PEMANTAUAN TERAPI PASIEN KEMOTERAPI OLEH APOTEKER
Sri Hartini Instalasi Farmasi RS Hasan Sadikin
PENDAHULUAN Farmasi produk
Farmasi klinik
PENDAHULUAN
Peranan apoteker farmasi klinis di rumah sakit adalah dengan menjamin penggunaan obat oleh pasien secara tepat, aman, dan terjangkau
Terapi rasional
TUJUAN SEMINAR Pada akhir seminar diharapkan peserta memahami : 1. Pemantauan terapi obat 2. Cara pengambilan data 3. Evaluasi data & kesimpulan 4. Memberikan masukan jika ada masalah, kepada : a. b. c. d
Dokter yg merawat Perawat Pasien da dan ke keluarganya Dll
PEMANTAUAN TERAPI OBAT (PTO)
Definisi PTO adalah proses yang memastikan bahwa seorang pasien mendapatkan terapi dengan obat yang efektif, murah , dengan memaksimalkan efikasi dan meminimalkan efek samping.
DASAR PELAKSANAAN I.
SK MenKes No. 1197/MenKes/SK/X/2004 Tentang standar pelayanan farmasi Rumah Sakit BAB VI Kebijakan dan prosedur meliputi pelayanan produk & klinik 6.2.2 Dispensing sediaan farmasi berbahaya 6.2.3 Pemantauan dan pelaporan efek samping obat 6.2.4 Pelayanan informasi obat 6.2.5 Konseling 6.2.7 Ronde/visite 6.2.8 Pengkajian penggunaan obat
DASAR PELAKSANAAN II. SK MenPan No. 140/KEP/M.PAN/11/2003 Tentang jabatan fungsional apoteker
III. SKB MENKES dan Ka. BAKN No. 1739/MENKES/SKB/XII/2003 dan No. 53/2003 Juklak Jabatan Fungsional
IV. SK MENKES No. 1581/MENKES/SK/11/2003 Juknis Jabatan Fungsional
PEMANTAUAN TERAPI OBAT KENAPA DIPERLUKAN ?
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Polifarmasi Penggunaan obat berbahaya Efek samping Kesalahan pengobatan Ketidakpatuhan pasien Biaya obat Dll
MASALAH PENGGUNAAN OBAT (DRP ”S ) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Indikasi yang tidak diobati Tidak ada indikasi tapi diterapi Dosis kurang atau berlebih Terjadi efek merugikan Terjadi efek samping Alergi Pasien tidak patuh pada jadual regimen obatnya
KRITERIA PASIEN Prioritas pasien PTO : 1. 2. 3. 4.
Anak anak dan lanjut usia Menerima obat > 5 Multi diagnosis Pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau hati 5. Menerima obat dg indeks terapi sempit 6. Menerima obat sitotoksik 7. Menerima obat yg sering diketahui menyebabkan reaksi obat merugikan (ROM)
PEMANTAUAN TERAPI OBAT (PTO)
Syarat apoteker untuk melaksanakan PTO 1. Memahami farmakoterapi penyakit 2. Memahami intrepretasi data rekam medis 3. Mengkaji manfaat terapi 4. Memantau efek merugikan 5. Solusi masalah obat
PERSIAPAN PTO 1. 2.
3.
Pelajari rekaman medik penderita Buat resume pengobatan (profil pengobatan penderita atau catatan pemantauan) Pendekatan kepada dokter, perawat dan pasien
PELAKSANAAN PTO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Pemilihan pasien Pembuatan catatan awal Perkenalkan diri pada pasien Penjelasan pada pasien hal yang mungkin terjadi Pengambilan data Evaluasi Rekomendasi
PEMANTAUAN TERAPI OBAT KEMOTERAPI Dasar pemantauan 1. Obat sitotoksik mempunyai mekanisme kerja yang tidak selektif sehingga sel normal juga akan dihambat /dihentikan pertumbuhannya 2. Penyiapan obat secara khusus 3. Regimen kemoterapi obat tunggal atau kombinasi contoh : BEP, FOLFOX,FEC dll 4. Sering terjadi efek merugikan
PEMANTAUAN TERAPI KEMOTERAPI Kombinasi dg tujuan 1. Mengurangi efek samping 2. Mengurangi resistensi obat 3. Meningkatkan kerja obat dengan mekanisme kerja berbeda
OBAT KEMOTERAPI
Penggolongan obat berdasarkan mekanisme kerja (AHFS) 1. Fase spesifik siklus sel a. b. c.
Etoposid Docetaxel Vinblastin dll
2. Fase non spesifik siklus sel Gol.Pengalkilasi
3. Gol. Tidak terklasifikasi
MASALAH KEMOTERAPI Sifat obat Dosis Jadual pemberian Ekstravasasi Efek samping Nyeri
PEMANTAUAN SIFAT OBAT Iritan Obat iritan dapat menyebabkan nyeri lokal pd tempat injeksi, rasa terbakar
Contoh: i. ii. iii. iv.
Paclitaxel Daunorubicin Etoposide dll
PEMANTAUAN SIFAT OBAT Vesikan Obat dapat menyebabkan iritasi intravaskular, ulser karena kerusakan jaringan lunak
Contoh: i. ii. iii. iv. v. vi
Dactinomycin Epirubicin Mitomycin Vinblastin Vinorelbine dll
PEMANTAUAN SIFAT OBAT Saran urutan pemberian obat sitostatika adalah obat bersifat vesikan diberikan terlebih dahulu : 1. Integritas vena paling baik pada awal prosedur 2. Kemungkinan vena akan teriritasi oleh obat lain atau pergerakan dapat dihindari
CONTOH PEMANTAUAN OBAT Cisplatin 1. Nefrotoksik 2. Diperlukan penilaian fungsi ginjal 3. Klirens ginjal < 50 ml/dt tidak disarankan 4. Pemberian terlindung cahaya 5. Menyebabkan gangguan elektrolit a. b.
Hipomagnesium Hipokalemia
6. Dosis a.
40-120 mg/m2 iv 3-4 minggu
CONTOH PEMANTAUAN OBAT 6. Prinsip pemberian a. Iritan, maka jika kombinasi diberikan setelah obat lain b. Monitoring serum kreatinin c. Pemberian obat antiemetik kuat d. Pemberian hidrasi diperlukan jika dosis > 40mg/m2 e. Pemberian suplemen KCL 20mg dlm 250ml NaCl dlm 1 jam & MgSO4 20% dlm 500ml D5% dlm 2 jam f. Furosemid dpt diberikan untuk
PEMANTAUAN DOSIS
Berdasarkan luas permukaan tubuh Hampir semua obat sitotoksik, dosis obat berdasarkan luas permukaan tubuh
c/ perhitungan
BSA (m2)= √ tinggi (cm) X berat (kg) 3600 Atau dengan normogram
PEMANTAUAN DOSIS Berdasarkan bersihan ginjal c/ Karboplatin Dosis = 2-6 AUC( 25 + Kliren ginjal)
2 = jika tiap minggu 6 = jika 3 minggu sekali Atau berdasarkan luas permukaan tubuh : 400mg/m2
PEMANTAUAN DOSIS Contoh perhitungan kliren ginjal Cockcroft & Gault Kliren = (140 – usia) X bobot badan (kg) 72 x serum kreatinin Untuk pasien wanita x 0,85
Jellife Kliren = 98 – 0,8 (usia-20) Serum kreatinin Untuk ps wanita x 0,9
JADUAL PEMBERIAN OBAT Neo ajuvan : obat diberikan untuk menghilangkan tumor primer, sehingga dapat dilakukan radiasi atau operasi Diberikan 1 – 3 siklus setiap 1-3 minggu Ajuvan : obat diberikan untuk menghambat pertumbuhan sel kanker Diberikan 2 minggu setelah operasi 5 – 6 siklus setiap 1 – 3 minggu
EKSTRAVASASI Ekstravasasi adalah kebocoran atau instilasi tak sengaja obat sitostatik ke : 1. Jaringan perivaskuler 2. Jaringan subkutan
Faktor obat 1. 2. 3. 4. 5.
Potensi vesikan Konsentrasi obat Osmolaritas PH Lama paparan
PEMANTAUAN EFEK SAMPING OBAT Efek samping yang sering tejadi : 1. Disfungsi gastro intestinal a. b. c.
Anorexia, mual muntah Stomatitis dan esophagitis Konstipasi atau diare
2. Perubahan Cutaneus a. b.
Rambut rontok Reaksi Cutaneous
3. Pengaruh pd sumsum tulang a. b. c.
Anemia Trombositopenia Infeksi
EFEK SAMPING MUAL MUNTAH Disebabkan efek samping obat atau pasien stres Diperlukan obat anti emetik kuat contoh : – Metoclopramid – Ondansetron – Granisetron – Palanosetron , cukup seminggu sekali Waspada terhadap delay emesis Jika faktor stres, diperlukan
OBAT POTENSIAL MUAL MUNTAH
Kelas 1 - Low (<10%) 1. 2. 3. 4.
Bleomycin Cyclophosfamid oral Methotrexat < 50mg/m2 Vinkristin,vinblastin ,dll
Kelas 2 – Moderately low(10 – 30%) 1. 2. 3. 4.
Asparaginase Cytarabin <1000mg/m2 Docetaxel Etoposid
OBAT POTENSIAL MUAL MUNTAH
Kelas 3 Moderate (30 – 60%) 1. 2. 3. 4.
Cyclophosfamide <750mg/m2 Doxorubicin 20-40 mg/m2 5-FU >1000mg Mitomycin >8mg /m2, dll
Kelas 4 Moderate High (60 – 90%) 1. 2. 3. 4. 5.
Actinomycin Karboplatin 200-400mg/m2 Cisplatin ,50mg/m2 Metotrexat >1000mg/m2 Pr bazin l ,dll
OBAT POTENSIAL MUAL MUNTAH
Kelas 5 (>90%) 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Carboplatin >500mg/m2 Cisplatin > 50mg/m2 Cyclophosfamide > 1500mg/m2 Dactinomycin Dacarbazin > 500mg/m2 Melphalan >80 mg/m2
CONTOH EFEK SAMPING CUTANEOUS HIPERPIGMENTASI
Adriamycin
Bleomycin
Cyclophosfamid
PEMANTAUAN INFEKSI Kanker
Hub. sel normal
Resiko infeksi
Hodkins
Lympoid
Encapsulasi bakteria, Pneumonitis pneumonia, h. simplex, varicella zoster,kemoterapi/radiasi
NHML
B sel 90% T sel 10%
Encapsulasi bakteri, pneumonitis pneumonia, h.simplex, varicella zoster, kemoterapi/radiasi
Acute myelogenous leukemia
Myelogenous cell
Kemoterapi/radiasi
Acute lymphoblastic B sel 90% leukemia T sel 10%
Kemoterapi/radiasi
Chronic lymphocytic B sel 90% leukemia T sel 10%
Atipical infeksi sekunder
PANDUAN ANTIINFEKSI PASIEN KANKER dgn NEUTROPENIA Suhu > 38,8 C + Neutropenia (< 500 neutrofil/ mm3) Dinilai kembali setelah 3 hari pemberian Low risk Oral : Ciprofloksasin + Co-amoxiclav iv : monoterapi kombinasi 2
PANDUAN ANTIINFEKSI PASIEN KANKER dgn NEUTROPENIA
High risk 1. Tidak perlu vancomycin a.
b.
Monoterapi : cefepime,ceftazidime atau carbapenem Kombinasi 2 obat : Aminoglikosida + Anti pseudomonas penisilin, cefepime, ceftazidime atau carbapenem
2. Perlu vancomycin Vancomycin + Cefepime,ceftazidime atau carbapenem + aminoglikosida
PEMANTAUAN NYERI PADA KANKER
Penyebab : 1. 2. 3. 4. 5.
Kankernya sendiri Akibat terapi Terapi bedah Radiasi Prosedur lain
NYERI YG BERHUBUNGAN DGN TERAPI KANKER
Kemoterapi 1. Vesikan 2. Stomatitis & mukositis 3. Neuropati perifer: Vinkristin,vinblastin, cisplatin , paclitaxel 4. Konstipasi : penambahan laksan 5. Mual muntah 6. Kram perut 7. Nyeri tulang & sendi : jk diperlukan dr akan memberikan terapi morfin
PERSIAPAN PTO Apoteker ceklist a. b. c. d. e.
Tepat pasien Tepat regimen Tepat dosis Tepat jadual Tepat pengenceran f. Tepat pencampuran g. Tepat pemberian h. Tepat pembayaran
APOTEKER CEK OBAT
DISKUSI DENGAN DOKTER
DOKUMENTASI
DOKUMENTASI
DOKUMENTASI
EVALUASI
Evaluasi meliputi : 1. Penilaian terhadap keberhasilan pemantauan 2. Berdasarkan pelaporan kasus pemantauan 3. Sebagai bahan masukan kepada pihak yg terkait
CONTOH EVALUASI Tabel Pemantauan efek samping obat dgn rejimen FAC di Salah Satu Ruang Perawatan Nama
Mual-muntah
Rambut rontok
Kuku hitam
Kulit kering
Perut sakit
pegal-pegal
Kulit menjadi hitam
A
√
√
-
√
-
-
-
B
√
-
-
-
√
√
-
C
-
√
-
√
-
√
-
D
√
√
√
√
√
-
√
E
√
√
-
√
-
-
-
F
√
√
√
√
-
-
-
G
√
√
-
√
-
√
-
H
√
√
√
√
√
√
-
CONTOH EVALUASI Tabel Pemantauan efek samping obat dgn rejimen CHOP di Salah Satu Ruang Perawatan Nama
Mual-muntah
Rambut rontok
Kuku hitam
Kulit kering
Perut sakit
pegal-pegal
Kulit menjadi hitam
CA
√
√
√
√
-
√
-
CB
-
-
-
-
-
√
-
CC
√
√
√
√
√
√
-
CONTOH EVALUASI Tabel Pemantauan dosis obat dgn rejimen FAC di Salah Satu Ruang Perawatan
Dosis Nama Sesuai
Tidak sesuai
A
√
-
B
√
-
C
√
-
D
√
-
E
√
-
F
√
-
G
√
-
H
√
-
CONTOH EVALUASI Tabel Pemantauan dosis obat dgn rejimen CHOP di Salah Satu Ruang Perawatan
Dosis Nama Sesuai
Tidak sesuai
CA
-
√
CB
√
-
CC
√
-
CONTOH EVALUASI Tabel Pemantauan jadual pemberian dgn rejimen CAF di Salah Satu Ruang Perawatan
Siklus Nama Sesuai
Tidak sesuai
-
√
-
√
-
√
-
√
-
√
-
√
-
√
A
B
C
D
E
F
G
H
CONTOH EVALUASI Tabel Pemantauan jadual pemberian dgn rejimen CHOP di Salah Satu Ruang Perawatan Siklus Nama
CA
Sesuai
Tidak sesuai
-
√
-
√
CB
CC
CONTOH HASIL PEMANTAUAN Ny. I usia 43 th Diagnosa : Ca Ovarium Terapi : Kemo ke 2 regimen CP (siklofosfamide + cisplatin) Kasus : setelah kemo ke 2 pasien mengalami drug eruption , dokter mengganti cisplatin dgn karboplatin
CONTOH HASIL PEMANTAUAN Pemantauan apoteker : 1. cisplatin & karboplatin satu golongan 2. Pasien tdk mempunyai penurunan fs ginjal 3. Penelusuran pustaka AHFS, efek samping cisplatin a.l kulit kemerahan (rash)
Hasil diskusi dengan dokter : Regimen kemoterapi diganti CA (cyclophospamide + adriamycin )
REKOMENDASI 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Deteksi masalah potensial Rekomendasi penanganan obat Rekomendasi pada dokter yang merawat Perbaikan terapi bersama dengan dokter Rekomendasi untuk perawat Pemantauan kepatuhan pasien pd regimen terapi
KESIMPULAN 1.
2.
3.
4.
PTO sangat diperlukan untuk meningkatkan kualitas pelayanan farmasi di rumah sakit Apoteker harus dapat menentukan hasil PTO, baik secara kualitatif ataupun kuantitatif Apoteker harus selalu meningkatkan pengetahuan yang mendukung untuk pelaksanaan PTO Diawali dengan kasus pasien yang telah dikuasai pemantauannya.
DAFTAR PUSTAKA 1.
2.
3.
4.
5.
Cipolle RJ, Strand LM, Morley PC, “Pharmaceutical care Practice” , Mc Graw-Hill, 1998 Charles, JP Siregar, Prof, Dr, MSc., “Farmasi Klinik, Teori Dan Penerapan”, Cetakan I, EGC, 2004 Boh Larry E.,Pharmacy Practice Manual A Guide to Clinical Experience 2 nd ed.,Lippincot and William, Philadelphia 2001 Lacy Charles F, Drug Information Handbook .,15th ed., LexiComp.,Ohio.,2007 Salimindo D.A., Drug Information Handbook for Oncology 4th ed.,LexiComp, Ohio.,2004
DAFTAR PUSTAKA 6.
7.
8.
9.
10.
McLeod D.C. and Miller W.A.,The Practice of Pharmacy, Harvey Whitney Book,1981 Craig C.R. and Robert E Stitzel, Modern Pharmacology with Clinical Applications, 6th ed.,Lippincott,2003 Barber N and Alan Wilson,Clinical Pharmacy Survival Guide,Churchil Livingstone, 1999 Wood, M.E., Philips, G.K, Hematology/Oncology Secrets, 3rd Edition. Philadelphia Pennsylvania: Hanley and Belfus, Inc., 2003. Mc. Evoy, G.K., et all., AHFS, Wisconsin, 2002.
