“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional” UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL
“FACULTAD DE MEDICINA HIPOLITO UNANUE”
“DISEÑO Y EJECUCIÓN DE PROYE PROYE CTOS CTOS DE
INVESTIGACIÓN” Asesor: Dr. Max Aliaga INTEGRANTES: Chucos Rojas, Leydi. Figueroa Maldonado Deivis. La Torre Olivares, Tatiana. Ledesma Espinoza, Kelvin. Leon Reynaga, Celinda. Lozano Lopez, Andreina. Mejia Infante, Valeria. Mendoza Bardales, Vanessa. Villanueva Arrasco, David.
LIMA – PERU PERU 1 2018
I.
MARCO TEÓRICO .................................................................................................................. 3 I.I. PAPANICOLAOU.......................................................................................................................... 3 I.II. LESIÓN INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO ................................................................................. 4 I.III. LESIÓN INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO ................................................................................ 6 I.IV. ATIPIA DE CELULAS ESCAMOSAS ............................................................................................. 9 I.V. ATIPIA DE CÉLULAS GLANDULARES ......................................................................................... 11
II.
OBJETIVOS ............................................................................................................................ 14
III.
MATERIALES Y MÉTODO .............................................................................................. 15
IV.
RESULTADOS ................................................................................................................... 15
V. CONCLUSIONES ................................................................................................................... 17 VI.
RECOMENDACIONES ..................................................................................................... 17
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I.
MARCO TEÓRICO
I.I. PAPANICOLAOU
La prueba de Papanicolaou es una prueba de selección para determinar la presencia o la posibilidad de padecer cáncer de cuello uterino. Sirve como un examen de selección que determina posibles candidatos para realizar pruebas más específicas, como son la colposcopia, o incluso la biopsia. Esta prueba de citología exfoliativa, fue desarrollada por el anatomista George N. Papanicolaou, quien fue el primero en emplear la valoración del material celular del cuello uterino y la vagina para el diagnóstico de carcinoma cervical(1) La citología cérvico-vaginal posee una sensibilidad alrededor del 50% y una especificidad alta para detectar lesiones de alto grado -e incluso el cáncer- ,pero tambié n nos proporciona una información valiosa sobre el estado hormonal y la presencia de cambios inflamatorios, además de la presencia de agentes causantes de enfermedades de transmisión sexual(2) Clasificación de Papanicolaou.
Clase I: Dentro de límites normales con respecto al cáncer cervicouterino. Clase II: Compatible con un proceso inflamatorio sin orientar a una causa determinada. Clase III: Sospecha de cáncer. Clase IV: Carcinoma in situ. Clase V: Carcinoma invasor. De ésta manera, debemos entender cada clase de Papanicolaou como: Benigno, Indicador de metaplasma/displasia, Sospechoso para malignidad, Positivo a malignidad y Positivo para invasor, respectivamente (1) Cabee recalcar que el cáncer es una enfermedad que golpea cualquier órgano del cuerpo, ya sea en el hombre o la mujer afectando a la salud. A nivel mundial el cáncer es una de las principales causas de muerte. En el 2012 causó 1.3 millones de muertes y un 47% ocurrió en América Latina y el Caribe (3) Respecto a los tipos de cáncer el de cuello uterino se coloca en el segundo lugar entre las mujeres que viven en regiones menos desarrolladas. En el Perú entre los diagnósticos de cáncer el de cérvix ocupó el primer lugar desde el 2000 hasta el 2014. En el 2012 hubo 4 636 casos y 1 715 muertes por cáncer de cuello uterino. La incidencia estandarizada por edad es de 32.7 años. Los lugares en donde hay mayor frecuencia de cáncer es en Loreto (29.4%), Ucayali (28.6%), Madre de Dios (28.5%) y Moquegua (28.4%) y la región que cuadruplica la tasa ajustada de mortalidad por cáncer de cuello uterino es Lima. Gran parte de estos eventos se pudieran prevenir con una prueba de detección adecuada como es el examen de Papanicolaou (PAP) En el Perú el grado de conocimiento acerca del examen de Papanicolaou en las mujeres fue alto acerca de la prueba de inicio temprano de la actividad sexual y la realización previa del examen de Papanicolaou, por lo que se considera en realizar más campañas de salud 3
preventivo-promocionales respecto al cáncer de cuello uterino en centros educativos, establecimientos de salud entre otras instituciones con el fin de aumentar el conocimiento de la población en general (3)
I.II. LESIÓN INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO
La lesión intraepitelial de bajo grado (LIE de bajo grado) se refiere a cambios leves en la diferenciación de las células del epitelio del cuello uterino encontrados en un examen citológico de Papanicolaou. Teniendo en cuenta otras clasificaciones, se puede correlacionar con una displasia leve o una neoplasia intracervical I (NIC I). Estas lesiones tienen una incidencia mundial de 4%. En general, el riesgo de progresión a lesiones de alto grado es 10% y a carcinoma invasor de 1%; de persistencia, 30%; y de regresión, 60%. Hay grupos de pacientes que tienen una evolución especial. En pacientes adultas en edad reproductiva el 12% de pacientes desarrollará NIC 2/3 en 2 años; en adolescentes la tasa de regresión es de hasta un 90%; en embarazadas la tasa de regresión de NIC 1 en el postparto es de hasta un 36%; y en pacientes con VIH la incidencia de lesiones intraepiteliales es 4-5 veces mayor y 1/3 pacientes tienen regresión.
Causas de la Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado Las LIE de bajo grado corresponden a infecciones víricas por VPH, generalmente autolimitadas y que excepcionalmente progresan a carcinoma (1%).
Síntomas de la Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado El LIE de bajo grado es asintomático. Por lo que se usa el cribado poblacional, porque de lo contrario no se podría prevenir su evolución a lesiones de mayor grado, o en última instancia a carcinoma.
Diagnóstico El LIE de bajo grado es un diagnóstico microscópico, cuya muestra se obtiene de la citología cervical o examen de Papanicolaou, indicado a todas las mujeres 3 años posteriores al inicio de relaciones sexuales.
Ante una citología anormal debe realizarse colposcopia con toma de biopsia dirigida para un diagnóstico más exacto, ya que la citología presenta una muy buena sensibilidad al identificar a la LEIBG, pero muy baja especificidad, esto es: no identifica a la LEIBG en las que tienen citología cervicovaginal negativa pero se corrobora con el reporte de la biopsia del cérvix de 4
las que sí tenían LEIBG. Esto posiblemente esté relacionado con el diagnóstico inicial de la citología donde intervienen múltiples factores para su interpretación, lo cual condiciona su buena sensibilidad y baja especificidad, pero su utilidad como prueba para aplicarse a toda la población en búsqueda de las lesiones tempranas precursoras del cáncer cervical es ideal por su bajo costo, se puede repetir cuantas veces sea necesario y puede utilizarse para un tratamiento específico temprano, seguimiento y controles posteriores.
Tratamiento de la Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado Debido a que las LIE de bajo grado en su mayoría sufren regresión en su evolución, se discute cuál es la mejor opción terapéutica: seguimiento versus tratamiento ablativo o escisional. Se recomienda el seguimiento a pacientes jóvenes, sin antecedentes previos de lesiones intraepiteliales, VPH de alto poder oncogénico negativo, inmunocompetencia. Las opciones terapéuticas y sus ventajas y desventajas según distintos estudios se muestran a continuación: En 2010, se realizó un ensayo clínico aleatorizado en Brasil y Canadá de Noviembre del 2000 a Marzo del 2006 en clínicas de colposcopía. Estudiaron 415 pacientes, mayores de 14 años con biopsia positiva para NIC I y compararon tratamiento con electrocirugía versus seguimiento por 18 meses con colposcopía. En el grupo de tratamiento inmediato se observó una progresión para NIC 2/3 de 1.7% y de 4.4% en pacientes con seguimiento, con una diferencia de 2.7% (IC 95% 0.3-6), no significativo, por lo que concluyen que el riesgo de progresión en ambos es similar y que el seguimiento colposcópico por 18 meses es un manejo aceptable para estas pacientes con diagnóstico de lesión de bajo grado. En 2009, se realizó una revisión de Cochrane de las cirugías para neoplasias intracervical en cuanto al tipo de tratamiento, concluyendo los siguientes resultados:
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Ablación con láser versus crioterapia : encontraron mayores síntomas vasomotores en el caso de la ablación con láser (RR 0.02- IC 95% 0-0.40), y mayores tasas de leucorrea (RR 0.30 IC 95% 0.12-0.77), sin diferencia en cuanto a enfermedad residual, dolor, sangrado, o estenosis cervical.
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Conización con láser versus bisturí: encontrando mayores tasas de estenosis cervical en las pacientes con láser con un RR 0.38 (IC 95% 0.39-0.81), resto de resultados sin significancia. Comparando conización con láser versus ablación con láser no hubo diferencias con significancia estadística.
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Conización con láser y la escisión con asa: se encontró mayor sangrado en los casos con láser con riesgo relativo de 8.75 (IC 95% 1- 68). Entr e la ablación con láser y la escisión no se encontraron diferencias.
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Asa diatérmica versus crioterapia se encontró menor tasa de enfermedad residual a 12 meses con el asa, con un RR 0.32 (IC 95% 0.13-0.78), sin embargo con mayores tasas de 5
sangrado y leucorrea con riesgos de 1.98 (IC 95%1.62-2.41) y 1.16 (IC 95% 1.02-1.31), respectivamente. En 2010, se estudiaron pacientes menores de 30 años con diagnóstico de lesión de bajo grado, y se dio como manejo crioterapia versus observación; en el 89% de las pacientes tratadas con crioterapia se encontró Papanicolau negativo al año del tratamiento, y en un 90% en las pacientes en observación. En 2011, se publicó una revisión sistemática en pacientes con NIC I sometidas a tratamiento (ablación o escisional), y encontraron que un 33.3% de estas pacientes se presentó progresión a NIC 2, comparadas con un 16.7% que no recibieron tratamiento; por lo que concluyen que las pacientes con tratamiento previo para NIC 1 tienen dos veces mas riesgo de desarrollar NIC 2.
I.III. LESIÓN INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO
La lesión intraepitelial escamosa de alto grado o LIE de alto grado se refiere a cambios moderados a severos en las células del cuello uterino encontrados en un examen de Papanicolaou o citología vaginal. En una LIE de alto grado cuando las células del cuello uterino son observadas al microscopio por el médico patólogo se ven muy alteradas comparadas con las células de un cuello uterino normal. Sin embargo, estas células se observan solo en la superficie del cuello uterino. No hay invasión de estas células anormales de las partes más profundas del cuello. Este tipo de lesión también se le denomina displasia moderada o severa o carcinoma in situ. Cuando los cambios observados en las células del cuello uterino son leves se le denomina lesión intraepitelial escamosa de bajo grado o LIE de bajo grado.
Causas de la Lesión intraepitelial escamosa de alto grado En la gran mayoría de los casos el LIE de alto grado está relacionado a una infección persistente (crónica) por el virus del papiloma humano .
Síntomas de la Lesión intraepitelial escamosa de alto grado El LIE de alto grado no de síntomas. Su única manifestación son los cambios observados en las células del cuello uterino usando un microscopio, instrumento que permite ampliar la imagen observada miles de veces.
Diagnóstico El LIE de alto grado es un diagnóstico que hace el médico patólogo después de observar las células del cuello uterino mediante un microscopio. Las células del cuello uterino se obtienen
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al hacer la citología del cuello uterino o Papanicolaou y se ponen en una laminilla de vidrio para ser observadas al microscopio.
Seguimiento del LIE de alto grado Cuando se detecta una LIE de alto grado en un examen de Papanicolaou o citología vaginal lo recomendable es hacer una colposcopía y tomar una biopsia del tejido que se observa alterado en el cuello uterino. La colposcopía consiste en la observación del cuello uterino con un aparato llamado colposcopio, instrumento médico que tiene una lente de aumento que permite observar con mayor detalle las zonas del cuello uterino que pueden estar afectadas por lesiones provocadas por el virus papiloma. El médico al observar la mucosa del cuello uterino bajo el colposcopio puede tomar una pequeña muestra de esa mucosa llamada biopsia para que sea estudiada por un médico patólogo, lo que permitirá decidir cuál es el mejor tratamiento. El tratamiento de estas lesiones está recomendado para las mujeres mayores de 25 años. En las mujeres menores de 25 años las lesiones de alto grado se resuelven en un alto porcentaje de los casos en 12 a 24 meses. Por esta razón lo recomendable es un manejo conservador mediante el control periódico con la colposcopía. Las mujeres embarazadas también deben retrasar el tratamiento hasta después del parto a menos que las células cancerosas ya estén presentes. Las mujeres que aún no han tenido hijos deben ser conscientes de que algunos tipos de tratamiento como los mencionados más adelante pueden resultar en un mayor riesgo de parto prematuro u otras complicaciones durante un futuro embarazo
Tratamiento de la Lesión intraepitelial escamosa de alto grado Leep:
El leep por “Loop electrosurgical excision procedure”, que en español significa: “Procedimiento de escisión electro -quirúrgica por lazo”. Un lazo de alambre delgado se inserta a través de la vagina, a través del cual se hace pasar una corriente eléctrica para eliminar una parte en forma de cono del cuello uterino. El leep también se puede realizar con un cuchillo láser, que utiliza energía de alta intensidad de un haz de luz.
Conización: La eliminación del tejido se puede hacer utilizando un bisturí o un rayo láser en vez de un lazo de alambre como en el procedimiento anterior. A este procedimiento se le llama conización o biopsia de cono.
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Crioterapia o criocirugía: La criocirugía también llamada crioterapia se realiza mediante la aplicación de nitrógeno líquido o dióxido de carbono al cuello uterino. Esto hace que el tejido cervical se congele, lo que destruye las células anormales.
Ablación por láser : La ablación con láser utiliza energía de alta intensidad de un haz de luz (rayo láser) para destruir áreas anormales del cuello uterino.
Según el estudio “Comportamiento de las lesiones intraepiteliales de alto grado en la consulta de patología de cuello” realizado por MSc. Alina Moré Vega, et al en el Hospital Universitario "Mártires del 9 de abril" Sagua la Grande. Villa Clara, Cuba en el año 2011, cuyo universo estuvo constituido por 158 mujeres que asistieron a consulta con citología alterada, la muestra fue de 70 mujeres con diagnóstico de lesión de alto grado; se revisaron las historias clínicas, tarjetas de citodiagnóstico y se entrevistaron las pacientes, se confeccionó la base de datos. En cuanto a los resultados, se vió que la edad más frecuente fue 25-44 años. El 67,1 % inició su vida sexual entre los 16 y 20 años. Existió una relación directa entre la infección por el VPH y la aparición de las lesiones intraepiteliales cervicales, dado que en 53 pacientes (72,6 %) existió el hallazgo citológico del VPH. Hubo una correspondencia adecuada entre los resultados de la biopsia por ponchamiento y la biopsia por cono. En cuanto al tratamiento definitivo, a 53 pacientes se les realizó cono por bisturí frío y solo a 9 histerectomía total; concluyendo que una de cada 10 pacientes afectada por una lesión de alto riesgo es menor de 25 años. A mayor tiempo transcurrido desde el inicio de las relaciones sexuales se incrementa la aparición de lesiones de alto grado. Según otro estudio titulado “Factores de riesgo Presentes en Pacientes con lesiones intraepiteliales escamosas de cérvix en la clínica maternidad Rafael Calvo en La Ciudad de Cartagena (Colombia)”: estudio descriptivo, del Lía Barrios García, et al en el año 2015, dieron como resultado que la muestra fueron 150 mujeres mayores de 18 años, el promedio de edad fue 35,5 años, el 62% del grupo estudio se encontró entre los 20 y 39 años. El 78% presentó LIE de bajo grado y el 22% LIE de alto grado. El 74% tuvo dos o más embarazos, 44,1% su primer embarazo fue antes de los 20 años, 64% tuvieron dos o más partos, 94.66% de la población no era fumadora, 4% refirió consumir alcohol regularmente, 54% afirmó haber tenido dos o más compañeros sexuales, 62% inició su vida sexual entre los 16-20 años, 22% usa anticonceptivos hormonales y 38% no utiliza métodos de planificación familiar; concluyendo que la multiparidad, la cantidad de embarazos, la sexarquia temprana, el múltiple número de parejas sexuales y los métodos hormonales de anticoncepción, fueron los factores de riesgo con mayor frecuencia encontrados en las pacientes con lesiones intraepiteliales escamosas del cerviz en Cartagena. En el estudio “Prevalencia d e lesiones de bajo y alto grado de cuello uterino en una ciudad colombiana” realizado por Luis Alfonso Mendoza T, et al; se incluyeron 3.539 mujeres. La mediana de la edad fue 38 años con rango intercuartil ( RI: 29-46 años), la mediana del número de partos 1 (RI: 0-3). En relación a la seguridad social y uso de métodos anticonceptivos, la mayoría eran particulares y no utilizaban ningún método. El 87,5% de las citologías se reportaron como negativas, 8,2% lesión de bajo grado (LSIL), 2,6% células escamosas 8
atípicas de significado indeterminado (ASC-US), 0,9% lesiones de alto grado (HSIL), 0,4% células escamosas atípicas de significado indeterminado de alto grado ASC-H, 0,4% células glandulares atípicas de significado incierto (ASGUS) y 0,2% carcinoma invasor. Concluyeron que la prevalencia de las anormalidades citológicas fue baja en todos los grupos analizados, sin embargo, existe un mayor número de LSIL hacia la cuarta década de la vida y en aquellas que iniciaron su vida sexual después de los 40 años. De igual manera se encontró una relación inversa entre el número de partos, planificación familiar hormonal y aparición de lesiones pre neoplásicas. Finalemente, en “Presencia de lesiones intraepiteliales de alto grado a las mujeres privadas de libertad: estudio documental” con autoría de Paula Renata Amorim Lessa, et al tuvo como objetivo: analizar los resultados de la prueba de Papanicolaou de mujeres privadas de libertad. Tipo de estudio documental, con un enfoque cuantitativo, desarrollado en una cárcel de mujeres en Ceará-Brasil, con muestra de 672 archivos. En cuanto a los resultados microbiológicos se comprobó que el principal colonización de cáncer cervical-vaginal fueron los Bacilos sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus con 21,8%, seguido de Trichomonas vaginalis 12% y Candida sp 5,8%. Las frecuencias de las muestras con atipia celular se registraron tasas de 4,1% para Atipias de significado indeterminado; lesiones Intraepiteliales de bajo grado 3,2% y lesiones intraepiteliales de alto grado 2,5%.
I.IV. ATIPIA DE CELULAS ESCAMOSAS
El cáncer cervicouterino (CCU) es el resultado de una infección persistente por el virus papiloma humano (VPH), siendo el segundo cáncer más frecuente de distribución mundial que se presenta en la población femenina. Tiene una incidencia de 40 por 100.000 mujeres al año en países en desarrollo. Mientras América del sur y el suroccidente africano tienen una incidencia mayor de 20 por cada 100.000 mujeres por año, los países desarrollados de Europa occidental, América del Norte, Nueva Zelanda y Australia tienen una de 10 por 100.000. Las políticas de salud a nivel mundial han estado enfocadas a desarrollar programas de tamizaje con citología convencional para disminuir la incidencia de cáncer de cuello uterino, con una detección precoz de las lesiones en el cérvix, por lo que la prueba de Papanicolaou (PAP) sigue siendo el principal método para la detección temprana y prevención del cáncer de cuello uterino. La citología cervical reduce la incidencia de cáncer de cérvix ya que permite el diagnóstico de las lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino. Se basa en que estas lesiones precancerosas producen células con diferentes grados de alteración en la maduración y diferenciación, que son detectables en el extendido celular. Para realizar el informe citopatológico se utiliza el Sistema de Bethesda para el reporte de la citología cervical; en este se encuentra la categoría de atipia de células escamosas en la que no se puede descartar lesión intraepitelial escamosa de alto grado (ASC-H), la cual podría predecir lesiones preneoplásicas. El diagnóstico de atipias de células escamosas de significado indeterminado (ASCUS) (por sus siglas en inglés) constituye actualmente la anomalía citológica más 9
frecuente, y se utiliza cuando las alteraciones observadas pueden sugerir la presencia de una lesión intraepitelial, pero sin reunir todos los criterios necesarios para diagnosticarla. Una lesión escamosa intraepitelial puede ser de bajo grado (bajo grado de desarrollar cáncer cervical) o de alto grado (células precancerosas con un riesgo de moderado a alto de desarrollar cáncer cervical), de manera que los cambios observados en la citología, pueden deberse a un proceso benigno, pero intenso, o a una lesión potencialmente grave. Se ha comprobado que entre un 10-20 % de los casos de ASCUS corresponden realmente a una lesión intraepitelial, incluso de alto grado, que no se ha puesto en evidencia en el extendido citológico. Las pacientes que presentan un resultado anormal son sometidas a una serie de exámenes complementarios tales como la colposcopia y la biopsia de cérvix para tener un diagnóstico histopatológico preciso. Según la Guía de Manejo de la American Society of Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) para Mujeres con Anormalidades Citológicas de Cérvix, del 2012, las lesiones histopatológicas de neoplasia intraepitelial cervical tipo 2 (NIC 2) y neoplasia intraepitelial cervical tipo 3 (NIC 3) podrían ser precedidas por un hallazgo citológico de tipo células escamosas atípicas que no descartan lesión escamosa intraepitelial de alto grado (ASC-H). Su hallazgo se ha vinculado histopatológicamente con la presencia de una lesión escamosa intraepitelial de alto grado (LEI-AG). Es por esto que ante un reporte de ASC-H se recomienda referir la paciente a colposcopia. Pese a su relevancia clínica, poco se conoce con respecto a la prevalencia de ASC-H y de LEI-AG entre las pacientes con reporte citológico de ASC-H en nuestro medio. El 99,8% de los cánceres de cérvix se asocian con infección persistente por tipos específicos de VPH. Algunos serotipos se relacionan con el desarrollo de carcinomas anogenitales (cérvix, vagina, vulva, ano, pene), por lo que son denominados como VPH de alto riesgo (VPH AR), en esta categoría se incluyen los serotipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73. Cerca del 70% de los cánceres se asocian con infección por VPH 16 y 18.13 Las técnicas basadas en la detección de antígenos o del ADN del VPH, mediante hibridación o amplificación permiten esclarecer resultados ambiguos como ASC-US.15 El uso de pruebas para la detección de VPH están aprobadas en países desarrollados como Estados Unidos, Reino Unido y Canadá. La Food and Drug Administration (FDA) autorizó las pruebas de VPH como método de detección en 1996. La prueba de PCR (del inglés polymerase chain reaction) para VPH (COBAS 4800) autorizada por la FDA, es específica para los VPH-AR 16 y 18, además de otros 12 serotipos asociados también con el desarrollo de cáncer de cérvix. La prueba Cobas 4800 tiene validación clínica para ASC-US y al identificar VPH-AR permite enfocar el manejo de las pacientes ya que una carga viral elevada es un factor de riesgo para el desarrollo de carcinoma in-situ y puede predecir su aparición antes de las alteraciones en la citología cervicovaginal. Dada la importancia de la infección por VPH en el desarrollo de las lesiones cervicales, se hace necesario determinar cuál es la frecuencia de la infección por VPH de alto riesgo y así tener en cuenta los factores de riesgo para realizar intervenciones oportunas y lograr disminuir la incidencia del tumor.
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I.V. ATIPIA DE CÉLULAS GLANDULARES
El cáncer de cuello uterino es el cáncer más común en mujeres en países en desarrollo y la segunda causa de cáncer ginecológico, luego del cáncer de seno, en el mundo. Desde el año 2001, en el sistema Bethesda, las atipias glandulares que exceden los cambios reactivos, pero que no son diagnósticas de adenocarcinoma invasivo, han sido designadas “atipias de células glandulares” (AGC por sus siglas en inglés), cuya designación puede ser además calificada para indicar si una anormalidad endocervical o endometrial es sospechada, y, por lo tanto, si un proceso reactivo o neoplásico está favorecido. El sistema Bethesda para el informe de la citología cervical establece un indicador para evaluar la calidad de la muestra, que ha sido el parámetro más importante tanto para quien la toma como para el que la analiza. Se considera que la responsabilidad de la calidad de una muestra de citología es compartida: las 2/3 partes de los errores están en la toma de la muestra y 1/3 parte en la interpretación, lo que lleva a casos contemplados como falsos negativos. Además, definió Bethesda que lo mínimo aceptable para una buena calidad de la muestra del canal endocervical es que con-tenga al menos diez células endocervicales o de metaplasia escamosa. La incidencia del adenocarcinoma endocervical ha aumentado en años recientes y el diagnóstico de anormalidades en células glandulares (AGC) ha elevado su uso (0,46 a 1. 83%), después de la modificación que realizara el sistem a Bethesda para los análisis de todas las preparaciones de citología cérvico-vaginales, tanto convencionales como en base líquida. A la interpretación y al diagnóstico de los diferentes patrones celulares de la mucosa endocervical que suelen verse en los e xtendidos, se suma el análisis de las AGC sin especificar (NOS) y las sugestivas de neoplasia, que pueden corresponder a lesiones benignas o malignas y cuyo origen puede ser ginecológico o extrauterino (ovario y mama); por ello se hace necesario el estudio de otros órganos. Además, algunos reportes consideran que la presencia y el hallazgo de las AGC sin especificar y las sugestivas de neoplasia en las citologías cérvico -uterinas, son de alto riesgo y requieren valoración completa de acuerdo con las guías de manejo. El uso del citocepillo, como uno de los elementos para obtener el material celular endocervical, ha redundado en beneficio de mejores muestras de esta área y en la detección de más lesiones pre neoplásicas o invasoras malignas. También es valioso el conocimiento anatómico que se tiene del recubrimiento que hace la mucosa endocervical, formando los intricados pliegues, hendiduras y túbulos de donde descaman los patrones de este epitelio columnar simple, como es el análisis de los hallazgos de células endocervicales dispuestas en «panal de abejas» o en «empalizadas» o de grupos con aglomeración nuclear. Algunos de los cambios morfológicos que presentan las células glandulares pueden tener una causa traumática o inflamatoria inespecífica, procesos regener ativos/reparativos o infecciosos, donde existe un agente causal clasificado como flora patógena de diferente índole. Una de las infecciones más frecuentes catalogadas como de transmisión sexual está asociada con la presencia del virus del papiloma humano(HPV), principal factor considerado de alto riesgo para el desarrollo de carcinomas y de lesiones intraepiteliales, sumado a otros de índole social y del huésped. La importancia del estudio y análisis de las células AGC sin especificar o 11
sugestivas de neoplasia, son sus diagnósticos diferenciales en la aclaración de un riesgo más que en descartar una entidad neoplásica precursora específica. AGC es un diagnostico poco frecuente, el cual representa menos del 1 % de todos los extendidos de Papanicolaou, esto limita su estudio en la población general. La mayoría de pacientes para quienes se interpreta AGC en el extendido citológico tienen únicamente un proceso endocervical reactivo, otro porcentaje menor alberga una lesión precursora de alto grado, siendo lo más común la lesión escamosa intraepitelial (LEI), en lugar de una lesión glandular. Cuando este hallazgo citológico está presente se encuentra entre el 20 y 50% de anormalidades histológicas significativas tales como neoplasia intraepitelial cervical, adenocarcinomas in situ (AIS) o adenocarcinoma de endocervix. La clasificación de Bethesta hace diferencia entre atipia de células glandulares (AGC) de significado indeterminado (NOS) y AGC que favorece la neoplasia. Esta categorización cobra importancia ya que la última condición tiene un mayor riesgo de enfermedad premaligna o maligna. Entre un 27 a 96% de mujeres con este diagnóstico citológico ini cial presenta lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado, mientras que lesiones de alto grado NIC 2 y 3 se documentan en 9-41% de los diagnósticos citológicos iniciales de AGC NOS. Adicionalmente, el 0-8% de pacientes con diagnósticos de AGC en la citología tendrán una biopsia que confir ma adenocarcinoma in situ (AIS) y 1-9% tendrá diagnóstico de carcinoma invasivo. Por lo tanto, AGC es un problema diagnóstico, debido a las fallas inherentes en la interpretación citológica de las células glandulares atípicas. En el estudio: Anomalías epiteliales glandulares y la importancia de los diagnósticos diferenciales. Estudio de caso, realizado por Miryam B. de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Colombia, en el año 2017, cuyo objetivo general fue describir las características clínicas de una paciente con diagnóstico de atipia celular endocervical sugestiva de neoplasia y su relación con la utilización de dispositivo intrauterino, fue un estudio observacional de reporte de caso, En el caso presente los grupos de células glandulares presentaban cambios morfológicos relevantes que permitían clasificar las como tal, pues no cumplían con todas las características inequívocas de adenocarcinoma in situ endocervical ni menos aún invasivo. Los citoplasmas de las células no mostraban barra terminal ni cilios para ser compatible con metaplasia tubárica; los datos de la historia no referían terapia hormonal o embarazo en curso para contemplar el diagnóstico diferencial de Arias-Stela, tampoco existía una población de linfocitos con o sin macrófagos con cuerpos tingibles para definirlo como un cambio reactivo crónico (cervicitis folicular). No registraba nota de procedimiento reciente para pensar en proceso regenerativo/reparativo, quizá tenían en común la presencia de nucléolos. Se tuvo en cuenta la planificación con DIU que suele asociarse con exfoliación espontánea de células atípicas endocervicales o endometriales. Los grupos de células endocervicales eran muy densos con agrandamiento y superposición nuclear. Otro planteamie nto fue el de posibles lesiones escamosas de alto grado (HSIL), pero las características morfológicas de las lesiones intraepiteliales escamosas no eran compatibles con los grupos problema. Después de esta revisión de los posibles diagnósticos diferenciales se optó por la clasificación de células glandulares endocervicales atípicas, sugestivas de neoplasia. El estudio del presente caso
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permitió revisarla literatura con fines de actualización y compartir las limitaciones que expresan las investigaciones en la aplicación del estudio morfológico. En el estudio: Cobertura del cribado de cáncer de cuello uterino en Cataluña (2008-2011) de Vanesa R, et al, Gaceta Sanitaria, España, 2013 cuyo objetivo fue estimar la cobertura del cribado de cáncer de cuello uterino en la población catalana atendida en el Sistema Nacional de Salud durante el periodo 2008-2011, por grupos de edad y región sanitaria. Métodos: Mediante la información registrada en el Sistema de Información de los Servicios de Atención Primaria se estimó la cobertura citológica de las mujeres atendidas por los equipos de atención primaria cuyos centros de atención a la salud sexual y reproductiva pertenecían al Institut Català de la Salut (ICS). Se incluyen 2.292.564 mujeres ≥15 años de edad asignadas a centros del ICS. La información fue anónima e incluyó edad, centro, fecha y resultado de la citología. Resultados: Se registraron 758.690 citologías correspondientes a 595.868 mujeres. La cobertura en las mujeres de 25- 65 anos ˜ de edad fue del 32,4% en la población asignada y del 40,8% en la atendida. Se observó variabilidad geográfica, con una mayor cobertura en las regiones sanitarias próximas a Barcelona y un ligero aumento de los resultados patológicos durante el periodo 2008-2011 (del 3% al 3,5%, p< 0,001). El intervalo promedio entre dos citologías, siendo la primera negativa, fue de 2,4 años, aunque sólo se registró una segunda citología en el 50% de las mujeres. Conclusiones: La cobertura del cribado cervical del sistema público de Cataluña incluye a una de cada tres mujeres. La participación en la segunda ronda fue baja. Los sistemas informáticos existentes en los centros de atención primaria son herramientas que pueden garantizar un seguimiento de la población, y además podrían ser útiles para planificar un cribado poblacional que asegure una buena cobertura y un buen seguimiento. En el estudio: Evaluación de un programa de detección temprana de cáncer cervicouterino en Colombia, de Tatiana G., et al, Revista Colombiana de Cancerología, Colombia, 2017, cuyo objetivo fue evaluar el proceso de atención del programa de detección temprana de cáncer cervicouterino enfocado en cobertura de tamización, oportunidad de atención y adherencia en el direccionamiento del diagnóstico y tratamiento en seis municipios de Colombia. Métodos: Estudio observacional descriptivo de corte transversal a partir del análisis de fuentes secundarias de información del programa de detección temprana de cáncer cervicouterino de una aseguradora en salud de personas afiliadas con vinculación laboral y capacidad de pago. El procesamiento y análisis de los datos fueron realizados mediante el programa estadístico SPSS® versión 22 con la identificación de frecuencias absolutas, relativas, medidas de tendencia central y variabilidad. Resultados: Para el 2014, se tomaron 28.442 citologías cervicales, el 2,3% fueron resultados con algún tipo de anormalidad. Se evidenció cobertura anual de tamización del 28,2% (0,0% - 280,6%), oportunidad de atención; entre toma y entrega de resultado: 15 días (4 - 118), entre el resultado y el diagnóstico: 18 días (2 - 294) y entre el diagnóstico y tratamiento: 49,5 días (2 - 240). Para adherencia, el 81,6% evidencia cumplimiento del direccionamiento al diagnóstico a partir del resultado citológico y el 62,6% evidencia cumplimiento en el direccionamiento del diagnóstico al tratamiento. Conclusiones: El programa de detección temprana de cáncer cervicouterino presenta coberturas bajas de tamización, falencias en el cumplimiento de la oportunidad en la atención y de la adherencia en el direccionamiento del diagnóstico y del tratamiento. 13
En el estudio: Prevalencia de lesión escamosa intraepitelial en pacientes con atipias de células glandulares. Hallazgos colposcópicos e histopatológicos en una institución de referencia en Bogotá, Colombia, Eugenia C, et al, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología, Colombia, 2008, cuyos objetivos fueron determinar la prevalencia de la lesión escamosa intraepitelial y la validez diagnóstica del curetaje endocervical en pacientes con citología informada con atipias en células glandulares. Metodología: se llevó a cabo un estudio de corte transversal en pacientes con atipias en células glandulares en la citología, del Hospital Universitario de La Samaritana, de tercer nivel de atención en Bogotá, Colombia, durante el periodo de enero del 2000 a junio del 2006. Criterios de inclusión: información completa de citología con atipias glandulares, colposcopia y curetaje endocervical. Los datos se procesaron en el programa estadístico SPSS, V.15. Resultados: se analizaron 105 mujeres con resultados positivos de citología para atipias glandulares. La prevalencia de lesión cervical intraepitelial fue del 53% en mujeres con AGC, de estas correspondió a LEI de bajo grado el 46,5% y LEI de alto grado el 7%. El curetaje endocervical fue informado en el 86,7% como negativo para la lesión, el 13,3% reportaron lesión intraepitelial de bajo grado y en 22 como muestra insuficiente. La lectura del epitelio exocervical fue negativa en 46,5% e igual proporción para lesión intraepitelial de bajo grado y de alto grado en el 7%. La concordancia entre la biopsia exocervical y el curetaje endocervical mostró un Kappa de 0,07. Conclusión: hay una alta prevalencia de lesión cervical intraepitelial, fue del 53% en mujeres con AGC. Ninguna de las mujeres tuvo resultado positivo para carcinoma escamocelular o adenocarcinoma.
II.
OBJETIVOS
Objetivos Generales
Describir la incidencia de lesiones por severidad y frecuencia en los hallazgos de las pruebas de papanicolaou en el consultorio Externo HGAI 2015-2016.
Objetivos Específicos
Describir si el predominio de las patologías en los hallazgos de la citología es de evolución benigna o maligna. Establecer la asociación entre la severidad y la frecuencia en los hallazgos de las pruebas de papanicolaou en el consultorio Externo Determinar la incidencia de la atipia de células escamosas en los hallazgos de las pruebas citológicas. Determinar la incidencia del Virus del Papiloma Humano en los hallazgos de las pruebas citológicas. Determinar la incidencia de la atipia de células glandulares en los hallazgos de las pruebas citológicas. Determinar la incidencia de la lesión epitelial de alto grado en los hallazgos de las pruebas citológicas. 14
Determinar la incidencia de hiperplasia con atipia en los hallazgos de las pruebas citológicas.
III.
MATERIALES Y MÉTODO
Se realizó una investigación observacional, descriptiva y retrospectiva, utilizando la base de datos de la Consulta Externa de Ginecología del HGAI, de hallazgos de la prueba de Papanicolauo en el período de 2015-2016. La variable principal fue el hallazgo de lesiones pre invasoras e invasoras del cuello uterino según la citología observada, se determinó la tasa de incidencia anual de lesiones específicas por severidad y la frecuencia de los hallazgos en las pruebas de papanicolauo.
IV.
RESULTADOS
HALLAZGOS PAP CONSULTORIO EXTERNO HGAI 2015-2016 PATOLOG A
N°
%
ASC-US
91
52
AGUS
7
4
LIEAG
30
17.1
CAMBIOS POR VPH
24
13.7
CARCINOMA
21
12
HIPERPLASIA CON ATIPIA
2
1.1
175
100%
TOTAL
Tabla 1 ASC-US: Atipia de células escamosas AGUS: Atipia de células glandulares LIEAG: Lesión intraepitelial de alto grado VPH: Virus de Papiloma Humano
15
100 90
52%
80 70 S E T N E I C A P
60 50 40 30 17%
20
14%
10
12%
4%
1%
0 ASC-US
AGUSS
LIEG
Cambios por VPH
Carcinoma
Hiperplasia con atipia
91
7
30
24
21
2
Series1
PATOLOGIAS
Tabla 2
PATOLOGIA
N°
PORCENTAJE
ASC-US
91
52%
AGUSS
7
4%
LIEG
30
17%
Cambios por VPH
24
14%
Carcinoma
21
12%
Hiperplasia con atipia
2
1%
175
100%
TOTAL
16
V.
VI.
CONCLUSIONES En el estudio realizado, hallamos una prevalencia de Papanicolaou anormal de atipia de células escamosas (ASC-UC) de 52% (91 casos) y de lesión intraepitelial de alto grado (LIEAG) DE 17% (30 casos), observando también una baja frecuencia de hiperplasia con atipia de 1% (2 casos). Los hallazgos de nuestro estudio muestran que la prevalencia de las lesiones cervicouterinas son inferiores a los reportados por otros autores en nuestro país (30,6%), y en el rango de las informadas en la literatura latinoamericana y mundial (3,4-23%). La prevalencia del hallazgo de Papanicolaou anormal de atipia de células glandulares en el presente estudio fue de 4% (7 casos) siendo mayor a lo encontrado en otros estudios nacionales cuyo resultado fue inferior a 1% por lo tanto su diagnóstico es poco frecuente y esto limita su estudio en la población general. Se encontró una correlación entre los resultados de cambios por VPH y las anormalidades en el examen citológico cervical cuyo valor fue de 13.7% que concuerda con lo encontrado en la bibliografía cuya relación establecida fue de 25%.
RECOMENDACIONES Evaluar y comparar los resultados de los hallazgos citológicos del Papanicolaou según la severidad de las lesiones con los hallazgos de la colposcopía y biopsia de lesiones visibles. Realizar estudios posteriores de incidencia por tipo de lesión citológica, de acuerdo a la edad de las pacientes y la presencia o ausencia de factores de riesgo, de los cuales va a depender la elección del tratamiento más adecuado para cada paciente. Realizar estudios de seguimiento para evaluar la evolución de las distintas lesiones y la eficacia de las distintas opciones terapéuticas en pacientes de nuestro medio. Educar a la población respecto de la importancia del Papanicolaou como prevención secundaria, así como el momento en que debe empezar a realizarse y el posterior cribado de acuerdo a los hallazgos, para disminuir la relativa alta incidencia de las lesiones de alto grado y carcinoma in situ encontradas en este estudio.
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Educar a la población respecto de la importancia de la prevención primaria con la vacuna contra el VPH, para evitar la infección y disminuir la incidencia de lesiones citológicas. Realizar detección de VPH y su serotipo en aquellas pacientes con lesiones de bajo grado, para determinar el riesgo oncogénico, asimismo como la opción terapéutica más adecuada, ya sea seguimiento o un tratamiento específico. Utilizar pruebas más sensibles y específicas, como la citología en medio líquido para determinar si la relativa alta incidencia de lesiones glandulares encontrada en este estudio respecto de la literatura, se debe en realidad a atipia de células glandulares verdaderas.
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