BAGIAN ILMU ANASTESI, PERAWATAN INTENSIF
DAN MANAJEMEN NYERI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
TEXT BOOK READING
NOVEMBER 2008
BASIC VENTILATORY MANAGEMENT
(John Robert E, St. Airway and Ventilatory Management. In: Chulay Marianne,
Burns Suzanne M. AACN Essential of Critical Care Nursing. USA: The McGraw-
Hill Companies.2006.p.129-143)
OLEH
Yuni Anisa Dewi
110.202.082
PEMBIMBING
dr. Abd. Samad
SUPERVISOR
dr. Alamsyah, Sp.An
DISUSUN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ANASTESI, PERAWATAN
INTENSIF
DAN MANAJEMEN NYERI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2008
Dasar-Dasar Manajemen Ventilator
Indikasi
Ventilasi mekanik diindikasikan apabila cara-cara penatalaksanaan
noninvasif gagal membantu oksigenasi dan ventilasi yang adekuat. Keputusan
untuk memulai pemasangan ventilasi mekanik didasarkan pada kemampuan pasien
untuk membantu kebutuhan oksigen dan ventilasi mereka. Ketidakmampuan
pasien untuk mempertahankan kadar CO2 dan status asam basa dalam batas-
batas yang dapat diterima secara klinis disebut gagal napas (respiratory
failure) dan merupakan indikator umum untuk tindakan pemasangan ventilator
mekanik. Hipoksemia refrakter (refractory hypoxemia), yaitu ketidakmampuan
untuk menerima dan mempertahankan kadar oksigen yang dapat diperoleh pada
lingkungan yang kaya oksigen, juga merupakan alasan untuk pemasangan
ventilator mekanik Tabel 5-9 menyajikan beberapa indikator fisiologi untuk
memulai pemasangan ventilator mekanik. Dengan memonitor indikator-indikator
tersebut maka kestabilan atau perbaikan kadar O2 dapat diketahui selama
terjadi dekompensasi. Oleh karena itu kebutuhan akan ventilasi mekanik
dapat segera diantisipasi untuk menghindari kedaruratan pemasangan bantuan
ventilator.
Tergantung pada penyebab gagal napas, berberapa indikator dapat
dinilai untuk menentukan kebutuhan ventilasi mekanik. Akan tetapi, pada
umumnya penyebab gagal napas adalah tidak adekuatnya ventilasi alveolar
atau hipoksemia dengan nilai ABG dan hasil pemeriksaan fisik abnormal
sebagai indikator untuk pemberian bantuan ventilator.
"Gangguan Fisiologik "Indikator "Range normal"Nilai-nilai yang "
"Yang mendasar "yang terbaik " "menunjukkan perlunya"
" " " "bantuan ventilator "
"Ventilasi alveolar "PaCO2 ,mmHg "36-44 "Peningkatan secara "
"tidak adekuat " " "akut dari nilai "
"(gagal ventilasi akut)"pH darah arteri "7,36-7,44 "normal atau nilai "
" " " "basal pasien "
" " " "< 7,25-7,30 "
"Hipoksemia "Gradien PO2 "25-65 "> 350 "
"(Gagal oksigenasi "alveolar/arterial " " "
"akut) "dengan pernapasan " " "
" "O2100%, mmHg "< 5 ">20-25 "
" "Fraksi right-to-left" " "
" "shunt intrapulmoner, "350-400 "<200 "
" "persen " " "
" "PaO2/FiO2, mmHg " " "
"Pengembangan paru "Volum tidal, mL/kg "5-8 "<4-5 "
"tidak adekuat "Kapasitas vital "60-75 "<10 "
" "Kecepatan pernapasan,"12-20 ">35 "
" "kali/menit " " "
"Kekuatan otot "Kekuatan inspirasi "-80 sampai " 25 "
"pernapasan yang tidak "maksimum, cmH2O "-100 " "
"adekuat. "Ventilasi volunter " "<2 x kebutuhan "
" "maksimum, L/menit "120-180 "ventilasi saat "
" " " "isterahat "
" "Kapasitas vital, " "<10-15 "
" "mL/kg "60-75 " "
"Kerja pernapasan "Ventilasi permenit "5-10 ">15-20 "
"berlebihan "untuk mempertahankan " " "
" "PaCO2 normal, L/menit" " "
" "Dead space ratio, "0,25-0,40 ">0,60 "
" "persen "12-20 ">35 "
" "Kecepatan pernapasan," " "
" "kali/menit (dewasa) " " "
" " " " "
"Ventilator yang tidak "Pola pernapasan; " " "
"stabil "setting klinis " " "
Dikutip dari : Luce J, Pierson D (eds): Critical Care medicine.
Philadelphia:WB Saunders; 1988. p.219
Prinsip-prinsip Umum
Ventilator mekanik dibuat untuk membantu ventilasi secara parsial
atau komplit. Terdapat dua jenis ventilator untuk memberikan bantuan
ventilasi. Ventilator tekanan negative (negative-pressure ventilator)
menurunkan tekanan intratorakal dengan memberikan tekanan negatif pada
dinding dada menggunakan sebuah shell yang diletakkan pada dada (Gambar 5-
16 A). Penurunan tekanan intratorakal menyebabkan udara atmosfer tertarik
masuk ke dalam paru-paru. Ventilator tekanan positif memberikan gas yang
bertekanan tinggi ke dalam paru-paru selama inspirasi (Gambar 5-16 B).
Ventilator tekanan positif dapat meningkatkan secara dramatis tekanan
intratorakal pada saat inspirasi yang berpotensi menurunkan aliran balik
darah vena dan CO (Cardiac Output).
Gambar 5-16 Prinsip-prinsip ventilasi mekanik pada (A) ventilator tekanan
negatif dan (B) ventilator tekanan positif
Ventilator tekanan-negatif jarang digunakan untuk menangani gangguan
respirasi akut di ruang perawatan kritis. Alat ini secara khusus digunakan
untuk bantuan ventilasi non-invasif jangka panjang apabila kekuatan otot-
otot pernapasan tidak adekuat untuk melakukan pernapasan spontan
(pernapasan normal/biasa). Sejak ditemukan ventilator lainnya yaitu
ventilator tekanan positif non-invasif (misalnya Bi PAP) maka ventilator
tekanan negatif jarang digunakan lagi (lihat kembali Bab 20, judul
Kemajuan Konsep Respirasi). Bab ini hanya berfokus pada penggunaan
ventilator tekanan positif untuk membantu ventilasi.
Patient-ventilator system
Ventilator tekanan positif dapat digunakan secara invasif atau
noninvasif. Ventilasi mekanik invasif masih digunakan secara luas pada
sebagian besar rumah sakit untuk membantu ventilasi, walaupun teknologi
noninvasif yang tidak membutuhkan penggunaan artificial airway (artificial
airway) juga semakin populer. Untuk memasang ventilator tekanan positif
invasif perlu dilakukan intubasi trakea melalui ET atau tube trakheotomi.
Ventilator kemudian dihubungkan dengan artificial airway dengan tubing
cisrcuit (sirkuit slang) untuk mempertahankan system agar tetap tertutup
(Gambar 5-17). Selama siklus inspirasi, gas dari ventilator harus melalui
heated humidifier (alat pelembab udara) kemudian melalui ET atau tube
trakeotomi lalu masuk ke paru-paru. Pada akhir inspirasi, gas dihembuskan
secara pasif melalui tube ekspirator pada sirkuit tube.
Gambar 5-17. Sistem ventilator, tubing circuit tertutup dan humidifier
yang dihubungkan dengan tube ET.
Tubing-circuit pada ventilator
Humidifier yang terletak pada bagian inspirator sirkuit dibutuhkan
untuk dua alasan. Pertama, adanya artificial airway memungkinkan udara
memasuki paru-paru tanpa harus melalui proses pelembaban udara pada jalan
napas atas yang normal. Kedua, aliran gas yang cepat dan volume yang besar
yang diberikan melalui ventilator mekanik memerlukan alat pelembab untuk
menghindari kekeringan membran dalam paru. Tekanan dalam tubing circuit
harus selalu dipantau agar tidak terlalu tinggi atau terlalu rendah.
Tekanan airway secara dinamik akan ditampilkan pada control- panel
ventilator.
Tubing-cirkuit pada ventilator tradisional dilengkapi dengan cup
pengumpul air untuk mencegah penyumbatan oleh gas lembab yang mengalami
kondensasi. Akan tetapi sekarang ini pada umumnya digunakan kawat panas
yang berjalan pada bagian ekspirator dan bagian inspirator sirkuit. Kawat-
kawat tersebut akan mempertahankan suhu gas agar sama dengan atau mendekati
suhu tubuh sehingga menurunkan kondensasi gas yang lembab dan mencegah
terbentuknya air. Obat-obatan tertentu misalnya bronkodilator atau steroid
juga dapat dialirkan ke paru-paru melalui alat pembentuk aerosol yang
terletak pada bagian inspirator sirkuit. Tubing sirkuit pada ventilator
dipertahankan agar rangkaiannya tetap tertutup sehingga ventilasi dan
oksigenasi pasien tidak terputus-putus dan juga untuk mencegah pneumonia
nosokomial.
Control-panel pada ventilator
User interface atau control panel pada ventilator terdiri dari tiga
bagian yaitu:
1. Control setting (tombol pengatur) untuk menentukan jenis dan volume
ventilasi atau oksigen yang diberikan.
2. Alarm setting (tombol alarm) untuk menentukan volume tertinggi dan
terendah oksigen yang diberikan.
3. Visual-display (Tampilan monitor) (Gambar 5-18)
Angka-angka dan konfigurasi control- setting serta visual display bermacam-
macam sesuai dengan model ventilator tetapi fungsi dan prinsip-prinsipnya
tetap sama.
Control settings (tombol pengatur)
Bagian control-settings pada user interface memungkinkan klinisi
dapat mengatur model ventilasi, volume, tekanan, kecepatan respirasi, FiO2,
positif-end-expiratory pressure (PEEP)/tekanan positif akhir ekspirasi),
kekuatan sensitivitas inspirasi atau usaha inspirasi, dan option-option
lainnya yang berkaitan dengan pemberian oksigen. (misalnya frekuensi aliran
udara inspirasi, pola-pola gelombang imspirasi).
Alarm- settings
Alarm yang memantau fungsi ventilator penting untuk menjamin keamanan
dan keefektifan ventilasi mekanik. Dipasang alarm untuk menetapkan batas
tertinggi dan terendah yang diinginkan. Alarm-alarm tersebut meliputi Vt
ekspirasi, volume semenit ekspirasi, pemberian FiO2, frekuensi pernapasan
dan tekanan jalan napas.
Visual- display
Tekanan jalan napas, frekuensi pernapasan, volume ekpirasi, dan rasio
inspirasi/ekpirasi (EE) adalah nilai-nilai yang ditampilkan pada visual-
display ventilator. Tekanan jalan napas di monitor selama inspirasi dan
ekpirasi dan ditampilkan sebagai peak pressure (tekanan puncak), mean
pressure (tekanan rata-rata), dan expiratory pressure. Pernapasan yang
diberikan melalui ventilator menimbulkan tekanan jalan napas yang lebih
tinggi dibanding tekanan jalan napas pasien pada pernapasan spontan
(pernapasan biasa) ( Gambar 5 – 19 ). Tekanan PEEP diketahui melalui nilai
positif pada akhir ekpirasi. Pengamatan dengan seksama tekanan jalan napas
akan memberikan banyak informasi kepada klinisi tentang kerja pernapasan
yang dilakukan oleh pasien, koordinasi dengan ventilator dan perubahan
compliance paru.
Tampilan Vt ekspirasi pasien menunjukkan jumlah gas yang kembali ke
ventilator melalui slang ekpirator pada setiap siklus respirasi. Volume
ekpirasi akan terukur dan ditampilkan pada setiap siklus pernapasan. Volum
semenit ekspirasi total pasien juga biasanya ditampilkan.Vt ekpirasi untuk
pernapasan yang dibantu dengan ventilator harus sama dengan ( kira-kira 10%
) Vt yang dipilih pada control panel. Akan tetapi Vt pernapasan spontan
atau pernapasan yang dibantu ventilator secara parsial dapat berbeda dengan
Vt control setting.
Mode
Mode ventilasi adalah salah satu dari beberapa metode yang digunakan
oleh ventilator untuk membantu ventilasi. Mode-mode tersebut menghasilkan
tekanan jalan napas, volume, dan pola-pola respirasi yang berbeda-beda dan
oleh karena itu memberikan bantuan ventilasi yang berbeda pula. Semakin
tinggi tingkat bantuan ventilator, maka semakin kecil kerja otot-otot
pernapasan yang dilakukan oleh pasien. Kerja pernapasan berbeda-beda pada
setiap model ventilasi (lihat Bab 20, Kemajuan Konsep Respirasi).
Mode ventilasi yang digunakan untuk membantu ventilasi tergantung
pada penyebab gangguan pernapasan dan pilihan klinisi. Uraian singkat
tentang mode-mode utama ventilasi mekanik akan dibahas di bawah ini.
Penggunaan mode ventilasi dan mode yang lebih kompleks dibahas pada Bab
20, Kemajuan Konsep Respirasi).
Control Ventilation
Mode control ventilation menjamin bahwa pasien menerima jumlah dan
volume pernapasan setiap menit yang telah ditentukan sebelumnya. Pada mode
ventilasi ini tidak ada deviasi dari frekuensi nafas atau vt yang
disetting. Pada umumnya pasien diberi sedatif atau dilumpuhkan dengan obat
penghambat neuromuskular untuk mencapai tujuan (lihat Bab 6, Nyeri, Sedasi
dan Penatalaksanaan neuro muskular ). Tekanan jalan napas, pemberian Vt,
dan pola pernapasan secara khusus dapat dilihat pada control ventilation
seperti disajikan pada gambar 5-20a. Semua bentuk gelombang inspirasi
terlihat sebagai pola yang teratur dan konfigurasinya sama. Apabila hanya
terdapat sedikit defleksi gelombang yang mendahului inspirasi hal ini
menunjukkan bahwa pernapasan di mulai oleh ventilator, bukan oleh pasien.
Assist-Control Ventilation
Mode assist-control ventilation menjamin bahwa jumlah dan volume
pernapasan tertentu yang diberikan oleh ventilator setiap menit
mengharuskan pasien untuk tidak memulai respirasi dengan frekuensi itu atau
lebih. Apabila pasien berusaha memulai pernapasan dengan frekuensi yang
lebih tinggi dari nilai minimum yang telah ditentukan, maka ventilator akan
memberikan awal pernapasan secara spontan. Pada Vt yang diberikan, pasien
dapat menentukan frekuensi totalnya ( Gambar 5-20b ). Kerja pernapasan pada
model ventilasi ini berbeda-beda ( lihat Bab 20, Kemajuan konsep respirasi
).
Assist-control ventilation sering digunakan apabila pasien sebelumnya
di intubasi ( karena kebutuhan ventilasi permenit dapat ditentukan oleh
pasien sendiri), untuk bantuan ventilasi jangka pendek misalnya post-
anastesi, dan sebagai mode bantuan pernapasan apabila level ventilasi yang
dibutuhkan cukup tinggi. Ventilasi yang berlebihan dapat terjadi pada mode
ini pada situasi dimana frekuensi pernapasan spontan pasien meningkat oleh
sesuatu sebab yang bukan masalah pernapasan (misalnya nyeri, disfungsi
saraf pusat). Peningkatan volume semenit dapat menimbulkan alkalosis
respiratorik yang berbahaya. Pergantian model ventilasi atau penggunaan
sedatif sewaktu-waktu di perlukan pada situasi seperti ini.
Synchronized Intermitten Mandatory Ventilation
Mode synchronized Intermitten mandatory Ventilation (SIMV) memastikan
bahwa jumlah oksigen yang telah ditentukan sebelumnya sesuai dengan Vt yang
dipilih akan diberikan setiap menit. Pasien boleh memberikan napas awal,
tetapi berbeda dengan mode assist control ventilation, pada mode ini
pernapasan tersebut tidak diberikan kembali oleh ventilator. Pasien boleh
bernapas secara spontan dengan kedalaman dan frekuensi napas yang di
inginkan sampai tiba waktunya pernapasannya dibantu atau dilakukan oleh
ventilator. Bantuan pernapasan (napas mandatori) pada mode ini disesuaikan
dengan kerja inspirasi pasien, apabila pasien dapat melakukannya, untuk
mengoptimalkan keselarasan antara ventilator dengan pasien. Pernapasan
spontan yang dilakukan selama penggunaan SIMV mempunyai FiO2 yang sama
dengan pernapasan mendatori.
(Gambar,520c).
Mode SIMV adalah mode ventilasi mekanik yang sering digunakan. Pada
awalnya dibuat sebagai mode ventilator untuk penghentian (penyapihan)
pasien secara perlahan dari ventilasi mekanik, dan penggunaan SIMV dengan
setting frekuensi tinggi dapat memberikan bantuan ventilasi total.
Penurunan volume napas mandatori memungkinkan pasien secara bertahap untuk
melakukan pernapasan spontan. SIMV dapat digunakan untuk indikasi yang sama
dengan mode assist control, juga digunakan untuk proses penghentian
(penyapihan) pasien dari bantuan ventilasi mekanik.
Kerja pernapasan pada mode ventilasi ini tergantung pada Vt dan
frekuensi pernapasan spontan. Apabila napas mandatori yang intermitten
meberikan sebagian besar volume semenit, maka kerja pernapasan pasien akan
lebih sedikit dibanding apabila sebagian besar volume semenit dilakukan
sendiri oleh pasien melalui pernapasan spontan.
Walaupun terdapat perbedaan pendapat dikalangan klinisi dan
rumah sakit tentang penggunaan mode SIMV, hanya terdapat sedikit data
mengenai mode ventilasi yang mana yang terbaik. Diperlukan pengamatan yang
cermat respon fisiologi dan psikologi pasien terhadap mode ventilator yang
digunakan, dan mode lainnya dapat dipilih jika memang dapat membantu.
Pernapasan Spontan
Banyak mode ventilator yang memungkinkan pasien bernapas spontan
tanpa bantuan ventilasi (Gambar 5-20b). Ini sama dengan memasang T piece
pada pasien atau memasang blow-by oksigen kecuali bahwa mode-mode tersebut
mempunyai manfaat karena dapat memonitor secara kontinyu volume udara yang
dihembuskan, tekanan jalan napas dan parometer-parometer lainya. Seluruh
kerja pernapasan dilakukan oleh pasien selama pernapasan spontan. Berbeda
dengan T piece, penggunaan ventilator selama pernapasan spontan dapat
sedikit meningkatkan kerja pernapasan. Ini terjadi karena diperlukan kerja
otot pernapasan tambahan untuk meningkatkan pemberian oksigen untuk setiap
pernapasan spontan. Jumlah kerja tambahan yang dibutuhkan berbeda-beda
untuk setiap mode ventilator yang digunakan. Pada beberapa situasi
penghentian (penyapihan) pasien menggunakan ventilator dapat menyebabkan
penurunan kerja pernapasan.
Sama dengan pernapasan spontan, mode-mode ventilasi sering dikenal
sebagai CPAP, flow-by, atau SPONT pada ventilator. Tekanan jalan napas
kontinyu (CPAP) adalah setting pernapasan spontan dengan tambahan PEEP
selama siklus pernapasan (lihat pembahasan berikutnya). Apabila tidak
digunakan PEEP maka CPAP setting sama dengan pernapasan spontan.
Pressure Support
Pressure Support ( PS ) adalah tipe pernapasan spontan, terdapat pada mode
SIMV dan SPONT, yang mempertahankan tekanan positif selama inspirasi
spontan (Gambar 5-20E). Volume gas yang diberikan oleh ventilator untuk
setiap inspirasi berbeda-beda tergantung pada level pressure support dan
kebutuhan pasien. Semakin tinggi level pressure support maka semakin banyak
gas yang diberikan pada setiap pernapasan Level pressure support yang
tinggi dapat menambah Vt spontan dan memgurangi kerja pernapasan pada
pernapasan spontan. Level pressure support rendah terutama digunakan untuk
mengatasi hambatan jalan napas akibat pernapasan yang melalui artificial
airway dan sirkuit pernapasan. Tekanan jalan napas yang diperoleh melalui
pernapasan dengan pressure support disebabkan oleh tekanan pressure support
plus level PEEP.
PEEP / CPAP
PEEP digunakan bersama-sama dengan salah satu mode ventilator untuk
membantu menstabilkan volume alveolar paru dan memperbaiki oksigenasi
(Gambar 5-20FG). Pemberian tekanan positif pada jalan napas saat ekspirasi
akan menjaga alveoli tetap terbuka dan mencegah penutupan alveoli yang
terlalu cepat saat ekshalasi. Compliance paru dan kesesuaian ventilasi-
perfusi akan membaik apabila penutupan alveolar yang terlalu cepat dapat
dicegah. Apabila tidak diperlukan "recruitment" alveoli dan digunakan
PEEP/CPAP yang berlebihan maka akan mengakibatkan gangguan hemodinamika
atau respiratory compromise.
PEEP/CPAP diindikasikan untuk hipoksemia yang disebabkan oleh cedera
paru skunder (Misalnya ARDS, pneumonitis interstisial). PEEP/CPAP dengan
level 5 cm Hg atau kurang sering digunakan untuk memberikan "PEEP
fisiologis". Adanya artificial airway memungkinkan tekanan intratorakal
turun menjadi nol di bawah level tekanan intratorakal pada akhir ekspirasi
(+2 atau +3 cm H2O).
Penggunaan PEEP dapat meningkatkan resiko barotrauma karena tekanan
rata-rata dan tekanan puncak jalan napas tinggi selama ventilasi terutama
apabila puncak tekanan lebih besar dari 40 cm H2O. Aliran balik vena dan
curah jantung (CO) juga dapat dipengaruhi oleh tekanan yang tinggi
tersebut. Apabila curah jantung (CO=cardiac output) menurun ketika
digunakan PEEP/CPAP dan oksigenasi membaik, maka dapat diberikan bolus
cairan untuk mengoreksi hipovolemia. Komplikasi lainnya yang dapat
ditimbulkan oleh PEEP/CPAP adalah peningkatan tekanan intrakranial,
penurunan perfusi ginjal, kongesti hepar, dan intracardiac shunt akan
semakin memburuk.
Komplikasi
Banyak komplikasi yang bisa timbul akibat penggunaan ventilator
mekanik dan dapat dikelompokkan atas komplikasi yang disebabkan oleh respon
pasien atau komplikasi yang disebabkan oleh malfungsi ventilator. Walaupun
pendekatan untuk meminimalkan atau menangani komplikasi ventilasi mekanik
berkaitan dengan penyebabnya, tetapi penting dilakukan pemeriksaan pasien
sesering mungkin, peralatan ventilator dan respon pasien terhadap
ventilator. Banyak klinisi yang berpartisipasi dalam kegiatan penilaian
pasien dan ventilator, akan tetapi tanggung jawab utama pemberian bantuan
ventilasi secara berkelanjutan terhadap pasien adalah ditangan perawat yang
melakukan perawatan kritis. Pemeriksaan indikator-indikator klinik misalnya
pH, PaCO2, PaO2, SpO2, nadi, tekanan darah, dan sebagainya bersama-sama
dengan status pasien dan parameter ventilator penting untuk mengurangi
komplikasi yang dikaitkan oleh peralatan yang sangat kompleks tersebut.
Respon Pasien
Hemodynamic Compromise. (Gangguan Hemodinamika)
Tekanan intratorakal normal berubah selama inspirasi dan ekspirasi,
berfluktuasi antara -3 sampai -5 cm H2O selama inspirasi dan +3 sampai +5
cm H2O selama ekspirasi. Penggunaan ventilasi tekanan positif sangat
meningkatkan tekanan intratorakal selama inspirasi, biasanya sampai +30 cm
H2O atau lebih. Tekanan jalan napas yang tinggi ini akan menurunkan aliran
balik vena ke atrium kanan sehingga menurunkan curah jantung (CO). Pada
beberapa pasien, penurunan curah jantung ini dapat cukup tinggi, sehingga
nadi akan meningkat dan tekanan darah akan menurun demikian pula perfusi
organ-organ vital.
Apabila dipasang ventilasi mekanik atau apabila ventilator diganti,
penting untuk menilai respon kardiovaskuler pasien. Pendekatan tata-laksana
hemodynamic compromise adalah meningkatkan preload jantung (misalnya
pemberian cairan), menurunkan tekanan jalan napas selama pemasangan
ventilasi mekanik dengan melakukan teknik tata-laksana jalan napas yang
tepat misalnya (penghisapan, perbaikan posisi, dan sebagainya), dan
pemasangan rangkaian ventilator dengan tepat dapat meningkatkan tekanan
ventilasi. Strategi ventilasi dengan menggunakan mode-mode ventilator
tertentu dan tipe pernapasan tertentu dapat membantu dalam penanganan
tekanan jalan napas dan akan di bahas dalam BAB 20, berjudul Kemajuan
Konsep Respirasi.
Barotrauma dan Volutrauma
Barotrauma menunjukkan kerusakan pada sistem paru karena alveoli
mengalami ruptur akibat tekanan jalan napas yang berlebihan atau distensi
alveoli yang berlebihan. Gas alveoli yang masuk ke struktur interstisial
paru akan menimbulkan pneumothoraks, pneumomediastinum, pneumoperitoneum
atau emfisema subkutan. Potensi terjadinya pneumothoraks dan kolaps
kardiovaskuler memerlukan penanganan pneumothoraks dengan cepat dan perlu
dipikirkan ketika tekanan jalan napas meningkat secara akut, suara
pernapasan menurun unilateral, atau ketika tekanan darah turun mendadak.
Volutrauma adalah kerusakan alveoli yang disebabkan oleh tekanan yang
tinggi akibat ventilasi dengan volume yang terlalu besar pada pasien ARDS.
Berbeda dengan barotrauma kerusakan pada volutrauma mengakibatkan pecahnya
alveoli dan flooding (non ARDS, ARDS, lihat Bab 20 Kemajuan Konsep
Respirasi).
Pasien dengan penyakit obstruksi jalan napas (misalnya asma,
bronkospasme), penyakit paru fokal (misalnya pneumonia lobaris) atau
hiperinflasi paru (misalnya emfisema) beresiko tinggi mengalami barotrauma.
Teknik-teknik untuk menurunkan insiden barotrauma meliputi penggunaan Vt
yang kecil, penggunaan PEEP dengan cermat, dan menghindari tekanan jalan
napas yang tinggi serta menghindari terjadinya auto-PEEP pada pasien resiko
tinggi.
Auto-PEEP terjadi apabila gas yang diberikan tidak dihembuskan
secara komplit sampai tiba inspirasi berikutnya. Gas yang terjebak akan
meningkatkan volume paru dan akhirnya meningkatkan tekanan akhir ekspirasi
dalam alveoli. Adanya auto PEEP akan meningkatkan resiko komplikasi akibat
PEEP. Pasien dengan COPD (misalnya asma, emfisema) atau pasien dengan napas
yang cepat beresiko tinggi untuk terjadinya auto PEEP.
Auto-PEEP yang juga disebut intrinsic PEEP agak sulit didiagnosa
karena tidak dapat dilihat pada airway pressure display (tampilan tekanan
jalan napas) pada akhir ekspirasi. Teknik pemerikaaan auto PEEP berbeda-
beda pada setiap model ventilasi, tetapi secara khusus dengan mengukur
tekanan pada artificial airway pada saat penutupan bagian ekspirator
ventilasi pada akhir ekspirasi. Auto PEEP dapat diminimalkan dengan cara:
Memaksimalkan waktu ekspirasi (yaitu dengan meningkatkan frekuensi
inspirasi);
Mengurangi obstruksi ekspirasi (yaitu dengan cara menggunakan ET
berdiameter besar, menghilangkan bronkospasme,dan mengurangi
sekret);
Menghindari ventilasi yang berlebihan.
Ventilator-Associated pneumonia (VAP/Pneumonia yang disebabkan oleh
ventilator)
VAP adalah komplikasi yang sering terjadi dan meningkatkan kecacatan
dan kematian pasien. Pencegahan ditujukan untuk menghindari kolonisasi dan
aspirasi bakteri ke dalam saluran pernapasan bawah. Dengan meninggikan
bagian kepala pembaringan dan menghindari distensi lambung yang berlebihan
dapat meminimalkan kejadian aspirasi. ET yang didesain secara khusus
(Gambar 5-21) yang menggunakan lumen penghisap pada ET cuff memungkinkan
penghisapan secara kontinyu atau intermiten kumpulan sekret subglotis di
atas cuff. Membuang kumpulan sekret cukup membantu sebelum cuff mengempis.
Studi akhir-akhir ini menunjukkan bahwa penghisapan sekret subglotis secara
kontinyu dapat mencegah atau memperlambat onset VAP. (Lihat tabel 5-10).
Keseimbangan cairan positif dan hiponatremia.
Hiponatremia, yaitu kekurangan sodium/natrium sering terjadi setelah
pemasangan ventilasi dan terjadi karena beberapa faktor yaitu PEEP,
pelembaban gas inspirasi pemberian, cairan hipotonis dan diuretik dan
peningkatan ADH (antidiuretic hormone) dalam sirkulasi.
Perdarahan saluran cerna bagian atas
Perdarahan saluran cerna bagian atas dapat disebabkan oleh ulkus atau
gastritis. Pencegahan perdarahan dengan cara mempertahankan stabilitas
hemodnamika dan pemberian proton-pump inhibitor, H2 receptor antagonist,
antasid, atau cytoprotective agent seperlunya (lihat Bab 7, Farmakologi,
untuk pembahasan mendalanm tentang profilaksis perdarahan
gastrointestinal).
Malfungsi ventilator
Masalah yang berkaitan dengan fungsi ventilator mekanik yang baik,
walaupun jarang, dapat menimbulkan konsekuensi pada pasien. Banyak sistem
alarm pada ventilator didesain untuk mengingatkan klinisi bahwa sistem
ventilator tetap berfungsi dengan baik. Sistem alarm tersebut harus di
aktifkan setiap saat untuk mengetahui dengan tepat kerusakan pada
ventilator agar dapat di perbaiki dengan segera sehingga pasien tidak
dirugikan.
Kebanyakan masalah yang berkaitan dengan peralatan ventilator
disebabkan oleh set-up yang tidak tepat atau penggunaan peralatan yang
tidak benar. Sirkuit (rangkaian) ventilator yang tidak tersambung dengan
baik, sistem alarm yang tidak diset dengan tepat, atau setting ventilator
yang tidak tepat untuk kondisi klinik tertentu merupakan contoh-contoh dari
kejadian yang berkaitan dengan operator.
Akan tetapi terdapat keadaan-keadaan ketika sistem operator tidak
beroperasi dengan baik. Contoh-contoh malfungsi ventilator adalah katup-
katupnya melengket sehingga menghambat aliran gas, aliran gas tidak cukup
atau berlebihan, rangkaian elektronik mengalami gangguan pada ventilator
yang berbasis microprocessing, ventilator tidak dapat dimatikan sepenuhnya,
dan powernya tidak bisa berfungsi dengan baik.
Pendekatan yang paling penting terhadap gangguan fungsi ventilator
adalah tetap waspada bahwa ventilator berfungsi dengan baik. Untuk
memastikan bahwa sistem alarm diset dengan baik setiap saat untuk mamantau
bahwa fungsi ventilator tetap baik, dan dengan menggunakan personil yang
berpengalaman dalam memelihara sistem ventilator merupakan kegiatan yang
sangat penting untuk menghindari masalah-masalah pada pasien. Selain itu
apabila diduga terjadi mal fungsi ventilator, maka peralatan tersebut harus
segera dilepaskan dari pasien lalu menggantinya dengan ventilasi dan
oksigenasi sementara yang dapat di berikan melalui MRB atau ventilator
lainnya sampai fungsi ventilator tadi kembali baik. Perubahan mendadak pada
status pernapasan atau pada status kardiovaskuler pasien merupakan
peringatan bagi petugas untuk memikirkan kalau-kalau penyebabnya adalah
kerusakan ventilator. Bab 27 yang berjudul Pedoman Mengatasi Kerusakan
Ventilator membahas secara terinci pendekatan-pendekatan umum terhadap
masalah peralatan dan masalah-masalah yang berkaitan dengan pasien selama
pemasangan ventilasi mekanik.
Penyapihan dari Ventilasi Mekanik Jangka Pendek
Proses peralihan dari ventilator ke pernapasan normal tanpa bantuan
ventilator lagi disebut penyapihan dari ventilasi mekanik. Ini merupakan
waktu dimana level oksigenasi dan ventilasi bantuan ventilator menurun
secara bertahap atau cepat sambil mengamati respon pasien yang kembali ke
pernapasan spontan (pernapasan spontan=pernapasan normal =pernapasan
biasa). Pelepasan dianggap komplit atau berhasil apabila pasien dapat
bernapas spontan selama 24 sampai 48 jam. Seringkali pelepasan dari
artificial airway terjadi lebih cepat apabila klinisi menganggap status
pernapasan pasien tidak memburuk. Pada umumnya pasien yang diintubasi dan
diventilasi untuk jangka waktu yang singkat (<72 jam) berhasil disapih
dalam waktu 2 sampai 8 jam. Akan tetapi sekitar 20% pasien memerlukan
waktu yang lebih lama sampai proses pelepasan karena mereka tidak dapat
bernapas tanpa bantuan ventilasi mekanik. Bab 20 di bawah judul Kemajuan
Konsep Respirasi penyajikan pembahasan tentang pelepasan pasien yang
diberi bantuan ventilasi jangka panjang.
Penyapihan dilakukan apabila gangguan pernapasan yang menyebabkan
pemasangan ventilasi pada pasien telah cukup membaik. Dan pasien sudah
sadar dapat melindungi jalan nafasnya sendiri. Keterlambatan penyapihan
dari ventilasi mekanik dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya komplikasi
seperti cedera paru akibat ventilator (ventilator-induced lung injury),
pneumonia, rasa tidak nyaman, dan semakin bertambahnya biaya rumah sakit
yang harus dibayar oleh pasien. Oleh karena itu dianjurkan penyapihan
sesegera mungkin apabila waktunya sudah tiba.
Langkah-langkah proses penyapihan
Penilaian Kesiapan
Kesiapan untuk penyapihan dari ventilasi jangka pendek (STMV) didasarkan
pada berbagai kriteria (lihat Bab 20, Kemajuan Konsep Respirasi). Akan
tetapi pada sebagian besar rumah sakit penilaian kesiapan untuk penyapihan
mencakup tiga dari empat kreteria untuk pasien yang dibantu dengan
ventilator jangka pendek Sebagai contoh adalah :
ABG dalam batas normal dengan bantuan ventilator ringan sampai sedang
(FiO2 0,50, ventilasi per menit 10 L/menit, PEEP 5 cm H2O)
Tekanan inspirasi negatif 20 cm H2O
Vt spontan 5 mL/kg
Kapasitas vital 10 mL/kg
Frekuensi pernapasan < 30 napas/menit
Indeks pernapasan cepat – dangkal spontan <100 – 105.
Setelah pemilihan metode untuk penyapihan ( lihat pembahasan
berikutnya), maka percobaan penyapihan yang sesungguhnya dapat dimulai.
Penting untuk mempersiapkan pasien dan lingkungan perawatan kritis untuk
mengoptimalkan keberhasilan penyapihan (Tabel 5-10). Intervensi meliputi
penjelasan kepada pasien tentang proses penyapihan, posisi yang baik dan
obat-obatan untuk memperbaiki ventilasi serta pasien harus menghindari
aktifitas selama proses percobaan penyapihan. Selama proses penyapihan,
tanda-tanda dan gejala-gejala distres pernapasan diamati secara kontinyu (
Tabel 5-11 ). Banyak dari indikator-indikator ini agak samar tetapi
pemantauan dengan cermat level baseline sebelum pelepasan berlanjut dan
selama percobaan berlangsung memberikan indikator-indikator yang objektif
tentang perlunya pasien kembali untuk diberi bantuan ventilator.
TABEL 5-10. STRATEGI UNTUK MEMFASILITASI PENYAPIHAN
"Jelaskan proses penyapihan kepada pasien/keluarganya dan "
"pertahankan komunikasi agar tetap terbuka selama proses "
"pelepasan. "
"Posisikan pasien untuk memaksimalkan usaha ventilasi. "
"Berikan analgetik untuk mengatasi nyeri dan sedatif untuk "
"mengendalikan kecemasan jika perlu. "
"Tetaplah bersama dengan pasien selama percobaan penyapihan dan "
"tetap waspada. "
"Nilailah sesering mungkin respon pasien pada percobaan "
"penyapihan. "
"Hindari aktivitas fisik, prosedur yang menimbulkan rasa nyeri, "
"dan atau pemindahan pasien saat percobaan penyapihan dilakukan. "
"Ciptakan lingkungan fisik yang kondusif untuk pelepasan "
"(misalnya suhu ruangan, suara-suara, dan gangguan-gangguan). "
Perlunya penghentian sementara dari percobaan penyapihan tidak
dipandang sebagai suatu kegagalan. Tetapi itu hanya menunjukkan bahwa
masih perlu waktu untuk menunggu sampai ventilator berhasil dilepaskan.
Penilaian secara lengkap berbagai alasan untuk tidak melakukan penyapihan
perlu dilakukan. Penilaian dan evaluasi pasien yang mebutuhkan ventilasi
mekanik lebih dari 72 jam dibahas secara terinci dalam Bab 20, Kemajuan
Konsep Respirasi.
TABEL 5-11. INDIKATOR-INDIKATOR KLINIK UNTUK MENGHENTIKAN PERCOBAAN
PENYAPIHAN
"Dyspnea "
"Frekuensi pernapasan meningkat, nadi meningkat, atau tekanan "
"darah meningkat "
"Pernapasan dangkal atau penurunan Vt spontan "
"Menggunakan otot assesorius saat bernapas "
"Kecemasan (ansietas) "
"Penurunan PaO2, atau PaCO2,SpO2 atau penurunan pH "
Percobaan Penyapihan
Pada umumnya percobaan penyapihan pasien dari ventilasi jangka pendek
disertai dengan percobaan pernapasan spontan (SBT) pada T-piece atau CPAP.
Lamanya SBT pada umumnya paling kurang 30 menit tetapi tidak lebih dari 120
menit. Beberapa petugas lebih menyukai menggunakan ventilator tekanan
rendah untuk percobaan. Keputusan penyapihan dilakukan apabila percobaan
berhasil. Perlunya intubasi kembali sering terjadi dan berkaitan dengan
angka kematian yang tinggi. Oleh karena itu usaha yang terlalu cepat untuk
melepaskan harus dihindari. Beberapa petugas mengusulkan penggunaan
ventilasi tekanan positif via masker wajah atau masker hidung untuk pasien
gagal pernapasan setelah penyapihan. Akan tetapi studi multi-center
internasional menunjukkan bahwa terapi ini tidak dapat mencegah perlunya
intubasi atau tidak dapat mengurangi kematian.
Metode
Terdapat beberapa metode penyapihan pasien dari ventilasi mekanik
Sampai sekarang, penelitian tentang teknik-teknik penyapihan belum
mengetahui metode yang paling optimal untuk melepaskan pasien dari
ventilasi mekanik jangka pendek. Akan tetapi pada umumnya rumah sakit
menggunakan satu atau dua metode secara rutin. Sekarang ini, sejumlah
laporan penelitian kontrol acak menunjukkan bahwa outcome pasien yang
ditangani dengan protokol petugas kesehatan yang bukan dokter lebih baik
daripada standar penanganan yang digunakan oleh dokter. Sebagian besar
ahli pelepasan percaya bahwa metode penyapihan pasien dari ventilasi
mekanik jangka pendek kurang berhasil dibanding strategi protokol pelepasan
yang diindividualisasi.
SIMV. Metode penyapihan yang paling populer pada masa lalu
menggunakan model SIMV. Dengan secara progresif menurunkan jumlah
pernapasan mandatori yang diberikan oleh ventilator, kerja pernapasan
yang dilakukan oleh pasien melalui pernapasan spontan semakin
meningkat. Kelebihan dari model SIMV adalah adanya alarm yang
mengingatkan klinisi apabila terjadi masalah ventilasi dan jumlah
minimum ventilasi semenit dapat dijamin. Kekurangan SIMV adalah
setiap pernapasan spontan memerlukan tambahan kerja pernapasan untuk
membuka katup reservoir gas yang dibutuhkan. Tergantung pada tipe
ventilator, tambahan kerja pernapasan tersebut relatif kecil dan
tidak menjadi masalah pada penyapihan ventilator jangka pendek. SIMV
dapat diguynakan sendiri atau bersama-sama dengan pressure support
(SIMV + PS).
T-piece atau Blow-by. Metode T-piece untuk penyapihan mencakup
pelepasan pasien dari ventilator mekanik dan menyambungkan sumber
oksigen ke artificial airway (artificial airway) dengan menggunakan
sebuah T piece untuk percobaan pernapasan spontan (SBT) (Gambar 5-16
C). Peralatan ini tidak memberikan bantuan ventilasi, dan alat ini
tetap dipasang sambil pasien benar-benar dapat melakukan pernapasan
spontan. Kelebihan dari metode pelepasan ini adalah resistensi
(hambatan) pernapasan sangat kecil karena tidak mempunyai katup yang
harus dibuka untuk memulai aliran gas. Kelebihan lainnya adalah
kemampuan pasien melakukan perrnapasan spontan dapat dinilai dengan
cepat. Kekurangan metode SBT ini adalah pembebanan kerja otot
pernapasan dan fatigue. Apabila hal ini terjadi, biasanya pada tahap-
tahap awal SBT sehingga pasien perlu diamati selama beberapa menit
pertama. Kelemahan lainnya dari T piece adalah terapi PEEP tidak
dapat dipertahankan dan terdapat beberapa sistem alarm atau sistem
backup untuk membantu pasien kalau ventilasi tidak adekuat. Penting
untuk diketahui bahwa teknik ini mengharuskan klinisi untuk
memperhatikan tanda-tanda dan gejala-gejala kesulitan bernapas atau
fatigue. Biasanya FiO2 meningkat setidak-tidaknya 10% di atas FiO2
yang disetting pada untuk mencegah hipoksemia akibat rendahnya Vt
pada pernapasan spontan. Pasien yang dalam pada SBT harus diberikan
bantuan ventilator yang stabil, tidak melelahkan dan terasa lebih
nyaman setelah SBT.
CPAP. Penggunaan ventilator yang memungkinkan pernapasan spontan
tanpa pernapasan mandatori seperti halnya T piece juga dapat
digunakan mode CPAP. Dengan pendekatan ini, sistem alarm ventilator
dapat digunakan untuk memonitor kecepatan dan volume pernapasan
spontan dan jika perlu dapat digunakan tekanan kecil (5 cm H2O).
Kelemahan pendekatan ini, seperti halnya SIMV, adalah kerja
pernapasan lebih berat dibanding T piece karena perlu membuka katup
untuk menerima aliran gas. Pada kebanyakan pasien, peningkatan kerja
pernapasan ini bukan merupakan faktor yang penting untuk keberhasilan
pelepasan atau bukan kegagalan asalkan percobaan pelepasan tidak
terlalu lama. Jika perlu, pressure support rendah (yaitu 5-7 cm H2O)
juga dapat ditambahkan untuk mengurangi beban kerja ini (CPAP + PS).
Pressure Support. Metode lain untu penyapihan dari ventilasi adalah
menggunakan ventilasi PS. Dengan alat ini, pasien dapat melakukan
pernapasan spontan pada ventilator dimana bantuan yang diberikan oleh
ventilator hanya sedikit untuk menambah pernapasan spontan pasien.
Teknik ini tidak menimbulkan resistensi pada pernapasan yang dapat
disebabkan oleh ET tube dan katup. Kekurangan utama dari pendekatan
ini adalah klinisi memberikan bantuan pernapasan yang terlalu rendah
(tidak cukup) pada pasien untuk melakukan pernapasan spontan kemudian
terlalu cepat menghentikan proses penyapihan. Lihat Bab 20, kemajuan
konsep respirasi untuk penjelasan lebih terinci mengenai ventilasi PS
dan penyapihan.
Memperbaiki Kerusakan Ventilator
Kompleksnya ventilator dan dinamika kondisi klinis pasien serta
respon pasien terhadap ventilasi menciptakan berbagai masalah yang dapat
terjadi selama ventilasi mekanik. Penting agar petugas perawatan kritis
benar-benar ahli dalam pencegahan, identifikasi dan management problem-
problem yang berkaitan dengan ventilator pada pasien yang sakit kritis. Bab
27, Pedoman Perbaikan Ventilator, membahas secara terinci penyebab-
penyebab tertentu dan tindakan serta strategi pencegahan timbulnya problem-
problem yang berkaitan dengan ventilator.
Selama ventilasi mekanik, perubahan mendadak kondisi klinik pasien
khusunya distres pernapasan, dan tanda peringatan oleh bunyi alarm atau
gangguan fungsi ventilator memerlukan pemeriksaan dan tindakan dengan
segera. Pendekatan pada setiap situasi secara sistematis dapat mencegah dan
meminimalkan problem-problem yang berkaitan dengan ventilator.
Langkah pertama adalah mentukan adanya distres pernapasan atau
ketidakstabilan hemodinamika. Apabila salah satunya ada, maka pasien
dilepaskan dari ventilator mekanik dan secara manual di beri ventilasi
dengan MRB dan O2 100 % selama beberapa menit.
.
TIDAK YA
YA
TIDAK
Gambar 5.22 Algoritma management alarm ventilator dan kondisi distres
respirasi akut.
Selama ventilasi manual, dilakukan pemeriksaan pernapasan dan
kardiovaskuler dengan cepat. Memperhatikan perubahan dari kondisi
sebelumnya. Perbaikan klinik yang cepat setelah pelepasan dari ventilator
menunjukkan adanya problem pada ventilator. Ventilasi manual tetap
dilanjutkan sementara petugas lainnya memperbaiki ventilator. (misalnya
kebocoran slang atau slang tidak tersambung, aliran gas yang tidak cukup)
atau mengganti ventilator tersebut. Apabila distres pernapasan tetap
berlanjut setelah pasien di lepaskan dari ventilator dan selama pernapasan
manual maka penyebabnya berkaitan dengan pasien sendiri.
Komunikasi
Pasien yang diberi ventilasi mekanik tidak dapat berbicara dan
berkomunikasi secara verbal karena adanya ET cuff atau tube trakeostomi.
Ketidakmampuan berbicara akan membuat frustrasi pasien, perawat, dan
anggota tim perawatan. Gangguan komunikasi menyebabkan pasien mengalami
kecemasan dan rasa takut, dan gejala-gejala ini dapat mengganggu kondisi
fisik dan kondisi emosi pasien. Pasien yang diwawancarai setelah ekstubasi
mengatakan bahwa mereka merasa sangat terisolasi dan merasa sendirian
karena ketidakmampuan mereka berbicara.
Problem Komunikasi yang Umum Terjadi
Pendapat pasien terhadap kesulitan berkomunikasi akibat terpasangnya
ventilasi mekanik adalah: (1) ketidakmampuan berkomunikasi, (2) penjelasan
yang tidak cukup, (3) pemahaman yang tidak cukup, (4) rasa takut yang
berkaitan dengan ketidakmampuannya berbicara, dan (5) kesulitan metode
komunikasi. Kecuali masalah ketidakmampuan berbicara, seluruh problem
yang dinyatakan oleh pasien dapat diatasi dengan mudah oleh petugas
perawatan kritis. Misalnya "penjelasan yang tidak cukup" dan "pemahaman
yang tidak cukup" dapat diatasi dengan pengulangan sesering mungkin
seluruh rencana dan prosedur dalam bahasa yang dapat dimengerti oleh orang
nonmedis dan mempertimbangkan bahwa tingkat perhatian dan kemampuan
kognitif khususnya memori sering menurun akibat penyakit atau cedera yang
dialami pasien, efek obat-obatan dan anastesi, dan pengaruh lingkungan
perawatan kritis.
Walaupun pesan-pesan yang perlu disampaikan oleh pasien sangat
terbatas, ("nyeri", "lapar", "air", "tidur") akan tetapi untuk
mengkomunikasikan kebutuhan dasar ini seringkali sulit. Orang dewasa sudah
terbiasa memenuhi kebutuhan dasar mereka sendiri, tetapi di ICU, bukan
hanya mereka tidak mampu melakukan aktivitas fisik, bahkan mereka tidak
dapat mengkomunikasikan kebutuhan mereka dengan efektif. Kebutuhan dasar
meliputi aktivitas seperti mandi, menggosok gigi, menyisir rambut, buang
air kecil dan buang air besar, makan, minum dan tidur. Contoh lainnya
adalah permintaan atau pernyataan sederhana misalnya "terlalu panas",
"terlalu dingin", "balikkan badan saya", "ke atas", "ke bawah", "luruskan
kaki saya", "tangan saya sakit", "saya tidak dapat bernapas", "basahi
bibir saya".
Pasien menyatakan mereka sulit menemukan metode komunikasi ketika
mereka diberi ventilasi mekanik. Ini juga dapat diatasi dengan menilai
kemampuan pasien berkomunikasi. Apakah pasien sadar dan bisa fokus?
Dapatkah pasien menjawab pertanyaan sederhana yang jawabannya "ya" atau
"tidak"? Apakah pasien dapat berbahasa Inggris/Indonesia? Dapatkah pasien
memberi isyarat paling tidak dengan satu tangan? Apakah pasien dapat
memegang pulpen dan dapat menulis? Apakah pendengaran dan penglihatan
pasien baik? Dengan mengetahui kemampuan pasien berkomunikasi dapat
membantu petugas kesehatan untuk menggunakan metode komunikasi yang tepat.
Apabila metode komunikasi yang paling efektif telah ditemukan untuk
pasien tertentu, metode tersebut harus ditulis pada rencana perawatan. ICU
adalah ruang yang sangat sibuk, sehingga kebutuhan pasien akan komunikasi
mudah terlupakan. Komunikasi yang tetap berlanjut antara petugas kesehatan
dengan pasien yang tidak dapat berbicara akan memperbaiki kualitas
perawatan dan meningkatkan kepuasan pasien.
Metode untuk meningkatkan komunikasi
Terdapat berbagai metode untuk meningkatkan komunikasi dan dapat
dikelompokkan atas dua kategori yaitu metode nonvokal (gesture (gerak
isyarat), lips reading (melihat gerak bibir), mouthing words (berkata
dengan isyarat mulut), paper and pen (kertas dan pulpen), alphabet/numeric
boards (papan huruf dan angka), flashcards (kartu pengingat), dan lain-
lain). (talking tracheostomy tube (berbicara melalui tube trakeostomi), dan
speaking valves (berbicara melalui katup). Cara terbaik untuk berkomunikasi
dengan pasien yang diberi artificial airway (artificial airway) atau pasien
yang diberi ventilasi mekanik masih belum diketahui.
Metode Nonvokal
Kebutuhan seorang pasien banyak dan petugas kesehatan dianjurkan
menggunakan bermacam-macam metode nonvokal (misalnya misalnya gerak
isyarat, papan huruf, kertas dan pulpen). Keberhasilan menggunakan metode
komunikasi bermacam-macam tergantung pada diagnosis, umur, jenis cedera
atau penyakit jenis alat pembantu pernapasan dan faktor-faktor
psikososial. Sebagai contoh, lips reading (melihat bibir) dapat digunakan
pada pasien yang menjalani trakeostomi karena bibir dan mulutnya dapat
dilihat. Tetapi pada pasien yang menjalani intubasi endotrakel maka lips
reading tidak dapat digunakan karena karena plester dan tube holder
membatasi gerakan bibir dan sulit terlihat.
Menulis
Metode komunikasi yang paling mudah dan paling sering digunakan
adalah kertas dan pulpen. Akan tetapi posisi terlentang tidak kondusif
untuk menulis dengan jelas. Tidak adanya kaca mata, tangtan yang cedera
atau sulit digerakkan atau kelemahan juga menyebabkan pasien yang diberi
ventilasi mekanik kesulitan untuk menulis. Kertas harus diletakkan pada
permukaan yang dapat digunakan untuk menulis (misalnya di atas clipboard)
dengan pilpen yang dapat digunakan menulis dari posisi manapun. Kekuatan,
kelenturan jari-jari tangan dan ketangkasan diperlukan untuk memegang
pulpen. Banyak pasien suka menggunakan Magic Slate (Produksi Western
Publishing Co, Racine, WI) atau Magna Doodle (Produksi Tyco Industies,
Mount Laurel, NI). Toy (kertas mainan) yang peka tekanan dan harganya
murah tersebut dapat dibeli di setiap pusat perbelanjaan dimana tulisan
yang digoreskan diatasnya mudah dihapus sehingga tetap menjaga kerahasiaan
pesan pasien.
Kode-kode tulisan pasien (yang biasanya seperti cakar ayam) harus
dapat dibaca oleh perawat. Pada umumnya perawat dapat membaca tulisan
pasien yang biasanya sulit dibaca orang biasa. Ini disebabkan oleh
kenyataan bahwa lebih dari 65 % komunikasi adalah komunikasi nonverbal dan
terdapat banyak isyarat-isyarat tulisan yang dapat membantu untuk saling
mengerti dan saling berkomunikasi.
Gerak isyarat
Metode komunikasi nonvokal lainnya yang sangat efektif adalah
menggunakan gerak isyarat dengan sengaja. Gerak isyarat sangat cocok pada
pasien yang yang diberi ventilasi jangka pendek yang tetap sadar dan dapat
menggerakkan paling tidak satu tangan, walaupun gerakannya minimal. Pada
umumnya gerak isyarat yang dapat dimengerti merupakan simbol, sebagai
simbol tertentu yang mudah dimengerti oleh kebanyakan orang.
Sebagai contoh, pasien sering menyatakan bahwa lendirnya perlu
dibersihkan dengan membengkokkan jari kelingkingnya (menggambarkan kateter
penghisap), mengangkat tangannya ke arah ET tube, dan menggerakkan
kepalanya ke depan dan ke belakang. Ini sering disebut dengan gerak
isyarat idiosinkrasi, gerak isyarat yang digunakan olek komunitas tertentu,
yaitu antara perawat dan pasien. Gerak isyarat idiosinkrasi lainnya adalah
"sepotong es", "basahi mulut saya", "penyegar tenggorok", "kipas", dan
"dokter".
Aspek penting dari gerak isyarat adalah "memantulkan kembali" isyarat
tersebut kepada pasien lalu mengucapkan kembali pesan atau ide yang
dimaksud oleh gerak isyarat pasien tersebut. Pemantulan kembali ini akan
menjamin keakuratan interpretasi dan membantu klinisi serta pasien untuk
membuat pola-pola pada percakapan dengan isyarat berikutnya. Ketika
memperhatikan gerak isyarat pasien, berdirilah di belakang pembaringan, dan
perhatikan gerak lengan dan tangannya. Kebanyakan gerak isyarat mudah
dimengerti terutama gerak isyarat yang paling sering digunakan oleh pasien
(misalnya kepala mengangguk yang berarti "ya" atau "tidak"). Petugas
kesehatan harus mengajukan pertanyaan sederhana yang jawabannya "ya" atau
"tidak" tetapi jangan mengajukan "dua puluh "pertanyaan (maksudnya terlalu
banyak pertanyaan) karena pasien bisa frustrasi. Sebelum menduga-duga apa
yang dibutuhkan oleh pasien, berikan kesempatan kepada mereka untuk
menggunakan gerak isyarat dalam mengkomunikasikan kenutuhan mereka.
Papan Huruf/Gambar.
Untuk pasien yang tidak dapat berbahasa Inggris/Indonesia gambar
dapat membantu sebagai pelengkap gerak isyarat. Gambar harus memuat
kebutuhan pasien (misalnya ( bed pan, gelas air, obat-obatan, keluarga,
dokter, perawat) yang dapat ditunjuk oleh pasien. Papan gambar, walaupun
dapat dibeli, dapat dibuat dengan mudah dan dilaminasi sesuai dengan
kebutuhan pasien-pasien ICU.
Metode Vokal
Apabila pasien yang dipasangi tube trakeostomi mempunyai organ
bicara yang masih baik, maka mereka dapat menggunakan metode vokal misalnya
pneumatic dan electrical devices, fenestrated tracheostomy tube, talking
tracheostomy tube, dan tracheostomu speaking valve. Beberapa kondisi
kondisi klinik tidak dapat menggunakan peralatan vokalisasi misalnya
kelainan neurologik yang merusak vokalisasi (yatu Guillain-Barre Syndrome),
obstruksi saluran napas atas yang berat (trauma kapitis, atau trauma
leher), atau adduksi pita suara (misalnya karena adanya ET tube).
Dua metode vokal untuk pasien trakeostomi adalah one-way speaking
valve dan fenestrated tracheostomy tube (Gambar 5-23). Tube tersebut
memungkinkan udara keluar melalu fenestrata (lubang-lubang kecil-penerj)
pada kanal luar tube trakeostomi. Telah dilaporkan adanya insiden
pembentukan jaringan granuloma di lokasi fenestrata yang akan sembuh
kembali setelah tube dilepaskan. Selain itu, lubang-lubang pada fenestrata
sering tersumbat oleh lendir sehingga tidak dapat terbentuk suara.
Metode lainnya adalah talking tacheostomy tube (misalnya Portex Talk
Trach), yang didesain sebagai sarana untuk berkomunikasi secara verbal
untuk pasien yang diberi ventilator.*Gambar 5.24). Alat tersebut bekerja
dengan mengalirkan gas (4-6 L/menit) melalui airflow line (saluran udara
kecil-penerj)) yang mempunya fenestrata tepat di atas cuff tube
trakeostomi. Udara akan mengalir melalui glotis sehingga membantu
vokalisasi apabila pasien dapat membentuk kata-kata dengan mulutnya. Pada
umumnya, vokalisasi terdengar sebagai bisikan lembut. Cuff tetap
mengembang pada tube-tube tersebut sehingga rangkaian sistem ventilasi
tetap tertutup (maksudnya tidak ada kebocoran udara-penerj). Akan tetapi
sumber gas dari luar tetap diberikan yang biasanya tidak mengalami
pelembaban sehingga trakea dapat menjadi kering dan teriritasi. Saluran
udara gas dari luar tersebut harus rajin dibersihkan dan dibilas agar
tidak tersumbat. Pasien harus mampu secara manual mengarahkan aliran udara
melalui tube dengan tombol yang dapat ditekan dengan ibu jari dimaini
memerlukan ketangkasan dan koordinasi. Kualitas suara yang dapat dihasilkan
oleh alat ini mulai dari suara berbisik lembut sampai suara serak. Pasien
yang dianggap "tidak bisa disapih" dilaporkan senang-senang menjalani
proses penyapihan dan berhasil disapih setelah mendengar suara mereka
sendiri.
Mengajarkan Metode Komunikasi
Lingkungan perawatan kritis (ICU) menghadirkan banyak tantangan
pengajaran dan pembelajaran Pasien dan keluarganya dalam keadaan sangat
stres sehingga perawat harus menjadi pengajar yang kreatif dan
mengajarkan teknik komunikasi yang sederhana, efektif dan mudah dipelajar.
Namun demikian, keinginan untuk berkomunikasi dengan yang tercinta (pasien)
sering mendorong keluarga sangat ingin belajar. Biasanya keluargalah yang
membuat papan komunikasi dengan huruf yang besar-besar atau membeli Magic
Slate untuk digunakan oleh pasien/Karena pasien tahu bahwa keluarganya yang
mempersiapkan sarana tersebut maka mereka sangat mudah menerima karena
ternyata keluarga yang dicintainya juga turut serta membantu.
Sebelum diintubasi, semua pasien harus diinformasikan bahwa mereka
tidak mampu berbicara selama periode intubasi. Gambar yang melukiskan apa
itu tube endotrakeal atau tube trakeostomi disertai kata-kata yang
sederhana dapat diperlihatkan kepada pasien yang telah dipilih untuk
menjalani intubasi (misalnya untuk rencana pembedahan). Mempraktekkan
teknik komunikasi nonverbal sebelum intubasi (misalnya gerak isyarat, papan
huruf, flashcards) juga bermanfaat. Hal lainnya yang perlu ditekankan
pada pasien adalah bahwa ketidakmampuan mereka berbicara hanya sementara,
hanya ketika tube terpasang di mulutnya. Apabila sulit atau tidak mungkin
memberikan penjelasan sebelum intubasi, maka penjelasan dapat diberikan
setelah intubasi.
Prinsip-Prinsip Management Ventilasi
Pada umumnya intervensi (tindakan) yang terkait dengan ventilasi
mekanik terutama pada usaha memaksimalkan oksigenase dan ventilasi serta
mencegah komplikasi akibat artificial airway (artificial airway) dan
sekuele dari bantuan ventilasi dan oksigenasi pada pasien yang menggunakan
peralatan mekanik invasif.
Memaksimalkan Oksigenasi dan Ventilasi
Menjamin Sinkronisitas Pola-Pola Pernapasan
Sesering mungkin memberikan penjelasan tentang tujuan dari ventilator.
Memonitor respon pasien terhadap terapi ventilator dan tanda-tanda
kalau-kalau pola pernapasan pasien tidak sesuai dengan fase pola
pernapasan yang diberikan oleh ventilator.
Mempertimbangkan perubahan setting ventilator untuk memaksimalkan
oksigenasi (yaitu mengubah kecepatan aliran gas, kecepatan
pernapasan, sensitivitas, dan mode).
Memberikan obat-obatan sedatif sesuai kebutuhan untuk mencegah
ketidaksinkronan dengan ventilator. Menghindari pemberian obat-obatan
penghambat neuromuskular kecuali jika memang diperlukan.
Mempertahankan agar Jalan Napas tetap Lancar
Suction (penghisapan sekret-penerj) dilakukan hanya jika mempunyai
indikasi klinik sesuai dengan hasil pemeriksaan terhadap pasien
(lihat Tabel 5-6).
Menurunkan viskositas (kekentalan) sekresi dengan cara mempertahankan
hidrasi yang adekuat, humidifikasi (kelembaban) gas inspirasi dan dan
pemberian obat-obatan mukolitik seperlunya.
Memonitor tanda-tanda dan gejala-gejala bronkospasme dan memberikan
obat-obatan bronkodilator seperlunya (Lihat Bab 9, Sistem
Kardiovaskuler).
Mencegah obstruksi oral ET tube (slang ET yang dipasang pada mulut-
penerj) dengan pemberian bite block pada mulut jika diperlukan.
Sering-sering Memonitor Status Oksigenasi dan Ventilasi
Analisis ABG seperlunya (misalnya setelah pengubahan ventilator, jika
terjadi distres pernapasan atau ketidakstabilan kardiovaskuler, atau
jika terjadi perubahan kondisi klinik yang signifikan).
Noninvasif monitoring SpO2 secara kontinyu. Memvalidasi parameter-
parameter noninvasif dengan cara analisis ABG secara berkala.
Memeriksa tanda dan gejala penurunan PaO2, peningkatan PaCO2, dan
distres pernapasan. Jika terjadi distres pernapasan harus segera
ditindaki (Lihat Gambar 5-22).
Sering-sering mengubah posisi pasien untuk memperbaiki ventilasi-
perfusi dan untuk mencegah atelektasis.
Management nyeri dengan cepat, khususnya nyeri dada dan abdomen bagian
atas untuk meningkatkan mobilitas, kedalaman pernapasan dan batuk
(Lihat Bab 6, Management Nyeri, Sedasi, dan Blok Neuromuskular).
Fisioterapi dan Monitoring
Melakukan fisioterapi dada untuk kondisi klinik tertentu (seperti
produksi mukus yang sangat banyak, atelektasis lobaris).
Memonitor status oksigenasi dengan cermat selama fisioterapi untuk
melihat tanda dan gejala-gejala desaturasi arteri.
Mempertahankan Bantuan Oksigenasi dan Ventilasi Setiap Saat
Memastikan ventilator mekanik berfungsi dengan benar dengan
mengaktifkan dan men-set alarm dan sering-sering memeriksa fungsi
peralatan (Biasanya diperiksa setiap 1 jam atau setiap 2 jam sekali).
Selama periode singkat pelepasan dari ventilator mekanik pertahankan
ventilasi dan oksigenasi dengan MRB. Selama perpindahan (transport) di
dalam lingkungan rumah sakit agar bantuan peralatan ventilator tetap
adekuat, khususnya mempertahankan PEEP (apabila diinginkan > 10 cm
H2O) dan memberikan suplai portable oxygen dan tekanan yang adekuat.
Portable oxygen untuk kedaruratan harus siap-sedia untuk kondisi loss
of wall oxygen capability (ketidakmampuan pasien mempertahankan
oksigen-penerj).
Mencegah Komplikasi
1. Pertahankan tekanan ET atau tekanan tracheostomy cuff kurang
dari 25 mm Hg.
2. Pertahankan posisi artificial airway (artificial airway) dengan
menggunakan fitting holder device atau dengan menggunakan
plester. Posisi ET harus sering-sering diperiksa dengan
memperhatikan tanda ET pada bibir atau hidung yang dibuat
setelah intubasi.
3. Pastikan bahwa plester atau fitting holder device yang digunakan
untuk mempertahankan posisi artificial airway digunakan dengan
benar dan tidak menimbulkan tekanan atau merusak kulit.
4. Gunakan bite block pada penggunaan oral ET tube jika perlu agar
ET tube tidak tergigit.
5. Sering-sering memeriksa mulut dan perhatikan kalau-kalau
tertekan oleh ET tube. Pindahkan ET tube dari sisi mulut yang
satu ke sisi lainnya setiap hari atau lebih sering jika perlu.
6. Periksa tanda-tanda dan gejala-gejala sinusitis akibat
penggunaan nasal ET tube (seperti nyeri pada sinus jika ditekan,
cairan purulen mengalir pada hidung, demam, leukositosis).
Memaksimalkan Komunikasi
1. Periksa kemampuan komunikasi dan tetapkan sebuah metode komunikasi
nonverbal (lihat pembahasan tentang komunikasi di bawah). Bantulah
keluarga pasien untuk menggunakan metode komunikasi tersebut dengan
pasien.
2. Antisipasilah kebutuhan dan keperluan pasien dalam rencana perawatan
(planning of care).
3. Pastikan bahwa call lights (lampu pemanggil), bel atau metode lainnya
yang menandai kebutuhan pasien tersedia setiap saat.
4. Sering-seringlah memberikan informasi tentang kesulitan berkomunikasi
dan bagaimana cara menggunakan suatu metode komunikasi non-verbal.
Mengurangi Kecemasan dan Memberikan Dukungan Psikososial
1. Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung untuk menghindari
kecemasan. Berikan penjelasan singkat mengenai tindakan dan prosedur
yang akan dilakukan perhatian dan kehadiran petugas kesehatan pada
periode kecemasan penting agar pasien dan keluarga yang membesuknya
tidak panik.
2. Ajarkan pasien teknik relaksasi untuk mengatasi kecemasan.
3. Berikan dosis kecil ansiolitik (misalnya lorazepam atau diazepam)
yang tidak menekan sistem pernapasan (Lihat Bab 6, Management Nyeri,
Sedasi dan Blok Neuromuskular, dan Bab 9, Sistem Kardiovaskuler).
4. Perintahkan keluarga untuk mendampingi pasien dan berpartisipasi dalam
kegiatan perawatan seperlunya. Kehadiran keluarga memberikan rasa
nyaman pada pasien dan akan membantu keluarga memahami kondisi kritis
yang dialami pasien.
-----------------------
Apakah pasien mengalami distress pernapasan?
Atau
Apakah terjadi ketidakstabilan hemodinamika?
Periksa O2 yang diberikan
Keluarkan sekret dan periksa kelancaran jalan napas
Auskultasi dada
Periksa drips vasoactive
Periksa ventilator untuk menentukan adanya problem
PROBLEM
<@EMWmƒŒž¯¼½¾Û? ' – ? ¬ ¸ Æ Ô Ö à
å ô ø ý ˜óêóÚÍóêÁ곦– –€ug[ÁêÁêÁêÁêÁêÁêÁêh±mh
F§5?CJ$aJ$jTanda/gejala distress pernapasan
Perubahan mendadak kondisi klinis
Alarm ventilator
Fungsi ventilator tidak normal
Lepaskan pasien dari ventilator dan lakukan ventilasi manual dengan
oksigen 100%
Lakukan pemeriksaan dengan cepat, terutama pada CP
Periksa ventilator untuk menentukan adanya problem
Apakah kondisinya membaik?
