Dental Bleaching Drg. Martha Mozartha, M.Si
Warna alami gigi permanen bervariasi antar individu, didapat dari kombinasi Email : translusen Dentin : kekuningan
Diskolorasi gigi -Intrinsik -Ekstrinsik
Dapat diperbaiki dgn cara: Pasta gigi whitening Scaling & polishing u/ hilangkan stain Dental bleaching Mikroabrasi email Crown & veneer
Diskolorasi Ekstrinsik: - Kromogen eksternal terdeposit pada permukaan gigi - Bisa direct atau indirect - Direct = didapat dari warna dasar kromagen makanan/minuman/tembakau - Indirect = terjadi krn interaksi kromagen dgn permukaan gigi. Cth: antiseptik chlorhexidine - Stain yg tdpt pd pit, groove, dan fissure lebih sulit dihilangkan dgn bleaching
Ilustrasi diskolorasi ekstrinsik
Diskolorasi Intrinsik Diskolorasi gigi permanen, dpt terjadi perubahan pada komposisi struktur gigi •
Warna dari dalam struktur gigi, dapat disebabkan : - Tetrasiklin - Fluorosis - Trauma - Aging/penuaan • Bisa terjadi pada gigi vital / non-vital
Diskolorasi Intrinsik Selama perkembangan gigi
Konsumsi zat kimia/obat tertentu
Penyakit metabolik/ keturunan Diskolorasi Intrinsik
Diskolorasi Intrinsik Penyebab diskolorasi alamiah : • Nekrosis pulpa -> produk kerusakan jaringan masuk ke dalam tubulus dentin -> mewarnai dentin • Perdarahan intrapulpa krn trauma -> lisis eritrosit -> menghasilkan ion sulfida
Staining tetrasiklin Pewarnaan tetrasiklin memiliki tingkatan keparahan • Partikel tetrasiklin memasuki dentin selama kalsifikasi (mgkn melalui proses khelasi dgn Ca) mbntk tetrasiklin orthophosphate • Diskolorasi tjd krn paparan sinar matahari pd gigi yg terkena bagian labial pd gigi insisif lebih cepat gelap drpd gigi molar
Staining tetrasiklin Staining tetrasiklin tingkat satu: - Berwarna kuning muda, coklat atau abu-abu - Merata pada seluruh mahkota gigi - Tidak terlihat garis (banding) (consentrated) Bisa dirawat dengan bleaching Staining tetrasiklin tingkat dua: • - Berwarna lebih gelap dan abu-abu • - Lebih parah daripada tingkat satu tapi tidak terkonsentrasi • - Bisa dirawat dengan bleaching
tetap
Staining tetrasiklin Staining tetrasiklin tingkat tiga: - Berwarna abu-abu gelap atau biru - Biasanya terlihat berbentuk garis (banding) - Bisa dirawat dengan bleaching tapi garis masih tetap terlihat - Mungkin perlu dikombinasi dengan veneering • Staining tetrasiklin tingkat empat: - Berwarna sangat gelap - Sangat sulit untuk dibleaching
Staining tetrasiklin
Staining karena fluorosis • Bercak-bercak pada enamel yang terjadi krn anakanak menyerap terlalu banyak fluoride saat pembentukan email • Terutama pd daerah yg mdpt fluoridasi air minum > 4ppm, dan anak2 terpapar pd waktu yg panjang, antara minggu ketiga stlh konsepsi hingga anak berusia 8 tahun diskolorasi gigi moderat hingga berat pd permukaan gigi
Staining karena fluorosis • Air minum dgn kandungan F 1-2 ppm perubahan metabolik pd ameloblast anak kerusakan matriks & gangguan kalsifikasi • Jenis & derajat fluorosis bergantung pd kerentanan genetik, tahap perkembangan email saat tjd asupan F yg berlebihan, dan intensitas & lamanya paparan F • Pemeriksaan histo hipomineralisasi & porus pd bwh permukaan email & lapisan permukaan yg terdemineralisasi dgn baik mottled enamel
Staining karena fluorosis
Diskolorasi krn kondisi sistemik • Jarang dijumpai • Diskolorasi yg disebabkan krn infusi pigmen ke dlm dentin selama pertumbuhan dpt diperbaiki dgn dental bleaching
Diskolorasi krn kondisi sistemik Kondisi tsb diantaranya: • Gigi susu berwarna kebiruan atau coklat krn dentin postnatal yg mengalami staining oleh bilirubin krn sakit kuning yg diderita anak saat msh bayi • Inkompatibilitas faktor Rhesus antara ibu dan bayi • Gigi kecoklatan krn perusakan oleh sel darah merah dlm jumlah berlebihan pd fetus yg mengalami ertythroblastosis
Stain krn kondisi &dan perawatan gigi • Utamanya disebabkan dental caries degradasi food debris krn bakteri • Restorasi sewarna gigi akrilik, komposit, GIC dpt merubah warna gigi setelah restorasi mengalami aging dan degradasi • Restorasi logam amalgam ; merefleksikan diskolorasi melalui email
Stain krn restorasi amalgam
Diskolorasi gigi krn penuaan • Efek akumulatif staining dr makanan & minuman lebih nyata pd pasien lansia krn kemungkinan adanya crack & perubahan lain pd email, kristalin, dan/atau dentin • Agingpenipisan email shg menyebabkan gigi tampak datar krn hilangnya translusensi email • Pd lansia besar kemungkinan tlh terbentuk dentin sekunder yg opak lebih membuat gigi terlihat gelap
Diskolorasi gigi krn penuaan
• Gigi yang terlihat menguning pada gigi lansia
Dental Bleaching • Bleaching proses kimia yg sebagian besar melibatkan reaksi reduksi oksidasi , di mana material organik diubah mjd CO2 & air • Tiga material bleaching yg paling umum : peroksida, klorin, dan klorida • Bergantung pd: kondisi reaksi meliputi suhu, pH, cahaya
Hydrogen peroxide chemistry • H2O2 agen pengoksidasi , mampu memproduksi radikal bebas (perhydroxyl) yg sgt reaktif terionisasi • H2O2 berdifusi melalui matriks organik email & dentin • Radikal bebas memiliki elektron tak berpasangan sgt elektrofilik & tak stabil menyerang molekul organik utk mencapai stabilitas menghasilkan radikal bebas lain
Hydrogen peroxide chemistry Free radicals attack the long-chained and darkcolored chromophore molecules -> molecules become smaller, less colored, and more diffusible.
Carbamide peroxide chemistry Pada perawatan home bleacing, yg paling sering digunakan -> Carbamide peroxide 10% 10% CP akan terurai -> 3.6 % H2O2 dan 6.65% urea. Konsentrasi lain utk home bleaching : 15-20%
Konsentrasi 35 % CP digunakan utk in-office bleaching -> dpt mencederai jar. Lunak -> perlu soft tissue protector
Faktor-faktor yg Mempengaruhi Keberhasilan Dental Bleaching Konsentrasi peroksida
• Teknik Aplikasi Jumlah Perawatan • Durasi dari Tiap Perawatan
Cek Warna • Sebelum bleaching dilakukan, gunakan shade guide untuk menentukan warna, sehingga dapat terlihat perubahan warna pada gigi setelah bleaching.
Jenis-jenis Dental Bleaching Home Bleaching In-Office Bleaching Bleaching Intra Korona (paska perawatan endodontik)
Power Bleaching / One Visit
HOME BLEACHING
Home Bleaching
Home Bleaching Agent
• 10–16% carbamide peroxide (CP) • Aplikasi bleaching agent dgn individual tray • Umumnya digunakan 2–4 minggu selama 4–8 jam per hari • Ada bahan bleaching yg mengandung Carbopol carboxymethylene polimer --> bhn polimer sbg thickening agent penambahan Carbopol memperlambat pelepasan Oksigen memperlama durasi bleaching terutama utk bhn bleaching yg digunakan saat tidur malam
Home Bleaching
Tray utk delivery bleaching agent
• Individual Lebih baik dan nyaman bagi pasien krn merupakan cetakan mulut pasien sendiri
• Disposable adaptive tray Tray tersimpan dalam kemasan Terdiri dari bagian luar dan dalam
Cara pembuatan individual tray • • • •
Pencetakan rahang pasien dgn alginate Buat model kerja Tray dibuat pada model kerja, hanya sampai gigi M1 Bagian bukal diberi lapisan wax / LC block-out resin spy ada jarak utk aplikasi bhn bleaching • Penyinaran block-out resin
Tahap selanjutnya
• Model kerja yg sdh dilapisi block out resin diseparasi (cold mould seal) • bleaching tray dibuat dari bahan plastik akrilik • Pembuatan tray dengan mesin vakum • Kelebihan tray dipotong dgn bagian labial melewati gingival margin 1 mm
Contoh macam2 bleaching agent Opalescence PF • Mengandung 10% & 15% Carbamide Peroxide • Mengandung 3% Potassium Nitrate & 0.11% ion F • Mengandung 20% air • High viscosity (kekentalan tinggi) • Pemakaian di malam hari 8-10 jam • Menggunakan individual tray
• Perlu perhatian pada pasien dengan abrasi servikal atau lesi servikal Seharusnya tdk mjd masalah asalkan daerah tsb tdk hipersensitif • Pasien dgn hipersensitivitas dpt diberi desensitizing agent seperti kalsium oksalat atau fluor gel • Contoh : Flor Opal yg mengandung 0.5 % F atau Ultra-EZ yg mengandung potassium nitrate & F
Aplikasi Opalescence PF dan Opalescence Quick
Efek Bleaching Agent thdp Restorasi
Resin Komposit • Dari penelitian dgn menggunakan SEM 1016 % CP (3.6–5.76% H2O2) dpt sedikit meningkatkan kekasaran permukaan dan porositas microfilled dan hybrid composite resin secara signifikan • Pd microfilled RK jg ditemukan cracking stlh aplikasi 10 % CP selama periode 4 minggu •
In Office Bleaching • 38% Hydrogen Peroxide • Kemasan dapat terdiri dari 2 syringe yang belum tercampur, sehingga kesegaran produk terjamin. • Sblm aplikasi, kedua syringe dicampur • Dengan atau tanpa Light Cure
IN-OFFICE BLEACHING
Sebelum aplikasi in office bleaching
• Bersihkan calculus atau extrinsic stains sebelum proses bleaching dimulai. • Gunakan cheek retractor • Aplikasikan pelindung (misal merk OpalDam ) pada gusi
IN-OFFICE BLEACHING Indikasi
Prosedur
- Pasien tdk dapat mengenakan bleaching tray - Waktu pasien terbatas -> ingin hasil yg lebih cepat (dibandingkan home bleaching +/2 minggu
- CP konsentrasi tinggi (3540%) dgn custom tray selama 30 mnt- 2 jam di dental unit - Dpt dibantu dgn sumber panas -> mempercepat reaksi kimia - Panas yg berlebihan -> potensi kerusakan pulpa irreversibel
IN-OFFICE BLEACHING - Dengan/tanpa bantuan sinar - Efektivitas bleaching dgn sinar: kontroversial - Sumber sinar: - Halogen - Infrared - Laser (argon, CO2)
Hasil setelah proses bleaching
Efek Bleaching terhadap Gigi dan Jaringan Mulut
Pengaruh klinis perawatan bleaching pada gigi dan jaringan mulut Rasa ngilu (sensitifitas) • Sensitivitas: peroksida mempenetrasi email & dentin -> masuk ke kamar pulpa • Studi in vivo pd anjing -> H2O2 atau H2O2 + panas menyebabkan perubahan odontoblast dan deposisi dentin namun reversibel
Pengaruh klinis perawatan bleaching pada gigi dan jaringan mulut Seale & Wilson 1985 Pemeriksaan histologis pulpa anjing setelah perawatan bleaching 15, 30, & 45 mnt dgn H2O2 + panas diaplikasi 4x selama 2 minggu -> perubahan morfologi dan dentinogenesis Tingkat keparahannya berhubungan dgn durasi perawatan
Pengaruh klinis perawatan bleaching pada gigi dan jaringan mulut Iritasi mukosa -H2O2 konsentrasi tinggi (30-35 %) -> dpt mengiritasi membran mukosa & burning pd ggv -Aplikasi jangka panjang 30% H2O2 pada pipi hamster2x/mgu -> perubahan inflamasi Tray harus dirancang utk mencegah bahan bleaching tdk berkontak dgn ggv
Pengaruh perawatan bleaching pada permukaan enamel dan dentin -> masih kontroversial • Dari hasil Scanning Electron Microscope (SEM)-> ada perbedaan kekerasan enamel, namun setelah minggu ke 4 normal kembali karena terekspos saliva (remineralisasi enamel) • Bila enamel kehilangan mineralnya, dapat terjadi remineralisasi -> reaksi dipercepat dengan adanya fluor. Setelah perawatan bleaching disarankan pemberian fluor • Bahan bleaching mengandung 10% CP -> perubahan mikromorfologi email ( tdpt erosii & porosiitas
Kontraindikasi bleaching pada gigi vital • Pada gigi dengan pulpa yg lebar (umumnya pada usia remaja) --> resiko sensitivitas >> • Pasien dgn hipersensitivitas dentin, misal pada keadaan permukaan akar yg terekspos • Pasien dgn kehilangan email berat • Pasien yg memiliki banyak restorasi (bleaching agent sebaiknya tdk berkontak dgn restorasi krn dpt mengkasarkan permukaan restorasi terutama GIC)
Kontraindikasi bleaching pada gigi vital • Pasien dgn warna gigi yg gelap (abu-abu) krn riwayat pemberian tetrasiklin tidak memberi respon yg baik thdp prosedur bleaching hasil tidak maksimal
Kontraindikasi bleaching pada pulpless teeth • Pasien yg sedang hamil menghindari resiko bagi janin akibat terpapar bahan kimia kuat • Pasien dgn alergi peroksida
BLEACHING INTRA KORONA
PENYEBAB PERUBAHAN WARNA GIGI ENDOGEN • • • • •
Dekomposisi jaringan pulpa nekrosis Perdarahan pada kamar pulpa Obat-obat saluran akar Restorasi gigi Faktor sistemik
GIGI YANG DAPAT DI BLEACHING Dapat dilakukan pada gigi non vital yang berubah warna dengan ketentuan; • Telah dirawat endodontik dengan baik. • Sisa mahkota yang masih dapat di restorasi direk, bukan indikasi mahkota pasak . • Letak gigi harmonis dalam lengkung rahang. • Tidak ada resorpsi servikal eksterna
BAHAN BLEACHING Yang paling sering digunakan: • Superoksol ------> larutan hydrogen peroksida 30% dalam aquades tidak bewarna, tidak berbau, oksidator kuat tidak stabil, asam, dapat mengiritasi jaringan • Sodium perborat ( Spasser 1961) bubuk putih yang stabil, alkalin dapat larut dalam air sodium metaborat dan hirogen peroksida serta melepaskan oksigen. • Sodium perborat dengan superoksol ( Nutting dan Poe 1963) Superoksol mempunyai efek bleaching cepat Natrium perborat memberi efek lambat.
Teknik Bleaching Persiapan sebelum bleaching - Foto dan catat warna gigi yang berubah dan warna gigi tetangga dengan menggunakan shade guide. - Aplikasi vaselin pada ginggiva. - Pasamng rubber dam. - Kurangi guttaperca dalam saluran akar 2mm dari servikal. - Bersihkan kamar pulpa. - Tutup orifis 1-1.5mm dengan cavit sebagai basis. ANGGRAENI cavit sebagai basis penetrasi bahan bleaching > dibanding semen phospat
Teknik Thermokatalitik Kapas dibasahi superoksol -> lakukan pemanasan, bersihkan dan tumpat sementara
Walking Bleach Bahan bleaching diletakan dikamar pulpa-> tumpat sementara
Kombinasi Bahan dikamar pulpa dipanaskan,bersihkan, tambahkan bahan bleaching, tumpat sementara
Teknik Walking Bleach Bahan bleaching diletakan dikamar pulpa-> tumpat sementara -> ditinggalkan selama 3-7 hari. Ulangi secara teratur hingga didapat hasil yg memuaskan.
Kombinasi Bahan dikamar pulpa dipanaskan,bersihkan, tambahkan bahan bleaching, tumpat sementara
David R. Steiner
RESTORASI PASCA BLEACHING • Restorasi pasca bleaching -> resin komposit. • Bahan oksidasi ini akan mengganggu proses polimerisasi-> tunggu 14 hari stlh perawatan
