الفصل السادس عشر: النزوف الرحمية الوظيفية 395 ..................................................... .. الفصل السابع عشر: العقم وتقانات اإلخصاب المساعد 405 ............................................... الفصل الثامن عشر: ســــــن الضهـــــي 427 ..................................................... ........... ّ الفصل التاسع عشر: االضطرابات المتعلّقة بالدورة الطمثية 445 ............................................ _________________________________________________________________________________________
الباب الثاني :األورام النسائية الفصل العشرون: مبادئ معالجة السرطان 459 ......................................................... الفصل الواحد والعشرون: عسرة تصنع وسرطان عنق الرحم 489 ................................................ الفصل الثاني والعشرون: سرطان المبيض 523 ................................................................. الفصل الثالث والعشرون: سرطان الفرج والمهبل 551 ...........................................................
الفصل الرابع والعشرون: سرطان جسم الرحم 575 ............................................................ الفصل الخامس والعشرون: تنشؤات األرومة المغذية الحملية 595 ...............................................
المقدمة ما قامت نهضة العرب بالعصور الغابرة إال ألنهم استوعبوا علوم الحضارات األخرى،
فقاموا بترجمتها ونقلها إلى العربية ...ومن ثم بدأوا بالتأليف والكتابة باللغة العربية...
واننا إذ نتمنى أن تعود لألمة العربية عزتها وكرامتها ،فال بد لنا من السير على
خطوات األجداد في ترجمة الكتب العالمية إلى لغتنا العربية... وهنا نحن في صدد إصدار كتاب األمراض النسائية.
وهذا الكتاب هو أحد أهم الكتب في اختصاص أمراض النساء ،وقد عرضت األبحاث
بشكل جيد ومبسط ،ليستطيع طالبنا متابعة ودراسة هذه األبحاث واستيعابها واإللمام بها ،كما يعطي لطالب االختصاص المعلومات األساسية في علم أمراض النساء...
أشكر كل من ساهم في تأليف هذا الكتاب ،وهم مجموعة من أعضاء الهيئة التدريسية
في قسم التوليد في كلية الطب البشري في جامعة دمشق...
وأتمنى لجميع طالبنا كل الفائدة والتوفيق والنجاح في مستقبلهم الزاهر...
واهلل وراء القصد...
رئيس قسم التوليد وأمراض النساء األستاذ الدكتور كنعان السّقا كلية الطب البشري -جامعة دمشق
األمراض النسائية
المقدمة
1
1 التشوهات الخلقية واآلفات السليمة في الفرج والمهبل Benign Conditions and Congenital Anomalies of the Vulva and Vagina
إجراء فحص سريري أو فحوص مخبرية شاملة .من المهـم وضـع التشـخيل النـوعي قبل بدء المعالجة.
سنتحدث في هذا الفصل عن اآلفات السليمة في الفر والمهبل فيما يتعلق بالتشلوهات الخلقية ،التنشؤات السليمة ،التبدالت الجلدية ،الرضوض ،واالضطرابات الوظيفية.
تتنوع التشوهات الخلقية لألعضاء التناسلية الظاهرة بشكل كبير .تتظاهر األعضاءالتناسلية المبهمة ( )ambioguous genitaliaبضخامة البظر ،انشطار البظر، أو التحام الطيتين الشفريتين الصفنيتين على الخط الناصف .قد يشاهد كذلك عدم تصنع في البظر نتيجة لفشل تطور الحدبة التناسلية .تترافق العديد من هذه اآلفات
مع مشاكل أخرى مثل انقالب المثانة الخارجي.
يمكن أن يؤدي التطور الناقص لألعضاء التناسلية إلى تشكل مقذرة مشتركة دونوجود فاصل بين المثانة والمهبل .وبشكل مشابه يمكن أن يشاهد التكاثر المفرط على حساب أي من األنماط الخلوية التي توجد بشكل طبيعي في الفر عند
تعد مشكلة تحديد الجنس في حالة األعضاء التناسلية المبهمة أم ارً عظيم ّاألهمية عند الوالدة .عند التعامل مع الوالدين وأفراد العائلة القلقين فإن الحذر، الحساسية ،وتجنب الق اررات المتسرعة والمصطلحات الغامضة تشكل القاعدة في
مثل هذه الحاالت .قد يكون من الضروري إجراء الفحص السريري الدقيق ،تصوير الحوض بفائق الصوت ،إجراء دراسة هرمونية ،البحث عن الصبغي الجنسي في لطاخة خلوية من مخاطية الفم ،تحليل الصيغة الصبغية ،واستشارة االختصاصيين
في هذا المجال قبل أن يصبح تحديد الجنس الحقيقي أم اًر ممكناً .إن تعيين الجنس سيحدد الحاجة ألي جراحة تصنيعية أو معالجة هرمونية ،فضالً عن الطريقة التي
سيتعامل بها الوالدان مع الطفل .إن جميع هذه العوامل مهمة في تحديد الجنس
الحقيقي للطفل.
تنتج الخنوثة الكاذبة األنثوية ( )female pseudohermaphroditismعنتذكير الجنين األنثى داخل الرحم ،حيث تولد األنثى بأعضاء تناسلية مبهمة.
يحدث تذكير الجنين المؤنث وراثياً بشكل ثانوي للوسط الهرموني الداخلي ،كما فيفرط تصنع الكظر الخلقي (الشكل 1ل )1أو نتيجة لتناول الهرمونات الخارجية
من قبل األم .كذلك تنت .هذه المشكلة عن األورام المبيضية أو الكظرية المنتجة لألندروجينات على الرغم من أن هذه األورام نادرة .تمثل ضخامة البظر
( )clitormegalyأكثر التشوهات وضوحاً .يمكن كذلك أن يشاهد التحام في الطيتين الشفريتين الصفنيتين بدرجات مختلفة ،مما يؤدي إلى صماخ بولي تحتي
وتشوه في موضع فوهة المهبل .يكون تطور األعضاء التناسلية الباطنة طبيعياً.
الشكل :1-1أعضاء تناسلية ظاهرة مبهمة في طفلة تعاني من فرط تصنع الكظر الخلقي .تبدي هذه الطفلة ضخامة في البظر مع غياب فوهة المهبل.
-في بعض الحاالت تشير الصيغة الصبغية إلى جنين مذكر ) (46 XYويكون
التطور الخارجي متوافقاً مع المظهر األنثوي بشكل تام .يحدث ذلك في متالزمة التأنيث الخصيوي (متالزمة عدم الحساسية لألندروجينات) ،وهو شذوذ مورثي
متنح مرتبط بالصبغي .Xونظ اًر للعوز المورثي لمستقبالت أكثر ما يورث بشكل ٍ األندروجين فإن تطور األعضاء التناسلية الظاهرة يتبع النمط األنثوي .عادة ما تكون الخصيتان هاجرتين حيث تتوضعان في القناتين اإلربيتين أو تحت الشفرين.
تكون األعضاء التناسلية الظاهرة طبيعية بعد البلوغ عموماً ،باستثناء قلة أو غياب
شعر العانة .عادة ما يكون تطور المهبل كافياً للسماح بفعالية جنسية طبيعية في العديد من الحاالت .يتم إنتا مادة مثبطة لقناتي مولر ،التي تشكل سبب نقص
تطور قناتي مولر.
تحدث الخنوثة الكاذبة الذكرية ()male pseudohermaphroditismبدرجات مختلفة من االسترجال وتطور قناتي مولر .أكثر ما ينتج ذلك عن
الموزاييكية الصبغية ،كما في .45Xo/46XYينبغي أخذ عدة عوامل بعين االعتبار لدى تحديد الجنس في مثل هذه الحاالت ،وال مكان في هذا السياق لمناقشة ذلك بشكل كامل .حين يكون الشكل الخارجي أنثوياً مع وجود الصبغي Y
يصبح تحديد النسي .المنسلي وازالته ثم إعطاء المعالجة الهرمونية المعيضة أم اًر
ضرورياً (كما في متالزمة عدم الحساسية لألندروجينات) ،وذلك بسبب شيوع
االستحالة الخبثية في هذه المناسل.
يتطور نوعا المناسل في حالة الخنوثة الحقيقية (،)true hermaphroditismوهي حالة نادرة ،حيث إما أن تشاهد خصية مبيضية ) (ovotestisأو خصية ومبيض منفصالن .على الرغم من أن بعض هذه الحاالت تنت .عن موزاييكية
في أنثى طبيعية تحتوي على متممة صبغية ذكرية ،إال أن النموذ الصبغي في
مثل هذه الحاالت يكون عادة .46XXتبدي معظم حاالت الخنوثة الحقيقية بعض
الدرجة م ن التطور الذكري واألنثوي في نفس الوقت وذلك في كل من األعضاء التناسلية الباطنة والظاهرة .تعتمد درجة التذكير المشاهد على الكمية النسبية
للنسي .الخصيوي واسهامه النسبي في إفراز التستسترون ،ولتأكيد التشخيص نحتا
إلى فتح البطن.
يبين الجدول 1ل 1الحاالت المهمة غير الخمجية التي يمكن أن تصيب الفر .أما اآلفات الخمجية للفر فسوف نتحدث عنها في فصل قادم.
ال تحتا معظم الكيسات االندخالية إلى معالجة إذا كانت ال عرضية. يمكن أن تنسد الغدد المخاطية للدهليز والناحية ما حول اإلحليل وتشكل
تراكيب كيسية.
يمتد الخط اللبني من اإلبط إلى الفر ،ويمكن للنساء بعد الوالدة أن تعاني من قيلة حليبية ( )galactoceleفي الفر .
قد تتضخم دوالي الفرج وخاصة خالل الحمل مؤدية إلى انزعا المريضة حيثيمكن أن تختلط بالتمزق أو الخثار.
تظهر لحليمات اإلحليل ( )urethal carunclesبشكل بروزات لحمية صغيرةنامية على الحافة البعيدة لإلحليل (الشكل 1ل .)2وتنت .هذه في األطفال عن الهبوط العفوي لمخاطية اإلحليل .أما في النساء في سن الضهي فإن اللحيمات تشاهد حين تنكمش ظهارة المهبل التي تفتقر إلى اإلستروجين وتؤدي إلى شتر
مخاطية اإلحليل نحو الخار .
يمثل التهاب دهليز الفرج ( ،)vulvar vestibulitisالذي يدعى أيضاً بالتهابالغدد الدهليزية ( ،)vestibular adenitisحالة نادرة نسبياً تلتهب فيها واحدة أو أكثر من الغدد الدهليزية الصغيرة.
تتميز هذه الحالة بعسرة جماع سطحية شديدة إضافة إلى ألم الفر في بعض األحيان .يمكن رؤية اآلفات بالفحص السريري بشكل نقاط حمامية
تقيس
ل
ملم وتكون مؤلمة للغاية حين تمس بلطف بواسطة قطعة
من القطن .وبالرغم من أنها توصف على أنها حالة التهابية ،إال أنها ال
يمكن تطبيق كريمات اإلستروجين الموضعية أو الهايدروكورتيزون ،ولكن قد تكون المعالجة الجراحية إلزالة المنطقة الغدية ضرورية في نهاية
المطاف .كما قد نحتا لتداخالت أخرى إلصالح سوء الوظيفة الجنسية المرافق. قد تشكل األعضاء التناسلية الظاهرة كذلك موضعاً لتشكل األورام السليمة.تشاهد كل من النمشات ( )lentigoوالوحمات (( )nevlالشكل
ل
) على
الشفرين ،وينبغي تفريق هذه اآلفات عن الميالنوما .وعادة ما يتطلب ذلك إجراء الخزعة االستئصالية.
تمثل األورام الليفية ( )fibromaأشيع األورام السليمة الصلدة مشاهدة فيالنسي .الضام العميق للفر .ورغم أن األورام الليفية تعد بطيئة النمو ومعظمها
يقيس
ل
سم ،فإنها يمكن أن تصل إلى حجوم هائلة قد تفوق
كغ.
أما األورام الشحمية ( )lipomaفهي كذلك من األورام الفرجية بطيئة النمو،حيث تتألف من خاليا شحمية.
تشتق أورام أخرى من األنسجة الموجودة في األعضاء التناسلية الظاهرة ،مثلالغدوم العرقي (( )hydradinomaوهو ورم الغدد المفترزة) ،الورم الغدي
العصبي) ،والورم الليفي العصبي (( )neuorofibromaفي إطار داء فون ريكلنغهاوزن) .ينبغي استئصال هذه اآلفات جراحياً إذا أدت إلى أي مشاكل يمكن أن يتطور الورم الوعائي الكرزي ( )cherry angiomataفي العقد الرابع
أو الخامس ،إذ تبدو هذه اآلفات المتعددة حمراء اللون تقيس
ل
ملم قط اًر.
قد تتطور ضخامة البظر بعد الوالدة استجابة للتعرض لكمية كبيرة مناألندروجينات .وعادة ما يصل طول البظر إلى
ل
سم وعرضه إلى
سم في حالة عدم االنتصاب .وتشكل ضخامة البظر إحدى عالمات
التذكير حيث نشخص إذا تجاوز حاصل ضرب طول البظر من الخار بعرضه عند القاعدة قيمة
ملم (في حالة عدم االنتصاب) في أنثى بالغة ،أو إذا
تجاوز عرضه عند القاعدة
سم.
الشكل :2-1لحميات اإلحليل تتظاهر هذه اآلفة عادة بكتلة صغيرة مؤلمة حمراء اللون على الصماخ البولي .يمكن في هذه الصورة تمييز الظهارة االنتقالية، ويظهر نموذج حليمي على حساب الغدد الصغيرة المجاورة .كما تشاهد درجة خفيفة من االلتهاب المزمن.
الشكل :3-1وحمات سليمة داخل األدمة .تشاهد الوحمات على الفرج ،وعاد ًة على الشفرين الكبيرين ،تبدو البشرة المغطية لهذه اآلفات مترققة مع وجود اعشاش من الخاليا الوحمية داخل األدمة ،حيث تشاهد بعض هذه الخاليا متصبغة.
تنت .رضوض األعضاء التناسلية الظاهرة األنثوية عن حوادث السقوط ،حوادثالسير ،أو االعتداء الجنسي ،وهي تؤدي في معظم الحاالت إلى تكدم وتمزق الفر
مع تشكل أورام دموية .قد تكون المراقبة الحذرة أو االستقصاء الجراحي ضرورية
لتحديد شدة األذيات واصالحها بالشكل المناسب.
قد يؤدي الوشم أو ثقب األعضاء التناسلية بهدف وضع الحلي إلى أخما أو تهي.جلدي .يحدث تسمك موضعي في الجلد حول أماكن الثقوب وبعد الفعالية
الجنسية.
لقد أجري تشويه األعضاء التناسلية ( )female genital mutilationفي عددكبير من النساء في جميع أنحاء العالم ،وهو ال يزال ممارسة شائعة وخاصة في
بعض الدول اإلفريقية.
هناك أربعة إجراءات مختلفة تتبع حالياً ،تتراوح من استئصال البظر البسيط،استئصال البظر التام ،استئصال الشفرين الصغيرين ،وحتى خياطة الشفرين
الكبيرين (تكميم الفر التام .)total infibulationتؤثر هذه التبدالت التشريحية بشكل عميق في نسبة حدوث اإلنتان ،الوظيفة الجنسية ،والوالدة المهبلية.
قد تعاني النساء من التمزقات الوالدية أو من عقابيل خزع الفر الذي يمتد باتجاهالخلف نحو المستقيم ،باتجاه األمام نحو اإلحليل ،أو باتجاه الوحشي نحو الشفرين،
وتتشكل ندبات موافقة في مكان التمزق أو الخياطة.
-يستخدم مصطلح ألم الفر ( )vulvodyniaلوصف االنزعا
أو األلم الفرجي
المزمن دون وجود تفة واضحة .يمكن أللم الفر أن يكون موضعياً ،ولكنه يوصف عموماً على أنه إحساس حارق ،نابض ،وقارس يشمل كامل الناحية التناسلية أو بعض المناطق منها .ينبغي نفي اآلفات األخرى قبل وضع التشخيص.
إن العديد من النساء اللواتي يعانين من األلم الفرجي يذكرن قصة تطبيق معالجةسابقة على الفر بالليزر ،االستئصال بعروة اإلنفاذ الحراري (
وتعد المعالجة صعبة حيث تبدأ بحذف جميع العوامل المحرضة واعطاء معالجةتجريبية بمضادات االكتئاب ثالثية الحلقة بجرعات صغيرة لمعالجة اعتالل
األعصاب المحيطية .يمكن التعامل مع الحكة من خالل عدد من المواد مثل كريم
الدوكسبين .%
يشاهد طيف واسع من الشذوذات الخلقية في المهبل .إن أشيع تشوهات المهبلهي عيوب التقني ( )canalization defectsمثل عدم انثقاب غشاء البكارة،
الحجاب المهبلي الطوالني أو المستعرض ،التطور الجزئي (رتق المهبل)، وتضاعف المهبل .أما غياب المهبل الخلقي (عدم تصنع المهبل) فهو أقل شيوعاً.
يمثل عدم انثقاب غشاء البكارة ( )imperforate hymenالشكل األخف لهذهالشذوذات .وهو يحدث في مكان تماس الصفيحة المهبلية مع الجيب البولي التناسلي .قد تشاهد بنية متبارزة غشائية في الدهليز بعد الوالدة ،وعادة ما تعيق
تدفق المخاط (الشكل 1ل .)4إذا تأخر اكتشاف هذه الكتلة حتى عند البلوغ فإن الغشاء غير المنثقب يشاهد كحجاب مزرق غامق اللون يعيق تدفق منتجات
الطمث عند مدخل الفر .ومن الشذوذات المرافقة نذكر الحجاب المهبلي
المستعرض ( )transverse vaginal septumالذي أكثر ما يشاهد عند اتصال الثلثين العلوي والمتوسط للمهبل .في بعض األحيان قد تكون هناك فوهة ناسور أو ثقب يسمح بخرو منتجات الطمث ،وبذلك ال يكتشف الحجاب إال حين يعيق
االتصال الجنسي .عادة ما يكون تطور األعضاء التناسلية الباطنة طبيعياً في
المريضات الالتي يعانين من عدم انثقاب غشاء البكارة.
الشكل :4-1طفلة لديها كتلة متبارزة عند مدخل الفرج مع غشاء بكارة متوتر غير منثقب يعيق تدفق المخاط (القيلة المهبلية المخاطية) أو الدم (القيلة المهبلية الدموية) من المهبل.
يشكل رتق المهبل ( )vaginal atresiaحالة أكثر تقدماً ال يحدث فيها التقنيعند النهاية الرأسية أو الذيلية للصفيحة المهبلية .إذا كان الرتق رأسياً فقد يغيب عنق الرحم وأعلى المهبل ،ولكن قاع الرحم والبوقين تكون جميعها طبيعية.
-قد يكون الحجاب المهبلي طوالنياً مما يؤدي إلى تضاعف المهبل .قد يكون
الحجاب الطوالني جزئياً بحيث ال يشاهد إال في مستويات معينة من الجزء العلوي والمتوسط للمهبل ،وهو يتوضع على الخط الناصف أو أقرب إلى إحدى الجدارين
الجانبيين للمهبل .باإلضافة إلى ذلك قد يلتحم الحجاب الطوالني بالجدار الجانبي للمهبل مما يؤدي إلى تشكل جيب مهبلي أعمى مع أو بدون ناسور .عادة ما تترافق هذه الحجب مع تضاعف عنق الرحم وأحد الشذوذات التضاعفية في جوب
الرحم على الرغم من أن الجزء العلوي من السبيل التناسلي يكون عادة ضمن
الحدود الطبيعية.
-يشكل عدم تصنع المهبل ( )vaginal agenesisأشد أشكال التشوهات
المهبلية ،حيث يغيب المهبل بشكل تام .إذا كانت الرحم غائبة ولكن مع وجود البوقين فإن الحالة تدعى بعدم التصنع المولري أو متالزمة روكيتانسكي ـ كوستر ـ
هاوستر ( .)Rokitansky – Kuster – Hauster syndromeناد اًر ما يحدث عدم تصنع المهبل المعزول مع وجود رحم وبوقين طبيعية ،ويعتقد أن ذلك يشكل
النتيجة النهائية لتشوه الصفيحة المهبلية المعزول.
يتميز تعدد جدار المهبل ( )vaginal wall adenosisبوجود جزر من الظهارةاألسطوانية في البشرة الشائكة الطبيعية .وهو يشاهد عادة في الثلث العلوي للمهبل. إن نسبة مشاهدة هذه الحالة هي أعلى بكثير في النساء الالئي تعرضن لمادة دي إتيل ستيلبسترول ) (DESداخل الرحم (الشكل .)5 – 1
جدار سميك تنت .عن بقايا جنينية .إن كيسات قناة غارتنر ( Gartner's duct
)cystsهي أشيع هذه اآلفات .وهي تنت .عن بقايا قناة وولف (قناة الكلية الوسطى) .وتتراوح هذه الكيسات في أحجامها بين 5 – 1سم حيث تشاهد على
الجدار األمامي الجانبي في النصف العلوي من المهبل والى الوحشي في النصف السفلي .إن معظم هذه اآلفات هي ال عرضية وال تتطلب أي معالجة.
-Aصورة عيانية لتغدد المهبل أخذت عبر إجراء تنظير عنق الرحم .ال يحتوي المهبل على الغدد في الحاالت الطبيعية ،وينبغي أال تشاهد الظهارة األسطوانية في جداره .في حالة التغدد المهبلي تشاهد غدد من نمط باطن عنق الرحم مع ظهارة أسطوانية على جدار المهبل .يبدو في الزاوية العلوية اليمنى من الشكل جزء من الشفة الخلفية لعنق الرحم ،ويشاهد جدار المهبل في الجزء السفلي األيسر .تشاهد في جدار المهبل مناطق غير منتظمة من نسيج باطن العنق تبدي النموذج الزغابي المشاهد عادة في العنق .تشاهد ألسنة من الحؤول الشائك تفصل بين جزر أصغر من نسيج باطن العنق. -Bتغدد المهبل .يبدي الشكل الدراسة النسيجية لخزعة مأخوذة من المنطقة الظاهرة في الشكل .Aإن الطبيعة الحليمية لآلفة السطحية ظاهرة بجالء ،وتشاهد الغدد من نمط باطن العنق في الصفيحة الخاصة .يالحظ وجود التهاب سطحي طفيف ،وتظهر في أقصى يسار منطقة من الحؤول الشائك في الظهارة السطحية.
ستناقش األخما المهبلية الشائعة في فصل قادم. تمثل رتوج اإلحليل ( )urethral diverticulaنتوءات كيسية الشكل صغيرةالحجم ( 3 – 0.3سم) تشاهد في الجزء األمامي من المهبل على طول اإلحليل الخلفي.
إن هذه الكيسات الناتجة عن انسداد الغدد حول اإلحليل يمكلن أن تتصلل أو ال تتصل باإلحليل.
قد يكون توسيع اإلحليل أو االستئصال الجراحي للرتو ضرورياً. -تمثل الكيسات االحتباسية ( )inculusion cystsآفات شائعة تنتج عن التفاف
الظهارة المهبلية .وهي تتوضع عادة على الجدار الخلفي أو الجانبي للثلث السفلي للمهبل .وهي أكثر ما تترافق مع التمزقات الناجمة عن الوالدة المهبلية أو
التداخالت الجراحية النسائية.
تمثل كيسة بارتوالن ( )Bartholin's cystأشيع األورام المهبلية الفرجية.وهي تظهر بشكل تورم يتوضع في الناحية الخلفية الجانبية لمدخل الفر ،وعادة ما
تكون وحيدة الجانب .يقل قطر الكيسة عن 3سم عادة.
للمهبل داء البطانـة الرحميـة الهـاجرة ( ،)endometriosisحيلث تظهلر اآلفللات بشللكل كيسللات ذات لللون رمللادي فضللي أو أسللود يمكللن أن تنللزف بشكل خفيف في فترة الطمث. -تنت .التبدالت البنيوية التي تتطور مع التقدم بالسن عموماً عن تراجع الدعم
الحوضي .سنتحدث بشيء من التفصيل عن القيلة المثانية ،القيلة المستقيمية،
-يتشكل الجزء العلوي للمهبل ،عنق الرحم ،جسم الرحم ،والبوقان من القناتين جانب
المثبطة لقناتي يؤدي غياب الصبغي Yوالمادة الكلية الوسطى (قناتي مولر)ّ . ّ تطور الجملة جانب الكلية الوسطى مع تراجع جملة الكلية الوسطى. مولر إلى ّ
تتشكل القناتان جانب الكلية الوسطى في األسبوع السادس وحشي القطب الرأسيلقناة الكلية الوسطى وتمتدان باالتجاه الذيلي للجنين .وفي األسبوع 10 - 9تلتحم القناتان على الخط الناصف عند الحجاب البولي التناسلي لتشكال بداءة المثانة
والمهبل .والحقاً يزول الحجاب بين قناتي جانب الكلية الوسطى الملتحمتين ما
يؤدي إلى تطور رحم وعنق رحم مفرد.
تشوهات الرحم عن االلتحام غير التام لقناتي جانب الكلية الوسطى، تنتج أشيع ّعن الزوال غير التام لمنطقة التحام القناتين على الخط الناصف ،أو عن فشل
التش ّكل .يبين الشكل ( )1–2األشكال المختلفة لتطور الرحم وعنق الرحم ،حيث تظهر إمكانية وجود اتصال بين الجملتين على عدة مستويات.
الشــــــــــكـل ( .)1-2األشكال المختلفة لتشوهات الرحم .تشير الخطوط المنقطة المحاطة بدوائر إلى األماكن التي يمكن أن يكون فيها اتصال أو انسداد.
أكثر ما يكون فشل االلتحام واضحاً في حالة تضاعف الرحم ( uterus )didelphysالتي تشكل تضاعفاً تاماً في جسم الرحم ،ويكون لكل رحم عنق، بوق ،ومهبل خاص.
تنت .الرحم ذات القرنين ( )bicornuate uterusمع قرن أثري عن فشل فيااللتحام .يكون فشل االلتحام َّ أقل شدة في الرحم ذات القرنين مع عنق رحم مزدوج أو بدونه.
-يفسر الزوال غير التام لمنطقة التحام قناتي جانب الكلية الوسطى على الخط
الناصف وجود الحجاب الرحمي ( .)septate uterusويؤدي فشل التشكل إلى
الرحم أحادية القرن (.)unicornuate uterus
تطور الجملة جانب الكلية الوسطى بشكل تام في عدم تص ّنع قناتي مولر. يغيب ّتبدي المريضة المصابة نقصاً في تطور البوقين مع غياب الرحم ومعظم المهبل. تُشاهد جميع هذه الحاالت في نساء طبيعيات من الناحية الصبغية والشكلية،ولكنها يمكن أن تترافق مع تشوهات مهمة في الجهاز البولي. الخلقية في عنق الرحم عن سوء التحام قناتي جانب التشوهات تنتج أشيعّ ّ الكلية الوسطى مع درجة متفاوتة من االنفصال ،كما في تضاعف عنق الرحم أو حجاب عنق الرحم .يمكن أن تؤثر هذه التشوهات المختلفة بشكل مهم في خصوبة المرأة ،وتؤدي إلى اإلسقاطات المبكرة ،كما أنها قد تؤدي إلى عسرة الطمث وعسرة الجماع .يمكن للسيدة التي تعاني من شذوذ في االلتحام أن تراجع بقصة احتباس
دم الطمث في قرن رحمي أو مهبل معزول عن بقية القناة التناسلية.
شذوذات خفية ضمن الجملة الوعائية باإلضافة إلى هذه التشوهات العيانية قد توجدٌ الوريدية ،التي يمكن أن يؤدي ُّ تمزقها إلى الشريانية التشوهات للرحم ،كما في ّ ّ ّ نزف مهدد للحياة.
-وبالرغم من أن جميع هذه التشوهات يمكن أن تحدث بشكل عفوي إال أنها قد
تعرض المريضة ألدوية معينة في الحياة الجنينية داخل الرحم. تحدث أيضاً نتيجة ُّ
إن الجنين األنثى الذي إن أهم هذه األدوية هو دي إتيل ستيلبسترول )ّ .(DES يتعرض لمادة DESداخل الرحم يبدي احتماالً أعلى لحدوث جوف الرحم
العنقية (الشكل 2–2 القبة ّ تشوه ّ الصغير بشكل حرف ( Tالشكل 2–2أ) أو ّ ب) .يمكن للتعرض لل DESداخل الرحم أيضاً أن يؤدي إلى تشوهات في البوقين وال يبدو أنه يؤدي إلى تشوهات في الجهاز البولي.
الشـــــــــكـل (ُ .)2-2يشاهد جوف الرحم بشكل حرف ( Tأ) وتشوه القبة العنقية (ب) بنسبة أعلى في النساء الالئي تعرضن لمادة DESداخل الرحم.
وتشير التقديرات إلى أن أكثر من %45من النساء يعانين من وجود أورام ليفيةفي العقد الخامس من الحياة ،ولكن معظم هذه األورام غير عرضي .ولكن يمكن
لألورام الليفية أن تؤدي إلى نزف رحمي غزير ،ضغط وألم حوضي ،إضافة إلى
العقم .وهي تمثل االستطباب األساسي لل 300000 – 200000حالة استئصال رحم في الواليات المتحدة سنوياً.
-ومع أن األورام الليفية الرحمية تمتلك القدرة على النمو لحجوم هائلة ،إال أن
التحول الخبيث في هذه األورام هو أمر نادر نسبياً ،حيث يحدث التبدل نحو ّ الساركوما في أقل من 1لكل 1000ورم ليفي رحمي.
تتضمن عوامل الخطورة التي تؤهب لحدوث األورام الليفية الرحمية كالً من: التقدم بالسن خالل سن النشاط التناسلي.
العرق (تكون نسبة حدوثها في النساء اإلفريقيات األمريكيات أعلى بل 3 – 2 مرات منها في النساء القوقازيات).
غياب الوالدات. القصة العائلية.
تشير البيانات إلى أن ارتفاع مشعر كتلة الجسم يترافق مع زيادة نسبة األورام الليفية الرحمية.
يمكن لتناول مانعات الحمل الفموية وحقن مدروكسي بروجسترون أسيتات أنيترافقا مع نقص احتمال حدوث هذه اآلفات.
-إن العوامل التي تؤدي إلى إقالع (بدء) حدوث األورام الليفية مجهولة ،ولكن
المبِيضية تُعد مهمة لنموها .ناد اًر ما تتطور األورام الليفية الستيروئيدات الجنسية َ الرحمية قبل البلوغ ،وناد اًر ما تتطور أو تكبر بعد انقطاع الطمث إال إذا ُحِّرضت بالهرمونات الخارجية.
العضلية الملساء بشكل كبير خالل الحمل .تحتوي هذه األورام قد تكبر األورامّ على كمية أكبر من مستقبالت اإلستروجين والبروجسترون مقارنة بالخاليا العضلية يحرض اإلستروجين تكاثر الخاليا العضلية الملساء ،في حين أن الملساء األخرىِّ .
البروجسترون يزيد من إنتا البروتينات التي تتعارض مع الموت الخلوي المبرم..
-تحتوي األورام الليفية كذلك على نسبة أعلى من عوامل النمو التي تحرض إنتا
اآلفات. عادةً ما تكون األورام العضلية الملساء الرحمية كرويةَ الشكل ،ذات محيطواضح ،بيضاء ،وقاسية ،وتبدو بالقطع مؤلَّفة من طبقات متعددة حلزونية .ومع أن هذه األورام تبدو منفصلة عما حولها إال أنها ال تمتلك محفظة خلوية حقيقية،
ذلك أن الخاليا العضلية الملساء المحيطة بها تنضغط مؤدية إلى تشكيل محفظة
اللمفاوية، الدموية و كاذبة .ال يعبر المحفظة الكاذبة إال عدد ضئيل من األوعية ّ ّ ما يؤدي إلى تبدالت تنكسية مع زيادة حجم الورم.
التبدل التن ّكسي األكثر مشاهدة هو الالخلوية الهيالينية ( hyaline إنّ ،)acellularityحيث ُيستبدل النسي .العضلي والليفي بنسي .هياليني. إذا انحلت المادة الهيالينية بسبب تفاقم نقص التروية يحدث التن ّكس الكيسي(.)cystic degeneration
قد تُشاهد التكلّسات في الورم الليفي المتنكس ،وخاصة بعد حدوث الضهي.شاهد التن ّكس الشحمي ولكنه نادر الحدوث. يمكن كذلك أن ُي َ
وخال ل الحمل تعاني %10 – 5من النساء اللواتي لديهن أورام ليفية رحميةمن التنكس األحمر أو اللحمي ( ،)red or carneous degenerationوهو ينت .عن النزف داخل الورم.
تتشكل األورام الليفية داخل العضلة الرحمية ( ،)intramuralولكن بعضهايهاجر نحو السطح ليتوضع تحت المصلية ( )subserosalأو باتجاه الداخل
ليتوضع تحت البطانة ( ،)submucosalويظهر ذلك في الشكل (.)3-2
يمكن للورم أن يتعلق بالرحم بسويقة كبيرة ما يتيح له االمتداد ألكثر من ذلك .وقد تمتد األورام تحت المخاطية عبر قناة باطن الرحم لتخر من فوهة العنق.
-يترافق الورم الليفي الرحمي المؤدي إلى اإلسقاط مع نزف كبير وألم ماغص.
-قد يبدو الورم الليفي تحت المصلية بشكل كتلة منفصلة ال تصلها بالرحم إال
على ترويته الدموية من الثرب أو مساريقا األمعاء ،ويصبح بهذه الحالة ورماً
ليفياً طفيلياً (.)parasitic leiomyoma
قد تَظهر األورام الليفية كذلك في عنق الرحم ،بين وريقتي الرباط العريض للرحمالمدور أو ( ،)intraligamentousوفي األربطة األخرى الداعمة للرحم (كالرباط َّ الرحمي العجزي).
الشكل ( .)3-2المواضع التشريحية المختلفة لألورام الليفية الرحمية
إ ّن معظم األورام الليفيةضية .قد تشعر المريضة أحياناً عر ّ ّ الرحمية هي غير َ بوجود كتلة في أسفل البطن إذا نمت الكتلة خار الحوض .وكثي اًر ما يتطور حس االنزعا
بشكل مخاتل بحيث يكون تحديد األعراض من قبل المريضة صعباً.
في أسفل البطن ،أو ألم أسفل الظهر ،كما قد تعاني أحياناً من تعدد البيالت.
ناد اًر ما يحدث األسر البولي واالستسقاء الكلوي ،بالرغم من أنها تعكس تزاحم
المثانة والورم الليفي الكبير داخل جوف الحوض.
المخاطية إلى نزف طمثي .أما النزف العضلية أو تحت تؤدي األورام داخل قد ّّ ّ تتقرح عبر بطانة الرحم. الرحمي فيترافق مع األورام الليفية تحت المخاطية التي ّ يمكن أن يؤدي النزف الغزير إلى فقر الدم ،الوهن ،الزلة التنفسية ،وحتى قصور
القلب االحتقاني.
تؤدي إلى ألم شديد حين ال تُعد األورام الليفية مؤلمة عموماً ،ولك ّنها يمكن أن ّيحدث فيها التن ّكس األحمر (االحتشاء الحاد) .وأكثر ما يحدث ذلك خالل الحمل .باإلضافة إلى ذلك فإن األلم الناجم عن االنضغاط يمكن أن يحدث في أسفل البطن والحوض إذا أصبحت الرحم الممتلئة باألورام الليفية عالقة داخل
الحوض.
من الشائع كذلك أن تعاني المريضة من عسرة الجماع حين تعلق الرحم داخلالحوض.
تزداد نسبة حدوث عسرة الطمث الثانوية في حال وجود األورام الليفية الرحمية،وينت .ذلك عموماً عن زيادة كمية النزف.
وبالرغم من إمكانية حدوث الحمل واتمامه حتى النهاية في العديد من النساء ،إالأن هذه اآلفات تترافق مع زيادة نسبة اإلسقاطات والعقم بسبب المشاكل المتعلقة ُّ بتشكل المشيمة.
يمكن جس األورام الليفية الضخمة عن طريق البطن ،أما األورام التي يقل حجمهاعمر حملياً فهي عادة ما تكون محصورة داخل الحوض. عن 14 – 12اً
ينب غي إفراغ المثانة قبل إجراء الفحص لتجنب الخلط بين المثانة الممتلئة والورمالليفي.
-وبالرغم من أن األورام تحت المخاطية قد ال تكون مجسوسة ،إال أنه يمكن
الشكل إذا كان الورم متوضعاً تحت المخاطية أو داخل العضلية.
عادةً ما تكون هذه األورام غير مؤلمة ،أما قوامها فهو يتراوح من قساوة الحجارة،كما في األورام الليفية المتكلسة بعد سن الضهي ،وحتى األورام الطرية أو الكيسية كما في حالة التنكس الكيسي.
-وبشكل عام تتوضع كتلة الورم الليفي على الخط الناصف ،ولكن قد يتوضع جزء
كبير من الورم في الناحية الوحشية للحوض في بعض األحيان ،وهذا ما يجعله يلتبس مع كتلة على حساب الملحقات .إذا كانت الكتلة متحركة مع الرحم فهي
تشكل غالباً ورماً ليفياً رحمياً.
إن وجود ورم ليفي رحمي يعيق تقييم الملحقات بشكل جيد ،ولكن التصويربا ألموا فوق الصوتية قد يساعد في تمييز كتل الملحقات عن األورام العضلية
المنزاحة نحو إحدى الجهتين.
يتضمن التشخيص التفريقي لألورام الليفية العضلية الرحمية طيفاً واسعاً مناألمراض ،حيث يضم أورام الرحم األخرى مثل ساركوما الرحم والحاالت االلتهابية التي يمكن أن تؤدي إلى ُّ تشكل كتل حوضية.
أهم الحاالت التي تدخل في التشخيل التفريقي هي األورام المبيضية ،الكتل ّإن ّ االلتهابية المبيضية البوقية ،الكلية الحوضية ،الرتوج المعوية أو الكتل المعوية االلتهابية ،وسرطان الكولون.
يم كن للتصوير باألموا فوق الصوتية أن يظهر األورام الليفية ويحدد المبيضينالطبيعيين منفصلين عن الورم الليفي .عادة ما يؤدي العضال الغدي
ُّ تضخم الرحم بشكل متجانس (الشكل )4–2وبذلك فإنه ( )adenomyosisإلى يمكن أن يلتبس باألورام الليفية الرحمية.
الشكل ( )4-2لدى شق هذه الرحم المتضخمة تبين وجود ضخامة متجانسة تعود لوجود العضال الغدي ،يمكن أن تُشخص األورام الليفية الرحمية خطأ لدى إجراء الفحص الحوضي.
حين يكتشف وجود ورم ليفي صغير ال عرضي فإن التدبير عموماً هو إعادةالفحص باألموا
فوق الصوتية خالل 6أشهر لنفي وجود الكارسينوما الرحمية
سريعة النمو.إن الظروف السريرية المرافقة للحالة هي التي تحدد الحاجة إلجراء اختبارات أخرى.
إذا كان النزف الطمثي هو العرض األهم فال بد من إجراء شفط بطانة الرحمالمجز لبطانة الرحم َّأ ( )endometrial aspirationأو التوسيع والتجريف ( )fractional dilatation & curettageلنفي وجود تفة مرافقة.
مالحظات ُيسللتعمل عللادة حللين يكل ل للون عل ل للدد األورام
محدوداً.
الرغبل ل ل للة بالمحافظل ل ل للة علل ل ل للى استئص ل للال بطان ل للة ال ل للرحم أو
ال ُيسللتخدم التصللميم إال حللين يكللون عللدد
جراحية عالية
األورام محدوداً.
ال ل ل ل للرحم أو وج ل ل ل للود خط ل ل ل للورة الصم.
ال توجللد رغبللة باإلنجللاب أو استئص ل للال بطان ل للة ال ل للرحم أو يمثل ل ل ل ل ل لل استئص ل ل ل ل ل للال استئصال الرحم. المحافظة على الرحم الل ل ل ل ل ل للرحم المعالجل ل ل ل ل ل للة النوعية. نمللو س لريع للللرحم (تضللاعف ف ل للتح ال ل للبطن االستقص ل للائي ،قل ل للد نحتل ل للا لج ارحل ل للة استئصللال الللرحم عللن طريللق الحجم خالل 6أشهر) أوس ل ل ل للع إذا اكتُش ل ل ل للف البطن. وجود خباثة. * في حاالت عدم االستجابة للمعالجة الدوائية أو كبر حجم الرحم ألكثر من 14 – 12أسبوعاً حملياً.
احية المفضَّلة ّإن استئصال الورم الليفي ( )myomectomyهو المعالجة الجر ّ عند وجود عدد محدود من األورام مع الرغبة في المحافظة على الرحمُ .يستأصل الورم من خالل تنظير الرحم في الكتل تحت المخاطية أو عن طريق البطن (بالطريقة
المفتوحة أو التنظيرية) في األورام الليفية األخرى .إن المعالجة التحضيرية المسبقة لمدة 3أشهر بواسطة مشابهات GnRHواستعمال المواد المقبضة لألوعية خالل الجراحة المستخدمة. تؤدي إلى تحسُّن النتائ .الجراحية بغض النظر عن المقاربة الجراحية َ
قد ال يكون استئصال الورم الليفي ناجحاً في ُّتجنب استئصال الرحم .ال يمكن
إزالة جميع األورام ،وقد تنمو أورام ليفية جديدة في المستقبل ،وتحتا حوالي %25من
فإن الوالدات تم فتح جوف الرحم خالل العملية ّ ّ النساء إلعادة العمل الجراحي .إذا ّ تتم بالوالدة القيصرية حتماً. الالحقة يجب أن ّ النوعية .إذا كانت الرحم يش ّكل استئصال الرحم ( )hysterectomyالمعالجةّ فضل وي ّ كبيرة (أكبر من 14 – 12سم) فإن فتح البطن هو الطريق المفضل للدخولُ . استئصال الرحم عن طريق المهبل إذا لم تكن الرحم كبيرة الحجم ولم يكن المهبل
متضيقاً .يسمح استئصال الرحم عن طريق المهبل مع المساعدة بالتنظير البطني برؤية ممتازة للملحقات والسيطرة على التسليخ من األعلى دون إجراء شق بطني كبير.
قد يترافق النمو السريع للرحم في سياق وجود ورم عضلي أملس (تضاعف الحجمخالل أقل من 6أشهر) بوجود ساركوما عضلية ملساء (،)leiomyosarcoma
وصى في هذه الحاالت باستئصال الرحم. ُ وي َ طور حالياً طرق عالجية أخرى ،وال سيما للنساء الالتي يرغبن بالمحافظة على -وتُ َّ
صم ( )embolizationالشرايين الرحمية التي تغ ّذي األورام الرحم .لقد ُوجد أن ّ فعالة للسيطرة على النزف الناجم عن هذه األورام ولتقليص حجم الليفية يش ّكل طريقة ّ الورم ،على األقل على المدى القريب.
يسد جوف الرحم من الداخل فقد يكون من الصعب من إذا كان الورم الليفي ّالتكنيكية تخريب بطانة الرحم عن طريق تنظير الرحم أو التخريب بالليزر أو الناحية ّ
الكرة المتدحرجة ،1ولكن الطرق الحديثة التي تعتمد على البالون الحراري
2
قد تكون
ناجحة .قد تكون هذه المقاربات مناسبة في المريضة التي ال تكون َّ مرشحة للجراحة
داخل جوف الرحم .وهي يمكن أن تؤدي إلى نزف طمثي ونزف عفوي خالل سن
النشاط التناسلي فضالً عن النزف بعد سن الضهي.
تسمك موضَّع في بطانة الرحم. تظهر هذه البوليبات باألموا فوق الصوتية بشكل ُّوهي يمكن أن تُ َّ شخل باألمواج فوق الصوتية أو بتنظير الرحم .قد ال تُكتشف
بوليبات باطن الرحم بشفط بطانة الرحم أو التوسيع والتجريف ،وذلك ألنها قد تكون
سحبها من خالل الفوهة أو قد تكون مرنة جداً بحيث كبيرة جداً بحيث ال يمكن ُ تتفادى مسار أداة التجريف الحادة.
ال ُبد من تقييم جميع البوليبات من الناحية النسيجية ،فرغم أن معظمها سليم إالأن فرط تصنُّع بطانة الرحم ،كارسينوما بطانة الرحم ،وساركومات الرحم قد تتظاهر جميعها بشكل بوليبات.
-عند الوالدة تكون الظهارة الشائكة ( )squamous epitheliumالوردية الشاحبة
مغطية للشفة الخارجية لعنق الرحم ،ويكون الوجه الداخلي لظاهر عنق الرحم
تبدو الظهارة األسطوانية محمرة نظ اًر إلى قرب األوعية الدموية المتوضعة تحتهافإن تحول الوسط المهبلي إلى الحمضي مع حدوث البلوغ ّ من السطح .ومع ّ بمعدل ظاهر العنق يخضع للحؤول الشائك ()squamous metaplasia ّ متسارع بدءاً من المحيط ،حيث يبدأ ذلك من الوصل الشائك األسطواني ويتّجه
نحو الداخل ،ما يؤدي إلى تشكل المنطقة االنتقالية ( transformation
.)zoneيتشكل وصل شائك أسطواني جديد ،وينتشر بالتدري .صاعداً قناة باطن العنق.
تُشاهد في النساء الشابات حلقة محمرة من األنسجة تحيط بالفوهة الظاهرة لعنقالرحم ،وتُدعى في بعض األحيان شتر العنق ( ،)cervical ectropionولكن هذه المنطقة تحتوي في الواقع على ظهارة أسطوانية لم تخضع بعد للحؤول
الشائك.
تنقلب الظهارة األسطوانية تحت تأثير اإلستروجين (الحمل أو مانعات الحملالفموية) في النساء األكثر نضجاً مؤدية إلى شتر يبدو بنفس المظهر.
تُنت .الخاليا األسطوانية المخاط وتكون أكثر عرضة للرض واإلنتان بالكالميديا.مهبلية لديهن شتر في عنق الرحم قد يالحظن مفرزات وبذلك فإن النساء اللواتي ّ ّ أكثر وأحياناً لطخاً دموية بعد الجماع .وال حاجة لتطبيق أي معالجة بعد نفي األسباب األخرى.
الشكل ( .)5-2الوصل الشائك األسطواني .في عنق الرحم النموذجي تكون الظهارة الشائكة األصلية متاخمة للظهارة األسطوانية .وبذلك فإن الوصل الشائك األسطواني يتوضع عند فوهة ظاهر العنق .ولكن الوصل الشائك األسطواني األصلي ُيشاهد على الجزء المهبلي من عنق الرحم في معظم النساء في سن النشاط التناسلي.
تُعد كيسات نابوت ( )Nabothian cystsتفات شائعة للغاية في عنق الرحملدرجة أنها تُعد طبيعية ،وهي تنت .عن حالة الحؤول الشائك .تحتبس طبقة من الظهارة السطحية الشائكة ضمن انغماد من الخاليا األسطوانية تحت السطح.
كيسات نابوت هي غير شفافة وتتخذ هالة مصفرة أو مزرقة .يتراوح حجم هذه
الكيسات بين 0.3و 3سم (الشكل )6-2رغم أنها يمكن أن تتجاوز هذا الحجم.
الشكل ( .)6-2كيسات نابوت على عنق الرحم في سيدة ولود.
السليمة في عنق تمثّل بوليبات ظاهر العنق وباطن العنق أشيع التن ّشؤات ّ الرحم .يتألف البوليب من تكاثر موضَّع للخاليا (األسطوانية عادة) عند باطن العنق. تميل بوليبات باطن العنق ألن تتخذ لوناً أكثر احم ار اًر وتتصل بسويقة طويلة معقناة باطن العنق .أما بوليبات ظاهر العنق فهي أقل شيوعاً ،حيث تكون شاحبة عموماً وتنشأ عن ظاهر العنق بشكل نتوءات ذات قاعدة عريضة.
-يمكن لبوليبات عنق الرحم أن تكون مفردة أو متعددة ،ويتفاوت حجمها من بضعة
ملمترات إلى عدة سنتمترات .واذا كانت عرضية فهي يمكن أن تؤدي إلى نزف
عند الجماع أو نزف طمثي.
تُزال البوليبات ذات القاعدة الضيقة بفتل البوليب حول عنقه .أما البوليبات ذاتفيفضل استئصالها بواسطة المخثر الكهربائي أو الطرق األخرى القاعدة األعرض ُ التي يمكن أن تسيطر على النزف بعد االستئصال.
أن نسبة الخباثة منخفضة للغاية ( %1أو أقل) ،إال أن كالً من بالرغم من ّالغد ّية يمكن أن تتظاهر بشكل بوليبات. الكارسينوما شائكة الخاليا والكارسينوما ّ ينبغي إرسال جميع العينات للفحص التشريحي المرضي.
الدية ،مثل تمزق الرحم بعد المخاض تنتج معظم رضوض الرحم عن أسباب و ّالمديد ،تمزق الرحم الناجم عن حلقة باندل ،3أو التمزق عن ندبة سابقة .ولكن انثقاب الرحم هو أيضاً اختالط وارد بعد التداخالت النسائية مثل التوسيع والتجريف ،شفط بطانة الرحم ،أو وضع األجهزة داخل الرحم.
تَنتج معظم رضوض عنق الرحم عن الوالدة المهبلية .يمكن لعنق الرحم أنتام قبل الوالدة .يمكن كذلك للتمزقات ّ يتمزق إذا لم تكن الفوهة قد اتّسعت بشكل ّ أن تحدث عند تطبيق الوسائل المساعدة للوالدة .وتؤدي بعض التداخالت النسائية إلى الرضوض ،مثل الخزعة المخروطية من عنق الرحم ،تنظير الرحم ،اإلسقاط،
أو التداخالت األخرى على الرحم .وأخي اًر يمكن أن تنت .رضوض عنق الرحم عن االعتداءات الجنسية.
3
حلقة باندل Bandl’s Ringهي حلقة عضلية غير طبيعية قد تتواجد عند اتصال جسم الرحم ببرزخ الرحم وتصبح
أكثر برو اًز خالل المخاض حيث يمكن أن يحدث تمزق الرحم في مستواها.
يمثل فرط تصنع بطانة الرحم زيادة في نمو بطانة الرحم تنجم عموماً عن االرتفاعالمستمر في مستويات اإلستروجين دون معاكستها بالبروجسترون .أكثر ما ُيشاهد
فرط التص ّنع في طرفي سن النشاط التناسلي حين ال تحدث اإلباضة بالتواتر
المعتاد .كما أنه يترافق مع التحريض اإلستروجيني كما في الحاالت التالية:
متعدد الكيسات (.)PCOS )1متالزمة المبيض ّ الصندوقية. الحبيبية و )2األورام المنتجة لإلستروجين مثل أورام الخاليا ّ ّ )3البدانة نظ اًر إلى زيادة التحول المحيطي لألندروجينات إلى إستروجينات في الخاليا الشحمية.
خارجية المنشأ دون تطبيق البروجستينات. )4االستخدام المديد لإلستروجينات ّ )5استخدام التاموكسيفن. تضم هذه اآلفات طيفاً
نموذجية)ُ .يبدي فرط التصنع المركب مع ال نموذجية أعلى نسبة الحتمال الخباثة، حيث تتطور %30-20من هذه الحاالت إلى كارسينوما بطانة الرحم إذ لم تُعال. بالشكل المالئم.
المعرضة للعوامل ينبغي االشتباه بفرط تصنع بطانة الرحم حين تشكو السيدةَّ المؤهِّبة من نزف طمثي أو نزف بين الطموث.
ُيعد أخذ عينات من باطن الرحم ضرورياً للحصول على التشخيص النسيجي .وقدنحتا إلجراءات أخرى لنفي الكارسينوما أو اآلفات األخرى ،مثل التوسيع والتجريف الجزئي أو الخزعة الموجَّهة بتنظير باطن الرحم.
سن الضهي إذا كانت سماكة بطانة وتكون النتيجة ُمطَمئنة فيالسيدة بعد ّ ّ الرحم أقل من 4ملم عند التصوير باألمواج فوق الصوتية عبر المهبل. تتألف معالجة فرط التصنع دون ال نموذجية من سلخ بطانة الرحم مفرطة التصنعبشكل شامل ومنسَّق وتطبيق المعالجات الهادفة للوقاية من النكس.
ُيعالج فرط التص ّنع البسيط دون ال نموذجية بواسطة مدروكسي بروجسترونأسيتات ( )MPAبجرعة 10 – 5ملغ يومياً ولمدة 10أيام كل شهر لفترة 3 أشهر .بعد ذلك تُعاد الخزعة للتأكد من أن بطانة الرحم قد عادت إلى الحدود الطبيعية.
ُّ َّ المركب من خالل التوسيع والتجريف الجزئي ،وتُعالج التصنع تُقيَّم حاالت فرطيومية من البروجستينات لمدة 6 – 3أشهر .بعد ذلك تُعاد مباشرة بجرعة ّ الخزعة للتأ ّكد من الشفاء.
ُّ التصنع .تُعطى ينبغي نفي األورام المنتجة لإلستروجينات في حاالت فرطالبروجستينات على المدى الطويل إما بشكل دوري من خالل MPAأو بشكل متواصل من خالل مانعات الحمل الهرمونية المشتركة ،أشكال MPAالمدخرة ،أو
األجهزة داخل الرحم التي تحرر ليفونورجستريل.
نموذجية هي استئصال إن أفضل طريقة لمعالجة فرط التص ّنع المرّكب مع ال ّّ الرحم بعد نفي الكارسينوما .أما فرط التصنع المركب مع ال نموذجية فإنه ُيعال. دوائياً كما ُذكر أعاله إذا كانت المريضة ترغب بالمحافظة على القدرة اإلنجابية، ولكن فقط إذا كانت متجاوبة مع المتابعة الحذرة.
أي من هذه الحاالت ،وذلك عد تخريب بطانة الرحم مضاد استطباب مطلق في ٍّ ُي ّالطبيعية. إلى أن تعود بطانة الرحم إلى الحدود ّ
تتعرى بطانة الرحم ويمتلئ جوف الرحم بااللتصاقات في متالزمة أشرمان( .)Asherman syndromeإن أشيع أسباب هذا التندب هو تجريف الرحم في الحاالت مرتفعة الخطورة ،كالنزف بعد الوالدة أو اإلسقاط اإلنتاني ،رغم أن الحك
تخرب بطانة الرحم والتصاق سطوح العنيف تحت أي من الظروف قد يؤدي إلى ُّ
-يحدث تضيُّق عنق الرحم غير الوالدي عادة بعد الرضوض (تجريف بطانة الرحم،
الخزعة المخروطية لعنق الرحم) أو نقل اإلستروجين (الضهي ،استخدام MPA
َّ المدخر لفترات طويلة) .وتظهر المشاكل إذا لم يمكن للدم النازف من بطانة الرحم
أن يعبر إلى المهبل ،وفي هذه الحالة تصبح الرحم متسعة بشدة ،وتدعى الحالة
بتدمي الرحم ( .)hematometraوبشكل مشابه فإن النطاف قد تعجز عن ّ دخول الجزء العلوي للسبيل التناسلي .قد يؤدي تضيُّق العنق كذلك إلى عدم القدرة على أخذ عينات من العنق أو إجراء الفحص المجهري بشكل كامل.
في حالة قصور عنق الرحم ( )cervical incompetenceيصبح عنق الرحمعاج اًز عن االنغالق بشكل متواصل تحت ضغط الرحم الحامل ،ويتسع فجأة دون
أن يترافق مع أي ألم مؤدياً إلى اإلسقاط ،وعادةً ما يحدث ذلك في الثلث الثاني داخلي المنشأ (ينت .عن ضعف النسي. من الحمل .قد يكون قصور عنق الرحم ّ الداعم لعنق الرحم) ،ناتجاً عن التداخالت الجراحية على عنق الرحم (وخاصة عملية االستئصال بعروة اإلنفاذ الحراري وأخذ الخزعة المخروطية بالمشرط البارد)
3 التشوهات الخلقية واآلفات السليمة في المبيض والبوق Benign Conditions and Congenital Anomalies of the Ovaries and Fallopian Tubes
تُ ُّ عد التشوهات الجنينيلة للمبليض غيلر شلائعة .قلد يحلدث تضلاعف المبليض أو غيابله، وقد يوجد نسي .مبيضي هاجر أو مبيض متعدد وقد تتطور ازدواجية الجنس المشاهدة
خ للالل التط للور الجنين للي دون ت ارج للع أي م للن الجملت للين الجنس لليتين ،وه للذا ي للؤدي إل للى
خصية مبيضية ومشاكل متعلقة بالخنوثة ،مع أن ذلك نادر جداً.
يمتلك مبيض اإلنسان نزعة كبيرة الحتواء طيف واسع من األورام ،وان معظم هذهاألورام سليم .وكما يبين الجدول 1 –3فإن أورام المبيض قد تكون وظيفية،
التهابية ،حؤولية ،أو تنشؤية .وتُ ُّ عد %70من أورام المبيض ِ غير االلتهابية وظيفيةً خالل سن النشاط التناسلي .أما البقية فهي إما أن تكون تنشؤية ( )%20أو ناتجة عن داء البطانة الرحمية الهاجرة (. )%10
التهاب المبيض المقيح الناجم عن النفاس ،اإلسقاط، أو IUD
التهاب المبيض الحبيبي حؤولية
داء البطانة الرحمية الهاجرة %10خبيثة قبل البلوغ
تنشؤية
%15خبيثة خالل سن النشاط التناسلي %50خبيثة بعد الضهي
تتطور بضع عشرات من الجريبات المبيضية في كل دورة طمثية .وحتى تصنفعلى أنها كيسة وظيفية فإن قطر الكتلة ينبغي أن يزيد على 3سم .يمكن أن تؤدي الكيسات الوظيفية إلى ألم حوضي ،إحساس كليل ،أو حس ثقل في الحوض.
-إذا فشل الجريب المبيضي في التمزق في سياق تطور الجريب واإلباضة فقد
تتشكل كيسة جرابية ( )follicular cystتبطنها طبقة أو أكثر من الخاليا الجرابية .وبشكل مشابه تتطور الكيسة اللوتيئينية ( )lutein cystإذا أصبح
الجسم األصفر كيسياً تجاوز قطره 3سم ،وفشل في التراجع بشكل طبيعي بعد 14 يوماً .أما الكيسات النزفية ( ،)hemorrhagic cystsوخاصة كيسات الجسم
األصفر النازفة ،فهي أكثر إحداثاً لألعراض ،وأكثر عرضةً للتمزق في نهاية الدورة الطمثية .ينت .النزف داخل الكيسة عن غزو األوعية الدموية لكيسة الجسم
األصفر بعد 3 –2أيام من اإلباضة.
قد تحدث أشكال أخرى خاصة من الكيسات اللوتيئينية مع ارتفاع مستويات الحاثةالقندية المشيمائية ( )hCGإلى مستويات غير طبيعية أو زيادة حساسية المبيض
)lutein cystبالترافق مع المستويات المرتفعة من hCGالتي تشاهد في حاالت الرحى العدارية أو الكوريوكارسينوما .وقد تتشكل الكيسات اللوتيئينية الصندوقية
أيضاً عند تحريض اإلباضة بواسطة الحاثات القندية أو الكلوميفين .عادةً ما تكون هذه الكيسات ثنائية الجانب ،وهي قد تصبح كبيرة جداً (أكثر من 30سم) وتتميز بأنها تتراجع بشكل بطيء بعد انخفاض مستويات الحاثة القندية .قد تصبح هذه
الكيسات في حاالت نادرة عديدة جداً بحيث تؤدي إلى تشكل حبن غزير ومشاكل
خطيرة متعلقة بتوازن السوائل في الجسم ،ويحدث ذلك عند تحريض الجريبات
بالحاثات القندية.
من الحاالت األخرى المشابهة نذكر الورم اللوتيئيني الحملي ( luteoma of )pregnancyحيث يشاهد ارتكاس بفرط التصنع في الخاليا المبيضية
الصندوقية ،ويفترض أن ذلك ينت .عن التحريض المديد بل hCGخالل الحمل. تتميز األورام اللوتيئينية الحملية بعقد بنية محمرة يمكن أن تكون كيسية أو صلبة.
قد يترافق الورم اللوتيئيني الحملي مع الحمول المتعددة أو االستسقاء األمنيوسي. وهو يمكن أن يؤدي إلى استرجال األم في %30من الحاالت ،وفي حاالت أقل يمكن أن يؤدي إلى أعضاء تناسلية مبهمة في الجنين األنثى .ومع أن المبيض قد
يتضخم بشكل كبير ،إال أن االستئصال الجراحي ال ُيعد مستطباً في مثل هذه الحاالت ،وذلك ألن األورام اللوتيئينية الحملية تتراجع عفوياً بعد الوالدة.
تمثل متالزمة المبيض متعدد الكيسات ()polycystic ovarian syndromeتفة وظيفية تترافق عموماً مع ال إباضة مزمنة وفرط األندروجين ،وهي يمكن أن تؤدي إلى ضخامة في المبيضين مع أجربة بسيطة متعددة (الشكل . )1 –3
سنتوسع في المظاهر الهرمونية لهذه المتالزمة في فصل الحق.
الشكل .1 -3مبيض يحوي على كيسات متعددة تبطن المحفظة ،تتوافق هذه الصورة مع متالزمة المبيض متعدد الكيسات.
عادةً ما تكون الكيسة الجرابية المبيضية ال عرضية ،وحيدة الجوف ،وغير محجبة،ويمكن أن يصل قطرها إلى 15سم .وهي عادة تتراجع خالل الدورة الطمثية
التالية .وبشكل عام تميل الكيسة اللوتيئينية ألن تكون أصغر قط اًر ولكن أكثر
قساوةً وأكثر صالبةً في قوامها ،وهي أكثر قدرةً على إحداث األلم أو عالمات التخريش البريتواني .ونظ اًر إلى أنها قد تستمر بإنتا البروجسترون فإنها كذلك أكثر قدرة على إحداث تأخر الطموث.
قد تعاني الكيسة المبيضية الوظيفية أحياناً من االنفتال ( )torsionأو التمزق( )ruptureوهذا يؤدي إلى ألم حاد أسفل البطن مع إيالم وعالمات تخريش بريتواني شديدة.
يفترض إصابة المريضة بكيسة مبيضية وظيفية حين يتم العثور على كتلة كيسيةعلى حساب الملحقات تتراوح بين 8 –5سم بالفحص الحوضي المشرك بالجس. ويتم تأكيد التشخيص حين تتراجع اآلفة على مدى الدورات التالية.
وبشكل عام تكون الكيسة متحركة ،وحيدة الجانب ،وال تترافق مع وجود الحبن.وفي حاالت نادرة يمكن للكيسة أن تتجاوز 8سم قط اًر وأن تكون مؤلمة بالجس.
قد يكون قوام الكيسة اللوتيئينية النازفة أحياناً صلباً عوضاً أن يكون كيسياً .ويؤكدتصوير الحوض باألموا فوق الصوتية الطبيعة الكيسية للكتلة ،ولكنه يعجز عن
التمييز بشكل مؤكد بين األورام الوظيفية والتنشؤية.
إذا كانت المريضة تعاني من تأخر الطموث ،نزف رحمي شاذ ،أو ألم حوضيشديد ،فإن التشخيص التفريقي يجب أن يتضمن الحمل الهاجر ،خراجات الحوض،
أو انفتال كيسة تنشؤية أو الملحقات .وفي حاالت نادرة قد نحتا إلجراء اختبار
الحمل ( ، )hCGتنظير البطن التشخيصي ،أو فتح البطن.
تستطب المراقبة واعادة فحص المريضة بعد الطمث التالي إذا كانت المريضة فيسن النشاط التناسلي وال تشتكي من أعراض أو كانت األعراض طفيفة مع وجود
كيسة على الملحقات قطرها أقل من 6سم.
يمكن تطبيق المعالجة الهرمونية (عادةً مانعات الحمل منخفضة الجرعة) لتثبيطالحاثات القندية والوقاية من تطور كيسة أخرى يمكن أن تشوش الصورة السريرية (الجدول .)2 –3
إذا كان قطر الكيسة بين 8 –6سم أو إذا كانت ثابتة أو تبدو صلبة فينبغي إجراءالدراسة باألموا فوق الصوتية للتأكد من أنها وحيدة الجوف.
إذا لم تكن الكيسة تحقق معايير المراقبة وكانت مؤلمة ،محجبة ،أو صلبة جزئياً،فإن االستقصاء الجراحي يصبح مستطباً.
-قد نحتا
الستئصال الكيسة عن طريق فتح البطن للسماح بالتقييم النسيجي
للكيسة والتمييز بين الكيسات الوظيفية والتنشؤية. يعتبر بزل السائل وحده غير ٍكاف باعتباره وسيلة تشخيصية نظ اًر إلى ارتفاع نسبة السلبية الكاذبة في الفحص الخلوي وألن تسرب السائل من المبيض سيؤدي إلى
انتشار السرطان إذا كانت الكيسة خبيثة.
جدول .2 –3تدبير كنلة كيسية على الملحقات العمر
حجم الكيسة (سم)
الندبير
قبل البلوغ
<2
فتح البطن االستقصائي
6
المراقبة 6أسابيع المراقبة إذا كانت وحيدة
سن النشاط التناسلي
8 –6
الجوف ،االستقصاء الجراحي إذا كانت محجبة أو صلبة بالتصوير. االستئصال بالتنظير أو فتح
أعلى ،وبالتالي فإن المراقبة يجب أن تكون حذرة.
الجدول .3 –3كيسات الملحقات التي روقبت لمدة 6أسابيع في 286مريضة تتراوح أعمارهن بين 16و 48عاماً نوع الكيسة
المرضى
%
تراجعت تحت المراقبة
205
72
احتاجت لفتح البطن
81
28
تنشؤات المبيض
46
16
ورم ظهاري سليم
32
ورم عجائبي سليم
9
ورم ظهاري خبيث
4
ورم إنتاشي
1
االستقصائي
داء البطانة الرحمية
28
10
كيسة جانب المبيض
4
1.4
استسقاء البوق
3
1
كيسات وظيفية
0
0
الهاجرة
يمكن تقسيم تنشؤات المبيض عموماً حسب نمط الخلية المسؤولة عن الورم إلى ثالث مجموعات رئيسية :على حساب الخاليا الظهارية ،خاليا اللحمة ،أو الخاليا المنتشة. إن األورام التي تحدث على حساب الظهارة هي أشيع أنواع أورام المبيض السليمة
كمجموعة ،رغم أن أشيع األورام المبيضية المعزولة هو الورم العجائبي الكيسي
(الكيسة نظيرة الجلد) ،الذي يمثل أحد أورام الخاليا المنتشة (الجدول .)4 –3تشتق األورام المختلطة ،كما يشير االسم ،من أكثر من نمط من الخاليا المبيضية. -يعتقد أن التنشؤات الظهارية ( )epithelial ovarian neoplasmsتشتق من
الخاليا الميزوتليالية التي تبطن جوف البريتوان والتي تغلف أيضاً سطح المبيض بكثافة أكبر .أحياناً قد تنشأ أورام مماثلة من البطانة الميزوتليالية لجوف الجنب.
ونظ اًر إلى أن جميع التراكيب المولرية تشتق من الميزوتليوم الخاص بالعرفالتناسلي ،وتتمايز في النهاية إلى أنماط نسيجية مختلفة (ظهارة العنق ،بطانة
لكل نوع من األورام المبيضية الظهارية خصائص سريرية ونسيجية معينة:
-تتميز األورام المصلية بأنها ثنائية الجانب في حوالي %10من الحاالت.
من بين جميع األورام المصلية فإن حوالي %70تكون سليمة %10 –5 ،تكونحدية ( ، )borderlineو %25 –20تكون خبيثة ،ويتعلق ذلك بشكل رئيسي ّ بعمر المريضة.
تميل األورام الغدية الكيسية المصلية ألن تكون محجبة ،بالرغم من أن األورامالصغيرة وحيدة الجوف ال تعد نادرة.
ومن الناحية النسيجية تتميز األورام المصلية بوجود األجسام الرملية(( )psammoma bodiesمن الكلمة اليونانية psammosالتي تعني الرمل)،
التي تظهر بشكل كتل متكلسة متحدة المركز .تشاهد األجسام الرملية أحياناً في
األورام المصلية السليمة ،وكثي اًر ما تشاهد في الكارسينوما الغدية الكيسية المصلية. ومن الشائع كذلك مشاهدة األنماط الحليمية (الشكل .)3 –3
يمكن أن تصل األورام المخاطية ( )mucinousفي المبيض إلى حجوم هائلة،إذ تمأل كامل جوف الحوض والبطن .وهي عادة ما تكون متعددة األجواف ،وتكون
وتعد حوالي %85 السليمة منها ثنائية الجانب في أقل من %10من الحاالت. ّ من األورام المخاطية سليمة .عادة ما تترافق األورام المخاطية مع القيلة المخاطية
الحالة تنتشر ازدراعات سليمة عديدة جداً على سطح األمعاء واألعضاء الحشوية األخرى منتجة كميات هائلة من المخاط.
يعد ورم برنر ( )Brenner tumorأحد األورام المبيضية الصغيرة الصلدة الطرية،التي تكون سليمة عادة .ويمتلك هذا الورم مركبة ليفية كبيرة تحيط بخاليا ظهارانية
%33من الحاالت يترافق ورم برنر مع عنصر ظهاري مخاطي.
الشكل .2 -3االختالفات النسيجية بين الورم الغدي الكيسي المخاطي (أ) والورم الغدي الكيسي المصلي (ب) .يتألف الورم المخاطي من خاليا أسطوانية أطول مع نوى قاعدية وكمية غزيرة من المخاط ،في حين أن الورم المصلي يتألف من خاليا مكعبة أصغر حجماً تبطنها أهداب موضعة.
تتضمن هذه التنشؤات كالً من األورام الليفية ،أورام الخاليا الحبيبية والصندوقية،وأورام خاليا سرتولي واليديغ .واذا حدث النمطان األخيران معاً فإن الورم النات. يدعى بالورم المخنث (. )gynandroblastoma
-تشتق أورام هذه الزمرة من الحبال الجنسية ( )sex cordsومن اللحمة المتمايزة
إلى خاليا تشكل اللحمة المنسلية المتمايزة ،وكذلك نظائرها في الخصية ،خاليا سرتولي واليديغ .إذا كان التمايز النهائي لألنماط الخلوية الموجودة في الورم مؤنثاً فإن الورم يصبح على حساب الخاليا الحبيبية ،الصندوقية ،أو مزي .منهما في
معظم األحيان .أما األورام التي تحتوي على الخاليا التي تتمايز باالتجاه الذكري
فهي تشكل أورام خاليا سرتولي واليديغ ،وهذه األورام أقل شيوعاً بكثير.
يشكل الورم الليفي ( )fibromaأحد أو ارم اللحمة التي تتطور من صانعات الليفالناضجة في اللحمة المبيضية.
أي مجموعة عمرية بدءاً من الوالدة ،ولكنها تكون أشيع بعد الضهي .وان قدرة هذه األورام على إفراز الهرمونات مسؤولة عن عدد من األعراض والعالمات
المختلفة .تؤدي أورام الخاليا الحبيبية والصندوقية إلى ظهور أعراض وعالمات
التأنيث ،مثل البلوغ المبكر ،النهود المبكر ،أو النزف الرحمي ما قبل البلوغ في فترة الرضاعة والطفولة .وفي سنوات النشاط التناسلي تؤدي هذه األورام إلى النزف الطمثي (مع انقطاع طمث متردد) ،فرط تصنع بطانة الرحم (الذي ال يندر أن
يؤدي إلى سرطان الرحم) ،إيالم الثدي ،واحتباس السوائل في الجسم .قد يحدث
النزف ما بعد الضهي في النساء األكبر عم اًر اللواتي يعانين من أورام الخاليا
الحبيبية الصندوقية .وعلى النقيض من ذلك فإن أورام خاليا سرتولي واليديغ األقل
شيوعاً مسؤولة عن أعراض التذكير ،مثل الشعرانية ،انحسار خط الشعر الجبهي، ثخانة الصوت ،ضخامة البظر ،وتبدل شكل الجسم إلى البنية الذكرية .تكون
التبدالت الغدية غائبة في %15من هذه األورام .وفيما عدا أورام الخاليا
الصندوقية المعزولة فإن جميع هذه األورام هي ذات نزعة خبيثة ضعيفة،
ٍ فصل الحق. وسنتحدث عنها أكثر في
يتألف الورم الليفي المبيضي ( ،)fibromaوهو ورم تخر من أورام اللحمةالمبيضية ،من كتلة صلبة محاطة بمحفظة ذات سطح ناعم تتألف من حزم
يمكن أن تحدث أورام الخاليا المنتشة ( )germ – cell neoplasmsفي أيعمر .وهي تشكل حوالي %60من األورم المبيضية التي تشاهد في الرضع
واألطفال.
إن أشيع األورام المبيضية هو الورم العجائبي الكيسي السليم ( benign cystic ، )teratomaوهو أحد أورام الخاليا المنتشة الذي يمكن أن يأخذ عدة أشكال مع احتوائه على أي نسي .بالغ .تكون %15 – 10من حاالت هذا الورم ثنائية
الجانب.
يتألف الورم العجائبي الكيسي السليم ،والذي كثي اًر ما يشار له باسم الكيسة نظيرةاألدمة ( ،)dermoid cystبشكل رئيسي من أنسجة تعود إلى الوريقة الجنينية الخارجية (مثل الغدد العرقية والزهمية ،جريبات األشعار ،واألسنان) مع بعض
العناصر التي تعود إلى الوريقة الوسطى ،وناد اًر ،الوريقة الداخلية .تعد هذه األورام بطيئة النمو ،ونصفها يشخص في عمر 50 –25عاماً .أما بالنسبة إلى حجمها
فإن معظمها يقل في قطره عن 10سم .ونظ اًر إلى وجود المفرزات الزيتية للغدد
الزهمية،
الخاليا
الشائكة
المنسلخة،
األشعار،
والحدبة
نظيرة
األدمة
(لروكيتانسكي) ،4التي تحتوي عادة على سن ٍ قاس جيد التشكل ،فإن الكيسة نظيرة األدمة تمتلك مظه اًر شكلياً ونسيجياً ممي اًز (الشكل .)6 – 3
ومن العناصر النسيجية المتطورة األخرى التي يشيع وجودها في األورام العجائبيةالكيسية السليمة نذكر الدماغ ،القصبات ،الدرق ،الغضاريف ،األمعاء ،العظام،
وخاليا الكارسينوئيد .ومقارنة باألنسجة البسيطة التي تشاهد في األورام العجائبية
الخبيثة ،فإن األنسجة التي تشكل األورام السليمة (الناضجة) تكون جميعها بالشكل الناض .المشاهد عند البالغ.
4
< >Epidermoid tubercle of Rokitanskyهي منطقة متبارزة تبرز من جدار الكيسة العجائبية نحو داخل
جوف الكيسة ،وترتكز عليها معظم األشعار الموجودة في الكيسة ،كما أن األسنان والعظام تميل للتوضع في هذه الحديبة .وتعطي هذه العقدة منظ اًر ممي اًز عند التصوير باألموا فوق الصوتية.
الشكل .6 -3صورة عيانية لقطع في كيسة صغيرة نظيرة األدمة .الحظ مظهر الجلد الذي يحمل األشعار في األيسر ومظهر السن في األيمن (أ) والمظهر النسيجي للسن والعظم (ب).
يمثل الورم الليفي الغدي الكيسي ( ،)cystadenofibromaأو الورم الغديالكيسي الليفي ( ،)fibrocystadenomaأشيع أورام المبيض المختلطة ( mixed )neoplasmsالتي تكون فيها العناصر التنشؤية مؤلفة من أكثر من نمط خلوي.
تأخذ هذه األورام خصائصها من المكون الظهاري ،بالرغم من أنها تميل ألن تكونأكثر صالدة من التنشؤات المبيضية الظهارية.
يتألف ورم أرومة القند ( )gonadoblastomaمن خاليا مشابهة لها في األوراماإلنتاشية ( )dysgerminomaومن خاليا أخرى مشابهة ألورام الخاليا الحبيبية وخاليا سرتولي .وتشكل التوضعات المتكلسة إحدى الخصائص المميزة لهذا الورم.
الذين يعانون من ورم أرومة القند ،ويمكن تحري الصبغي Yفي أكثر من %90
من هذه الحاالت .بالرغم من أن ورم أرومة القند يكون سليماً في البداية ،إال أن حوالي نصف هذه األورام قد يؤهب لتطور الورم اإلنتاشي أو أورام الخاليا المنتشة
الخبيثة األخرى.
عادةً ما تكون المظاهر السريرية لألورام المبيضية السليمة غير نوعية .وفيما عدااألورام المبيضية الوظيفية فإن معظم أورام المبيض السليمة تكون غير عرضية إال إذا تعرضت لالنفتال أو التمزق .وعادة ما يزداد حجم هذه األورام ببطء ،بحيث ال يمكن تحري الزيادة في محيط البطن أو الضغط على األعضاء المجاورة إال في
المراحل المتقدمة من النمو.
يكون األلم الحوضي في حال حدوثه خفيفاً ومتقطعاً .إال إذا انفتل الورم علىسويقته ،حيث يمكن أن يؤدي االحتشاء إلى ألم وايالم شديدين .وفي حاالت نادرة يمكن للكيسة المبيضية أن تتمزق بشكل عفوي بسبب النزف الداخلي أو زيادة
الضغط داخل الكيسة ما يؤدي إلى األلم وأعراض التخريش البريتواني.
يمكن أيضاً للكيسة أن تتمزق خالل الفحص الحوضي المشرك بالجس أو بعده أوعند االتصال الجنسي .يؤدي التمزق إلى ألم متفاوت الشدة حسب محتوى الكيسة.
يؤدي تسرب السائل المصلي الصافي دون حدوث نزف إلى ألم أو إيالم خفيف،ولكن المحتويات الزيتية للكيسة نظيرة األدمة أو السائل المخاطي اللز الموجود
في الكيسة الغدية المخاطية يمكن أن يخرش كالً من البريتوان الجداري والحشوي
مؤدياً إلى حدوث أعراض التخريش البريتواني وتشكل التصاقات مزعجة داخل
البطن الحقاً.
-يمكن عموماً تحري وجود الورم في الحوض عن طريق الفحص الحوضي المشرك
بالجس ،ولكن الورم قد يكون من الصغر بحيث ال يمكن جسه .إذا كان الورم كبي اًر
بما فيه الكفاية فقد يكون من الممكن تحريه بجس البطن .قد يبدي الفحص السريري وجود كتلة كيسية أو ورم صلب .إذا كانت الكتلة متحركة بشكل مستقل عن جسم الرحم فإن ذلك يساعد في تمييز كتل الملحقات من الورم الليفي الرحمي.
ويكشف قرع البطن في مريضة لديها كيسة مبيضية كبيرة وجود أصمية في األمام
مع طبلية في الخاصرتين نتيجة انزياح األمعاء نحو الجانبين بتأثير الورم.
-إذا حدث االنفتال أو االحتشاء أو التمزق في الورم فقد تشاهد أعراض التخريش
البريتواني .أما إذا حدث االحتشاء التام فقد تبدي المريضة صالبةً في البطن ،وقد تترافق الحالة كذلك مع انسداد أمعاء خزلي.
-يساعد فحص الحوض باألموا فوق الصوتية ،وبخاصة التصوير عبر المهبل،
مع التصوير بالدوبلر الملون أو بدونه ،في وضع التشخيص .وقد يساعد تصوير
الحوض باألموا فوق الصوتية بشكل كبير في تشخيص الكيسة نظيرة األدمة،
وخاصة إذا وجد أنه يحتوي على عنصر متكلس يشبه السن.
تساعد معايرة الواسمات الورمية ،مثل CA125المصلي ،على التمييز بين الكتلالسليمة والخبيثة .وخاصة بعد سن الضهي.
-إذا كان التقييم السريري ،فحص الحوض باألموا
فوق الصوتية ،أو الواسمات
الورمية تشير جميعها إلى وجود الخثابة ،فإن القيمة التنبؤية لهذه المشاركة بين
الوسائل التشخيصية تكون مرتفعة بعد سن الضهي .ينبغي إحالة هؤالء المرضى
إلى أخصائي باألورام النسائية للتقييم الجراحي.
يساعد تنظير البطن في التمييز بين الورم العضلي الرحمي ،استسقاء البوقالصامت ،وأورام المبيض ،ولكنه لن يميز بين الكيسات الوظيفية ،التنشؤات السليمة ،أو تنشؤات المبيض الخبيثة المحجبة .وفي بعض األحيان يمكن لتنظير
البطن أن يكشف وجود داء البطانة الرحمية الهاجرة على سطح المبيض .ولكننا قد
ال نستطيع التمييز بشكل قاطع بين داء البطانة الرحمية الهاجرة على المبيض
وبين تنشؤات المبيض بالرؤية المباشرة وحدها .وبشكل عام يفضل فتح البطن على
تنظير البطن في التقييم النهائي لكتل الملحقات المشتبهة ،إال إذا أمكن إزالة كامل
الكيسة بشكل تام من خالل التنظير بحيث يمكن تقييمها نسيجياً دون أن تتمزق
خالل ذلك.
ينبغي عدم القبول بسالمة أي تنشؤ مبيضي إال بعد أن يتم إثبات ذلك باالستقصاءالجراحي والفحص النسيجي.
لقد نوقشت استطبابات فتح البطن االستقصائي في حاالت الكتل الحوضية تحتعنوان األورام الوظيفية أعاله .إذا كان فتح البطن مستطباً فينبغي أخذ عينة من
سائل الحبن ،في حال وجوده ،بمجرد فتح جوف البريتوان إلرساله للفحص الخلوي. تؤخذ خزعة مجمدة أثناء الجراحة إلجراء الفحص النسيجي ونفي الخباثة .وتعتمد
المعالجة النوعية على نوع الورم ،عمر المريضة ،ورغبتها في الحمل في المستقبل.
نظ اًر إلى احتمال ترافق الورم الغدي الكيسي المخاطي مع قيلة مخاطية في الزائدة-
فإن استئصال الزائدة الدودية يستطب أيضاً في هؤالء المرضى.
إذا كانت المريضة شابة وخروساً وكانت الكتلة غير محجبة مع غياب الزوائد في
جوف الكيسة ،فمن الممكن في هذه الحالة استئصال الكيسة المبيضية ( ovarian
)cystectomyمع المحافظة على المبيض .وفي النساء األكبر سناً يجرى استئصال تام للرحم عبر البطن ( )total abdominal hysterectomyمع استئصال البوق والمبيض في الجهتين ( ،)TAH-BSOوخاصة إذا كان هناك أي اشتباه بالخباثة. تعال .التنشؤات المبيضية على حساب خاليا اللحمة عموماً باستئصال البوقوالمبيض في الجهة المصابة حين تكون هناك رغبة بالحمل.
إن الورم الليفي في المبيض هو سليم دوماً ،حتى إذا كان مترافقاً مع الحبنوانصباب الجنب األيمن (متالزمة مكس) ،ويعال .دائماً باستئصال الورم دون
المبيض في السيدة الشابة.
يمكن معالجة الورم الكيسي العجائبي (نظير األدمة) باستئصال الكيسة .ونظ اًرإلى أن %20 – 15من هذه األورام تكون ثنائية الجانب فإن المبيض اآلخر يجب أن يفحص بشكل جيد وتستأصل أي كيسة يتم العثور عليها.
إذا كانت المريضة تعاني من ورم أرومة القند فإن المبيض يكون عادة مصاباًبعسرة التصنع مما يستوجب استئصال البوق والمبيض في الجهتين ،وخاصة
بوجود الصبغي .Yوبما أن نقل األجنة قد أصبح وارداً في هؤالء المرضى فينبغي المحافظة على الرحم إذا كانت هناك رغبة بالحمل ،حتى في حال استئصال كال
المبيضين.
تكون معظم اآلفات السليمة في البوق إنتانية أو التهابية ،وأهمها استسقاء البوق(( ،)hydrosalpinxالشكل 7 –3أ) ،وتقيح البوق (( ،)pyosalpinxالشكل
7 –3ب) .أما األورام السليمة في البوق فهي تفات نادرة .بالرغم من أن البوقين، جسم الرحم ،وعنق الرحم تتشكل من نفس النسي .االبتدائي ،أال وهو قناة مولر ،إال
أن البوق يمتلك نزعة أقل نحو االستحالة التنشؤية.
يمكن أن تكون تنشؤات البوق بشكل أورام غدية ظهارية مع بوليبات ،أورامعضلية على حساب عضلية البوق ،كيسات اندخالية على حساب الميزوتليوم ،أو أورام وعائية على حساب أوعية البوق.
من الصعب ،تمييز ورم البوق عن كتل الملحقات األخرى بالفحص السريري،ويعتبر االستقصاء الجراحي ضرورياً لتأكيد التشخيص .يشكل استئصال البوق
المعالجة النوعية ،رغم أنه إذا كان التقييم النسيجي مؤكداً للطبيعة السليمة للورم فمن الممكن ترك األجزاء السليمة من البوق للمحافظة على الخصوبة في حاالت
مختارة.
وكما يشير االسم فإن التنشؤات جانب المبيض ()paraovarian neoplasmsتتوضع عموماً ضمن الرباط العريض بين البوق والمبيض .تكون هذه األورام صغيرة مقارنة بكيسات المبيض ،إذ يكون قطرها أقل من 8سم .ومن الناحية
النسيجية يبدو معظمها مشتقاً من البنى جانب الكلية الوسطى (مولر) أو من بقايا قناة الكلية الوسطى (وولف) في بعض األحيان .وبالرغم من أن احتمال الخباثة
يقل عن ،%10إال أنه من الضروري استئصال الكتلة الكيسية لتقييمها من الناحية التشريحية المرضية.
يمثل انفتال المبيض أو كل من المبيض والبوق ،أي انفتال الملحقات( ،)adnexal torsionحالة جراحية إسعافية .يمثل االنفتال أحد اختالطات األورام المبيضية السليمة ،الكيسات جانب المبيض ،وبقايا ربط البوق .ويؤدي
انفتال الملحقات إلى ألم حاد شديد وحيد الجانب في أسفل البطن ،والذي عادةً ما يبدأ بشكل ألم أقل شدة يتناوب مع ألم كليل .ينت .هذا النموذ عن انفتال الجزء المصاب وعودته إلى وضعه الطبيعي لعدة مرات ،األمر الذي يؤدي إلى إعاقة
العود الدموي الوريدي وزيادة الضغط في الكتلة ،ما يؤدي إلى النزف داخل الكتلة.
وتتأثر التروية الشريانية مع تنخر الكتلة حين يكون االنفتال أطول مدة وأكثر شدة.
قد يكون التشخيص محي اًر نظ اًر لوجود الحمى ،الغثيان ،اإلقياء ،وارتفاع الكرياتالبيض في بعض األحيان ،األمر الذي قد يوحي بوجود التهاب في الزائدة الدودية.
يمكن للدراسة باألموا فوق الصوتية أن تساعد في وضع التشخيص قبل العملالجراحي ،ولكن التداخل الجراحي الفوري ،باستئصال البوق والمبيض وحيد
الجانب ،يكون عادة ضرورياً.
إذا لم تتنخر الكتلة فإنها تكون قد عادت إلى وضعها الطبيعي .وفي هذه الحالةفإن استئصال الكيسة أو إجراء أي عمل تخر إلزالة اآلفة المرضية المرافقة سيكون
ضرورياً.
في بعض الحاالت يمكن خياطة المبيض إلى جدار الحوض الجانبي للوقاية منالنكس .إذا حدث التنخر في البوق فقد يكون استئصال البوق والمبيض في الجهة
المصابة ضرورياً.
يمكن أن تؤدي متالزمة المبيض المتبقي ( ovarian remnant )syndromeإلى ألم حوضي دوري مع عسرة جماع عميقة في النساء اللواتي
خضعن مسبقاً الستئصال الرحم مع استئصال البوق والمبيض .قد يترك جزء متب ٍ ق من المبيض بشكل غير مقصود ليلتصق بالجيب المهبلي أو المسافة خلف
البريتوان قرب الحالب .وفي هذه الحاالت نحتا الستئصال الكتلة المتبقية جراحياً
.)ovary syndromeوفي هذه الحالة األخيرة يترك المبيض عمداً عند
استئصال الرحم ،ولكنه يؤدي فيما بعد إلى عسرة الجماع إذا التصق بالكم
المهبلي.
الشكل ( .7 -3أ) استسقاء البوق .صورة عيانية الستسقاء البوق األيمن ،وفي هذا المثال لم تصل الحدثية االلتهابية إلى المبيض .قد يمتد االلتهاب الحاد في بعض األحيان من البوق إلى المبيض ،ما يؤدي إل تشكل خراج بوقي مبيضي( .ب) تقيح البوق .في هذه الصورة العيانية يوجد المجل في الجهة اليمنى والخمل المسدود في الجهة اليسرى من الصورة.
إن االستخدام المديد لمانعات الحمل الفموية أو استخدام مانعات المحل المحقونة يقلل
من عدد نوب نزف السحب التي تعاني منها المريضات.
قد يستفيد البعض من مشاركة مانعات الحمل الفموية مع الل .NSAIDs
تس ل للتجيب بع ل للض الح ل للاالت المعن ل للدة لموقف ل للات المخ ل للاض (مث ل للل الس ل للالبوتامول)،
حاص ل ل لرات الكالسلل لليوم (مثل ل للل النيفل ل للدبين) ،البروجس ل للتينات (وبخاصل ل للة مدروكسل ل للي بروجس ل ل ل للترون أس ل ل ل لليتات أو دايدروجس ل ل ل للترون) ،المعالج ل ل ل للة النفس ل ل ل للية ،أو التن ل ل ل للويم
السللبب المللؤدي إلللى الحالللة ،وان معظللم الحللاالت غيللر مفهومللة بشللكل جيللد .قللد تكللون البروستاغالندينات أيضاً ذات عالقة بها النوع من عسرة الطمث.
يلخص الصندوق 3 – 4المظاهر السريرية لبعض األسباب التي يمكن أن تؤدي إلى عسرة الطمث الثانوية.
الكيسات المنيضية (وبخاصة داء النطانة الرحمية الهاجرة والكيسات الليتيئييية): ينبغي أن تكون ظاهرة سريرياً.
االحنقان الحيضي:
أل للم حوض للي كلي للل خصائص لله ص للعبة التحدي للد ،وع للادة م للا يك للون أسل لوأ قب للل الطم للث ويتحسن عند الطمث .توجد لدى المريضة عادة قصة مشاكل جنسية.
يشـير مصـطلح األلـم الحوضـي المـزمن ( )CPP( )chronic pelvic painإلـى األلم الحوضي الذي يستمر ألكثر من 6أشهر.
لق للد ن للوقش األل للم الرحم للي ال للدوري البح للت (عسل لرة الطم للث) أع للاله ،أم للا CPPفه للو يتضمن األلم الرحمي وغير الرحمي الذي ال يكون دورياً.
وبالرغم من أن CPPهو حالة مبهمة ،إال أنه يشكل أحد أشيع الشلكاوي التلي يمكلن أن تلدفع المريضلة لمراجعلة العيلادة النسلائية .وهللو يلؤدي باعتبلاره مشلكلة صلحية إلللى تكلفة كبيرة للمجتمع من ناحية الخدمة المشفوية ،نقص اإلنتا ،واالكتئاب.
من الواضح أن ليس كل ألم في أسفل البطن وأسلفل الظهلر هلو نسلائي المنشلأ .تقـيم المريضـــة بدقـــة لتمييـــز األلـــم النســـائي عـــن األلـــم الهيكلـــي ،الهضـــمي ،البـــولي،
.)painفعلى سبيل المثال يرجع ألم التهاب الزائدة إلى الناحية الشرسلوفية ،حيلث أن كل من هذين العضوين (الزائدة والشرسوف) يتعصبان بشدف النخاع الشلوكي
الصدري .T10 ،T9 ،T8
تختلف حساسية بنى السبيل التناسلي األنثوي لأللم.
إن جلد األعضاء التناسلية الخارجية حساس لأللم بشدة.
تسأل المريضة كذلك عن حدوث أي نوب من األلم في الماضي.
وكللذلك وجللود أي أع لراض جسللدية أخللرى ،مثللل القملله ،نقللص الللوزن ،أو األع لراض الهضمية أو البولية.
يجب أن نحدد فيما إذا كانت األعراض المرافقة عضللية هيكليلة بشلكل رئيسلي ،كملا فللي ألللم أسللفل الظهللر أو األلللم الجللذري ،أو إذا كانللت مرافقللة لأللللم الحوضللي الللذي تعاني منه المريضة.
تسأل المريضة عن درجة تأثير األلم على فعاليتها اليومية.
كما تناقش حول األحداث البارزة في حياتهـا التـي يمكـن أن تكـون قـد ترافقـت مـع بدء األلم .فعلى سبيل المثال يمكلن لألللم أن يبلدأ بعلد االتصلال الجنسلي ملع شلريك جديللد (احتمللال السللبب الخمجللي) ،االغتصللاب (احتمللال السللبب النفسللي) ،أو حمللل
جسم ثقيل (احتمال وجود فتق).
ينبغي التأكد فيما إذا كانت المريضة قد تناولت مسكنات لأللم وفيما إذا كانت هناك أي مسائل قضائية أو تعويضية معلقة.
تســـأل المريضـــة عـــن أعـــراض الشـــدة (كالخفقللان والص للداع) أو االكتئللاب (كتب للدل عللادات النللوم أو ضللعف الللذاكرة) .وتتضللمن المظللاهر النفسللية األخللرى التللي ينبغللي السل لؤال عنه للا موق للف المريض للة والمقل لربين منه للا م للن ه للذا األل للم ،الم للرض ،وس لللوكها
الناجم عن الملرض .تستكشف إمكانية الكسب الثانوي أو الفوائد النفسية األخـرى،
تعد الدراسات المخبرية محدودة القيمة في تشخيل ،CPPبالرغم ملن أنله ملن ّ المسل للتطب إج ل لراء تعل للداد الل للدم الكامل للل ،سل للرعة تثفل للل الكريل للات الحم ل لراء (،)ESR وتحليل البول .إن ESRهو اختبار غير نوعي يرتفع في أي حاللة التهابيلة ،كملا في التهاب المبيض والبوق تحت الحاد ،التدرن ،أو الداء المعوي االلتهابي.
إذا كان ل للت هن ل للاك أعل ل لراض وعالم ل للات بولي ل للة أو معوي ل للة ف ل لليمكن إلجلل لراء التنظي ل للر الهض ل للمي ،التص ل للوير الطبق ل للي المح ل للوري لل ل للبطن والح ل للوض ،تنظي ل للر المثان ل للة ،أو
التصوير الطبقي المحوري الظليل للجهاز البولي أن يكون مفيداً.
وقبـــل أن تعـــزى األعـــراض إلـــى االلتصـــاقات ينبغـــي البحـــث بشـــكل خـــال عـــن االلتصاقات في منطقة توضع األلم ،وذلك ألن بعض المرضلى اللذين يعلانون ملن التصاقات حوضية شديدة تكتشلف صلدفة خلالل الج ارحلة ال يعلانون فلي الواقلع ملن
أي أعراض.
-3 تكللون كيسللات المبلليض غيللر عرضللية عللادة ،ولكللن يمكللن أن يحللدث األلللم الللدوري بشكل ثانوي للتوسع السريع في محفظة المبيض.
فـــــي بعـــــض األحيـــــان قـــــد ينـــــزاح المبـــــيض أو البقايـــــا المبيضـــــية (ovarian )remnantإلــى المســافة خلــف البريتــوان بشــكل ثــانوي لاللتهــاب أو لتــداخل جراحي سابق ،ويمكن أن يؤدي تشكل الكيسات في هذه الظروف إلى األلم.
قل للد تعل للاني بعل للض النسل للاء مل للن كيسل للات مبيضل للية متعل للددة نازفل للة وناكسل للة ألسل للباب مجهولة ،ويؤدي ذلك إلى ألم حوضي مزمن مع عسرة جماع متكررة.
-4 ي ل ل للؤدي العض ل ل للال الغ ل ل للدي (( )adenomyosisأو داء البطان ل ل للة الرحمي ل ل للة اله ل ل للاجرة
الللداخلي) إلللى عس لرة الطمللث والنللزف الطمثللي فللي بعللض األحيللان ،ولكنلله نللاد اًر مللا يؤدي إلى ألم مزمن بين الطموث.
عادة ما ال تؤدي األورام الليفية الرحمية إلى ألم حوضي إال إذا خضـعت للتـنكس، االنفتال على سويقتها ،أو ضغطت على األعصاب الحوضـية .فـي بعـض األحيـان قد يحاول الورم الليفـي تحـت المخاطيـة الخـروج عبـر عنـق الـرحم ،األمـر الـي قـد
يؤدي إلى ألم حوضي معتبر مشابه آلالم الوالدة .تؤدي األورام الليفية الرحمية إلى األلم حين تنمو بشكل سريع أو يحدث فيها االحتشاء خالل الحمل.
أخل ل للرى داخل ل للل البريت ل ل لوان ،مثل ل للل داء البطانل ل للة الرحميل ل للة الهل ل للاجرة أو ،PIDويعتمل ل للد التشخيص على موجودات تنظير البطن.
-5 ال تزال متالزمة االحتقان الحوضي تمتلك العديد من المؤيدين .لقد تم وصف هذه الحالة في النساء اللواتي يعانين من دوالي وريدية حوضية مـع احتقـان أعضـاء
يمي للل المرض للى ال للذين يع للانون م للن األل للم الم للزمن ألن يع للانوا م للن الكآب للة ،الب للؤس، والسل لللبية .وه ل للم ينس ل للحبون م ل للن المجتم ل للع والفعالي ل للة الجنس ل للية ليعيشل ل لوا م ل للع تالمه ل للم
ومعاناتهم .يتعرض هؤالء المرضى كذلك لمتالزمة التعب المزمن.
وفي الحقيقلة فإن االستجابة لأللـم المـزمن قـد تتـأثر بشـكل كبيـر بحالـة الـتعلم .إن استجابة المريضة لأللـم واسـتجابة اآلخـرين للمريضـة ولمعاناتهـا قـد تعطـي كـذلك تأثي ارً مقوياً بحيث يبقى السلوك حتى بعد تحسن المنبه األلمي.
يبين الشكل 2 – 4المستويات الممكنة للتوافق بين الوارد الحسي ،اإلحسلاس بلاأللم وادراكه ،معاناة المريضة ،وسلوك المريضة عند الشعور باأللم.
عللادة مللا يكللون إدراك األلللم ،المعانللاة ،والسلللوك متكافئلاً مللع درجللة اللوارد الحسللي فللي حالة األلم الحاد .ولكن في األلم المزمن يمكن للمعاناة واالستجابة السلوكية لـوارد حسي معين أن تتفاقم وأن تستمر حتى بعد زوال المنبه.
الصورة :2-4يوضح المخطط الخصائص الطبيعية لأللم الحاد مقابل األلم المزمن حسب العالقة المتبادلة بين األلم واإلحساس والطريقة التي يمكن اختبار األلم من خاللها.
تتعرض النبضات الناجمة عن األلم إلى تعديالت كبيرة خلالل طريقهلا إللى الجهلاز العصبي المركزي.
سنتحدث في هذا البحث عن تشخيص األخملا الشلائعة فلي السلبيل التناسللي األنثلوي
ومعالجتها.
تبطن المهبل ظهارة شائكة مطبقة غير متقرنة ،وتتأثر هذه الظهارة باإلستروجينوالبروجسترون بشكل كبير.
بعد مرور الوليد األنثى في القناة التناسلية لألم عند الوالدة يصبح المهبلمستعم ارً بالجراثيم الهوائية والالهوائية.
تكون ظهارة المهبل في الوليد األنثى قد تعرضت لكميات كبيرة من اإلستروجينخالل الحياة الجنينية ،ويجعلها ذلك غنية بالغليكوجين الذي يدعم نمو العصيات
اللبنية ( )lactobacilliالمنتجة لحمض اللبن .ويؤدي ذلك إلى نقص الباهاء (> )4.7وهذا ما يحرض نمو الفلو ار الطبيعية المحبة للحمض التي تحمي المهبل من األخما .
تنخفض مستويات اإلستروجين بعد الوالدة بأيام وتصبح ظهارة المهبل رقيقة،ضامرة ،وتفتقر إلى الغليكوجين بشكل كبير .يرتفع الباهاء في هذه البيئة وال يعود
للعضويات المحبة للحمض مكان في هذا الوسط .ونتيجة لذلك تصبح الفلو ار
المهبلية السائدة مكونة من المكورات والعصيات إيجابية الغرام المختلفة.ومع البلوغ والبدء بإنتاج الستيروئيدات المبيضية يتوفر اإلستروجين من جديد ويزداد
محتوى المهبل من الغليكوجين .ومرة أخرى تسود العصيات اللبنية المنتجة
لحمض اللبن وبيروكسيد الهيدروجين ( )H2O2ما يؤدي إلى نقص باهاء المهبل
ليصبح بين ( .)4.5 -3.5ورغم ذلك يمكن زرع عدد واسع من الجراثيم الهوائية والالهوائية من المهبل الطبيعي .وتؤوي معظم النساء ( )8 – 3أنواع على األقل
من الجراثيم في أي فترة .يؤمن حمض اللبن ،H2O2 ،والمركبات األخرى التي
تنتجها العصيات اللبنية بعض الحماية للسبيل التناسلي السفلي ضد ،STIsبما
في ذلك فيروس العوز المناعي البشري.
تتبدل هذه الفلو ار ذات التأثير الواقي من اإلنتانات بتأثير عدة عوامل .تثبطالصادات نمو العضويات الطبيعية ،مما يسمح للسالالت المرضية (كالخمائر)
بالتكاثر .يتبدل باهاء المهبل بشكل عابر أو تتثبط الجراثيم الداخلية بعد إجراء
الغسوالت المهبلية بالماء أو المحاليل غير المتوازنة.
يؤدي االتصال الجنسي مع قذف السائل المنوي إلى ارتفاع الباهاء حتى 7.2لمدة ( )8 – 6ساعات ،مما يجعل الوسط المهبلي مالئماً للعوامل الممرضة التي تؤدي إلى .STIs
تزداد كمية السوائل المهبلية بتأثير مفرزات المهبل خالل الجماع التي تعمل كمادةمزلقة .وللمفرزات المهبلية نفس باهاء الدم ( ،)7.4الذي يساعد على التصاق
العوامل الجرثومية غير الطبيعية.
يؤدي وجود جسم أجنبي (مثل الحجاب أو الفوط المنسية عند البالغات أو األجسامالصغيرة المختلفة في األطفال) إلى اضطراب كبير في اآلليات الطبيعية التي تحافظ على نظافة المهبل ،األمر الذي يؤدي إلى اإلنتان الثانوي.
كثي اًر ما تشتكي السيدة التي تعاني من خم .مهبلي من وجود ضائعات مهبلية( )vaginal dischargeغير مدماة .تفيد خصائص الضائعات (اللون ،القوام، اللزوجة ،والرائحة) في وضع التشخيص الصحيح.
يكون باهاء السائل المهبلي الطبيعي أقل من 4.7في النساء اللواتي تحدث لديهناإلباضة بشكل طبيعي .يمكن تحديد باهاء المهبل بسهولة باستخدام ورق خاص
يتيح تحديد الباهاء ضمن المجال .7 – 3.5وتتوفر حالياً اختبارات جديدة لقياس
باهاء المهبل تباع في الصيدليات ،مثل (قفاز الباهاء) و(شريط الباهاء).
-يجرى اختبار الرائحة األمينية الذي يدعى باختبار النفحة ( ،)whiff testبوضع
بضع قطرات من هدروكسيد البوتاسيوم ( )KOHعلى ملعقة المنظار المهبلي بعد نزعه من المهبل .ال يالحظ أي رائحة في حاالت المهبل الطبيعي .أما في
حال وجود خمج بالمشعرات المهبلية أو التهاب المهبل الجرثومي فتالحظ رائحة
أمينية شبيهة برائحة السمك (.)fish odor
في حال وجود الضائعات تحضر المسحة المهبلية الرطبة ( wet-mount ،)preparationحيث تؤخذ عينة من الضائعات من القبو المهبلي الخلفي باستخدام حامل قطن ،وتعلق ضمن 2مل من المحلول الملحي النظامي .اآلن تؤخذ قطرة من هذا المحلول وتوضع على صفيحة زجاجية ،تغطى بصفيحة رقيقة،
وتفحص تحت المجهر .تتيح هذه الطريقة مشاهدة المشعرات المهبلية المتحركة (الشكل .)1-5
فضالً عن ذلك فقد ترى خاليا ظهارية حبيبية غير منتظمة تدعى خاليا الدليل( .)cluecellsتتجمع الجراثيم على جدر هذه الخاليا حيث توحي بشدة بوجود
التهاب المهبل الجرثومي إذا كانت موجودة على أكثر من %20من الخاليا
الظهارية (الشكل .)2-5
إذا لم تكن الخاليا منفصلة عن بعضها بالشكل الكافي تضاف قطرة من KOHبتركيز %20 – 10إلزالة الحطام الخلوي والنسيجي مع المحافظة على األفطورات ،ويفحص السائل تحت المجهر لرؤية الخيوط الكاذبة أو أبواغ فطور المبيضات .يكون أخذ عينات إلجراء الزرع للكالميديا أو الخمائر ضرورياً في
الحاالت المختلطة أو غير النظامية.
الشكل :1-5 صورة مجهرية بتكبير مرتفع لمشعرة مهبلية في مسحة مهبلية رطبة .عادة ما تكون العضويات متحركة في هذا النوع من المحضرات.
إن التهاب المهبل والشكايات المتعلقة به (كالضائعات ،الحكة ،الحرقة ،وعسرةالتبول المتأخرة) تمثل حاالت شائعة للغاية .قد يصعب وضع التشخيص الصحيح،
وذلك ألن األعراض والعالمات قد تكون ال نموذجية .يعود ذلك إلى أن المرضى
كثي اًر ما يتناولون األدوية تلقائياً ،والى وجود أسباب متعددة تؤدي إلى تغيُّم
التشخيص ،والى عدم توفر أدوات التشخيص الدقيق أو عدم تطبيقها بالشكل
الصحيح.
-يبدو أن %90من حاالت التهاب المهبل ( )vaginitisتسقط ضمن أحد ثالثة
أشكال .يمثل التهاب المهبل الجرثومي (– 40 )bacterial vaginosis
(( )atrophic vaginitisفرط نمو الجراثيم الهوائية والالهوائية في األنسجة ناقصة اإلستروجين) ،التهاب المهبل بوجود جسم أجنبي ،القرحات التناسلية (كما
(الذي ينت .غالباً عن فرط نمو العقديات من المجموعة ،)Bوالحزاز المسطح.
يتطلب وضع التشخيص المعياري اللتهاب المهبل وجود مجهر ،ورق لمعايرةالباهاء ،KOH ،محلول ملحي ،صفائح زجاجية ،والقدرة على تعرف رائحة األمين (اختبار النفحة) .وفي العديد من الحاالت ال تكون هذه األدوات «البدائية» متوفرة.
يمكن للوسائل األحدث غير المكلفة أن تتحرى السياليداز ،األمينات ،والبرولين
أمينو ببتيداز في المهبل إضافة إلى واسمات حيوية أخرى .وفي الحاالت الصعبة
أو المعندة يمكن اللجوء إلى فحوص إضافية لتحري العوامل المهبلية مثل زرع المشعرات ،المبيضات ،أو الجراثيم الهوائية المهبلية السائدة. يب للين الج للدول 1-5األس للباب الش للائعة ألخم للا الف للر والمهب للل م للع مميزاته للا وط للرق معالجتها.
يشكل التهاب المهبل الجرثومي أشيع أسباب الضائعات المهبلية ،ولكنه اليترافق عادة مع أعراض أخرى .يحدث التهاب المهبل الجرثومي بشكل ثانوي الضطراب كبير في الفلو ار المهبلية الطبيعية وذلك بوجود مجموعة متميزة من المعقد الجرثومي المؤدي اللتهاب المهبل ( )BV complexالذي يتضمن: الغاردينال المهبلية ،الميكوبالزما التناسلية (البشرية والحالة للبولة) ،والجراثيم
المهبلية غير الهوائية التي تضم البريفوتيال ،العصوانيات ،وأنواع الموبيلونكوس.
تتضمن العوامل المؤهبة اللتهاب المهبل الجرثومي االتصال الجنسي مع شريكجديد ،التدخين ،استعمال األجهزة داخل الرحم ،والغسوالت المهبلية المتكررة.
تكون الضائعات المهبلية النموذجية حليبية غير دبقة تبدي رائحة األمين أو السمكبعد وضع قطرة من ( KOHإيجابية اختبار النفحة).
يؤدي التهاب المهبل الجرثومي في المرأة غير الحامل إلى ارتفاع نسبة الداءالحوضي االلتهابي ،األخما التالية للجراحة (بعد استئصال الرحم أو إنهاء الحمل
مثالً) ،وزيادة نسبة انتقال .HIVوال حاجة لمعالجة الشريك عادة.
يعد داء المبيضات الفرجي المهبلي ()vulvovaginal candidiasis ّ( )VVCثاني أشيع أسباب األعراض المتعلقة بالفرج والمهبل. -لقد أدى االستخدام الواسع لمضادات الفطور بشكل تلقائي إلى نقص عدد زيارات
المرضى الناتجة عن هذه الحاالت ،ولكن النساء اللواتي يراجعن الطبيب يعانين
عادة من أعراض غير نموذجية .لقد كانت المبيضات البيض ( candida
)albicansتؤدي في السابق إلى أكثر من %90من ،VVCولكن حالياً تشكل األنواع األكثر مقاومة لمركبات اآلزول ،مثل المبيضات الغالبراتية ( candida
،)glabrataالعامل الممرض في %15من الحاالت.
تتطلب هذه الخمائر األقل تأث اًر بالمعالجة التقليدية تطبيق المعالجة البديلة أوالمديدة .ونظ اًر إلى حاجة المبيضات للنس .النامية بتأثير اإلستروجين فإن VVC تصبح أكثر شيوعاً بعد البلوغ ،وأقل شيوعاً بعد الضهي .ويقدر أن %75من
النساء يعانين من حاالت نكس عرضية متكررة .يعتبر VVCناكساً حين تحدث
4حاالت على األقل خالل سنة واحدة.
تتضمن عوامل الخطورة لحدوث VVCتناول مانعات الحمل الفموي بالجرعاتالمرتفعة ،استعمال الحجاب المهبلي مع قاتالت النطاف ،الداء السكري ،استخدام
الصادات ،الحمل ،التثبيط المناعي ألي سبب ( ،AIDSزرع األعضاء،
الكحولية) ،وأحياناً المالبس الضيقة.
تتضمن التظاهرات النموذجية لل VVCالحكة ،الحرقة ،التخريش ،وأحياناً األلم بعدالتبول .عادة ما تكون الضائعات عديمة الرائحة ،ذات باهاء يقل عن ،4.7وذات
قوام لز أو متخثر مع مظهر الجبن (الشكل .)3 – 5عادة ما يبدي الفحص احم ار اًر فرجياً مهبلياً مع سحجات حادة أو مزمنة.
المهبل ،والتهاب اإلحليل) عن أحد أنواع األوالي المدعو بالمشعرة المهبلية
( ،)Trichomonas vaginalisالتي تشاهد األخما بها على مدار العالم.
تكون حوالي %50من الحاالت في الرجال والنساء غير عرضية .وتتظاهرالحاالت العرضية عادة بضائعات مهبلية خضراء مصفرة رغوية (الشكل )5 – 5
ذات رائحة عفنة .تترافق الضائعات مع عسرة جماع ،تخريش فرجي مهبلي ،وعسرة تبول في بعض األحيان .عادة ما يكون الذكور غير عرضيين مع أن الفحل
المباشر قد يبدي وجود التهاب إحليل بغير البنيات.
بعد تشخيص داء المشعرات في المرضى وشركائهم الجنسيين ينبغي أن يتم البحثعن STIsاألخرى المنتشرة وتطبيق المعالجة التجريبية للشركاء.
عادة ما يوضع التشخيص بناء على الموجودات السريرية ،ويمكن تأكيده من خاللمشاهدة العضويات الممرضة المتحركة النموذجية بالمسحة الرطبة .تتوفر وسائل تشخيص أكثر حساسية بكثير ،بما في ذلك الزرع ،تفاعل سلسلة البوليميراز،
وتحري المستضد ،رغم أن FDAلم تقر أي منها.
فضالً عن التهاب الفر والمهبل والتهاب اإلحليل فإن داء المشعرات المهبليةيترافق مع أعراض في السبيل التناسلي العلوي ،ما يؤهب لحدوث االختالطات
الحملية (مثل الخدا ونقص وزن الوالدة) ،وزيادة نسبة انتقال الخم .بل .HIV
يمثل المترونيدازول المعالجة الموصى بها في هذه الحاالت ،إذ يعطى بجرعةفموية مفردة تبلغ 2غ (الجدول .)1 – 5قد تتوفر مركبات النتروايميدازول األخرى (مثل تينيدازول ،أورنيدازول) خار الواليات المتحدة .تمتلك هذه المركبات
نفس الفعالية ،وقد ذكر أنها أفضل تحمالً .ينبغي أن يمتنع المرضى عن تناول
الكحول لمدة يومين بعد تناول المعالجة .ال يعد المترونيدازول مشوهاً للجنين بالجرعات الموصى بها ،ولكن تجنبه خالل األسابيع الل 12األولى من الحمل هو
أمر متعارف عليه.
-تؤدي المعالجة الباكرة الفورية خالل الحمل إلى تحسين األعراض ،تخفيف خطورة
انتقال ،HIVويمكن أن تحسن نتائ .الحمل .ينبغي معالجة داء المشعرات المهبلية قبل إجراء أي تداخل جراحي على المهبل.
تزداد حاالت المقاومة للمترونيدازول ،ويمكن التغلب عليها باستخدام التينيدازول(الذي قد تؤمنه FDAفي حاالت خاصة) أو باستخدام جرعات أعلى من
المترونيدازول (2غ يومياً لمدة 7أيام) .تتضمن التأثيرات الجانبية العكوسة للمترونيدازول ارتكاس السحب عند التعرض للكحول ،نقص المعتدالت ،واعتالل
األعصاب المحيطية .ويتوخى الحذر عند إعطاء جرعات أكبر من ذلك في حاالت المشعرات المهبلية المعندة خالل الحمل.
يشكل التهاب المهبل الضموري ( )atrophic vaginitisأشيع أسباب التخريشالمهبلي بين النساء في سن الضهي .وكما يشير المصطلح فإن ضمور ظهارة
المهبل يؤهب لحدوث الخمج الثانوي .يصاب الفر ومدخل الفر سريعاً نظ اًر إلى وجود الضائعات المرافقة ،ويمكن أن يتفاقم الوضع بوجود جسم أجنبي كالكعكة
المهبلية.
تشكو المريضة من تخريش في الفر مع مشاهدة ضائعات رائقة أو صفراء ،رغمأنها قد تكون مدماة في بعض األحيان .تتضمن األعراض المرافقة تعدد البيالت،
اإللحاح ،وسلس البول الجهدي.
يبدي فحص األعضاء التناسلية الظاهرة ضائعات مائية مع احمرار فرجي معمم،ويترافق عادة مع سحجات ناجمة عن الحكة .تبدو الظهارة بالمنظار المهبلي شاحبة مع وجود بقع محمرة .تكون األوعية الدموية السطحية مرئية حيث يمكن أن
تنزف بسهولة عند التماس معها .إذا كان هناك نزف يؤخذ احتمال وجود ورم مرافق بعين االعتبار .يبلغ باهاء الضائعات 5.5أو أكثر.
يؤكد التشخيل بإج ارء تقييم بسيط للخاليا الظهارية باستخدام المسحة المهبليةالرطبة أو لطاخة بابانيكوالو ،حيث تشاهد خاليا قاعدية غير ناضجة وخاليا
جانب قاعدية عوضاً عن الظهارة المهبلية الطبيعية.
تمثل مستحضرات اإلستروجين الموضعية المعالجة المختارة ،حيث تتوفر بشكلكريمات ،تحاميل ،أو حلقات .تعطى المضغوطات الفموية أو اللصاقات الجلدية
إذا كانت هناك رغبة بإعطاء المعالجة الهرمونية الجهازية .يفيد تطبيق كريم السلفا
داخل المهبل في حال وجود ضائعات صفراء أو خضراء تشير لوجود خم .مرافق. وتؤخذ عينات إلجراء الزرع الهوائي في الحاالت المعندة.
حين تصرح األم بوجود مفرزات على حفاض الطفلة أو حين تعاني الطفلة منحكة فرجية ،خم ،.أو ضائعات مهبلية مدماة فيجب االشتباه بوجود جسم
أجنبي في المهبل ،وكذلك باالعتداء الجسدي.
-أما في البالغين فإن هذا النوع من التهاب المهبل يمكن أن ينت .عن الحجاب،
%95من حاالت GHالناكسة .يكون تواتر النكس أعلى بكثير بعد حدوث الخم .األولي بل HSV-2مقارنة بل .HSV-1
يدخل الفيروس إلى الجسم عبر المخاطية أو السحجات الجلدية الدقيقة ،ويسلكاألعصاب الحسية إلى العقد الشوكية الظهرية حيث يبقى كامناً هناك إلى أن يعاد
تفعيله .تحدث العدوى بالتماس الفموي أو الجنسي الصميمي .يمكن لألم المصابة أن تنقل الفيروس إلى الطفل خالل الوالدة ما يؤدي إلى نسبة مرض ووفيات جنينية
كبيرة (انظر الفصل السابق) .يؤدي االستخدام الدائم للواقي الذكري إلى نقص نسبة العدوى بمقدار ،%50وخاصة العدوى من الرجال إلى النساء.
يحدث الخم .الناكس بل GHحين يكون لدى المصاب أضداد لنفس النمطالمصلي من .HSVتكون اآلفات أقل عدداً ،أقل إيالماً ،ووحيدة الجانب .ناد اًر ما تشاهد األعراض الجهازية واعتالل العقد اللمفاوية في هذه الحالة .تشفى اآلفات
دون أن تترك ندبات خالل 7 – 5أيام في األشخاص األسوياء مناعياً.
تتضمن الفحول المخبرية المستخدمة في تأكيد التشخيل:
االختبللارات المصلللية النوعيللة لكللل مللن HSV-1و ،HSV-2وهللي حساسللة للغاية ونوعية حيث يمكن بواسطتها تحديد األشخاص الالعرضيين.
تشمل أهداف المعالجة تحسين األعراض ،تسريع شفاء القرحات ،وخفض نسبةالنكس .من المهم كذلك تثقيف المريضة ودعمها نفسياً.
تعد األدوية المضادة للفيروسات (مثل أسيكلوفير ،فامسيكلوفير ،وفاالسيكلوفير)تمنة وفعالة في معالجة الهجمات البدئية والثانوية ،وفي تثبيط الحاالت المزمنة.
ولكن ال يمكن ألي معالجة أن تجتث الفيروس الكامن من العقد الظهرية للنخاع
الشوكي بشكل نهائي .وحالياً تجرى الدراسات لتطوير لقاح ضد .HSV
-يمثل الفيروس الحليمومي البشري التناسلي (
أحد الفيروسات الشائعة المنتقلة بالجنس ،حيث يقدر أن حوالي في الواليات المتحدة مصابون بهذا الفيروس ،وتحدث حوالي في كل عام .ويعتقد أن حوالي
بهذا الخم .في وقت ما من حياتهم.
-تكون الغالبية العظمى من حاالت
)(
)
مليون شخص مليون حالة جديدة
%من البالغين الناشطين جنسياً سيصابون كامنة في الجسم مع غياب اآلفات
المرئية ،حيث ال يمكن تشخيل هذه الحاالت إال من خالل اختبارات تهجين الدنا
التي تجرى لتقييم لطاخة بابانيكوالو الشاذة .وفي األخما تحت السريرية المرئية بنمو ثؤلولي يدعى باللقموم المؤنف (
من هذه الثآليل الزهرية على األعضاء التناسلية الظاهرة في الواليات المتحدة في
كل عام .وعادة ما يتحسن الخم .بل
-يوجد حوالي
نمط مورثي لـ
عفوياً خالل سنتين ،ولكن النكس شائع.
.وتترافق بعض هذه األنماط مع نسبة
كبيرة من التنشؤات والسرطانات التناسلية ،وبخاصة في عنق الرحم (انظر في
فصل قادم). -تؤخذ الخزعات من اآلفات غير النموذجية أو غير المستجيبة للمعالجة لنفي
التنشؤات .ونظ اًر إلى أن هذه اآلفات يمكن أن تقلد اللقموم المسطح فينبغي نفي اإلفرنجي إذا لم تكن اآلفات نموذجية أو لم تستجب للمعالجة .يمكن للفيروس أن
ينتقل حتى في غياب اآلفات المرئية .يؤمن االستخدام المنتظم للواقي الذكري بعض الحماية ضد الفيروس .قد يزداد عدد الثآليل وحجمها خالل الحمل .ولكن
انتقال المرض من األم إلى الطفل هو أمر نادر جداً .ال يزال البحث عن لقاح
HPVقائماً ،ولكن ال يتوفر مثل هذا اللقاح تجارياً في الوقت الحالي .تعال. اآلفات التناسلية المرئية لتحسين األعراض (األلم و/أو النزف) وألهداف تجميلية.
تتوفر طرق عالجية متعددة لمعالجة هذه اآلفات ،وجميعها متماثلة من ناحية
النتائ..
تتضمن الوسائل العالجية الموضعية المطبقة من قبل الطبيب: راتن .البودوفيللين %25-10في صبغة البنزوئين.
تعد الكالميديا أشيع األمراض المنتقلة بالجنس في الواليات المتحدة ،حيث تشاهد 3ماليين حالة جديدة كل عام .تشاهد معظم الحاالت ( )%75في األشخاص الذين تقل أعمارهم عن 25عاماً ،ويحدث نصفها في اليافعين.
تعد الكالميديا التراخومية من الجراثيم داخل الخلوية المجبرة التي تنمو في النس.المزروعة في الزجا
قد يبقى هذا العامل الممرض بشكل صامت لفترات مديدة ،وال يتوفر لقاح له بعد.ورغم أن الجسم يقوم بإنتا أضداد للكالميديا إال أنها ال تحمي من تكرر اإلنتان.
ونظ ارً إلى أن حوالي %70من اإلناث المصابات و %50من الذكور المصابين ال يتظاهرون بأي أعراض ،فمن الصعوبة بمكان تشخيص هذا الخم .الخفي
ومعالجته.
تتمثل األخماج العرضية بالكالميديا في السبيل التناسلي السفلي بـ:
التهاب عنق رحم مخاطي قيحي أو مخاطي يتظاهر بضائعات صفراء من عنق الرحم المتوذم ،المحمر ،والهش والذي ينزف بسهولة (انظر الشكل .)3 – 5
التهاب إحليل حاد وعسرة تبول مع القليل من الزحير أو تعدد البيالت مع سلبية زرع البول.
تستخدم فحول مخبرية مختلفة لتأكيد تشخيل الخمج بالكالميديا: الزرع النسيجي الذي يتطلب خاليا حية ،وهو مكلف.
اختبارات المستضدات ،وهي سريعة وغير مكلفة مع حساسية ونوعية عاليتين.
اختبارات تهجين الدنا واختبارات مضاعفة الحمض النووي ( PCRوتفاعل سلسلة الليغاز) ،وهي سريعة وأكثر تكلفة.
يمكن أن تجرى هذه االختبارات األحدث على العينات البولية بدالً من مسحاتعنق الرحم ،وبالتالي فهي مالئمة جداً لغايات المسح الوبائي.
ينبغي إجراء المسح االنتقائي كل عام على األقل لجميع اإلناث الناشطات جنسياًاللواتي تزيد أعمارهن على 25عاماً .يجرى االختبار كذلك لألشخاص الذين لديهم عوامل خطورة (األعزاب ،تعدد الشركاء ،عدم تطبيق الحواجز عند كل اتصال
جنسي ،قصة STIسابق) وفي جميع الحوامل.
يقدر أ ّن %30من حاالت التهاب العنق بالكالميديا غير المعالج تتطور إلىالداء الحوضي االلتهابي .وقد تبين أن إجراء المسح الهجومية وتطبيق المعالجة الباكرة المالئمة تخفض من نسبة حدوث هذا المرض.
المعالجللة االفت ارضللية بالصللادات المالئملة (مثللل األزيترومايسللين 1غ عللن طريللق الفم بجرعة مفردة أو الدوكسيسايكلين 100ملغ مرتين يومياً لمدة 7أيام).
معالجل للة جميل للع الشل للركاء الجنسل لليين خ ل للالل األيل للام السل للتين األخي ل لرة قبل للل وض ل للع التشخيص.
-تشكل النيسريات البنية ( )Neisseria gonorrhoeaeثاني أشيع األخما
الجرثومية المنتقلة بالجنس في الواليات المتحدة ،حيث تشاهد 600000حالة
جديدة سنوياً .توجد هذه العضويات بشكل مكورات مزدوجة سلبية الغرام ،وهي تصيب نفس الظهارة األسطوانية التي تصيبها الكالميديا .فضالً عن ذلك فإن
النيسريات يمكن أن تصيب البلعوم في حوالي %10من الحاالت .وهي قادرة على
أن تحيا في حامل غير عرضي .وال يتوفر لقاح لهذه العضويات ،كما أن الجسم
ال يكتسب مناعة حتى بعد اإلصابة وانتا األضداد.
تكون معظم النساء غير عرضيات ،أما بالنسبة إلى الرجال فإن %5فقط همغير عرضيين .حين يكون الخم .عرضياً فإن التظاهرات تكون مماثلة لها بالنسبة إلى الكالميديا ،وتتضمن التهاب عنق الرحم المخاطي القيحي ،الذي يترافق مع عنق متوذم أحمر اللون وهش ،نزف بالتماس ،والتهاب إحليل حاد يؤدي إلى عسرة
تبول مع القليل من الزحير أو اإللحاحية ،ويكون زرع البول سلبياً عادة.
تتضمن الفحول المخبرية التي يمكن استعمالها لتأكيد التشخيل كالً من:
تلوين غرام للضائعات أو لعنق الرحم ،الذي يمثل اختبا اًر سريعاً وغير مكلف .إن وجللود المكللورات المزدوجللة سلللبية الغلرام فللي الكريللات البيضللاء هللو مشللعر حسللاس
جداً في الرجال ،ولكن حساسية هذا االختبار في النساء تبلغ %50فقط.
إن الل للزرع علل للى وسل للط Thayer-Martinأو Transgrowهل للو غيل للر مكلل للف، ولكنه يحتا لفترة أطول مع حساسية تبلغ %90ونوعية تبلغ .%97
يعد اختبار تهجين الدنا غير مكلف وسريع مع حساسية ونوعية مرتفعتين.
يمكن إجراء هذه االختبارات على مسحة من عنق الرحم أو عينة بولية.
ونظ ارً إلى أن معظم النساء اللـواتي يعـانين مـن األخمـاج العنقيـة بالبنيـات ال يعـانين من أعراض فإن المسـح االنتقـائي للحـاالت عاليـة الخطـورة هـو أمـر عظـيم األهميـة
عنــد محاولــة الســيطرة علــى تط ـور المــرض وانتشــاره .ويقــدر أن ح ـوالي %15مــن األخماج العنقية البنية غير المعالجة ستتطور إلى الداء الحوضي االلتهابي.
تتضمن السالالت المقاومة للسيالن البني كالً من النيسريات البنية المنتجةللبنيسيلليناز ،النيسريات البنية ذات المقاومة المتواسطة بالصبغيات ،النيسريات
البنية المعندة على التتراسايكلين ،والنيسريات البنية المعندة على الكينولونات.
إن تجنب استخدام مركبات الكينولون في المعالجة هو أمر مهم في كاليفورنيا أوحين يتم اكتساب المرض في تسيا أو جزر المحيط الهادي. تتضمن الخطوط العامة لمعالجة أخمـاج السـبيل التناسـلي السـفلي بـالمكورات البنيـة
التناسلي العلوي في غير الحامل وأحياناً في الحامل .تبين الدراسات أهمية العضويات الدقيقة الممرضة في السبيل التناسلي السفلي التي تصعد من باطن العنق لتؤدي إلى
التهاب بطانة الرحم ،التهاب البوق ،وأحياناً التهاب البريتوان.
تذكر أكثر من %10من النساء في سن النشاط التناسلي قصة .PIDويشكل PIDأحد المشاكل الصحية المكلفة في المجتمع ،إذ يقدر أن التكلفة المباشرة
لمعالجة PIDفي الواليات المتحدة تتجاوز 6بليون دوالر سنوياً .وال يتضمن هذا الرقم التكاليف األخرى غير المباشرة المترتبة على معالجة العقابيل كالعقم ،الحمل
الهاجر ،والوالدة الباكرة.
إن أكثر العضويات أهمية في إحداث الداء الحوضي االلتهابي هي الكالميدياالتراخومية ،النيسريا والميكوبال زما التناسلية (البشرية ،الحالة للبولة ،والتناسلية). وجميع هذه اإلصابات هي أخما
االتصال الجنسي.
منتقلة بالجنس تحدث اإلصابة بها خالل
تعد الميكوبالزما بأنواعها الثالثة سبباً شائعاً اللتهاب اإلحليل بغير البنيات فيالذكور واإلناث .تمتلك كل من الكالميديا التراخومية والنيسريا البنية عوامل فوعة
جزيئية معروفة تماماً تتواسط التصاق العامل بالظهارة التناسلية واحداث األذية
الخلوية.
وعلى عكس السيالن البني الذي يشيع أكثر في المدن وبين المجموعات األقليةمن السكان ،فإن أخما
الكالميديا تنتشر بشكل واسع بين معظم السالالت،
األعراق ،والطبقات االجتماعية االقتصادية.
-يحدث PIDفي %30-15من النساء الالتي يعانين من التهاب عنق رحم
مهمل بالبنيات أو الكالميديا .ويقدر أن حوالي 3مليون خم .تناسلي بالكالميديا
بالكالميديا في اليافعات وصغار البالغات الناشطات جنسياً بين عمر 20و 25 عاماً .إن الطبيعة غير العرضية اللتهاب عنق الرحم بالكالميديا في النساء
والتهاب اإلحليل في الرجال تجعل المسح الروتيني للكالميديا ومعالجتها أم اًر
ضرورياً للوقاية من .PID
تشكل الفلو ار الطبيعية في السبيل التناسلي السفلي أو السبيل الهضمي أشيعالعوامل الجرثومية المعزولة من المرضى عند تنظير البطن أو تفجير الخراجات الحوضية ،وهي تتضمن اإلشريشيا الكولونية ،أنواع العصوانيات والبريفوتيال،
الغاردينال المهبلية ،والعقديات الالهوائية .ينبغي عند معالجة PIDأن تشمل
التغطية بالصادات هذه األمراض الشائعة المنتقلة بالجنس ذات المنشأ الداخلي.
تعد عقابيل PIDأشيع بكثير وأطول أمداً مما كان يعتقد سابقاً .لقد أجريت دراسةعلى PIDفي مدينة لوند في السويد ،حيث تمت متابعة 2500مريضة تعاني من هذا المرض بين عامي 1960و .1984كانت نسبة حدوث الحمل الهاجر أكبر بـ
6مرات ونسبة حدوث العقم بالعامل البوقي أكبر بـ 14مرة في السيدات اللواتي
يعانين من PIDمقارنة بالسليمات .وكانت نسبة تشخيص داء البطانة الرحمية الهاجرة ،األلم الحوضي المزمن ،أو الحاجة إلى استئصال الرحم أكبر بل 10 – 6 مرات في اإلناث اللواتي لديهن قصة .PID
كثي اًر ما تعاني النساء اللواتي لديهن PIDمن ألم وايالم في أسفل البطن(وبخاصة عند المشي أو خالل الجماع) ،الضائعات المهبلية غير الطبيعية،
الحمى ،والعرواءات.
أما األعراض األقل شيوعاً فهي تتضمن النزف المهبلي غير المنتظم ،عسرةالتبول ،الغثيان ،واإلقياء.
ال توجد مجموعة معينة من األعراض تترافق بشكل ثابت مع .PIDقد تكونبعض النساء ال عرضيات.
غالباً ما تتضمن العالمات السريرية في النساء الالتي لديهن PIDمشخص بتنظير
البطن:
اإليالم أسفل البطن مع أو بدون وجود إيالم مرتد. اإليالم في الرحم والملحقات بالجس والتحريك.
تتضمن الدالئل المخبرية المؤكدة للتشخيص كالً من ارتفاع تعداد الكرياتالبيض ،ارتفاع سرعة تثفل الكريات الحمر أو البروتين االرتكاسي ،Cووجود ضائعات مخاطية قيحية من عنق الرحم بالفحص المجهري أو بإجراء اختبار
إستراز الكريات البيضاء.
قد تبدي دراسة الحوض باألمواج فوق الصوتية ضخامة في البوقين ،ويكونالبوقان مؤلمين عند فحصهما بواسطة مسرى التصوير داخل المهبل ،وقد يظهر كذلك سائل في رت .دوغالس (تبلغ الحساسية حوالي .)%50
ألنه يعد إجراء غازياً ومكلفاً ،وتتوفر حالياً معالجات مضادة للجراثيم أكثر أماناً
وفعالية.
عادة ال يجرى تنظير البطن إال عند الحاجة لتفريق الداء عن تفات أخرى (مثلالتهاب الزائدة الدودية).
تعد الموجودات اإليجابية في خزعة بطانة الرحم مؤكدة للتشخيل (وجود الخاليا ّالبالزمية والكريات البيض ذات النوى متعددة األشكال) ،ولكن إجراءها ال يعد شائعاً نظ اًر ألنها مزعجة للمريضة.
يشخل PIDويعالج بشكل تجريبي في النساء الشابات الناشطات جنسياًوالنساء الالئي لديهن عوامل خطورة مع إيالم في الرحم أو الملحقات أو بتحريك
العنق .وتحذر مراكز السيطرة على األمراض من PIDال يشكل تشخيصاً محتمالً إذا لم تكن لدى المريضة ضائعات عنقية قيحية مخاطية أو كريات دم بيضاء
بالمسحة المهبلية الرطبة.
وتتضمن الموجودات الشاذة التي تزيد من تأكيد التشخيص كالً من الحمى ،ارتفاعسرعة تثفل كريات الدم الحمراء ،ارتفاع البروتين االرتكاسي ،Cوالخم .العنقي
المثبت بالكالميديا أو البنيات.
تتضمن األهداف العالجية لل PIDالقضاء على الخم .وااللتهاب في السبيلالتناسلي ،تحسين األعراض والعالمات السريرية ،الوقاية من العقابيل على المدى
الطويل أو التقليل منها قدر اإلمكان ،واجتثاث العامل الممرض من المريضة ومن
شركائها الجنسيين.
توجه المعالجة التجريبية بالصادات نحو معالجة العوامل الممرضة المحتملة،والتي تتضمن البنيات ،الكالميديا التراخومية ،الميكوبالزما التناسلية ،والفلو ار
وفي ما عدا البنيات وبعض الالهوائيات فإن المقاومة على الصادات ال تمثل
مشكلة سريرية بعد.
-تعد الحاجة لقبول المريضة في المستشفى ق ار اًر عالجياً مهماً (الصندوق .)1 – 5
تقبل المريضة في المستشفى حين تعاني من حالة إنتانية حادة أو حين تعجز
عن تناول الصادات الفموية وامتصاصها (غثيان ،إقياء ،التهاب بريتوان محتمل، أو انسداد أمعاء خزلي) ويتم االستمرار بالمعالجة إلى أن يصبح التحسن السريري
واضحاً.
وبشكل مشابه تقبل في المستشفى كل مريضة لديها تشخيص غير مؤكد ،حمل،
أو المريضة التي ال يمكن معالجتها في العيادة الخارجية ،حيث تعال .باألدوية الخاللية للتأكد من االلتزام بالعال
وفعالية المعالجة ،وكذلك في حال عدم
االستجابة للمعالجة في العيادات الخارجية.
الصيدوق ( – ) .الداء الحيضي االلنهابي :المعاةير السرةرةة لقنيل المرةضة في المسنؤفى وتطنيق المعالجة بالطرةق الخاللي .1عدم القدرة على نفي الحاالت الجراحية اإلسعافية (مثل التهاب الزائدة الدودية). .2الحمل (لتخفيف نسبة ضياع محصول الحمل بسبب الوالدة الباكرة). .3فشل المعالجة الفموية (عدم التحسن بالمعالجة قصيرة األمد).
الجدول .2-5معالجة الداء الحيضي االلنهابي حسب تيصيات مراكز اليقاةة والسيطرة على األمراض2002 ، الطرةقة ب الطرةقة أ المعالجة داخل المشفى:
سيفوكسيتين 2غ بالوريد كل 6ساعات. أو
سيفوتيتان 2غبالوريد كل 12ساعة. مع
دوكسيسل للايكلين 100ملل للغ بالوريل للد كل للل 12س ل ل ل ل للاعة حتل ل ل ل ل للى التحسل ل ل ل ل للن يتلل ل ل ل ل للوه الدوكسيس للايكلين 100مل للغ ع للن طري للق
جنتامايسل للين 2ملغ/كل للغ بالوريل للد لجرعل للة واحدة يتلوها 1.5ملغ/كلغ بالوريلد كلل 8 سل ل ل ل ل للاعا ت حتل ل ل ل ل للى التحسل ل ل ل ل للن ،يتلوهل ل ل ل ل للا الدوكسيسل للايكلين 100مللللغ عل للن طريل للق الفم حتى استكمال 14يوماً.
الفل للم م ل لرتين يومي ل لاً حتل للى اسل للتكمال 14سفترياكسللون 250ملللغ بالعضللل بجرعللة
يوماً
المعالجة في العيادات: أوفلوكساسين 400مللغ علن طريلق الفلم مرتين يومياً لمدة 14يوماً.
أو:
ليفوفلوكساسل للين 500مل ل للغ يومي ل لاً لم ل للدة 14يوماً.
مع أو بدون:
مترونيل ل للدازول 500ملل ل للغ م ل ل لرتين عل ل للن طريق الفم لل 14يوماً.
واحدة.
أو:
سيفوكسلليتين 2غ بالعضللل بجرعللة واحللدة مع بروبنسيد 1غ عن طريق الفم.
مل ل للع دوكسيسل ل للايكلين 100مللل للغ م ل ل لرتين يومياً حتى استكمال 14يوما.
يمكن في معظم الحاالت تطبيق المعالجة في العيادة الخارجية ،على أن تراجعالمريضة مباشرة إذا لم تالحظ تحسناً في األعراض خالل 48 – 24ساعة. تفضل رؤية المريضة وهي تتناول الجرعة الفموية األولى.
لقد اقترح استعمال األدوية المضادة لاللتهاب لتخفيف التندب الناجم عن تكاثرصانعات الليف حول البوق (مضادات االلتهاب قصيرة األمد مثل الستيروئيدات
القشرية منخفضة الجرعة ومضادات االلتهاب غير الستيروئيدية) ،ولكن لم تظهر فائدة ثابتة لهذه المواد في الدراسات التي أجريت على الحيوانات أو البشر.
يعاد تقييم المريضة كل 4 – 3أسابيع بعد البدء بالمعالجة .يجرى الفحصالحوضي للتأكد من فعالية المعالجة .ويقدم النصح للمريضة حول استراتيجيات الوقاية من STIsوخم ،HIV .وكذلك استخدام مانعات الحمل.
لقد أدى تطور االختبارات التشخيصية لل STIsالشائعة وتطبيق المعالجةبالصادات وحيدة الجرعة في األخما بالبنيات ،الكالميديا ،المشعرات المهبلية ،و
BVإلى فرص جديدة في الوقاية من .PID
لقد أدى المسح ،المعالجة ،والوقاية الروتينية في حاالت أخما الكالميديا إلىتخفيف معدالت حدوث PIDوالعقابيل الناجمة عنه حسب الدراسات التي أجريت
في الواليات المتحدة.
إن استخدام الوسائل االستقصائية الحديثة الحساسة والنوعية المتعلقة باستخدامالحموض النووية مثل تفاعل سلسلة البوليميراز وتفاعل سلسلة الليغاز في
STIsالشائعة يتيح إجراء المسح والتشخيل بتكلفة قليلة نسبياً في المجموعات السكانية المؤهبة وغير المؤهبة .ومع أنه يفضل أخذ عينات مباشرة من العنق أو اإلحليل ،إال أن العينات يمكن أن تؤخذ من بول الذكور أو اإلناث
إلجراء اختبارات الحموض النووية الدقيقة وغير المكلفة .يسهل استخدام
االختبارات المعتمدة على البول تحديد الحملة غير العرضيين.
تسهل طريقة المعالجة بالجرعة الوحيدة التدبير وتضمن تعاون المريضة ،ومنهذه المعالجات نذكر األزيترومايسين 1غ عن طريق الفم (ألخما
الكالميديا)،
والسفيكسيم 400ملغ أو األوفلوكساسين 400ملغ عن طريق الفم (للبنيات غير المقاومة) .وتضمن المراقبة المباشرة كذلك تعاون المريضة.
ولتخفيف نسبة معاودة الخمج يحدد الشركاء الجنسيون خالل آخر 70يوماً معوضع التشخيل لديهم واعطائهم المعالجة النوعية ،أو معالجتهم تجريبياً ضد
أخماج الكالميديا والبنيات .إن معظم الشركاء الجنسيين المصابين هم غير عرضيين وينبغي أن تقلل هذه الممارسة من النكس ومعاودة الخم .الذي يمكن أن يؤدي إلى التصاقات دائمة.
STI تشير الدراسات الحديثة لغياب العالقة بين PIDواستخدام األجهزة داخل الرحم. ولكن هذه األجهزة ال تستعمل عادة إال في األزوا
الذين تكون عالقاتهم مستقرة
وأحادية الشريك .ولكن من الحكمة مسح المرضى بحثاً عن STIsومعالجة BVقبل
م ارضللة معتب لرة علللى المللدى الطويللل نظ ل اًر إلللى األذيللة البوقيللة والمبيضللية غيللر العكوسة ،ويؤدي ذلك إلى العقم ،األلم المزمن ،وقصور المناسل.
وفي حاالت نادرة يمكن أن يؤدي الخم .غير المسيطر عليه إلى الوفاة. يفرق TOAعن التهاب بطانة الرحم أو التهاب البوق غير المختلط بوجودكتلة التهابية مؤلمة على الملحقات .يمكن أن يتطلب تأكيد التشخيص ما يلي:
كل للذلك قل للد يكل للون فل للتح الل للبطن أو تنظيل للر الل للبطن ضل للرورياً لتفريل للق TOAعل للن المعق ل للدات االلتهابي ل للة ،الملحق ل للات المنفتل ل للة أو المص ل للابة بإنت ل للان ،أو الخ ارج ل للات الحوضية عن األسباب األخرى (مثل التهاب الزائدة الدودية أو التهاب الرتو ).
يجرى تنظير البطن مباشرة حين يكون هناك شك حـول التشـخيل .إذا أجلري تنظيل للر الل للبطن أو فل للتح الل للبطن يفجل للر TOAأو تقل لليح البل للوق مباش ل لرة (خل للار
البريتوان إذا كان ذلك ممكناً) ،مع غسيل الناحية بشكل غزير.
ثالث مرات يومياً ،أو المترونيدازول 500ملغ مرتين يومياً.
إذا تــدهورت الحالــة الســريرية للمريضــة أو لــم يحــدث التحســن الســريري الواضــحبعد 48 – 24ساعة من المعالجة بالصادات فينبغي اللجوء إلى وسائل أخرى.
المهبل ،العنق ،وبطانة الرحم إلى تضاعف التأهب
لإلصابة بل HIVونقله إلى الشركاء الجنسيين.
ويبدو أن كالً من STIsالمسببة للقرحات وغير المسببة لها تزيد من التأهب لل HIVمن خالل تدمير دفاعات الثوي أو زيادة عدد المستقبالت الفيروسية لل HIVأو فعاليتها.
وعلى العكس من ذلك فإن التهاب السبيل التناسلي يؤدي إلى زيادة تحرر HIVموضعياً ،وهذا يؤهب النتقال المرض إلى الشركاء الجنسيين واألطفال المولودين بالطريق المهبلي.
تبقى األعضاء الحوضية التي تضم المهبل ،الرحم ،المثانة ،والمستقيم مستقرةداخل الحوض من خالل مقوية العضلتين رافعتي الشر المتوضعتين في الجانبين،
واللتين تلتحمان في المركز والخلف.
تدعى الفتحة األمامية المتوضعة بين رافعتي الشر بفرجة الرافعات ( Levator ،)Hiatusأما في األسفل فإن فرجة الرافعات تكون مغطاة بالحجاب البولي التناسلي ،ويعبر اإلحليل ،المهبل ،والمستقيم عبر فرجة الرافعات والحجاب البولي
التناسلي مع خرو هذه البنى من الحوض.
تمثل اللفافة المستبطنة للحوض ( )Endopelvic Fasciaلفافة حوضية حشويةتغلف األعضاء الحوضية ،وتشكل تكثفات ثنائية الجانب تدعى باألربطة (مثل
األربطة على دعم األعضاء الحوضية بلفافة الجدار الجانبي للحوض وبالحوض
العظمي.
تؤدي أذية المهبل والجهاز الداعم له إلى تدلي اإلحليل ،المثانة ،المستقيم،واألمعاء الدقيقة في القناة المهبلية.
يمثل الجسم العجاني ( )Perineal Bodyنقطة مركزية الرتكاز العضالتالعجانية. رغم أن محتويات جوف البطن تضغط على األعضاء الحوضية ،إال أن هذهاأل عضاء تبقى معلقة في مكانها بحيث تحافظ على عالقتها ببعضها البعض وبرافعة الشر والجسم العجاني.
يعرف هبوط األعضاء الحوضية بأنه تدلي األعضاء الحوضية داخل القناة المهبلية أو عبرها ،ويمكن لهذه اآلفات أن تحدث بشكل مستقل عن بعضها اآلخر مع أنها عادةً ما تتشارك (الصندوق .)1-6
-بالرغم من أن هبوط المهبل يمكن أن يحدث في غياب الهبوط الرحمي ،إال أن
الرحم ال يمكن أن تهبط دون أن تحمل الجزء العلوي من المهبل معها نحو
األسفل.
يعكس الهبوط التام ( )Complete Procidentiaقصو اًر في جميع البنىالحوضية الداعمة ،كما يؤدي فرط تصنع العنق مع تطاوله واحتقانه وتشكل الوذمة فيه إلى بروز جزء كبير من األنسجة خار فوهة الفر ،وقد تختلط هذه الحالة مع
الهبوط التام.
تعرف القيلة المثانية ( )Cystoceleبأنها انتبا المثانة أو هبوطها إلى الجدارالعلوي للمهبل (الشكل .)1 – 6
-يترافق هبوط الجدار الخلفي العلوي للمهبل مع انفتاق رت .دوغالس في جميع
الحاالت تقريباً ،ويدعى بالقيلة المعوية ( )Enteroceleنظ اًر إلى أنه كثي اًر ما يحتوي على عرى معوية ،أما هبوط الجزء الخلفي السفلي من جدار المهبل فهو
يدعى بالقيلة المستقيمية (.)Rectocele
يمكن أن يشاهد هبوط قبة المهبل ( )Vaginal Vault Prolapseأو انقالبالمهبل بعد استئصال الرحم عن طريق المهبل أو البطن ،وهو يعكس قصو اًر للبنى
قد تضعف األربطة ،اللفافة ،والعضالت الحوضية بعد التمطط الشديد خاللالحمل ،المخاض ،والوالدة المهبلية العسيرة ،وبخاصة بعد تطبيق الملقط أو المحجم
الجنيني.
تتعرض النساء السود واآلسيويات للهبوط بمعدالت أقل منها في النساء البيض. إن زيادة الضغط داخل البطن بسبب السعال المزمن ،الحبن ،حمل األثقالالمتكرر ،أو الكبس أثناء التغوط بسبب وجود اإلمساك ،كل ذلك قد يؤهب لحدوث
الهبوط ،كذلك يؤدي ضمور األنسجة الداعمة مع التقدم بالسن ،وخصوصاً بعد
الضهي (غياب االستروجين) ،دو اًر مهماً في حدوث استرخاء الحوض أو تفاقمه.
أما األسباب العالجية فهي تتضمن الفشل في تصحيح جميع عيوب البنى الداعمةلألعضاء الحوضية بشكل ٍ كاف خالل الجراحة.
الشكل :1-6األنماط المختلفة للهبوط المهبلي.
تشعر السيدة عادة بحس ثقل أو امتالء في الحوض ،قد تصف المريضة شعورهاوكأن هناك «شيئاً ما ينزل نحو األسفل» أو باالنزعا واأللم الظهري عند الكبس،
وتتميز جميع األعراض تقريباً بأنها تسوء بعد الوقوف المديد ،تتدهور في نهاية
اليوم ،وتزول تماماً باالستلقاء.
قد تختلط الحاالت المهملة من الهبوط التام (هبوط الرحم عبر مدخل المهبل)بضائعات قيحية غزيرة ،قرحات اضطجاعية ،نزف ،وكارسينوما عنق الرحم في
المستقيمية فقد تعاني المريضة من صعوبة في إفراغ المستقيم مع إمساك. ينبغي أن ُيجرى الفحص الحوضي باستخدام منظار ذي شفرة وحيدة. يتم خفض الجدار الخلفي للمهبل ،ويطلب من المريضة أن تكبس نحو األسفل.تساعد هذه المناورة على إظهار هبوط الجدار األمامي للمهبل بشكل واضح،
والذي يتوافق مع القيلة المثانية وهبوط اإلحليل ،وبشكل مشابه يساعد إبعاد الجدار
األمامي للمهبل خالل الكبس في توضيح القيلة المعوية والقيلة المستقيمية.
عادة ما يفيد الفحص الشرجي في إظهار القيلة المستقيمية وتمييزها عن القيلةالمعوية.
تتضمن التدابير الوقائية تشخيص ومعالجة االضطرابات التنفسية واالستقالبيةالمزمنة ،تصحيح اإلمساك واآلفات داخل البطن األخرى التي يمكن أن تؤدي إلى زيادة مزمنة في الضغط داخل البطن ،واعطاء اإلستروجين بعد الضهي.
قد يؤدي الفشل في تشخيص العيوب الكبيرة في البنى الداعمة ومعالجتها الناقصةأو الخاطئة خالل أي جراحة نسائية إلى تدهور الهبوط والحاالت المرافقة له ،والتي تتضمن السلس البولي أو األسر البولي مع حدوث أخما السبيل البولي.
حين تعاني المريضة من درجة خفيفة من االسترخاء الحوضي فمن الممكنللتمارين العجانية أن تفيد في تحسين المقوية العضلية لقاع الحوض.
يمكن أن تستخدم الكعكات (( )Pessariesالشكل )2 – 6لتصحيح الهبوط فيالحاالت التالية:
( )1إذا كانت الحالة الصحية للمريضة ال تسمح بإجراء الجراحة. ( )2خالل الحمل والنفاس.
( )3لتعزيز شفاء القرحة االضطجاعية قبل الجراحة.
-قد تؤدي الكعكات إلى تخريش المهبل وتقرحه.
-تزال الكعكة المهبلية بشكل دوري (كل 12 – 6أسبوعاً) لتنظيفها واعادة وضعها
في مكانها ،وقد يؤدي عدم االلتزام بهذه اإلجراءات إلى اختالطات خطيرة ،بما في ذلك تشكل النواسير ،االنحشار ،النزف ،واإلنتان.
يمكللن إجلراء تعليــق قبــة المهبــل ( )Colpopexyإمللا عللن طريللق المهبللل ،أو عللن طريل للق ال ل للبطن ،وذل ل للك بتعلي ل للق قب ل للة المهبل للل إل ل للى العج ل للز أو الرب ل للاطين العجلل لزيين الشوكيين ،أو إلى الرباطين الرحميين العجزيين.
بعد كشف الحيز خلف العانة تستعمل قطب متفرقة غير قابلة لالمتصاص فيخياطة الثلمين المهبليين األماميين العلويين إلى القوس الوترية الصفاقية
الحوضية التي تمتد من الشوكة اإلسكية إلى الحافة السفلية لفرع العانة ،وبوجود السلس البولي الجهدي يجب أن تُتخذ إجراءات إضافية لتعليق عنق المثانة والجزء القريب من اإلحليل.
ُيعرف السلس البولي بأنه خرو عفوي ال إرادي للبول يمكن تحريه بشكلشخصي ،وهو يمثل مشكلة صحية واجتماعية. لقد ذكر أن السلس البولي يشاهد في حوالي %25 – 10من النساء األصغر من 65سنة ،في %30 – 15من النساء األكبر من 65سنة غير المقيمات في مراكز رعاية المسنين ،وفي أكثر من %50من المقيمات في مراكز الرعاية.
تشير التقديرات األخيرة إلى أن التكلفة االقتصادية المباشرة للسلس البولي تتراوحبين 15 – 10بليون دوالر سنوياً في الواليات المتحدة.
-يتألف اإلحليل في األنثى البالغة من أنبوب عضلي طوله 4 – 3سم تبطنه ظهارة
انتقالية في الجزء القريب منه وظهارة شائكة مطبقة في الجزء البعيد منه ،وهو
محاط بعضالت ملساء بشكل رئيسي.
تسهم المعصرة اإلحليلية المؤلفة من عضالت مخططة ،التي تحيط بالثلثينالبعيدين لإلحليل ،في حوالي %50من المقاومة اإلجمالية لإلحليل ،وتعمل حاج اًز ثانوياً ضد عدم االستمساك ،وهي مسؤولة أيضاً عن توقف تدفق البول في نهاية
التبول.
يؤمن الرباطان العانيان اإلحليليان في الخلف تلية قوية داعمة لإلحليل لجذبه نحواألمام وجعله قريباً من العانة تحت ظروف الشدة ،وهما يمتدان من الجزء السفلي لعظم العانة حتى اإلحليل عند اتصال الثلث المتوسط بالبعيد.
يمكن تعزيز حساسية هذه النهايات العصبية في حاالت اإلنتان الشديد ،التهابالمثانة الخاللي ،التهاب المثانة الشعاعي ،وزيادة الضغط داخل المثانة.
يمكن لألخير أن يحدث في حالة الوقوف أو االنحناء نحو األمام ،وقد يترافق معالبدانة ،الحمل ،أو األورام الحوضية.
أما اإلشارات المثبطة التي ينقلها العصب االستحيائي فهي تعبر أيضاً من خاللالجذور S2-S4بعد التحريض الميكانيكي للعجان والقناة الشرجية ،يمكن لهذه اإلشارات أن تفسر سبب ترافق األسر البولي مع األلم في هذه المنطقة.
يكون تخزين البول وافراغه عند الرضيع انعكاسياً حيث تسيطر عليه قوسانعكاسية بمستوى الشدف الشوكية العجزية .تتشكل الحقاً اتصاالت عصبية مع
المراكز العصبية العلوية ،ويصبح هذا المنعكس البولي خاضعاً للسيطرة اإلرادية عن طريق التدريب.
وبالرغم من أن األمراض العصبية العضوية يمكن أن تؤدي إلى مقاطعة تأثيرالمراكز العلوية على القوس االنعكاسية الفقرية ،إال أن نموذ التبول يمكن كذلك
أن يتأثر بشكل كبير باالضطرابات العقلية ،البيئية ،واالجتماعية. تستمسك المثانة الطبيعية البول ألن الضغط داخل اإلحليل يتجاوز الضغط داخلالمثانة.
-يعمل الرباطان العانيان اإلحليليان واللفافة المحيطية على دعم اإلحليل بحيث
ٍ متساو إلى المثانة والى تنتقل الزيادة المفاجئة في الضغط داخل البطن بشكل
الثلث القريب من اإلحليل ،مما يساعد في المحافظة على مدرو الضغط بينهما،
فضالً عن ذلك ينضغط الثلث المتوسط لإلحليل بتأثير العضلة رافعة الشر .
ُيعرف السلس البولي الجهدي بأنه خرو البول عبر إحليل سليم بشكل ثانويللزيادة المفاجئة في الضغط داخل البطن وفي غياب التقلصات المثانية ،وهو يصنف إلى الدرجات التالية:
الدرجة :Iيقتصر حدوث السلس على حلاالت الجهلد الشلديد ،كملا عنلد السلعال، العطاس ،أو الهرولة.
الدرجة :IIIيحدث السلس في حاالت الجهد الخفيف ،كملا عنلد الوقلوف ،تكلون المريضة مستمسكة في وضعية االضطجاع. يمكن للحمل ،المخاض ،والوالدة أن تؤدي إلى تشوه البنى الطبيعية الداعمة لعنقالمثانة والجزء القريب من اإلحليل ،باإلضافة إلى ذلك يتدهور السلس مع التقدم
بالسن وبدء سن الضهي.
إن النظرية األكثر قبوالً لآللية اإلمراضية لل SUIهي أن عنق المثانة والجزءالقريب من اإلحليل يهبطان تحت مستوى أرضية الحوض بسبب عيوب االسترخاء
الحوضي ،وبذلك فإن الزيادة في الضغط داخل البطن التي تتحرض بالسعال ال
تنتقل بشكل متعادل إلى المثانة والجزء القريب من اإلحليل.
يتم التغلب على مقاومة اإلحليل من خالل زيادة الضغط داخل المثانة ،ويؤديذلك إلى تسرب البول.
تفحص جدران المهبل بواسطة منظار مهبلي ذي شفرة وحيدة ،مما يسمح برؤيةالجدار األمامي والوصل اإلحليلي المثاني بالشكل المالئم.
يظهر التندب ،اإليالم ،وقساوة اإلحليل الناجمة عن التداخالت الجراحية السابقةعلى المهبل أو رضوض الحوض بشكل ندبة في جدار المهبل األمامي.
ونظ اًر إلى اعتماد الجزء البعيد من اإلحليل على اإلستروجين ،فإن المريضة التيتعاني من التهاب المهبل الضموري تعاني كذلك من التهاب اإلحليل الضموري.
تفحص المريضة في اختبار الجهد بالوضعية النسائية ،مع مراعاة أن تكون المثانةممتلئة.
يطلب من المريضة السعال ،وفي الوقت نفسه يراقب الطبيب الصماخ البولي. يقترح تشخيص SUIإذا خرجت دفقات صغيرة من البول بشكل متزامن معالسعال ،أما التسرب المتأخر ،أو خرو كميات كبيرة من البول ،فهو يشير إلى
تقلصات مثانية غير قابلة للتثبيط.
-يعاد االختبار بوضعية الوقوف إذا لم يظهر السلس البولي بالوضعية النسائية.
يحدد اختبار حامل القطن (ويدعى أيضاً )Q-tip testحركية الوصل المثانياإلحليلي ونزوله نحو األسفل عند الكبس.
-تتخذ المريضة الوضعية النسائية ويقوم الفاحص بإدخال حامل قطن مع مزلق إلى
داخل اإلحليل حتى الوصل المثاني اإلحليلي ،وتقاس الزاوية بين الحامل وبين خط
األفق ،بعد ذلك تكبس المريضة بأقصى ما تستطيع ،ويؤدي ذلك إلى هبوط
الوصل اإلحليلي المثاني.
-يتحرك الحامل مع نزول هذا الوصل مما يؤدي إلى تشكل زاوية جديدة مع األفق.
يجب أال يتجاوز التبدل الطبيعي في هذه الزاوية مقدار 30درجة ،أما في حالةاسترخاء الحوض و SUIفإن تبدل الزاوية يصل إلى 60 – 50درجة أو أكثر.
يتألف تخطيط ضغوط المثانة من توسيع المثانة بحجم معلوم من الماء أو ثانيأوكسيد الكربون ،مع مراقبة تبدالت الضغط داخل المثانة خالل االمتالء (الشكل 6
– ،)4إن أكثر المشاهدات أهمية هي وجود منعكس العضلة الدافعة وقدرة
المريضة على السيطرة على هذا المنعكس وتثبيطه.
تشعر المريضة بامتالء المثانة للمرة األولى حين يصل الحجم إلى 200 – 150مل ،أما الحجم الحر ( 500 – 400مل) فهو السعة التي يمكن لعضلية المثانة أن تتحملها قبل أن تشعر بالمريضة برغبة ملحة في التبول.
إذا طُلب من المريضة التبول عند هذه النقطة فقد يحدث تقلص نهائي يشاهدبشكل ارتفاع مفاجئ في الضغط داخل المثانةُ ،يطلب من المريضة عند ذروة هذا التقلص تثبيط هذا المنعكس (تشير األسهم إلى هذه النقطة في الشكل ،4 – 6أ وب).
-يستطيع الشخص الطبيعي تثبيط منعكس العضلة الدافعة وخفض الضغط داخل
المثانة (الشكل 4 – 6أ) ،أما في المريض الذي يعاني من تفة بولية أو عصبية فقد يظهر منعكس العضلة الدافعة قبل أن يطلب من المريض التبول ،وال يمكن
للمريض تثبيط هذا المنعكس (الشكل 4 – 6ب).
تدعى هذه الظاهرة بتقلل العضلة الدافعة غير الخاضع للتثبيط ( Uninhibited ،)Detrusor Contractionوتتضمن المصطلحات األخرى المستخدمة لوصف هذه الحالة :المثانة مفرطة الفعالية ،خلل تنسيق العضلة الدافعة ،فرط منعكسات
المستقرة ،والمثانة العصبية غير القابلة للتثبيط.
تسمح طرائق تخطيط الضغط داخل المثانة بالتمييز بين المرضى الذين يعانونمن السلس نتيجة لتقلص العضلة الدافعة غير الخاضع للتثبيط ،والذين يعانون من
.SUIوعلى العكس من ذلك فإن المثانة ناقصة المقوية يمكن أن تستوعب كميات
كبيرة من الغاز أو الماء مع زيادة ضئيلة في الضغط داخلها ،ويكون التقلص
النهائي في العضلة الدافعة غائباً حين يطلب من المريضة التبول (الشكل 4 – 6
).
الشكل :4-6تخطيط ضغوط المثانة بواسطة الماء في مريضة طبيعية (أ) ،في مريضة تعاني من فرط مقوية العضلة الدافعة (ب)، وفي مريضة تعاني من غياب منعكس العضلة الدافعة (المثانة الرخوة) (ج). تشير األسهم في (أ) و(ب) إلى ذروة تقلص المثانة.
يمكن أن يشاهد انخفاض في ضغوط اإلحليل في المرضى الذين يعانون من ،SUIفي حين أن ارتفاع ضغط اإلغالق في اإلحليل يمكن أن يترافق مع صعوبة التبول ،تردد البول ،أو احتباس البول.
يمثل نموذ ضغط اإلغالق اإلحليلي بمخطط يظهر الضغط المسجل على طولاإلحليل ،يتراوح الضغط داخل اإلحليل في الحاالت الطبيعية بين 50و 100سم
ماء.
إذا كان الضغط اإلحليلي الذي يحدث عند تسريب البول بإجراء مناورة فالسالفا يقلعن 60سم ماء أو كان ضغط اإلغالق في اإلحليل يقل عن 20سم ماء ،فإن
ذلك يشير إلى قصور المعصرة اإلحليلية الباطنة Intrinsic Sphincteric .)ISD( Deficiency يسجل تخطيط جريان البول معدل جريان البول عبر اإلحليل حين يطلب منالمريضة التبول بشكل عفوي.
في تخطيط المثانة واإلحليل في أثناء التبول تستخدم مادة ظليلة لمراقبة امتالءالمثانة ،حركية اإلحليل وقاعدة المثانة ،والتبدالت التشريحية خالل التبول.
يؤمن هذا اإلجراء معلومات قيمة حول حجم المثانة وكفاءة عنق المثانة خاللالسعال ،ويمكن أن يكشف تحجبات المثانة ،الجزر المثاني الحالبي خالل التبول،
الرتو اإلحليلية ،وانسداد مخر المثانة.
-باستخدام التصوير باألموا
فوق الصوتية بالزمن الحقيقي يمكن الحصول على
معلومات حول ميالن اإلحليل ،تسطح قاعدة المثانة ،وحركية الوصل المثاني
اإلحليلي عند الراحة وعند إجراء مناورة فالسالفا.
يمكن كذلك العثور على رتو المثانة أو اإلحليل بهذه الطريقة. يستخدم قياس الحرائك البولية بواسطة الفيديو ()Video-Urodynamicsالتصوير الومضاني مع القياس المواقت لضغوط المثانة واإلحليل.
أما الدراسة بالرنين المغناطيسي فهي تفيد بالدرجة األولى في دراسة أرضيةالحوض وعيوب االسترخاء في المريضة التي تعاني من السلس. تكللون القصللة والفحللص الس لريري الجيللدان ،تخطلليط جريللان البللول ،تنظيللر المثانللة واإلحليلل ،اختبللار حاملل القطللن ،ومخطللط ضلغوط المثانللة كافيلة فللي حلوالي %90
من مرضى .SUI
قل للد تصل للبح االستقصل للاءات اإلضل للافية ضل للرورية ،مثل للل الح ارئل للك البوليل للة ،تخطل لليط العضالت الكهربائية ،والدراسات الشعاعية ،وذلك حين توجد لدى المريضلة سلوابق تداخالت جراحية لمعالجة السلس البولي وحين تعاني المريضة من مرض عصلبي
مرافق.
تؤدي اإلستروجينات إلى تحسن ضغط اإلغالق في اإلحليل ،سماكة الظهارةالمهبلية وتوعيتها ،والوظائف االنعكاسية في اإلحليل في النساء بعد سن الضهي اللواتي يعانين من السلس البولي.
-يمكن لمشابهات
األدرنرجية ،مثل فنيل بروبانوالمين أو بسودوافدرين ،أن تعزز
إغالق اإلحليل وتحسن السلس. لقد كانت التجارب الباكرة التي أجريت على مركب Duloxetineالجديد مشجعةفي معالجة .SUI
من المعروف أن تمارين قاع الحوض (تمارين )Kegelيمكن أن تحسن األشكالالخفيفة من السلس البولي أو تؤدي إلى شفائها. تتطلب تمارين كيجل اجتهاداً ورغبة في إجرائها في المنزل والعمل ،وان العديد منالنساء تجد هذه التمارين صعبة ،شاقة ،أو تستغرق الكثير من الوقت.
يمكن لتمارين كيجل قبل الوالدة وبعدها أن تساعد المرضى الذين يعانون من سلسبولي تالي للوالدة.
تترك قثطرة إحليلية أو فوق العانة في المثانة بعلد العملل الج ارحلي إلفلراغ المثانلةبشكل متواصل لمدة 72 – 48ساعة قبل بدء التبول العفوي ،وقد يحتا بعلض
المرضى ( )%30 – 20إلى إفراغ المثانة لفترة مديدة بعد العمل الجراحي (أكثر من 7أيام).
-قد تعاني المريضة أحياناً من التهاب عظم العانة بعد عملية مارشال.
للللم تعل للد عمليل للات التعليل للق بل للاإلبرة ،مث للل عمليل للات Raz ،PereyraوStameyتجرى نظ اًر إلى أن معدالت النجاح على المدى الطويل ال تتجاوز .%50
-2 قد تفشل العمليات الجراحية التقليدية التي تجرى لمعالجلة السللس البلولي إذا كلانهناك قصور في المعصرة اإلحليلية الباطنة.
يمكن معالجة هؤالء المرضى باسلتخدام الوشاح تحت اإلحليـل ( Suburethral ،)Shlingأو بــالحقن حــول اإلحليــل ( )Periurethral Injectionباسللتخدام
إن العملية األهم في حالة SUIهي أول عملية نقلوم بإجرائهلا ،ويلنخفض معلدلالشفاء أكثر أو أقل بشكل متناسب مع عدد العمليات التالية المجراة.
تبللذل جميللع الجهللود الممكنللة السللتخدام جميللع المصللادر المتللوفرة لتقيلليم المريضللةبشكل كامل قبل االتكال على أي نوع من التداخالت الجراحيلة الهادفلة لتصلحيح
السلس.
– تشكل التداخالت الجراحية الحوضية ،التشعيع ،أو كالهما حوالي %95منأسباب النواسير المثانية المهبلية ( )Vesicovaginal Fistulasفي الواليات
المتحدة ،وتحدث أكثر من %50منها بعد استئصال الرحم البسيط عبر البطن أو المهبل.
لقد اختفت األذيات التوليدية تقريباً في الدول المتطورة ،حيث إنها كانت تشكلأشيع أسباب النواسير البولية سابقاً ،وهي عادة ما تنت .عن تطبيق الوسائل
المساعدة للوالدة (مثل الملقط الجنيني) وليس عن المخاض المهمل والتنخر الناجم
عن الضغط.
تشاهد النواسير البولية بعد 21 – 10يوماً من استئصال الرحم التام في %2 – 1من
الحاالت،
وعادة
ما
تكون
بشكل
نواسير
حالبية
مهبلية
( ،)Ureterovaginalتنت .هذه النواسير عادة عن قطع التروية عن اإلحليل وليس عن األذية المباشرة.
تحدث النواسير اإلحليلية المهبلية ( )Urethrovaginalعموماً كاختالطللتداخالت الجراحية التي تهدف إلى إصالح الرتو اإلحليلية ،هبوط جدار المهبل
األمامي ،أو .SUI إن قصة وجود تسريب بولي مستمر وغير مؤلم من المهبل بعد تداخل جراحيعلى الحوض تشير إلى التشخيص بشدة.
إذا وضعت صبغة زرقة المتيلين في المثانة فإن قطعة الشاش الموجودة فيالمهبل ستتلون باللون األزرق في حال وجود ناسور مثاني مهبلي.
وكذلك إذا أعطي صباغ القرمز النيلي بالطريق الوريدي فإن الكلية ستفرزه فيالبول وسيظهر اللون في المهبل بوجود ناسور مثاني مهبلي أو حالبي مهبلي.
باإلضافة إلى ذلك يجب أن يجرى تنظير المثانة واإلحليل لتحديد موقع النواسيروعددها.
تتوضع معظم النواسير المثانية المهبلية التالية الستئصال الرحم مباشرة أمام قبةالمهبل ،ولتحديد مكان النواسير الحالبية المهبلية تجرى صورة ظليلة للطرق البولية
وصورة للحالبين بالطريق الراجع.
يمكن إصالح معظم النواسير التوليدية مباشرة عند اكتشافها ،ننتظر عادةً بضعةأسابيع في حاالت النواسير التالية للعمل الجراحي للسماح بزوال االلتهاب وتحسن التوعية والمرونة النسيجية.
وخالل هذه الفترة تعال .أخما السبيل البولي ويعطى اإلستروجين إذا كانت السيدةفي سن الضهي ،وقد ُنصح باستعمال الستيروئيدات لتسريع تحسن التبدالت االلتهابية والسماح بالتداخل الجراحي الباكر ،ولكن استخدامها في هذه الظروف ال يزال موضع جدل. إن المقاربة المهبلية حسب عملية التزكو ( )Latzko's operationهي الطريقةالمفضلة للمعالجة.
تؤخذ شريحة من العضلة البصلية الكهفية أو الوسادة الشحمية (طعم )Martiusوتقحم بين المثانة والمهبل لتأمين الدعم ،التروية ،والقوة لخط الخياطة ،وخاصة في المرضى الذين خضعوا لإلصالح لعدة مرات من قبل وفي حاالت النواسير التالية
للمعالجة الشعاعية.
إن النواسير الكبيرة الناجمة عن المعالجة الشعاعية يمكن أن تتطلب إجراء التحويلالبولي.
تعتمد معالجة الناسور الحالبي المهبلي على حجمه ومكانه. عادة ما تنغلق النواسير الصغيرة عفوياً بعد وضع قثطرة حالبية (،)double Jوذلك في حال عدم تعرض هذه األنسجة للتشعيع.
إذا كان الناسور قريباً من الوصل الحالبي المثاني ،فمن الممكن أن ُيعاد زرعالحالب قبل مكان الناسور على المثانة (.)Ureteroneocystostomy إذا كان الناسور يبعد عن المثانة عدة سنتمترات فقد تكون شريحة بواري ( Boari )flapمفيدة ،كما يمكن أن تستخدم قطعة من الصائم لتصنيع وصلة بين الجزء
القريب من الحالب وبين المثانة ،وفي حاالت نادرة قد نفاغر الحالب المصاب
يعتمد التشخيص على القصة المفصلة والفحص السريري ،سلبية زرع البول،تنظير المثانة واإلحليل ،ودراسة الحرائك البولية.
يعد تطبيق كريم اإلستروجين في المهبل فعاالً في المريضات اللواتي يعانين منالتهاب اإلحليل الضموري.
-تتحسن بعض المريضات باستخدام التتراسايكلين لمدة 14 – 10يوماً.
أجري كذلك خزع باطن اإلحليل ( )Internal Urethrotomyمع درجات متفاوتةمن النجاح.
تعد أخما السبيل البولي أحد أشيع األمراض الخمجية التي تشخص في الممارسةالسريرية ،ويقدر أن أكثر من 7 – 5ماليين حالة من UTIتحدث سنوياً في الواليات المتحدة مع تكلفة سنوية تتجاوز 1بليون دوالر.
تعاني %30 – 20من النساء تقريباً من هجمة واحدة على األقل من UTIخاللالحياة ،وتحدث اإلنتانات المتكررة في %20منهن.
تكون %95من األخما البولية ال عرضية ،ويكون زرع البول إيجابياً في ثالثةأرباع الحاالت العرضية ،يكون الزرع سلبياً في جميع المرضى الالعرضيين تقريباً.
تعد المصطلحات المتعلقة بل UTIsمعقدة نسبياً ،حيث تحتا بعض التوضيح.
تعني البيلة الجرثومية ( )Bacteriuriaوجود الجراثيم في البول ،وتعد البيلة الجرثومية هامة حين يتجاوز عدد المستعمرات الجرثومية 510أو أكثر لكل
ميلليمتر من البول الذي يتم الحصول عليه بطريقة عقيمة في مريضة غير عرضية ،يمكن القبول بتعداد أقل من المستعمرات في المريضة العرضية.
تمثلل البيلـة الجرثوميـة الالعرضـية ( )Asymptomatic Bacteriuriaبيللة جرثومي للة مهم للة م للع بيل للة قيحي للة أو ب للدونها ،ف للي مريض للة ال تع للاني م للن أعل لراض
إن التهللاب الحويضللة والكليللة المللزمن هللو للليس مرادف لاً لل ل UTIالمللزمن ،الللذي ال يعني أكثر من وجود الجراثيم لفترة مطولة في السبيل البولي.
يرتف للع تل لوارد البيل للة الجرثومي للة الالعرض للية م للن حال للة ع للابرة ف للي األطف للال قب للل س للنالمدرسة بنسبة %5 – 1إلى أعلى قيمة في النساء بعد سن الضهي بنسبة .%10
-تشاهد تفة بولية مرافقة في %70من األطفال الذين يعانون من .UTI
يمكن أن تدخل الجلراثيم إللى السلبيل البلولي ملن خلالل ثالثلة طلرق :الطريلق الصلاعد،
الطريق النازل أو الدموي ،والطريق اللمفاوي.
تعد األنثى أكثر تأهباً لألخما البولية نظ اًر لقصر طول اإلحليل ،تلوث اإلحليلبالعوامل الممرضة الموجودة في المستقيم والشر ،استعمار مدخل الفر والدهليز
بالجراثيم الممرضة ،ونقص مقاومة اإلحليل بعد الضهي.
تتضمن المصادر األخرى للخم .استخدام الحجاب ،التهاب الفر والمهبل ،الرتواإلحليلية ،عدم االلتزام بالعادات الصحية ،والقثطرة اإلحليلية.
يؤدي التبول غير التام وغير المتكرر إلى زيادة حجم المثانة وزيادة التأهبألخما السبيل البولي. تعد األخما البولية الواردة بالطريق الدموي غير شائعة على اإلطالق ،ولكنها قدتشاهد في المسنين ،المضعفين ،أو المثبطين مناعياً الذين يعانون من أخما
منتشرة ،حيث يكون الخم .الكلوي جزءاً من اإلصابة الجهازية.
يحدث التدرن الكلوي بالطريق الدموي في جميع الحاالت تقريباً. تشير الدالئل التجريبية إلى أن األخما الجرثومية تنتقل عبر األقنية اللمفاوية التيتصل األمعاء بالسبيل البولي.
-ال يؤدي دخول الجراثيم إلى السبيل البولي إلى حدوث الخم .بالضرورة.
إن الحواجز الدفاعية الطبيعية ،مثل تلية الغسيل المتكرر الناتجة عن التبول،خصائص نسي .المثانة المضاد لإلنتان ،والتراكيز المرتفعة للحموض العضوية في البول الطبيعي ،تقي جميعها من حدوث الغزو الجرثومي.
من العوامل األخرى التي تثبط نمو الجراثيم نذكر حموضة البول (،)5 < PHومحتوى البول من األمونيا والحموض العضوية.
إذا حدث الغزو الجرثومي فإن الجراثيم قد تبقى في المثانة وقد تصعد إلى الكلية. يمكن للجزر المثاني الحالبي العابر الذي قد يترافق مع أخماالسفلية أن يسمح للبول الملوث بالوصول إلى الكليتين.
الطرق البولية
تشجع العوامل التالية على UTIsوتؤهب لحدوثها:
يمكن أن تصنف UTIsفي األنثى غير الحامل من وجهة نظر اآللية اإلمراضيةوالتدبير إلى مختلطة وغير مختلطة.
تشكل UTIsغير المختلطة ( %95 )Uncomplicatedمن الحاالت فيالنساء ،وناد اًر ما تؤدي إلى أذية كلوية ،وهي إما أن تكون الهجمة األولى أو أن تشكل هجمة متكررة ،ولكن بعيدة زمنياً عن الهجمة السابقة.
تنت %95 .من حاالت اإلنتان ألول مرة عن اإلشريشيا الكولونية ،وان %75منهذه األخما ال تعاود لمدة 7سنوات.
تشاهد UTIsالمختلطة في المرضى الذين يعانون من شذوذات انسدادية أوعصبية أو في حالة وجود أمراض برانشيمية كلوية مرافقة.
إن دقة الفحص المجهري لعينة بولية غير مثفلة وغير ملونة (فحص قطرة منالبول على شريحة زجاجية مغطاة) تزيد على %90في تحري البيلة الجرثومية
الهامة ،حين يشاهد جرثوم واحد أو أكثر في الساحة بالتكبير القوي.
تتوافق إيجابية تلوين غرام في جميع الحاالت تقريباً مع إيجابية الزرع الكمي ،أماسلبية تلوين غرام فهو ينفي وجود بيلة جرثومية هامة.
تعرف البيلة القيحية ( )Pyuriaاصطالحاً على أنها وجود 5كريات دم بيضاءأو أكثر في الساحة في عينة بولية مثفلة.
يشير وجود الكريات البيض (البيلة القيحية) والكريات الحمر باإلضافة إلى الجراثيمإلى اإلنتان.
يمكن للبيلة القيحية في غياب األعداد الكبيرة من الجراثيم أن تشير إلى حالةالتهابية غير جرثومية أو وجود جسم أجنبي أو ورم في السبيل البولي ،وتشاهد هذه
الموجودات بشكل كالسيكي في التدرن البولي.
أما إذا شوهدت األسطوانات فهي تشير إلى تفة برانشيمية كلوية. يمثل زرع البول الكمي أهم الفحوص المخبرية في تشخيص وتدبير األخماالبولية المختلطة أو غير المختلطة.
أما بقية العضيات األقل شيوعاً فهي تشمل الكلبسييال ،الجراثيم المعوية ،أنواع المتقلبات ،المكورات المعوية ،المكورات العنقودية ،والعقديات من المجموعة .D
ال تنمو الجراثيم الب ارزية الالهوائية بشكل جيد في البول ،وهي ناد اًر ما تؤدي إلىأخما
بولية ،أما الفطور ،كالمبيضات البيض التي يمكن أن تؤدي إلى البيلة
الفطرية ( ،)Fungiuriaفهي تشاهد في المرضى الذين يعانون من الداء السكري أو يتلقون مثبطات المناعة ،وخاصة بوجود أجسام أجنبية أو قثاطر دائمة.
توجد ثالث طرائق ألخذ العينات البولية )1( :أخذ عينة بولية من منتصف التبول( )2( .)clean – catchالقثطرة اإلحليلية )3( .بزل المثانة فوق العانة.
تبلغ موثوقية أخذ العينة من منتصف التبول ،%80وترتفع إلى %95إذا بلغتعداد المستعمرات 100 000أو أكثر في عينتين متتاليتين من نفس العامل
الممرض.
يشير وجود نوعين أو أكثر من العضيات الممرضة في عينة بولية واحدة إلىحدوث التلوث في األخما البولية االعتيادية غير المختلطة.
-ورغم أنه يشكل الطريقة األكثر موثوقية ألخذ العينات البولية ،إال أن البزل فوق
العانة يحتفظ به للمرضى الذين يكون تجنب التلوث لديهم صعباً ،كما في صغار األطفال والمسنين.
يعد التصوير الظليل للجهاز البولي أساسياً في تقييم المريضة التي تعاني منإنتانات ناكسة بسبب بقاء الجراثيم (كما في حالة الحصيات أو التشوهات الخلقية)،
ولكن ال قيمة لهذا اإلجراء تقريباً في %99من المرضى الذين يعاود اإلنتان
لديهم.
يمكن أن يساعد تصوير المثانة وتصوير المثانة واإلحليل في أثناء التبويل فيتحري الجزر الحالبي ،الرتو ،أو النواسير في حالة البيلة الجرثومية المستمرة. -قد تكون الدراسة التنظيرية بإجراء تنظير اإلحليل وتنظير المثانة ضرورية لتحري
األجسام األجنبية ،أو تحجب جدار المثانة. ال تعد وظائف الكلية ضرورية في الهجمة األولى غير المختلطة من ،UTIولكنإذا نكست الهجمة فمن الواجب معايرة البولة اآلزوتية والكرياتينين في الدم.
-تفيد معايرة تصفية الكرياتينين إذا تبين أن المريضة مصابة بالقصور الكلوي.
ال تميز التظاهرات السريرية بين األخما الكلوية وأخما السبيل البولي السفلي فيجميع الحاالت.
ألن وجود الخم .البولي يستوجب عادةً إجراء مقاربة عالجية أكثر شموالً وهجومية مقارنة بحاالت األخما السفلية المعزولة.
تتضمن الطرائق غير المباشرة في تحديد موضع الخم )1( :.التلوين النوعيللثفالة البولية لتحري الخاليا ذات النوى متعددة األشكال التي تنشأ في الكلية (تلوين الخاليا المتألقة) )2( .فحص الثفالة البولية بعد الحقن الوريدي لعناصر
جرثومية محرضة للحمى أو الستيروئيدات القشرية الكظرية )3( .معايرة إفراز أنزيمات بولية مختلفة )4( .اختبار القدرة األعظمية على تكثيف البول )5( .تحديد االستجابة المناعية بتقدير عيارات األضداد في المصل ضد عضيات من زمر
معينة في البول )6( .فحص البول للبحث عن الجراثيم المغلفة باألضداد.
يعتمد االختبار األخير على االستجابة الجهازية بتشكل األضداد المحرضةباألخما الكلوية ،وذلك على عكس البيلة الجرثومية الناجمة عن إصابة المثانة.
تعد الطرق المباشرة في تحديد موضع اإلصابة أكثر دقة ،رغم أنها غازية ،وهيتتضمن )1( :القثطرة الحالبية االنتقائية من خالل تنظير المثانة )2( .طريقة غسيل المثانة )3( .فحص النسي .الكلوي لتحري الجراثيم أو المستضدات
الجرثومية من خالل طريقة األضداد المتألقة.
-ينصح بالتريث ببدء المعالجة الجرثومية النوعية إلى أن تظهر نتائ .الزرع
والتحسس الجرثومي ،إال إذا كانت الفحص السريري وتحليل البول يشيران بوضوح
إلى وجود خم .في السبيل البولي ،وكقاعدة عامة يجب معالجة البيلة الجرثومية
وليس البيلة القيحية.
-تتضمن التدابير العامة في معالجة UTIsما يلي:
يللؤدي عصللير الكريفللون والمشللروبات الحاويللة علللى الكربللون ،وخاصللة الحاويللة على السيترات ،إلى تحويل الوسط البولي إلى القلوي حيث ينبغي تجنبها.
.3المســـكنات البوليــــة :يفي للد إعط للاء فينازوبيري للدين هايدروكلو اري للد ()Pyridium بجرعة 100ملغ مرتين يومياً لمدة 3 – 2أيام في تحسين عسرة التبول. ينبغي أن يكون الدواء المختار متوف اًر ،رخيصاً ،سريع االمتصاص من السبيلالهضمي العلوي مع أقل تخريش ممكن ،وأن يكون إف ارزه في البول انتقائياً.
إن المستويات المصلية المرتفعة من الصادات هو أمر غير مرغوب فيه عندمعالجة التهاب المثانة الحاد ،وذلك ألنه يميل ألن يبدل الفلو ار الجرثومية الطبيعية
(الجدول .)2 – 6
يمتلك نتروفورانتوئين ( )Macrodantinمستويات مصلية منخفضة مع نصفعمر يبلغ 19دقيقة فقط ،وبالتالي فهو يقلل من احتمال تبدل الفلو ار المعوية
والمهبلية ،وتعد المعالجة بالنتروفورانتوئين فعالة ضد جميع أنواع الجراثيم المؤدية إلى األخما البولية باستثناء أنواع المتقلبات (.)Proteus
تعد المعالجة بالجرعة الوحيدة ( )single-dose therapyبديالً فعاالً للشوطالمعتاد الذي يستمر 7 – 3أيام ،وبخاصة في المرضى الذين يعانون من التهاب
المثانة الحاد (الجدول .)3 – 6
تفشل المعالجة بالجرعة الوحيدة في أكثر من %50من المرضى الذين يعانون منخم .علوي في الجهاز البولي .يشاهد خم .علوي مرافق في %40من النساء
الالتي ال يعانين إال من أعراض بولية سفلية. الجدول .2-6األدوةة المسنخدمة في المعالجة الفميةة اللنهاب المثانة ( 7-3أةام) األدوةة
يتم اختيار الصادات التي تحقق مستويات مصلية مرتفعة في حالة التهابالحويضة والكلية ،وذلك بسبب ضعف التروية في النسي .الكلوي المصاب بإنتان.
-تعد السيفالوسبورينات أكثر فعالية مع قلة األعراض الجانبية ونقص نسبة النكس.
تطرح السيفالوسبورينات في البول بشكل بطيء وفعال ،مما ينقص من عدد مراتإعطاء الدواء ( 1000 – 500ملغ مرتين يومياً).
تؤدي بعض الصادات مثل األمبيسيللين ،التتراسايكلين ،والتريميتوبريم-سلفاتميتوكسازول إلى تبدل الفلو ار المعوية ،القضاء على الفلو ار المهبلية والعجانية
الطبيعية ،وقد تؤدي إلى معاودة .UTI
وقد وجد أن مركبات الكينولون من الجيلين األول والثاني (مثل سيبروفلوكساسينونورفلوكساسين) فعالة للغاية ضد العوامل الممرضة البولية.
إذا كان البول شديد القلوية ( )8 > PHفينبغي إعطاء التريميتوبريم-سلفاميتوكسازول.
إذا كانت المريضة تعاني من القصور الكلوي فإن األمبيسيللين ،تريميتوبريوم-سلفاميتوكسازول ،ودوكسيسايكلين تصل إلى مستويات جيدة في البول دون أن
تترافق بتراكيز مصلية سمية.
ينبغي تجنب النتروفورانتوئين في هذه الحاالت ،وذلك ألن المستويات المصليةالمرتفعة يمكن أن تؤدي إلى اعتالل أعصاب محيطية ،وبشكل مشابه فإن مركبات التتراسايكلين قد تؤدي إلى أذية كبدية كبيرة.
تكون العوامل المهبلية الحيوية شاذة في المريضة التي تعاني من خم .ناكس فيالسبيل البولي.
-إن استعمار المهبل ومخاطية اإلحليل يسبق عادة البيلة الجرثومية.
قد يؤدي التصاق الجراثيم بالخاليا الشائكة ونقص أضداد المهبل لإلشريشياالكولونية إلى استعمار المهبل.
تحمل النساء المقاومات لإلشريشيا الكولونية أضداداً نوعية خاصة بالجراثيمالموجودة لديها.
-لقد تبين أن إعطاء الصادات على المدى الطويل ( 18 – 6شه اًر) للنساء اللواتي
يعانين من UTIsناكسة هو إجراء مفيد ،وقد وجد أن التريميتوبريم- سلفاميتوكسازول فعال في هذه الحالة ،وهو الصاد الوحيد الذي يتم إف ارزه في سائل
المهبل.
وال تعد مركبات السلفا ،التتراسايكلين ،واألمبيسيللين مفيدة وقائياً نظ اًر إلى ظهورالسالالت الب ارزية المقاومة خالل وقت قصير.
-تميل األخما الناكسة ألن تحدث بشكل مجموعات.
عادةً ما يحدث هجوع مديد بين هذه الهجمات ،وال يمكن التنبؤ بالفترة التيستحدث فيها مجموعة جديدة من اإلنتانات. يتم البدء بالمعالجة الوقائية حين تعاني المريضة من هجمتين خالل 6أشهر،وذلك ألن احتمال حدوث هجمات جديدة خالل األشهر الستة التالية يصل إلى
.%65
إذا كانت األخما البولية الناكسة مرتبطة بالفعالية الجنسية فمن الممكن إعطاءجرعة وحيدة من الصادات قبل االتصال الجنسي مباشرة ،حيث تبينت فائدة هذا
اإلجراء في الوقاية من البيلة الجرثومية واألخما العرضية.
-تعد الوقاية من األخما
البولية المشفوية أم اًر مهماً ،فإن %60من األخما
المكتسبة في المشافي في المريضات النسائيات تتناول السبيل البولي ،وخاصة
حين تكون هناك قثطرة بولية.
ينبغي االلتزام بالمبادئ المبينة في الصندوق 2 – 6عند تطبيق وسائل إفراغالمثانة.
الصيدوق . -منادئ قثطرة المثانة
تجنب القثطرة غير الضرورية.
قم بسحب القثطرة مباشرة.
قم بإدخال القثطرة بشكل عقيم لتجنب إدخال الجراثيم.
حافظ على نظام القثطرة مغلقاً.
ال تفتح نظام القثطرة إال إذا حدث انسداد.
تجنب إعطاء الصادات الوقائية.
استخدام القثطرة فوق العانة في الحاالت المديدة.
7 الحمل الهاجر Ectopic Pregnancy
الحمل الهاجر هو كل حمل يعشش خارج جوف الرحم .تشكل هذه الحالة خطل اًر كبيل اًر على صحة المرأة وخصوبتها ،وتتطلب تشخيصاً سريعاً وتداخالً باك اًر وفعاالً.
التوضلعات األخلرى األقلل شليوعاً للحملل الهللاجر نلذكر المبليض ،عنلق اللرحم ،أو قللرن رحمي أثري .وفي حاالت نادرة يمكن للحمل الهاجر أن يعشش في الرباط العريض أو
في جوف البريتوان. ومع اإلخصاب في الزجا وتقنيات اإلخصاب المسلاعد األخلرى ازداد احتملال حلدوث الحمل الهاجر بشكل كبير ،كما تبدل توضع هذه الحمول (الشكل .)1 – 7
الشكل ( ،)1-7مقارنة أماكن توضع الحمل الهاجر بين حاالت الحمول العفوية والحمول الناجمة عن تقانات اإلخصاب المساعد ،كما في حالة اإلخصاب في الزجاج.
تضاعفت نسبة حدوث الحمل الهاجر في الواليات المتحدة بمقلدار ثالثلة أضلعاف ملن بداية السبعينيات حتى بداية التسعينيات من القرن الماضي .وفي الوقلت اللراهن تلؤدي
هللذه الحالللة إلللى %6مللن الوفيللات الوالديللة فللي الواليللات المتحللدة ،وهللي أشلليع أسللباب الوفيات الوالدية في الثلث األول من الحمل .وقد أسهمت عدة عوامل في هذه الزيادة:
تحسن وسائل التشخيص اللذي أدى إللى تعلرف هلذه الحلاالت فلي وقلت أبكلر ،وللم تكن تكتشف في الماضي.
زيادة عدد التداخالت الجراحية على البوق ،كما في ربط البوق وتصنيع البوق ،ما يؤدي إلى أذية بنيوية ونسيجية في البوق.
زيادة نسبة اللجوء إلى التدبير المحافظ في الحمل البوقي ،الذي يعتمد على ترك األنسجة المتأذية.
زيادة نسبة الحمل المساعد ARTsوخاصةً .IVF
يشكل التشخيل الباكر مفتاح المعالجة الناجحة للحمل الهاجر .ويشاهد اليومعدد أقل من النساء بحالة صدمة نزفية بعد تمزق البوق .ونتيجة لذلك فإن نسبة الوفيات الناجمة عن الحمل الهاجر قد انخفضت بشكل ثابت خالل السنوات
العشر الماضية .ويشكل هذا االنخفاض دليالً على ارتفاع مشعر الشك وعلى أن الجهود الجبارة التي بذلت لوضع التشخيص باك اًر هي فعالة حقاًThink « .
! »Ectopicأو «فكر بالحمل الهاجر» هي عبارة يجب أن تكون معلقة في أي وحدة إسعاف.
ال تكون أسباب الحمل الهاجر واضحة في جميع الحاالت .تنت .حوالي %50منالحاالت عن تبدل تليات النقل البوقي الناتجة عن أذية الظهارة المهدبة بسبب
تمزق البوق ،الذي يؤدي إلى النزف داخل البريتوان (الشكل .)2 – 7 ارتشاف الحمل الهاجر ،نتيجة لعدم توفر التروية الدموية الكافية. اإلسقاط التام داخل جوف البريتوان.
ًّ من انقطاع يتضمن الثالثي العرضي الكالسيكي في حالة الحمل الهاجر كالالطمث ،النزف المهبلي ،واأللم في أسفل البطن.
يمكن أن تراجع المرأة التي تعاني من الحمل الهاجر بإحدى الشكاوى الثالثالتالية )1( :حمل هاجر متمزق حاد )2( ،احتمال وجود حمل هاجر في مريضة عرضية ،و ( )3إمكانية وجود حمل هاجر.
1 -حين يتمزق الحمل الهاجر فإ ّنه سيؤدي غالباً إلى نزف داخل البريتوان وستراجع
المريضة بألم بطني شديد مع دوار .وقد تعاني أيضاً من ألم كتفي في نفس الجهة نات .عن تخريش العصب الحجابي نظ اًر إلى وجود الدم داخل البطن.
قد تالحظ أعراض الصدمة الدورانية مع تسرع القلب ،التعرق ،هبوط الضغط،وأحياناً فقدان الوعي.
-قد يكون البطن متمدداً مع إيالم شديد ودفاع وايالم مرتد .عادة ما يبدي الفحص
السريري إيالماً بتحريك العنق مع رحم أكبر بقليل من الطبيعي .ولكن قد ال نتمكن من العثور على كتلة مجسوسة.
يمكن تسهيل التشخيص من خالل إجراء اختبار الحمل في البول ،الذي يعتمدعلى تحري الهرمون المشيمائي البشري ( .)hCGتشكل هذه الصورة السريرية
حالة جراحية إسعافية .وبالرغم من أن االختبارات األخرى ليست ضرورية عادة، إال أن األموا فوق الصوتية تبدي عادة رحماً فارغة مع سائل حر (دم) في جوف
البريتوان.
ال بُّد من فتح خط وريدي بإبرة ثخينة مع البدء بتعويض السوائل .يعد نقل الدممهماً ،ولكنه ينبغي أال يؤخر التداخل الجراحي اإلسعافي (عادة بفتح البطن).
2 -إذا راجعت المريضة بألم في أسفل الحوض مع نزف أو مشح دموية مهبلية مع
انقطاع طمث أو بدونه ،فمن الممكن إجراء اختبار الحمل سريعاً .ويمكن عموماً أن تشاهد عالمات سريرية أخرى ،مثل اإليالم بجس البطن وبحركة الملحقات أو
عنق الرحم .يؤكد التشخيل من خالل غياب الحمل داخل الرحم باألمواج فوق
الصوتية في سيدة تتوافق مستويات hCGلديها مع حمل داخل الرحم (انظر فيما بعد والشكل .)3 – 7ويستطب التقييم الجراحي مع المعالجة المالئمة في المريضة العرضية حتى لو كانت عالماتها الحيوية مستقرة.
3 -إن أشيع التظاهرات السريرية هو الحمل الهاجر الممكن ( .)possibleقد يشاهد
الطبيب المريضة التي تعاني من حمل هاجر لعدة مرات قبل أن يتم وضع
التشخيل الصحيح .عادة ما ينت .تأخر التشخيص عن انخفاض مشعر الشك
السريري من قبل الطبيب ،عادة بسبب غياب األعراض الوصفية .ال بُّد من توفر الدراية بعوامل الخطورة لوضع التشخيص بشكل فوري .ويلخص الصندوق 1 – 7
عوامل الخطورة المعروفة.
يوجد األلم في أسفل البطن في معظم الحاالت .وفي %90 – 75من الحاالتيكون هناك انقطاع في الطمث أو اضطراب في تخر دورة طمثية .يشاهد النزف
المهبلي الشاذ في أكثر من نصف المرضى ،حيث يتراوح بين رؤية مشح وحتى
النزف المشابه للدورة الطمثية .ينت .هذا النزف عن إفراز hCGبكميات أقل من الطبيعي من قبل النسي .األرومي المغذي.
بالفحص السريري تكون الحمى غائبة في معظم الحاالت ،وتجس كتلة علىحساب الملحقات بالفحص السريري في أقل من نصف الحاالت .قد تجس كتلة في
الجهة المعاكسة لجهة الحمل الهاجر في بعض األحيان ،حيث تشير إلى وجود
جسم أصفر في المبيض المقابل .تكون الرحم طرية ذات حجم طبيعي أو أكبر من الطبيعي .وباألموا
فوق الصوتية تظهر بطانة الرحم متسمكة ،أما من الناحية
النسيجية فيشاهد في جميع الحاالت تقريباً فرط تصنع موضع في بطانة الرحم
(ارتكاس .)Arias – Stella
الصيدوق
– .عيامل الخطيرة لحدوث الحمل الهاجر
قصة خم .بوقي. ).
المدخنات (الخطورة النسبية
سوابق حمل هاجر (الخطورة النسبية قصللة ربللط بللوق خللالل الل ل
أمينياً ،وهي مختلفة عنها في الهرمونات البروتينية السكرية األخرى ،حيث تعد مسؤولة عن الفعالية الحيوية المميزة لهذه الحاثة .وقبل تطوير المقايسات الحساسة
والنوعية لجزيء hCGالكامل استخدمت اختبارات تحري تحت الوحدة
فقط
بشكل روتيني للتقييم في بداية الحمل ،ولنفي الحمل الهاجر بشكل خاص .وقد نت.
عن ذلك زيادة احتمال النتائ .اإليجابية الكاذبة الناتجة عن التصالب مع
الهرمونات األخرى (مثل LHو ،)FSHوالتي تمتلك تحت الوحدة
نفسها.
ورغم أن إمكانية الحصول على نتيجة إيجابية كاذبة ال تزال موجودة نظ اًر إلى
وجود عوامل دورانية في المصل يمكن أن تتفاعل مع أضداد ،hCGفإن أشيع
الفحوص المخبرية المجراة هي جزيء hCGالكامل.
توجد عدة أشكال مختلفة من hCGتجول في الدوران وتتركز في البول ،مثل hCGالفعال حيوياً (غير المستقلب) hCG ،المستقلب hCG- ،الحر،
-hCG
الحر المستقلب وغير المستقلب ،والشدفة اللبية لتحت الوحدة .يختلف التركيز
النسبي لكل من هذه الجزيئات في الحاالت السريرية المختلفة .فعلى سبيل المثال،
يرتفع تركيز hCGالفعال حيوياً (غير المستقلب) في بداية الحمل بشكل أُسي، ولكن التفاوت يكون أكبر في الحمول المتأثرة بمتالزمة داون وتفات الطبقة
المغذية ،مما يسمح ببعض الشك التشخيصي بهذه الحاالت حسب المستويات المقاسة.
-تتوفر اليوم طرق مقايسة عديدة مختلفة ،ومعظمها تستخدم على األقل موقعين
الرتباط األضداد لتحري وجود hCGأو معايرته .والى أن يتوفر شكل أكثر
معيارية من الفحوص المخبرية ،فمن المهم مقارنة العيارات التي يتم الحصول
فإن االختبار الصحيح عليها من نفس المختبر مع الزمن .ومن الناحية التقنية ّ الذي يجب أن نطلبه اليوم هو ،hCGولكن العديد من المعاهد تستخدم -hCG
لتحديد المعايرات المتتالية للهرمون .ومن المتوقع أن تتوفر معايير دولية أكثر دقة
في تحري المكونات المختلفة لل hCGحسب الحاالت السريرية المختلفة في المستقبل القريب .وننوه أننا سنعتمد في بقية البحث على عيارات hCGفي حديثنا عن تقييم الحمول الطبيعية والهاجرة.
-تبدأ البيضة الملقحة التي تنقسم بشكل متسارع بإنتاج hCGحتى قبل أن
يحدث الحمل ،ولكن التماس مع المصل الوالدي ال يبدأ ّإال مع حدوث التعشيش.
تسمح حساسية الطرق الحالية لتحري hCGفي المصل الوالدي بتأكيد الحمل
تعتمد على تحري hCGفي البول من خالل األضداد وحيدة النسيلة هي حساسة لقيمة 25مل وحدة دولية /مل ،وينبغي أن تتمكن هذه االختبارات من تحري الحمل بشكل موثوق بعد أسبوع واحد من انقطاع الطمث.
يتطلب وضع التشخيل الدقيق للحمل الهاجر معرفة حرائك .hCGتزدادالعيارات المصلية لل hCGبشكل أُسي غير خطي في الثلث األول من الحمل
الطبيعي .يتراوح زمن تضاعف عيارات hCGفي المصل بين 1.2يوماً بعد
التعشيش بفترة قصيرة وحتى 3.5يوماً بعد شهرين من تخر دورة طمثية .يشير ارتفاع مستويات hCGفي المصل بمعدل طبيعي إلى وجود حمل طبيعي يتطور
بشكل سوي .تبدي أكثر من %66من الحمول الطبيعية تضاعفاً في مستويات
hCGكل 48ساعة خالل بضعة األسابيع األولى من الحمل.
تعرف منطقة التمييز ( )DZ( )discriminatory zoneعلى أ ّنها عيارات hCGالتي ينبغي للكيس الحملي داخل الرحم عندها أن يشاهد بالتصوير عبر
المهبل في حمل طبيعي (الشكل .)3 –7تتفاوت عيارات DZحسب المراكز، ولكن الوسطي يعادل 2000 – 1500مل وحدة دولية/مل من ( hCGالشكل 7
انخفاضها بشكل أبطأ من المعدالت المشاهدة في حالة اإلسقاط العفوي أو ()2
عدم ارتفاع القيم بمعدل متناسب مع الحمل الطبيعي داخل الرحم .إذا بلغت
عيارات hCGفي هذه الحاالت القيم الطبيعية فإن التصوير باألموا
فوق
الصوتية سيساعد في وضع التشخيص .ولكن إذا كانت عيارات hCGتزداد
بشكل غير طبيعي ولكنها منخفضة جداً بحيث ال يمكن تحري الحمل باألموا
فوق الصوتية فمن الممكن أن نخبر المريضة بأن الحمل هو غالباً غير طبيعي ويمكن إجراء التوسيع والتجريف التشخيصي .إذا لم تشاهد أي منتجات للحمل بالفحص التشريحي المريضي فمن الممكن وضع تشخيص الحمل الهاجر مع البدء
بتطبيق المعالجة.
فإن ذلك يمكن إذا كانت قيم البروجسترون في المصل أكبر من 25نانوغرام/مل ّأن يتنبأ بوجود حمل طبيعي داخل الرحم بموثوقية عالية ،أما القيم التي تقل عن 5نانو غرام/مل فهي تتوافق مع حمل غير طبيعي .ولكن قيمة معايرة
البروجسترون في الحمل الهاجر محدودة نظ اًر إلى أن الحصول على النتيجة المخبرية يتطلب حوالي 24ساعة ،وتقع معظم قيم البروجسترون التي يتم الحصول عليها في هذه الحالة في المنطقة الرمادية بين 5و 25نانوغرام/مل.
الشكل ( :)3-7توزع منحني hCGفي الحمول الطبيعية مع مثال على منطقة التمييز ( )DZفي المنطقة المظللة .يشكل مجال المعايرات في ( DZعادة 200 -1500مل وحدة دولية \مل) مستويات DZالتي ينبغي أن تشاهد فوقها عالمات على الحمل داخل الرحم باألمواج فوق الصوتية .ينبغي لكل مركز أن يحدد هذا المستوى حسب تبدل القياسات المخبرية لديه ومهارة الشعاعي.
لقد أصبح التصوير باألمواج فوق الصوتية الطريقة المعيارية في التشخيلغير الجراحي للحمل الهاجر ،إما لوحده أو مع معايرة .hCG
-يمكن للتصوير باألموا فوق الصوتية عبر المهبل أن يكشف وجود الحمل داخل
الرحم في وقت مبكر يعود إلى األسبوع الخامس النقطاع الطمث (حوالي 3أسابيع
بعد حدوث الحمل) .وال يترافق الحمل داخل الرحم مع الحمل الهاجر (أي الحمل
الهاجر المشترك) إال مرة واحدة لكل 30000 – 10000حمل عفوي ،ولكن تواتره يمكن أن يصل إلى 1لكل 100حمل في حاالت اإلخصاب في الزجا .
عادة ما يكون عمر الحمل غير معروف ،وبذلك تستخدم عيارات hCGلتحديدالوقت الذي يكون فيه التصوير عبر المهبل مفيداً.
إذا لم يكن الكيس الحملي مرئياً مع وجود قيم hCGضمن منطقة التمييز فإناحتمال وجود حمل هاجر يفوق .%90يمكن للحمول المتعددة أن تفرز كمية
أكبر من hCGمع عدم مشاهدة أكياس حملية مرئية في الوقت الذي تكون فيه عيارات hCGاإلجمالية قد أصبحت تفوق .DZ
-ينبغي كذلك اتقاء الحذر عند التفريق بين الكيس الحقيقي والكيس الكاذب باألموا
فوق الصوتية .يشكل الكيس الكاذب ( )pseudosacبنية حلقية الشكل تنت .عن األموا فوق الصوتية بوجود صدى بارز للطبقة الساقطية وليس عن حمل هاجر
حقيقي.
يمكن لألمواج فوق الصوتية كذلك أن تكشف وجود الدم في جوف البريتوان،ويظهر ذلك بعبارة «سائل حر في رتج دوغالس» في التقرير الشعاعي.
يمثل فتح البطن المقاربة الجراحية المفضلة حين تكون المريضة غير مستقرةمن الناحية الدورانية ،وذلك ألن الوصول السريع لمكان النزف هو أمر ضروري.
أن التنظير لن يكون ناجحاً ،كما ّ يعد فتح البطن كذلك مناسباً حين يتوقع الجراح ّ في حالة وجود التصاقات كثيفة داخل البطن بسبب تداخالت جراحية سابقة، أخما ،أو داء البطانة الرحمية الهاجرة .فضالً عن ذلك فإن المقاربة التنظيرية ال تعتبر ممكنة حين ال تكون معدات التنظير متوفرة وال يكون الجراح متمرساً في هذا
النوع من الجراحة.
فإن تنظير البطن يشكل المقاربة إذا كانت المريضة مستقرة من الناحية الدورانية ّألن المريضة تقيم في المستشفى لفترة أقصر بعد الجراحة، الجراحية المفضلة ّ تعاني من ألم أقل بعد الجراحة ،وتشفى بشكل أسرع.
يتميز تنظير البطن كذلك بأنه يخفف التكاليف اإلجمالية للمعالجة .إذا تبين فيأثناء الجراحة أن تنظير البطن هو أمر غير ممكن فإن الجراحة يجب أن تحول ٍ فصل قادم. إلى الطريقة المفتوحة .سنتحدث عن تنظير البطن بتفصيل أكبر في
يوصى بإجراء استئصال البوق ( )salpingectomyوازالة كامل البوق المصابحين تكون هناك أذية في األنبوب ،حين تترك إزالة األجزاء المصابة أقل من 6 سم من البوق الوظيفي ،أو حين يكون في سوابق المريضة عملية منع حمل دائم
مع عدم رغبتها بالمحافظة على الخصوبة حالياً .ال يجرى استئصال البوق الجزئي
(( )partial salpingectomyوهو استئصال جزء من البوق) ّإال في حالة الحمل الهاجر الذي يعشش في منطقة المجل .يمكن في المستقبل تقريب ما تبقى
من البوق ومفاغرته.
في حالة شق البوق ( )salpingotomyوخزع البوق ( )salpingostomyيتمتحديد مكان الحمل الهاجر وحقن مادة مقبضة لألوعية تحت مكان التعشيش.
يجرى شق بشكل مو ٍاز لمحور البوق فوق مكان التعشيش على طول الحافة المعاكسة للمساريقا .يزال محصول الحمل من خالل التسليخ اللطيف أو المائي. تتم السيطرة على النزف من خالل االستخدام الحذر للمخثر الكهربائي .يغسل
البوق والحوض بشكل غزير .يتم إغالق الشق في حالة شق البوق ،في حين أنه أن خزع البوق يترك مفتوحاً في حالة خزع البوق .لقد أظهرت معظم الدراسات ّ يؤدي إلى نتائج أفضل على المدى الطويل فيما يتعلق بوظيفة البوق.
تزداد نسبة ترك أنسجة مغذية بمقدار %20 – 10حين يفصل محصول الحملعن البوق (أي حين يجرى شق البوق أو خزع البوق) .إذا لم تستأصل المنطقة المصابة من البوق فينبغي إعادة معايرة hCGبعد العمل الجراحي بل 7 – 3أيام
للتأكد من عدم بقاء خاليا منتجة للهرمونات يمكن أن تغزو البوق من جديد .إذا لم تنخفض قيم hCGبالشكل المالئم فيمكن البدء بالمعالجة بالميتوتركسات (انظر فيما بعد) .تزداد نسبة بقاء أنسجة مغذية حين يتم حلب الحمل الهاجر عبر البوق
واستخراجه من خالل الحمل .ينبغي أال تجرى هذه الطريقة على اإلطالق ،حتى إذا ظهر أن الحمل يجهض بشكل عفوي من خالل الحمل.
الشكل ( :)4-7تدبير الحمل البوقي بتنظير البطن( .أ) شق البوق في الحمل الهاجر المجلي( .ب) استئصال البوق الجزئي بواسطة الحلقة التنظيرية (( .)endoloopج) استئصال البوق باستخدام الحلقة التنظيرية والمقص المخثر في حالة الحمل الهاجر المضيقي..
لقد حل التدبير السريري لحاالت الحمل الهاجر الباكرة غير المتمزقة محلالتشخيل الجراحي في العديد من المراكز.
يتيح التشخيص المبكر للحمل الهاجر فرصة لتأمين التدبير الدوائي المحافظبواسطة الميتوتركسات بتدبير المريضة في العيادة الخارجية .ونظ اًر للتأثيرات
الجانبية للميتوتركسات وامكانية تمزق البوق فينبغي أن يتم اختيار المريضة بحذر وفق خطوط معيارية معينة كما يبين الجدول .1 – 7
-يمكن إعطاء الميتوتركسات للمريضة المناسبة على عدة جرعات تبلغ 50ملغ/م
2
بالحقن العضلي (تعطى نصف الجرعة في كل إلية) .وتراجع المريضة في اليومين
الرابع والسابع إلعادة معايرة .hCGإذا انخفضت العيارات بمقدار %15على األقل خالل هذه الفترة ،من الممكن متابعة المريضة بشكل أسبوعي للتأكد من
حدوث انخفاض بمقدار %15على األقل كل 7أيام حتى وصول العيارات إلى مستويات غير قابلة للقياس (عادة أقل من 5مل وحدة دولية /مل) .إذا استقرت
القيم أو كان انخفاضها بطيئاً جداً يمكن إعطاء جرعة أخرى من الميتوتركسات إذا كانت جميع المعايير ال تزال محققة .إذا ظهرت لدى المريضة أعراض جديدة أو
ارتفعت عيارات hCGخالل فترة المعالجة فال بُّد من المعالجة الجراحية.
توصي بعض المراكز بإعطاء جرعات متكررة من الميتوتركسات بشكل روتيني.وبعد الحقن تعطى التعليمات للمريضة باالمتناع عن االتصال الجنسي وتجنب
الفيتامينات الحاوية على الفوالت ،مضادات االلتهاب غير الستيروئيدية، والمشروبات الكحولية .تطبق مانعات الحمل الفعالة بمجرد مالحظة انخفاض في
عيارات .hCG
تكون المريضة مرشحة للمراقبة إذا كانت مستقرة ولم يكن تشخيل الحملالهاجر أكيداً .تتابع المريضة بحذر معايرة hCGبشكل متكرر .إن %80من الحمول الهاجرة التي تبلغ مستويات hCGفيها 1000مل وحدة دولية /مل لن
تتمزق بشكل عفوي أو تنزف بشكل غزير ،وهي ترتشف تلقائياً عادة .ولسوء الحظ
فإن من غير الممكن تحديد الل %20من الحاالت التي ستعاني من عقابيل شديدة.
عادة ما يحتفظ بالمراقبة للحاالت غير العرضية نسبياً مع عيارات hCGتقلعن 200مل وحدة دولية/مل ،على أن تكون هذه األرقام بحالة تراجع.
عادة ما يشير مصطلحا الحمل الهاجر والحمل البوقي إلى المعنى نفسه نظ اًر إلىندرة تعشيش الحمل الهاجر في األماكن األخرى .يمكن للحمل أن يعشش على
سطح المبيض ما يؤدي إلى أعراض مشابهة تماماً للحمل البوقي .توجه المعالجة نحو إزالة الحمل والتضحية بأقل ما يمكن من النسي .المبيضي .ويصبح استئصال
المبيض مستطباً حين يكون ذلك غير ممكن ،عادة بسبب النزف الغزير.
يتظاهر الحمل العنقي بنزف مهبلي غزير ،وعادة ما تبوء محاولة إزالة الحملبالفشل .يستخدم الميتوتركسات والتصميم الشرياني لتدبير الحمل العنقي إذا كانت المريضة ال تعاني من نزف فعال .ويحتفظ باستئصال الرحم لحاالت الحمول
الكبيرة التي ال يمكن معالجتها بشكل محافظ وفي حاالت النزف الفعال.
ناد اًر ما يعشش الحمل في جوف البطن (على الثرب ،األمعاء ،أو البريتوانالجداري أو الحشوي) .ولكنه ناد اًر ما يصل إلى تمام الحمل في مثل هذه الحاالت. تشكل المشيمة صعوبة تكنيكية كبرى عند فتح البطن في الحمول المتقدمة .قد
تكون األعضاء الحيوية مغطاة بشكل كامل أو جزئي بالمشيمة الملتصقة بشدة،
وتؤدي أي محاولة إلزالة المشيمة إلى نزف كتلي .قد نحتا الستئصال األمعاء
الجزئي إذا كانت األمعاء مصابة .وفي معظم الحاالت يتمثل التدبير األفضل بترك
المشيمة ملتصقة في مكانها ،وخاصة إذا كان الحمل في الثلث الثاني أو الثالث، حيث يتوقع أن يرتشف نسي .المشيمة بشكل عفوي في نهاية المطاف .يمكن كذلك
أن تكون المعالجة بالميتوتركسات فعالة في تسريع ارتشاف المشيمة.
الشكل ( ،)5-7خوارزمية تشخيص ومعالجة الحمل الهاجر في الحاالت غير الحادة (استقرار العالمات الحيوية مع غياب المؤشرات الواضحة للحمل الهاجر من حيث األعراض أو الفحص السريري). -1يعتمد كل مركز مستويات خاصة به من hCGبحيث تترافق أي قيمة تفوق هذا المستوى بحمل طبيعي داخل الرحم .تبلغ هذه القيمة عادة 2000-1500مل وحدة دولية\مل.
-2يوصي بعض األطباء بإجراء الدراسة باألمواج فوق الصوتية تحت منطقة التمييز (.)DZ ولكن حين يجرى التصوير باألمواج فوق الصوتية تحت DZفإن النتائج تكون عادة غير قاطعة. -3يوصي بعض األطباء بإجراء التوسيع والتجريف ( )D&Cفي العيادة الخارجية وتقييم المريضة مباشرة لتحديد إمكانية المعالجة بالميتوتركسات.
8 داء البطانة الرحمية الهاجرة والعضال الرحمي Endometriosis and Adenomyosis
يمثل داء البطانة الرحمية الهاجرة حالة سليمة توجد فيها غدد ولحمـة بطانـة الـرحم
تستجيب جزر البطانة الرحمية الهاجرة إلنتاج الهرمونات المبيضية الستيروئيديةبشكل دوري .تتكاثر االنزراعات تحت التحريض اإلستروجيني وتنسلخ حين ينقطع الدعم اإلستروجيني والبروجستروني مع انطمار الجسم األصفر .تؤدي المادة
المنسلخة إلى تحريض ارتكاس التهابي شديد يؤدي إلى ألم فوري مع تليف على
المدى الطويل .يعتمد المظهر العياني لآلفات على مكان االنزراع ،فعالية اآلفة، الفترة من الدورة الطمثية ،والزمن المنقضي منذ حدوث االنزراع.
قد تكون اآلفات مرتفعة مسطحة مع تصبغ أحمر ،أسود ،أو بني ،وقد تبدو بشكلندبات متليفة تتخذ هالة صفراء أو بيضاء ،وقد تكون بشكل حويصالت وردية،
رائقة ،أو حمراء .عادة ما يتحدد لون اآلفة بتوعيتها ،حجمها ،وكمية المادة
المنسلخة المتبقية .تميل االنزراعات الجديدة ألن تكون بشكل تفات حمراء فعالة
مملوءة بالدم .أما اآلفات األقدم فهي تميل ألن تكون متندبة مع مظهر متغصن.
تتظاهر اآلفات المبيضية بكيسات ممتلئة بسائل لزج بلون الشوكوال يتخذ أحياناًلوناً أسود وقواماً قطرانياً مشابهاً لزيت المحركات .يمثل هذا السائل المميز دماً منحالً قديماً مع بطانة رحمية منسلخة .عادة ما توجد الغدد والبطانة الرحمية في جدار الكيسة .ولكن في بعض األحيان يمكن لضغط السائل المحتوى في الكيسة
أن يؤدي إلى تخريب بطانة الورم البطاني الرحمي ( )endometriomaبحيث
يترك جدار الكيسة متليفاً ومرتشحاً بأعداد كبيرة من البالعات المحملة بالهيموسيدرين .وبشكل عام فإن االنزراعات المبيضية تترافق مع تندب مبيضي شديد مع التصاقه على جدار البطن الجانبي أو الرباط العريض .ومن الناحية
النسيجية فإن تأكيد التشخيص يتطلب وجود اثنتين من أربع خصائص مما يلي:
ظهارة رحمية. غدد بطانة الرحم.
لحمة بطانة الرحم. وبالعات كنيرة محملة بالهيميسيدرةن. ومع أن داء البطانة الرحمية الهاجرة هو حالة سليمة ،إال أنه يشترك في عدد منخصائصه مع الخباثات .إن هذه اآلفات ترتشح موضعياً ،تغزو ،وتنتشر بشكل واسع .ومن الغريب كذلك أن التعرض الدوري للهرمونات يمكن أن يؤدي إلى نمو
هذه اآلفات ،في حين أن التعرض للهرمونات بشكل متواصل يؤدي إلى هجوعها،
-يتبدل األلم الذي تعاني منه المريضة مع الزمن .في بداية السير السريري يميل
األلم ألن يكون حوضياً ودورياً ،إذ يبدأ قبل مشاهدة دم الطمث بل 2 – 1يوماً ويغيب مع نهاية الطمث .ويعتقد أن عسرة الطمث الثانوية هذه ناتجة عن االحتقان السابق للطمث وتدفق الدم والقطع النسيجية الناتجة عن الطمث ،ما يؤدي إلى
تحريض ارتكاس التهابي شديد في األنسجة المحيطة تتواسطه البروستاغالندينات
والسيتوكينات التي تكون مسؤولة بدرجة كبيرة عن تحريض اإلحساس باأللم.
-يكون األلم المرافق لالنزراعات العميقة المرتشحة أشد منه في اآلفات السطحية،
وخاصة إذا توضعت في الحيز خلف البريتوان .ومع الزمن يصبح األلم أكثر
إزماناً بحيث يشتد في أوقات الطمث .ومن المثير لالهتمام أنه ال توجد عالقة واضحة بين مرحلة المرض وتواتر األلم وشدته.
تترافق عسرة الجماع ( )dyspareuniaعموماً مع اإليالج العميق خاللاالتصال الجنسي ،وتحدث بشكل رئيسي عند وجود إصابة في رت .دوغالس، الرباط الرحمي العجزي ،وأجزاء من القبو المهبلي الخلفي .تنت .عسرة الجماع العميقة كذلك عن تثبت الرحم بسبب التندب الداخلي الشديد في الحاالت المزمنة.
وتكون اآلفات مؤلمة للغاية باللمس في هذه المواقع.
تحدث عسرة التغوط ( )dyscheziaعند توضع اآلفات في الرباط الرحميالعجزي ،رتج دوغالس ،والكولون السيني المستقيمي .ويتم الشعور بعسرة التغوط المميزة مع مرور المواد الب ارزية بين الرباطين الرحميين العجزيين .تشاهد مشح
دموية قبل الطمث وبعده حيث تشكل عرضاً ممي ازً للمرض .إن النزف الطمثي غير شائع ،إذ عادة ما تكون كمية دم الطمث أقل من العادة .إذا كانت محفظة
المبيض مصابة فإن المريضة تعاني عادة من ألم عند اإلباضة مع نزف مهبلي في منتصف الدورة .وفي حاالت نادرة يمكن أن تصاب األعضاء الجهازية األخرى
ما يؤدي إلى براز مدمى ،بيلة دموية ،ونفث دموي مرافق للطمث.
إن العالقة بين الحاالت الخفيفة إلى المتوسطة من المرض وبين العقم هي ليستواضحة .حين يؤدي المرض إلى تشويه البنى الحوضية فإن دوره في إحداث العقم
يصبح أكثر وضوحاً.
يتظاهر داء البطانة الرحمية الهاجرة بمجموعة مختلفة من العالمات التي تتراوحبين وجود عقدة صغيرة مؤلمة للغاية في رت .دوغالس أو الرباط الرحمي العجزي
وحتى وجود كتلة بطنية كيسية ضخمة غير مؤلمة نسبياً.
وفي بعض األحيان يمكن أن تشاهد بقعة صغيرة مؤلمة بلون ثمرة التوت في القبوالخلفي للمهبل .وفي الحاالت النموذجية تجس كتلة مؤلمة متثبتة على حساب
الملحقات بالفحل المشرك بالجس.
-تكون الرحم مثبتة وتتخذ وضعية انقالب خلفي لدى عدد كبير من النساء اللواتي
يعانين من المرض .وفي بعض األحيان ال تشاهد ّأية عالمات بالفحل السريري.
يتضمن التشخيص التفريقي الرئيسي في الطور الحاد من المرض كالً من:
الداء الحيضي االلنهابي المزمن أو النهاب النيق الحاد الياكس. الجسم األصفر اليازف. تيؤيات المنيض السليمة أو الخنيثة. الحمل الهاجر.
-يشتبه بتشخيل داء البطانة الرحمية لدى مريضة ال تعاني من الحمى ولديها
ال للدوائي عل للادة الخل للط األول لمعالجل للة النس للاء العرضل لليات ،وال توجل للد دالئل للل مقنعل للة أن المعالجة تحسن من الخصوبة في الحاالت الخفيفة من المرض.
إن المعالجة الجذرية لداء البطانة الرحمية الهاجرة هي استئصال الرحم التام عن ّطريق البطن ،استئصال البوق والمبيض المزدوج ،تخريب جميع االنزراعات البريتوانية ،وتسليف جميع االلتصاقات ،وعادة ما يجرى استئصال الزائدة الدودية
أيضاً.
-ونظ اًر إلى وجود االلتصاقات الشديدة فإن الجراحة تكون صعبة للغاية من الناحية
التكنيكية .إذا كانت اآلفات تشمل رت .دوغالس أو الرباط الرحمي العجزي فإن تجاور هذه اآلفات مع الحالب ،المثانة ،والكولون السيني يجب أن يؤخذ بعين
االعتبار .إذا أدت اآلفات إلى انسداد الحالب فقد يكون قطع الحالب مع إعادة
تصنيعه ضرورياً للمحافظة على الوظيفة الكلوية .وتصبح الكلية عاطلة في %25 من الحاالت حين يؤدي داء البطانة الرحمية الهاجرة إلى انسداد الحالب.
-
قد يتطلب انسداد الكولون السيني المستقيمي وحتى األمعاء الدقيقة استئصال
العرى المعوية المصابة .ينبغي شرح المخاطر الجراحية للمريضة بالتفصيل، وكذلك حاجتها لتعويض الستيروئيدات المبيضية بعد الجراحة .كما يجب أن تعلم
بأن احتمال نكس المرض بعد الجراحة يبلغ ،%20وعادة ما يحدث ذلك في
األمعاء.
إن الرغبة في المحافظة على الخصوبة تعيق المعالجة الجذرية .وفي هذه الحالة ّيستخدم تنظير البطن أو الجراحة التقليدية في تخريب جميع االنزراعات البطانية
وازالة جميع النس .الملتصقة .ويتضمن ذلك عادة استئصال (وليس فك) جميع أما االلتصاقات وتطبيق الليزر أو التخثير الكهربائي على اآلفات المشتبهةّ .
األورام البطانية الرحمية الكبيرة التي يزيد قطرها على 3سم فهي ال تشفى ّإال
باالستئصال الجراحي .ونظ اًر إلى كثافة االلتصاقات التي تحيط بهذه الكيسات عادة
فإن استئصال الكيسة هو ليس أم اًر ممكناً في جميع الحاالت ،ولذلك فقد نضطر الستئصال المبيض .يمكن معالجة اآلفات البوقية الشديدة مع إصابة المبيض أو
بدونها من خالل إزالة األعضاء المصابة ولكن مع المحافظة على الرحم إلجراء
اإلخصاب في الزجا .يمكن للتحضير الدوائي قبل الجراحة بواسطة مشابهات
الهرمون المحرر لحاثات القند لمدة 6 – 3أشهر أن يحسن من نتائج الجراحة.
وال يزال دور المعالجة الدوائية بعد الجراحة موضع جدل ،بالرغم من أنه يستطبلمعالجة النساء اللواتي لديهن تفات متبقية لم يمكن استئصالها عند الجراحة. وتبقى المريضة معرضة لنكس المرض للفترة الباقية من حياتها ،ولذلك ينبغي أن تتخذ اإلجراءات الكفيلة بإنقاص احتمال الطمث الراجع أو إنتا
الستيروئيدات
الجنسية المبيضية بشكل دوري .ومن الخيارات العالجية الممكنة على المدى
المتواصلة ،واألجهزة داخل الرحم المحررة لليفونورجستريل.
توجه المعالجة نحو تحسين األعراض وتخفيف احتمال تطور المرض .إنالمريضة غير العرضية التي تكتشف اإلصابة لديها صدفة قد ال تحتا
ألي
معالجة .يمكن مقاربة عسرة الطمث الناجمة عن داء البطانة الرحمية الهاجرة كما ٍ فصل سابق ،وذلك باستعمال مضادات االلتهاب غير الستيروئيدية هو موضح في وتخفيف الطموث باستخدام المعالجة الهرمونية.
أن يمكن تحسين األلم الحوضي من خالل المعالجة الدوائية قصيرة األمد ،ويبدو ّمماثالت GnRHوالدانازول تمتلك نفس الفعالية .وان التكلفة والتأثيرات الجانبية المحتملة هي التي تفضل أحدهما على اآلخر.
يشكل الدانازول أحد المشتقات األندروجينية التي يمكن أن تستخدم إلحداثضهي كاذب ( )pseudomenopauseبهدف تثبيط أعراض داء البطانة
الرحمية الهاجرة إذا لم تكن هناك رغبة بالخصوبة حالياً .وهو يعطى لفترة 9 – 6 أشهر حيث تتراوح جرعاته بين 600و 800ملغ يومياً لتثبيط الطمث .ومن خالل
خصائصه الضعيفة المثبطة لألندروجينات فإن الدانازول يخفض المستويات البالزمية للغلوبولين الرابط للهرمونات الجنسية ( .)SHBGويمكن للزيادة الناتجة في التستسترون الحر أن تؤدي إلى الشعرانية والعد .ينكس المرض في %40من
إن استخدام مانعات الحمل الفموية الحاالت بعد إيقاف الدانازول بثالث سنواتّ . بشكل دوري يفيد في تأخير هذا النكس أو الوقاية منه بعد تناول شوط عالجي كامل من الدانازول.
-تعمل مماثالت GnRHعلى إحداث ضهي طبي مؤقت ،مما يؤدي إلى تراجع
ملحوظ ،مع أ ّنه عابر ،في المرض .تؤدي المعالجة بمماثالت GnRHإلى تحسن األلم وانطمار االنزراعات .ولكن مساوئ هذه األدوية تعود إلى تكلفتها،
الهبات الساخنة ،والتأثيرات الجانبية بما فيها جفاف المهبل .وهي أيضاً تؤدي إلى
طرح الكالسيوم من العظام مع نمط غير مستحب من الشحوم في الدم .إذا كانت
المعالجة بمماثالت GnRHفعالة في تحسين األلم الحوضي المزمن ولم تكن الجراحة مستطبة ،فإن المعالجة باإلستروجين– البروجسترون بالجرعات المنخفضة
يمكن أن تسمح باستخدام مماثالت GnRHلفترة أطول مع إلغاء تأثيرات عوز اإلستروجين دون إنقاص فعالية مماثالت .GnRH
تعد مانعات الحمل الفموية ومدروكسي بروجسترون أسيتات بالطريق الفموي ّ أكثر فعالية في معالجة األلم الحوضي المرافق للمرض .تؤدي األجهزة داخل الرحم المحررة للفونورجستريل إلى تراجع عسرة الطمث وقد تكون مفيدة في تراجع االنزراعات في رت .دوغالس دون أن تنقص من مستويات اإلستروجين في
المصل.
يجب أن نفكر بوجود درجة ما من إعاقلة جريلان دم الطملث للدى أي شلابة تعلاني ملن عسرة طمث شديدة .وينبغي أن نفكر دائملاً باحتملال وجلود قلرن رحملي أعلور فلي رحلم ذات قرنين أو إمكانية وجود حجاب رحمي أو مهبلي ساد .لقد وجدت درجات متفاوتة مـن انســداد الســبيل التناسـلي فــي أكثــر مـن نصــف المرضــى الـذين حــدث لــديهم داء
المبيضية إلى إنقال نسبة حدوث المرض في جميع النساء.
يعرف العضال الغدي بأ ّنه امتداد غدد بطانة الرحم ولحمتها داخل العضلية الرحمية ّ ألكثر من 2.5ملم تحت الطبقة القاعدية. عادة ما تكتشف هلذه الحاللة صلدفة خلالل الفحلص النسليجي إذ تشلاهد فلي %60ملن النساء في األربعينيات من العمر.
يشاهد داء البطانة الرحمية الهاجرة بشكل مرافق في حوالي %15مـن الحـاالت .إن
تبدو الرحم من الخارج متضخمة بشكل معمم مع تسمك العضلة الرحمية التيتحتوي على أنسجة بطانية غدية غير منتظمة ،وتشاهد انزراعات تحتوي على
نسيج بطاني ولحمة بطانية (الشكل .)3 –8
يكون جوف الرحم متسعاً كذلك .قد يقتصر العضال الغدي في بعض األحيانعلى منطقة واحدة من العضلة الرحمية ،إذ يتخذ شكل ورم عضلي غدي
( )adenomyomaواضح الحدود.
وعلى عكس الصورة المشاهدة في الورم الليفي الرحمي فمن غير الممكن مشاهدةمحفظة محيطة مميزة على الخط الفاصل بين الورم العضلي الغدي والعضلة الرحمية المحيطة .قد ال يمكن التمييز بين العضال الغدي والورم الليفي الرحمي
أن بعض الحاالت قد أن العديد من النساء ال يشتكين من أي أعراضّ ،إال ّ مع ّتتظاهر بعسرة طمث ثانوية ونزف طمثي. وبالرغم من أن الجزر البطانية ال تستجيب بشكل دوري للهرمونات المبيضيةالمحرضة ،إال أنها تقوم بإنتا البروستاغالندينات والوسائط االلتهابية الموضعية التي تؤدي إلى األلم واإليالم ،التي يمكن أن تعيق التقبض الوعائي للقوس
الشريانية المغذية للبطانة الرحمية .يمكن أن يؤدي العضال الغدي إلى عسرة جماع عميقة وخاصة قبل الطمث.
تكون الرحم بالفحل الحوضي متضخمة بشكل متناظر وطرية نوعاً ما ،كماتكون مؤلمة إذا أجري الفحل قبل الطمث.
-قد تتضخم الرحم بشكل غير متناظر في بعض الحاالت ،وهذا يجعل تمييز
العضال الغدي عن الرحم الحاوية على أورام ليفية أم اًر صعباً للغاية .عادة ما
يكون قوام الرحم المتضخمة بفعل العضال الغدي أكثر طراوة من الرحم الحاوية
على ورم ليفي.
تعتمد معالجة العضال الغدي كلياً على األعراض وعلى إمكانية وجود تشخيصتخر .إن قصة أي نزف طمثي حديث العهد أو متر ٍ ق ،وخاصة لدى النساء اللواتي لديهن عوامل مؤهبة لسرطان بطانة الرحم ،يجب أن تدفعنا الستقصاء البطانة من
خالل خزعة بطانة الرحم أو التوسيع والتجريف المج أز مع أو بدون تنظير الرحم
بطانة الرحم .أما المعالجة بمانعات الحمل الفموية المشتركة أو اللصاقات الحاوية على الهرمونات والحلقات المهبلية فهي يمكن أن تستخدم لتخفيف النزف الطمثي الدوري واأللم الطمثي .يمكن استعمال مدروكسي بروجسترون أسيتات المدخر،
األجهزة داخل الرحم الحاوية على ليفونورجستريل ،ومانعات الحمل الفموية المستمرة إليقاف الطمث.
إذا لم تكن السيدة مرشحة ألي من هذه المعالجات الطبية أو إذا لم تتم السيطرةفإن استئصال الرحم قد على األعراض بشكل كاف من خالل هذه المعالجات ّ أما الخيار اآلخر فهو استئصال بطانة الرحم للسيطرة على يصبح مستطباًّ .
إن تنظلليم األس لرة يمك لن الللزوجين مللن االسللتعداد للحمللل مسللبقاً بهللدف الحصللول علللى النتائ .األفضل لكل من األم والجنين.
ـحية كبــرى .يكللون معللدل اللوالدات ومعللدل يشـ ّكل الحمــل غيــر المخطَّــط لــه مشــكلة صـ ّ الوفيات الوالدية أقل في الدول التي يشيع استخدام مانعات الحملل فيهلا .إن أي طريقلة تستخدم لمنع الحمل هي في النهاية أكثر أماناً من الحمل.
ُيقسم تنظيم األسرة إلى ثالث زمر )1( :منـع الحمـل (( )contraceptionوهلو منلع اإلخصللاب) )2( ،مقاطعــة الحمــل (( )interceptionوهللو منللع التعشلليش) ،و ()3
اإلجهاض (( )abortionوهو إنهاء الحمل بعد حدوثه). وتُقسم طرق منع الحمل إلى عكوسة ودائمة (التعقيم).
ال يمكللن قيللاس الفعالي لة الحقيقي لة لط ارئللق منللع الحمللل بشللكل مباشللر نظ ل اًر إلللى إسللهام
الفموية. طبي هام الستخدام مانعات الحمل ّ لديهن مضاد استطباب ّ تت ل للوفر أش ل للكال مختلف ل للة م ل للن ه ل للذه المستحضل ل لرات ،وجميعه ل للا تحت ل للوي عل ل للى أح ل للد اإلستروجينات ،وهو عادةً إثينيل إسلتراديول ،وأحلد البروجسلتينات ،وهلو علادةً أحلد مشتقات – 19نورتستسترون مع تأثيرات بروجستينية وأندروجينية.
وتُحضللر مانعللات الحمللل الفمويللة بأحللد شللكلين ،فهللي إملا أن تكللون وحيــدة الطــور ( )monophasicبحيل ل للث تحتل ل للوي كل ل للل مضل ل للغوطة علل ل للى نفل ل للس الجرعل ل للة مل ل للن متعددة األطوار ( )multiphasicبحيث تختلف جرعة الهرمونات الهرمونات ،أو ّ بين مضغوطة وأخرى في الظرف الواحد.
ورم كبلل للدي أو اضل ل للطراب التنش لؤات المعتمللدة علللى وظائف الكبد
تفات قلبية إكليلية
داء سكري مديد مختلط اإلستروجين
ن ل للزف رحم ل للي ش ل للاذ غي ل للر االكتئاب مفسر َّ
حوادث وعائية دماغية
العم ل للر < 35عامل ل لاً م ل للع الدوالي الوريدية الشديدة تدخين ارتفاع توتر شلرياني غيلر ارتف ل ل ل ل ل ل ل ل ل للاع ثالثيل ل ل ل ل ل ل ل ل ل للات
حمل حالي
مسيطر عليه
الغليسيريد
سرطان ثدي خلالل تخلر 5سوابق ميالنوما سنوات * تتطلب المحاكمة السريرية وأخذ الموافقة الخطية من المريضة.
الصيدوق
– .اخنالطات مانعات الحمل الحاوةة على اإلسنروجين
اآلفات الصمية الخثرية.
الحوادث الوعائية الدماغية.
ارتفاع التوتر الشرياني.
انقطاع الطمث.
زيادة التحصي الصفراوي. أورام الكبد السليمة. إن البيانــات األحــدث حــول اســتخدام OCونســبة ســرطان الثــدي مطمئنــة .ولللم ّ يل لرتبط بزي للادة خط للورة س للرطان الث للدي إال مانع للات الحم للل القديم للة ذات الجرع للات المرتفعة.
ورغ للم أن بع للض النس للاء ق للد ي ُكل لن أكث للر حساس للية م للن غي للرهن للهرمون للات الجنس للية الستيروئيدية ،إال أن التأثيرات الجانبية التلي تُعلزى السلتخدام هلذه الهرمونلات ،مثلل الص للداع ،تالم الث للدي ،تب للدالت المل ل از ،األعل لراض الهض للمية ،المغ للص ،وتب للدالت
الوزن ،لم تعد شائعة عند استخدام OCمنخفضلة الجرعلة بلأكثر ملن شليوعها للدى
قد تحتا النساء اللواتي يتناولن أدوية تزيد من معلدل االسلتقالب الكبلدي (كملا فلي مضادات االخلتال ) السلتعمال جرعلات أعللى للمحافظلة عللى مسلتويات جيلدة ملن
الهرمون ل للات الس ل للتيروئيدية الجنس ل للية ف ل للي المص ل للل .ال ت ل للؤدي الص ل للادات (م ل للا ع ل للدا الريف للامبين وربم للا الغريزيوف للولفين) إل للى نق للص مه للم ف للي مس للتويات الهرمون للات ف للي الدوران أو تؤثر على فعالية .OC
وقللد ُو ِجللد أن مانعللات الحمللل الفمويللة تمللنح المريضللة التللي تتناولهللا فوائللد صللحية كبيلرة .تتراجــع خطــورة إصــابة المريضــة بســرطان المبــيض وبطانــة الــرحم بشــكل كبير لدى استخدام OCمع زيادة في فعاليـة الوقايـة كلمـا طـال أمـد االسـتخدام.
فعلللى سللبيل المثللال إذا اسللتعملت سلليدة OCلمللدة 12سللنة فللإن خطللورة إصللابتها بكارس ل للينوما المبل ل لليض الظهاري ل ل لة تلل للنخفض بمق ل للدار ،%80أم ل ل لا احتملل للال حلل للدوث
يت ل ل للألف نظ ل ل للام Norplantلمن ل ل للع الحم ل ل للل م ل ل للن 6غرس ل ل للات ( )implantsم ل ل للن السيالستيك تُزرع في الطبقة تحلت الجللد عللى الوجله اإلنسلي للعضلد بحيلث تحلرر كميات ثابتة من ليفونورجستريل .تبلغ معدالت الحمل فلي السلنة األوللى .%0.05 وقد تمت الموافقة على هذا النظام من قبل FDAبحيلث ُيسلتخدم لملدة 5سلنوات، ولكن الدراسات تبين أن هذا االسلتخدام يمكلن أن يمتلد لسلنتين إضلافيتين إذا كانلت
السيدة نحيلة.
يتللألف نظللام Norplant IIمللن قضلليبين ( ،)rodsإذ أقللرت ال ل FDAفللي عللام 1996بإمكاني لة اسللتخدامه لمللدة 3سللنوات .ولكللن حالي لاً ال ُيسللوق أي مللن هللذين النظللامين فللي الواليللات المتحللدة .لقللد تمللت تجربللة نظللام يعتمللد علللى غرسللة وحيللدة يدعى Implanonعلى المستوى الدولي ،ولم تُشاهد أي حالة فشل في أكثر من 70000دورة طمثية .ونأمل أن تصبح هذه الطريقة متوفرة في الواليات المتحدة.
يمكن أن تعاني النساء الالئي يستخدمن DMPAمن تثبيط مبيضي شديد ،حيلث تنخفض مستويات اإلستروجين في هؤالء النساء إلى مستويات مشابهة لها في سن
الضهي .وقد تحدث تأثيرات عكوسة بسبب نقص اإلستروجين ،بما في ذلك جفاف المهبل ونقص الكثافة المعدنية للعظم .أما استعادة الخصوبة فهي تتراوح من عودة
نظ اًر إلى حدوث انفصال فلي البطانلة الظهاريلة .ينبغلي أال تُسلتخدم قلاتالت النطلاف ألكثر من مرة واحدة خالل 24ساعة. ويللتم حالي لاً تطللوير م لواد حديثللة التطبيللق داخللل المهبللل تللدعى بالقللاتالت الجرثوميللة بحيث تُخفض من نسبة STIsوالحمل.
تتطلب الوسائل السلوكية السيطرة على النفس ،وعادة ما يحتا إتقان هذه الطرائقإلى قدر كبير من الزمن والدراية لتحقيق النجاح باالعتماد على هذه الطرائق .في تنظيم األسرة الطبيعي تستخدم عدد من الطرائق مثل مراقبة درجة حرارة الجسم
القاعدية ،تبدالت مخاط العنق ،ومراقبات الخصوبة الحتساب األيام التي يمكن أن يحدث فيها الحمل في كل دورة طمثية.
في طريقة االمتناع الدوري عن الجماع ( )periodic abstinenceأو تنظيماألسرة الطبيعي يتجنب الشريكان االتصال الجنسي خالل األيام الخطيرة ،أما في
طريقة االنتباه إلى أيام الخصوبة ( )fertility awareness methodفيستخدم
الشريكان وسيلة أخرى (عادةً الواقي) خالل األيام التي يمكن أن يحدث فيها الحمل.
تَستخدم طريقة األيام المعيارية ( )standard days methodعقداً مؤلفاً منخرزات ملونة ( )Cycle-Beadsيساعد النساء اللواتي يبلغ طول الدورة لديهن
32-26يوماً على التعرف على األيام االثني عشر في كل شهر التي يكون طور اختبارات ووحدات حاسوبية محمولة صغيرة الحمل وارداً فيها .وحالياً تُ َّ لمساعدة السيدة على تحديد هذه األيام بشكل أكثر دقة.
-يمكن
استخدام
انقطاع
الطمث
المرافق
لإلرضاع
( lactational
)amenorrheaخالل األشهر الستة التالية للوالدة إذا كانت السيدة ترضع
وليدها مع انقطاع الطمث .إن معدالت الحمل منخفضة ( ،)%2ولكن بعد 6
أشهر تحتا
هؤالء النساء إلى وسيلة إضافية للحماية ألن اإلباضة يمكن أن
تحدث قبل استئناف الطمث.
يتطلب الجماع المبتور ( )coitus interruptusإيقاف الجماع مباشرة قبلحدوث القذف .إن معدالت الفشل المثالية مشابهة لها في الوسائل الحاجزية األنثوية أوتنظيم األسرة الطبيعي.
وملن الممارسللات الجنسلية األخللرى تلللك التلي تتجنللب تمللاس األعضلاء التناسلللية ،حيللث تؤدي إلى نقص نسبة حدوث الحمل.
إن هذه الممارسات متعددة وأشيعها تنبيه األعضاء التناسلية بواسطة الفم وممارسةالعادة السرية (( )masturbationبشكل مفرد أو متبادل) .ورغم أن نسبة الحمل
تنخفض مع هذه الممارسات ،إال أن بعضها ال يؤدي إلى نقص نسبة انتقال
فللإن معللدل الحمللل يرتفللع إلللى .%4وبللذلك فللإن الطبيللب يجللب أن يللزود السلليدة بهللذه المنتجات مسبقاً بحيث تكون متوفرة لديها عند الحاجة.
إن وسللائل من للع الحمللل بع للد الجمللاع ال تح للرض اإلجهللاض ،ولكنه للا ال تمتلللك ت للأثي اًر مشوهاً إذا أُعطيت بشكل غير مقصود خالل الحمل. ِّ
تؤدي حبوب الليفونورجستريل إلى أعراض جانبية أقل .ونظ اًر إلى أن أي سيدة يمكن أن تسللتخدم هللذه المنتجللات فللإن معظللم التنظيمللات الطبيللة الكبللرى قللد أوصللت بإتاحللة
-يمثل التعقيم الدائم ( )sterilizationأشيع الطرق المستخدمة لمنع الحمل في
هن على 30سنة .لقد استقرت َّ معدالت نساء الواليات المتحدة اللواتي تزيد أعمار ّ التعقيم في هذا البلد خالل السنوات األخيرة ،ولكن الطرق المستخدمة قد تبدلت، وكذلك نسبة التعقيم بين الذكور واإلناث.
يمكن إجراء قطع األسهر ( )vasectomyتحت التخدير الموضعي في العيادة(قطع األسهر دون مشرط) أو في العيادات الخارجية بطرق تقليدية .إن معدالت الخم .والورم الدموي هي أقل في الحالة األولى .وال تتوفر معلومات حول فعالية
هذه الطريقة على المدى الطويل .يصبح الرجل عقيماً حين يبلغ حالة انعدام
النطاف بعد حوالي 10 – 6حاالت قذف بعد إجراء القطع .ال توجد آثار
هرمونية ،استقالبية ،أو مناعية ذاتية على المدى الطويل لهذا اإلجراء .إن معدل
نجاح إصالح األسهر يمكن أن يقارب ،%60ولكنه ينخفض مع الزمن.
احية على البوقين إن أشيع ّالعمليات المجراة لتعقيم األنثى هي التداخالت الجر ّ ّ (الجدول ،)5-9رغم أن استئصال الرحم المجرى الستطبابات أخرى يؤدي كذلك إلى منع الحمل الدائم .يمكن إجراء ربط البوقين من خالل شق بطني صغير أو
بتنظير البطن .وعادة ما يتم ربط البوق بواسطة خيط وقصه (طريقة ،Pomeroy
الشكل )2-9عبر شق صغير تحت السرة بعد الوالدة مباشرة حين يكون قعر الرحم أسفل السرة.
-تُجرى المقاربة التنظيرية بعد الوالدة بل 6أسابيع لدى السيدة غير الحامل حيث
تكون الرحم في الحوض .يمكن قطع البوقين بواسطة المخثر الكهربائي ،المالقط،
استئصال الخمل رب للط النهاي للة البعي للدة للب للوق ومس للاريقا الب للوق، استئصال النهاية المهدبة. التخثي ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل للر التخثيللر الكهربللائي لقطعتللين متجللاورتين مللع أو الكهربائي
بدون القطع.
حلقة Falope
تنظير البطن
ج للذب ع للروة م للن الب للوق إل للى أنب للوب خ للاص، وضع حلقة بالستيكية حول جهتي العروة معاً.
ملقط Hulka
وضل للع ملقل للط بالسل للتيكي هل للارس حل للول البل للوق (ل لليس بش للكل ع للروة) م للع االحتف للاظ ب لله مغلقل لاً بواسطة برغي فوالذي.
ملقط Filshie
وضلع ملقلط ملن التيتلانيوم عللى البلوق ،يت ارفللق مع زيادة نسبة اإلنتان.
فتح البطن
ال ل ل ل ل لربط حسل ل ل ل للب
بشق صغير ّ
Pomeroy
التخثي ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل للر الكهربائي
شق المهبل ّ الخلفي
حلقل ل ل ل للة ،Falope ال ل ل ل ل لربط حسل ل ل ل للب ،Pomeryملقل للط Hulka
تنظير الرحم
إدخ ل ل ل للال س ل ل ل للدادة إدخللال قني لة فللي فوهللة البللوق بعللد الللدخول فللي عنقيل للة ،التخثيل للر جوف الرحم عبر عنق الرحم. الكهرب ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل للائي، التعقيم الكيميائي
الشكل :2-9طريقة بوميروي في ربط البوق( .أ) يتم إمساك البوق بواسطة ملقط بابكوك( .ب) يتم ربط عروة من البوق( .ج) تُقطع العروة في مكان الربط( .د) بعد عدة أشهر تنفصل قطعتا البوق المتليفتان.
الشكل ( :)3-9سد البوق بواسطة (أ) ملقط هولكا( .ب) حلقة فالوب .تعتمد طرق التخثير على الطاقة الكهربائية لتخريب أجزاء من البوق.
-تتفاوت عكوسية اإلجراء حسب الطريقة المستخدمة وحجم الجزء من البوق الذي
معدل نجاح إعادة تصنيع البوقين بين 30 تَخرب في التداخل األساسي .يتراوح ّ و .%70إن جودة هذه الطريقة واضحة ،ولكن ينبغي أن تؤخذ التكلفة والمخاطر الجراحية والتخديرية (كالنزف ،اإلنتان ،أذية البنى داخل البريتوان ،وحتى الوفاة) بعين االعتبار.
تُبين المتابعة على المدى الطويل لمدة عشر سنوات أن جميع طرائق التعقيم هيأقل فعالية لدى النساء الشابات مقارنة بالنساء األكبر عم اًر (يصل معدل الفشل ولكن معدل الفشل حتى %5.4في النساء الالئي تقل أعمارهن عن 28سنة)، ّ لمدة 10سنوات هو أق ّل ما يمكن في حاالت التعقيم التي تُجرى بعد الوالدة.
إن معدالت االختالطات على المدى الطويل منخفضة ،وال تزداد عسرة الطمثوال النزف الطمثي عند إجراء التعقيم .ولكن ،ونظ اًر إلى أن %10 – 6على األقل
من النساء يأسفن بعد إجراء التعقيم ،فإن من المهم تشجيع النساء على أخذ جميع
الخيارات العكوسة األخرى بعين االعتبار قبل اتخاذ القرار بإجراء التعقيم.
لسد البوق عبر عنق الرحم ،وذلك بإدخال تم حديثاً تطوير طرائق أخرى ّ وقد ّللتليف واالنسداد في البوقين عبر تنظير الرحم .ومن المقاربات محرضة ّ مواد ّ الطبية األخرى نذكر حقن الكويناكرين ( )quinacrineبداخل جوف الرحم لتخريب بطانة البوق ،حيث استُخدمت هذه الطريقة في إحداث العقم لدى النساء. وال تتوفر هذه الطرائق في الواليات المتحدة حالياً.
ُ يعل للرف اإلجهل للاض بأنل لله إنهل للاء الحمل للل قبل للل األسل للبوع العش ل لرين .عل للادة مل للا يسل للتخدم مص للطلح « »miscarriageلوص للف حال للة اإلس للقاط العف للوي م للن قب للل العل لوام .أم للا اإلجهللاض االنتقللائي أو العالجللي فهللو المصللطلح المسللتخدم لوصللف حللاالت إنهللاء
شخصللية .وف للي بعللض الوالي للات يج للب أن تمللر 24س للاعة عل للى أخللذ الموافق للة م للن المريضة قبل إجراء اإلجهاض .أما في بعض الواليات األخرى فينبغي أخذ الموافقلة
من ولي األمر قبل إجراء اإلجهاض في اليافعات .قد تكون إتاحة خدملة اإلجهلاض محللدودة نظ ل اًر إلللى أن أكثللر مللن نصللف المقاطعللات فللي الواليللات المتحللدة ال تضللم أشخاصاً َّ مؤهلين إلجراء اإلجهاض.
(اإلس للقاط الخمج للي) .يتطل للب الت للداخل بع للد الي للوم ال ل ل 90م للن الحم للل ت للوفر تم للرس تكنيكي أكبر من قدر جيد من الخبرة ،ولكن معدل االختالطات يكون أعلى.
خالل فترة البلوغ .يقيم العديد من اليافعين ،وبخاصة الذكور ،اتصلاالً جنسلياً فلي وقلت مبكللر مللن الحيللاة ،مللع العلللم بللأنهم ال يثقفللون بشللكل جيللد حللول منللع الحمللل ،مخللاطر
الحمل ،أو األمراض المنتقلة بالجنس .وتقيم اليافعات من اإلناث اتصاالً جنسياً بسبب مشاعر الحب ،في حين أن الفضول يشكل الدافع األساسي عند الذكور.
يعد مناقشة موضوع الوظيفة الجنسية ملع اليلافعين وتثقليفهم حلول منلع الحملل والوقايلة
مللن STDإحللدى المسللؤوليات المهمللة التللي تقللع علللى عللاتق الطبيللب .عللادة مللا يهللاب اليافعون مناقشة هذه المواضيع ،وقد يخشون اكتشافهم من قبل الوالدين.
إلــى البالغــة .قللد يشللكل العقللم قضللية مهمللة فللي هللذه المجموعللة ،وقللد تللؤدي المشللاعر المتعددة التي تنتاب أي شخص يعاني من العقم إلى مشاكل جنسية متعددة. يتناقل عدد مرات االتصال الجنسي والرضـى المرافـق لـه مـع تقـدم العمـر ،وخاصـة
أما المثليون ( )homosexualsفهـم أولئـك الـذين يقيمـون عالقـة جنسـية مـعأشــخال مــن الجــنس نفســه .يللدعى الللذكور المثليللون بللاللواطيين ( ،)gaysأمللا النس ل للاء المثلي ل للات في ل للدعين بالس ل للحاقيات ( .)lesbiansوف ل للي ح ل للين أن اللل ل لواطيين يميل ل للون إلقام ل للة أكث ل للر م ل للن عالق ل للة جس ل للدية ويرتبط ل للون بش ل للركاء متع ل للددين ،ف ل للإن
السحاقيات يقتصرن عادة على شريكة واحدة.
-يتراوح معدل المثلية بين( %)20 – 6بين الرجال و( %)18 – 3بين النساء.
وقد اقترحت نظريات متعددة حول المثلية ،بما في ذلك: التأهب المورثي.
استخدام األم للهرمونات خالل الحمل.
العوامل البيئية األخرى .ويغلب أن تسهم عوامل متعددة في ذلك.
أدى إل للى التخفي للف م للن ه للذه المش للاكل وظه للور العدي للد م للنهم م للؤخ اًر بش للكل علن للي ليعلنوا عن هويتهم ويطالبوا بالمساواة.
أما ثنائيو الجنس ( )bisexualsفهم أولئك الذين يقيمون عالقـات جنسـية مـعكال الجنسين ،إما في الوقت نفسه أو في أطوار مختلفة من حياتهم .يبلغ معدل ثنائية الجنس ( %)7 – 1في الرجال و( %)2 – 1في النساء ،مع أن العديد من األشللخاص يمللرون مؤقت لاً فللي مرحلللة يللتم فيهللا استكشللاف الفعاليللة الجنسللية المثليللة
خالل فترة ما من حياتهم دون أن يعدوا ثنائيي الجنس.
عللادة مللا يخلللط بللين المثليللة وبللين تبدليــة الجــنس ( .)transsexualismيــؤمنهـؤالء األشــخال منــذ طفــولتهم بــأنهم خلقـوا فــي الجســد الخطــأ .ويكــون معظــم هـؤالء متغـايري الجـنس بالنســبة إلـى الجـنس المقتنعــين بـه (أي أن اللذكر الللذي يعتقد بأنه أنثى ينجذب إلى الذكور) ويكون القليل منهم مثليين. يمك للن لألطف للال ال للذين يع للانون م للن أعض للاء تناس لللية مبهم للة أن يرفضل لوا الج للنسالمحدد لهم في المستقبل .ويوصي بعض الخبراء أن يعطى هؤالء األطفال أسلماء
تصلح لكل من الجنسين بحيث يسمح لهم بتقرير الجلنس اللذي يميللون إليله الحقلاً
يزداد الجريان الدموي وتفلرز غلدد كلوبر (أو البصللية اإلحليليلة) المفلرزات السلابقة للقذف ( ،)preejaculatory gluidالتي يمكن أن تحتوي على نطاف.
الشكل ( :)10-8دورة االستجابة الجنسية الذكرية: طور الخمود.
5 ال يشاهد طور العصيان إال عند الذكور .وبسبب هذا الطور يعجز الرجال عنالدخول في طور اإليغاف لعدة مرات .وخالل هذا الطور يعجز أي قدر من التحريض عن إحداث قذف جديد .ويستمر هذا الطور لدقائق في الشباب ،ولكنه
يمتد إلى ساعات وحتى أيام مع تقدم العمر. إن التشابهات بين دورة االستجابة الجنسية الذكريلة واألنثويلة واضلحة .وبلالرغم ملن أن
الصعوبات التي تواجهها المريضة في عالقاتها الجنسية. ويمكن بعد ذلك طرح أسئلة حلول العنلف المنزللي واالسلتغالل الجنسلي ،حيلث تتضلمن
ما يلي:
هل أنت نشيطة جنسياً في الوقت اللراهن ،وهلل تمارسلين الجلنس ملع الرجلال، النساء ،أو كليهما؟
هل تعانين من أية صعوبات في عالقاتك الجنسية؟
هل خضعت في يوم من األيام التصال جنسي غير مرغوب أو ٍ مؤذ؟
هناك عوامل متعددة يمكن أن تؤثر في أخذ القصة الجنسية .يمكن للميل الجنسيللطبيب أن يلؤثر فلي هلذه العمليلة .فعللى سلبيل المثلال إذا كلان الطبيلب مثليلاً فإنله قللد يكللون أكثللر صلراحة ،أو قللد يخشللى مللن سلؤال المريضللة عللن توجههللا الجنسللي.
وفي بعض األحيان قد ينجذب األطباء من كلي الجنسين إلى المرضى .وفي هذه الحاالت ينبغلي القبلول بهلذه المشلاعر عللى أنهلا طبيعيلة طالملا كلان السللوك غيلر
-ينبغي أن توجد ممرضة مساعدة خالل إجراء الفحل السريري.
يصنف اضطراب الوظيفة الجنسية حسب هيئة الصلحة الجنسلية الوظيفيلة التابعلة للمؤسسة األمريكية لألمراض البولية بأنله فشلل فلي واحلد أو أكثلر ملن أطلوار دورة االسللتجابة الجنسللية الطبيعيللة بمللا فللي ذلللك الرغبللة ،اإلثابللة ،أو اإليغللاف .يتضللمن
اضطراب الوظيفة الجنسية كذلك األلم الجنسي (الصندوق .)2 – 10
تعد اضطرابات الوظيفة الجنسية األنثوية حالة شـائعة تصـيب %65 – 30مـن ّ النساء األمريكيات .عادة ما تزداد نسبة التوارد مع تقدم العمر. يمكن أيضاً تصنيف سوء الوظيفة الجنسية إلى ثالث فئات مختلفة ،وذلك حسب:
يمكن تصنيف كل مجموعة إلى بدئيلة أو مكتسلبة ،معمملة أو وضلعية ،وحسلب المنشلأ (عضلوية،
نفسية ،مختلطة ،أو مجهولة السبب).
يبــدو أن الرغب ـة الجنســية تمثــل حالــة مشــابهة للجــوع والشــهية ،حيللث يسلليطر عليه ل للا مرك ل للز مح ل للرض حس ل للاس لل ل للدوبامين ب ل للالتوازن م ل للع مرك ل للز مث ل للبط حس ل للاس
الرغبة الجنسية نقصاً أو غياباً في النزوة الجنسية .يمكن أن تنت .كراهيـة الجـنس عللن رض جنسللي سللابق .وفللي كثيللر مللن العالقللات المديللدة يمكللن أن ينللت .نقللص الرغبللة الجنسللية عللن الفعاليللة الجنسللية الروتينيللة .باإلضللافة إلللى ذلللك فللإن غيللاب الخصوصية أو وجود ضغوط خارجية ،وبخاصلة الضلغوط فلي إطلار العالقلة بلين الشريكين ،يمكن أن تؤدي إلى حدوث هذه المتالزمة .ومن الزمر السلببية األخلرى
ل لنقص الرغبللة الجنسللية نللذكر األم لراض الجهازيللة .قللد تخللاف األنثللى مللن ممارسللة الجنس مع شريك قد عانى من قبل من أزمة قلبية ،كما قد تتراجع رغبتها الجنسية
قد ال تدرك بعض النساء أن هذه األعراض متعلقلة باإلثلارة ويمكلن أن يعلانين ملن الصعوبات وحتى من الفشل لهذا السبب. تحـــدث خـــالل طـــور اإليغـــاف سلســـلة مـــن التقلصـــات الرمعيـــة االنعكاســـية فـــي العضلة رافعة الشـرج والعضـالت التناسـلية الملحقـة ،والتـي يـتم تواسـطها بشـكل
رئيسي مـن قبـل الجهـاز العصـبي الـودي ،إذ تحلدث بفاصلل 1 – 0.8ثانيلة كملا هو الحال بالنسبة إلى القذف عند الذكر.
ذروته ،وارتفاع النظم القلبي ،الضغط الشرياني ،ومعدل التنفس إلى أعلى قيمها.
تتميز اضطرابات طـور اإليغـاف بصـعوبة الوصـول إلـى النشـوة أو انعـدامها بعـد التنبيه واإلثارة الجنسية الكافية.
يكل ل للون غيل ل للاب اإليغل ل للاف ( )anorgasmiaفل ل للي العديل ل للد مل ل للن الحل ل للاالت وضل ل للعياً (.)situational
إن العديللد مللن النسللاء ال يللبلغن مرحلللة اإليغللاف إال بللالتحريض اليللدوي أو الفمللوي للبظر ،ولكن ليس بإيال القضيب.
إذا كانت المريضة ترغب بزيادة التحريض المباشر للبظلر قبلل اإليلال أو أثنلاءه، أو بعده ،فإنها قد تحقق تكيفاً جنسياً مرضياً بشكل كامل.
إذا كانللت المريضللة تشللعر باإليغللاف مللن قبللل ولك لن هللذا الشللعور لللم يعللد يحللدث حالي ل لاً ،فينبغل للي البحل للث بدقل للة عل للن األسل للباب العضل للوية أو الدوائيل للة ،كمل للا ينبغل للي استقصاء التبدالت التي طرأت على عالقات المرأة.
لللدى معظللم النسللاء الل لواتي يعللانين مللن غيللاب اإليغللاف البللدئي يكللون التح لريض أصغرياً أو غير فعال سواء بشكل شخصي أو من قبل الشريك.
قد تكون العوامل التلي أدت إللى بلدء المشلكلة مختلفلة علن األسلباب التلي سلاعدت
على استمرارها .فمثالً يمكن لألدوية أن تؤدي إلى مشكلة جنسية معينة ،ولكن إذا انتللاب المريضللة القلللق وخشلليت مللن الفشللل فللإن هللذه الحالللة يمكللن أن تللؤدي إلللى
استمرار المشكلة حتى بعد إيقاف الدواء.
تعد المعالجة الهرمونية قيمة في عدد محدود من الحاالت. ّ يمكن لإلستروجين الفموي أو الموضلعي أن يحسلن الرغبلة ،اإلثلارة ،واإليغلاف ملن خالل تخفيف عسرة الجماع الناجمة عن الضمور المهبلي.
يحســن التستســترون الرغبــة واإلثــارة ،ولكنــه يجــب أال يســتخدم إال فــي النســاء اللواتي يعانين من نقل في األندروجينات ،وخاصة في حالة الضهي الجراحي.
التناسلللية المتواسللط بأوكسلليد النتريللك ،وبالتللالي فهللو يزيللد مللن اسللترخاء العضللالت البظرية والمهبلية ويحسن من وظيفة التزليق.
ولكن استخدام السيلدنافيل في النساء لم يكن بنفس فعاليته في الرجال. ومن المواد األخرى التي ال تلزال فلي طلور الد ارسلة نلذكر -Lأرجنلين ،فنتلوالمين، وبروستاغالندين .E1
لقد صـادقت الــ FDAعلـى جهـاز مخصـل لتطبيـق ضـغط سـلبي علـى البظـر ( )EROS-CTDإذ يقال إنه يحسن من جريان الدم في البظر ونعوظه.
تعد المعالجة الوهمية ( )fantasy therapyمفيـدة فـي حـاالت نقـل الرغبـة، ّ أما المعالجة المركزة على األحاسيس فهي تفيد في مشاكل طور اإلثارة.
– ) .بعض األدوةة الني قد تيدي إلى تراجع اليظيفة الصيدوق ( الجيسية في اإلناث خافضل ل ل للات الضل ل ل للغط الش ل ل ل لرياني :رزربل ل ل للين ،بروبرانولل ل ل للول ،متيلل ل ل للدوبا ،أنتولل ل ل للول، سبيرونوالكتون.
مضل للادات االكتئ ل للاب :ثالثيل للة الحلق ل للة أو مضل للادات ق ل للبط السل لليروتونين االنتقائي ل للة (.)SSRIs
المنومات :الكحول ،الباربيتورات ،المركنات أو الديازبام. مضادات الذهان :فلوفينازين أو كلوربرومازين. المنبهات :الكوكائين أو األمفيتامينات.
ال تكون النتـائج بهـذه الدرجـة مـن اإليجابيـة فـي حـاالت اضـطراب طـور اإلثـارة،بــالرغم مــن أن مشــاكل التزليــق يمكــن حلهــا فــي جميــع الحــاالت تقريب ـاً بشــكل
ٍ مرض.
وان غياب الرغبة الجنسية هو األكثر مقاومة للمعالجة. يمتلللك األش للخاص ال للذين ل للديهم غي للاب فللي الرغب للة الجنس للية دافعل لاً داخليل لاً ض للئيالًللبحث عن فعالية جنسية أكثر توات اًر أو طلب المساعدة .وفي النهايلة يتحسلن أقلل
من %50من هؤالء المرضى.
نللاد اًر مللا تكللون المقاربللات السلللوكية الموجهللة نحللو المشللكلة الجنسللية ناجحللة حللينتكللون العالقللة سلليئة .وعلللى النقلليض مللن اضللطراب الوظيفللة االنتصللابية والقللذف السريع عند الذكور ،فإن تأثير التداخالت الطبية والدوائية على اضطرابات اإلثلارة
الدرسلة ،بلالرغم ملن أن بعلض األملل يللوح فلي أو اإليغاف في اإلناث ال يزال قيد ا األفق.
يعرف العنف المنزلي بأنه السلوك المتعمد العنيف أو المسيطر من قبل شـخلذي عالقة قريبة أو صميمية مع الضحية.
يتض ل للمن العن ل للف المنزل ل للي :االعت ل للداء الكالم ل للي ،التخوي ل للف ،الع ل للزل االجتم ل للاعي،واالعت ل للداء الجس ل للدي مث ل للل اللك ل للم ،الل ل لرفس ،التهدي ل للد ،الض ل للرب المب ل للرح ،االعت ل للداء
العائلي ،الذي يمكن أن يتضمن االعتداء عللى المسلنين أو األطفلال .يمكلن أيضلاً أن يحدث العنف مع الشركاء من الجنس نفسه.
-ال يعرف معدل انتشار العنف المنزلي ،ولكن يعتقد بأن نسبته كبيرة:
وف للي إح للدى الد ارس للات عل للى النس للاء الالت للي ك للن يطل للبن العناي للة ف للي غرف للة اإلسعاف ،قالت %54من المشاركات في الدراسة بأنهن قد هلددن أو أوذيلن خالل حياتهن من قبلل الشلريك ،وقاللت %24بلأنهن أوذيلن ملن قبلل الشلريك
الحالي.
وان واحدة من كل ثالث سيدات يأتين إلى قسم اإلسعاف بشلكوى أذيلة تكلون قد تعرضت للعنف المنزلي بشكل أو بآخر.
وأكثر من %20من حاالت جرائم العنف ضد النساء. %30 من جرائم النساء ترتكب من قبل شركاء صميميين.
ويقللدر أن حلوالي 500000شللخص مسللن فللي الواليللات المتحللدة يعللانون مللن االعتداء الجسدي أو اإلهمال .وترتكب %70من هذه الحاالت من قبل أحد
أعضاء العائلة.
عادة ما يكون الشلخص المعتلدي متحابلاً ملع الضلحية ،مملا يجعلل طللب الضلحيةللمساعدة أم اًر صعباً.
ومن الحواجز األخرى التي تجعل من الصعب على الصحية ترك المعتدي: الخوف.
الدعم االقتصادي.
العزلة االجتماعية. الخوف من الفشل. وعود التغيير.
طلبات المساعدة السابقة التي لم تتم االستجابة لها.
من المهم فهم حلقة العنف التي توجد في هذه العالقات ،وكيف يمكن لها أن تؤثر في قدرة المرأة على الهروب من وضعها (الشكل .)1 – 11
الشكل ( :)1-11حلقة العنف.
أذية الجسد ،الوجه ،أو األعضاء التناسلية. أذيات دفاعية (البطن أو الثديين في المرأة الحامل).
الشكاوي المتعلقة بالنوم أو الشهية ،الكرب النفسي (مثل االكتئاب). االغتصاب واالعتداءات الجنسية.
أو إذا كللان الش لريك موجللوداً مللع الضللحية فللي غرفللة الفحللص ،وال يرغللب بمغللادرة الغرفة أو يقوم باإلجابة عن األسئلة عوضاً عن المريضة.
ق للد يك للون م للن الص للعب لم للزودي الرعاي للة الص للحية ال للتكلم ع للن موض للوع العن للف المنزلي .ولكن ،نظ اًر إلى التواتر المرتفع لهذه المشكلة فإن من المهلم سلؤال جميلع
النساء على انفراد فيما إذا كن يشعرن باألمان في منازلهن.
تسللأل المريضللة بشللكل مباشللر فيمللا إذا كللان الشلريك قللد وجلله إليهللا ضلربة ،رفسللة، أذى ،أو حتللى تهديللداً حسللب الظللروف ،وعنللد وجللود أي شللبهة حللول االعتللداءات الجسللدية .إذا كانللت اإلجابللة باإليجللاب فمللن المهللم تسللجيل أي موجللودات سلريرية. ينبغي استخدام الصور والرسوم في تمثيل اإلصابات.
ومن المهم إخبار الضحية بأنها ليست وحدها ،وأن المسلاعدة موجلودة ملن أجلهلا، وبأن سلوك الشريك غير مقبول.
وتقول الجمعية الطبية األمريكية بأن %20من اإلناث أصغر من 21عاماً سبقوأن تعرضلن العتللداء جنسلي .وتصللرح تقلديرات أخللرى بلأن %41مللن اإلنلاث فللي
جميع األعمار قد تعرضلن لالعتلداء الجنسلي أو لمحاوللة االعتلداء ،وتكلررت هلذه
المحاوالت ألكثر من مرة في %50من هذه الحاالت.
ينبغي أال تجرى االستشارة الطبية إال بعد تقديم الرعايلة الداعملة للمريضلة .ينبغلي على السيدة البالغة أو اليافعة أن تشارك بشكل فعال فلي التلدبير بحيلث يمكلن لهلا
أن تستعيد شعورها بالسيطرة على الظروف المحيطة بها.
ويهــدف التــدبير إلــى تقــديم الرعايــة العاجلــة ،جمــع األدلــة ،ونقلهــا إلــى الرعايــة طويلة األمد التي ستحتاجها المريضة لتحقيق الشفاء النفسي.
ُ يجللرى فحللص سلريري كامللل لتقيلليم األذيللات المحتملللة نظـ ارً إلمكانيــة العثــور علــى أذيات في %40من النساء الالئي يتعرضن إلى اعتداء جنسي. تؤخذ صور فوتوغرافية أو رسوم يدوية للمناطق المصابة إذا كان ذلك ممكناً.
وتوصللي م اركللز السلليطرة علللى األم لراض بللإجراء االختبللارات الروتينيللة بحث لاً عللن السيالن البني والكالميلديا ملن العينلات التلي يلتم جمعهلا ملن أي مكلان لإليلال أو
كثي ارً ما تبدو الضحية هادئة بعد التجربة مباشـرة ،مـع أنهـا تكـون منشـغلة وغير يقظة .كما تكون قلقة مع صعوبة فلي النلوم ،إذ تشلعر بالصلدمة ،علدم
التصديق ،الخوف ،الذنب ،والخجل.
تتفاوت المشاكل النفسلية التلي يمكلن أن تعلاني منهلا المريضلة ،وقلد تقللد تللك المشاهدة بعد الرضوض المرافقة للكوارث األخرى.
ومن بين االضطرابات التي يمكن أن تشاهد في الطور الحاد نذكر التهـيج، التوتر ،القلق ،االكتئاب ،التعب ،والتأمل.
قللد تشللاهد أعل لراض تجسلليدية ذات طبيعللة عام للة ،مثللل الصللداع أو متالزم للة األمعللاء الهيوجللة ،وقللد تكللون األع لراض أكثللر نوعيللة للجهللاز التناسلللي ،مثللل
التخريش أو الضائعات المهبلية.
قللد تظهللر أيض لاً المشللاكل السلللوكية ،مثللل تنللاول الطعللام بللنهم واإلدمللان علللى الكحول أو األدوية ،وخاصة حين تكون هذه المشاكل موجودة من قبل.
الفحص الحوضي .قد تؤدي االرتكاسات الناجمة عن االعتداء إلى مشاكل متعلقة بالسلوك والوظيفة الجنسية.
يعد نقل الشهوة الجنسية استجابة شائعة للظروف المتعلقة بالشـدة أو الـرض ّ مــن أي نــوع .وتتضــمن الشــكاوي األخــرى تشــنج المهبــل ،نقــل تزليــق المهبــل، وفقــــدان القــــدرة علــــى اإليغــــاف .تكل للون هل للذه المش ل لاكل أكثل للر شل لليوعاً إذا حل للدث
االغتصاب في المنزل خالل نوم المريضة.
يك للون تحض للير الس لليدة له للذه االحتم للاالت عظ لليم الفائ للدة ف للي الوقاي للة م للن تط للور االضطرابات الجنسية أو استمرارها.
إن السماح بإجراء االتصال الجنسي بفعاليلة أقلل ملن الطبيعلي خلالل الفتلرة التاليلة لالعتداء ،يمكن أن يخفف من القلق المرتبط باألداء في مثل هذه الحاالت.
من المهم كذلك أن نشرح للمريضلة كيلف يمكلن للقللق والشلدة أن يثبطلا االسلتجابة الجنسية وتوجيهها للتغلب على ذلك.
ينبغي التخطيط لمتابعة المريضة بشكل دقيق.
إذا كان للت المريض للة ق للد أعطي للت المعالج للات الوقائي للة ف للال ب للد م للن أن يت ارج للع بع للد أسللبوع لتقيلليم النتللائ .المخبريللة األوليللة ومراقبللة التقللدم الللذي تحللرزه المريضللة .وال
حاجة إلعادة االختبارات إال إذا لم تكن السيدة عرضية.
يجللب أن تجللرى خللالل 6أسللابيع .تكللرر االختبللارات المصلللية لل ل HIVخللالل ،6 ،12و 24أسبوعاً بعد االعتداء بغض النظر عن أخذ التدابير الوقائية أم ال.
يجب قبل تخري .المريضة التأكد من توفر مكان تمن يمكنها أن تلتجئ إليه ومن
توفر وسيلة نقل مناسبة .وينبغي أيضاً أن تعطى قائمة باألسماء ،العناوين ،وأرقام الهواتف للخدمات االجتماعية المتوفرة لتحقيق حاجاتها الطبية ،القانونية ،والنفسية الناجمة عن االعتداء.
تكتشف العديد من حاالت سرطان الثدي من قبلل المريضلة نفسلها ،وينبغلي لكلل سليدة أن تجري فحص الثدي الذاتي ( )breast self – examinationبشكل شهري.
يجلب أن تعطلى كلل سليدة معلوملات مكتوبللة مدعملة بلإجراء الفحلص بشلكل عملللي .ال توجد بيانات ثابتة تشير إللى أن الفحلص اللذاتي للثلدي يسلهم فلي نقلص نسلبة الوفيلات
الناجمللة عللن سللرطان الثللدي ،ولكللن مللن المنطقللي االفت لراض بللأن زيللادة إدراك السلليدة ألمراض الثدي يمكن أن يؤدي إلى وضع التشخيص في وقت باكر.
تجري المريضة الفحص شهرياً بعد كل دورة طمثية.
يقوم الطبيب بإجراء فحص كامل للثدي مرة واحدة سنوياً على األقل.
في البداية يتم تأملل الثلديين حلين تكلون المريضلة بوضلعية الوقلوف .يشلاهد محليط الثديين وتناظرهما ،مع البحث عن أي تفات جلدية أو غؤور في الحلمة.
تؤدي الخباثات إلى تحدد حركة الجلد ،ويمكن توضـيح انكمـاش الجلـد النـاجم عـن
هذه الحاالت بأن نطلب من المريضة رفع الذراعين فوق مستوى الثدي.
يجس الثدي ،اللعوة ،والحلمة براحة اليد .إذا تم العثلور عللى أي كتللة فينبغلي تحديلد تثبتهللا علللى األنسللجة العميقللة بالطلللب مللن المريضللة أن تضللع يللديها فللوق الناحيللة
الوركية في الجهتين وتقوم بشد العضالت الصدرية.
بعللد ذلللك تفحللص الناحيللة اإلبطيللة فللي كللل جهللة بعللد رفللع ذراع المريضللة وسللندها. تجس كذلك الحفرة فوق الترقوة بحثاً عن اعتالل العقد اللمفية.
يمثللل الفحللص الش للعاعي للثللدي طريق للة مهمللة الستقص للاء الثللدي ف للي النسللاء غي للر العرض ل لليات ،وه ل للو يج ل للرى بالمش ل للاركة م ل للع الفح ل للص السل ل لريري الش ل للامل .تشــــــمل الموجودات المشتبهة الكثافات والتكلسات الناعمة ،وقد تمكننا هـذه الطريقـة مـن تحري الخباثات غير الظاهرة سريرياً التي يقل قطرها عن 1سم.
بإمكان التصوير باألمواج فوق الصوتية أن يميز الكتل الكيسية من الصلبة ،كما يمكن أن يظهر الكتل الصلبة التـي قـد تكـون خبيثـة بـداخل األجـواف الكيسـية أو
بقربها.
وهللو مفيللد أيض لاً فللي تصللوير الكتللل البؤريللة القابلللة للجللس فللي النسللاء الل لواتي تقللل أعمارهن عن 30عاماً ،مما ينقص من الحاجة للدراسة باألشعة السينية في هؤالء
تحسن تحديد مرحلة الورم والخطة العالجية. تعزيز تقييم الثدي المقابل.
تحري النكس بشكل أفضل. وربما تحسن مسح النساء ذوات الخطورة العالية.
يجب تمييلز تعقلد الثلدي الفيزيوللوجي ( )physiologic nodularityواإليلالم اللدوري الناجمين عن تبدل الوسط الهرموني للجسم عن التبدالت السليمة أو الخبيثة.
يمكن إجراء خزعة الثدي المفتوحة بوصفها عملية جراحية صغرى تحت التخدير الموضعي أو بعد قبول المريضة في المستشفى تحت التخدير العام. ال تعد السيدة التي لديها ثدي كبير مع تفة صغيرة عميقة التوضع مرشحة جيدة
إلجراء الخزعة باعتبارها عملية صغرى ،وال السيدة التي لديها تفة غير مجسوسة
حين يترافق فرط التصنع مع ال نموذجية خلوية فإن نسبة التحول الخبيث الحقاً ترتفع.
يفتــــرض بــــأن فــــرط التصــــنع نــــاتج عــــن نقــــل نســــبي أو مطلــــق فــــي إنتــــاج البروجسترون أو عن زيادة في كمية اإلستروجين.
يحرض اإلستروجين نمو أقنية الثدي واللحمة حول األقنية،
في حين أن البروجسترون مسؤول عن تطور البنى الفصية والسنخية. تتحسن حاالت فرط التصنع بشكل كبير خلالل الحملل واإلرضلاع نظل اًر إللى الكمي للة الكبيل لرة م للن البروجس للترون الت للي ي للتم إنتاجه للا ف للي الجس للم األص للفر والمشلليمة وزيللادة إنتللا اإلسللتريول ،ممللا يحصللر فللرط التصللنع النللاجم عللن
عادة ما يؤدي البزل باإلبرة إلى شفاء الحالة. إذا ك للان الس للائل م للدمى أو إذا ل للم تخت ل ِ لف الكتل للة بش للكل ت للام بع للد إجل لراء الب للزل ف للإن الخزعة االستئصالية تصبح ضرورية.
يعد سرطان الثدي أشيع الخباثات النسائية ،إذ يشكل %30من الخباثلات فلي النسلاء. وال يسبقه في هذا المجلال إال سلرطان الرئلة سلبباً أساسلياً للوفلاة بالسلرطان فلي النسلاء.
وتشخص أكثر من 214000حالة جديدة سنوياً في الواليات المتحلدة ،ويملوت حلوالي
40000مللن ه لؤالء النسللاء بسللبب المللرض .وفــي الواليــات المتحــدة يحــدث ســرطان الثدي في وقت ما من الحياة في واحدة من كل 9 – 8نساء يبلغن عمر التسعين.
ويبدو أن المعالجة الهرمونية المعيضة في سن الضهي تؤدي إلى زيلادة ضلئيلة فلي احتم للال ح للدوث سل للرطان الث للدي ،وتك للون الزيل للادة ف للي الخط للورة فل للي حال للة مشلللاركة اإلسل ل للتروجين والبروجسل ل للترون أعلل ل للى منهل ل للا فل ل للي حل ل للال االقتصل ل للار علل ل للى اسل ل للتخدام
وتتضمن األنماط األقل شيوعاً الكارسينوما الفصية ،اللبية ،المخاطية ،األنبوبية، والحليمية .ويمكن أن تتشارك عدة أنماط نسيجية في العديد من األورام.
تؤخذ المعالجة الهرمونية بعين االعتبار باإلضافة إلى العال الكيملاوي فلي كلل مريضة لم تبلغ سن الضهي في األورام إيجابية الل .ER
تعط ل ل للى المعالج ل ل للة الرادف ل ل للة بالتاموكس ل ل لليفن أو ك ل ل للل م ل ل للن المعالج ل ل للة الكيماوي ل ل للة والتاموكس لليفن لك للل مريض للة ف للي س للن الض للهي م للع أورام إيجابي للة ال ل ل ،ERكم للا
المقابـــــل بمقـــــدار .%50وقـــــد تبـــــين مـــــؤخ ارً أن مثبطـــــات األروماتـــــاز ،مثـــــل ،anastrazoleقد تكون أفضل من التاموكسيفن في هذا المضمار.
سل لتة أشل لواط م للن – 5فلورويو ارس لليل م للع األدريامايس للين والسايكلوفوس للفاميد ،أو أن تعط للى س للتة أشل لواط م للن -5فلورويو ارس لليل م للع اإلبيروبيس لليلين والسايكلوفوس للفاميد)، ولكلل للن البروتوك ل ل لوالت الحاليلل للة تختبل ل للر دور مركب ل للات ال ل ل ل taxaneبالمشلل للاركة مل ل للع
لق للد ص للادقت منظم للة الغ للذاء وال للدواء األمريكي للة عل للى مستحض للر Trastuzuman ( ،)Herceptinوه ل للو عب ل للارة ع ل للن أض ل للداد بشل ل لرية وحي ل للدة النس ل لليلة موجه ل للة ض ل للد ( HER2/neuمستقبل عامل النمو البشروي ،2ويعرف أيضاً باسلم ،)c-erbB-2 وذلك لمعالجة المرضى الذين يعانون من نقائل ناجمة عن سرطان الثدي.
3 – 1عقد %45 ،في حال إيجابية 4عقد أو أكثر ،و %28في حال وجلود 13 عقدة إيجابية.
تحــدث حـوالي %3مــن حــاالت ســرطان الثــدي خــالل الحمــل ،حيــث تبلــغ النســبة اإلجمالية لها 1في كل 3000حمل.
عادة ما يوضع التشخيص متأخ اًر نظ اًر إلى صعوبة جس الكتل الصغيرة فلي نسلي. الثللدي مفللرط التصللنع .ولكللن يجللب إجلراء البللزل بللاإلبرة أو الخزعللة المفتوحللة بشللكل
فوري لدى ظهور أي كتلة مشتبهة.
إن المعالجللة مطابقللة لهللا فللي حالللة المريضللة غيللر الحامللل باسللتثناء أن استئصللال الكتلة مع تجريف العقد اإلبطية ثم التشعيع التالي للجراحة هو إجراء غير وارد فلي
الكيماويــة الرادفــة .أمللا إذا شللخص المللرض فللي الثلللث األخيللر مللن الحمللل فينصللح بتللأخير المعالجللة الكيماويللة الرادفللة إل للى أن تلللد المريضللة بللالرغم مللن أن الج ارح للة
يجب أن تجرى مباشرة بعد وضع التشخيص.
ال يختلف إنذار سرطان الثدي في المرأة الحامل عنه في المرأة غير الحامل حين يقارن بالمرحلة نفسـها .وال يوجلد أي اسلتطباب يمنلع الحملل بملد معالجلة سلرطان
أدى التقدم الذي أُحرز في مجال األدوات والتقانات الجراحية إلى تطلور عنايلة صلحية أكثللر فعاليللة وكفللاءة للم لرأة .يجللب علللى االختصاصللي بالج ارحللة النسللائية أن يخضللع
لتل للدريب مرتفل للع المسل للتوى خل للالل فت ل لرة االختصل للاص يتلل للوه الت ل لزام متواصل للل بالممارسل للة والتطللوير حسللب أحللدث المسللتجدات لتضللاف إلللى المهللارات التللي اكتسللبها أو تسللتبدل بها .يجب أن يطبق برنام .تقييم فعال للنوعية في جميع الهيئات لتقييم كفلاءة الرعايلة
التوليدية بشكل متواصل (بما في ذلك الجراحة) وللسعي نحو تحسين األداء.
ال يهللدف هللذا البح للث إلللى تأهيللل الق للارئ ليكللون ج ارح لاً نس للائياً ،ولكللن مللن األساس للي لجميع الطالب والمقيمين أن يتآلفوا مع المبادئ الرئيسية للتلداخالت الجراحيلة النسلائية الشائعة بحيث يصبحون قادرين على المساعدة في غرفة العمليلات والعنايلة بالمريضلة
بعد إجراء التداخل.
قبل البدء بإجراء أي تداخل يتم اختيار اإلجراء األكثر مالءمة لكل مريضة إذا كان هناك أكثر من خيار ،مع إقحام المريضة بشكل مثالي في عملية اتخاذ القرار التي
الخيارات التي تملكها المريضة (تجنب الجراحة ،أو التأثيرات الجانبية لألدوية)
البدائل Alternatives
الخيارات الواردة األخرى
المخاطر Risks
احتماالت األذية الناتجة عن اإلجراء
التكاليف Expenses
تكلفة اإلجراء (تكاليف المستشفى وأجرة الجراح)
القرار Decision
االختيار الذي تم التوصل إليه بإجراء التداخل أو ال
تمثل هذه القائمة طريقة مفيدة للتذكير بالنقاط التي يجب التحقق منها للتأكد من مالءمة تداخل معين ،بما في ذلك التداخالت الجراحية النسائية االنتخابية .يتيح اتباع هذه النقاط دراسة اإلجراءات النسائية أو غيرها مع وضع لمريضة في الصورة بأفضل شكل ممكن.
يشكل االبتكار المتالحق والسريع للتقانات الحديثة تحدياً كبي اًر للجراح ،الذيسيحتا إلى مواكبة اإلجراءات األكثر تقدماً باستمرار ،وكذلك للمركز الطبي ،الذي يحتا
إلى التأكد أن األشخاص الذين يمتازون بالصالحيات الجراحية قد ُدِّربوا
ورخص لهم بالممارسة. بشكل جيد ُ يفيد تصنيف التداخالت إلى المستويات التالية ألهداف متعلقة بالترخيص: يتضمن المستوى األول التداخالت التي ال تحتا
إلى تدريب إضافي بعد
انتهاء فترة اإلقامة (مثل التوسيع والتجريف ،الخزعة المخروطية من عنق
الرحم ،استئصال الملحقات ،واستئصال الرحم عن طريق البطن أو المهبل).
يتضمن المستوى الثاني التداخالت التي تحتا إلى تدريب إضافية (مثل شق العضلة الرحمية عن طريق التنظير).
يتضمن المستوى الثالث التداخالت التي تحتا إلى تدريب متقدم مع مهارات خاصة خالل التدريب في مجال االختصاص الفرعي (مثل استئصال الرحم
الجذري ،مفاغرة البوق ،أو قطف البويضة).
يمكللن أن يعللاد تصللنيف هللذه التللداخالت الحق لاً مللع إقحللام تللداخالت جديللدة فللي ب لرام.
التدريب األساسي للمقيمين.
يجب إعالم المريضة بجميع المخاطر الجراحية باعتبارها جزءاً من أخذ الموافقةالخطية من المريضة .وبشكل عام تقع احتماالت الخطورة ضمن ثالث فئات:
المخاطر التخديرية ،المخاطر خالل الجراحة ،واالختالطات التالية للجراحة.
تعتمد مخاطر التخدير على نوع التخدير المستخدم (التركين الواعي ،التخدير الناحي ،أو التخدير اإلنشاقي) .يحمل التخدير الناحي احتمال اإلنتان،
الصداع الشوكي بعد الجراحة ،والفشل (الحاجة لتطبيق مخدر إنشاقي باإلضافة إلى التخدير الناحي) .يمكن للمخدرات اإلنشاقية أن تترافق مع ذات
الطرق التنفسية إذا كان التنبيب ضرورياً .قد تحدث لدى المريضة السكتة الدماغية ،احتشاء العضلة القلبية ،أو الوفاة.
تتضمن المخاطر في أثناء العمل الجراحي كالً من النزف واألذية غير المقصودة لألعضاء أو األنسجة.
أما المخاطر في الفترة التالية للجراحة فهي تتضمن كالً من اإلنتان ،النزف المتواصل ،والخثار ،وتؤدي جميعها إلى نسبة مراضة وأحياناً وفيات مهمة.
-سنتحدث عن الخطورة المرافقة لكل من هذه اإلجراءات على حدة.
ُيعد توسيع عنق الرحم مع تجريف بطانة الرحم ()dilatation and curettage ( )D&Cأحد أشيع التداخالت الجراحية النسائية الصغرى. لقد أدت التطورات الحديثة في األدوات المستخدمة لوضع التشخيص في العيادة
فوق الصوتية) إلى تراجع نسبة إجراء .D&Cولكن إذا اشتبه بوجود
سرطان في العنق أو بطانة الرحم فقد يكون التجريف المج أز الشامل اإلجراء
األفضل لتأكيد التشخيل.
الشكل :1-13أخذ عينة من باطن الرحم بواسطة أداة .Pipelleيتم إدخال انبوب بالستيكي مجوف مرن إلى جوف الرحم وإمساكه ليبقى في الداخل عند سحب المسبار ما يؤدي إلى خلق ضغط سلبي وشفط األنسجة.
-يشكل D&Cأحد اإلجراءات التشخيصية والعالجية في آن معاً.
يجرى D&Cالتشخيصي في حاالت النزف الطمثي الشاذ ،إال إذا كانت خزعةالرحم قد أبدت وجود خباثة.
قد يتبين خالل إجراء التداخل وجود شذوذ في شكل جوف الرحم إما بسبب خلقي(مثل الحجاب الرحمي) أو مكتسب (مثل األورام الليفية تحت المخاطية).
-إذا وجدت البطانة الرحمية رقيقة بالتصوير عبر المهبل باألموا
فوق الصوتية
(عموماً أقل من 5ملم) فإن ذلك قد ينفي الحاجة إلجراء الخزعة أو D&Cفي بعض النساء.
إذا كانت المريضة تحت األربعين من العمر ،وكانت تشكو من نزوف غيرمنتظمة ،فإن خزعة بطانة الرحم قبل المعالجة الهرمونية تسوغ إجراء التجريف. يمتلك D&Cقدرة عالجية في المريضات اللواتي يعانين من نزف غزير أو غيرمنتظم بسبب فرط تصنع بطانة الرحم ،بوليبات بطانة الرحم ،أو األورام الليفية
الرحمية الصغيرة المعنقة تحت المخاطية.
عادةً ما يتم تفريغ الحمول غير المرغوبة خالل الثلث األول من الحمل من خاللالتوسيع والتجريف بواسطة الممص ،بالرغم من توفر وسائل غير جراحية لهذا اإلجراء في الوقت الراهن.
يجرى التداخل بالوضعية النسائية .وحالياً تجرى معظم هذه التداخالت دون القبولفي المستشفى .كثي اًر ما يستخدم اإلحصار حول العنق والتخدير الموضعي.
يجرى الفحص الحوضي تحت التخدير ،وبعد التعقيم الجيد يتم إدخال المنظار فيالمهبل الخلفي .يتم إمساك العنق بواسطة ملقط وحيد السن أو ثنائي السن.
تستخدم مجرفة Kevorkianفي تجريف قناة باطن العنق .يتم تحديد عمق جوفالرحم من خالل مسبار رحمي ،ويوسع العنق بعد ذلك باستخدام عدد من
الموسعات متدرجة األقطار.
يتم إدخال ملقط المرجل الصغير عبر العنق المتوسع وفتله بلطف إلزالة أيبوليبات في بطانة الرحم .يجرى التجريف الشامل بواسطة مجرفة حادة ،حيث يتم
في كل ضربة االتجاه بجهة أو بعكس جهة عقارب الساعة للتأكد من اشتمال
جوف الرحم بالكامل.
إن أشيع اختالطات D&Cالجراحية هي النزف ،اإلنتان ،انثقاب الرحم ،وتقرحعنق الرحم.
ال يمثل انثقاب الرحم اختالطاً ناد ارً حتى باأليدي الخبيرة ،حيث يشيع حدوثه حينتكون الرحم منقلبة نحو الخلف ،خالل الحمل ،أو بعد سن الضهي بوجود
سرطان بطانة الرحم .وطالما لم تتأذ األمعاء أو األوعية الدموية الكبيرة فلن نحتا ألكثر من المراقبة الحذرة مع إعطاء الصادات في مثل هذه الحاالت.
في ما عدا الحاالت اإلسعافية العاجلة ،كما في حالة اإلسقاط الناقل اإلنتاني،فإن D&Cيجب ّأال يجرى بوجود اإلنتان إال مع أخذ أقصى درجات الحيطة.
في الخزعة المخروطية من عنق الرحم ( )cervical conizationيتم قطع جزءمخروطي الشكل من العنق لغايات تشخيصية وأحياناً عالجية .تمثل األنسجة المحيطة بالفوهة الظاهرة للعنق قاعدة العينة المقتطعة .أما الذروة فهي إما أن
تكون قريبة من الفوهة الباطنة (الشكل 2–13أ) أو من الفوهة الظاهرة (الشكل
2 –13ب).
يمكن إجراء الخزعة المخروطية كذلك في العيادة الخارجية بطريقة االستئصالبعروة اإلنفاذ الحراري (( )loop electrosurgical excisionالشكل ) 2 –13 أو القطع الواسع لمنطقة التحول في عنق الرحم بواسطة العروة .ينبغي أال يستخدم
االستئصال بعروة اإلنفاذ الحراري قبل تشخيل اآلفة العنقية داخل الظهارة التي
تحتاج إلى المعالجة.
يشيع استخدام التخريب القري ( )cryoablationفي معالجة األورام القنبيطية فيالعنق ،المهبل ،والفر .تجرى هذه التداخالت في العيادة في جميع الحاالت تقريباً،
وعادةً ما ال تكون هناك حاجة للتخدير. كما يمكن تخثير األنسجة باستخدام الليزر .تشتق كلمة laserمن عبارة «تضخيمالضوء باإلصدار المحثوث لإلشعاع» .تمثل األدوات التي تعتمد على الليزر مصادر لحزم كثيفة من الطاقة الضوئية .وحين تستخدم في مجال الجراحة فإن هذه الطاقة اإلشعاعية تتحول بداخل الخاليا إلى طاقة ح اررية أو صوتية ،ما يؤدي
إلى تبخير أو تخثير لألنسجة حسب الرغبة .تأتي أجهزة الليزر بأطوال موجات طويلة (ليزر ثاني أوكسيد الكربون) ،أو قصيرة في األجهزة األحدث (الياغ ليزر، ليزر بوتاسيوم تيتانيل فوسفات ،واألرغون ليزر) حيث يمكن نقل هذه األشعة على
طول ألياف بصرية مرنة .ويسمح ذلك بإيصال الطاقة إلجراء القطع ،التبخير، والتخثير في األنسجة التي تتوضع في أماكن ال يمكن بلوغها بواسطة ليزر ثاني
أوكسيد الكربون.
ونظ اًر إلى التكلفة اإلضافية لمعدات الليزر ونقص الدالئل على تحسن النتائ .فإناالستخدام الروتيني لهذه التقانة قد أصبح موضعاً للتساؤل .وبالرغم من ذلك فقد
استعملت التقانات المعتمدة على الليزر في الخزعة المخروطية لعنق الرحم،
الشكل :2-13الخزعة المخروطية من عنق الرحم( .أ) تجرى الخزعة المخروطية التشخيصية حين ال تكون رؤية كامل الوصل الشائك العمودي ممكنة عند تنظير عنق الرحم( .ب) تجرى الخزعة المخروطية العالجية لمعالجة األمراض التي تصيب ظاهر العنق والجزء البعيد من قناة باطن العنق( .ج) االستئصال بعروة اإلنفاذ الحراري .يهدف هذا التداخل إلى استئصال نسيج عنق الرحم فوق الوصل الشائك العمودي مباشرة ،بما في ذلك أي آفات مرئية.
يستعمل تنظير الحوض (تنظير البطن وتنظير الرحم) على نطاق واسع فيتشخيص تفات األعضاء التناسلية ومعالجتها.
لقد انتقل تنظير البطن وتنظير الرحم من غرفة العمليات في المستشفى إلىالعيادات الخارجية على نطاق واسع .وقد أصبحت هذه اإلجراءات تتم حتى في العيادات الخاصة مع إدخال األدوات الدقيقة (المناظير اإلبرية) وتقانات
األلياف البصرية المحسنة .ونظ ارً إلى التكلفة المترتبة عليها فإن هذه اإلجراءات يجب أن تدرس من حيث نتائجها الصحية والوظيفية على
المريضة ،وخاصة على المدى الطويل.
منظار البطن ( )laparoscopeهو أداة تستخدم في رؤية جوف البريتوان.يمكن فحص البنى الحوضية والبنى المتوضعة في الجزء العلوي من البطن
بهذه الطريقة.
-يستطب إجراء تنظير البطن لغايات تشخيصية وعالجية .يمكن االستعانة
بتقانات الليزر في التداخالت الجراحية التنظيرية ،حيث يساعد على
استئصال وتبخير اآلفات.
تتضمن مضادات االستطباب المطلقة لتنظير البطن كالً من انسداد األمعاءوتدمي البريتوان الشديد بوجود صدمة نقل حجم .إذا كان في سوابق المريضة فتح بطن متكرر ،قصة التهاب بريتوان ،تداخل جراحي سابق على
األمعاء ،أو شق بطني سفلي على الخط الناصف ،فيفضل إجراء تنظير
البطن بالطريقة المفتوحة .وفي هذه الحالة يتم فتح جوف البريتوان من خالل
شق صغير تحت السرة مع إدخال التروكارات تحت الرؤية المباشرة.
يجرى التداخل بالوضعية النسائية المعدلة (مع وضع مساند الركبتين) تحتالتخدير العام .يتم إدخال مسبار داخل الرحم للمساعدة في رؤية األعضاء الحوضية .يجرى تهوي البريتوان بإدخال إبرة ذات نابض ،مثل إبرة فيريس ،في
جوف البريتوان من خالل الطية تحت السرة ثم نفخ البطن بواسطة CO2أو
أوكسيد النايتروز .بعد ذلك يدخل التروكار مع الدليل من خالل شق صغير تحت السرة.
يتم إدخال المنظار المزود بمنبع ضوئي في التروكار ودفعه للداخل ببطء .إذاوضعت المريضة بوضعية تراندلنبرغ (الجزء العلوي للبطن أخفض من الحوض)
فإن رؤية األعضاء الحوضية تؤكد الدخول في جوف البريتوان .يمكن إضافة كمية تهو بريتواني ٍ من الغاز بشكل متقطع وتلقائي للمحافظة على ٍ كاف .وإلجراء ثقب تخر ،األمر الذي قد يكون ضرورياً في بعض التداخالت الجراحية التنظيرية الخاصة ،فإن الضوء يوجه على جدار البطن من الداخل بحيث تمكن رؤيته من
رغم أنه قد يكون مؤقتاً ،في األلم مع تحسلن معتلدل فلي القلدرة اإلنجابيلة .وملن الشلائع إعادة إجراء التداخل مع الحاجة للمعالجة الدوائية الرديفة. 7
قللد يكللون رشللف الكيسللات بللالتنظير خطي ل اًر ،إذ يمكــن أن يــؤدي إلــى انتشــار ســرطان
مبــيض غيــر مشــخل .نــاد ارً مــا تكــون خزعــة المبــيض مســتطبة ،وبوجــود ضــخامة كيسية بسيطة في سن النشاط التناسلي تستطب تجربة المعالجة الهرمونية المثبطة
10 اس للتخدم تنظي للر ال للبطن م للؤخ اًر ف للي اس للتبدال العملي للة البطني للة أو المس للاعدة ف للي إجل لراء استئصللال الللرحم عللن طريللق المهبللل ،وكللذلك فللي تحويللل استئصللال الللرحم عللن طريللق
البطن إلى استئصال مهبلي.
قد يحدث نفاخ في جدار البطن نظ اًر إلى الفشل في إدخال التروكار داخل جوفالبريتوان بطريقة إبرة فيريس .قد يؤدي التداخل إلى انثقاب أحد األحشاء ،وخاصة األمعاء الملتصقة ،عند إدخال التروكار مع الدليل .وبعد أن تدخل األدوات بنجاح إلى جوف البريتوان قد تخرق قواعد اإلرقاء الجيدة أو تحدث حروق ناجمة عن
استخدام المخثر الكهربائي .يؤدي نقص كمية الغاز داخل جوف البريتوان إلى زيادة نسبة هذه االختالطات.
تمثل حروق األمعاء خالل التخثير الكهربائي أخطر اختالطات تنظير البطن ،رغمأن االختالطات األشيع هي تلك الناتجة عن التخدير .تنت .حروق األمعاء إما عن التماس المباشر مع األمعاء أو عن ش اررة صادرة عن المخثر وحيد القطب ،حيث
البريتوان بعد عدة أيام .لقد أدى االستخدام المتزايد للمخثرات ثنائية القطب إلى نقل نسبة حدوث هذه االختالطات الهامة .يترافق تهوي البريتوان مع زيادة نسبة
االختالطات التخديرية.
لقد شهد تنظير الرحم ( )hysteroscopyعدة تطورات مهمة خالل السنوات المئةاألخيرة على صعيد المنبع الضوئي ،األجهزة البصرية ،وسائل تمديد جوف الرحم، والمعدات اإللكترونية .ولهذه الطريقة مجموعة واسعة من االستطبابات والفوائد في
الممارسة السريرية النسائية في الوقت الراهن.
لقد حسن تنظير الرحم من دقة التشخيص بشكل كبير مقارنة بتصوير جوف الرحمباألشعة السينية ،وهو قد يكون في بعض األحيان أكثر فعالية من D&C
التشخيصي في تحري اآلفات داخل جوف الرحم مثل بوليبات بطانة الرحم أو األورام الليفية الرحمية تحت المخاطية.
يتألف منظار الرحم من المنظار ( )telescopeواألنبوب ( )sheathالذي ُيدخلالمنظار عبره .في الحاالت التشخيصية البحتة يدخل المنظار لوحده ،في حين أنه
يرفق بإدخال أدوات أخرى عند الحاجة إلمكانيات جراحية.
يستخدم نوعان مختلفان من المناظير في الوقت الحالي :المنظار القاسي،والمنظار المرن .غالباً ما يبلغ قطر المنظار القاسي 4ملم ،ولكنه يتوفر بقياسات
أصغر تصل حتى 2.9ملم .وهو غير قابل لالنحناء ويحتوي على منظومة من العدسات ذات الثخانة المختلفة والتي تفصلها أعمدة من الهواء ذات ارتفاعات
متفاوتة.
يمكن إدخال األدوات الجراحية القاسية أو المرنة مثل المقص ،ملقط الخزعات ،أوحتى ألياف الليزر ،من خالل فوهات خاصة تشكل جزءا من األنبوب الخارجي نفسه أو من خالل معدات منفصلة تتوضع بين المنظار وبين األنبوب ،وتدعى
هذه المعدات بالجسور ( .)bridgesوباإلضافة إلى األدوات الجراحية المعيارية
ٍ مسار متصلة بها وتليات تحكم باألصابع للسماح فإن بعض الجسور تحتوي على بإجراء الجراحة الدقيقة داخل الرحم.
لقللد أصللبحت المنللاظير الحديثللة عاليللة الدقللة ،ويمكللن حالي لاً إدخالهللا بأمللان داخللل قنللاة العنق مع أقل قدر ممكن من األلم .وتصنع العديد من الشركات منلاظير صلغيرة قابللة
لالسللتخدام فللي العيللادات الخاص للة تعتمللد علللى س لوائل تمدي للد منخفضللة اللزوجللة مث للل المحل للول الملح للي أو محل للول رينغ للر الكت للات .ويس للمح ذل للك ب للإجراء تنظي للر ال للرحم م للع اإلحصار حول العنق في المرضى الذين يعانون من النزف .وهلي ال تلؤدي إللى األللم
الكتفي أو التشنجات الرحمية التي ترافق استخدام ثلاني أوكسليد الكربلون وسلطاً مملدداً. وفــي الوقــت الــراهن تجــرى أعــداد متزايــدة مــن حــاالت تنظيــر الــرحم فــي العيــادات
الخاصة.
1 حين ُيعثر على شذوذات داخل جوف الرحم مثل االلتصاقات أو الحجب فإنتصحيح المشكلة خالل التنظير يترافق مع معدل مرتفع من النجاح .تتراوح
االلتصاقات من خفيفة إلى شديدة إذ يمكن أن تسد جزءاً من جوف الرحم أو أن تسده بكامله ،وهي غالباً ما تنت .عن الرض كما في التجريف أو
التداخالت الجراحية األخرى على الرحم .يبقى الطمث طبيعياً في ثلث
المريضات اللواتي لديهن التصاقات داخل الرحم .إن معظم التقارير التي تتحدث عن معالجة هذه االلتصاقات تذكر استعمال المقص التنظيري لقطعها ،مع أن الليزر أو المشارط الكهربائية قد ذكرت فائدتها في هذا
المجال .إذا كانت المريضة تعاني من العقم فإن معدالت الحمل يمكن أن تصل إلى %60؛ كما ذكر تراجع معدل اإلسقاطات بمقدار %50بعد قل االلتصاقات (الدراسات غير عشوائية).
-قد يكون استئصال الحجاب داخل الرحم أكثر التداخالت استفادة من
التنظير ،حيث يشاهد هذا التشوه الخلقي في %1من النساء .عادةً ما تجرى هذه العملية في العيادة الخارجية ،وهي عملية قصيرة نسبياً مع نزف أصغري ومخاطر ضئيلة .وأفضل ما تجرى هذه العملية بواسطة المقص الميكانيكي مقارنة باألجهزة الكهربائية أو الليزر ،وذلك للحد من انتشار األذية
الح اررية إلى العضلة الرحمية السليمة المجاورة.
وفي معظم الحاالت يكون من الضروري مراقبة عمق الشق من خالل تنظيرالبطن المرافق أو التصوير باألموا فوق الصوتية ،وذلك بهدف تخفيف نسبة
انثقاب الرحم. 2 كثي اًر ما يبدي تنظير الرحم في المريضة التي تعاني من نزف رحمي شاذوجود أورام عضلية ليفية تحت المخاطية أو بوليبات في بطانة الرحم.
يمكن إزالة بوليبات بطانة الرحم بسهولة بالغة من خالل ملقط يتم إدخالهبواسطة قناة إضافية في منظار الرحم ،كما يمكن إزالتها بشكل أعمى بواسطة
ملقط البوليبات مع إعادة الفحص بواسطة التنظير للتأكد من استئصال البوليب تماماً .ونظ اًر إلى عدم إمكانية توسيع قناة باطن العنق ألكثر من 10
ملم إال في حاالت نادرة ،فإن البوليبات أو األورام الليفية التي تفوق ذلك
حجماً يجب أن تقطع قبل استخراجها .إن استعمال الوسائل الميكانيكية
لتقطيع هذه األورام (مثل المقص) هو مستحيل تقريباً نظ اًر إلى حجمها
الصغير .ذكر استخدام الليزر لهذه الغاية ،ولكن العملية بطيئة ومملة .وقد
استخدم المنظار البولي في تقطيع جميع أجزاء هذه اآلفات أو تبخيرها.
تسمح المساري الكهربائية المؤلفة من أسالك رفيعة ،كرات بكرية ،أسطوانات بكرية ،ورؤوس تبخير مثلمة بإزالة هذه اآلفات بشكل بسيط من خالل تطبيق
األخرى المحافظة ،مثل المعالجة الهرمونية والتجريف ،أو حين ال تكون هناك رغبة بإجراء البدائل األكثر جذرية مثل استئصال الرحم ،أو حين تكون هذه
األخيرة مضاد استطباب.
لقد نشأت طريقتان إلجراء تخريب بطانة الرحم .تتطلب الطريقة األولىالرؤية من خالل تنظير الرحم إذ تلجأ للطاقة الكهربائية أو الليزر لحالقة،
تبخير ،أو تخثير سطح بطانة الرحم.
بعد إعطاء التحضير الدوائي قبل الجراحة لتثبيط سماكة البطانة الرحمية(دانازول أو ليوبروليد) يمكن إجراء الجراحة بالليزر عبر تنظير الرحم في
العيادة الخارجية تحت التخدير العام أو الناحي خالل حوالي ساعة واحدة. يتم إدخال منظار رحمي داخل الرحم ويمرر جهاز ليفي بصري إلى داخل
القناة .لقد أصبح تخريب بطانة الرحم بالتنظير أكثر انتشا اًر من التخريب
بالليزر ،ويبدو أنه بنفس الفعالية على األقل ،ويتميز بأنه يجرى في وقت
أقصر وتكلفته أقل بكثير.
يحدث انقطاع الطمث في نسبة تصل إلى %68من المرضى بعد تخريببطانة الرحم بالتنظير ،في حين أن قلة دم الطمث تشاهد في أكثر من
%90من الحاالت .ويعتقد أن النزف المستمر الشديد يكون أكثر احتماالً حين تكون هناك أورام ليفية متعددة أو حالة عضال غدي شديدة.
ال تحتاج الطرائق األحدث لتخريب بطانة الرحم إلى الرؤية المباشرة بتنظيرالرحم .وتعتمد هذه الطرائق على مستودع لنقل الحرارة إلى سطح بطانة الرحم أو على الطاقة التي تحملها األمواج الميكروية إلى بطانة الرحم
لتجعلها عاجزة عن االستجابة للتحريض الهرموني .ونظ اًر إلى أن هذه األدوات المستخدمة في هذه الوسائل هي أرفع من مناظير الرحم الجراحية
ويمكن إدخالها بشكل أعمى إلى جوف الرحم ،فإن هذه الوسائل مخصصة لالستخدام في العيادات الخاصة وللجراحين الذين قد ال يمتلكون الخبرة
المطلوبة إلجراء الجراحة بالليزر أو التخريب بالتنظير.
عادةً ما تكون التداخالت التي تجرى عن طريق تنظير الرحم بسيطة وآمنة نسبياً،وتكون نسبة االختالطات المرافقة لها قليلة .وبعد دراسة 14000حالة جراحة رحمية تنظيرية ذكر أن معدل االختالطات اإلجمالي قد بلغ حوالي ،%2وكانت نسبة االختالطات الكبرى (مثل االنثقاب ،النزف ،فرط الحمل من السوائل ،أذية
األمعاء أو السبيل البولي) أقل من .%1
يشكل انثقاب الرحم ،النزف الغزير ،والمخاطر الناجمة عن الوسط المستعمل فيتمديد جوف الرحم (مثل الصمة الغازية ،فرط الحمل من السوائل ،الصدمة
أشيع خمسة تداخالت جراحية تجرى في الواليلات المتحلدة .يمكلن أن يجلرى استئصلال ال للرحم إم للا ع للن طري للق ال للبطن أو ع للن طري للق المهب للل .ورغ للم أن بع للض اس للتطبابات
استئصال الرحم ال تزال مثا اًر للجدل ،إال أنه قد ذكلر زيلادة تقبلل هلذه الطريقلة ملن قبلل المرضى باإلضافة إلى سالمة هذه التداخالت.
استطبابات أخرى (يحددها الطبيب أو المعايير المعتمدة).
D-3
استئصال بطانة الرحم– مع رحم طبيعية الحجم). D-4
الظروف المخففة (ال تؤكل اسنطنابات محددة ولكيها منررة– تنطلب المياقؤة قنل العمل الجراحي): *
E-1
التعقيم (الظروف المخففة).
*
الوقاية من السرطان (كما في CINالناكس بعد الخزعة المخروطية أو
*
ظروف مخففة أخرى.
E-2 E-3
استمرار فرط التصنع الغدي في بطانة الرحم دون شذوذ خلوي).
:CINالتنشؤ العنقي داخل الظهارة. * تشــير إلــى االســتطبابات التــي ال يتوقــع فيهــا للفحــص النســيجي المرضــي أن يؤكــد التشخيص قبل العمل الجراحي.
يمثل استئصال الرحم التام البسيط عن طريق البطن ( simple total )abdominal hysterectomyأشيع التداخالت الجراحية التي تجرى في اآلفات
يمكن أن يجرى داخل اللفافة ( ،)intrafasciallyحيث يبقى الجراح داخل اللفافة الحوضية التي تحيط بعنق الرحم وأعلى المهبل ،أو أن يجرى خارج اللفافة
( ،)extrafasciallyحيث تزال اللفافة التي تغلف العنق وأعلى المهبل مع العينة.
في استئصال الرحم تحت التام (ُ )subtotalيستأصل جسم الرحم بمستوى فوهةأما في استئصال العنق الباطنة ،مع إمكانية استخ ار قناة العنق من األعلىّ . الرحم الجذري ( )radicalفيزال النسيج حول الرحم بشكل واسع في الوحشي
(الشكل )3–13مع الرباطين الرحميين العجزيين في الخلف بعد عزل المستقيم عن الرحم وتسليخ كل حالب عن النفق الذي يعبره تحت الشريان الرحمي.
تتضمن استطبابات استئصال الرحم التام عن طريق البطن اآلفات السليمة مثلاألورام الليفية الرحمية ،داء البطانة الرحمية الهاجرة ،الداء الحوضي االلتهابي المزمن ،سرطان بطانة الرحم في المرحلة ،Iوالنزف الرحمي الذي ال يستجيب
للتدابير المحافظة .قد يفضل استئصال الرحم تحت التام في بعض الحاالت ،وفي هذه الحالة يترك العنق في مكانه ،إما لتأمين الدعم للمهبل أو لدوره في االستجابة
الجنسية.
يستطب استئصال الرحم التام في سرطان عنق الرحم من المرحلة Ibوأحياناًالمرحلة .IIbويمكن أيضاً إجراء استئصال الرحم التام في حالة سرطان بطانة الرحم مع وجود إصابة عنقية متقدمة.
إذا خضعت المريضة الستئصال الرحم عند الضهي أو بعده فإن الملحقات (بمافي ذلك البوقان والمبيضان) تزال عادة .ولكن الدراسات التي توازن بين فوائد
ومخاطر إزالة هذه األعضاء قليلة .ينبغي قبل الضهي موازنة خيار إبقاء
المبيضين عند استئصال الرحم بالتكلفة والمخاطر المحتملة للمعالجة الهرمونية البديلة ومناقشة ذلك مع المريضة بشكل كامل قبل العمل الجراحي .بشكل عام
يترك المبيضان عند استئصال الرحم إذا كانت اآلفة سليمة وكانت المريضة ال
تزال في سن النشاط التناسلي ،إال إذا كانت هناك قصة عائلية قوية لوجود سرطان
الثدي أو المبيض .وال يزال خيار استئصال المبيض بشكل مرافق لهذه التداخالت الجراحية ،وكذلك استئصال الزائدة الدودية المرافق لفتح البطن ،بانتظار الدراسات التطلعية المتعلقة بنوعية الحياة (االقتصادية والطبية) إلرشاد الجراحين النسائيين
ومرضاهم.
الشكل :3-13أنواع استئصال الرحم :خارج اللفافة ،داخل اللفافة ،وجذري .الحظ الكمية الواسعة من النسيج ما حول الرحم التي تزال في حالة استئصال الرحم الجذري.
يجرى استئصال الرحم عن طريق البطن بوضعية االضطجاع الظهري تحتالتخدير العام عادةً .يتم في البداية إجراء الفحص الحوضي والبطني الشامل تحت التخدير مع تسجيل الموجودات التي يتم العثور عليها .يعتمد الشق المجرى على استطباب التداخل .ينصح بإجراء شق عمودي في حال وجود سوابق تداخالت جراحية متعددة على البطن ،بدانة شديدة ،أو عند توقع وجود التصاقات أو داء
بطانة رحمية هاجرة شديد .إذا كانت المريضة تعاني من تفة سليمة موضعة فيمكن
إجراء شق على طول خطوط النغر (شق معترض في أسفل البطن) لتحقيق
أفضل النتائ .التجميلية.
بعد إجراء الشق البطني وصوالً إلى جوف البريتوان يستكشف أعلى البطن بواسطةاليد مع التركيز بشكل خاص على الكبد ،الم اررة ،المعدة ،الطحال ،والعقد اللمفية
حول األبهر ،وينبغي اإلشارة لموجودات االستقصاء في تقرير العمل الجراحي.
تفحص األمعاء في حاالت السرطان مع التركيز بشكل خاص على العقد اللمفية المساريقية والزائدة الدودية .بعد ذلك توضع المريضة بوضعية تراندلنبرغ (إمالة المريضة بحيث يكون الجزء العلوي للجسم أخفض من الجزء السفلي) ،ويتم دك
األحشاء البطنية بواسطة شانات البطن بحيث تبقى خار الحوض.
يوضع ملقط على الرباط المدور مع قصه وربطه في الجهتين .يقطع البريتوان فيالجهتين وحشي الرباط القمعي الحوضي .ويسمح ذلك بالدخول إلى المسافة خلف البريتوان بين وريقتي الرباط العريض للرحم لكشف اإلحليل واألوعية الحرقفية. تقص الطية المثانية الرحمية للبريتوان بشكل معترض بين الرباطين المدورين
تُقطع بمستوى الفوهة الباطنة للعنق ،وتربط بشكل وثيق في الجهتين .تُقلب األوعية الرحمية المربوطة باتجاه الوحشي مما يسمح بالوصول إلى الرباط األساسي (رباط
ماكنرودت) .تبقى أنسي األوعية الرحمية المربوطة حيث ُيقطع الرباط األساسي في كل جهة ويربط بقطبة غارزة ( )transfixingقد نحتا لتحرير الرباطين األساسيين عن أسفل العنق وأعلى المهبل على عدة مراحل.
يقص البريتوان تحت السطح الخلفي للعنق بشكل معترض بين الرباطين الرحميينالعجزيين ،ويعزل المستقيم عن الوجه الخلفي للعنق وأعلى المهبل .يقطع الرباطان
الرحميان العجزيان بعد ربطهما ،ويحرران عن العنق وأعلى المهبل .تُزال الرحم كاملة (الجسم والعنق) بالقطع عبر المهبل تحت العنق مباشرة ،مع إبعاد المثانة
والمستقيم لمسافة كافية في األسفل لتجنب أذية هذه األعضاء .عادةً ما يتم إغالق الجيب المهبلي بواسطة قطب قابلة لالمتصال ،مع تثبيت الرباطين األساسي والعجزي الرحمي على الزاوية الوحشية للمهبل في كل جهة للوقاية من هبوط قبة
المهبل في المستقبل .إذا كان الرباطان الرحميان العجزيان متباعدين جداً فمن الممكن طيهما للوقاية من تشكل القيلة المعوية .يمكن وضع قطب حلقية (قطب
)Moschowitzإلغالق جيب دوغالس إذا كان كبي ارً ،حيث يشير ذلك إلى زيادة احتمال حدوث القيلة المعوية.
أكثر ما يتعرض الحالب لألذية في ثالث مراحل من العملية )1( :عند ربطالرباطين القمعيين الحوضيين وقصهما )2( ،عند ربط األوعية الرحمية ،و ()3 بشكل ٍ ٍ كاف. عند ربط الرباطين األساسيين إذا لم تكن المثانة مدفوعة نحو األسفل يمكن للوقاية من أذية الحالب باستعمال المقاربة خلف البريتوان ،مع عزل
الحالبين في الجهتين ودفع المثانة بحذر باتجاه األسفل عند قل الرحم.
-يستطب استئصال الرحم عن طريق المهبل في األمراض السليمة حين تكون
الرحم متحركة ،حجمها أقل من 12أسبوع حملي ،تترافق مع بعض االسترخاء
الحوضي ،مع توقع قلة أو غياب االلتصاقات في حاالت داء البطانة الرحمية الهاجرة ،PID ،أو التداخالت الجراحية السابقة المتعددة على أسفل البطن .وان أشيع الحاالت التي تجرى فيها هذه العملية هي الهبوط الرحمي ،القيلة المثانية، القيلة المستقيمية ،أو القيلة المعوية في سن الضهي.
لقد وسع اللجوء إلى استئصال الرحم عن طريق المهبل مع االستعانة بتنظيرالبطن من استطبابات المقاربة المهبلية بشكل كبير من خالل تحرير االلتصاقات
ف ي الملحقات ،وهذا يسهل إزالة البوقين والمبيضين في الوقت نفسه ،وتحديد الحاالت التي قد ال يمكن تدبيرها بأمان باالستئصال عبر المهبل. إن مبادئ العملية مماثلة لها بالنسبة إلى استئصال الرحم عن طريق البطنباستثناء أن ربط األوعية واألربطة يسير بترتيب معاكس .توضع المريضة بالوضعية النسائية بعد التخدير .تفرغ المثانة ويجرى الفحص الحوضي الشامل.
يوضع مبعد مهبلي ثقيل في المهبل ومسبار في عنق الرحم ،وتجذب الرحم باتجاه
األسفل نحو فوهة المهبل مع تحري حركيتها وقابليتها للنزول .يجرى شق معترض
من خالل الظهارة المهبلية بين الرباطين الرحميين العجزيين عند االتصال الخلفي بين العنق والمهبل .يحرك البريتوان فوق رت .دوغالس بشكل كليل قبل أن يتم
فتحه بشكل حاد .تسلخ االلتصاقات بين رت .دوغالس وجدار الرحم الخلفي بواسطة اإلصبع .يوضع ملقط على الرباط الرحمي العجزي ،يقطع ،ويربط في كل
جهة ،ما يسمح بنزول الرحم أكثر.
عند هذه النقطة يمدد الشق في الظهارة المهبلية بشكل دائري يحيط بالعنق ،وتدفعالمثانة نحو األعلى على طول الجدار األمامي للرحم وهذا يكشف الطية المثانة
العانيان العنقيان الحاويان على الحالبين نحو الوحشي بشكل كليل ،ويربط الرباطان األساسين ما يسمح بنزول الرحم.
يوضع مبعد زاوي (مثل مبعد Heaneyأو )Deaverفي الفتحة التي أجريت فيالطية المثانية الرحمية األمامية للبريتوان ،وتجذب المثانة باتجاه األمام .يوضع
ملقط ،عادةً ملقط ،Heaneyعلى األوعية الرحمية مع التأكد من أن ذروة الملقط قد تضمنت حافة البريتوان في األمام والخلف وأن الملقط محكم تماماً على جسم الرحم بحيث يشمل جميع األوعية الرحمية .تقطع األوعية وتربط بشكل وثيق. يفضل بعض الجراحين وضع ملقطين على هذه السويقة ألن األوعية تميل
لالنكماش باتجاه األعلى ،وقد تكون استعادتها صعبة في هذه الحالة.
-يسمح شد الرحم باتجاه األسفل بكشف الرباط المدور ،البوقين ،الرباط المبيضي،
والمفاغرات الوعائية الرحمية المبيضية بشكل كامل ،وتربط هذه التراكيب معاً بعد
أن تقطع عن الرحم .ونظ اًر إلى أن هذه السويقة تكون سميكة ،وخاصة قبل سن الضهي ،فإن من الحكمة وضع ملقط مزدو عليها قبل الربط ،ويجرى ذلك في
المرة األولى بواسطة ربطة إرقائية ثم من خالل قطبة ثاقبة.
إذا أريد إزالة الملحقات يتم العمل على الرباط المعلق للمبيض عوضاً عن الرباطالمبيضي .تسحب النهاية المهدبة للبوق مع المبيض بواسطة ملقط Allisباتجاه األسفل نحو الساحة الجراحية ،ما يجلب الرباط المعلق للمبيض إلى ساحة الرؤية بشكل كامل ويسمح بوضع ملقط عليه ثم ربطه وقطعه ،األمر الذي يؤدي إلى فتح
المسافة خلف البريتوان في الجهة الوحشية .قد يكون هذا الجزء من العملية صعباً في المريضة الخروس في سن النشاط التناسلي بوجود دعم حوضي جيد ،ويجب
أال تجرى إال من قبل جراح نسائي متمرس.
بعد ذلك يتم إغالق البريتوان بواسطة قطبة صارة ( )purse-stringأو قطبة Uمعترضة واحدة أو أكثر ،وتترك السويقات خار البريتوان .وكما في استئصال
الرحم عن طريق البطن يمكن طي الرباطين الرحميين العجزيين بواسطة قطبة
واحدة أو أكثر لتجنب حدوث القيلة المعوية .تخاط األربطة المبيضية و/أو المدورة
معاً على الخط الناصف ،ولكن هذا اإلجراء اختياري ،حيث إنه ال يضيف الكثير للدعم الحوضي .إال أنه من الواجب خياطة الرباطين األساسيين إلى الوجه
تطور هبوط المهبل الحقاً .ينبغي أال يخاط الرباطان األساسيان معاً على الخط الناصف ،حيث يؤدي ذلك إلى قصر المهبل في بعض األحيان .بعد ذلك تخاط
ظهارة المهبل بواسطة قطب متفرقة قابلة لالمتصاص .بعد التأكد من اإلرقاء
بإجراء خياطة متواصلة مقفولة أو تخثير الجيب المهبلي بشكل جيد ،يمكن ترك
الجرح المهبلي مفتوحاً للسماح بتفجير ساحة العمل الجراحي .إذا تم طي الرباطين العانيين العنقيين لتصحيح القيلة المثانية ،أو إذا تم طي اإلحليل إلصالح سلس
البول الجهدي توضع قثطرة مثانية لمدة 48 – 24ساعة بعد العمل الجراحي
لتأمين اإلفراغ البولي المتواصل. -
تتضمن االختالطات الناجمة عن أي تداخل جراحي بطني أو حوضياالختالطات التخديرية ،النزف ،االنخماص الرئوي ،أخما الجروح ،أخما السبيل
أكثر ما يحدث االنخمال الرئوي خالل أول 48 – 24ساعة إذ يمكن الوقايةمنه ومعالجته من خالل الغسيل الرئوي الهجومي.
عادةً ما يحدث الخمج في الجرح في اليوم الخامس تقريباً بعد العمل الجراحيوهو يترافق مع احمرار ،إيالم ،توذم ،وح اررة موضعية متزايدة حول الجرح.
-قد تحتا
المعالجة إلى إعطاء الصادات بالطريق الجهازي ،فتح الجرح ،تفجير
النز ،التنظير الموضعي ،والعناية بالجرح.
تحدث أخماج السبيل البولي في أي وقت خالل الفترة التالية للجراحة ،وتؤخذعينة بولية إلجراء الفحص المجهري والزرع من أي مريضة تعاني من الحمى بعد
العمل الجراحي.
-يتظاهر التهاب الوريد الخثري (مع احتمال تطور الصمة الرئوية الحقاً) بالحمى
وتوذم الساق أو األلم ،وعادة ما يحدث في اليوم 12- 7بعد الجراحة .قد تحدث
الصمة الرئوية حتى في غياب عالمات التهاب الوريد الخثري.
إن نز كمية كبيرة من سائل مصلي من الجرح (السائل البريتواني) بعد استئصالالرحم عن طريق البطن ينذر بانفتاح الجرح مع اندحاق األمعاء ،إذ يحدث ذلك
في اليوم 8 –4بعد الجراحة .يستقصى الجرح في غرفة العمليات حين يشتبه باالندحاق.
بالنزف من السويقة القمعية الحوضية أو الرحمية المبيضية ،السويقة الوعائية
الرحمية ،أو الجيب المهبلي .عادةً ما ينت .النزف التالي للعمل الجراحي عن قبة المهبل ،إذ يمكن السيطرة عليه عن طريق المهبل .إذا كانت كمية النزف كبيرة بحيث أدت إلى انخفاض الضغط الشرياني فقد نحتاج لفتح البطن لخياطة
السويقة الوعائية النازفة.
-يشيع حدوث الخمج بعد العمليتين كلتيهما حيث يتظاهر بالحمى واأللم في أسفل
البطن .يتم التوجه إلى التشخيص بالعثور على إيالم وقساوة في الرت .المهبلي ،ما يشير إلى التهاب النسي .الخلوي الحوضي .يمكن معالجة هذه الحالة بواسطة
الصادات .لقد تبين أن إعطاء السيفالوسبورينات الوقائية حول العمل الجراحي
فعال في السيطرة على اإلنتان في حاالت استئصال الرحم عن طريق المهبل
التي تجرى في المريضات قبل سن الضهي.
تمثل أذية الحالب أخطر اختالطات استئصال الرحم ،حيث تشاهد عادةً خاللالتداخل البطني ،وبخاصة إذا كان التسليخ صعباً في سياق ،PIDداء البطانة الرحمية الهاجرة ،أو السرطان الحوضي .يمكن لهذه األذية أيضاً أن تحدث عند
التداخل بالطريق المهبلي .إذا لم تكتشف هذه األذية خالل الجراحة فقد يحدث حمى وألم في الخاصرة بعد العمل الجراحي ،ويظهر الناسور الحالبي المهبلي أو
الورم البولي بعد الجراحة بل 21 –5يوماً .إذا اكتشفت األذية الحالبية خالل
الجرحة فمن الممكن إصالحها بزرع النهاية القريبة المقطوعة للحالب على
المثانة أو بمفاغرة النهايتين القريبة والبعيدة عن بعضهما البعض فوق قثطرة
توضع داخل اإلحليل.
يتم إصالح أذيات المستقيم أو المثانة بشكل فوري إذا اكتشفت في أثناءالجراحة .إذا تمت خياطة المثانة توضع قثطرة دائمة (فوق العانة أو إحليلية)
إلفراغ المثانة بشكل متواصل لمدة 7 –5أيام .وفي حاالت نادرة قد يكون من
الضروري إجراء إصالح واسع لألذية المستقيمة مع تفميم الكولون.
الوظيفة الصماوية التناسلية
2
14 ذ
البلوغ واضطراباتـــه Puberty and Disorders of Pubertal Development
البلوغ هو تطور الصفات الجنسية الثانويـة واكتسـاب الخصـوبة .وخلالل هلذا التحلول ال للذي يح للدث ع للادة ب للين س للن العاشل لرة والسادس للة عشل لرة ،تت ارف للق الزي للادة المس للتمرة ف للي مستويات الهرمونات الجنسية الستيروئيدية مع تبدالت جسمية ،غدية ،ونفسية. يتحللدد بللدء التبللدالت المرافقللة للبلللوغ بالعوامللل المورثيللة بالدرجللة األولللى ،ولكنلله يتللأثر
-إن المحور الوطائي النخامي المنسلي في الجنين قادر على إنتا الحاثات القندية
والستيروئيدات الجنسية بمستويات مماثلة لها في البالغين .ومع األسبوع العشرين
للحمل ترتفع مستويات الهرمون المحرض لألجربة ( )FSHوالهرمون الملوتن
( )LHبشكل كبير في كل من األجنة المذكرة والمؤنثة (الشكل .)1 – 14ويصل عدد الخاليا البيضية إلى ذروته في مبيض األنثى مع منتصف الحمل ،إذ تمر
فترة وجيزة يتم فيها نض .الجريبات وانتا الستيروئيدات الجنسية باالستجابة إلى ارتفاع مستويات الحاثات القندية .إن هذه الزيادة العابرة في مستويات اإلستراديول
(وهو ستيروئيد جنسي) في المصل تؤثر في الوحدة الوطائية النخامية الجنينية ،ما
ي ؤدي إلى نقص في إفراز الحاثات القندية (تأثير تلقيم راجع سلبي) ،وهذا يؤدي إلى نقص إنتا اإلستراديول .ويشير ذلك إلى أن التأثيرات المثبطة للستيروئيدات
الجنسية على تحرير الحاثات القندية يكون فع للاالً قبل الوالدة.
-وفي كل من األجنة المذكرة والمؤنثة يأتي اإلست ارديول المصلي من منشأ والدي
ومشيمي بالدرجة األولى .ومع الوالدة واالنخفاض الحاد للستيروئيدات الجنسية الوالدية والمشيمية يزول التلقيم الراجع السلبي على المحور الوطائي النخامي، وتتحرر الحاثات القندية من جديد من الغدة النخامية ،إذ تصل إلى مستويات قريبة
منها عند البالغ في فترة الوليد الباكرة .وفي الوليد األنثى تشاهد أعلى مستويات
الحاثات القندية عموماً في الشهر الثالث من العمر ،وتنخفض بعد ذلك بطيئاً إلى أن تصل إلى أقل قيمها بعمر 4سنوات .وعلى عكس مستويات الحاثات
القندية ،فإن تراكيز الستيروئيدات الجنسية تتراجع سريعاً إلى قيمها قبل البلوغ خالل أسبوع واحد بعد الوالدة ،وتبقى منخفضة إلى أن يحدث البلوغ.
الشكل :1-14تبدالت تراكيز الحاثات القندية ( ،)LH،FSHالستيروئيدات الجنسية (،DHEA أندروستينديون ،واإلستراديول) ،وعدد الخاليا البيضية خالل تطور األنثى في الحياة الجنينية حتى الفترة ما قبل البلوغ.
يكون المحور الوطائي النخامي المنسلي في صغار األطفال مثبطاً بين عمر 4و 10سنوات .وقد دعي النظام الوطائي النخامي الذي ينظم تحرير الحاثات القندية بالمنظم المنسلي (.)gonadostat
-تنتج المستويات المنخفضة للحاثات القندية والستيروئيدات الجنسية خالل هذه
الفترة ما قبل البلوغ عن آليتين :الحساسية العظمى للمنظم المنسلي للتلقيم
الراجع السلبي الذي يمارسه اإلستراديول الجائل في الدوران بمستوياته
المنخفضة الذي يكون موجوداً في األطفال قبل سن البلوغ ،والتثبيط الداخلي في
الجهاز العصبي المركزي إلفراز الهرمون الوطائي المحرر للحاثات القندية (.)GnRH
-تحدث هذه اآلليات بشكل مستقل عن وجود نسي .منسلي فعال .ويالحظ ذلك
بشكل واضح في األطفال الذين لديهم عسرة تصنع في المناسل .وفي حال غياب
المناسل تشاهد مستويات مرتفعة من الحاثات القندية خالل السنوات 4 – 2من
الحياة ،ويتلو ذلك انخفاض مستويات FSHو LHالجائلة في الدوران مع السنة
8 – 6من العمر .ومع حلول السنة 12 – 10من العمر ترتفع مستويات الحاثات القندية من جديد بشكل عفوي حتى تصل إلى مستويات مماثلة لها في
حال غياب المناسل.
إن إفراز الحاثات القندية بهذا النموذ في الطفولة الباكرة مماثل له في األطفالالذين لديهم مناسل طبيعية .ويشير ذلك إلى أن المثبط الرئيسي لتحرير الحاثات القندية في الفترة الممتدة بين الرابعة من العمر وحتى الفترة السابقة للبلوغ
مباشرة هو العوامل الداخلية التي تنظم تحرير GnRHفي الجهاز العصبي
المركزي.
إن التبدالت الغدية الرئيسية التي تترافق مع البلوغ هي إنتاج األندروجينات منالمنطقة الشبكية المتمايزة حديثاً في قشر الكظر .ال ترتفع التراكيز المصلية من ديهايدرو
االرتفاع في األندروجينات الكظرية إلى تحريض نمو الشعر في اإلبط والعانة،
والذي يعرف باسم adrenarcheأو .pubarcheتحدث هذه الزيادة في إنتا األندروجينات الكظرية بشكل مستقل عن إنتا
الحاثات القندية أو المستويات
المصلية من الستيروئيدات القندية ،وان تلية بدء هذه التبدالت غير مفهومة حالياً. وتشير الدراسات الحديثة إلى أن الفتيات اللواتي يعانين من ظهور شعر العانة
المبكر هن أكثر عرضة لإلصابة بمتالزمة المبيض متعدد الكيسات في فترة
البلوغ.
مع السنة الحادية عشرة من العمر تقريباً يشاهد زوال تدريجي في حساسيةالمنظم المنسلي للتلقيم الراجع السلبي الذي تطبقه الستيروئيدات الجنسية
(الشكل .)2 – 14ونتيجة لتراجع هذا التأثير فإن نبضات ( GnRHالتي تترافق بنبضات موافقة من FSHو )LHتزداد في سعتها وفي شدتها.
-إن العامل أو العوامل التي تؤدي إلى نقص حساسية المنظم المنسلي ليست
مفهومة بشكل كامل .تشير بعض هذه الدراسات إلى أن ارتفاع تراكيز اللبتين
( ،)leptinوهو هرمون يتواسط تلية اإلحساس بالشبع وتنتجه الخاليا الشحمية، ضروري لحدوث هذا التبدل .يدعم ذلك بدوره العالقة بين نقص الوزن أو كمية الشحوم اإلجمالي في الجسم وبين بدء البلوغ.
تنخفض حساسية المنظم المنسلي بدرجة أكبر مع زوال التثبيط داخلي المنشأللجهاز العصبي المركزي لتحرير GnRHمن الوطاء حين تكون هناك زيادة
بارزة مرتبطة بالنوم في إفراز .GnRHينزاح هذا النموذ المسيطر في أثناء النوم إلى نمط اإلفراز عند البالغ بشكل تدريجي ،إذ تشاهد نبضة GnRHكل 90
– 120دقيقة طوال 24ساعة.
تؤدي زيادة تحرير الحاثات القندية إلى تحريض نضج الجريبات المبيضيةوانتاج الستيروئيدات الجنسية ،ما يؤدي إلى تحريض تطور الخصائل الجنسية
الثانوية .ومع منتصف فترة تبدالت البلوغ حتى أواخرها يستكمل نض .تلية التلقيم الراجع السلبي لإلستراديول على تحرير LHمن الغدة النخامية األمامية ،وتستقر
الدورات اإلباضية.
الشكل :2-14تبدالت حساسية الوحدة الوطائية النخامية (المنظم المنسلي) ونضج آليات التلقيم الراجع اإليجابي والسلبي بدء ًا من الحياة الجنينية حتى البلوغ وعالقتها مع التبدالت الطبيعية المرافقة للبلوغ .ال يوضح هذا الشكل تبدالت اآلليات الداخلية المثبطة في الجهاز العصبي المركزي والمستقلة عن الهرمونات الجنسية ،والتي تشاهد من نهاية فترة الرضيع حتى البلوغ.
الشكل :4-14مراحل تطور شعر العانة عند األنثى حسب مارشال وتانر .المرحلة ( :)1ما قبل اليفع ،غياب شعر العانة .المرحلة ( :)2وجود أشعار متناثرة على الشفرين ،وتكون ناعمة وخفيفة التصبغ .المرحلة ( :)3ينتشر الشعر بشكل متناثر فوق ارتفاق العانة، ويصبح أكثر خشونة وأكثر تصبغاً .المرحلة ( :)4نمط الشعر عند البالغ ،ال ينتشر الشعر إلى الوجه األنسي للفخذين .المرحلة ( :)5نمط الشعر عند البالغ مع امتداد الشعر إلى الوجه األنسي للفخذين مما يؤدي إلى تشكل نموذج المثلث المقلوب.
الشكل :5-14تسلسل التبدالت الجسدية خالل تطور البلوغ.
يشير مصطلح البلوغ المبكر ( )precocious pubertyإلى تطور أي عالمةللنضج الجنسي الثانوي بعمر يقل بـ 2.5انحراف معياري عن العمر المتوقع
لبدء البلوغ.
وفي أمريكا الشمالية يبلغ هذا العمر 8سنوات لإلناث و 9سنوات للذكور .تبلغنسبة حدوث البلوغ المبكر في أميركا الشمالية 1كل 10000طفل ،وهو أكثر
شيوعاً في اإلناث بخمس مرات تقريباً.
في %75من حاالت البلوغ المبكر في الفتيات يكون السبب غير معروف .يجبإجراء تقييم شامل لنفي وجود تفات مرضية خطيرة وإليقاف النض .العظمي المبكر الذي يمكن أن يؤثر في نمط النمو الطبيعي.
يمكن للتطور الباكر للخصائص الجنسية الثانوية أن يؤدي إلى مشاكل نفسية فيالطفل ويجب التعامل معه بشكل حذر .وفي الحاالت النموذجية تكون هؤالء
البنات أطول من أقرانهن في مرحلة الطفولة ،ولكنهن يصبحن أقل طوالً من
أقرانهن في النهاية كبالغات نظ ارً إلى االلتحام المبكر للمشاش في العظام
الطويلة.
يبين الصندوق 1 – 14تصنيف البلوغ المبكر في اإلناث.
أكثر ما ينت .فرط تصنع الكظر الخلقي عن عوز في األنزيم الكظري – 21هايدروكسيالز ما يؤدي إلى إنتا كميات كبيرة من األندروجينات .وتؤدي األشكال
األكثر شدة من هذه العيوب إلى أعضاء تناسلية مبهمة .إذا لم تعال .هذه الحالة فإن التذكير المترقي خالل فترة الطفولة سيؤدي إلى قصر القامة .توجد أشكال أقل
شدة لهذه العيوب تدعى بفرط تصنع الكظر متأخر البدء ،وهي يمكن أن تؤدي إلى ظهور شعر العانة المبكر مع اضطراب في البالغات مماثل لمتالزمة المبيض
متعدد الكيسات .تتضمن معالجة هذه المتالزمة إعاضة الكورتيزول والستيروئيدات
السكري مع اإلصالح الجراحي ألي شذوذات تشريحية في السنوات األولى من
الحياة.
-يؤدي البلوغ المبكر المماثل إلى تطور كامل الخصائل الجنسية الثانوية وارتفاع
يؤدي التعرض إلى اإلستروجينات بشكل مستقل عن تفعيل المحور الوطائيالنخامي (كما في حاالت األورام المنتجة لإلستروجين) إلى ما يسمى بالبلوغ
المبكر المماثل الكاذب.
تكون %90من حاالت البلوغ المماثل الحقيقي ()true isosexual precocityفي اإلناث بنيوية أو مترافقة مع ورم عابي ( )hamartomaفي الجهاز العصبي
المركزي .ويمكن تشخيصه بإعطاء GnRHخارجي المنشأ الذي يؤدي إلى ارتفاع
في LHمماثل لما يشاهد في الفتيات األكبر عم اًر اللواتي يبلغن بشكل طبيعي. وفي حوالي %10من الفتيات اللواتي لديهن شكل حقيقي من البلوغ المبكر، يكون السبب المسؤول هو آفة في الجهاز العصبي المركزي .ويتضمن ذلك
متالزمة ماكون – أولبرايت ،قصور الدرق الشديد المديد ،ومتالزمة بوتز – جيغرز .ومن المثير لالهتمام أنه عند نفي جميع أسباب البكور المماثل الكاذب
فإن بعض الفتيات يدخلن بحالة بكور مماثل حقيقي.
يمكن العثور على بعض األورام المبيضية بالفحص السريري للبطن حيث تكونأحادية الجهة عادة .وقد تحتا
اآلفات األخرى للفحص الشعاعي لوضع
التشخيص .تعال .هذه اآلفات جراحياً.
تشكل متالزمة ( McCune-Albrightأو الحثل الليفي العظمي المتعدد) %5من حاالت البلوغ المبكر عند اإلناث حيث تتظاهر ببلوغ جنسي مبكر ،تفات عظمية كيسية متعددة تؤدي إلى كسور عفوية ،وبقع قهوة بالحليب ذات حواف
غير منتظمة أكثر ما تشاهد على الوجه ،العنق ،الكتفين ،والظهر ،إضافة إلى
فرط الكورتيزول من منشأ كظري .يمكن أن تترافق هذه المتالزمة أيضاً بفرط نشاط الدرق .تتضمن الفيزيولوجيا اإلمراضية طفرة جسدية نسيجية بعد تشكل البيضة الملقحة ،التي تؤدي إلى تصرف هذه األنسجة بشكل مستقل عن الهرمونات
المحرضة لها.
-لقد افترض بأن قصور الدرق الشديد المديد يؤدي إلى تحرير الحاثات القندية
النخامية كاستجابة للمستويات المرتفعة بشكل مستمر من الهرمون المحرر
للحاثة الدرقية ( .)TRHيمكن أيضاً أن تترافق الحالة بمستويات مرتفعة من البروالكتين مع تطور ثر الحليب .قد تتطور الكيسات المبيضية ،وقد يتراجع العمر
العظمي .وهو الشكل الوحيد من البلوغ المبكر الذي يترافق مع تأخر العمر العظمي .وتتضمن المعالجة إعاضة الهرمون الدرقي.
-تترافق متالزمة Peutz-Heghersمع ورم نادر في الحبال الجنسية بوجود
نبيبات حلقية ( )annular tubulesقد تفرز اإلستروجين .ونظ اًر إلى أن هذه
المتالزمة التي تتمثل ببوليبات في السبيل الهضمي مع تصبغات جلدية مخاطية قد
تترافق أيضاً مع أورام الخاليا الحبيبية والصندوقية ،فينبغي مسح األطفال
المصابين بهذه المتالزمة بحثاً عن تنشؤات المناسل.
-يعرف البلوغ المبكر المماثل الناقل بأنه ظهور أحد الصفات الجنسية الثانوية
بشكل مبكر .وتتضمن هذه الحاالت كالً مما يلي :النهود المبكر
( ،)prematurethelarcheحيث يتطور الثدي فقط قبل الرابعة من العمر (في
جهة واحدة أو اثنتين) ويتراجع عفوياً خالل أشهر ،وقد يكون ذلك ناجماً عن إفراز اإلستروجين بشكل عابر ،ظهور شعر اإلبط المبكر ( premature
،)adrenarcheوهو ظهور شعر اإلبط فقط قبل السابعة من العمر بسبب إفراز األندروجين المبكر من الغدة الكظرية ،وظهور شعر العانة المبكر ( premature
،)adrenarcheوهو ظهور شعر العانة فقط قبل الثامنة من العمر.
وبشكل عام فإن األهمية السريرية للنهود المبكر وظهور شعر اإلبط المبكرضئيلة ،إذ يترافقان مع نض .جنسي سليم وال حاجة لمعالجة هذه الحاالت .وتكون
الحالتان أكثر شيوعاً في اإلناث منهما في الذكور .أما ظهور شعر العانة المبكر فقد يترافق مع المتالزمة الكظرية التناسلية ذات البدء المتأخر .من غير الممكن تشخيص األشكال الناقصة من البكور الجنسي بتقييم الطفلة لمرة واحدة فقط ،إذ
-تكون حوالي %75من حاالت البلوغ في الفتيات بنيوية أو مجهولة المنشأ،
ويكون هؤالء المرضى مرشحين للمعالجة بمماثالت ( GnRHمثل لوبرليد). تتطلب هؤالء الفتيات المعالجة للوقاية من تحرير المزيد من الهرمونات الجنسية
وتسارع التحام المشاش .إذا تركت الحالة دون معالجة فإن طول القامة النهائي
سيقل عن 5أقدام في أقل من %50من الفتيات اللواتي يعانين من البلوغ المبكر مجهول السبب.
تشكل مماثالت GnRHالمعالجة األكثر فعالية للبلوغ المبكر مجهول السبب.تؤدي المعالجة طويلة األمد بهذه األدوية إلى تثبيط تحرير LHو FSHمن
النخامة .ما يؤدي إلى تراجع مستويات الحاثات القندية إلى قيمها قبل البلوغ وتوقف إنتا الستيروئيدات من المناسل .ومن الناحية السريرية فإن تحرير الحاثات
القندية الطبيعي مع إنتا الستيروئيدات الجنسية وتبدالت البلوغ يستأنف بعد – 3
12شه اًر من إيقاف المعالجة بمماثالت .GnRH
يتأثر طول القامة النهائي للفتيات اللواتي يعانين من البلوغ المبكر ألسبابمستقلة عن GnRHبالعمر الزمني عند التشخيل وبدء المعالجة .حين يتم
البدء بالمعالجة بمماثالت GnRHقبل عمر 6سنوات فإن الطول النهائي يزداد
بمقدار ( %4 – 2الشكل .)6 – 14وعلى العكس من ذلك فإن الطول النهائي لن يتأثر حين يكون العمر عند وضع التشخيص وبدء العال أكثر من 6سنوات.
-تشاهد مشاكل سلوكية مختلفة في معظم األطفال الذين يعانون من البلوغ المبكر،
ولكن الدعم العاطفي يبقى مهماً في هؤالء األطفال .يعتمد سلوك الطفلة على العمر الزمني ،الذي يحدد التطور النفسي االجتماعي ،وليس على الصفات
الجنسية الثانوية.
الشكل :6-14مخطط نقطي يمثل الطول النهائي مقابل العمر في الفتيات اللواتي يعانين من بلوغ مبكر معتمد على GnRHمع المعالجة بمماثالت ( GnRHفي األعلى) .تمثل المنطقة المظللة مجال الطول الطبيعي لدى البالغات في أمريكا الشمالية .في األسفل يبدي المخطط الطول النهائي كنسبة مئوية (×100الطول النهائي/الطول النهائي المفترض) مقابل العمر عند وضع التشخيص.
بالرغم من وجود تفاوتات كبيرة في التطور الطبيعي للبلوغ ،إال أن الغالبية العظمىمن الفتيات في الواليات المتحدة تبدأ بالنض .بعمر 13سنة.
-إن عدم حدوث النهود مع عمر 14سنة يتطلب التقييم.
يحدث تأخر فيزيولوجي في بدء البلوغ فقط في %10من الفتيات اللواتي يعانينمن تأخر البلوغ ،وال بد من نفي األسباب األخرى.
-يميل تأخر البلوغ الفيزيولوجي ألن يكون عائلياً .تؤخذ قصة سريرية دقيقة مع
التركيز على الصحة العامة ،الطول ،العادات الغذائية ،والجهد .كما تؤخذ تفاصيل
حول تطور أقرباء المريضة ووالديها عند البلوغ .يبين الصندوق 3 – 14
االستقصاءات المستخدمة في تقييم الفتيات اللواتي يعانين من تأخر البلوغ.
وبشكل عام يمكن تقسيم أسباب تأخر البلوغ إلى زمرتين :القصور القندي ناقلالموجهات ،والقصور القندي مرتفع الموجهات.
سنتحدث عن اآلفات التي تؤدي إلى قصور قندي ناقص الموجهات وتترافق معانقطاع طمث بدئي أو ثانوي في فصل قادم .أما القصور القندي مرتفع الموجهات فهو ينشأ عن الشذوذات الصبغية أو أذية المبيض الجراحية ،الكيماوية ،أو
الشعاعية .حين تبدي الصيغة الصبغية للمريضة وجود الصبغي Yيجب
استئصال األقناد للوقاية من التحول التنشؤي الخبيث.
وحالياً تسجل أعداد متزايدة من الشذوذات وحيدة المورثة التي تؤدي إلى تأخرالبلوغ عند األنثى أو غيابه.
البروالكتين (قصور المناسل بنقص الحاثات القندية). تتظاهر متالزمة Kallmanبقصور قندي ناقص الموجهات مع غياب حاسةالشم أو نقصها .وهي قد تكون ناتجة عن طفرة في المورثة KALعلى الصبغي
Xأو عن طفرات جسدية تمنع هجرة العصبونات المفرزة لل GnRHإلى الوطاء في الحياة الجنينية .قد يعاني هؤالء األشخاص من شذوذات أخرى في التراكيب
على الخط الناصف للرأس .وتشاهد اإلصابة في واحدة من كل 50000أنثى.
تؤدي طفرات مورثة مستقبل GnRHإلى نقص مستويات الحاثات القندية معانقطاع طمث بدئي أو تأخر البلوغ.
-تترافق طفرات مورثة تحت الوحدة
لـ FSHومورثة مستقبل FSHمع انقطاع
طمث بدئي ودرجات مختلفة من نقص تطور الصفات الجنسية الثانوية.
تتظاهر اإلناث اللواتي يعانين من عوز األروماتاز في وقت البلوغ بتذكير متر ٍق، غياب النهود ،وانقطاع الطمث البدئي.
-يتعارض عوز -17هدروكسيالز مع إنتا
الستيروئيدات األندروجينية
واإلستروجينية ،ما يؤدي إلى نقص تطورات البلوغ أو غيابها .يؤدي تراكم
البروجسترون قبل مكان العوز األنزيمي إلى تركيب كميات كبيرة من الستيروئيد المعدني -11ديوكسي كورتيكوسترون ما يؤدي إلى ارتفاع التوتر الشرياني ونقص
البوتاسيوم.
تحتاج البالغات اللواتي يبدين نقصاً دائماً في اإلستروجين إلى المعالجةباإلستروجين ،وذلك إلتمام تطور الصفات الجنسية الثانوية .تطبق المعالجة الهرمونية بأحد اإلستروجينات إضافة إلى مركب بروجستيني أو بإعطاء مانعات الحمل الفموية منخفضة الجرعة بعد تطور الصفات الجنسية الثانوية وذلك لتجنب
المرضللية .وقللد قُل لسم انقطللاع الطمللث إلللى انقطللاع طمللث ب ـدئي ،حيللث ال يبللدأ الطمللث عند البلوغ ،وانقطاع طمث ثانوي ،حيث يغيب الطمث لمدة 6أشهر أو أكثر. ويمك ل للن تص ل للنيف االض ل للطرابات الطمثي ل للة بش ل للكل وظيف ل للي أو س ل لريري حس ل للب القص ل للة
والفحص السلريري إللى انقطلاع طملث بلدئي ملع غيلاب الصلفات الجنسلية الثانويلة، انقطاع طمث بدئي مع تطور الثدي ووجود شذوذات مولرية ،وانقطاع الطملث أو قلللة الطمللث مللع تطللور طبيعللي للثللدي والبنللى المولريللة .تتضللمن المجموعللة األخي لرة االضطرابات التي تؤدي إلى انقطاع طمث بدئي أو ثانوي ،قلة الطمث ،وحاالت فلرط
األندروجين.
يوضــع تشــخيل انقطــاع الطمــث البــدئي ( )primary amenorrheaحــين ال يظهر النزف الرحمي العفوي بعمر 16عاماً .ينبغلي البلدء باالستقصلاءات مباشلرة إذا لم تكن هناك دالئل على تطور الثدي (النهود) مع حلول العام الرابع عشر ملن العملر
أو إذا لم يشاهد الطمث خالل سنتين من النهود .إن تطور الثدي بشلكل طبيعلي يؤكلد
يشير انقطاع الطمث البدئي مع غياب الصفات الجنسية الثانوية (الطفولةالجنسية) ( )sexual infantilismإلى غياب اإلفراز الهرموني من المناسل.
-أما السبب فهو إما أن يكون نقصاً في إفراز حاثات األقناد (قصور المناسل ناقل
الموجهات) أو عج اًز في المبيضين عن االستجابة للحاثات القندية (عدم تصنع أو عسرة تصنع المناسل).
يمكن التمييز بين الحالتين من خالل معايرة FSHفي المصل .تكون مستويات FSHمنخفضة في المرضى الذين يعانون من القصور المنسلي ناقل الموجهات ،أما المرضى الذين لديهم عسرة تصنع في المناسل فإن مستويات
FSHلديهم تكون مرتفعة كما هو الحال في سن الضهي (< 40وحدة دولية/ل) .ال تُعطي معايرة LHفي المصل أي فائدة تشخيصية إضافية .ويشير غياب تطور الثدي إلى نقص إفراز اإلستروجين ،وبالتالي فإن معايرة اإلستراديول لن تضيف الكثير إلى التشخيص التفريقي.
قد ينت .القصور المنسلي ناقص الموجهات عن تفات الوطاء أو الغدة النخامية أوعن االضطرابات الوظيفية ،التي تؤدي إلى نقص تركيب وتحرير .GnRHوهو
قد يمثل تأخ اًر بنيوياً في البلوغ ،وال يوضع هذا التشخيص إال بنفي الحاالت
المرضية األخرى.
-إذا كان انقطاع الطمث البدئي ناجماً عن القصور المنسلي ناقل الموجهات فإن
السبب المسؤول قد يكون ورماً قحفياً بلعومياً أو ورماً في الجهاز العصبي
المركزي ،وبذلك يوصى بتصوير ناحية السرج التركي بالرنين المغناطيسي (وينطبق ذلك أيضاً على حاالت انقطاع الطمث الثانوي مع قصور منسلي ناقص
)hMG( )gonadotropinsأو إعطللاء GnRHبشللكل نبضللي مللن خللالل مضللخة تبق للى موص للولة إل للى المريض للة بش للكل مس للتمر .إذا كان للت المريض للة تع للاني م للن عسل لرة
تصللنع الناسللل أو عللوز -17هيدروكسلليالز فللال يمكللن تحقيللق الحمللل إال مللن خللالل اإلخصاب في الزجا مع الحصول على البيوض من متبرع.
الشكل :1-15يمثل الشكل سبل التركيب الحيوي للستيروئيدات .تشير النجمة إلى األنزيمات التي قد يؤدي غيابها إلى فرط تصنع الكظر الخلقي :OH .هيدروكسيالز، :HSDنازع هيدروجين هدروكسي ستيروئيد :P450c ،السيتوكروم :DOC ، P450 ديزوكسي كورتيكوسترون :cmpd B ،كورتيكوسترون-2 : cmpd S ،ديزوكسي كورتيزول.
يبدي الفحل السريري غياب عنق الرحم المرئي أو المجسوس في جميعالمرضى الذين يعانون من انقطاع الطمث البدئي مع تطور الثدي ووجود
شذوذات في البنى المولرية .تصنف هذه الحاالت في زمرتين:
الحساسية التامة لألندروجينات ()46XY
متالزمة عدم
ووجود صيغة صبغية طبيعية
( .)46XXيمكن التمييز بين الزمرتين من خالل معايرة التستسترون في المصل .تكون هذه المستويات مماثلة لها في الذكور إذا كانت المريضة تعاني
من متالزمة عدم الحساسية التامة لألندروجينات.
تكون الصيغة الصبغية 46XYفي متالزمة عدم الحساسية لألندروجينات ،وتكونالخصى داخل البطن عادة .ينت .تطور الثدي (مع لعوة وحلمة أصغر من الطبيعي) عن تحول المستويات الذكرية من األندروجينات إلى إستروجينات بآلية
أنزيمية .تقوم الخصى في هؤالء المرضى بإفراز كميات طبيعية من المادة المثبطة لقناتي مولر ،ما يؤدي إلى تشكل رتج مهبلي صغير مع غياب الرحم
والبوقين .تتضمن المعالجة استئصال المناسل لتجنب التنشؤات الخبيثة بمجرد اكتمال مظاهر البلوغ مع تصنيع مهبل جديد حين تصبح المريضة معدة لبدء
الفعالية الجنسية .وتمثل االستشارة النفسية جزءاً مهماً من المعالجة في هؤالء
المريضات.
-تكون قيم التستسترون مماثلة لها في اإلناث الطبيعيات في حاالت انقطاع
الطمث البدئي المترافقة مع تطور الثدي وصيغة صبغية طبيعية ()46XX
وشذوذات تشريحية .ينبغي االشتباه بوجود عدم انثقاب في غشاء البكارة في
اليافعات اللواتي يعانين من عسرة طمث شهرية مع غياب دم الطمث .وبالفحص
السريري يشاهد في هذه الحاالت انتبا
في المهبل مع كتلة كيسية على الخط
الناصف بالمس الشرجي .يؤكد التصوير باألموا
فوق الصوتية وجود رحم
ومبيضين طبيعية مع قيلة مهبلية دموية .يمكن معالجة هؤالء المرضى بنجاح من
خالل شق غشاء البكارة (.)hymenectomy
بدالً من ذلك قد تراجع الفتاة بأعراض مشابهة مع غياب االنتبا المهبلي .حينيؤكد التصوير باألموا فوق الصوتية وجود رحم ومبيضين طبيعية فينبغي االشتباه بوجود حجاب مهبلي معترض ساد أو غياب عنق الرحم .يمثل الرنين المغناطيسي
الوسيلة التشخيصية المختارة في مثل هذه الحاالت .إذا أكد الل MRIوجود حجاب
معترض يصبح االستئصال الجراحي مستطباً .قد تكون هذه العمليات صعبة
للغاية ،وينبغي أن يكون الجراح مستعداً الستخدام الموسعات النسيجية ،الطعوم الجلدية جزئية السماكة ،أو الوسائل األخرى التي تساعد على تصنيع مهبل وظيفي .إن التصنيع الجراحي لعنق رحم وظيفي هو أمر غير شائع على
اإلطالق .وبشكل عام يوصى بإجراء استئصال الرحم في هذه الحاالت.
وأخي ارً إذا أبدى المس الشرجي والتصوير باألمواج فوق الصوتية غياب الرحمفإن ذلك يشير إلى متالزمة
– Meyer – Rokitansky – Kuster
.Hausterتتميز هذه المتالزمة بفشل التحام النهايتين البعيدتين لقناتي مولر وتشكل الجزء العلوي من السبيل التناسلي .عادة ما يبدي هؤالء المرضى نسيجاً
رحمياً أثرياً في الجهتين (بداءة رحمية) ،بوقين ،ومبيضين .ومن غير الشائع أن يشاهد نسي .بطانة رحم وظيفي ضمن البداءتين الرحميتين .وفي بعض األحيان ال
يكون المبيضان مرئيين باألموا
فوق الصوتية نظ اًر إلى عدم نزولهما إلى
الحوض .وفي هذه الحاالت يمن العثور عليهما فوق حافة الحوض من خالل
التصوير الطبقي المحوري أو الرنين المغناطيسي.
يمكن إنشاء مهبل جديد من خالل إحدى مقاربتين .تعتمد طريقة Frankفيتوسيع المهبل على توسيع الجيب المهبلي بواسطة موسعات مهبلية خاصة (وهي
عادة موسعات مصنعة من راتن .األكريليك اللدن ح اررياً) على مدى أسابيع أو
أشهر .يمكن بدالً من ذلك إجراء تصنيع المهبل حسب McIndoeعن طريق تصنيع جوف مهبلي جديد بطعم جلدي جزئي السماكة .ينبغي تطبيق إحدى هاتين
الطريقتين حين يتوقع للمريضة أن تبدأ الفعالية الجنسية.
عادة ما تترافق الشذوذات التشريحية الخلقية في الرحم أو المهبل أو كليهما معشذوذات كلوية مثل الكلية المفردة وحيدة الجهة أو تضاعف الجهاز المفرغ،
باإلضافة إلى تشوهات أخرى.
تجرى الصورة الظليلة للجهاز البولي أو الفحول التشخيصية األخرى لهؤالءالمرضى للتأكد من سالمة الجهاز البولي.
يمكن لجميع االضطرابات الطمثية األخرى التي تترافق بتطور طبيعي للثدي معوجود الرحم وعنق الرحم بالفحص السريري أن تكون بدئية أو ثانوية (غياب
الطمث لفترة 6أشهر أو أكثر) .يجرى اختبار الحمل في كل مريضة تعاني من نزف طمثي.
بعد نفي الحمل يمكن تصنيف هذه الحاالت كما هو مبين في الصندوق .1 – 15تتضمن القصة التي يجب أن تؤخذ في البداية الفترة الزمنية النقطاع الطمث (هل
هو حديث العهد أم أنه موجود منذ البلوغ) ،تبدالت الوزن الشديدة ،الفعاليات
الجسدية المجهدة ،زيادة شعر الوجه ،ووجود الهبات الحارة أو غيابها .كما تسأل المريضة عن جميع األدوية التي تتناولها.
تتضمن االستقصاءات معايرة البروالكتين في المصل (ويفضل عند الصيام) ،معمعايرة مستويات FSHواختبار التحدي بالبروجستين إذا كانت المريضة تعاني من انقطاع تام في الطمث .إذا لم يحدث نزف السحب بعد المعالجة بالبروجستينات فإن ذلك يشير إلى الحمل ،نقص اإلستروجين الشديد ،أو وجود تفة رحمية .يمكن نفي هذه األخيرة بحدوث نزف السحب إثر إعطاء البروجستين بعد
البروجسترون.
إذا لم يحدث نزف السحب بعد اختبار التحدي بالهرمونات وكانت لدى المريضةقصة تداخل على باطن الرحم ،وبخاصة التوسيع والتجريف بعد الوالدة المهبلية أو إنهاء الحمل ،فقد تكون المريضة تعاني من متالزمة أشرمان ،التي تتميز
بوجود التصاقات بداخل جوف الرحم .ونظ اًر إلى غياب الشذوذات المبيضية أو الهرمونية فإن هؤالء المرضى يبدون دورات إباضية طبيعية مع أعراض دورية قبل الطمث .يمكن تقييم المريضات اللواتي يعانين من متالزمة أشرمان من خالل
تصوير الرحم والبوقين والتصوير عبر المهبل باألموا فوق الصوتية .إن المعالجة المختارة هي تنظير الرحم مع فك االلتصاقات .وعادة ما تكون النتائ .محبطة فيما
يتعلق بالخصوبة.
يتضمن التشخيل التفريقي لحاالت انقطاع الطمث المترافق مع نقلاإلستروجين كالً من سوء الوظيفة الوطائية النخامية ،قصور المبيض المبكر، وفرط بروالكتين الدم .تكون مستويات FSHوالبروالكتين منخفضة في الحالة
األولى ،تكون مستويات FSHمرتفعة ومستويات البروالكتين طبيعية في الحالة الثانية ،وتكون مستويات البروالكتين مرتفعة ومستويات FSHمنخفضة في الحالة
الثالثة.
تتضمن مجموعة سوء الوظيفة الوطائي النخامي حاالت نقل الوزن الشديد أوالجهد الجسدي العنيف الذي يؤدي إلى نقل النسبة المئوية للشحوم في الجسم ،الشدة النفسية (مثل القمه العصبي) ،النحول المرافق لألمراض الجهازية مثل الخباثات المنتشرة ،آفات النخامة أو الجهاز العصبي المركزي ،وقصور
النخامة.
وكما بالنسبة إلى القصور المنسلي ناقص الموجهات المترافق مع غياب الصفاتالجنسية الثانوية ،تقيم الهرمونات النخامية األخرى ويجرى MRIللوطاء والغدة
النخامية .حين ال يمكن نفس هذه الحالة بتحديد سبب مرافق (مثل التمارين
العنيفة) ،يعطى العال
باإلستروجين والبروجسترون بشكل مانعات حمل فموية
مشتركة لتخفيف نسبة تخلخل العظام الناجم عن نقص اإلستروجين المزمن .وفي حالة القمه العصبي فإن المعالجة الهرمونية لن تقي من تخلخل العظام بشكل
كامل إذا لم تكتسب المريضة قد اًر كافياً من الوزن .تتطلب استعادة الخصوبة إعطاء حقن الحاثات المنسلية البشرية الخاصة بسن الضهي ( )hMGأو إعطاء
المبيض قبل سن األربعين .ينتج القصور في المريضة التي يقل عمرها عن 30
عاماً عن الشذوذات الصبغية .تجرى الصيغة الصبغية للبحث عن الموزاييكية (وجود الصبغي Yفي بعض الخاليا) .إذا شوهد الصبغي Yفي بعض الخاليا فيستطب استئصال المناسل للوقاية من االستحالة الخبيثة.
-أما األسباب األخرى للقصور المبيضي فهي تتضمن أذية المبيض الناجمة عن
الجراحة ،التشعيع أو المعالجة الكيماوية ،ارتفاع غاالكتوز الدم ،والمناعة
الذاتية .حين يكون القصور المبيضي المبكر ثانوياً لآلفات المناعية الذاتية فمن الممكن أن تتأثر أعضاء صماوية أخرى كذلك .ال تتوفر فحوص مخبرية نوعية الستقصاء القصور المبيضي المبكر .وبذلك فإن المريضات اللواتي يعانين من قصور مبيضي غير مفسر يجب أن يخضعن الستقصاء الداء السكري (معايرة
سكر الدم الصيامي) ،قصور الدرق ( TSHو ،)fT4قصور جارات الدرق (كالسيوم المصل) ،ونقص الكورتيزول (الكورتيزول الصيامي صباحاً) .وليس من النادر أن تشاهد وظيفة مبيضية وطمثية طبيعية بشكل نوبي في المريضات
اللواتي يعانين من قصور المبيض المبكر .تحتاج مريضات القصور المبيضي
المبكر إلى المعالجة الهرمونية (باإلستروجين والبروجسترون) لتخفيف نسبة تخلخل العظام.
ينبغي تأكيد فرط بروالكتين الدم ( )hyperprolactinemiaالشديد أو المترافق معاضطرابات طمثية أو ثر حليب بإعادة االختبار ،ويفضل ذلك في حالة الصيام حيث يمكن أن يؤدي تناول الطعام إلى ارتفاع عابر في البروالكتين .تعاير
مستويات TSHفي نفس العينة الدموية المسحوبة لنفي قصور الدرق .قد يحدث ارتفاع غير مهم من الناحية الفيزيولوجية في البروالكتين نتيجة وجود معقد عاطل
حيوياً من البروالكتين والغلوبولينات المناعية يدعى بالبروالكتين كبير الجزيء
( .)big prolactinوبذلك فإن وجود اضطراب سريري يجب أن يدفعنا إلجراء االختبارات الالزمة لتحري السبب .إذا لم نتمكن من تفسير فرط البروالكتين الهام
سريرياً من خالل قصور الدرق أو تناول األدوية فإن المريضة يجب أن تخضع إلجراء الـ CTأو MRIللسرج التركي.
يعد ثر الحليب أشيع االضطرابات المرافقة لفرط البروالكتين .قد يحدث اإلفراز ّ بشكل عفوي أو بعد تحريض الثدي .ينبغي فحص كال الثديين بلطف عن طريق جس الثدي بالتحرك من المحيط إلى المركز .ولتأكيد ثر الحليب تؤخذ لطاخة من المفرزات وتفحص تحت المجهر للبحث عن قطيرات الدسم المتعددة (والتي تشير
إلى وجود الحليب) .وباإلضافة إلى ثر الحليب فإن فرط البروالكتين يؤدي إلى قلة
الطموث أو انقطاع الطمث في الكثير من الحاالت.
يمكن لألدوية أن تؤدي إلى فرط البروالكتين وثر الحليب .وتتضمن هذه األدويةالمهدئات ،مضادات االكتئاب ،خافضات الضغط الشرياني ،المركنات،
الميتاكلوبراميد ،واإلستروجين .يكون فرط البروالكتين المترافق مع تناول هذه األدوية ثانوياً لنقص إفراز البروالكتين من الوطاء ،ما يؤدي إلى حرمان النخامة من المثبط الطبيعي لتحرير البروالكتين.
-تشجع المريضة على إيقاف الدواء لفترة شهر واحد على األقل حين يؤدي الدواء
إلى فرط البروالكتين إذا كان ذلك مستطباً من الناحية السريرية .إذا استمر فرط البروالكتين أو لم تتمكن المريضة من إيقاف الدواء فإن التقييم الكامل يصبح
مستطباً.
يمثل قصور الدرق البدئي السبب المسؤول في حوالي %5 – 3من المرضىالذين يعانون من ثر الحليب وفرط بروالكتين الدم .يبدي هؤالء المرضى انخفاضاً في مستويات التيروكسين الحر ( )fT4في المصل .وبالنتيجة يؤدي ذلك إلى غياب التلقيم الراجع السلبي على المحور الوطائي النخامي ،ما يؤدي إلى زيادة
مستويات TSHوالبروالكتين .ينبغي أن تعطى المعالجة المعيضة بـ T4في
جميع حاالت قصور الدرق البدئي .وال حاجة عادة إلجراء استقصاءات أخرى.
قد ينتج فرط بروالكتين الدم عن أورام النخامة .وهذه األورام مجهولة السبب ،إذتظهر تبدالت شعاعية في السر التركي تتوافق مع ورم غدي نخامي في %50
من حاالت فرط بروالكتين الدم .ويبدي معظم المرضى مستويات طبيعية أو في الحدود الدنيا للطبيعي من .FSHقد تؤدي أورام الوطاء إلى فرط بروالكتين الدم من خالل تدمير الوطاء أو الضغط على السويقة النخامية ،مما يتعارض مع إنتا
الدوبامين أو نقله .وتعتبر األورام القحفية البلعومية أشيع هذه اآلفات.
تتميز متالزمة السرج التركي الفارغ ( )empty sella syndromeبانفتاقالغشاء تحت العنكبوتية إلى داخل السر التركي من خالل عيب في الحجاب
السرجي ،وقد يترافق ذلك مع وجود أورام غدية نخامية مفرزة للبروالكتين.
يحدث فرط البروالكتين في حاالت القصور الكلوي الحاد أو المزمن بسبب تأخرإطراح الهرمون .ناد اًر ما يحتا
هؤالء المرضى إلى أكثر من معالجة المشكلة
الرئيسية.
قد ينت .ثر الحليب عن تنبيه األعصاب المحيطية عند وجود ندبات جراحيةصدرية سابقة ،بما في ذلك تصنيع الثدي .يمكن كذلك للحأل النطاقي الذي يشمل
الثديين ،باإلضافة إلى األشكال األخرى لتنبيه الثدي ،أن تؤدي إلى ثر الحليب
والى فرط بروالكتين الدم في بعض الحاالت من خالل اآللية نفسها.
تكللون هنللاك رغبللة بالخصللوبة .تتضللمن طللرق التللدبير الموصللى بهللا المراقبللة الدوريللة، المعالجة الدوائية ،والجراحة. تستطب المراقبة الدورية في السيدة التي تشاهد الطمث وتشكو من ثر الحليبولكن مستويات البروالكتين في المصل لديها طبيعية أو مرتفعة لسبب مجهول.
طالما لم يكن ثر الحليب مربكاً من الناحية االجتماعية وكانت المريضة تشاهدطمثاً منتظماً (مما يؤكد وجود مستويات طبيعية من اإلستروجين) فال حاجة
للمعالجة.
ينبغي معالجة المرضى الذين يعانون من قلة الطمث وال يرغبون باإلنجاب بواسطةالبروجستينات إلحداث نزف رحمي منتظم .إن الفشل في تحريض نزف السحب
بواسطة البروجستينات يشير إلى نقص اإلستروجين ،واذا كانت مستويات اإلستراديول المصلية منخفضة بالفعل (> 30بيكوغرام/مل) وكان اختبار الحمل
سلبياً فإننا يجب أن نبدأ بتطبيق المعالجة الهرمونية (باإلستروجين والبروجسترون). وال تستطب المعالجة طويلة األمد بواسطة البروموكربتين (في حاالت فرط بروالكتين الدم) في النساء اللواتي لديهن مستويات طبيعية من اإلستروجين.
يمكن تمديد فترة المراقبة في بعض النساء الالتي لديهن دالئل شعاعية على ورمنخامي صغير (قطره > 1سم) .ونظ ارً إلى بطء معدل نمو األورام الغدية الصغيرة
فإن معايرة مستويات البروالكتين في المصل بشكل سنوي هو إجراء ٍ كاف .وال يزداد حجم الورم إال في نسبة ضئيلة من هؤالء النساء الالتي ال يتلقين أي
معالجة.
قد تعاني المريضة التي لديها فرط في بروالكتين الدم من ثر الحليب وانعداماإلباضة مما يؤدي إليه من العقم .وفي الحاالت األكثر شدة يمكن أن تعاني
السيدة من نقص اإلستروجين ،مما يعرضها لخطورة تخلخل العظام .تطبق مانعات الحمل الفموية المشتركة لمعالجة حاالت عدم اإلباضة بوجود أورام نخامية
مشخصة بـ ،MRIوفي هذه الحالة فإن الهدف الوحيد من المعالجة هو الوقاية من تخلخل العظام وتنظيم الدورة الطمثية.
للدوبامين تقوم بإنقال إفراز البروالكتين وتسمح باستعادة اإلفراز الفيزيولوجي
الطبيعي الدوري لإلستروجين .يترافق البدء باستعمال البروموكربتين مع نسبة مرتفعة من التأثيرات الجانبية مثل الصداع ،الغثيان ،وهبوط الضغط االنتصابي.
وبذلك ينبغي البدء به بجرعة تبلغ 2.5 – 1.25ملغ قبل الذهاب للنوم مع زيادة الجرعة تدريجياً وتقسيمها بحيث تتحملها المريضة وتعود قيم البروالكتين إلى
الطبيعي .يتحمل بعض المرضى البروموكربتين بشكل أفضل حين يعطى عن
طريق المهبل .يعطى الكابرغولين مرتين أسبوعياً حيث يتم البدء به بجرعة 0.25
ملغ ،وتزداد الجرعة تدريجياً لتصل إلى 1ملغ مرتين أسبوعياً كحد أعظمي. يتحمل
المرضى هذا الدواء بشكل أفضل ،كما ويلتزمون بتناوله أكثر من
البروموكربتين ،ولكنه أكثر كلفة.
-تحتا % 95من النساء الالئي تغيب لديهن الدالئل الشعاعية على وجود الورم
الغدي إلى المعالجة بل 5ملغ يومياً من البروموكربتين ،في حين أن حوالي %50
من المريضات الالئي لديهن أورام غدية يحتجن إلى جرعات أكبر من
البروموكربتين إلى أن تستأنف الدورات الطمثية المنتظمة .وعادة ما تعود الدورة
ويزول ثر الحليب بعد حوالي 6أسابيع من المعالجة بالبروموكربتين في حال
غياب األورام الغدية .أما إذا كان هناك ورم غدي فإن البروموكربتين يحتا إلى 3
– 4أسابيع إضافية حتى يصبح فعاالً .وتتطلب عودة اإلباضة فترة وسطية تبلغ
10أسابيع في غياب الورم الغدي و 16أسبوعاً بوجود ورم غدي صغير .يمكن أن تعود الدورات الطمثية الطبيعية وأن يحدث الحمل دون عودة قيم البروالكتين
إلى الطبيعي بشكل كامل .يؤدي قطع المعالجة عادة إلى عودة البروالكتين إلى
االرتفاع ،ما يؤدي إلى ثر الحليب وانقطاع الطمث من جديد .أما عند االستمرار
بالعال لفترة تزيد على 6أشهر ثم إيقافه فيشاهد سواء البروالكتين لفترة مديدة في
نسبة تصل إلى %25من المريضات.
إذا كانت المريضة تعاني من ورم غدي كبير (قطره يزيد على 1سم) فيجب أنتخضع لفحل الساحة البصرية مع معايرة الهرمونات النخامية األخرى .يعاد
الرنين بعد 6أشهر من بلوغ الجرعة العالجية الكاملة من البروموكربتين .وطالما كان الورم الغدي يتقلص فإن العال
بالبروموكربتين يجب أن يستمر .تجرى
الجراحة عند وجود عيوب كبيرة في الساحة البصرية أو أعراض لم تتحسن
بالمعالجة الدوائية.
عادة ما يوقف العالج بالبروموكربتين عند تأكيد الحمل .تفحص الساحة البصريةبشكل دقيق في حاالت األورام الغدية الكبيرة في كل ثلث من الحمل .إذا تطورت اضطرابات جديدة في الساحة البصرية يعاد العال
بالبروموكربتين أو ترفع
الجرعة ،ويستمر العال حتى نهاية الحمل .وال توجد زيادة في نسبة التشوهات الجنينية عند استخدام البروموكربتين أثناء الحمل ،ويمكن إيقاف الدواء بعد إتمام
الحمل للسماح باإلرضاع الوالدي.
إذا أصبحت الجراحة ضرورية فإن استقصاء السر التركي عبر الوتدي ( – trans )sphenoidalيسمح بإزالة الورم النخامي الغدي مع المحافظة على القدرة الوظيفية لبقية الغدة.
لقد ذكر أن معدالت الشفاء قد بلغت %80 – 50في حاالت األورام الغديةالصغيرة و %30 – 10في حاالت األورام الكبيرة .تتضمن االختالطات المحتملة البيلة التفهة العابرة أو المستمرة ،النزف ،التهاب السحايات ،تسرب السائل الدماغي الشوكي ،وقصور النخامة الشامل .وينكس فرط بروالكتين الدم في %50من
المرضى عند المتابعة لمدة 10 – 5سنوات بعد االستئصال الناجح للورم الغدي مع غياب الدالئل الشعاعية على نكس الورم.
إذا كانت مستويات اإلستروجين طبيعيلة بشلكل مسلتمر ولكلن ملع غيلاب اإلباضلة فلإن المريضة قد تعاني من أحد األشكال الطفيفة من غير اإلباضة وطائية المنشأ الناجملة
للكظر بالدرجة األولى حيث تمثل واسمات له .بعد إفرازها من قبل المبيضين أو
الغدتين الكظريتين ترتبط معظم الهرمونات ببروتينات نوعية ،وخاصة الغلوبولين
الرابط
للهرمونات
الجنسية
()sex hormone-binding globulin
( .)SHBGتعتبر األندروجينات غير فعالة حيوياً بشكلها المرتبط .فعلى سبيل
المثال تكون حوالي %99من كمية تستسترون المصل في النساء مرتبطة بالبروتينات ،وبالتالي فهي غير فعالة على اإلطالق .أما الجزء الفعال غير
المرتبط بالبروتينات أو الحر فهو يمثل حوالي %1فقط من الكمية اإلجمالية الجائلة في الدوران من التستسترون.
بعد أن تبلغ األندروجينات النس .المستهدفة تستقلب إلى هرمونات داخل خلويةأكثر فعالية .يتحول التستسترون داخل الخلية إلى ديهايدروتستسترون
( ،)DHTالذي يتميز بفعالية حيوية أكبر من والده .يمكن لهذا التحول أن يتم في الجلد .تتألف الوحدة المؤلفة من الشعرة والغدة الزهمية في الجلد من غدة زهمية
الشعرانية مع ُعد وجلد زيتي .ال تظهر الشعرانية في بعض النساء اللواتي لديهن
حاالت فرط أندروجين ،مثل نساء شرق تسيا اللواتي يعانين من متالزمة المبيض
متعدد الكيسات ،وذلك بسبب انخفاض حساسية الجلد لألندروجينات.
إن فرط تصنع الكظر الخلقي ()CAH( )congenital adrenal hyperplasiaهو مصطلح عام يستخدم لوصف الحدثيات السريرية التي تنت .عن عوز خلقي
في األنزيمات الغدية وتترافق مع فرط إنتا الستيروئيدات.
إن أشيع هذه الحاالت هي عوز -21هدروكسيالز .يكون العوز تاماً في %20من الحاالت ،ويكون جزئياً في الل %80المتبقية .عادة ما تحدث أشد أشكال
CAHفي الوليد حيث تتظاهر بأعضاء تناسلية مبهمة في الوليد األنثى. يحدث شكل خفيف جداً من هذه المتالزمة في النساء الشابات بعد البلوغ بفترة
وجيزة (عوز – 21هدروكسيالز متأخر البدء) .وعادة ما نفكر بالتشخيص حين تعاني اليافعة من الشعرانية مع أو بدون اضطراب الطمث.
-ونظ اًر إلى أن – 21هدروكسيالز مسؤول عن تحويل -17هدروكسي
بروجسترون إلى -11ديوكسي كورتيزول (المركب )Sفإن عوز -17هدروكسي بروجسترون سيؤدي إلى تراكم -21هدروكسيالز ،والذي يكون قابالً للكشف في
المصل .وبالنتيجة فإن هذه اآلفة األنزيمية النوعية تتميز بارتفاع مستويات -17
هدروكسي بروجسترون في المصل وكذلك زيادة مستقلباته في السبيل ،4وهي
األندروستينديون والتستسترون (الشكل .)1 – 15يورث هذا المرض بصفة جسدية متنحية.
تعاني %6 – 4من النساء في سن النشاط التناسلي من أحد أشكال متالزمةالمبيض متعدد الكيسات (.)PCOS( )polycystic ovarian syndrome تمثل هذه المتالزمة حالة مزمنة تتميز بعدم إباضة مزمنة أو نقص في تواتر
اإلباضة مع عالمات سريرية ومخبرية لفرط األندروجين ،واللذين يحدثان كليهما بغياب أي حالة أخرى مرافقة .عادة ما تبدأ هذه الحالة عند البلوغ.
ومن الناحية السريرية فإن أشيع أعراض PCOSهي الشعرانية ( ،)%90عدمانتظام الطمث ( ،)%90والعقم ( .)%75وفي معظم المرضى يحتوي المبيضان على كيسات جريبية متعددة غير فعالة ومتوقفة في منتصف مرحلة تشكل الجوف
الجرابي .تتوضع الكيسات محيطياً في قشرة المبيض (الشكل .)2 – 15تكون لحمة المبيض مفرطة التصنع حيث يمكن أن تحتوي على أعشاش من الخاليا
الصندوقية الملوتنة التي تنت .األندروجينات .ويمكن كذلك أن يحتوي المبيضان
على كيسات متعددة في حوالي %20من النساء الطبيعيات من الناحية الهرمونية.
ينتج فرط األندروجين في PCOSعن زيادة إنتاج األندروجينات في المبيضوعادة الغدة الكظرية .إن الفيزيولوجيا اإلمراضية النهائية المسببة لهذه الحالة هي غير واضحة ،وكذلك فيما إذا كانت هذه االضطرابات تشكل حالة سريرية وحيدة.
-يبدي مرضى PCOSزيادة في تواتر نبضات LHمما يؤدي إلى ارتفاع
مستويات LHفي الدوران .ويحتمل أن هؤالء المرضى يبدون ارتفاعاً في
مستويات LHفي الدوران بسبب زيادة إفراز GnRHمن النواة المقوسة في
الوطاء أو زيادة حساسية النخامة لل .GnRH
-يحرض ارتفاع مستويات LHإفراز األندروجين من الخاليا الصندوقية في
المبيض ،مما يؤدي إلى ارتفاع مستويات األندروجينات المشتقة من المبيض. ويؤدي ذلك فيما بعد إلى تراجع األجربة المتطورة ،كما يتعارض مع التطور
الطبيعي للجراب المبيضي المسيطر .وال يحدث النمط اإلفرازي الطبيعي لإلستروجين أو دفقة LHفي منتصف الطمث ،ويؤدي ذلك إلى عدم إباضة مع نقص إنتا البروجسترون.
تتحول الكميات الزائدة من األندروجينات محيطياً إلى اإلستروجين .يمكنلإلستروجينات غير المعاكسة بالبروجسترون أن تؤدي إلى فرط تصنع غدي في
بطانة الرحم أو كارسينوما بطانة الرحم في حاالت نادرة .ومن التأثيرات األخرى المهمة لزيادة مستويات اإلستروجين تحريض تحرير LHمن النخامة وتثبيط تحرير ،FSHما يتعارض أكثر مع تشكل األجربة الطبيعي.
-تشاهد زيادة في إنتا
األندروجينات من الكظر وكذلك المبيضين في بعض
مرضى .PCOSوان تلية زيادة إنتا األندروجينات من الكظر في هذه المتالزمة غير معروفة.
يترافق اإلنتاج غير الطبيعي لألندروجينات مع تطور المقاومة لألنسولين معارتفاع مستوياته .تنقص الحساسية لألنسولين في ،PCOSوهذا يؤدي إلى فرط إفراز األنسولين مقارنة بالنساء من نفس الطول والوزن .وتشير دراسة المستقبالت في هؤالء المرضى إلى أن أعداد المستقبالت واالرتباط بها تكون طبيعية .وعلى األغلب فإن المقاومة لألنسولين تنت .عن عيب في الفسفرة بعد مستوى
المستقبالت.
ينتج فرط األنسولين في الدم عن اإلنتاج الزائد لألندروجينات المبيضية .وقدتبين أن كالً من تراكيز األنسولين القاعدية واستجابة األنسولين للحمل السكري ترتبط بعالقة خطية مع مستويات التستسترون واألندروستينديون في المصل .وأكثر
من ذلك فإن دراسة اللحمة المبيضية المأخوذة من النساء اللواتي يعانين من فرط
األندروجين في الزجا
قد أظهرت أن استجابة التستسترون واألندروستينديون
لألنسولين ولدفقة LHتكون أكبر بكثير مقارنة باألنسجة الطبيعية .باإلضافة إلى ذلك فقد أظهرت الدراسات التي أجريت على الحيوانات أن األنسولين يزيد تحرير
LHمن الخاليا النخامية في أوساط الزرع.
تؤدي زيادة األندروجينات ،وكذلك األنسولين ،إلى نقل إنتاج SHBGوافرازهمن الكبد .حين يتثبط إنتا SHBGفإن كمية التستسترون الحر قد تزداد بشكل
كبير حتى لو كانت الزيادة اإلجمالية في التستسترون معتدلة أو ضئيلة .وبذلك فإن التظاهرات السريرية لفرط األندروجين قد تبدو صريحة للغاية مقارنة بمستويات
التستسترون اإلجمالية.
الشكل :2-15تصوير باألمواج فوق الصوتية عبر المهبل في سيدة تعاني من داء المبيض متعدد الكيسات .في هذه المتالزمة تشيع الكيسات المتعددة تحت المحفظة. والتي تظهر بشكل عقد اللؤلؤ (األسهم).
مللن األنللدروجين أعلللى مللن تلللك المشللاهدة فللي .PCOSتشــاهد أعشــاش مــن خاليــا اللحمة الملوتنة في فرط التغمد .وتبدو بقية المبيض مماثلة لها في حالة .PCOS
تظهــر اآلفــات الوظيفيــة عــادة خــالل البلــوغ وتميــل ألن تتطــور بــبطء ،مللع ظهللور عالمات فرط األندروجين على مدى عدة سنوات .وعلى النقيض من ذللك فإن اآلفـات
الدرجة مع اآلفات الوظيفية ،إذ إن حوالي %15من حلاالت PCOSيمكلن أيضلاً أن تبدي عالمات التذكير ،وخاصة الصلع الصدغي وضخامة البظر.
يمكل للن للفحل للص المشل للرك ب ل لالجس أن يبل للدي ضل للخامة فل للي المبل لليض .عل للادة مل للا تشل للير الضخامة المبيضلية غيلر المتنلاظرة التلي تت ارفلق ملع عالملات تلذكير حديثلة العهلد إللى
ورم منت .لألندروجينات.
-يوجه التقييم المخبري للمرضى الذين لديهم شعرانية أو استرجال في البداية نحو
نفي اآلفات التنشؤية .إن أفضل االختبارات المستخدمة في هذه المرحلة هي معايرة
التستسترون اإلجمالي و DHEA-Sفي المصل .يمثل DHEA-Sواسماً إلنتا
األندروجينات في الكظر ،وهو مفيد للغاية في تحري التنشؤات الكظرية.
ويشتبه باألورام الكظرية بشدة حين تزيد مستويات DHEA-Sعلى 8000 نانوغرام/مل.
-يمكن لالرتفاع الكبير في التستسترون أن يشير إلى وجود ورم مبيضي أو كظري
منتج لألندروجين .وتكون التراكيز المحيطية للتستسترون أكبر من 200 نانوغرام/دل في حوالي %80من المرضى الذين لديهم تنشؤات مبيضية منتجة
لألندروجينات .ومن غير الشائع ارتفاع مستويات التستسترون ألكثر من 200 نانوغرام/دل في الحاالت الوظيفية ،حيث تشير مثل هذه القيم إلى احتمال وجود
تنشؤ.
تكون مستويات التستسترون أقل من 200نانوغرام/دل في حوالي %20منالمرضى الذين لديهم أورام منتجة لألندروجينات .وفي هذه المجموعة من المرضى
تعد المظاهر السريرية ،مثل بدء األعراض بشكل مفاجئ وتطورها بشكل سريع
مهمة في االشتباه بالحاالت التنشؤية وتقييم الحالة .ويشاهد االسترجال في %98
من المرضى الذين لديهم أورام ،بغض النظر عن المستويات المحيطية
للتستسترون.
يجرى تصوير الحوض باألموا فوق الصوتية عند وجود أي مظاهر يمكن أنتكون عالية الخطورة .يمكن تحري األورام الكظرية المفرزة لألندروجين بواسطة الل
CTأو .MRI
إذا أشارت أي من هذه الموجودات السريرية أو المخبرية إلى وجود ورم مفرزلألندروجين ولم يمكن تحديد موضعه من خالل الدراسة الشعاعية ،فمن الممكن تجربة القثطرة الوريدية االنتقائية مع معايرة األندروجينات في الدم الوريدي القادم
من كل غدة كظرية ومبيض.
بعللد نفللي األورام المنتجللة لألنللدروجين يللتم التركيللز علللى اآلفللات الوظيفيللة .يشللير وجللود الشعرانية وقلة الطموث إلى PCOSفي معظم الحاالت.
عل للادة كيسل لليين ومتضل للخمين فل للي الجهتل للين ( 6 – 4س ل لم) ،بل للالرغم مل للن أن الضل للخامة
المبيضية قد ال تشاهد في بعض النساء .يعتمد التشخيص بشلكل رئيسلي عللى القصلة السريرية والفحص السريري ،وتفيد الفحوص المخبرية دون أن تكون نتائجها قاطعة.
بروجسترون في المصل مع سحب العينة الدموية في الساعة الثامنة صباحاً .يعد توقيل للت سل للحب العينل للة مهم ل لاً نظ ل ل اًر إلل للى نمل للاذ اإلف ل لراز الهرمل للوني اليل للومي للغل للدة
ملللغ قبللل النللوم ،ويعللاير كللورتيزول المصللل فللي الثامنللة صللباحاً مللع الصلليام .وتقللل القيم الطبيعية عن 5مكروغرام/دل.
-توجه معالجة الشعرانية واالسترجال حسب طبيعة المرض المسبب ،شدة األعراض
والعالمات السريرية ،والرغبة النهائية للمريضة .إذا كان هناك تنشؤ مبيضي أو
كظري فيستطب االستئصال الجراحي للورم .ويعد استئصال البوق والمبيض أحادي الجانب كافياً في النساء قبل سن الضهي إذا كان هناك تنشؤ على حساب المبيض ،مع الحفاظ على القدرة اإلنجابية للمريضة .أما في النساء بعد سن
الضهي فإن المعالجة تتضمن عادة استئصال الرحم التام عن طريق البطن مع استئصال البوق والمبيض في الجهتين.
تعد PCOSأشيع اآلفات المبيضية الوظيفية التي تؤدي إلى الشعرانية ،ولكنتدبير PCOSيعتمد على تظاهرات المريضة .يشكل تثبيط المبيض المعالجة المعتمدة للشعرانية في سياق ،PCOSالذي يتم بإعطاء مانعات الحمل
المشتركة .تؤدي هذه المعالجة إلى تثبيط الحاثات القندية ،ما يسمح بتراجع اإلنتا
المبيضي الزائد للتستسترون واألندروستينديون .يؤدي اإلستروجين أيضاً إلى تحريض إنتا ،SHBGاألمر الذي يؤدي إلى نقص مستويات التستسترون الحر
في الدوران.
يعد جميع مرضى PCOSوعدم اإلباضة المزمنة معرضين لخطورة تطور فرط ّ تصنع بطانة الرحم وسرطان بطانة الرحم .وبذلك فإن تدبير المرضى الذين ال يتناولون مانعات الحمل الفموية المشتركة يجب دائماً أن يتضمن إنضا
بطانة
الرحم بواسطة البروجستينات لتخفيف هذه الخطورة .ويمكن تحقيق ذلك من خالل
إعطاء مدروكسي بروجسترون أسيتات بجرعة 10ملغ عن طريق الفم يومياً لمدة
12 – 10يوم مرة واحدة كل شهرين.
-قد تؤدي مشكلة مقاومة األنسولين وفرط األندروجين إلى تأثير كبير على
المراضة القلبية الوعائية .تزداد نسبة الكولسترول البروتيني الشحمي منخفض
الكثافة ( )LDLوتتناقص نسبة الكولسترول البروتيني الشحمي مرتفع الكثافة ( )HDLفي النساء اللواتي يعانين من PCOSوفرط األندروجين .وتتعرض هؤالء النساء أيضاً إلى فرط التوتر الشرياني والداء السكري .وبذلك فإن المرضى
الذين لديهم PCOSمع عدم إباضة مزمنة يجب أن تعطين النصائح الالزمة حول التغذية ،الرياضة ،وعوامل الخطورة القلبية الوعائية األخرى.
الستيروئيدات السكرية ( 0.5ملغ من الدكساميتازون كل يومين) ،وتعوض الكورتيزول الناقص ويؤمن تلقيماً راجعاً سلبياً كافياً على النخامة الستعادة النمط اإلفرازي الطبيعي من .ACTH
تتمثل المعالجة في حالة متالزمة كوشينغ باالستئصال الجراحي لمصدرالكورتيزول أو ACTHالزائد (من الكظر أو النخامة).
التثبل لليط المبيضل للي أو الكظل للري أو حل للين يكل للون هنل للاك مضل للاد اسل للتطباب لل لله .يمثـــــل الســــبايرونوالكتون أشــــيع األدويــــة المســــتخدمة لمعالجــــة الشــــعرانية فــــي الواليــــات
المتحدة .يتنافس هذا المعاكس لأللدوسترون مع مواقع ارتباط التستسترون ،مما يؤدي إلى تأثيرات مباشرة مضادة لألندروجينات على العضو المستهدف .باإلضافة إلى ذلك
التستسللترون .ونظ ل اًر إلللى أن الللدواء يعللاكس أفعللال األلدوسللترون فمللن الواجللب مراقبللة مستويات البوتاسيوم في المصل ،التي يمكن أن ترتفع.
لن يؤدي إلى زوال الشلعرانية الموجلودة بشلكل فلوري .وفلي الواقلع قلد ال يالحلظ تحسلن الشعرانية التي تعاني منها المريضة قبل سنة واحلدة ملن المعالجلة ،حيلث تكلون معظلم
األشللعار القديمللة قللد تنكسللت وتسللاقطت .وللحصللول علللى نتللائ .تجميليللة جيللدة نحتللا عادة إلزالة األشعار موضعياً باإلضافة إلى المنابلة الكيميائية الحيوية.
ينتج هذا الشكل مـن AUBفـي جميـع الحـاالت تقريبـاً عـن اخـتالل المحـور الوطـائي النخامي المبيضي ما يؤدي إلى عدم اإلباضة .وعادة ما يوضع تشخيص DUBبنفي
يبدو أن شذوذات النزف الطمثي تترافق مع تبدل في اإلرقاء الدموي لبطانة الرحم. يبللين الصللندوق 1 – 16أنمللاط النللزف المحتملللة فللي .DUBواجمللاالً فللإن النمللاذ الشللاذة
للنزف تصنف في بعض األحيان على أنها نزف طمثي رحمي (.)menometrorrhagia
الصيدوق
– .نماذج اليزف الرحمي اليظيفي :
تعدد الطميث
زيادة تواتر الطموث بشكل غير طبيعي بفواصل تقل عن
اليزف الطمثي
:
زيلادة دم الطملث ملع/أو تطلاول الطملث (
الطموث.
اليزف الرحمي (
ملل و
أيلام) بفواصلل طبيعيلة بللين
):
نوب غير منتظمة من النزف الرحمي.
اليزف الطمثي الرحمي (
):
نزف رحمي غزير غير منتظم.
نزف مينصف الدورة (
نزف طفيف عند اإلباضة لمدة
يوماً.
): –
يوم.
لقد ناقشنا الدورة الطمثية الطبيعية بشكل مفصل في كتاب التوليد ،وسنلخص فيما يلي باختصار األحداث الرئيسية الطبيعية خالل الدورة:
أوالً ،تدعم المستويات المتزايدة بشكل تدريجي من البروجسترون نمو بطانة
الرحم والمحافظة عليها خالل الطور التكاثري من الدورة الطمثية .يعد الطور
التكاثري متفاوت الطول ،ولكنه يستمر عموماً 13يوماً بدءاً من بداية الطمث
وحتى دفقة الهرمون الملوتن .تدعم المستويات المتزايدة من اإلستروجين نمو
بطانة الرحم وتقي من النزف ،كما تحرض زيادة مستقبالت البروجسترون في بطانة الرحم.
ثانياً ،تحدث اإلباضة بعد حوالي 24ساعة من دفقة LHويتشكل الجسم
األصفر .يقوم هذا األخير بإنتا اإلستروجين والبروجسترون بكميات متزايدة، ويستمر وجوده لحوالي 14يوماً إال إذا أدى الحمل إلى تطاول هذه الفترة من
خالل إفراز الحاثة القندية المشيمائية البشرية .ومع تراجع الجسم األصفر تتراجع مستويات اإلستروجين والبروجسترون بشكل سريع مع انسالخ الطبقة الساقطة
من بطانة الرحم.
ثالثاً ،تشاهد زيادة ملحوظة في مستويات F2في األنسجة خالل الطور
اللوتيئيني للدورة ،الذي يمثل أحد المقبضات الوعائية القوية ،ويؤدي ذلك في
النهاية إلى إقفار بطانة الرحم .تسمح هذه السيرورة بانسالخ الثلثين الخارجيين لبطانة الرحم مع تجنب الطمث المديد .وخالل الدورات الالإباضية تحتوي
البطانة الرحمية الناتجة غير المفرزة على كميات أقل من البروستاغالندين،
وبالتالي فهي أقل قدرة على إحداث دورة طمثية فعالة ذات مدة قصيرة .ويشيع أن يؤدي التأثير اإلستروجيني غير المعاكس إلى دورات ذات فترة غير منتظمة وطموث متطاولة .ومع تكرر هذه الدورات يمكن أن يحدث فرط التصنع في
بطانة الرحم ،وأحياناً السرطان.
عللادة م للا يوض للع تش للخيص DUBبنف للي األسللباب األخ للرى للن للزف الرحم للي الش للاذ. يجب في البداية نفي إمكانية وجود حمل غير متوقع.
قد يكون الرض سبباً للنزف المهبلي وحتى الرحمي ،رغم علدم شليوعه ،ويجلب أخلذه بعين االعتبار عند إجراء الفحص الحوضي.
تتض ل للمن األس ل للباب العض ل للوية ل ل ل ل AUBاألورام ،األخم ل للا ،واختالط ل للات الحم ل للل. تتضمن األورام واآلفات السليمة بوليبات بطانة العنق وبطانة اللرحم ،األورام الليفيلة الرحمية ،العضال الغدي ،وفرط تصنع بطانة الرحم.
تتضللمن اآلفــات التنشــؤية الخبيثــة سللرطان الللرحم وعنللق الللرحم .أمللا األخمــاج التللي يمكن أن تؤدي إلى AUBفهي تضم كالً من التهاب العنق ،التهاب بطانة اللرحم،
والداء الحوضي االلتهابي.
الصيدوق
– .األسناب غير اليظيفية لليزف الرحمي الؤاذ
عالجية: اإلستروجين خارجي المنشأ (مثل مانعات الحمل الفموية).
تصوير الحوض باألموا فوق الصوتية. تنظير الرحم ،تصوير الرحم الظليل ،و/أو .D&C * تعتمد عادة على القصة السريرية والفحص السريري حسب كل مريضة.
لل للذكر واألنث للى يج للب أن يكون للا س للليمين فيزيويوجيل لاً وتشل لريحياً ،وينبغ للي أن يح للدث الجماع بتواتر ٍ كاف بحيث يمكن للسائل المنوي أن يوجد في القناة التناسللية لألنثلى فللي وقللت قريللب قللدر اإلمكللان مللن موعللد تحللرر البيضللة مللن الج لراب .وحتللى حللين يحللدث اإلخصللاب فللإن مللن المقللدر أن أكثللر مللن %70مللن األجنللة الناتجللة تكللون
شاذة ،حيث تفشل في التطور أو تموت بعد التعشيش بوقت قصير .لذلك فإن ليس
من الغريب أن %15 – 10من األزوا يعانون من العقم.
ونظ ل اًر إلللى التعقيللد الكبيللر فللي عمليللة التناسللل فــإن %80مــن األزواج يســتطيعون تحقيق الحمل خالل عام واحد .وبدقة أكبر فلإن %25ملنهم يحققلون الحملل خلالل
الش للهر األول %60 ،خ للالل 6أش للهر %75 ،خ للالل 9أش للهر ،و %90خ للالل 18 شه اًر .إن معدل الحمل الشهري الذي يتناقص بشكل ثابت وتبينه هلذه األرقلام يغللب
أن يعكللس طيف لاً مللن الخصللوبة التللي تمتللد مللن األزوا ذوي الخصللوبة العاليللة إلللى أولئ للك ال للذين ل للديهم خص للوبة نس للبية .وبع للد 18ش لله اًر م للن االتص للال الجنس للي غي للر
المحمي فإن بقية األزوا يمتلكون معدالً أقل للحمل دون معالجة ،ويمكن أن يكون هناك عيب دائم يمنع الخصوبة (العقم )sterilityفي العديد من هؤالء األزوا .
يتطللللب الحمل للل وجلللود وظيفل للة طبيعيل للة فلللي العديل للد مل للن األجه ل لزة الفيزيولوجيل للة فل للي الشريكين .قد ينت .العقم إما عن مشلكلة كبلرى (مثلل انسلداد البلوق) أو علن مشلاكل
يمكن البدء بالتقييم والمعالجة في وقت أبكر حين يمكن العثور على مشاكل معينة، أو يمكللن تللأخير ذلللك إلللى أن يتحللدد وجللود عامللل قابللل للمعالجللة ،مثللل نقللص تلواتر
والبــوقين) ،والللذي قللد يك لون للله تللأثير عالجللي فللي بعللض الحللاالت .وبللذلك يحللتفظ بالتقييم الغازي بتنظير البطن في نسبة ضئيلة من األزوا الذين يفشلون في تحقيق
ولمتابعة تقييم المريضة بشكل متسلسل ملن المفيلد ترتيلب العملل تحلت خملس فئلات يمكن مراجعتها ذهنياً في كل زيارة .يبدي الجلدول 1 – 17نسلبة الحلدوث التقريبيلة واالختبارات المستخدمة في التقييم عند كل مرحلة .ال يمكن العثور على أي تفسلير
للعقم في %10 – 5من األزوا (العقم مجهول السبب).
الجدول .1 – 17األسناب الؤائعة للعقم العامل
النيارد ()%
االسنقصاءات األساسية
الذكري – الجماعي
40
تحليل السائل المنوي
المبيضي
20 – 15
LHفي البول*
العنقي
5
اختبار ما بعد الجماع
الرحمي – البوقي
30
صورة الرحم والبوقين
البريتواني
40
اختبار ما بعد الجماع بروجسترون المصل*
خزعة باطن الرحم*
5
تنظير البطن تنظير البطن
1
يجب أن تغطي القصة السلريرية الملأخوذة ملن اللذكر أي حملل تلم تحقيقهلا مسلبقاً ،أي
قصة أخملا فلي السلبيل البلولي ،مثلل التهلاب البروسلتات أو التهلاب الخصلية النكفلي، أي تداخل ج ارحلي أو رض عللى األعضلاء التناسللية أو الناحيلة اإلربيلة (مثلل إصلالح
* 5ال تجرى هذه االستقصاءات إال إذا كانت الدورات الطمثية منتظمة (كل 35 – 22يوماً) ،تتطلب قلة الطموث
إجراء اختبارات إضافية.
فتق إربلي) ،وأي تعلرض للرصلاص ،الكلادميوم ،التشلعيع ،أو األدويلة الكيماويلة .يسلأل الزو كذلك عن استهالك الكحول أو التدخين أو التعرض غير المعتاد للح اررة البيئية.
إن بعض األدويـة ،مثـل مركبـات الفورانتـوئين وحاصـرات قنـاة الكالسـيوم ،تـؤدي إلـى تراجع كمية النطاف أو وظيفتها. يتم في البداية التأكد ملن التوضلع الطبيعلي للصلماخ البلولي .يحلدد حجلم الخصلية ملن خللالل مقارنتلله مللع سللبحة ذات خللرزات بيضللية الشللكل .يللتم البحللث عللن دوالللي الحبللل المنوي بالطلب من المريض أن يجري مناورة فالسالفا بوضلعية الوقلوف .يجلرى تمسليد
الحبللل المنللوي (توسللع وقصللور األوردة المنويللة) ،فللإن ربللط هللذه الضللفائر الوريديللة يمك للن أن يحس للن م للن نوعي للة الس للائل المن للوي ،وخاص للة حركي للة النط للاف .لق للد تم للت تجربة عدة أدوية عند العجز عن تحديد سبب ظاهر للعقلم ،مثلل الكللوميفن ،الحاثلة
القنديل للة المشل لليمائية البش ل لرية ( ،)hCGالتستوسل للتيرون و ،hMGولكل للن لل للم تظهل للر فعالية أي منها .ولم تظهر الدراسات الحديثة العشوائية التي أجريت على الكللوميفن
وبللالرغم مللن اإلباضللة فللإن وجللود اضللطراب فللي الطللور اللللوتيئيني يمك لن أن يكللون مسؤوالً عن العقم .إذا كانت هناك مؤشرات إلى احتمال وجود اضـطراب فـي الطـور
اللوتئيني (مثل قصة إسقاط عفـوي) فيجـب أن تؤخـذ خزعـة مـن البطانـة الرحميـة
يتم اختيار الطريقة األفضل لتحريض اإلباضة حسب التشخيص النلوعي للمريضلة. ومع هذه المقاربة يمكن استعادة اإلباضة الطبيعية في أكثلر ملن %90ملن حلاالت
يتطلـــب قصـــور النخامـــة حقـــن FSH( hMGو .)LHينـــتج انقطـــاع الطمـــث يعـد GnRHعظـيم الوطائي عن نقل أو غياب التحريـر النبضـي لــ ّ .GnRH الفعالية حين يعطى بنبضات صغيرة تحت الجلد أو بالوريد في هؤالء المرضى كل
األجربللة لل ل .FSHعللادة مللا تبللدي ه لؤالء النسللاء زيللادة فللي إنتللا األنللدروجينات مللن الرج ل للع الس ل لللبي المب ل لليض والكظ ل للر .ي ل للؤدي الكل ل للوميفن م ل للن خ ل للالل تثبيط ل لله للتلق ل لليم ا
لإلستروجين داخلي المنشأ إلى زيادة في FSHوتحلريض نضل .األجربلة .وان أحلد األسباب الرئيسية لفرط إنتا األندروجين المبيضي هو ارتفاع تراكيز األنسولين في
لتحس للين االس للتجابة وانق للاص االس للتجابة ال ازئ للدة لتحل لريض اإلباض للة .يمك للن أيضل لاً استخدام الميتفورمين وحده حيث يمكن أن يؤدي إلى اإلباضة والحمل.
مماثلة .أما الطريقة الثانية فهي الدكساميتازون الذي يثبط األندروجينات الكظرية ويمكن أن يكون مفيداً في حاالت PCOSمع ارتفاع مستويات DHEA-Sبحيث تص للبح المعالج للة بس للترات الكل للوميفن أكث للر فعالي للة ف للي تحل لريض اإلباض للة والحم للل
بجرعات أقل.
إذا لم تحدث اإلباضة باستخدام الكلوميفن فيمكن أن تتطور األجربـة ،ولكـن دفقـة LHالطبيعية قد تفشل في الحدوث .ويؤدي ذلك إلى عـدم تمـزق الجـراب .يمكـن
للتقييم من خالل تصوير الحوض المتكرر باألمواج فوق الصوتية واعطاء hCG في أوقات دقيقة أن يؤدي إلـى إباضـة طبيعيـة .إذا لـم يحـدث نضـج األجربـة فـإن تحريض اإلباضة سيتطلب إعطاء جرعات منخفضة من FSHأو .hMG
تن للت .االختالط للات الرئيس للية لتحل لريض اإلباض للة ع للن التحل لريض ال ازئ للد للمبيض للين.
البريتـــوان .لق للد أنق للص اس للتخدام مع للايرة اإلس للتراديول ف للي المص للل ،التص للوير عب للر المهبل باألموا فوق الصوتية ،والحاثات القندية بالجرعات الصغيرة من نسبة توارد متالزمللة فللرط التحلريض بشللكل كبيللر .يللتم البللدء بإعطللاء أمبولللة وحيللدة ( 75وحللدة)
وترفع الجرعة بمقدار نصف أمبولة كل أسبوع إذا للم تتطلور األجربلة ،وبهلذه الحاللة
يحدث نقص ملحوظ في نسبة تطور عدة أجربة ،فلرط التحلريض ،والحملل المتعلدد.
يحدث الحمل المتعدد في %8 – 6من الحمول التي تنتج عن التحريض بسترات الكلوميفن ،ويكون هناك أكثر من جنينين فـي أقـل مـن %1مـن الحـاالت .يحلدث
الحمل المتعلدد فلي %30 – 20ملن الحملول الناجملة علن التحلريض ب ل ،hMGو %5مللن هللذه الحمللول تت ارفللق بوجللود أكثللر مللن جنينللين .يبللدو أن المراقبللة بللاألموا
hMGأو FSHالمنقى قد أدى إلى نقل النسبة اإلجمالية للحمل المتعدد إلـى حوالي .%5
3 خ للالل األي للام القليل للة الس للابقة لإلباض للة يق للوم عن للق ال للرحم بإنت للا مخ للاط م للائي غزي للر ( )Spinnbarkeitينضللل .خلللار العنل للق ليص للبح بتم للاس الس للائل المنلللوي المقل للذوف. ول تقييم نوعيته يجب أن تفحص المريضة خالل الفترة السلابقة لإلباضلة مباشلرة (األيلام
14 – 12مللن الللدورة الطمثيللة التللي تمتللد لل ل 28يوم لاً) .يمكللن تخفيللف النتللائ .الشللاذة الكاذبة بتحديد توقيت االختبار في الصباح التالي لدفقة LHفي البول.
تحللدد كميللة المخللاط العنقللي وصللفاؤه .يمكــن اختبــار المخــاط المــائي مــن خــالل لمــس المخاط بواسطة قطعة من ورق قياس الباهاء ورفعها بشكل عمودي .يجب أن يمتد
الحص للول عليه للا م للن رت لل .دوغ للالس ،أو الخص للوبة .وب للذلك ف للإن القيم للة التنبؤي للة له للذا
االختبار هي منخفضة بالنسبة للخصوبة.
يعالج أي خمج عنقي بواسطة شـوط عالجـي مـن الدوكسيسـايكلين يمتـد لــ 10أيـام
بجرعة 100ملغ مرتين يومياً ،وذلك لكل من الشريكين .يمكن معالجة التهاب العنق المزمن المستمر بواسطة المعالجة القرية إذا فشلت المعالجة بالصادات .يمكن معالجة
النوعية السيئة للمخاط بواسطة جرعة منخفضة من اإلستروجين بدءاً من اليوم السلابع حتى اإلباضة ،ولكن يبدو أن النقل المنوي داخل الرحم للنطـاف المغسـولة هـو أكثـر
فعالية.
4
–
ناد ارً ما يكون العقم ناجماً عن شذوذات جوف الـرحم .إن األورام الليفيلة الكبيلرة تحلت المخاطيللة أو بوليبللات بطانللة الللرحم يمكللن أن تت ارفللق مللع العقللم ومللع إسللقاطات الثلللث األول مللن الحمللل .إن دور األورام الليفيللة داخللل العضلللية هللو غيللر واضللح ،رغ للم أن
إحدى الدراسات غير المقارنلة ،كملا أن بعلض الد ارسلات التلي أجريلت عللى اإلخصلاب فل للي الزجل للا قل للد أظهل للرت نقص ل لاً فل للي نسل للبة حل للدوث الحمل للل مل للع األورام الليفيل للة داخل للل العضلية .وال تؤثر األورام الليفية تحت المصلية على الخصوبة.
العقم بأسباب مجهولة .إذا امتأل أحد البوقين فقط بالمادة الظليلة تعد الصلورة طبيعيلة، حيث ينت .ذلك عادة ،ولكن ليس في جميع األحيان ،عن سلوك المادة الظليلة للمسار
النسبة إلى أقل حد ممكن من خلالل الفحلص الحوضلي الطبيعلي ،سللبية زروع العنلق، والمعالجة الوقائية بالدوكسيسايكلين قبل إجراء الصورة.
الشكل :1-17صورة ظليلة طبيعية للرحم والبوقين تبدي تسرب المادة الظليلة بشكل حر (أ) وصورة تبدي وجود استسقاء في البوقين (ب).
في معظم الحاالت يكون تصنيع البـوق بالجراحـة المجهريـة ( microsurgical )tuboplastyأكثر فعالية من التداخالت الجراحية التقليدية في معالجـة انسـداد
األمد .وأكثر ما يجرى ذلك من خالل تنظير البطن .ونظ ارً إلى أن استسقاء البوق يؤدي إلى نقل معـدل نجـاح اإلخصـاب فـي الزجـاج بحـوالي %50فـإن أي بـوق مستســــق يجــــب أن يــــزال ،أو أن يقطــــع اتصــــاله مــــع الــــرحم بواســــطة المخثــــر
الكهربائي.
حين يكون انسداد المضيق ناجماً عن ملرض ملا فقلد ذكلر أن اللدانازول علن طريلق الفل للم يسل للاعد فل للي إ ازلل للة االنسل للداد حل للين يت ارفل للق مل للع داء البطانل للة الرحميل للة الهل للاجرة البريتل لواني .ويعي للد التخثي للر الكهرب للائي االنتق للائي نفوذي للة الب للوق ف للي معظ للم ح للاالت االنسداد القريب حيث يجب أن يشكل الخط األول للمعالجة .تبللغ نسلبة الحملل بعلد
الخيار المفضل نظل اًر إللى أن هلذه الحلاالت ال تسلتجيب علادة للمعالجلة الطبيلة .أملا اآلفل للات المتوسل للطة والخفيفل للة فهل للي تسل للتجيب بشل للكل مشل للابه للتح ل لريض بل ل ل hMG باإلضللافة إلللى IUIأو المعالجللة الجراحيللة (حيللث تعللد األخيلرة أكثللر فعاليللة بقليللل)، ويعتم للد القل لرار بش للكل كبي للر عل للى تفض لليل المريض للة له للذه المعالج للة أو تل للك .وم للع
تطبيق التقانات الجراحيلة التنظيريلة األكثلر تقلدماً يمكلن إ ازللة معظلم حلاالت البطانلة الرحميل ل للة الهل ل للاجرة أو استئصل ل للالها دون فل ل للتح الل ل للبطن باسل ل للتخدام األدوات الجراحيل ل للة
.hCGويشكل اإلخصاب في الزجا المالذ األخير للمعالجة.
تمثـل تقانـات اإلخصـاب المسـاعد ()assisted reproductive technologies المالذ األخير لحاالت العقم الناجمة عن أي من العوامل المذكورة أعاله التـي فشـلت
( )IVF( )in vitro fertilizationعلللى الج ارحللة فللي معظللم حللاالت انسللداد البللوق حيث يكون معدل النجاح في تصنيع البوق منخفضاً (أقل من )%30نظ اًر إلى سرعة حدوث الحمل ونقص نسبة الحمل الهاجر .ويمكن حتى معالجة العوامـل الذكريـة مـن
محصول الحمل إلى جوف الرحم في اليوم 5 – 2بعد أخلذ البيضلة بواسلطة قثطلرة دقيقة .وفي بعض الحاالت يتم مساعدة التفقيس من خالل إنشلاء فتحلة صلنعية فلي
المنطقللة الشللفيفة ( .)assisted hatchingيمك لن تجميللد األجنللة الفائضللة التللي لللم تنقل وتخزينها بحيث تنقل في دورة طمثيلة الحقلة إذا للم يحلدث الحملل أو إذا كانلت
يمك للن تحقي للق الحم للل م للن خ للالل IVFونق للل الجن للين باس للتخدام بي للوض م للأخوذة م للن متبرعة ،مع وجود معدالت نجاح أعلى منها في حالة IVFالنظامي ( %41لكل مرة
تؤخلذ فيهلا البيلوض فلي علام .)1998علادة مللا تؤخلذ البيلوض ملن سليدة شلابة خصللبة (متبرعة معروفة أو مجهولة) .يمكن بعد ذلك برمجة المتلقية بحيلث تكلون حاللة اللرحم
مثاليل ل للة عنل ل للد تلقل ل للي البيضل ل للة وذل ل ل للك بإعطل ل للاء جرعل ل للات معيضل ل للة مل ل للن اإلس ل ل للتراديول
والبروجس ل لترون .ينبغل للي االسل للتمرار باإلسل للتراديول والبروجسل للترون إلل للى أن يل للتم تشل للكل المشيمة في نهاية الثلث األول من الحمل .إن النجاح الباهر لحاالت التبـرع بالبيضـة
يوجب المحافظة على الرحم كلما كانت المريضة ترغب بالحمل فـي المسـتقبل ،حتـى إذا احتاجت إل زالة المبيضين.
يؤدي إليه ذلك من نتائج .ونظ اًر إلى أن هلذا الستيروئيدات الجنسية المبيضية وما ّ الطور يمثل نتيجة طبيعية للتقدم بالسن فإنه يجب أال ُيعد اعتالالً في الجهاز الغلدي
الصماوي.
يشير مصطلح انقطاع الطمث ( )menopauseحرفياً إلى تخلر دورة طمثيلة .وعلادة
ما ُيحدد الموعد الدقيق النقطاع الطمث بالطريق الراجع ،وهو ملرور علام كاملل دون مشاهدة الطمث .وفي معظم النساء يحدث انقطاع الطمث بعمر 51.5عاماً ،ولكنله يمكن أن يحدث قبل سلن األربعلين (انقطلاع الطملث المبكلر) ويسلتمر اللبعض اآلخلر من المرضى بمشاهدة الطمث إلى أن يصبحوا في الستينات.
تولد النساء مع حوالي 1.5مليون بيضة (أجربة مبيضية أولية) ،وينخفض هذا الرقم
عـرف طـور الضـهي فـي حيـاة مزعجة ،ومؤذية أحياناً ،فلي الملرأة بعلد سلن اليلأسُ . وي ّ المرأة حالياً على أ ّنه الوقت الـذي يتراجـع فيـه إنتـاج الهرمونـات مـع مـا يرافقـه مـن مدتها ،في العديد من النساء. مشاكل تؤدي إلى نقل نوعية الحياة ،وأحياناً ّ
ناد اًر ما يحدث انقطاع الطمث نتيجة لالنقطاع المفاجئ في الوظيفة المبيضية.تبدأ عالمات القصور الوشيك بالظهور على المبيض خالل بضع سنوات قبل
انقطاع الطمث .تشيع عدم اإلباضة التي تؤدي إلى عدم معاكسة اإلستروجين والدورات الطمثية غير المنتظمة .وفي بعض األحيان يمكن أن يحدث طمث غزير ،فرط تصنع بطانة الرحم ،وتبدالت مزاجية وعاطفية متزايدة .وفي بعض
النساء تبدأ الهبات الساخنة ( )hot flashesوالتعرق الليلي قبل انقطاع الطمث. تستمر هذه األعراض التي تسبق انقطاع الطمث لمدة 5 – 3سنوات قبل أن ّ المشاهدة ينقطع الطمث بشكل كامل ،ويتم الوصول إلى المستويات الهرمونية َ في سن الضهي.
قد تعاني بعض النساء من انقطاع اإلستروجين بشكل أكثر حدة .يحدث ذلك عادةبعد التداخالت الجراحية التي يتم فيها إزالة المبيضين أو التروية الدموية لهما أو
تخريبها .وفي بعض األحيان تبدي المرأة انقطاعاً صنعياً باك اًر في الطمث بعد تطبيق المعالجة الكيميائية أو الشعاعية في حاالت السرطان.
إذا حدث انقطاع الطمث قبل األربعين من العمر ُيقال بأن المريضة لديها ضهيمبكر ( )premature menopauseأو قصور مبيضي مب ّكر .ومن األسباب
األخرى للقصور المبيضي المبكر نذكر شذوذات الصيغة الصبغية بما في ذلك
الصبغي ،Xالغاالكتوزيميا ،واالضطرابات المناعية الذاتية التي يمكن أن تؤدي إلى قصور أعضاء غدية متعددة.
-تستمر بعض النساء بإنتا
اإلستروجين بكميات كبيرة لعدة سنوات بعد انقطاع
يتحول األندروستينديون الذي يتم إفرازه في المبيض والكظر إلى الطمث. ّ اإلسترون في النسيج الشحمي المحيطي ،ويحافظ اإلسترون على المهبل،
الهبات الحارة .بالرغم من الجلد ،والعظم بحالة خلوية مقبولة كما يخفّف نسبة ّ أن هذا اإلستروجين غير المعا َكس يمكن أن يفيد النساء ،إال أنه قد يكون أيضاً مسؤوالً عن زيادة نسبة سرطان بطانة الرحم أو الثدي بين النساء البدينات .ولهذا السبب من المهم أن تخضع هؤالء النساء البدينات بعد انقطاع الطمث لفحوص
ظمة بهدف مراقبة بطانة الرحم والثدي ،وخاصة أولئك اللواتي ليست لديهن منت َ عالمات لعوز اإلستروجين.
يقللوم المبلليض بتوليللد مجموعللة مللن الهرمونللات خللالل الللدورة الطمثيللة الطبيعيللة ،ويللتم تحريض كل سلسلة من هذه الهرمونات من قبل الهرمونات الحاثة لألقنلاد التلي تفرزهلا
يصبح البرغنانولون ركيزة إلنتا جميع الستيروئيدات الجنسية المبيضية ،وتحت تلأثير األنزيمات الموجودة في الخاليا الصندوقية الحبيبية ،واللوتيئينية ،يقلوم المبليض بإنتلا
لاهد انخفللاض فللي مسللتوى األنللدروجينات فللي الللدوران ،وتهللبط قلليم انقطللاع الطمللث ُيشل َ األندروستينديون ألقل من نصف القيم المشاهدة في النساء الشابات الطبيعيلات خلالل سن الطمث ،في حين أن قيم التستسترون تنخفض بشلكل تلدريجي عللى ملدى 4 – 3
سنوات.
وبالرغم من أن النساء في سن الضهي ينتجن كميات أقل من األندروجينات ،إال أنهن يصبحن عموماً أكثر حساسية لها نظ اًر إلى غيلاب معاكسلة اإلسلتروجين .ويلؤدي ذللك
)LHمسؤولة عن تحريض الهبات الساخنة ،التي تُعد مميزة جداً للضهي .تكون القيم النموذجية لل FSHفي النساء ما بعد سن الضهي أكبر من 40وحدة دولية/ل.
يت ارفللق نقللص اإلسللتروجين مللع زيللادة نسللبة بعللض األعلراض الجانبيللة التللي ُوثِّقللت جيللداً مثل الضمور البولي التناسلي وتخلخل العظام (الجدول .)1-18وبالرغم من أن نسبة األمراض القلبية والسرطان تزداد في النساء بعد سن الضلهي ،إال أن العالقلة بلين هلذه
الم ل از باعتبارهللا محاولللة لتحسللين هللذه األع لراض الناجمللة عللن عللوز اإلسللتروجين. ويشللكو ال للبعض م للن التخللليط ،ض للعف ال للذاكرة ،الوس للن ،وعللدم الق للدرة عل للى الت للأقلم،
باإلضافة إلى درجة خفيفة من االكتئاب.
وتشير بعض الدراسات إلى أن حاللة نقلص اإلسلتروجين يمكلن أن تت ارفلق ملع فقلدان الشلعور بللالتوازن ،األمللر الللذي يحتملل أن يسللهم فللي زيللادة نسلبة السللقوط .ومللن غيللر
العالمات السريرية المبكرة لتخلخل العظام نقص الطول بما يفلوق 1.5إنشلاً نظل اًر إللى
الكسور االنهدامية في الفقرات ،التي يمكن أن تترافق مع ألم ظهري حاد ومزمن .ومن األحداث األخرى المهمة المتعلقة بتخلخل العظام كسور المعصم والورك.
200000سيدة كل عام في الواليات المتحدة ،وان التكلفة اإلجماليلة لمعالجلة الكسلور الناجمل للة عل للن تخلخل للل العظ ل لام واختالطاتهل للا تفل للوق 14بليل للون دوالر .وكلمل للا نضل للب اإلستروجين في وقت مبكر من الحياة بدأ تخلخل العظام في وقت أبكر.
ويفسـر ذلـك شـيوع الكسـور فـي العمـود يضيع معظم الكالسيوم من العظم التربيقـيُ ، الفقري وعنق الفخذ.
10000سيدة بعد سن الضلهي .وقد ُوجد أن SERMsمثـل الرالوكسـيفن تفيـد فـي الوقاية من الكسور الفقرية ،ولكننا نحتا إلى بيانات حول الوقاية من كسور الورك.
إن النساء اللواتي يعانين ملن ملرض فيملا بعلد يتلذكرن المعالجات اللواتي تناولنها بشكل أفضل.
تشويش التوارد
ال تُش ل ل ل للاهد الت ل ل ل للأثيرات الجانبيل ل ل ل لة المبكل ل ل ل لرة للمعالج ل ل ل للة الهرموني للة إذا توفي للت المريض للة قب للل أن تص للبح ج للزءاً من الدراسة المقطعية.
المشلللاهد فل للي تميل للل التجل للارب العش ل لوائية المعشل للاة إلل للى التقليل للل مل للن نسل للبة التشل للويش ُ الد ارسللات الرقابيل لة .ولكنهللا ص للعبة ومسللتهلِكة للوق للت حللين تك للون الشللروط الت للي ت للتم مراقبتها غير شائعة نسبياً .تحاول د ارسلة WHIأن تحلدد المخلاطر والفوائلد المتعلقلة بالمعالجة المعوضة للهرمونات المبيضية .لقد تم إدخال أكثر من 16000سليدة فلي إحدى أطراف الدراسة التي تقارن المستحضرات المشتركة من اإلستروجينات المقترنة
المتابعة تم إيقاف هذا الطرف من الدراسة في تموز .2002لقد أ ّكدت الدراسة التـي أجرتها الجمعية قدرة المعالجة على حماية العظام من الكسـور الناجمـة عـن نقـل
خطورة سرطان الثدي لم تظهر إال بعد 4سنوات من االستخدام.
لم تكن هناك زيادة كبيرة في معدالت الوفاة بين المجموعة المعالَجة وبين مجموعات العللال المللوِهم (الشللكل .)2 – 18ولللم ُيبللغ عللن حللدوث داء ألزهللايمر فللي المرضللى الذين خضعوا لهذه الدراسة حتى نهاية عام .2003
أن هذه الموجودات قد وبالرغم من وجود بعض نقاط الضعف في دراسة ،WHIإال ّ السريرية ،وحالياً ُينظر بحـذر لالسـتخدام الروتينـي كان لها أثر كبير في الممارسة ّ ــإن المعالجـــة للمعالجـــة الهرمونيـــة بعـــد الضـــهي .وباالعتمللاد علللى د ارسللة WHIفـ ّ ـتطب بالدرجــة األولــى لتحســين األعـراض البــارزة المرتبطــة الهرمونيــة المشــتركة تُسـ ّ
ينبغي اإلقالل ملن أملد المعالجلة حسلب السلير السلريري لكلل مريضلة ورغبتهلا ،وذللك بعد أخذ الموافقة الخطية منها .ومن غير الواضح فيما إذا كانت هذه المقاربة تنطبق
على بعض التأثيرات الحيوية لإلستراديول الطبيعي ،ولكن ليس جميعها.
تتض للمن مركب للات SERMsالمس للتخدمة حاليل لاً كل لالً م للن الكل للوميفن ،التاموكس لليفن، َّ ومركبــات SERMsاألخــرى المســتخدمة والرالوكسلليفن .وعلــى عكــس اإلســتراديول يحــرض التكــاثر الظهــاري فــي بطانــة الــرحم أو أقنيــة حاليــاً ،فــإن الرالوكســيفن ال ّ فعالي ـة كاس ـرات العظــم ويقــي مــن الثــدي .ولكــن يبــدو أن الرالوكســيفن ُي ـنقل مــن ّ تخلخــل العظـــام (علـــى األقـــل فـــي العمـــود الفقـــري) .وبللذلك فللإن الرالوكسلليفن يمتلللك تللأثيرات اإلسللتراديول الداعمللة للعظللم دون خطللورة حللدوث فللرط تصللنع أو كارسللينوما بطانللة الللرحم ،وه لو فللي الواقللع يمكللن أن ُيحس لن التللأثيرات الواقيللة مللن سللرطان الثللدي ب للنفس طريق للة التاموكس لليفن .ولكـــن يبــــدو أن الرالوكســــيفن يســـيء إلــــى األعــــراض
المحركـة الوعائيـة بــدالً مـن تحســينها .وقلد تلتمكن ال ل SERMsالتلي ستُكتشلف فللي المستقبل من السيطرة على األعراض باإلضافة إلى حماية الهيكل العظمي.
يت ازيللد التأكي للد عل للى أهمي للة تع للديل نمللط الحي للاة باعتباره للا طريق للة لتخفي للف الت للأثيرات الحتمية لسيرورة التقدم في السلن .يش ّكل إيقاف التدخين التعديل األكثر أهمية الذي يمكـــن أن يطيـــل فتـــرة الحيـــاة ،يخفّـــف نســـبة األمـــراض القلبيـــة ،ويخفّـــف ضـــياع
الكالسيوم من العظامُ .يوصى بشدة بتخفيف الوزن ،ممارسة الرياضـة المنتظمـة،
وتنــاول حميــة غذائيــة صــحية أكثــر ذات محتــوى مــنخفض مــن الدســم ،وخاصللة بوجود الداء السكري ،فرط التوتر الشرياني ،أو االرتفاع الكبير في شحوم الدم.
تُنللاقَش هللذه القضللايا والتوصلليات وتُعطللى أي معالجللة دوائيللة ضللرورية عنللد تفسللير المظ ل للاهر المتعلق ل للة بس ل للن الض ل للهي للمريض ل للة .وبش ل للكل خ ل للاص تُعتبـــــر مجموعـــــة أهميـــة خاصـــة فـــي النســـاء بعـــد ســـن الضـــهي بوجـــود الســـتاتينات الدوائيـــة ذات ّ الوعائيــة اضــطراب فــي شــحوم ال ـدم ،حيــث إنهــا تخفّــف خطــورة األم ـراض القلبيــة ّ بشكل كبير ،كما يبدو أنها تحمي بالصدفة من تخلخل العظام.
وحديثاً تُسوق مركبلات الفيتواسلتروجين (( )phytoestrogensوهلي منتجلات نباتيلة مماثِلة وظيفياً أو بنيويلاً لإلسلتروجين) وبعلض الملواد النباتيلة عللى أنهلا تشلكل بلديالً طبيعي ل لاً عل للن المعالجل للة الهرمونيل للة التقليدي ل لة ألع ل لراض مل للا حل للول الضل للهي وانقطل للاع
الطمث.
ينبغللي أن تَعللرف النسللاء أن العللال المللوهم بحللد ذاتلله يمكللن أن يخف لف مللن بعللض األعلراض ،مثللل الهبلات السللاخنة ،وأن بعللض المستحضلرات العشللبية قللد تكللون غيللر فعالة أو حتى مؤذية .باإلضافة إلى ذلك فإن على المريضلات أن يلدركن أن التقيليم
والرقابة المفروضة على هذه المستحضرات هي أقل صرامة.
تُدبر األعراض والعالمات والعقابيل المتعلقة بفترة الضهي بنجاح من خالل تقديم المشورة المناسبة ،إجراء االختبارات المالئمة ،وتطبيق الرعاية االختصاصية .يتم تحقيق هذه األخيرة من خالل استخدام المعالجة الهرمونية لفترة قصيرة للسيطرة على األعراض ،تعديل نمط الحياة إلى األفضل ،المراقبة الجيدة ،واجراء التداخالت الطبية أو الجراحية عند الضرورة.
هللذه مللن خللالل التللأثيرات الهرموني لة المعق لدة والمتعللددة بللين الوطللاء ،الغللدة النخامي لة، المبيضللين ،ولدرجللة مللا الغللدتين الكظ لريتين وجللزر النغرهللانس فللي المعثكلللة .يتعامللل موض ل للوع عل ل للم الغ ل للدد الص ل للم للجه ل للاز التناس ل لللي بدرج ل للة كبي ل لرة م ل للع اض ل للطرابات ه ل للذه
االتصاالت الهرمونية الداخلية التي يمكن أن تؤدي إلى اضطراب الدورات الطمثية أو انقطاعها.
يشلل ل للير مصل ل ل للطلحا PMSو ( PMDDاضل ل ل للطراب القلل ل ل للق مل ل ل للا قبل ل ل للل الطمل ل ل للث أو )premenstrual dysphoric disorderإلى نفس السيرورة المرضية في نهايتي
التشخيصــي واإلحصــائي للجمعيــة األمريكيــة ألطبــاء الــنفس الرابعللة مللن المرجــع ّ (( )DSM-IVالجللدول .)1-19وبللالرغم مللن أن تعريللف DSM-IVلل ل PMDD يشللير إلللى أنلله ال يشللكل مجللرد تفللاقم الضللطراب تخللر ،إال أن الخللط الفاصللل بللين
PMDDواالضطرابات العصبية النفسية األخرى ليس بلذلك الوضلوح .فعللى سلبيل المثلال توجد قصة هجمـة اكتئابيـة كبـرى فـي %46مـن مرضـى .PMDDوأكثلر مللن ذل للك فللإن المرض للى ال للذين يعللانون م للن PMDDومرضللى االكتئ للاب السللريري يتشللاركون بتبللدالت متشللابهة فللي تخطلليط الللدماغ الكهربللائي أثنللاء النللوم ،كمللا أنهللم يستجيبون للمعالجة بمثبطات إعادة قبط السيروتونين االنتقائية (.)SSRIs
الجدول .1-19معاةير منالزمة القلق ما قب الطمث ()PMDD أعراض تتعارض بشدة مع الفعالية أو العالقات االعتيادية. اقتصار األعراض على الفترة السابقة للطمث في دورتين متتاليتين. زوال األعراض بعد بدء الطمث.
ال تشكل األعراض تفاقماً ألعراض ناجمة عن مرض تخر. خمسة على األقل من األعراض ما قبل الطمث التالية: 1ل واحد على األقل مما يلي: اكتئاب.
قلق ملحوظ.
عدم استقرار الوجدان.
تهي .ملحوظ.
2ل أعراض أخرى واردة: نقص االهتمام بالنشاطات المنتظمة.
األعراض في %60 – 50ملغ في اليوم حيث يمتلك نفس الفعالية .عادةً ما تكلون األع لراض الجانبيللة لل ل SSRIsمحل ِّلددة لللذاتها ،حيللث تتضللمن األرق وسللوء الوظيفللة الجنسية.
حوالي %80من الحاالت خالل الحمل ،ولكنها تنكس بعد الوالدة .وعلادةً ملا تُشلفى الشقيقة بعد حدوث الضلهي .تربط %60مـن النسـاء اللـواتي يعـانين مـن الشـقيقة حدوث النوب بالدورة الطمثية ،وفلي %7ملن الحلاالت يقتصلر حلدوث النلوب عللى يومين قبل أو بعد بدء الطمث.
الهرمونية الخاصة بالدورة الطمثية ناتجة التبدالت أن العالقة بين الصداع و ّ ُ يعتقد ّ ّ عن سحب اإلستروجين ،وتتوفر األدلة على ذلك من عدة مالحظات: )1يللزداد تلواتر الصللداع بعللد دفقللة اإلسللتراديول السللابقة لإلباضللة فللي نسللبة ضللئيلة من النساء اللواتي يعانين من الشقيقة الطمثية.
)2يؤدي إعطاء اإلستروجين خارجي المنشأ إلى إنقاص حدوث نوب الشقيقة. )3يؤدي إعطاء البروجسترون خارجي المنشأ إلى تأخير بدء الطمث دون الوقايلة من نوب الشقيقة.
تتضـــمن المعالجـــات النموذجيـــة للشـــقيقة اإلرغوتـــامين ،مضـــادات االلتهـــاب غيـــر الستيروئيدية ،ومضادات اإلقياء .فضالً عن ذللك ُيعطلى اإلسلتراديول تحلت اللسلان مع بدء األعراض البادرية حيث يمكن أن ُيج ِهض تطور الصداع.
لم ل للدة 4 – 2أش ل للهر م ل للع المعالج ل للة العرض ل للية خ ل للالل فت ل لرات الس ل للحب ،ومم ل للاثالت الهرمونيــــة النهائيــــة إن المعالجــــة GnRHمل للع تعلللويض الهرمونل للات المبيض لليةّ . ّ جذرية هي استئصال الـرحم مـع استئصـال البـوقين والمبيضـين واإلعاضـة واألكثر ّ الهرمونية باإلستروجين فقط.
تذ ُكر %70من النساء اللواتي يعانين من الصرع زيـادة نسـبة حـدوث النـوب بعـد الطمـــــــث .إن %14م ل ل للن النس ل ل للاء الص ل ل للرعيات يع ل ل للانين م ل ل للن الص ل ل للرع الحيض ل ل للي ( )catamenial epilepsyإذ ال تحدث النوب إال في الطور ما حول الطملث ملن ويتضمن ذلـك جميـع أشـكال الصـرع .ويبلدأ الصلرع علادة فلي هلؤالء الدورة الطمثية. ّ النساء عند بدء الطمث أو بعده بفترة وجيزة .تكون أعراض متالزمة ما قبلل الطملث
ش للديدة ف للي %84م للن ح للاالت الص للرع الحيض للي ،وذل للك عل للى عك للس PMSالت للي تحدث في %22من الصرعيات اللواتي ال ترتبط النوب لديهن مع الدورة الطمثية.
وُيعتقد أن ظاهرة الصرع الحيضي تنتج عن آليتين.
الزفيــــري األعظمــــي فـــــي الطــــور مـــــا قبــــل الطمــــث .يمتلل للك كل للل مل للن اإلسل للتراديول موسل ل ل لعة للقص ل ل للبات .باإلض ل ل للافة إل ل ل للى ذل ل ل للك ُيفت ل ل للرض ب ل ل للأن والبروجسل ل للترون ت ل ل للأثيرات ِّ الستيروئيدات الجنسية تمتللك تلأثيرات ِّ معدللة للجهلاز المنلاعي يمكلن أن تكلون مسلؤولة عن هذه الظاهرة .وكما في االضطرابات التي تتأثر بالدورة الطمثية ،فإن مراقبة الدورة
لتعديل جرعة القشرانيات السكرية أو األدوية االلتهابية األخرى قد تكون مفيدة.
بلل للالرغم مل ل للن تفل ل للاقم العل ل للد ( )acneبسل ل للبب زي ل للادة إنتل ل للا الل ل للزهم المت ارفل ل للق مل ل للع زيل ل للادة األن للدروجينات ف للي بع للض الح للاالت مث للل متالزم للة المب لليض متع للدد الكيس للات ،إال أن
األندروجينات .إن تلية العد ما قبل الطمث غير واضحة ،ولكنه يمكن أن يكون ثانويلاً ُّ لتبدل الوظيفة المناعية أو تضيق فوهات األقنية الشعرية الزهمية الناتجة عن التأثيرات الهرمونية في نهاية الطور اللوتيئيني.
تقوم األدوية الكيماوية واإلشعاع بقتل الخاليا من خالل الحرائك من الصـف األول( ،)first – order kineticsويعني ذلك أن الجرعة المعطاة ستؤدي إلى مـوت نسبة ثابتة من الخاليا ،بغض النظر عن العدد اإلجمالي للخاليا الموجودة.
لق ل ل للد كانلل ل للت المعالجل ل ل للة الناجحلل ل للة ألن ل ل ل لواع معين ل ل للة م ل ل للن الخباث ل ل للات المنتش ل ل ل لرة ،مثل ل ل للل الكوريوكارسللينوما وأورام الخاليللا المنتشللة فللي المبلليض ،بواسللطة األدويللة الكيماويللة أحللد
المنجزات الكبرى في عالم الطب منذ الخمسينيات.
ت للؤثر األدوي للة الكيماوي للة ع للن طري للق تخري للب ال للدنا الن للووي ،وبالت للالي تثب لليط االنقس للام الخلوي .ويمكن أن تقسم إلى مجموعتين حسب تلية التأثير نسبة للدورة الخلوية:
مثللل الملواد المؤلكلللة ،سيسبالسللتين ،وباكليتاكسلليل ،وهللي تمللارس تأثيراتهللا فللي أي طور من الدورة الخلوية.
ومن الممكن لهذه المواد أن تؤذي الخاليلا فلي طلور ال ارحلة وبلدالً علن الخاليلا الموجودة في الدورة ،ولكن هذه األخيرة تكون أكثر حساسية بكثير.
وهي تقوم بتأثيراتها القاتلة على طور معين أو طور رئيسي من الدورة.
ي للتم اختي للار األدوي للة الكيماوي للة عل للى أس للاس الخبللرات الس للابقة الت للي تراكم للت ل للدى استعمال مواد معينة مع أورام معينة.
عادة ما تعطى األدوية بالطريق الجهازي بحيث يمكن معالجة الورم بغلض النظلر عن توضعه التشريحي .ولزيادة التركيز الموضعي للدواء يمكن لبعض هلذه الملواد
الكيميل للائي داخل للل الغمل للد ( )intrathecalأو داخل للل الجل للوف (مثل للل الحقل للن داخل للل البريتوان في حالة سرطان المبيض).
ال تعطــى المعالجــة الكيماويــة عموم ـاً إذا كــان تعــداد الكريــات البــيض يقــل عــن /3000ملم ،3أو إذا كان تعداد الصفيحات يقل عن /100000ملم.3
تؤخلذ عينلات دمويلة إلجلراء التعلداد الكاملل بعلد 14 – 7يوملاً ملن المعالجلة ،وقلد نحتا إلى تخفيض الجرعات التالية حسب درجلة تثبليط النقلي .قلد يكلون تخفليض
الجرعة ضرورياً كذلك بعد سمية األعضاء األخرى ،مثل السبيل الهضمي ،الكبد،
كارس ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل للينوما تثبيط نقي العظام
المبيض Melphalan
كارس ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل للينوما تثبيط نقي العظام ،تجن ل ل ل للب األشل ل ل ل لواط المبيض والبوق
ابيضاض الدم
المطولة (أكثر ملن
كارس ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل للينوما تثبيط نقي العظام 12 ،شوطاً) لتجنب المب ل ل ل ل ل ل ل لليض ،أورام الغثي ل للان واإلقي ل للاء ،ابيضل ل ل ل للاض الل ل ل ل للدم Cyclophosphamiالخالي ل للا المنتش ل للة ،الصل ل ل لللع ،التهل ل ل للاب ح ل ل للافظ عل ل ل للى وارد de كل ٍ لاف م للن السل لوائل الكارسينوما شائكة المثان ل ل ل للة النزف ل ل ل للي، لتجنل ل ل ل للب الته ل ل ل ل للاب الخاليل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل للا ،العقم المثانة
الساركوما
مضادات االنقسام: أورام الطبق ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل للة تثبيط نقي العظام ،تأكل ل ل ل ل ل ل للد مل ل ل ل ل ل ل للن أن
المغذية Methotrexate
الغثي ل للان واإلقي ل للاء ،وظ ل ل ل ل ل للائف الكب ل ل ل ل ل للد
التهل ل ل ل ل ل للاب الفل ل ل ل ل ل للم ،والكلية طبيعية الص ل لللع ،القص ل للور
الكب ل للدي والكل ل للوي، التهاب الجلد
التنش لؤات المهبليللة األلم والتقرح والفرجي ل ل ل للة داخ ل ل ل للل
Flurouracil-5
الظهلارة (بلالتطبيق
Gemcitibine
كارس ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل للينوما تثبيط نقي العظام ،يعطل ل للى بالتس ل ل لريب
الموضعي)
أعل ل ل ل لراض ش ل ل ل للبيهة الوريدي
المبيض
بل ل للاإلنفلونزا ،طفل ل للح
جلدي مضادات حيوية:
تثبيط نقي العظام،
الغثي ل للان واإلقي ل للاء، Actinomycin-D
أورام الطبق ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل للة اإلسل للهال ،التهل للاب يعطل ل للى بالتس ل ل لريب
المغذية
الف ل ل ل ل ل للم ،الص ل ل ل ل ل لللع ،الوريدي الته ل ل ل ل للاب الجل ل ل ل ل للد، تنخل ل ل ل للر األنسل ل ل ل للجة
الموضعي.
كارس ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل للينوما تثبيط نقي العظام ،يعطل ل للى بالتس ل ل لريب
المب ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل لليض ،الغثي ل للان واإلقي ل للاء ،الوريللدي ،يجللب أال كارسل للينوما بطانل للة اع ل ل للتالل العض ل ل لللة تتج ل ل ل للاوز الجرع ل ل ل للة
Doxorubicin
الل ل ل للرحم الناكسل ل ل للة ،القلبي ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل للة ،اإلجماليل ل ل ل ل ل ل للة 550 الساركوما
اض للطرابات ال للنظم ملل ل ل ل للغ/م لتجنل ل ل ل للب 2
القلبي ل ل للة ،الص ل ل لللع ،الس للمية القلبيلللة ،ال تنخل ل ل ل للر األنسل ل ل ل للجة يس للتخدم ف للي ح للال
متالزمل ل ل ل ل ل للة اليل ل ل ل ل ل للد يعطل ل للى بالتس ل ل لريب والقدم ،سمية قلبيلة الوريدي
أقل من السابق أورام الخالي ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل للا التهل ل ل ل ل ل للاب الرئل ل ل ل ل ل للة يج ل للب أال تتج ل للاوز المنتشلل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل للة ،والتلي ل ل للف الرئ ل ل للوي ،الجرعل للة اإلجماليل للة
Bleomycin
الكارسينوما شائكة الصل ل ل لللع ،التهل ل ل للاب 400وحدة ،ت ارقلب الف ل ل ل للم ،ان ل ل ل للدفاعات الوظيفة الرئوية مع
الخاليا
جلدية
س ل للعة انتش ل للار أول أوكسيد الكربون
القلوانيات النباتية: أورام الخالي ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل للا تثبيط نقي العظام ،يعطل ل للى بالتس ل ل لريب المنتشلل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل للة ،الغثي ل للان واإلقي ل للاء ،الوريدي Vinblastine
الساركوما
التهل ل ل ل ل ل للاب الفل ل ل ل ل ل للم، اإلسل ل ل للهال ،تنخل ل ل للر
األنسل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل للجة الموضعي
أورام الخالي ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل للا السل للمية العص للبية ،يعطل ل للى بالتس ل ل لريب المنتشلل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل للة ،اإلمسللاك ،الصلللع ،الوريللدي ،قللد تكللون
Vincristine
تنخل ل ل ل للر األنسل ل ل ل للجة المسللهالت الوقائيللة
الساركوما
الموض للعي ،تثب لليط مفيدة أقل لنقي العظام
أورام الخالي ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل للا تثبيط نقي العظام ،يعطل ل ل ل ل للى بالوريل ل ل ل ل للد Etoposide
الغثيان واإلقياء
المنتشة
ببطء
كارس ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل للينوما تثبيط نقي العظام ،يعطل ل للى بالتس ل ل لريب المب ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل لليض ،الص ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل لللع ،الوريدي على مدى Paclitaxel
كارسينوما الثدي
االرتكاسل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل للات 24 – 3ساعة
األرجي ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل للة، اض للطرابات ال للنظم القلبية
سل للرطان المبل لليض تثبيط نقي العظام ،يعطل ل للى بالتس ل ل لريب والثدي
Docetaxel
الصلللع ،انللدفاعات الوري ل ل للدي ،يعط ل ل للى جلدية
الدكسل ل ل ل ل ل ل ل ل للاميتازون بالتس لريب الوري للدي
لتخفيل ل للف احتبل ل للاس
السوائل أدوية أخرى: Cisplatin
كارس ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل للينوما س ل ل ل ل ل للمية كلوي ل ل ل ل ل للة ،تعطل ل ل ل للى الس ل ل ل ل لوائل المب ل ل ل ل ل ل ل لليض ،أورام سمية أذنية ،سلمية بالتس لريب الوري للدي الخالي ل للا المنتش ل للة ،عص ل ل للبية ،غثي ل ل للان للمحافظ ل ل ل للة عل ل ل ل للى الكارسينوما شائكة واقيل ل ل للاء شل ل ل للديدين ،نتل ل للا بل ل للولي يبلل ل للغ
الخاليا
تثب ل لليط أق ل للل لنق ل للي 100مل/سل ل ل ل ل ل للاعة
العظل ل ل ل للام ،نقل ل ل ل للص خ ل ل للالل التسل ل ل لريب، بوتاسل ل لليوم ،نقل ل للص يوقل ل ل للف إذا كانل ل ل للت
مغنزيوم
تصللفية الكريللاتينين
أقل ل ل ل ل ل ل للل مل ل ل ل ل ل ل للن 35 مل/ساعة
Carboplatin
كارس ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل للينوما تثبيط نقي العظام ،مناس ل للب للمعالج ل للة المب ل ل ل ل ل ل ل لليض ،أورام سل ل ل ل للمية هضل ل ل ل للمية ف ل ل ل ل ل ل ل ل للي العي ل ل ل ل ل ل ل ل للادة الخاليا المنتشة
أق للل ،س للمية كلوي للة الخارجي ل ل ل ل للة نظل ل ل ل ل ل اًر
أقل ل ل ل ل ل ل ل للل ،سل ل ل ل ل ل ل ل للمية النع ل ل ل للدام الحاج ل ل ل للة عصبية أقل
لنتا بولي مرتفع
Hexamethylmelaكارس ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل للينوما تثبيط نقي العظام ،يعطللى عللن طريللق mine الغثي ل للان واإلقي ل للاء ،الفم المبيض س ل ل ل للمية عص ل ل ل للبية، اكتئاب سرطان المبيض Topotecan
تثبيط نقي العظام
يعطل ل للى بالتس ل ل لريب
الوريلل ل للدي لمل ل ل للدة 5 أيام كل 3أسابيع
2 تعد مضادات االنقسام أدوية قريبة الشبه من مركبات كيميائية طبيعية. إذ يمك للن أن تح للل محله للا ف للي تف للاعالت كيميائي للة حيوي للة م للا ي للؤدي إل للى إحص للاراستقالبي.
،)alkaloidsالتي تستخلص من نبات العناقية (.)periwinkle
-وتتضمن هذه المجموعة فينكريستين وفينبالستين.
وتشكل هذه المواد عناصر سامة للمغزل االنقسامي تتلدخل بعملل النبيبلات الدقيقلةالخلوية وتؤدي إلى توقف الخلية في الطور المتوسط لالنقسام (.)metaphase
وتتض ل ل ل ل ل ل للمن القلواني ل ل ل ل ل ل للات النباتي ل ل ل ل ل ل للة األخ ل ل ل ل ل ل للرى ســـــــــــــــموم اإلبيبودوفيليـــــــــــــــوم( ،)epipodophyllotoxinsمثل إيتوبوزيد ( )VP16الذي يستخلص من نبلات
يمثل دوسيتاكسيل أول المشابهات نصف التركيبية للباكليتاكسيل. ويب ل للدو أن إيتوبوزي ل للد يعم ل للل ع ل للن طري ل للق تفكي ل للك الشل ل لرائط المف ل للردة لل ل للدنا .يمي ل لللباكليتاكسيل لالرتباط بالنبيبات الدقيقة ويؤدي إلى تكوثرها واستقرارها.
يمكن تمييز األشعة السينية وأشعة غاما (فوتونات) عن اإلشعاع الكهرطيسلي ذيأطوال الموجات األكبر بالمحتوى األكبر من الطاقة الذي تحمله ،ما يسمح لهلذين النوعين من األشعة باختراق األنسجة وتأيينها (.)ionization
-2 -تتألف األشعة الجزيئية من دقائق متحركة من المادة.
وتتألف الطاقة التي تحملها من الطاقة الحركية للدقائق المتحركة:الطاقة = 0.5الكتلة × السرعة
2
تتفاوت الدقائق بشكل كبير في حجمها ،وتتضمن ما يلي: النيوترونات (عديمة الشحنة). البروتونات (إيجابية الشحنة). اإللكترونات (سلبية الشحنة).
-ونظ ل اًر إلللى أن حل لوالي %80مللن الخاليللا عن للد الثللدييات تتشللكل م للن المللاء ،ف للإن
معظم األذية اإلشعاعية الخلوية يتم تواسطها من خالل تلأيين الملاء وانتلا جلذور
الهايدروجين والهايدروكسيد الحرة.
يمكن للجذور الحرة أن تؤدي إلى أذية غير عكوسة في الدنا ،مما يجعلل اسلتمراراالنقسام الخلوي مستحيالً.
يمكلن أيضلاً أن تحللدث أذيللات صلغرى أو غيللر قاتلللة فللي اللدنا ،التللي يمكللن للخليللةأن تقوم بإصالحها.
يتخللرب كللذلك الرنللا ،البروتينللات ،والجزيئللات الخلويللة األخللرى ،ولكللن إصللالح هللذهالجزيئات أو استبدالها هو أكثر سهولة.
تزداد قدرة الخاليا على النجاة من المعالجة الشعاعية بمقدار 3 – 2أضعاف فليغياب األوكسجين.
ويشير ذلك إلى أن الخاليا ناقصة األكسجة هي أقل حساسية للتشعيع من الخالياٍ بشكلل كامل. المؤكسجة ويفتللرض أن تعزيللز التللأثي ارت القاتلللة لإلشللعاع بواسللطة األوكسللجين يحللدث بسللبباتحل للاد األوكسل للجين مل للع الجل للذور الح ل لرة التل للي أدى اإلشل للعاع إلل للى انشل للطارها عل للن
األهلداف الخلويللة .ويمنلع ذلللك إعللادة انضلمام الجللذور الحلرة إللى األهللداف ،والللذي يمكن أن يعيد هذه األهداف إلى طبيعتها.
يمتلك تأثير األوكسجين تطبيقات سريرية مهمة: ينبغي أن ينقل الدم للمرضى الذين يعانون من فقر الدم.
ع للادة م للا تك للون األورام الكبيل لرة فقيل لرة التروي للة ،وبالت للالي فه للي تك للون ناقص للة األكسجة عادة وخاصة فلي مركزهلا .ويحتملل أن تكلون هلذه المنلاطق مقاوملة
نسلبياً لإلشلعاع ،وبلذلك يمكللن أن تبقلى فيهلا خاليلا ورميللة قابللة للحيلاة بللالرغم من االنكماش الملحوظ في حجم الورم.
بإمكان عدد من المركبات الكيميائية أن تعزز التأثيرات القاتلة لإلشعاع. ومللؤخ اًر أظهللرت سلسلللة مللن الد ارسللات الس لريرية العش لوائية فوائللد كبي لرة فللي مجللالالبقيا ،وخاصة فيما يتعلق بالسيطرة الموضلعة عللى الملرض ،وذللك حلين أعطيلت المعالجة الكيماوية التي تحتوي على سيزبالتين مع المعالجة الشعاعية فلي الوقلت
نفسه في حاالت سرطان عنق الرحم المتقدم موضعياً وناحياً.
وقد احتوت بعض المشاركات التي خضعت لالختبار على – 5فلورويوراسيل معسيزبالتين .ويدعى ذلك بالتشعيع الكيماوي (.)chemoradiation –
تتطلللب المعالجللة الشللعاعية الناجحللة ات ازن لاً مرهف لاً بللين الجرعللة التللي يأخللذها الللورموتلك التي تصل إلى األنسجة المجاورة.
من خالل إعطاء اإلشعاع بجرعات مجزأة متعددة ،وهذا يسمح ببعض الدرجة من التحسن في الخاليا الطبيعية بين الجرعات المجزأة.
إذا ازدادت الفترة الفاصلة بين كل جرعة وأخرى ،فإن الجرعة اإلجمالية يجب أنترفـــع أيضـــاً إلحـــداث التـــأثير الحيـــوي نفســـه وذلللك بسللبب مقللدار التحسللن الللذي
سيحدث خالل هذه الفترة.
عادة ما تقوم الخاليا التي تنجو من التأثيرات الحـادة لإلشـعاع بإصـالح األذيـاتغير القاتلة خالل 24ساعة.
المجز يعطى عادة بجرعات يومية. أ -وبذلك فإن التشعيع
مجهريللة بعللد الج ارحللة .ومللع األورام ذات الحساسللية العاليللة للتشللعيع (مثللل األورام اإلنتاشية) فإن التشعيع الخارجي قد يفيد لوحده في القضاء على األورام الكبيرة.
الصيدوق (
– ) .مزاةا المعالجة بالطاقة العالية
توفير الجلد. تحقيق جرعات أعلى بعمق نسيجي أكبر. قصر فترة المعالجة.
عدم تبيان امتصاص العظم (وبالتالي غياب التنخر العظمي). يمكن معالجة مسافات أكبر بسهولة (مثل كامل البطن).
تثبيط نقـي العظـم اللذي ال يكلون شلائعاً فلي حلاالت التشلعيع الحوضلي ،ولكنله يشيع عند تشعيع كامل البطن ،وبخاصة إذا كانت المريضة قد تلقت المعالجلة
الكيماوية من قبل.
تحدث االختالطات المزمنة بعد استكمال المعالجة الشعاعية بل 6أشلهر أو أكثلر، وتتميز من الناحية اإلمراضية بالتبدالت اآلتية:
تس ل للمك بطان ل للة األوعي ل للة الدموي ل للة الص ل للغيرة م ل للع انس ل للدادها (الته ل للاب بطان ل للة الشريان).
التليف.
والتراجع الدائم في عدد الخاليا الظهارية والبرانشيمية.
تحللدث االختالطللات المزمنللة المهمللة فللي %10 – 5مللن المرضللى الللذين يتلقللون cGy5000أو أكثر من اإلشعاع ،وقد تتطور هذه االختالطات ببطء عللى ملدى
عدة سنوات.
سنتحدث فيما يلي عن بعض االختالطات المزمنة الشائعة للمعالجة الشعاعية.
تؤه للب الت للداخالت الجراحي للة الس للابقة ،م للع التص للاق بع للض ع للرى األمع للاء الدقيق للةداخلل الحللوض ،اللتهللاب األمعللاء الشللعاعي ( ،)radiation enteritisوبخاصللة حين يستخدم التشعيع الخاللي أو داخل الجوف بالمشاركة مع التشعيع البعيد.
تتضمن أذيات األمعاء الغليظة ،التي أفضل ما تشخص بتنظيلر السلين أو تنظيلرالكولون ،كالً مما يلي:
التهـــاب المســـتقيم والســـين ،ال للذي يتظ للاهر ب للألم حوض للي ،زحي للر غ للائطي، إسهال ،وألم مستقيمي.
التقرح الذي يتظاهر بنزف مستقيمي وزحير غائطي.
الناسور المستقيمي المهبلي الذي يتظاهر بخرو البراز من المهبل.
تضيق المستقيم أو السين الذي يتظاهر بانسداد مترق في األمعاء الغليظة. (يبين الشكل 3 – 20تضيقاً محرضاً باألشعة في الكولون السيني).
عادة ما تتظاهر أذيات األمعاء الدقيقة بلألم بطنلي ملاغص ملع إقيلاء ،أو بإسلهالوامساك متناوبين. الشكل (:)20-3 تضيق محرض باألشعة في الكولون السيني .الحظ التضيق الليفي المحكم ،الذي يتطلب إجراء استئصال الكولون السيني الجزئي بسبب انسداد األمعاء الغليظة.
-يترافق هذا االختالط مع ألم شديد وايالم في قبة المهبل مع ضائعات غزيرة.
-تتضمن هذه الفئة ما يلي:
التهاب المثانـة النزفـي اللذي قلد يتطللب نقلل علدة وحلدات ملن اللدم والتحويلل البولي في بعض األحيان.
تضيق الحالب الذي يتظاهر باستسقاء كلوي مزدو .
لقللد تب لين أن حالللة مس للتقبالت اإلسللتروجين ()estrogen receptor status( )ERفي سرطان الثدي البدئي أو المنتقل هي ذات أهمية عالجية وانذارية.
فض لالً عللن ذلللك فللإن حالللة مسللتقبالت اإلسللتروجين والبروجسللترون ( )PRتمتلللكأيضاً أهمية عالجية وانذارية في سرطان بطانة الرحم.
.1االنتشار المنفعل للهرمون عبر الغشاء الخلوي.
.2االرتباط النوعي مع المستقبل الهرموني في الهيولى.
.3انتقال المعقد هرمون – مستقبل إلى النواة.
.4ارتباط المعقد بموقع متقبل على الكروماتين. .5انتساخ الدنا بشكل يميز التفاعل الهرموني النوعي بحيث يؤدي إلى زيلادة أو إنقاص تركيب بروتينات معينة.
يمكـن لأللــم المرافــق للســرطانات النســائية أن ينـتج عــن االرتشــاح فــي األنســجةالرخـــوة ،إصـــابة العظــــام ،إصـــابة األعصـــاب ،التشــــنج العضـــلي (مثـــل تشــــنج البسواس) ،الخمج بداخل أو قرب الكتلة الورمية ،أو القولنجات المعوية.
تختلف المقاربة العالجية حسب اآللية المسؤولة عن األلم. ينبغي توجيه االهتمام لإلجراء العالجي النوعي المالئم لكل حالة عللى حلدة ،مثللالمعالجل ل للة الشل ل للعاعية ،المعالجل ل للة الكيماويل ل للة ،الصل ل للادات ،اإلحصل ل للار الموضل ل للعي
لألعصاب ،أو الجراحة.
-إن األدوية ذات التأثير المحيطي ،مثل األسـيتامينوفين (باراسـيتامول) ينبغـي أال
حين يصبح موت المريضة أم اًر محتملاً يتحلول هلدف الرعايلة الطبيلة إللى السليطرةعلى األعراض ،الحفاظ على كرامة المريضة ،واتاحلة الوقلت الكلافي للتواصلل ملع
أحباء المريضة.
تعطللى األدويللة تحللت الجلللد أو بللالطريق المسللتقيمي ،وت لزال أي معللدات أو أنابيللبغيللر ضللرورية لتسللهيل التواصللل مللع األحبللاء ،وتركللز الرعايللة التمريضللية بشللكل
خاص على مناطق الضغط ،العناية بالفم ،والمظهر العام.
يمكللن أن يكللون التللركين مفيللداً إذا كانللت المريضللة متهيجللة ،كللأن يعطللى لو ارزبللامتحت اللسان بجرعة 2.5 – 0.5ملغ كل 6 – 4ساعات.
فللي الللدول المتقدمللة فللإن المسللح الللدوري بلطاخللة بابللا -نيكلوال قللد أدى إلللى نقللص نسللبة سرطان عنق الرحم .وأغلب اإلصابات بسرطان عنق الرحم تحدث عند النسلاء الالتلي
للم يجلر لهلن لطاخلة عنلق رحلم بشلكل منلتظم .يحتلل سلرطان عنلق اللرحم فلي الواليلات المتحدة األمريكية المرتبة الثالثة عشرة بين السرطانات عند النساء.
أظهرت الدراسات أن سبب سرطان عنق الرحم هو الحمة الحليمومية اإلنسانية HPV
ولقللد طللور لقللاح لسللرطان عنللق الللرحم يحتللوي الزملرتين 16و 18مللن HPVوتعللد استراليا الدولة األولى في العالم التي أدخلت اللقاح ضمن خطتها الوطنية للقاحات.
الق ل لراءة مل للن قبل للل أخصل للائي بل للالفحص الخلل للوي ،ممل للا يل للؤدي إلل للى إلغل للاء العديل للد مل للن اللطاخات الطبيعية من القراءة اليدوية.
خالل بداية التطور الجنيني يكون كل من عنلق اللرحم وأعللى المهبلل مغطلى بظهلارة أسللطوانية .وخللالل التطللور داخللل الللرحم تسللتبدل الظهللارة األسللطوانية للمهبللل بشللكل
تدريجي بظهارة شائكة.
يكون المهبلل مغطلى بظهلارة شلائكة عنلد اللوالدة ،ويقتصلر وجلود الظهلارة األسلطوانية على باطن العنق والجزء المركزي من ظاهر العنق.
ومللن الناحيللة العيانيللة تبللدو الظهللارة األسللطوانية حم لراء اللللون نظ ل اًر ألنهللا تتللألف مللن طبقة واحدة فقط مما يسمح برؤية اللحمة الغنية باألوعية الدموية من خاللها.
تللدعى الظهللارة الجنينيللة الشللائكة واألسللطوانية بالظهللارة األصلللية ( )nativeالشللائكة واألسطوانية ،على التوالي .وتدعى منطقة االتصال بينهما عند الفوهة الظاهرة للعنق
) (على حساب باطن العنلق ،بلاطن اللرحم ،أو غيلر
محدد).
خاليا غدية غير نموذجية ،ويرجح التنشؤ (على حساب باطن العنق ،باطن الرحم ،أو
غير محدد).
الكارسينوما الغدية الموضعة لباطن العنق (
).
غيرها (مثل خاليا بطانة الرحم في سيدة
عاماً).
الكارسينوما الغدية.
يعرف CINبأنه شذوذ في تكاثر ونض .عنق الرحم يتوضع فوق الغشاء القاعدي. تشكل إصابة الثلث الداخلي للظهارة .CIN I
إصابة النصف الداخلي حتى الثلثين الداخليين .CIN II واصابة كامل سماكة الظهارة CIN III
(الشكل .)2 – 21وتعد هذه اآلفات ال عرضية.
الشكل :2-21المظهر النسيجي للظهارة العنقية الطبيعية (أ) والكارسينوما الموضعة (ب) في عنق الرحم .في الظهارة الطبيعية يالحظ النضج المعمم بدء ًا من الطبقة القاعدية وحتى الخاليا جانب القاعدية ،الخاليا الوسيطة الحاوية على الغليكوجين، والخاليا السطحية المسطحة .أما في الكارسينوما الموضعة فإن كامل سماكة الظهارة تستبدل بخاليا غير ناضجة تتفاوت في حجمها وشكلها وتمتلك نوى غير منتظمة. تشاهد أشكال انقسامية في الثلثين السفليين من الظهارة.
يبين الشكل 3 – 21خوارزمية لتقييم المريضة التي لديها لطاخة عنق رحم شاذة.
إن أي مريض للة ل للديها ش للذوذات متقدم للة ف للي عن للق ال للرحم يج للب أن تخض للع إلجل لراء خزعة نسيجية ،وذلك بغض النظر عن نتائ .اللطاخة.
يمكن إعادة اللطاخـة خـالل 6أشـهر إذا وجـدت خاليـا شـائكة غيـر نموذجيـة ذات
أهميـة غيـر محـددة ( atypical squamous cells of undetermined
وكلم للا كان للت المس للافات ب للين الش للعريات أكب للر ،ك للان النس للي .أكث للر ش للذوذاً ب للالفحص
النسيجي .وبشكل مشابه كلما كانت اآلفة أكثر ابيضاضاً كلما كانت عسلرة التصلنع
أكثر شدة.
تكل ل للون نمل ل للاذ التل ل للنقط والموزاييكيل ل للة فل ل للي حل ل للاالت الكارسل ل للينوما المجهريل ل للة الغازيل ل للة ( )microinvasiveذات ع للدم انتظل للام ش للديد ،كملللا تش للاهد أوعي للة دمويلللة صلللغيرة شاذة.
ناد ارً ما يكون استئصال الرحم ضرورياً في معالجة .CIN
ويمكن تطبيقه حين تكون هنـاك رغبـة بمنـع الحمـل الـدائم أو ألسـباب أخـرى فـي المريضة التي لديها ،CIN IIIأو حين يكون هناك مرض مرافـق علـى حسـاب
الرحم أو الملحقات.
تبلغ معدالت بقلاء اآلفلة أو نكسلها %3 – 2بعلد استئصلال اللرحم .ينبغلي تخفيلف ه للذا الل لرقم بش للدة باس للتخدام التنظي للر المكب للر لعن للق ال للرحم واختب للار ش لليلر (التل للوين بمحلول لوغول اليودي) قبل الجراحة لنفي التنشؤ داخل الظهارة في أعلى المهبل.
عادة ما يتظاهر السرطان الغازي بنزف مهبلي بعد الجماع ،بين الطموث ،أو بعـد الضهي.
قد يبدو عنـق الـرحم طبيعيـاً بـالفحل الحوضـي فـي الحـاالت المبكـرة مـن سـرطان عنق الرحم ،وخاصة إذا كانت اآلفة على حساب باطن العنق.
يمكن أن يتخذ المرض المرئي عدة أشكال :تقرحي ،ناتئ ،غدي ،أو نخري. قد يكون العنق هشاً بحيث ينزف ألقل تماس.
عادة ما تكون هناك ضائعات مرافقة مصلية ،قيحية ،أو مدماة. قد تتناول اآلفة الجزء العلوي للمهبل وتمتد باتجاه األسفل نحو مدخل الفر . قد يتشوه عنق الرحم أو يستبدل بالورم بشكل كامل (الشكل .)4 – 21
بالغزو اللمفاوي إلى الحوض ثم العقد اللمفية ما حول األبهر (الشكل .)5 – 21 وبالغزو الدموي إلى الرئتين ،الكبد ،والعظام بشكل خاص.
الشكل :5-21عقدة لمفاوية متضخمة عند تفرع الشريان الحرقفي المشترك في مريضة تعاني من كارسينوما عنق الرحم في المرحلة .Ib2يمكن للعقد التي تصل إلى أحجام كهذه أن تؤدي إلى انسداد الحالب.
يمكللن للد ارسللة المخبريللة أن تبللدي وجللود اضللطرابات فللي اآلفللات المتقدمللة ،ولكللن أشيع هذه االضطرابات هي فقر الدم الناجم عن النزف ،ارتفاع البولة والكرياتينين
إذا أدى الورم إلى انسداد الحالبين ،واضطراب وظائف الكبد في حال وجلود نقائلل
كبدية.
يحــدث انســداد الحــالبين فــي حـوالي %30مــن المرضــى فــي المرحلــة IIIوفــي %50من المرضى في المرحلة .IV
يشير فرط كالسيوم الدم إلى وجود نقائل عظمية. نظ اًر إلى أن التصوير الطبقي المحوري يفتقر إلى الحساسية والنوعية ،فإن العديلد م للن الم ارك للز ق للد اعتم للدت عل للى التص للنيف الج ارح للي من للذ الس للبعينيات م للن الق للرن العشلرين للمرضللى الللذين لللديهم تفللات متقدمللة ،وذلللك لتحديللد درجللة المللرض بشللكل
أفضل قبل البدء بالمعالجة الشعاعية.
وقللد كللان تحديللد حالللة العقللد اللمفاويللة جانللب األبهللر مفيللداً بشللكل خللاص .تقــارب نسبة وجود النقائل في العقد جانب األبهـر %20فـي المرحلـة IIو %30فـي
جدول :1-21تصييف سرطان عيق الرحم حسب الهيئة الدولية الرسمية للنيليد وأمراض اليساء )(FIGO المرحلة الكارسيييما ما قنل الغازةة كارسينوما موضعة ،كارسينوما داخل الظهارة (يجب
( )extrafascial hysterectomyعن طريق البطن أو المهبل.
قد تكون الخزعة المخروطية وحـدها كافيـة إذا كانـت المريضـة ترغـب بالمحافظـة علــــى الخصــــوبة ،طالمل للا كانل للت ح ل لواف المخل للروط خاليل للة مل للن اإلصل للابة وكانل للت مجروفات باطن العنق (التي أخذت بعد إجراء الخزعة المخروطية) سليمة.
إذا كان المرض في المرحلة Ia2أو كانـت هنـاك إصـابة فـي الحيـز اللمفـاوي أو الوعائي فـإن معظـم أخصـائيي األورام النسـائية يوصـون بـإجراء استئصـال الـرحم
الجذري المعدل مع تجريف العقد اللمفاوية الحوضية.
إذا كانت المريضة ال تزال ترغب باإلنجاب فيمكن االكتفاء بخزعة مخروطية كبيرة أو باستئص ل للال اآلف ل للة م ل للع عن ل للق ال ل للرحم ( )trachelectomyم ل للع تجري ل للف العق ل للد
الحوضية.
يمكن معالجة الورم في المرحلة Ibإما باستئصال الرحم الجذري وتجريـف العقـد اللمفاوية الحوضية المزدوج أو بتطبيق المعالجة الشعاعية.
إن م ازي للا الج ارح للة ه للي المحافظ للة عل للى المبيض للين ف للي الش للابات ،إمكاني للة إجل لراء التص ل للنيف الج ارح ل للي ،وتجن ل للب االختالط ل للات طويل ل للة األم ل للد للمعالج ل للة الش ل للعاعية، وبخاصة تضيق المهبل ،التهاب المستقيم الشعاعي ،والتهاب المثانة الشعاعي.
تجللرى عمليللة استئصللال عنللق الللرحم الجللذري للنسللاء والشللابات (الللورم أقللل مللن 2سللم قط ل اًر) عللن طري لق الللبطن أو المهبللل مللع تجريللف العقللد اللمفاويللة الحوضللية ،وهللذا مللا يسمح بالمحافظة على الخصوبة مع عدم التأثير على نسبة البقيا.
يعد عدد قليل نسبياً من المرضى الذين يعانون من سرطان عنق الرحم النـاكس ّ مرشــحين إلف ـراغ الحــوض ،نظ ـ ارً إلــى وجــود النقائــل خــارج الحــوض أو ارتشــاح الورم في بنى ال يمكن إزالتها ،مثل الجـدار الجـانبي للحـوض .إذا كانلت الد ارسلة
الموس للعة للبح للث ع للن النقائ للل س لللبية ،ف لليمكن أن تخض للع المريض للة لف للتح ال للبطن االستقص للائي م للع أخ للذ اإلفل لراغ الحوض للي بع للين االعتب للار .إذا تب للين أن ال للورم ق للد
انتشر إللى العقلد اللمفيلة الحوضلية أو حلول األبهلر أو إللى األحشلاء داخلل اللبطن
خالل 12شه اًر بعد الوالدة .وهو غير شائع نسبياً حيث تحدث الكارسينوما الغازية في 1لكل 2200حمل .تبلغ نسبة المرضى الذين يعانون من سرطان غاز خالل الحملل
اإلباضة المستمرة التي ال تتخللها فترات من الحمل .ويزداد تواتر سرطان المبيض في النساء الخروسات وفي أولئك العقيمات.
-تتفاوت نسبة سرطان المبيض في المناطق الجغرافية المختلفة .إن معدل الحدوث
في الدول الغربية بما في ذلك الواليات المتحدة هو أكبر منه في اليابان بل 7-3
مرات .أما معدل الحدوث في الجيل الثاني أو الثالث من اليابانيين الذين هاجروا
إلى الواليات المتحدة فهو مماثل له في النساء األمريكيات ،وتعاني األمريكيات البيض من سرطان المبيض أكثر من السود بل 1,5مرة.
-يقدر أن حوالي %10-5من سرطانات المبيض الظهارية تحدث بسبب التأهب
الوراثي .يشاهد المرض عادة في اثنتين أو أكثر من أقارب الدرجة األولى من ناحية األب أو األم في النساء اللواتي لديهن سرطانات وراثية .يكون نمط الوراثة
جسدياً سائداً حيث يؤدي إلى سرطان الثدي وسرطان المبيض اللذين يميالن للحدوث بأعمار أبكر (العمر الوسطي هو حوالي 50سنة) .وتشاهد هذه الطفرات على الصبغي الجسدي 17بالنسبة للمورثة
الكولون والمستقيم غير المترافق مع بوليبات ،مع طفرات في المورثات التي تقوم بإصالح أخطاء االقتران .تشاهد الكارسينوما الغدية في المبيض ،الثدي،
الكولون ،المعدة ،البنكرياس ،وبطانة الرحم في عائالت هؤالء األشخال.
لقد وجد أن استعمال مانعات الحمل الفموية يحمي ضد سرطان المبيض ،وربمايعود ذلك إلى تثبيط اإلباضة .وقد افترض أن اإلباضة المتواصلة يمكن أن تؤهب
للتحول الخبيث في المبيض.
إذا كان من المعروف عن المريضة أنها تعاني من طفرة في الخط المنتش مثل BRCA1و BRCA2فمن الممكن إجراء استئصال وقائي للمبيضين والبوقين بعد إتمام اإلنجاب ،وتعد هذه العملية ذات فعالية وقائية عالية ضد كارسينوما
المبيض والبوق .وبالفعل فإن خطورة حدوث سرطان الثدي بعد ذلك تراجع بشكل
كبير في هؤالء النساء ،وال تزال هناك نسبة ضئيلة لحدوث كارسينوما البيرتوان بعد استئصال المبيضين والبوقين الوقائي.
وقد أشارت بعض الدراسات المقارنة إلى أن تناول المعالجة المعيضة باألستروجينبعد سن الضهي يمكن أن تزيد من نسبة سرطان المبيض ،ولكن هذه البيانات
متضاربة.
افترض أيضاً أن سرطان المبيض قد ينت .عن دخول عامل ما إلى جوف البريتوانمن خالل السبيل التناسلي السفلي .فعلى سبيل المثال ارتبط التطبيق العجاني
للبودرة الحاوية على األسبستوز بحدوث سرطانات المبيض الظهارية .وتبقى هذه
العالقة مثال جدل ،مع أن ربط البوقين واستئصال الرحم يترافقان كليهما مع نقل توارد المرض.
ال يعد مسح السكان بحثاً عن سرطان المبيض عمليلاً ألن التصلوير بلاألموا فلوقالصوتية والواسمات الورمية المتوفرة ،مثل ،CA125تفتقر إلى النوعية والحساسية
إذا كان لدى المريضة قصة عائلية قوية لسرطانات الرحم الظهارية فهي قد تسلتفيدم للن اختب للارات المس للح م للن خ للالل التص للوير عب للر المهب للل ب للاألموا ف للوق الص للوتية
ومعايرة CA125في المصل.
لسوء الحظ فإن العديد من حاالت سـرطان المبـيض تكـون ال عرضـية نسـبياً قبـلأن ينتشر المرض.
قد تعاني المريضة بعد سلن الضلهي فلي الحلاالت المبكلرة ملن أعلراض غيلر نوعيلةأو اضطراب الدورة الطمثية ،وقد تراجع المريضلة الطبيلب حلين تشلكو ملن أعلراض انضغاط المثانة أو المستقيم بكتلة حوضية.
قد تشلكو المريضلة ملن الشلعور بلاالمتالء فلي أسلفل اللبطن أو فلي الحلوض أو ملنعسرة الجماع ،وفي حاالت نادرة تراجع المريضة بأعراض حادة ،مثل األلم الثانوي
لالنفتال ،التمزق ،أو النزف داخل الكيسة.
يتمثل العرض األشيع في الحاالت المتقدمة باأللم أو االنتفاخ البطنـي ،يمكـن أنينتج هذا األخير عن الورم نفسه أو عن الحبن المرافق له ،وباستجواب المريضة بش للكل جي للد يتب للين ع للادة وجل لود أعل لراض بطني للة مبهم للة ،مث للل النفخ للة ،اإلمس للاك،
كثي اًر ما يتلأخر تشلخيص الملرض لعلدة أشلهر نظل اًر إللى وجلود أعلراض بطنيلة غيلرنوعية ،وعدم إجراء الفحص المهبلي أو المستقيمي.
يشــير وجــود كتلــة حوضــية غيــر منتظمــة وثابتــة إلــى ســرطان المبــيض ،ويكــونالتشخيل أكيداً إذا ترافقت مع كتلة في أعلى البطن ،حبن ،أو كليهما.
كذلك يشيع ظهور النقائل على مصلية األمعاء ومساريقاها ،وبشكل عام فهي تنموح للول األمع للاء وتح لليط به للا دون أن تغ للزو لمع للة األمع للاء ،ويمك للن للنقائ للل المعوي للة المنتشل ل ل لرة أن ت ل ل للؤدي إل ل ل للى انس ل ل للداد وظيف ل ل للي يع ل ل للرف باس ل ل للم العل ل ل للوص الس ل ل للرطاني
(.)carcinomatous ileus
-يشيع حدوث االنتقاالت اللمفاوية إلى الحوض والعقد جانب األبهر ،وبخاصة في
الحــاالت المتقدمــة ،وان االنسللداد الشللديد فللي األوعيللة اللمفاويللة الحجابيللة مسللؤول جزئياً على األقل عن تطور الحبن.
ال تعتبر النقائل الدموية شائعة ،وال تشاهد النقائل البرانشيمية إلى الكبد والرئتين إالفي حوالي %2من الحاالت عند المراجعة األولى.
عادة ما تنت .الوفاة المرافقة لسرطان المبيض علن إصلابة األعضلاء الحوضلية ،ملايؤدي إلى القمه ،اإلقياء ،والجوع ،عادةً ملا يكلون انسلداد األمعلاء النلاجم علن النملو الورمي جزئياً ومتقطعاً ،إذ يمكن أن يستمر لعدة أشهر قبل وفاة المريضة.
ألحد أو كال المبيضين ،أو مع تمزق المحفظة أو وجود حبن يحتوي على خاليا خبيثة أو إيجابية الغسالة البريتوانية.
المرحلة II
الورم يشمل أحد أو كال المبيضين مع امتداده للحوض.
المرحلة IIa
امتداد الورم أو النقائل ،أو كليهما ،إلى الرحم أو البوقين أو كليهما.
المرحلة IIb
امتداد الورم إلى تراكيب حوضية أخرى.
المرحلة IIc
الورم في المرحلة IIaأو IIbولكن مع وصول الورم إلى السطح الخارجي ألحد أو كال المبيضين ،أو مع تمزق المحفظة أو وجود حبن يحتوي على خاليا خبيثة أو إيجابية الغسالة البريتوانية.
المرحلة III
الورم يشمل أحد أو كال المبيضين مع انزراعات بريتوانية خار الحوض أو إيجابية العقد اإلربية أو خلف البريتوان ،أو كليهما
.الورم محصور بالحوض الحقيقي ،ولكن مع التأكيد
النسيجي المتداد الورم إلى األمعاء الدقيقة أو الثرب.
المرحلة IIIa
الورم يقتصر عياني ًا على الحوض الحقيقي مع سلبية العقد ولكن مع التأكيد
المرحلة IIIb
الورم في أحد أو كال المبيضين مع التأكيد النسيجي لوجود انزراعات على
النسيجي لوجود انزراعات مجهرية على السطوح البريتوانية البطنية.
السطوح البريتوانية البطنية دون أن تتجاوز 2سم قط ًار ،يجب أن تكون العقد اللمفية سلبية.
المرحلة IIIc
انزراعات بريتوانية تتجاوز 2سم قط اًر ،أو إيجابية العقد اإلربية أو حول األبهر ،أو كليهما.
المرحلة IV
يشمل النمو أحد المبيضين أو كليهما مع وجود نقائل بعيدة.
إذا كان هناك انصباب جنبي فيجب أن تكون نتائ .الفحوص الخلوية
إيجابية لوضع المريضة في هذه المرحلة ،تصنف النقائل الكبدية البرانشيمية
في هذه الفئة.
الصيدوق
– .منطلنات النؤخيص أو «جراحة اليظرة الثانية»
النقييم الحليي من عدة مصادر: فحص سائل الحبن الحر في حال وجوده.
الغسالة البيريتوانية ( 50مل من المحلول الملحي). رت .دوغالس. الميزابة جانب الكولون في الجهتين.
الشكل :1-22كارسينوما غدية كيسية حليمية مصلية ،يحتوي هذا الورم في الكثير من الحاالت على أجسام رملية متعددة (تبدو واضحة في الشكل) .ال يعرف منشأ هذه األجسام ،ولكن يقترج أنها تعكس ارتكاساً مناعياً ضد الورم ،أو تمثل بشكل أبسط مفرزات للخاليا الخبيثة ،وال توجد عالقة بين وجود األجسام الرملية وخباثة الورم.
الشكل :2-22كارسينوما غدية كيسية مصلية ثنائية الجانب ،تظهر الرحم مع المبيضين المتضخمين بشدة بسبب وجود أورام متعددة البؤر مع زوائد حليمية على السطح المصلي.
من الحاالت ،تكون هذه األورام مزدوجة في حوالي %10من الحاالت الباكرة.
تت ارفل للق ح ل لوالي %10مل للن كارسل للينوما المبل لليض شل للبيهة البطانل للة مل للع داء البطانل للةالرحمية الهاجرة ،رغم أن التحول الخبيث لهذا المرض يشاهد في أقل من %1ملن
لكل نمط من هذه األنماط النسيجية أنواع خبيثة أو حدية؛ تكون حوالي %10 - 5من جميع األورام المصلية الخبيثة حدية (الشكل ،)3- 22فلي حلين أن %20ملن األورام المخاطية الخبيثة تقع ضمن هذه الزمرة ،أما ورم شبيه البطانة ،ورم الخاليلا
الرائقة ،وورم برنر فهي ناد اًر ما تكون حدية.
الشكل ( :3-22أ) ورم مصلي حدي ،وهو كارسينوما غدية كيسية مصلية حليمية ذات قدرة خبيثة منخفضة ،إن النموذج الحليمي الذي يمأل جوف الكيسة هو شديد التعقيد، وإن الظهارة أثخن من خلية واحدة في بعض أجزائها ،تشاهد أشكال انقسامية رغم أنها ليست كثيرة( .ب) ورم حدي كبير بعد إخراجه من الحوض ،الحظ السطح األملس واألوعية الدموية الكبيرة التي تعبر سطح الورم.
-يتطلب وضع التشخيص النهائي أخذ الخزعة المجمدة خالل العمل الجراحي.
إذا لم تكن لدى المريضة دالئل واضحة عللى امتلداد اآلفلة ألبعلد ملن المبليض فلإنالعمليللة القياسللية فللي هللذه الحللاالت هللي استئصللال الللرحم التللام ،استئصللال البللوقين والمبيضللين ،استئصللال الثللرب تحللت الكولللون ،ووضللع التصللنيف الج ارحللي كمللا فللي
الصندوق .1- 40
إذا كانت المريضة ترغب بالمحافظة على الخصوبة فيمكن إجلراء استئصلال البلوقوالمبيض وحيد الجانب.
إذا كان الورم من الدرجة األولى أو الثانية وكان محصو ارً في أحـد المبيضـين أوكليهما بعد التصـنيف المرحلـي الجراحـي فـال حاجـة للمزيـد مـن المعالجـة ،أملا إذا
لحجم الورم قد يتطلب استئصال قطعة ملن األمعلاء ،وبـذلك فإنـه يجـب أن تُحضـر األمعـــاء قبـــل العمـــل الجراحـــي فـــي جميـــع المرضـــى الـــذين سيخضـــعون للجراحـــة الستئصال أورام المبيض.
وقد تبين فلي الد ارسلات التراجعيلة أن المرضلى اللذين للديهم عقلد متبقيلة يبللغ قطرهلا 1سم أو أقل قبل بدء المعالجة الكيماوية ،يعيشون لفترة وسطية أطول ويسلتجيبون
يجب أال تُعتبر الحالة قابلة للشفاء بعد المعاودة األولى. قد يكون تخفيف حجم الـورم الثـانوي مفيـداً إذا بلغـت الفتـرة الخاليـة مـن المـرض 24شه ارً أو أكثر.
ومن غير الواضح فيما إذا كان المرضى الذين لديهم أورام منتقلة حدية سيستفيدونمن المعالجة الكيماوية ،وال يـزال الطريـق البيريتـواني إلعطـاء المعالجـة الكيماويـة موضع تجربة.
إذا كانت المريضة سليمة سلريرياً بعلد إتملام الشلوط المحلدد ملن المعالجلة الكيماويلة(عللادة سللتة أش لواط مللن المعالجللة) ،فمللن الممكللن إج لراء فللتح الللبطن إللقللاء النظ لرة الثانية بهدف تحديد فيما إذا كانت المريضة قد استجابت للمعالجة الكيماوية بشلكل
كامل.
ومن غير الواضح فيما إذا كانت جراحة النظرة الثانية واعطاء المزيد ملن المعالجلةسللتؤدي إلللى تطللاول البقيللا فللي النهايللة ،وبللذلك تتللرك الج ارحللة لتقللدير الطبيللب حيللث
ينبغي أن تكون محصورة بحاالت األبحاث عموماً.
إذا لللم تكللن هنللاك دالئللل عيانيللة أو مجهريللة علللى وجللود المللرض فللي ج ارحللة النظلرةالثانية تجرى نفس الخطوات التي تحدد مرحلة الملرض بواسلطتها (انظلر الصلندوق
.)1- 40
إذا كل للان المل للرض متقل للدماً ،تُجل للرى محاولل للة الستئصل للال اآلفل للات المتبقيل للة لتس ل للهيلاالستجابة للمعالجة الالحقة.
إن أش ل لليع أورام الخالي ل للا المنتش ل للة ه ل للي األورام اإلنتاش ل للية واألورام العجائبي ل للة غي ل للرالناضجة ،أملا أورام جيلب األدملة الباطنلة ،األورام الجنينلة ،والكوريوكارسلينوما غيلر الحملية فهي أقل شيوعاً ،وال تعد األورام المشتركة للخاليا المنتشة شائعة.
أكثر ما تشاهد األورام اإلنتاشية في األطفال والنساء الشابات ،تكلون حلوالي %10من هذه األورام ثنائية الجانب.
لــديهم عســرة تصــنع قنديــة أو فــي متالزمــة التأنيــث الخصــيوي ،ويمكللن أن يللؤدي الورم اإلنتاشي إلى تطور ورم أرومة القند في هؤالء المرضى.
يك ل للون الم ل للرض ف ل للي حل ل لوالي ثلث ل للي المرض ل للى محصل ل لو اًر بالمبيض ل للين عن ل للد وض ل للعالتشخيص.
ال تنتج األورام اإلنتاشية الصرفة ( )pureأي واسمات ورمية ،ولكنهلا تنلت .نلازعهدروجين الالكتات ( )LDHفي الكثير من الحاالت. يمكن المحافظة على المبيض اآلخر والرحم في معظم الحاالت. -يعد التصنيف الجراحي مهماً ،كما ذكر بالنسبة إلى األورام الظهارية.
ينبغي التركيز بشكل خال على العقد اللمفية الحوضـية وحـول األبهـر نظل اًر إللىنزعة هذه األورام لالنتشار بالطريق اللمفاوي.
في البداية ُيستأصل الورم األوللي ،ويجـب المحافظـة علـى الـرحم والمبـيض اآلخـرإذا كانت المريضة شابة بهدف المحافظة على الخصوبة. يعطى العال الكيماوي بعد العمل الجراحي في جميع المرضى إال في المرحللة Iaوالدرجة ،1ويتضمن البليومايسين ،إيتوبوسيد ،وسيسبالتين.
تعطى 4 - 3أشواط من المعالجة ،وال تعتبر جراحة النظرة الثانيلة مهملة إذا كانلتالمرض في المرحلة .I
-يرتبط اإلنذار بدرجة المرض ومرحلته.
يبلللغ معللدل البقيللا لخمللس سللنوات فللي حللاالت األورام العجائبيللة غيللر الناضللجة مللنالدرجللة األولللى ح لوالي ،%95مقارنللة بل ل %80فللي الدرجللة الثانيللة و %70 - 60 في الدرجة الثالثة.
يعللد ورم جيللب األدمللة الباطنللة ( )endodermal sinus tumorأحللد الخباثللاتالنادرة ،وهو يدعى أيضاً باسم ورم الكيس المحي (.)yolk sac tumor
تشتق مجموعة من األورام غير الشلائعة نسلبياً ملن اللحملة المبيضلية المتخصصلة،عادةً ما تكون هلذه األورام وظيفيلة ملن الناحيلة النسليجية ،حيلث تمتللك العديلد منهلا القدرة على تركيب الهرمونات الستيروئيدية القندية أو الكظرية.
ونظ اًر إلى القدرة مزدوجة الجنس للحمة المبيضية فإن الهرمونلات المفلرزة يمكلن أنتكون ذكرية أو أنثوية.
يترافـــق اإلســـتروجين والبروجســــترون مـــع أورام الخاليــــا الحبيبيـــة والصــــندوقية( ،)granulosa – theca cell tumorفي حين أن التستسترون واألندروجينات
تكون معظم هذه األورام ثنائية الجانب حيث تأتي من المعدة ،وفي حاالت نادرة اليمكللن تحديللد البللؤرة البدئيللة للمللرض ،إذ يللؤدي استئصللال اآلفللة المبيضللية فللي مثللل
هذه الحاالت إلى شفاء المرض.
تشكل الكارسلينوما البدئيلة فلي البلوق حلوالي %0.5- 0.1ملن السلرطانات النسلائيةفقط ،وهي تختلط تشخيصياً مع كارسينوما المبيض.
ال يوجد نظام تصنيف مرحلي رسمي لكارسينوما البوق ،ولكنها تصنف بشلكل علامبشكل مشابه لسرطان المبيض ،وذلك ألن نمط االنتشار متماثل.
-تشاهد الكارسينوما ثنائية الجانب في %20- 10من المرضى.
تراجــع المريضــة فــي الحــاالت النموذجيــة بضــائعات مهبليــة ذات طبيعــة مائيــة،باإلضافة إلى إمكانية حدوث النزف المهبلي ،األلم الحوضلي ،أو بعلض األعلراض المشتركة.
وفي النسلاء بعلد سلن الضلهي يمكلن أن تكلون الضلائعات صلفراء ،مائيلة ،ومشلابهةلها في حالة الناسور البولي.
يمكن للفحص السريري أن يظهر كتلة على حسلاب الملحقلات ،ولكنهلا غيلر شلائعةعادةً. ينبغي االشتباه بسرطان البوق في كل مريضة في سـن الضـهي تشـكو مـن نـزفأو تبــدي موجــودات خلويــة شــاذة غيــر مفســرة بتجريــف بطانــة الــرحم أو بــاطن
العنق ،وفي معظم المرضى ال
يوضع
التشخيص قبل العمل الجراحي.
تعال .كارسينوما البوق باستئصال الرحم التام عن طريق البطن ،استئصال البلوقينوالمبيضين ،واستئصال الثرب.
ُيجــرى التصــنيف المرحلــي الجراحــي حــين يظهــر المــرض مقتصـ ارً علــى الحــوض،ويعتبر تخفيف حجم الورم مناسباً في حال وجود انتقاالت. الجرحل للي فل للإن المعالجل للة المشل للتركة ،بمل للا فل للي ذلل للك الكربل للوبالتين أمل للا بعل للد العمل للل اوالباكليتاكسيل ،تستخدم في المراحل IIحتى .IV
الفرجية داخل الظهارة ( )VIN( )vulvar intraepithelial neoplasiaمن
النمط القاعداني ( )basaloidأو الثؤلولي ( ،)wartyأما الـنمط األكثـر شـيوعاً فهو يشاهد بشكل رئيسي في النسـاء المسـنات وهـو لـيس بـذي عالقـة بالتـدخين
أو الخمـج بالــ ،HPVولكـن يشـيع ترافقــه مـع ،VINويكـون VINمـن الــنمط المتمايز في حال وجوده.
ويبللدو أن VIN IIIيحمللل خطللورة كبيلرة للتطللور إلللى سللرطان غل ٍلاز إذا تللرك دون معالجة.
تكــون نتــائج اختبــارات اإلفرنجــي إيجابيــة فــي حـوالي %5مــن المرضــى ،ويحللدثسرطان الفر في أعمار مبكرة في هذه المجموعة ويحمل إنذا اًر أسوأ.
يمكللن كللذلك أن يترافـــق ســـرطان الفـــرج مـــع الحبيبـــوم اللمفـــي الزهـــري والحبيبـــوماإلربي ،رغم أن هذه الحاالت نادرة في الواليات المتحدة.
ومع تطبيق لقاح HPVسوف تتناقص في المستقبل نسبة حدوث VINوسرطانالفر الغازي خاصة عند الشابات.
VIN III لق للد ازدادت نس للبة تل لوارد VINخ للالل الس للنوات ال ل ل 25المنص للرمة ،وحاليل لاً تت للأثرالنساء في أعمار أصغر ،ويبلغ العمر الوسطي للمريضة حوالي 45عاماً.
تمثـــل الحكـــة ( )itchingأشـــيع األعـــراض ،رغ للم أن بع للض المريض للات تل لراجعنبآفات مجسوسة أو مرئية في الفرج.
-يكون نصف المريضات تقريباً ال عرضيات وال يوجد مظهر مشخص تماماً.
ال يمكن إخضاع العينات للدراسة النسيجية بعد االستئصال بواسطة الليزر ،وبلذلكيجب أن يؤخذ عدد كبير من العينات قبل المعالجة لنفي السرطان الغازي.
يصيب داء باجيت في الفر النساء البيضاوات بعد سن الضهي بشكل رئيسي. يمكن كذلك أن يحدث هذا المرض في ناحية حلمة الثدي. -تشيع الحكة الجلدية واإليالم ،وقد تكون قديمة.
عادةً ما تكون المنطقة المصابة واضحة الحواف وذات مظهر أكزيمائي ،وتشلاهدتف للات بيض للاء ص للفيحية الش للكلو ،وم للع تط للور نم للو اآلف للة تمت للد إل للى جب للل الزهل لرة، الفخذين ،واإلليتين ،وفي حلاالت نلادرة يمكلن أن تشلمل مخاطيلة المسلتقيم ،المهبلل،
يتمثل المرض من الناحية النسيجية بكارسينوما غدية داخل البشرة ،ويتميز بوجودخاليل للا باجيل للت الممي ل لزة الكبيل للرة ذات اللل للون الشل للاحب ،التل للي تشل للاهد داخل للل البش ل لرة وملحقات الجلد.
جدول :2-23تصييف كارسيييما الفرج حسب الهيئة الدولية للنيليد وأمراض اليساء (:)1994( )FIGO المرحلة
اليصف
المرحلة 0
كارسينوما موضعة ،كارسينوما داخل الظهارة.
المرحلة I
الورم محصور بالفر أو العجان أو كليهما ،اآلفة 2سم أو أقل بأكبر أقطارها ،ال نقائل عقدية.
المرحلة Ia
كالسابق مع غزو اللحمة بمقدار
المرحلة Ib
كالسابق مع غزو اللحمة بمقدار < 1ملم.
المرحلة II
1ملم.
الورم محصور بالفر أو العجان أو كليهما ،اآلفة أكبر من 2سم
بأكبر أقطارها ،ال نقائل عقدية.
الورم بأي حجم مع: المرحلة III
1ل انتشار الورم إلى اإلحليل و/أو المهبل و/أو الشر . 2ل نقائل وحيدة الجانب إلى العقد اللمفية اإلربية. الورم يغزو أي مما يلي :أعلى اإلحليل ،مخاطية المثانة ،مخاطية
المرحلة IVa
المستقيم ،عظام الحوض ،أو نقائل ثنائية الجانب إلى العقد
المرحلة IVb
أي نقائل بعيدة بما ذلك العقد اللمفية الحوضية.
الناحية.
ُعد استئصال الفر الجذري مع تجريف العقد اللمفية اإلربية الفخذية ثنلائي الجانلببشللكل كتلللة واحللدة ( )en blocمللع أو بللدون تجريللف العقللد الحوضللية المعالجللة النموذجية لحاالت سرطان الفر الغازي سابقاً.
وقد استخدمت خالل السنوات الــ 30األخيـرة مقاربـة أكثـر تحفظـاً لمعالجـة اآلفـةالبدئية مع تجريف الناحية اإلربية من خالل شق مغبني منفصل.
تتراجع نسبة انفتاح الجرح بشكل كبير عند اللجـوء إلـى طريقـة الشـق المنفصـل،وبذلك تكون فترة البقاء في المستشفى أقل.
القاعدي) إلى تجريف العقد اللمفيـة اإلربيـة الفخذيـة فـي جهـة اإلصـابة ،ويحتـاج جميــع المرض ـى المتبقــين إلــى تجريــف العقــد اللمفيــة اإلربيــة الفخذيــة فــي جهــة
اإلصابة.
وفي حال كون اإلصابة على الخط المتوسط مع غزو أكثر من 1ملم يجب إجراءتسليخ أولي ثنائي الجانب.
تبلغ نسبة وجود إصابة في الجهة األخرى (إذا كانلت اآلفلة األساسلية تقتصلر عللىجهة واحدة) حوالي %1إذا كانت العقد سلبية في جهة اإلصابة.
إذا كانت اآلفـة فـي المرحلـة T1أو ( T2أي محصـورة بـالفرج) فـإن االستئصـالالعميــق الموضــعي (االستئصــال الجــذري الموضــع) هــو بــنفس فعاليــة استئصــال الفرج الجذري في الوقاية من النكس طالما كانت بقية الفرج طبيعية.
إذا كانللت المريضللة تعللاني مللن س لرطان الفللر مللن المرحلللة Iفهنللاك خطللورة تبلللغ %10لحللدوث الللنكس الموضللع حتللى مللع استئصللال الفللر الجللذري ،ويبللدو أن هللذه النسبة ال ترتفع ألكثر من ذلك في حال إجراء االستئصال الجذري الموضع.
-ينبغي أن تقيس هوامش القطع 1سم على األقل.
-ويسل للتخدم له ل لؤالء المرضل للى التشل للعيع قبل للل العمل للل الج ارحل للي أو التشل للعيع الكيمل للاوي
ويتبع ذلك باالستئصال الجراحي المحافظ. لتقليص حجم الورم البدئي ُ عادةً ما يجرى تجريف العقد المغبنية ثنلائي الجانلب ،أو عللى األقلل إ ازللة أي عقلدةكبي لرة إيجابيللة ،قبللل المعالجللة الشللعاعية ،وبللذلك يمكللن إغنللاء معظللم المرضللى عللن
عملية التصميم.
إذا وجدت أكثر من نقيلة عقدية مجهرية واحدة ( 5 ملم قط اًر) ،نقيلة عقدية كبيرةواحللدة ( 10 ملللم قطل اًر) ،أو دالئللل علللى انتشللار المللرض وراء العقللد اللمفيللة ،فللإن المريضة يجب أن تتلقى التشعيع بعد الجراحة للحوض وناحيتي المغبن.
تبلغ نسبة البقيا اإلجمالية في كارسينوما الفر حوالي .%70ويبلين الجلدول - 23 3نسب البقيا حسب .FIGO
-ترتبط نسبة البقيا كذلك بشكل كبير مع حالة العقد اللمفية ،إذ يبلغ معدل البقيا
لخمس سنوات في حلال إيجابيلة العقلد اللمفيلة حلوالي ،%50فلي حلين أن سللبية العقلد تترافق مع معدل بقيا يبلغ %90لخمس سنوات.
إذا كانت اإلصابة تقتصر على عقدة واحدة فلإن اإلنلذار يكلون حسلناً بغلض النظلرعلن المرحلللة ،أملا إذا كانللت هنلاك 3عقللد أو أكثلر فللإن اإلنلذار سلليئ بغلض النظللر عن المرحلة أيضاً.
تمثل الميالنوما الخبيثة ثاني أشيع أنواع سرطان الفر . يمكن أن تحدث الميالنوما على الجلد الطبيعلي أو أن تنشلأ عللى وحملة وصللية أومركبللة سللابقة .وتشلليع الميالنومللا فللي النسللاء البيضللاوات بعللد سللن الضللهي ،وهللي
أكثر ما تشاهد على الشفر الصغير أو البظر (الشكل .)3 - 23
الشكل :3-23ميالنوما خبيثة على حساب الشفر الصغير األيمن.
إن تصنيف FIGOلسرطان الفر ال ينطبق بشكل جيلد عللى الميالنوملا ،ذللك أنتفات الميالنوما تكون أصغر حجماً وتميل إلحداث نقائل باكرة.
-يكون اإلنذار أكثر ارتباطاً بعمق اآلفة داخل األدمة.
نللاد اًر مللا تشللاهد النقائللل إذا كانللت اآلفللة تختللرق لعمللق 1ملللم أو أقللل عللن الطبقللةالحبيبية للبشرة.
ال يمكن تطبيق تصنيف كالرك على الميالنوما الفرجية. إذا كانللت اآلفللة سللطحية كمللا ُذكللر سللابقاً ،فيكفللي االستئصللال الموضللعي الجللذريلوحده مع هامش أمان يبلغ 1سم على األقل.
إذا كانت اآلفة تغزو لمسافة 1 مللم يجلرى االستئصلال الجلذري الموضلعي لللورمالبدئي مع تجريف العقد اإلربية الفخذية في نفس الجهة على األقل.
يبلغ معدل البقيا لخمس سنوات بعلد الميالنوملا الفرجيلة حلوالي ،%30ويعلد هلذا اللرقم مماثالً له في حالة الميالنوما الجلدية ذات المنشأ غير التناسلي.
الكارسيييما المنرقة تمثل الكارسينوما المبرقة أحد أشكال الكارسينوما شائكة الخاليا التي وصفت أصالًفي مخاطية الفم.
يمكللن أن تشللاهد هللذه اآلفللات ،التللي تماثللل ف لي طبيعتهللا القنبلليط ،فللي عنللق الللرحم،الفر ،أو المهبل ،يحدث الغزو بمقدمة الورم التي تكون عريضة.
قللد يكللون مللن الصللعب تمييللز هللذه اآلفللات عللن اللقمللوم المؤنللف أو الللورم الحليملليالشائك إذا لم تؤخذ قاعدة اآلفة مع العينة عند إجراء الفحص النسيجي.
نــاد ارً مــا تحــدث النقائــل إلــى العقــد اللمفيــة الناحيــة ،ولكللن الللورم يتميللز بعدوانيللةموضعية حيث يميل للنكس الموضع إن لم تؤخذ هوامش جراحية واسعة.
يمكـــن للمعالجـــة الشـــعاعية أن تحـــرض االســـتحالة الكشـــمية ( anaplasticوتعد مضاد استطباب في هذه األورام. ّ )transformation
كارسيييما غدة بارتيالن يمكـــــن أن تنشـــــأ الكارســـــينوما الغديـــــة ،الكارســـــينوما شـــــائكة الخاليـــــا ،ونـــــاد ارًالكارسينوما االنتقالية على حساب غدة بارتوالن وقناتها.
توجد قصة التهاب سابق في غدة بارتوالن في حوالي %10ملن المرضلى ،ويمكلنأن تشتبه الخباثات بالكيسات السليمة أو الخراجات.
يتضل للمن التل للدبير الحل للالي استئصل للال نصل للف الفل للر ( ،)hemivulvectomyمل للعتجريف العقد اللمفية اإلربية الفخذية في الجهة نفسها ،ويبدو أن تشعيع الفرج بعـد
العمل الجراحي ينقل من معدل النكس الموضعي في اآلفات الكبيرة.
تعلد الكارسلينوما الموضلعة فلي المهبلل ()carcinoma in situ of the vagina( )VAINأقل شيوعاً بكثير منها في عنق الرحم أو الفر .
-تشاهد معظم اآلفات في الثلث العلوي للمهبل ،وتكون المريضة ال عرضية عادة.
يبللدو أن التنشلؤات المهبليللة داخللل الظهللارة مرتبطللة باألخمللا بالفيروسللات الثؤلوليللةفي العديد من الحاالت ،والتلقيح المضاد للل HPVسوف يلنقص ملن نسلبة حلدوث
التنشؤ داخل الظهارة المهبلية وسرطان المهبل في المستقبل.
تزداد الخطورة لدى المرضلى اللذين للديهم سلوابق كارسلينوما موضلعة أو غازيلة فليعن للق ال للرحم أو الف للر ،ويمك للن أن تش للاهد بع للض اآلف للات بع للد المعالج للة الش للعاعية
لسرطان العنق.
عادةً ما يؤخذ التشخيص بعين االعتبار حين تكون اللطاخة العنقية شاذة في سليدةسبق وأن خضلعت الستئصلال اللرحم أو سليدة ليسلت للديها تفلة واضلحة عللى عنلق الرحم.
التنظيل للر بعل للد سل للن الضل للهي لتعزيل للز المظل للاهر التل للي يمكل للن مشل للاهدتها بل للالتنظير، والستبعاد المرضى الذين لديهم شذوذ نات .عن تفة التهابية في لطاخة بابا نيكوال.
تستطب المعالجة الجراحية في تنشؤات المهبل داخل الظهلارة إذا اشلتملت اإلصلابةعلى قبة المهبل لنفي السرطان الغازي.
وف ل ل للي اآلف ل ل للة متع ل ل للددة الب ل ل للؤر تس ل ل للتطب المعالج ل ل للة ب ل ل للالليزر أو ق ل ل للد يس ل ل للتخدم – 5فلورويوراسيل موضعياً.
يمكـــن لالنتشـــار المباشـــر للـــورم أن يـــؤدي إلـــى إصـــابة المثانـــة ،اإلحليـــل ،أوالمستقيم ،أو إلى امتداد الورم إلى الجدار الجانبي للحوض.
ينزح لمف أعلى المهبل إلى العقلد السلدادية ،الخثليلة ،والحرقفيلة الظلاهرة ،أملا لملفالثلث السفلي للمهبل فهو ينزح نحو العقد اإلربية الفخذية بالدرجة األولى.
-يعد االنتشار الدموي غير شائع إال حين يصبح المرض متقدماً.
ينبغي أن يخضع جميع المرضلى إلجلراء صلورة الصلدر البسليطة ،وتصلوير طبقليمحل للوري لل ل للبطن والحل للوض أو رن ل للين مغناطيسل للي الكتش ل للاف دالئل للل عل ل للى انتش ل للار
قد يكون إفراغ الحوض مع تصنيع مهبل جديد مالئماً في هؤالء المرضى في حلاللللم تكللن هنللاك نقائللل عقديللة عنللد فللتح الللبطن االستقصللائي ،مللع م ارعللاة أخللذ هللامش
أمان مناسب.
يبلللغ معللدل البقيللا اإلجمللالي ل ل 5سللنوات فللي سللرطان المهبللل حلوالي ،%50وحللينيصحح هذا المعلدل بحيلث يشلمل الوفيلات الناجملة علن الحلاالت المرضلية المرافقلة
ف للإن مع للدل البقي للا ل ل ل 5س للنوات يص للبح حل لوالي %90 - 85ف للي المرحل للة - 55 ،I %65ف للي المرحل للة %35- 30 ،IIف للي المرحل للة ،IIIو %10 - 5ف للي المرحل للة
.IV
الكارسيييما الغدةة
:
تكون معظم حاالت الكارسينوما الغدية في المهبل انتقالية ،وهي تـأتي عـادة مـنالعنــق ،بطانــة الــرحم ،أو المبــيض ،ولكنهللا قللد تللأتي مللن أمللاكن أبعللد مثللل الكليللة، الثدي ،أو الكولون.
الرائقة في سـالالت النسـاء اللـواتي تنـاولن مـادة دي إتيـل ستيلبسـترول ()DES
خالل الحمل (انظر فيما بعد).
إن الكارسلينوما الغديلة البدئيلة فلي المهبلل غيلر المرتبطلة ب ل DESنلادرة الحللدوث،ولكنها يمكن أن تشاهد في الغدد المتبقية من منشلأ ملولري ،قنلاة غلارتنر (ملن بقايلا قناة وولف الجنينينة) ،أو في إحدى بؤر داء البطانة الرحمية الهاجرة.
الميالنيما الخنيثة
:
تشل للكل الميالنومل للا المهبليل للة أقل للل مل للن %2مل للن الخباثل للات المهبليل للة ،ويبلل للغ العمل للرالوسطي عند التشخيص حوالي 55عاماً ،وعادةً ما تشاهد اآلفة على الجزء البعيد
من الجدار األمامي.
الجرحة الجذرية المعالجة التقليدية ،ولكن تم تحقيق سيطرة موضـعية لقد شكلت اومعدل بقيا مماثلين من خالل استئصال الورم المحافظ والتشعيع بعد الجراحة.
قد يفيد تطبيق الجرعات الشعاعية المرتفعة (أكثر من .)cGy 400 -يكون اإلنذار سيئاً ،حيث يبلغ معدل البقيا لل 5سنوات .%10- 5
تتضمن التبدالت الممكنة وجود حجاب مهبللي معتلرض ،قبلة عنقيلة (الشلكل - 23 ،)4عالمة عرف الديك (حافة مرتفعة على الجزء األمامي لعنق الرحم) ،أو نقلص تصنع العنق.
تميللل معظللم هللذه اآلفللات لالختفللاء مللع العمللر ،وتكللون الخطللورة مهملللة إذا حللدثالتعرض بعد األسبوع 22من الحمل.
وباإلضافة إلى هذه التبدالت في الجزء السفلي من القناة التناسـلية فمـن الممكـنأن تشاهد شذوذات في الجزء العلوي منها في نصف المرضى علـى األقـل ،حيلث
يمكن أن تترافق مع التعرض في وقت الحق من الحمل.
وان أشيع الشذوذات هي الرحم بشكل حرف Tوصغر جوف الرحم (أقل من 2.5سم طوالً).
تبل للدي النسل للاء المصل للابات زيل للادة فل للي احتمل للال اإلسل للقاط ،ال ل لوالدة المبك ل لرة ،والحمل لللالهاجر ،ولكن معظمهن قادرات على إتمام الحمل بنجاح.
الشكل :4-23القبة العنقية في مريضة تعرضت لمادة دي إيتيل ستيلبسترول داخل الرحم.
24 سرطان جسم الرحم Uterine Corpus Cancer
المرض الذي يصيب البدينات قليالت الوالدة بعد سن الضهي.
يبلغ العمر الوسطي لإلصابة بسرطان بطانة الرحم حوالي 58عاماً .يبينالصندوق 1-24عوامل الخطورة المترافقة مع تطور كارسينوما بطانة الرحم .يزداد احتمال حدوث سرطان بطانة الرحم بأي عامل يؤدي إلى زيادة التعرض إلى
اإلستروجين غير المعا َكس .إذا لم تتم معاكسة التأثيرات التكاثرية لإلستروجين بواسطة البروجستينات فإن ذلك يؤدي إلى فرط تصنع بطانة الرحم والكارسينوما
الغدية.
تؤدي البدانة إلى زيادة تحول األندروستينديون إلى إسترون خارج المبيض منخالل تفاعل التعطير .يتم إفراز األندروستينديون في الكظر ،في حين أن زيادة
التحول المحيطي تكون أوضح في النسي .الشحمي ،ولكنها تحدث أيضاً في الكبد،
الكليتين ،والعضالت الهيكلية .تقوم أورام الخاليا الحبيبية– الصندوقية في المبيض بإنتاج اإلستروجين ،و %15من المرضى الذين يعانون من هذه األورام لديهم سرطان مرافق في بطانة الرحم.
يحدث التحريض اإلستروجيني غير المعا َكس بسبب الدورات غير اإلباضية فيالمرضى الذين لديهم متال زمة المبيض متعدد الكيسات (متالزمة شتاين– لفنتال)، وفي حاالت تأخر الضهي .يبدو أن احتمال حدوث السرطان يعتمد على الجرعة والمدة حين تتناول السيدة اإلستروجينات المعيضة في سن الضهي دون
البروجستينات .تتراوح هذه النسبة من ضعفين إلى 14ضعفاً مقارنةً بالنساء
اللواتي ال يتناولن المعالجة المعيضة .وتؤدي إضافة البروجستينات بشكل دوري لمدة 14 –10يوماً في الشهر أو بشكل مستمر يومياً طوال الشهر إلى الحد من هذه الخطورة اإلضافية .تزداد نسبة حدوث سرطان باطن الرحم بمقدار 3 –2
أضعاف في النساء الالئي يتناولن التاموكسيفن لمعالجة سرطان الثدي .وقد تبين أن النساء الشابات الالتي يتناولن مانعات الحمل الفموية يبدين نسبة أقل
يعد مسح السكان بحثاً عن سرطان بطانة الرحم عملياً ،وذلك بسبب عدم ال ّتوفر طريقة بسيطة لتحري سرطان الرحم .ولكن المسح قد يكون مسوغاً في الحاالت مرتفعة الخطورة ،كما عند وجود قصة عائلية لمتالزمة HNPCC (متالزمة سرطان كولوني مستقيمي وراثي غير بوليبي) ،متالزمة المبيض متعدد
أسباب أخرى (مثل سرطان عنق الرحم ،األورام الرحمية
الغرنية ،اللحيمة اإلحليلية ،الرضوض)
10
قد يبدي الفحص السريري العام وجود بدانة ،فرط توتر شرياني ،وعالمات الداءالسكري .من غير الشائع وجود دالئل على انتقاالت جهازية حين تراجع المريضة للمرة األولى ،ولكن يجب فحص الصدر للبحث عن أي انصباب وجس البطن
وقرعه للبحث عن الحبن ،ضخامة الكبد ،أو دالئل وجود كتلة في أعلى البطن.
وبالفحص الحوضي تكون األعضاء التناسلية الظاهرة طبيعية عادةً .يكون المهبلوالعنق طبيعيين أيضاً ،ولكن يجب أن يفحصا بحذر بحثاً عن عالمات اإلصابة. إن تشعب فوهة ظاهر العنق أو قساوة العنق مع زيادة حجمه قد تشير إلى
امتداد اآلفة إلى عنق الرحم .قد يكون حجم الرحم طبيعياً أو كبي اًر ،وذلك حسب درجة المرض ووجود اآلفات الرحمية األخرى أو غيابها ،مثل داء العضال الغدي
التنشؤات المبيضية .يمكن أن يت ارفق سرطان بطانة الرحم مع أورام الخاليا الحبيبية أو كارسينوما المبيض شبيهة البطانة.
-يجرى التصوير باألمواج فوق الصوتية لكل سيدة تعاني من نزف بعد سن
الضهي .إذا كانت ثخانة بطانة الرحم تزيد على 5ملم فإن تقييم بطانة الرحم يصبح ضرورياً .تتضمن طرائق أخذ عينات من بطانة الرحم في العيادة الخارجية
كالً من مجرفة ،Kevorkianممص ،Vabraجهاز الغسيل التدفقي لل
،Gravleeوقنية .Pipelleتبلغ الدقة التشخيصية لهذه الوسائل حوالي .%90
إذا أبدت خزعة بطانة الرحم وجود السرطان فيمكن التخطيط للمعالجة النوعية .إذاكانت الخزعة سلبية للسرطان أو أبدت فرط تصنع في بطانة الرحم يجرى التوسيع والتجريف المج أز تحت التخدير العام .تؤخذ العينات من بطانة الرحم وباطن العنق وترسل بشكل منفصل إلى التقييم النسيجي لتحديد فيما إذا كان الورم قد امتد إلى عنق الرحم.
إذا كانت المريضة في سن النشاط التناسلي مع وجود عوامل خطورة ونزف رحميشاذ فينبغي أن تؤخذ خزعة من بطانة الرحم .يشكل الفشل في االستجابة للتدبير
الطبي أو الحصول على نتيجة مشتبهة عند التصوير عبر المهبل باألموا فوق
الصوتية استطباباً تخر ألخذ عينات من بطانة الرحم .قد يكون تنظير الرحم أكثر
فائدة في النساء قبل سن الضهي .تؤخذ خزعات مباشرة من أي تفة مرئية عيانياً على عنق الرحم أو المهبل.
الورم يغزو المصلية أو الملحقات أو كليهما ،أو إيجابية الفحص الخلوي البريتواني ،أو كليهما
المرحلة IIIb
نقائل مهبلية
المرحلة IIIc
نقائل إلى الحوض أو العقد اللمفية حول األبهر أو كليهما
المرحلة Iva
الورم يغزو المثانة أو مخاطية األمعاء أو كليهما
المرحلة IVb
نقائل بعيدة بما في ذلك العقد اللمفية البطنية أو اإلربية أو كليهما
الدرجة 1
ورم جيد التمايز
الدرجة 2
ورم متوسط التمايز
الدرجة 3
ورم سيئ التمايز
إن الدرجة النسيجية ال تغير المرحلة
باإلضافة إلى الفحص السريري الشامل ،فإن الدراسة الدموية تشمل تعداد الدماإلجمالي ،معايرة الخمائر الكبدية ،شوارد المصل ،البولة الدموية ،الكرياتينين،
واختبارات التخثر .يجرى فحص البول بشكل روتيني.
إن الدراسة الشعاعية الوحيدة الضرورية هي صورة الصدر البسيطة .يمكن أنتجرى المزيد من االختبارات الشعاعية عند الضرورة ،مثل التصوير الطبقي
المحوري للبطن والحوض ،أو الرنين المغناطيسي خاصة في السرطانات سيئة
التمييز للبحث عن االنتقاالت.
تشكل الكارسينوما الغدية حوالي %75من سرطانات بطانة الرحم .حين توجدعناصر شائكة فإن الورم يدعى بالكارسينوما الغدية مع التمايز الشائك .تصنف
أورام كهذه على أساس المكونة الغدية لآلفة .وفي حاالت أقل شيوعاً يمكن أن
تبدي الكارسينوما الغدية الغازية لبطانة الرحم تشكالت غدية تكاثرية مع تشكللحمة فاصلة قليلة بين الغدد أو غيابها .تحدد درجة الورم حسب درجة شذوذ البنية
إن أشيع طرق االنتقال هو االمتداد المباشر للورم إلى البنى المجاورة .يمكنللورم أن يغزو العضلية الرحمية ليخترق المصلية في النهاية .وقد ينمو باتجاه األسفل أيضاً ليشمل عنق الرحم.
كما قد يشمل النمو المترقي للورم كالً من المهبل ،النسي .ما حول الرحم،المستقيم ،أو المثانة ،رغم أن ذلك غير شائع.
يمكن للخاليا المتوسفة أن تعبر البوقين وتنزرع على المبيضين ،البريتوانالجداري أو الحشوي ،أو الثرب.
أشيع ما يحدث االنتشار اللمفاوي في حاالت االختراق العميق للعضلية .يحدثاالنتشار بشكل رئيسي إلى العقد اللمفية الحوضية ومنها إلى العقد حول األبهر، بالرغم من أن الورم قد ينتقل في الوقت نفسه إلى المجموعتين كلتيهما .تبلغ
النسبة اإلجمالية لحدوث نقائل عقدية إلى العقد الحوضية حوالي %12في سرطان الرحم في المرحلة ،Iوتحدث النقائل ما حول األبهر في حوالي %8من
الحاالت .إذا كانت المريضة تعاني من كارسينوما غدية سيئة التمايز في
المرحلة Iمع غزو عميق فإن النقائل اللمفاوية الحوضية يمكن أن تشاهد في ويعد االنتشار اللمفاوي هذه الحالة في نسبة تصل إلى %40من الحاالتُ . مسؤوالً أيضاً عن النكس في قبة المهبل.
إن االنتشار الدموي هو أقل شيوعاً ،حيث يؤدي إلى نقائل برانشيمية ،وال سيمافي الرئتين أو الكبد.
I يجرى فتح البطن االستقصائي مع استئصال الرحم التام عن طريق البطنواستئصال البوقين والمبيضين في جميع المرضى ،إال إذا كانت هناك مضاد
استطباب طبي مطلق (الشكل .)3–24
تؤخذ غسالة بريتوانية بواسطة المحلول الملحي لدى فتح البطن إلجراء التقييمالخلوي .تكون الغسالة البريتوانية إيجابية في حوالي %15من المرضى الذين
يكون المرض لديهم محدوداً بجسم الرحم .ينبغي فتح المسافة خلف البريتوان وتقييمها ،مع استئصال أي عقدة متضخمة في الحوض أو حول األبهر.
يجرى تصنيف جراحي نموذجي يتضمن تجريف العقد الحوضية على األقل فيالمرضى ذوي الخطورة المرتفعة مثل النمط النسيجي المصلي ،رائق الخاليا ،أو
الدرجة ،3عند غزو النصف الخارجي للعضلة الرحمية ،أو عند امتداد اآلفة إلى عنق الرحم .يتزايد حالياً اللجوء للجراحة التنظيرية في هذا المجال ،مثل استئصال
الرحم عن طريق المهبل بمساعدة الجراحة التنظيرية وتجريف العقد اللمفية بتنظير
البطن .خاصة المريضات البدينات أو سرطان المرحلة 1أو .2 الشكل :3-24عينة من استئصال رحم تام عن طريق البطن مع استئصال البوقين والمبيضين .لقد تم فتح الرحم لتظهر كارسينوما متبرعمة على الجدار الخلفي لجسم الرحم.
-لقد أصبح االعتماد على المعالجة الشعاعية الرادفة في تدبير مرضى سرطان
بطانة الرحم أقل مما سبق مع تطبيق التصنيف الجراحي .وتتضمن التوصيات ما يلي (الشكل .)4–24
.2يمكن تطبيلق المعالجـة القريـة فـي قبـة المهبـل (دون التشلعيع الحوضلي بالحزملة الخارجية) في الكارسينوما مرتفعة الخطورة مع سلبية العقد الحوضية (أي سلرطان في المرحلة Icأو ،IIالدرجة ،3أو سرطان الخاليا الرائقة أو المصلي).
.3يطبق التشعيع الحوضي الخارجي في حال إيجابية عقدة لمفية حوضية وحيدة.
.4يطبق التشعيع الحوضي الواسـع (عللى الحلوض وحلول األبهلر) فلي حلال إيجابيلة عدة عقد لمفية حوضية أو إثبات إصابة العقد حول األبهر.
.5تعطللى المعالجــة الكيماويــة بالكللاربوبالتين والتاكسللول فللي حللال وجللود نقائللل علللى الملحقات أو الثرب مع استئصال هذه النقائل بشكل كامل.
يطبق العالج الشعاعي لوحده إذا لم تكن حالة المريضة تسمح بإجراء الجراحة.ويشرك التشعيع داخل الجوف والتشعيع بالحزمة الخارجية .وان معدل البقيا
اإلجمالي لل 5سنوات هو أقل بحوالي %20منه في حال إجراء استئصال الرحم.
بالنظر إلى حدوث سرطان باطن الرحم عند النساء الشابات أقل من 40سنة،وكون هذا الورم من درجة ومرحلة منخفضة من حيث التصنيف مع وجود رغبة
باإلنجاب.
إن إعطاء جرعات عالية من ميدروكسي بروجسترون أسيتات ( 200ملغ مرتينيومياً) لل 6-3أشهر يمكن أن تقلب التبدالت في حوالي ثلثي المريضات ،ولكن
النكس شائع لذلك فإن المتابعة الدقيقة ضرورية.
II إذا كان عنق الرحم يبدو طبيعياً وتبين بالفحص النسيجي إصابة النس .المجرفةعن باطن العنق (المرحلة IIالخفية) فإن المعالجة هي مماثلة لها بالنسبة إلى
المرحلة ( Iاستئصال الرحم التام عن طريق البطن ،استئصال البوقين والمبيضين، التصنيف الجراحي والمعالجة الشعاعية بعد الجراحة).
-إذا كان عنق الرحم يبدو متضخماً ،فإن المعالجة المختارة هي استئصال الرحم
الجذري ،استئصال البوقين والمبيضين مع تجريف العقد الحوضية وحول األبهر،
والمعالجة الشعاعية بالحزمة الخارجية بعد الجراحة إذا كانت إيجابية.
-تحدد المعالجة حسب كل مريضة في المراحل المتقدمة .تزال الرحم ،البوقان،
والمبيضان إذا كان ذلك ممكناً ،وذلك بهدف تحسين النزف واألعراض الحوضية
األخرى.
إذا كانت اآلفات مرئية في أعلى البطن فمن الممكن استئصال النقائل الورميةالقابلة لالستئصال ،كاالنزراعات الثربية ،وذلك لتحسين نوعية الحياة بتخفيف األعراض البطنية والحبن بشكل مؤقت .وباإلضافة إلى ذلك فإن المرضى الذين
يعانون من مرض متقدم يحتاجون المعالجة الكيماوية أو الشعاعية أو كليهما كما
هو موضح في الشكل .4-24
هناك دالئل على ت ازيد استخدام المعالجة الكيماوية عند مريضات سرطان باطن الرحم المتقدم .ولقد درست مؤخ اًر مشاركة السيزبالتين مع دوكسوروبيسين ويمكن أن تستخدم وحدها أو بالمشاركة مع المعالجة الشعاعية كما هو موضح في الشكل .4–24
الشكل :4-24خوارزمية معالجة سرطان بطانة الرحم من المرحلة Iوالمرحلة IIالخفية. :TAH-BSOاستئصال الرحم التام عن طريق البطن مع استئصال البوقين والمبيضين، :PAحول األبهر.
تحدث %75من حاالت النكس خالل أول سنتين من المعالجة .إذا اكتشف نكسالمرض فإن المريضة يجب أن تخضع لفحص سريري كامل مع إجراء االستقصاءات الالزمة لتحري النقائل .تعتبر المتابعة الحذرة ذات أهمية خاصة في
المرضى الذين لم تطبق المعالجة الرادفة لديهم .وتحدث معظم حاالت النكس في هؤالء المرضى في قبة المهبل ،ويمكن شفاء %80-70من هؤالء المرضى
بالمعالجة الشعاعية.
تعالج النقائل في المواضع األخرى ،مثل أعلى البطن ،الرئتين ،أو الكبد،بالبروجستينات أو مضادات اإلستروجين بجرعات مرتفعة .تحتوي حوالي ثلث حاالت كارسينوما بطانة الرحم الغازية على مستقبالت اإلستروجين والبروجسترون،
وتكون هذه المستقبالت أكثر شيوعاً في األورام جيدة التمايز .وكما بالنسبة إلى سرطان الثدي فإن احتمال االستجابة للمعالجة بالبروجستينات يزداد حين يحتوي
الورم على مستقبالت اإلستروجين والبروجسترون .يستجيب حوالي %80من هؤالء المرضى إلى المعالجة بالبروجستين ،مقارنة بأقل من %10حين تكون
المستقبالت سلبية.
يمكن إعطاء مدروكسي بروجسترون أسيتات ( 50 Proveraملغ 3مرات يومياً، 400 Depo – Priveraملغ بالعضل أسبوعياً) أو أسيتات المجسترول ( 80 )Megaceملغ مرتين يومياً .يمكن إعطاء المعالجة الكيماوية إذا تطور المرض خالل فترة تلقي البروجستينات .يبلغ معدل االستجابة بمشاركة
تصنف األورام الغرنية الرحمية إلى صرفة ( ،)pureحيث يكون النسيج الخبيثمن منشأ ميزانشيمي فقط ،أو مختلطة ( ،)mixedحيث يكون هناك نسيج
ميزانشيمي خبيث ونسيج ظهاري خبيث .وهي يمكن أن تصنف أيضاً إلى مماثلة
( ،)homologousحيث يكون النسي .الخبيث موجوداً في الرحم أصالً (مثل لحمة بطانة الرحم ،العضالت الملساء) ،أو مغايرة ( ،)heterologousحيث ال
يكون النسي .الخبيث موجوداً بشكل طبيعي في الرحم (مثل الغضروف أو العظم). تشكل األغران العضلية الملساء واألغران اللحمية البطانية معظم األورام الرحمية
الغرنية الصرفة.
-قد يترافق الغرن العضلي األملس مع الورم العضلي األملس السليم في الرحم،
ولكن احتمال االستحالة الخبيثة في ورم ليفي سليم يقل عن .%1تتضمن المعايير
النسيجية للتمييز بين الغرن العضلي األملس والورم العضلي األملس السليم
عدد االنقسامات (عادة أكثر من 10انقسامات لكل 10ساحات بالتكبير
المرتفع) ،وجود التنخر الخثري أو غيابه ،ووجود الشذوذات الخلوية أو غيابها.
ومن الناحية السريرية يكون العمر الوسطي عند التظاهر حوالي 55عاماً .يمكنأن تتظاهر المريضة التي تعاني من هذه األورام بألم حوضي ،نزف رحمي شاذ،
أو كتلة في أسفل البطن أو في الحوض .قد تشعر المريضة كذلك بانضغاط المثانة أو المستقيم.
إن معظم الحاالت ال تشخل قبل الجراحة وانما تكتشف بالجراحة االستقصائيةالتي تجرى الستئصال ورم ليفي محتمل .يكون تجريف الرحم طبيعياً عادةً .إذا حدث النمو السريع في رحم تحتوي على أورام ليفية ،وبخاصة بعد الضهي،
فيجب االشتباه بوجود الخباثة.
-تتضمن معالجة الغرن العضلي األملس الرحمي استئصال الرحم التام عن طريق
البطن مع استئصال البوقين والمبيضين .ويبدو أن المعالجة الشعاعية الحوضية الرادفة تؤدي إلى نقص النكس الموضعي في الحوض ،ولكنها ال تطيل من فترة
البقيا نظ اًر إلى أن معظم المرضى يموتون بسبب النقائل البعيدة.
-هناك ثالثة أنواع من األورام اللحمية )1( :العقدة اللحمية البطانية
( )2( ،)endometrial stromal nodeالغرن اللحمي البطاني ( endometrial ،)stromal sarcomaالذي كان يعرف سابقاً باسم العضال اللحمي المستبطن
لألوعية اللمفاوية )3( ،الغرن البطاني مرتفع الدرجة ( high-grade .)endometrial sarcomaتمثل الحالة األولى حالة سليمة نادرة .تشاهد في
ويعد الحاالت النموذجية 3انقسامات أو أقل لكل 10ساحات بالتكبير المرتفعُ .
استئصال الرحم شافياً.
عد الغرن اللحمي البطاني آفة ذات درجة منخفضة .ومن الناحية النسيجية يكون ُي ّالشذوذ الخلوي أصغرياً أو غائباً ،مع وجود أقل من 5انقسامات لكل 10ساحات بالتكبير المرتفع .وهناك دائماً دالئل تشير إلى غزو األقنية الوعائية .عادةً ما يتظاهر هؤالء المرضى بنزف مهبلي شاذ وألم حوضي.
-تشفى معظم الحاالت باستئصال الرحم التام عن طريق البطن مع استئصال
البوقين والمبيضين .قد يحدث النكس الموضعي أو الجهازي حتى بعد 20–10 عاماً ،إذ يحتا إلى إعادة االستقصاء واستئصال المرض .يمكن الحصول على نسب بقيا مرتفعة بعد استئصال الورم الناكس ،وتستجيب هذه األورام للبروجستينات بشكل جيد .يمكن لآلفات الحوضية أن تستجيب للمعالجة الشعاعية.
يؤدي الغرن البطاني مرتفع الدرجة إلى نزف رحمي شاذ ،وأكثر من نصف هؤالءالمرضى هم قبل سن الضهي .يمكن عادةً وضع التشخيل بأخذ خزعة من بطانة الرحم أو تجريف الرحم .ومن الناحية النسيجية تشاهد 10انقسامات أو
أكثر لكل 10ساحات بالتكبير المرتفع ،ويحتوي الورم على خاليا ذات تمايز
ضعيف جداً .يحدث الغزو العدواني للعضلة الرحمية ،ويكون االنتشار الدموي
شائعاً عند وضع التشخيص.
تتمثل معالجة الغرن البطاني مرتفع الدرجة باستئصال الرحم التام عن طريقالبطن مع استئصال البوقين والمبيضين .يجب استقصاء جوف البريتوان والمسافة ما حول البريتوان بشكل كامل خالل فتح البطن للبحث عن النقائل .يحسن تشعيع
الحوض بعد العمل الجراحي من السيطرة الموضعية على المرض ،ولكنه ال
يحسن البقيا .إذا كانت هناك انتقاالت فمن الممكن إعطاء البروجستينات أو المعالجة الكيماوية .إن أفضل األدوية الكيماوية المستخدمة هي سيزبالتين،
تشكل األورام الغرنية المولرية المختلطة ()mixed mullerian sarcomasحوالي %40من أغران الرحم .تكون معظم المريضات بعد سن الضهي إذ يتظاهرن بنزف أو ضائعات مهبلية .وفي ثلث الحاالت يبدو الورم بشكل كتلة
بوليبية تتبارز عبر عنق الرحم إلى المهبل .تكون النقائل موجودة في حوالي
األورم عند وضع التشخيل. ا %50من المرضى الذين يعانون من هذه
تغزو هذه األورام عضلة الرحم بشكل عدواني ،وتنتشر عبر األوعية اللمفاويةوالدوران.
إن المعالجة األولية لهذه األورام هي استئصال الرحم التام عن طريق البطن معاستئصال البوقين والمبيضين مع التصنيف الجراحي .لتطبيق المعالجة الشعاعية
حسب العقد المصلبة والمعالجة الكيماوية تحسن اإلنذار.
يعد إنذار األورام الغرنية الرحمية سيئاً ألنها تميل لالنتشار بالطريق الدموي.يبلغ معدل البقيا اإلجمالي لـ 5سنوات حوالي .%35يبلغ معدل البقيا لخمس
سنوات في مرضى المرحلة Iو IIحوالي ،%70وفي حال التصنيف الجراحي
تبلغ نسبة توارد الحمل الرحوي حوالي 1لكل 2000 –1500حمل بين البيضفي الواليات المتحدة .وتكون نسبة التوارد أعلى بكثير في النساء اآلسيويات في
الواليات المتحدة ( 1لكل .)800إن التوارد أعلى من ذلك بين النساء اآلسيويات،
حيث تبلغ هذه النسبة في تايوان على سبيل المثال حوالي 1لكل 200 –125
حمل .يبلغ احتمال تكرر الرحى العدارية للمرة الثانية ،%3 – 1وهو أكبر بل 40 مرة من احتمال حدوث الرحى العدارية للمرة األولى.
ومع أن سبب GTNمجهول ،إال أنه أكثر ما يشاهد في النساء األصغر من 20عاماً وأولئك األكبر من 40عاماً .ويبدو أن GTNينت .عن إلقاح معيب ،وهو
أمر أكثر شيوعاً في صغيرات السن وفي كبيرات السن .قد تؤدي نوعية الغذاء دو اًر
سببياً في ذلك .وقد لوحظ أن توارد الحمل الرحوي يرتفع في المناطق الجغرافية حيث يستهلك السكان كمية أقل من -كاروتين (أحد الريتينوئيدات) وحمض
الفوليك.
يعطي التحليل الخلوي المورثي لألنسجة التي يتم الحصول عليها من الحمول الرحويلة بعللض األدلللة علللى المنشللأ الم لورثي لهللذه اآلفللات .يوضللح الشللكل 1–25تليللة التشللكل
المورثي للحمول الرحوية.
إن معظـم حـاالت الرحـى العداريـة ( )hydatidiform moleهـي عبـارة عـن رحـى تامـة ( )complete moleحيـث تتميـز بصـيغة صـبغية .46XXوتشلير الد ارسلات المختصة إلى أن الصبغيين كليهما هما من مصدر أبوي .قد ينت .هذا المنشلأ اللذكري
ع للن إلق للاح بيض للة فارغ للة (بيض للة ال تحت للوي عل للى ص للبغيات) م للن قب للل نطف للة أحادي للة
الشكل :1-25التشكل الخلوي للرحى العدارية( .أ) المنشأ الصبغي للرحى التامة .تقوم نطفة وحيدة بإلقاح بيضة فارغة .وحين تضاعف النطفة صيغتها ) (23Xتتشكل صيغة صبغية مزدوجة متماثلة اللواقح ) .(46XXوتحدث نتيجة مشابهة بعد إلقاح بيضة فارغة من قبل نطفتين تحمالن مجموعتين مختلفتين من الصبغيات التي تكون 23Xأو .23Yالحظ أن هذه اآللية يمكن أن تؤدي إلى أي من النمطين 46XXأو ( .46XYب) المنشأ الصبغي للرحى الجزئية ثالثية الصيغة الصبغية .تلقح بيضة طبيعية ذات صيغة صبغية أحادية ( )23Xبنطفتين تحمالن أي من الصبغيين الجنسيين لتعطي 69صبغياً إجمالياً مع صيغة صبغية .XYY ،XXY ،XXXويمكن أن تحدث النتيجة نفسها إذا تم اإللقاح بنطفة تحمل صيغة صبغية أبوية كاملة ) ،(46XYوفي هذه الحالة تتشكل الصيغة XXYفقط.
ع ل ل ل لادة مل ل ل للا يبل ل ل للدي التحليل ل ل للل المل ل ل للورثي للكوريوكارسل ل ل للينوما ،أو السل ل ل للرطانة المشل ل ل لليمية ( ،)choriocarcinomaص ل ل ل لليغة ص ل ل ل للبغية طبيعي ل ل ل للة أو متع ل ل ل للددة ،األم ل ل ل للر الممي ل ل ل للز للكارسينوما غير المصنعة.
ُيعد مصطلح تنشؤ األرومة المغذية الحملية ذا أهمية سريرية نظ اًر إلى أنالتشخيص يوضع والعال يطبق دون معرفة النمط النسيجي المؤكد .قد تكون GTNسليمة أو خبيثة ،كما قد تكون انتقالية أو غير انتقالية (الصندوق .)1–25
يدعى الشكل السليم لـ GTNبالرحى العدارية .ورغم أن هذه الحالة تقتصر علىجوف الرحم ،فإن النسي .المغذي قد ينتقل في بعض األحيان إلى الرئتين .أما
األشكال الخبيثة لـ GTNفهي الرحى الغازية والكوريوكارسينوما .عادةً ما تشكل
الرحى الغازية آفة غازية موضعياً ،مع أنها يمكن أن تترافق مع نقائل .تشاهد هذه اآلفة في معظم المرضى الذين تبقى مستويات hCGمرتفعة لديهم بعد إفراغ
الرحى العدارية .تمثل الكوريوكارسينوما الشكل الخبيث من .GTN
يمكن تقسيم GTNاالنتقالية إلى تفات جيدة اإلنذار وأخرى سيئة اإلنذار ،وذلكحسب موقع النقائل والمتغيرات السريرية األخرى (الصندوق .)2–25
– .المظاهر السرةرةة لنؤيات األرومة المغذةة الحملية الصيدوق االننقالية ذات اإلنذار السيء مسللتويات hCGفللي البللول أكبللر مللن 100000وحللدة دوليللة 24 /سللاعة أو مسللتويات hCGفي المصل أكبر من 40000وحدة دولية 24 /ساعة.
المرض يتظاهر بعد أكثر من 4أشهر من الحمل السابق. نقائل إلى الدماغ أو الكبد (بغض النظر عن عيارات hCGأو أمد المرض). فشل االستجابة للمعالجة الكيماوية بدواء واحد. الكوريوكارسينوما بعد الوالدة بتمام الحمل.
تظهر الرحى العدارية عيانياً بشكل حويصالت ( )vesiclesمتعددة وصفت تقليدياًعلى أنها مشابهة لعنقود العنب (الشكل.)2–25
الشكل :2-25رحى عدارية تامة .تبين الصورة وجود زغابات متعددة مستسقية (حويصالت) مشابهة لعنقود العنب تتخللها مساحات متنخرة (المناطق البيضاء) ونازفة. الحظ غياب الجنين.
وال تختلف الرحى الغازية عن الرحى العدارية إال في ميلها للغزو الموضعيواحداث النقائل.
تحتوي الرحى الجزئية على بعض الزغابات المستسقية ،في حين أن الزغاباتاألخرى تكون طبيعية تماماً .تشاهد األوعية الجنينية في الرحى الجزئية ،ويبدي النسي .المغذي فرط تصنع أقل شدة.
تظهر الكوريوكارسينوما في الرحم عياناً ورماً وعائي الشكل غير منتظم ذي مظهرلحمي ،وعادةً ما تنمو مخترقة جدار الرحم .تظهر اآلفات االنتقالية نازفة ذات قوام شبيه بهالم الكرز .ومن الناحية النسيجية تتألف الكوريوكارسينوما من أرومة مغذية خلوية وأرومة مغذية مخلوية خبيثة دون تمييز زغابات واضحة.
يراجع معظم المرضى الذين يعانون من الرحى العدارية بنزف مهبلي غير منتظمأو غزير خالل الثلث األول أو الثاني من الحمل (الصندوق .)3–25
يكون النزف غير مؤلم عادةً ،بالرغم من أنه قد يترافق مع تقلصات رحمية.باإلضافة إلى ذلك فإن المريضة قد تطرح حويصالت رحوية من المهبل ،كما أنها قد تعاني من غثيان شديد ،ويمكن أن تعاني حتى من إقياءات حملية معندة في
بعض الحاالت.
-قد يشاهد التهي ،.الدوار ،ورهاب الضوء ،حيث تعاني بعض المريضات من حالة
ما قبل اإلرجاج .قد تبدي المريضة أحياناً أعراضاً ناجمة عن فرط نشاط الدرق
مثل العصبية ،القمه ،والرجفان.
الصيدوق
– .تؤخيص الرحى العدارةة
النيانات السرةرةة النزف في النصف األول للحمل األلم في أسفل البطن
مستويات -hCGفي المصل أعلى من القيم الحملية الطبيعية
قد تبدي العالمات الحيوية للمريضة تسرع القلب ،تسرع التنفس ،وفرط التوترالشرياني ،مما يعكس وجود حالة ما قبل اإلرجا أو فرط نشاط الدرق السريري.
قد يبدي فحص قعر العين تشن .الشرينات الشبكية .إذا حدثت صمة من النسي.المغذي إلى الجملة الدورانية الرئوية في حاالت نادرة ،فإن ذلك يتظاهر بالوزيز
يمكن تحري الحويصالت الشبيهة بعنقود العنب في المهبل عند إجراء الفحصالحوضي ،كما قد توجد خثرات دموية .تكون الرحم أكبر من المتوقع نسبة لعمر الحمل حسب آخر دورة طمثية في حوالي نصف المرضى الذين لديهم حمل
رحوي ،في حين أن حجم الرحم يكون أصغر من العمر المقدر أو معادالً له في
ربع الحاالت.
تحدث ضخامة المبيض بسبب وجود كيسات صندوقية لوتيئينية في حوالي ثلثالنساء اللواتي لديهن حمول رحوية .وقد يكون تحري ذلك صعباً قبل إفراغ الرحم.
قد تكون مستويات -hCGمرتفعة نسبة لبداية الحمل .وينبغي لهذه المالحظة أنتنبه الطبيب على أن المريضة قد تعاني من GTNأو من حمل متعدد .ينبغي
كذلك تمييز الحالة عن التهديد باإلسقاط أو الحمل الهاجر.
عادةً ما يوضع التشخيل النهائي للرحى العدارية من خالل التصوير باألمواجفوق الصوتية .تُعد هذه الطريقة غير غازية حيث تبدي مظهر «العاصفة الثلجية» ( )snow stormالمميز لهذه الحالة.
عند تشخيص الرحى العدارية يجرى للمريضة تعداد دم إجمالي لنفي فقر الدم الذيقد يتطلب نقل الدم .يتم كذلك تقييم تعداد الصفيحات ،زمن البروترومبين ،زمن
الترومبوبالستين ،ومستوى الفبرينوجين ،إذ يمكن للمريضة أن تعاني من التخثر المنتشر داخل األوعية.
-تجرى كذلك اختبارات الوظائف الكبدية والكلوية .تحدد زمرة الدم ويجرى التصالب
تحسباً لحدوث النزف الغزير عند إفراغ الرحى .تجرى الصورة البسيطة للصدر، كما يجرى تخطيط القلب الكهربائي إذا كان هناك تسرع قلبي أو كانت المريضة
أكبر من 40عاماً.
يبين الجدول 1–25نظام تصنيف أورام األرومة المغذية الحملية حسب الهيئة الدولية
للتوليد وأمراض النساء (.)FIGO
المرحلة :Iارتفاع مستمر في قيم hCGوالورم محصور في جسم الرحم. -المرحلة :IIنقائل إلى المهبل أو الحوض أو كليهما.
المرحلة :IIIنقائل رئوية مع أو بدون إصابة الرحم ،المهبـل ،أو الحـوض.يعتم للد التش للخيص عل للى ارتف للاع ق لليم hCGبوج للود تف للات رئوي للة عل للى ص للورة
الصدر البسيطة.
المرحلـــة :IVآفـــة متقدمـــة مـــع إصـــابة الـــدماغ (الشـــكل ،)4–25الكبـــد،الــــرئتين ،أو الســــبيل الهضــــمي .يص للنف هل لؤالء المرض للى ف للي الفئ للة عالي للة
الخطورة ،نظل اًر إللى أن اآلفلات التلي يعلانون منهلا يغللب أن تكلون معنلدة عللى
المعالجل ل ل للة الكيماويل ل ل للة .عل ل ل للادةً مل ل ل للا يكل ل ل للون الل ل ل للنمط النسل ل ل لليجي متوافق ل ل ل لاً مل ل ل للع الكوريوكارسينوما ،وكثي اًر ما يحدث المرض بعد حمل غير رحوي.
جدول.1-25تصييف تيؤيات األرومة المغذةة الحملية حسب الهيئة الدولية للنيليد وأمراض اليساء ()FIGO المرحلة المرحلة I
اليصف اآلفة محصورة في الرحم.
المرحلة Ia
اآلفة محصورة في الرحم دون عامل خطورة.
المرحلة Ib
اآلفة محصورة في الرحم مع عامل خطورة واحد.
المرحلة Ic المرحلة II
المرحلة IIa
اآلفة محصورة في الرحم مع عاملي خطورة.
اآلفة تمتد خارج الرحم ولكنها محصورة بالبنى التناسلية (الملحقات، المهبل ،الرباط العريض) .
اآلفة تمتد خار الرحم ولكنها محصورة بالبنى التناسلية دون عامل
خطورة.
المرحلة IIb
اآلفة تمتد خار الرحم ولكنها محصورة بالبنى بالتناسلية مع عامل خطورة
المرحلة IIc
اآلفة تمتد خار الرحم ولكنها محصورة بالبنى التناسلية مع عاملي
اآلفة تمتد إلى الرئتين مع أو بدون إصابة البنى التناسلية.
اآلفة تمتد إلى الرئتين مع أو بدون إصابة البنى التناسلية دون عامل
خطورة.
اآلفة تمتد إلى الرئتين مع أو بدون إصابة البنى التناسلية مع عامل
خطورة واحد.
اآلفة تمتد إلى الرئتين مع أو بدون إصابة البنى التناسلية مع عاملي خطورة.
المرحلة IV
وجود نقائل في أي مكان آخر.
المرحلة IVa
وجود نقائل في أي مكان تخر دون عامل خطورة.
المرحلة IVb
وجود نقائل في أي مكان تخر مع عامل خطورة واحد.
المرحلة IVc
وجود نقائل في أي مكان تخر مع عاملي خطورة.
تتضمن عوامل الخطورة التي تؤثر على المرحلة كل مما يلـي )1( :ارتفـاع عيـارات hCG ألكثر من 100000وحدة دولية /مل و ( )2أمد المرض يفوق 6أشـهر بـدء ًا مـن انتهـاء الحمل السابق. يجب أخذ النقاط التالية بعين االعتبار عند تسجيل اإلصـابة )1( :تطبيـق معالجـة كيماويـة سابقة ألجـل GTNمعينـة )2( ،يـذكر وجـود ورم فـي مكـان انغـراس المشـيمة بشـكل منفصل )3( ،ال حاجة لتحديد النمط النسيجي للمرض.
الشكل :4-25بعد فتح الجثة تبين وجود نقائل دماغية للكوريوكارسينوما .تترافق النقائل الدماغية مع نسبة وفيات مرتفعة.
يشكل التفريغ بالممل ( )suction evacuationالمعالجة المعيارية للرحىالعدارية يتلوها التجريف الحاد لجوف الرحم ،بغض النظر عن عمر الحمل.
ينبغي أن يجرى ذلك في غرفة العمليات تحت التخدير العام أو الناحي .يعطىاألوكسيتوسين بالطريق الوريدي في الوقت نفسه لتحريض التقلصات الرحمية
وتخفيف النزف .تترافق هذه الطريقة مع نسبة منخفضة من انثقاب الرحم والصمات الرحوية.
-يكون السير السريري سليماً في معظم المرضى بعد اإلفراغ مباشرة .قد يحتا
بعض المرضى إلى نقل الدم بسبب النزف الشديد .تعال .اضطرابات التخثر بنقل
البالزما المجمدة الطازجة والصفيحات حسب االستطباب .وفي حاالت نادرة قد تعاني المريضة من كرب تنفسي حاد ناجم عن حدوث صمات نسيجية أو فرط
الحمل من السوائل .قد يحتا
مثل هؤالء المرضى إلى الدعم التنفسي بواسطة
المنفسة مع المراقبة القلبية الرئوية الدقيقة.
تراقب المريضة بشكل أسبوعي بعد تفريغ الرحى العدارية بمعايرة -hCGفيالمصل .ونظ اًر إلى أن هذه القيم تنخفض إلى مستويات منخفضة ،فمن غير الممكن استخدام االختبارات الحملية غير النوعية بسبب التفاعالت المتصالبة مع
الهرمون الملوتن .وفي هذه الحالة تستخدم المقايسة الشعاعية المناعية ،التي تكون حساسة لمستويات تصل حتى 5–1مل وحدة دولية/مل .يجب أن تنخفض قيم
-
hCGبعد تفريغ الرحى بشكل ثابت إلى أن تصل إلى مستويات غير قابلة
للقياس ،ويحدث ذلك عادةً خالل 16–12أسبوعاً .ويبين الشكل 5–25المنحني الطبيعي لعودة قيم -hCGإلى طبيعتها بعد تفريغ الرحى العدارية.
ال تعد المعالجة الكيماوية الوقائية مستطبة في حاالت الرحى العدارية ألن %90من هذه الحاالت تتراجع بشكل عفوي .إذا استقرت مستويات -hCGأو ارتفعت في أي وقت يتم عندها البدء بتطبيق المعالجة الكيماوية .وسنتحدث عن ذلك
الحقاً في هذا البحث.
عادةً ما تترافق الرحى الجزئية أو غير التامة مع وجود جنين مرافق داخل الرحم.تبدي المريضة التي لديها رحى جزئية معظم المظاهر السريرية والتشريحية
المرضية المشاهدة في حاالت الرحى التامة ،بالرغم من أنها تكون عادةً أقل شدة. عادةً ما تشخص الرحى الجزئية في وقت متأخر أكثر حيث تتظاهر عادةً بإسقاط
عفوي أو منسي.
من غير الشائع تحري الرحى الجزئية قبل انتهاء الحمل بشكل عفوي .قد يشيرالتصوير باألمواج فوق الصوتية الذي يجرى الستطباب آخر إلى احتمال وجود
«تنكس رحوي» في المشيمة مترافق مع وجود الجنين .وتحت هذه الظروف ينبغي أن يبزل السائل األمنيوسي لتحري الصيغة الصبغية.
إن ضخامة الرحم هي أقل شيوعاً بكثير في هذه الحالة ،وفي معظم حاالت الرحىالجزئية تكون الرحم أصغر من الحجم المقدر لعمر الحمل .حين يحدث ما قبل
اإلرجا مع الرحى الجزئية فإنه قد يكون شديداً ،ولكن الحالة تحدث عادةً بين األسبوع 17و ،22أي بعد شهر وسطياً من الرحى التامة .إن أهم االختالفات بين الرحى الجزئية والتامة هو احتمال الخباثة بين اآلفتين .ناد ارً ما تؤدي الرحى
الجزئية إلى نقائل ،وناد ارً ما يحدث استقرار أو ارتفاع قيم -hCGفيستدعي تطبيق المعالجة الكيماوية.
المرضى تسبق الحالة بإجهـاض عفـوي أو محـرض ،حمـل هـاجر ،أو حمـل طبيعـي. إن التنشؤات المغذية التي تتلو الحمل هي دائماً كوريوكارسينوما .يميل الورم لالنتشلار ب للالطريق ال للدموي ،وخاص للة إل للى الل لرئتين ،المهب للل ،ال للدماغ ،الكب للد ،الكليت للين ،والس للبيل
الهضمي.
-يتظاهر معظم المرضى الذين لديهم كوريوكارسينوما بأعراض االنتقاالت.
يمثل النزف المهبلي عرضاً شائعاً للكوريوكارسينوما في الرحم أو النقائل المهبلية.ونظ اًر إلى إمكانية إفراز الحاثات القندية فقد تعاني المريضة من انقطاع الطمث
الذي يقلد بداية الحمل.
قد يحدث نفث الدم ،السعال ،أو الزلة التنفسية عند وجود نقائل رئوية .عند وجودنقائل إلى الجهاز العصبي المركزي تعاني المريضة من الصداع ،الدوار ،نوب
الغشي ،أو األعراض األخرى الناجمة عن اآلفات الشاغلة للحيز داخل القحف.
يمكن للنزف المستقيمي أو البراز األسود أن يشير إلى انتشار المرض إلى السبيل
الهضمي.
تُعد العالمات ،مثلها مثل األعراض ،شائعة في العديد من الحاالت المرضية.
يمكن أن تشاهد ضخامة في حجم الرحم مع مشاهدة خرو الدم من فوهة العنقعند إدخال منظار المهبل .قد تكون هناك نقائل ورمية إلى المهبل حيث تشاهد
بشكل كتل قاسية عديمة اللون.
وفي بعض األحيان قد تراجع المريضة بحالة بطن حاد بسبب تمزق الرحم ،الكبد،أو إحدى الكيسات الصندوقية– اللوتيئينية.
تشير العالمات العصبية ،مثل الضعف الجزئي أو الشلل ،عسرة الكالم ،الحبسة،أو الحدقات غير المتفاعلة ،إلى احتمال إصابة الجهاز العصبي المركزي.
ــد الكوريوكارســـينوما مقلـــداً كبيـــ ارً لألمـــراض األخـــرى ،وب للذلك فق للد ال ي للتم تُعـ ّاالشتباه بهذه الحالة على اإلطالق إن لم تحدث بعد حمل عنقودي. -
ينبغي أن يعاير -hCGفي جميع اإلناث في سن النشاط التناسلي حـين
تشاهد أي أعراض أو عالمات غير نموذجية.
-إذا كانت عيارات
-hCG
مرتفعة فإن دراسة المريضة التي تعاني من
الكوريوكارسينوما تكون مشابهة لها في حاالت الرحى العدارية ،ولكنها يجب دائماً أن تتضمن التصوير الطبقي المحوري للبطن ،الحوض ،والرأس .باإلضافة لذلك
يجرى البزل القطني إذا كان التصوير الطبقي المحوري للرأس طبيعياً ،وذلك ألن
االرتفاع المرافق في مستويات -hCGفي السائل الدماغي الشوكي والمصل قد يسمح بتحري النقائل الدماغية الباكرة .ونظ ارً إلى أن تحت الوحدة
ال تعبر
الحاجز الدموي الدماغي بسهولة ،فإن نسبة -hCGفي المصل إلى السائل
الدماغي الشوكي التي تقل عن 1:40تشير إلى إصابة الجهاز العصبي المركزي مع إفراز -hCGفي السائل الدماغي الشوكي مباشرة.
إل للى حساس للية ه للذا المش للعر ال للورمي ف للإن المعالج للة الكيماوي للة تطب للق ع للادةً دون تأكي للد المرض نسيجياً .قبل البلدء بتطبيلق المعالجلة الكيماويلة تجلرى د ارسلة شلاملة لتشلخيص االنتقاالت البعيدة ،ولتحديد فيما إذا كانت اإلصابة تشمل الدماغ أو الكبد.
إن أشيع األدوية الكيماوية المستخدمة هي الميتوتركسات أو األكتينومايسينD(الصندوق .)4–25يعطى الميتوتركسات عادةً بجرعة يومية لمدة 5أيام متتالية أو كل يومين لمدة 8أيام ،بالتبادل مع حمض الفوليك .إن هذه المعالجة المعوضة لحمض الفولينيك تخفف من السمية التي يتعرض لها نقي العظام ،السبيل
قد يشكل استئصال الرحم المعالجة األولية للرحى العدارية في بعض الحاالت.تزداد نسبة الكوريوكارسينوما في النساء األكبر من 40سنة بعد الحمل الرحوي. ويمكن تخفيف نسبة العقابيل الخبيثة باستئصال الرحم.
الصيدوق
– .المعالجة الكيماوةة بدواء واحد في الحمل الرحيي
يعطللى الميتوتركسللات بجرعللة 1ملغ/كغ/يللوم بالعضللل أو الوريللد فللي األيللام ،5 ،3 ،1 7ويتلوه بعد 24ساعة جرعة من حمض الفولينيك تبلغ 0.1ملغ/كغ /يلوم فلي األيلام .8 ،6 ،4 ،2
إذا كانت المريضة تعاني من حالة سيئة اإلنذار فإن المعالجة الكيماويةالمشتركة تستخدم في جميع الحاالت .تتضمن المشاركات التي استخدمت بنجاح
في هذا المجال كالً من ميتوتركسات ،أكتينومايسين ،Dوسايكلوفوسفاميد ،أو نظام Bagshaweالمعدل ( )EMA-COالذي يتألف من ستة أدوية كيماوية. تتضمن
األدوية
المستعملة
إيتوبوسيد،
أكتينومايسين،D
فينكريستين،
سايكلوفوسفاميد ،ميتوتركسات ،وحمض الفولينيك .إذا لم يتحسن المرض على هذه
المشاركة تستعمل مشاركة بين السيزبالتين واإليتوبوسيد أو الفينبالستين ،مع أو
بدون البليومايسين.
-إذا كانت المريضة تعاني من نقائل دماغية أو كبدية تطبق المعالجة الشعاعية
على المناطق المصابة باإلضافة إلى المعالجة الكيماوية .يمكن للدماغ أن يتحمل جرعة بدئية من األشعة تصل إلى ،cGy 3000 –2000مع جرعات مجزأة تبلغ
يصل معدل الشفاء اإلجمالي إلى .%50عادةً تعال .النقائل الكبدية بجرعة 2000 .cGy
تطبق المعالجة الجراحية على بعض الحاالت المختارة وال سيما استئصال الرحم أوفص رئوي في الحاالت المعندة على العال الكيماوي.
إذا كانت عيارات -hCGطبيعية لثالث مرات متتالية تتابع المريضة جيدةاإلنذار بإجراء المعايرة الشهرية لمدة سنة واحدة.
إذا كانت المريضة سيئة اإلنذار فإن المعايرة يجب أن تجرى شهرياً لمدة سنتين أوأكثر .أما بعد ذلك فيمكن إجراء االختبار كل 3أشهر حتى مرور 5سنوات.
تنصح المريضة بعدم الحمل من جديد خالل 12 –9شه ارً بعد إفراغ الحملالرحوي مع إعطاء مانع الحمل المناسب .إذا تراجعت القيم لقرب الطبيعي فيما بعد ثم وجد أنها قد عادت لالرتفاع من جديد تجرى االختبارات مرة أخرى قبل
