Es un conjunto conjunto de registros registros clínicos clínicos de cada paciente, paciente, el personal personal de Enfermería es el responsable de éstos.
Este documento debe ser llenado a mano de manera clara y legible.
Es un documento legal.
.
El encabezado de la hoja (Datos del paciente) irá de color negro, ningún espacio en blando y sin tachaduras y el dato correcto en el espacio correcto. No es correcto fosforescentes.
utilizar
bolígrafos
El color color de los datos clínicos será dependerá de la institución.
de
tinta
de
gel
o
colores
negro para todos los turnos turnos o
Es un conjunto conjunto de registros registros clínicos clínicos de cada paciente, paciente, el personal personal de Enfermería es el responsable de éstos.
Este documento debe ser llenado a mano de manera clara y legible.
Es un documento legal.
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El encabezado de la hoja (Datos del paciente) irá de color negro, ningún espacio en blando y sin tachaduras y el dato correcto en el espacio correcto. No es correcto fosforescentes.
utilizar
bolígrafos
El color color de los datos clínicos será dependerá de la institución.
de
tinta
de
gel
o
colores
negro para todos los turnos turnos o
Habitación: ______________
Sólo debe ponerse el número de habitación asignada. Ej. Habitación: 9 .
Fecha: _______ /________ /_________
Se refiere a la fecha actual. El formato es Día//Més//Año. El llenado correcto es: El día se marca con número (1,2,3….31) El mes con las primeras tres letras del mes (Ene, Feb, Mar … Dic) El año se plasma completo, con la numeración de 4 dígitos (2012, 2013, 2014, etc.) Ej. Fecha: 10 / Oct / 2013 .
Nombre:____________________________________
El nombre deberá ser el correcto, completo y sin abreviaturas, para corroborar podrás checar la hoja del Triage o la copia de identificación del paciente. Ej. Nombre: Pablo Máel Ramírez Rodríguez .
Peso:_______
Éste deberá plasmarse en kilogramos. Ej. Peso: 67 kg. .
Talla:_______
Deberá plasmarse en metros. Ej. Talla: 1.72 mts. .
Edad: _______
Deben ser los años cumplidos, se tiene que verificar con la fecha de nacimiento. Ej. Edad: 23 años .
Médico(s) tratante(s):________________________
Como su nombre lo dice, se refiere al nombre del o de los médicos que están a cargo del paciente. Ej. Médicos(s) tratante(s): Dr. Muñoz / Dr. Gutiérrez .
Especialidad:___________________________________
Debe ser la especialidad médica que está a cargo del paciente (Ginecología, Medicina Interna, Pediatría, etc.) Ej. Especialidad: Medicina Interna .
Fecha de nacimiento: _____/_____/______
Se refiere a la fecha de nacimiento del paciente. Al igual que en la fecha, El formato es Día//Més//Año. El llenado correcto es: El día se marca con número (1,2,3 ….31) El mes con las primeras tres letras del mes (Ene, Feb, Mar … Dic) El año se plasma completo, con la numeración de 4 dígitos (2012, 2013, 2014, etc.) Ej. Fecha de nacimiento: 10 / Oct / 2013 .
Diagnóstico: _______________________________________
Se escribirá el diagnóstico médico que viene en la hoja de indicaciones y/o la hoja de evolución. Ej. Diagnóstico: STD alto + DM II + HAS .
Se refiere a la presencia del brazalete que identifica al paciente; se debe recordar que el brazalete debe contener nombre completo sin abreviaturas y fecha de nacimiento; y se usara el color: ◦
◦
◦
Blanco: Para pacientes hospitalizados. Verde: Para pacientes ambulatorios.
Los Brazaletes que identifican distintas situaciones son:
Alergias (Sólo se anotará en el brazalete el medicamento y/o alimento al que el paciente refiera ser alérgico) Cintilla color Marrón: Se colocará sobre el brazalete blanco y nos indicará que el paciente presenta riesgo de UPP, previo a valoración. Cintilla color morado: De igual manera se colocará sobre el brazalete blanco y nos indicará que el paciente presenta riesgo de caídas, previo a valoración. Rojo:
Si existe una adecuada identificación de brazaletes, según correspondan, se palomeará dentro del cuadro dependiendo el color y el turno.
Días de estancia: _________
Se refiere a los días completos ininterrumpidamente, que lleva el paciente dentro del hospital. ◦
◦
El primer día se marcará como día 0, el siguiente 1 y así consecutivamente. Si el paciente antes ya pasó por otro servicio, se tomará en cuenta la fecha de ingreso al hospital que viene el la hoja del triage.
SIGNOS VITALES
9
10
11
12
13
Presión Arterial PAM Pulso Respiración
Se hará el vaciado de los signos vitales según corresponda la hora.
Temperatura SpO2 Estado de conciencia (A) (SM) (E.) Respuesta capilar (1") (2") (3") Dextrostix/Insulina Dieta
Se deben corroborar los signos vitales dependiendo a la patología del paciente.
El estado de conciencia se anotará según corresponda (Alerta, Somnoliento o Estupor)
ALERGIAS
OBSERVACIONES
Se deberán especificar las alergias del paciente. Si no existen, se anotará “Negadas”. En el espacio de Observaciones se utilizará si hay aclaraciones, acontecimientos o algo sobresaliente con referencia a la salud y cuidado del paciente.
A B
S O C S E R G D N I
Medicamentos IV
Vía oral Hemoderivados Otros Total
En las letras “A, B, C y D”. se anotarán las soluciones que están indicadas y en cada hora los mililitros por hora que estarán pasando. En los apartados de “Medicamentos, Vía oral, Hemoderivados y Otros”, se anotará los mililitros por hora según correspondan. El espacio de “Otros” se utilizará por si hubiese la necesidad de cuantificar algún líquido que no esté en la lista. El total se refiere al total de ingresos por turno.
En los apartados de “Uresis, Evacuaciones, Emesis, Drenajes, pérdidas insensibles y otros”, se anotará los mililitros por hora según correspondan. El espacio de “Otros” se utilizará por si hubiese la necesidad de cuantificar algún líquido que no esté en la lista. El total se refiere al total de egresos por turno. El Balance se refiere a la resta de: ingresos – egresos; por turno, ya sea positivo o negativo.
Uresis
Evacuaciones
Emesis S O S E R G E
Drenaje Pérdidas insensibles Otros
Total
Balance
Balance total en 24 hrs.
Balance acumulado
El “Balance total en 24 hrs.” se refiere a la suma de los Balances por turno. El “Balance acumulado” se refiere a la suma del Balance acumulado del día anterior + el Balance total en 24 horas del día actual.
T.M.
T.V.
T.N.
T.M.
T.V.
T.N.
Se marcará en la figura anatómica la localización de catéteres, heridas quirúrgicas y úlceras por presión, si es que las tiene, puedes enumerar para no confundirse si hay varias de éstas. En el caso de no tener ninguna, el espacio se deja en blanco.
Se escriben los laboratoriales, estudios de imagen y /o Rx. (según el espacio en que correspondan) que haya indicado el médico tratante, y por la parte del frente se pondrá la hora(circulada), según el color y el turno en que se realicen.
La escala muestra gráficamente la intensidad del dolor, por lo tanto, se evaluará por lo menos dos veces por turno si no hay presencia de dolor (Mat: 10:00 y 14:00 hrs.; Vesp: 16:00 y 20:00 hrs.; y Noc: 24:00 y 06:00 hrs.) Si presenta dolor se anotará la hora de inicio y se reevaluará cada 30 minutos hasta que el dolor desaparezca, no importa la hora que sea.
Consta de seis columnas: ◦
◦
◦
◦
Se debe anotar la hora en que se valoró el dolor según corresponda; el formato será de 24:00 hrs. (01:00, 02:00… 06:00… 15:00… 22:00… 24:00) Se anotará el número del 0 al 10, según sea la intensidad del dolor que presente el paciente.
Se refiere al lugar anatómico donde el paciente Identifica el dolor (Abdomen, pulgar derecho, nariz, etc.) Se hará mención de la acción realizada para el manejo del dolor (Analgesia, posición, vigilancia, calor, frío, etc.)
◦
Se refiere a la clasificación de los tipos de dolor, estos son:
: Dolor debido a una lesión en el sistema nervioso central.
adolescentes.
: Dolor de carácter reumático en los
: Dolor que varía repetidamente de localización. : Dolor sentido en una parte que ha sido amputada. : Sensación de pinchazo que suele acompañar al cáncer y abscesos. Como el de un golpe de lanza.
: Latido doloroso que se siente en las zonas inflamadas, rítmico con la pulsación de las arterias. : Dolor con sensación de calor o quemadura. : Dolor leve, pero continuo. : El que se percibe en un punto distinto en el que se asienta la lesión. : El producido por la irritación de una raíz o tronco nervioso.
Se utilizará en las primeras 24 h desde el ingreso del paciente, para evaluar el riesgo de padecer UPP. La reevaluación de UPP se realizará con la periodicidad siguiente: BRADEN <13 = ALTO RIESGO = cada 1 día BRADEN 13 - 14 = RIESGO MODERADO = cada 3 días. BRADEN >14 = BAJO RIESGO = cada 7 días
Cuando se produzca un cambio de situación del paciente, se procederá igualmente a la reevaluación. Los cambios de situación del riesgo de UPP se agrupan bajo los siguientes epígrafes: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Isquemia de cualquier origen. Intervención quirúrgica prolongada (>10 horas). Pérdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen. Hipotensión prolongada. Pruebas diagnósticas o terapéuticas que supongan reposo en cama de más de 24 horas.
◦
◦
◦
Historia de caídas (0-3 meses) Diagnóstico secundario Ayuda ambulatoria:
Ninguna, Reposo absoluto, Silla de ruedas Muletas, Bastón andadera Muebles
•
•
Tapón heparinizado o venoclisis Traslado Normal, reposo absoluto, inmovilizado Debilidad a la marcha Impedimentos Estatus mental Bien orientado •
•
•
•
•
•
Desorientado
Los errores deberán corregirse de manera que no tape la anotación original, el método más utilizado consiste en encerrar en paréntesis y trazar una única línea a través de la nota incorrecta y escribir la anotación. ◦
Ej. 14:20 Se administró 0.5
mg de Nalbufina
.
No escribir comentarios de represalias o críticas sobre el usuario. No dejar espacios en blancos, para evitar que otra persona pueda añadir información incorrecta en los espacios. Registrar todas las anotaciones de forma legible. Evitar la utilización de frases vacías y generales como “Pasa al siguiente turno sin eventualidades”.
Comience cada notación con la hora.
Termine con su nombre completo, firma y cédula profesional.
Los datos subjetivos se podrían describir como la visión que el individuo tiene de una situación o serie de acontecimientos.
Esta información no puede estar determinada por la enfermera independientemente de la relación o comunicación con el individuo. Se incluyen las percepciones, sentimientos e ideas del paciente sobre sí mismo y sobre el estado de salud personal. Algunos ejemplos son las descripciones que hace el paciente del dolor, debilidad, frustración, náuseas o turbación.
Ej. "el corazón me brinca muy rápido", "siento el estomago revuelto".
Los datos objetivos mensurables.
son
observables
y
Esta información habitualmente se obtiene a través de los sentidos –vista, olfato, oído y tactodurante la exploración física del paciente. Algunos ejemplos de datos objetivos son la frecuencia respiratoria, la tensión arterial, el edema y el peso. Ej., pulso de 150 lat./min, regular y fuerte.
08:00 hrs. Recibo paciente en su unidad, consiente, orientado, tranquilo, mucosas hidratadas, tegumentos con buena turgencia, oxígeno con puntas nasales, acceso intravenoso permeable, abdomen blando a la palpación, heridas quirúrgicas sin datos de infección, área genital con sonda foley a gravedad, medias TED en miembros inferiores, refiere nauseas expresando “siento el estómago revuelto”.
Es un juicio sintético de las respuestas humanas del individuo, familia o comunidad que requieren cuidados de salud en la prevención de la enfermedad, el mantenimiento y mejora de la salud o el fin de la vida. Su objetivo es identificar el estado de salud de un paciente o cliente y los problemas relativos al cuidado de su salud.
Dolor agudo, relacionado con proceso invasivo, manifestado por facies del dolor, posición antálgica y expresión verbal. Nausea, relacionado con efecto medicamentoso, manifestado por palidez tegumentaria, diaforesis y expresión verbal. Riesgo de infección, relacionado con proceso invasivo.
Son las acciones que el personal de enfermería realiza a favor de la salud del paciente. Conjunto de actividades que las enfermeras, por cuenta propia, deciden que es necesario realizar (por si mismas o delegando). Actividad que se realiza junto a otros miembros del equipo sanitario. No hay autonomía total.
Toma de signos vitales Baño en regadera Cambio de apósito Cambio de posición Control de temperatura Curación de heridas Fisioterapia Canalización Vigilancia de drenajes Vigilancia de sangrado
Administración de medicamentos Preparación del paciente para cirugía Trasfusiones Administración de oxígeno Nebulizaciones Control de líquidos Dextrostix
◦ ◦ ◦ ◦
INDICACIONES MÉDICAS
Se hará el vaciado completo de indicaciones médicas, excepto dieta, soluciones y medicamentos.
MEDICAMENTOS
Se hará el vaciado de medicamentos de la siguiente manera.
Supradol 60mg IV c/8 hrs 8 16 24
Al suspender sólo se pondrá la palabra “Susp” en los horarios de los medicamentos.
Supradol 60mg IV c/8 hrs 8 16 24 Susp.
