BAB 11
Obat-obat Antikolinergik Konsep Utama : 1.
Ikatan Ikatan ester adalah adalah esensi esensial al dalam dalam ikatan ikatan yang yang efekti efektiff antar antaraa antiko antikolin liner ergik gik dengan dengan resep reseptor tor asetilkolin. Obat ini berikatan secara blokade kompetitif dengan asetilkolin dan mencegah aktivasi reseptor. Efek selular dari asetilkolin yang diperantarai melalui second messenger seperti cyclic guanosine monophosphate (cGMP) dicegah.
2.
Efek Efek antikoline antikolinergi rgik k pada pada sistem sistem pernaf pernafasa asan n adalah adalah relaksa relaksasi si dari dari otot otot polos polos bronkus bronkus yang akan mengurangi resistensi jalan nafas dan meningkatkan ruang rugi anatomi
3.
Atropin Atropin berefek berefek khusus khusus pada pada jantung jantung dan dan otot otot polos dan sebagai sebagai antikol antikolinerg inergik ik yang paling baik untuk mengatasi bradiaritmia
4.
Larutan Larutan ipratropi ipratropium um (0,5mg (0,5mg dalam 2,5 cc) sangat sangat efektif efektif dalam dalam mengobati mengobati penyaki penyakitt akut kronis paru paru obstruksi dikombinasikan dengan obat beta agonis (albuterol)
5.
Skopolamin Skopolamin lebih lebih poten sebagai sebagai antisial antisialagogu agoguee dibanding dibanding atropin atropin dan menyebab menyebabkan kan efek saraf saraf pusat pusat yang lebih besar
6.
Karena Karena struktur struktur quaterna quaternary,g ry,glikopi likopirolat rolat tidak tidak dapat menemb menembus us sawar sawar darah otak otak dan hampir tidak tidak mempengaruhi saraf pusat dan aktivitas mata
Obat-obat Antikolinergik: Pendahuluan Satu grup dari antagonis kolinergik telah didiskusikan: Obat pelumpuh otot nondepolarisasi (lihat bab9). Obat ini menghambat reseptor nikotinik pada otot rangka. Bab ini akan membahas farmakologi obat yang menghambat reseptor muskarinik. Walaupun klasifikasi antikolinergik selalu dipakai pada grup ini,namun yang lebih tepat yaitu anti muskarinik. Dalam Dalam
bab ini, mekan mekanism ismee aksi aksi dan farmako farmakolog logii klinik klinik dibagi dibagi tiga obat antikoli antikoliner nergik gik yaitu
atropin,sk atropin,skopolam opolamin,gl in,glikopir ikopirolat. olat. Kegunaan Kegunaan klinis dari obat ini dalam dalam praktek praktek anestesi anestesi berhubung berhubungan an efeknya terhadap kardiovaskular,respirasi,cerebral,gastrointestinal, kardiovaskular,respirasi,cerebral,gastrointestinal, dan sistem organ lain.
Tabel 11–1.Karakteristik Farmakologi Obat antikolinergik Atropine Scopolamine Glycopyrrolate
Takikardia
+++
+
++
Bronkodilatasi
++
+
++
Sedasi
+
+++
0
+++
+++
Efek Antisialagogue ++
0, efek nol; +, efek minimal ; ++, efek moderat; +++, efek tinggi
MEKANISME AKSI Antikolinergik adalah ester dari asam aromatik dikombinasikan dengan basa organik. Ikatan ester adalah esensial dalam ikatan yang efektif antara antikolinergik dengan reseptor asetilkolin. Obat ini berikatan secara blokade kompetitif dengan asetilkolin dan mencegah aktivasi reseptor. Efek selular dari asetilkolin yang diperantarai melalui second messenger seperti cyclic guanosine monophosphate (cGMP) dicegah.Reseptor jaringan bervariasi sensitivitasnya terhadap blokade. Faktanya : reseptor muskarinik tidak homogen dan subgrup reseptor telah dapat diidentifikasikan : reseptor neuronal (M1),cardiak (M2) dan kelenjar (M3)
Gambar 11–1.
FARMAKOLOGI KLINIK Karakteristik farmakologis umum Dalam dosis klinis,hanya reseptor muskarinik yang dihambat oleh obat antikolinergik yang akan dibahas pada bab ini. Kelebihan efek antikolinergik tergantung dari derajat dasar tonus vagal. Beberapa sistem organ dipengaruhi :
Kardiovaskular Blokade reseptor muskarinik pada SA node berakibat takikardi. Efek ini secara khusus mengatasi bradikardi karena reflek vagal (reflek baroreseptor,stimulasi peritoneal atau reflek okulokardia). Perlambatan transien denyut jantung karena antikolinergk dosis rendah telah dilaporkan. Mekanisme ini merupakan respon paradoks karena efek agonis perifer yang lemah, diduga obat ini tidak murni antagonis. Konduksi melalui AV node akan memendekkan interval P-R pada EKG dan sering menurunkan blokade jantung disebabkan aktivitas vagal. Atrial disritmia dan ritme nodal jarang terjadi. Antikolinergik berefek kecil pada fungsi ventrikel atau vaskuler perifer karena kurangnya persarafan kolinergik pada area ini dibanding reseptor kolinergik. Dosis besar antikolinergik dapat menghasilkan dilatasi pembuluh darah kutaneus (atropin flush)
Respirasi Antikolinergik menghambat sekresi mukosa saluran pernafasan,dari hidung sampai bronkus. Efek kering ini penting sebelum pemberian agen inhalasi yang kurang iritasi. Relaksasi dari otot polos bronkus akan mengurangi resistensi jalan nafas dan meningkatkan ruang rugi anatomi. Efek ini penting pada pasien dengan penyakit paru obstruksi kronis atau asma
Cerebral Antikolinergik dapat mempengaruhi sistem saraf pusat mulai dari stimulasi sampai depresi,tergantung pemilihan obat dan dosis. Stimulasi seperti eksitasi,lemah atau halusinasi. Depresi dapat menyebabkan sedasi dan amnesia. Physostigmin, penghambat kolinesterase dapat menembus sawar darah otak,dapat mengatasi efek ini.
Gastrointestinal Sekresi air liur berkurang oleh obat antikolinergik. Sekresi gastrik juga berkurang,tapi dosis besar diperlukan.Motilitas dan peristaltik intestinal berkurang dan waktu pengosongan lambung memanjang. Tekanan spingter esofagus bagian bawah berkurang. Obat antikolnergik tidak bermanfaat dalam hal mencegah aspirasi pneumonia (lihat diskusi kasus,bab15).
Mata Antikolinergik menyebabkan midriasi (dilatasi pupil) dan siklopegi ( tidak dapat akomodasi penglihatan dekat);glaukoma akut sudut tertutup diikuti pemberian secara sistemik dari obat antikolinergik
Genitourinari Antikolinergik dapat menurunkan tonus ureter dan blader sebagai hasil dari relaksasi otot polos dan retensi urin, khususnya pada pasien usia lanjut dengan pembesaran prostat
Termoregulasi Penghambatan kelenjar liur dapat meningkatkan temperatur suhu tubuh ( demam atropin)
Immune-mediated hypersensitivity Berkurangnya cGMP inraselular secara teori berguna dalam pengobatan reaksi hipersensitivitas. Secara klinis,antikolinergik mempunyai efek kecil pada kasus ini.
ATROPIN Struktur fisik Atropin merupakan amin tertier terdiri dari asam tropis ( asam aromatik) dan tropin (basa organik). Secara murni berbentuk levorotari aktif, tapi secara komersial adalah rasemik
Dosis dan Kemasan Sebagai premedikasi,atropin diberikan secara intravena atau intramuskular dengan rentang dosis 0,01 – 0,02 mg/kg ,dosis biasa dewasa 0,4 – 0,6 mg. Dosis intravena lebih besar diperlukan sampai 2 mg untk blokade komplit saraf vagal kardiak dalam pengobatan bradikardia hebat. Dosis yang tepat untuk meminimalkan efek samping penghambat antikolinesterase dalam melawan blokade nondepolarisasi. Atropin sulfat tersedia dalam konsentrasi berbeda.
Dasar klinis Atropin berefek khusus pada jantung dan otot polos dan sebagai antikolinergik yang paling baik untuk mengatasi bradiaritmia. Pasien penyakit arteri koroner tidak dapat mentoleransi peningkatan kebutuhan oksigen
dan
berkurangnya
suplai
oksigen
karena
takikardia
disebabkan
atropin.
Derivatif
atropin,iprapropium bromida, tersedia dalam inhaler dosis terukur untuk pengobatan bronkospasme. Larutan ipratropium (0,5mg dalam 2,5 cc) sangat efektif dalam mengobati penyakit akut kronis paru obstruksi dikombinasikan dengan obat beta agonis ( albuterol) .Efek saraf pusat akibat atropin minimal dengan dosis biasa,walaupun amin tertier dapat melewati sawar darah otak. Atropin mengakibatkan defisit memori pasca operasi, dan reaksi eksitatori bila dosis toksik. Dosis intramuskular 0,01 – 0,02 mg/kg sebagai antisialagogue. Atropin harus dipakai secara hati-hati pada pasien galukoma sudut sempit,hipertropi prostat atau obstruksi bladder neck.
SKOPOLAMIN Struktur fisik Skopolamin berbeda dengan atropin oleh jembatan oksigen ke basa organik membentuk skopin.
Dosis dan Kemasan Dosis premedikasi skopolamin sama dengan atropin dan selalu diberikan intramuskular. Skopolamin hidrobromida tersedia dalam larutan 0,3,0,4 dan 1 mg/cc
Dasar klinik Skopolamin lebih poten sebagai antisialagogue dibanding atropin dan berefek lebih besar pada susunan saraf pusat. Dosis klinis selalu menyebabkan ngantuk dan amnesia,walaupun gelisah dan delirium juga terjadi. Efek sedatif dapat dicapai sebagai premedikasi tapi dapat memperlama bangun bila prosedur pendek. Skopolamin dapat mencegah motion sickness. Kelarutannya dalam lemak dapat terjadi absorpsi transdermal. Karena efeknya pada mata, skopolamin dihindari pada pasien glaukoma sudut tertutup.
Glikopirolat Struktur fisik Glikopirolat merupakan sintesis amonium quaternary mengandung asam mandelik dalam asam tropik
Dosis & Kemasan Dosis biasa glikopirolat setengah dari atropin.Dosis premedikasi 0,005-0,01 mg/kg sampai 0,2 – 0,3 mg pada dewasa. Glikopirilat injeksi dikemas dalam bentuk larutan 0,2 mg/cc
Dasar klinik Karena struktur quaternary,glikopirolat tidak dapat menembus sawar darah otak dan hampir tidak mempengaruhi saraf pusat dan aktivitas mata. Inhibisi kuat kelenjar liur dan sekresi saluran pernafasan sebagai alasan utama memakai glikopirolat sebagai premedikasi. Denyut jsntung selalu meningkat setelah intravena-tapi tidak secara intramuskular. Glikopirolat berefek lebih lama dibanding atropin (2-4 jam dibanding 30 menit setelah pemberian intravena).
Diskusi Kasus : Central Anticholinergic Syndrome Seorang pasien tua dijadwalkan untuk enukleasi karena buta,nyeri mata, Skopolamin,0,4 mg im,diberikan sebagai premedikasi, Dalam ruangan preoperatif,pasien menjadi agitasi dan disorientasi, Hanya satu pemberian obat lain yaitu 1% tetes mata atropin •
Berapa miligram setiap satu tetes larutan 1 % atropin?
Setiap 1% larutan mengandung 1 g terlarut dalam 100cc,atau 10mg/cc, Tetes mata bermacam-macam tetes yang terbentuk tapi rata rata 20 tetes/cc, Dengan kata lain 1 tetes selalu mengandung 0,5 mg atropin •
Berapa banyak obat tetes mata diserap sistemik?
Absorpsi oleh pembuluh darah dalam kantong konjungtiva sama dengan injeksi subkutan , Absorpsi lebih cepat pada mukosa saluran nasolakrimalis. •
Tanda dan gejala apa saja pada keracunan antikolinergik?
Reaksi dari over dosis pengobatan antikolinergik melibatkann beberapa sistem organ ,Central Anticholinergic Syndrome berarti perubahan dari tidak sadar sampai halusinasi, Agitasi dan delirium biasa pada orang tua,Manifestasi sistemik lain termasuk mulut kering,takikardia,atropin flush,demam atropin dan gangguan penglihatan •
Obat apa yang efektif sebagai antidotum dari overdosis antikolinergik?
Penghambat kolinesterase secara tidak langsung meningkatkan banyaknya asetilkolin untuk berkompetisi dengan obat antikolinergik pada reseptor muskanik, Neostigmin,pyridostigmin dan edrophonium merupakan grup amonium kuaternari dapat mencegah penetrasi sawar darah otak, Physostigmin,tertiary amin, larut lemak dan efektif mengatasi toksisitas antikolinergik sentral, Inisial dosis dari 0,01 – 0,03 mg/kg dapat diulang setelah 15 – 30 min •
Haruskah kasus ini dapat dicegah atau tidak?
Enukleasi untuk membebaskan nyeri mata merupakan prosedur terencana, Pertanyaan yang paling penting adalah pada kasus terencana,keadaan kesehatan pasien optimal,Dengan kata lain,akankah pembedahan batal bila ada masalah medis? Sebagai contoh, jika overdosis antikolinergik menyebabkan takikardia, maka akan lebih baik untuk menunda pembedahan,dengan kata lain, jika mental status pasien respon terhadap physostigmin dan tidak ada lagi efek samping yang bermakna dari antikolinergik, operasi dapat dijalankan
