DIFTERIA Definiţie Este o boală infecţioasă, acută şi transmisibilă provocată de Corynebacterium diphteriae, care rămâne cantonat la poarta de intrare unde se multiplică şi provoacă fenomene locale, sub formă de edem şi false membrane, iar prin difuzarea în organism a unei exotoxine foarte puternice provoacă fenomene toxice la distanţă, în variate organe, care constituie esenţa şi gravitatea bolii. Etiologie Corynebacterium diphteriae este un bacil gram pozitiv, lung, de 2-4 microni, cu capete îngroşate, ca o măciucă, unde se pun în evidenţă granulaţii metacromatice Babeş-Ernst. Dispoziţia bacililor este caracteristică, aşezându-se în formă de litere chinezeşti. Sunt imobili, nu au capsulă şi nu fac spori. Pentru cultura bacilului se utilizează următoarele medii de cultură: mediul Löeffler, mediul Gundel-Tietz, mediul Clauberg şi mai ales mediul de îmbogăţire OCST (Ou Cistină – Ser – Telurit). După caracterele de cultură şi biochimice se diferenţiază 3 tipuri de bacili difterici: gravis, intermedius, mitis. Toate aceste tipuri pot provoca epidemii, cele mai severe fiind atribuite tipului gravis. Bacilii difeterici sunt rezistenţi în mediul extern, aceştia persistând timp îndelungat la uscăciune şi adăpost de lumină. Exotoxina produsă de bacilii difterici este solubilă, filtrabilă şi difuzabilă. Toxina diferică acţionează asupra celulelor sensibile printr-o blocare ireversibilă a sintezei proteinelor. Acestei toxine i se datoresc manifestările difteriei ca şi leziunile de degenerescenţă din miocard, rinichi, ficat şi sistem nervos. Local toxina produce edem, hemoragii şi necroză, pe cale generală toxina produce congestia tuturor organelor, leziuni de degenerescenţă şi hemoragii. Toxina difterică este distrusă prin căldură şi formolizare, cu păstrarea calităţii imunizante, rezultând anatoxina difterică. Toxina difterică este o polipeptidă cu o greutate moleculară de 62000 daltoni. Prin clivaj enzimatic toxina se desface în două componente: fragmentul A (24000 daltoni), care deţine rolul activ în toxicitatea moleculei de toxină şi fragmentul B (38000 daltoni), care permite intrarea fragmentului A în celulele sensibile (cuprinde o hialuronidază, un factor primar necrotic, şi un factor hemolitic). Există tulpini extrem de toxigene, tulpini slab toxigene, şi tulpini netoxigene. Epidemiologie Rezervorul de infecţie este strict uman, prin bolnavii de difterie, dar mai ales prin purtătorii sănătoşi de bacili difterici la nivel faringian. Transmiterea este directă, aerogenă prin picături de secreţie salivară, indirectă, prin obiecte proaspăt contaminate de bolnav. Durata perioadei de contagiozitate este dictată de starea de purtător. Poarta de intrare este de obicei faringiană, dar este posibil şi prin alte mucoaase sau plăgi contaminate. Receptivitatea este generală, dar mult mai restrânsă prin vaccinare. Aprecierea receptivităţii sau imunităţii faţă de difterie se face prein testul Schick. Tablou clinic Incubaţia: 2-6 zile. Angina difterică Localizarea faringiană reprezintă tabloul clinic cel mai frecvent al infecţiei difterice. Debut: treptat, insidios, în contrast cu debutul „furtunos” al celorlalte angine bacteriene. Sindromul infecţios este moderat crescând gradat însoţit de: oboseală, greaţă, vărsături, anorexie, odinofagie. Obiectiv, se constată o roşeaţă de nuanţă închisă cu formarea unui exudat opalin, care se transformă rapid în false membrane, de culoare albă sidefie, gălbuie, foarte consistente (ca un „şorici”), încât nu se dezagregă dacă sunt agitate în apă. Perioada de stare Falsele membrane se extind rapid putând cuprinde tot faringele, sunt greu de detaşat, iar după detaşare se produc sângerări locale, refăcându-se apoi repede. Falsele membrane se însoţesc de un edem faringian intens, care se poate extinde şi regiunea submaxilară şi cervicală. Ganglionii limbatici regionali se măresc considerabil, sunt sensibili la presiune; în difteriile hipertoxice împreună cu periadenita se realizează aspectul de „gât proconsular”. În funcţie de intensitatea procesului difteric, apar simptome şi semne generale de toxemie: febră 39°, greţuri, vărsături, astenie intensă, paloare, ochi încercănaţi, buze livide, tahicardie, hipotensiune arterială.
Forme clinice 1. Forme atipice, apar mai ales la vaccinaţi, care păstrază un grad de rezistenţă specifică. 2. Difteria larvată şi adenoidita difterică. 3. Angina difterică malignă prezintă o simptomatologie locală şi generală intensă. Debutul este brusc, cu alterarea stării generale. În faringe edemul este considerabil, falsele membrane se extind rapid în tot istmul faringian, inclusiv lueta (aspect de limbă de clopot) şi sunt de aspect brun din cauza hemoragiilor locale, care însoţesc difteria malignă. Bolnavul exală un miros fetid. Edemul periganglionar cervical este intens, ajungând până la torace, gâtul pare că se continuă cu faţa. Apar hemoragii multiple, cutanate şi mucoase, insuficienţa cardiocirculatorie este maximă, hepatomegalie, oligurie. Decesul se produce rapid, uneori cu tot tratamentul administrat precoce. Difteria extrafaringiană Este vorba de forme clinice cu poartă de intrare extrafaringiană, unde se dezvoltă local o leziune primară caracteristică, cu false membrane şi necroză locală. Astfel au fost descrise: • difteria laringiană, crupul difteric apare mai ales la copii, tabloul clinic este de laringită obstructivă, la care se adaugă şi simptomatologia de toxemie. • difteria nazală, cu rinoree seroasă, apoi hematopurulentă, fetidă şi dezvoltarea de false membrane în vestibul şi periorificial. • difteria cutanată cu diverse porţi de intrare (obilicală, auriculară, plăgi). • difteria mucoasă (genitală, conjunctivală) cu tablou clinic identic difteriei faringiene. Toate aceste forme sunt dificil de recunoscut, au acelaşi potenţial evolutiv către complicaţii imediate şi tardive dacă nu sunt tratate precoce. Complicaţii Complicaţiile difteriei se datorec fie toxinei, fie suprainfecţiilor bacteriene. Complicaţiile toxice survin cel mai frecvent după angina difterică şi după crupul difteric. 1. Complicaţiile toxice cardiovasculare – sunt cele mai grave. a. Miocardita difterică este de două feluri: • Miocardita precoce – apare în primele 10 zile de boală, se manifestă cu: puls rapid, tulburări de ritm, insuficienţă circulatorie, moarte fulgerătoare. Acest tablou de şoc este determinat de leziunile toxice produse în toate organele, cuprinzând şi suprarenalele şi endoteliul vascular. • Miocardita tardivă – apare în a doua şi a treia săptămână de boală când leziunile locale s-au vindecat. Se manifestă prin: paloare accentuată, hipotensiune arterială, colaps, puls slab filiform, semne de suferinţă cardiacă: zgomote asurzite, ritm neregulat şi tahicard, insuficienţă circulatorie gravă. Bolnavul este dispneic, prezintă dureri epigastrice, vărsături. Decesul poate surveni brusc. Pe traseul EKG apar modificări, negativarea undei T, interval P-R mărit, bloc complet A-V. 2. Complicaţii toxice nervoase – acestea sunt frecvente şi afectează nervii carniei şi periferici realizândparalizii sau nevrite periferice. Aceste complicaţii apar într-o anumită ordine cronologică. a. Paralizia vălului palatin – este cea mai frecventă complicaţie nervoasă a difteriei, apare între a 14-21 zi de la debutul bolii. Se manifestă prin: voce nazonată, regurgitarea lichidelor pe nas, obiectiv, vălul palatin apare imobil şi flasc. b. Paraliziile oculare (oculo motorul comun şi extern, muşchi ciliari – slăbirea sau pierdera reflexelor de acomodare la distanţă) apar între a 4-5 –a săptămână. c. Paralizii ale musculaturii faringiene, laringiene, respiratorii, faciale. d. Nevritele periferice ale extremităţilor membrelor apar între a 7-10–a săptămână, fiind cele mai tardive 3. Alte complicaţii toxice – leziuni renale mai frecvent la nivelul tubilor renali, glanda suprarenală, leziuni degenerative de tip hemoragic.
Evoluţia complicaţiilor nervoase este favorabilă, obţinându-se retrocedarea completă, pericolul îl prezintă paraliziile muşchilor respiratori şi faringieni. Diagnosticul Diagnosticul pozitiv se bazează pe datele clinice (existenţa falselor membrane nedetaşabile, extensibile, gâtul proconsular, coloratura toxică, existenţa unor complicaţii precoce), epidemiologice (focar sau contact cunoscut) şi de laborator. Datele clinice nu sunt suficiente pentru precizarea etiologiei şi având în vedere formele atipice, la orice suspiciune clincă de difterie se recurge la tehnici de laborator. Se vor recolta 3 tampoane de exudat faringian de la nivelul falselor membrane. Primul va servi efectuării de frotiuri colorate gram şi albastru de metilen, pentru punerea în evidenţă a corpusculilor metacromatici. Cu al doilea tampon se efectuează culturi pe medii selective (Löefler-Clauberg, Gundel Tietz) ce se incubează la termostat 24h. Al treilea tampon se scufundă 24h într-un mediu de îmbogăţire (OCST), de pe care se vor face culturi pe medii selective. Diagnosticul diferenţial Pentru angina difterică se face cu celelalte angine: angina streptococică, angina din mononucleoza infecţioasă, Plaut-Vincent, angina necrotică Henoch, anginele micotice, bolile hematologice şi cele din bolile hematologice. Pentru crupul difteric se face cu: laringitele obstructive virale, epiglotita acută, crupul spasmodic, edemul glotic alergic, abcesul retrofaringian. Pentru difteria conjunctivală se face cu adenoviroza conjunctivală. Prognostic Înaintea seroterapiei, difteria avea mortalitate de 30-50%. Astăzi prognosticul este rezervat, proporţia de decese fiind de 5-10%. Prognosticul depinde de forma clinică, de tipul de bacil difteric, de localizare şi de precocitatea aplicării terapiei. Tratament În caz de difterie, spitalizarea este obligatorie. Seroterapia trebuie aplicată precoce, este esenţială în terapia difteriei şi constă în: • ser antidifteric în doză proporţională cu gravitatea şi masa corporală. Pentru formele uşoare se administrează 1000020000 unităţi, pentru cele grave 50000-100000 unităţi. Fiind ser heterolog, se vor lua măsuri de prevenire a unui eventual şoc la proteina străină (efectuarea desensibilizării, administrarea de antihistaminice, corticoterapie). Serul blochează toxina încă liberă în circulaţie şi pe cea viitoare, dar nu acţionează asupra celei deja fixată în ţesuturi, acesta asugură o protecţie pasivă pentru o durată de 14-16 zile. • anatoxina difterică se administrează după 7 zile de la aplicarea serului. Se începe cu 0,1 ml, 0,4 ml în alt loc decât locul unde s-a administrat serul. • tratamentul antimicrobian se administrează pentru sterilizarea organsimului de bacili difterici. Antibioticul cel mai adecvat este Eritromicina 30-40 mg/kgc, 7-10 zile, Penicilina G 100.000 U/kgc/zi, lincosamide, Clindamicina, Lincomicina. • tratamentul patogenetic în formele hipertoxice se utilizează corticoterapia. • măsuri igieno-dietetice sunt esenţiale, repausul la pat, obligatoriu 30 zile, dietă adaptată în funcţie de toleranţa digestivă. • tratament suportiv cu vitamine din grupul B şi Ca. Profilaxie Protecţia populaţiei este realizată prin vaccinare. Anatoxina difterică este cuprinsă în trivaccinul DTP, vaccinarea începând de la vârsta de 6 luni prin 3 inoculări intramusculare la interval de o lună. Primul rapel se va face la vârsta de 18 luni, iar al doilea în primul an de şcoală cu DT.
