MAKALAH SISTEM PENCERNAAN KONSEP KONS EP ASUHAN KEPERAW KEPE RAWA ATAN TAN PADA IBU HAMIL DENGAN GASTROENTERITIS (DIARE)
DISUSUN OLEH : KELOMPOK 2 1. YUMN YUMNII RUM RUMIWA IWANG 2. DWI DWI PURN PURNA AWARNI RNI 3. ASRIATUN 4. ART ARTADRIN DRINIA IA Z. LAE LAELI LI 5. NI NYO NYOMA MAN N SULA SULAST STRI RI . SUHAINI !. REZA REZA WAHYU HYU ILHA ILHAMI MI ". HE HELM LMIY IYA ATI ASR ASRII #. RONI AN ANDANI 1$. M. MAKSU MAKSUM M
YAY YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM IS LAM NUSA NU SA TENGGARA BARAT SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KESEHATAN YARSI YARSI MATARAM MATARAM PROGRAM STUDI ILMU KEPERAW KE PERAWA ATAN %EN%ANG S1 MATARAM 2$15 KATA KATA PENGANTAR PENG ANTAR
i
Puji Puji syuku syukurr penuli penuliss panjatk panjatkan an kehadi kehadirat rat Tuhan Tuhan Yang Maha Maha Esa karena karena deng dengan an rahm rahmat, at, karu karuni nia, a, serta serta taufi taufik k dan dan hida hidaya yah-N h-Nya ya lah lah penu penuli liss dapa dapatt menyelesaikan tugas ini sebatas pengetahuan dan kemampuan yang dimiliki. Dan juga kami berterima kasih pada Dosen Pembimbing mata kuliah istem Pen!ernaan Pen!ernaan yang telah menugaskan menugaskan pembuatan pembuatan makalah ini dan membimbin membimbing g penulis dalam menyusun tugas. Penulis sangat berharap tugas ini dapat berguna dalam rangka menambah "a"asan "a"asan serta serta penget pengetahu ahuan an penuli penuliss tentan tentang g #onsep #onsep $suha $suhan n #epera" #epera"ata atan n %astroenteri %astroenteritis. tis. Penulis Penulis juga menyadari menyadari sepenuhny sepenuhnyaa bah"a di dalam tugas ini terdapat kekurangan-kekurangan dan jauh dari apa yang penulis harapkan. &ntuk itu, penulis berharap adanya kritik, saran dan usulan demi perbaikan di masa yang akan akan datang datang,, mengin mengingat gat tidak tidak ada sesuatu sesuatu yang yang sempur sempurna na tanpa tanpa sarana sarana yang yang membangun. emo emoga ga tuga tugass ini ini dapa dapatt dipa dipaha hami mi bagi bagi siapa siapapu pun n yang memb memba!a a!any nya. a. ekiranya ekiranya laporan laporan yang telah disusun disusun ini dapat berguna berguna bagi bagi penulis penulis maupun maupun orang yang ikut memba!anya. ebelumnya penulis mohon maaf apabila terdapat kesalahan kata-kata yang kurang berkenan. Penulis memohon kritik dan saran yang membangun demi perbaikan di masa depan.
Mataram, eptember '()*
Penulis
DA&TAR ISI
ii
Puji Puji syuku syukurr penuli penuliss panjatk panjatkan an kehadi kehadirat rat Tuhan Tuhan Yang Maha Maha Esa karena karena deng dengan an rahm rahmat, at, karu karuni nia, a, serta serta taufi taufik k dan dan hida hidaya yah-N h-Nya ya lah lah penu penuli liss dapa dapatt menyelesaikan tugas ini sebatas pengetahuan dan kemampuan yang dimiliki. Dan juga kami berterima kasih pada Dosen Pembimbing mata kuliah istem Pen!ernaan Pen!ernaan yang telah menugaskan menugaskan pembuatan pembuatan makalah ini dan membimbin membimbing g penulis dalam menyusun tugas. Penulis sangat berharap tugas ini dapat berguna dalam rangka menambah "a"asan "a"asan serta serta penget pengetahu ahuan an penuli penuliss tentan tentang g #onsep #onsep $suha $suhan n #epera" #epera"ata atan n %astroenteri %astroenteritis. tis. Penulis Penulis juga menyadari menyadari sepenuhny sepenuhnyaa bah"a di dalam tugas ini terdapat kekurangan-kekurangan dan jauh dari apa yang penulis harapkan. &ntuk itu, penulis berharap adanya kritik, saran dan usulan demi perbaikan di masa yang akan akan datang datang,, mengin mengingat gat tidak tidak ada sesuatu sesuatu yang yang sempur sempurna na tanpa tanpa sarana sarana yang yang membangun. emo emoga ga tuga tugass ini ini dapa dapatt dipa dipaha hami mi bagi bagi siapa siapapu pun n yang memb memba!a a!any nya. a. ekiranya ekiranya laporan laporan yang telah disusun disusun ini dapat berguna berguna bagi bagi penulis penulis maupun maupun orang yang ikut memba!anya. ebelumnya penulis mohon maaf apabila terdapat kesalahan kata-kata yang kurang berkenan. Penulis memohon kritik dan saran yang membangun demi perbaikan di masa depan.
Mataram, eptember '()*
Penulis
DA&TAR ISI
ii
HALAMAN %UDUL KATA KATA PENGANTAR....... PENGANTAR.............................. .............................................. .......................................... .............................. ...........'' '' DA&TAR................... DA&TAR.......................................... .............................................. .............................................. ......................................''' ...............''' BAB 1 PENDAHULUAN........................... PENDAHULUAN.................................................. .................................................. ...........................1 1
).) +atar belakang...................................................... belakang........................................................................ ............................. ...........) ) ).' umusan masalah........................ masalah............................................... ......................................................' ...............................' ). Tujuan...................... Tujuan............................................. .............................................. ................................................... ............................ ' ). Manfaat penulisan....................................... penulisan.............................................................. .......................................' ................' BAB 2 TIN%AUAN PUSTAKA...... PUSTAKA............................. .............................................. .......................................4 ................4
'.) #onsep Dasar Diare.............................................. Diare........................................................................... ............................. '.' #onsep Dasar Diare pada /bu 0amil...............................................' '. #onsep Dasar $suhan #epera"atan Diare Pada /bu 0amil............ BAB 3 PENUTUP................................. PENUTUP........................................................ ................................................... ...............................4! ...4!
.) impulan................................... impulan........................................................... .......................................................1 ...............................1 .' aran........................................... aran.................................................................. ..................................................... .............................. 2 DA&TAR PUSTAKA
iii
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 1.1 L L** B+, B+,- -/ /
end endah ahny nyaa
kesad kesadara aran n
masy masyara arakat kat akan akan pent pentin ingn gny ya
kebe kebersi rsiha han n
lingkungan menyebabkan banyaknya penyakit infeksi yang berkembang di kalangan masyarakat, salah satunya yaitu diare. Diare saat ini masih menjadi salah satu masalah kesehatan, jutaan kasus dilaporkan setiap tahun dan diperkirakan sekitar -* juta orang meninggal karena diare akut. Epidimologi penyakit diare dapat dapat ditemukan pada seluruh daerah geografis baik negara yang telah maju ataupun di negara berkembang seperti di /ndonesia. Di negara maju "alaupun sudah su dah terjadi perbaikan kesehatan dan sosial ekonomi yang tinggi tetapi insiden insiden penyakit diare tetap tinggi dan masih menjadi masalah kesehatan. Diar Diaree terja terjadi di di selur seluruh uh duni duniaa dan dan meny menyeb ebabk abkan an 3 dari dari semu semuaa kema kematia tian. n. e!ar e!araa umum umum diseb disebab abka kan n oleh oleh infe infeks ksii gast gastro roin inte test stin inal al dan dan membunuh sekitar ',' juta orang setiap tahun, yang kebanyakan dari mereka adalah anak-anak di negara berkembang 4&tari, dkk !it $dnani, '()(5. Data 607 menunjukan bah"a dalam setiap tahun rata-rata )((.((( anak di /ndonesia meninggal dunia karena diare. ementara itu, data dari Depk Depkes es menu menunj njuk ukan an sekit sekitar ar (( (( oran orang g dian diantar taraa )((( )((( pend pendud uduk uk masih masih terjangkit terjangkit diare sepanjang sepanjang tahun. Penyakit Penyakit diare menjadi penyebab kematian nomor ' pada balita 4usia )' bulan sampai * tahun5, nomor pada bayi 4usia ( bulan sampai )' bulan5, dan nomor * pada semua umur 4P/- !it $dnani, '()(8 '95. Diare mempunyai pengertian yaitu buang air besar lebih dari kali dalam ' jam dengan konsistensi !air dan berlangsung kurang dari ) minggu 4:irmanda dkk, '((8 ;5. Diare dapat disebabkan oleh berbagai hal diantaranya infeksi 4bakteri, parasit dan
1
4etia"an, '((95. =eberap =eberapaa kelom kelompok pok yang yang mempu mempunya nyaii faktor faktor risiko risiko tinggi tinggi untuk untuk terkena diare yaitu orang yang baru saja berpergian ke negara berkembang, daer daerah ah trop tropis is,, ibu ibu hami hamill dan dan bali balita ta,, kelo kelomp mpok ok perd perdam amaia aian n dan dan peke pekerj rjaa sukarela, orang yang sering berkemah 4dasar berair5, makanan dalam keadaan yang tidak biasa8 makanan laut dan shell fish, terutama yang mentah, restoran dan rumah makan !epat saji, homoseksual, dan pada penggunaan anti mikroba jangka lama di rumah sakit /nstitusi keji"aan atau mental 4etia"an, '((95. =erdas =erdasark arkan an latar latar belaka belakang ng masala masalah h di atas, atas, maka maka penuli penuliss tertari tertarik k untuk membuat makalah tentang diare pada ibu hamil.
1.2 1.2 R00 R00 M, M,
=agaimana konsep dasar teori dan konsep dasar asuhan kepera"atan Diare pada ibu hamil>
1.3 1.3 T00 0 1.3. 1.3.1 1 T00 0 00 00 e!ara e!ara umum umum mahasi mahasis"a s"a mampu mampu mengeta mengetahui hui konsep konsep dasar dasar
teori dan #onsep $suhan #epera"atan pada Diare pada ibu hamil. 1.3. 1.3.2 2 T00 0 K0 K00 0 ). Maha Mahasis sis"a "a mamp mampu u meng mengeta etahu huii tent tentan ang g #ons #onsep ep Dasar Dasar Peny Penyak akit it Diare. '. Mahasis"a
mampu
mengetahui
tentang
konsep
$suhan
#epera"atan Diare pada ibu hamil. 1.4 M M ). =agi /nstitusi /nstitusi Pendidikan Pendidikan #hususny #hususnyaa &ntuk Mahasis Mahasis"a "a #epera"ata #epera"atan n ebaga ebagaii tambah tambahan an inform informasi asi dan bahan bahan pustak pustakaa bagi bagi ekola ekolah h
Tinggi Tinggi /lmu #esehatan #esehatan mengenai mengenai #onsep Dasar Dasar Penyakit Penyakit dan #onsep Dasar $suhan #epera"atan Diare pada ibu hamil.
'.
=agi Mahasis"a #epera"atan &ntuk memberikan informasi kepada mahasis"a lain dan kepada masya masyaraka rakatt tentan tentang g konsep konsep dasar dasar Penyak Penyakit it dan #onsep #onsep Dasar Dasar asuhan asuhan #epera"atan Diare pada ibu hamil.
2
BAB 2 TIN%AUAN PUSTAKA
2.1 K6+7 D* P+8-'
3
2.1.1
D+''' D'*+
Diare adalah buang air besar 4defekasi5 dengan feses berbentuk !air atau setengah !air 4setengah padat5 kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari kali sehari. Diare dibagi dalam diare akut dan diare kronis 4etia"an, '((95. World Gastroenterologi Organisation
Global Guidelines
2005, mendefinisikan diare akut adalah sebagai pasase tinja yang !air atau lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, dan berlangsungnya kurang dari ) hari sedangkan diare kronis adalah diare yang berlangsung lebih dari )* hari. Diare infeksi adalah bila penyebabnya infeksi, sedangkan diare noninfektif bila tidak ditemukan infeksi sebagai penyebab pada kasus tersebut 4etia"an, '((95. Diare organik adalah bila ditemukan penyebab anatomik, bakteriologik, horomonal, atau toksikologik. Diare fungsional apabila tidak ditemukan penyebab organik 4etia"an, '((95. Menurut 607 4);;;5 se!ara klinis diare didefinisikan sebagai bertambahnya defekasi 4buang
air
besar5
lebih
dari
biasanya?lebih dari tiga kali sehari, disertai dengan perubahan konsisten tinja 4menjadi !air5 dengan atau tanpa darah. e!ara klinik dibedakan tiga ma!am sindroma diare yaitu diare !air akut, disentri, dan diare persisten. edangkan menurut menurut Depkes / 4'((*5, diare adalah suatu penyakit dengan tanda-tanda adanya perubahan bentuk dan konsistensi dari tinja, yang melembek sampai
men!air
dan bertambahnya frekuensi buang air besar
biasanya tiga kali atau lebih dalam sehari. Diare akut diberi batasan sebagai meningkatnya kekerapan, bertambah
!airan,
atau
bertambah
banyaknya
dikeluarkan, akan tetapi hal itu sangat relatif
tinja
yang
terhadap kebiasaan
yang ada pada penderita dan berlangsung tidak lebih dari satu minggu. $pabila diare berlangsung antara satu sampai dua minggu maka dikatakan diare yang berkepanjangan 4oegijanto, '(('5.
4
2.1.2
A6' 9 &''6,6/'
).
$natomi
%ambar '.) 8 $natomi sistem pen!ernaan 4Ngastiyah, '((*5. '.
:isiologi Pen!ernaan meruupakan suatu proses biokimia di dalam tubuh yang bertujuan mengolah makanan yang dimakan menjadi @at-@at yang mudah diserap mukosa usus, setiap en@im bekerja dan menyaring makanan dan tidak mempunyai pengaruh terhadap makanan lainnya misalnya en@im ptialin bekerja atas gula sedangkan pepsin bekerja atas protein. Pada penyakit gastroenteritis bagian yang terserang adalah lambung
dan
usus,
refleks
buang
air
besar
mulai
dari
pengembangan akut re!tum di ba"ah pusat supra spiral dan
5
kontraksi sigmoid akan meningkatkan tegangan re!tum. =ersamaan dengan kontraksi tersebut terjadi relaksasi otot spinter ani eksterna yang akan menyebabkan pengeluaran fe!es atau tinja. a. Mulut Merupakan bagian a"al dari saluran pen!ernaan yang terdiri atas dua bagian luar yang sempit 4
ser
keenam,
kemudian
faring
langsung
berhubungan dengan esophagus, sebuah tabung yang memiliki otot dengan panjang kurang lebih dua puluh sentimeter melalui toraks menembus diafragma yang berhubungan langsung dengan abdomen dan menyambung dengan lambung. !. Esofagus Merupakan suatu organ berongga dengan panjang '* !m dengan garis tengah dua sentimeter terletak dibelakang tra!hea di depan tulang punggung kemudian masuk melalui toraks menembus diafragma yang berhubungan langsung dengan abdomen dan menyambung dengan lambung. :ungsi esophagus menghantarkan makanan
dari faring menuju
lambung. d. +ambung Terletak miring dari kiri dan kanan melintasi abdomen bagian atas antara hati dan diafragma di atas dan kolon
6
trans
#olon asendes Panjangnya ) !m, terletak di bagian ba"ah abdomen sebelah kanan membujur keatas dari ileum ke ba"ah hati.
g. #olon trans
i.
#olon sigmoid Merupakan lanjutan dari kolon desendens terletak miring, dalam rongga pel
j.
ektum
7
Merupakan saluran pen!ernaan yang terakhir kira-kira )( !m dari usus besar yang dimulai dari kolon sigmoid dan berakhir pada saluran anal. Di mana semua sisa-sisa makanan dikeluarkan melalui re!tum. 2.1.3
E'6,6/' D'*+
Penyebab diare dapat dibagi menjadi bebrapa faktor, yaitu 8 ). :aktor infeksi a. /nfeksi anternal infeksi saluran pen!ernaan makanan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. b. /nfeksi bakteri sepertivibrio, e. coli, salmonella, shigella. !. /nfeksi
karbohidrat,
disakarida
4intoleransi
laktosa,
maltosa, dan sukrosa5, monosakarida 4intoleransi glukosa, fruktosa, dan galaktosa5. Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering ialah intoleransi glukosa. b. Malabsorpsi lemak !. Malabsorpsi protein seperti susu. . :aktor makanan, makanan basi, bera!un, alergi terhadap makanan. . :aktor psikologis, rasa takut dan !emas, "alaupun jarang dapat menimbulkan diare terutama pada anak yang lebih besar . 4Ngastiyah, '((*5. =eberapa perilaku yang dapat meningkatkan risiko terjadinya diare pada balita, yaitu 4Depkes /, '((15 8 ). Tidak memberikan $/ se!ara penuh -9 bulan pertama pada kehidupan. Pada balita yang tidak diberi $/ resiko menderita diare lebih besar daripada balita yang diberi $/ penuh, dan kemungkinan menderita dehidrasi berat lebih besar.
8
'. Menggunakan botol susu, penggunaan botol ini memudahkan pen!emaran oleh kuman
karena botol
susah dibersihkan.
Penggunaan botol yang tidak bersih atau sudah dipakai selama berjam-jam
dibiarkan
dilingkungan
yang
panas,
sering
menyebabkan infeksi usus yang parah karena botol dapat ter!emar oleh kuman-kuman?bakteri penyebab diare. ehingga balita yang menggunakan botol tersebut beresiko terinfeksi diare . Menyimpan makanan masak pada suhu kamar, bila makanan disimpan beberapa jam pada suhu kamar, makanan akan ter!ermar dan kuman akan berkembang biak. . Menggunakan air minum yang ter!emar. *. Tidak men!u!i tangan sesudah buang air besar dan sesudah membuang tinja anak atau sebelum makan dan menyuapi anak. 9. Tidak membuang tinja dengan benar, seringnya beranggapan bah"a
tinja
tidak
berbahaya,
padahal
sesungguhnya
mengandung
klinis penyebab
diare
dapat
dikelompokkan
dalam golongan enam besar, tetapi yang sering ditemukan di lapangan adalah diare yang disebabkan infeksi dan kera!unan. Penyebab diare se!ara lengkap adalah sebagai berikut8 4)5 infeksi yang dapat disebabkan8 a5 bakteri, misal8 Shigella, Salmonela, E. Coli, golongan
huminis,
proto(oa,
&richiuris,
Strongloides,
Entamoeba histolitica, Giardia
labila, 'elantudium coli dan CrptoA 4'5 alergi, 45 malabsorbsi, 45 kera!unan yang dapat disebabkanA a5 kera!unan bahan kimia"i dan b5 kera!unan oleh bahan yang dikandung dan diproduksi8 jasad
renik,
ikan,
buah-buahan
dan
sayur-sayuran,
4*5
9
)munodefisiensi dan 495 sebab-sebab lain 46idaya, '((5. 2.1.4
K,''-' D'*+
Departemen #esehatan / 4'(((5, mengklasifikasikan jenis diare menjadi empat kelompok yaitu8 ). Diare akut8 yaitu diare yang berlangsung kurang dari empat belas hari 4umumnya kurang dari tujuh hari5, '. DisentriA yaitu diare yang disertai darah dalam tinjanya, . Diare persistenA yaitu diare yang berlangsung lebih dari empat belas hari se!ara terus menerus, . Diare dengan masalah lainA anak yang menderita diare 4diare akut dan persisten5 mungkin juga disertai penyakit lain seperti demam, gangguan gi@i atau penyakit lainnya. 2.1.5
M'+' K,''
Diare dapat menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit, terutama natrium dan kalium dan sering disertai dengan
asidosis
metabolik.
Dehidrasi
dapat diklasifikasikan
berdasarkan defisit air dan atau keseimbangan serum elektrolit. etiap kehilangan berat badan yang melampaui )3 dalam sehari merupakan hilangnya air dari tubuh.
#ehidupan
bayi
jarang
dapat dipertahankan apabila defisit melampaui )*3 4oegijanto, '(('5. %ejala diare atau men!ret adalah tinja yang en!er dengan frekuensi empat kali atau lebih dalam sehari, yang kadang disertai8 muntah, badan lesu atau lemah, panas, tidak nafsu makan, darah dan lendir dalam kotoran, rasa mual dan muntah-muntah dapat mendahului diare yang disebabkan oleh infeksi
10
Menurut Ngastisyah 4'((*5 gejala diare yang sering ditemukan mula-mula pasien !engeng, gelisah, suhu tubuh meningkat, nafsu makan berkurang, tinja mungkin disertai lendir atau darah, gejala muntah dapat timbul sebelum dan sesudah diare. =ila penderita benyak kehilangan !airan dan elektrolit, gejala dehidrasi mulai nampak, yaitu berat badan menurun, turgor berkurang, mata dan ubun-ubun besar menjadi !ekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering. Dehidrasi merupakan gejala yang segera terjadi akibat pengeluaran !airan tinja yang berulang-ulang. Dehidrasi terjadi akibat kehilangan air dan elektrolit yang melebihi pemasukannya 4uharyono, );295. #ehilangan !airan akibat diare menyebabkan dehidrasi yang dapat bersifat ringan, sedang atau berat. 2.1.
P6''6,6/'
Diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih patofisiologi sebagai berikut8 )5 7smolaritas intraluminal yang meninggi, disebut diare osmotikA '5 sekresi !airan dan elektrolit meninggi,disebut diare sekretorikA 5 malabsorbsi asam empedu, malabsorbsi lemakA 5 Defek sistem pertukaran anion atau transpot elektrolit aktif di enterositA *5 Motilitas dan "aktu transit usus abnormalA 95 gangguan permeabilitas
ususA
15
/nflamasi
dinding usus,
disebut
diare
inflamatorikA 25 /nfeksi dinding usus, disebut diare infeksi 4etia"an, '((95. Diare osmotik disebabkan karena meningkatnya tekanan osmotik intralumen dari usus halus yang dikarenakan oleh obatobatan atau @at kimia yang yang hiperosmotik, malabsorbsi umum dan defek dalam absorbsi mukosa usus misal pada defisiensi disararidase, malabsorbsi glukosa atau galaktosa 4udoyo, '((95. Diare sekretorik disebabkan karena meningkatnya sekresi air dan elektrolit dari usus, menurunnya absorbsi. Yang khas pada diare tipe sekretorik se!ara klinis ditemukan diare dengan
11
efek enterotoksin pada infeksi *ibrio !holera, atau Eschersia colli 4etia"an, '((95. Malabsorbsi asam empedu, malabsorbsi lemak8 diare tipe ini didapatkan pada gangguan pembentukan atau produksi mi!elle empedu dan penyakit-penyakit saluran bilier hati 4 Ellen eal,. 200+ 5. Defek sistem pertukaran anion?transpor elektrolit aktif di enterositA diare tipe ini disebabkan adanya hambatan mekanisme transport aktif N$
B
B B # $TP ase di enterosit dan diabsorbsi Na
dan air yang abnormal 4 Ellen et al,. 200+ 5. Motilitas dan "aktu transit usus abnormal8 diare tipe ini disebabkan hipermotilitas dan iregularitas motilitas usus sehingga menyebabkan absorpsi yang abnormal di usus halus.Penyebab gangguan motilitas antara lain8 diabetes melitus, pas!a
adanya
kelainan
morfologi membran epitel spesifik pada usus halus 4etia"an, '((95. /nflamasi dinding usus 4diare inflamatorik58 diare tipe ini disebabkan
adanya
kerusakan
mukosa
usus
karena
proses
inflamasi, sehingga terjadi produksi mukus yang berlebihan dan eksudasi air dan elektrolit ke dalam lumen, gangguan absorbsi airelektrolit. /nflamasi mukosa usus halus dapat disebabkan infeksi 4disentri higella5 atau noninfeksi 4kolitis ulseratif dan penyakit Chron5. 4etia"an, '((95 . Diare infeksiA infeksi oleh bakteri merupakan penyebab tersering dari diare. Dilihat dari sudut kelainan usus, diare oleh bakteri dibagi atas non in
merupakan protein yang dapat menempel pada epitel usus, yang lalu membentuk adenosin monofosfat siklik 4$M: siklik5 di dinding usus dan menyebabkan sekresi aktif anion klorida yang diikuti air, ion bikarbonat dan kation natrium dan kalium. Mekanisme absorbsi ion natrium melalui mekanisme pompa natrium tidak terganggu karena itu keluarnya ion klorida 4diikuti ion bikarbonat, air, natrium,
ion,
kalium5
dapat dikompensasi
oleh meningginya
absorbsi ion natrium 4diiringi oleh air, ion kalium dan ion bikarbonat,
klorida.
kompensasi
ini
dapat
di!apai
dengan
pemberian larutan glukosa yang diabsorbsi se!ara aktif oleh dinding sel usus 4etia"an, '((95.
2.1.!
P8 % malabsorbsi
&'(emak'$rotein Masuk dan berkembang dlm Meningk. Tek usus osmotik
Toksin tak dapat diserap
ipersekresi air dan $ergeseran air dan elektrolit elektolit ke rongga usus ! isi rongga usus"
cemas
Hiperperistaltik Menurun#a kesempatan usus men#erap makanan
GASTROENTRITIS 13
/istensi abdomen
%rek. +,+ meningkat &e)ilangan cairan * elektrolit berlebi)an
Mual munta)
angguan keseimbangan airan * elekt
. Defcit volume
-asu makan
Kerusakan integritas kulit
Nutrisi kurang dari
4. M
ospitalisas
Tindakan nasi
-#eri
$erpisa)an
emas'anggu an %ungsi
%amil# entre $roblem (ingkungan &urang +aru normasi
emas
&urang $engeta)
ituasi &risis
emas
=agan '.) 6eb of Caution dari diare, modifikasi 0idayat, '((9A Ngastiyah, *. '((* dan Doenges, '((( 2.1." P+,- ). ehidrasi =ila pasien umum dalam keadaan baik tidak dehidrasi, asupan !airan yang adekuat dapat di!apai dengan minuman ringan, sari buah, sup dan keripik asin. =ila pasien kehilangan !airan yang banyak dan dehidrasi, penatalaksanaan yang agresif seperti !airan intra
oral dengan !airan
isotonik mengandung elektrolit dan gula atau star!h harus diberikan. Terapi rehidrasi oral murah, efektif, dan lebih praktis 14
daripada !airan intra
pedialit,
oralit dll !airan infus a.l ringer laktat dan lain-lain. Cairan diberikan *( '(( ml?kg==?' jam tergantung kebutuhan dan status hidrasi 4etia"an, '((95. '. Diet Pasien diare tidak dianjurkan puasa, ke!uali bila muntahmuntah hebat. Pasien dianjurkan justru minuman sari buah, teh, minuman tidak bergas, makanan mudah di!erna seperti pisang, nasi, keripik dan sup. usu sapi harus dihindarkan karena adanya defisiensi laktase transien yang disebabkan oleh infeksi
efektif
yaitu
difenoksilat-atropin disukai karena
dan
tidak
deri
opioid
misal
tinkur
opium.
+operamide
adiktif
dan
memiliki
loperamide,
efek
paling samping
paling ke!il, =ismuth subsalisilat merupakan obat lain yang dapat digunakan tetapi kontraindikasi pada pasien 0/ karena dapat
menimbulkan
enselofati
bismuth.
7bat
antimotilitas
penggunaannya harus hati-hati pada pasien disentri yang panas 4termasuk infeksi higella5 bila tanpa disertai mikroba, karena dapat
memperlama
penyembuhan
penyakit,
b5
obat
yang
mengeraskan tinjaA atapulgite F ' tab perhari, sme!tite F ) saset diberikan tiap diare?=$= en!er sampai diare berhenti, !5 obat anti sekretorik atau anti enkephalinase8 0idrase F ) tab perhari 4etia"an, '((95. . 7bat antimikroba. Pengobatan empirik tidak dianjurkan pada semua pasien. Pengobatan empirik diindikasikan pada pasien-pasien yang diduga mengalami infeksi bakteri in
15
diarrhea atau imunosupresif 4etia"an, '((95. 2.1.# P+;+/
Pada dasarnya ada tiga tingkatan pen!egahan penyakit se!ara
umum
yakni8 pen!egahan
tingkat
pertama
4 rimar
revention5 yang meliputi promosi kesehatan dan pen!egahan khusus, pen!egahan tingkat kedua 4Secondar revention5 yang meliputi diagnosis
dini
serta
pen!egahan tingkat ketiga
pengobatan
yang
tepat,
dan
4tertiar prevention5 yang meliputi
pen!egahan terhadap !a!at dan rehabilitasi 4Nasry Noor, );;15. ). Pen!egahan Primer Pen!egahan primer penyakit diare dapat ditujukan pada faktor penyebab, lingkungan dan faktor pejamu. &ntuk faktor penyebab
dilakukan
penyebab
diare
berbagai
upaya
dihilangkan.
agar
Peningkatan
mikroorganisme air
bersih
dan
sanitasi lingkungan, perbaikan lingkungan biologis dilakukan untuk memodifikasi lingkungan. &ntuk meningkatkan daya tahan tubuh dari pejamu maka dapat dilakukan peningkatan status gi@i dan pemberian imunisasi. a. Penyediaan air bersih $ir
adalah
salah
satu
kebutuhan
manusia, bahkan hampir 1(3 tubuh manusia
pokok
hidup
mengandung
air. $ir dipakai untuk keperluan makan, minum, mandi, dan pemenuhan
kebutuhan
yang
lain,
maka
untuk
keperluan tersebut 607 menetapkan kebutuhan per orang per hari untuk hidup sehat 9( liter. elain dari peranan air sebagai kebutuhan pokok manusia, juga dapat berperan besar dalam penularan beberapa penyakit menular termasuk diare 4anropie, );25. umber air yang sering digunakan oleh masyarakat adalah8 air permukaan yang merupakan air sungai, dan danau. $ir tanah yang tergantung kedalamannya bisa disebut air tanah dangkal atau air tanah dalam. $ir angkasa yaitu air
16
yang berasal dari atmosfir seperti hujan dan salju 4oemirat, );;95. $ir dapat juga menjadi sumber penularan penyakit. Peran air dalam terjadinya penyakit menular dapat berupa, air
sebagai
penyebar
penyebar penyakit,
men!ukupi, dirinya
bila
sehingga
dengan
mikroba
jumlah
orang
baik,
patogen,
dan
tidak air
air
sarang
insekta
bersih
tidak
dapat membersihkan
sebagai
sarang
hospes
sementara penyakit 4oemirat, );;95. Dengan memahami daur?siklus air di alam semesta ini, maka sumber air dapat diklasifikasikan menjadiA a5 air angkasa seperti hujan dan air salju, b5 air tanah seperti air sumur, mata air dan artesis, !5 air permukaan yang meliputi sungai dan telaga. &ntu k pemenuhan kebutuhan manusia akan air, maka dari sumber air yang ada dapat dibangun berma!am-ma!am saran penyediaan air bersih yang dapat berupa perpipaan, sumur gali, sumur pompa tangan, perlindungan mata air, penampungan air hujan, dan sumur artesis 4anropie, );25. &ntuk men!egah terjadinya diare maka air bersih harus diambil dari sumber yang terlindungi atau tidak terkontaminasi. umber air bersih harus jauh dari kandang ternak dan kakus paling sedikit sepuluh meter dari sumber air. $ir harus ditampung dalam "adah yang bersih dan pengambilan
air
dalam
"adah
dengan
menggunakan
gayung yang bersih, dan untuk minum air harus di masak. Masyarakat yang terjangkau oleh penyediaan air bersih mempunyai
resiko
menderita
diare
lebih
ke!il
bila
dibandingkan dengan masyarakat yang tidak mendapatkan air besih 4$ndrianto, );;*5. b. Tempat pembuangan tinja Pembuangan tinja merupakan bagian yang penting dari
17
kesehatan lingkungan. Pembuangan tinja yang tidak tepat dapat berpengaruh langsung terhadap insiden penyakit tertentu yang penularannya melalui tinja antara lain penyakit diare 40aryoto, );25. #eluarga yang tidak memiliki jamban harus membuat dan keluarga harus membuang air besar di jamban. Gamban harus dijaga dengan men!u!inya se!ara teratur. Gika tak ada jamban, maka anggota keluarga harus membuang air besar jauh dari rumah, jalan dan daerah anak bermain dan paling kurang sepuluh meter dari sumber air bersih 4$ndrianto, );;*5. &ntuk men!egah kontaminasi tinja terhadap lingkungan, maka pembuangan kotoran manusia harus dikelola dengan baik. uatu jamban memenuhi syarat kesehatan apabila memenuhi syarat kesehatan8 tidak mengotori permukaan tanah, tidak mengotori air permukaan, tidak dapat di jangkau oleh serangga, tidak menimbulkan bau, mudah digunakan dan dipelihara, dan murah 4Notoatmodjo, );;95. Tempat pembuangan tinja yang tidak memenuhi syarat sanitasi akan meningkatkan risiko terjadinya diare berdarah pada anak balita sebesar dua kali lipat dibandingkan keluarga yang mempunyai kebiasaan membuang tinjanya yang memenuhi syarat sanitasi 46ibo"o, '((5. Menurut hasil penelitian /rianto 4);;95, bah"a anak balita berasal dari keluarga yang menggunakan jamban 4kakus5 yang dilengkapi dengan tangki septik, pre
yang
mempergunakan
sungai
sebagai
tempat
pembuangan tinja, yaitu, )1,(3 di kota dan )',13 di desa. !. tatus gi@i tatus gi@i didefinisikan sebagai keadaan kesehatan yang berhubungan dengan penggunaan makanan oleh tubuh 4Parajanto,
18
);;95. Penilaian status gi@i dapat dilakukan dengan menggunakan berbagai metode, yang tergantung dan tingkat kekurangan gi@i. Menurut
%ibson 4);;(5 metode penilaian
tersebut
adalahA )5 konsumsi makananA '5 pemeriksaan laboratorium, 5 pengukuran antropometri dan 5 pemeriksaan klinis. Metodemetode ini dapat digunakan se!ara tunggal atau kombinasikan untuk mendapatkan hasil yang lebih efektif. Makin buruk gi@i seseorang anak, ternyata makin banyak episode diare yang dialami. Mortalitas bayi dinegara yang jarang terdapat malnutrisi protein energi 4#EP5 umumnya ke!il 4Canada, '2, permil5. Pada anak dengan malnutrisi, kelenjar timusnya akan menge!il dan kekebalan sel-sel menjadi terbatas sekali sehingga kemampuan untuk mengadakan kekebalan nonspesifik terhadap kelompok organisme berkurang 4uharyono, );295. d. Pemberian air susu ibu 4$/5 $/ adalah makanan yang paling baik untuk bayi komponen @at makanan tersedia dalam bentuk yang ideal dan seimbang untuk di!erna dan diserap se!ara optimal oleh bayi. $/ saja sudah !ukup untuk menjaga pertumbuhan sampai umur -9 bulan. &ntuk menyusui dengan aman dan nyaman ibu jangan memberikan !airan tambahan seperti air, air gula atau susu formula terutama pada a"al kehidupan anak. Memberikan $/ segera setelah bayi lahir, serta berikan $/ sesuai kebutuhan. $/ mempunyai khasiat pre
19
=ayi yang memperoleh $/ mempunyai morbiditas dan mortalitas diare lebih rendah. =ayi dengan air susu buatan 4$=5 mempunyai risiko lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang selain mendapat susu tambahan juga mendapatkan $/, dan keduanya mempunyai risiko diare lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang sepenuhnya mendapatkan $/. isiko relatif ini tinggi dalam bulan-bulan pertama kehidupan 4uryono, );225. e. #ebiasaan men!u!i tangan Diare merupakan salah satu penyakit yang penularannya berkaitan dengan penerapan perilaku hidup sehat. ebahagian besar kuman infeksius penyebab diare ditularkan melalui jalur oral. #uman-kuman tersebut ditularkan dengan perantara air atau bahan yang ter!emar tinja yang mengandung mikroorganisme patogen dengan melalui air minum. Pada penularan seperti ini, tangan memegang peranan penting, karena le"at tangan yang tidak bersih makanan atau minuman ter!emar kuman penyakit masuk ke tubuh manusia. Pemutusan rantai penularan penyakit seperti ini sangat berhubungan dengan penyediaan fasilitas yang dapat menghalangi pen!emaran sumber perantara oleh tinja serta menghalangi masuknya sumber perantara tersebut kedalam tubuh melalui mulut. #ebiasaan men!u!i tangan pakai sabun adalah perilaku amat penting bagi upaya men!egah diare. #ebiasaan men!u!i tangan diterapkan setelah buang air besar, setelah menangani tinja anak, sebelum makan atau memberi makan anak dan sebelum menyiapkan makanan. #ejadian diare makanan terutama yang berhubungan langsung dengan makanan anak seperti botol susu, !ara menyimpan makanan serta tempat keluarga membuang tinja anak 40o"ard H =artram, '((5. 0ubungan kebiasaan men!u!i tangan dengan kejadian diare dikemukakan oleh =o@kurt et al 4'((5 di Turki, orang tua yang tidak mempunyai kebiasaan men!u!i tangan sebelum
20
mera"at anak, anak mempunyai risiko lebih besar terkena diare. 0eller 4);;25 juga mendapatkan adanya hubungan antara kebiasaan !u!i tangan ibu dengan kejadian diare pada anak di =etim-=ra@il. $nak ke!il juga merupakan sumber penularan penting diare. Tinja anak, terutama yang sedang menderita diare merupakan sumber penularan diare bagi penularan diare bagi orang lain. Tidak hanya anak yang sakit, anak sehatpun tinjanya juga dapat menjadi !arrier asimptomatik yang sering kurang mendapat perhatian. 7leh karena itu !ara membuang tinja anak penting sebagai upaya men!egah terjadinya diare 4unoto dkk, );;(5. =erdasarkan penelitian yang dilakukan $ulia dkk., 4);;5 di umatera elatan, kebiasaan ibu membuang tinja anak di tempat terbuka merupakan faktor risiko yang besar terhadap kejadian diare dibandingkan dengan kebiasaan ibu membuang tinja anak di jamban. f.
/munisasi Diare sering timbul menyertai penyakit !ampak, sehingga
pemberian
imunisasi !ampak dapat men!egah
terjadinya diare. $nak harus diimunisasi terhadap penyakit !ampak se!epat mungkin setelah usia sembilan bulan 4$ndrianto, );;*5.
'. Pen!egahan ekunder Pen!egahan tingkat kedua ini ditujukan kepada sianak yang telah menderita diare atau yang teran!am akan menderita yaitu dengan menentukan diagnosa dini dan pengobatan yang !epat dan tepat, serta untuk men!egah terjadinya akibat samping
dan
komplikasi. Prinsip pengobatan diare adalah
men!egah dehidrasi dengan pemberian oralit 4rehidrasi5 dan mengatasi penyebab diare. Diare dapat disebabkan oleh banyak faktor seperti salah makan, bakteri, parasit, sampai radang.
21
Pengobatan yang diberikan harus disesuaikan dengan klinis pasien.
7bat
kemoterapeutika
diare yang
dibagi
menjadi
tiga,
pertama
memberantas penyebab diare seperti
bakteri atau parasit, obstipansia untuk menghilangkan gejala diare dan spasmolitik
yang
membantu
menghilangkan
kejang
perut yang tidak menyenangkan. ebaiknya jangan mengkonsumsi golongan kemoterapeutika tanpa resep dokter. Dokter akan menentukan
obat
yang
disesuaikan dengan penyebab diarenya misal bakteri, parasit. Pemberian
kemoterapeutika
memiliki
efek
samping
dan
sebaiknya diminum sesuai petunjuk dokter 4:ahrial yam, '((95. . Pen!egahan Tertier Pen!egahan tingkat jangan
sampai
ketiga
adalah
penderita
diare
mengalami ke!atatan dan kematian
akibat
dehidrasi. Gadi pada tahap ini penderita diare diusahakan pengembalian fungsi fisik, psikologis semaksimal mungkin. Pada tingkat ini juga dilakukan usaha rehabilitasi untuk men!egah terjadinya akibat samping dari penyakit diare. &saha yang dapat dilakukan bergi@i
yaitu
dan
dengan
terus
mengkonsumsi
makanan
menjaga keseimbangan !airan. ehabilitasi juga
dilakukan terhadap mental penderita dengan tetap memberikan kesempatan dan ikut memberikan dukungan se!ara mental kepada anak. $nak yang menderita diare selain diperhatikan kebutuhan fisik juga kebutuhan psikologis harus dipenuhi dan kebutuhan
sosial
dalam
berinteraksi
atau
bermain
dalam
pergaula n dengan teman seper mainan.
2.2 K6+7 D* D'*+ 79 I<0 H', 2.2.1 D+''' D'*+
%astroentritis adalah keadaan frekuensi buang air besar lebih dari kali pada bayi dan lebih dari kali pada anak, konsistensi fe!es
22
en!er, dapat ber"arna hijau atau dapat pula ber!ampur lender dan darah atau lender saja 4Ngastiyah, '((*5. %astroentritis merupakan suatu keadaan pengeluaran tinja yang tidak normal atau tidak seperti biasanya ditandai dengan peningkatan
). /bu hamil mengalami ngidam makanan pedas, asam, bahkan beberapa jajanan yang tidak sehat. '. Mual dan muntah yang dialami ibu hamil menyebabkan hilangnya nafsu makan sehingga lambung sering kosong dan iritasi oleh asam lambung. . #ekebalan tubuh berkurang sehingga bakteri, parasit, jamur yang masuk ke dalam tubuh melalui makanan ataupun udara. . Mengalami alergi pada susu atau jenis makanan lainnya. *. Mengonsumsi obat pen!ahar untuk mengatasi sembelit. edangkan faktor yang menyebabkan diare pada "anita hamil selain akibat pola makan yang tidak sehat juga dapat disebabkan oleh beberapa hal, seperti berikut8 ). Minum usu
8
Minum susu yang
berlebihan dan tidak
mengandung laktosa atau sedikit mengandung laktosa, maka tubuh akan sulit untuk men!ernanya dan mengakibatkan usus tidak dapat beradaptasi yang kemudian menyebabkan diare. '. /nfeksi =akteri 8 Tubuh yang terinfeksi oleh bakteri parasit dan
. #onsumsi 7bat 8 Mengonsumsi obat-obatan tertentu seperti obat untuk mengatasi sembelit dan obat penetral asam lambung akan dapat
mengganggu
keseimbangan
usus
yang
akhirnya
menyebabkan diare pada "anita hamil. . Perubahan 0ormon 8 Meningkatnya produksi hormon yang pesat saat hamil akan membuat produksi asam lambung menjadi tergangu dan sistem pen!ernaan tubuh se!ara keseluruhan yang akan menjadi penyebab diare pada ibu hamil. elain itu faktor diare pada "anita hamil bisa dipengaruhi karena membesarnya ukuran rahim yang membuat gerakan usus menjadi tersumbat, dan membuat bakteri dapat tumbuh dengan pesat dan akhirnya menyebabkan diare. elama kehamilan, seorang "anita pada umumnya lebih mungkin mengalami sembelit daripada diare 4meskipun banyak perempuan mendapatkan diare pada a"al kehamilan5. /nfeksi yang paling sering menyebabkan diare selama kehamilan biasanya tidak ada an!aman bagi bayi, namun diare yang disertai dehidrasi dapat membahayakan bagi bayi. &ntuk men!egah dehidrasi, minum banyak !airan dan menghindari kafein.
eperti halnya dengan "anita yang tidak hamil, ada banyak kemungkinan penyebab diare pada ibu hamil. Mungkin penyebab yang paling umum adalah infeksi dengan
24
). =eberapa jenis bakteri yang dikonsumsi melalui makanan dan air yang terkontaminasi dapat menyebabkan diare selama kehamilan. '. irus seperti otavirus, Cptomegalovirus dapat menyebabkan diare. . Parasit8 Parasit dapat memasuki tubuh melalui makanan dan air serta menetap di sistem pen!ernaan. =eberapa parasit yang menyebabkan diare pada ibu hamil termasuk Giardia lamblia. . 7bat-obatan
seperti
obat
tekanan
darah,
antasida
yang
mengandung magnesium dan antibiotik dapat menyebabkan diare selama kehamilan. *. )rritable bo#el sndrome dan penyakit-penyakit usus seperti penyakit Crohn dapat menyebabkan diare. 9. Diare selama kehamilan dapat disebabkan oleh peningkatan asupan air. 0al ini dapat disebabkan oleh makanan yang tinggi kandungan air, seperti buah-buahan 4semangka5, sayuran dan air dalam jumlah besar asupan. 1. Penyebab lainnya termasuk laktosa intoleransi, flu perut dan kera!unan makanan.
2.2.3 M'+' K,''
=eberapa "anita mengalami diare pada akhir kehamilan. Tergantung pada penyebab diare, gejala lain mungkin atau mungkin tidak terjadi dengan hal itu. %ejala lain yang mungkin menyertai diare antara lain8 ). '. . . *. 9. 1. 2. ;.
Demam #ulit tidak mengering Denyut nadi masih normal $ir seni tidak ber"arna keruh eringnya =$= Terjadi pendarahan pada feses Perut mual dan kram Muntah Nyeri di kepala 25
)(. Gantung berdebar ken!ang )). Nyeri otot )'. /bu hamil merasa lelah selama diare Diare pada ibu hamil dapat bertahan )-)( hari tergantung pada penyebabnya. 0al ini dapat berkisar dari ringan sampai berat jenis diare. &mumnya, "anita hamil lebih mungkin mengalami sembelit dari pada diare karena
2.2.4 P8
/bu 0amil
:aktor infeksi
:aktor malabsorbsi
Perubahan 0ormone
$sam lambung
rahim membesar
terganggu
gerakan usus tersumbat
%angguan peristaltik
26
Endotoksin
Tekanan osmotik J
0iperperistaltik 0ipoperistaltik
merusak mukosa usus Pergeseran !airan dan elektrolit ke
makanan tidak sempat diserap.
pertumbuhan bakteri
Endotoksin berlebih
/si lumen usus J
hipersekresi !airan dan elektrolit
angsangan pengeluaran
0iperperistaltik
Diare
Mual,muntah,
dehidrasi,turgor kulit
Pusing,keram perut Demam lemah,
$noreksia,==
oliguri,mulut kerning,
nyeri perut.
letih.
dan pe!ah-pe!ah.
%angguan keseimbangan nutrisi
%angguan keseimbangan !airan dan elektrolit.
Nyeri akut.
0ipertermi.
/ntoleransi akti
2.2.5 P+,-
). '.
Memperbanyak "aktu istirahat. Meningkatkan asupan !airan elektrolit pada tubuh agar terhindar dari dehidrasi. 27
. .
Perbanyak minum air putih atau oralit. Gika masih terjadi diare ringan, maka
usahakan
untuk
memperbanyak mengkonsumsi sup, minuman jahe atau roti panggang untuk membantu mengatasi diare yang $nda alami. *. Mengkonsumsi madu karena madu sangat baik untuk meningkatkan sistem kekebalan tubuh dan juga sangat mudah 9.
di!erna oleh tubuh. 0entikan untuk sementara konsumsi susu dan berbagai produk
1.
olahannya. 0entikan mengonsumsi kubis?kol, roti, pasta, apel, pear, jagung
manis, gandum, kentang, serta makanan olahan. 2. Perbanyak minum air putih matang yang ditambah sedikit madu. ;. Perbanyak konsumsi asam folat dan
+operamide
K++*/
:aktor isiko8 =M Fetal Risk Summary
Tidak ada laporan yang menunjukkan adanya hubungan penggunaan loperamide dengan !a!at ba"aan. Penelitian yang berkaitan dengan reproduksi pada tikus dan kelin!i dengan dosis hingga ( kali dosis manusia telah menunjukkan bah"a tidak ada bukti pada gangguan kesuburan, teratogenik, atau yang membahayakan janin. Pada studi obser
28
terpapar dengan loperamide selama ) trimester 4:. osa, personal communication, :D$, );;5. ebanyak enam 4*,935 kelahiran yang diamati mengalami ma1or birth defects 4lima yang normal5, tiga di antaranya mengalami !a!at kardio
Tidak ditemukan adanya laporan yang menunjukkan loperamide ada didalam air susu ibu setelah mengkonsumsi obat. Namun, sebuah studi yang meneliti loperamide oFide, prodrug yang tidak aktif se!ara farmakologi mengurangi loperamide saat akan melalui saluran pen!ernaan, selama menyusui. Enam perempuan dalam periode pas!a-melahirkan, yang tidak menyusui, diberi dua -mg dosis oral loperamide oFide )' jam se!ara terpisah. ampel yang berasal dari plasma dan susu dikumpulkan pada )' jam setelah dosis pertama, dan 9 dan ' jam setelah dosis kedua. ejumlah ke!il loperamide oFide diukur dalam beberapa sampel plasma, tetapi rata-rata loperamide oFide pada susu konsentrasinya kurang dari (,)( ng ? m+ 4batas deteksi5 pada setiap "aktu pengambilan sampel. ata-rata konsentrasi loperamide pada susu untuk tiga sampel adalah (,)2, (,'1, dan (,); ng ? m+, masing-masing, sesuai dengan konsentrasi pada susu8 rasio pada masing-masing plasma adalah (,*(, (,1, dan (,*. Meskipun jumlah ini sangat ke!il, sumber sebelumnya merekomendasikan agar loperamide tidak digunakan pada ibu menyusui karena potensi efek samping pada bayi. Namun, karena tidak adanya efek ini, $meri!an $!ademy of Pediatri!s mempertimbangkan loperamide dapat #aolin ? Pektin
digunakan pada saat menyusui. :aktor isiko8 C
29
Fetal Risk Summary
#aolin merupakan hdrated aluminum silicate cla yang digunakan untuk adsorben pada diare, dan pektin merupakan polisakarida yang diperoleh dari jaringan tanaman yang digunakan sebagai agen untuk memperkuat jaringan. $gen ini tidak diserap ke dalam sirkulasi sistemik. Tidak ada laporan terkait penggunaan !ampuran kaolin ? pektin pada kehamilan dengan hasil yang merugikan pada janin. Terdapat laporan adanya anemia yang kekurangan @at besi dan hipokalemia setelah menggunakan kaolin. Mekanisme ini dianggap baik untuk mengurangi asupan makanan yang mengandung besi atau gangguan pada penyerapan @at besi. Pada manusia, anemia dengan kekurangan @at besi se!ara signifikan meningkatkan adanya berat badan lahir bayi yang rendah dan kelahiran prematur. Tikus betina yang diberikan diet mengandung '(3 kaolin menjadi anemia dan pada anak anjing mengalami penurunan yang signifikan dalam berat badan lahir. #etika suplemen besi ditambahkan pada diet yang diperkaya kaolin, tidak ada anemia atau pengurangan berat badan lahir. Breast Feeding Summary
elain mengalami anemia pada ibu setelah penggunaan yang lama, !ampuran kaolin ? pektin seharusnya tidak berpengaruh =ismut
pada laktasi. :aktor isiko8 C
subsalisilat
Fetal Risk Summary
=ismut subsalisilat 4bismuth salisilat5 dihidrolisis dalam saluran pen!ernaan menjadi garam bismut dan sodium salisilat. ebuah penelitian menunjukkan penyerapan bismut yang minimal 4konsentrasi serum tidak spesifik5 dari bismut subsalisilat pada )' subjek sehat didapatkan tingkat pun!ak serumnya (,(*( Kg ? m+ setelah dosis ')9 mg colloidal bismuth subcitrate pada satu pasien. =eberapa absorpsi bismut ada di mukosa lambung normal, tetapi terjadi absorpsi utama dari duodenum. Pada hasil pengamatan penelitian obser
30
pada gastric antrum, bukan dalam lambung atau duodenum. Meskipun penyerapan garam bismut anorganik diabaikan, dalam sebuah studi dengan pemberiaan bismut tartrat * mg ? kg ? hari, salah satu dari empat anak domba yang lahir mengalami kondisi dimana ekor kambing menjadi kerdil, tak berbulu, dan eophthalmic, dan yang dua mengalami keguguran. elain itu, pada penelitian case3report , penggunaan antidiare dengan !ampuran yang mengandung bismut subsalisilat dikaitkan dengan ensefalopati bismut pada orang tua 9( tahun pada penggunaan selama ) bulan. Ensefalopati didiagnosis dari elektroensefalogram dengan adanya toksisitas bismut dan le
31
mengakibatkan adanya efek samping setelah terpapar salisilat. 7leh karena itu, penggunaan bismut subsalisilat selama kehamilan harus dibatasi untuk semester pertama kehamilan, dan dalam jumlah yang tidak melebihi dosis yang dianjurkan. Breast Feeding Summary
=ismut diekskresi dalam jumlah yang besar dari bismut subsalisilat ke dalam air susu karena absorpsi bismut yang sedikit dalam sirkulasi sistemik. =agaimanapun, salisilat diekskresi ke dalam air susu dan dieliminasi se!ara lambat dari air susu daripada plasma dengan rasio air susu8plasma adalah (.(-(.(2 pada jam pertama hinggs (. pada )' jam kemudian. #arena adanya potensi efek samping pada bayi, %merican %cadem of ediatrics merekomendasikan bah"a salisilat harus digunakan se!ara hati-hati pada saat menyusui. Pada re
2.2. P+;+/
Di ba"ah ini beberapa hal agar terhindar dari diare 8 ). 0entikan konsumsi obat pen!ahar yang digunakan untuk mengatasi keluhan sembelit 4konstipasi5. =eberapa ibu hamil akan minum obat pen!ahar untuk mengatasi sembelit. Namun, !ara ini tidaklah baik karena berisiko dapat menyebabkan diare. '. =erusahalah untuk berdamai dengan segala perubahan yang terjadi selama masa kehamilan agar emosi anda relatif stabil. . 0indari mengonsumsi makanan yang belum pernah dikonsumsi sebelumnya, terutama bagi yang berbakat alergi. . =iasakan selalu berpola hidup bersih dan sehat 8 a. Makan makanan yang bersih dan diolah dengan baik. b. 0indari makanan mentah yang kemungkinan mengandung telur !a!ing ataupun kuman yang berbahaya. !. Gika ingin menyantap lalapan maka sebaiknya rendam terlebih dahulu sayuran dengan air garam agar telur !a!ing mati. d. 7lahraga se!ara teratur, seperti jalan kaki, berenang, senam, dan lain-lain. 32
*. Minum air putih 2)( gelas?hari Diare akan menyebabkan tubuh mengeluarkan banyak !airan hingga mengakibatkan dehidrasi. #arena itu, minumlah air putih yang banyak untuk mengembalikan !airan tubuh yang hilang agar terhindar dari rasa lemas akibat dehidrasi. 9. Minum oralit 7ralit dapat menyembuhkan diare. Cara membuat oralit adalah dengan men!ampurkan ) liter air matang dengan ) sdt garam dan 2 sdt gula pasir. $duk rata, lalu minumlah segera. 7ralit ini juga dapat dibeli di apotek dalam bentuk serbuk. 1. Minum jus jambu biji Mengonsumsi jus jambu biji diper!aya dapat mengobati diare. 2. Mengganti produk susu hamil #etidak!o!okan dalam mengonsumsi susu hamil merk tertentu dapat menjadi penyebab terserang diare. #arena itu, segera ganti produk susu yang sedang digunakan dengan produk susu lain. $tau juga bisa mengonsumsi jenis susu lain, seperti susu kedelai, susu bukan khusus kehamilan, dan lain-lain. ;. #onsumsi makanan bernutrisi Makanan bernutrisi dengan kandungan gi@i lengkap dapat melindungi tubuh dari serangan bakteri ataupun kuman penyebab diare. 2.2.! K67,'-'
Diare pada ibu hamil dapat mengganggu kesehatan janin, apalagi jika diare sudah menyebabkan dehidrasi akut, bahkan apabila disertai dengan muntah, demam, keluar lendir, dan darah. #arena itu, diare harus selalu kita "aspadai karena dapat membahayakan janin hingga pada risiko lahir prematur ataupun keguguran. 2.3 K6+7 D* A0 K+7+* 2.3.1. P+/-'
Pengkajian adalah tahap a"al dari proses kepera"atan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari sumber data untuk menge
33
kebutuhan indi
#eluhan utama =uang air besar 4=$=5 lebih dari kali sehari, =$= kali dan !air 4diare tanpa dehidrasi5, =$= -)( kali dan !air 4dehidrasi ringan atau sedang5 atau =$= )( kali 4dehidrasi berat5. $pabila diare berlangsung ) hari maka diare tersebut adalah diare akut, sementara apabila berlangsung selama ) hari
.
atau lebih adalah diare persisten. i"ayat penyakit sekarang menurut 4Nursalam, '(()5. a. Mula-mula #lien menjadi gelisah, suhu badan makin meningkat, b.
nafsu
makan berkurang
atau tidak
dan
kemungkinan timbul diare. Tinja makin !air, disertai atau tidak lender dan darah, "arna tinja berubah menjadi kehijauan #arena ber!ampur dengan
!.
!airan empedu. $nus dan daerah sekitarnya timbul le!et karena sering
d. e.
defekasi dan sifatnya makin lama makin asam. %ejala muntah terjadi sebelum atau sesudah diare. $pabila pasien sudah telah banyak kehilangan !airan dan
f.
elektrolit, mka gejala dehidrasi akan semakin tampak. Diuresis menjadi oligura 4kurang ) ml?kg?==?jam5 bila terjadi dehidrasi, urine pada diare tanpa dehidrasi, diare sedikit gelap pada dehidrasi ringan atau sedang. Tidak ada urine dalam "aktu 9 jam 4dehidrasi berat5 34
.
i"ayat penyakit dahulu =iasanya pada ibu hamil sering mengalami mual, muntah, panas pada perut.
*.
i"ayat penyakit keluarga. $pakah didalam anggota keluarga ada yang menderita penyakit diare tanda dan gejala infeksi lain yang menyebabkan diare
seperti
otitis
media
akut,
tonsillitis,
faringitis,
bronkopnemonia, dan ensefalitis. 9.
i"ayat 7bstetri a. i"ayat Menstruasi )5 Menar!he 8 haid pertama '5 =anyaknya 8 banyaknya haid yang keluar 5 0P0T 8 hari pertama haid terakhir 5 iklus 8 ')-'2 hari *5 +amanya 8 tergantung dari keadaan klien 95 #eluhan 8 selama menstruasi b. i"ayat Persalinan, #ehamilan, Nifas Yang lalu #esehatan ibu hamil, pernah mengalami kelainan atau penyakit apa yang pernah diderita ibu dan apakah memeriksakan kandungannya.
$N$# #E N o .
Th n
#E0$M/+$N
&#
1.
Penyuli t
PE$+/N$N
Ge ni s
Penol
Peny
ong
ulit
#7MP+/#$/
$N$#
N/:$ +as era si
Per /nfe
dar
G
ksi
aha
#
==
PG
n
i"ayat imunisasi
35
i"ayat imunisasi terutama !ampak karena diare lebih sering terjadi atau berakibat berat pada anak-anak dengan !ampak atau yang menderita !ampak dalam minggu terakhir, sebagai akibat penurunan kekebalan pada pasien. 2.
i"ayat alergi i"ayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan 4antibiotik5 karena fa!tor ini merupakan salah satu kemungkinan penyebab diare.
;.
Model $daptasi Callista oy a. Mode :ungsi :isiologis )5 Nutrisi Pada
klien
dengan
diare
akan mengalami
gangguan pada status nutrisinya, karena klien merasa mual, muntah dan kurangnya nafsu makan. '5 Eliminasi Pada klien dengan diare mengalami gangguan pada sistem pen!ernaan. =iasanya klien akan mengeluh frekuensi =$= yang berlebihan 4lebih dari Fsehari5 dengan konsistensi !air. #lien tidak mengalami masalah pada eliminasi urine. 5 /ntegritas #ulit Pada
klien
dengan
diare
biasanya
akan
mengalami gangguan pada turgor kulit. #arena klien dengan diare mengalami dehidrasi sehingga turgor kulit menjadi menurun. 5 Neurosensori Pada klien dengan diare biasanya tidak terjadi gangguan pada neurosensori, hanya saja akan sering mengeluh pusing dan letih.
*5 Pernafasan 47ksigenasi5
36
#aji status pola peranafasan klien, biasanya pada klien dengan diare tidak terjadi gangguan pernafasan. 95 $kti
klien
dengan
diare
akan mengalami
kelemahan, keletihan, keterbatasan pergerakan, aktifitas, partisipasi, pekerjaan atau profesi. 15 Cairan dan Elektrolit Menjelaskan pola-pola kebutuhan !airan dan elektrolit.
Pada
klien
dengan
diare
akan
terjadi
peningkatan kebutuhan !airan karena diare yang dialami biasanya disertai dengan dehidrasi. ehingga terjadi ketidakseimbangan !airan dan elektrolit dalam tubuh klien. 25 Endokrin Menjelaskan pola-pola kontrol dan pengturan termasuk respon stress dan sistem pen!ernaan. Pada klien dengan diare mengalami stress yang sangat hebat karena gangguan pada sistem pen!ernaan dan adanya gangguan konsep diri. ;5 /ndra Perasa Menjelaskan
fungsi
sensori
per!eptual
sehubungan dengan informasi penglihatan, pendengaran, penge!apan, perabaan dan pen!iuman, pada klien dengan diare tidak mengalami gangguan pada sistem perasa. b. Mode #onsep Diri Mengenali pola-pola nilai, keper!ayaan-keper!ayaan, dan emosi sehubungan dengan ide-ide pribadi perhatian diberikan kepada fisik, personal, dan moral ethical pribadi. )5 :isik diri terdiri dari8 seksual self concept , perilaku '5
seksual yang agresif, kehilangan. ersonal self terdiri dari8 Cemas, tidak berdaya,
bersalah dan rendah diri. !. Mode Peran dan :ungsi
37
:ungsi peran mode mengenal pola-pola interaksi sosial seseorang dalam hubungannya dengan orang lain di!erminkan oleh peran primer, sekunder dan tertier. :okusnya pada peran identitas dan peran keunggulan, yang terdiri dari 8 transisi peran, konflik peran dan kegagalan peran. d. )nterpendent 4ode Mengenali pola-pola manusia tentang nilai-nilai kasih sayang !inta dan ketegasan. Proses ini terjadi melalui hubungan interpersonal, pada tingkat
perorangan atau
kelompok terdiri dari 8 !emas karena perpisahan dan kesepian. )(.
Pemeriksaan fisik a. #eadaan umum )5 =aik, sadar 4tanpa dehidrasi5 '5 %elisah, re"el 4dehidrasi ringan dan sedang5 5 +esu, lunglai atau tidak sadar 4dehidrasi berat5 b. Tanda-tanda
8 Tidak ditemukan kelainan
#epala
8
Mata 8
=entuk kelopak mata biasanya !o"ong, air
mata tidak ada. 0idung
8 Tidak ada kelainan.
Telinga
8 Tidak ada kelainan
Mulut
8 Mukosa mulut tampak kering
+eher
8 Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
pembesaran
38
Dada
8
Pada
dehidrasi
sedang,
berat
sering
ditemukan pernafasan !epat dan dalam. /ntegument
8 =iasanya turgor kulit menurun 4' detik5.
$bdomen
8 =iasanya mengalami distensi, kram dan
bising usus yang meningkat. %enetalia
8 $pakah ada iritasi pada kulit disekitar anus
nampak kemerahan Ekstremitas 8 Tidak ditemukan kelainan '5 $uskultasi $uskultasi abdomen harus dilakukan sebelum palpasi atau perkusi untuk menghindari perubahan bising usus. $uskultasi abdomen untuk mengkaji bising usus 4perhatikan ada tidaknya atau hiperaktifitas5. 5 Palpasi $uskultasi
palatum
lunak
dan
keras
untuk
kemungkinan efek Palpasi abdomen untuk menentukan adanya nyeri tekan, rigiditas, massa, dan organomegali. 5 Perkusi +akukan perkusi pada abdomen untuk mengetahui adanya
gas
yang
berlebihan,
massa,
!airan
dan
pembesaran hepar. )).
Pemeriksaan laboratorium a. Pemeriksaan fe!es 8 periksalah adanya darah, mu!us, bentuk dan konsistensinya, pe"arnaan metilen biru pada apusan fe!es untuk melihat sel-sel poliomorfonuklear kultur bakteri bila
di!urigai
adanya
infeksi
Salmonella
shigella,
Camplobacter, dll, keadaan anak yang tampak toksik atau adanya demam, pemeriksaan parasit 4bila diperlukan5 atau toksin !lostiridum 4bila indikasi5. b. &rine
8
pemeriksaan
berat
jenis
dengan
dispasti!k,
mikroskpik kultur bila ada indikasinya.
39
!. Darah
8 periksalah darah lengkap, elektrolit, =&N, kultur
bila ada indikasi. )'. Pengelompokan data D? 8 a. #lien mengatakan tidak ada nafsu makan b. #lien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya D?7 8 a. Turgor kulit jelek b. Nadi meningkat !. uhu meningkat d. Nafsu makan menurun e. ering haus f. =erat badan menurun g. $nus merah dan le!et h. Tidak mengetahui tanda dan gejala i.
Tidak mengetahui komplikasi
). $nalisa data $nalisa data adalah kemampuan mengaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep teori dan prinsip yang rele
2.3.2. D'/6 K+7+*
uatu pernyataan dari masalah klien yang nyata?potensial berdasarkan data yang telah dikumpulkan yang peme!ahannya dapat dilakukan dalam batas "e"enang pera"at untuk diagnosa kepera"atan sebagai berikut 8 40
).
De
'.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan distensi abomen yang ditandai dengan nafsu makan menurun, berat badan menurun, sering haus.
.
Nyeri akut berhubungan dengan isi lumen usus meningkat yang ditandai oleh Pusing, keram perut dan nyeri perut.
.
0ipertermi berhubungan dengan proses infeksi yang ditandai oleh demam.
*.
/ntoleransi akti
2.3.3. P+*+; K+7+*
=erdasarkan diagnosa yang diangkat, kita harus menyusun ren!ana kepera"atan, peren!anaan ini meliputi tujuan yang ingin di!apai dan !riteria hasil inter
).
Diagnosa / Tujuan 8 etelah mendapatkan tindakan kepera"atan di harapkan
Turgor kulit membaik
41
b.
Gumlah !airan yang masuk seimbang dengan yang keluar
!.
Membrane mukosa lembab
d.
Tanda
/nter
Diagnosa // Tujuan 8 etelah mendapatkan tindakan pera"atan di harapkan kebutuhan nutrisi teratasi dengan !riteria 8 a.
Peningkatan berat badan status gi@i membaik sesuai dengan standar.
b.
=ising usus normal 4*-'( kali?menit5.
!.
Nafsu makan meningkat.
/nter
42
? 8 Men!egah terjadinya komplikasi d.
Gaga keberihan mulut ?
8 Men!egah mulut kering
e. Timbang berat badan setiap hari ?
8
Mengetahui peningkatan == dari kebersihan.
.
Diagnosa /// Tujuan 8 etelah dilakukan tindakan kepera"atan diharapkan asa nyeri berkurang atau hilang. /nter
#aji dan !atat adanya distensi abdomen, karaktristik nyeri dan lokasinya. ? 8 Mengetahui lebih spesifik tentang nyeri klien sehingga mendapat penanganan yang tepat.
b.
$njurkan pada pasien untuk rileks serta ajarkan tehnik relaksasi serta beberapa !ara untuk mengurangi rasa nyeri. ? 8 Teknik relaksasi dapat mengurangi nyeri klien se!ara nonfarmakologis.
!.
#olaborasi dalam pemberian analgesik dan anti kolinergik. ? 8 Mengurangi nyeri klien dengan bantuan obat.
d.
7bser
.
Diagnosa / Tujuan 8 etelah dilakukan tindakan kepera"atan suhu tubuh klien kembali normal. /nter
7bser
b.
$njurkan klien untuk memakai pakaian tipis dan menyerap keringat
43
? 8 &ntuk memper!epat proses e
$njurkan keluarga untuk memberikan kompres air hangat pada daerah dahi, ketiak dan lipat paha ? 8 Daerah dahi, aksila dan lipat paha merupakan jaringan tipius
dan
terdapat
pembuluh
darah
sehingga
proses
$njurkan klien banyak minum air putih ? 8 &ntuk mengganti !airan yang hilang saat e
e.
#olaborasi dalam pemberian antipiretik ? 8 7bat antipiretik bekerja sebagai pengatur kembali pusat pengaturan panas di otak.
*.
Diagnosa Tujuan 8 etelah dilakukan tindakan kepera"atan diharapkan klien tidak mengalami in1ur ketika melakukan kegiatan sehari-hari /nter
#aji tingkat kemampuan klien dalam melakukan gerak ? 8 ebagai dasar untuk memberikan alternati
b.
en!anakan
tentang
pemberian
program
latihan
sesuai
kemampuan klien ? 8 +atihan pergerakan dapat meningkatkan otot dan stimulasi sirkulasi darah !.
$jarkan klien tentang !ara melakukan akti
8
&ntuk
meningkatkan
pergerakan dan
melakukan
pergerakan yang aman d.
+ibatkan keluarga untuk melatih mobilitas klien ? 8 &ntuk memberikan dukungan kepada klien
2.3.4. T'9- K+7+*
/mplementasi adalah merealisasikan peren!anaan yang telah disusun sesuai ketentuan dan program. /mplementasi ini didapatkan sebagai sumber data yang baru yang digunakan dalam !atatan perkembangan 40idayat, '((95.
44
2.3.5. E=,0'
E
8
#eluhan-keluhan klien
7 4 7byektif 5
8
$pa yang dilihat, di!ium, diraba, diukur dan didengar pera"at.
$ 4 $nalisa 5
8
P 4 lan of Care 5 8
#esimpulan pera"at tentang kondisi klien. en!ana untuk
tindakan
kepera"atan
selanjtnya
mengatasi masalah klien.
$dapun e
Defisit
'.
#ebutuhan nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan tubuh dengan !riteria hasil nafsu makan klien meningkat, berat badan bertambah 4stabil5, tidak merasa haus.
.
#erusakan integritas kulit tidak terjadi dengan !riteria hasil tidak ada kemerahan pada sekitar anus tidak ada.
.
#urang pengetahuan ibu tentang penyakit tidak terjadi dengan !riteria hasil orang tua dapat mengerti tentang penyakit, tanda dan gejala, dan komplikasi.
45
*.
#e!emasan atau ketakutan anak tidak terjadi dengan !riteria hasil anak tidak gelisah, menangis, nerasa takut suasana di 40idayat, '((95.
2.3.. D6-0+' K+7+*
Dokumentasi kepera"atan adalah pen!atatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses kepera"atan. Dokumentasi dilakukan segera setelah setiap kegiatan atau tindakan dalam setiap langkah proses kepera"atan dari pengkajian sampai dengan e
klien,
meren!anakan,
melaksanakan
tindakan
kepera"atan dan menge
BAB 3 PENUTUP
3.1 S'70,
46
Diare adalah buang air besar 4defekasi5 dengan feses berbentuk !air atau setengah !air 4setengah padat5 kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari kali sehari. Diare dibagi dalam diare akut dan diare kronis. elama kehamilan, seorang "anita pada umumnya lebih mungkin mengalami
sembelit
daripada
diare
4meskipun
banyak
perempuan
mendapatkan diare pada a"al kehamilan5. /nfeksi yang paling sering menyebabkan diare selama kehamilan biasanya tidak ada an!aman bagi bayi, namun diare yang disertai dehidrasi dapat membahayakan bagi bayi. &ntuk men!egah dehidrasi, minum banyak !airan dan menghindari kafein. %ejala diare atau men!ret adalah tinja yang en!er dengan frekuensi empat kali atau lebih dalam sehari, yang kadang disertai8 muntah, badan lesu atau lemah, panas, tidak nafsu makan, darah dan lendir dalam kotoran, rasa mual dan muntah-muntah dapat mendahului diare yang disebabkan oleh infeksi
3.2 S*
etelah penulis melakukan asuhan kepera"atan pada pasien dengan gastroenteritis, penulis akan memberikan usulan dan masukan yang positif khususnya dibidang kesehatan antara lain 8
47
). =agi /nstitusi Pelayanan #esehatan 4umah akit5 0al ini diharapkan rumah sakit dapat memberikan pelayanan kesehatan dan mempertaruhkan hubungan kerjasama baik antara tim kesehatan maupun klien sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan asuhan kepera"atan yang optimal pada umumnya dan pasien diare khususnya. Dan diharapkan rumah sakit mampu menyediakan fasilitas serta sarana dan prasarana yang dapat mendukung kesembuhan pasien. '. =agi tenaga kesehatan khususnya pera"at Diharapkan selalu berkoordinasi dengan tim kesehatan lainnya dalam memberikan asuhan kepera"atan pada klien agar lebih maksimal, khususnya pada klien dengan diare. Pera"at diharapkan dapat memberikan pelayanan profesional dan komprehensif. . =agi /nstitusi Pendidikan Dapat meningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang lebih berkualitas dan profesional sehingga dapat ter!ipta pera"at profesional, terampil, ino
DA&TAR PUSTAKA
eeder, haron G. '(). epera#atan 4aternitas 6 $esehatan #anita, bai 7 $eluarga. Ed. 8. Gakarta 8 E%C
48
