DE LA CERA A LA CERAMICA

De la Cera a la Cerámica

Conocimientos básicos para una colaboración eficaz entre técnicos dentales y odontólogos Fabrizio Montagna Maurizio Barbesi

2008


Conocimientos básicos para una colaboración eficaz entre técnicos dentales y odontólogos Fabrizio Montagna

Graduado en Medicina y Cirugía (Padua, Italia, 1980) Master de Especialización en Odontoestomatología (Verona, Italia, 1983) Diplomado de la Universidad en Ortodoncia (Nantes, Francia, 1990) Profesor contratado en la Clínica Odontológica de la Universidad de Cagliari (Cerdeña, Italia) Director del Centro de Servicios Odontológicos, Sommacampagna (Verona, Italia)

Maurizio Barbesi

Diploma de técnico dental (Venecia, Italia 1980) Ponente internacional y consultor para industrias primarias de fabricantes de materiales dentales Titular del laboratorio técnico dental del Centro Italiano de Estética Dental (Verona, Italia) Titular del centro de procesado de zirconio Artec Dental en colaboración con Prisma Dental (Bogotá, Colombia) Profesional ceramista

2008

Editor Coordinador: Álvaro J. Rafael Editor en Jefe: Gabriel Santa Cruz M.

© Copyright 2007 Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A, (AMOLCA)

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede reproducirse o transmitirse por ningún medio electrónico, mecánico, incluyendo fotocopiado o grabado por cualquier sistema de almacenamiento de información sin el permiso escrito de los editores. Publicación original en español autorizada por: Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A, (AMOLCA) De la Cera a la Cerámica Conocimientos básicos para una colaboración eficaz entre técnicos dentales y odontólogos Fabrizio Montagna - Maurizio Barbesi ISBN: 978-958-8328Nit: 900006819-7

Primera Edición, Año 2008 Diagramación y Artes Finales: Dianora Gómez Nessi

Venezuela 1ra. Avenida Sur de Altamira, Edificio Rokaje, Planta 3, Urb. Altamira - Aptdo Postal 68772 - 1062-A. Caracas - Venezuela - Telfs: (58 212) 266.6176 - 266.86.01 - Fax: (58 212) 264.4608 e-mail: [email protected] - Web: www.amolca.com.ve Argentina Azcuénaga 1277 - PB “D” Buenos Aires Telfs: (5411) 4821.2051 - 4826.9050 e-mail: [email protected]

Colombia Carrera 10 Nº 23-65 - Sur Bogotá Telfs: (571) 372.9164 Cel: ( 311) 230.1365 e-mail: [email protected]

Guatemala 5ª Avenida 29-60 - Zona 8 - Valle Dorado, Boulevard Sur, Ciudad San Cristóbal, Municipio de Mixco, Dpto de Guatemala Guatemala, C.A - Código Postal 1057 Telfs: (00502) 244 36098 244 37010 - Fax: 24779122 e-mail: [email protected]

México Arquitectura 49, Local 2, Colonia Copilco Universidad México - D.F. C.P. 04360 Telfs: 565.80882 - 533.95021 Fax: 565.91998 e-mail: [email protected]

Perú Av. Alfredo Benavides Nº 264 - Piso 5 - Ofic. 502 Miraflores - Lima Telf: 243.3161 e-mail: [email protected]

Panamá Centro Comercial La Gran Estación Nivel 100 - Local 97 Telf: 261.0803 Fax: 261.6704 e-mail: [email protected]

Distribuidores Bolivia - Costa Rica - Chile - Ecuador - El Salvador - España - Estados Unidos - Honduras - Nicaragua Paraguay - Uruguay - República Dominicana

Dedicatoria

Dedicado a Augusta, Livia, Giulio, Zeno y Carlo, por el tiempo que no les dediqué y que sacrifiqué a mi vanidad Fabrizio

A mi hija Micol y a mi padre Mario, mi primer maestro Maurizio

Prefacio

Es posible alcanzar resultados constantes a lo largo del tiempo, dentro de un promedio adecuado, manteniendo divididas las competencias: el odontólogo envía las impresiones al laboratorio, incluyendo las prescripciones inherentes a la tipología de los proyectos, y el técnico dental adopta soluciones constructivas concretas en base a las indicaciones tecnológicas. No obstante, si pensamos en nuestra vida profesional como una evolución, es necesario reconsiderar esta situación en forma diferente, esforzándonos por enriquecer constantemente nuestros conocimientos, en la medida en que progresan en el tiempo los pedidos de los pacientes, las potencialidades tecnológicas de los materiales dentales y la comprensión de los principios biológicos. El conocimiento es individual y la calidad global de la prestación no puede sino derivar de la presión de los problemas recíprocos, sea por parte del odontólogo como del técnico dental. Estoy hablando de la calidad media de la prestación entendida como la realización de una buena prótesis en la labor cotidiana y la posibilidad de saber y apuntar a objetivos elevados en casos seleccionados. La curiosidad es el signo más agudo de inteligencia y es posible juzgar sólo lo que se conoce si no quiere pecarse de presunción y ligereza. Bajo esta óptica, para poder definir a un buen protesista es necesario dividir el propio tiempo entre consulta y laboratorio, actualizarse y hablar de problemas de mecánica dental específicos y, una que otra vez, construir alguna prótesis de prueba. Para el odontólogo se trata de un juego de paciencia con resultados modestos, que tiene el fin de ayudar a comprender indicaciones, límites y dificultades técnicas, mejorando la capacidad de proyectar, preparar y controlar clínicamente. Adquisiciones que permiten alcanzar niveles de trabajo elevados y constantes, no sólo en prótesis, sino también en diversas ramas de la odontología, como la odontología conservadora, la implantología y la periodoncia.

En odontología conservadora, por ejemplo, se trata de repetir los mismos conceptos, aun así sea con materiales diferentes: estratificación del color y estética, morfología y función. Del resto los buenos mecánicos dentales tienen la necesidad de consumir parte de su tiempo en el consultorio odontológico para conocer procedimientos y problemas clínicos; conocen el valor agregado de ver y hablar con los pacientes para participar en el proyecto y personalizar la construcción protésica. Reconsiderando el problema aun en clave relacional entre odontólogo y técnico dental, emergen los riesgos de problemas o accidentes de trabajo que parecen repetirse; para los cuales no es poco frecuente que el técnico dental, parte contractual débil, lamenta el temor de presiones en un solo sentido, con la consecuencia de interrupción de la relación de trabajo. La instauración de una relación meramente económica puede condicionar la calidad de la prestación y reducir el servicio al mercantilismo. Peticiones pretenciosas y una actitud excesivamente crítica, algunas veces carentes de información técnica y frente a preparaciones sumarias, pueden perjudicar el trabajo. Por otra parte, entre los posibles motivos de insatisfacción del odontólogo aparecen los resultados mediocres, en casos en los que se había dado esfuerzo y nutrido expectativas; algunas veces, el motivo está determinado por descuido y/o carencias de actualización por parte del técnico dental. La estima recíproca y la certificación de su propia evolución, en lo que se refiere a la realización de cosas diferentes y mejores que ayer, son la clave de una relación continua y de satisfacción recíproca. Del resto, la colaboración ideal no se consume con la simple rehabilitación, sino que consiste en un recorrido en el tiempo, basado en la comunicación de los conocimientos, de los problemas y las experiencias, en las confrontaciones de los propios horizontes. En el presente libro traemos una parte de los problemas que nos han estimulado a comparar, permitiendo la evolución de la calidad de trabajo en un lapso breve de tiempo, con la esperanza de suministrar también a ustedes instrumentos útiles para renovar el entusiasmo por alcanzar mejoras individuales.

Fabrizio Montagna Maurizio Barbesi Sommacampagna, Italia

Agradecimientos

Los casos clínicos reportados en el texto fueron suministrados por los siguientes médicos y odontólogos: - Prof. F. Montagna - Prof. P. F. Nocini - D. Armand Ugon - F. Vignoletti - C. Raimondo - A. Chierico - P. Filippini Los trabajos de mecánica dental fueron realizados con la colaboración de los siguientes técnicos dentales: - P. Nanni - G. Manzato - S. Zenatti - C. Gozzi - C. Vittoni Un agradecimiento muy especial a: - Luz Helena Clavijo Vargas por la disponibilidad del laboratorio Prisma Dental (Bogotá) - Zirkon Zahn de E. Steger y Ammann-Girbach por el material iconográfico

Índice

1. MORFOLOGÍA DE LOS DIENTES ANTEROSUPERIORES • Forma y dimensiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Macro y micro texturas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. CORRECCIONES MORFOLÓGICAS DE LOS DIENTES ANTEROSUPERIORES • • • • • •

Modificaciones de la longitud de los dientes anteriores . . . . . . . . . . . . . . . Armonizar las relaciones mesiodistales entre centrales y laterales. . . . . . Armonizar la longitud en la asimetrías gingivales de los dientes centrales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Correcciones ópticas de longitud y amplitud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mantenimiento y corrección de la morfología de las sillas edéntulas en prótesis tradicional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mantenimiento y corrección de la morfología de las sillas edéntulas en prótesis implantar fija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. ENCERADO GNATOLÓGICA SEGÚN D. SCHULZ • • •

Brújula oclusal y encerado gnatológico natural. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modelado del primer molar superior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preparación de los modelos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Esquema de la brújula oclusal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posicionamiento de la base del cono. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modelado de los conos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Búsqueda de los contactos oclusales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modelado de las crestas marginales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modelado de los surcos secundarios y acabado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modelado del primer molar inferior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Esquema de la brújula oclusal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posicionamiento de la base de los conos y modelado de los conos. . . . . .


• Modelado de los premolares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Modelado de los dientes anteriores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Consideraciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. ÍNDICES ESTÉTICOS Y COMPENSACIONES PROTÉSICAS ANÁLISIS FACIAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Proporciones horizontales y verticales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Líneas estéticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANÁLISIS DENTOLABIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Exposición dental en reposo y durante la dinámica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Andanza y perfil incisal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Línea de la sonrisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Amplitud de la sonrisa, visibilidad de la composición dental y corredores labiales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Línea media e interincisal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Plano oclusal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANÁLISIS FUNCIONALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Análisis fonético. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Análisis oclusal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANÁLISIS DENTARIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Posición y disposición dentaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Composición dentaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Inclinación axial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Angulaciones y versiones dentarias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Áreas de contacto y ángulos interincisales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANÁLISIS GINGIVAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. COLORACIÓN COMPUESTA Y ESTRATIFICACIÓN DE LA CERÁMICA • • • •

Lenguaje del color. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomía del color en el diente natural. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Determinación del color. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Consideraciones en cuanto a las técnicas de estratificación. . . . . . . . . . . . Dentina, tinte y croma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Esmalte y valores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Translucidez y opalescencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Índice

Caracterizaciones y contrastes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Consideraciones sobre las técnicas de acabado y pulido. . . . . . . . . . . . . . .

6. ELABORACIÓN PRACTICA DE LA CERÁMICA • • • • • • • • • • • • •

Técnica de estratificación estandarizada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leche opacadora. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opacador. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cierres marginales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dentina de transición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Construcción del cuerpo dentinario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reducción de la dentina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plano incisal y efectos internos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estratificación vestibular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estratificación palatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cocción de esmaltes y dentinas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cocción de corrección. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cocción de brillo y lustre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7. ESTRUCTURAS EN ÓXIDO DE ZIRCONIO FRESADAS CON SISTEMAS PANTOGRÁFICOS • Características y tecnologías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Procedimientos de laboratorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Aspectos clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8. ESTÉTICA ROSADA IN PRÓTESIS MÓVIL •

Anatomía macroscópica del periodonto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estética del festoneado gingival. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forma y color del periodonto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forma de los procesos alveolares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Modelado de la cera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modelado de la base de la prótesis superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modelado de la base de la prótesis inferior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • • •

Técnica de pigmentación con resinas compuestas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Técnicas de revestimiento y caracterizaciones en la mufla. . . . . . . . . . . . . Estratificación del color. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Técnica sal y pimienta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Técnica de la gota. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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9. CASUÍSTICA E ICONOGRAFÍA Prótesis unitarias sobre pilares naturales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Caso 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Caso 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Caso 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Caso 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Caso 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prótesis implantares unitarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Caso 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Caso 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Caso 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grupos anterosuperiores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Caso 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Caso 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Caso 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Caso 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rehabilitaciones complejas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Caso 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Caso 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Caso 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Caso 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sobredentaduras sobre implantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Caso 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Caso 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Caso 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Caso 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estratificación de cerámica fundida sobre metal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

BIBLIOGRAFÍA

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Morfología de los dientes anterosuperiores

La labor de combinar en una unidad armónica los conocimientos anatómicos y técnicos con las peticiones de los pacientes y con las posibilidades clínicas es un devenir continuo, por lo tanto, también los criterios operatorios recientes representan objeto de reelaboración continua y revisión, de acuerdo con la evolución de las tecnologías y el aumento de las exigencias estéticas.

maticidad; en el sentido de que los colores posicionados en zonas sombreadas lucen indiferenciados, mientras que las superficies iluminadas muestran un efecto cromático más intenso y vivaz.

Forma y dimensiones La longitud de la corona anatómica es calculada desde la unión amelogingival hasta el margen incisal y la amplitud a nivel del margen incisal (Figura 1):

Exceptuando a las dentaduras con una excesiva abrasión, las superficies labiales de los incisivos superiores presentan una macro- y microtexturas complejas e irregulares. La macrotextura afecta a la anatomía macroscópica de planos, lóbulos y depresiones de desarrollo; mientras que la microtextura se refiere a las minúsculas irregularidades de la textura superficial, principalmente en forma de surcos horizontales circunferenciales.

• •

•

En muchos casos el resultado estético global depende —más que de la reproducción del color mediante técnicas complejas de estratificación— del modelado de la morfología. Del resto, una vez determinado el valor, tonalidad y caracterizaciones resultan dif ícilmente perceptibles a una distancia de relación social.

Para los incisivos centrales superiores la longitud promedio es de 10,5 mm y la amplitud de 8,5 mm. Para los incisivos laterales la longitud promedio es de 9 mm, con un borde incisal 1-2 mm más corto con respecto a los incisivos centrales; la amplitud es de 6,5 mm. Para los caninos superiores, la longitud promedio es de 10 mm y la amplitud de 7,5 mm.

Para datos referidos a las dimensiones, las posiciones y las proporciones véase el Capítulo «Análisis dentario» en la sección Índices estéticos y compensaciones.

Por otra parte, los efectos ópticos logrados con el mo delado, sobre la refracción de la luz y sobre los contrastes claroscuros, influyen no sólo sobre la forma percibida sino también sobre la dimensión tinte-cro-

Los dientes anteriores son arbitrariamente clasificados en formas fundamentales (cuadrados, ovalados triangulares y mixtos), a menudo relacionadas con el rostro de la persona a los que pertenecen (Figura 2).

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De la Cera a la Cerámica • Fabrizio Montagna y Maurizio Barbesi

a

b Figura 1 a/b – Longitudes y amplitudes de los dientes anterosuperiores.

Por otra parte, en la selección de un contorno dentario individual, debe evitarse cualquier exceso de sistematización, confiados en los principios de la función y de aceptabilidad estética, a partir del momento en donde no se confirma la existencia de una relación armónica de correlación entre forma del rostro, de la arcada y de los dientes.

•

Los dientes ovalados son típicos de los dientes jóvenes y presentan:

Las formas triangulares son relativamente raras, más frecuentes en los ancianos y presentan:

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• •

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Márgenes y ángulos incisales de convexidad marcada, en los que se presentan triángulos incisales amplios y profundos. Superficies labiales convexas en sentido mesiodistal. Curvaturas cérvico-oclusales de las superficies labiales con una flexión brusca en la zonas cervical e incisal.

• • •

•

Márgenes incisales casi cóncavos, que achican a los triángulos incisales. Configuraciones mesiodistales de las facetas labiales cóncavas. Crestas marginales marcadas, con ángulos de desviación evidentes (de transición) para la refracción de la luz.

Existen variaciones de las áreas de contacto, de los espacios interdentales oclusales y de las papilas en relación con las distintas morfologías dentarias; para los dientes triangulares, el desplazamiento oclusal desde el punto de contacto aumenta el riesgo de espacios interproximales vacíos, dando como resultado una anatomía de tipo cuadrado más favorables, rectangular u ovalados con fines estéticos (Figura 3).

Las características morfológicas de los dientes cuadrados son los siguientes: •

Facetas labiales en sentido mesiodistal marcadas, con alternancia de partes cóncavas y convexas, que confieren cierto movimiento vestibular a los dientes que, diferencialmente, resultarían imponentes. Depresión acentuada del área distal de la superficie labial.

Márgenes incisales rectilíneos, en donde se producen triángulos incisales (espacios interdentales) estrechos y profundos. Crestas marginales tendencialmente planas y paralelas.

14

Capítulo 1 • Morfología de los dientes anterosuperiores

Ovalada

Cuadrado

Triangular

Figura 2 – Forma de los dientes.

15


a

b

Dientes triangulares

Dientes ovalados

c

Triangular

Dientes cuadrados

Figura 3 a/d – Forma de los dientes anteriores, áreas de contacto y espacios interdentales oclusales. De lados paralelos

La morfología presenta, en relación con el envejecimiento, algunas modificaciones de forma secundarias al desgaste y la abrasión de los tejidos dentarios y la atrofia del periodonto (Figura 4): • • •

•

d

Los márgenes incisales se presentan nivelados, perdiendo el diseño de lóbulos típicos del joven. Dientes recortados, bajos y gruesos, tendencialmente triangulares. Convexidades vestibulares ocluso-cervicales y mesiodistales (surcos, crestas, ángulos de transición interproximales y de deflexión cervicales e incisales) aplanados, con aspecto de dientes delgados largos y lisos. Aplanado de textura, por lo que la superficie labiovestibular se presenta lisa, mientras que en la

En forma de barita

persona joven es irregular como una hoja corrugada. En lo que respecta a las características anatómicas de cada pieza en forma individual, las reglas fundamentales del modelado se derivan del estudio del contorno

16


a

Jóvenes

b

c

Media edad

d

e

Ancianos

f

Figura 4 a/f – Alteraciones morfológicas de la forma relacionadas con la edad. (Continúa)

17


Ancianos

Jóvenes

Alteraciones de los tejidos blandos cervicales causados por atrofia

Línea media

g

Atrición de la punta incisal

Figura 4 g – (Continuación)

diagramático y de las curvaturas mesiodistales y cérvico-oclusales (Figuras 5, 6):

•

En lo que se refiere a la curvatura mesiodistal deben tomarse en cuenta los siguientes puntos (véase Macrotextura): •

•

•

La prominencia del lóbulo mesial, que presenta una extensión horizontal que cubre 1/3 de la superficie vestibular, mientras que el aspecto distal representa los 2/3. Torsión distal de la superficie vestibular; la anatomía vestibular parece seguir la curvatura de las arcadas dentarias.

18

Ángulos de desviación de la luz, que determinan las superficies interproximales convexas y en forma de cono invertido; cuya disposición radial le confieren tridimensionalidad y redondez al diente mediante efectos claroscuros. Lóbulos laterales-vestibulares que continúan en las crestas marginales-palatinas para constituir un contrafuerte; el espesor de las crestas marginales palatinas, a pesar de encontrarse sobre una superficie de segundo plano, es importante ya que contribuye a cerrar visualmente los triángulos incisales y es de la misma extensión de los lóbulos vestibulares.


a

b

c

D

D

D

d

e

f

M

M

M

Figura 5 a/f - Contorno dentario diagramático de los dientes anterosuperiores en diseño y modelado en arcilla: incisivo central (a), lateral (b) y canino (c).

19


a

b

Figura 6 a/b- Ejemplo de modelado en cera antes (a) y después de la corrección (b) de la curvatura cérvico-oclusal y mesiodistal, de los ángulos de desviación de la luz y superficies interproximales. El error más frecuente de modelado está representado por superficies interproximales con una forma de cono invertida muy ligera, ausencia de torsión distal, escasa prominencia del lóbulo mesial y extensión reducida del lóbulo distal.

Macro- y microtexturas

presiones de desarrollo (denominados también surcos o ranuras verticales mayores mesial y distal), mientras que la zona cervical es surcada por 3 a 5 ranuras horizontales menores separadas por la prominencia de crestas de esmalte (Figura 9).

El análisis es una ayuda válida para imitar a la naturaleza y para evitar el riesgo de crear formas nuevas y poco naturales o de estancarse sobre formas preferidas subjetivas. El estudio de las formas de superficie resulta facilitado por algunos detalles: •

• •

Las crestas o bandas marginales vestibulares son delimitadas por los ángulos de transición (o desviación de la luz), que marcan el paso de la superficie labial a las áreas interproximales; la forma de cono invertido y de disposición radial de estas superficies le confieren redondez y tridimensionalidad a la pieza dentaria (Figura 10).

El dibujar con lápiz sobre el modelo, crestas marginales (bandas o lóbulos laterales), ángulos de transición, máxima convexidad cervical, las concavidades y las convexidades determinadas por los lóbulos (ranuras y surcos). Aplicando polvo de plata sobre el modelo. Observando fotograf ía en blanco y negro.

Los simples elementos morfológicos pueden fundirse en forma diferente (Figura 11): •

La curvatura labial en sentido oclusogingival localiza a partir de la unión amelodentinaria tres planos: facetas cervicales, media e incisal, que son determinadas por la convexidad cervical (ecuador) y por la deflexión del borde libre (Figura 8).

• •

La curvatura labial en sentido mesiodistal presenta tres lóbulos (mesial, central, distal) separadas por dos de-

20

Dientes con contorno triangular y dos surcos laterales prominentes que se extienden desde la región incisal a la cervical (morfología en W). Cuadrados con un surco central más desarrollado interrumpido por una protuberancia cervical. Ovalados, con toda la superficie labial de forma redondeada; piezas con toda la superficie recubierta por irregularidades.


a

b

d

e

c

Figura 7 a/f Macrotextura de la superficie vestibular destacada con laca de plata, fotografía en blanco y negro y dibujo con lápiz.

f

21


a

b

Figura 8 a/b Facetas cervicales, media y oclusal (véase Caso 4, Prótesis unitaria sobre pilares naturales en Casuística e iconografía).

Ranura horizontal Cresta horizontal

Lóbulo labial mesial

a

b

Lóbulo labial central Lóbulo labial distal

Ranuras labiales

Figura 9 a/b - Lóbulos, ranuras, surcos, crestas.

La superficie del esmalte se distingue por numerosas irregularidades delgadas que definen a la microtextura de superficie: • • •

Anatómicamente, estos defectos se corresponden con diferentes entidades: • Periquimatas, las cuales son estrías horizontales circunferenciales denominadas también estrías de Retzius o de crecimiento (Figuras 12, 13). • Microfracturas por carga y/o traumas, áreas de desgaste, descalcificaciones (Figura 14). • Estructuras lamelares del esmalte, que son anomalías de desarrollo causadas por un proceso incompleto de calcificación (Figura 15).

Surcos y ranuras menores horizontales, verticales. Cavidades, pequeñas, fosas, depresiones, aspecto granuloso, facetas. Crestas, ondeados, protuberancias.

22


a

b

Figura 10 a/c – Ángulos de desviación y forma de cono invertido interproximales.

c

Figura 11 - Macromorfología de superficie

23


Bandas circunferenciales

Ranuras horizontales

a

b

Figura 12 a/c – Imagen dibujada de periquimata (a/b) y en el SEM (c) sobre la superficie oclusal de un molar permanecen sobre las áreas no sometidas a desgaste.

c

24


b

a

Figura 13 a/c - Morfología de la superficie vestibular de un incisivo (a) vista en el estereomicroscopio a 10X (b), con una fotografía en blanco y negro (c).

c

25


a b

Figura 14 a/c- Esmalte de diente natural en el SEM: (a) surcos de desgaste, (b), superficies de fractura; (c), líneas de fractura.

c

b a

Figura 15 a/b- Estructura lamelar del esmalte y aspecto típico hexagonal de los prismas en el SEM (850x).

26


Tabla 1 – Análisis de los dientes anterosuperiores y consideraciones protésicas para la rehabilitación estética Tipología

Triangulares Ovalados Cuadrados

Color

Seleccionar el color en base a los dientes adyacentes, edad, peticiones del paciente Reproducir el progreso cromático de incisivo central a canino Variar valor, tinte, cromaticidad, translucidez-opacidad, cauterizaciones superficiales para crear una ilusión de modificación dimensional

Textura

Caracterizar las restauraciones con macro- y microtextura en base a los dientes adyacentes y la edad del paciente

Forma y contorno

Restablecer la forma y el contorno en base a las características de cada diente (incisivo central lateral, canino) Variar líneas de transición, contorno. Líneas y crestas verticales y horizontales para crear una ilusión de modificación dimensional

Dimensión

Reproducir dimensiones similares a la de la dentadura natural Incisivos centrales: longitud 10,4-11,2 mm; ancho 8,3-9,3 mm

Proporción

Restablecer las adecuadas proporciones de los incisivos centrales (L/H 75%80%)

Margen incisal

Restablecer una adecuada inclinación vestibulolingual del margen incisal (inclinado lingualmente)

Perfil incisal

Recrear un perfil incisal adecuado, contenido dentro del bermejo del labio inferior

Proporción entre diente y diente

Evaluar una dominación adecuada de los incisivos centrales Acortar y/o restringir los incisivos laterales para enfatizar la dominación de los incisivos centrales (regla áurea para el perímetro visible)

Áreas de contacto y ángulos interincisales

Restablecer áreas de contacto progresivamente más apicales desde el incisivo central al canino Recrear ángulos interincisales progresivamente más amplios desde el incisivo central al canino

Inclinación axial

Restablecer simetría y especularidad axial con respecto a la línea media entre las partes derecha e izquierda Restablecer la inclinación distal-apical progresivamente más acentuada de los incisivos centrales al canino (tip)

Posición y disposición dental

Posicionar los incisivos laterales de manera que queden incluidos en el interior de las dos líneas que unen las áreas incisales y cervicales de incisivos centrales y caninos Efectuar la variación de las dimensiones, posición e inclinación axial para modificar espacios reducidos o excesivos

27


Tabla 2 – Análisis de los dientes anteroinferiores y consideraciones protésicas para la rehabilitación estética Contorno y proporción

Restablecer el perfil distal del incisivo lateral más convexo con respecto al central Restablecer la amplitud del incisivo lateral > 10% aproximadamente con respecto al incisivo central

Disposición

Restablecer la alineación de los cuatro incisivos sin sacrificar forma y contorno Efectuar leves rotaciones y superpociones para conferir dinamismo y naturaleza a la composición dentaria

Cresta incisal

Restablecer el borde incisal inclinado en sentido anteroposterior Dibujar una vertiente lingual más alta con respecto a la vestibular

28

2

Correcciones morfológicas y compensaciones estéticas en dientes anterosuperiores

Modificaciones de la longitud de los dientes frontales

Debido a la interrelación entre los distintos factores, para reconstruir armónicamente una sonrisa es necesario realizar preliminarmente un análisis facial, dentolabial, funcional, dentario y gingival.

La protetización de los dientes anterosuperiores plantea con frecuencia problemas de elongación para com pensar el desgaste por abrasión o la escasa visibilidad o de acortamiento para balancear retracciones gingivales y la excesiva visibilidad.

El resultado estético puede estar prefigurado con una simulación en la que se agrega resina compuesta sobre los dientes o con plantillas en acrílico, permitiendo la discusión con el paciente y con el técnico dental.

Se debe siempre considerar la posibilidad de rejuvenecer el aspecto con la elongación de los dientes anterosuperiores, de modo de sostener los labios y hacer más visibles a los dientes.

Obviamente, para alcanzar el resultado estipulado serán necesarias diferentes acciones combinadas con sus debidas modificaciones. Por ejemplo, las peticiones al laboratorio, en las rehabilitaciones protésicas de los dientes anteriores en personas ancianas, a menudo se repite: elongación de los dientes, restablecimiento de la inclinación axial adecuada, modificación del contorno cervical para cerrar los espacios interdentarios, restablecimiento de la dominación de los centrales.

La decisión con respecto al tipo de intervención a ser adoptado para modificar la longitud de los márgenes incisales depende del análisis labiodental. En presencia de piezas dentales cortas se aplican los siguientes criterios (Figuras 1, 2):

En algunos casos estas prescripciones se cumplen con evidentes modificaciones morfológicas tales como la elongación o el acortamiento de dientes; en otros, con variaciones imperceptibles, que modificando la amplitud de las áreas de reflexión de la luz inducen en el observador una sensación de variación dimensional, percepción ilusoria lograda sin haber retocado realmente el perímetro dental.

• •

•

29

Si no existe exposición dental en reposo se elongan los bordes incisivos. Si los márgenes son suficientemente visibles se recurre a intervenciones periodontales de elongación de coronas clínicas. En algunos casos se indican ambos procedimientos.


Diente corto

Elongación incisal

Diente corto

Diente corto

Elongación cervical

Elongación incisal y cervical

Figura 1 – Modificaciones de las proporciones de los incisivos superiores cortos en relación con la línea de los labios.

a

b

Figura 2 a/b – Elongación de incisivos desgastados (véase Caso 2 Rehabilitaciones complejas en Casuística e iconografía).

30

Capítulo 2 •Correcciones morfológicas y compensaciones estéticas en dientes anterosuperiores

Efecto radicular Proporción agradable

Diente largo Labio corto

Nueva posición incisal

Nuevo nivel gingival

Diente largo Labio largo

Igual posición incisal Recubrimiento radicular

Nueva posición incisal Diente largo Labio corto

Igual posición incisal Igual posición incisal

Proporción no agradable

Figura 3– Modificaciones de las proporciones de incisivos maxilares estrechos y largos en relación con la línea del labio.

En presencia de incisivos largos se recurre a las siguientes soluciones (Figuras 3, 4): •

•

•

plazamiento coronal de la convexidad cervical, creando un efecto de raíz descubierta; en algunas situaciones se indican intervenciones de cubrimiento de la raíz.

Si los dientes son visibles debido a la presencia de labios superiores cortos se acortan los márgenes incisales. En los casos de labios superiores cortos, en el que el acortamiento incisal determina desproporciones entre longitud y amplitud de las coronas, se considera contextualmente una elongación de corona clínica mediante cirugía periodontal, para descubrir el margen cervical. Si los dientes son normalmente visibles y el labio superior largo, se prefiere actuar sobre el des-

Armonizar las relaciones mesiodistales entre centrales y laterales Idealmente, las dimensiones de los laterales son consecuencia de las dimensiones de los incisivos centrales para dominar a la sonrisa, de acuerdo con relaciones áureas; aunque en la naturaleza las variaciones de di-

31


a

b

Figura 4 a/c - En la Figura a y b, la reconstrucción de los dientes anteriores mantiene la dominación de los frontales con una sobreposición sobre los laterales; la diferencia de longitud está balanceada creando un efecto radicular y nivelando los dos márgenes incisivos (véase Caso 1 Grupos anterosuperiores en Casuística e iconografía). En la Figura c se reproduce una falsa raíz para compensar la retracción gingival.

c

mensiones mesiodistales de los incisivos laterales son muy frecuentes.

• •

Los errores frecuentes en prótesis están determinados por la falta de proporciones, con incisivos laterales sobredimensionados a expensas de los centrales.

•

En las Figuras 5 y 6 se esquematizan casos de desarmonía en las proporciones de los dientes anteriores y las soluciones adoptadas con mayor frecuencia, manteniendo como referencia el principio de la dominación de los centrales:

•

32

Situación de desarmonía entre las proporciones de centrales y laterales (a). Ampliar los incisivos centrales, reducir la amplitud y/o rotar los incisivos laterales (b). Ampliar los incisivos centrales, reducir la amplitud de los laterales y/o sobreponer los centrales a los laterales (c). Ampliar y rotar los incisivos centrales para aumentar su dominio, reducir la amplitud de los laterales y/o sobreponer los centrales a los laterales (d).


Muy estrecho Muy amplio

Ampliar

Ampliar

Rotar

Reducir

Ampliar

Ampliar

Sobreponer

Reducir

Rotar Sobreponer

Reducir

Figura 5 a/d – Soluciones para rearmonizar las proporciones dentales.

33


a

b

Figura 6 a/b – Reconstrucción de los dientes anterosuperiores con rotación mesial de los centrales y sobreposición sobre los laterales, para mantener la dominación de los centrales y una relación armónica con las dimensiones de los laterales.

Armonizar la longitud en las asimetrías gingivales de los incisivos centrales

a) Modelar los incisivos centrales al mismo nivel incisal (procedimiento indicado en presencia de líneas de la sonrisa bajas). b) Modelar los incisivos centrales al mismo nivel incisal, creando un efecto radicular, para así alinear las convexidades cervicales (procedimiento indicado en presencia de líneas de la sonrisa bajas). c) Modelar los incisivos centrales con una igual longitud coronaria, de modo de detectar la discrepancia gingival a nivel incisal. d) Modelar el incisivo más corto con una angulación mesial acentuada (tip) para elongarlo ligeramente. e) Modelar el incisivo más largo rotado mesialmente y acortando el lado distal de manera que se acorte ligeramente. f ) Desgastar el margen incisal distal de la corona más larga, de manera que sea significativamente más corta que la parte mesial. g) Corregir la discrepancia gingival quirúrgica u ortodónticamente, para llevar a la misma longitud a las dos coronas antes de la protetización.

La asimetría gingival de los incisivos centrales superiores requiere un cuidado especial; pero aquella entre incisivos laterales y caninos representa con menos frecuencia un problema estético. En presencia de líneas labiales bajas, que no descubren al margen gingival, no es necesaria ninguna corrección; mientras que con líneas de la sonrisa medias o altas, la desarmonía cervical se vuelve evidente y se deben tomar en cuenta procedimientos de corrección, de tal manera que la línea gingival sea razonablemente asimétrica. Para la corrección de la asimetría entre incisivos centrales es posible considerar distintas opciones para valorar según las preferencias del paciente (Figura 7):

34


Figura 7 a/g – Armonizar la longitud en las asimetrías gingivales.

35


Correcciones ópticas de longitud y amplitud

como una zona luminosa que contrasta con las áreas interproximales (delimitadas por los ángulos de transición) y la zona cervical yuxtagingival (delimitada por la curvatura cervical o ecuador), que están en sombra.

En presencia de desproporción dentoalveolar, la naturaleza responde con malposiciones, rotaciones y diastemas, artificios, no totalmente transportables en odontología reconstructiva, para satisfacer los requerimientos estéticos de los pacientes de dientes alineados.

En la práctica, las curvaturas labiales (incisal y cervical) y los ángulos de desviación determinan la diferencia entre la amplitud óptica percibida (plano sobre el cual la luz es reflejada) y la real que se puede medir entre dos puntos de referencia anatómica.

La utilización de conceptos ópticos, para crear la percepción ilusoria de dimensiones diferentes a las reales, aprovecha los fenómenos ópticos de contraste de los colores y reflexión de la luz.

Los principios utilizados para alterar ilusoriamente la longitud o la amplitud de la corona pueden ser incluidos tomando en cuenta los siguientes puntos:

Se trata de ilusiones ópticas que deben ser utilizadas dentro de los límites de tolerancia visual, es decir, hasta el punto en donde las mismas no sean reconocibles. Demostraciones de cómo las alteraciones de la longitud alteran las percepciones de la amplitud se reportan en la Figura 8.

•

• •

En una imagen lateral, el perfil vestibular de los dientes anteriores presentan tres planos diferentes: el plano incisal y cervical están inclinados lingualmente y deflectan la luz; mientras que el plano medio la refleja.

• •

El contraste de claroscuro (creada por zonas de sombra o pigmentaciones) aumenta la profundidad y reduce las dimensiones percibidas. Crear un área de reflejo especular de la luz aumenta visibilidad y dimensiones. Un área mayor de deflexión de la luz disminuye visibilidad y dimensiones. Las líneas verticales aumentan la longitud. Las líneas horizontales acentúan la amplitud.

En la práctica se actúa modificando la macrotextura, la microtextura, la distribución de los pigmentos y los colores (Tabla 1).

En una imagen frontal, el diente presenta también tres zonas; el plano medio que refleja la luz y se presenta

Figura 8 – Diferencias ópticas ilusorias de la amplitud de los dientes con longitudes diferentes.

36


Tabla 1 – Correcciones ópticas para obtener percepciones ilusorias de las dimensiones de los dientes superiores Proporción dentaria L/H <85% Dientes estrechos y largos

Proporción dentaria L/H >85% Dientes amplios y cortos

Ilusión de aumento de amplitud Indicaciones Corrección de apiñamientos limitados Aumentar espacios reducidos para puentes Mejorar las proporciones Corregir coronas clínicas amplias para cirugía periodontal o implantar

Ilusión de disminución de amplitud Indicaciones Cierre de diastemas Reducir espacios amplios para puente Controlar las proporciones dentarias

Modificaciones Desplazar las líneas de transición lateralmente Aplanar la convexidad labial mesiodistal Disminuir espacios interdentarios y ángulos interincisales Desplazar labialmente los puntos de contacto interproximales Acentuar la textura con líneas y crestas horizontales

Modificaciones Desplazar las líneas de transición hacia el centro del diente Aumentar la convexidad labial mesiodistal Redondeado del margen incisal distal a partir del tercio medio del diente (aumento de los ángulos interincisales y espacios interdentarios) Acentuar la textura con líneas y crestas verticales Desplazar lingualmente los puntos de contacto interproximales Aumentar los espacios interdentarios y ángulos interincisales Pigmentar las áreas interproximales

Ilusión de disminución de longitud Indicaciones Asimetría de los incisivos centrales Puentes largos por reabsorción alveolar Control de las proporciones Corregir corona clínica larga después de la cirugía periodontal o implantar

Ilusión de aumento de longitud Indicaciones Asimetría de los incisivos centrales Corregir un incisivo central superior corto no corregible quirúrgicamente

Modificaciones Descomposición acentuada de los tres planos vestibulares en sentido ápico-coronal Aumentar la convexidad cervical Desplazar la convexidad cervical coronalmente Acentuar la inclinación lingual del tercio incisal Acentuar la textura con líneas y crestas horizontales Acentuar la coloración de la unión amelocementaria

Modificaciones Mínima descomposición de los tres planos vestibulares en sentido ápico-coronal Aplanar la prominencia de la convexidad cervical (ecuador) Líneas de transición extendidas hasta el área cervical Aumentar la convexidad cervical apicalmente Acentuar la textura con líneas y crestas verticales Aclarar el tercio cervical

37


A partir de una situación normal básica, la reducción ilusoria de la amplitud se puede lograr con las siguientes modificaciones sobre la curvatura mesiodistal (Figura 9):

•

Modificaciones del contorno, adaptando los relieves laterales hacia el centro; aumentando la curvatura del relieve central en sentido mesiodistal, aumentando moderadamente la longitud del relieve central. Modificación del color, aumentando la pigmentación en las áreas interproximales.

•

•

•

Modificación del contorno, adaptando los relieves laterales hacia las zonas proximales; disminuyendo la curva del relieve central en sentido mesiodistal; disminuyendo moderadamente la longitud del relieve central. Modificación del color, disminuyendo la pigmentación en las áreas interproximales.

A partir de la situación básica, la reducción ilusoria de la amplitud puede ser lograda mediante (Figura 10 a/c): •

El aumento ilusorio de la amplitud puede ser logrado mediante las siguientes alteraciones:

Modificación del contorno, disminuyendo el relieve y la longitud del relieve central (plano medio) para disminuir la superficie de reflexión de

a

b

c Figura 9 a/c – Variación ilusoria de la amplitud: a, situación básica; b, reducción; c, aumento.

38


la luz; incluyendo caracterizaciones horizontales de las superficies; modificación del color oscureciendo el tercio gingival y disminuyendo la pigmentación en el área interproximal.

•

El aumento ilusorio de la longitud puede ser logrado mediante (Figura 10 c): •

la longitud del relieve central; redondeando la superficie labial en sentido mesiodistal; acentuando las caracterizaciones verticales de superficie. Modificaciones del color, aclarando el tercio gingival y aumentando las pigmentaciones en el área interproximal.

Un método para alterar la percepción visual de los dientes en forma individual obrando sobre la textura se reporta en la Figura 11.

Modificación del contorno, aplanando la superficie labial en sentido ápico-coronal; aumentando

a

b

c Figura 10 a/c – Variación ilusoria de la longitud: a, situación básica; b, reducción; c, aumento.

39


a

b

c

d

Figura 11 a/d - Efecto de la micromorfología y de la textura sobre la percepción dimensional.

40


Mantenimiento y corrección de la morfología de las sillas edéntulas en prótesis tradicional

definitivas con morfología de la pieza intermedia ovate pontic. Las extracciones atraumáticas, por lo general, son ejecutadas mediante abordaje palatino con elevadores, de tal manera que pueda mantenerse la integridad de la pared ósea vestibular.

En prótesis tradicional, la conservación de un volumen óseo adecuado postextractivo de las sillas edéntulas permite idealizar la andanza gingival y construir elementos intermedios de puente con características higiénicas y estéticas óptimas.

El condicionamiento inmediato reconoce la función de suministrar un soporte periodontal adecuado para el modelado de los tejidos durante la fase de cicatrización; el procedimiento prevé:

Las deformaciones alveolares son frecuentes como resultado de efectos periodontales, caries profundas y fracturas radiculares; en base a la extensión pueden ser diferenciadas tres clases: • • •

•

Pérdida de espesor (horizontal o bucolingual). Pérdida de la altura (vertical o ápico-coronal). Defectos combinados horizontales y verticales.

• • •

Para minimizar las modificaciones de las crestas edéntulas y lograr niveles gingivales estables es posible operar con un abordaje preextractivo y postextractivo (Tabla 2). El abordaje preextractivo se basa en las siguientes medidas: extracciones atraumáticas, condicionamiento inmediato de los tejidos con provisionales, prótesis

Piezas intermedias con diseño ovate pontic, incluidos a 2,5 mm del interior del alvéolo, justo después de la extracción. Instrucciones para la higiene con hilo dental superfloss. Remoción y control a las 4-6 semanas. Reducción en presencia de flogosis mucosa, manteniendo, de cualquier forma una profundización en el interior de la zona extractiva en, aproximadamente, 1 mm.

Una vez alcanzada la maduración y estabilización de los tejidos gingivales (6-12 meses), la prótesis definitiva prevé elementos intermedios con diseño de la su-

Tabla 2 – Corrección de la morfología de las sillas edéntulas en prótesis tradicional Acondicionamiento preextractivo Acondicionamiento inmediato

Extracciones atraumáticas Acondicionamiento con provisional ovate pontic

Resultado no predecible en casos de soporte periodontal reducido

Acondicionamiento tardío

Abrasión de la silla edéntula Acondicionamiento

Suficiente espesor gingival

Compensación quirúrgica

Cirugía mucogingival Acondicionamiento

Defectos marcados Líneas de la sonrisa alta

Compensación protésica

Falsa raíz Flaco rosado en cerámica

Atrofias marcadas Línea de la sonrisa baja

Abordaje postextractivo

41


perficie mucosa en ovate pontic que se profundiza en los tejidos por aproximadamente 0,5 mm y una ligera extensión apical en la cara vestibular de la pieza intermedia convexa (cresta) para hacer que la emergencia del mismo sea más natural.

Por otra parte, una vez obtenida una buena morfología de la cresta edéntula es importante proseguir con la realización protésica escogiendo elementos de puente que garanticen limpieza y estética (Figura 12).

a

b Pieza dental en silla

Pieza dental en silla modificada

c

d Pieza dental ovalada

Pieza dental ovalada modificada

Figura 12 a/d – Clasificación de los elementos de puente.

42


Los puentes higiénicos no están indicados en las zonas anteriores, mientras que las piezas en silla se deberían abandonar, ya que establecen un contacto con la silla, recalcando la morfología y favoreciendo la acumulación de placa y restos alimenticios.

en los casos de espacio excesivo por atrofia de tipo horizontal, vertical o mixto de la cresta (Figura 13). Más a menudo, se utilizan intervenciones de cirugía mucogingival constituidos por injertos libres bilaminales asociados con colgajos pedunculados de desplazamiento lateral; las modificaciones más importantes de volumen se evidencian en 4-6 semanas con una reducción del 40%-50%; resulta adecuado esperar la total estabilización de los tejidos durante 6-12 meses antes de la finalización.

La selección ideal está representada por elementos ovalados, que requieren la preparación de una zona receptora cóncava en la encía, permitiendo una excelente limpieza con el hilo interdentario y suministrando los presupuestos para la presencia de papilas interdentarias con un buen efecto estético.

La compensación protésica está indicada por la concomitancia de sonrisas bajas y atrofias alveolares relevantes; se logra con el modelado de coronas con raíz falsa o flancos estratificados en cerámica rosada.

En los casos de sostén periodontal reducido, el abordaje preextractivo no garantiza un resultado estético predecible y la formación de festoneados gingivales y pseudopapilas apicalizadas puede necesitar del modelado de morfologías radiculares (raíces fingidas), por cuenta de piezas intermedias o abordajes ulteriores de tipo postextractivo.

Mantenimiento y corrección de la morfología de la sillas edéntulas en prótesis implantar fija Un problema protésico diferente está representado por el mantenimiento y la corrección de los tejidos marginales periimplantares.

Frente a sillas que con el tiempo hayan sufrido deformaciones significativas y se hayan estabilizado es posible utilizar distintas técnicas de abordaje postextractivo. En presencia de deformaciones reducidas y un espesor adecuado de tejidos supracrestales (3 mm) se realiza un procedimiento de acondicionamiento tardío, que prevé: •

• •

El posicionamiento de implantes osteointegrados, para lograr contornos gingivales y funciones óptimas, se facilita con la utilización de plantillas quirúrgicas derivadas del encerado diagnóstico.

Modelado de la silla edéntula en forma cóncava, mediante electrocirugía o fresas (redonda o en forma de balón de fútbol). Provisional inmediato con morfología ovate pontic (convexo). Cicatrización con andanza satisfactoria y estable del festoneado gingival y de las pseudopapilas en aproximadamente 4 semanas.

Posición, disposición y dimensiones de implantes protésicamente guiados deben respetar algunos aspectos (Tabla 3): •

•

La compensación quirúrgica está indicada en deformaciones de las sillas marcadas y líneas de la sonrisa altas, en las cuales se utilizan diversas técnicas que varían: desde la reducción del espesor de tejido conjuntivo supracrestal u osteoplastia en los casos de espacio protésico insuficiente a intervenciones con colgajo e injertos

•

43

Mantenimiento del espesor de la tabla ósea residual vestibular de al menos 2 mm, para reducir el riesgo de retracciones. Para lograr la formación de las papilas es fundamental distanciar los implantes en al menos 1,5-2 mm de los dientes adyacentes, para poder dejar niveles adecuados de adherencia periodontal. Implantes contiguos requieren un espacio aproximado de 3 mm para facilitar la formación de las pseudopapilas; en el caso de espacio insuficiente


a

b

c Colgajo replegado (roll-flap)

d

e Intervención en sobre para injerto

f

g

h

Intervención en colgajo para injerto

Figura 13 a/h – Técnicas para el aumento de la cresta alveolar. (Continúa)

44


i

j

k Injerto mucogingival en onlay

l

m

n

Intervención de regeneración ósea

Figura 13 i/n – (Continuación)

•

en la arcada, puede resultar conveniente insertar un número menor de implantes. Las dimensiones de las plataformas deben ser similares a los diámetros de las raíces naturales (4-5 mm para los incisivos centrales superiores; 3-3,3 mm para los incisivos laterales superiores y los incisivos inferiores) para idealizar los perfiles de emergencia protésicos.

•

•

45

Las profundidades de las cabezas de los implantes deberían resultar 2-3 mm apicales con respecto al margen gingival libre de los dientes adyacentes (o a un nivel idealmente establecido), de tal manera que condicione perfiles de emergencia y trayectos transmucosos. Posicionamiento centrado sobre el proceso alveolar y sobre el eje de las cargas oclusales, ya que los


Tabla 3 – Mantenimiento y corrección de las crestas óseas, prevención de las apicalizaciones gingivales en prótesis implantar fija Abordaje preextractivo Extracciones atraumáticas

Preservar la tabla ósea vestibular durante la extracción

Ortodoncia

Extrusión de los dientes a ser extraídos (> 2 mm sobre el nivel ideal)

Abordaje postextractivo Compensación quirúrgica preimplantar

Cirugía mucogingival Injertos óseos y técnicas regenerativas

Compensación protésica

Flanco rosado en cerámica Puente Toronto

Abordaje implantar Inserción del implante

Colgajo atraumático Procedimiento sin colgajos (flap less)

Posicionamiento y dimensiones del implante

Preservar paredes óseas vestibulares (> 2 mm) Preservar distancias interproximales (1,5-2 mm) Cargas axiales

Exposición del implante y conexión de los abutments (contrafuertes)

Compensación quirúrgica de contracciones tisulares causada por la cicatrización (colgajos coronales, injertos gingivales)

Condicionamiento de los tejidos con provisionales

Perfiles de emergencia adecuados Ausencia de compresiones Evitar remociones frecuentes de abutments (contracción por separación de epitelio periimplantar)

Prótesis definitiva

Replicar los perfiles emergentes de los provisionales Finalización una vez producida la madurez tisular (6 meses) Abutments (contrafuertes) y prótesis en cerámica integral

muñones preangulados permiten la corrección desde el punto de vista estético, pero determinan sobrecontornos que son fuente potencial de dificultades para la higiene, la mucositis y la periimplantitis.

• •

El riesgo de apicalizaciones gingivales es más elevado en presencia de tejidos festoneados delgados (biotipos gingivales delgados) y en ausencia de encía adherida. Las contracciones tisulares están relacionadas con la cicatrización de los tejidos, y se estiman en la medida mínima inevitable de:

1-1,5 mm para implantes inmediatos con protetizaciones inmediatas. 1 mm para implantes sumergidos durante las fases de exposición implantar y conexión de los contrafuerte (abutments).

La prevención de las retracciones gingivales y óseas puede ser lograda en fase preextractiva, postextractiva e implantar. La reducción del trauma quirúrgico disminuye la reabsorción ósea correlacionada; puede ser lograda con

46


a b

c d

Figura 14 a/e – Posicionamiento ideal de los implantes.

e

47


colgajos de espesor parcial, procedimientos sin colgajos, tanto durante la extracción como la inserción de los implantes.

ideal; por lo tanto, se compensa la inevitable contracción postquirúrgica de los tejidos. La exposición implantar y la conexión de los abutments causa en promedio una retracción de los tejidos duros y blandos de aproximadamente 1 mm en los 6-12 meses posteriores al descubrimiento, tanto de

La extrusión ortodóntica de los dientes a ser extraídos permite rediseñar un festoneado más coronal (> 2 mm) con respecto al nivel hipotetizado como

a Preparación de la cresta mediante electrocirugía

b

c Acondicionamiento de la mucosa con provisional

Figura 15 a/c- Corrección de la cresta mediante electrocirugía y acondicionamiento de la mucosa para elongar a la pieza de tipo ovalada. El sitio receptor cóncavo es preparado con fresa, bisturí o electrocirugía, para una profundidad mínima de 3 mm; sucesivamente es acondicionado con prótesis provisionales de segunda generación, realizadas en el laboratorio sobre impresiones de muñones desgastados con resinas reforzadas y modelados (véase Caso 4, Grupos anterosuperiores en Casuística e iconografía).

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los implantes sumergidos como de los no sumergidos (una o dos etapas).

tabilización (hasta 6 meses a partir de la exposición implantar) antes de proceder con la finalización con prótesis definitivas.

Esta apicalización puede ser compensada, durante la intervención de descubrimiento implantar, con colgajos de reposicionamiento coronal (unos 2 mm) y/o injertos conjuntivos.

Las compensaciones protésicas consisten en estructuras metálicas revestidas en cerámica rosada o prótesis de tipo puente de Toronto, mientras que los procedimientos quirúrgicos o prevé injertos óseos y/ o conjuntivos para recrear volúmenes tisulares ideales.

Las prótesis provisionales reconocen el objetivo de condicionar los tejidos y esperar su maduración y es-

a Situación después de la extracción e intervención de roll flap.

b Provisional de segunda generación para acondicionar a la mucosa. Figura 16 a/b – Corrección de la atrofia horizontal y vertical de la cresta después de la extracción del incisivo central con colgajo replegado (véase Caso 3, Grupos anterosuperiores in Casuística e iconografía).

49


a

b Figura 17 a/b – Prótesis implantar fija extensa con compensación protésica de la atrofia alveolar.

50

3

Encerado gnatológico según D. Schultz

En el pasado, para realizar los conceptos de la oclusión, se propusieron distintas técnicas de encerado gnatológico que, por cuento están fundadas sobre esquemas oclusales diferentes, se basan en la teoría común del point centric (punto en céntrica), según los cuales los dientes posteriores engranan en máxima intercuspidación sin posibilidad de movimiento.

mas oclusales caracterizados por ángulos amplios y movimientos de Bennett o movimientos de protrusión-retrusión. Estas situaciones, que no son en realidad poco frecuente en la praxis clínica, dependen de variables individuales o remodelaciones continuas que se verifican en las articulaciones temporomandibulares y de la dentadura en el arco de la vida.

Al respecto es suficiente recordar las metodologías de Harry C. Lundeen y de Peter K. Thomas, utilizadas aun hoy en día, consideradas bases didácticas válidas y etapas fundamentales para la evolución de los conceptos oclusales modernos.

En la actualidad se prefieren los conceptos de la oclusión dinámica, de las cuales forman parte el encerado gnatológico de D. Schultz, que une la estabilidad oclusal de la point centric en los espacios libres para los movimientos dinámicos de la mandíbula.

Las opiniones sobre la oclusión sufren modificaciones continuas como consecuencia de las adquisiciones científicas y desde hace mucho tiempo estos conceptos clásicos y, en general, los dogmas de la visión mecánica-instrumental de la gnatología, son materia de discusión.

Brújula oclusal y encerado gnatológico natural El modelado de Dieter Schultz representa una evolución del concepto de brújula oclusal de Michael Heinz Polz y de su encerado.

En el tiempo, se ha verificado una disminución progresiva de su aplicación, ya que son considerados parámetros estáticos, válidos en las oclusiones sanas, donde existen las premisas ideales de una buena guía de dientes anteriores y caninas. Estas pueden, por otra parte, ser destacadas como fuentes de problemas oclusales en aquellas situaciones donde existen esque-

La brújula oclusal representa el diseño ideal en donde las cúspides de céntrica de los dientes posteriores traza sobre la tabla oclusal antagonista en los movimientos excéntricos.

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Proyectada sobre la superficie oclusal representa un instrumento que suministra numerosos puntos de orientación en lo que respecta a la dirección de los movimientos de la arcada antagonista y permite determinar la porción de las cúspides y de los surcos de desviación para evitar interferencias y precontactos.

•

La zona de la fosa central (marcada con un círculo rojo) está determinada por la punta de la cúspide céntrica antagonista y es el punto de intersección de las líneas que componen la brújula oclusal, donde los movimientos simples se intersecan en la zona de la fosa central. El análisis de los movimientos en el articulador es un artificio, ya que normalmente el técnico dental analiza los movimientos de desoclusión hacia afuera (es decir, desde el contacto en máxima intercuspidación MIC hacia el exterior), mientras que los ciclos masticatorios se producen en dirección inversa. Además, los movimientos fisiológicos rara vez recalcan los trayectos límite y se desempeñan preferentemente en direcciones intermedias.

•

Los movimientos son diferenciados con el código internacional de colores (Figura 1):

•

•

•

Negro para la protrusión (P): línea paralela al plano medio, que procede en línea recta hacia mesial en el maxilar superior y hacia distal en el maxilar inferior. Azul para la laterotrusión (LT): que se dirige bucalmente en el maxilar superior y lingualmente en el inferior trazando un ángulo de aproximadamente 90º con respecto a P. Verde para la mediotrusión (MT): que se mueve en el maxilar superior hacia la zona mesiopalatina y en el maxilar inferior en dirección distobucal, con un ángulo de 45º con respecto a P. Amarillo para la lateroprotrusión (LP): que se desarrolla entre el movimiento de P y LT con un ángulo de 45º, en el maxilar superior en dirección mesiobucal y en el inferior en dirección distolingual.

El diseño está integrado por dos áreas dibujadas en rojo, que salen, igualmente, de la fosa central y tienen el objetivo de asegurar libertad en el movimiento de las cúspides, según el principio de la oclusión dinámica: La zona de la retrusión o de retrusión-protrusión (RT) está representada por un área colocada

Fosa central, punto de contacto Protrusión Laterotrusión Mediotrusión Lateroprotrusión Retrusión Benett inmediato

a

b Figura 1 a/b – Brújula oclusal y código internacional de los colores.

52

Capítulo 3 • Encerado gnatológico según D. Schultz

detrás de la línea de LT; delimitada por una línea que se prolonga en aproximadamente 1 mm sobre el eje del movimiento P hacia el lado distal en el maxilar superior y mesial en el maxilar inferior, desviándose por lo tanto con un ángulo ligeramente abierto en la dirección de LT. El movimiento de Bennett inmediato o Immediate Side Shift (ISS) es un movimiento horizontal del cóndilo, cuando está presente un valor de 1,5 mm está conforme en el 90% de los casos; sale a la línea P y a mitad de recorrido cumple un ángulo hacia la línea de MT.

•

La brújula secciona la superficie oclusal en cinco segmentos, cuyo modelado depende del papel de cada uno de los movimientos simples de la dinámica oclusal. Con fines didácticos, el encerado según D. Schultz modela los elementos en forma individual sobre la guía de la brújula oclusal, en base al código internacional de los colores (Figura 2):

•

Al dibujar la brújula oclusal se notan dos detalles:

•

El diseño superior e inferior son especulares, con un giro de 180°. Al proceder desde los molares hacia los premolares la dirección de la protrusión permanece recta y constante, mientras que la angulación de los otros movimientos (MT, LT, LPT) con el plano medio se hace tan aguda en la medida que mayor es el desplazamiento de distal a mesial.

• •

Segmento 1 blanco: no interfiere en forma neta con la dirección de los movimientos. Segmento 2 verde: ubicado en la zona del movimiento MT. Segmento 3 gris: puede influenciar la protrusión. Segmento 4 azul: se ubica en el trayecto de LT. Segmento 5 amarillo: puede influenciar la LPT. Dos áreas rojas: que tienen que ver con las zonas limítrofes para ISS y RT.

•

• • •

El encerado gnatológico de D. Schultz es un modelado anatómico similar al de la morfología de la dentadura

a

b Figura 2 a/b – Encerado gnatológico natural, según D. Schultz.

53


natural, que refleja las siguientes características (Figura 3): •

•

Oclusión orgánica (mutuamente protegida), donde los dientes posteriores protegen a los dientes anteriores en intercuspidación máxima de la carga, mientras que las guías anteriores desocluyen los dientes posteriores en los movimientos excéntricos (guía canina o de grupo); los contactos puntiformes son numerosos para garantizar la estabilidad oclusal en máxima intercuspidación (point centric). Espacios libres para los movimientos dinámicos de la mandíbula, que permitan, sin interferencias,

•

tanto movimientos excéntricos (MT, LT, LPT) como la RT y la SSI (slide in centric, freedom in centric; desplazamiento en céntrica, libertad en céntrica). Intercuspidación máxima tipo diente-dos dientes, en donde las cúspides de céntrica de los posteriores (palatinas superiores y vestibulares inferiores) entran en contacto con las fosas centrales y las crestas marginales del antagonista.

Modelado del primer molar superior Con fines demostrativos se reportan los pasos del encerado de un primer molar superior aplicado a un caso de ejercitación; diente clave de la oclusión, que presenta el mayor número de puntos oclusales de contacto (9).

Preparación de los modelos Montados los modelos en el articulador, se controlan los contactos oclusales y el espacio a disposición, eliminando eventuales imprecisiones del yeso que puedan falsear la intercuspidación. Durante el procedimiento, la precisión de la reconstrucción oclusal puede ser mejorada con algunos detalles: • •

• Figura 3 – Contactos oclusales en el encerado gnatológico natural (tomado de R. Suckert).

54

Realizar impresiones y desarrollar los modelos con material de precisión. Llevar sobre un dibujo de la tabla oclusal, los puntos de contacto detectados por el odontólogo sobre el paciente con papel de articular; de esta manera, el técnico dental podrá realizar un desgaste selectivo de los modelos en yeso hasta lograr los mismos puntos detectados en boca. Construir, en el articulador, una guía incisiva individual en resina para evitar la abrasión del yeso durante los controles de los distintos movimientos.


Esquema de la brújula oclusal Se aísla el muñón y se construye un capuchón en cera blanda con una superficie oclusal plana, sobre la que se incide el esquema de la brújula oclusal con marcadores de colores de acuerdo con el código internacional (Figuras 4 y 5). La brújula (o compás oclusal) representa las coordinadas de los movimientos de las cúspides céntricas antagonistas; es el instrumento que permite controlar, en cada momento, el modelado de la tabla oclusal en forma anatómicamente adecuada y sin interferencias. La posición de la fosa central del primer molar superior está determinada por la cúspide vestibular media

Figura 4 – Brújula oclusal sobre el molar superior.

a

b

c

d Figura 5 a/d- Esquema de la brújula oclusal.

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del seis inferior y a partir de ésta salen todos los movimientos.

Posicionamiento de la base del cono Respetando el esquema de la brújula oclusal se posicionan unas gotas de cera, que forman la base de la cúspide (Figura 6).

La protrusión (en negro) sigue en forma recta, en sentido mesial, paralela a la línea media palatina; la dirección no se corresponde con el surco central de los premolares, ya que por naturaleza el seis superior está ligeramente rotado hacia vestibular.

La cúspide mesiopalatina (verde) es posicionada en el límite que involucra el movimiento de Bennett inmediato; al tratarse de una cúspide de céntrica es posicionado a distancia del borde hacia la fosa central.

La laterotrusión (azul), o movimiento de lado de trabajo, forma un ángulo de 90º con el trayecto de protrusiva y se dirige externamente en sentido vestibular. La lateroprotrusión (amarillo) es el movimiento que la boca realiza con mayor frecuencia; la dirección está a 45º con respecto a la protrusiva, en medio a los dos movimientos. La proyección de la línea en la zona incisiva atraviesa el incisivo lateral superior, que es más corto que el central para permitir el paso de la punta del canino inferior en los movimientos del lado de trabajo.

Las cúspides excéntricas son aplicadas hacia el exterior de la tabla oclusal: la cúspide mesiovestibular (amarillo) se posiciona exactamente por encima de la línea del recorrido de lateroprotrusión; la cúspide distovestibular (azul) se posiciona detrás de la zona limitada por la retrusión. En esta fase todavía no se va a entrar en contacto con antagonista y podemos controlar en el articulador siguiendo los movimientos de trabajo (P, LP, MT) que el desarrollo sucesivo de los conos no cause interferencias dinámicas.

Una indicación consiste en controlar que no existan interferencias en esta zona durante la LP, ya que éstas pueden causar la fractura de una corona en cerámica o la abrasión del diente natural antagonista. La mediotrusión o movimiento de balanceo (verde) se dirige a 45º con respecto al movimiento de protrusiva en sentido palatino. La retrusión se deriva de un pequeño movimiento del cóndilo en el interior de la fosa glenoidea en dirección posterior; no conociendo la magnitud se dibuja como un área de 1 mm punteada en rojo, detrás del recorrido de laterotrusión. El inmediate side shift es una traslación horizontal sobre el plano frontal, que el cóndilo realiza antes de iniciar la salida de la cavidad glenoidea; al no conocer la magnitud se dibuja un área punteada de color rojo de 1 mm, posterior a la mediotrusión.

Figura 6 - Posicionamiento de las puntas de las cúspides.

Modelado de los conos

Las dos áreas en rojo (SSI, RT) son consideradas peligrosas debido al riesgo de interferencias por contactos prematuros, por lo tanto deben estar libres.

Las gotas de cera posicionadas deben ser elevadas casi a la altura definitiva de las cúspides, sin entrar en con-

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tacto y sin entrar en las zonas delimitadas en rojo de la brújula (Figura 7). Se inicia con el modelado del cono mesiopalatino (verde): la base de la cúspide está delimitada mesialmente por la línea de MT de la brújula; la punta se dirige hacia el centro de la fosa central del primer molar antagonista. El cono distovestibular (azul) está limitado mesialmente por la línea de LT y distalmente por una línea imaginaria de prolonga la P.

Figura 7 – Modelado de los conos.

Las vertientes internas del cono mesiopalatino y distovestibular están casi en contacto.

Además, si resulta demasiado amplio o escaso, es posible intervenir quitando o agregando con la ayuda de la marca de color.

La punta del cono mesiovestibular (amarillo) se en cuentra directamente sobre el recorrido del movimiento de LP y debe permitir el paso de la cúspide distovestibular del molar inferior en ese movimiento sin interferencias. Por este motivo, la cúspide mesiobucal del molar superior debe ser modelada más corta que la distovestibular, puesto que no interfiere con ningún movimiento excéntrico.

Los contactos son ubicados aplicando sobre los conos una banda de cera triangular más amplia sobre la punta de la cúspide, que se disminuye hacia la base (centro del diente).

Búsqueda de los contactos oclusales

Se inicia a partir de la vertiente interna de la cúspide mesiopalatina, donde aparece el primer contacto por debajo de la punta de la cúspide.

Los conos adecuadamente formados no se obstaculizan durante los movimientos excéntricos, pero no está todavía en contacto y deben ahora ser determinados los topes oclusales modelando las crestas marginales, las crestas triangulares, las fosas y los surcos (Figura 8).

Se sigue con el modelado de una banda mesial auxiliar (que forma parte de la cresta marginal), que es separada de la cúspide mesiopalatina por un surco modelado con dirección de la MT, para permitir la vía de escape de la cúspide del antagonista durante el movimiento de balanceo.

Se aplica polvo de cera sobre la superficie oclusal, que impide la difusión de la cera caliente aplicada; el antagonista, durante el contacto, quitará la capa de polvo de cera y destacará los topes como superficies brillantes.

Se agregan la banda auxiliar distal (dirigida hacia la cúspide vestibular para formar la cresta transversal). En este punto se obtiene el contacto en trípode, colocado cerca de la punta del cono mesiopalatino.

El punto de contacto es destacado con un marcador de color rojo; de esta forma se evita su eliminación accidental durante las fases sucesivas de modelado.

Se finaliza modelando el tubérculo de Carabelli, colocado detrás de la línea de mediotrusión en dirección distal.

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Metacono

Hipocónido

Paracono

Metacono

Paracono

Paracono

Paracono

Protocónido Hipocónido Protocónido Protocónido Protocónido Entocónido Metacónido Entocónido Metacónido Metacónido Paracónido Paracónido

Hipocónido

Protocónido

Hipocónido

Protocónido

Protocónido

Protocónido

Figura 8 – Contactos oclusales sobre los dientes posteriores en el encerado gnatológico natural (tomado de R. Suckert).

El modelado de la cúspide distovestibular completa la cresta transversal con la cúspide mesiopalatina. El contacto oclusal es posicionado sobre la vertiente mesial que presenta un tubérculo fronterizo a la cresta transversal (elemento fronterizo o morral de Polz), que tiene el fin de crear una zona de libertad en el movimiento de RT (protrusión-retrusión), evitando interferencias con la cúspide distobucal del inferior.

un tope para la cúspide mesiobucal del segundo molar inferior. La cúspide mesiovestibular se extiende hacia la fosa central y presenta un contacto con la vertiente mesiobucal de la cúspide inferior distovestibular del primer molar antagonista. Posteriormente, se modela, entre la cúspide mesiopalatina y mesiovestibular, un elemento fronterizo (en forma de tubérculo) que no forma parte de ninguna

Se agrega una banda auxiliar distal (que forma parte de la cresta marginal) en forma de gota, que presenta

58


de las dos cúspides y presenta sobre su cresta marginal un punto de contacto en céntrica.

Modelado de los surcos secundarios y acabado Con los instrumentos de acabado se completa el dibujo de los surcos secundarios para reproducir la anatomía de la superficie oclusal del diente natural (Figuras 10 y 11).

Modelado de las crestas marginales Con la cera gris se delimita la cresta mesioproximal que une a las cúspides mesiopalatina y mesiobucal; presenta un contacto con la cúspide mesiovestibular del molar inferior (Figura 9).

Los detalles de la morfología oclusal son logrados trazando los surcos y las fosas secundarias con los modeladores.

El último elemento es el cono distopalatino (gris), cuya punta se dirige hacia la cresta proximal del primer y del segundo molar antagonista; con su cresta triangular y marginal presenta dos contactos en céntrica.

Con el instrumento para las fisuras se separan las bandas auxiliares de las crestas triangulares. Posteriormente, con un instrumento para concavidad se retocan las crestas del esmalte y se alisan los bordes eventuales que se han formado durante el acabado de

a

b

c Figura 9 a/c- Modelado de las crestas marginales.

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Cúspide distovestibular

Cresta oblicua

Surco central

Cúspide mesiovestibular

Surco vestibular

Cavidad central

Cresta triangular Fisura distal

Tubérculo mesiomarginal

a

Cúspide distolingual

Ranura vestibular de la fosa central

Fisura mesial

Surco oblicuo distal

Tubérculo de Carabelli Cúspide mesiolingual

b

Surco lingual

c Figura 10 a/c – Anatomía oclusal del primer molar superior.

180º, ya que el maxilar inferior se desplaza hacia adelante (Figura 12):

las fisuras. Los restos de cera son eliminados con un pincel pequeño.

•

Modelado del primer molar inferior

•

La preparación de los modelos y el posicionamiento de la primera capa de cera blanda se efectúan en forma idéntica a la superior.

• •

Esquema de la brújula oclusal

•

El diseño de la brújula oclusal es especular en comparación con el maxilar superior, con una rotación de

•

60

La protrusión (negro) es paralela a línea media de la boca, en dirección posterior (distal). La laterotrusión (azul) tiene una dirección di 90° con respecto a P, en sentido lingual. La anteroprotrusión (amarillo) se encuentra a los dos movimientos de P y LT. La mediotrusión (verde) es de dirección vestibular, en 45° con respecto a la P. La protrusión-retrusión (rojo) es un área punteada posteriormente a LT. El movimiento di Bennett inmediato (rojo) es un área punteada posterior al recorrido de MT.


a

b

c Figura 11 a/c – Modelado de los surcos secundarios y acabado.

Posicionamiento de la base de los conos y modelado de los conos El cono vestibular medio (o distovestibular de acuerdo con una terminología diferente) representa la cúspide más importante; está delimitada distalmente por la línea de MT, mesialmente está en contacto con la cúspide mesiovestibular; la punta se dirige hacia la fosa central del antagonista. Debe ser colocada detrás del área trazada en rojo, afectada por el movimiento de Bennett inmediato. El cono es completado agregando un elemento fronterizo, posicionado cerca de la fosa central en dirección de la MT y presenta un

Figura 12 – Brújula oclusal sobre el primer molar inferior.

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punto de contacto. Los otros dos puntos de contacto del trípode se encuentran sobre la vertiente mesiovestibular y distovestibular.

cuentra sobre la línea de LPT cerca del borde lingual. No debe ser modelada muy en alto, ya que es afectada por el movimiento de lateroprotrusión. Es completada con una banda mesial y distal.

El cono mesiolingual posee como límite distal la línea de LT y la punta se posiciona mesialmente a la zona limitada en rojo, cerca del borde lingual (cúspide excéntrica).

La cúspide mesiovestibular se modela en cera gris. Su punta se dirige a la zona proximal entre el segundo premolar y el primer molar antagonista. El modelado se completa con una banda distal y una mesial; la banda distal tiene una forma de F y se forma automáticamente por el espacio que ha quedado libre.

La cresta triangular se inicia sobre la punta del cono y se dirige hacia vestibular con una fuerte orientación distal; presenta un tubérculo (elemento anterior) diseccionado distalmente, que tiene como función crear un tope ulterior con la vertiente mesiopalatina de la cúspide céntrica superior. La cúspide es completada con una banda auxiliar mesial y distal.

El cono de la cúspide distovestibular (o distal según otra terminología) se modela en cera gris, se completa con una banda triangular en dirección mesial y una banda distal que contribuye a formar la cresta proximal.

La base del cono distolingual es delimitada mesialmente por la línea de LT. La punta de la cúspide se en-

La búsqueda de los contactos oclusales y la finalización de la morfología oclusal se realiza en forma análoga a la del maxilar superior modelando crestas marginales y triangulares (Figuras 13 y 14).

a

b Figura 13 a/b – Anatomía del primer molar inferior.

MBDG, surco de desarrollo mesiovestibular DBG, surco de desarrollo distovestibular DMR, cresta marginal distal MLC, cúspide mesiolingual MMR, cresta marginal mesial

DBC, cúspide distovestibular (o mesiovestibular) DC, cúspide distal (o cúspide distovestibular) DLC, cúspide distolingual CDG, surco de desarrollo central MBC, cúspide mesiovestibular

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Modelado de los premolares La fase de encerado de los premolares respeta la secuencia y los principios generales ya ilustrados (Figuras 15-17). Antes que nada, para los premolares superiores se enceran las cúspides de céntrica (palatinas superiores y vestibulares inferiores) en cera verde hacia el centro del diente. Los contactos oclusales se forman sobre las crestas proximales antagonistas y en la fosa central del segundo premolar inferior.

Figura 14 - Modelado anatómico del primer molar man dibular.

a

b Figura 15 – Anatomía del primer premolar superior.

BRC, cresta de la cúspide vestibular (mesio-, disto-) BTR, cresta triangular vestibular (bucal) TI, intersección del tubérculo LC, cúspide lingual LCR, cresta de la cúspide lingual (mesio-, disto-) LTR, cresta triangular lingual BC, cúspide bucal (vestibular) BTR/LTR, cresta central (cresta transversal)

MR, cresta marginal LC, cúspide lingual MDG, surco de desarrollo marginal mesial CL, línea cervical LR, raíz lingual BR, raíz bucal MCA, área de contacto mesial CR, cresta de la cúspide BC, cúspide vestibular (bucal)

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a

b Figura 16 a/b – Reproducción en cera de premolares superior e inferior.

Sucesivamente se forman las cúspides excéntricas (vestibulares superiores y linguales inferiores) en cera azul y en posición más periférica; teniendo el cuidado de no modelarlas demasiado altas para no interferir en los movimientos de lateroprotrusión.

periores y sobre la mitad distal de los inferiores; azul para modelar los caninos superiores e inferiores. Son cuatro las reglas principales funcionales y morfológicas a ser aplicadas en conformidad con los principios de la oclusión mutualmente protegida:

La cúspide distolingual del segundo premolar inferior es modelada en cera amarilla y es más pequeña que la mesial debido al riesgo de interferencias en LP. Las bandas auxiliares mesiales y distales no están muy marcadas para no interferir con los movimientos excéntricos.

1) Inicialmente se modela el canino (guía canina), estableciendo la longitud de manera que se desocluya el primer premolar en lateralidad de 0,5-1,5 mm, de acuerdo con la abrasión de la dentadura residual. 2) El margen incisal de los centrales es delineado a partir del movimiento protrusivo, de manera que se asegure la desoclusión de los dientes posteriores. 3) En los movimientos de lateroprotrusión se tiende a asegurar el contacto entre los incisivos centrales y los caninos superiores con los incisivos inferiores. 4) Los incisivos laterales son modelados 0,5-1 mm más cortos de los centrales, para evitar interferencias en los movimientos lateroprotrusivos.

Modelado de los dientes anteriores En la reconstrucción de los grupos anteriores se establece, en primer lugar, la longitud de los conos, utilizando los movimientos de lateralidad y protrusión; posteriormente se trabaja las partes laterales, que le confieren la forma anatómica definitiva. Se utiliza la cera negra para la protrusión sobre los incisivos centrales superiores e inferiores y sobre la mitad mesial de los laterales inferiores; amarilla para la lateroprotrusión sobre los incisivos laterales su-

El modelado de las superficies labiales y linguales repite la anatomía (Figuras 18 y 19).

64


a

b

c

d

e

f Figura 17 a/f - Fases del encerado de los premolares superiores.

65


Cúspide (ápice de la cúspide)

Cresta mesial de la cúpide

Cresta distañ de la cúspide Fosa distolingual

Fosa mesiolingual

Cresta marginal distal

Cresta marginal mesial

Espina

Cresta lingual Cíngulo (cíngulo lingual basal)

a

Surco de desarrollo Ángulo mesial de la cúspide

Mamelones

Margen incisal

Cresta lingual

Ángulo distal

Corona Margen mesial

Cresta marginal distal

Margen distal Lóbulo

Fosa lingual Cresta marginal mesial Espina Cíngulo

Línea cervical Raíz

b

c

Figura 18 a/c – Anatomía del incisivo central superior y de la superficie lingual del canino superior.

Consideraciones El encerado diagnóstico (wax up) es un paso necesario para el análisis y el proyecto de rehabilitaciones extensas, de manera de determinar el resultado y la factibilidad de la rehabilitación, así como para sugerir eventuales modificaciones del plan de tratamiento

El encerado es uno de los puntos fundamentales, no sólo para la didáctica, sino también para el desarrollo adecuado y la realización de un plan de tratamiento complejo, en el que es necesario cambiar la situación preexistente.

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a

b

c

Figura 19 a/c – Modelado anatómico de los dientes anteriores.

(como, por ejemplo, intervenciones periodontales y ortodónticas). Un modelado cuidadoso en cera blanca puede ser objeto de una prueba clínica, de manera que se pueda visualizar el resultado y mejorar la comunicación con el paciente que haya expresado requerimientos estéticos.

Las guías en silicona del encerado son utilizables como guías para diversos objetivos: para la realización de provisionales; para obtener, mediante reducción, estructuras metálicas adecuadas con espesores uniformes de cerámica; para controlar los espacios durante las distintas fases de la ceramización; para guiar al profesional en la preparación de los muñones.

Para la ceramización de casos complejos, el encerado es de ayuda para proceder en sectores, utilizando como guía los dientes antagonistas o los límites ya modelados en cera.

La transferencia del modelado gnatológico natural, desde el encerado hasta la superficie oclusal en cerámica, choca con la mayor dificultad de gestión del material (Figura 20).

67


a

b

c

d

e

f Figura 20 a/f – Ceramización de la estructura en óxido de zirconio de un molar. (Continúa)

68


h

g

i Figura 20 g/i – (Continuación)

Después de la cocción del opacador se reportan las coordinadas del movimiento sobre el capuchón con un marcador indeleble.

en forma burda con la técnica «en boca de pescado» y completándolos con el esmalte. Las vertientes internas deben ser modeladas en forma precisa, agregando crestas y bandas, que son fijadas con una segunda cocción.

Los conos son posicionados de acuerdo con el orden ilustrado, haciendo que las puntas queden en contacto con la superficie oclusal antagonista; de este modo, después de la cocción, la retracción produce un espacio suficiente para el modelado con dentinas y esmaltes.

Se aportan las correcciones con esmaltes y transparencias por adición de los puntos de contacto proximales, de los contactos oclusales, de los perfiles externos, de las crestas y se posicionan los pigmentos de superficie.

Con las masas de dentina correspondiente se construye la forma externa modelando las vertientes externas

69


Después de la cocción de acabado, la superficie oclusal es pulida mecánicamente, aportando sólo unas ligeras correcciones que puedan ser necesarias, evitando

modelar con fresas la morfología. En las Figuras 21 y 22 se reportan algunas reproducciones en cerámica de dientes posteriores con fines de estudio.

b

Figura 21 a/d - Reproducción en cerámica de segundo molar superior.

a

c

d

70


a

b

c

d Figura 22 a/d – Reproducción en cerámica de molares y premolares superiores.

71

4

Índices estéticos y compensaciones protésicas

Una prótesis es definida óptima cuando está en armonía con el ambiente oral y el rostro en el que es incluida, si bien existen leyes estéticas que se deberían respetar aproximadamente; las mismas no deberían jamás ser aplicadas sin tomar en cuenta el sexo, el perfil gingival y labial, la posición de las piezas dentarias e, igualmente, el rostro y la edad.

Además es esencial la comunicación entre técnico dental, paciente y profesional no sólo para evaluar colegialmente la armonía del rostro y de la dentadura, en la estática y en la dinámica, que las expectativas y las motivaciones, tomando en cuenta no sólo la subjetividad de la estética, sino también las reacciones psicológicas de adaptación que, inevitablemente, determina una intervención.

El objetivo es lograr un efecto global agradable, más que buscar una perfección ideal de simetrías, tomando en cuenta muchos factores subjetivos, puesto que una sonrisa natural y atractiva no puede ser expresada por una ecuación y que la estética no es sinónimo de juventud o de rejuvenecimiento.

ANÁLISIS FACIAL

Proporciones horizontales y verticales Las proporciones del rostro y las desarmonías deben ser estudiadas en una imagen frontal y lateral.

El presente análisis es conducido a través de la identificación de los problemas y de las evaluaciones que se presentan en la praxis de rehabilitaciones complejas, tratando de proceder de acuerdo con los problemas, es decir, factores a mejorar y errores a evitar, de manera que se corrijan y no se aumenten las características estéticas existentes (Tabla 1).

En el dibujo artístico, la armonía se deriva del paralelismo entre líneas y proporciones entre las distintas partes del rostro (Figura 1). La evaluación de la simetría, en imagen frontal, es percibida en relación con el paralelismo entre las distintas líneas horizontales, en un rostro armónico entre sí, paralelas y perpendiculares a la media facial:

Tomando en cuenta la complejidad de la materia resulta evidente que una rehabilitación protésica extensa requiere de la integración de la evaluación clínica y de los modelos en yeso con otros estudios como fotograf ías, radiograf ías, encerados diagnósticos y provisionales (mock up o modelos en escala).

• •

73

Línea bipupilar. Línea del ofrión, que une a las cejas.


Tabla 1 - Parámetros estéticos por historia clínica en prótesis Análisis facial Línea bipupilar versus horizontal • Paralela • Inclinada dx, sx

Análisis dentario Línea interincisal superior versus inferior • Coincidente • Desplazada dx, sx

Línea comisural versus horizontal • Paralela • Inclinada dx, sx

Tipología • Ovalada • Triangular • Cuadrada

Línea media • Centrada • Desviada dx, sx

Textura Macrotextura y microtextura • Ausente • Ligeras • Marcada

Perfil • Normal • Convexo • Cóncavo

Incisivos centrales superiores (forma, contorno, proporción dentaria) • Relación amplitud/altura • Perfil (normal, vestibularizado, lingualizado)

Línea estética • Distancia labio superior • Distancia labio inferior

Relaciones oclusales Estática • Clase dentaria • Overbite • Overjet • Relación interarcadas (máxima intercuspidación, relación céntrica-oclusión céntrica) Dinámica (guía incisiva y canina)

Labios • Gruesos • Medios • Delgados Análisis dentolabial Exposición dental en reposo • Dientes superiores • Dientes inferiores

Incisivos superiores e inferiores Contorno • Regular • Irregular

Dirección incisal versus labio inferior • Convexo • Rozado • Plano • Distanciado • Inverso • Recubridor

Proporción • Regular • Irregular Ángulos interincisales • Regular • Irregular

Línea de la sonrisa • Media • Baja • Alta (exposición gingival)

Ejes dentarios • Regular • Irregular

Amplitud de la sonrisa Número de dientes visibles • 6 - 8 • 10 • 12 -14

Disposición • Regular • Apiñada • Diastemizada

Corredor labial • Normal • Amplio • Ausente

Análisis gingival de los sectores anteriores Márgenes gingivales • Simétricos • Asimétricos

Línea interincisal superior versus línea media • Coincidente • Desplazada dx, sx

Cenit • Regulares • Irregulares

Plano incisal-oclusal versus línea comisural-horizonte • Paralelo • Inclinado dx, sx

Papilas • Presentes • Ausentes

Análisis fonético Fonema M • Espacio libre • Exposición dentaria Fonema F y V Posición del perfil incisal: • Bermejo • Vestibularizado • Lingualizado

Biotipo • Delgado • Grueso Alteraciones • Inflamación • Hipertrofia • Retracción Sillas edéntulas • Regulares • Deformadas

Fonema I Espacio interlabial ocupado por los dientes superiores • ≤ 80% jóvenes • > 80% ancianos Fonema S • Dinámica mandibular (vertical, horizontal) • Espacio interarcada

74

Capítulo 4 • Índices estéticos y compensaciones protésicas

• • •

Línea comisural, que une a los ángulos de la boca. Línea interalar, trazada a la base de la nariz. Línea mandibular, trazada tangencialmente al borde inferior del mentón.

Las proporciones transversales, en imagen frontal, son evaluadas en base a las diferencias entre segmentos derechos e izquierdos, con respecto a la media facial, que se miden sobre: • • •

Línea biangular, que une los ángulos mandibulares. Línea bicigomática. Línea biparietal.

Las diferencias entes las partes derecha e izquierda del rostro son la norma y dif ícilmente apreciables para valores inferiores al 3%. Son destacables cortando dos fotos y uniendo las dos partes derechas e izquierdas entre sí; se logran rostros diferentes aún en personas aparentemente simétricas. Las relaciones verticales, en imagen frontal, deben ser evaluadas midiendo tres segmentos, que en el rostro armónico son equivalentes: • • •

Tercio superior comprendido entre el nacimiento de los cabellos y la glabela (o línea del ofrión). Tercio medio, entre glabela y base de la nariz. Tercio inferior, entre base de la nariz y borde inferior del mentón.

En una imagen lateral, la dimensión vertical puede ser evaluada midiendo: •

•

Figura 1 a/f – Proporciones faciales.

Sobre la fotograf ía, la distancia entre raíz de la nariz-línea bipupilar y superficie inferior del mentón-línea bipupilar, para lo que se ha sugerido la presencia de una relación áurea. Sobre la telerradiograf ía del cráneo con el trazado cefalométrico (N-A=A-Me), transportable también sobre los puntos cutáneos con buena aproximación glabela-base de la nariz y base de la nariz-bode inferior del mentón (Figura 2).

En la simetría vertical del rostro existen amplias variaciones y se estima que son dif ícilmente localizables con la observación desequilibrios inferiores a 6 mm entre parte superior e inferior, con la condición de que esté presente un equilibrio en las relaciones vertical labios-dientes.

75


a

b

Relación áurea o proporción divina sobre el perfil (1:1,618).

Relaciones esqueléticas normales.

c

d

DVS alta.

DVS baja. Figura 2 a/d – Dimensión vertical esquelética (modificado por Tenti).

76


Además, una dimensión vertical baja es más aceptable en una mujer y una alta en el hombre, ya que una mandíbula grande, fuerte y cuadrada es interpretada como carácter sexual secundario.

pecto a los planos cefalométricos del cráneo, la posición de los maxilares puede ser clasificada, además, en rectilínea (ortofrontal), convexo (transfrontal) y cóncavo (cisfrontal).

El desgaste dentario causa una disminución de la dimensión vertical poco evidente en la totalidad del rostro, ya que, en muchos pacientes, la erupción de los procesos dentoalveolares actúa como compensación. Mientras un edentulismo total causa una disminución conspicua de la dimensión vertical esquelética.

Los planos de referencia utilizados en la imagen lateral son: •

•

Por este motivo, las variaciones de la DVS tienen que ver con la ortodoncia y las rehabilitaciones con prótesis totales, pero rara vez con la prótesis fija.

•

En prótesis total existe una relación evidente entre dimensión vertical, clase esquelética y montaje de los incisivos: •

•

El movimiento de la mandíbula en el sentido de las manecillas del reloj (determinada por la selección de aumentar consistentemente la dimensión vertical) desplaza el mentón hacia abajo y atrás, hacia una relación de Clase II esquelética, por lo que los incisivos pueden ser montados más verticales y más largos. El movimiento de la mandíbula en el sentido contrario a las manecillas del reloj (causada por la selección de una dimensión vertical baja) empeora la Clase III esquelética (ya fisiológicamente acentuada por la reabsorción centrípeta del maxilar y centrífuga del la mandíbula) y lleva a un montaje de los incisivos con una fuerte inclinación anterior (torque positivo) y cortos.

El plano de Frankfurt que une punto suborbitario (punto más bajo de la órbita) con el porion óseo (punto superoposterior del meato acústico óseo). El plano horizontal (o plano estético) que coincide con la posición de la cabeza mientras el paciente se dirige hacia delante; forma un ángulo de 8º hacia abajo con el plano de Frankfurt. El plano de Camper que une el borde superior del tragus con el borde inferior del ala de la nariz; es idealmente paralelo al plano oclusal, forma un ángulo de 10º hacia abajo con el plano de Frankfurt.

Para evaluar el perfil del tercio medio e inferior del rostro han sido propuestas distintas líneas estéticas para destacar la posición recíproca de los tejidos blandos (nariz, labio superior e inferior) y las relaciones con los huesos craneales, trazados sobre fotograf ías o telerradiograf ías del cráneo de perfil (Figura 3). De acuerdo con Tenti es posible utilizar una línea trazada a partir del punto más profundo de la concavidad del labio superior (punto A cutáneo) y prolongada hacia abajo hasta cortar la mitad de la curva del mentón (punto PM cutáneo o sobrepogonion), que presenta la ventaja de derivar mediciones independientes a partir de la curvatura del mentón y desde la longitud nasal, que no son modificables con tratamientos odontológicos.

Las indicaciones para el tratamiento protésico derivadas de los datos obtenidos por el análisis facial se resumen en la Tabla 2.

Líneas estéticas

Es posible deducir algunas medidas relativas que comparaban los distintos segmentos, para los cuales, de cualquier forma, subsisten amplias variabilidades raciales (Figura 4).

El perfil del rostro en su conjunto es, por lo general, descrito como rectilíneo, cóncavo, convexo; con res-

La curvatura del mentón está representada por la prominencia del mentón (distancia línea estética-po-

77


Normal

a

b

Cóncavo

Convexo

Perfiles recto, convexo, cóncavo Steiner Ángulo entre plano facial y plano estético Nasion-punto B ^ labio superior (Ls) - pogonion cutáneo (PgC) Perfil cóncavo < 7° Perfil normal 8° ± 1 Perfil convexo > 9°

Ricketts Distancia del labio inferior (Li) a partir del punto estético entre punta de la nariz (En) y punta del mentón (Pogonion cutáneo, PgC) Protrusión del labio inferior < -5 mm: labio inferior retruido Protrusión del labio inferior -3 ± 2 mm: labio inferior normal Protrusión del labio inferior > -1 mm: labio inferior avanzado

Giannì Distancia entre labio inferior (Li) a partir del plano estético (L-PgC) Li-PgC < 1 mm: labio en posición retruida Li-PgC 0-1 mm: labio en posición normal Li-PgC > 1 mm: labio en posición avanzada

Figura 3 a/b – Perfiles y líneas estéticas. (Continúa)

78


Tweed Ángulo Z entre plano de Frankfurt y plano estético (Po-Or^Li-PgC) Ángulo Z < 78°: perfil cóncavo Ángulo Z = 78º: perfil dentro de la norma Ángulo Z > 78°: perfil convexo

c

d

Subtelny Ángulo nasolabial formado por la línea tangencial de la base de la nariz y el borde externo del labio superior Hombres 90º-95° Mujeres 100º-105° Figura 3 c/d – (Continuación)

79


Curvatura del mentón

a

Excesivo inaceptable

Abundante aceptable

Bueno

ÓPTIMO

Bueno

Suficiente aceptable

Insuficiente inaceptable

Protrusión labial El límite máximo de protrusión Labial aceptable es posible considerar de 9 mm

El límite mínimo de protrusión Labial aceptable se puede considerar de 1-2 mm

b

c

Inaceptable

Aceptable

Bueno

ÓPTIMO

Bueno

Aceptable

Figura 4 a/c – Análisis estético del perfil. (Continúa)

80

Inaceptable


Overjet labial

Inaceptable

Aceptable

Bueno

ÓPTIMO

Bueno

Aceptable

Inaceptable

d

Clase I

Clase II

Clase III

Relaciones entre clase esquelética y cutánea Compensaciones de Clase III y empeoramiento de II debido a los tejidos blandos

e Figura 4 d/e – (Continuación)

gonion cutánea) y la concavidad del surco labiomentoniano (distancia punto B cutáneo-línea estética); medidas que en un perfil equilibrado son más o menos iguales (+3 mm para el pogonion cutáneo y -3 para el punto B cutáneo).

El overjet labial depende de la posición de los incisivos, del espesor de los tejidos blandos y de la posición de los huesos maxilares; pero no existe una relación estrecha entre protrusión dentaria y perfil, puesto que el espesor de los tejidos blandos determina una clase cutánea que puede acentuar o atenuar la clase esquelética y dentaria.

La protrusión labial es la prominencia de labios superiores e inferiores sobre el plano estético; valores acatables que varían de +1 a +9 mm después de la línea; labios más protruidos son más aceptables en una mujer y más retruidos en un hombre, puesto que son interpretados como caracteres sexuales secundarios.

Una relación normal entre una Clase 1 esquelética y una Clase 1 cutánea está indicada por una leve divergencia entre plano dentario (A-B) y línea estética (AP); las dos líneas deberían ser casi paralelas.

El overjet labial es la diferencia entre la protrusión del labio superior con respecto al inferior; el valor ideal es de +3 mm a favor del labio superior y una diferenta máxima de -1 mm con el labio inferior.

En prótesis se debe tomar en cuenta que los dientes anteriores suministran el soporte labial e influencian el equilibrio de la musculatura facial (en especial del orbicular) en sentido anteroposterior y vertical. De

81


cualquiera forma no resulta posible prever anticipadamente, en las pruebas clínicas estéticas, el desplazamiento de los labios determinado por un modelado protésico o montaje de dientes, ya que el resultado estético depende de la variabilidad y tonicidad de los tejidos blandos.

en relación con el tipo muscular y el espesor del tejido cutáneo, determinando efectos visibles sensibles: reducción del perfil labial, para el replegado hacia el interior de las comisuras; acentuación de los surcos faciales y en especial del surco labiomentoniano, de la cresta nasolabial y del surco labial; aparición de arrugas verticales periorales (Figuras 5-7).

Además, se debe tomar en cuenta que también desgastes y edentulismos parciales cambian la morfología del tercio inferior del rostro, con efectos diferentes

a

1 2 3 4 5

Las indicaciones para el tratamiento protésico derivadas de los datos del análisis facial se resumen en la Tabla 2.

Surco marginal labial Surco labial Surco labiomentoniano Cresta nasolabial Surco nasolabial

b

c Figura 5 a/c – Surcos cutáneos faciales y soporte dentario.

82


ESTADO INICIAL

a

b

REHABILITACIÓN FINALIZADA

c

d

e

f

Figura 6 a/f – Variación del perfil en un paciente rehabilitado con prótesis total y asimetría de la comisura labial como consecuencia de una cirugía oncológica.

83


ESTADO INICIAL

a

b

REHABILITACIÓN FINALIZADA

c

d

e

f

Figura 7 a/f – Variaciones del perfil en una rehabilitación con sobredentadura total en paciente braquicefálico con Clase II esquelética.

84


Tabla 2 – Análisis facial y consideraciones protésicas para rehabilitaciones estéticas IMAGEN FRONTAL Líneas de referencia horizontales

Restablecer paralelismo entre plano oclusal, línea bipupilar y comisural

Líneas de referencia verticales

Pasar por alto asimetría con la línea media del rostro Restablecer la verticalidad de la línea interincisal

Proporciones faciales

Restablecer una adecuada dimensión vertical del tercio inferior del rostro

IMAGEN LATERAL Líneas estéticas

Modificar la disposición dentaria sin interferir con la función muscular de los labios

Perfil cóncavo y labios gruesos

Establecer un aguda dominación de los incisivos centrales superiores

Perfil convexo y labios delgados

Establecer una moderada dominación de los incisivos centrales superiores

ANÁLISIS DENTOLABIAL

•

Exposición dentaria en reposo y durante la dinámica

Con el envejecimiento se verifica una disminución de la exposición de los dientes superiores y un aumento de los inferiores, en promedio 1 mm cada 10 años a partir de los 30-40 años.

Cuando los dientes se encuentran en máxima intercuspidación, los labios se tocan y el tercio incisal de los dientes superiores es recubierto por la superficie húmeda del labio inferior.

En prótesis debe ser tomada en cuenta la posibilidad de rejuvenecer el aspecto con la elongación de los dientes anterosuperiores, para así sostener los labios y hacer que los dientes sean más visibles.

Con la mandíbula en posición de reposo, los dientes no están en contacto y los labios están ligeramente entrecerrados; luce visible el tercio incisal de los frontales superiores para una porción variable de 1 a 5 mm en base a la altura de los labios, el sexo y la edad.

Es posible encontrar una notable variabilidad en la exposición dentaria en la dinámica labial del mismo individuo: durante la sonrisa son mayormente visibles los dientes superiores, mientras que durante la conversación se exponen mayormente los dientes inferiores.

El grado de exposición dentaria en reposo es un dato extremadamente variable en relación al sexo, la edad y la morfología del labio: •

•

Forma y perfil incisal La localización de la posición de los márgenes incisales superiores (o cresta incisal) representa un aspecto fundamental del diagnóstico estético, tanto en sentido apical-coronal (forma incisal) como anteroposterior (perfil incisal).

La visibilidad de los incisivos superiores es inversamente proporcional a los inferiores y depende de la longitud del labio superior. La visibilidad del incisivo superior es mayor en el sexo femenino con respecto al masculino (en promedio 3,40 mm versus 1,91 mm en pacientes jóvenes).

El perfil incisal representa la posición de la cresta en sentido anteroposterior y está contenido por norma

85


en el interior del borde húmedo del labio inferior, para así permitir a los labios cerrarse sin impedimentos ni deformaciones.

en el consultorio o con plantillas acrílicas de laboratorio. Se logra modelando un ligero desnivel (aprox. 0,5 mm) entre incisivos centrales y laterales y modelando los ángulos interincisales; la ausencia de este desnivel (frecuente en los pacientes con desgaste) surte el efecto de «dientes en empalizada», mientras que el efecto se vuelve desagradable cuando el central es más corto que el lateral.

La forma incisal se describe también bajo los términos de curva de la sonrisa y arco de cupido; es una línea curva hipotética, trazada a lo largo de los bordes de los cuatro incisivos superiores (plano oclusal frontal), que idealmente debería coincidir o correr paralela a la curva hacia abajo del labio inferior. Es más curvilínea en las mujeres y más recta en los hombres; su inversión o volteado influencia en forma negativa la atracción del perfil.

Línea de la sonrisa

La forma incisal es convexa y sigue la concavidad natural que el labio inferior presenta durante la sonrisa en el 75%-85% de los pacientes; en unión a las proporciones ideales determina una simetría radiante típica de los jóvenes, que se vuelve cada vez más evidente en la medida que son dominantes los incisivos centrales sobre los laterales.

La relación entre labios y dientes, así como la integración armónica son objeto de numerosos estudios, que delinean los componentes de una «sonrisa ideal» caracterizada por (Figura 9):

La relación entre la curva de la forma incisal convexa y la curva del labio inferior puede presentarse con algunas variaciones (Figura 8):

•

•

•

•

•

•

Relación distanciada, cuando existe una separación entre la forma incisal y el labio inferior (56% de los casos). Relación al roce, cuando existe contigüidad entre labios y dientes, tomándolo en cuenta como sumamente agradable. Relación encubridora, cuando el labio esconde el tercio incisal de los dientes superiores.

•

•

Una forma incisal plana o inversa se considera poco agradable ya que crea un espacio negativo anterior, una asimetría horizontal con pérdida de las fuerzas cohesivas y sentido de envejecimiento.

Lip line o línea labial determinada por el grado de elevación del labio, que expone sólo parcialmente la encía marginal. Smile arc o arco de la sonrisa que corre a lo largo de la curvatura orientada hacia la parte baja del labio inferior (arco de cupido o forma incisal). Upper lip curvature, curvatura hacia arriba del labio superior; en muchas personas es recta o inclinada hacia abajo, por la presencia de una eminencia labial media (filtrum) acentuada, en detrimento del grado de atracción de la sonrisa. Smile symmetry o ángulos de la boca simétricos a lo largo de la línea de la comisura y alineados con la línea incisal, gingival y bipupilar (amplitud de la sonrisa). Lateral negative space o espacio bilateral negativo, simétrico y proporcionado (corredor labial).

Para los componentes dentarios y gingivales se remite al lector a los capítulos específicos de esta sección, tratando en la misma la línea labial.

Por este motivo, en prótesis se busca, cuando es posible, nuevas longitudes dentarias mediante mock up o modelado en escala, realizados con resina compuesta

Arbitrariamente, se clasifican tres tipos de líneas labiales en la sonrisa (Figura 10):

86


Convexo

distanciado

a

Convexo

Al roce

Convexo

b

c

Plano

Inverso

e

d

Figura 8 a/e – Forma incisal.

87

Encubridora


a

b Línea labial

Arco de la sonrisa

c

d Curvatura superior del labio

Espacio lateral negativo

e

f Simetría de la sonrisa

g

Plano frontal oclusal

h

Componentes dentarios

Componentes gingivales

Figura 9 a/h – Los componentes de la sonrisa.

•

•

•

Alta, que descubre una banda variable de encía (gummy smile) y hace que la rehabilitación del los sectores anteriores sea compleja; se presenta en aproximadamente el 10% de los pacientes, preferentemente mujeres. Media, que descubre los dientes en el 75%-100%, así como las papilas interdentarias y porciones reducidas de encía (> 3 mm); se considera óptima y afecta aproximadamente al 70% de los pacientes. Baja que descubre una sección limitada de la anatomía dentaria y tiene la ventaja de enmascarar una dentadura mediocre; se presenta en aproximadamente el 20% de los pacientes.

Las causas de la sonrisa gingival dependen de diversos factores: •

Labio superior corto.

•

Hipermotilidad labial.

•

Erupción pasiva de los dientes.

•

Extrusión dentoalveolar anterior.

•

Excesivo desarrollo vertical del maxilar superior.

Una línea de la sonrisa baja puede ser corregida alongando los dientes anteriores, salvedad hecha para las dimensiones medias ideales.

88


a

b Sonrisa femenina

Sonrisa masculina

c Sonrisa gingival

d

e

Sonrisa avejentada (visibilidad de los dientes inferiores)

Sonrisa avejentada (ausencia de visibilidad dentaria)

Figura 10 a/e– Línea de la sonrisa.

89


En presencia de una sonrisa alta es necesario tomar en cuenta la ortodoncia y la cirugía periodontal; los márgenes protésicos deben ser llevados bajo la encía asegurando una buena integración biológica.

Las formas de la arcada influencian sobre el número de los dientes visibles:

Amplitud de la sonrisa, visibilidad de la composición dentaria y corredores labiales

•

•

En el estudio de las relaciones horizontales entre labios y dientes se debe tomar en cuenta que la diferencia existente entre la amplitud de las arcadas y de la sonrisa determina la posibilidad de apreciar los corredores labiales.

•

En las arcadas cuadradas, los dientes anteriores están alineados, el segmento anterior de la arcada luce amplio y luminoso; En las arcadas ovaladas, los dientes están alineados sobre un arco, dando mayor profundidad a la sonrisa y mayor visibilidad a los dientes posteriores; Las arcadas cónicas, existen frecuentes rotaciones y superposiciones dentarias, acentuando los corredores laterales.

Si bien las preferencias de los pacientes reconocen a la arcada ovalada como el tipo ideal, es evidente que las prótesis deberían realizar una imitación, suavizando las formas naturales; recordando, de cualquier forma, que no está confirmada ninguna analogía entre forma del rostro, de las arcadas y de los dientes.

La amplitud de la sonrisa determina la visibilidad de la composición dentaria: aproximadamente el 60% de los pacientes presenta una amplitud de la sonrisa que se extiende hasta los segundos premolares; el 20% descubren también el primer molar; en el resto los caninos resultan visibles.

El modelado y la inclinación de las superficies vestibulares de los dientes laterales posteriores modifican la visibilidad de los dientes.

El análisis de la amplitud puede condicionar la selección del tipo de preparación, excluyendo los bordes metálicos vestibulares.

El error, que con mayor frecuencia conlleva a la desaparición del corredor lateral en las rehabilitaciones protésicas, está representado por preparaciones con espesores insuficientes o inclinaciones vestibulares. La inclinación lingual de la corona de los caninos (torque negativo o coronal-lingual) y vestibular de los premolares y molares (torque positivo o corono-vestibular) amplían la visibilidad de la composición dentaria; mientras que las modificaciones opuestas surten un efecto inverso. En prótesis, se habla de inclinación lingual de las coronas, descrito como fenómeno de la armonía de las líneas alrededor de un fulcrum central; en ortodoncia, los valores de angulación (torque negativo) son propuestos en las técnicas straigth wire e insertados en las bases de los ataches preinclinados (Figura 12).

Los corredores labiales oscuros son los espacios negativos que aparecen entre la superficie vestibular de los dientes superiores y los ángulos de la boca (Figura 11). Su presencia simétrica y equilibrada le otorga profundidad a la sonrisa; la disminución se traduce en la desagradable sensación de una arcada muy amplia y una boca llena (efecto barrera o excesiva simetría radial); el aumento en la misma, de una arcada estrecha y de una boca vacía. Una rehabilitación estética debe tomar en cuenta factores como la forma de la arcada y la inclinación axial de los caninos y premolares en capacidad de influenciar sobre la visibilidad de la composición dentaria y sobre los corredores laterales (Figura 12).

90


a

Normal

Ausente

Amplio

b

c

d Dientes visibles

Dientes visibles

Dientes visibles

e Figura 11 a/e – Amplitud de la sonrisa, visibilidad de la composición dentaria y corredores labiales.

91


Formas de la arcada

a

b

c

Inclinación (tip) de premolares y molares en prótesis

d Angulación (torque) en ortodoncia

Andrews Andrew Max. Roth

Alexander

Root

Bennett

De Alexander

Hilgers

e

f Figura 12 a/f - Posición y disposición dentaria en capacidad de influenciar la visibilidad de la composición dentaria y los corredores laterales. (Continúa)

92


Efecto de la angulación (torque) de los caninos sobre la amplitud de la arcada en la sonrisa Torque nulo, corona recta

g Torque negativo, corona en linguoversión

Torque positivo, corona en vestibuloversión

h

i Figura 12 g/i - (Continuación)

Línea media e interincisal

La falta de coincidencia de la línea media facial y dentaria en la sonrisa puede ser equilibrada por la armonía de las líneas, de las dimensiones y de la cantidad de luz reflejada en el sector derecho e izquierdo del rostro.

La simetría vertical de las líneas medias es descrita en referencia a la coincidencia entre línea media del rostro y líneas medias de las arcadas dentarias; idealmente deberían coincidir y los puntos de referencia más seguros son el filtrum del labio superior y la papila interincisiva (Figura 13). Si bien la impresión puede mostrar una simetría facial, la asimetría es la regla: la línea media facial se corresponde con la línea media del maxilar superior en el 70% de los casos; en el 75% de los casos, la línea media maxilar y mandibular no coinciden.

La coincidencia de las líneas medias dentarias es sólo hipotética y no es necesario llevarlas a que coincidan con la línea media, debido a que son con mucho esfuerzo percibidas enfocando la mirada hacia las papilas incisivas como puntos de referencia. Por otra parte, un diastema incisivo crea una línea media fuerte, cuya colocación en el centro es indispensable para no crear una tensión visual desagradable. Una intervención protésica ulterior que se aconseja es la corrección de la inclinación de los ejes incisivos restableciendo la verticalidad de la línea media interincisal.

Las asimetrías son dif ícilmente localizables con la observación y se estima que a nivel dentario se ven las asimetrías de la línea media a 3 mm, mientras que a nivel facial superior se observan de 4 a 6 mm.

93


b

Figura 13 a/b – Simetría de las líneas medias dentarias y facial.

a

Plano oclusal El paralelismo es percibido como armonía (fuerzas cohesivas), la divergencia como desarmonía.

Es especialmente importante para la estética la orientación del plano oclusal en comparación con la línea comisural.

La oblicuidad del plano oclusal sobre el plano frontal puede ser consecuencia de una asimetría basal (escoliosis facial), dentoalveolar o dentaria.

La evaluación de la simetría horizontal es percibida de acuerdo con la relación entre las distintas líneas faciales y dentarias (Figura 14): •

•

• • •

La orientación terapéutica se basa en enderezar la inclinación del plano oclusal sobre todo en relación con la línea bipupilar, de manera que en una imagen frontal el plano oclusal resulte paralelo al horizonte y a los planos de referencia horizontales (en especial, la línea comisural, el plano incisal y el perfil de los labios).

Plano oclusal frontal (o incisal), trazada entre las puntas de las cúspides de los caninos maxilares, uniendo los márgenes incisales de los incisivos. Plano oclusal, determinado uniendo los márgenes incisivos con las cúspides de los posteriores; por norma, resulta paralelo al plano de Camper que forma un ángulo de 10º con el plano de Frankfurt. Línea comisural, trazada entre los ángulos de la boca. Línea bipupilar y línea del ofrión, que une los arcos supraciliares. Línea gingival, trazadas a lo largo del cenit gingival al de los dientes anteriores.

Determinar un plano y una forma incisal adecuados representa el punto de partida ideal de una rehabilitación protésica extensa. Se debe tener en cuenta que la oblicuidad del plano oclusal es menos evidente cuando también los labios están conjuntamente inclinados; además de que resultan más evidentes las desarmonías en la parte derecha de la boca con respecto a las izquierdas; esto se pro-

94


a

b Paralelismo de las líneas estéticas horizontales y del plano oclusal anterior

c

d Asimetría de la línea de la comisura

e Mayor apreciabilidad de las desarmonías derechas con respecto a las izquierdas

Figura 14 a/e – Plano oclusal frontal.

95


duce en relación con la dirección instintiva de lectura de la imagen (como en las artes visuales).

Varios detalles pueden ser utilizados para ayudar al montaje de los modelos del maxilar en el articulador, con una orientación estética, tanto sobre el plano horizontal como vertical:

Con el objetivo de un efecto estético agradable en las prótesis en la zona incisiva, el parámetro más importante consiste en el paralelismo entre la línea oclusal de los incisivos superiores y la línea bipupilar; pero surgen dos problemas: el plano estético anterior no siempre coincide con el plano oclusal funcional posterior; la utilización de los articuladores con arcos faciales de transferencia en algunos casos engaña. De hecho, el arco facial de transferencia, convirtiendo arbitrariamente el eje intercondilar en el plano horizontal del articulador, es de utilidad limitada en los casos de asimetría facial; la correlación entre ejes y los planos de referencia estéticos cutáneo están presentes sólo ocasionalmente (Figura 15). Las dificultades de orientación de los modelos maestros sobre los articuladores son responsables de montajes inclinados, irreconocibles por el técnico dental en el laboratorio, dando como resultados pruebas de laboratorio insatisfactorias, con petición de correcciones y nuevas realizaciones.

•

Tomar una fotograf ía de rostro que contenga líneas estéticas y dientes preparados, manteniendo la cámara fotográfica alineada horizontalmente.

•

Preparar las paredes proximales de los muñones paralelos al eje vertical y los márgenes incisales al eje horizontal de la cara.

•

Dibujar con un lápiz una línea sobre la base del modelo maestro, paralela a la línea interpupilar, para detallar los bordes del modelo sobre el recortador de modelos.

•

Montar los modelos diagnósticos de la dentadura maxilar integral (o de provisionales alineados adecuadamente), montar posteriormente el modelo maxilar inferior, que permanece como guía para los remontajes sucesivos del modelo superior.

Por último, en la Tabla 3 se resumen las indicaciones y las consideraciones deducidas por el análisis dentolabial para una prótesis estética.

Figura 15 – Divergencia entre línea interpupilar y eje intercondilar.

96


Tabla 3 – Análisis dentolabial y consideraciones protésicas para rehabilitaciones estéticas Exposición dentaria en reposo

Restablecer visibilidad incisal de 1-5 mm en base a la edad y el sexo

Cresta incisal

Restablecer forma incisal convexa, paralela al labio inferior (arco de cupido) Mantener el perfil incisal en el interior del bermejo del labio inferior

Línea de la sonrisa

Alta - Idealizar forma de los márgenes gingivales (ortodoncia, cirugía) - Márgenes protésicos intrasulculares Baja - Contraindicados los tratamientos complejos para idealizar los niveles gingivales - Privilegiar los márgenes yuxta- o supragingivales

Amplitud de la sonrisa

Evaluar el número de dientes visibles Seleccionar materiales y técnicas para optimizar el efecto prospectivo vestibular

Corredor lateral

Restablecer un adecuado corredor lateral Restablecer las inclinaciones adecuadas de los dientes posteriores Idealizar el progreso de la sonrisa

Línea interincisal versus línea media

Restablecer la verticalidad y la línea interincisal Descuidar las discrepancias con la línea media del rostro

Plano oclusal versus línea de la comisura

Restablecer el paralelismo entre plano oclusal, línea bipupilar, de la comisura y el horizonte

Análisis funcionales

ción y elevar la DVS y controlar la aceptabilidad por parte del sistema neuromuscular.

Análisis fonético

La utilización del fonema M, durante el intervalo entre una pronunciación y otra de la palabra, es una metodología que se puede utilizar para registrar: el espacio libre interoclusal en condiciones de reposo, valor que normalmente es de 2-4 mm; la longitud incisal, con una exposición promedio para las mujeres de 3,5 mm y 2 mm para los hombres.

Las pruebas fonéticas representan una ayuda importante para el diagnóstico estético y funcional; los análisis facial, dentolabial, dentario y gingival deben, por otra parte, integrar las pruebas fonéticas, ya que estas últimas por sí solas reproducen la posición habitual del paciente, adquirida progresivamente con la pérdida de la dimensión vertical.

La dicción prolongada del fonema I (iiiiiii) permite evaluar la longitud incisal: en los jóvenes los incisivos ocupan el 80% del espacio interlabial y en los ancianos no debería ocupar más del 50%.

El aumento de la dimensión vertical con prótesis provisionales permite relajar los tejidos, cambiar la fun-

97


La pronunciación adecuada de los fonemas F y V está determinada por el contacto al roce de los incisivos centrales con la línea húmeda del labio inferior (bermejo). El bermejo representa el límite vestibular en el que deben ser contenidos los márgenes incisales de las restauraciones (perfil incisal).

posible evaluar la aceptabilidad de la dimensión vertical. Una elevación excesiva está testimoniada por una dificultad marcada en la pronunciación de la S y debe ser evaluada la capacidad de adaptación que, por lo general, se produce en pocos días; muy distinto ocurre si es necesario disminuir la dimensión vertical.

Existe una notable variabilidad de la dinámica vestibular durante la pronunciación del fonema S: en algunos pacientes la mandíbula desempeña un movimiento vertical; en otros, uno horizontal hasta la posición tope a tope de los incisivos.

Análisis oclusal El logro de una estética ideal se logra a través del restablecimiento de formas y dimensiones dentarias adecuadas, junto con el restablecimiento de una función adecuada (Tabla 5).

En los pacientes con un movimiento horizontal (tope a tope), los desplazamientos vestibulares o linguales y las elongaciones pueden traducirse en dificultad de pronunciación; por otra parte, en los pacientes con movimiento vertical una distancia excesiva entre dientes superiores e inferiores es compensado con la interposición de la lengua y la pronunciación defectuosa de la S.

La máxima intercuspidación (oclusión habitual) es la oclusión a ser seleccionada cuando se debe reconstruir un número limitado de dientes, en ausencia de disfunciones temporomandibulares. La relación céntrica es independiente de la relación causal y depende de los cóndilos posicionados adecuadamente en las cavidades glenoideas; la oclusión

Durante la pronunciación de la S, los dientes alcanzan el máximo grado de contigüidad sin tocarse y es

Tabla 4 – Análisis fonético Fonema

Evaluación

Pronunciación del fonema M Longitud incisal

Resulta adecuada si, entre una pronunciación y otra, en base al sexo y la edad, la exposición dentaria resulta comprendida entre 1-5 mm

Dimensión vertical

Resulta adecuada si, entre una pronunciación y otra, el espacio libre interarcada está comprendido entre 2-4 mm

98


Pronunciación del fonema I Pacientes jóvenes

Los dientes superiores ocupan hasta el 80% del espacio interlabial

Pacientes ancianos

Los dientes superiores no ocupan más del 50% del espacio interlabial

Pronuncia del fonema F e V Longitud incisal

Durante la pronunciación los márgenes incisales y el labio inferior están delicadamente contrapuestos

Perfil incisal

El bermejo del labio inferior constituye el límite máximo en donde se debe posicionar la cresta incisal

Pronunciación del fonema S

Posición dentaria

Durante la pronunciación los dientes anteriores están en relación tope a tope, sin contacto Movimientos vestibulolingual de los dientes anteriores en base al espacio rendido disponible de la dinámica mandibular (horizontal o vertical)

Dimensión vertical

Durante la pronunciación los dientes nunca están en contacto

99


Tabla 5 – Análisis funcional de los dientes anteriores y consideraciones protésicas Máxima intercuspidación

Oclusión a ser seleccionada para un número limitado de restauraciones

Relación céntrica y oclusión céntrica

Oclusión a ser seleccionada para rehabilitaciones extensas

Guía incisiva y canina

Desoclusión de los dientes posteriores en los movimientos de excursión

Overjet

Overjet excesivo: recrear el contacto entre dientes superiores e inferiores Overjet reducido: aumentar el valor para evitar fracturas de las restauraciones

Overbite

Overbite profundo: reducir la profundidad para evitar guías muy inclinadas y dificultad en los movimientos de excursión Overbite reducido: aumentar el valor para evitar interferencias de los dientes posteriores en los movimientos de excursión

céntrica representa la intercuspidación dentaria cuando la mandíbula está en relación céntrica; son posiciones repetibles y utilizadas como convención en los tratamientos protésicos extensos.

fracturar de los márgenes incisivos y descimentado de las coronas.

Las guías anterior-canina deben ejercerse sobre áreas extensas de los dientes afectados, para evitar concentraciones de esfuerzos en los que es posible lograr

Los overjet anteriores reducidos asociados con overbite reducidos no aseguran la desoclusión de los sectores posteriores en los movimientos excéntricos y pueden traducirse en el astillado y fractura de las restauraciones (Figura 16).

Overbite y overjet incisivos

Overbite y overjet caninos

a

b Figura 16 a/b – Overbite y overjet.

100

correcto

errada


Los overjet aumentados determinan falta de guías frontales y pueden requerir correcciones ortodónticas, ya que la compensación protésica mediante un excesivo bombeado lingual puede tener repercusiones sobre la pronunciación de la T y la D (consonantes dentales).

Los diastemas pueden depender de arcadas especialmente amplias, agenesia (frecuente para los incisivos laterales superiores), frenillos interdentarios, pérdida de piezas dentarias, disminución del soporte periodontal (disposición en abanico por colapso posterior de la mordida) y trauma oclusal.

Los overbite reducidos no permiten la desoclusión de los sectores posteriores y profundos, representando un muro anterior, con repercusiones oclusales por cuenta de músculos masticatorios y articulaciones temporomandibulares.

El cierre de un espacio implica un aumento de la amplitud de los dientes, cuya aceptabilidad o enmascarado con percepciones ilusorias debería ser evaluada, siendo necesario, en algunos casos, la ortodoncia. El índice de Bolton cuantifica una relación de coordinación ideal entre las dimensiones de los dientes de las dos arcadas, en donde la suma de los diámetros mesiodistales de los 6 dientes anteroinferiores es idealmente el 77,2% en correspondencia con los anterosuperiorres (Figura 17). No obstante, en la naturaleza, sólo el 20% de los pacientes presenta una relación ideal; mientras que en el 60% existe un exceso mandibular y en el maxilar superior un 20%.

Análisis dentario Posición y disposición dentaria En la naturaleza, rara vez se detecta una alineación dentaria perfecta y la disposición está relacionada con la forma de la arcada y el espacio disponible. Las formas de la arcada influyen sobre la disposición de los dientes (Figura 13): •

•

•

La conclusión, la cual se deduce a partir del estudio de las dentaduras naturales, es que subsisten amplias

En las arcadas cuadradas, los dientes anteriores están alineados sobre una línea recta, sin superposiciones o rotaciones. En las ovaladas, los dientes están alineados sobre una línea curva, por norma sin superposiciones o rotaciones. Las arcadas cónicas (o trapezoidales) presentan una curvatura cerrada, rotaciones frecuentes y superposiciones dentarias.

Diámetro m-d 33-43 = 77% de 13-23

El incisivo lateral superior es el único diente sobre el que se puede actuar tanto reduciendo el diámetro mesiodistal como mediante rotaciones para mantener una composición dental agradable. La modificación de las dimensiones de caninos e incisivos centrales da un aspecto poco natural, perceptible inmediatamente o que viene a alterar el dominio de los centrales, que es un requisito fundamental de la sonrisa.

Figura 17 – Índice de Bolton.

101


variaciones entre las proporciones entre incisivos superiores e inferiores, responsables de diastemas y apiñamientos, independientemente de las maloclusiones dentoalveolares y esqueléticas.

•

•

Para la corrección se actúa: sobre la morfología, el contorno, la posición y la disposición dentaria, en la forma y el color de las caras vestibulares para lograr inducir percepciones ilusorias (véase la sección Correcciones morfológicas y compensaciones estéticas sobre los dientes anterosuperiores).

•

Composición dentaria Un problema estético importante está dado por las proporciones entre diente y diente en la composición dentaria anterior (Figura 19).

Para la colocación de los incisivos superiores en las rehabilitaciones completas se compendian parámetros deducidos a partir del análisis labiodental, fonético y dentario (Tablas 6 y 7).

Preliminarmente, debe diferenciarse el concepto de contorno geométrico, que depende de las dimensiones dentarias, del perímetro visible, que está en relación con la posición de los dientes y la forma de las arcadas, ya que la proporción visible de los dientes disminuye hacia la parte distal de la arcada, por efecto de las curvaturas de las arcadas dentarias y de la forma de los dientes (torsión distal).

En presencia de sillas anteriores edéntulas se pueden cambiar, en prótesis fijas, algunas indicaciones utilizadas en prótesis móvil (Figura 18): •

La distancia promedio de la parte posterior de la papila incisiva a la superficie labial externa del incisivo superior está alrededor de los 12,5 mm con una desviación estándar de 3,8 mm. La distancia entre fondo del fórnix y margen incisal del incisivo central superior es en promedio de 22 mm. El incisivo central superior se asoma 2-3 mm del labio relajado.

La línea trazada entre las puntas de las cúspides de los caninos (línea CPC) intersecta al centro de la papila en el 92% de los casos.

Tabla 6 – Posición de la cresta incisal y consideraciones protésicas para rehabilitaciones estéticas Análisis dentolabial

Visibilidad de los dientes superiores Restablecer la visibilidad en 1-5 mm con los labios en reposo en base a la edad y el sexo Forma incisal Restablecer el paralelismo con el labio inferior

Análisis fonético

Fonema S Limitar las modificaciones en sentido vestibulolingual en presencia de un movimiento mandibular horizontal Fonema F y V Posicionar el perfil incisal en el interior del bermejo (o límite húmedo) del labio inferior

Análisis dentario

Restablecer el overjet y el overbite para lograr una guía anterior-canina y la desoclusión de los posteriores

102


Tabla 7 – Longitud dentaria y consideraciones protésicas para rehabilitaciones estéticas Posición de la cresta incisal

Idealizar posición de la cresta incisal (márgenes incisales superiores) en base a los parámetros dentolabiales, fonéticos y funcionales

Análisis fonético

Evaluar la exposición dentaria durante la pronunciación de los fonemas: - M con los labios en reposo, dientes superiores visibles durante 1-5 mm - I, dientes superiores ocupan el 80% del espacio interlabial en los jóvenes y 50% en los ancianos - F y V, cresta incisal que roza el labio inferior

Dimensión y proporción dentaria

Optimizar las proporciones y dimensiones del incisivo central superior: - L 8,3-9,3 mm, H 10,4-11,2 mm - Proporción L/H 75%-80%

Longitud de los dientes adyacentes

Modificar longitudes manteniendo la armonía con la de los dientes adyacentes

Línea de la sonrisa y niveles gingivales

Evaluar la cuota dentaria visible durante la sonrisa Cirugía para modificar las longitudes a nivel cervical respetando dimensiones y proporciones dentarias

a

c Distancia entre fondo del fórnix y margen incisivo superior

Línea entre puntas de las cúspides de los caninos (línea CPC) y centro de la papila incisiva

Figura 18 a/c – Montaje de los dientes anteriores superiores en prótesis total.

b Distancia de la papila incisiva a la superficie labial

103


a

b Dominación de los centrales (regla áurea)

Individualización

c

d

f

Figura 19 a/f– Dominación de los dientes anteriores y perímetro visible de los anterosuperiores.

e

104


El perímetro visible de los incisivos laterales y caninos es consecuencia de las dimensiones del central y, retomando un concepto ampliamente aplicado, las siguientes relaciones ideales son sugeridas como proporciones áureas: •

•

Para la individualización posterior se conf ía empíricamente a las prótesis provisionales, individualizadas en base a la amplitud del rostro, a las dimensiones de la arcada y la amplitud de la sonrisa.

Inclinación axial

Relación entre amplitud del incisivo lateral e incisivo central 1:168, es decir, la superficie visible del incisivo central es del 60% más grande que la del lateral. Relación entre incisivo lateral y canino 1:0,618.

Con respecto a la línea media, el eje presenta una mesioinclinación incisal y una distoinclinación apical definida como inclinación mesial o tip. En los dientes anteriores, la inclinación es más acentuada pasando de los incisivos centrales a los caninos e idealmente debería ser simétrica y especular entre las partes derechas e izquierdas.

Estas proporciones áureas no representan un valor absoluto y pueden ser halladas sólo en el 17% de los casos; requieren ser individualizadas, pero confirman el papel de dominio del incisivo central en la composición dentaria anterior. Estas proporciones son conocidas también como regla del cuarto según el cual: • •

El tip influencia el espacio ocupado por los incisivos, sobre todo por los dientes de forma triangular, permitiendo compensaciones de diastemas reducidos y apiñamientos dentoalveolares sin introducir variaciones sustanciales de morfología (Figura 20).

El incisivo central es 75% más grande que la porción visible del lateral. El incisivo lateral, el cual es a su vez más largo en un 75% con respecto a la porción visible del canino, del cual, en la sonrisa, se puede ver sólo la porción mesial.

Rara vez se observa la reproducción del tip en los modelados protésicos, a pesar de que mejora sustancialmente la estética; más a menudo, se observan modificaciones en sentido inverso con el eje inclinado distalmente.

En la rehabilitación de los grupos anterosuperiores, el primer paso consiste en determinar las dimensiones de los incisivos centrales en base a mediciones medias: • • •

Angulaciones y versiones dentarias En prótesis es importante conocer las dimensiones fisiológicas y las posiciones de los dientes, así como los límites dentro de los cuales es posible actuar con soluciones de compromiso para comenzar maloclusiones y malposiciones dentarias (apiñamientos, diastemas), que frecuentemente motivan las peticiones para la intervención.

Longitud 10,4-11,2. Amplitud 8,3-9,3. Relación longitud/amplitud del 75%-80%.

Las dimensiones del perímetro visible de incisivos laterales y de los caninos son consecuencia de las dimensiones del incisivo central en base a las relaciones ideales (proporciones áureas o regla del cuarto), según el cual la suma de las dimensiones del lateral y de la superficie mesial del canino son aproximadamente 1,5 veces a las del central (Figura 14).

La versión coronal (vestibular o lingual) es una rotación que se produce sobre el centro de resistencia colocado a 2/3 aproximados de la longitud radicular;

105


Inclinación mesial de los dientes anteriores

Inclinaciones propuestas en ortodoncia

a

Efecto del tip y de la morfología dentaria sobre el espacio mesiodistal; la ganancia de espacio es mayor en los dientes triangulares

b Correcciones mediante modificaciones del tip

Triangular

De lados paralelos

En formma de barita

d

c Figura 20 a/d – Inclinación mesial (tip).

el componente de movimiento de la corona es prevalente sobre la raíz.

con overjet aumentado e incisivos exoinclinados para Clase III (Figura 21).

Es el detalle más utilizado para comenzar la oclusión y la estética; permite notables variaciones de espacio en la arcada (aproximadamente 1 mm de espacio por cada 3º de desplazamiento).

La contrapartida está representada por la variación del arco circunferencial, que influencia sobre la morfología del modelado, en especial sobre las medidas mesiodistales de los dientes.

Las disposiciones típicas consisten en incisivos superiores verticales para comenzar oclusiones de Clase II

Tomando en cuenta la carga axial como condición ideal (por lo tanto, la realineación ortodóntica co-

106


Compensación dentaria de Clase II y III esqueléticas mediante inclinaciones dentarias

a

b Ángulo entre eje dentario y plano N-A

c

Suficiente

Bueno

ÓPTIMO

Bueno

Suficiente

Figura 21 a/c – Compensaciones de maloclusiones esqueléticas mediante versiones dentarias.

107


mo tratamiento de selección primaria) en prótesis se crean compromisos aceptables a las compensaciones del eje de la corona sobre el eje radicular no superiores a 25º; valores que están, por otra parte, disponibles para muñones preangulados en implantología.

mesiodistal a través del centro de las coronas; el torque radicular-lingual desplaza lingualmente esta línea y disminuye el espacio; el torque radicular-vestibular aumenta el espacio disponible (Figuras 23 y 24).

Del resto también en las dentaduras naturales existe una angulación fisiológica entre superficie labial y eje radicular y, de igual forma, entre eje de la cara vestibular y normal al plano oclusal (Figura 22).

Áreas de contacto y ángulos interincisales Los ángulos interincisales para los dientes anteriores e intercuspideos para los posteriores son espacios que se destacan entre un diente y otro a nivel de los márgenes oclusales; su amplitud está determinada por la posición y la extensión de las áreas de contacto interproximales.

El torque es un movimiento radicular cuyo centro de rotación está a nivel coronal: el margen incisivo está detenido, mientras que la raíz se inclina en dirección vestibular o lingual. El torque permite compensaciones reducidas: cada 5º de torque implican 1 mm de variación del espacio arcada (negativo para los movimientos radiculares-linguales y positivo para los radiculares-vestibulares).

La superficie de contacto entre dos incisivos centrales se extiende hasta el margen determinando un ángulo interincisal reducido; las áreas de contacto se desplazan más apicalmente en sentido distal determinando espacios interincisales más amplios a nivel de laterales y caninos.

Para explicar esta variación de espacio en la arcada es necesario definir la línea core, que pasa en sentido

70°

Da Andrews L.F.

90° a

b Figura 22 a/b – Inclinación de la superficie vestibular sobre el eje radicular en el diente natural.

108


Torques propuestos en ortodoncia

Diferencias de las propuestas de torque sobre los incisivos entre los distintos autores

b

a

Desplazamiento de la línea core determinado por el torque y la variación del espacio en la arcada

Torque radicular-lingual y variación del espacio en la arcada

Línea core corta óptima larga

c

larga óptima corta Línea core

Figura 23 a/d– Inclinación vestibulolingual de las coronas (torque).

d

109


Caso inicial

a

b Fin del tratamiento

c

d Figura 24 a/d – Variaciones de torque en ortodoncia necesarios para la corrección de una Clase II.

Se entiende por progreso de la sonrisa a la agradable sensación estética relacionada con los ángulos interincisales, paralelismo de las líneas que unen los puntos de contacto simétricos, la curva del recorrido oclusal que sigue al labio inferior.

Las alteraciones sobre el plano sagital de la simetría de las curvas oclusales (Spee, Wilson) y de los perfiles axiales vestibulares son estudiados en base al efecto prospectivo de premolares y molares (Figura 25): •

La presencia de rotaciones y superposiciones o abrasiones que modifican los ángulos interincisales conlleva a una inevitable percepción de desarmonía o envejecimiento.

• •

110

Alineación del perfil de las superficies vestibulares y de los planos inclinados mesiovestibulares de las cúspides. Altura entre festoneado y ápices cuspideos. Longitud de las cúspides vestibulares y amplitud de los espacios interdentales oclusales.


Alineación de las superficies vestibulares y de los planos inclinados

Altura entre encía y cúspides

a.1

a.2

Longitud de las cúspides y amplitud de los ángulos intercuspideos (espacios interdentales)

Posición de las áreas de contacto y ángulos interincisales

a.3

b

Forma de las áreas de contacto y de las colinas gingivales

Figura 25 a/c – Áreas de contacto y efectos prospectivos.

c

111


Para rehabilitar una arcada es necesario, con frecuencia, corregir extrusiones y malposiciones dentarias sobre el antagonista; en la fase de preparación de los muñones se debe controlar que sea suficiente el limado de los perfiles vestibulares en cantidad y angulación.

La altura gingival es el nivel apical de la curvatura gingival, que se debe percibir por el observador sobre una alineación horizontal, bilateral y simétrica de acuerdo con los dientes: más alto para los caninos, más bajo para los laterales e intermedio para los centrales superiores. Los espacios interproximales son llenados por la papila interdentaria, cuya forma y dimensiones dependen de la morfología de los puntos de contacto y de las superficies interproximales de los dientes; sobre el vértice existe una pequeña depresión (colina gingival) que reproduce la anatomía del punto de contacto.

ANÁLISIS GINGIVAL La evaluación estética del periodonto marginal toma en cuenta el color y la morfología de la encía adherida, de la línea mucogingival y de la mucosa alveolar en base a la desviación de la normalidad (Figuras 26 y 27, Tabla 7).

La anatomía del punto de contacto determina el espacio interproximal colmado por la papila; en la zona anterior, los puntos de contacto son colocados de manera que da la impresión de proceder a partir del borde incisal hasta la línea cervical y desde los incisivos hacia los caninos.

El cenit gingival es la posición del punto apical de la curvatura gingival: Es distal al eje dentario en los incisivos y los caninos superiores. Se corresponde con el eje de la corona en los incisivos laterales superiores y en los dientes anteroinferiores.

• •

Se considera posible la regeneración de la papila, después de las intervenciones periodontales o protésicas, cuando la distancia entre ápice y septum interproximal y punto de contacto es de 4-5 mm.

Altura gingival

Cenit gingival

a

b Figura 26 a/b – Niveles verticales de la encía.

112


a

b

c

d

e

f

Figura 27 a/f– Ejemplo de buenos parámetros oclusales, periodontales y estéticos después de la ortodoncia.

113


Tabla 7 - Análisis gingival y consideraciones protésicas para rehabilitaciones estéticas Factor

Situación ideal

Corrección de desarmonías

Paralelismo

Márgenes gingivales de incisivos centrales y caninos superiores paralelos a crestas incisales y curvatura del labio inferior

Restablecer el paralelismo: - Gingivectomía de bisel interno (estabilidad después de 6 semanas) - Cirugía de resección vestibular (estabilidad a los 3 meses) - Cirugía de resección (estabilidad después de 6 meses)

Altura y simetría gingival

Márgenes incisales de incisivos centrales y caninos superiores simétricos entre parte derecha e izquierda; apicales con respecto a los incisivos laterales

Optimizar la simetría entre parte derecha e izquierda (véase anteriormente)

Cenit gingival

Situado en posición distal con respecto al eje dentario de los dientes superiores

Dibujar el cenit: - Gingivectomía de bisel interno - Preparación intrasulcular distal - Acondicionamiento mediante variación del perfil de emergencia de los provisionales

Papilas interdentarias

Festoneado que rellena los espacios interdentarios (ausencia de agujeros negros, diastemas) Papilas entre incisivos centrales más alongadas de los dientes adyacentes (punto de contacto más coronal)

Preservar o recrear las papilas interdentarias: - Ortodoncia - Preparaciones intrasulculares - Acondicionamiento mediante variación del perfil de emergencia de los provisionales

En lo que se refiere a las relaciones entre forma de los incisivos y áreas de contacto se deben tomar en cuenta algunos conceptos anatómicos ideales, que no siempre pueden ser reproducidos en prótesis de acuerdo con la necesidad de compensaciones parafisiológicas: •

El eje dentario presenta una inclinación mesial (tip) sobre el plano oclusal (4º-8º para los para centrales y laterales y 8º-11º para caninos superiores según diversos autores) y esta orientación se evidencia en la forma del lóbulo central vestibular.

114

•

La angulación del eje central es compensada por la inclinación de los márgenes incisivos que deben resultar paralelos.

•

Subsisten variaciones de las áreas de contacto, de la forma de las papilas y de los espacios interdentales oclusales en relación con las distintas morfologías dentarias; los dientes triangulares aumentan el riesgo de espacios interproximales vacíos, resultándoles más favorables una anatomía de tipo cuadrado, rectangular u ovalada con fines estéticos para prótesis fija.


En prótesis fija, en el caso de dientes triangulares y atrofia de las papilas interdentarias, resulta un buen compromiso el modelar los centrales con una angulación mesial de la corona reducida (0º) o modelar la pared mesial en línea recta, de manera que, aumentado el área de contacto, se disminuye el riesgo de «huecos negros interproximales».

La dificultad del tratamiento protésico aumenta en las líneas de sonrisa alta (gummy smile); es menor en los biotipos gingivales gruesos (dientes cuadrados, encía y procesos alveolares redondeados), en comparación con los biotipos gingivales delgados; estos últimos caracterizados por dientes triangulares, prominencia de los abultamientos radiculares, encía y procesos alveolares delgados.

Los síntomas de flogosis (edema, eritema) y los resultados patológicos (retracciones con elongaciones de la corona clínica, triángulos negros interproximales) son percibidos en forma inmediata y desagradable; su corrección representa un problema a ser tomado en cuenta en las rehabilitaciones protésicas.

La asimetría gingival de los incisivos centrales maxilares requiere de un cuidado especial, mientras que la simetría entre incisivos laterales y caninos representa con menos frecuencia un problema estético. En presencia de líneas de la sonrisa baja no es necesaria ninguna corrección, mientras que con la línea de la sonrisa media o alta, la desarmonía cervical se vuelve evidente y se deben considerar procedimientos de corrección, de manera que la línea gingival sea razonablemente simétrica.

En muchos casos, para enmascarar los espacios negros, causados por la retracción gingival, es necesario modelar áreas amplias de contacto, con los límites impuestos por la posibilidad de obtener un resultado indeseado, evitando una forma excesivamente cuadrada (dientes en empalizada).

115

5

Coloración compuesta y estratificación de la cerámica

El límite en la imitación de los dientes naturales reside en el hecho de que la cerámica es un material homogéneo, mientras que los primeros presentan una microestructura, con conductas ópticas diferentes.

ción, haciendo pasar la luz blanca a través de un prisma (Figuras 1 y 2): •

Algunas características de los materiales (fluorescencia, metamería) son confiadas a tecnologías de producción industrial; mientras que otras permanecen como prerrogativa del ceramista, que se encuentra estructurando superficies (morfología, textura), técnicas de estratificación, estructuras y espesores.

•

El rojo presenta la máxima longitud de onda (600-700 nm) y la frecuencia de vibración más lenta, su energía magnética calienta y estimula (color cálido). El violeta tiene la longitud de onda mínima (400-500 nm) y la frecuencia más elevada (color frío).

La percepción del color depende de la luz, del objeto iluminado y del observador:

El argumento está destinado a seguir siendo un punto central del debate, junto con las problemáticas complejas en evolución, las cuales conllevan a caminos individuales, que son motivo de reelaboraciones continuas de conceptos y conocimientos consolidados, como: propiedades f ísicas de la luz; anatomía dentaria; lenguaje, sistema de sustracción del color; características tecnológicas de los materiales; aspectos culturales y sociales; sensibilidad e interpretaciones y subjetividad de los odontólogos, los ceramistas y los pacientes.

•

•

•

LENGUAJE DEL COLOR •

Los colores visibles pertenecen a una banda restringida de longitudes de onda de la luz y los componentes monocromáticos pueden ser evidenciados por difrac-

117

La luz que toca un objeto puede sufrir fenómenos de reflexión (especular o difusa), absorción y transmisión (difusa o especular); estos últimos generan fenómenos ópticos de refracción, dispersión, interferencia, difracción, difusión. Un objeto es de un tinte (tonalidad) porque absorbe todas las diversas longitudes de onda y refleja la específica para ese color. La luz toca los receptores de la retina; donde existen, en una simplificación extrema, tres tipos de conos (rojos, verdes, azul), de acuerdo con su sensibilidad específica a determinadas longitudes de onda. La integración de las informaciones se produce a nivel cortical (cuerpos geniculados, área óptica occipital, otras áreas para los componentes emotivos).


Violeta Azul Verde Amarillo

Luz blanca

Naranja Rojo Espectro

Figura 1 – Luz blanca y espectro solar de las luces mono cromáticas.

Reflexión especular

Contenido relativo de energía

Luz blanca (rayo de sol)

Reflexión diifusa Longitud de onda (nanómetros)

Figura 2 – Curva de las longitudes de onda relacionadas con la luz solar.

Un objeto en interacción con la luz puede estar dotado de (Figuras 3 y 4): Transmisión

•

Transparencia, cuando permite la imagen nítida de las estructuras retropuestas, por transmisión y refracción.

Opaca

Transparente

Absorción

Translúcida

Figura 3 – Opacidad, transparencia, translucidez.

Figura 4 – Fenómenos ópticos.

118

Capítulo 5 • Coloración compuesta y estratificación de la cerámica

•

•

•

Translucidez, imagen no nítida (de vidrio esmerilado) de los objetos de retroubicación por fenómenos de absorción, transmisión y difusión. Opalescencia, cuando presenta un aspecto lechoso, causado por la presencia de fases con índice de refracción diferente, que determinan dispersión y efectos desordenados de difusión de la luz. Opacidad, por absorción y/o reflexión especular (superficie lisa) o difusa (superficie irregular).

•

La adquisición de la noción para cada tipo de tonalidad puede ser localizada por la mezcla de tres tonalidades fundamentales, llevando a la formulación de sistemas matemáticos tridimensionales para la determinación del color.

Existen dos sistemas en los que cada color está dado por el resultado de tres coordinadas, es decir, por la mezcla de tres tipos fundamentales de tinte o tonalidad: •

La síntesis sustractiva o de los pigmentos (utilizados en pintura y mecánica dental), donde los colores primarios son el amarillo, el rojo y el azul.

Antes de que se definieran las tecnologías instrumentales, la percepción era confiada a la percepción visual mediante el modelo tridimensional de Munsell, de donde se deriva la terminología en uso (Figura 5):

La síntesis aditiva (típica de la percepción visual y utilizada en fotograf ía y televisión) en donde los colores primarios son el verde, el rojo y el azul.

• •

Tinte o nombre del color (tonalidad). Croma o saturación, que indica la fuerza o intensidad del tinte; los colores de bajo cromatismo

Tinte o tonalidad

Croma o intensidad

b Valor o luminosidad Valor alto

Valor bajo

a Figura 5 a/c – Dimensiones del color.

119

c


•

son denominados débiles o pálidos, mientras que aquellos de cromatismo alto son definidos como saturados, fuertes o vivos. Valor cantidad de gris de un tinte desde el blando hasta el negro; se mide partiendo del blando (valor alto) hasta el negro (valor bajo).

nadas longitudes de onda, sustrayendo a la luz y, por lo tanto, a la percepción visual de algunos colores, permitiendo la visión de sólo una longitud de onda específica. La aplicación del sistema se basa en algunos principios fundamentales (Figura 7): • •

En el sistema de Munsell, el eje vertical representa el valor, desde el negro, abajo, al blanco, arriba, con el gris en el medio (valor de 1 a 10); la rueda de los colores colocada alrededor del eje representa el tinte y el croma (con 14 gradaciones).

•

El modelo actual CIELAB (Commission International de l’Ecclairage, Comisión Internacional de la Iluminación) identifica el color mediante coordinadas numéricas colocadas sobre tres coordinadas (Figura 6): el negro-blanco sobre el eje vertical L; el verde-rojo sobre la coordinada A, del verde (-a) al rojo (+a); el amarillo-azul sobre la coordinada B, del azul (-b) al amarillo (+b).

•

•

•

La definición del sistema de sustracción deriva de la capacidad de cada pigmento para absorber determi-

Tres colores primarios (rojo, amarillo, azul). Tres colores secundarios derivados de la suma de dos colores primarios (naranja, verde, violeta). Los colores terciarios son de tonalidad intermedia, entre primarios y secundarios, con diferentes gradaciones o matices (amarillo-naranja, rojo-naranja, etc.). Es dominante el color que cuantitativamente prevalece en la mezcla de un terciario (el rojo en el rojo-naranja, etc.). El gris complejo se forma a partir de la suma de los tres colores primarios o de dos colores complementarios calibrados (opuestos en la rueda cromática). El marrón neutro se origina de la suma de tres complementarios; mientras que la suma de dos complementarios forma un marrón con un dominante.

Munsell

CIELAB

Iluminación

a

b Figura 6 a/b – Sistema de codificación del color.

120


Mezcla de colores primarios para obtener los secundarios

Mezcla de primarios y secundarios para obtener los terciarios; marrón con diversas dominaciones

Mezcla de tres primarios calibrados para optener el gris complejo Amarillo

Gris complejo

Amarillo + rojo = naranja Azul + amarillo = verde Rojo + azul = violeta

a

b

c

Azul

Rojo

Figura 7 a/c – Principios de los sistemas de sustracción.

Al disponer los colores alrededor de un círculo se obtiene la rueda de los colores, en el que cada color primario tiene un complemento opuesto (secundario

formado por otros dos primarios) y los terciarios están dispuestos entre los colores primarios de los cuales se originan (Figura 8).

Amarillo

Amarillo Amarillo-verde

Ve rd

e

ja ran Na

Gris

Amarillo-naranja

Verde

Naranja Rojo-naranja

Az

Roj o

Azul-verde

ul

Rojo

Azul Azul-violeta

a

Violeta

b

Rojo-violeta Violeta

Figura 8 a/b- Rueda cromática simple y compleja en el sistema de sustracción.

121


El contraste es el presupuesto esencial para la percepción de las formas, y han sido clasificadas siete tipologías (Figura 9):

•

Se entiende por espacialidad de los colores a su diferente percepción en el espacio, como cercanos y lejanos, superficiales y profundos (Figura 10):

Contraste de colores puros, mayor entre primarios, menor entre secundarios y mínimo entre terciarios. Contraste de claroscuro, en el que los colores son ordenados desde al blanco hasta el negro en base a la luminosidad. Contraste de temperatura (colores fríos y cálidos), proporcional a la longitud de onda que varía desde el rojo (elevada) hasta el azul (baja). Contraste de complementarios, en donde la unión de dos complementarios acentúa la saturación. Contraste de simultaneidad, en donde la observación prolongada de un color genera, sobre un campo gris, la proyección de su complementario. Contraste de calidad, entre tintes iguales con cromas diferentes (influye sobre la espacialidad).

•

•

•

• •

•

Contraste de cantidad, por oposición de objetos pequeños y grandes.

•

•

•

•

Sobre fondo negro, los colores claros emergen de acuerdo con su grado de luminosidad y los colores oscuros se mueven hacia el fondo; sobre fondo blanco el fenómeno se invierte. En el contraste de temperatura, los colores cálidos (rojo) emergen con respecto a los fríos, que retroceden (azul). En el contraste de calidad, los colores puros, saturados (croma elevado) lucen más cercanos que los colores de igual luminosidad, pero menos saturados. En el contraste de cantidad, reduciendo las dimensiones de un objeto sobre el fondo, el color se torna más intenso y más sombrío, hasta prevalecer.

Contraste de colores puros

Contraste de claroscuro

a

b Contraste de temperatura

Figura 9 a/c – Tipologías de contraste. (Continúa)

c

122


Contraste de complementarios

Contraste de simultaneidad

d

e Contraste de calidad

Contraste de cantidad

g f Figura 9 d/g – (Continuación)

Figura 10 – Espacialidad de los colores: el orden de los colores se invierte de acuerdo con el fondo.

123


ANATOMÍA DEL COLOR EN EL DIENTE NATURAL

En la dentina se localizan áreas con índices refractarios diferentes, dando como resultado la reflexión y la difusión no homogénea de la luz; zonas que dependen de la distribución de los espesores, de la arquitectura tubular (orientación y número de los túbulos dentinarios, cantidad de dentina intertubular) y de la presencia de pigmentos.

El color depende de la anatomía y de la organización estructural macroscópica y microscópica del esmalte y de la dentina (Figuras 11 y 12). El tinte del diente está determinado principalmente por la dentina y si no intervienen factores exógenos localizados (caries, esclerosis, envejecimiento, pigmentaciones), el diente se compone de una sola dentina, con variaciones de croma.

La mayoría de los dientes presenta una tonalidad dominante localizada en la parte amarilla-naranja-roja del espectro cromático; que se corresponde con la familia cromática A de la escala Vitapan estándar. Es posible afirmar que aproximadamente el 76%-86% de los dientes puede ser reproducido con tintes A (ro-

a

Dentina Color Esmalte Valor Brillo

b

c Figura 11 a/c - Coloración compuesta del diente.

124


Opalescencia y máxima intensidad cromática de la dentina periférica en la unión amelodentinaria

Translucidez del esmalte profundo con líneas de crecimiento

Translucidez y menor intensidad cromática de la porción central de dentina Dentina blanca con opacidad elevada y valor alrededor de la cámara pulpar

Opalescencia del esmalte superficial aprismático Figura 12 – Sección de un diente.

jo-marrón), el 14% con B (naranja-amarillo), mientras que es menos frecuente la utilización de C (verde-gris) y D (rosado-gris).

tablemente; en la escala Vita, la saturación o la dilución del croma están indicados por números dentro de la misma familia de tintes: A1, A2, A3, A3,5, etc.

En la actualidad, las industrias productoras de compuestos para odontología conservadora tienden a aumentar la disponibilidad de cromas intermedios de A, eliminando las familias C y D, considerándolas versiones grisáceas de A y B, que pueden ser reproducidas mediante esmaltes de valor bajo.

Los pigmentos son colores situados en la dentina, pero no son responsables de su color; los más importantes se sitúan a nivel de la unión amelodentinaria; presentan un espectro restringido (amarillo, amarillo miel, marrón claro y marrón oscuro) y varían de concentración en forma considerable (Figura 12).

El razonamiento no es transportable a la cerámica, ya que en odontología conservadora la luz pasa a través de la sustancia dentaria residual y ejerce un «efecto camaleónico», mientras en prótesis subsisten problemas de opacidad de la estructura y de espesores reducidos, que acondicionan el uso de escalas de colores más amplias.

El adelgazado progresivo del espesor de la dentina y el aumento del esmalte es responsable del chromatic banding o barrera cromática, en el que el color es más intenso en el cuello y degrada hacia el tercio medio e incisal (Figura 13). Incluso en el interior de las bandas horizontales se aprecian áreas de opacidad intensa y cromatismo saturado mezcladas casualmente con áreas de menor saturación que acentúan el policromatismo.

El tinte permanece igual para todos los dientes de la cavidad oral, mientras que el croma puede variar no-

125


Esmalte blanco opaco y poroso con valor alto

Dentina hipocrómica

Tercio incisal con valor bajo y traslucidez gris-azul poco marcada y esfumada

Áreas opalescentes de decoloración

Figura 13 – Anatomía del color en dientes jóvenes (11 natural y 21 prótesis unitaria). Véase Caso 1, Prótesis unitarias en prótesis implantares naturales, Casuística e iconografía.

Las características ópticas del esmalte varían desde la translucidez hasta la opacidad y dependen de su porosidad y de la orientación de los prismas de esmalte.

El valor representa el efecto del esmalte, que al ser translúcido y gris, disminuye la luminosidad con un «efecto vítreo». El esmalte complica la determinación de la unidad tinte-croma de la dentina y el efecto luce evidente al comparar la mitad preparada de un muñón con la parte íntegra, durante la preparación.

La opalescencia y la translucidez en los dientes naturales son efectos producidos por el esmalte y son causados por índices diferentes de refracción de los componentes orgánicos e inorgánicos y a la capacidad del cristal de hidroxiapatita de difundir la luz incidente; en la cerámica depende del efecto «scattering» o de dispersión de las partículas (opacadoras), que inducen la dispersión de la luz.

Es importante reproducir el valor adecuado, ya que esta dimensión tiene un impacto relevante sobre la estética y altera en mayor medida, la percepción de la misma dimensión tinte-croma.

El resultado es que longitudes de onda elevadas (rojo) son transmitidas a través del diente, razón por la cual un diente retroiluminado se presenta como rojo-naranja, mientras que aquellos cortos (azul) se reflejan a partir de la superficie iluminada, produciendo efectos que varían desde el azul, al gris y hasta al blanco deslumbrante.

Entre el margen incisal y las proyecciones incisales de la dentina son evidentes proyecciones finas e irregulares, así como una transparencia gris azulada que nunca es observada en forma delineada sino esfumada. El margen de esmalte, tanto incisal como interproximal, presenta siempre un grado de opalescencia ele-

126


Margen incisal delgado, opalescente

Disminución progresiva del croma hacia el tercio medio e incisal

Croma elevado

Tercio incisal con valor alto y croma débil

Figura 14 – Anatomía del color en 12 y 22 prótesis unitarias, 11 y 21 dientes naturales. Véase Caso 2, Prótesis implantares unitarias, Casuística e iconografía.

vado, con un croma débil y valor alto; esta neta «línea blanca incisal» (aureola o cornisa) depende del cambio brusco de dirección de los prismas de esmalte (ángulo de 45º) que crean una condición de transmisión menor de la luz. Este efecto es reproducido en cerámica con dentinas de alto valor de mezclas en el esmalte, dándole al margen incisal un valor de 32º.

Los prismas de esmalte siguen un recorrido regular, perpendiculares con respecto a la dentina y líneas de crecimiento onduladas (periquimata o estrías de Retzius); en la parte superficial existe una capa de esmalte aprismático, que es más opaca y más reflectora del esmalte profundo. La distribución irregular crea el efecto de opalescencia blanca y/o azulada; para reproducirla, el ceramista, a menudo, debe superponer en forma irregular esmaltes opalescentes a translúcidos.

Resulta interesante estudiar las secciones de los dientes naturales para comprender el concepto de estratificación anatómica (Figura 14).

Por último, debe considerarse que el color muestra variaciones amplias relacionadas con la edad causadas por el adelgazamiento, la abrasión y la mineralización del esmalte y por la esclerosis dentinaria (Figuras 13-16).

La capa profunda de las dentinas, cercanas a la cámara pulpar, presenta un color opaco y un valor alto (el diente es pintado sobre un fondo blanco opaco), efecto del mayor diámetro de los túbulos y, por lo tanto, de sustancia orgánica.

En el diente joven el esmalte es poroso, menos mineralizado y refleja la luz, presentándose blanco y opaco, con un valor alto y poca translucidez; la dentina es rica de túbulos de espesor amplio y escasa dentina intertubular, mostrándose hipocrómica y opaca.

La intensidad cromática aumenta progresivamente hasta tornarse máxima en la proximidad de la unión amelodentinaria como consecuencia del aumento de la dentina intertubular y de la disminución del diámetro de los túbulos, mientras que la dentina intermedia se presenta más translúcida.

En los dientes viejos, el aumento de la mineralización del esmalte aumenta la translucidez y la transparencia, mientras que la esclerosis aumenta la cantidad de dentina peritubular y la saturación del croma (Figura 17).

127


Contraste de calidad entre el croma más intenso en el cuello y menos saturado de la corona

Contraste de temperatura entre proyecciones dentinarias incisal amarillo-naranja y transparencias grisazul del esmalte

Transparencias grisazul entre el margen de la dentina y el margen incisal, que suben a lo largo de las crestas interproximales

Figura 15 – Anatomía del color en 11 y 21 prótesis unitarias, 12 y 22 dientes naturales. Véase Caso 4, Prótesis unitarias sobre pilares naturales, Casuística e iconografía.

Valor alto y croma saturado en el cuello que varía hacia un valor bajo e hipocromía incisal

Decoloraciones causadas por zonas decalcificadas. Las bandas claras lucen sobre un plano anterior con respecto al fondo gris por efecto de la espacialidad del color

Contraste claroscuro entre áreas incisales azul con prolongaciones hacia las zonas interproximales, esfumadas entre una cornisa opalescente y mamelones de dentina

Figura 16 – Anatomía de color en 21 prótesis unitaria y 11 pieza natural. Véase Caso 5, Prótesis unitarias sobre pilares naturales, Casuística e iconografía.

128


Transparencias azules incisales, prolongaciones a lo largo de las zonas interproximales

Tercio gingival, croma más intenso

Tercio medio, croma reducido para el espesor aumentado del esmalte

Margen incisal opalescente, valor alto, croma débil

Tercio incisal con transparencias gris-azul entre las proyecciones de la dentina y el margen incisal, disminución del valor

Proyecciones de la dentina con croma intenso

Figura 17 – Anatomía del color en un diente viejo reproducido en cerámica.

DETERMINACIÓN DEL COLOR

expectativas, para rellenar una ficha individual con el análisis detallado de características de superficie, caracterizaciones, translucidez.

La selección del color no es un procedimiento de observación y comparación casual de una carta de colores preconfeccionada, sino un recorrido razonado y subjetivo, a través de la tridimensionalidad del color y las posibilidades de cada caso en forma individual (estructuras de soporte, espesores).

La realización de maquetas o modelos a escala requiere fotograf ías de rostro, de los labios cerrados y semiabiertos en reposo, de la sonrisa, de los dientes con los procesos alveolares para apreciar las relaciones dentogingivales.

Es aconsejable seguir un método definido, para así influenciar un proyecto de estratificación, y respetar algunos detalles que influencian la selección cromática. Para la gestión de casos simples y casos posteriores es suficiente tomar el color con cartas de color preconfeccionadas, mientras que en los casos complejos es necesario un incremento del nivel de comunicación entre consultorio y laboratorio.

Los espectrómetros representan una integración que suministran datos objetivos pero no sustituyen al recorrido en forma individual; bajo nuestra experiencia el color registrado por el ojo inexperto es, con frecuencia, diferente, ya que depende de la experiencia de las técnicas de estratificación y de la evaluación de la influencia ejercida por las estructuras subyacentes y por los espesores.

La consulta y la conversación entre paciente y técnico dental son útiles para favorecer una percepción visual real del tipo de restauración, para focalizar las

La prueba del encerado diagnóstico (encerado en cera blanca) o de facetas en resina permiten verificar las distintas posibilidades configurativas y los provisio-

129


nales en resina de segunda y de tercera generación (realizados, es decir, sobre pilares preparados sobre impresiones de precisión) permiten controlar los parámetros funcionales y estéticos determinados.

Junto con el tipo de iluminación, otros problemas derivan de la modalidad de observación. El primer paso consiste en aplicar un abreboca para permitir una iluminación adecuada de la cavidad oral, poniendo la carta de colores bajo el diente de referencia (Figura 19). En forma simple, colocar la muestra al lado del diente sin abreboca puede ser inapropiado, ya que el croma puede resultar influenciado por los colores de fondo (labios, pintura labial) por efecto de contraste simultáneo.

Por metamería, dos colores aparentemente idénticos, pero con distintos espectros cromáticos, varían de acuerdo con el tipo de fuente luminosa; cierto grado de metamería entre cerámicas y dientes naturales es inevitable. Para disminuir la incidencia se aconsejan lámparas con tubos fluorescentes de luz blanca, con una temperatura de 5.000º-6.500ºK (equivalentes a la luz solar de medio día), recontrolando el color al variar la intensidad a 5.000ºK y 3.000ºK.

Poner los dientes detrás de una máscara de cartón negro o una hoja de dique azul mejora la percepción de los colores por aumento del contraste. Preventivamente los dientes deben ser limpiados de manchas y depósitos y mantenidos húmedos, ya que la deshidratación aumenta el valor y el croma.

El ambiente de trabajo influencia la determinación del color y son preferibles los colores neutros (gris) tanto en la decoración como en los indumentos (Figura 18).

La distancia de observación óptima es de unos 30 cm para focalizar los rayos luminosos sobre la fóvea, zona retínica que contiene los conos responsables de la visión del color. En la medida que se observan los colores durante mucho más tiempo, más dif ícil resulta su

La fuente luminosa debe provenir con una angulación de 45º sobre la superficie labial, para evitar el reflejo especular de la luz blanca que, en ausencia de absorción, lleva a seleccionar colores demasiados claros.

a

b Translucidez del esmalte profundo con líneas de crecimiento.

c

d Figura 18 a/d- Diferencias cromáticas relacionadas con distintas condiciones de luz y fondo.

130


Los tres componentes del color en una sola escala de colores

a

b Figura 19 a/b - Escalas preconfeccionadas con tinte, croma, valor en una selección única.

a

b

c

d Figura 20 a/d- Escala de colores prefabricados con masas para dentina, esmalte y pigmentos.

131


reconocimiento, por adaptación de la sensibilidad de la retina. El mejor criterio es el de la primera impresión, evitando análisis prolongados; se aconseja la observación por tiempo limitado (5 segundos), mirando en forma intermitente un objeto azul, color complementario al amarillo-naranja, dominante más difusa de los dientes.

Las escalas de colores preconfeccionadas no representan el mejor medio para efectuar una adecuada detección del color y sirven para determinar sólo el color de base (Figuras 20 y 21). Para una mejor utilización se puede sacar el cuello del diente artificial y utilizar un fondo de color rosado encía; teniendo presente, de cualquier forma, que el tipo de mezcla de las masas, el espesor (superior al disponible en la realidad) y la ausencia de metal limitan la versatilidad de estas escalas.

La percepción más cuidadosa es prerrogativa de las mujeres jóvenes (20-30 años) que tienen una sensibilidad cromática mayor (7%-8% de los hombres sufre de formas parciales de daltonismo); además, el envejecimiento del cristalino tiende a hacer que se perciban los colores con una longitud de onda ligeramente mayor y el blanco ligeramente amarillento.

Los mejores resultados se logran utilizando colores cromáticos de las simples masas preconfeccionadas por el productor (Figura 22), mientras que algunos

a

b

Figura 21 a/b– Escala de colores personalizados construida en el laboratorio con masas base y concentraciones diferentes.

Figura 22 – Prueba individual para un paciente con color complejo.

132


técnicos dentales para afinar la técnica construyen personalmente tres series de muestras (tinte-cromas, pigmentos, esmaltes), que partiendo de la versión saturada son progresivamente desaturados con relaciones crecientes entre cerámica neutral y cerámica de base; por ejemplo, 4:1, 3:1, 2:1 (Figura 23).

puede llegar a detectar hasta unas veinte variaciones (Tabla 1). La primera fase consiste en la selección de las masas cerámicas de dentinas cromáticas del cuerpo. El primer paso es la determinación del dominante, es decir, del color principal, que es constante para todos los dientes de una boca y está determinando por la dentina.

En casos complejos, en los que se utilizan mezclas especiales, un detalle consiste en ejecutar pruebas individuales en base a las características detectadas sobre el paciente, para verificar el efecto de las mezclas cerámicas (Figura 24).

Se aconseja observar las zonas más saturadas, donde el espesor del esmalte es menor (caninos, cuellos y tercio cervical, muñones desgastados), observando «a través del esmalte».

Independientemente del tipo de escala o metodología utilizada, el fin es el de permitir dibujar un programa de estratificación individualizado, a través de cuatro fases principales subdivisibles en subprocesos.

El dominante guía hacia un grupo más restringido de tintas pertenecientes a la misma familia (colores contiguos sobre la escala cromática), que representan el espacio del color del diente: si el dominante es ama-

Aunque el resultado global depende de la impresión general obtenida a poca distancia, un ojo entrenado

Tabla 1 – Fases secuenciales de la determinación del color Tinte y croma de las dentinas

Dominante Familia cromática Croma

Distribución del esmalte y calidad

Valor Color Transparencia Traslucidez Opalescencia

Caracterizaciones

Caries Manchas Pigmentaciones Grietas

Otras características cromáticas

Mamelones de dentina Proyecciones incisales digitiformes de dentina Cornisa sobre el margen incisal

Morfología vestibular

Macromorfología (surcos, lóbulos, fosas, ranuras, depresiones) Textura (micromorfología)

133


rillo, el tinte puede ser amarillo o amarillo-naranja; si es naranja puede ser el naranja, naranja-amarillo o naranja-rojo; si es rojo, sólo naranja-rojo.

La morfología de superficie y la textura aumenta el reflejo de la luz (luminosidad blanca con valor alto); si es lisa la luz es transmitida, disminuyendo el valor pero aumentando la sensación de profundidad.

Sucesivamente se determina el croma, estableciendo las muestras de la escala de colores correspondientes o intensidades intermedias.

CONSIDERACIONES SOBRE LAS TÉCNICAS DE ESTRATIFICACIÓN

La segunda fase verifica la calidad y la posición del esmalte para seleccionar el valor de la masa esmalte, efectos y transparentes. El esmalte es acromático y modifica el croma y el valor del tinte a través del juego de luces; en consecuencia, se determinan las características que influencian la técnica de estratificación (espesor, extensión, translucidez, opalescencia).

En la praxis, en lugar de aplicar una técnica unitaria estándar, resulta una ventaja recurrir a las distintas posibilidades de estratificación, personalizándolas en base al caso específico. La técnica de estratificación de tipo anatómico (ordenada o estándar) reproduce en secuencia las capas del diente natural, partiendo desde un opacador, pasando por una dentina (translúcida) y, por último, finalizando con los esmaltes y las transparencias; presenta el riesgo de volverse poco natural, carente de tridimensionalidad, profundidad y vitalidad (Figura 23). Una técnica de estatificación de tipo desorden-ordenado (individualizada) prevé superposiciones y combinaciones casuales de masas coloradas y opalescentes a transparentes, tanto como distribución superficial, como en profundidad; puede ayudar a reconstruir el juego de translucidez, opalescencias y contrastes, dando vitalidad y profundidad a la reconstrucción protésica.

Para la descripción resulta de utilidad el análisis con un fondo negro (por ejemplo, un cartón) y de fotograf ías, pudiéndose evidenciar distintas situaciones: •

Zonas de extensión, que pueden presentarse de distribución casual, en forma de halos lineales incisales y translúcidos y/o proximales.

•

Tintes de las zonas translúcidas, que pude variar desde blanco azulado a azul, a gris, naranja, etc.

•

Grado de translucidez, desde bajo hasta altamente transparente.

Esta libertad está contrabalanceada por el respeto de los principios de la teoría sustractiva del color en sus dimensiones clásicas (tinte, croma, valor), integrados por los conceptos de translucidez y opalescencia, adaptados a la tecnología de los materiales.

En la tercera fase del análisis se procede a la toma de las caracterizaciones que le confieren individualidad al diente (caries, manchas, pigmentaciones, grietas) para la utilización de pigmentos internos o externos y de efecto de masas (Tabla 2).

Dentina, tinte y croma

Por último, en la cuarta fase, el esquema individual es completado con la descripción de mamelones, textura superficial y efectos de contorno sobre el margen incisal.

En la selección de las masas dentinarias resulta importante tomar en cuenta que el espesor disponible para el material estético y el color de las estructuras influencian importantemente en la dimensión del color; si las estructuras son opacas y los espesores redu-

Por último, para los dientes anteriores se determina la morfología en sus componentes macroscópicos (surcos, lóbulos, fosas, etc.) y microscópicos (textura).

134


Estratificación desorden ordenado

Estratificación desorden ordenado

a

b Figura 23 a/b - Estratificación ordenada y ordenada-desordenada.

Morado

Amarillo

Azul

Gris

Naranja

Gris

a

b Figura 24 a/b – Mezclas de complementarios para lograr el gris complejo y disminuir el valor.

cidos, deben seleccionarse dentinas opacas con croma fuerte para enmascarar el fondo.

El operador siempre debe considerar el aumento preventivo del croma dentinario para compensar la reducción determinada del esmalte suprayacente.

La desaturación del croma dentinario hacia el margen incisal puede ser lograda por superposición f ísica de masas de esmalte o a través de la utilización de dentinas progresivamente de croma menor en progresión hacia el margen incisal.

El croma puede ser sólo aumentado y en los casos dudosos es aconsejable incidir con dentinas menos saturadas, que permitan correcciones sucesivas, para evitar la reejecución total de la estratificación.

En algunos casos de dientes de ancianos, es necesario utilizar en el cuello una dentina con croma saturado, en el tercio medio un croma menor y sobre el margen un croma nuevamente fuerte, para simular las proyecciones incisales de dentina causadas por la abrasión del esmalte.

Las modificaciones del croma pueden ser logradas con diversas metodologías: con masas estandarizadas, con modificadores mezclados a la masa base o estratificados (técnicas en sándwich), con pigmentos puros, disueltos en las masas o pintados con pinceles (técnicas blocked colors).

135


La teoría del sistema de sustracción describe reglas simples, que permiten prever el resultado de la mezcla de las masas coloradas y del acoplamiento de pigmentos.

diferenciados, mientras que las superficies iluminadas resultan con un efecto cromático más vivo e intenso.

Esmaltes y valores

Al agregar un pigmento amarillo se intensifica el croma de un diente con dominante amarillo, mientras que sobre un dominante rojo se obtiene un diente naranja.

Si la dentina es color, el esmalte es la luz y la extensión crea sensación de profundidad creando un margen de contraste claroscuro alrededor del cuerpo de dentina. Los esmaltes siempre son necesarios con dentinas opacas, pero no siempre indispensables en combinación con dentinas translúcidas, que pueden simular el efecto de un esmalte dentinario.

La mezcla de complementarios calibrados origina gris complejo, que es utilizado para disminuir el valor, mientras que el gris simple (formado por blanco y negro) no es utilizado porque torna opaca la superficie de la cerámica.

El concepto de valor está estrechamente ligado con el de la luminosidad, aunque la misma está influenciada por muchos otros factores; una luminosidad elevada se obtiene mediante la utilización de:

Para bajar el valor de un diente con dominante naranja, sin cambiar tinte, es suficiente con mezclar un pigmento azul, y sobre un dominante amarillo, un pigmento morado (Figura 24).

•

En lo que respecta al acoplamiento de los tintes, debe tomarse en cuenta que colores cálidos (rojo, amarillo, naranja) acompañados por fríos (verde, azul, morado) crean un contraste de temperatura y una prospectiva cromática que influencia sobre la especialidad del color.

• •

•

Las dimensiones de tinte-croma y valor presentan diversas interrelaciones: • • •

El color es plano, pero al bajar el valor adquiere profundidad y vitalidad. Cuando se baja el valor siempre existe una pérdida de croma. Las mezclas de colores complementarios influencian simultáneamente valor y croma.

Dentinas con croma menos saturado de la referencia obtenida. Dentina opacas, ya que un color opaco refleja la luz blanca. Superficies vestibulares brillantes y lisas (ultrabrillo), ya que el reflejo especular reproduce el mismo color de la luz incidente blanca. Dentinas con fluorescencia similar a la del diente natural, ya que la luz ultravioleta es absorbida y restituida a una longitud de onda mayor en el espectro visible, con una tonalidad azulada o blanquecina.

Por el contrario si se utilizan, en mayor medida, esmaltes y transparencias, se disminuye la luminosidad, ya que se trata de masas grises y translúcidas, que ejercen un «efecto vítreo». Debido a que no es posible elevar el valor, es aconsejable privilegiar, tanto en la determinación del color como en la estratificación, un valor alto reservándose su rebajado con gris complejo sucesivamente.

Unas últimas consideraciones señalan el efecto de la luz y, por lo tanto, del contraste claroscuro sobre la dimensión tinte-croma y, en consecuencia, la influencia sobre el color de la morfología de superficie (macro- y micromorfología, técnicas de pulido): los colores que se encuentran en zonas de sombra se presentan in-

El valor altera también la percepción espacial y morfológica por contraste de tipo claroscuro: coronas con

136


valor alto lucen más grandes de los dientes cercanos, tanto por efecto de contraste simultáneo, como por irradiación de los rayos luminosos sobre las superficies contiguas; viceversa, un valor bajo hace lucir una restauración menos vital, más retraída y de dimensiones menores (Figura 25).

•

•

el tinte; por ejemplo, un esmalte azul sobre un diente amarillo crea un diente verde. El acoplamiento de los complementarios intensifica el croma del tinte primario del diente; para aumentar un dominante, se colorea el margen incisal con su complementario: azul sobre un dominante naranja, violeta sobre el amarillo, verde sobre el rojo (Figura 26). Para simular el esmalte donde es carente por razones técnicas se acopla sobre el margen el complementario del dominante (Figura 26).

Translucidez y opalescencia La reproducción protésica de la translucidez y de la opalescencia depende de distintos factores: material de la estructura de la estructura, características de elaboración del fabricante de la cerámica de revestimiento, técnica de estratificación y pulido de la superficie.

Figura 25 – Contraste de tipo claroscuro y diferencias ópticas ilusorias de las dimensiones.

En cuanto al material de construcción del core o núcleo se debe precisar (Figuras 27-29):

Para las masas dentinarias es posible modificar el color de los esmaltes mezclando dentinas para evocar el color dentinario (esmaltes dentinarios), agregando a la masa esmalte pigmentos (azul, morado, grises para caracterizaciones incisales) o utilizando efectos preconfeccionados por los fabricantes.

•

•

La utilización del esmalte sigue criterios no siempre anatómicos y resultan importantes algunas reglas deducidas del sistema de sustracción de los colores: •

• •

•

En una cerámica integral la luz penetra totalmente en la cerámica, de manera similar a diente natural; pero en los distintos sistemas, la traslucidez es inversamente proporcional a la resistencia a la flexión (véase el capítulo inherente a las cerámicas integrales fresadas con sistemas pantográficos). En un metal-cerámica, la luz incidente es bloqueada totalmente por el esqueleto metálico y por las capas de porcelana opaca.

Las translucideces incisales se obtienen con esmaltes. En los casos en los que por razones técnicas la cantidad de esmalte es carente, ésta se obtiene por coloraciones: gris complejo, gris + azul, gris complejo + morado o morado (este último en las dominantes amarillas).

Espesores elevados de esmalte disminuyen croma y valor (efecto vítreo), dando la sensación de profundidad y transparencia. Esmaltes translúcidos bajan el valor y desaturan el croma, ya que aumentan la transmisión de luz. Esmaltes opalescentes aumentan el valor y desaturan el croma, aumentando la reflexión de la luz. Esmaltes colorados (gris, morado, azul) se traducen en una mezcla sustractiva del color variando

Las transparencias incisales deben ser siempre contrastadas con mamelones de dentina coloreada y márgenes incisales blancos; las cornisas son obteni-

137


a

b Figura 26 a/b – Contraste de los complementarios para intensificar el croma del tinte del cuerpo del diente y para aumentar el efecto esmalte donde por motivos técnicos hay carencia.

das cromáticamente con dentinas de valor alto (tipo A1), posicionadas sobre el margen incisal para formar un borde opalescente. En alternativa, el mismo efecto es obtenible modelando el margen cerámico con un ángulo de 32º, para lograr el mismo efecto óptico creado por el margen incisal natural con un ángulo de 45º.

a nivel incisal y del hombro donde existe transmisión de la luz. En lo que se refiere a la cerámica feldespática a ser estratificada sobre la estructura, el principio básico es que para una masa vítrea, atravesada por la luz, la homogeneidad equivale a transparencia y carencia de homogeneidad hasta la opacidad de diferente grado.

En una cerámica fundida sobre metal con hombro marginal en cerámica la luz es totalmente reflejada por la estructura metálica y por la cerámica opaca del cuerpo, mientras la translucidez se produce sólo

Las características industriales dependen de la cantidad y de las dimensiones del particulado de óxidos metálicos, que determinan el efecto scattering o de

138


Vitrocerámica

Estructura en óxido de zirconio

a

b Estructura en metal con hombro en cerámica

c Figuras 27 a/c– Translucidez de distintos sistemas de cerámica.

dispersión y difusión de la luz (opacadores, opalizer).

La transparencia y la translucidez son características típicas de las masas de esmalte y de las dentinas translúcidas; en especial, la translucidez crea la sensación de tridimensionalidad y profundidad, que depende de la percepción simultánea de estructuras colocadas en planos diferentes.

En relación con el porcentaje de particulados incorporados en la cerámica neutra, las masas presentan fenómenos ópticos y propiedades diferentes en comparación con la luz. En la práctica, en la construcción de la frita mezclando, en un contenido volumétrico progresivamente mayor, óxidos metálicos a la matriz de vidrio feldespático, se pasa de un material transparente a uno translucido, a uno opalescente, hasta el opaco.

A menudo, la petición del odontólogo de aumentar la translucidez no consiste en tener un material semitransparente, sino aumentar el efecto de vitalidad, es decir, la opalescencia. En este sentido, la utilización contrapuesta de términos como la translucidez

139


Reflejo difuso

Transmisión difusa Transmisión especular muy reducida

Reflejo especular Transmisión difusa Luz incidente

Reducida por la dentina Transmisión difusa

Reflejo especular

Transmisión directa (transmisión especular)

a

Capa de porcelana opaca

Fuerte reflejo difuso

Reflejo dirigido por la porcelana opaca

Reflejo especular de la luz reducido por parte de los tejidos periodontales y de la dentina

Luz incidente

Esqueleto metálico Transmisión interrumpida del esqueleto Transmisión dirigida (transmisión especular)

Reflejo especular

b

Transmisión difusa

Reflejo disminuido por la presencia de porcelana de base Reflejo especular Luz incidente

Transmisión difusa

Reflejo difuso

Transmisión difusa

c

Transmisión dirigida (transmisión especular)

Reflejo especular

La transmisión en espejo de una luz disminuida en forma muy marcada por la presencia de la porcelana de base y por la porcelana de la dentina

Figuras 28 a/c- Reflejo y penetración de la luz en un diente natural, cerámica fundida sobre metal y cerámica integral.

140


a

b

c

d

e Figura 29 a/e – Transparencias incisales y del esmalte.

141


y opalescencia disminuye la confusión de las peticiones.

efecto de profundidad y demasiado vistosas. Mientras las coronas con superficies irregulares (rugosas) y masas abundantes que permiten una transmisión difusa de la luz (esmaltes y transparencias) otorgan efectos de translucidez en profundidad.

La opalescencia se muestra como aspecto del diente blanco lechoso o luz bajo luz reflejada, rojo-amarillosa bajo luz transmitida, si se realiza por fenómenos de dispersión y de difusión de la luz.

Con respecto a la distribución de la translucidez es posible catalogar 3 grupos (Figura 30):

En cuanto a la elaboración superficial, se debe tomar en cuenta que la profundidad de translucidez depende de la transmisión difusa de la luz y está obstaculizada por una reflexión difusa, típica de materiales opacos y de superficies brillantes reflectoras.

•

•

Coronas con superficies con caracteres de ultrabrillo (lisas) o construidas con masas opacas dan lugar a un reflejo difuso en la superficie, quedando carentes de

•

A, dientes en donde no es posible determinar la distribución de la capa translucida y de los dientes con una capa translúcida sobre toda la superficie coronal. B, dientes con capa translúcida sólo sobre el trayecto incisal. C, dientes con capa translúcida tanto en el trayecto proximal como en el incisal.

Figura 30 – Distribución de la translucidez.

142


Las caracterizaciones (grietas y ranuras, manchas y cuellos) pueden ser realizadas con la técnica de la pintura (stains o manchas) o llevadas en profundidad en la masa plástica y recubiertas con esmaltes (Figuras 31 y 32).

Caracterizaciones y contrastes Es importante tener en cuenta que la sensación de tridimensionalidad se deriva, además del juego de translucidez y opalescencias, también de la combinación de contrastes claroscuros, entendidos no sólo por el acoplamiento de blanco-gris-negro, sino también de distintas dimensiones de tinte-croma y valor.

Análogamente, el aumento del contraste y de la especialidad del color se pueden lograr disponiendo alre-

a Sección transversal horizontal Blabco Naranja

Porcelana de la dentina

Marrón

Porcelana transparente

b

Sección transversal horizontal

Figura 31 a/b – Grietas y hendiduras sobre superficie vestibular de los dientes anteriores, caries y decoloraciones.

143


a

b

Porcelana del esmalte

Porcelana transparente

Mezcla de porcelana blanca y de la dentina

Figura 32 a/c – Hendiduras no pigmentadas del esmalte (12 prótesis unitaria y 11 diente natural).

c

dedor de las caracterizaciones claras (manchas blancas) halos de gris complejo o viceversa para las grietas del esmalte pigmentadas.

lograría extendiendo sobre un área un tinte del mismo dominante del diente, colocando sólo sucesivamente en el centro un pigmento focalizado (Figuras 33 y 34).

En líneas generales, un pigmento nunca es dejado aislado sobre una superficie sin ninguna relación con el resto del diente; la ausencia de contraste reduce la sensación de tridimensionalidad.

En la Tabla 2 se reportan los pigmentos utilizados con mayor frecuencia y sus indicaciones. Para grietas pigmentadas, caries y decoloraciones se utiliza el marrón neutro más ocre, púrpura u óxido de acuerdo con el dominante: ocre para los dominantes amarillos, púrpura para los rojos, óxido para los naranjas.

El error más frecuente consiste en depositar un pigmento aislado en los espacios interdentarios de los incisivos, en los surcos y en las fosas de los molares o sobre los cuellos, mientras un aspecto más natural se

144


a

b Figura 33 a/b– Superficie oclusal.

a

b Figura 34 a/b– Espacios interproximales.

Se utiliza el blanco opalescente y el gris complejo. Una banda blanca con una línea marrón superpuesta y alrededor dos áreas matizadas de gris complejo imitan una grieta profunda por efecto de contraste claroscuro.

el dominante del diente; un blanco opaco mezclado aumenta la opacidad y el valor del blanco opalescente. Véase Caso 3, Prótesis unitarias sobre pilares naturales, Casuística e iconograf ías. El acoplamiento del pigmento saturado y del tinte sin saturar del mismo dominante del diente aumenta la profundidad de los surcos.

Por obtener zonas blancas del tipo descalcificaciones y fluorosis se utiliza blanco opalescente mezclado con

145


Tabla 2- Pigmentos y caracterizaciones Mezcla de pigmentos

Caracterizaciones

Blanco

Áreas de opalescencia y opacidad del esmalte Márgenes incisales opalescentes Grietas en el esmalte Manchas de fluorosis Descalcificaciones Obturaciones Bases para la eliminación del efecto de bajo valor dado por fondos oscuros

Amarillo, naranja, rojo

Elevar el croma (aplicado sobre dientes con el mismo dominante)

Gris complejo (o neutro)

Disminuir el valor de todos los dominantes Zonas de profundidad, transparencias, contraste Grietas profundas

Gris complejo + azul

Transparencias incisales

Marrón neutro + azul

Reducir el perfil del diente Pigmentaciones exógenas (manchas, velado, grietas por tabaco, café) Base de surcos y fosas oclusales de los molares Caries

Marrón neutro + dominante del diente

Intensificar el color del cuello Esfumado Grietas Vertientes, surcos y fosas de los molares Márgenes incisales desgastados Zonas interproximales

Ocre, púrpura, óxido

Matizado del borde incisal Mamelones de dentina Cuellos y zonas interproximales (mezclados de acuerdo a los dominantes sobre la dentina de base) Zonas oclusales (mezclados en el marrón neutro)

Morado

Transparencias incisales Disminuir el valor sobre dientes con dominantes amarillos

En los surcos y en las fosas oclusales se utiliza el marrón o el gris-azul.

Se deposita el dominante en las fosas y en los surcos y se estira hacia crestas triangulares. Véase Caso 1, Rehabilitaciones complejas, Casuística e iconograf ía.

Sobre las vertientes cuspídeas en la proximidad de los surcos y de las fosas oclusales se utilizan marrón neutro más ocre, púrpura, óxido de acuerdo con el dominante: ocre para los dominantes amarillos, púrpura para los rojos, óxido para el naranja.

Posicionar los pigmentos en base a los dominantes, matizándolos para lograr un efecto de redondez: jamás conviene dejar un color aislado sobre la superficie del diente, cuando el paciente abre la boca se ven sólo

146


líneas oscuras. Véase Caso 1, Rehabilitaciones complejas, Casuística e iconograf ía.

sombra, como de la modalidad del reflejo de la luz: directa o especular para las superficies lisas y difusa en presencia de irregularidades y rugosidad (Figuras 35 y 36).

CONSIDERACIONES SOBRE LAS TÉCNICAS DE ACABADO Y PULIDO

Incluso el tipo de acabado y pulido tiene una enorme importancia sobre el resultado estético global.

La estructura y la morfología de superficie determinan el reflejo de la luz y equivocarse en cuanto a la macromorfología o la textura puede ser un error igualmente grave como equivocarse en el valor en la dimensión del color.

El refinamiento o el acabado es el proceso que permite una forma terminada, pero no lijada ni pulida; se utilizan instrumentos rotatorios como fresas de diamante de grano muy fino para modelar las marcas profundas (surcos, ranuras, acanalado, depresiones) y fresas de carburo de tungsteno para signos menores (zonas rugosas, marcas dentro de las depresiones).

Debe tomarse en cuenta que las calidades ópticas dependen tanto de los efectos de contraste claroscuro derivados de la mezcla de efectos luminosos y de

Depresión Luz Valor bajo

Cresta luminosa

a Valor bajo Valor alto

Zona de sombra

Luz

Protuberancia o saliente

Zona de sombra

b

Zona luminosa Valor bajo

Figura 35 a/b - Efecto sobre la luz de las irregularidades de superficie.

147


a

b

Figura 36 a/c – Resultado de diferentes técnicas de acabado observadas en el SEM+ EDS 2000x: a, acabado mecánico; b, cocción de autobrillo; c, glaseado.

c El alisado hace la superficie lisa y suaviza el modelado superficial; se realiza con gomas en tres tipos de grano (grueso, medio, fino); sirve para dar brillo a las zonas prominentes y contrastar la geometría de las marcas de las fresas, interrumpiéndolas en la forma más casual posible.

perfeccionar el diseño de la textura en forma más natural. El pulido es una operación de acabado que remueve las irregularidades superficiales, confiriendo un aspecto brillante, que se deriva del reflejo difuso de la luz y puede ser realizada en distintos grados:

Posteriormente, se aplica el material de cocción de la vitrificación (glaseado o cocción de autobrillo) realizada de acuerdo con las características individuales del caso (Figura 20 a-c).

•

•

La ventaja del glaseado consiste en realizar una superficie más lisa, en el que se colman las fisuras de la cerámica (fisuras de Griffith), cuyos ápices representan, en ambiente húmedo y bajo estrés mecánico, el punto de activación de agrietamiento y fracturas.

Leve, con fieltros y pastas de granulometría media (por ejemplo, polvo de piedra pómez), utilizando una ligera presión. Media, con fieltros y pastas de granulometría menor (por ejemplo, polvo de piedra pómez, óxido de aluminio de grano fino de 50 micrones), presión media.

El abrillantado puede ser considerado también como tercer paso del acabado, permite lograr una superficie en espejo o brillante, que causa un reflejo especular de la luz; requiere de la utilización de pastas específicas de granulometría baja (por ejemplo, pastas de diamante) con fieltros y la aplicación de presión fuerte.

La vitrificación superficial puede representar el último paso para algunos operadores, mientras otros prefieren proceder con el pulido-abrillantado manual para

148

6

Elaboración práctica de la cerámica

La mayor dificultad para el neófito que decide entrar en el arte de la cerámica consiste en orientarse hacia la selección de un procedimiento, ya que no existe una regla única o un esquema de tipo vinculante para realizar la estratificación.

En el procedimiento de «bloqueo de los colores», después de la primera estratificación se crean espacios durante el acabado, donde se fijan los colores y sólo, en este punto, se aportan las masas de esmalte y transparencia creando un enamel skin (piel o cobertura de esmalte).

En los manuales técnicos y de instrucciones de uso de los productos se encuentran ilustrados y desarrollados procedimientos básicos, que permiten imitar a los dientes naturales simples (similares a la escala de colores), junto con procedimientos de estratificación policromática para coronas óptimamente complejas, que incluyen contrastes variables entre opacidad y translucidez y entre diferentes dimensiones de tintecroma.

En la técnica en sándwich, durante la construcción del muro incisal se prevé la inserción directa de los colores y de los modificadores a su vez revestidos de esmaltes y translúcidos. Posteriormente, existen innumerables formas personalizadas de estratificación. Frente a tantas posibilidades técnicas se plantea el problema de la praxis de elaboración cotidiana, que debe responder a las múltiples y cada vez mayores peticiones estéticas con elaboraciones que se distingan por su sencillez, eficiencia, rapidez, seguridad y economía.

Además, en la literatura, se registra una proliferación de técnicas originales y formas mixtas que apuntan hacia la atribución de una mayor importancia a la estratificación de tipo orden-desorden (individualizada) para de esta manera aumentar mayores contrastes y lograr más naturaleza a la reconstrucción.

La técnica de estratificación, que se propone a continuación, es una metodología simple, que satisface las exigencias del trabajo cotidiano y que está indicada tanto para metal-cerámica como para metal-free (libre de metal).

El procedimiento «todo en una sola cocción» (del inglés all in one bake) realiza la rehabilitación con una estratificación, donde todas las características cromáticas de las masas, de los modificadores y de los colores ya han sido realizadas en una primera cocción, mientras que la segunda cocción sólo se realiza como corrección de la morfología.

Permite logar con un número reducido de cocciones, tanto coronas simples y translúcidas, como complejas, en aquellos casos en los que sea necesaria una mayor personalización, con áreas de opacidad más acentuada y de un color más marcado.

149


Técnica de estratificación estandarizada

contorno, después excavado en 1 mm y rellenado con el modificador.

A continuación se reportan las fases de un procedimiento con dos cocciones principales (all in one bake) y de disposición del pigmento entre dentina y esmalte en concentración suficiente para resaltar a través de la capa de esmalte (técnica del pigmento englobado).

La técnica de pigmento y esmalte utiliza sólo el pigmento y lo recubre con esmalte; se indica en los raros casos de dientes totalmente decolorados, en tal medida que sea posible llevarlos fuera de la dimensión tinte-croma de las dentinas coloreadas, haciéndolas que sean incluidas en la del pigmento.

La primera fase de la técnica del pigmento englobado consiste en realizar un contorno completo con la dentina con la saturación tinte-croma escogido.

Evidentemente, en los dientes que carecen de la dimensión del pigmento se utiliza sólo la dimensión tinte-croma (técnica con ausencia de pigmento).

Las áreas de las restauraciones, que requieren de depó sitos de pigmento, deben ser excavadas y rellenadas con la masa del color determinado; por lo tanto, toda la restauración es recubierta con porcelana del esmalte.

Los colores de superficie aplicados con la cocción para la vitrificación le quitan translucidez y deben ser utilizados sólo para las caracterizaciones que de igual forma presenta el diente en su superficie, como pigmentaciones ligeras del tercio cervical y de los espacios interproximales.

De esta forma, se obtiene una impresión de tridimensionalidad y translucidez, con la posibilidad de corregir fácilmente el color sin el riesgo de tener que reejecutar toda la estratificación en el caso de que el resultado haya sido insatisfactorio.

Del resto, persiste un acuerdo sobre el hecho de que la fase de individualización es preferible durante la estratificación y no al final del trabajo en su parte superficial.

Se prefiere este procedimiento y se limita la adopción de otras técnicas a los casos de estratificaciones delgadas, en donde se crea una carencia de espacio: • • •

•

A continuación (Tabla 1, Figura 1) se reportan las fases en forma individual comentadas para una mejor

Técnica del pigmento directamente sobre el opacador. Técnica de la construcción del pigmento (aplican do el color sobre la capa de transición). Técnica de la construcción del pigmento en profundidad (aplicando directamente manchas de pigmentos superpuestas a la dentina, en lugar del modificador). Técnica del pigmento mezclado al tinte-croma (mezclando el modificador con la dentina del cuerpo).

Se utiliza la técnica del pigmento en superficie, en presencia de bordes desgastados de los dientes anteriores, en los que la dentina incisal se ha decolorado por infiltración oclusal de pigmentos exógenos; el margen incisal es inicialmente realizado con la totalidad del

Figura 1 – Fases de estratificación: aglutinante áureo, dentina de transición, cerámica finalizada.

150

Capítulo 6 • Elaboración práctica de la cerámica

Tabla 1 – Técnica de estratificación estandarizada (all in one bake, técnica del pigmento englobado) Orden de las capas

Contenido

Notas

Leche de opacador (wash)

Opacador diluido

Capa delgada con cobertura del 40%-60% del color metálico Temperatura de cocción como ha sido prescrita

Opacador espeso

Opacador en pasta

Aplicación de 0,4-0,5 mm de opacador cremoso, más claro que el color preseleccionado Espesor final después de la cocción de 0,2-0,3 mm

Margen cerámico

Masa marginal

Primer aporte en exceso y cocción Segundo aporte de corrección de la fisura marginal y cocción tal como se prescribe

Capa de transición

Dentina cromática

Dentina opaca o mezcla de dentina coloreada y opaca Cocción 10ºC inferior con respecto al precedente

Dentina del cuerpo

Dentina coloreada

Modelado completo del contorno Corte de la dentina (cut back)

Placa incisal

Esmalte

Realización de la placa incisal

Efectos cromáticos incisales y del cuerpo

Pigmentos Dentinas cromáticas

Mamelones, amarillo Transparencias gris azules incisales, azules Profundidad al centro del diente, morado Cuerpo, dentinas cromáticas

Capa de esmalte vestibular

Esmalte

Cobertura de toda la restauración con contorno completo

Superficie palatina

Dentina opaca Dentina coloreada Esmalte

Dentina opaca hasta el margen incisal recubierta por dentina coloreada y esmalte Primera cocción 10ºC inferior a la anterior

Cornisa incisal

Dentina coloreada Esmalte

Mezcla 1:1 de dentina coloreada y esmalte

Compensación de la retracción

Masa neutra Esmalte

Modelado sobredimensionado en 20% Segunda cocción 10ºC inferior

Textura de superficie

Vitrificación

Acabado y dibujo con lápiz de la macrogeografía (surco, lóbulos, ángulos de aviación, convexidades cervicales) y microgeografía (ranuras, periquimatas, textura) Modelado con fresas Líquido de glaseado Pigmentos

Glaseado o cocción de autobrillo Uso limitado de pigmentos en superficie Acabado manual con gomas, piedra pómez, fieltros.

151


comprensión de la ceramización de una corona en metal-cerámica con margen cervical en cerámica (collar less).

Para la cocción se programa el horno con los parámetros indicados por el fabricante en cuanto a tiempo de precalentamiento, tiempo de secado, incremento de temperatura, vacío, temperatura final y tiempo de mantenimiento.

Leche de opacador

La inserción de una capa liviana de aglutinante áureo (bonding) entre la leche de opacador y el opacador permite eliminar el color grisáceo de las aleaciones metálicas, haciendo más cálido y natural el color de la cerámica.

La estructura metálica fundida es sometida a acabado, pulitura mecánica (fresas en carburo de tungsteno o a una aleación cerámica) y descontaminación (por ejemplo, chorros de arena de bióxido de silito de 100 micrones y vaporización) como de costumbre; sigue un ciclo de oxidación de acuerdo con las indicaciones del fabricante.

Opacador Se aporta un opacador en pasta para construir una capa de 0,4-0,5 mm de espesor, que cubra totalmente el color del metal; después de la contracción por sinterización se reduce a una capa de bizcocho de 0,2-0,3 mm (Figura 3).

Se utiliza la técnica de la doble cocción, aportando inicialmente una leche de opacador (wash) y, en una segunda etapa, una pasta opacadora (capa de fondo). La leche de opacador es extendía en una capa delgada (con pincel o bola de vidrio), de tal manera que disminuya en un 60% la visibilidad del color del metal; tiene la función de garantizar una buena adaptación de la cerámica a las irregularidades de la estructura y evitar el aprisionamiento de burbujas de aire que debilitarían la cohesión (Figura 2).

a

Debido a que la cerámica opaca le confiere el croma, algunos autores aconsejan mezclar modificadores diversos en las zonas cervical media e incisal, atenuando el paso para obtener una graduación cromática carente de interrupciones.

a

b

Figura 2 a/c – Leche de opacador, primera cocción y aglutinante áureo.

152


a

Figura 3 a/b – Capa de opacador cremoso y segunda cocción.

Nosotros preferimos utilizar un opacador con una dimensión tinte-croma único y ligeramente inferior al color seleccionado, considerada la dificultad para corregir dimensiones más cargadas, sin reejecutar toda la estratificación en el caso de un resultado insatisfactorio.

b

talle consiste en esparcir, sobre la mezcla aún húmeda, un poco de polvo cerámico «en forma de precipitación de nieve», a modo de favorecer una reflexión difusa de la luz, mejorar la cobertura de los óxidos, mantener estable el opacador y reducir la retracción marginal. Para la segunda cocción, las instrucciones del fabricante por lo general prevén una temperatura final ligeramente inferior a la primera, manteniendo inalterados los otros parámetros.

La condensación es realizada como de costumbre, vibrando la pinza con el mango rugoso de una espátula de Le Cron o con ligeras percusiones del pincel, con ultrasonido.

Cierres marginales

La masa es deshidratada absorbiendo con un pañuelo de papel el agua que sube a la superficie, de tal manera que el empaste se distribuya y se estabilice en forma uniforme, previniendo fracturas térmicas durante la segunda cocción.

La técnica del margen en cerámica resuelve el defecto sustancial, dentro de los sistemas en metal cerámica, a partir de la reflexión elevada del opacador en la región cervical.

Se realiza el acabado de la superficie con un pincel seco para eliminar el exceso de opacador.

Para la aplicación de un hombro en cerámica (labial o circular) la zona cervical es recortada, durante la elaboración del metal, hasta el borde interno de la preparación en hombro o chaflán.

Para evitar que después de la cocción la superficie lisa refleje la luz directa en forma muy fuerte, un buen de-

153


Dentina de transición

Para compensar la contracción por sinterización y optimizar la adaptación marginal son necesarias dos fases de aporte y relativa cocción de masa marginal; para aumentar la luminosidad del área cervical se utilizan masas de alta fluorescencia.

En la estratificación de coronas en metal-cerámica de tipo delgado, la escasa cantidad de dentina puede dar como resultado una excesiva reflexión del opacador (efecto bombilla) o en una visibilidad del contorno de la capa metálica, donde finaliza a nivel incisal.

En una primera fase se aísla el muñón del modelo con un líquido apropiado y se aplica la masa en la zona cervical con un ligero exceso «en forma de gota».

Un detalle útil consiste en aplicar y sinterizar una capa de dentina cromática (constituida por dentina opaca o dentina coloreada mezclada con dentina opaca), estratificada en posición intermedia entre opacador y dentina, sobre el cuerpo y proyectada hacia el margen incisal.

En una segunda fase se reaplica la masa cervical en la fisura marginal que se ha creado con la cocción y se realiza la corrección morfológica del contorno. Los parámetros determinados para la cocción son superponibles con los valores utilizados para el opacador, con un tiempo de secado menor (Figura 4).

Es definido por distintos autores como una capa de seguridad, capa de dentina interna o primaria o, según el término que prefiramos, capa de dentina de transición. Se trata de una estratificación natural, debido a que también en los dientes el croma mayor es distribuido a nivel de la unión amelodentinaria (Figura 5). Se humecta la superficie del bizcocho para mejorar el contacto con la capa sucesiva, se aplica la dentina opaca y se acaba la superficie con la técnica del cepillado. Para la determinación del valor de luminosidad se utilizan masas de color claro y opaco. Los parámetros para la cocción aconsejados por el fabricante son, por lo general, superponibles con los valores utilizados por el opaco, con una temperatura final inferior a las precedentes. En la ceramización de estructuras en cerámica integral (metal-free, libres de metal), la aplicación de la dentina de transición representa el primer paso, mientras que las fases sucesivas son superponibles con la de metal-cerámica.

Figura 4 – Masa marginal después de la segunda cocción.

154


b

a

c

d Figura 5 a/d - Capa de dentina de transición y cocción.

155


Construcción del cuerpo dentinario

La condensación y la deshidratación deben ser ejecutadas al finalizar la aplicación de todo tipo de porcelana, para impedir desplazamientos de las masas en el curso de la elaboración sucesiva.

Se procede con la estratificación de manera que se reproduzcan las mismas capas del diente natural (Figura 6). Se humecta con un pincel la superficie del bizcocho para mejorar el contacto con la capa sucesiva y se aplica la dentina coloreada sobre la superficie vestibular para así lograr dimensiones análogas a las del modelado final.

La eliminación de las burbujas y de las porosidades de la mezcla previene notables contracciones causadas por la cocción, aumenta la resistencia mecánica y la translucidez de la cerámica acabada.

Debido a que la capa de dentina es monocromática y voluminosa, resulta aconsejable: adoptar la técnica de aporte y delineado con espátula para así formar, velozmente, el contorno coronal; por último, se acaba la superficie con una pincel grueso seco (técnica del cepillado).

Reducción de la dentina La reducción de la dentina (cut-back) sirve para obtener el espacio para la aplicación de la masa de esmalte y transparente; incluye las fases de reducción labial, reducción proximal y la preparación de la estructura a dedo de los mamelones incisales (Figura 7).

Durante todas las fases de elaboración es importante mantener siempre la cerámica húmeda evitando adicionar agua, tanto sobre la masa seca sobre la placa de mezclado como en el modelado, debido a que el agua no se distribuye en forma uniforme y aprisiona burbujas de aire.

El tipo y la cantidad de corte están en función de la amplia variedad morfológica y de la transparencia del diente natural a ser reproducido.

Dentina

b

a

Figura 6 a/b - Aplicación de la masa de la dentina de base.

156


Figura 7 – Reducción de la dentina.

En la práctica, para seleccionar el tipo de corte, el diente debe ser imaginado carente del revestimiento de esmalte, constituido por un núcleo dentinario, compuesto por un número limitado de masa que determina el croma básico.

Si se deben transparentar los ángulos incisivos se eliminan los cantos mesial y distal. Para obtener un paso esfumado entre esmalte y dentina, las líneas netas de corte deben ser esfumadas y redondeadas con la espátula de Le Cron y/o la punta de un pincel húmedo.

Con una espátula de modelado o un cortador para cerámica se realiza un primer corte plano sobre el tercio incisal y un segundo sobre el tercio medio de la superficie vestibular; controlando que no se haga visible la cerámica opaca y que deje como residuo una capa suficiente de dentina (Aprox. 0,7 mm).

Por último, se regulariza la superficie con la técnica del cepillado con un pincel seco.

Plano incisal y efectos internos

La incisión a nivel del margen incisal reproduce el «dibujo a dedo» de los mamelones de la dentina.

La estratificación de la pared incisal merece un cuidado especial, debido a la posibilidad de alcanzar un efecto natural de personalización insertando esmaltes y transparentes.

Sobre la superficie vestibular, los surcos de desarrollo vestibulares, que dividen los lóbulos, son realizados con una incisión en V.

La mezcla de transparente y esmalte es aplicado entre las estructuras a dedo, en correspondencia con los ángulos incisivos y de las superficies proximales en base a la morfología del diente a ser reproducido.

La reducción proximal crea el ángulo de desviación de la luz sobre la superficie vestibular y el efecto envolvente del esmalte.

157


Se construye, de esta forma, el plano incisal (Figura 8).

anteriormente entre núcleo dentinario y esmalte para dar contraste y profundidad: amarillo para los mamelones, azul para crear las transparencias grises-azuladas incisales, morado para dar profundidad al cuerpo (Figura 9).

El plano incisal sirve de apoyo al pigmento englobado y/o a las dentinas cromáticas que son depositadas

Dentina

Esmalte

b a

Figura 8 a/b- Plano incisal.

Dentina Esmalte Mamelones Transparencias Azul Morado

b a

Figura 9 a/b– Muro incisal con caracterizaciones cromáticas.

158


Estratificación vestibular

que cuanto más precisa es la línea de demarcación entre las masas, tanto mejor es el color y la translucidez de la reconstrucción.

Siguiendo los mismos criterios de mezcla, condensación y humidificación de la dentina, se pasa a la estratificación de la capa de esmalte, que es posicionada a partir del margen incisal, hasta superponerse sobre toda la superficie vestibular (Figura 10).

Un error consiste en exceder ciclos repetidos de condensación, en presiones durante la absorción hídrica y el cepillado, provocando la mezcla de distintos materiales en la interfaz y el desplazamiento de la cerámica con una consecuente dislocación o cesión de toda la estructura en capas, factores que determinarían, como resultado definitivo, un color incierto.

Para insertar variaciones cromáticas individuales se realizan cortes (aperturas o ventanas) sobre la superficie vestibular y se insertan esmalte y/o efectos con mayor profundidad y translucidez, modificadores para reproducir caries, pigmentaciones internas y líneas de fractura.

Estratificación palatina Después de la ejecución de la parte vestibular se realiza la superficie lingual con cerámica opaca estratificada hasta unos 2 mm del margen incisal; de esta forma se mimetiza el contraste neto que se determinaría en la zona de paso entre la parte opaca (capa metálica y dentina) y el muro incisal translúcido (Figura 11).

Por lo tanto, se pasa a la aplicación de la cerámica trans parente para así recubrir toda la superficie labial, sin exceder en el espesor (después de la contracción por sinterización debe ser de 0,2-0,3 mm), que le conferiría un aspecto grisáceo a la corona (valor bajo). En este punto la estratificación resulta construida sobre tres capas superpuestas (dentina, esmalte, transparente) y las interfases deben resultar diferentes, ya

Se finaliza el lado lingual con una capa superficial de esmaltes y transparencias.

Translúcido

b a

Figura 10 a/b - Masas de esmalte y transparentes.

159


a

b

Figura 11 a/b - Estratificación de la cara palatina y resultado de la cocción.

Se modifica el contorno y el margen incisal con la espátula de modelado para conferir al diente una anatomía individualizada y se acaba con la técnica del ce pillado.

teniendo a temperatura constate (600º-650ºC) en un lapso de 10-15 minutos. Un secado forzado forma una costra superficial que engloba, en su interior, la humedad y reduce la luminosidad de la cerámica finalizada.

Se quita la corona del modelo, se aplica masa cerámica en correspondencia de los puntos de contacto; las dimensiones son las del diente natural ligeramente sobredimensionado para balancear la retracción por sinterización.

Después de la cocción all in one bake (todo en una sola cocción), según las condiciones de temperatura y de presión reducida establecidas por las instrucciones del fabricante, y un enfriamiento lento, la superficie de la cerámica se presenta con un aspecto bizcochado y un ligero brillo (Figuras 12 y 13).

Se controla la superficie interna de la corona y se le eliminan las eventuales invasiones de la cerámica adherida, con la punta de un pincel seco.

Una sobrecocción, por tiempo de mantenimiento o temperatura muy alta, causa un aspecto inanimado y bordes redondeados; una sobrecocción provoca un aspecto opaco.

Cocción de esmaltes y dentinas La corona es posicionada con un soporte vertical sobre una placa refractaria y el secado es efectuado con un acercamiento progresivo a la boca del horno man-

Las dimensiones, reducidas en un 20% de la contracción de sinterización, en condiciones ideales dejan el

160


a

b Fig 12 a/b – Finalización de la forma con masas de esmalte.

a

b

a

Figura 13 a/c – Resultado de la primera cocción de esmaltes y dentinas.

161


espacio para aplicar el revestimiento de esmaltes y transparentes con un espesor de aproximadamente 1 mm en las zonas proximales y de medio milímetro vestibularmente.

verdadera opalescencia desaparece colocando la lengua detrás de los dientes a diferencia de la falsa). El efecto óptico puede ser creado también mediante la realización de un margen incisal con un ángulo de 45º, logrando una refracción total de la luz, en el espesor del margen; pero esto no siempre es posible por exigencias de espacio y se realiza con la estratificación.

Cocción de corrección Se ejecuta el desbaste y el alisado de las irregularidades superficiales (fresas y discos de diamante, puntas de carburo de silicio), aplicación de chorros de arena y desengrasado.

Se procede a la segunda cocción respetando los parámetros indicados por el fabricante. Si requieren todavía pequeñas correcciones de forma (puntos de contacto, apoyo del póntico, cierre marginal) se utilizan las masas de corrección, vitrificadas con parámetros más bajos en comparación con los esmaltes y las dentinas.

Se marcan con un lápiz y se realizan las correcciones macromorfológicas con fresas: se alinean las superficies vestibulares (inclinación, eje longitudinal, curvaturas), control de las superficies proximales (ángulos y puntos de contacto), la longitud del borde incisivo y precontactos oclusales.

Cocción de brillo y lustre Después de la segunda cocción, se dibuja con lápiz y se acaban con fresa de diamante o de carburo de tungsteno tanto la macrogeograf ía (lóbulos y surcos de desarrollo vestibulares, cíngulo y bandas marginales palatinas) como la microgeograf ía de la textura superficial (ranuras horizontales y verticales, periquimatas, áreas de desgaste).

Se humecta la superficie para ver cómo se presentará la superficie después de la vitrificación y se compara el croma con la escala de colores. Se finaliza el modelado con masas de esmaltes y transparentes (si los efectos cromáticos son adecuados), logrando un modelo final sobredimensionado en un 20% aproximadamente, para así compensar la retracción por sinterización.

Se alisa la superficie con gomas abrasivas de diferente grano para permitir que las texturas asuman un aspecto más suave y natural.

Si los efectos cromáticos fuesen muy fuertes pueden ser atenuados con esmaltes semitranslúcidos; si la luminosidad fuera demasiado elevada se insertan masas translúcidas coloreadas.

Se reproducen las pigmentaciones de superficie con pigmentos (marrones y ocres) en el cuello e interproxi malmente (Figura 14).

Con una mezcla de esmalte y dentina (1:1) se construye el efecto aureola (o efecto contorno) dado por el borde blanquecino que forma una cornisa incisal; se trata de un efecto de refracción total de la luz presente en muchos dientes naturales.

La vitrificación final tiene el fin de reblandecer la capa superficial de cerámica, dándole brillo y suavizando la morfología. Una cocción adecuada resalta las dimensiones tintecromas y valor, la translucidez, una textura ligera y un brillo elevado.

Esta técnica de estratificación así como el agregado de pigmento azul incisal crea una falsa opalescencia (la

162


Figura 14 - Aplicación de pigmentos de superficie.

Figura 15 – Aspecto después del glaseado.

Una temperatura de cocción demasiado baja deja un croma bajo y un aspecto lechoso, mientras que una cocción muy alta determina la pérdida de los detalles anatómicos (redondez de los contornos), el aumento del croma y la disminución del valor, ambos causadas por una translucidez excesiva. En base a las características de la superficie a ser reproducida se utiliza el procedimiento de glaseado con el líquido apropiado, que determina una superficie más lisa y brillante o la cocción de autobrillo. La cocción de autobrillo determina una superficie más rugosa, que conserva mayormente los detalles modelados de la textura superficial. Se finaliza con pulido en la mesa de trabajo (brillo final) con fieltros, piedra pómez y/o gomas, aplicados con baja presión si se desea una superficie más rugosa; con piedra pómez, pastas de diamante y gomas utilizadas a presión elevada para una superficie más brillante (Figuras 15 y 16).

Figura 16 – Aspecto después del pulido en la mesa de trabajo.

163

7

Estructuras en óxido de zirconio fresadas con sistemas pantográficos

Existen diversos criterios con los cuales es posible juzgar un sistema de reconstrucción, entre estos: la estética, la resistencia, la precisión marginal, el costo y la facilidad de fabricación.

En aquellos casos en los que la resistencia es de importancia primaria, debe considerarse que las máximas intensidades oclusales fisiológicas, son iguales a los 400N en los sectores anteriores, 600 en los posteriores, hasta 800-1200 en presencia de parafunciones.

Los sistemas utilizados en la actualidad para reforzar a la cerámica son los siguientes (Tabla 1): •

Fusión sobre estructura metálica.

•

Dispersión en matriz vítrea de cristales de alúmina fundida (cerámicas aluminosas), de leucita, de silicato de litio, de óxido de magnesio-aluminio (reticulado Spinell).

•

Dispersión mediante infiltración de vidrio en estructuras construidas con pastas argillosas de alúmina (sistema In Ceram).

•

Cristalización de vidrios (Dicor).

•

Cerámicas policristalinas monofásicas (alúmina pura, itrio-óxido de zirconio).

CARACTERÍSTICAS Y TECNOLOGÍAS Entre los sistemas de cerámica integral, las cerámicas vítreas y aquellas infiltradas con vidrio se consideran adecuadas para coronas individuales o puentes de extensión limitada en los sectores anteriores, soportadas por conectores gruesos, mientras que las cerámicas policristalinas puras (óxido de alúmina [AL2O3], óxido de zirconio [ZrO2]) están en capacidad de sostener estrés muy fuerte y permiten la realización de puentes extensos en los sectores posteriores. Gracias a sus notables propiedades mecánicas, entre los que se destacan la estabilidad a largo plazo, su aspecto estético y su comprobada biocompatibilidad, el óxido de zirconio estabilizado con itrio (Y-TZP-ZrO2 mezcla 3 mol%) es, en la actualidad, objeto de notable interés por tener:

Ha sido demostrado que los sistemas de cerámica integral están en capacidad de garantizar estándares comparables con las cerámicas fundidas sobre metal, alcanzan precisiones clínicamente apropiadas de apertura marginal y apertura marginal absoluta (MO y AMO 25-75 micrones) y superan el porcentaje mínimo de supervivencia del 85% después de años de permanencia en boca.

• • •

165

Resistencia a la flexión > 900 MPa. Tenacidad a la ruptura de 5,9 MPa. CET (25º-500º) 10,5 x 106 x K-1.


Tabla 1 – Sistemas de cerámicas Tipo e indicaciones

Procedimiento

Resistencia a la flexión (MPa)

Características ópticas

Indicaciones

Aleación áureas

Fusión

350-600 (oro)

Reflexión de la luz

Puentes extensos

Lámina de platino

Véase arriba

65-85

Elevada translucidez*

Coronas anteriores

Alúmina dispersa en vidrio (Vitadur-N, Hi Ceram)

Véase arriba

92-124

Buena translucidez

Core o núcleo para coronas anteriores

Mica (Dicor)

Fusión y moldeado

90-150

Elevadísima translucidez

Coronas anteriores

Magnesio (Cerestore)

Véase arriba

105-114

Elevadísima translucidez

Coronas anteriores

Leucita (Empress)

Moldeado por inyección

160-180


Coronas anteriores totales o core

Disilicato de litio (Empress 2)

Véase arriba

350

Buena translucidez

Coronas anteriores totales o core

Silicatos-feldespáticos

Vitrocerámicas

Óxido-cerámicas infiltradas con vidrio Aluminato de magnesio (In Ceram, Spinell)

Fusión por capilaridad (slip cast)

350 MPa


Core para coronas anteriores

Alúmina (In Ceram Allumina)

Véase arriba

500

Buena translucidez

Core para coronas posteriores Puentes anteriores de 3 unidades

Zirconio (In Ceram Zirconio)

Véase arriba

600

Moderada translucidez

Core para puentes posteriores de 3 unidades

Óxido-cerámicas monobásicas** (policristalinas) Alúmina pura (Procera)

Fresado y sinterización

600

Moderada translucidez

Core para puentes de premolar a premolar hasta 4 unidades

Itrio-óxido de zirconio (In Ceram YZ, Ceramill ZI blank)

Véase arriba

900-1300

Modesta translucidez

Core para puentes extensos

* Translucidez similar al del esmalte natural ** Sinterización de fabricación

166

Capítulo 7 • Estructuras en óxido de zirconio fresadas con sistemas pantográficos

A pesar de que la translucidez no es tan alta como la de los núcleos de aluminato de magnesio infiltrados con vidrio que se obtienen por sinterización (In Ceram, Spinnel) y las de vitrocerámicas reforzadas con leucita que se obtienen por inyección en moldes (Empress I), es posible alcanzar resultados estéticos óptimos, incluso para los sectores anteriores.

con los más utilizados sistemas CAD-CAM (�� Computer aided design and manufacturing�� , ayuda computarizada para el diseño y la manufactura), hay disponibles fresadores mecánicos obtenidos por elaboración de un sistema pantográfico anterior (Celay Microna®), Zirkonzahn®, Ceramill® (Ammanngirrbach). Se trata de fresadores de reproducción de precisión, que permiten obtener estructuras metálicas aumentadas en un 15%-20% (para compensar la contracción por sinterización) a partir de pequeños bloques de óxido de zirconio presintetizados, sobre la base de simultáneos: lectura por contacto del modelado en resina, mediante sondas detectoras inactivas colocadas sobre el lado del escaneo y reproducción sobre el lado del fresado, mediante una secuencia de fresas de grano progresivamente menores (Figuras 1 y 2).

Las cerámicas policristalinas tienen temperaturas de sinterización muy elevadas para ser adecuadamente sinterizadas en el laboratorio y requieren de la introducción de técnicas de fresado de pequeños bloques obtenidos mediante fabricación industrial. Recientemente se ha asistido a una aceleración considerable en el desarrollo de sistemas de laboratorio y, junto

Las ventajas en comparación con los sistemas CADCAM son los siguientes: cadena completa de producción en el laboratorio, donde permanece el valor agregado de la prestación, costos de inversión reducidos, rapidez de aprendizaje y facilidad de utilización, en ausencia de conocimientos específicos.

a

b Figura 1 a/b- Sistema Zirkonzahn.

167


a

b Figura 2 a/b- Sistema Ceramill.

En la actualidad, los sistemas pantográficos permiten además realizar prótesis extensas, superando los límites actuales de las metodologías computarizadas, limitadas a 5-6 piezas o 40-50 mm.

sobre la cual actúan el aspirador y el aire comprimido para remover el polvo del fresado. El modelo y los muñones son realizados de acuerdo con las técnicas habituales y la primera etapa consiste en la realización de la estructura en resina fotopolimerizable.

Por el contrario, se trata de una técnica que compromete tiempo y capacidad del operador, del que depende la calidad del resultado; una persona entrenada está en capacidad de fresar una reconstrucción normal en aproximadamente 15-20 minutos, a los que además deben ser agregados los procesos de preparación y posicionamiento del modelado.

El modelado debe carecer de cantos, zonas profundas y depresiones, que obstaculizarían la reproducción; los bordes son modelados ligeramente más gruesos, para evitar la fractura en contacto con el lector, para así reducir al mínimo el acabado manual sucesivo.

PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO

Finalizado el modelado, los dientes son reposicionados sobre modelos de yeso, cortados, para eliminar tensiones eventuales causadas por la contracción de polimerización, y vueltos a pegar.

Los sistemas pantográficos están constituidos por dos aparatos: el lector liso (unidad de copiado o fresa tanteadora) que lee por desplazamiento las superficies a reproducir modeladas en resina y que guía a la fresa contrapuesta (unidad de fresado) en el corte del óxido de zirconio presinterizado, copiando la estructura (Figuras 3 y 4).

El modelado es fijado con cianoacrilato a un disco en material plástico, preparado de tal manera que acoja en el centro a la estructura y que sea sostenida con disyuntores; a su vez, el disco es fijado sobre la unidad de copiado, centrado tanto en el plano horizontal como vertical.

El modelado y el bloque a ser fresados están fijados en dos alojamientos de una misma platina orientable,

168


Tabla 2- Espesores aconsejados para estructuras en óxido de zirconio Espesor incisal-oclusal Corona individual anterior con translucidez elevada (excluidos los casos de bruxismo)

0,3 mm

Corona individual anterior o posterior Coronas pilares de estaturas de puentes con una pieza intermedia

0,7 mm

Coronas pilares de estaturas de puentes con más elementos intermedios

1 mm

Espesor circular Corona individual anterior o posterior Coronas pilares de estructuras de puentes anteriores y posteriores con una pieza intermedia

0,5 mm

Coronas pilares de puentes cantilever para zonas anteriores

0,6 mm

Coronas pilares de estructuras de puentes con más elementos intermedios Coronas pilares para una unidad de puente cantilever para zonas posteriores

0,7 mm

Áreas de los conectores Puente anterior con una unidad intermedia

7 mm cuadrados

Puente anterior con una unidad cantilever

8 mm cuadrados

Puente anterior con dos unidades intermedias Puente posterior con un elemento intermedio

9 mm cuadrados

Puente anterior con dos unidades intermedias Puente posterior con un elemento cantilever

12 mm cuadrados

El fresador utiliza fresas de diámetros decrecientes (de 4 a 0,5 mm) y granos diferentes para el refinado y acabado, orientando la platina para leer y reproducir las zonas en sombra. Es importante limpiar los tallos de las fresas antes de insertarlas en los manípulos, para evitar que los residuos impidan el alojamiento adecuado y alteren la altura de fresado. Durante el procedimiento es aconsejable colocar las manos sobre ambos manípulos (lector y fresa) y observar la fresa de tal manera que evite dejar zonas sin acabar. Removido el producto en zirconio crudo, el acabado manual es efectuado en la parte externa con fresas de tungsteno; eventuales pequeños astillados pueden ser reparados durante la estratificación con materiales de corrección.

La coloración es realizada con inmersión en líquidos colorantes o por capilaridad apoyando un papel absorbente embebido en la solución, seleccionado en base a las distintas tonalidades establecidas para el revestimiento de las estructuras. Resulta oportuno utilizar soluciones diluidas, considerando la facilidad de absorción de la estatura porosa. Del resto, en las fases sucesivas de estratificación, el croma puede sólo ser aumentado, disminuyendo contextualmente el valor, mientras una estructura excesivamente pigmentada debe ser descartada. Sobre núcleos claros, por otra parte, es posible confiar las correcciones a masas cerámicas intensivas (modificadores).

169


Fijación sobre placa

Modelado en resina

a

b

Posicionamiento sobre platina del modelado y del blo que de óxido de zirconio

Fresado

c

d

Acabado de la estructura en óxido de zirconio crudo

Coloración

e

f Figura 3 a/f – Fases de elaboración con sistemática Ceramill. (Continúa)

170


Estructura sinterizada

g Figura 3 g – (Continuación)

Realizado el secado, se procede a la sinterización en hornallas especiales por unas 11 horas, comprendidas las fases de calentamiento y enfriamiento.

que el enlace es principalmente de tipo f ísico (compresión). Si bien la relativa translucidez del óxido de zirconio plantea dificultades superiores a las vitrocerámicas en la realización de sectores anteriores críticos para la estética, los delineados óptimos de las estructuras y los espesores reducidos de los capuchones permiten resultados comparables.

Para el revestimiento se aplican las técnicas de estratificación según la preferencia, utilizando cerámica feldespática de temperatura media de cocción, con coeficiente de expansión térmica (ET) adaptada al óxido de zirconio.

El espesor de los capuchones y la sección transversal de los conectores son fundamentales para la resistencia de la restauración y después de la sinterización se recomiendan valores iguales o superiores a los que se reportan en la Tabla 2.

La situación ideal se logra cuando la cerámica de revestimiento presenta un coeficiente de expansión térmica más bajo que el del material estructural, de esta forma, durante el enfriamiento se someta a una ligera tensopresión tangencial.

Resulta interesante la comparación con los espesores aconsejados para las cerámicas vítreas que reportan recomendaciones para puentes superiores a 3 unidades: núcleos no inferiores a 1 mm y conectores de 16 mm cuadrados de diámetro.

No son necesarias capas de opacador y dentina opaca; resulta útil un bonder o agente de enlace con base de zirconio para aumentar el contacto entre core (núcleo) y cerámica feldespática, tomando en cuenta

171


a

b

c

d

e

Figura 4 a/f – Fases de elaboración con sistema Zirkonzahn.

f

172


ASPECTOS CLÍNICOS

•

Idealmente, el odontólogo requiere de sistemas óptimos que no necesiten modificar las técnicas clásicas de preparación, toma de impresiones y cementado, que prevean la remoción de cantidades menores de estructura dentaria, que permitan preparaciones supragingivales y resultados estéticos óptimos en cuanto a translucidez y posibilidad de coloración.

•

Las pruebas de adaptación de los capuchones en zirconio deben evidenciar una buena precisión marginal y estabilidad; la retención está frecuentemente limitada en relación al diseño marginal y por exigencias dictadas por la limitada resistencia a tracción y torsión común para todos los materiales cerámicos. Es aconsejable probar el modelado en resina de los puentes antes del copiado para verificar distorsiones de las impresiones; imprecisiones causadas por modelos seccionados pueden ser corregidas cortando y cementando el producto en boca con resina fotopolimerizable.

No obstante, para el óxido de zirconio, así como para los sistemas de cerámica integral, es necesario que el odontólogo conozca las características de los materiales utilizados, que le garantice una adecuada ejecución en el laboratorio y el éxito clínico en el tiempo (ceramic thinking). La preparación marginal en chamfer, tanto modificado como corto (hombros redondeados), resulta lo más apropiado para la estética, la resistencia a las cargas masticatorias y la salud periodontal, y permite el acabado del núcleo en contrachamfer y la ejecución de un microborde.

Una vez finalizada la prótesis con el revestimiento en cerámica feldespática, las eventuales correcciones con fresas de diamante por cuenta de la cerámica deben ser pulidas con kits especiales para el consultorio o el laboratorio, ya que son insuficientes las fresas de grano fino (30 micrones) y las gomas, que dejan rugosidades de superficie que fungen de concentradores de estrés bajo carga y facilitan la corrosión de la cerámica en ambiente húmedo, facilitando la propagación de las fracturas.

No obstante, también son posibles las preparaciones de terminación tangencial (feather edge) y en filo de cuchillo (knife edge), ya que la resistencia a la fractura depende del espesor de las paredes del núcleo y del diseño de la subestructura, y no del tipo de acabado marginal.

Para el cementado tradicional se recomienda la utilización de cementos de ionómero de vidrio, debido a sus características de acidez reducida, liberaciones de iones de flúor y formación de enlaces con los iones de calcio del esmalte y la dentina, mientras que se cree que debido a su opacidad, los cementos de oxifosfato de zinc pueden interferir con la translucidez.

La elevada resistencia a la fractura y la posibilidad de colorear las estructuras metálicas favorecen el desarrollo de morfologías apropiadas y de la salud del órgano pulpar, con preparaciones menos invasivas con respecto a las preparaciones metal-cerámica y a las cerámicas vítreas: • •

•

Ángulos redondeados, considerando que las fresas están dotadas de espesor y longitud capaces de no llegar a zonas críticas agudas o márgenes incisales en elementos muy alongados. Reducción oclusal de ≥ 1,5 a nivel oclusal para los dientes posteriores y 2 mm a nivel incisal para los anteriores.

Márgenes yuxtagingivales o supragingivales. Reducción axial de 1 mm, de cualquier forma, no inferior a 0,5 - 08 mm sobre el perfil de emergencia. Ángulo de converegencia total no inferior a 3º-5º, pudiendo llegar hasta 10º-20º.

Los cementos híbridos (compómeros y cementos de ionómero de vidrio modificados con resina) no ofrecen ventajas especiales, puesto que son materiales caracterizados por la expansión volumétrica por absorción de agua; por otra parte, su escasa solubilidad,

173


debido a su componente resinoso, no desempeña un papel importante. Del resto, la solubilización del cement line depende principalmente de la velocidad del fluido y de la amplitud del margen y no de la naturaleza del cemento tal como se muestra en el éxito clínico de los cementos de fosfato de zinc con el tiempo.

En el caso de coronas completas se verifican condiciones desfavorables para la adhesión y las desventajas están representadas por la dificultad para remover los excesos, por la retracción de polimerización, por la acumulación de placa sobre las resinas.

El cementado adhesivo es considerado necesario para las cerámicas vítreas, en las cuales determina condiciones de estrés menos críticas y aumenta la supervivencia; no aporta ventajas significativas para el óxido de zirconio en relación con la elevada resistencia a la flexión; sin embargo, resulta aumentada la adhesión medida con pruebas de resistencias al corte con respecto a los cementos de ionómeros de vidrio; y resulta útil para preparaciones con geometrías poco retentivas.

La configuración de la superficie interna de la corona tiene una influencia significativa sobre la fuerza adhesiva y para aumentar la adhesión se utilizan cementos autoadhesivos (Panavia F, Rely X Unicem) previa aplicación de chorros de arena de las superficies internas con óxido de aluminio con granulometría ≥ 40-50 micrones. Válida, pero de menor eficacia, es la utilización de cementos compuestos duales, previo tratamiento triboquímico de silicatización y silanización (Rocatec, Cojet), que resulta, por otra parte, válido sobre cerámicas con base aluminosa. Por otra parte, resulta ineficaz el grabado con ácido fluorhídrico sobre las cerámicas policristalinas, debido a la ausencia de la matriz amorfa vítrea.

El cementado adhesivo se indica cuando los bordes de la restauración están situados sobre el esmalte y es posible controlar la humedad del fluido sulcular y de la saliva, mientras que la adhesión de la dentina es menos previsible en el tiempo y depende de: La composición inorgánica de la dentina (baja energía de superficie). La calidad de la dentina (secundaria y terciaria con oclusión de los túbulos).

• •

Alteraciones de los enlaces en el tiempo por acción de la humedad y de las cargas cíclicas.

•

A continuación se reportan algunos ejemplos de elaboración realizados con tecnología Zirkonzahn (Figuras 5-7).

a

b Figura 5 a/b – Prótesis en puente con core (núcleo) en óxido de zirconio y metal.

174


a

b Figura 6 a/b – Pilares implantares fresados.

a

b

c

d Figura 7 a/d – Prótesis en puente circular con estructura en óxido de zirconio.

175

8

Estética rosada en prótesis móvil

En lo que se refiere a la estética, la enseñanza tradicional en prótesis móvil enfatiza el papel de la forma, del color, del montaje de los dientes y de la determinación de la verticalidad y la céntrica.

Por estos motivos en la actualidad se tiende cada vez más, incluso para los flancos en resina, a introducir en la praxis la terminología de la forma y del color, que en un reciente pasado era privilegio de la prótesis fija; se habla de forma macroscópica, textura superficial, tinte, croma, opacidad y translucidez.

A esta anatomía básica de los procesos alveolares y de los dientes se superpone una anatomía más delicada, rica en detalles que, por mucho que no esté en capacidad de influenciar sobre las funciones orales, reconoce una función subsidiaria de tipo eminentemente estético.

Utilizar un solo tipo de resina estándar monocromática lleva a un resultado en muchos casos aceptables, seguramente práctica en la praxis de la actividad cotidiana y aplicable a la mayor parte de las prestaciones, pero no siempre suficientemente agradable y armónica (Figuras 1-2).

En especial, de acuerdo con las características del rostro y del diseño de los labios, algunos pacientes exponen los tejidos gingivales durante la sonrisa y la conversación, llamando la atención sobre los flancos vestibulares en resina, en la óptica de una rehabilitación protésica móvil exitosa.

El hilo conductor de esta sección es el de ilustrar una técnica de coloración y modelado de las bases protésicas, suministrándole material iconográfico.

ANATOMÍA MACROSCÓPICA DEL PERIODONTO

En este sentido, las peticiones y las expectativas estáticas de los pacientes, para con las prótesis dentarias, motivan la continua búsqueda de nuevos materiales y procedimientos operatorios que permitan lograr resultados óptimos, no sólo en lo referente al restablecimiento de la función sino también de la estética.

La evaluación del color y del modelado del borde gingival es percibida e interpretada en base a su grado de desviación de la normalidad, no sólo por parte de los profesionales sino también de los observadores durante las relaciones sociales normales. Los parámetros de evaluación están representados por factores subsidiarios de valencia estética: espacios interproximales, cenit y altura gingival, color y morfología.

Junto con la estética blanca de los dientes, asume gran importancia la estética rosada de los flancos en resina, los cuales deben reproducir la forma y las características cromáticas de la mucosa oral.

177


a

b Figura 1 a/b – Prótesis total con flanco monocromático y modelado sumario.

a

b

c Figura 2 a/c- Prótesis total con modelado y caracterización cromática de las bases, efecto estético de conjunto y detalles de la textura superficial. Véase Caso 3, Sobredentadura en implantes, Casuística e iconografía.

178

Capítulo 8 • Estética rosada en prótesis móvil

Estética del festoneado gingival

Con este fin resulta útil recordar la terminología y las características anatómicas de la encía (mucosa masticatoria) y de la mucosa alveolar (mucosa de revestimiento), y en forma más limitada, a los aspectos de las zonas vestibulares que afectan al modelado y la coloración de los flancos protésicos.

Los espacios interproximales, que en el periodonto son rellenados totalmente por las papilas, en las zonas de unión entre prótesis móvil y dentadura natural asumen, algunas veces, el aspecto de un triángulo interdentario negro debido a la retracción gingival. Este tipo de inestetismo es corregible estudiando el eje de inserción de la prótesis o privilegiando soluciones protésicas específicas, por ejemplo, las sobredentaduras. La altura gingival es el nivel del festoneado de los cuellos de los dientes (Figura 3). Se trata de una línea interrumpida que debe ser percibida por el observador a un nivel paralelo sobre el grupo de dientes correspondientes: en el maxilar superior está situado más arriba para los caninos, más abajo para los laterales y a un nivel intermedio para los centrales; en la mandíbula la línea es más baja sobre los caninos y paralela sobre los incisivos.

La encía es la parte de la mucosa masticatoria que recubre al proceso alveolar y a los dientes; se diferencia en encía adherida, encía libre y encía interdentaria. La encía libre es el borde o margen libre; presenta un contorno festoneado en filo de cuchillo, formando entre diente y encía una ligera invaginación, denominada surco gingival o bolsa gingival; consiste en unos anillos con una extensión de 1-2 mm de color rosado coral con superficie lisa y redondeada. El margen libre está delimitado apicalmente por la depresión gingival, un ligero descenso en V de dimensiones modestas que corre paralelo al margen gingival; el interespacio entre margen y depresión gingival se corresponde con la profundidad del surco gingival.

De esta forma, sobre el maxilar superior, la agradable simetría de las líneas horizontales está potenciada por la percepción de una atractiva línea ondulada, producida por la elevación y el descenso de la encía marginal.

La encía interdentaria, o papila interdentaria, es la zona cóncava que se encuentra en correspondencia con los septos óseos, entre las convexidades de las raíces dentarias; algunas veces, presenta el aspecto de cáscara de naranja; está distinguida por una coloración ligeramente más encendida en comparación con la encía adherida superpuesta a las prominencias radiculares, que es mayormente expuesta a los traumatismos mecánicas y, por lo tanto, más queratinizada.

El cenit gingival es el punto más alto del festoneado gingival. Sobre el maxilar superior, el punto apical del tejido gingival está ubicado distalmente con respecto al eje longitudinal de los dientes, tanto sobre los incisivos centrales superiores como sobre los caninos, mientras que se ubica sobre el eje en los incisivos laterales superiores. Sobre la mandíbula, el cenit gingival de los dientes anteriores se corresponde con el eje dentario.

La encía adherida está queratinizada y fuertemente adherida al hueso alveolar mediante fibras conjuntivas que le confieren una consistencia compacta, un típico aspecto superficial punteado «en cáscara de naranja» y un color rosado coral.

Forma y color del periodonto La coloración y el modelado de las encías juega un rol nada desdeñable en la armonía estética de los dientes anteriores y los flancos protésicos deben ser realizados de tal manera que imiten el color y la forma en los tejidos vitales.

La presencia de melanocitos en la capa basal del epitelio es responsable de pigmentaciones oscuras en formas de manchas, observables en los individuos de

179


a

b

a Figura 3 a/c – Posición del ápice gingival en relación con el eje dentario (cenit gingival) y altura gingival.

Zona vestibular del maxilar superior

Paladar

Zona vestibular del maxilar inferior

Zona lingual del maxilar inferior

Figura 4 – Variaciones promedios de la amplitud de la encía vestibular.

180


piel oscura; la elevada cantidad de queratina, del color blanquecino.

Los frenillos son triangulares, salen del fórnix vestibular y se insertan sobre el proceso alveolar a distintas alturas; se distinguen en cada arcada un frenillo labial colocado en posición media y dos frenillos genianos o laterales, colocados a nivel de los premolares; están recubiertos por mucosa de revestimiento de color rojo oscuro.

La amplitud de la banda de encía adherida es bastante mutable tanto en las distintas zonas de la boca, como de individuo a individuo, con variaciones de 1-9 mm; es generalmente más amplia en la zona de los incisivos y más restringida en la adyacente a los caninos y los premolares. La amplitud depende de la posición de los dientes en la arcada, a partir de la ubicación de los frenillos y de las inserciones musculares (Figura 4); aumenta con la edad, en relación con la erupción determinada después de la abrasión de las superficies oclusales.

Forma de los procesos alveolares Las estructuras anatómicas de referencia para el modelado estético de la base protésica del maxilar superior, están representadas por la prominencia radicular de las raíces y por la conformación convexa del proceso alveolar.

En dirección apical, la encía está separada de la mucosa alveolar por la línea mucogingival; la línea neta que presenta una forma ondulada y, por tal motivo, es también descrita con el término de línea en forma de guirnalda (Figura 5).

La prominencia radicular de las raíces de los incisivos es menos acentuada por la eminencia canina, definida anteriormente debido a una ligera depresión entre incisivo lateral y caninos y posteriormente por la fosa retrocanina.

La mucosa alveolar es una mucosa de revestimiento, escasamente adherida al hueso y, por lo tanto, móvil sobre los planos subyacentes, que se refleja sobre el fondo del fórnix. El epitelio es de espesor delgado y carente de queratinización, dejando transparentar la red capilar y venosa superficial de la lámina subyacente; por lo que resulta lisa y de un color rojo más oscuro, en comparación con la encía rosado coral.

El proceso alveolar presenta una forma convexa y que en el vestíbulo está separado por una ligera concavidad desde el hueso basal. Sobre el paladar se localizan la papila incisiva y las rugosidades palatinas (una central y 2 ó 3 pares laterales) que reconocen las relaciones topográficas constantes

a

b

Figura 5 a/b – Relaciones anatómicas-topográficas de las distintas zonas de la encía normal: 1) encía libre, 2) depresión gingival, 3) encía adherida, 4) unión mucogingival, 5) mucosa alveolar, 6) vestíbulo oral.

181


con la dentadura y son utilizables como reparos anatómicos para el montaje de los dientes: •

•

El revestimiento en la mufla recurre a silicones fluidos para reproducir los detalles del modelado e impedir que el yeso entre en los detalles del modelado y de las maniobras de limpieza, llegando a perder la definición de los detalles.

La distancia desde el centro de la papila incisiva hasta la cara vestibular de los incisivos es en promedio de 8 mm. La distancia entre su extremidad lateral de la primera rugosidad palatina y la cara externa del canino es de aproximadamente 10 mm.

El pulido final debe ser delicado y cuidadoso para no borrar la delicada morfología.

Modelado de la base de la prótesis superior

MODELADO DE LA CERA

Una vez finalizado el montaje se adapta un rollo de cera sobre la superficie del flanco vestibular y se perfila en toda su amplitud; de esta forma, se forma una ligera convexidad inmediatamente por encima de los dientes reproduciendo la forma abombada del proceso alveolar.

El modelado en la cera de la base protésica tiene el objetivo de reproducir la forma de los tejidos originales de la boca; debe ser efectuada después del montaje de los dientes para la última prueba clínica del producto en cera, para así permitir que el odontólogo pueda evaluar, además de la oclusión y la fonación, también el aspecto estético total (Figura 6).

La convexidad es modesta a nivel del grupo anterior, casi inexistente en la zona de los primeros premolares, tornándose gradualmente más acentuada en dirección distal, tanto en sentido vertical como horizontal; se pierde distalmente en la tuberosidad maxilar.

La reproducción de los reparos anatómicos macroscópicos (eminencia y fosa canina, prominencias radiculares, convexidad del proceso alveolar) determina el sostén de los tejidos blandos faciales. Los detalles de la anatomía microscópica de la encía (margen libre, surco gingival, papilas) y la textura (en cáscara de naranja) contribuyen también a un resultado estético globalmente agradable.

A nivel del segundo molar, la convexidad del flanco alcanza una amplitud vertical de 5-6 mm; está separada por el borde periférico a partir de una ligera concavidad, que aparece apenas esculpida a nivel del primer molar y se acentúa corriendo en dirección distal. Anatómicamente corresponde con la zona de paso entre el proceso alveolar y el hueso basal.

Para obtener y mantener los detalles del modelado son necesarios distintos detalles de técnica. Junto con las clásicas espátulas tipo Le Cron o Roach se utilizan modeladores de punta delgada, en capacidad de crear los detalles anatómicos. El aspecto de la encía adherida (cáscara de naranja), con un punteado realizado con un cepillo de dientes o un pedazo del cepillo de cerdas de cabra para pulido.

La fosa canina está esculpida como una ligera depresión, situada junto al borde periférico, distalmente a la eminencia canina y apicalmente a los premolares. Las prominencias radiculares de los dientes anteriores terminan desvaneciéndose en el interior del espesor del flanco, sin producir aumento de espesor del borde protésico, acentuándose a nivel de los caninos (eminencias caninas) y marcándose ligeramente sobre los incisivos.

El pulido de la cera para suavizar las finas irregularidades requiere de uso delicado de la llama o el estregado con un paño suave o una media de nylon.

182


Entre incisivo lateral y canino se modela una ligera depresión que acentúa la eminencia canina.

Facultativamente, se puede modelar sobre los dientes anteriores un orlo gingival redondeado de 1-1,5 mm, que reproduce el festoneado y es separado por la encía subyacente en cáscara de naranja por una ligera depresión.

Las papilas gingivales se perfilan en forma convexa, tanto en sentido oclusogingival como mesiodistal, de manera que rellene el espacio interdentario.

El punteado de la cera, para hacer que asuma un aspecto en cáscara de naranja, se logra utilizando un cepillo de dientes o un cepillo de cerdas; se pule calentando delicadamente la cera. La altura de la encía adherida es en promedio 4-5 mm anteriormente y 2-3 mm posteriormente.

El margen gingival alrededor de todos los dientes tiene un espesor de 0,5 mm y es modelado con una espátula mantenida más inclinada sobre los dientes anteriores (aproximadamente, 60º) y en forma mucho menor sobre los dientes posteriores (aproximadamente, 45º). El surco gingival con una profundidad de 0,5 mm separa, en forma neta, al perfil cervical del diente del margen gingival; se modela con una espátula pequeña sin crear depresiones y se sella calentando delicadamente la cera.

Sobre el paladar se reproducen la papila incisiva y las rugosidades palatinas modelando en cera o utilizando formas preestablecidas; se sella la cera en el borde cervical de los dientes, se le agrega cera en la zona de la

a

b

c Figura 9 a/c – Modelado en cera de la base.

183


tuberosidad para así producir una ligera convexidad y se difumina hacia los premolares.

TÉCNICAS DE PIGMENTACIÓN CON RESINAS COMPUESTAS

Modelado de la base de la prótesis inferior

Recientemente, en prótesis móvil se han introducido las técnicas de pigmentación con resina compuestas fotopolimerizables, para ser aplicadas superficialmente sobre la base en resina acrílica, polimerizada con los métodos convencionales (Figura 7).

Para la prótesis mandibular el margen gingival libre, la convexidad gingival y las papilas interdentarias son modelados en forma similar a lo indicado para la prótesis superior.

El método de aplicación prevé el encerado y la polimerización de las prótesis en acrílico como de costumbre. Posteriormente las bases pueden ser tanto fresadas, para crear el espacio para el modelado por adición del material compuesto, como solamente sometidas a chorros de arena, para crear superficies que faciliten la adhesión de las capas superpuestas, sin alterar el modelado obtenido con el encerado.

Sobre la superficie labial se modela una ligera convexidad justo por debajo de los márgenes gingivales, que se acentúa muy ligeramente a nivel de los incisivos y es más evidente posteriormente. La zona comprendida entre la convexidad gingival y el borde periférico resulta ligeramente cóncava.

Resulta oportuno advertir que se deje el borde en resina acrílica, para favorecer la adhesión del material en rebasados futuros. Posteriormente se aplica un acondicionador líquido con función de ligante y de colores con la técnica de la pintura (stains o manchas), que sucesivamente se protegen a partir de una capa de resina fluida colocada con un pincel con la sola función de protección, en alternativa a la resina de consistencia pastosa, colocada con espátula y técnica de la gota, para obtener la morfología de procesos alveolares, papilas y frenillos.

Las prominencias radiculares de los incisivos son apenas marcadas en comparación con la eminencia canina, la cual es más evidente. Las papilas interdentarias son modeladas de manera que sea convexa tanto en sentido mesiodistal como incisogingival y de manera que rellenen totalmente el espacio interproximal. El festonado gingival es modelado de tal forma que se produzca un pequeño surco gingival sobre todos los dientes, mientras que un pequeño orlo gingival contorna a los incisivos.

La fotopolimerización es realizada en zonas individuales para poder fijar el material. La ventaja de esta técnica, en comparación con los procedimientos en la mufla, ilustrados a continuación, consiste en la posibilidad de poder observar inmediatamente los resultados y aportar oportunamente las eventuales modificaciones sin tener que intervenir en profundidad sobre los productos ya acabados si estos requieren correcciones.

La banda de encía adherida, reproducida mediante punteado para reproducir el dibujo en cáscara de naranja, es más extenso anteriormente y reducido posteriormente. Los flancos linguales producen un plano inclinado lingual recto o con una ligera concavidad para la lengua; la cera es sellada en el margen cervical del diente.

Por el contrario, no hay disponibles datos sobre la estabilidad a largo plazo, que de todas formas no debería

184


a

b

c Figura 7 a/c – Prótesis caracterizada con resinas compuestas fluidas fotopolimerizables.

presentar problemas, si se considera la amplia experiencia en la utilización en prótesis fija de materiales análogos.

Finalizado el modelado de la base se aplica, con pincel o espátula, una capa delgada de aislante elastomérico fluido (de baja viscosidad) sobre el flanco, de manera que fluya y reproduzca los detalles y mantenga libre a los bordes incisales y las superficies oclusales de los dientes (Figura 8).

TÉCNICAS DE REVESTIMIENTO Y CARACTERIZACIÓN EN LA MUFLA

Para mayor detalle esta capa puede ser reforzada con un segundo espesor de silicona más rígida (de alta viscosidad).

Las técnicas de revestimiento en la mufla representan la metodología clásica y requiere mayor experiencia y habilidad, ya que el resultado es apreciable sólo al finalizar la polimerización, con eventuales dificultades en el caso en que sean necesarias correcciones cromáticas.

La retención del yeso es obtenida esparciendo un granulado sobre la silicona fluida aún blanda, sin incorporarlo dentro de la masa o esculpiendo retenciones en la silicona rígida.

185


Después del revestimiento en la mufla, se enjuaga la cera con agua caliente en la forma habitual.

do a un cuidadoso y delicado pulido como de costumbre.

La estratificación de las resinas coloreadas puede ser realizada indiferentemente al seleccionar dos procedimientos operatorios diferentes: la técnica sal y pimienta y la técnica de gota.

Estratificación del color Para lograr una coloración agradable de los flancos se aconseja conocer exactamente qué características cromáticas se deben reproducir, las masas a ser utilizadas y el tipo de estratificación a ser realizado, para así no comprometer con errores a las fases finales del trabajo en la mufla.

Realizada la polimerización y la liberación de la mufla, la película aislante puede ser cómodamente separada de los dientes y de la resina dejando superficies definitivas y carentes de residuos de yeso, procedien-

Modelado en cera sobre modelos en yeso

a

b Revestimiento con silicona fluida en doble capa (baja y alta viscosidad) antes de la colocación en la mufla

c

d

Figura 8 a/d – Sobredentadura maxilar de soporte implantar. El anclaje está compuesto por una barra rígida fresada y ataches de tipo pestillo. Se reportan las fases de revestimiento y colocación en la mufla. (Continúa)

186


Detalles de la reproducción morfológica de la plantilla en silicona

e

Dientes anteriores en cerámica y posteriores en resina., posicionados en el yeso de la mufla después de la eliminación de la cera y de la placa de base

f

g

h

Figura 8 e/h – (Continuación)

187


Con este fin, resulta útil seguir tres detalles preliminares: • • •

do un color rosado coral y blanco sobre las prominencias radiculares y uno rosado más encendido en las zonas interdentarias y de las papilas.

Crear una escala de colores individuales de las distintas masas de resina. Tomar el color directamente en boca del paciente, trazando una guía cromática. Realizar muestrario de pruebas con la ayuda de un calco en silicona, que reproduzca en parte el dibujo del flanco.

El polvo es posicionado y posteriormente es fijado en posición con gotas de monómero. Por lo tanto, se procede con la parte más profunda del flanco correspondiente a la mucosa alveolar, esparciendo polvo de resina rosado-azul y roja-rosada, agregando las fibras que imitarán venas y arterias delgadas de color rojo y azul.

Los estuches disponibles comercialmente, creados para la coloración y estratificación de los flancos en resina, están compuestos por: resinas rosadas con diversas tonalidades agregadas (claro, básico, rojo, negro, morado, amarillo); colores blanco, rojo y azul; fibras roja, azul y morada.

Una vez finalizada la primera capa con las resinas de distinto color, se recubre toda la superficie con un velado muy delgado de resina rosada de base, para uniformar el área y absorber el monómero excedente.

Así como es imposible reproducir las características con un único material monocromático también es imposible sugerir criterios unívocos de aplicación.

Si es necesario, se ejecuta un segundo y un tercer paso de resina cromática. A parte, se mezclan monómero y polímero de la resina de base en cantidad suficiente para cubrir la mufla. La masa es colocada en fase plástica sobre la estratificación realizada presionando lentamente para evitar dislocar las áreas estratificadas.

Como criterios indicativos de selección debe tomarse en cuenta que: •

• •

•

La encía adherida tiene un color rosado coral, blan quecino en las áreas superpuestas a las prominencias radiculares. La encía interdentaria presenta un color rosado más encendido. La mucosa alveolar tiene un color rojo, en el que las fibras (roja, morada, azul) reproducen la red vascular superficial. Pigmentaciones y características raciales requieren colores oscuros (marrón, negro).

Técnica de la gota En la técnica indirecta se mezclan el polvo de los polímeros, seleccionados por área en forma individual con el líquido del monómero y se posiciona la resina en estado plástico en pequeñas cantidades con espátula o pincel. Una vez más, cerca del cuello de los dientes se posiciona resina más clara con intervalos de resina más oscura, utilizando los colores más encendidos para el fórnix.

Técnica sal y pimienta Se trabaja en negativo, estratificando el material acrílico en el interior de la mufla, operando sobre pequeñas secciones de tres dientes por vez.

En la parte más profunda del flanco es necesario intervenir con colores puros no diluidos, para reproducir las características naturales que en esa área presentan fuerte coloración roja y rojo-violeta. Las fibras sinté-

La primera capa de resina en polvo es colocada sobre la parte correspondiente a la encía adherida, utilizan-

188


ticas rojas y morada reproducen la red vascular de vénulas, arteriolas y capilares.

práctica de diferentes profesionales; casos en los que la elevada expectativa de resultado estético requería la aplicación de una técnica de modelado anatómico y estratificación cromática de los flancos de la prótesis fija o removible (Figuras 9 y 10).

En la iconograf ía se reportan diversos casos de sobredentaduras con soporte implantar, sacados de la

a

b Figura 9 a/b – Prótesis total superior e inferior

a

b Figura 10 a/b - Prótesis total superior

189

9

Casuística e iconografía

Prótesis unitarias sobre pilares naturales

mente, para compensar la pérdida del incisivo central izquierdo (21). Por tratarse de un diente joven con esmalte poroso y opaco y dentina hipocromática, la selección de una cerámica integral, con una translucidez moderada, resulta favorable para el logro del resultado estético (Figuras 1-3).

CASO 1 Corona individual con estructura en óxido de zirconio sobre el incisivo lateral (22) mesializado espontánea-

a

b Figura 1 a/b – Muñón.

191


a

b

c Figura 2 a/c– Grupo anterior.

Figura 3 – Detalle.

192

Capítulo 9 • Casuística e iconografía

CASO 2

ca feldespática sobre incisivo lateral superior derecho (22). En presencia de dientes con morfología triangular no siempre resulta posible cerrar los espacios interproximales (Figuras 1-3).

Corona con core o núcleo en vitrocerámica comprimida con disilicato de litio y estratificación en cerámi-

Figura 1 – Situación anterior.

Figura 2 – Impresión con elastómeros por adición.

Figura 3 – Caso finalizado.

193


CASO 3

do un contraste de temperatura y claroscuro con el azul del esmalte.

Prótesis unitaria en vitrocerámica sobre incisivo lateral superior izquierdo (12). La estratificación trata con especial cuidado las proyecciones incisales de dentina en el tercio incisal, logrando el croma para la disminución del esmalte y la translucidez causada por la edad y el desgaste, crean-

Contraste por cantidad dada por las grietas no pigmentadas y la amplia superficie del diente; las líneas delgadas y blancas son percibidas en un primer plano prospectivo del color creado por el acoplamiento de bandas cromáticas oscuras grises y ocre (Figuras 1-13).

Figura 1 – Situación oral inicial.

Figura 2 – Muñón preparado con chamfer.

Figura 3 – Impresión.

194


a

b Figura 4 a,b - Modelo en yeso y capuchón metálico con opacador.

Figura 6 - Construcción de la dentina de transición.

Figura 5 - Construcción de la dentina opaca.

a

b Figura 7 a/b - Construcción de la dentina coloreada del cuerpo.

195


a

b Figura 8 a/b – Cut back y plano incisal.

a

b Figura 9 a/b - Construcción de la pared incisal con pigmento englobado.

Figura 10 – Estratificación de esmalte y transparente vestibular.

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a

b Figura 11 a/b – Aspecto después de la cocción.

Figura 12 – Pulido en la mesa de operaciones después de la vitrificación.

197


a

b

c

d Figura 13 a/d – Prótesis cementada en boca.

198


CASO 4

fología cuadrada. Para una reducción óptica de las dimensiones mesiodistales se interrumpió la superficie de reflexión de la luz, modelando lóbulos y depresiones sobre la superficie labial.

Coronas en metal-cerámica con cierre marginal en cerámica sobre incisivos centrales maxilares, de mor-

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a

b

b

c

c Figura 2 a/c- Coronas cementadas.

Figura 1 a/c- Coronas finalizadas sobre el modelo.

199


CASO 5 Corona unitaria en óxido de zirconio (Figuras 1-3). Se encuentra presente un contraste elevado entre el tercio cervical con dentina hipercrómica y decoloraciones blancas causadas por descalcificaciones y el esmalte del tercio incisal con un valor bajo y color azulgris. La corona protésica (21) presenta, en conjunto, un valor más bajo del homólogo natural (11).

a

a

b

b

c Figura 1 a/b – Muñón y corona.

Figura 2 a/c - Grupo anterior.

200


a

b Figura 3 a/b– Detalle de los incisivos centrales.

PRÓTESIS IMPLANTARES UNITARIAS

CASO 1 Implantoprótesis unitaria en metal-cerámica con cierre marginal en cerámica sobre el incisivo central superior derecho causado por un trauma. El estudio

a

de la morfología con foto en blanco y negro evidencia dientes ovalados y depresiones vestibulares bien representadas (Figuras 1-10).

b Figura 1 a/b - Situación inicial.

201


a

b

c

d Figura 2 a/d – Inserción del implante, impresión y modelo.

a

b Figura 3 a/b – Muñón implantar con hombro en cerámica.

202


a

b Figura 4 a/b - Estudio de la morfología vestibular y encerado.

Figura 5 - Bonding o enlace áureo.

Figura 6 – Masa de hombro y dentina de transición.

Figura 7 - Dentina del cuerpo.

Figura 8 - Corona finalizada sobre el modelo.

203


Figura 9 – Translucidez.

Figura 10 - Corona cementada.

CASO 2 Sustitución implantoprotésica por agenesia de incisivos laterales superiores, mediante coronas en porcelana fundida sobre metal y pilares implantares con cuello en cerámica, para mejorar el aspecto estético yuxtagingival. La intensa banda cromática crea un contraste de calidad y de claroscuro con el tercio medio e incisal más claro y rico de áreas opalescentes blanquecinas (Figura 3).

Figura 2 – Pilares con hombro en cerámica.

Figura 1 – Situación después de la ortodoncia y la implantología.

Figura 3 – Prótesis in situ.

204


CASO 3 El pilar implantar está construido en metal con hombro en cerámica para mejorar la estética de la emergencia, el desnivel de la altura gingival es aceptable en relación con la línea de la sonrisa baja (Figuras 1-4).

Corona en cerámica integral por fractura coronal complicada de 21 e implantoprótesis por sustitución del 11 extraído por fractura corono-radicular vertical después del trauma.

Figura 1 - Caso inicial con fractura del 11 y corona en 21.

a

b Figura 2 a/b - Preparación, reapertura del implante e impresión.

205


a

a b

Figura 3 a/c – Muñón implantar y corona con hombro en cerámica.

Figura 4 – Coronas cementadas.

206


GRUPOS ANTEROSUPERIORES

Las transparencias grises-azules entre margen de la dentina y el borde incisal suben a lo largo de las crestas interproximales, ocultando el croma dentinario.

CASO 1

La cornisa sobre el borde incisal es blanca, opalescente y delgada, de color dentinario, valor alto y croma débil; determina un contraste claroscuro con las transparencias grises-azules del esmalte (Figuras 1 y 2).

Rehabilitación de grupo anterosuperior con coronas en cerámica feldespática fundida sobre metal. En el tercio gingival, el croma es más intenso y se reduce en el tercio medio debido al aumento de espesor del esmalte.

Figura 1 - Situación inicial.

a

b Figura 2 a/b - Prótesis cementada.

207


CASO 2

La desarmonía dentoalveolar es corregida mediante rotación y superposición de los incisivos anteriores

centrales sobre los laterales, de manera que se mantenga la dominación del 11 y 21 en la sonrisa. El encerado es utilizado para la prueba estética y, por lo tanto, como referencia para la ceramización de los elementos individuales; la ceramización de una pieza a la vez permite mantener la individualidad de las prótesis uni tarias (Figuras 1-7).

Figura 1 – Preparación de los pilares.

Figura 2 – Impresión con silicona por adición.

Rehabilitación del grupo anterior con coronas aisladas en vitrocerámica leucítica.

Figura 3 – Modelos maestros en yeso.

208


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a

b b

c

c Figura 5 a/c – Prueba del encerado.

d Figura 4 a/d – Encerado del grupo anterior.

209


Figura 6 – Ceramización para coronas individuales.

a

b

c Figura 7 a/c – Rehabilitación cementada.

210


CASO 3

La atrofia de la cresta horizontal y vertical, consecuencia de la extracción del incisivo central (11) por una periodontopatía grave, es corregida con una intervención de colgajo replegado (Figuras 1-3).

Prótesis anterior superior en óxido de zirconio y cerámica feldespática.

a

b Figura 1 a/b – Situación inicial.

a

b Figura 2 a/b – Muñones y cresta acondicionada después de la cirugía.

211


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b Figura 3 a/b – Prótesis finalizada.

CASO 4 Puente anterosuperior en cerámica fundida sobre metal y cierre marginal en cerámica. La cresta alveolar es corregida mediante electrocirugía para lograr la zona receptora de la pieza ovalada del puente (21) (Figuras 1-6).

a

b Figura 1 a/b- Situación inicial.

212


Figura 2 – Impresión monofásica en poliéter.

a

b Figura 3 a/b – Modelos de trabajo y estructura metálica.

213


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b

c

d

e Figura 4 a/e – Acondicionamiento de la mucosa con electrocirugía y provisional de segunda generación para realizar la pieza intermedia en forma ovalada.

214


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b

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Figura 5 a/c – Prueba de la estructura metálica, determinación del color, cementado del puente posterior y prueba del bizcocho del puente anterior.

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b Figura 6 a/b – Prótesis cementada.

215


REHABILITACIONES COMPLEJAS

crestas triangulares y las superficies labiales (de acuerdo con la dominación amarilla de la dentadura) para obtener un efecto redondeado (Figuras 1-8).

CASO 1 Rehabilitación de una arcada superior con coronas aureogalvánicas. La estratificación de la cerámica es realizada con coronas individuales, utilizando como referencia los encerados contiguos y preservando la individualidad de los elementos. Las caracterizaciones en las fosas oclusales, espacios interproximales y cuellos se realizan en marrón neutro, difuminándolos con un pigmento ocre hacia las

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b

b

c Figura 1 a/b - Situación inicial.

Figura 2 a/c - Preparaciones de los muñones en chamfer.

216


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b Figura 3 a/b – Encerado diagnóstico (wax up) y provisionales de segunda generación.

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b Figura 4 a/b – Capuchones aureogalvánicos sobre modelo en yeso y durante la prueba clínica.

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a

a

b b

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c Figura 6 a/c - Bizcocho sobre modelo y durante la prueba clínica.

d Figura 5 a/d - Estratificación de la cerámica.

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a

b

c

d

Figura 7 a/d - Caracterizaciones cromáticas.

a

b

c Figura 8 a/c - Cerámica concluida sobre modelo de yeso y cementada.

219


CASO 2

les y prótesis parcial fija. La estructura es realizada en óxido de zirconio, fresado con sistema pantográfico, estratificada con cerámica feldespática y caracterizada con stains (manchas) (Figuras 1-4).

Rehabilitación de la arcada inferior en paciente anciano con pérdida de la dimensión vertical por desgate y biotipo gingival grueso, mediante coronas individua-

a

b

a Figura 1 a/c - Estado inicial.

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a

b Figura 2 a/b – Preparaciones y prueba de los capuchones en zirconio.

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c Figura 3 a/c – Caracterizaciones.

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a

b

c

d

e Figura 4 a/e -Rehabilitación finalizada.

222


CASO 3

Las estructuras han sido ejecutadas con óxido de zirconio fresado con sistema pantográfico. La desalineación gingival es corregida creando un efecto raíz sobre algunas piezas, tomando en cuenta la línea baja del labio en reposo y en la sonrisa (Figuras 1-5).

Rehabilitaciones de la arcada superior con coronas individuales y puente parcial fijo en paciente con grave periodontopatía crónica y alteraciones del festoneado gingival.

Figura 1 – Caso inicial.

Figura 2 – Preparaciones de los pilares.

Figura 3 – Prueba de los capuchones en zirconio.

223


a

b

c Figura 4 a/c – Aspecto intraoral del caso finalizado.

a

b Figura 5 a/b – Línea de la sonrisa y expansión labial en reposo.

224


CASO 4 Rehabilitación de la arcada superior con coronas y puentes en óxido de zirconio y cerámica feldespática (Figuras 1-4).

a

b Figura 1 a/b – Caso inicial con provisional de primera y segunda generación.

a

b Figura 2 a/b – Muñones al finalizar el tallado.

225


a

b Figura 3 a/b – Prótesis sobre modelos de yeso.

a

b

c Figura 4 a/c – Control de la prótesis cementada.

226


CASO 5 Rehabilitación implantoprotésica fija de ambas arcadas de tipo puente de Toronto en metal-cerámica con flancos en cerámica rosada para compensar la atrofia dentoalveolar.

Implantoprótesis fija extensa con compensación protésica de la atrofia alveolar (Figuras 1-6).

a

b Figura 1 a/b – Aspecto del rostro antes de la rehabilitación.

a

b Figura 2 a/b – Situación oral antes de la rehabilitación.

227


Figura 3 – Plantillas quirúrgicas para el posicionamiento protésicamente guiado de los implantes.

a

b Figura 4 a/b – Rehabilitación sobre modelos en yeso durante las fases de encerado.

228


a

a

b

b Figura 5 a/b – Efecto del rostro una vez finalizada la rehabilitación.

c Figura 5 a/c – Rehabilitación finalizada.

229


SOBREDENTADURAS SOBRE IMPLANTES

tituida por una barra rígida fresada con pernos de fricción y pestillos. La mesoestructura inferior es una barra rotacional tipo Ackermann, con retención elástica en clip. Los flancos son caracterizados en la mufla, anteriormente se colocan dientes preformados en cerámica y posteriormente se colocan aquellos en resina.

CASO 1 Rehabilitación completa con sobredentaduras de soporte implantar. La mesoestructura superior está cons-

a

b

c

d

e

f Figura e/f – Morfología intraoral de las barras.

230


CASO 2

fricción. Las piezas dentarias están construidas individualmente con cerámica leucítica comprimida posteriormente; anteriormente el core o núcleo es revestido en cerámica feldespática (Figuras 1-7)

Rehabilitación implantoprotésica de atrofia mandibular como consecuencia de cirugía oncológica.

Los flancos son caracterizados en la mufla.

En la infraestructura la barra fresada es fijada con una mesoestructura con retención en pestillo y pernos de

a

b

a Figura 1 a/c – Situación inicial.

231


a

b Figura 2 a/b – Situación después de la implantología.

a

b Figura 3 a/b – Estructura primaria en barra atornillada sobre implantes.

a

b Figura 3 a/b – Estructura secundaria con pestillo. (Continúa)

232


a Figura 3 c – (Continuación)

a

b

c

d

Figura 4 a/d – Estratificación de la cerámica feldespática sobre estructuras unitarias en vitrocerámica comprimida.

233


a

b

c FFigura 5 a/c– ases del modelado en cera y del revestimiento en la mufla.

a

b Figura 6 a/b – Aspecto intraoral de la prótesis.

234


a

b Figura 7 a/b – Prótesis in situ anclada a través de pestillos.

CASO 3 Rehabilitación completa con sobredentadura de soporte implantar mandibular y prótesis total superior. La mesoestructura está constituida por barras rígidas, fresadas y perfeccionadas con electroerosión. La retención friccional, determinada por el perfil en U, está incrementada por una unión al prestillo (Figuras 1-3).

a

a

b Figura 1 a/c – Detalles de la sobredentadura mandibular.

235


a

a

b

b

c

c Figura 3 a/c – Prótesis finalizadas y entregadas a la paciente.

d Figura 2 a/d – Prótesis finalizadas en el laboratorio.

236


CASO 4

sectores anteriores para un mejor resultado estético, coronas totalmente en vitrocerámica comprimida para los posteriores para reproducir el encerado gnatológico y una función óptima.

Rehabilitación implantoprotésica total superior e inferior (Figuras 1-11). Las prótesis están constituidas por infraestructuras en barra atornilladas sobre implantes, mesoestructuras ancladas a la barra primaria con pestillos y flancos en acrílico caracterizados.

La selección de sobredentadura con coronas individuales presenta distintas ventajas en el caso en estudio caracterizado por atrofia de las bases óseas: optimización de la distribución de los volúmenes para el sostén de los tejidos blandos, reducción del brazo de palanca coronal, higienización, posibilidad de reparar.

La sobrestructura está compuesta por coronas individuales: en cerámica estratificada sobre metal para los

a

b

c

d

e Figura 1 a/e – Foto intraoral, impresiones y modelos.

237


a

b Figura 2 a/b – Encerado de las barras primarias.

Figura 3 – Barra primaria superior atornillada a los análogos sobre modelo.

Figura 4 – Prueba de las estructuras secundarias ancladas a las barras primarias y con pestillos.

238


a

b

c

d

e

f

g Figura 5 a/g – Encerado gnatológico para posteriores en vitrocerámica colada bajo presión. (Continúa)

239


h

i

j

k Figura 5 j/k – (Continuación)

b

a

Figura a/c – Dientes posteriores colados bajo presión y pigmentados con la técnica stains (manchas).

c

240


a

b

c

d

e

f Figura 7 a/f – Estratificación de los dientes anteriores con cerámica fundida sobre metal. (Continúa)

241


g

h Figura 7 g/h – (Continuación)

a

b

c Figura 8 a/c – Modelado de la morfología vestibular con líneas de desviación de la luz, los surcos y las depresiones.

242


a

b

c

d

Figura 9 a/d – Elementos protésicos después del pulido y acabado, fijados en la mesoestructura con cemento adhesivo y retenciones mecánicas.

a

b Figura 10 a/b – Remontaje para la verificación de las determinantes oclusales.

243


a

b

c

d

e

Figura 11 a/e – Prótesis finalizada con caracterización de los flancos en acrílico.

244


ESTRATIFICACIÓN DE CERÁMICA FUNDIDA SOBRE METAL La secuencia resume las distintas fases de estratificación de una cerámica sobre metal.

a

b Figura 1 a/b – Lechada opacadora y cocción.

a

b Figura 2 a/b – Segundo opacador y cocción. (Continúa)

245


Porcelana opaca incisal

Paso difuminado de tonalidad

Porcelana opaca de base

Paso difuminado de tonalidad

Porcelana coloreada para el cuello

Paso difuminado de tonalidad predominante en el cuello

Figura 2 c – (Continuación)

a

b

c

d

Figura 3 a/d – Dentina de transición, detalle de la técnica de aplicación para el cepillado y resultado de la cocción.

246


e Figura 3 e – (Continuación)

a

b

ac

d Figura 4 a/d – Aplicación del cuerpo de dentina.

247


a

b

1ª fase: la primera reducción Capa coloreada

c

2ª fase: la segunda reducción

Capa opaca

3ª fase: construcción de las capas opacas y coloreadas

Figura 5 a/c – Corte de la dentina.

248


a

a

b

b

c

c

Figura 6 a/c – Plano incisal y coloraciones internas.

Figura 7 a/c – Recubrimiento con masas de esmalte vestibular y dentina opaca palatina. (Continúa)

249


Sección horizontal con respecto al trayecto incisal

d

e Figura 7 d/e – (Continuación)

a

b

c Figura 8 a/d – Resultado de la primera cocción (para esmaltes y dentinas) y de la segunda para esmaltes transparentes.

d

250


a

b Figura 9 a/b – Elemento finalizado después del pulido y acabado y esquema de la estratificación con espesores ideales.

251

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DE LA CERA A LA CERAMICA

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