Keperawatan berdasarkan Lokakarya Nasional Keperawatan Keperawatan tahun 1983 adalah pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan, keperawatan, berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual bio-psiko-sosial-spiritual yang menyeluruh ditujukan kepada individu, kelompok dan masyarakat masyarakat baik sehat maupun sakit yang mencakup seluruh proses kehidupan manusia (Ali, 2001).
Proses keperawatan terdiri atas lima tahap yang saling berhubungan dan berurutan : ◦
◦
◦
◦
◦
Pengkajian Diagnosis Perencanaan Implementasi Evaluasi
Tahap-tahap tersebut terintegrasi dengan fungsi problem solving dalam mendefinisikan asuhan keperawatan (Doenges, 2000).
Dokumentasi keperawatan merupakan tulisan sebagai bukti akuntabilitas perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan sebagai upaya untuk menjamin kualitas asuhan keperawatan (Nursalam, 2008).
Tujuan dokumentasi keperawatan adalah sebagai alat komunikasi, dasar penyusunan rencana keperawatan, pendidikan, penelitian, kompensasi, bukti legal dan analisis pelayanan (Ioanna et al ., 2007).
data awal ketika pasien masuk rumah sakit riwayat keperawatan dan pemeriksaanpemeriksaan diagnosa keperawatan rencana asuhan keperawatan pendidikan kesehatan monitoring dan intervensi keperawatan perkembangan klien evaluasi rasionalisasi intervensi (jika diperlukan) rujukan dan persiapan klien pulang (discharge planning)
Menggunakan standar terminologi Mengumpulkan dan mendokumentasikan data yang bermanfaat dan relevan. Menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan klasifikasi dan analisis data yang akurat.
Menulis dan mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan sebagai bagian dari catatan permanen. Mendokumentasikan hasil observasi secara akurat, lengkap dan sesuai dengan urutan waktu. Mendokumentasikan evaluasi sesuai urutan waktu yang meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang ataupun perubahan keadaan klien. Merevisi rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang diharapkan dari klien.
Standar terminologi merupakan salah satu standar yang penting agar dokumentasi keperawatan dapat diterima dan digunakan oleh seluruh perawat. Standar terminologi juga menjadi dasar bagi sistem informasi. Standar terminologi diharapkan menjadi bahasa internasional keperawatan (standardized nursing language/SNL).
Informatika keperawatan didefiniskan oleh ANA (American Nursing Ascociation) sebagai perkembangan dan evaluasi aplikasi, alat, proses yang membantu perawat mengelola data dalam melaksanakan asuhan kepada klien atau dalam mendukung praktik keperawatan (ICN, 2006).
Informatika keperawatan dapat diaplikasikan untuk seluruh area keperawatan yang meliputi praktik, administrasi, pendidikan dan penelitian. contoh aplikasi : work list untuk mengingatkan perawat terhadap rencana intervensi keperawatan, komputerisasi dokumentasi keperawatan, electronic medical record dan computer based patient record , monitoring tanda-tanda vital dan informasi tagihan keuangan (billing)
Sistem Informasi Keperawatan memerlukan data yang lengkap dan akurat sehingga harus memenuhi standar data minimum (Nursing Minimum Data Set/NMDS). NMDS pertama kali dikembangkan oleh Werley pada tahun 1988 dan dikembangkan menjadi Nursing Management Minimum Data Set (NMMDS) oleh Delaney dan Huber pada tahun 1996. Selanjutnya NMDS telah diaplikasikan secara internasional menjadi i-NMDS (international NMDS) di beberapa negara seperti Belgia, Kanada, Selandia, Korea, Belanda, Spanyol, Swiss, Thailand, Inggris dan Amerika (Marin et al., 2000).
NMDS terdiri dari tiga kategori yang berisi 16 kelompok elemen data yaitu :
Elemen keperawatan : masalah atau diagnosa keperawatan, intervensi, kriteria hasil dan intensitas asuhan keperawatan. Elemen demografi : identifikasi personal, tanggal lahir, jenis kelamin, ras dan budaya (suku) dan tempat tinggal.
Elemen pelayanan : kode institusi pelayanan, nomor rekam medis, nomor register perawat, tanggal masuk, tanggal keluar, disposition patient chart dan perkiraan tagihan biaya perawatan.
Pengelolaan informasi dalam sebuah organisasi meliputi tiga area yang saling berhubungan yaitu sistem informasi, teknologi informasi dan manajemen informasi. Sistem informasi keperawatan bila diaplikasikan pada ruang lingkup yang kecil dapat dilakukan secara manual, namun saat data dan informasi dari ruang lingkup keperawatan yang lebih besar semakin kompleks maka diperlukan komputer untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi pengelolaan informasi (Marin et al., 2000).
Meningkatkan dan memudahkan akses informasi. Menurunkan redundansi entri data. Menurunkan waktu yang diperlukan untuk dokumentasi keperawatan. Meningkatkan waktu asuhan keperawatan secara langsung kepada klien. Memfasilitasi pengumpulan data untuk penelitian. Meningkatkan komunikasi dan menurunkan risiko kesalahan. Bermanfaat bagi pengambilan keputusan.
Standar asuhan keperawatan Standar operating procedure Jadwal dinas Discharge planning Penghitungan angka kredit Diagnosa keperawatan terbesar Laporan intervensi terbesar Laporan implementasi Laporan statistik Resume keperawatan Laporan shift Dll
Analisis Situasi Analisis Kebutuhan Informasi Desain Sistem Informasi Implementasi Evaluasi
Pengkajian ◦
◦
◦
Wawancara Observasi Studi dokumentasi
Studi Kelayakan ◦
◦
◦
◦
Kebutuhan informasi Kebutuhan sumber daya Kebutuhan biaya Manfaat
Struktur Organisasi Uraian Tugas Wawancara Observasi
Rumah Sakit Puskesmas/Komunitas
