ÉRIKA CRISTINA TAVARES SALOMÓN BARZOLA TABRAJ SILVANA EUSTÁQUIA CORRÊA
DISTÚRBIO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO: ELEMENTOS PARA AUTO-AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E MELHORIA NAS RELAÇÕES FAMILIARES
Divinópolis, MG FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE DIVINÓPOLIS CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
Out. 2004
ÉRIKA CRISTINA TAVARES SALOMÓN BARZOLA TABRAJ SILVANA EUSTÁQUIA CORRÊA
DISTÚRBIO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO: ELEMENTOS PARA AUTO-AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E MELHORIA NAS RELAÇÕES FAMILIARES
Monografia apresentada à Fundação Educacional de Divinópolis como requisito parcial para obtenção do título de pós-graduação lato sensu em Saúde Mental. Área de concentração: Saúde Mental Orientador: Prof. Alexandre Simões Fundação Educacional de Divinópolis
Divinópolis, MG CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA Out. 2004
DEDICATÓRIA Aos portadores de Distúrbio do Déficit de Atenção, como estímulo para uma melhor qualidade de vida, e aos pais, cuidadores e demais familiares, para que compreendam suas emoções, atitudes e comportamentos. Àqueles que buscam o autoconhecimento.
AGRADECIMENTOS Aos professores do curso de pós-graduação em Saúde Mental, da FUNEDI, especialmente o professor Alexandre Simões, que acompanhou o desenvolvimento deste trabalho como orientador.
“... é a criatividade que brota fértil dessas mentes inquietas e aceleradas que sempre têm levado a humanidade adiante.” D. B. Gil e M. G. S. Oliveira, 2003
RESUMO A monografia apresenta uma pequena revisão sobre o Distúrbio do Déficit de Atenção em cinco capítulos: Introdução: problematização, delimitação do tema, justificativas, objetivos e metodologia; 1) noções neurobiológicas do lobo frontal e os hemisférios cerebrais, envolvidos no comportamento, e concepções do Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA), seus principais sintomas e causas, a partir de revisão de Luiz A. ROHDE, Paulo MATTOS e cols (2003); 2) implicações de DDA na vida pessoal e na convivência doméstica, bem como as recomendações e tratamentos aos portadores e familiares, principalmente para um melhor desenvolvimento das relações familiares; 3) aplicação da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), como recurso complementar para elevar a auto-estima, reduzir o estresse, melhorar a afetividade, ajustar a performance executiva, controlar os sintomas de comorbidades e inquietudes. Baseia-se na hipótese cognitiva de Aaron T. BECK (1964), segundo a qual crenças, atitudes, suposições e pensamentos automáticos podem alterar o comportamento humano; 4) a criatividade, a agudeza mental e o dinamismo – destacados por Ana Beatriz B. SILVA (2003), e pouco estudados em pesquisas controladas – podem ser vistos como qualidades a serem exploradas em portadores de déficit de atenção, pois, na maioria dos casos, estes apresentam idéias criativas, capacidade de hiperfoco e de hiper-reatividade mental, capacidades valorizadas cxomo qualidades na nova organização do trabalho pós-industrial, em que predominam a informalidade e a individualidade. Descobrir a vocação essencial e o campo das preferências pessoais sobre o fazer, marcados pela impulsividade, podem facilitar a vida profissional de um DDA e expandir suas relações sociais de qualidade. Nos ANEXOS, são apresentados alguns testes de auto-avaliação diagnóstica de DDA, de fácil aplicação, com base nos critérios do DSM-IV e em observações clínicas. Palavras-chaves: déficit de atenção - hiperatividade - impulsividade - comportamento - criatividade - família - terapia cognitivo-comportamental Identificação da obra: TAVARES, E. C.; TABRAJ, S. B.; CORRÊA. Distúrbio do Déficit de Atenção: Elementos para auto-avaliação diagnóstica e melhoria nas relações familiares. 2004. 103 f. Monografia: Especialização em Saúde Mental - Centro de Pós-Graduação e Pesquisa, Fundação Educacional de Divinópolis, 2004.
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Especialização dos hemisférios ......................................................... 16 Quadro 1 - Funções e capacidades dos hemisférios cerebrais ........................... 15 Quadro 2 - Comportamentos de pais e/ou cuidadores ........................................ 40 Quadro 3 - Problemas comuns de adultos com DDA ......................................... 42 Quadro 4 - Modelo cognitivo do comportamento ............................................... 57
LISTA DE ANEXOS Anexo A - Critérios Diagnósticos para DDA (DSM-IV) ........................................ 79 Anexo A.1 - Teste de Auto-avaliação DDA/Hiperatividade (DSM-IV) ................. 81 Anexo B - Auto-avaliação para adultos (DSM-IV) ............................................... 83 Anexo C - Lista de checagem do córtex pré-frontal ............................................ 87 Anexo D - Auto-avaliação de hiperatividade e atenção (AHA) ........................... 89 Anexo E - Questionário de Conners para pais (I) ............................................... 92 Anexo E.1 - Questionário de Conners para professores .................................... 94 Anexo F - Elementos conceituais da Terapia Cognitiva ..................................... 96 Anexo G - Personalidades com suposto funcionamento DDA .......................... 100 Anexo H - Classificação Impulso-Vocacional ....................................................... 101
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SUMÁRIO INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 9 1 NA SEDE DO COMPORTAMENTO HUMANO .............................................. 13 1.1. O lobo frontal ........................................................................................ 13 1.2 O hemisfério direito ............................................................................... 15 1.3 As funções executivas da mente ........................................................ 17 1.4 O Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA) .......................................... 18 1.4.1 Desatenção ......................................................................................... 19 1.4.2 Hiperatividade física e mental ........................................................... 20 1.4.3 Impulsividade ..................................................................................... 21 1.5 Tipos e subtipos de DDA ................................................................... 22 1.6 O DDA feminino .................................................................................... 23 1.7 Comorbidades ........................................................................................ 24 1.7.1 Ansiedade generalizada ........................................................................24 1.7.2 Depressão ........................................................................................... 25 1.7.3 Humor bipolar ..................................................................................... 26 1.7.4 O desafio de oposição ....................................................................... 26 1.7.5 O transtorno de conduta .................................................................... 27 1.7.6 Abuso de drogas e álcool ................................................................. 28 1.7.7 DDA com outras comorbidades ...................................................... 29 1.8 Diagnósticos ............................................................................................. 32 1.8.1 Diagnóstico em adultos ..................................................................... 34 1.9 Causas de DDA .........................................................................................35 2 RECOMENDAÇÕES E TRATAMENTO TRATAMENTO.......................................................... 37 2.1 Família: sistema, sociedade, instituição ........................................... 37 2.2 Aos pais e/ou cuidadores de crianças DDA ..................................... 39 2.3 Aos adultos DDA ..................................................................................... 42 2.4 Tratamentos para DDA ......................................................................... 44 2.4.1 Medicações estimulantes e antidepressivas ..................................... 45
2.4.2 Perspectiva Neurolingüistica .............................................................. 46 2.4.3 Psicoterapia ........................................................................................ 48 2.4.4 Intervenção nutricional ...................................................................... 48 2.4.5 Música e sons ................................................................................... 50 2.5 Corrigindo sem críticas .......................................................................... 51 3 REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA .................................................................. 54 3.1 A teoria cognitiva padrão ..................................................................... 54 3.1.1 Pensamentos automáticos e comportamento ................................... 56 3.1.2 O trabalho terapêutico ....................................................................... 58 3.2 Abordagens cognitivas e comportamentais em DDA ..................... 59 3.2.1 Abordagens cognitivas ....................................................................... 60 3.2.2 Abordagens comportamentais ........................................................... 61 3.3 Eficácia das terapias cognitivo-comportamentais ........................... 62 4 CRIATIVIDADE, AGUDEZA MENTAL E DINAMISMO ............................... 64 4.1 Um imenso banco de imagens ............................................................ 65 4.2 Variações impulso-vocacionais ............................................................. 67 4.3 Possibilidades de trabalho ................................................................. 68 REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 70 ANEXOS ................................................................................................................. 79
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INTRODUÇÃO
Crianças agitadas, desatentas, que quebram com freqüência seus brinquedos ou coisas, perdem rapidamente o interesse por brincadeiras, necessitam de novos estímulos, propensas a acidentes; que podem apresentar dificuldades lingüísticas e de espaço, além de pouca coordenação motora; são desajeitadas ou desastradas, inquietas, solitárias e impulsivas ilustram o quadro clínico geral do Déficit de Atenção/Hiperatividade-impulsividade, que afeta também adolescentes e adultos (homens e mulheres), em todas as idades e em diferentes modos. Sintomas de dificuldades de atenção, hiperatividade e impulsividade são geradores de diversos conflitos nas relações familiares. Sua incidência é muito alta em crianças: 5% a 13% – uma em 12 – e tornam a convivência permeada de desassossego, agressividade, incompreensão, desajustes e estresse. (ROHDE & MATOS, 2003:21) É na família que o DDA sofre as primeiras conseqüências de seu comportamento inadequado, que lhe enseja rótulos de mal-educado, imaturo, irresponsável, pouco inteligente, “lunático” e outros qualificativos, à falta de conhecimento do problema. A vida de DDA é um reflexo do funcionamento de seu córtex pré-frontal, responsável pelo controle dos impulsos e filtragem de estímulos, que pode ser afetado de várias formas. Para os casos mais agudos, criteriosamente diagnosticados, os psiquiatras Ana. B. B. SILVA, Luiz. A. ROHDE e Paulo. MATTOS, sugerem medicamentos relacionados à dopamina, serotonina, noradrenalina etc., complementados pela Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). As questões suscitadas neste trabalho referem-se às possibilidades do modelo cogntivo auxiliar na redução dos impactos e amenizar as implicações do DDA no convívio familiar. Até onde pode o auto-conhecimento levar a pessoa com Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA) a melhorar sua auto-estima, seu relacionamento interpessoal, seu desempenho escolar ou acadêmico, sua afetividade e sua relação familiar? A difusão de conhecimentos sobre DDA também concorrerá com a melhoria da convivência entre DDA e não-portadores? Que recomendações os especialistas fazem aos pais e familiares que convivem com crianças, adolescentes e adultos DDA? A escolha do tema da monografia deve-se ao fato de que é significativo o número de pessoas que apresentam traços de DDA (segundo estudo epidemiológico de GOLFETO & BARBOSA,
2003) e pouco o conhecimento científico que se tem, em nível familiar, das implica-
10 ções e conseqüências desse distúrbio (SILVA, 2003) – para outros, transtorno (ROHDE & MATOS,
2003). A incompreensão ou intolerância causa prejuízos não só ao portador, mas a todos que com ele convivem, interferindo na sua vida pessoal afetiva e familiar e comprometendo sua capacidade social. E é na família que as atitudes e o comportamento de um DDA mais se fazem sentir, causando estresse, desentendimentos e constrangimentos, porque grande parte das pessoas pensam que DDA é um problema de caráter e, não, psiconeurológico, que pode ser controlado ou ter seus efeitos minimizados (MATTOS, 2003:57) O tratamento de DDA, segundo a Associação Brasileira de Déficit de Atenção (ABDA), é multimodal, podendo ser feito por medicamentos psiquiátricos e pela psicoterapia (Terapia Cognitivo-Comportamental - TCC) em modelo combinado, dependendo da dimensão de cada caso (PEREIRA, 2004). Também há recomendações de tratamento envolvendo fonoaudiólogos e oftalmologistas, para os casos de Transtornos de Leitura ou da Expressão Escrita. A escolha da TCC, como objeto deste estudo, justifica-se no fato de que o DDA é uma doença psiquiátrica (que deve ser tratada por médico com ajuda de medicamentos), mas pode beneficiar-se de uma reestruturação cognitiva, em que as crenças, atitudes e suposições pessoais podem ser alteradas para melhor, e ainda enriquecidas com técnicas para minimizar os sintomas.1 As possibilidades de encontrar implicações positivas nos DDA também motivaram nossas pesquisas, antevendo-se que o poder criativo, a agilidade mental e o dinamismo físico podem e devem ser enfatizados na vida dessas pessoas, marcadas por críticas, culpas e baixa auto-estima, estados mentais que se beneficiam da TCC. (SILVA, 2003) Como justificativa final, resta-nos que as informações e recomendações científicas contidas na monografia poderão ser duplamente úteis, por difundir conhecimentos esclarecedores sobre o DDA e seus sintomas e relacionar estratégias e recursos para uma melhoria na vida do portador e no ambiente familiar. Há uma discussão internacional sobre a denominação do Distúrbio do Déficit de Atenção, que se estabelece na concorrência de siglas e fundamentos. Uns indicam a sigla DA/HI para o Distúrbio do Déficit de Atenção com hiperatividade-impulsividade e a sigla DDA para o distúr-
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A TCC tem seus fundamentos no modelo cognitivo, segundo o qual “as emoções e comportamentos
das pessoas são influenciados por sua percepção dos eventos” (BECK, 1997). Esta hipótese abre possibilidades para a família e para o próprio portador de DDA educar-se, instruir-se, aprender a lidar com pensamentos disfuncionais e automáticos, resolver problemas, monitorar-se e avaliar-se, além de planejar e programar as diversas atividades pessoais, domésticas e sociais. E ainda que a TCC traga pouca melhora nos casos graves de DDA (R OHDES & MATTOS, 2003:183), nos casos mais brandos, ela pode melhorar a qualidade de vida do paciente e de seu contexto vital, segundo conclui KNAPP e cols. (2002). Quando se reaprende a conviver com algumas instabilidades de atenção, com a impulsividade e com a velocidade da atividade física e mental próprias do DDA, todos passam a ter mais conforto no relacionamento familiar (SILVA, 2003:206).
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bio com características de desatenção. Outros ainda preferem agrupar sob a sigla TDAH os Transtornos do Déficit de Atenção/Hiperatividade. Nesta monografia adota-se a denominação de Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA), porque a desatenção é “o núcleo básico, comum, unificador, desse tipo de funcionamento mental” (SILVA, 2003:16), que envolve a distração, a hiperatividade e a impulsividade. Deu-se preferência ao termo distúrbio no sentido de uma variável indesejada, uma perturbação, em vez de transtorno, situação que traz em si a idéia de contrariedade e decepção, desarranjo e desordem. Uma visão sistêmica do lobo frontal (a sede do comportamento humano) e dos hemisférios cerebrais introduz elementos para a compreensão do DDA, que se desenvolve a partir de alterações nas bases da razão e da emoção: distração, impulsividade e hiperatividade, às quais se conectam as comorbidades. Para identificar elementos do quadro clínico de DDA, adotou-se os critérios diagnósticos para transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, segundo o sistema classificatório DSM-IV, da Amerian Psychiatric Association (1994), que evoluiu da CID-10, da Organização Mundial de Saúde (1993), além de outros, igualmente eficientes, porém complementares. O estudo dos sintomas e implicações de DDA nas relações familiares mereceu detalhada investigação de comportamentos com possibilidades de serem alterados pelo método cognitivo de Aaron T. BECK (1994) e Judith S. BECK (1997) – que pode auxiliar o autoconhecimento, a reconstrução da auto-estima, a libertação do potencial criativo e o aproveitamento da agudeza mental e do dinamismo dos portadores de DDA, conforme propõe Ana Beatriz B. SILVA (2003) – conjugado com as intervenções da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), sugeridas por Paulo KNAPP e colaboradores (2003). Por último, cumpre destacar, o estudo da vida do DDA em família, não excluiu os reflexos domésticos do desempenho escolar e da convivência social – eventos transversais que influenciam o desenvolvimento das relações familiares e podem acentuar ou atenuar os sintomas do déficit de atenção. O objetivos principais desta monografia são: estudar o Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA) e suas implicações nas relações familiares, procurando na Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) algumas estratégias para melhorar a performance do DDA, sua qualidade de vida e o relacionamento familiar; e ressaltar as potencialidades criativas, a agudeza mental e o dinamismo de pessoas portadoras de DDA. Os trabalhos resultaram de pesquisas bibliográficas pelo método dedutivo, que se desenvolveram a partir da coleta de dados e informações para os seguintes subtemas:
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1) Noções neurobiológicas do lobo frontal e os hemisférios cerebrais e concepções do Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA) e seus principais sintomas, em estudo conjunto. 2) Implicações de DDA na vida pessoal e na convivência doméstica, bem como os tratamentos e recomendações aos portadores e familiares, principalmente para uma melhoria da qualidade de vida, foram recolhidos de estudos fundamentais e da prática profissional – em levantamentos de Érika Cristina Tavares, assistente social. 3) Aplicação da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), como estratégia para elevar a auto-estima, reduzir o estresse, melhorar a afetividade, ajustar a performance executiva, controlar os sintomas de comorbidades e inquietudes, esta ancorada na hipótese cognitiva de Aaron & Judith BECK (1997), segundo a qual crenças, atitudes, suposições e pensamentos automáticos e disfuncionais influenciam no comportamento humano – em estudo de Salomon Barzola Trabaj, psicólogo. 4) A criatividade, a agudeza mental e o dinamismo – que normalmente não se vêem destacados na maioria das obras sobre Déficit de Atenção consultadas, tendo seus estudos científicos apenas iniciados – podem ser vistos como qualidades a serem exploradas em portadores de déficit de atenção, pois, na maioria dos casos, apresentam idéias criativas, capacidade de hiperfoco e de hiper-reatividade mental, entre outras, inquantificáveis. (SILVA, 2003). Esta incursão exploratória das possibilidades de DDA, consideradas algumas personagens célebres com traços de DDA, foi realizada por Silvana Eustáquia Corrêa, psicóloga. A monografia foi construída com artigos complementares, evidenciando-se o trabalho transdisciplinar dos participantes, graduados em Psicologia e Assistência Social.
CAPITULO I
NA SEDE DO COMPORTAMENTO HUMANO 1.1. O
LOBO FRONTAL
Uma série de estudos neurocientíficos vem corroborando a idéia de que os sintomas do Distúrbio de Déficit de Atenção (DDA) são provenientes de disfunções cerebrais, supondo-se o envolvimento de diferentes sistemas de neurotransmissores.2 Seguindo a teoria unificadora das várias correntes, elaborada por R. A. BARKLEY, 1997 (apud SZOBOT & STONE, 2003), tem-se que o déficit central do DDA pode resultar de falha na inibição comportamental, que altera as demais funções executivas e provoca sintomas de hiperatividade, desatenção, distração e impulsividade. Esses processos estão relacionados com o lobo frontal e com as áreas subcorticais conexas. O lobo frontal é o portal da mente e se apresenta como uma região especializada na modulação do comportamento humano, em que se ativam os impulsos dos sistemas neurais da razão e da emoção. (SILVA, 2003:98) Uma espécie de tomografia cerebral chamada PET-SCAN3, que utiliza material radioativo, foi empregada por Alan ZAMETKIN, em 1990, nas pesquisas do National Institute of Mental Health, ocasião em que se avaliou o metabolismo cerebral, durante a realização de tarefas que demandavam atenção e vigilância em indivíduos portadores de DDA. O pesquisador observou que a redução da captação de glicose radioativa era maior na região do lobo frontal, sugerindo que essa redução afetava sua principal função: a de filtrar e bloquear estímulos ou respostas impróprias, oriundas das diversas regiões cerebrais, que alteram a elaboração de ações (ou atos) apropriados (apud SILVA, 2003:95). Um estudo do lobo frontal, referência para a comunidade psiquiátrica internacional, realizado por A. R. DAMASIO (1996), pesquisador da Universidade de Iowa, (EUA), indicou a existência de três regiões frontais comprometidas (direta e indiretamente) com processos men-
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A maioria dos trabalhos científicos apresenta evidências de o DDA ser um distúrbio neurobiológico
com dois campos de pesquisas. Num, enfatiza-se o déficit funcional de certos neurotransmissores, (de base neurobiológica/farmacológica), e noutro, o déficit funcional do lobo frontal, mais precisamente do córtex pré-frontal (de base neuropsicológica). 3
A utilização do PET-SCAN ainda é restrita no Brasil, onde se realizam exames pelo sistema SPECT –
semelhante, que pode complementar o diagnóstico de pacientes com traços de DDA, conforme sugere a psiquiatra A. B. B. Silva (2003).
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tais, que envolvem, geralmente, raciocínio para tomada de decisões, emoções e sentimentos: a) a região ventromediana, onde ocorrem processos racionais e emocionais de caráter social ou pessoal; b) a região somatossensorial, localizada no hemisfério direito do cérebro, responsável pela sinalização básica do corpo (taquicardia, tremores, contração muscular, sudorese etc.); c) a região dorsolateral, localizada no hemisfério esquerdo, que, da mesma forma, influência o raciocínio, as decisões e emoções e está envolvida com as operações cognitivas gerais ou específicas (fala, números, objetos ou espaço). (DAMASIO, 1996:57) O psiquiatra P. MATTOS (2003) resumiu em dez itens as principais atividades desenvolvidas na região do lobo frontal, dependentes da quantidade e qualidade dos neurotransmissores – substâncias químicas que conduzem informações entre as células nervosas: “[...] a) a atenção; b) a capacidade de se estimular sozinho para fazer as coisas; c) a capacidade de manter essa estimulação ao longo do tempo (...) sem perder a energia e o interesse; d) a capacidade de fazer um planejamento, traçando objetivos e metas; e) a capacidade de verificar o tempo todo se os planos estão saindo conforme o desejado e modificá-los se for o caso; f) a capacidade de ‘filtrar’ as coisas que não interessam para aquilo que se está fazendo no momento, sejam elas externas (distratores do ambiente) ou internas (pensamentos); g) a capacidade de controlar o grau de movimentação corporal, os atos motores; h) a capacidade de controlar impulsos; i) a capacidade de controlar as emoções e não permitir que elas interfiram muito no que se está fazendo; j) a memória que depende da atenção.” (MATTOS, 2003:45) Comprovadas as descobertas realizados por ZAMETKIN (1990), sobre a diminuição do fluxo sanguíneo contendo glicose nas regiões frontais de portadores de DDA, o pesquisador H. C. LOU (1990), aprofundou seus estudos e descortinou uma nova evidência. Observou que a redução dessa glicose era mais claramente definida no hemisfério direito do cérebro. (apud Silva, 2003:96). Essa nova perspectiva, adotada pela psiquiatra Ana Beatriz B SILVA,4 como complemento para diagnósticos de portadores de DDA, a que este trabalho se filia, traz o conhecimento de que o lobo frontal direito, prejudicado em suas atividades inibitórias, possibilita 4
As hipóteses de hiperfuncionamento do lobo frontal/hemisfério direito, responsável pela capacidade
criativa de fundo emocional em DDA, são abordagens exploratórias de base empírica, conforme ressalta a psiquiatra A. B. B. SILVA (2003:96), advindas da prática médica diária, longe de se constituir em certeza absoluta sobre o tema.
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uma atividade aumentada em todas as áreas do hemisfério direito, que tem conexão direta (ou indireta) com sua região frontal.
1.2 O
HEMISFÉRIO DIREITO
Como se sabe, o cérebro humano é constituído por dois hemisférios (direito e esquerdo), separados por uma estrutura chamada corpo caloso – uma espécie de ponte que torna possível a comunicação entre os dois lados – uma região formada por um feixe de duzentos milhões de fibras nervosas, interligando regiões extremamente especializadas. É uma área secreta, de segurança, onde se desenvolvem intrincadas atividades mentais, para além das funções sensórias e motoras. (GARDNER, 1996) Os estudos e pesquisas neurocientíficos, de longa data, vêm tentando esclarecer que funções cabem, preferencialmente, a cada um dos hemisférios, (FIG. 1) e que participações ambos têm na eficácia cerebral, possibilitando construir o seguinte quadro ilustrativo: QUADRO 1 Funções e capacidades dos hemisférios cerebrais
HEMISFÉRIO DIREITO
HEMISFÉRIO ESQUERDO
Senso de identidade
Organização do tempo
Emocional, criativo, imaginativo
L ógico, linear, analítico
Possibilita uma visão geral do mundo
Oferece uma visão detalhada
C onfere ao falar nuances afetivas essenciais para a comunicação interpessoal
C ontrola o falar
C omanda a percepção geral de sons musicais e de imagens
Identifica cada som e imagem percebida
Detecta as relações espaciais, especialmente as relações métricas, quantificáveis
Reconhece as relações espaciais, de maneira qualitativa, realiza cálculos matemáticos, comanda a escrita e a compreensão da leitura.
Identifica categorias gerais de objetos e s e r e s v iv o s
Identifica categorias específicas de o b je t o s e s e r e s v i v o s
C omanda o lado esquerdo
C omanda o lado direito
C ompreende as metáforas e as informações não-familiares
Trabalha com dados, fatos e informações familiares
Fontes: L ENT (2002); S ILVA (2003); B ERTONI (2004).
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É de se destacar que, apesar das especialidades de cada hemisfério, não existe relação de dominância entre eles. De fato, eles trabalham em conjunto [utilizando-se dos milhões de fibras nervosas que constituem as comissuras cerebrais], procurando uma constante interação entre si. O conceito de especialização hemisférica se confunde com o de lateralidade – algumas funções são representadas em apenas um dos lados, outras no dois – e de assimetria – um hemisfério não é igual ao outro. (LENT, 2002)
12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234
FIGURA 1: Especialização dos hemisférios Fonte: LENT, 2002.
O hemisfério direito, de especial importância para o estudo de DDA, foi detidamente examinado por R. ORNSTEIN (1998), que apresentou uma visão geral dos processos que ali se desenrolam, incluindo “... a compreensão do objetivo de uma discussão; a compreensão das associações necessárias para entender uma piada; a reunião de expressão facial, tom de voz e informação textual para entender o que a outra pessoa quer dizer; ou criatividade e gosto pela literatura...” (ORNSTEIN, 1998:27) Sob essa perspectiva, se ocorrer distúrbios nesse hemisfério, reduzindo sua atividade, a visão global do indivíduo também fica comprometida, podendo, inclusive, abalar os alicerces da sua mente. Não há mais dúvidas de que lesões nessa região, provocadas por acidentes, falta de circulação sangüínea (isquemia), traumatismos etc. podem alterar a capacidade de inferir, retardar o entendimento e a atualização de informações sobre dada situação, dificultar a compreensão do que se passa ao redor e do que se deve fazer, enfim, podem ocasionar modificações no raciocínio. O excesso de atividade nesse hemisfério, por sua vez,
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provocaria exacerbação desses processos, de modo semelhante ao que ocorre com os cérebros DDA. Com esses elementos, podemos, então, considerar que o hemisfério direito e o lobo central são as regiões de maior interesse para se entender a fisiopatologia dos distúrbios do déficit de atenção e como tratá-los.
1.3 AS
FUNÇÕES EXECUTIVAS DA MENTE
Mais complexa que a estrutura cerebral, a mente pode ser comparada a um imenso banco de imagens espalhadas por todo o cérebro.5 A mente possui a capacidade de gerar imagens internas, de organizá-las e de utilizá-las na formação de pensamentos, que, por sua vez, têm a capacidade de se unir na busca de um objetivo comum. “Daí, se obterá, então, um raciocínio que passará por um processo de seleção, cujo resultado será uma tomada de decisão refletida em um comportamento”, como esclarece SILVA (2003). A maioria das ações individuais e sociais acontece em função da sobrevivência, seja no plano literal da vida e morte, seja no aspecto emocional (metafórico), em que cada um busca o que presume ser mais benéfico para si. Para isso, a mente dispõe de um imenso repertório de conhecimentos, provenientes da organização das imagens mentais em várias áreas do cérebro. Se a atenção e a memória não selecionam e arquivam tais conhecimentos adquiridos, de forma correta, os processos de raciocínio e de tomadas de decisões também serão afetados. (SILVA, 2003. pp. 97-103. Passim) É que a mente dispõe de um sistema de controle executivo para recrutar e extrair informações dos diversos sistemas cerebrais. São os circuitos frontais – situados na região frontal [especialmente a pré-frontal] e conectados com o córtex posterior e com as áreas subcorticais – reguladores das funções executivas motivacionais, emocionais, perceptivas, cognitivas e do comportamento em geral. (LESAK, 1995 apud MATTOS e cols. 2003) São elas que dão ao indivíduo a capacidade de desempenhar ações voluntárias, independentes, autônomas, auto-organizadas e orientadas para determinados objetivos. Envolvem todos os processos responsáveis pela focalização, direção, regulamento, gerenciamento e integração das funções cogntivias, emoções e comportamentos. Segundo MATTOS e cols. (2003), tais funções reguladoras ou de gerenciamento envolvem subdomínios de comportamento, entre os quais se incluem:
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A psiquiatra A. B. B. SILVA lembra que “mesmo os pensamentos relativos a palavras ou outros símbo-
los (como notas musicais) também se constituem em imagens representativas, uma vez que palavras, frases, textos e sons existem sob a forma de imagens em nossa mente.” (S ILVA, 2003, p.100).
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“[...] a) gerar intenções (volição), b) iniciar ações, c) selecionar alvos, d) inibir estímulos competitivos, e) planejar e prever meios de resolver problemas complexos, f) antecipar conseqüências, g) mudar as estratégias de modo flexível, quando necessário. e h) monitorar o comportamento passo a passo, comparando os resultados parciais com o plano original.” (MATTOS e cols. 2003, p. 66) Esse modelo teórico, que aborda o DDA como um típico transtorno das funções executivas (BARKLEY, 1997; SILVA, 2003; ROHDE & MATTOS, 2003 e cols.), tem no controle inibitório, realizado na região do lobo frontal, a capacidade de manter o lapso de tempo necessário para que as quatro funções executivas se processem harmoniosamente: I - a memória de trabalho não-verbal; II - a memória de trabalho verbal; III - a auto-regulação afetiva, motivacional e de níveis de ativação; e IV - reconstituição (análise e síntese comportamentais). São ações internalizadas e auto-dirigidas que, segundo MATTOS e cols. (2003), agindo em conjunto, proporcionam o autocontrole dos comportamentos intencionais e a maximização dos resultados futuros. Esse modelo teórico está de acordo com a abordagem de FUSTER (1997), que atribui ao córtex pré-frontal a capacidade de organizar, temporalmente, aspectos distintos da percepção e da ação corrente (em pensamento, discurso ou comportamento final) direcionados a metas específicas. (FUSTER, 1997 apud MATTOS e cols. 2003)
1.4 O D ISTÚRBIO
DO
DÉFICIT
DE
A TENÇÃO (DDA)
Até o ano de 1902, não se registrou a preocupação com alterações de comportamentos em crianças que não fossem explicadas por falhas ambientais. Foi nesse ano que o médico inglês G. Still descobriu que essas alterações provinham de algum processo biológico desconhecido até então. Passaram-se alguns anos para que o interesse pelo quadro clínico do déficit de atenção fosse restabelecido. Uma pandemia de encefalite [Von Economo], ocorrida entre 1916 e 1927, levou os cientistas a observar e comparar o comportamento de crianças afetadas com o de outras que apresentavam quadros de hiperatividade e alterações de conduta. Nas décadas seguintes, essa condição recebeu inúmeras denominações, ate que a sofisticação cibernética dos anos 90, veio possibilitar estudos mais precisos dos sintomas de déficit de atenção com ou sem hiperatividade e das características de comportamentos em crianças, adolescentes e, mais recentemente, em adultos.
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O Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA) é uma patologia heterogênea, com sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade em diferentes quadros clínicos e tratamentos (ROMAN e cols., 2003), apresentando seu portador dificuldades de planejar a duração de suas as ações em atividades complexas, que requerem análise e síntese, e de avaliar criticamente as situações-problema que tem diante de si. Segundo a maioria dos autores, trata-se de um transtorno de origem neurológica, uma falha nas funções executivas, em que o fator básico é a desatenção, que se manifesta nas situações familiares, escolares e sociais, podendo, ou não, ser acompanhada de condutas impulsivas e de hiperatividade. (GUIMARÃES & FARIA, 2002) Assim, o DDA é caracterizado por um desempenho inapropriado dos mecanismos reguladores da atenção, da reflexibilidade e da atividade motora. “Seu início é precoce, sua evolução tende a ser crônica com repercussões significativas no funcionamento do indivíduo em diversos contextos de sua vida” (ANDRADE, 2003. p. 81)
1.4.1 D ESATENÇÃO
A alteração da atenção implica em problemas com a memória, destreza perceptivomotora e velocidade de processamento cognitivo geral, conforme se depreende dos estudos neuropsicológicos de BARKLEY, DU PAUL, MCMURRAY (1990) e FARAONE (2000), citados por MATTOS e cols. (2003). Para SILVA (2003), é a situação de um cérebro “envolto em tempestades de pensamentos que se sucedem incessantemente”, prejudicando a canalização de esforços na realização de trabalhos com metas e prazos preestabelecidos. Essa tendência acentuada à dispersão influi na capacidade de se manter concentrado em determinado assunto, pensamento, ação ou fala, além de criar dificuldades de organização em geral. Em síntese, a atenção alterada leva à distração, ao “sonhar acordado” e à dificuldade de persistir por muito tempo num único fazer. O foco da atenção é freqüentemente desviado de um estímulo a outro, o que se reflete em várias atividades comuns, conforme se destila de várias observações neurocientíficas: • dificuldade de prestar atenção a detalhes ou cometer erros por descuido em atividades escolares ou profissionais; • não conseguir acompanhar instruções longas e/ou não terminar as tarefas escolares ou domésticas; • apresentar grande dificuldade de organizar as tarefas;
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• evitar ou relutar em envolver-se em tarefas que exijam esforço mental continuado, como na leitura de textos longos ou de livros sem gravuras; • perder com facilidade coisas importantes para a realização de tarefas; • distrair-se com facilidade com estímulos alheios à tarefa; • esquecer as tarefas ou atividades cotidianas. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1994; ROHDE E COLS.1998 E 2000; HOFFMAN E DUPAUL, 2000 apud ANDRADE, 2003). Observando crianças desatentas, BIEDERMAN (1998) e PFIFFNER e cols. (2000) sugeriram que elas pudessem apresentar um nível mais alto de isolamento social e retraimento, além de sofrer de inabilidade social, ansiedade e relutância em participar de atividades grupais. Em adulto desatento, a principal manifestação é o comprometimento da memória, trazendo a incapacidade de se lembrar de pequenos pedidos, de cumprir promessas, de lembrar datas importantes como as de aniversários. (MATTOS, 2003, pp. 125-129. Passim).
1.4.2 HIPERATIVIDADE
FÍSICA E MENTAL
A energia hiperativa do DDA – que alguns autores preferem chamar de hiperreatividade ou desinibção motora, por ser uma falha na adequação da resposta motora ou na sua modulação deficiente – forma os seguintes traços, comumente observados em crianças e adultos, segundo a ASSOCIAÇÃO Brasileira de Déficit de Atenção (2004): • está sempre mexendo com os pés ou as mãos; • não permanece sentado por muito tempo; • apresenta uma sensação subjetiva constante de inquietação ou ansiedade; • mostra necessidade de estar sempre ocupado com alguma coisa, com freqüência; • está preocupado com algum problema seu ou de outra pessoa;. • fala quase sem parar, e tem tendência a monopolizar as conversas; • costuma fazer diversas coisas ao mesmo tempo, como, por exemplo, ler vários livros; • busca freqüentemente situações novas ou estimulantes, muitas vezes que implicam risco. Para o psiquiatra C. COSTA (2002), o quadro de hiperatividade apresenta as seguintes características básicas em seu portador:
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• atua de forma impulsiva, imediata, sem pensar nas conseqüências de sua ação; • tem grande dificuldade em ficar quieto; adianta-se ou se atrasa, quando sai em companhia de outra pessoa; toca em objetos, quando está visitando lojas, supermercados, feiras; tem ímpetos de fazer tudo ao mesmo tempo; • seu comportamento é imprevisível, imaturo e inapropriado para a idade; • tem, geralmente, dificuldade de aprendizagem, embora sua inteligência seja normal ou acima da média; • é, frequentemente, desobediente, em casa, na escola ou no meio social; • apresenta mudanças bruscas de humor (labilidade emocional), principalmente, diante de frustrações, que afetam sua auto-estima. Nos adultos a hiperatividade tende a se manifestar de forma menos acentuada, por causa de sua adequação formal à fase adulta, mas seus sinais continuam presentes, segundo confirma SILVA (2003): sacodem incessantemente suas pernas; rabiscam constantemente papéis à sua frente; roem as unhas, mexem o tempo todo em seus cabelos, remexem-se em suas cadeiras de trabalho e estão sempre procurando fazer alguma coisa. A hiperatividade mental ou psíquica pode ser definida como um ruído cerebral (SILVA, 2003), e, ainda que se apresente de maneira mais sutil, podem trazer implicações: “[...] É o adulto que numa conversa interrompe o outro o tempo todo, que muda de assunto antes que o outro possa elaborar uma resposta, que não dorme à noite, porque seu cérebro fica agitado a tal ponto que não consegue desligar. (...) pode causar incômodos cotidianos, principalmente se ele precisar adequar-se ao ritmo não tão elétrico dos não-DDAs. Para um hiperativo, até mesmo uma escada rolante pode tornar-se sinônimo de tortura.” (SILVA, 2003, p. 26-27. Passim) 1.4.3 I MPULSIVIDADE
Ainda que hiperatividade e impulsividade atuem juntas na tipologia do distúrbio, o conceito de impulsividade pode ser útil para se entender a reação do DDA diante dos estímulos do mundo externo: “Pequenas coisas podem despertar-lhe grandes emoções e a força dessas emoções gera o combustível aditivado de suas ações”. (SILVA, 2003, p. 23) A impulsividade, tão sutil quanto a hiperatividade mental, pode ocasionar em adultos e crianças constrangimentos cotidianos dos mais diversos matizes: • costumam dizer o que lhes vem à cabeça;
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• respondem com precipitação antes de as perguntas serem completadas; • têm dificuldade de aguardar a sua vez ou de seguir regras nos jogos e brincadeiras; • age por impulso com relação a compras, decisões em assuntos importantes, ou em rompimento de relacionamentos, e por vezes se arrepende logo depois; • age por impulso com relação a compras, decisões em assuntos importantes, ou em rompimento de relacionamentos, e por vezes se arrepende logo depois; • envolvem-se em brincadeiras perigosas; dirigem perigosamente; • brincam de brigar e apresentam reações exageradas; • demonstram agressividade; apresentam reações em curto-circuito, com rápidas e passageiras explosões de raiva; têm tendência a explosões histéricas; • comem e bebem demais; • mostram baixa tolerância à frustração; são hipersensíveis à provocação, crítica ou rejeição; não conseguem se conter, reagindo mesmo quando a situação não o atinge diretamente ou quando sua reação pode prejudicá-lo; • é de uma espontaneidade excessiva, chegando às raias da falta de tato e de cerimônia; • usam drogas, quando têm oportunidade; • gastam desmedidamente o que tem; • gostam de jogar; • falam o tempo todo. (SILVA, 2003, pp. 35-25. Passim e COSTA, 2002, p. 881) A mente de uma pessoa impulsiva, cuja função inibidora é deficiente, funciona como um receptor altamente sensível que, ao menor sinal, reage automaticamente sem dar tempo para avaliações sobre as características do estímulo ou do objeto gerador do sinal recebido.
1.5 TIPOS
E SUBTIPOS DE
DDA
Os sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade são considerados como sintomas cardinais de DDA, e compõe o critério A da DSM-IV (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1994). Segundo a predominância de sintomas, constituem três tipos: • tipo predominantemente desatento – o mais comum na população em geral;
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• tipo combinado, com sintomas de desatenção e hiperatividade – o mais comum nos consultórios e ambulatórios [assim, mais estudados]; • tipo predominantemente hiperativo-impulsivo, mais raro. (MATTOS, 2003, p. 21) A maioria dos estudos com portadores de DDA, na fase adulta, relacionam alguns sintomas secundários, subtipos apresentados por essas pessoas que, pelo menos em parte, são as conseqüências de anos de insucesso e dificuldades nos relacionamentos, gerados pelas características peculiares do distúrbio. O fato é que, esses traços secundários podem tornarse mais intensos que os sintomas centrais (desatenção, hiperatividade e impulsividade), o que, segundo a Associação Brasileira de Déficit de Atenção (ABDA, 2004) confirma a idéia que o DDA é um distúrbio que precisa ser tratado como doença. Entre os sintomas secundários mais comuns estão: escassa sociabilidade, dificuldade em manter os relacionamentos; mau desempenho profissional, não condizente com seu potencial; baixa auto-estima e um sentimento crônico de incapacidade e pessimismo; atitude pessimista frente à vida; depressões freqüentes; alcoolismo e abuso de drogas; tendência a culpar as outras pessoas; adiamento crônico de qualquer tarefa ou compromisso, ou seja, dificuldade de dar a partida; demora tempo excessivo na execução de algum trabalho, devido em parte ao sentimento de insuficiência. Entre as características são citadas: caligrafia ruim; dificuldades de coordenação; dificuldades no adormecer e do despertar (adormecer e despertar tardios); hipersensibilidade a ruídos e ao tato; síndrome pré-menstrual acentuada; dificuldade de orientação espacial; deficiência na avaliação do tempo.
1.6 O DDA
FEMININO
Até bem pouco tempo, o DDA era visto como um transtorno predominantemente masculino, numa freqüência de três a quatro meninos para uma menina (3-4:1). Recentemente, no Brasil, BARBOSA e cols. (1997) descobriram que essa taxa é bem equilibrada, chegando a 1,7:1. (GAIÃO & BARBOSA, 2003; ROHDES e cols. 1999). Esses autores sugerem, entretanto, que o quadro clínico de DDA feminino é mais grave e com maior comprometimento funcional do que aquele observado em meninos (GLOW, 1981; TAYLOR, 1991; GOLFETO, 1997 apud GAIÃO & BARBOSA, 2003). As meninas apresentam maior chance de ter DDA do tipo desatento, menos comorbidade com transtorno do aprendizado e menos problemas na escola ou no seu tempo de lazer que os meninos. Apresentam também menos comorbidade com depressão maior, transtorno de conduta e transtorno desafiador de oposição. (BIEDERMAN e cols., 2002 apud GAIÃO & BARBOSA, 2003)
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“Sua letra não é tão bem feita quanto à da colega impecavelmente engomadinha ao seu lado. Seu caderno não é muito organizado. Sua mochila contém um amontoado de papeizinhos amassados, lascas de lápis apontados, canetas sem tampas, tampas sem canetas, todas tampas mordidinhas. Sua dificuldade em organizar-se e concentrar-se gera intensa ansiedade e depressão, não só pela condenação implícita ou explícita no escrutínio de familiares, professores e colegas, mas também pelo próprio desconforto e prejuízo quer estas características em si já carregam. Conforme a menina vai crescendo, tornando-se uma adolescente e mulher, aumenta a carga de responsabilidade e a exigência de tarefas que deva cumprir, seja no âmbito acadêmico, seja no laboral”. (SILVA, 2003, p.40) 1.7 C OMORBIDADES
Os subtipos ou sintomas secundários não se confundem com os problemas emocionais que acompanham o DDA, denominados transtornos comórbidos, que parecem guardar estreita relação com suas origens biológicas. Entre os mais comuns encontram-se a ansiedade, a depressão, o humor bipolar, o desafio de oposição, o desajuste de conduta, o abuso de drogas e álcool, os tiques e as dificuldades de aprendizagem e linguagem. Neste trabalho, dá-se mais atenção às comorbidades consideradas freqüentes, conforme observação clínica de SILVA (2003) e descrição de SOUZA & PINHEIRO (2003), compiladas e acompanhadas de comentários e anotações.
1.7.1 A NSIEDADE
GENERALIZADA
Existe uma diferença entre os transtornos de ansiedade e a ansiedade difusa e oscilante que acompanha o portador de DDA, em algumas ocasiões. Somente quando se torna constante, perdurando por mais de seis meses (SILVA, 2003) com desconforto significativo, se pode suspeitar de comorbidade. “A ansiedade generalizada é o transtorno da preocupação interminável e ruminante. São aquelas pessoas que se organizam em torno da antecipação de problemas e ficam perscrutando o ambiente à caça de perigos e complicações. Tão logo o indivíduo ansioso consiga resolver algo que o aflige, imediatamente parte à busca de outra aflição. Como não consegue relaxar, permanece pairando em um mal-estar indefinível e subjetivo, que, por vezes, se manifesta nos mais variados problemas somáticos, quase sempre causados pela sobrecarga imposta ao organismo pela alta quantidade de adrenalina constantemente dispendida.” (SILVA, 2003, p. 126) “Crianças portadoras de transtornos de ansiedade demonstram medos ou preocupações excessivas, que atrapalham a adaptação acadêmica, social e familiar. Eventos cotidianos como idas ao médico ou ao dentista, viagens
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de férias, estada na casa de um amigo ou determinados problemas familiares tornam-se situações de extrema ansiedade e sofrimento. (...) É comum o medo de que os pais se separem ou de terem feito alguma coisa errada. Eventos futuros também são fontes de preocupação. Crianças ansiosas costumam queixar-se de cefaléia e dores na barriga (...) dificuldades com o sono (...) Os transtornos ansiosos se dividem em transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de ansiedade de separação, transtorno de ansiedade social, fobias específicas e transtorno obsessivo-compulsivo.” (SOUZA & PINHEIRO, 2003, p.97) Para alguns autores, a ansiedade pode modificar os sintomas de DDA, principalmente reduzindo a impulsividade do tipo combinado (LIVINGSTON e cols., 1990 apud SOUZA & PINHEIRO, 2003). Outro aspecto que se destaca é que crianças com essa comorbidade respondem bem ao tratamento comportamental e à utilização de medicamentos, conforme estudo recente de JENSEN e cols. (2001), mencionado por SOUZA & PINHEIRO (2003)
1.7.2 D EPRESSÃO
Uma opinião favorável sobre si mesmo, o mundo e as pessoas que o cercam não é comum em portadores de DDA, pois, nas suas fases críticas não dispõe de reforços sociais, ou porque não os recebeu ou porque os recebeu, mas desconsiderou ou minimizou. Para ele é difícil avaliar o impacto que causa nas pessoas e no ambiente. “Não é muito difícil se imaginar a relação do DDA com estados depressivos. (...) a pessoa com DDA, na grande maioria das vezes, tem baixa auto-estima. Ela desenvolve um baixo conceito de si mesma, não só pelas referências externas que recebeu, mas também pelas críticas, repreensões, castigos, comentários depreciativos acerca de suas características e tantos outros sinais sociais negativos, como também se pauta em seus referenciais internos, o que sente em si mesma: suas dificuldades cotidianas de organização, a tendência a protelar tarefas, a desatenção, os erros bobos, a impulsividade e as inúmeras gafes conseqüentes desta, a inquietação, os esquecimentos e a penetrante sensação de baixo rendimento.” (SILVA, 2003, p. 134) “Depressão na infância expressa-se por humor triste e irritável, perde de interesse por atividades que habitualmente eram prazerosas, alterações no apetite e no sono, lentidão psicomotora, fadiga fácil, culpa excessiva e, eventualmente, idéias de suicídio. (...) Crianças deprimidas apresentam alterações comportamentais tais como retraimento social, recusa em ir para a escola, irritabilidade e agressividade. Adolescentes com depressão tendem a apresentar alterações de conduta e abuso de álcool e drogas (AACAP, 1998)” (SOUZA & PINHEIRO, 2003, p.93) A depressão pode ser um fator de agravamento das dificuldades apresentadas pelos portadores de DDA, podendo comprometer sua capacidade de adaptação e de desenvolvimento. Sua prevalência é alta em crianças e mais elevada em adultos. Segundo KOVACS e
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cols.(1984) apud SOUZA & PINHEIRO (2003), o episódio depressivo [em crianças] dura em média sete meses e meio, com risco de recorrência (72%) num período de cinco anos.
1.7.3 H UMOR
BIPOLAR
O transtorno bipolar pode se confundir com DDA, porque as duas síndromes envolvem muita energia e atividade com intensa variação de humor. O que diferencia uma da outra é a amplitude dessas mudanças súbitas. “O bipolar sempre desce mais fundo e alça vôo mais alto. A amplitude entre os estados de humor extremos é bem maior que no DDA. Um DDA pode ser visto como agitado, entusiasmado e ‘elétrico’, e ter justamente seus pontos fortes em características tais como essas, sendo admirado por isso com freqüência. Na pessoa com Transtorno Bipolar e que esteja em fase eufórica, dificilmente será vista da mesma forma. (...) A pessoa em crise eufórica fala aos jorros, sem pausas e salta de um tópico a outro sem nenhuma conexão aparente ou plausível entre os assuntos, assim como costuma discursar sobre a importância de si mesma. Pode tornar-se irritadiça e até agressiva. Perde completamente as estribeiras, esbanja somas de dinheiro que muitas vezes não tem, coloca-se em empreitadas arriscadas, perde a noção do perigo. Ela não tem limites” (SILVA, 2003, p. 136) “Em adultos, a mania é caracterizada pela presença de humor exaltado, euforia, idéias de grandiosidade e agitação psicomotora, evoluindo, em alguns casos, para delírios e alucinações. Em crianças, são observados sintomas mistos, duração mais crônica do que episódica e aumento da irritabilidade e da agressividade, com episódios de explosão de agressividade (‘tempestades afetivas’).” (SOUZA & PINHEIRO, 2003, p.95) O transtorno bipolar em comorbidade com DDA aumenta a inadequação social, o risco de suicídio e altera o prognóstico. A presença de alguma mania bipolar torna as explosões de raiva mais graves, com muita agressividade contra pessoas e objetos. Para ser tratado, exige-se abordagem multidisciplinar com orientações a familiares, educadores e ao próprio paciente, se tiver idade para entender a relevância do diagnóstico.
1.7.4 O
DESAFIO DE OPOSIÇÃO
O transtorno desafiador opositor, é, geralmente, uma exacerbação de aspectos normais do desenvolvimento e educação infantis, que são agravados pelos sintomas DDA, especialmente, os relacionados ao Tipo Combinado “[...] Crianças com esse transtorno apresentam um padrão de desafio e desrespeito a figuras de autoridade e a regras estabelecidas (...) podem deixar de seguir uma ordem porque não está atenta o suficiente ou porque têm
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dificuldades em realizar a tarefa até o final, mas jamais porque realmente seja sua intenção principal desafiar a pessoa que fez o pedido ou então desrespeitar alguma regra. Há uma distinção clara de temperamento.” (SILVA, 2003, pp. 138-139. Passim) “No geral, as crianças com Transtorno Desafiador de Oposição (TDO) implicam de forma constante com pais e professores, desobedecendo ativa ou passivamente seus comandos, o que resulta em respostas de raiva, punitivas ou de críticas, durante as quais a criança responde discutindo, culpando os outros e tendo acessos de raiva. A criança com TDO apresenta, em geral, baixa auto-estima devido às freqüentes críticas que recebe e pela sensação de que está sendo injustamente criticada e punida. Esse padrão de comportamento gera conseqüências negativas a longo prazo, e está associado a vários marcadores de mau prognóstico na vida adulta.” (SOUZA & PINHEIRO, 2003, p.86) Considerado um antecedente do transtorno de conduta, mais grave, o TDO tem incidência maior em crianças do sexo masculino Cumpre destacar também que o tratamento de TDO pode ser feito por meio da terapia cognitivo-comportamental, envolvendo paciente e familiares e por meio de psicofarmacos como a risperidona. Além disso, o tratamento eficaz do DDA tende a melhorar os sintomas de TDO. (BIEDERMAN e cols., 1991; TURGAY e cols., 2001; KOLKO e cols., 1999 apud SOUZA & PINHEIRO, 2003)
1.7.5 O
TRANSTORNO DE CONDUTA
A comorbidade de Transtorno de Conduta é outro distúrbio infantil bastante perturbador, apesar de sua ocorrência com DDA ser menor que o TDO. É que suas possíveis conseqüências, a curto e a longo prazos, podem levar a pessoa ao abuso de substâncias psicoativas, a mentiras freqüentes, fuga de casa, roubo, crueldade com animais e pessoas, ausência não autorizada da escola, abuso sexual, e enfim, ao transtorno de personalidade anti-social. “A criança com Transtorno de Conduta apresenta comportamentos desajustados, tais como violações de regras, agressões, podendo chegar à crueldade física, atos delinqüentes, precocidade sexual e um padrão consistente de desrespeito ou desconsideração aos direitos e sentimentos alheios, entre outros (...) A criança DDA pode cometer alguns erros graves porque foi desastrada, imprudente e impulsiva e não motivada por sentimentos de rancor, vingança ou sadismo. (...) a criança DDA sofre com seus problemas, ao passo que as crianças com TC não apresentam sentimentos de culpa ou arrependimento.” (SILVA, 2003, pp. 138-139. Passim) “O TC caracteriza-se por um padrão de comportamento em que se desrespeitam os direitos básicos dos outros, tais como a integridade física e a propriedade (...) as alterações de conduta se manifestam não só por um
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desvio quantitativo do padrão normal de pequenas violações presente na infância, mas pela presença freqüente de comportamentos francamente anormais, tais como assalto e destruição de propriedade alheia.” (SOUZA & PINHEIRO, 2003, pp..88-89) Amostras clínicas e epidemiológicas comprovam que a incidência de TC aumenta com a idade e são mais freqüentes em pessoas do sexo masculino. O tratamento de DDA com TC pode ser feito, com cautela, por derivados anfetamínicos como a bupropiona e a risperidona, e pela terapia cognitivo-comportamental. Pacientes com TC têm mais inclinação para abuso e dependência de substâncias psicoativas de uso ilícito, dificilmente aderem ao tratamento e possuem o pior prognóstico acadêmico e psicossocial. (SOUZA e cols., 2001; BIEDERMAN e cols., 2001; JENSEN e cols. 2001; TURGAY e cols. 2001 apud SOUZA & PINHEIRO,
2003, pp..90-89).
1.7.6 ABUSO
DE DROGAS E ÁLCOOL
A estreita e perigosa relação do DDA com o uso abusivo de drogas é objeto de inúmeros estudos neurocientíficos, que tentam entender os seus mecanismos psicológicos e biológicos. No aspecto psicológico, trabalha-se com a hipótese de automedicação, postulada por E. KHANTZIAN ([s.d.], citada por SILVA (2003), segundo a qual, as pessoas usam drogas com a intenção de tratar sentimentos camuflados que causam desconforto. A automedicação seria uma forma de melhorar o rendimento, elevar o estado de humor ou minimizar (ou mesmo anestesiar) aqueles sentimentos desconfortáveis.6 Aplicando essa hipótese aos portadores de DDA, poderemos entender o fato de muitos deles se tornarem dependentes de substâncias psicoativas como álcool, nicotina, cafeina, maconha, cocaína, anfetaminas, açúcares (principalmente em chocolates), tranqüilizantes e analgésicos. Outro aspecto psicológico relevante é o fato de que algumas características no comportamento DDA são semelhantes ao de personalidades inclinadas à dependência. O DDA também possui uma estrutura interna frágil, grande insegurança pessoal, baixa auto-estima, impaciência, baixa tolerância à frustração e intensa impulsividade. No aspecto biológico, a relação DDA/dependência de drogas envolve o neurotransmissor do prazer e da motivação, a dopamina, considerando-se que muitos indivíduos usam drogas para alcançar sensações ou comportamentos vantajosos e prazerosos. Aliás, qualquer substância ou comportamento que tenha poder de causar um aumento dos níveis de dopamina no cérebro pode ser chamada de droga, inclusive o álcool em certas dosagens e ocasiões.
6
Na visão de SILVA (2003), a hipótese de KHANTZIAN não foi aventada para explicar o uso abusivo de drogas
pelos DDAs, mas sua aplicação no campo da psicopatologia dos Distúrbios do Déficit de Atenção e sua relação com as drogas, ainda que superficial, pode ajudar no entendimento do diagnóstico.
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“[...] Muitas pessoas com DDA apresentam uma grande dificuldade em se manterem estáveis emocionalmente. Costumam se sentir tristes, ansiosos, angustiados, exaltados ou mesmo ‘estranhos’, sem qualquer motivo aparente ou plausível. Essa avalanche de sentimentos pode levar o indivíduo a vivenciar um estado que denominamos desconexão emocional, no qual predomina uma sensação de estranheza em relação a si mesmo. Uma situação vivenciada com grande desconforto (físico e mental) e muito sofrimento, levando com freqüência ao abuso de substâncias, em tentativas de automedicação.” (SILVA, 2003, p. 144-147. Passim) “A comorbidade do [DDA] com abuso de álcool e drogas tem sido alvo de crescente interesse por parte dos profissionais de saúde, educadores, pais e pacientes graças a alta prevalência de ambas as condições e aos comprometimentos que estas acarretam. O abuso de drogas tem sido correlacionado a dificuldades acadêmicas e sociais, além de predispor a condutas antisociais”. (SOUZA & PINHEIRO, 2003, p. 91) Outra possível explicação para a comorbidade de abuso de substâncias psicoativas, que induzem metabolismos dopaminérgicos, é a coexistência do DDA com o Transtorno de Conduta, e deste com o uso/abuso de drogas. Outra, ainda, é o fato de que o DDA, em adultos e adolescentes, por si só, parece ser um fator de risco para o abuso ou a dependência de drogas. (BIEDERMAN e cols. 1996; MILBERGER e cols., 1997; TAPERT e cols., 2002 apud SOUZA & PINHEIRO, 2003.). O tratamento dos usuários de drogas, portadores de DDA com alguma comorbidade, deve incluir uma criteriosa e controlada medicação, acompanhada de apoio psicológico individual e familiar.
1.6.7 DDA
COM OUTRAS COMORBIDADES
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Pânico A inconstância da atenção do DDA, variando da incapacidade em mantê-la à intensa e prolongada focalização em algum estímulo, acentuada pelo poder organizador da ansiedade e pela capacidasde de hiperfocar as reações corporais e as sensações, pode tornar-se uma porta aberta ao Transtorno do Pânico. “Um ataque de pânico caracteriza-se por um pico de ansiedade agudas e intensa, e dura de vinte a trinta minutos, em média. Mas essas dezenas de 7
A investigação das comorbidades com DDA, realizadas por JENSEN e cols. (1997) apud SOUZA & PINHEIRO
(2003), a partir dos achados científicos das recentes décadas de 80 e 90, mostrou evidências suficientes para delinear dois novos tipos de DDA, acompanhados de comorbidade: o Tipo Agressivo (com sintomas de Transtorno de Conduta) e o Tipo Ansioso (V. novamente 1.4.5.1 Ansiedade generalizada)
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minutos parecem estender-se pela eternidade para quem as experimenta. Nesse espaço de tempo, o indivíduo é engolido por uma espiral de sensações aterradoras: taquicardia, sudorese, náuseas, sensação de falta de ar, tremorese e outras reações fisiológicas acompanhadas de angunstiante impressão de que irá morrer ali naquele momento, ou perder o controle e enlouquecer. Muitos relatam a nítida sensação de desrealização e de forte estranhamento de si mesmo do ambiente. (...) O transtorno se caracteriza pela ocorrência repetida de ataques de pânico”. (SILVA, 2003, p. 128) Tiques São movimentos ou vocalizações repentinos, rápidos, recorrentes, não-rítmicos, estereotipados, que se manifestam em várias formas, sendo o Transtorno de Tourette um dos mais freqüentes. Este acarreta a existência de diversos tiques motores e pelo menos um tique vocal. “O tique motor crônico exclui a ocorrência de tiques vocais e o tique vocal crônico exclui tiques motores. O transtorno de tiques transitórios tem duração de, no máximo, um ano.” (SOUZA & PINHEIRO, 2003, p. 98) Alimentos e bebidas Os comportamentos compulsivos, comuns em DDAs, podem apresentar-se na forma de dedicação exagerada ao trabalho (workaholic), no uso compulsivo de cigarros, bebidas e outras substâncias de uso ilícito, sexo e comida. O transtorno do comer compulsivo, no entanto, é o mais comum. “Como no caso das drogas, pode ser uma tentativa errada de automedicação. O indivíduo pode experimentar alívio quando está ‘roendo’ alguma coisa (...) a pessoa simplesmente não consegue controlar seus desejos de ingerir alimentos, esteja com fome ou não.” (SILVA, 2003, p. 137-138. Passim) Fobias O medo acentuado e persistente de determinados objetos ou situações (fobia simples) ou situações sociais e de desempenho (fobia social), são secundários ao DDA com transtorno de ansiedade, e ocorrem mais na juventude. “Com a predisposição biológica e o ‘empurrãozinho’ de fatores sociais típicos dessa fase, um jovem DDA, já corroído por uma baixa auto-estima e desalentado por críticas externas, pode acabar desenvolvendo um medo intenso de situações de interação social, que podem ser circunscritas e limitadas a algumas situações, como segurar copos em público e apresentarse para uma platéia, como podem estar generalizadas para toda e qualquer situação e causar intenso sofrimento e limitações”. (SILVA, 2003, p. 131)
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Sono Existe uma relação íntima, documentada em vários estudos, entre DDA e distúrbios do sono como a Síndrome das Pernas Inquietas, Síndrome dos Movimentos Periódicos dos Membros e Apnéia Obstrutiva do Sono, provocadas pelo pensamento constante e veloz, que dificultam o relaxar e o dormir. “Para os DDAs, o assunto não é só importante, mas, acima de tudo, vital, uma vez que para eles a alteração qualitativa ou quantitativa resulta em um aumento de desatenção e da hiperatividade. Como conseqüência, também estarão afetados a qualidade dos desempenhos profissional e escolar, relacionamentos pessoais e o estado geral de saúde física e mental.” (SILVA, 2003, p. 161) Linguagem Os problemas de linguagem associados a DDA apresentam-se como desordens na comunicação, envolvendo duas distintas categorias de dificuldades de desenvolvimento: • da fala – aspectos motores na produção de sons, envolvendo a fluência, a cadeia de fala, a velocidade e a qualidade vocal; • da linguagem – produção ou compreensão dos enunciados, envolvendo vocabulário limitado, falhas de acesso lexical, estruturação sintático-semântica e falhas no processo de informação. (BISHOP, 1992; TANNOCK, 2000 apud LIMA & ALBUQUERQUE, 2003) Aprendizagem O rendimento escolar, freqüentemente, fica comprometido com o déficit de atenção, já que a atenção seletiva a estímulos relevantes é condição necessária para a ocorrência de aprendizagem em crianças, jovens e adultos, que podem ser afetados por três tipos de transtornos (leves, moderados ou graves): de leitura, da expressão escrita (ou soletração) e das habilidades matemáticas. “A criança com [DDA] apresenta dificuldades para sustentar a atenção durante um tempo mais prolongado; a dificuldade também está presente ao selecionar a informação relevante em cada problema, de forma a estruturar e realizar uma tarefa. Essas dificuldades intensificam-se nas situações grupais, já que elas exigem atenção sustentada e seletiva para o manjo da grande quantidade de informação que é gerada.” (BRIOSO & SARRIÀ, 1993 apud MOOJEN, DORNELES & COSTA, 2003)
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1.8 D IAGNÓSTICOS
Inúmeras pesquisas com amostras populacionais e clínicas indicam que o diagnóstico do DDA é clínico, e deve basear-se em critérios claros e bem-definidos, provenientes de sistemas classificatórios como DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) ou a CID10 (Organização Mundial de Saúde, 1993).(ANEXO A) 8 O processo diagnóstico do Distúrbio do Déficit de Atenção envolve algumas etapas fundamentais para se determinar a psicopatologia presente e o diagnóstico diferencial, a fim de que se possa prever um plano de tratamento que envolva o paciente e sua família (AACAP, 1997 apud MARTINS e cols., 2003) A melhor ferramenta das ciências que estudam o cérebro e o comportamento humano ainda é a anamnese – uma conversa detalhada sobre a história de vida de um indivíduo, desde sua gestação até os dias atuais – que permite conhecer diversos ângulos de sua existência: escolar/profissional, familiar, social e afetiva. Inicialmente, o processo de avaliação dignóstica envolve a coleta de dados com os pais e com a criança ou adolescente, além dos dados escolares, dispensando particular atenção à história do passado da criança e de seu desenvolvimento no contexto familiar, cultural e social. Investigar os eventos da concepção, gestação e parto pode ser ilustrativo. Nesta etapa, devem ser pesquisados o desenvolvimento neuropsicomotor; o desenvolvimento cognitivo e o funcionamento escolar; a maneira como a criança estabelece a relação com seus pares; a forma como a família se organiza e como a criança vive nesse contexto; a história do desenvolvimento físico e o relato de doenças ou agravos vividos. Também devem ser considerados a história médica familiar e a história de doenças psiquiátricas na família, principalmente com história de DDA. (AACAP, 1997 apud MARTINS e cols., 2003). Ao final da anamnese, deve-se ter uma visão global do funcionamento do indivíduo e dados suficientes para preencher os critérios diagnósticos do DSM-IV necessários para DDA.9 Nesta etapa, é importante identificar o número de sintomas que ocorrem frequentemente (e, não, ocasionalmente), em pelo menos dois ou mais locais (em casa, na escola, no 8
Os critérios do DSM-IV (Diagnostic and Statistical/Manual of Mental Disorders) são adotados
consensualmente pela comunidade médica internacional, por ela permitir o diagnóstico tanto em adolescentes quanto adultos, mesmo que estes não preencham mais os critérios infantis. Segundo lembra Silva (2003) “os sinais e sintomas listados nessa classificação sãos os mesmos para crianças, adolescentes e adultos, com a pertinente ressalva de que o ‘colorido’ (intensidade), encontrado na infância, apresenta-se menos marcante nas fases mais adiantadas da vida desses indivíduos”. V. Anexo A, íntegra do Quadro 10.1, Critérios... da DSM-IV. V. também ANEXO A.1, onde foi incluído uma versão do DSM-IV, adaptada pela psiquiatra Magda VAISSMAN (2004), como teste de auto-avaliação pré-diagnóstica.
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trabalho, no lazer), conforme critério C do DSM-IV. Sobre o número de sintomas de desatenção e de hiperatividade-impulsividade (critério A do DSM-IV) suficientes para o diagnóstico, sugere-se que ele seja de, pelo menos, seis, em crianças, podendo ser reduzido para cinco em adolescentes e adultos. (MURPHY & BARKLEY, 1996 apud MARTINS e cols., 2003) Além das avaliações propostas pelo critérios do DSM-IV, o diagnóstico pode envolver investigações complementares com outros profissionais e especialidades médicas, que possam avaliar as capacidades auditiva e visual do paciente, além de alguns procedimentos especiais, mencionados por MARTINS e cols. (2003), tais como: a) avaliar a desatenção, a hiperartividade e a impulsividade com escalas objetivas preenchidas por pais, professores e colegas; b) avaliação neurológica, para exclusão de patologias neurológicas; c) avaliação neuropsicológica da atenção e concentração; d) avaliação psicopedagógica ou pedagógica. A avaliação do funcionamento global pode ser realizada com a ajuda de escalas objetivas, entre as quais se destacam:9 • a Escala de Avaliação Global (Global Assessment Scale), de SHAFFER e cols., (1983), considerada a mais adequada e confiável. (MARTINS e cols., 2003) e a mais complexa.10 • a Escala de CONNERS (1969), composta de questionários destinados a pais (93 perguntas) e professores (39 perguntas), que procura conhecer os traços indicativos de DDA, em crianças e adolescentes, como alterações de conduta, medo, ansiedade, inquietude-impulsividade, imaturidade, problemas de aprendizagem, problemas psicossomáticos, obsessão, condutas anti-sociais e hiperatividade; (ANEXO E) • A Escala de Hiperatividade e Atenção (AHA), de M. MEHRINGER (2002), de autoavaliação para adultos (com histórico infantil), contendo duas seções com nove perguntas cada, avaliando-se a desatenção e a hiperatividade/impulsividade. Uma terceira seção está destinada à avaliação da intensidade dos comportamentos das seções I e II, nas três áreas contempladas: trabalho, casa, meio social. (ANEXO D)
9
Também são utilizadas as seguintes escalas, mais conhecidas: Escala para os Companheiros e para Si
Mesmo, de GLOW y GLOW (1980); Código de Observação sobre a Interação Mãe-filho, de SUSSAN CAMPBELL (1986); Código de Observação em Aula, de ABIKOFF & GITTELMAN (1980); Teste de Pareamento de Figuras Familiares, de CAIRNS & CAMMOCK (1978); Teste de Distração da Cor, de SANTOSTEFANO & PALEY (1964) e Teste Gestáltico Visomotor, de BENDEL . O Teste Discriminativo Neurológico Rápido, de STERLING & SPALDING pode ser usado em exame neurológico. (C OSTA, 2002) 10
A Escala de Avaliação Global (SHAFFER e cols. , 1983), envolve aspectos médicos especializados,
que fogem do âmbito desta monografia. O que destacamos são apenas elementos para uma autoavaliação, que pode iniciar-se com uma checagem do córtex pré-frontal, Lista de Amen, 2004 (ANEXO C), seguindo-se a ESCALA DE CONNERS (1969), para crianças e adolescentes (ANEXO D) ou a Escala de Hiperatividade e Atenção (AHA) para adultos, de M. MEHRINGER (2002), Anexo D, dependendo do caso.
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Para o sucesso do processo diagnóstico, é essencial, ainda, a investigação de sintomas relacionados às comorbidades psiquiátricas mais prevalentes, pois elas têm significativo impacto na história natural, no prognóstico e no manejo das doenças, segundo SCAHILL e cols. (1999), cujas pesquisas evidenciaram que as formas mais graves de DDA estão associadas com a maior presença de comorbidades e adversidades psicossociais. (MARTINS e cols., 2003)
1.8.1 D IAGNÓSTICO
EM ADULTOS
Mesmo que os critérios do DSM-IV sejam indicados para todas as idades, em relação aos adultos, alguns dados devem ser considerados, pois à medida que os adolescentes ingressam na vida adulta, ocorre uma modificação quantitativa (redução) e qualitativa dos sintomas nucleares, de modo que crianças DDAs manterão o distúrbio na vida adulta. Segundo MATTOS e cols. (2003), freqüentemente, adultos não relatam com propriedade os sintomas e seus comprometimentos funcionais do passado, o que pode ser explorado por meio de entrevistas com cônjuges, familiares ou empregadores. E, realmente, pode ser difícil para um adulto DDA lembrar-se de sintomas passados há muito tempo, considerando os problemas de memória que enfrenta. Nesses casos, se não houver familiares disponíveis para fornecer informações, o diagnóstico torna-se mais difícil, senão impossível, segundo o DSM-IV, que adota o critério de idade (7-12 anos) para o surgimento do distúrbio. Atualmente, há uma forte tendência a se considerar o DDA como uma disfunção executiva (ver item 1.3), referindo-se a falhas no sistema central de administração/organização, relacionado com os circuitos pré-frontais, responsáveis pelo controle, conexão, estabelecimento de prioridades e integração de outras funções subordinadas. Para MATTOS e cols. (2003), é bastante razoável que o DDA só seja reconhecido clinicamente quando o indivíduo se confrontar com demandas maiores ou mais complexas, posto que, “muitos dos sintomas nucleares de DDA se modificam ao longo do tempo, enquanto outros permanecem estáveis”. É o caso da impulsividade – que muda de qualidade, passando a ser observada nas decisões do indivíduo, em vários contextos, e com conseqüências mais graves que na infância ou adolescência: términos intempestivos de relacionamento, abandono impensado de empregos, manobras perigosas na direção de veículos – e da hiperatividade – que declina significativamente, mas pode influir em várias atividades simultâneas (profissionais e de lazer) ou então ensejar sensação subjetiva de inquietude. (MATTOS e cols., 2003. Passim) Em relação à desatenção, temse que ela esteja associada ao comprometimento da memória. Por isso, os adultos DDAs não conseguem permanecer atentos por longos períodos, e as tarefas que exigem essa habilidade são consideradas detalhistas, desagradáveis ou entediantes. Aliás, a mudança constante de tarefas ou o envolvimento em múltiplas tarefas simultâneas, estão intimamente associados a desatenção.
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O diagnóstico de DDA em adultos deve considerar ainda outros sintomas (não contemplados no DSM-IV), que frequentemente são observados nessas pessoas, conforme relação de MATTOS (2003, p. 29-30), a partir de estudos de BARKLEY, 1998; SPENCER e cols., 2000; CONNERS, 1997; e WENDER, 1995 apud MATTOS e cols (2003): a) baixa auto-estima; b) sonolência diurna; c) irritabilidade; d) dificuldade para memorizar; e) dificuldade em levantar de manhã e iniciar o dia; f) adiamento crônico das coisas a fazer; g) mudança de interesse o tempo todo; h) intolerância a situações monótonas ou repetitivas; i) busca freqüente por coisas estimulantes ou simplesmente diferentes; j) variações freqüentes de humor. Por fim, entre os vários sistemas e critérios de diagnósticos já propostos para DDA em adultos, diferentes dos propostos pelo DSM-IV, três deles merecem destaque: • Critérios de WENDER (1995), o primeiro diagnóstico para adultos, conhecido como critérios de Utah, que enfatiza os sintomas de hiperatividade-impulsividade; • Critérios de Thomas BROWN (1996), com quarenta perguntas, cobrindo áreas críticas de DDA, como capacidade de organização e ativação para o trabalho; manutenção da atenção; manutenção da energia e esforço nas tarefas; capacidade de administração da interferência do afeto; e integridade da memória de trabalho (operacional) e de recuperação; • Critérios de Ana Beatriz B. SILVA (2003), uma tabela com cinqüenta itens sugeridos para a população adulta, subdivididos em quatro grandes grupos. Enfatiza situações decorrentes dos sintomas nucleares do DDA (desatenção, hiperatividade e impulsividade) e situações secundárias, que surgem do próprio desgaste do cérebro DDA e das dificuldades crônicas que essas pessoas têm ao lidar com sua vida afetiva,/familiar, social e profissional.11 Em conclusão, cabe salientar que “a clínica é sempre soberana para o diagnóstico do DDA”, seja em adultos, crianças ou adolescentes. Qualquer pessoa com sintomas de desatenção, hiperatividade ou impulsividade, apresentados de forma acentuada e freqüente em casa, na escola, no trabalho ou no lazer (nos moldes da DSM-IV) deve receber o diagnóstico de DDA, “mesmo sem apresentar alterações no exame neurológico, na avaliação neuropsicológica ou, ainda, em qualquer outro exame de neuroimagem.” (MARTINS e cols. 2003, p. 158).
1.9 C AUSAS
DE
DDA
À guisa de encerramento, depois de termos explorado as várias abordagens neurocientíficas do DDA, especialmente sua anatomia, suas características, sintomas, comorbidades 11
A Tabela dos 50 Critérios, de A. B. B. SILVA (2003, p. 27-32) foi transcrita, na íntegra, no ANEXO B, ao
final, considerando-se sua utilidade para demarcar os traços mais comuns de DDA, como instrumento de pré-diagnóstico.
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e os diversos processos diagnósticos, é oportuno fazer uma rápida revisão etiológica do distúrbio, procurando sintetizar os principais achados. Apesar dos inúmeros estudos realizados, ainda não se conhece bem as causas do DDA, admitindo-se a influência de fatores genéticos e ambientais no seu desenvolvimento. Diversas evidências farmacológicas, bioquímicas e neurobiológicas apontam para o envolvimento dos genes de neurotransmissores e neuro-receptores de dopamina, noradrenalina e serotonina na patofisiologia do DDA. Segundo KORNETSKY (1970) – cuja hipótese foi formulada com base em observação clínica – estimulantes como Ritalina e algumas anfetaminas produzem notáveis efeitos terapêuticos em portadores de DDA, indicando que o funcionamento DDA esteja associado a uma baixa produção ou subutilização desses sistemas neuroquímicos (apud Silva, 2003) Por outro lado, “acredita-se que vários genes de pequeno efeito sejam responsáveis por vulnerabilidade (ou susceptibilidade) genética ao transtorno, à qual se somam diferentes agentes ambientais.” (ROMAN e cols. 2003, p. 36) De fato, desentendimentos familiares, discórdia marital severa, presença de transtornos mentais nos pais (principalmente na mãe), criminalidade dos pais, colocação em lar adotivo, classe social baixa e família numerosa são algumas adversidades que podem ter participação importante no surgimento e manutenção da doença. Também as complicações e adversidades na gestação (abuso de álcool ou nicotina) ou no parto (toxemia, eclampsia, pós-maturidade fetal, estresse fetal, hemorragia préparto, má saúde materna), as adversidades sociais e comorbidade com transtorno de conduta podem predispor o nascituro ao DDA (FARAONE & BIEDERMAN, 1998; BIEDERMAN e cols., 1998; MICK e cols, 2002 apud ROMAN e cols. 2003, passim) A compreensão dos fatores neurobiológicos do funcionamento DDA, realmente mudou a forma de pensar e lidar com a problemática existencial de seus portadores, exercendo um papel importante na eficiência dos tratamentos medicamentosos. As pesquisas e estudos continuam, empregando avançadas tecnologias genéticas e neuromoleculares, que, entretanto, ainda não conseguiram desvendar o mecanismo que rege o comportamento DDA. Existem muitas contradições entre as amostras e os achados sobre o Distúrbio do Déficit de Atenção, levando a crer que diversos fatores estão envolvidos em suas causas, ainda que o fator genético seja importante critério neurobiológico. Nesse universo de indagações e hipóteses, contudo, é certo que o DDA não é um transtorno resultante de “uma simples incapacidade moral para se comportar, ou para se interessar pelo mundo ao seu redor, ou ainda, uma falta de vontade de acertar-se profissional, afetiva ou socialmente”. (SILVA, 2003, p. 177) Essa certeza vem mudar a concepção sobre os portadores de DDA, desenvencilhandoos da abordagem moralista/punitiva para levá-los ao entendimento científico da doença e às estratégias de convivência e tratamento, temas centrais dos próximos capítulos.
CAPITULO II
RECOMENDAÇÕES E TRATAMENTO 2.1 F AMÍLIA
Este capítulo pretende ressaltar a importância do contexto familiar para o portador de Distúrbio de Déficit de Atenção e as formas mais usuais de tratamento, além de algumas estratégias de convivência e técnicas de autocontrole. A abordagem familiar do DDA, aqui esboçada, é uma síntese interdisciplinar de conhecimentos psiquiátricos, psicológicos e sociais do distúrbio, traduzida em aconselhamentos e sugestões práticas. Os fatos básicos da vida, como o nascimento, a união entre os sexos e a morte acontecem na família, que é o núcleo da vida social, cujo conceito contemporâneo envolve pelo menos quatro dimensões. Assim, ela pode ser compreendida como uma instituição doméstica, fundada nos laços de parentesco criados por relações de aliança, como o casamento e as uniões consensuais, e por vínculos de descendência e de consangüinidade, incluindo uma relação de cuidado entre os adultos e deles para com as crianças e idosos que aparecem nesse contexto. É um grupo de pessoas que se apresenta como uma pequena sociedade humana, com seus membros em contato direto, envolvidos por laços emocionais e com uma história compartilhada, vivendo em um tipo especial de sistema – possuindo estrutura, padrões e propriedades que organizam sua estabilidade e sua mudança. (MINUCHIN, COLAPINTO & MINUCHIN, 1999; ROMANELLI, 2000; GOMES, 1988; SZYMANSKI, 2000) A sociabilidade entre os integrantes da família se dá por meio de relações estruturais complementares, em que a divisão sexual e etária do trabalho (princípio fundamental) delimita os papéis e posições da cena doméstica, e, de certo modo, as relações de autoridade e poder, que definem as posições hierárquicas, os direitos e deveres específicos para o marido e a esposa, pais e filhos. Para ROMANELLI (2000), a sociabilidade doméstica envolve também as relações afetivas, em seus diversos conteúdos e modalidades de expressão, segundo o gênero e a idade de seus componentes, além das relações existentes entre eles. Neste estudo de DDA, tomou-se por base a família nuclear como um sistema ideal de ordenação da vida doméstica – uma instituição, diga-se de passagem, com significado simbólico para a grande maioria das pessoas no Brasil (BILAC, 1991) – em que os laços emocionais e a história compartilhada reforçam a ligação afetiva e a relação de cuidados entre seus membros. É o grupo familiar com os seus sentimentos e percepções e as complexidades da interação humana, em que pais e filhos, numa relação de cuidado, podem pensar a família coesiva
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e coletivamente para a consecução de objetivos comuns. Em que se tem a especial sensação de conexão afetiva com os demais membros, compartilhando uma versão comum da história familiar, as atitudes e o estilo, para assegurar a manutenção de todos e sua perenidade. 12 Essa afeição familiar, como tudo no mundo, tem a sua contraparte, que é o conflito entre seus integrantes, fato comum no ambiente doméstico, causado pela constante definição de limites, de desafios e de outras formas de pressão, mesmo quando apoiam. Para ROMANELLI (2000, p. 76), a ação da família, em grupo de convivência, é dinâmica e intensa, demandando de seus integrantes “um constante exercício de repensar o presente e o futuro, o que os leva a reorganizarem continuamente suas estratégias”. Outro aspecto a se destacar é que as relações familiares estão condicionadas às trajetórias individuais de cada um de seus componentes, que amaduressem e envelhecem, e ao modo como essas trajetórias articulam-se entre si, em novas situações. A unidade doméstica, tão essencial para disciplinar e orientar as possibilidades de concretização das aspirações e interesses individuais, dentro e fora da própria instituição, nem sempre ocorre com a necessária harmonia, independentemente das condições sociais. Esse desequilíbrio, marcado pela emergência de anseios e de vontades individualizadas, e muitas vezes colidentes com o interesse coletivo, é reforçado ou precipitado pela liberdade de expressão (de aspirações, sentimentos e emoções), que pode criar desavenças e carregar de tensão a cena doméstica. Voltando os olhos para o indivíduo – unidade menor desse sistema familiar – vemos que ele também contribui para a formação de padrões familiares e, ao mesmo tempo, tem sua personalidade e seu comportamento moldados pelo que a família espera e permite, o que é confirmado por MINUCHIN, COLAPINO & MINUCHIN (1999): “As famílias definem seus membros, em parte, com relação às qualidades e papéis dos outros membros. Assim fazendo, criam algo de uma profecia autocumpridora, que afeta a auto-imagem e o comportamento de cada indivíduo. (MINUCHIN, COLAPINO & MINUCHIN, 1999, p. 26) O comportamento é, portanto, de responsabilidade compartilhada, surgindo de padrões que desencadeiam e mantêm as ações. Segundo tais autores, pensamentos comuns como
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Este modelo de família, que não elimina a diversidade na composição da instituição doméstica e em
suas relações internas, tem os seguintes atributos básicos: estrutura hierarquizada, na qual o marido/ pai exerce autoridade e poder sobre a esposa e os filhos; divisão sexual do trabalho bastante rígida, com separações de tarefas e atribuições masculinas e femininas; afetividade entre cônjuges e entre estes e a prole, com maior proximidade entre mãe e filho; controle da sexualidade feminina e dupla moral sexual. O modelo da família nuclear pode apresentar-se, em certas circunstâncias (divórcio, viuvez, união consensual etc.), alterações em sua hierarquia de autoridade e poder e mais flexibilidade em relação ao trabalho, sem perder as suas características predominantes.
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meu filho me desafia ou meu parceiro me provoca, são descrições parciais, lineares, “apenas uma parte da questão”, que envolve um processo circular associado ao comportamento, então mantido por todos os participantes. Com esta noção essencial sobre família, sua dinâmica e as relações entre seus integrantes, fica mais fácil entender a situação do portador de Distúrbio de Déficit de Atenção/ Hiperatividade-impulsividade nesse contexto e identificar atitudes, ações e recursos terapêuticos que podem reduzir os conflitos e as implicações do comportamento inadequado. São recomendações para pais e/ou cuidadores, pessoas de relação íntima ou afetiva e para o próprio portador do distúrbio, que começam por estas, sugeridas por MINUCHIN, COLAPINO & MINUCHIN (1999), em proposta de reflexão sobre as desavenças familiares, quando “todos os membros devem negociar suas diferenças e desenvolver maneiras de lidar com os conflitos”. “[...] É preciso determinar até que ponto seus métodos são eficientes; até que ponto são importantes para resolver os problemas; até que ponto são satisfatórios para os participantes, e se eles se situam dentro de limites aceitáveis para a expressão da raiva. [...] As famílias às vezes se fragmentam porque não conseguem encontrar uma saída entre as desavenças, mesmo que se importem uns com os outros. (MINUCHIN, COLAPINO & MINUCHIN, 1999, p. 28) 2.2 A OS
PAIS E/ OU CUIDADORES DE CRIANÇAS
DDA 13
Talvez por falta de conhecimento, as dificuldades específicas da criança DDA sejam vistas como tolice, má-educação ou dificuldades intelectuais pelos familiares. E elas nem sabem que podem ou como podem defender-se desses rótulos pejorativos que rebaixam sua auto-estima ou as levam a acreditar em tudo o que se diz delas, sob o olhar da desaprovação, da reprimenda física ou do sentimento de pena. A criança DDA hiperativa-impulsiva, principalmente, com freqüência é punida por castigos físicos, pois as dificuldades de controlar seus impulsos e de se meter em confusões e desentendimentos familiares ou com outras crianças levam a isso. (SILVA, 2003). Outro fato familiar relevante é que, freqüentemente, os irmãos (na cômoda posição de filhos normais) a transforma em bode expiatório da família, culpando-a pelo surgimento de confusões e brigas no ambiente doméstico, e até dificultando seu tratamento. Para o psiquiatra Paulo MATTOS (2003), as atitudes que os pais e/ou cuidadores têm em relação à criança não causam o DDA, mas contribuem para acentuar os comportamentos inadequados que ela apresenta, conforme se depreende do Quadro 3, a seguir. 13
O texto refere-se apenas a crianças, mas as recomendações se estendem também aos adolescentes,
portadores de DDA, cujos sintomas são semelhantes e merecem os mesmos cuidados.
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QUADRO 2 Comportamentos de pais e/ou cuidadores
S IT U A Ç Ã O
E XE M P L O
IM P L IC A Ç Ã O
Pais com dificuldade em estabelecer normas clara e definidas.
O pai diz que não se deve gritar A criança fica sem parâmetro em dentro de casa, mas ele sua conduta. mesmo grita quando briga com a mãe ou com outra pessoa.
Os pais discordam muito entre si sobre como educar os filhos, tornando as regras familiares confusas.
O pai coloca a criança de castigo por algo que ela fez e a mãe, sentimental, a retira de lá pouco tempo depois, sem que cumprisse a punição.
Um estilo de educação muito permissivo e tolerante.
A criança não é treinada para lidar A criança fica correndo e fazendo bagunça numa sala ou com limites. restaurante, mas os pais apenas pedem, repetidas vezes, para ela não fazer isso, sem tomar nenhuma providência concreta.
Família muito exigente, que não admite nem pequenos erros
Esquecimentos, trocas, palavrões etc.
O excessivo rigor pode aumentar a ansiedade, a sensação de frustração e a irritação da criança.
A família tem um estilo agressivo de resolver os conflitos domésticos
C ostuma-se discutir com freqüência, aos berros e eventualmente os filhos sofrem punições físicas.
Tais comportamentos podem gerar ou acentuar atitudes agressivas e opositivas na criança
A criança fica sem saber o que será realmente exigido dela.
Fonte: MATTOS (2003, p. 57-58)
Pensando nesses problemas, o psicólogo Sam GOLDSTEIN, o neurologista Michael GOLDSTEIN e os psiquiatras Ana Beatriz B SILVA e Paulo MATTOS apresentam em suas obras alguns passos para melhorar a convivência e estimular bons comportamentos na criança DDA, fáceis de serem implementados: 1) Os pais e/ou cuidadores devem obter conhecimento sobre o problema de seu filho, para que possam enxergar o mundo pelos olhos da criança, sabendo como e por que acontece, o que o deflagra e quando ela se comporta de forma indesejável. Na maioria das vezes a criança não tem a intenção ou consciência de seus comportamentos inadequados. Conhecendo a condição da criança, os pais e/ou cuidadores podem agir de forma preventiva e controlar seus próprios acessos de raiva em relação à criança. 2) Da mesma forma, os pais e/ou cuidadores devem saber diferenciar desobediência e inabilidade: saber quando a criança está sendo desobediente e rebelde e quando ela não está conseguindo controlar seus impulsos, deixando de fazer o que lhe pedem.
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3) Os pais e/ou cuidadores devem dar ordens positivas, em vez de apenas reagir aos comportamentos da criança com ordens negativas, proibitivas. Devem dar instruções específicas sobre como as coisas devem ser e recompensá-la quando agir de acordo. Nunca se esquecer de que elogios, incentivos e demonstrações de amor são cruciais para a vida de DDA, e devem ser oferecidos imediatamente. 4) Em família, deve-se alterar o padrão de valores do grupo. Não apenas focalizar as atitudes negativas da criança, mas incentivar, reforçar e promover seu sucesso nos campos onde costuma falhar. A todo momento as recompensas são estimuladoras do sucesso e da autoconfiança. (GOLDSTEIN & GOLDSTEIN apud SILVA, 2003, pp. 64-69) 5) Os pais e/ou cuidadores devem manter diálogo franco com a criança e ouvir suas opiniões sobre seu modo de agir ou de se comportar. Devem ajudá-la a entender as suas dificuldades e a descobrir as atitudes necessárias para diminuir os impactos da desatenção, hiperatividade e impulsividade, que podem muito bem ser administrados. (MATTOS, 2002) A criança DDA necessita de monitoração constante dos pais para se adaptarem aos limites que a vida em sociedade impõe. Caso contrário, em função de suas dificuldades de atentivas, ela estará sempre extrapolando os limites e sempre sujeita a punições por não respeitar as regras. 6) Outro aspecto que deve ser avaliado é a qualidade do ambiente de estudos da criança DDA. O ambiente ideal, segundo MATTOS (2003), deve ser o mais silencioso possível, com o mínimo de objetos coloridos ou outros distratores visuais. Para esse autor, o método de estudo em casa deve ser orientado para: • Respeitar a opinião da criança acerca de horário e local que ela considera ideal para estudar ou fazer os deveres de escola. • Ser tolerante com as maneiras excêntricas de estudar, sem deixar de incentivar a postura normal. • Alternar tarefas apreciadas pela criança com outras que ela não gosta. • Respeitar os limites de concentração, evitando períodos prolongados de estudo. • Oferecer ajuda no planejamento de tarefas ou atividades, o que é imprescindível para a criança DDA, principalmente em questões de dinheiro, tempo livre, obrigações sociais etc. • Evitar que o estudo venha competir com outras atividades prazerosas de lazer, fazendo um planejamento semanal e flexível. • Colocar em local visível o programa de estudo, para ficar claro o que se espera da criança.
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• Cumprir os acordos e combinações, nos mínimos detalhes, também é essencial, assim como explicar as conseqüências de se estudar ou não; despertar o interesse e a curiosidade para o estudo, estimulando o conhecimento dos assuntos que a criança aprecia; e fazer o estudo ser importante para as suas próprias metas. Ainda direcionadas aos pais, existem outras dicas práticas para o cotidiano da criança DDA, que podem também contribuir com a melhoria da qualidade de vida familiar: praticar alguma atividade física, se possível, diariamente; evitar ficar o tempo todo em casa, na rotina, principalmente nos fins de semana e feriados; não cobrar resultados, mas empenho; estimular o uso diário de uma agenda; manter um contato regular com os professores para acompanhar melhor o desempenho e o comportamento escolares.
2.3 A OS
ADULTOS
DDA
Como se sabe, os sintomas de DDA em adultos são exatamente os mesmos, descritos para crianças e adolescentes, só variando em número e intensidade. Segundo BROWN, citado por MATTOS (2003, pp. 118-120), eles podem ser divididos em cinco grupos de problemas: pró-ativação, atenção, manutenção do esforço, emoções e memória, conforme o seguinte QUADRO: QUADRO 3 Problemas comuns de adultos com DDA P ROBL E M A
S IT U A Ç Ã O
E XE M P L O
P r ó -a t i v a ç ã o
Dificuldade de ativar-se para tarefas, de forma espontânea, necessitando de estímulo de outra pessoa
Sentir-se excessivamente estressado ou impressionado por tarefas fáceis do cotidiano
At e nção
Instabilidades que atrapalham a concentração
Desviar-se facilmente do que está fazendo ou pensando em coisas que nada tem a ver com o que está sendo feito
M anut e nção d o e s f o r ço
O indivíduo vai perdendo seu entusiasmo, ao longo do tempo, como se estivesse cansado, e não termina o que começou.
Não conseguir completar as tarefas no tempo certo, sempre necessitando de mais tempo
E m o çõ e s
Dificuldade de administrar os sentimentos e as emoções.
Ficar frustrado com facilidade e ser impaciente, com explosões repentinas de raiva
Memória
Esquecimentos
Não se lembrar de tarefas a serem cumpridas, datas de aniversário, pagamentos etc
Fonte: B ROWN apud M ATTOS (2003, pp. 118-120)
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Além desses problemas, existem outros, como os das instabilidades de relacionamento, que podem interferir na vida de um adulto DDA e causar desarranjos familiares e constrangimentos afetivos. Aliás, o comportamento DDA tem algumas características que, por si só, já trazem dificuldades no relacionamento familiar e afetivo: esquecimento, distração e desorganização; inquietude, impaciência e falta de controle de impulsos; necessidade de estimulação constante e a procura por novidades; além das oscilações de humor e dificuldades de se comunicar afetivamente. Psquisadores como SILVA (2002) e MATTOS (2003), a partir de observações clínicas ao longos dos anos, fornecem dicas que podem melhorar a performance de adultos DDA e a qualidade das relações afetivas, familiares ou não. São orientações que podem minimizar as conseqüências do distúrbio, permitindo ao portador administrar sua vida familiar e as relações interpessoais. Antes de mais nada, é necessário um diagnóstico correto, feito por especialistas em DDA, que identificará os sintomas apresentados pela pessoa, permitindo-lhe reconhecer suas dificuldades. Também é aconselhável informar-se sobre como funcionam sua mente e seu corpo e, assim, conhecendo-se, aprender a lidar com suas instabilidades e tendências. Assumir o comportamento DDA, preferencialmente perante os familiares e as pessoas mais próximas, é uma atitude das mais acertadas. A sinceridade nas relações, seja com o(a) parceiro(a), com os pais, irmãos, amigos chegados à casa, vizinhos etc., reforçam os laços afetivos e a compreensão dos problemas torna-se fácil, menos conflituosa. Todo portador de DDA deve praticar atividades físicas, diárias ou semanais, como ginástica, esporte, andar de bicicleta ou caminhar (ou correr). Deve reservar também um tempo para ficar sozinho com seus pensamentos, pois a privacidade fortalece a estrutura interna das pessoas e estimula a criatividade. É uma maneira de recompor as energias dispendidas em excessos e de recuperar o bom humor e a disposição. Nas relações interpessoais, principalmente nas amorosas, [quando isso é possível] o DDA deve considerar as características da outra pessoa, pois, sendo ela crítica e exigente, submissa ou complacente demais, detalhista, formal ou inflexível no pensar, naturalmente tornará a convivência difícil. A vida sexual, de vital importância para quem tem DDA, pode trazer benefícios se houver cumplicidade e afinidade no sexo. Em família ou na relação a dois, o DDA deve ter a humildade de permitir ao mais organizado, que se responsabilize pelas atividades financeiras do casal ou da casa. As prioridades também devem ser estabelecidas, de forma a empregar energia em coisas que realmente podem fazer a diferença.
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Como as crianças e adolescentes, o adulto DDA deve descobrir como funciona sua mente e seu corpo, no estudo e no trabalho, estabelecendo pequenos intervalos durante as atividades. Deve evitar o envolvimento simultâneo em coisas e projetos diferentes, para não se sobrecarregar ou se estressar e ainda sair frustrado por não ter alcançado os objetivos. Por fim, o adulto DDA deve utilizar-se de recursos e artifícios para atenuar suas dificuldades e resolver de imediato (e, não, depois) os compromissos e fazeres cotidianos. Em uma agenda (eletrônica ou de papel), a ser consultada regularmente, poderá manter a relação de telefones úteis, datas de aniversários, compromissos assumidos, listas de coisas a fazer e espaço para anotações e observações. E, sobretudo, deve ser vigilante, para não a perder ou a esquecer em algum lugar.
2.4 T RATAMENTO
PARA
DDA
O tratamento de DDA exige um esforço coordenado entre profissionais das áreas médica, saúde mental e pedagógica, em conjunto com os pais, que poderiam beneficiar-se também da intervenção do serviço social – seja no treinamento dos pais quanto à verdadeira natureza do DDA; seja no aconselhamento individual e familiar, quando necessário, para evitar o aumento de conflitos na família; seja, ainda, como auxiliar na organização do apoio técnico (metas e rotinas). A compreensão de si próprio, que um diagnóstico correto e a informação sobre o distúrbio trazem, leva a uma reestruturação interna e externa da vida de um DDA. Há uma profunda sensação de alívio quando se compreende o porquê de determinadas dificuldades e se entende que o comportamento ocorre independentemente da vontade. A culpa, a ansiedade e a sensação de incapacidade também diminuem e há um aumento real na possibilidade de superar as dificuldades e de alcançar uma notável melhora na qualidade de vida. Quando o autoconhecimento se constrói a partir da compreensão dos sintomas do déficit de atenção/hiperatrividade-impulsividade, as dificuldades mais comuns são atenuadas, pelo menos psicologicamente, e o DDA já passa a viver numa outra dimensão existencial. Se isso não ocorre, e as instabilidades transtornam sua vida pessoal e as relações afetivas, a harmonia doméstica e o seu desempenho escolar ou profissional, acima do limite do confortável, então é necessário um tratamento sistemático. Existem várias terapêuticas para o DDA, mas o tratamento com medicamentos é o mais indicado, devendo ser complementado com a terapia cognitivo-comportamental e ajuda de outros recursos como modelagem neurolingüística, dietas especiais e musicoterapia.
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O tratamento com fonoaudiólogo está recomendado nos casos onde existe simultaneamente Transtorno de Leitura (Dislexia) ou Transtorno da Expressão Escrita (Disortografia). O DDA não é um problema de aprendizado, como a Dislexia e a Disortografia, mas as dificuldades em manter a atenção, a desorganização e a inquietude atrapalham bastante o rendimento dos estudos. (ABDA, 2004)
2.4.1 M EDICAÇÕES
ESTIMULANTES E ANTIDEPRESSIVAS
A terapêutica medicamentosa no Distúrbio de Déficit de Atenção deve ser vista como uma ferramenta a mais na busca de uma vida menos desgastante para o portador. De acordo com CORREIA FILHO & PASTURA (2003), mais de 170 estudos controlados comprovam a eficácia de, basicamente, três categorias de medicamentos: os estimulantes, os antidepressivos e os acessórios, que até podem ser combinados para produzir um efeito mais específico. Em 80% dos casos, os medicamentos podem ajudar a pessoa a concentrar-se melhor, a reduzir sua ansiedade, irritabilidade, oscilações de humor e a controlar seus impulsos. (GOLDSTEIN, 2004) Na escolha de um medicamento, segundo SILVA (2003), é essencial definir o que se deseja melhorar no comportamento vital de um DDA, e, nesse sentido, a participação ativa do paciente ou de seus pais e/ou cuidadores (no caso de crianças e adolescentes) é necessário para se alcançar os efeitos desejados. As medicações estimulantes são substâncias psicoativas, do tipo performance enhancer, que, até certo ponto, pode estimular qualquer pessoa, mas, em razão do problema específico que apresentam, portadores de DDA experimentam uma dramática redução do comportamento impulsivo e hiperativo e aumento da capacidade atentiva. (GOLSTEIN, 2004) Entre os estimulantes mais utilizados estão a Ritalina (metilfenidato), a Dexedrina (dextroanfetamina) e o Cylert (pemolina), que, segundo SILVA (2003), atuariam em áreas cerebrais, inibindo o pensamento e permitindo que as atividades de planejamento, previsão, análise de conseqüências e ponderação se processem normalmente. Entre os antidepressivos, destacam-se o Norpramin (desipramina), o Tofranil (imipramina), o Efexor (venlafaxina), Zyban (bupropiona), o Prozac (fluoxetina) e o Aropax (paroxetina), indicados para DDAs sem comorbidade e que não respondem bem aos estimulantes. Também são indicados para aqueles que, além do distúrbio, apresentam comorbidades como depressão, ansiedade e transtorno de Tourette, entre outras. (SILVER, 1999 apud SILVA & ROHDE, 2003) Os medicamentos acessórios, termo utilizado por SILVA (2003), designa algumas substâncias que são pouco utilizadas no tratamento de DDA ou de suas comorbidades, mas que podem ser eficazes em duas circunstâncias: para amenizar os efeitos colaterais da medicação principal ou
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para tratar certos aspectos isolados que não obtiveram melhora com o medicamento principal. São eles: lítio, ácido valpróico, carbamazepina, nadolol, propranolol, clonazepan e clonidina. Em relação aos medicamentos alguns aspectos fundamentais devem ser considerados, conforme recomendam SILVA (2003), SILVA & ROHDE (2003) e CORREIA F ILHO & PASTURA (2003): • Se o funcionamento DDA foi bem diagnosticado e provocar comprometimentos na vida familiar, social, profissional ou particular, a terapêutica farmacológica deve ser tentada. • A medicação, ainda que eficaz para a maioria absoluta dos casos, é apenas uma etapa no processo global de tornar a vida das pessoas mais confortável e produtiva. • O uso de qualquer dos medicamentos mencionados deve ter a orientação e o acompanhamento de um médico especializado (neste caso, preferencialmente psiquiatra ou neurologista), que pode esclarecer dúvidas sobre a ação e os efeitos que as medicações possam estar ocasionando em todos os aspectos: eficácia, dependência, efeitos colaterais etc. • O tratamento medicamentoso não deve ser interrompido sem orientação médica. • Para não se esquecer de tomar o remédio de forma correta, às vezes é preciso estabelecer um ritual diário em relação a ele, associando-o a refeições, horário de chegada ou de saída do trabalho, hora de acordar ou dormir etc. • Se os medicamentos não são eficazes ou se eles não podem ser utilizados por motivos clínicos, outras formas de tratamento, como as estudadas a seguir, também podem trazer grandes benefícios.
2.4.2 P ERSPECTIVA N EUROLINGÜISTICA
Outra forma de tratar o DDA é o uso da Programação Neurolingüística (PNL), desenvolvida pelo pesquisador Don A. BLACKERBY (1994), que trabalha com a hipótese de que a experiência interna do indivíduo é a causa de seu comportamento e que os processos de modelagem da PNL podem determinar a estrutura da experiência interna em DDA.14
14
Tratamentos alternativos estão sendo pesquisados e um deles, atualmente investigado por Don A.
BLACKERBY, Ph.d., é o uso da Programação Neurolingüística (PNL). Ela é descrita como um conjunto de procedimentos sistematizados que permite o estudo do processamento mental e os comportamentos resultantes. A pesquisa em curso, que está sendo feita desde 1994, com estudantes de grau médio dos Estados Unidos, e ainda não concluída, estuda as maneiras de alterar a experiência interna com o uso de varias técnicas e processos da PNL, e, com isso, evitar a necessidade de drogas indesejáveis. Um relatório parcial desta pesquisa foi publicado pela Anchor Point (2004), disponível em
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Algumas das mais importantes experiências internas que interagem nos portadores de DDA, segundo o pesquisador, podem ser assim descritas: “[...] • eles percebem múltiplas imagens internas; • estas imagens se movem rapidamente e algumas vezes desaparecem misteriosamente; • as imagens muitas vezes ocorrem simultaneamente; • existe uma forte resposta cinestésica (corpórea e/ou emocional) para estas imagens; • eles não conseguem controlar nenhuma destas experiências internas.” (BLACKERBY, 2004) As respostas mais comuns a essas experiências internas, seriam: “– Ou eles tentam responder fisicamente a tudo das suas experiências internas (por exemplo o ritmo das imagens) ou eles ficam frustrados e simplesmente abandonam sem nem ao menos tentar. O resultado final é uma pessoa que é ou hiperativa ou apática e passiva. – Eles sentem que estão perdendo o controle e vão levar um longo tempo para controlar a sua experiência interna. O resultado é que eles levam uma enorme quantidade de tempo e de energia tentando ir mais devagar e/ou organizar suas experiências externas ou internas para que isto se torne manejável. – Freqüentemente eles ficam apavorados com a sua falta de controle e suas conseqüências na sua família. Na maior parte do tempo eles tem um sentimento de estarem totalmente dominados. – Eles sofrem medo de rejeição e abandono porque eles sentem e acreditam que são ‘diferentes’ ou ‘esquisitos’. O feedback que eles recebem dos seus colegas, pais e professores muitas vezes confirmam estes receios. – Seus níveis de hiperatividade e a intensidade da suas respostas emocionais parecem ser dependentes dos padrões que prematuramente suas famílias usaram para julgar e reforçar seu comportamento. Em outras palavras, quanto mais rigorosos e mais severos os pais, mais hiperativa será a criança. Mais tarde, essa resposta aprendida é transferida para os professores bem como para os colegas.” (BLACKERBY, 2004) O uso da PNL, como tratamento alternativo para DDA, deve ser orientado por especialistas e pressupõe uma nova visão sobre distúrbio. Muitas crianças e adultos sem DDA e que experimentam as mesmas múltiplas imagens em suas mentes, têm uma habilidade para controlar suas experiências internas. Ao contrário, a criança ou adulto com DDA é controlada pela sua experiência interna. Assim, a solução óbvia é ensinar ao portador de DDA como controlar sua experiência interna e ser mais efetivo, ou seja, como controlar o número e a velocidade das imagens internas.
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2.4.3 P SICOTERAPIA
A psicoterapia é indicada por MATTOS (2003), “quando existem problemas secundários ao DDA, seja na escola, no trabalho, em casa ou socialmente”, que são considerados graves ou de difícil solução, tais como: “1) dificuldade muito grande de aceitar limites e respeitar regras; 2) baixa auto-estima (mais comum em adultos e adolescentes); 3) depressão ou ansiedade; e 4) dificuldades muito significativas de relacionamento interpessoal.” (MATTOS, 2003, pp. 150-151) Uma abordagem psicoterápica, mais diretiva, objetiva, estruturada e orientada a metas, é a chamada terapia cognitivo-comportamental, que se caracteriza pela busca de mudanças nos afetos e comportamentos por meio de uma reestruturação cognitiva, envolvendo crenças, pensamentos e formas de interpretar situações negativas e disfuncionais. “ De uma maneira geral, o terapeuta cognitivo-comportamental irá trabalhar com treino em solução de problemas, treino em habilidades sociais, relaxamento, estabelecimento de agenda de atividades rotineiras e de objetivos e reestruturação de formas de pensar e lidar com problemas que podem estar sendo prejudiciais.” (SILVA, 2003, p. 204) A terapia cognitivo-comportamental será estudada no próximo capítulo, ressalvando-se que ela não vai diminuir os sintomas básicos do distúrbio, mas vai permitir ao portador administrar melhor esses sintomas no seus cotidiano e atenuar o impacto que eles têm na sua vida pessoal e familiar.
2.4.4 INTERVENÇÃO
NUTRICIONAL
Como sugerem os especialistas, com base em achados científicos e estudos clínicos, o tratamento de DDA deve ser multimodal, podendo envolver também um programa nutritivo, que possa aumentar os níveis de dopamina no cérebro e diminuir os níveis de noradrenalina, conforme sugere os estudos de Daniel G.. AMEN (2004). O Distúrbio de Déficit de Atenção é resultado de processos neurobiológicos e está relacionado a níveis de dopamina e noradrenalina, sintetizadas nas regiões dos córtices frontal e parietal. Uma quantidade insuficiente de dopamina prejudicaria o processo cognitivo e as funções executivas, enquanto o excesso resultaria em sintomas de hiperatividade e impulsividade. (LEVY, 1991; SWANSON E COLS. 1998; CASTELLANOS, 1997 apud SZOBOT & STONE, 2003) O excesso de noradrenalina interfere nas funções cognitivas e nos processos de atenção seletiva (ARNSTEN e cols., 1996; PLISZKA e cols., 1996; BARKLEY, 1997 apud SZOBOT & STONE, 2003)
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A intervenção nutricional proposta por AMEN (2004) é uma dieta alta em proteínas e baixa em carboidratos e gordura, que pode ter efeito estabilizador nos níveis de açúcar no sangue e influenciar a disposição psicossomática e a concentração em DDA desatentivo. Segundo o médico, os carboidratos refinados ou microprocessados (waffles, panquecas, biscoitos, tortas, bolos, doces e cereais) reduzem os níveis de dopamina e elevam os de serotonina, substância relaxante. A dieta de AMEN para DDA desatentivos consiste, portanto, em explorar as fontes de proteínas com baixas taxas de gordura, como carnes magras, ovos, queijos magros, nozes e legumes, equilibradas com uma porção de vegetais. O café da manhã, por exemplo, poderia incluir um pedaço de omelete com queijo magro e um de carne de frango, enquanto o almoço consistiria de atum, frango ou salada de peixe fresco com legumes mistos. Já o jantar conteria mais carboidratos, porém, tendo-se o cuidado de eliminar açucares simples (como nos bolos, doces, sorvetes e guloseimas) e carboidratos simples, que são prontamente quebrados em açúcar (como pão, massa, arroz e batatas). “É importante observar, no entanto, que essa dieta não é ideal para pessoas com problemas no cíngulo ou de concentração excessiva, que geralmente se originam de uma relativa deficiência de serotonina. O nível de serotonina aumenta, a dopamina tende a decrescer e vice-versa.” (AMEN, 2004) Suplementos nutritivos podem também surtir efeito positivo nos níveis de dopamina do cérebro e melhorar a atenção e a disposição. Tomar uma combinação de tirosina (500 a 1.500 miligramas duas ou três vezes ao dia); sementes de uva OPC (oligomeric procyanidius) ou casca de pinho, encontradas em lojas de produtos naturais (meio miligrama por quilo do peso do corpo); e gingko biloba (60 a 120 miligramas duas vezes ao dia) pode ajudar a aumentar o fluxo de dopamina e o fluxo sanguíneo no cérebro. (AMEN, 2004) Segundo o autor, muitos dos seus pacientes relatam que esses suplementos ajudam na energia, na concentração e no controle de impulso. Mas, de toda forma, ele alerta: suplementos vitamínicos ou substâncias psicoativas só devem ser usados com o conhecimento e aprovação médicos. Um outro estudo, entretanto, realizado pela bioquímica Judith WURTMAN, do Instituto de Tecnologia de Massachusetts (EUA), sobre a influência dos alimentos no organismo, sugere os carboidratos para pessoas DDA com hiperatividade-impulsividade, pois eles “[...] elevam os níveis de serotonina – substância que, no cérebro, age sobre a disposição de ânimo, exercendo efeito relaxante sobre todo o corpo (...) Dessa forma, sintomas como raiva, tensão, irritabilidade e incapacidade de concentração se amenizam” (WURTMAN, 1999)
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Com o mesmo entendimento, as nutricionistas norte-americanas Susan MITCHEL e Catherine CHRISTIE elaboraram uma lista de alimentos, baseada nos níveis de serotonina, potássio, tiamina e magnésio, necessários para equilibrar os efeitos da hiperatividade e impulsividade: • Pão integral ajuda a acelerar a chegada do aminoácido triptofano ao cérebro, aumentando os níveis do neurotransmissor serotonina, tido como sedativo. • Laranja tem muito potássio – eletrólito que conduz os impulsos nervosos e ajuda a manter os neurotransmissores cerebrais funcionando bem. Outras fontes de potássio incluem aves, leite, queijo, damasco, cereais integrais, nozes e leguminosas. • Peixe, abacate, batata e carne bovina são ricos em vitamina do complexo B. Ansiedade, irritabilidade e oscilações do humor estão associadas a quantidades insuficientes dessas vitaminas. Arroz é rico em tiamina (vitamina B1), cuja deficiência no organismo está vinculada à depressão. Outras fontes de tiamina estão na carne de porco, feijão, sementes de girassol e pães e cereais enriquecidos. • Alcachofras e outras verduras, como acelga, espinafre, serrália, rúcula e chicória, contém grandes quantidades de magnésio, essencial para a defesa do organismo contra os efeitos do estresse. Outras fontes de magnésio estão nos germes de trigo, soja, banana e amendoim. (MITCHEL & CHRISTIE, 1999, p. 122) 2.4.5 MÚSICA
E SONS
Nos Estados Unidos, durante a Segunda Guerra Mundial, médicos e psicólogos do governo notaram que os pacientes dos hospitais, onde havia música ambiente, se recuperavam mais rapidamente do que os demais, de outros hospitais. Surgia ali a musicoterapia, que foi introduzida no Brasil, em 1972, pelo Hospital Central do Exército e o Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro. O VI Congresso Mundial de Musicoterapia (1990), reunindo especialistas de 23 países, revelou os principais benefícios da música para o tratamento de diversos tipos de doença, especificamente para deficientes físicos e mentais, portadores de DDA, da Síndrome de Dawn, pessoas em condições de estresse prolongado ou pacientes em recuperação. Segundo a musicoterapeuta Lígia Rejane BARCELOS, que atua com a fonoaudiologia, neurologia e psiquiatria: “... além de criar um estado de espírito favorável à recuperação, a música impulsiona os movimentos (...) os sons usados no tratamento variam muito, dependendo do tipo de paciente. Pode ser um som primitivo, como o bater de tambor, uma melodia alegre e estimuladora, sons meditativos da new age ou contagiantes como as canções de rock (...) O importante é en-
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contrar um som, qualquer som (que seja agradável), seja instrumental, de uma canção ou de um simples ritmo repetitivo...” (BARCELOS, 1990) A professora de música Cecília CONDE (1990), diretora do curso de Musicoterapia do Conservatório Brasileiro de Música (Rio), e presidente do referido Congresso, explica que o ser humano tem, em seu organismo, o ritmo das batidas cardíacas, um sistema fisiológico de circulação, de batimentos, pulsações e fluxos. A música atua diretamente em todos os níveis do ser, “trabalha com o lado saudável da pessoa [...] possibilita a emergência de conteúdos emocionais e afetivos que estão mais profundamente bloqueados...”. Um estudo controlado, publicado pelo International Journal of Arts Medicine (1995), mencionado por AMEN (2004), descobriu que ouvir Mozart ajudava crianças com DDA. Rosalie Rebollo PRATT e cols. estudaram 19 crianças com DDA, entre os sete e dezessete anos. Eles tocavam discos de Mozart para as crianças, três vezes por semana, durante sessões de biofeedback de ondas cerebrais, incluindo o “Concerto para Piano n. 21, em Dó”, “O Casamento de Fígaro”, o “Concerto para Flauta n. 2, em Lá”, “Don Giovanni” e outros concertos e sonatas. O grupo que ouvia Mozart reduzia sua atividade de ondas cerebrais teta (ondas lentas que são freqüentemente excessivas no DDA) ao ritmo exato do compasso subjacente da música, e exibia melhora de concentração e controle de humor, diminuindo a impulsividade e aumentando a habilidade social. Entre os sujeitos que melhoraram, 70 por cento mantiveram essa melhora seis meses depois do fim do estudo e sem treinamento posterior.
2.5 CORRIGINDO
SEM CRÍTICAS
A família, seja no sentido de sistema, sociedade ou instituição, é um grupo de convivência dinâmico e intenso, constantemente repensando e reorganizando suas estratégias. E é ali, na intimidade doméstica, que se formam os padrões familiares; que o indivíduo tem sua personalidade e seu comportamento moldados pelo que dele se espera e permite; que o indivíduo constrói suas identidades social e acadêmica; que a liberdade de expressão (de aspirações, sentimentos e emoções) tem seu pleno desenvolvimento; que os sintomas do Distúrbio do Déficit de Atenção se manifestam com mais espontaneidade e que o comportamento inadequado recebe as primeiras críticas e punições. Quando os membros da família não dispõem de informações sobre o DDA ou desconhecem essa condição, o portador do distúrbio, ainda não diagnosticado, é discriminado e sofre, e a cena doméstica vai marcada pelas desavenças e conflitos. Por isso, a família conscientizada, principalmente os pais e/ou cuidadores, é tão importante para o diagnóstico e o tratamento do DDA: sem seu apoio e o respeito dos demais membros, intervenção nenhuma faz sentido.
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A convivência familiar e o estimulo ao bom funcionamento da pessoa DDA dependem muito de como ocorrem as conversas sobre seu comportamento. Falar de mais, cutucar, lembrar, repetir ordens, insistir em aspectos negativos criam ressentimentos de ambos os lados e dificultam a comunicação. Quando se avalia um comportamento, a crítica (mesmo tida como construtiva) deve ser deixada de lado – por ela ser um ato destrutivo que convida à vingança – sendo substituída pela arte da cooperação. O psicólogo de família John TAYLOR (2004), presidente da Sun America Seminar ( Oregon, EUA), desenvolveu uma prática terapêutica voltada para o fortalecimento dos laços familiares, por meio da correção sem crítica (correcting without criticizing) que pode ser empregada com proveito por pais, professores, orientadores, líderes de grupos de jovens quanto por qualquer adulto responsável pela supervisão e cuidado de crianças e adolescentes, portadores de DDA. “Quando um problema de comportamento acontece, confrontar a criança é uma importante e poderosa ação e deve ser usada para aumentar a harmonia familiar. Corrigir sem criticar é um aspecto importante para a orientação eficiente da criança. Fortalece o amor do filho para com os pais e aumenta a sensação de segurança emocional no relacionamento.” (TAYLOR, 2004) O psicólogo esclarece que as crianças e adolescentes, e mesmo adultos, necessitam de padrões de comportamento que correspondam às suas capacidade, necessidade e disposição de segui-los. Se os padrões e expectativas estão além da habilidade e compreensão da pessoa, os resultados serão o desapontamento, a frustração e o mal comportamento. Se os padrões estão abaixo, pode-se atingi-los com facilidade, mas sob risco de desapontamento pessoal, posto que a pessoa terá pela frente tarefas do nível real de suas habilidades ou um pouco acima e não estará preparada para isso. Por outro lado, se a criança compreende que esses padrões são muito baixos, pode concluir que os pais têm pouca fé nas suas habilidades e naquilo que é capaz de conseguir. Para TAYLOR (2004), ajustar as expectativas familiares em relação aos filhos, auxiliálos na medida da necessidade, estar informado sobre o processo de desenvolvimento pessoal, discutir com freqüência as habilidades e progresso escolar e avaliar os resultados de eventuais tratamentos são atitudes próprias de uma sadia convivência familiar. Segundo o autor, o confronto com a criança ou adolescente (e até mesmo com o adulto) deve ocorrer em ambiente especialmente preparado, isto é, os pais devem abrir o canal da comunicação, estabelecer um clima emocional e começar uma conversa confortável, observando quatro fatores principais: • empatia – mostrar compreensão: expressar o desejo que a pessoa possa experimentar sentimentos agradáveis e acontecimentos positivos em sua vida;
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• cortesia – tratar a pessoa com dignidade: focalizar no que a pessoa está falando e evitar pensar em outras coisas durante a conversa; nunca começar um confronto acusando a criança de ter feito uma coisa ruim ou errada; nunca interromper a criança quando ela está contando o incidente e falar em tom de voz como se estivesse conversando com uma pessoa dez anos mais velha; • brevidade – não se estender em demasia: passar o recado em poucas palavras, de modo que tudo o que for dito tenha significado e evitar tanto a voz alta quanto as ameaças; • oportunidade – escolher o momento certo: informações que podem diminuir a imagem da pessoa perante os amigos ou familiares devem ser discutidas em particular. Evitar o confronto quando ela já estiver aborrecida, zangada ou triste e quando se está sob estresse, cansado, zangado ou emocionalmente esgotado.
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•
•
As terapias aqui comentadas e as recomendações dos especialistas revelam que o Distúrbio do Déficit de Atenção, em suas três implicações centrais (desatenção, hiperatividade e impulsividade), pode ser controlado e administrado, mas não curado ainda. O que essas técnicas e recursos podem fazer é diminuir o grau de desconforto e improdutividade que acometem os portadores de DDA, ajudando na sua terapêutica global. Nem medicamentos, nem neurolingüística, terapia cognitivo-comportamental, alimentação adequada, musicoterapia ou psicologia familiar podem, isoladamente, constituir-se em tratamento definitivo e suficiente. Todas essas intervenções são complementares, e servem para auxiliar o portador de DDA a viver melhor, num estado de conforto, que depende, em grande parte, da consciência de sua própria condição e da compreensão e envolvimento dos familiares.
CAPITULO III
REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA O Distúrbio do Déficit de Atenção com ou sem hiperatividade-impulsividade é o resultado de uma disfunção no córtex-pré-frontal e em suas conexões com o córtex parietal, que provoca deficiências de comportamento inibitório e das funções executivas, traduzidas em falta de controle e aderência comportamental, falta de motivação intrínseca para completar tarefas, falta de um comportamento governado por regras e uma resposta errática às exigências escolares e familiares, associadas a recompensas inconsistentes ou demoradas. (BARKLEY, 1997 e 2002; SZOBOT e cols. 2001; STRAYHORN, 2002) Considerando que o DDA esteja associado a deficiências cognitivas, originárias de processos neurobiológicos, e não a distorções cognitivas (como a depressão e ansiedade), o melhor tratamento, recomendado pela experiência clínica e pelos estudos controlados, ainda é o medicamentoso, que, segundo KNAPP (2003), dispensaria outras formas de tratamento, se não houvesse os problemas secundários, traduzidos em alterações cognitivas, que não são solucionados pelas substâncias psicoativas (MATTOS, 2003). O objetivo deste capítulo é estudar o referencial cognitivo-comportamental no tratamento do DDA, distingüindo as abordagens cognitivas e comportamentais mais adequadas aos problemas secundários do distúrbio, associando-as à vida familiar. Segundo MATTOS (2003), as estratégias e técnicas da terapia cognitivo-comportamental servem para conduzir o portador de DDA a aceitar seus limites e a respeitar regras, a ajudá-lo na recuperação da auto-estima, a diminuir a depressão ou a ansiedade e a melhorar o relacionamento interpessoal.
3.1 A
TEORIA COGNITIVA PADRÃO
A terapia cognitiva foi desenvolvida pelo psiquiatra norte-americano Aaron T. BECK (1961-1964), como uma psicoterapia breve, estruturada e direcionada a resolver problemas atuais e a modificar pensamentos e comportamentos disfuncionais causados pela depressão com conotação de ansiedade. Baseia-se no modelo cognitivo, que levanta a hipótese de o pensamento distorcido ou disfuncional interferir no humor e no comportamento dos portadores de distúrbios psicológicos, que, por sua vez, poderiam ser alterados por uma avaliação realista e modificação do pensamento e das crenças. Resumindo, as emoções e comportamentos da pessoa são influenciados pela percepção que o indivíduo tem da realidade e dos eventos de sua vida, determinando assim sua resposta emocional. (ELLIS, 1962; BECK, 1964 apud S. BECK, 1997)
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Embora deva ser estruturada para cada caso, alguns princípios gerais devem nortear a aplicação da terapia cognitiva, segundo S. BECK (1997)15, considerando-se que ela I - se baseia em uma formulação em contínuo desenvolvimento do paciente e de seus problemas em termos cognitivos; II - requer uma aliança terapêutica segura; III - enfatiza a colaboração e a participação ativa; IV - é orientada em meta e focalizada em problemas; V - inicialmente enfatiza o presente; VI - é educativa, visando ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta e enfatizando a previsão da recaída; VII - visa ter um tempo limitado; VIII - tem sessões estruturadas; IX - ensina os pacientes a identificar, avaliar e responder a seus pensamentos e crenças disfuncionais; X - utiliza uma variedade de técnicas para mudar pensamento, humor e comportamento. Em uma reportagem científica de Erica GOODE para o jornal The New York Times, traduzida e publicada pelo jornal O Estado de São Paulo (2000), fica evidente que a terapia cognitiva, desenvolvida por Beck, depois que o psiquiatra abandonou a psicanálise, é uma das poucas formas de tratamento estudadas em testes clínicos e em larga escala, sendo o ramo da psicologia que mais se expande no mundo. A matéria relata uma apresentação de Aaron T. Beck, na comemoração dos 40 anos de pesquisas do Instituto Beck de Terapia e Pesquisa Cognitivas (Filadélfia), ressaltando o fato de que muitas dificuldades psicológicas dos pacientes não se encontram nas profundezas do inconsciente, mas em “problemas de raciocínio, muito próximos da percepção consciente”.
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Este estudo conceitual da terapia cognitiva foi elaborado à luz do manual básico de terapia cognitiva
de Judith S. B ECK, Ph.D., filha de Aaron T. BECK, supervisor da obra : Terapia Cognitiva, - Teoria e
Prática. Trad. Sandra Costa . Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1997. Os princípios assinalados em itálico orientaram a presente exploração teórica da obra , permitindo extrair de seu material as informações essenciais sobre a terapia cognitiva, que podem ser aplicadas pelas pessoas emgeral, mas principalmente pelos portadores de DDA e familiares com problemas secundários.
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Comentando o processo terapêutico, BECK diz que seu método é “simples e prosaico”, por desconsiderar as lembranças da infância que se perderam, o exame minucioso dos desmandos dos pais e a busca de significados ocultos, e focalizar apenas “os problemas do bom senso das pessoas”, incentivadas a testar a opinião que têm de si mesmas e dos outros, como se fossem também cientistas testando hipóteses. (GOODE, 2000). Entretanto, sua prática é complexa, dependendo de uma aguçada percepção do terapeuta e de técnicas e programas adequados para cada caso.
3.1.1 P ENSAMENTOS
AUTOMÁTICOS E COMPORTAMENTO
Segundo S. BECK (1997), o método da terapia cognitiva enfatiza as crenças pessoais por trás dos pensamentos automáticos, que influenciam a percepção, a emoção e o comportamento por meio de pensamentos disfuncionais. O maior interesse para a terapia cognitiva, segundo a autora, está “no nível de pensamento que opera simultaneamente com o nível mais óbvio e superficial de pensamento”, ou seja, com os pensamentos automáticos, avaliativos e rápidos, que não decorrem de deliberação ou raciocínio. “Embora os pensamentos automáticos pareçam surgir espontaneamente, ele se tornam bastante previsíveis, uma vez que as crenças subjacentes do paciente sejam identificadas. O terapeuta cognitivo está preocupado em identificar os pensamentos que são disfuncionais, ou seja, os que distorcem a realidade, que são emocionalmente aflitivos e/ou interferem com a habilidade do paciente de atingir suas metas. Pensamentos automáticos disfuncionais são quase sempre negativos, a menos que o paciente seja maníaco ou hipomaníaco, tenha um transtorno de personalidade narcisístico ou seja um viciado em drogas. (S. BECK, 1997, p. 88) A influência dos pensamentos automáticos no próprio pensamento, no comportamento ou na emoção, tema central da teoria cognitiva, pode ser explicada por um processo que se inicia com as crenças centrais do indivíduo sobre si mesmo, derivando daí para uma classe intermediária de crenças (sugestivas de atitudes, regras e suposições) e, por fim, para os pensamentos automáticos, que, por sua vez, influenciam a visão de uma situação e as reações. (QUADRO 5) Um dos objetivos maiores da terapia cognitiva é levar os pacientes a melhorarem seus comportamentos e emoções, proporcionando o entendimento de si mesmos, a resolução de problemas e a aprendizagem dos fundamentos (ferramentas) que eles mesmo podem aplicar. “O paciente deve partilhar responsabilidade por progredir na terapia.” (S. BECK, 1997, p. 51) As emoções têm primazia na terapêutica cognitiva, que, segundo BECK (1997), deve procurar reduzir a aflição emocional relacionada a interpretações errôneas de uma situação.
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QUADRO 4 Modelo cognitivo do comportamento16
C RENÇ A C ENTRAL Eu sou incompetente
C RENÇ A INTERMEDIÁRIA Se eu não entendo algo perfeitamente, então sou burro.
SITUAÇ ÃO
PENSAMENTOS AUTOMÁTIC OS
L er um livro
Isso é difícil demais. Eu jamais entenderia isso.
REAÇ ÕES EMOC IONAL
C OMPORTAMENTAL
FISIOL ÓGIC A
T r is te z a
Fecha o livro
Peso no abdômen
Fonte: B ECK, 1997, p. 33.
“A emoção negativa intensa é dolorosa e pode ser disfuncional quando interfere com a capacidade do paciente de pensar claramente, resolver problemas, agir efetivamente ou obter satisfação. Os pacientes com um transtorno psiquiátrico freqüentemente experimentam uma intensidade de emoção que é excessiva ou inapropriada à situação.” (BECK, 1997, p. 123) Outro aspecto cognitivo que se destaca é que os pensamentos automáticos não vêm apenas como palavras não-faladas na mente, mas também em forma de figuras ou de imagens mentais, breves e perturbadoras, percebidas como quadro mental, devaneio, cena, fantasia, imaginação ou memória (BECK & EMERY, 1985 apud BECK, 1997). Assim, a possível falha na identificação e/ou resposta às imagens perturbadoras pode resultar em uma aflição contínua para o paciente.
16
Os conceitos de crenças centrais, crenças intermediárias , pensamentos automáticos, emoções e
imagens mentais, compilados de S. Beck (1997), estão articulados no ANEXO F, ao final.
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3.1.2 O
TRABALHO TERAPÊUTICO
O processo terapêutico do modelo cognitivo, de acordo com S. BECK (1997), iniciase com uma conceituação do paciente, já no primeiro contato, estando sempre sujeito a modificações à medida que novos dados são revelados. Na sessão inicial de terapia, várias metas são perseguidas: estabelecer rapport; refinar a conceituação; socializar o paciente no processo e na estrutura da terapia; educar o paciente sobre o modelo cognitivo e sobre seu transtorno, além de prover esperança e algum alívio de sintomas. Com a ajuda do terapeuta cognitivo, os pacientes podem identificar seus pensamentos disfuncionais para, então, avaliá-los e modificá-los. Inicialmente, são reconhecidos os pensamentos automáticos em situações específicas, o que pode ser fácil para uns e mais difícil para outros. Outro objetivo do terapeuta é obter um quadro claro de uma situação perturbadora para o paciente, distingüindo os pensamentos e as emoções. Depois de avaliado um pensamento automático, o paciente é levado a classificar o quanto ele acredita em sua resposta adaptativa e como ele se sente emocionalmente. Nesta fase, o terapeuta ensina ao paciente uma variedade de meios para melhorar a resposta ao pensamento distorcido, destacando-se, entre outras ferramentas, o Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD), que amplia a chance de os pacientes o usarem por conta própria. Durante o transcorrer das sessões, o paciente é ajudado a identificar as crenças intermediárias até que saiba dizer se uma crença está ou não implícita em um pensamento automático, e se ela é uma suposição, uma regra ou uma atitude. Para modificar as crenças negativas ou autodestrutivas, o paciente é educado sobre a natureza delas e procura mudar “regras e atitudes em forma de suposição” e explorar “as vantagens e desvantagens de uma determinada crença”. Nesta fase ainda, o terapeuta e o paciente formulam uma nova crença intermediária mais funcional, implementando-a com técnicas de modificação de crença, entre as quais se incluem o questionamento socrático, as experiências comportamentais, o continuum cognitivo, role-play racional-emocional (dramatização) e a auto-revelação. (S. BECK, 1997, p. 173). Segundo BECK (1964), dentro do pensamento existem estruturas cognitivas cujo conteúdo são as crenças centrais ou esquemas, que se encaixam em três categorias amplas: a) associadas ao desamparo; b) associadas ao fato de não ser amado; c) associadas a ambas as classes. Devido à sua dimensão, as crenças centrais requerem um consistente trabalho sistemático, envolvendo algumas técnicas aplicáveis à reestruturação de pensamentos automáticos e crenças intermediárias, podendo ser combinadas com técnicas mais especializadas como as do uso dos contrastes extremos, do desenvolvimento de metáforas, de testes históricos e da reestruturação de memórias antigas.
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A terapia cognitiva emprega ainda outras técnicas específicas de natureza congnitivocomportamental que podem ser utilizadas pelo paciente, entre as quais se destacam: a resolução de problemas, a tomada de decisões, as experiências comportamentais, a monitoração de atividade e agendamento, a distração e refocalização, as técnicas de relaxamento, a exposição graduada, comparações funcionais de si mesmo, diários de autodeclaração positiva etc. Para os pacientes que, freqüentemente, experimentam pensamentos automáticos na forma de imagens espontâneas aflitivas, a prática regular de técnicas de visualização pode ser de grande valia, permitindo inclusive que as imagens sejam usadas para vários propósitos terapêuticos. Nesta fase, o paciente compreende os vários meios de responder a elas; seja procurando reproduzi-las à frente no tempo, enfrentando o conflito, reimaginando-a com outro fim ou testando a sua realidade como um pensamento automático verbal; seja repetindo-a, substituindo-a, interrompendo-a e distraindo-se, ou ainda, pela indução de imagens contrárias com técnicas de enfrentamento, de distanciamento e de redução de ameaça percebida. A tarefa de casa, adequada ao caso, é uma parte integral, não opcional, da terapia cognitiva, que proporciona oportunidades para o paciente educar-se, colher dados sobre seus pensamentos, sentimentos e comportamentos, testar seus pensamentos e as suas crenças, praticar as técnicas cognitivas e comportamentais e experimentar comportamentos novos. Finalizando, a meta da terapia cognitiva “é facilitar a remissão do transtorno do paciente e ensiná-lo a ser seu próprio terapeuta” (S. BECK, 1997, p. 274). Entretanto, um tratamento efetivo, sob medida, requer um diagnóstico idôneo (de acordo com o DSM-IV), uma sólida formulação cognitiva do caso e consideração das características e problemas individuais do paciente.
3.2 A BORDAGENS
COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS EM
DDA
As estratégias e recursos do modelo cognitivo e suas técnicas comportamentais complementares, que aqui estudamos em separado, fundiram-se em uma abordagem mista, denominada Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), destinada ao tratamento das psicopatologias de crianças, adolescentes e adultos. A maioria dos programas cognitivo-comportamentais para tratamento de DDA incluem a educação sobre o distúrbio como parte inicial da intervenção, ajudando o paciente, a família e os professores a compreender os sintomas como decorrentes de uma doença e a desfazer os rótulos pejorativos que, freqüentememente, acompanham os DDAs. Segundo KNAPP e cols. (2002), as intervenções psicoeducativas também são importantes para melhorar ou recuperar a auto-estima dos portadores.
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3.2.1 A BORDAGENS
COGNITIVAS
Existem várias técnicas, exercícios e estratégias cognitivos que compõem a TCC aplicada ao portador de DDA, com resultados benéficos, conforme KNAPP e cols. (2003, pp. 184-188) e SILVA (2003, pp. 203-207), destacando-se entre elas: Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD) É uma técnica do modelo cognitivo de Beck, que pode ser perfeitamente aplicada no tratamento de DDA, sendo ferramenta ideal para o manejo de aspectos da auto-estima e de algumas comorbidades com transtornos de internalização (GREENBERGER& PADESKY, 1999). O RDP é uma minuta que ajuda pacientes a responder mais efetivamente aos pensamentos automáticos e a reconhecer a relação entre situações ambientais ativadoras, pensamentos disfuncionais, emoções e reações comportamentais. É um quadro de seis ou mais colunas, destinadas a registrar data/hora do evento, a situação, o pensamento automático ocorrido, a emoção, a resposta adaptativa e seu resultado, segundo S. BECK (1997). Resolução de problemas e Habilidades sociais É uma das estratégias mais utilizadas nos tratamentos cognitivos do DDA, por sua intervenção no comportamento inibitório deficitário (hiperatividade-impulsividade) que leva a pessoa a agir antes de pensar ou de avaliar todas as possibilidades. Além da ponderação, o treino em solução de problemas pode minimizar a típica ruminação ansiosa na qual os DDAs mergulham, diante de tarefas a cumprir ou de problemas a resolver (SILVA, 2003). Em geral, estes treinamentos envolvem cinco etapas: 1) reconhecer o problema; 2) gerar alternativas possíveis; 3) examinar as conseqüências possíveis de cada alternativa; 4) escolher uma das alternativas; 5) implementar a alternativa escolhida e avaliar os resultados obtidos. O treino em habilidades sociais tem como objetivo melhorar a qualidade das interações sociais do DDA, amenizando o impacto de atitudes e falas impulsivas e irrefletidas, que dificultam, os relacionamentos. O treinamento inclui exercícios de assertividade, que consiste na defesa dos próprios pontos de vista e direitos, porém com respeito e ponderação. Automonitoramento e auto-avaliação Treinamento do paciente para monitorar e avaliar aspectos específicos de seu comportamento e de sua atitude, atribuindo pontos (de 1 a 10) a atividades e estímulos do cotidiano como, por exemplo, realização das tarefas de casa, capacidade de trabalhar focado, controle diante de provocações etc. Este recurso ajuda a reforçar a construção do autocontrole (KENDAL, 1993) e aumenta a capacidade da pessoa de olhar para si mesma.
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Planejamento e agenda de atividades As dificuldades de planejamento de atividades futuras é muito difícil para portadores de DDA, pois eles subestimam o tempo destinado a uma tarefa específica, especialmente se ela não for de seu agrado. Nesse sentido, o estabelecimento de uma agenda de atividades semanais, com horários predefinidos, que incluem a realização de tarefas específicas e momentos de lazer com exercícios físicos ou prática de esportes. Com o planejamento de atividades também se pode tentar estabelecer uma reeducação alimentar e o uso de musicoterapia. Segundo SILVA (2003, p.205), o estabelecimento de agendas cumpre a função de estruturar as tarefas e atividades de um DDA, impedindo-o de enredar-se em sua própria desorganização e ficar pulando de uma atividade inacabada a outra. “Horários e atividades estabelecidos ajudam a diminuir o senso de caos interno e externo”. Reestruturação cognitiva Trata-se da reestruturação das formas de pensar, interpretar os eventos e o modo como o indivíduo vê a si mesmo, utilizando o modelo padrão da terapia cognitiva, resumido no Item 3.1 e ANEXO F. Essa terapia permite que a auto-estima do portador de DDA, costumeiramente baixa, possa ser recuperada, enquanto passa a compreender a si mesmo e o mundo com outra visão, que lhe permite explorar os aspectos positivos das coisas, sem enfatizar apenas os pontos negativos de qualquer situação.
3.2.2 A BORDAGENS
COMPORTAMENTAIS
Algumas das abordagens comportamentais que compõem a TCC, mais adotadas, podem ser assim resumidas, conforme KNAPP e cols. (2003, pp. 184-188): Tarefas de casa Essencial para o tratamento de DDA, sua função é permitir que a pessoa exercite sua compreensão do distúrbio. Como a realização de tarefas em casa tem uma certa resistência por parte do DDA, é decisivo que elas estejam relacionadas a reforçadores de comportamento, como no sistema de pontos. Sistema de pontos É uma intervenção comportamental baseada na contingência, a partir da qual se valorizam (premiam) as respostas e atitudes adequadas do paciente, de forma a reforçar o comportamento esperado (BARKLEY, 2002). E isso é muito importante, considerando-se que em DDA o sistema de motivação intrínseca funciona deficitariamente, carecendo de estímu-
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los constantes para que consiga dar continuidade a tarefas repetitivas e entediantes. Inicialmente esses estímulos devem ser externos, provenientes de um menu de recompensas definidas com a própria pessoa. O objetivo é conduzir o DDA a sentir-se capaz de realizar tarefas e desfazer o círculo vicioso das reprimendas, brigas e rebaixamento da auto-estima, que acompanha as tarefas não-realizadas. O sistema de pontos é muito parecido com o sistema de pontos utilizado pelos bancos (para liberação progressiva de cobrança de serviços) ou pelos cartões de crédito ou de fidelidade, que também empregam os mesmos princípios da contingência. Quanto mais se comporta adequadamente, mais pontos a pessoa ganha, podendo com esses pontos, a partir de certo patamar, escolher o reforçador desejado e a recompensa. Nesta abordagem, é fundamental que pais e/ou cuidadores também participem do trabalho terapêutico de avaliação. Aliás, a terapia cognitivocomportamental para DDA, seja individual ou em grupo, sempre tem que ser associada a sessões paralelas em que os pais e/ou cuidadores participem, para educarem-se sobre o transtorno, aprenderem sobre a resolução de problemas e sobre o uso das fichas em casa. Custo da resposta É uma estratégia complementar ao sistema de pontos, que ao contrário daquele, atribue um custo à resposta inadequada. Determinados comportamentos inaceitáveis predefinidos, como a agressão verbal, custam a perda de pontos. Punições Só são válidas para atos muito perturbadores como a agressão física e outros comportamentos diruptivos.
3.3 E FICÁCIA
DOS TRATAMENTOS COGNITIVO- COMPORTAMENTAIS
A maioria dos estudos de avaliação da eficácia da TCC no tratamento de DDA está relacionada com o uso de estimulantes, associados e/ou não à terapia, o que, de certa forma, prejudica a análise dos resultados. É que as pesquisas comparam o tamanho do efeito das duas modalidades somente em relação aos sintomas biológicos básicos ou centrais do distúrbio, tratados com medicamentos psiquiátricos, e, não, em relação aos problemas secundários ao DDA, que interferem na qualidade de vida do paciente e tem base psicológica. Vem daí a afirmativa de que a associação de psicoestimulantes a abordagens cognitivo-comportamentais não se mostra superior ao uso apenas de medicação (MATTOS, 2003; HINSHAW, 2000; ABIKOFF, 1991, KNAPP e cols., 2003).
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O fato é que os tratamentos psiquiátricos da atualidade, ocupados com mecanismos biomédicos associados ao distúrbio mental específico, têm sido bem sucedidos na supressão de sintomas por meio de drogas psicoativas. Mas essa abordagem não contribui para um melhor entendimento da doença mental e nem permite ao paciente resolver os problemas adjacentes ou secundários, envolvidos com depressão e ansiedade. Parafraseando CAPRA (2002, p. 375), dir-se-ia que uma pessoa tratada só com medicamentos poderia estar livre dos sintomas, mas não considerada mentalmente saudável, pois os sintomas de DDA representam elementos congelados de um padrão experimental que precisa ser completado e integrado por uma terapia cognitivo-comportamental (MATTOS, 2003). Assim, em vez de suprimir sintomas com drogas psicoativas, o tratamento de DDA pode combinar técnicas psicológicas e físicas para que as experiências pessoais possam ser integradas, “com suas formas ordinárias de consciência”, no processo de crescimento interior, no desenvolvimento espiritual e na auto-realização.| Se assim não fosse, os portadores de DDA estariam fadados ao fracasso e insucesso, principalmente na vida social e profissional, com significativas conseqüências para os aspectos pessoal e familiar, e nem os sintomas do DDA poderiam ser abordados de um novo prisma, como veremos no próximo capítulo.
CAPÍTULO 4
CRIATIVIDADE, AGUDEZA MENTAL E DINAMISMO A visão que se tem do portador de Distúrbio de Déficit de Atenção (DDA), construída como elemento de investigação científica, é o de uma pessoa com problemas mentais e comportamentais, distraída, marcada por intenso e constante bombardeio de estímulos vindos de todas as direções, pela incapacidade de distinguir os fatos relevantes da vida e pela inquietação e impulsividade fora do comum. À primeira vista, parece que só um tratamento psicofarmacológico é capaz de reduzir os sintomas centrais de DDA, produzidos por uma deficiência de funcionamento dos lobos frontais e de suas conexões com o hemisfério direito do cérebro. Entretanto, como vimos, as dificuldades do DDA podem resultar em problemas secundários, relacionados à depressão, ansiedade e algumas comorbidades, e nestes casos, a medicação, isoladamente, é insuficiente para tratá-los. Pode resolver os aspectos neurobiológicos, equilibrando os níveis de dopamina, noradrenalina ou serotonina no organismo, mas não os aspectos psicológicos subjacentes, que se situam no campo existencial (psicossomático) e dependem do grau de desenvolvimento pessoal (crenças, suposições, atitudes, regras), da história e das expectativas de cada um. Nesse sentido, a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) tem sido empregada com muito proveito, por envolver o próprio paciente na busca de uma vida mentalmente mais confortável e de um razoável estado de satisfação consigo mesmo. A compreensão do distúrbio e dos meios de amenizar seus efeitos, aliada a algumas estratégias e técnicas cognitivo-comportamentais podem dar ao paciente (e a seus familiares) uma nova visão de si mesmo, elevando a auto-estima, superando as frustrações, reduzindo os constrangimentos e melhorando o conforto vital. Pelo visto, o DDA é uma doença mental incurável, mas que pode muito bem ser administrada por uma terapêutica mista, envolvendo substâncias psicoativas, técnicas de desenvolvimento pessoal e estratégias de planejamento existencial. Mas essa visão é proveniente de uma abordagem patológica, restrita, que não enfatiza as qualidades e virtudes de um DDA, como a criatividade, a agudeza mental e o dinamismo, que podem ampliar a compreensão do distúrbio e realçar seus aspectos transcendentais.16 16
Nesse sentido, a obra da psiquiatra Ana Beatriz Barbosa SILVA (Mentes Inquietas. 10a. ed. São Paulo:
Editora Gente, 2003), recorrente nesta monografia, é uma das primeiras no Brasil a sintetizar os diferenciais positivos do DDA.
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O presente capítulo é desenvolvido como conclusão desta monografia e pretende explorar alguns desses aspectos hiperfuncionais do cérebro DDA, procurando explorar seus pontos positivos, o que, de certa forma, não deixa de ser uma tentativa de elucidar “a aparente inexplicabilidade do sucesso obtido por personalidades com comportamento DDA nos mais diversos setores do conhecimento humano”, conforme destaca SILVA (2003, p. 92) e outros autores como GARNER (1996), NACHMANOVITCH (1993) e GOLEMAN e cols. (1992). Inúmeros estudos e teorias têm comprovado que o funcionamento DDA favorece o exercício da criatividade, a atividade humana mais transcendental que existe: “uma capacidade individual de ver os mais diversos aspectos da vida sob um novo prisma e então dar forma e corpo a novas idéias” (SILVA, p. 92), o que pode levar o DDA a entender o mundo sob ângulos habitualmente inexplorados pelas outras pessoas, dado a intensa ocorrência de idéias, sensações e emoções em sua mente.
4.1 U M
IMENSO BANCO DE IMAGENS
Já vimos, no início, a complexidade da estrutura cerebral, em que a mente pode ser comparada a um imenso banco de imagens (incluindo palavras, frases, textos e outros símbolos), distribuídas, de forma fragmentada, por todo o cérebro. O processo de formação organizada dos pensamentos é realizado pelos sistemas de atenção e memória, que selecionam e armazenam o conhecimento adquirido em forma de imagens, para serem utilizadas ao longo do tempo e auxiliar na previsão de fatos futuros e planejamento de ações individuais ou sociais. Assim, os pensamentos podem unir-se em busca de objetivo comum e desenvolver “um raciocínio que passará por um processo de seleção, cujo resultado será uma tomada de decisão refletida em um comportamento” (SILVA, 2003, p. 99). Nesse processo da tomada de decisões, outro aspecto fundamental é a participação das emoções na elaboração de imagens mentais em forma de sentimentos, que podem, ou não, despertar boas ou más lembranças e reações específicas em cada um. Segundo SILVA, (2003): “As emoções desencadeiam [...] reações instintivas vindas do corpo e reações cognitivas no cérebro, através do sentimento que nada mais é do que o pensamento em forma de imagem, iniciado no processo emocional.” (SILVA, 2003, p. 100) Os estudos de ZAMETSKIN (1990) e FUSTER (1997), mencionados por MATTOS e cols. (2003), sobre o metabolismo cerebral e as funções executivas do córtex pré-frontal, não deixaram mais dúvidas de que é na região frontal que se processa a filtragem inibidora dos estímulos ou respostas vindas das diversas partes do cérebro, para que se organizem temporalmente os aspectos distintos da percepção e da ação, direcionando-os a metas específicas, seja em pensamento, discurso ou comportamento final. Se o filtro falha, como no caso dos
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DDAs, a ação final estará prejudicada pela impulsividade e/ou hiperatividade; ou pela desatenção, provocadas pelos constantes estímulos da mente, que aceleram a dinâmica cerebral. Entretanto, uma questão instigante se apresenta, ao se observar personalidades com traços do distúrbio, nas mais diversas áreas profissionais: o funcionamento DDA pode não ser tão desfavorável como se apresenta, pois entre suas implicações estão a de intensificar o processo de criatividade e a desinibição comportamental (BARKLEY, 1997).17 Para SILVA (2003, p. 93), não é só o cérebro veloz o aspecto mais positivo do DDA, mas também a impulsividade, o hiperfoco e a hiper-reatividade, presentes no processo criativo: • A impulsividade é responsável pela escolha de uma idéia entre as milhares que circulam pelo cérebro, pois sem ela “uma idéia não poderia se corporificar em uma ação criativa.” • O hiperfoco é a capacidade do DDA em se hiperconcentrar em determinadas idéias ou ações, movido por um impulso passional, durante horas e horas, possibilitando realizar o processo criativo até a materialização da idéia inicial. • A hiper-reatividade é a capacidade da mente DDA não parar nunca, ligando-se a tudo ao mesmo tempo, como uma antena parabólica que gira o tempo todo, captando os mais diferentes estímulos exteriores e interiores e reagindo a si mesma. “Tanto a hiper-reatividade externa como a interna são responsáveis por um estado de inquietação mental permanente, que acaba por manter uma rede de pensamentos e imagens em atividade intensa, propiciando assim o processo criativo.” (SILVA, 2003, p. 93) A referida psiquiatra (2003, p. 94), em sua abordagem criativa do DDA, estabelece alguns conceitos que devem ser enfatizados: o funcionamento DDA não propicia a criatividade, estando apenas presente na maioria dos seres criativos; dentre os quais, nem todos são criadores. O que importa é que o processo criativo seja concluído, isto é, “iniciar-se na idéia ou pensamento criativo e finalizar-se na obra criativa”, sendo este o maior de todos os desafios para um DDA. Aliás, a essência do tratamento do distúrbio envolve a descoberta e organização de um processo de transformar idéias em fatos, levando o paciente a sair da inércia para a ação, como vimos no capítulo anterior. Considerando a hipótese de hipofuncionamento do lobo frontal direito, SILVA (2003) enumerou as seguintes situações, que podem constituir-se em diferencial positivo nos DDAs, no exercício de sua capacidade criativa original: 17
Para conhecer algumas dessas personalidades, supostamente DDAs, ver A NEXO G, ao final
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“1) A quantidade de pensamentos e sentimentos vindos das diversas áreas cerebrais chega em maior número e com maior intensidade [na região frontal], em função da ação filtrante (moduladora) do lobo frontal direito estar diminuída. Assim, tem-se o cognitivo e o emocional exacerbados na tomada de decisões... 2) Os processos cognitivos aumentados criam um leque maior de possibilidades de raciocínio que pode ser responsável pelo grande potencial criativo dos DDAs. Com isso, ampliam-se as soluções para um determinado problema. 3) Os processos emocionais aumentados podem constituir-se em um fator favorável para a tomada de decisões, apesar de existir uma crença predominante sobre o fato de as emoções atrapalharem na tomada de decisões acertadas.” (SILVA, 2003, pp. 102) A influência positiva das emoções, segundo a autora, pode ocorrer de três maneiras: na imaginação, na intuição e na paixão. a) “Ao imaginar situações não existentes de fato, os DDAs ativam todo um processo no lobo frontal (processo imaginativo ‘como se’) que conduzirá a um conhecimento ‘virtual’ ou ‘simulado’, que poderá servir-lhe em situações reais futuras; b) “Muitas vezes, a atenção dos DDAs desperta emoções e sentimentos sem que eles tenham consciência disto. [...] Os DDAs são capazes de atentar para várias coisas ao mesmo tempo, mas só se dão conta disso quando fazem uma hiperconcentração, que chamamos de hiperfoco. Os sinais dessa atenção [...] registrados pelo corpo e cérebro [...] acabam por constituir uma influência oculta (na forma de memória inconsciente) nas ações dos DDAs. Essa influência pode manifestar-se de forma atrativa ou aversiva [...] conduzi-los por caminhos certos ou afastá-los de caminhos errados sem que tenham controle consciente desses fatos. Hoje, sabemos que a capacidade de tomar decisões intuitivas é um ingrediente essencial no processo de criatividade humana. c) “[...] as emoções positivas na forma de paixão podem levar os DDAs a uma hiperconcentração instintiva (hiperfoco) sobre determinado conhecimento. E é justamente esta capacidade de hiperfoco que cria no DDA a persistência necessária para que sua criatividade se expresse em criação”. (SILVA, 2003, pp. 103) 4.2 V ARIAÇÕES
IMPULSO - VOCACIONAIS
A presente classificação da impulsividade em DDA, elaborada por SILVA (2003), é um esforço para se entender como os impulsos podem influenciar na descoberta do talento essencial do portador e como se pode chegar a uma produtividade pessoal por meio da sua correta utilização, também de acordo com a proposta de RIDGEWAY (2002). Esta hipótese de subtipos de DDA com impulsividade, integra-se também na busca de diferenciais positivos
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em seus portadores, servindo de orientação e esperança a pais e/ou cuidadores de DDAs. Baseia-se no fato de que o impulso criativo (em maior ou menor grau) “acaba por selecionar a área na qual a criatividade irá manifestar-se” advindo daí os quatro subtipos impulsovocacionais: desbravador, acionista, artístico e perfomático, resumidos a seguir.18 • Subtipo Desbravador – “é uma pessoa com muita energia mental e que possui um grande poder de idealizar novos caminhos e possibilidades”, como os arquitetos, cientistas, engenheiros, físicos, médicos. Normalmente, estão insatisfeitos com o presente. • Subtipo Acionista – “vive hiperfocado em agir dentro da área de atuação que seu impulso elegeu”, como os viciados em trabalho (workaholic), os desportistas obsecados pela auto-superação e os apaixonados pelo viver perigoso e em situações de grande risco. • Subtipo Artístico – “aquele cujo impulso criativo irá concentrar-se em seus sentimentos e sensações”, expressos na obra de arte musical, na pintura, escultura, canto, poesia, dramaturgia etc. • Subtipo Performático – utiliza diversos personagens, simultâneos, como os comediantes. “Sua habilidade de performance (capacidade de atuar) não só cria saídas brilhantes para situações escabrosas, como também costuma compensar dificuldades sociais e encobrir uma auto-estima baixa”. Como se sabe, essencialmente, os DDAs têm um profundo amor pela vida e passam a maior parte de seu tempo buscando emoções, aventuras, projetos, amores, enfim, tudo o que pode levá-lo a uma vida mais intensa e, às vezes, até perigosa. O reconhecimento dessas particularidades dos portadores de DDA levam a uma reflexão sobre as suas possibilidades reais, que devem ser aproveitadas, não só em termos pessoais, de relações familiares ou de vocação profissional, mas também na terapêutica cognitivo-comportamental. Conhecendose, aprendendo a controlar ou redirecionar seus próprios impulsos e consciente de seu poder criativo, os DDAs podem dar outro significado às suas existências.
4.3 P OSSIBILIDADES
DE TRABALHO
A capacidade de trabalho, tão essencial para a sobrevivência humana, é outro aspecto que merece ser enfatizado nesta busca de diferenciais positivos em portadores de DDA, considerando-se as significativas mudanças no mercado de trabalho, no papel do trabalhador e nas oportunidades de trabalho.
18
Mais informações obre os subtipos de Silva (2003) estão no ANEXO H, ao final.
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Observando as tendências da chamada sociedade pós-industrial, podemos antever que as pessoas criativas terão papéis mais expressivos e determinantes no mercado de trabalho, que valoriza e estimula profissionais que pensam, criam, se inspiram, se emocionam, raciocinam, opinam, discordam, se apaixonam ou detestam, ou como diz SILVA (2003, p. 211), “que tenham um trabalho verdadeiramente humano, que só pode ser concebido pelos que possuem mentes e corações, cognições e sentimentos.” Aliás, a adaptação do DDA sempre foi bem sucedida no campo das artes, onde predomina a informalidade, em que pode criar e inovar, sem se ater a horários, rotinas, regras rígidas e todas as exigências da maioria dos tipos de trabalho. E como um trabalho caracterizado como repetitivo e sem novidades não é apropriado para quem tem funcionamento DDA, infere-se que a nova organização do trabalho, orientada pela informação e o conhecimento, é a ideal para essas pessoas, porque as deixarão mais à vontade para mostrar o que têm de melhor e “deixar para trás a época em que eram chamados de desorganizados, esquecidos, estabanados, indisciplinados e tantos outros adjetivos negativos pelo fato de não serem tão adaptáveis às funções burocráticas”. (SILVA, 2003, p. 213) Essa característica de informalidade, tão atrativa para os DDAs, vai sendo admitida também em outras áreas profissionais que necessitam de criatividade e inventividade para lidar melhor com seus fazeres, o que deve ampliar o campo de trabalho propício aos DDAs e suas perspectivas pessoais. • • • O que se quis evidenciar nesta abordagem criativa ou construtiva, por conclusão dos estudos sobre o Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA), foram seus aspectos positivos, que podem ser redirecionados para uma vida mais produtiva e satisfatória, por meio de algumas técnicas e recursos da terapia cognitivo-comportamental. Mas conhecer, entender e aceitar seu modo de ser, acreditar em seus talentos e transformá-los em atos criativos, com coragem e perseverança, são os atributos mais importantes para o portador de DDA. (SILVA, 2003; GARNER, 1996; NACHMANOVITCH, 1993 e GOLEMAN e cols., 1992). Em relação à família, o conhecimento de novas perspectivas para o portador de DDA, como este aqui esboçado, que enfatiza a criatividade, a identificação da vocação essencial e as possibilidades de trabalho, pode refletir na harmonia do ambiente doméstico e retornar como estímulos favoráveis ao desenvolvimento profissional, cultural e social, envolvendo pais e/ou cuidadores, filhos e demais pessoas da relação familiar em clima de prosperidade e respeito.
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79
ANEXO A CRITÉRIOS DIAGN ÓSTICOS PARA TRAN STORN O DE DÉF ICIT DE ATEN ÇÃO/HIPERATIVIDADE DSM -IV (American Psychiatric Association, 1994) apud MARTINS e cols. (2002)
Quad r o 1 0 .1 A. Ou B (1) ou (2) DES AT ENÇ Ã O 1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram pelo período mínimo de seis meses, em grau mal adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento: a)
freqüentemente não presta atenção a detalhes ou comete erros por omissão em atividades escolares, de trabalho ou outras
b)
com freqüência, tem dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas
c)
com freqüência, parece não ouvir quandoi lhe dirigem a palavra
d)
com freqüência, não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou incapacidade de comprteender instruções
e)
com freqüência, tem dificuldade para organizar tarefas e atividades
f)
com freqüência, evita, demonstra ojeriza ou reluta em envolver-se em tarefas que exigem esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa)
g)
com freqüência, perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (p. ex., brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais)
h)
é facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa
i)
com freqüência, apresenta esquecimento em atividades diárias HIP ER AT IVIDA DE
2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram pelo período mínimo de seis meses, em grau mal adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento: a)
freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira
b)
freqüentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado
c)
freqüentementecorre ou escala em demasia, em situações impróprias (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação)
d
com freqüência, tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer
e)
está freqüentemente "a mil" ou muitas vezesage como se estivesse "a todo vapor"
f)
freqüentemente fala em demasia Im p u l s i v i d ad e
g)
freqüentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completamentew formuladas
h)
com freqüência, tem dificuldade para aguardar sua vez
i)
freqüentemente interrompe ou se intromete em assuntos alheios (p. ex.,em conversas ou brincadeiras)
CONTINUA ...
1
80 ANEXO A (cont.)
CRITÉRIOS DIAGN ÓSTICOS PARA TRAN STORN O DE DÉF ICIT DE ATEN ÇÃO/HIPERATIVIDADE DSM -IV (American Psychiatric Association, 1994) apud MARTINS e cols. (2002)
Quadro 10.1 B. Alguns sintomas de hiperatiuvidade/impulsividade ou desatenção causadores de comprometimento estavam presentes antes dos sete anos de idade. Quadro 10.1 C . Algum comprometimento causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (p. ex., na escola (ou trabalho) e em casa. Quadro 10.1 D. Deve haver claras evidências de comprometimento clinicamente importante no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional. Quadro 10.1 E . Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico, nem são melhor explicados por outro transtorno mental (p. ex., Transtornodo Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno Dissociativo ou Transtorno da Personalidade).
C ODIFIC AR C OM BASE NO TIPO: 314.01 T r ans t o r no d e Dé f i ci t d e At e nção / Hi p e r at i v i d ad e , T i p o C o m b i nad o : se tanto o C ritério A1 quanto o C ritério A2 são satisfeitos durante os últimos seis meses. 314.00 T r ans t o r no d e Dé f i ci t d e At e nção / Hi p e r at i v i d ad e , T i p o P r e d o m i nat e m e nt e De s at e nt o : se o C ritério A1 é satisfeito, mas o C ritério A2 não é satisfeito durante os últimos seis m eses. 314.01 T r ans t o r no d e Dé f i ci t d e At e nção / Hi p e r at i v i d ad e , T i p o P r e d o m i nat e m e nt e Im p e r at i v o -i m p ul s i v o : se o C ritério A2 é satisfeito, mas o C ritério A1 não é satisfeito durante os últimos seis meses. N o t a p ar a a co d i f i cação Para indivíduos (em especial adolescentes e adultos) que atualmente apresentam sintomas que não mais satisfazem todos os critérios, especificar "Em Remissão Parcial" FIM.
Fonte: DSM-IV-TR
2
81 ANEXO A.1
TESTE DE AUTO-AVALIAÇÃO DE DÉF ICIT DE ATEN ÇÃO/HIPERATIVIDADE Baseado no M anual d e Di agnó s t i co e E s t at í s t i ca - E d i ção IV ( DSM -IV , 1 9 9 4 ) da AMERIC AN PSY C HIATRIC ASSOC IATION (1994) e desenvolvido por V AISSMAN (2004)
Identificação
Data
______________________________________________________________________________________
_ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _
C R ITÉR IO A As s i nal e co m um a cr uz a co l una co r r e t a.
1. Presta pouca atenção em detalhes e faz erros por falta de atenção nos deveres?
2. Mexe com as mãos e pés quando está sentado ou se mexe muito na cadeira?
3. Tem dificuldade de ficar concentrado nos deveres e também nos jogos?
4. Sai do lugar na sala de aula ou em outras situações (ex: mesa de jantar) quando deveria ficar sentado?
5. Parece estar prestando atenção em outras coisas quando se fala com ele?
6. C orre ou sobe nas coisas quando deveria ficar tranqüilo?
7. Tem dificuldade em seguir instruções até o fim ou deixa os deveres sem terminar?
8. Tem dificuldade de ficar em silêncio enquanto brinca?
9. É desorganizado com os deveres e outras atividades no dia-a-dia?
10. É "elétrico" e fica "a mil por hora?"
11. Evita ou antipatiza com deveres ou atividades que exijam concentração?
12. Fala demais? 13. Ele perde material da escola ou coisas do dia-a-dia?
14. Ele responde às perguntas antes dos outros terminarem de falar?
15. Ele se distrai com facilidade com coisas fora daquilo que está fazendo?
16. Ele tem dificuldade de esperar a vez?
17. Ele se esquece de coisas que deveria fazer no dia-adia?
18. Ele interrompe os outros ou se mete na conversa dos outros?
CONTINUA ...
1
N unca
P o uco
B as t ant e
Se m p r e
82 ANEXO A.1 (cont.)
TESTE DE AUTO-AVALIAÇÃO DE DÉF ICIT DE ATEN ÇÃO/HIPERATIVIDADE Desenvolvido por V AISSMAN (2004)
R e s p o n d a S IM o u N â o S IM
C R IT É R IO B
N ÃO
Alguns desses sintomas estavam presentes antes dos 7 anos de idade? C R IT É R IO C Existem problemas causados pelos sintomas acima em pelo menos 2 contextos diferentes (por ex., na escola, no trabalho, na vida social e em casa)? C R ITÉR IO D Há problemas evidentes na vida escolar, social ou familiar por conta dos sintomas? C R ITÉR IO E Se existe um outro problema (tal como depressão, deficiência mental, psicose, etc.), os sintomas podem ser atribuídos a ele? C o m o s us p e i t ar d o d i agnó s t i co É necessário haver pelo menos seis sintomas assinalados na coluna Bastante ou Se m p r e , no C ritério A. • Pelo menos seis sintomas marcados com () e menos que seis sintomas marcados com (): T D AH - T i p o P r e d o m i nant e m e nt e D e s at e nt o 1 • Pelo menos seis sintomas marcados com () e menos que seis sintomas marcados com (): T D A H - T i p o P r e d o m i n a n t e m e n t e H i p e r a t i v o -Im p u l s i v o Seis ou mais sintomas marcados com () e seis ou mais sintomas marcados com (): T D AH - T i p o C o m b i nad o . 2
Os C ritérios B, C , D devem obrigatoriamente ter resposta SIM.
3
O C ritério E necessita da avaliação de um especialista, uma vez que os sintomas do C ritério A ocorrem em muitos outros transtornos da infância e adolescência. Se os critérios A, B, C , D e E estiverem atendidos de acordo com o julgamento de um especialista, o diagnóstico de TDAH é garantido. P ar a ad ul t o s É obrigatório tertido TD A H na infância.Isto pode exigirconsultaros pais, parentes m ais velhos ou m esm o professores.O TD A H no adulto é m eram ente a continuação do TD A H da infância e adolescência. C om o é m uito com um a existência de depressão,ansiedade,problem as com álcoole drogas nos adultos portadores de TD A H ,é im portante determ inarse os sintom as não são exclusivam ente secundários a estes problem as.
Fonte: Manual de Diagnóstico e Estatística - Edição IV (DSM-IV, 1994) da A MERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1994). Modelo desenvolvido por VAISSMAN (2004)
2
FIM.
83
ANEXO B AUTO-AVALIAÇÃO PARA ADULTOS C ritérios de pré-diagnóstico, desenvolvidos por SIL V A (2003)
Nome: _____________________________________________________ Idade _______ Data: ____/______/____ Sexo: Feminino (
) Masculino (
)
M ar q ue as s i t uaçõ e s q ue o co r r e m co m m ai s f r e q üe nci a e i nt e ns i d ad e . S IM
GR UPO I: ES TA BILIDA DE DA ATENÇ Ã O 1
Desvia facilmente sua atenção do que está fazendo, quando recebe um pequeno estímulo.. Um assobio do vizinho é suficiente para interromper uma leitura.
2
Tem dificuldade em prestar atenção à fala dos outros. Numa conversa com outra pessoa tende a captar apenas "pedaços" soltos do assunto.
3
Desorganização cotidiana. Tende a perder objetos (chaves, celular, canetas, papéis), atrasar-se ou faltar a compromissos, esquecer o dia de pagamento das contas (luz, água, telefone etc.)
4
Freqüentemente apresenta "brancos" durante uma conversa. A pessoa está explicando um assunto e no meio da fala esquece o que ia dizer.
5
Tendência a interromper a fala do outro. No meio de uma conversa lembra de algo e fala sem esperar o outro completar seu raciocínio.
6
C ostuma cometer erros de fala, leitura ou escrita. Esquece uma palavra no meio de uma frase ou pronuncia errado palavras longas como "cineangiocoronariografia".
7
Presença de hiperfoco (concentração intensa em um único assunto num determinado período). Fica horas a fio no computador sem se dar conta do que acontece ao seu redor.
8
Dificuldade de permanecer em atividades obrigatórias de longa duração. Participar como ouvinte de uma palestra em que o tema não seja motivo de grande interesse e não o faça entrar em hiperfoco.
9
Interrompe tarefas no meio. Freqüentemente ,não lê um artigo de revista até o fim, ou ouve um C D inteiro.
GR UPO II: HIPER ATIVIDA DE FÍS IC A E/OU MENTA L Dificuldade em permanecer sentado por muito tempo. Durante uma palestra 1 0 ou sessão de cinema costuma mexer-se o tempo todo na tentativa de permanecer em seu lugar. Está sempre mexendo com os pés ou as mãos. São os indivíduos que têm os pés "nervosos", girando suas cadeiras de trabalho, ou que estão sempre com 11 suas mãos ocupadas, pegando objetos, desenhando em papéis ou ainda ajeitando suas roupas ou seus cabelos. C onstante sensação de inquietação ou ansiedade. Um DDA sempre tem a 1 2 sensação de que tem algo a fazer ou pensar, de que alguma coisa está faltando. Tendência a estar sempre ocupado com alguma problemática em relação a si 1 3 ou com os outros. São as pessoas que ficam "remoendo" sobre suas falhas cometidas, ou ainda sobre os problemas de amigos ou conhecidos. 14
C ostuma fazer várias coisas ao mesmo tempo. É a pessoa que lê e vê TV ou ouve música simultaneamente.
CONTINUA ...
1
N ÃO
84 ANEXO B (cont.)
AUTO-AVALIAÇÃO PARA ADULTOS M ar q ue as s i t uaçõ e s q ue o co r r e m co m m ai s f r e q üe nci a e i nt e ns i d ad e . S IM
G R U P O II . . .
Envolve-se em vários projetos ao mesmo tempo. Um exemplo é a pessoa 1 5 que tem várias idéias simultaneamente e acaba por não levar a cabo nenhuma delas em função desta dispersão. 16
Às vezes, se envolve em situações de alto risco em busca de estímulos fortes, como dirigir em alta velocidade.
Freqüentemente fala sem parar, monopolizando as conversas em grupo. É a pessoa que fala sem se dar conta de que as outras estão tentando emitir suas 17 opiniões (além de não se dar conta do impacto que o conteúdo do seu discurso pode estar causando a outras pessoas). G R UP O III: IMP UL S IVIDA DE Baixa tolerância à frustração. Quando quer algo não consegue esperar, se lança 1 8 impulsivamente numa tarefa, mas, como tudo na vida requer tempo, tende a se frustrar e desanimnar facilmente. C ostuma responder a alguém antes que este complete a pergunta. Não 1 9 consegue conter o impulso de responder ao primeiro estímulo criado pelo início de uma pergunta. C ostuma provocar situações constrangedoras, por falar o que vem à mente 2 0 sem filtrar o que vai ser dito. Durante uma discussão, um DDA pode deixar escapar ofensas impulsivas. 21
Impaciência marcante no ato de esperar ou aguardar por algo. Filas, telefonemas, atendimento em lojas ou restaurantes podem ser uma tortura.
Impulsividade para comprar, sair de empregos, romper relacionamentos, 2 2 praticar esportes radicais, comer, jogar etc. É aquela pessoa que rompe um relacionamento várias vezes e volta logo depois, arrependida. 23
Reage irrefletidamente às provocações, críticas ou rejeição. É o tipo de pessoa que explode de raiva ao sentir-se rejeitada.
Tendência a não seguir regras ou normas preestabelecidas. Um exemplo seria 2 4 o trabalhador que teima em não usar equipamentos de segurança, apesar de saber da importância deste. C ompulsividade. Na realidade, a compulsão ocorre pela repetição constante 2 5 dos impulsos, os quais, com o tempo, passam a fazer parte da vida dessas pessoas, como as compulsões por compras, jogos, alimentação etc. 26
Sexualidade instável. Tende a apresentar períodos de grande impulsividade sexual alternados com fases de baixo desejo.
Açlões contraditórias. Um DDA é capaz de ter uma explosão de raiva por causa de um pequeno detalhe (por mexerem em sua mesa de trabalho, p. ex.) numa hora, e poucos momentos mais tarde, ser capaz de uma grande 27 demonstração de afeto, através de um belo cartão, flores ou um carinho explícito. Ou ainda ser um homem arrojado e moderno no trabalho e, ao mesmo tempo, tradicional e conservador no âmbito familiar e afetivo. Hipersensibilidade. O DDA costuma melindrar-se facilmente. Uma simples 2 8 observação desfavorável sobre a cor de seus sapatos é suficiente para deixálo internamente arrasado, sentindo-se inadequado. CONTINUA ...
2
N ÃO
85 ANEXO B (cont.)
AUTO-AVALIAÇÃO PARA ADULTOS M ar q ue as s i t uaçõ e s q ue o co r r e m co m m ai s f r e q üe nci a e i nt e ns i d ad e . S IM
GR UPO III . . .
Hiper-reatividade. Essa é uma característica que faz com que o DDA se contagie facilmente com os sentimentos dos outros. Pode ficar 2 9 profundamente triste ao ver alguém chorar, mesmo sem saber o motivo, ao mesmo tempo que pode ficar muito agitado ou irritado em ambientes barulhentos ou em presença de multidão. Tendência a culpar os outros. Um DDA muitas vezes poderá culpar outra pessoa por seus fracassos e erros, como o aluno que culpa o colega de turma 30 por ter errado em uma questão da prova, já que este colega estava cantarolando baixinho na hora. Mudanças bruscas e repentinas de humor (instabilidade de humor). O DDA costuma mudar de humor rapidamente, várias vezes no mesmo dia, 3 1 dependendo dos acontecimentos externos ou ainda de seu estado cerebral, uma vez que o cérebro do DDA pode entrar em exaustão, prejudicando a modulação do seu estado de humor. Tendência a ser muito criativo e intuitivo. O impulso criativo do DDA é talvez a 3 2 maior de suas virtudes. Pode se manifestar nas mais diversas áreas do conhecimento humano. Tendência ao "desespero". Quando um DDA se vê diante de uma dificuldade, seja ela de qualquer ordem, ele tende a vê-la como algo impossível de ser transposto e com isso sente-se tomado por uma sensação de incapacidade. Sua primeira reação é o "desespero". Só mais tarde, consegue raciocinar e constatar o verdadeiro "peso" que o problema tem. Isso ocorre porque seu 3 3 cérebro apresenta dificuldades em acionar uma poarte da memória chamada funcional, cujo objetivo é trazer à mente situações vividas no passado e utilizálas como instrumentos capazes de ajudar a encontrar saídas paraas mais diversas problemáticas. Essa memória funcional parece ser bloqueada pela ativação precoce da impulsividade que, nesse tipo de pessoa, encontra-se hiperacionada. GR UPO IV: S INTOMA S S EC UNDÁ R IOS 34
Tendência a ter um desempenho porofissional abaixo do esperado para sua real capacidade.
Baixa auto-estima. Em geral, o DDA sofre desde muito cedo uma grande carga de repreensões e críticas negativas. Sem compreender o porquê disso, ele 35 tende, com o passar do tempo, a ver-se de maneira depreciativa e passa a ter como referência pessoas externas e não ele próprio. 36
Dependência química. Pode ocorrer como conseqüência do uso abusivo e impulsivo de drogas durante vários anos.
Depressões freqüentes. Ocorrem em geral por uma exaustão cerebral 3 7 associada às frustrações provenientes de relacionamentos malsucedidos e fracassos profissionais e sociais. 3 8 Intensa dificuldade em manter relacionamentos afetivos. Demora excessiva para iniciar ou executar algum trabalho. Tais fatos ocorrem 3 9 pela combinação nada produtiva de desrganização aliada a uma grande insegurança pessoal. CONTINUA ...
3
N ÃO
86 ANEXO B (cont.)
AUTO-AVALIAÇÃO PARA ADULTOS M ar q ue as s i t uaçõ e s q ue o co r r e m co m m ai s f r e q üe nci a e i nt e ns i d ad e . S IM
GR UPO IV . . .
N ÃO
Baixa tolerância ao estresse. Toda situação de estresse leva a um desgaste 4 0 intenso da atividade cerebral. No caso de um cérebro DDA, esse desgaste apresentar-se-á de maneira mais marcante. Tendência a apresentar um lado "criança" que aparecerá, por toda a vida, na 4 1 forma de brincadeiras, humor refinado, caprichos, pensamentos mágicos e intensa capacidade de fantasiar fatos e histórias. Tendência a tropeçar, cair ou derrubar objetos. Isso ocorre em função da 4 2 dificuldade do DDA de concentrar-se nos atos e de controlar ou coordenar a intensidade de seus movimentos. 43
Tendência a apresentar uma caligrafia de difícil entendimento.
Tensão pré-menstrual muito marcada. Ao que tudo indica, em função das alterações hormonais durante esse período, que intensificam os sintomas do 44 DDA. A retenção de líquido que ocorre durante os dias que antecedem a menstruação parece ser um dos fatores mais importantes. 45
Dificuldade em orientação espacial. Encontrar o carro no estacionamento do shopping quase sempre é um desafio para um DDA.
Avaliação temporal prejudicada. Esperar por um DDA pode ser algo 4 6 desagradável, pois, em geral, sua noção de tempo nunca corresponde ao tempo real. 47
Tendência a inversão dos horários de dormir. Em geral, adormece e desperta tardiamente; por isso alguns deles acabam viciando-se em algum tipo de hipnótico.
48
Hipersensibilidade a ruídos, principalmente se repetitivos.
49
Tendência a exercer mais de uma atividade profissional, simultanea ou não.
50
História familiar positiva para DDA. (Os estudos apontam a participação genética na gênese do DDA.) C A R A C T E R IZ A Ç Ã O Pense na possibilidade de caracterizar um funcionamento DDA se, pelo menos, 35 das opções forem positivas (coluna SIM). Abaixo desse número, o indivíduo apresenta somente traços ou sintomas leves de DDA. Em todo caso, a decisão pelo tratamento deve basear-se em um cuidadoso exame do nível de desconforto experimentado pelo indivíduo e da solicitação das exigências ambientais ao redor.
Fonte: SILVA (2003)
FIM.
4
87
ANEXO C
LISTA DE CHECAGEM DO CÓRTEX PRÉ-F RON TAL Baseado no modelo de Daniel G. AMEN (2004), recomendado por ORQUIZA (2004)
Identificação
Data
______________________________________________________________________________________
_ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _
P o r f av o r, l e i a e s t a l i s t a d e co m p o r t am e nt o s e cl as s i f i q ue - s e ( o u as p e s s o as q ue v o cê e s t i v e r av al i and o ) e m cad a co m p o r t am e nt o cat al o gad o . U s e a e s cal a e co l o q ue o núm e r o ap r o p r i ad o ao l ad o d o i t e m . 1
Incapacidade de prestar atenção a detalhes ou evitar erros por falta de cuidado.
2
Problema em manter a atenção em situações de rotina (dever de casa, tarefas, papelada, etc.).
3
Dificuldade em ouvir.
4
Incapacidade de terminar coisas, seguimento insuficiente.
5
Falha na organização de tempo e espaço.
6
Distração.
7
Pouca habilidade de planejamento.
8
Falta de objetivos definidos ou de pensar no futuro.
9
Dificuldade em expressar os sentimentos.
10
Dificuldade em expressar solidariedade pelos outros.
Nunca
1 1 Excessivo sonhar acordado. 12
T é d io .
13
Apatia ou falta de motivação.
1 4 L etargia. 15
Sentimento de vazio, de estar “em uma neblina”.
1 6 Desassossego ou dificuldade de ficar parado.
Dificuldade de permanecer sentado em 1 7 situações em que se espera que a pessoa
fique sentada. 1 8 Busca de conflito. 1 9 Falar demais ou de menos. 20
Dar rápido a resposta, antes de as perguntas terem sido completadas.
CONTINUA ...
1
Raro
Ocasional
Freqüente
Muito freqüente
88 ANEXO C (cont.)
LISTA DE CHECAGEM DO CÓRTEX PRÉ-F RON TAL P o r f a v o r , l e i a e s t a l i s t a d e c o m p o r t a m e n t o s e c l a s s i f i q u e -s e ( o u a s p e s s o a s q u e v o c ê e s t i v e r av al i and o ) e m cad a co m p o r t am e nt o cat al o gad o . U s e a e s cal a e co l o q ue o núm e r o ap r o p r i ad o ao l ad o d o i t e m . 2 1 Dificuldade em esperar sua vez 22
Interrupção dos outros ou intromissão (por exemplo: meter-se em conversas ou jogos)
23
Impulsividade (dizer ou fazer coisas sem pensar antes)
24
Dificuldade de aprender pela experiência, tendência para cometer erros repetitivos.
Nunca
Raro
Ocasional
Freqüente
Muito freqüente
Re s ul t ad o : C i nco o u m ai s s i nt o m as co m a no t a 3 o u 4 i nd i cam gr and e p r o b ab i l i d ad e d e p r o b l e m a s n o c ó r t e x p r é -f r o n t a l . FIM.
Fonte: A MEN (2004) apud ORQUIZA ((2004)
2
89
ANEXO D AUTO-AVALIAÇÃO DE HIPERATIVIDADE E ATEN ÇÃO Assessment of Hyperactivity and Attention (AHA) - Escala de MEHRINGER e cols. (2002) Identificação
Data
______________________________________________________________________________________
_ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _
Ab ai x o , v o cê v e r á d e s cr i çõ e s d e ce r t o s co m p o r t am e nt o s . Re s p o nd a cad a p e r gunt a d u a s v e z e s , u m a p a r a q u a n d o v o c ê e r a C R IA N Ç A , n a m e d i d a q u e c o n s i g a r e c o r d a r , e , o ut r a, co m o t e m s i d o no s úl t i m o s s e i s m e s e s . Quando C RIANÇ A
Quando ADUL TO
SEÇ ÃO I SIM a. Tinha dificuldade em prestar atenção em detalhes? 1 b. C om freqüência cometia erros na escola, no trabalho ou em casa? a. Tinha dificuldade de prestar atenção?
2
b. C om freqüência tinha dificuldade de manter seu pensamento em atividades da escola ou do trabalho? c. Achava maçantes as tarefas que necessitavam de concentração?
3
As outras pessoas se queixavam que você não estava escutando? a. Tinha dificuldade de completar deveres de casa ou tarefas?
4
a. - Isso acontecia porque você não queria ou simplesmente não estava com vontade? b. Tinha dificuldade de fazer as coisas conforme lhe tinham solicitado? a. Tinha dificuldade de ser organizado em tarefas ou atividades?
5
b. C omeçava muitos planos, mas terminava poucos? c. Seus locais de brincar ou de trabalhar eram muito desorganizados?
6
Evitava ou não gostava de tarefas que exigiam um esforço mental prolongado?(Por exemplo: trabalhos de casa, lidar com documentos, escrever, ler.)
7
Freqüentemente perdia objetos como brinquedos, livros, chaves, ferramentas, papéis, etc. ? a. Quase qualquer coisa era capaz de desviar sua mente daquilo que você estava fazendo na escola, no trabalho, ou em algum jogo?
8 b. Quando havia ruídos ou pessoas circulando no ambiente, você sentia dificuldade de ficar ligado naquilo que estava fazendo? 9
Freqüentemente esquecia coisas tais como aniversários, contas ou compromissos?
CONTINUA ...
1
NÃO
SIM
NÃO
90 ANEXO D (cont.)
AUTO-AVALIAÇÃO DE HIPERATIVIDADE E ATEN ÇÃO Escala de MEHRINGER e cols. (2002) Data
Identificação ___________________________________________________________________________________
_ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ _ /_ _ _
Ab ai x o , v o cê v e r á d e s cr i çõ e s d e ce r t o s co m p o r t am e nt o s . Re s p o nd a cad a p e r gunt a d u a s v e z e s , u m a p a r a q u a n d o v o c ê e r a C R IA N Ç A , n a m e d i d a q u e c o n s i g a r e c o r d a r , e , o ut r a, co m o t e m s i d o no s úl t i m o s s e i s m e s e s . Quando C RIANÇ A
Quando ADUL TO
SEÇ ÃO II SIM a. Estava sempre se movimentando na cadeira, irrequieto, ou com dificuldade de permanecer parado? 1 b. Tinha dificuldade de permanecer sentado durante um filme inteiro, numa palestra ou na igreja? 2
Tinha dificuldade de ficar na sua cadeira na escola, no trabalho ou num jantar? a. V ivia constantemente correndo, subindo nas coisas ou andando de um lado para outro?
3
b. Tinha uma sensação de inquietação, particularmente quando era necessário ficar quieto ou concentrar a atenção?
4
Era difícil para você brincar ou se dedicar a atividades de lazer de forma sossegada?
5
Freqüentemente se sentia em constante movimento ou como se estivesse "acelerado"?
6
Falava muito, o tempo todo, ou mais que os outros, ou seja, falava em excesso?
7
Dava respostas sem pensar antes de ouvir a pergunta por inteiro? a. Era difícil para você aguardar sua vez no trânsito, ao fazer compras, no banco, ou num jogo?
8 b. Sentia um impulso forte para se adiantar quando estava numa fila?
9
Freqüentemente falava ao mesmo tempo em que os outros estavam falando, sem esperar que eles terminassem (por ex., se intrometendo numa conversa ou num jogo)?
CONTINUA ...
2
NÃO
SIM
NÃO
91 ANEXO D (cont.)
AUTO-AVALIAÇÃO DE HIPERATIVIDADE E ATEN ÇÃO Escala de MEHRINGER e cols. (2002) Data
Identificação ___________________________________________________________________________________
_ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ _ /_ _ _
SEÇ ÃO III P o r f a v o r , a v a l i e e m q u e i n t e n s i d a d e o s c o m p o r t a m e n t o s l i s t a d o s n a s S e ç õ e s I e II caus ar am p r o b l e m as p ar a v o cê , nas ár e as m e nci o nad as a s e gui r , na s ua i nf ânci a ( ant e s d o s 1 2 ano s ) . 1. Na escola (por ex., ser punido várias vezes, tirar notas baixas, dificuldades se lidar com os deveres escolares, trocar de escola, serem os pais chamados para conversarem na escola sobre seu comportamento). 2. Em casa (por ex., ser muito punido, gritarem freqüentemente, sentir-se mal consigo mesmo por não poder fazer o que se esperava que fizesse). 3. No meio social (por ex., dificuldades de se relacionar com as pessoas, dificuldade de fazer ou conservar amizades).
P o r f a v o r , a v a l i e e m q u e i n t e n s i d a d e o s c o m p o r t a m e n t o s l i s t a d o s n a s S e ç õ e s I e II caus ar am p r o b l e m as p ar a v o cê , nas ár e as m e nci o nad as a s e gui r , no s úl t i m o s s e i s m e s e s . 1. No trabalho (por ex., dificuldade de manter um emprego, revisões deficientes de trabalho, se sentir facilmente sobrecarregado, não ser capaz de dar conta de seu trabalho, não receber promoções). 2. Em casa (por ex., casa desorganizada e confusa, problemas com relacionamentos familiares, problemas financeiros). 3. No meio social (por ex., dificuldades de convivência com as pessoas, dificuldade de fazer ou manter amigos).
Para avaliar a intensidade atribua pontos a cada item: NENHUM PROBL EMA = 0 PROBL EMA MODERADO = 1 2 3 4 5 PROBL EMA GRAV E = 6 7 8 9 10 FIM.
Fonte: MEHRINGER, A. DOWNEY, K. K.; SCHUCH, L. M. et al. (2002)
3
92
ANEXO E QUESTION ÁRIO DE CON N ERS PARA PAIS Escala de C ONNERS (1984) e cols. apud C OSTA (2002)
Nome: _____________________________________________________ Idade __________ Data: ____/____/____ Sexo: Feminino (
) Masculino (
)
M ar q ue co m um a cr uz a co l una q ue m e l ho r d e s cr e v a o co m p o r t am e nt o hab i t ual d e s e u f i l ho ( a) , s e gui nd o a p o nt uação : N U N C A = 0 ; ÀS V E Z E S = 1 ; F RE QÜ E N T E M E N T E = 2 ; SE M P RE = 3 0 1
Desperta-se pela noite
2
Tem medo diante de novas situações
3
Tem medo de gente
4
Tem medo de estar sozinho
5
Preocupa-se com doenças e mortes
6
Mostra-se tenso e rígido
7
Apresenta sacudidas ou espasmos musculares
8
Apresenta tremores
9
Sente dores de cabeça
1 0 Sente dores de estômago 1 1 T e m v ô m ito s 1 2 Queixa-se de enfermidade e dores 1 3 Deixa-se levar por outras crianças 1 4 Desafia e intimida os demais 1 5 É valente (arrogante) e desrespeita os seus superiores (insolente) 1 6 É descarado com adultos 1 7 É tímido diante de amigos 18
Tema não agradar a seus amigos
1 9 Tem amigos 2 0 É malicioso com seus irmãos 2 1 Briga constantemente 2 2 C ritica muito outras crianças 23
Aprende na escola
2 4 Gosta de ir à escola 25
Tem medo de ir à escola
CONTINUA ...
1
1
2
3
93 ANEXO E (cont.)
QUESTION ÁRIO DE CON N ERS PARA PAIS M ar q ue co m um a cr uz a co l una q ue m e l ho r d e s cr e v a o co m p o r t am e nt o hab i t ual d e s e u f i l ho ( a) , s e gui nd o a p o nt uação : N U N C A = 0 ; ÀS V E Z E S = 1 ; F RE QÜ E N T E M E N T E = 2 ; SE M P RE = 3 0 2 6 Desobedece a normas da escola 2 7 Mente, culpando os demais dos seus erros 2 8 Realiza roubos a seus pais 2 9 Realiza roubos na escola 3 0 Rouba em lojas, em barracas e em outros lugares 3 1 Tem problemas com a polícia 3 2 Pretende fazer tudo bem feito (perfeito) 3 3 Necessita fazer sempre as coisas da mesma maneira 34
Tem objetivos muito altos (sonhar alto)
3 5 Distrai-se facilmente 3 6 Mostra-se nervoso e inquieto 3 7 Não pode ficar quieto 3 8 Sobe em todas as partes 3 9 Desperta muito cedo 4 0 Não fica quieto durante as refeições 4 1 Se começa a fazer alguma coisa, repetidamente, é impossível parar 4 2 Seus atos dão a impressão de serem movidos por um motor -
CONTINUA ...
2
1
2
3
94 ANEXO E.1
QUESTION ÁRIO DE CON N ERS PARA PROF ESSORES Escala de C ONNERS (1984) e cols. apud C OSTA (2002)
Nome: _____________________________________________________ Idade __________ Data: ____/____/____ Sexo: Feminino (
) Masculino (
)
M ar q ue co m um a cr uz a co l una q ue m e l ho r d e s cr e v a o co m p o r t am e nt o d o al uno ( a) , s e gui nd o a p o nt uação : N U N C A = 0 ; ÀS V E Z E S = 1 ; F RE QÜ E N T E M E N T E = 2 ; SE M P RE = 3 0 1
Mostra-se constantemente inquieto (sempre manipulando objetos)
2
Tagarela ou faz ruídos raros com a boca
3
Fica desanimado ante o estresse de uma prova
4
Apresenta dificuldade de coordenação motora
5
É muito ativo
6
É excitável e impulsivo
7
Distrai-se com facilidade e tem dificuldade para se encontrar
8
As tarefas que começa, deixa sem terminá-las
9
É excessivamente sensível
1 0 É excessivamente sério ou triste 1 1 Parece estar "sonhando acordado", durante todo o dia 1 2 Apresenta-se mal-humorado e insuportável 1 3 Grita facilmente 1 4 Perturba outras crianças 1 5 Geralmente procura brigas 1 6 Muda de humor rapidamente 1 7 Apresenta vivacidade (agudeza) em suas condutas 1 8 É destruidor 1 9 É capaz de realizar pequenos roubos 2 0 É mentiroso 2 1 Possui temperamento explosivo (conduta imprevisível) 2 2 Isola-se das demais crianças 2 3 Parece ser rejeitado pelo grupo 2 4 Dispõe-se, facilmente, a ser dirigido (dominado) pelos seus companheiros 2 5 É capaz de respeitar as regras do jogo CONTINUA ...
1
1
2
3
95 ANEXO E.1 (cont.)
QUESTION ÁRIO DE CON N ERS PARA PROF ESSORES M ar q ue co m um a cr uz a co l una q ue m e l ho r d e s cr e v a o co m p o r t am e nt o d o al uno ( a) , s e gui nd o a p o nt uação : N U N C A = 0 ; ÀS V E Z E S = 1 ; F RE QÜ E N T E M E N T E = 2 ; SE M P RE = 3 0
1
2
3
2 6 C arece de mando e liderança 2 7 Pode estar com outras crianças do sexo oposto 2 8 Pode estar com outras crianças do mesmo sexo 2 9 Interfere nas atividades de outras crianças A n t e a a u t o r i d a d e m o s t r a -s e : 3 0 Submisso 3 1 Desafiante 3 2 Descarado (sem-vergonha) 33
T ím id o
3 4 M e d ro s o 3 5 Demandando demasiada atenção do(a) professor(a) 3 6 Obstinado 3 7 Sempre disposto a agradar 3 8 C ooperativo 39
Apresentando problema de assistência na classe
Fonte: CONNERS (1984) apud COSTA (2002)
FIM.
2
96
ANEXO F
ELEMENTOS CONCEITUAIS DA TERAPIA COGNITIVA* 1 AS
CRENÇAS CENTRAIS
“Começando na infância, as pessoas desenvolvem determinadas crenças sobre si mesmas, outras pessoas e seus mundos. Suas crenças mais centrais são entendimentos que são tão fundamentais e profundos que as pessoas freqüentemente não os articulam, sequer para si mesmas. Essas idéias são consideradas pela pessoa como verdades absolutas, o modo como as coisas ‘são’. [p.30] “[...] elas são globais, rígidas e supergeneralizadas.[p.31] “[...] Essas crenças se desenvolvem na infância à medida que a criança interage com outras pessoas significativas e encontra uma série de situações que confirmem essa idéia. Durante grande parte de suas vidas, a maioria das pessoas pode manter as crenças centrais relativamente positivas (por exemplo, ‘Eu estou substancialmente em controle’; ‘Eu posso fazer a maioria das coisas de forma competente’; ‘Eu sou um ser humano funcional’; ‘Eu sou amável’; ‘Eu sou digno’). As crenças centrais negativas podem vir à tona apenas durante momentos de aflição psicológica. [p. 174] “[...] Quando uma crença central é ativada, o paciente é facilmente capaz de processar informações que a apoiam, mas ele freqüentemente falha em reconhecer e distorce as informações que são contrárias à crença central. [p.175] “[...] as crenças centrais negativas essencialmente se encaixam em duas categorias amplas: as associadas a desamparo e as associadas ao fato de não ser amado. Alguns pacientes têm crenças centrais que se encaixam em das categorias, enquanto outros têm crenças centrais que se encaixam em ambas as classes.[p. 174] “[...] algumas crenças centrais típicas na categoria desamparo [...] incluem ser pessoalmente desamparado (sou impotente, ou vulnerável, estou sem saída, estou fora de controle, sou fraco, sou carente) e não estar à altura em termos de conquistas (sou um fracasso, sou inferior, não sou bom o suficiente, sou perdedor, sou desrespeitado). “[...] as crenças centrais típicas na categoria do não ser amado (não ser querido) [...] incluem ser indigno, indesejável e não estar à altura (não em termos de
* Este material teórico é uma compilação estruturada dos temas essenciais da terapia cognitiva, de forma que os conceitos e as informações apresentadas (passim) por Judith S. Beck (1997) mantenham-se autênticas e inalteradas, posto que são extraídas dos autores originais, pai e filha da terapia cogntiva. Ao final de cada trecho, entre colchetes sobrescritos, assinala-se a página de onde foi retirado. [p. xx]
1
97
conquistas, mas de ser defeituoso de modo que impeça a obtenção de amor e cuidados oferecidos por outros) [pp. 177-178]. “É importante para [o] paciente entender o seguinte sobre sua crença central: “• Que isso é uma idéia, não necessariamente uma verdade. “• Que ele pode, com convicção, acreditar nisso, até mesmo ‘sentir’ que é verdade e ainda assim que ela seja, em grande parte ou inteiramente, nãoverdadeira. “• Que a crença central está enraizada em eventos da infância e que pode ou não ter sido verdadeira no momento em que [o] paciente imediatamente veio a acreditar nela. “• Que a crença central continua a ser mantida através da operação dos seus esquemas, nos quais [o] paciente prontamente as reconhece em forma de dados que apóiam enquanto ignora ou deduz dados em contrário. “• Que [ele] e o terapeuta, trabalhando juntos, podem usar uma variedade de estratégias ao longo do tempo para mudar essa idéia, de modo que [o] paciente possa ver a si mesm[o] de uma forma mais realista. [p. 180] 2 AS
CRENÇAS INTERMEDIÁRIAS
“As crenças centrais influenciam o desenvolvimento de uma classe intermediária de crenças que consiste em atitudes, regras e suposições (freqüentemente não-articuladas). [..] Essas crenças influenciam sua visão de uma situação, o que, por sua vez, influencia como ele pensa, sente e se comporta. [p. 31] “ [são] as idéias ou entendimentos mais profundos [...] que os pacientes têm sobre si mesmos, os outros e seus mundos pessoais, que dão lugar a pensamentos automáticos específicos. [p. 146] “[...] As pessoas tentam extrair sentido de seu ambiente desde os seus primeiros estágios desenvolvimentais. Elas precisam organizar a sua experiência de uma forma coerente para funcionar de forma adaptativa (Rosen, 1988). Suas interações com o mundo e com outras pessoas conduzem a determinados entendimentos ou aprendizagens, suas crenças, as quais podem variar em precisão e funcionalidade. O mais importante [...] refere-se às crenças disfuncionais, que podem não ser apreendidas, e às novas crenças mais embasadas na realidade e funcionais, que podem ser desenvolvidas e aprendidas através da terapia. [p.31] 3 OS
PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS
“Pensamentos automáticos são um fluxo de pensamento que coexiste com um fluxo de pensamento mais manifesto (Beck, 1964). Esses pensamentos não são 2
98
peculiares a pessoas com angústia; eles são uma experiência comum a todos nós. A maior parte do tempo, nós mal estamos cientes desses pensamentos, embora com apenas um pouquinho de treinamento possamos facilmente trazer esses pensamentos à consciência. Quando nos tornamos cientes dos nossos pensamentos, podemos automaticamente fazer uma checagem de realidade quando não estamos sofrendo de disfunção psicológica. [p. 87] “Embora os pensamentos automáticos pareçam surgir espontaneamente, ele se tornam bastante previsíveis, uma vez que as crenças subjacentes do paciente sejam identificadas. O terapeuta cognitivo está preocupado em identificar os pensamentos que são disfuncionais, ou seja, os que distorcem a realidade, que são emocionalmente aflitivos e/ou interferem com a habilidade do paciente de atingir suas metas. Pensamentos automáticos disfuncionais são quase sempre negativos, a menos que o paciente seja maníaco ou hipomaníaco, tenha um transtorno de personalidade narcisístico ou seja um viciado em drogas. “Os pensamentos automáticos são usualmente bastante breves, e o paciente com freqüência está mais ciente da emoção que sente em decorrência do pensamento do que do pensamento em si. “A emoção que o paciente sente é logicamente conectada ao conteúdo do pensamento automático. [p. 88] “Os pensamentos automáticos estão comumente em uma forma ‘abreviada’, mas podem, com facilidade, ser soletrados, quando o terapeuta pergunta pelo sentido do pensamento. “[...] podem estar em uma forma verbal, visual (imagens) ou em ambas as formas. “[...] podem ser avaliados de acordo com sua validade e sua utilidade. O tipo mais comum de pensamento automático é distorcido de algum modo e ocorre apesar de evidências objetivas em contrário. Um segundo tipo [...] é preciso, porém a conclusão que o paciente extrai pode ser distorcida. Por exemplo, ‘Eu não fiz o que prometi’ é um pensamento válido, mas a conclusão ‘Portanto, eu sou uma má pessoa’ não é. Um terceiro tipo [...] é também preciso, porém decididamente disfuncional. Por exemplo, [o paciente] estava estudando para um exame e pensou: ‘Eu vou levar horas para terminar isso. Eu ficarei acordado até as três da manhã’. Esse pensamento foi sem dúvida correto, entretanto aumentou sua ansiedade e reduziu sua concentração e sua motivação. Uma resposta razoável a esse pensamento seria abordar sua utilidade. [..] Avaliar a validade e/ou utilidade de pensamentos automáticos e adaptativamente responder a eles em geral produz uma mudança positiva de afeto. [p. 89] “Você pode aprender a identificar seus pensamentos automáticos prestando atenção às suas mudanças de afeto. Quando você percebe que está disfórico, pergunte a si mesmo: O que estava passando pela minha cabeça ainda agora? 3
99
“Tendo identificado seus pensamentos automáticos, você pode, e provavelmente já o faz em alguma extensão, avaliar a validade dos seus pensamentos. Se você verifica que sua interpretação é errônea e você a corrige, você provavelmente descobre que o seu humor melhora. Em termos cognitivos, quando pensamentos disfuncionais são sujeitos a reflexão racional, nossas emoções em geral mudam. [p. 30] “Até que o paciente aprenda a reconhecer os pensamentos automáticos específicos que o afligem, ele pode relatar também alguns outros pensamentos. Alguns pensamentos são apenas descrtitivos e inócuos ou irrelevantes para um problema. Pensamentos automáticos relevantes são usualmente associados com aflição marcada. [p. 100] “Os pacientes precisam a aprender a especificar as palavras reais que passam por suas cabeças, a fim de avaliá-las efetivamente.[p. 101] 3.1 AS
IMAGENS MENTAIS
“Muitos pacientes experimentam os pensamentos automáticos não apenas como palavras não-faladas em sua mente, mas também em forma de figuras ou de imagens mentais (BECK & EMERY, 1985) [p. 235] “As imagens são, com freqüência, bastante breves e são comumente perturbadoras; muitos pacientes as tiram de sua cabeça com bastante rapidez. A possível falha em identificar e/ou responder às imagens perturbadoras pode resultar em uma aflição contínua para o paciente. [p. 235] “Às vezes, os pacientes falham em captar o conceito quando [se] usa apenas a palavra ‘imagem’. Alguns sinônimos podem incluir: quadro mental, devaneio, cena, fantasia, imaginação ou memória. [p. 236] 3.2 A S
EMOÇÕES
“As emoções são de importância primária para o terapeuta cognitivo. Afinal, uma meta importante da terapia é o alívio de sintomas, uma redução no nível de aflição do paciente quando ele modifica seu pensamento disfuncional. “A emoção negativa intensa é dolorosa e pode ser disfuncional quando interfere com a capacidade do paciente de pensar claramente, resolver problemas, agir efetivamente ou obter satisfação. Os pacientes com um transtorno psiquiátrico freqüentemente experimentam uma intensidade de emoção que é excessiva ou inapropriada à situação “[...] a terapia cognitiva visa reduzir a aflição emocional que está relacionada a interpretações errôneas de uma situação. Emoções negativas ‘normais’ são tanto uma parte da riqueza da vida quanto emoções positivas e servem a uma função tão importante quanto a dor física, nos alertando para um problema potencial que pode precisar ser abordado. [p. 103] 4
100
ANEXO G PERSON ALIDADES COM SUPOSTO F UN CION AMEN TO DDA avaliadas por SILVA (2003)
N OM E
T RAÇ OS
OBRAS
Albert Einstein
- hiperconcentração; - intuição; - irreverência; - impaciência
Teoria da Relatividade
Fernando Pessoa
- inquietude; - desorganização; - devaneios; - hiperconcentração; - intolerância ao tédio; - indisciplina
Os famosos heterônimos, com os quais descreveu o mundo sob diversos ângulos. Também escreveu obras de economia e finanças.
Henry Ford
- inquietude; - idealização; - impulsividade em relação ao futuro
Revolucionou o método de produção s com a linha de montagem em serie
L eonardo da V inci
- deixar de concluir obras iniciadas; - trabalhar em vários projetos, simultaneamente, em campos diferentes; - inquietude
Pinturas, projetos arquitetônicos, estudos botânicos, de urbanismo, cenografia, invenções e até música.
L udwig van Beethoven & Wolgang Amadeus Mozart
- indisciplina; - inquietude; - criatividade; - devaneios e distrações
Música clássica
Fonte: Silva (2003, pp. 114-122)
101
ANEXO H Classificação Impulso-Vocacional Elaborada por Ana Beatriz B. Silva (2003)
Subtipo
Características
Desbravador
- capacidade em abandonar ve-
1. O grande problema para os
lhos hábitos e abrir novos cami-
desbravadores é o fato de
nhos;
tenderem a uma insatisfação
- busca incessante por novas idéi-
constante. Para eles há sempre
as, projetos, descobertas, invenções e empreendimentos; - concentração no que está por vir.
Observação
algo mais interessante... Por isso mesmo acabam, com freqüência, desviando-se de seus propósitos originais antes que possam ser concluídos. 2. Entre os desbravadores encontram-se grandes arquitetos, cientistas, engenheiros, físicos, médicos e outros profissionais envolvidos na incessante busca de novas e futuras perspectivas.
RECOMENDAÇÕES 1. Tentar dividir o projeto original em etapas e pensar na possibilidade de contar com a ajuda de outras pessoas [para] concluí-las. As idéias precisam materializar-se, sob pena de não cumprirem sua função. 2.Tentar relaxar de vez em quando e aproveitar esses momentos para analisar o que já construiu. Evitar entrar no ciclo contínuo de reinventar-se o tempo todo. Acionista
- ação é sua palavra de ordem;
1.O acionista vive hiperfocado
- age o tempo todo e granbde
em agir dentro da área de
poarte de sua energia está
atuação que seu impulso elegeu.
colocada em seu corpo, que
Qundo esse hiperfoco é exercido
reluta de forma implacável
na forma de uma atividade
contra qualquer tipo de inércia;
laborativa, tende ater uma grande
- vive fixado nos detalhes existentes no caminho da conclusão.
aceitação social, uma vez que seu funcionamento costuma ser associado a níveis de produtividade fora do comum. Tende a atrofiar todos os demais setores de sua vida (pessoal, afetiva, social e familiar, o que pode lhe render muita culpa e remorso. 2. Entre os acionistas encontramse os profissionais viciados em trabalho (workaholic), desportistas obsercados por auto-superação e os apaixonados em correr riscos físicos.
CONTINUA ...
1
102 ANEXO H (cont.) Características
Subtipo
Observação
Acionista RECOMENDAÇÕES 1.Administrar melhor seus horários no trabalho de maneira a produzir mais com menos tempo e gasto energético. Tentar ser menos controlador. 2. Impor-se limites. Reservar tempo para o lazer, a família e os amigos. 3. Todo excesso tem conseqüências. Se for um workaholic , pensar na falta de identidade que se poderá vivenciar, quando seu trabalho acabar ou for interrompido por alguma razão. Se for um desportista profissional, lembrar-se de que sua vida é muito mais longa que sua carreira. Refletir no que fazer após esse período. Se gostar de viver perigosamente, envolvendo-se em situações de grande risco, lembrar-se de que viver bem é viver com saúde e liberdade de ir e vir. Artístico
- o impulso criativo concentra-
1. O artístico tende a vivenciar
se em seus sentimentos e
seus sentimentos de forma bem
sensações [cuja] expressão ou
intensa, o que pode exacerbar a
transmissão ganhará caráter de
instabilidade de humor. Apre-
concretude na obra de arte
senta grande dificuldade em estabelecer relações de intimidade com pessoas. E esconde o seu eu mais íntimo nas vivências cotidianas. 2.Encontram-se os artísticos na música, pintura, escultura, poesia, dramaturgia etc.
RECOMENDAÇÕES 1. Ter em mente que os seus sentimentos e sensações funcionam acima da média. Sentimenrtos intensos são o seu meio de criar e não de ser infeliz. 2. Intimidade requer sinceridade [que] gera autoconfiança e condição de enfrentar eventuais problemas surgidos em uma relação afetiva. 3. Atrás de sua obra está o artista, cuja fonte é sua essência mais verdadeira. Performático
- tende a falar muito em público,
1. [Vive diversos personagens],
dominando conversas com seu
na maioria das vezes [...] para
humor refinado e requintado [...]
agradar ou distrair os outros, ou
transformando situações embara-
ainda encobrir algo que julga
çosas em momentos de diversão;
estar faltando-lhe ou incapaci-
- apresenta-se muito bem em
tando-o, em determinadas
platéias [mas] são embaraçadas
situações;
em relações íntimas do tipo
2. Encontram-se os
‘cara a cara’ afetivo.
performáticos entre os comediantes do circo, cinema, rádio, televisão e teatro.
RECOMENDAÇÕES 1. Desencadear emoções nas pessoas é um talento especial. Evitar utilizá-lo para encobriur suas fragilidades ou simplesmente ser aprovado pelos outros. CONTINUA ...
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103 ANEXO H (cont.) Subtipo
Características
Observação
Performático RECOMENDAÇÕES 2.Perguntar a si mesmo o porquê das várias performances. Isso é fundamental para o autoconhecimento e apçrendizado em direção à utilização apropriada da vocação e conseqüente melhoria da auto-estima. 3. Reservar momentos de intimidade consigo próprio ou com alguém especial. Procurar alguém com quem se possa se abrir e exercitar a difícil arte de ser feliz, [autenticamente]. Fonte: SILVA (2003, pp. 107-111)
FIM.
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