ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA (6 clase Gustavo Gómez) Asociada a ITS Trae consecuencias en la fertilidad, por lo que requiere un manejo temprano. Prevención con métodos de barrera y evitar promiscuidad que es el principal factor asociado (Primera causa de enfermedad pélvica inflamatoria) DEFINICIÓN: síndrome clínico resultante de la infección e inflamación del tracto genital superior que incluye ovarios, trompas de Falopio, miometrio, ligamentos anchos, uterosacros, pélvicos. El compromiso más importante es a nivel de la trompa. Iniciada la mayoría de veces por un germen sexualmente transmitido.
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EPIDEMIOLOGIA Difícil dx clínico y paraclínico porque cursa con cuadros muy bizarros. No es de reporte obligatorio Subregistro por la patología subclínica Etiología polimicrobiana: ITS (neisseria y clamidia) y flora vaginal normal en un % menor. La verdadera incidencia de la EPI es difícil de establecer con exactitud 1/10 mujeres tiene un episodio de EPI en sus años de edad reproductiva Con mayor frecuencia en mujeres sexualmente activas entre 15-25 años 3 de cada 4 mujeres son < 25 años Es muy poco probable una EPI en una mujer sin actividad sexual La mortalidad es muy baja, alrededor de 1/10.000 casos Las mujeres con EPI tienen un riesgo: o 11 veces > de tener infertilidad tubaria o 7 veces > de tener un embarazo ectópico Aprox. El 12% quedan infértiles después de un episodio de EPI, el 25% después de 2 episodios y el 50% después de 3 episodios. No hay un examen definitivo para hacer diagnóstico. No es probable que se presente en mujeres sin relaciones sexuales. FACTORES DE RIESGO: Mujeres 15-25 años, nulíparas, sexualmente activas Frecuencia de relaciones sexuales Dx de cualquier ITS o pareja con ITS Promiscuidad Antecedentes de EPI Duchas vaginales: que se hacen todos los días porque aumenta el ascenso de germenes Instrumentación Qx o no intrauterina: toma de biopsia, histeroscopia, legrados con poca asepsia. AB profiláctico se colocan en dosis única como cefalexina o cefazolina (2g, 2h Antes de los procedimientos) Implantación reciente de DIU (21 dias) (aumenta el riesgo 2 a 9 veces, se relaciona con la técnica de asepsia por lo que da durante los primeros 3 meses) Ectopia cervical FACTORES PROTECTORES: Monogamia AO producen moco cervical espeso (aumenta su densidad por los estrógenos), < tiempo de duración de la menstruación y disminuye la receptividad del endometrio a infección.
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Progestágenos Métodos de barrera y espermicidas. ETIOLOGIA: Generalmente polimicrobiana: Sexualmente transmitidos o Neisseria y clamidia trachomatis producen 2/3 de los casos Flora vaginal normal o Anaerobios: Gardnerella o Aerobio: estreptococo del grupo B (agalactiae) o Gram negativos: E coli, Klebsiella, proteus, Mycoplasma hominis Asociada a dispositivos FISIOPATOLOGÍA: Infección primaria monomicrobiana ascenso espontaneo de m.o. del cérvix o vagina hacia el endometrio, trompas de Falopio y estructuras adyacentes producción de enzimas que degradan el moco cervical perdida del epitelio ciliado en las trompas (lesiones de la mucosa tubarica) Infección polimicrobiana oportunista/flora del tracto genital inferior destrucción tisular predominio gradual de anaerobios. Vía ascendente, lesión de mucosa por un germen donde los oportunistas aprovechan para infectar, bacterias en las colas de los espermatozoides, diseminación linfática en posparto, DIU, celulitis, por contigüidad. La mayoría de los casos son subclínicos, al realizar tacto hay dolor a la movilización, dolor sordo, continuo a nivel pélvico, bilateral. Complicación de las cervicitis causadas por gonococo y chlamydia (20% desarrollan una EPI) Aislamiento de gonococo 80% del cérvix y 20% de las trompas en pacientes con EPI Los epitelios son la vía de diseminación preferida, siendo la secuencia cronológica: endocervicitis, endometritis, endosalpingitis, salpingitis, pelviperitonitis. CLASIFICACION ETIOLOGICA Y CLINICA
CLASIFICACION SEGÚN ESTADIO CLINICO 1. Limitado al útero Endometritis Miometritis 2. Anexos comprometidos Salpingitis Absceso tuboovárico Celulitis pélvica 3. Limitado a la pelvis Pelviperitonitis Peritonitis generalizada 4. Fuera de la pelvis Sepsis Shock séptico
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CLINICA Muchas mujeres tienen síntomas sutiles o no específicos o son asintomáticas (60%) Dx clínico VPP 65-90% Fiebre (35%) pero usualmente no presentan gran compromiso del estado general Síntomas leves o inespecíficos como sangrado anormal (35%), flujo vaginal, disuria (20%) Síntomas como nausea y vomito son poco frecuentes Dolor abdominal: gradual no tan severo que va aumentando en intensidad en hemiabdomen inferior, bilateral, pélvico. Sordo, continúo. En el 55% de los casos en los primeros 7 días de la menstruación Palpación abdominal sensible pero deprimible con defensa voluntaria Examen pélvico bimanual: Dolor a la movilización del cérvix y anexos, Masa anexial mal definida, fija, dolorosa de tamaño variable Especuloscopia: leucorrea mucopuruleta anormal (60%) y epitelio friable y ectoprion CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CLINICOS DEFINITIVOS: Evidencia histopatológica de endometritis en la bx endometrial Ecografía TV o imágenes de TC con abscesos tubarios o del complejo tubo-ovarico con o sin liquido libre en cavidad Anormalidades laparoscópicas compatibles con EPI MINIMOS Hipersensibilidad anexial/uterina Hipersensibilidad a la movilización del cuello ADICIONALES Temperatura mayor a 38.3 Leucorrea mucopurulenta Leucocitos en secreciones vaginales VSG o PCR elevada Datos de laboratorio de Infeccion por gonococo o clamidia
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ENFOQUE DX Si la severidad del cuadro clínico es leve o moderada Frotis vaginal Frotis y gram endocervical o Gonococo: gram (S:66% y E:95%) y cultivo en medio Thayer –Martin o Chlamydia: detección de Ag (DFA, EIA) y PCR o PMN: mas de 20 x CAP
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PO + gram sin centrifugar
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Urocultivco (si había leucocituria o bacteriuria)
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No hay ninguna prueba ni combinación de cuadro clínico y laboratorio que sea patognomónico, la sumatoria de estas y el descartar otras patologías permite estar razonablemente seguros del dx de EPI. En la paciente más agudamente enferma Hemograma, VSG, PCR Prueba de embarazo Bx de endometrio Ecografía TV Más del 70% de las EPI se producen 5-7 días tras el inicio de la menstruación Si a pesar de todos estos estudios no hay claridad en el dx: Laparoscopia GOLD ESTANDAR
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TRATAMIENTO Debe incluir AB (Ceftriaxona + cefalosporina de segunda generación en USA), apropiada analgesia, líquidos IV, antipiréticos y reposo En mujeres de edad fértil el objetivo último debe ser preserva la fertilidad. Por lo tanto el manejo conservador con reposo y AB debería ser la regla; la cirugía debe ser la excepción La Cx esta indicada cuando la enfermedad amenza la vida, cuando falla el tto conservador y en presencia de abscesos CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Paciente embarazada Pacientes ambulatorios que no responden al tto oral Pctes que no toleran el régimen oral Si existe sospecha e un pobre cumplimiento del tto EPI severa: nauseas, vomitos o fiebre alta, dolor abdominal intratable EPI complicada: sospecha de absceso tubo-ovarico, peritonitis, perihepatitis Pctes con Inmunodeficiencia: VIH, conteo CD4 bajo, terapia inmunodepresora ESQUEMA AB- HUHMP Manejo hospitalario: o Clindamicina 600mg IV/6h + Gentamicina 240mg IV/día x 3 días + Doxiciclina 100 mg VO /12h o Ampicilina – sulbactam 3gr IV /6h + Doxiciclina 100 mg VO /12h Manejo ambulatorio o Egreso con Doxiciclina 100 mg VO /12hx 10 dias La transición a terapia AB oral debe hacerse después de 24-48 h de mejoría clínica sostenida. Se recomienda al menos 14 días de AB oral
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COMPLICACIONES Y CONSECUENCIAS Corto plazo o Absceso tubo-ovarico y de fondo de saco o Pelvis peritonitis o Shock séptico o Sd de Fitz Hugh Cirtis: Adherencias de la cápsula de Glisson a la pared abdominal. hipocondrio derecho y elevación de transaminasas Largo plazo o Infertilidad (18%) o Embarazo ectópico (0,6%) o Dolor pélvico crónico (29%) Recurrencia o 15% o El riesgo de infertilidad aumenta con episodios repetidos de salpingitis 10%, 25%, 50%
Dolor en
DX DIFERENCIALES Apendicitis aguda: anorexia, nauseas, evolución mas aguda Embarazo ectópico: prueba de embarazo positiva Sd de intestino irritable: cuadro crónico, estreñimiento, antecedente de intestino irritable, no mejora con AB Quiste ovárico torcido o hemorrágico: eco que evidencia alteración Endometriosis Antecedente de cervicitis, flujos y vaginitis
CLASIFICACION EVOLUTIVA Endometritis Salpingitis Absceso tubático Celulitis pélvica Pelviperitonitis Peritonitis generalizada Sepsis Shock séptico ESTADIOS CLINICOS ESTADIO I: salpingitis aguda sin peritonitis ESTADIO II: salpingitis aguda con peritonitis ESTADIO III: salpingitis con formación de masa tuboovárica ESTADIO IIIA: salpingitis con formación de plastrón anexial ESTADIO IIIB: Salpingitis con absceso tubo-ovárico no roto ESTADIO IV: ruptura de absceso tubárico.
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CRITERIOS MAYORES Dolor en abdomen inferior Dolor a la movilización del cérvix Dolor anexial a la exploración abdominal Historia de actividad sexual en los últimos meses Ecografía no sugestiva de otra patología
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CRITERIOS MENORES Temperatura >38 Leucotisosis >10500 VSH elevado GRAM de exudado intracervical con diplococos intracelulares Cultivo positivo para N gonorreae y clamidia trachomatis
