7 Preparacion Personal Quirúrgico

Guía de Estudios de Cirugía General Preparación del Equipo Quirúrgico

PREPARACION DEL PERSONAL QUIRURGICO Prof. Adj. M.V. Sappía S appía Daniel Ayudante Vet. María Clausse

El personal quirúrgico es una de las principales fuentes de contaminación microbiana durante la cirugía. Las medidas asépticas han sido fundamentales en la reducción de las infecciones en los servicios servicios de cirugía, c irugía, por lo tanto para reducir las concentracion c oncentraciones es de microorganismos se requiere de una preparación cuidadosa del equipo quirúrgico y del personal “no estéril”. La preparación correcta del campo quirúrgico, del paciente y del profesional, antes de la realización de cualquier tipo de cirugía, disminuye disminuye la incidencia de complicaciones postoperatorias y ayuda a obtener resultados satisfactorios. A modo didáctico dividiremos al equipo quirúrgico en personal “limpio”, es decir, personas que se lavan y visten de forma estéril durante la cirugía (cirujano, ayudantes e instrumentador) y personal “sucio” (anestesista y circulantes), que se viste con prendas adecuadas pero no estériles. En este último grupo se incluyen los observadores, a menos que se deban ubicar cerca del campo quirúrgico para una observación más detallada con lo cual deben vestirse asépticamente. Al momento de comenzar las preparaciones para r ealizar una cirugía el personal “estéril” entrará directamente a la zona limpia a lavarse y/o acomodar el quirófano junto con algún circulante si es necesario, y el personal “sucio” pe rmanecerá en la zona sucia preparando debidamente al paciente para ingresar al quirófano.

1. VESTIMENTA En un quirófano se debe establecer reglas y protocolos para reducir al a l máximo la carga bacteriana, siendo el personal autorizado el único que debe circular por las distintas áreas, exigiendo la vestimenta adecuada para tal caso. Todas las personas vayan a ingresan en algún momento a la sala de operaciones (sin importar si forma o no parte del equipo quirúrgico) deben estar apropiadamente apropiadamente ataviadas. En lo posible, el personal del quirófano se debería restringir sólo a los integrantes esenciales para la anestesia o apoyo quirúrgico, ya que se ha descripto una correlación entre el número de personas, sus movimientos y la cantidad de bacterias transportadas transportadas por el aire en un departamento quirúrgico. quirúrgico. En la zona sucia todo el personal debe llevar ambo, gorro, barbijo y guardapolvo. En el momento de ingresar a la zona intermedia todo el personal debe quitarse el guardapolvo y colocarse cubrebotas. lavado y se viste de forma forma estéril. En la zona limpia (prequirófano) el personal “limpio” procede al lavado

1.1.Vestimenta 1.1. Vestimenta no estéril: Nunca se debe ingresar a la zona limpia con ropa de calle o con el ambo utilizado para la actividad de clínica médica diaria, ya que pueden ingresar contaminación contaminación o agentes potencialmente potencialmente patógenos para el e l paciente dentro del quirófano. Son convenientes las vestimentas en dos piezas (ambos). Las mangas deben tener el largo suficiente para permitir el restregado de las manos y antebrazos sin mojarse. Los pantalones deben tener un cierre elástico o con cordones. Estas chaquetas deben ser cerradas para evitar el riesgo de contaminación inadvertida de superficies estériles. La indumentaria debe ir a la lavandería entre los usos y cambiarse si está visiblemente sucia o húmeda. Estando todavía fuera del quirófano se debe cubrir el ambo con guardapolvo (o bata de un solo uso) para circular en la zona sucia. 1


1.2. Gorro o cofia: Debe contener y cubrir completamente al pelo, ya que éste es un portador significativo de bacterias. No deben utilizarse cofias que no cubran el pelo por encima de las orejas y de la nuca. Debe colocarse antes del barbijo.

1.3. Cubreboca, barbijo o mascarilla: Su función es retener el aire y aerosoles despedidos por boca y nariz. Debe cubrir la nariz con la banda de metal alrededor del puente. Para las personas que utilicen gafas, el barbijo debe ir por debajo de estas. Una forma práctica de evitar que empañen es fijarlo con cinta de papel para que no pase el vapor expedido al respirar. Para que la mascarilla resulte eficaz tiene que cubrir tanto la nariz como la boca y el vello facial. La cinta de sujeción superior se anudará en la parte alta y posterior de la cabeza y la inferior detrás del cuello o en la parte superior de la cabeza. En ningún caso debe colgar del cuello. Es importante que esta no interfiera en la respiración, en el habla o la vista y por tanto debe ser cómoda y fácil de adaptar. Se recomienda evitar la respiración forzada, la risa, el estornudo o la tos, ya que estas acciones depositan microorganismos adicionales sobre las mascarillas. La mascarilla pierde eficacia cuando se humedece, y por tanto es preciso cambiarla entre una intervención y otra (e incluso antes si fuera necesario). Cuando se deseche durante la cirugía, lo hará un circulante tomando solamente las cintas y desatando primero las cintas de abajo para evitar que la parte superior de la mascarilla se caiga sobre el pecho.

1.4. Cubrebotas: Son cubiertas desechables o de tela reutilizables que se colocan sobre los zapatos al ingresar a la zona limpia. También se puede utilizar cualquier calzado que sea cómodo, que se destine únicamente para este fin y sea guardado en un lugar limpio inmediatamente luego de cada cirugía. Al salir del área limpia, deben retirarse y al retornar deben colocarse nuevamente. Si no se quitaron los cubrebotas al salir, deben colocarse nuevos.

2. LAVADO QUIRURGICO Numerosos estudios han demostrado una fuerte evidencia entre el lavado de manos y la reducción del riesgo de transmisión de patógenos hospitalarios. Sin embargo las fallas en la técnica apropiada del lavado de manos se considera la causa principal en la dispersión de organismos patógenos, especialmente los multiresistentes. La responsabilidad y la conciencia que cada uno tenga sobre la importancia del lavado de manos es vital, ya que de esa forma sabremos cuánto tiempo lavarnos, cómo aplicar el antiséptico y desde dónde debemos lavarnos. Debemos saber que no es un lavado rápido y que es una rutina forzosa e ineludible, ya que cualquier infección que se produzca es nuestra responsabilidad Los lavados quirúrgicos se utilizan para limpiar las manos y antebrazos reduciendo las concentraciones bacterianas que entran en contacto con la herida durante la intervención. La técnica de lavado de manos antiséptico es similar a la de lavado de manos de rutina, aunque obviamente requiere de la utilización de un agente antimicrobiano. 2


Todo el personal “limpio” debe realizar el lavado de manos antiséptico y antebrazos antes de ingresar en la sala de operaciones. Los objetivos del restregado quirúrgico incluyen la eliminación mecánica de la suciedad y grasitud, reducción de las poblaciones microbianas transitorias (bacterias depositadas desde el ambiente) y disminución de la población bacteriana residente en la piel (bacterias aisladas en forma permanente desde el tegumento). No se recomienda el empleo de los guantes solos (sin el lavado quirúrgico), ya que hasta el 50% de los guantes quirúrgicos se perforan durante la intervención, pudiendo incrementarse este porcentaje en cirugías prolongadas o engorrosas.

2.1 Consideraciones generales 1) El personal debe usar las uñas cortas, limpias y sin esmalte. 2) Antes del lavado, se deben retirar todas las joyas de las manos. 3) El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos. 4) Las áreas de las manos donde se encuentran el mayor número de microorganismos es entre los dedos y bajo las uñas. 5) En caso de lesiones cutáneas, el lavado de manos no cumplirá su objetivo, por lo tanto el personal debe abtenerse de la atención directa de pacientes hasta el reestablecimiento de la piel.

2.2 Productos El cepillo utilizado debe ser de un solo uso (descartable) y esterilizarse cada vez que se utilice. El jabón antimicrobiano ideal para el restregado debe ser de acción rápida, amplio espectro, no irritante y deben inhibir la proliferación bacteriana de rebrote rápido. Es recomendable la utilización de productos líquidos o en polvo, ya que el contacto con las manos puede contaminar los jabones en pan. Asimismo, no se debe recargar contenedores de jabón líquido medios vacíos. Se deben limpiar una vez vacío y volver a llenarlos ya que pueden ser fuente de contaminación de bacterias resistentes. JABÓN ANTIMICROBIANO Gluconato de clorhexidina 4% Sol jabonosa (Biguanex®, Fada Clorhexidina®, Laclorhex®, Pervinox®)

MECANISMO DE ACCION Disrupción de la pared celular bacteriana y precipitación de proteínas celulares.

PROPIEDADES

Amplio espectro (más efectivo contra bac-terias G + que G - u hongos). Buen viricida. Actividad residual por unirse a la queratina. No es inactivado por el material orgánico ni jabón. Puede ser menos irritante para la piel que los yodóforos. Requiere 15-30 segundos para comenzar a actuar y tiene efecto durante 6 hs. Penetración de la pared Amplio espectro (bacterias G -, G +, hongos y celular oxidación, virus). Cierta actividad contra esporas. reemplazando los contenidos Es inactivado por material orgánico. microbianos con yodo libre. Es muy seguro pero puede ser irritante para la El detergente ayuda a limpiar piel con el uso muy frecuente. la grasitud de la piel y Requiere 2 minutos para comenzar a actuar y arrastrar la materia orgánica. dura 3 hs. Coagulación de proteínas y Excelente actividad contra bacterias, hongos y deshidratación mycobacterias. Se inactiva con materia orgánica!! Produce efecto rápidamente pero no tiene acción residual (aunque produce la disminución de la carga bacteriana que se mantiene por 3 hs). 

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Yodopovidona jabonosa (Povibac®, Phoenix®, Sertex®, Pervinox®)

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Soluciones hidroalcohólicas 60-90% (alcohol en gel)

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Cloroxilenol 0,5-3,75% (Espadol®)

Amonios cuaternarios (Sterilón®)

Triclosán 0,5% (Klapp®)

Hexaclorofeno (Fisohex®)

Inactivación de enzimas y alteración de la pared celular

Únicamente actividad contra G+, muy baja contra G- y hongos. Menor actividad residual que la clorhexidina. Acción contra G+ y baja para G-, hongos y virus. Penetra rápidamente las superficies. Se inactiva con materia orgánica Acción contra G+ y baja para G- y hongos 

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Adsorción a la membrana celular y salida de componentes citoplasmáticos Inhibidor de la enzima enoyl acyl carrier protein (ACP) reductasa (síntesis lipídica) Disrupción de la pared celular y precipitación de las proteínas celulares

NO DE USO REITERADO

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Bacteriostático para cocos G+. Mínima actividad contra bacterias G-, hongos o virus. No es inactivado por material orgánico ni jabón. Tiene efecto residual (anulado por el alcohol). Debido a su neurotoxicidad existen límites en su concentración de uso, debe enjuagarse muy bien y no debe utilizarse de forma repetida. 

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2.3. Procedimiento de lavado Recuerde: el instrumentador antes de comenzar con el lavado debe disponer los paquetes estériles adecuadamente sobre la mesa de instrumental para poder acceder luego al material sin contaminarse con los envoltorios (ver el apunte “Preparación de mesa de instrumental”)

Utilizar agua tibia, no caliente ya que barre con la capa lipídica protectora de la piel y a la larga produce irritación. Ya que es imprescindible comenzar el procedimiento de lavado antiséptico con las manos limpias, se debe realizar un lavado de manos común antes. Luego el lavado antiséptico puede realizarse con o sin agua (dependiendo del antimicrobiano utilizado). Lavado de manos común

1) Al ingresar a la zona de lavado traer los paquetes necesarios (cepillo, toalla, camisolín, y guantes) que se van a utilizar, y abrir los paquetes con el máximo cuidado para no tocar los elementos del interior. Controlar que se disponga de jabón antiséptico. 2) Retirarse relojes, pulseras y anillos. 3) Regular el flujo de agua y mojarse completamente las manos y antebrazos 4) Colocar el jabón común 5) Friccionar las palmas haciendo espuma, entrecruzar los dedos para limpiar bien entre los dedos, limpiar las puntas de los dedos contra las palmas y por último los antebrazos. 6) Enjuagar B. Lavado antiséptico con agua

Una vez realizado el lavado de manos para eliminar la suciedad más grosera, se procede a realizar el lavado de manos antiséptico o quirúrgico: 1) Con una mano tomar el cepillo y colocarle jabón. Friccionar sin ejercer fuerza, para no lesionar la piel, ya que esto aumenta la probabilidad de contaminación luego. Si no se dispone de cepillos existe suficiente evidencia científica que avala la 4


limpieza sin éstos, siempre y cuando se tenga las uñas cortas al nivel de las yemas de los dedos y el procedimiento se realice a conciencia. 2) Proceder al lavado de una mano (siguiendo alguno de los 2 procedimientos descriptos más adelante) 3) Enjuagar el cepillo y colocarle nuevamente jabón, manteniendo la mano lavada en alto para que la espuma resbale hacia el codo. Nunca dejar que las puntas de los dedos queden por debajo del nivel de los codos. 4) Proceder al lavado de la otra mano. 5) Enjuagar el cepillo. 6) Comenzando con las puntas de los dedos de una mano, enjuagar debajo del agua movilizando los dedos hacia arriba y afuera del chorro de agua permitiendo que el resto del antebrazo sea enjuagado siguiendo la dirección del agua. Siempre permitir que el agua corra desde los extremos digitales hacia los codos. Resulta más cómodo separar lo más posible los codos del cuerpo, para no mojarse. 7) Mantener las manos erguidas y enfrente de uno. No sacudir las manos para quitar el exceso de agua; permitir que el agua escurra hasta los codos. 8) Proceder hacia el área donde se encuentren los paquetes abiertos. 9) Levantar la toalla del paquete y mantenerse encorvado hacia adelante para que la toalla no roce la vestimenta. 10) Secarse las manos, evitando que la toalla contacte con la ropa. Secar primero una mano desde la zona distal de los dedos hacia el codo y después la otra mano y antebrazo de forma similar, pero utilizando la zona no húmeda de la toalla o el paño. (al secar desde las manos hacia el codo se evita que microorganismos procedentes de un nivel superior al codo contaminen las manos ya limpias). 11) Cerrar el grifo con el codo o la rodilla en el caso en que así esté diseñado. Caso contrario puede cerrarlo un asistente o se cierra sirviéndose de la toalla. 12) Colocar la toalla en un receptáculo conveniente o sobre el piso si aquel no está disponible. 13) Llevar siempre las manos por encima del nivel de la cintura, por delante del pecho sin rozar el ambo. 14) Colocarse el camisolín y los guantes.

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Método anatómico cronometrado:

- En un tiempo de 2 minutos restregar cada lado de cada dedo, entre los dedos y las partes anterior y posterior de la mano. - Refregar durante 1 minuto el antebrazo hasta 10 cm. por encima del codo. El tiempo total de lavado es de 3 minutos por cada mano, aproximadamente.

Método de recuentro de cepillados:

- Aplicar 30 cepillados (una cepillada consiste en un movimiento de arriba hacia abajo o de atrás para adelante) en todas las puntas de los dedos pulgares. - Dividir cada dedo en cuatro partes y aplicar 20 cepilladas a cada una de las cuatro superficies. Restregar desde la punta del dedo hasta la muñeca. - Dividir los antebrazos en cuatro planos y aplicar 20 cepillados a cada superficie. B. Lavado antiséptico seco

Según estudios recientes y basandose en las guías de prevención de infecciones intrahospitalarias de diversos organismos de salud mundial, la utilización de forma adecuada de soluciones hidroalcohólicas (alcochol en gel) produce una disminución de carga microbiana en la piel de forma rápida y hasta 3 horas, al igual que clorhexidina y yodóforos. El tiempo que lleva el procedimiento es igual al lavado con agua, ya que se debe asegurar un buen lavado previo con jabón y el secado total de las manos antes de colocar el alcohol, para que éste no se inactive con la materia orgánica o el jabón. Es una excelente alternativa cuando la calidad del agua de canilla no está garantizada. Para que este lavado sea efectivo se deben tener presentes 4 condiciones:

1. Las manos deben estar LIBRES de suciedad y materia orgánica, y completamente secas. 2. La solución alcohólica debe tomar contacto con TODA la superficie de piel lavada. 3. El producto debe actuar suficiente TIEMPO (hasta que evapore). 4. No utilizar jabones antimicrobianos antes de utilizar sol. hidro-alcohólicas. El procedimiento es simple, pero debe hacerse conciencia para que resulte efectivo: 1) Realizar concienzudamente el lavado de manos y antebrazos con jabón. 2) Enjuagar bien, dejar escurrir con las manos hacia arriba y secar completamente con toallas estériles o de papel descartables (no colocar el producto sobre manos húmedas!). 3) Colocar 3-5 ml de solución hidro-alcohólica 4) Hacer que tome contacto con toda la superficie de la piel, especialmente debajo de la uñas y entre los dedos 5) Friccionar hasta que se seque completamente

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Fig 1: Recomendaciones de la OMS acerca del lavado de manos con alcohol

3. VESTIMENTA ESTÉRIL Una vez finalizado el lavado de manos, el cirujano está en condiciones de colocarse el camisolín y guantes para dar comienzo a la intervención quirúrgica. Esto puede realizarse en prequirófano o en el quirófano.

3.1. Camisolín o bata estéril: Puede ser de material reutilizable de algodón o poliéster/algodón, o puede ser descartable de poliéster, común o reforzado (de mayor durabilidad e impermeabilidad). El lavado de los camisolines reutilizables ensancha los poros de la tela disminuyendo su eficacia como barrera antimicrobiana. El número de microorganismos aislados en los ambientes quirúrgicos es menor cuando se utilizan materiales descartables. Pueden tener puños tejidos (sino, tienen únicamente un elástico) o también tener zonas reforzadas hidrófugas. Para colocarse el camisolín puede hacerse solos o ser ayudados por un circulante. 8


1) Tomar el camisolín del paquete. El camisolín está plegado de adentro hacia afuera (para no tocar la parte exterior), de forma que podemos sostenerlo por la banda del cuello (por el interior de la bata) para desdoblarlo. 2) Desplegarlo (cuidado de no tocar ninguna superficie) hasta que las sisas queden frente a la persona que las va a usar y siempre alejada del cuerpo. 3) Colocarse las mangas siempre tocando la superficie interior, que irá en contacto con el cuerpo. 4) Si los guantes se colocarán de forma cerrada, no se debe sacar completamente una de las manos (la derecha en diestros y la izquierda en zurdos) 5) Un ayudante debe tomar las cintas del cuello y atarlas, y debe tomar las cintas de la cintura por los extremos sin tocar la bata y realizar un nudo en la espalda. Esta maniobra puede realizarse en este momento o luego de colocarse los guantes. La zona del camisolín que se considera estéril es la zona del frente hasta la cintura y los brazos hasta 5 cm por encima de los codos. Es estéril mientras permanezca seco y sin desgarros. Si está húmedo debe considerarse contaminado. Los puños no se consideran estériles, y deben ir debajo de los guantes.

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3.2. Guantes estériles: Un lavado adecuado de las manos no sustituye a los guantes estériles, y viceversa, la utilización de guantes estériles no evita el lavado de manos. Tiene cada maniobra un objetivo distinto: el lavado de manos disminuye la carga bacteriana y la utilización de guantes produce una barrera física entre el veterinario y el paciente (por lo que también protege al cirujano!!). La colocación de los guantes puede realizarse mediante tres técnicas diferentes, una de los cuales (abierta) no es aplicable para vestirse para una cirugía, pero será descripto aquí para establecer la diferencia entre ellos. 3.2.1.Cerrada

Es el método usado para trabajar de forma estéril. El método cerrado para la colocación de los guantes asegura que la mano nunca tomará contacto con el lado externo del camisolín o guante. 1) Introducir la mano que está fuera de la manga en el guante correspondiente, tocando solo el interior de éste. 2) Con la mano que está todavía en el interior de la manga acomodar el guante, revirtiendo el puño con cuidado de no tocar la piel. 3) Sacar la mano de la manga y con la mano enguantada tomar el otro guante introduciendo los dedos dentro del pliegue, para que no tome contacto con la piel. 4) Colocarse el segundo guante y acomodar ambos guantes.

3.2.2. Asistida

En esta variante, una persona vestida de forma estéril (generalmente el instrumentador) asiste para la colocación de guantes. Esta técnica debe utilizarse en caso de que sea necesario reemplazar uno o los dos guantes durante la cirugía (por rotura o contaminación). 1) Si la maniobra se realiza durante el transcurso de la cirugía, un circulante (o todo caso el mismo cirujano, sin contaminarse) debe tomar el guante roto cerca del puño y traccionar delicadamente para retirarlo sin rozar el camisolín estéril, dejando la mano descubierta.

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2) El asistente estéril nos levanta un guante nuevo colocando los dedos de ambas manos debajo del pliegue del puño de éste, manteniendo la abertura del guante abierta. 3) Nosotros deslizamos la mano dentro del guante, mientras el asistente levanta el puño del guante sobre el camisolín y lo suelta con delicadeza. 4) Lo mismo se realiza con el otro guante si fuera necesario.

Terminadas todas estas maniobras (lavado de manos, colocación de guantes y camisolín) nos encontramos vestidos asépticamente, o de forma estéril.

3.2.3. Técnica de colocación de guantes abierta

Esta técnica NO debe utilizarse de rutina para vestirse de forma estéril. Se emplea cuando se requiere la cobertura estéril de las manos para no contaminar el instrumental utilizado en maniobras invasivas pero sin contacto de tejido interno con el ambiente (por ej., cateterización urinaria, biopsia de médula ósea, inyección epidural, punción) o cuando se necesita reemplazar un guante durante una cirugía y no se dispone de la ayuda de una persona vestida asépticamente.

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1) Con una mano tomar el guante de la mano contraria (si la mano esta desnuda tomarlo desde el lado de adentro, y si la mano tiene colocado un guante estéril tomarlo con los dedos dentro de l pliegue del guante). 2) Colocar la mano dentro del guante y ayudarse con la otra para terminar de colocar el guante 3) Si el procedimiento se realizó para colocarse los dos guantes (y no para reemplazar uno), tomar el otro guante con la mano enguantada (desde dentro del pliegue) y colocárselo.

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4. MANTENIMIENTO DE LA ESTERILIDAD DEL PERSONAL Los procedimientos descriptos en este capítulo para la colocación de camisolines y guantes reducen el riesgo de contaminación del campo quirúrgico por parte del personal. Para preservar estas condiciones debemos evitar contaminarnos dentro del quirófano:

1. Los brazos y manos deben mantenerse por encima de la cintura, en la típica postura de cirujano, sin plegar los brazos completamente sobre el pecho. 2. No se debe tocar nada que no se encuentre estéril. La contaminación bacteriana no se ve, por lo que debemos ser sinceros y avisar si algo puede llegar a estar contaminado para que sea cambiado. En la práctica los objetos son estériles o no estériles: no existen intermedios. 3. Una vez ataviado, el personal siempre debe mirar hacia el campo estéril siempre que sea posible. Esto es para evitar rozar con personas o material no estéril. Si debemos cruzarnos con personas o la camilla con el paciente, nos pondremos de espaldas, salvaguardando el frente del camisolín y los brazos.

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Preguntas de autoevaluación 1- Quiénes se consideran personal “limpio” y quienes “sucio”. 2- Qué debe llevar puesto el personal “limpio” en la zona sucia? Y qué en la zona limpia? 3- Qué debe llevar puesto el personal “sucio” en la zona sucia? Y qué en la zona limpia? 4- Qué requisitos debe tener la vestimenta no estéril del personal quirúrgico (piezas,

cerramiento, mangas)? 5- Cómo debe ser la cofia? 6- Cómo se coloca el barbijo (cobertura, atado de tiras)? Cuándo debe cambiarse? 7- Qué se coloca primero, la cofia o el barbijo? 8- Qué se hace con los cubrebotas (o el calzado de quirófano) cuando se sale de la zona limpia

y se desea volver a ingresa más tarde? 9- Cuál es la principal causa de la dispersión de organismos patógenos en una unidad

hospitalaria? 10- Quiénes debe realizar el lavado de manos antiséptico? Para qué se realiza? 11- Qué características debe tener un buen producto antimicrobiano para el lavado de

manos? Cuáles son los tres mejores productos? 12- Qué se debe preparar antes de comenzar el lavado de manos? 13- Cuáles y cómo son los dos tipos de lavado antiséptico son agua? 14- Qué requisitos se deben cumplir para que un lavado con solución hidro-alcohólica sea

efectivo? 15- Donde se coloca la vestimenta estéril (camisolín y guantes)? 16- Cuál camisolín es más efectivo para evitar la contaminación: el de tela o el descartable? 17- Qué zona del camisolín se considera estéril? 18- En qué cirugías debe lavarse las manos de forma aséptica y en cuáles se deben colocar

guantes estériles? 19- Colocación de guantes de forma cerrada, abierta o asistida: cómo se realiza, cuándo se

utiliza, cómo está vestida la persona que se pone o toma los guantes? 20- Cómo debemos mantenernos y movernos dentro del quirófano una vez vestidos

asépticamente?

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7 Preparacion Personal Quirúrgico

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