DERMA 14.- MANIFESTACIONES MUCOCUTÁNEAS DE LA INFECCIÓN POR EL VIH Contenido de la clase: o Manifestaciones cutáneas de la primoinfección o Sarcoma de Kaposi o Leucoplasia vellosa o Foliculitis eosinofílica o Peculiaridades de otras enfermedades cutáneas en el curso de la infección por el VIH El alumno debe estar capacitado para describir en referencia a las enfermedades objeto del tema: Los mecanismos etiopatogénicos Datos epidemiológicos y su relación con el VIH Las manifestaciones clínicas Los métodos y hallazgos diagnósticos Datos evolutivos y pronósticos Las posibilidades terapéuticas Manifestaciones mucocutáneas y VIH La piel es el órgano más frecuentemente afectado en los pacientes VIH+ Las manifestaciones mucocutáneas descritas son muy variadas (toda la dermatología) A veces es la primera manifestación de la enfermedad (ej. Sarcoma Kaposi) Con frecuencia las enfermedades presentan una mayor prevalencia en la población VIH+ Las manifestaciones mucocutáneas se comportan en la mayoría de los casos de forma similar a los inmunocompetentes En ocasiones las enfermedades modifican sus características haciendo difícil el diagnóstico y tratamiento: · Aspecto clínico · Evolución · Respuesta al tratamiento Algunas enfermedades son muy características de la infección VIH marcador de la enfermedad (en ocasiones su presencia ya nos permite el diagnóstico de la enfermedad) Son pocas pero son muy típicas, las veremos más adelante. Desde TARGA (Tratamiento Antiretroviral de Gran Actividad) han disminuido algunas manifestaciones cutáneas y han aparecido otras (síndrome de reconstitución inmunológica, lipodistrofia,..) relacionadas por ejemplo con la medicación, con los efectos adversos. HISTORIA NATURAL Contagio
Infección Aguda Primoinfección
Infección Asintomática
Enfermedad Sistémica
(Periodo de latencia. Seroconversión)
Primoinfección VIH: Gran replicación del VIH que circula libremente por la sangre 50%: asintomática --- 50%: a las 2 semanas del contagio SÍNDROME PSEUDOGRIPAL O MONONUCLEÓSICO de aparición brusca, autolimitado (frecuentemente pasa desapercibido): Fiebre, artralgias, cefalea, malestar general,… Manifestaciones cutáneo-mucosas (25-75%):
Exantema maculopapuloso (tronco y extremidades inferiores) Enantema + úlceras orales y genitales
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Diagnóstico: sospecha clínica + antigenemia VIH (no Ac) 1.
TUMORES Sarcoma de Kaposi Linfomas Otros
Sarcoma de Kaposi - Neoplasia asociada a SIDA más frecuente (permitió su descubrimiento) - Origen: célula endotelial multifocal (hay diferentes localizaciones de la célula tumoral pero no se trata de metástasis, en el sarcoma de Kaposi el origen es multifocal, es decir que proliferan células tumorales desde distintas localizaciones, no es que haya metástasis) - Etiopatogenia desconocida (VHV 8) - 95%: homo o bisexuales Clínica: Máculo-pápulas eritemato-violáceas placas o nódulos asintomáticos con +/- edema (a veces alargadas, muy pigmentadas) Frecuentemente múltiples Localización: tronco, piernas, cara, cavidad oral, pene,… A veces afectación de órganos internos (digestivo, pulmón,…) Linfomas ¿Papel de los virus? (VEB, VHV 8?--> está en debate) Mayoría: Linfomas no Hodgkin de células B Linfoma de Burkitt y otros linfoblásticos Linfomas inmunoblásticos Linfomas de alto grado, muy agresivos y frecuentemente extraganglionares Otros Tumores Mayor incidencia? (cuestionado) de: Epiteliomas basocelulares Carcinomas epidermoides Melanoma maligno 2. INFECCIONES Características: Lo habitual es que la clínica y evolución sea similar a pacientes VIH-. Sin embargo es relativamente frecuente (>>> que población general): - Infecciones más graves - Recurrencias frecuentes - Clínica atípica - Peor respuesta al tratamiento
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1. 2. 3. 4. 5.
BACTERIAS HONGOS VIRUS PARÁSITOS PROTOZOOS
Agentes oportunistas (> característico) y no oportunistas (> frecuente) 1. INFECCIONES por BACTERIAS Muy frecuentes (alteración barrera cutánea: catéteres iv, venopunción en ADVP,…) Tipos de infección: Cutánea primaria o secundaria (sobreinfección) Sistémica (sepsis)
Staphylococcus Aureus Angiomatosis bacilar Micobacterias Sífilis
Stafilococcus Aureus Bactería más frecuente. Elevado % de población VIH+ portadora Clínica muy variada: foliculitis, impétigo, abscesos, celulitis. Frecuente sobreinfección Angiomatosis Bacilar Marcador de infección VIH. Descrita sobre todo en EEUU Etiopatogenia: · Bartonella Henselae y Quintana · Gato doméstico: reservorio y vector (mordedura, arañazo) · Pulga del gato ¿vector? Clínica: Cutánea (>> frecuente) · Pápulas y nódulos de aspecto angiomatoso (tipo SK) · Nódulos subcutáneos Sistémica (a veces mortal) Diagnóstico - Clínica - Histología (proliferación vascular, infiltrado inflamatorio, masas eosinófilas de bacterias) - Tinción de Warthin Starry - Cultivo - PCR - Microscopía electrónica
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Micobacteriosis Muy frecuente extracutánea Rara afectación cutánea Etiología: Tuberculosis M. atípicas (“M. Avium-intracelular” y M kansasi) Clínica: abscesos (úlceras,…) Sífilis Interrelación - La S. facilita infección por VIH (altera barrera) - Infección VIH modifica la S. Particuliaridades - Mayor severidad - Rápida progresión a Sifilis 3ª - Frec. afectación neurológica - Alteración serología (falos +/-) - Escasa respuesta al tratamiento 2. INFECCIONES por HONGOS Dermatofitos T. rubrum (> frec) Sobre todo T. pedis y T. unguium Candidas C. albicans (> frec) Oral (prácticamente 100%), esofágica, sistémica) Otros (frecuente afectación sistémica) Criptococcus neoformans (lesiones tipo MC) Histoplasma capsulatum Aspergillus funigatus,.. 3. INFECCIONES por VIRUS -
Virus herpes simple (herpes simple) Muy frecuente Tipo de infección por VHS: HS orofacial, HS genital Vesículas: grandes erosiones y úlceras muy destructivas Muy recurrentes A veces complicaciones: encefalitis
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Virus varicela zoster (varicela, herpes zoster) Varicela - A veces: hemorrágica y con tendencia necrótica - Afectación sistémica: encefalitis, neumonitis, hepatitis Herpes Zoster - Muy frecuente - A veces indicador de infección VIH - A veces: muy necrótico, multidermatomal, diseminado y con neuralgia postherpética intensa -
Virus de Epstein Barr (leucoplasia vellosa oral) Causa: Virus Epstein Barr (VPH, Cándid) Muy característico de infección VIH Homosexuales. Inmunodeficiencia moderada-intensa Clínica: placas blanquecinas, verrucosas, con disposición lineal paralela en bordes laterales de la lengua Tto: Aciclovir (otros antiherpéticos)
Citomegalovirus (úlceras anogenitales) - Muy frecuente la retinitis - Frecuente encontrar CMV en la piel y mucosas: da úlceras anogenital y orales. Frecuentemente asociado a VHS. ¿Papel patogénico? -
V. del molluscum cantagiosum Muy frecuente. A veces presente en gran número y tamaño Muy recurrentes Localización: cara
-
Virus papiloma humano (verrugas vulgares y genitales) Muy frecuente Muy recurrentes Mala respuesta al tto Clínica: condilomas acuminados (homosexuales, perianales), verrugas vulgares, verrugas planas, verrugas plantares, papulosis bowenoide, carcinoma cervical y anal.
4. OTROS
INFECCIONES por PARÁSITOS Y PROTOZOOS Sarna (Sarna noruega) Leishmaniasis Dermatitis seborreica – Psoriasis Xerodermia Aftosis recurrente Foliculitis eosinofílica asociada a VIH Reacciones medicamentosas 5
Foliculitis eosinofílica - Marcador de infección VIH. Inmunosupresión intensa - Causa desconocida (Demodex, Pytirosporum,…) - Hombres (casi exclusiva) - Homo o bisexuales (92%) - Clínica: pápulas eritematosas foliculares, pruriginosas, muy abundantes en tronco, cabeza, cuello, extremidades proximales (a veces pústulas) - Eosinofilia - Cultivo: negativo - AP: foliculitis con eosinófilos (diagnóstico de la enfermedad) - Evolución crónica. - Mala respuesta al tratamiento (UVB, PUVA, corticoides tópicos, antihistamínicos, itraconazol,…). Recurrencias Reacciones medicamentosas - Muy frecuentes (polimedicados, ¿papel del VIH?) - Fármacos más frecuentes: Sulfamidas (profilaxis PCP, toxoplasma) Penicilinas - Clínica: o Exantemas, fotodermatosis, urticarias, EEM-NET,… o Características de VIH: AZT: pigmentación uñas Inhibidores proteasa: lipodistrofia
Cambios en la prevalencia de las manifestaciones cutáneas asociadas a VIH por el TARGA
Descienden Candidiasis oral Infección por dermatofitos Micosis oportunistas Foliculitis eosinofílica Sarcoma de Kaposi Virus herpes simple recurrente Micobacteriosis Leucoplasia vellosa oral Linfomas
Aumentan Infecciones por VPH Molluscum contagiosum Herpes Zoster* Infección por CMV* Infección por Mycobacterium avium intracellulare
*Episodios atribuidos a una reacción inmune inflamatoria tras el inicio de TARGA, conocida como Síndrome de reconstitución inmune
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ESQUEMA DE LA CLASE Manifestaciones mucocutáneas y VIH -
Historia natural Primoinfección VIH
1. TUMORES Sarcoma de Kaposi Linfomas: Linfomas no Hodgkin de células B Otros Tumores Epiteliomas basocelulares Carcinomas epidermoides Melanoma maligno 2. 1.
INFECCIONES BACTERIAS Staphylococcus Aureus Angiomatosis bacilar Micobacterias Sífilis
2.
HONGOS Dermatofitos Cándida: Otros: criptococcus neoformans, histoplasmas capsulatum, aspergillus funigatus
3.
VIRUS Virus herpes simple (herpes simple) Virus varicela zoster (varicela, herpes zoster) Virus de Epstein Barr (leucoplasia vellosa oral) Citomegalovirus (úlceras anogenitales) V. del molluscum cantagiosum Virus papiloma humano (verrugas vulgares y genitales)
4. 5.
PARÁSITOS PROTOZOOS Sarna Leishmaniasis Otros: dermatitis seborreica – Psoriasis, xerodermia, aftosis recurrente, foliculitis eosinofílica asociada a VIH, reacciones medicamentosa
CASOS CLÍNICOS 7
1º CASO CLÍNICO Paciente con exantema maculopapuloso (exantema que no confluye, con afectación a tórax, extremidades y cara), asintomático. Tiene afectación de mucosa oral, que muestra zonas depapiladas. Sospechamos de infección 2º de sífilis, por ello miramos las palmas y plantas (sífilis, VIH y fiebre botonosa, son de los pocos que dan exantema en palmas y plantas). Pedimos serología para Sífilis, Rickettsia, VIH, Sarampion, CMV. Importante pedir la prueba rápida para detección de VIH. En algunos casos puede ocurrir que la serología para VIH de negativa, como es el caso de este paciente, esto es porque estamos en la primoinfección (infección aguda), por ello lo que tenemos que pedir cuando estamos en esta situación es la antigenemia, ya que en este caso tenemos a un paciente con un exantema de distribución característica (palmas y manos) y si además tenemos afectación mucosa, joven y con factores de riesgo, hay que pedir una antigenemia para VIH. En este caso estamos ante una sífilis secundaria en paciente VIH. (esto que os he contado aquí, sobre el diagnóstico del VIH, y en general sobre este primer caso, creo que no queda muy claro , porque ni yo misma me enteré bien (llegué pillada de tiempo y estaba en shock por ver que no seguía las diapos y eran todos casos clínicos) pero he buscado información que os la añado al final de la clase para quien le interese; y si alguna pilotáis más del tema y veis que he puesto alguna burrada arriba por favor corregirlo y nos lo decís)
Exantema papulodescamativo en el tronco
Lesiones palmares
Lesiones en la lengua “en pradera segada”
2º CASO CLÍNICO Varón joven que presenta lesiones en el hombro con las siguientes características: maculo-pápulas violáceas con borde regular, bien delimitado, sin fondo eritematoso. Hay también lesiones parecidas en glande y mucosa de la nariz. Típico de Sarcoma de Kaposi. Dentro de Kaposi hay varios tipos de lesiones (ya lo veremos en su respectiva clase). Hacer biopsia. AP: vemos abundantes zonas blancas que corresponden a la proliferación de vasos sanguíneos, a mayor aumento vemos que hay gran cantidad de hematíes, dentro y fuera de los vasos. Se observan también células endoteliales mucho más gordas de lo que esperaríamos encontrar, son las células tumorales. Signo del promontorio protusión que se mete hacía dentro por proliferación celular (no específico, pero sí muy característico) (no he encontrado ninguna foto de este signo)
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3º CASO CLÍNICO Paciente que presenta afectación de la lámina de la mitad distal de la uña, con cambio de coloración (amarillenta), fragmentada, rota onicolisis. Observamos también que la piel adyacente no tiene afectación. Ante esto me planteo que pueda ser: primero una micosis, segundo uñas traumáticas (como por ejemplo ocurre en los deportistas, sólo que en estos caso, según el pie sea griego o romano, la afectación por los continuos microtraumatismos afecta mucho más a la uña que más sobresale, el resto están mejor conservadas; esto no ocurre en las micosis, ya que los hongos afectan de la misma forma a todas las uñas), también se pueden afectar por medicamentos y multitud de enfermedades; pero el 80-90% de uñas con este aspecto son de etiología micótica. La primera prueba a realizar sería un raspado, al que añadiría KOH, que nos distingue si tenemos levaduras, pseudohifas; la muestra obtenida por raspado también tendría que cultivarla (para saber el “nombre y el apellido” del hongo). El hongo que afecta más frecuentemente a las uñas de pacientes VIH es un dermatofito T. rubrum (el más frec en la población gral, y sobre todo en la población VIH). El tto se haría con terbinafina oral durante 3 meses. La cándida es un hongo muy frecuente en VIH, pero no tanto en las uñas, además si las afecta también se afecta a la zona de la piel de alrededor.
4º CASO CLÍNICO Paciente con manchas blanquecinas en la mucosa oral. Sospecho lo primero cándida, otras posibles etiologías son leucoplasia, líquen plano, nevus esponjoso. El 100% de los VIH tienen a lo largo de su vida una candidiasis oral. Puede que en su desarrollo se extienda y de candidiasis esofágica, lo implica diagnóstico de VIH (es infrecuente que se de inmunocompetentes). A diferencia de otras enfermedades la lesión se desprende si la raspamos.
Muguet en paciente sida
Muguet: es la forma más frecuente de candidosis oral, y se observa principalmente en los lactantes y en individuos inmunodeprimidos. Se caracteriza por placas blanquecinas que cubren la totalidad de la mucosa oral a modo de una membrana cremosa que al desprenderla con la cucharilla, deja una superficie roja, congestiva y sangrante. Afecta la mucha yugal, la lengua, el paladar y las encías, y en casos intensos, como ocurre en la infección VIH, puede afectar a las mucosas faríngea y esofágica, con dolor retroesternal y odinofagia intensa.
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5º CASO CLÍNICO Paciente con la mucosa oral de la foto. Descripción de la lesión: afecta sobre todo al lateral de la lengua, tiene aspecto columnar (tienen líneas verticales, parece como si fuesen las teclas de un piano) no se desprenden al rasparlo. Sospecho candidiasis, liquen plano, leucoplasia. En este caso de corresponde con una leucoplasia vellosa oral. Ante esta patología tengo un 98% de probabilidad de que sea sida. Es más frec. en varones que en mujeres. Este paciente además también tiene Molluscum contagiosum, son múltiples, de gran tamaño (es típico en niños, y si lo veo en adultos pido serología VIH por si acaso) la umbilicación es muy típica. Si hacemos una biopsia a la leucoplaia oral vemos células blanquecinas en la mucosa ( se supone que es por el VEB), si es al molluscum vemos la umbilicación. En el caso de este paciente el diagnóstico de sida es seguro puesto que presenta estas dos lesiones tan características.
Leucoplasia oral vellosa en paciente con sida
Pequeñas pápulas rosadas de superficie lisa, algunas de las cuales muestran una clara depresión central característica del molusco contagioso
*criptococo, parecido a molluscum contagiosum. Es importante diferenciarlos, porque la expresión mucocutánea de una criptococosis implica que el paciente ya tiene gran afectación sistémica y que tiene poco tiempo de vida. 6º CASO CLÍNICO Paciente con lesiones verrucosas, unilateral, con distribución en dermatomas, es típico de un Zoster. Se ven lesiones necróticas con otras diseminadas (no en esta foto, no he encontrado ninguna parecida a la que nos pusieron en clase, que eran las lesiones muy parecidas a las de la foto, pero diseminadas por toda la espalda junto a un dermatoma con una imagen muy parecida a la que se muestra aquí, con zonas necrótica y esta distribución característica). Si el zoster pasa a la sangre es cuando aparece esa afectación diseminada, por toda la espalda en este caso, y esto nos indica que hay una importante inmunosupresión. No es una enfermedad de las típicas que afectan a los VIH, pero ante un herpes zoster en persona joven descarta VIH. Erupción constituida por múltiples vesículas de base intensamente eritematosa, que se distribuye siguiendo un dermatoma, característica de Herpes zóster 7º CASO CLÍNICO: lesiones pustulosas diseminadas. Se trata de pústulas alrededor de un pelo (folículo) afectado por stafilococus aureus es una foliculitis diseminada
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8º CASO CLÍNICO Paciente con redistribución de la grasa, está perdiendo grasa de la cara, glúteos y extremidades, y le está saliendo en las caderas, barriga, parte alta de la espalda (chepa). Esto se corresponde con una reacción medicamentosa a los antirretrovirales (TARGATratamiento Antirretroviral de Gran Actividad) que da lipodistrofia. El síndrome de lipodistrofia asociado a la infección por VIH se ha convertido en la complicación más importante de la terapia antirretroviral de gran actividad por su incidencia, por su relación con un mayor riesgo de aparición de acontecimientos cardiovasculares y por el malestar y estigmatización que suponen los cambios de la figura corporal.
9º CASO CLÍNICO Paciente que presenta pápulas en cara y cuello, un poquito pruriginosas, es difícil diagnosticarlo por la exploración, por eso es necesario la toma de biopsia. AP: observamos la epidermis y encontramos un folículo con una reacción eosinófila alrededor. Esto implica que estamos ante una foliculitis eosinofílica. Si hacemos un cultivo vemos que son estériles, no son de origen infeccioso (por lo general en principio se considera que no son de origen infeccioso)
10ª CASO CLÍNICO: condiloma acuminado perianal. Hacer diagnóstico diferencial con otros condilomas (planos, sifilíticos)
Gran tumoración exofítica y papilomatosa en la región perianal (condiloma acuminados) 11
En qué consiste la prueba del sida La prueba del VIH es un sencillo análisis de sangre. Es gratuita, voluntaria y confidencial. Hay sitios donde también puede realizarse de forma anónima. Se trata de una prueba del VIH específica. Ningún análisis de sangre que se realice con otro fin detectará el virus: debe solicitarse específicamente la prueba del VIH. El organismo tarda un tiempo, diferente en cada persona, en generar anticuerpos específicos frente al VIH. Hay personas que los tienen a las dos o tres semanas, sin embargo, estadísticamente se sabe que a las 8 semanas (2 meses) la gran mayoría de las personas (95%) ya los han generado. Para cubrir ese 5% que falta, se alarga el tiempo hasta 12 semanas (3 meses), momento en que se considera un negativo concluyente y definitivo.
TIPOS DE PRUEBAS 1. Elisa de 4ª generación o Prueba combinada
Actualmente, en la sanidad pública, se realiza la llamada Elisa de 4ª generación o prueba combinada. Consiste en la detección, en la misma muestra, de los anticuerpos y del antígeno P24 del virus. Esta prueba, realizada a partir de la 3ª semana de la posible infección, permite en muchos casos la detección precoz del VIH. En el caso de obtener un resultado positivo con esta prueba, se confirma el resultado aplicando una prueba más específica denominada Wester Blot, con la cual descartamos un falso positivo. Esta detección precoz de la infección permite a la persona ponerse lo antes posible en manos de profesionales que le indicaran el tratamiento a seguir., y a su vez evitar la transmisión del virus a otras personas. En el caso de obtener un resultado negativo, la prueba tiene suficiente fiabilidad para descartar la infección, a pesar de esto valoramos importante que se realice la prueba transcurrido el periodo ventana de 12 semanas, para contar con un resultado definitivo.
2.
Pruebas rápidas
3.
PCR
Las pruebas rápidas emplean generalmente una pequeña muestra de sangre que se obtiene de un dedo mediante un pinchazo con una lanceta. También pueden hacerse en saliva y orina. En la actualidad, algunas de ellas son combinadas, detectan tanto los anticuerpos como el antígeno P24. La rapidez de la prueba se refiere al hecho de que los resultados se obtienen en unos 30 minutos. Sin embargo, es importante saber que un resultado negativo obtenido antes de los 3 meses, no es concluyente y se debe repetir la prueba cuando hayan pasado las 12 semanas, para considerarlo definitivo. Cualquier resultado positivo se debe confirmar con otra analítica más específica, a Western Blot. Son muy útiles en situaciones que requieren un resultado inmediato.
Es una prueba de detección directa del virus. A partir de los 15 días de la exposición de riesgo, tiene una alta fiabilidad. Se trata de la demostración de genoma vírico mediante técnicas de biología molecular (PCR). Este método se reserva para situaciones especiales: estudios de variabilidad genética, diagnóstico de recién nacidos, screening de donantes, seguimiento de pacientes VIH positivo, etc. Sin embargo, como en los casos anteriores, no es concluyente y se debe hacer una prueba de detección de anticuerpos cuando hayan pasado las 12 semanas, para considerar el resultado negativo definitivo. Esto se debe a que en algunas ocasiones se han descrito falsos resultados, tanto negativos como positivos. Esta prueba no se realiza habitualmente en la Sanidad Pública, excepto en los hospitales en casos muy concretos. La prueba del VIH es una prueba informada y consentida: nadie puede realizar la prueba del VIH sin informar y pedir el consentimiento expreso de la persona.
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MANIFESTACIONES ORALES DE LA INFECCIÓN POR VIH
