PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS JAJAG Jalan PB.Sudirman No.124 Telp.(0333) 396091, 68486 email :
[email protected] DAFTAR TILIK PENGUKURAN BERAT BADAN Unit
:
Nama Petugas
:
Tanggal Pelaksanaan
:
No. 1.
Kegiatan Apakah petugas menjelaskan prosedur kepada klien?
Ya
2.
Apakah petugas mengatur timbangan agar seimbang?
3.
Apakah petugas mempersilahkan mempersilahk an pasien untuk membuka
Tidak
Keterangan
alas kaki? 4.
Apakah petugas melihat skala timbangan dengan tepat?
5.
Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan di dalam rekam medis?
Compliance Rate (CR) :
% Jajag,
2017
Pelaksana / Auditor
(……………………………………..)
