DAFTAR PERTANYAAN PERTANYAAN AUDIT AUDI T INTERNAL INTERN AL
No Audit
:
Auditor
:
NO
Depaartemen : Poli KIA /KB dan MTBS Ruang lingkup : Dokumen dan Pelayanan
Tanggal :
DAFTAR PRTAN!AAN
#$
Apak Apaka% a% di Ruan Ruang g KIA KIA ter terpa pamp mpan ang g SOP SOP dan dan mud muda% a% di&a di&a'a 'a ole% ole% petu petuga ga(( dan dan
)$
(truktur organi(a(i KIA$ Apak Apaka% a% di Ruang uang KIA KIA ter terpa pamp mpan ang g *ad *ad+ +al pik piket petu petug ga( dan dan
,$ -$
didokumenta(ikan dengan rapi Apak Apaka% a% (emu (emua a pa( pa(ie ien n ter ter''atat atat pada pada regi( egi(tter ra+at a+at *ala *alan n$ Apak Apaka% a% petu petuga ga(( menu menuli li(( deng dengan an leng lengka kap p (t(t (t(tu( u( pa(i pa(ien en ra+a ra+att *ala *alan: n:
0$
. Tanggal perik(a . Kelu%an paa(ien . a(il pemerik(aan . Terapi . Nama Nama Petuga tuga(( dan dan tand tanda a tan tanga gan n Apak Apaka% a% petu petuga ga(( men menul uli( i( deng dengan an leng lengka kap p (ta (tatu tu(( pa( pa(ie ien n ra+ ra+at at *ala *alan n pad pada a lem&ar (tatu( yang (e(uai dan terdokumenta(i dengan lengkap dan rapi:
1$
. MTBS . MTBM . Kartu I&u . Kartu K# K# da daan K- KB Apak Apaka% a% petu petuga ga(( men menul uli( i( pa(i pa(ien en ru*u ru*uka kan n pad pada a (ura (uratt ru*u ru*uka kan n dan dan reg regi( i(te terr
2$
ru*ukan dengan lengkap$ Apak Apaka% a% petu petuga ga(( men menul uli( i( ko%or o%ortt &ay &ayi3 i3 &ali &alita ta3i 3i&u &u %ami %ami33 dan dan KB deng dengaa aan n
4$ 7$
lengkap dan &enar$ Apak Apaka% a% di ruan ruang g KIA KIA terp terpam ampa pang ng da5 da5ar in6e in6ent ntar ari( i( &ar &arang ang Apak Apaka% a% petu petuga ga(( men menul uli( i(ka kan n re( re(ep ep o&at o&at deng dengan an &ena &enarr dan dan leng lengaa aakp kp untu untuk k pa(ien ra+at *alan
7$
. Nama pa(ien . "mur . Alamat . Tanggal re(ep . Aturan pakai . Tanda nda ta tanga ngan pe petuga uga( Apak Apaka% a% kanto antong ng per( per(al alin inan an ter' ter'at atat at deng dengan an leng lengak akap ap (e(u (e(uai ai *uml *umla% a% (i(a (i(a
#8$ #8$ ##$ ##$ #)$ #)$ #,$ #,$
&umil yang ada (aat ini / &ulan terakir Apak Apaka% a% pet petug uga( a( di di Ruan Ruang g KIA KIA mel melak ak(a (ana naan an 9nd 9ndak akan an (e( (e(ua uaii deng dengan an SOP SOP Apak Apaka% a% pet petug uga( a( men mengg ggun unak akan an APD APD pada pada (aa (aatt mel melak ak(a (ana naka kan n 9nd 9ndak akan an Apak Apaka% a% alat alat ala alatt (te (teri rill (uda (uda% % ter terta tata ta deng dengan an rapi api dan dan di di &er &erii la& la&el el Apak Apaka% a% petu petuga ga(( mem mem&e &eri rika kan n per per(e (etu tu*u *uan an 9nda 9ndaka kan n med medi( i( (e&e (e&elu lum m
KSS"AIAN !A TIDAK
KT
#-$ #0$
melakukan 9ndakan $ Apaka% petuga( melakukan re'aping (etela% melakukan 9ndakan KB (un9k Apaka% petuga( men*ela(kan tentang keadaan ke(e%atan pa(ien (aat ini
