FASILITAS RS No 1 2 3 4 5 $ % ( 10
Nama Nama Doku Dokume men n MF MFK 1 Form Form lemb lembar ar kerj kerja a UU dan dan pera peratu tura ran n Lemb Lembar ar reko rekome mend ndas asii bada badan n audi auditt ekst ekster erna nall Lapor Laporan an peme pemerik riksaa saan n dan pengu pengujia jian n insta instalas lasii penyal penyalur ur petir petir elek elektro trosta statis tis Lapor Laporan an peme pemerik riksaa saan n dan pengu pengujia jian n Gener Generat ator or Set Set kapas kapasita itas s 550 550 K! K! Lapor Laporan an peme pemerik riksaa saan n dan pengu pengujia jian n li"t li"t ruma# ruma# sakit sakit kapa kapasit sitas as 100 1000 0 kg Lapor Laporan an peme pemerik riksaa saan n dan pengu pengujia jian n insta instalas lasii listri listrik k daya daya 345 345 K K! &isala &isala# # rap rapat at tindak tindak lanjut lanjut nota nota pemer pemeriks iksaa aan n 'is 'isnak naker er Keput Keputus usan an )upat )upatii Lamon Lamonga gan n *o+ 1(( 1((,20 ,2013 13 tent tentang ang -.in -.in /eny /enyimp impana anan n L)3 &S &SL L KepmenL KepmenL *o+ *o+ 322,201 322,2013 3 tenta tentang ng -.in /engol /engola#an a#an L)3 menggun menggunaka akan n -nsine -nsinerato ratorr &SL &SL onto onto# # tind tindak ak lan lanjut jut /S /S )3 dan dan -nsi -nsine nerat rator or
PROGRAM dan RENCANA INDUK TIM K3 No 1 2 3 4 5 $
Nama Nama Doku Dokum men MFK MFK 2 /edo /edoma man n pen pengo gorg rgan anis isas asia ian n im im K3 K3 di di &S &SL L 2013 2013 /eruba /eruba#a #an n ----- ang anggo gota ta im K3& K3&S S dan dan pola pola keten ketenag agaa aan n 201 2013 3 Kebi Kebija jaka kan n umu umum m pel pelak aksa sana naan an K3 rei reisi si ----- 201 2013 3 /rogr rogra am im K3&S 6 jad7 jad7a al 20 2014 /rogram im K3&S 2013 Lapo Lapora ran n ea ealu luas asii prog progrram im K3& K3&S S 201 2013 3
MANAJEMEN RESIKO FASILITAS RS No 1 2 3 4 5 $
Nama Dokumen MFK 3 Kebijakan dan strategi tentang resiko di &SL Serti"ikat 7orks#op risk manajemen sdr8 9ko Laporan 7orks#op risk manajemen 'a"tar resiko di &SL /rogram monitoring manajemen resiko onto# laporan kerja -nspeksi rambu :laporan 6 tindak lanjut; /enggunaan !/!& :surey 6 tindak lanjut; /enggunaan !/' :inspeksi kepatu#an;
KESELAMATAN dan KEAMANAN FASILITAS FISIK No 1 2 3 4 5 $ % ( 10 11 12 13 14
Nama Dokumen MFK 4 /edoman identi"ikasi resiko Kebijakan umum pelaksanaan K3 di &SL reisi --- 2013 Kebijakan operasional bagian & &SL /rogram keselamatan dan keamanan "asilitas "isik :program tim; asil surey a7al kepatu#an unit independen
PEMERIKSAAN FASILITAS dan RKA FASILITAS No 1 2 3 4
Nama Dokumen MFK 41 dan 42 ek list pemeriksaan "asilitas &SL :KK 1204 tamba# meubelair; asil pemeriksaan "asilitas &S !/) &SL t# 2014 !nggaran perbaikan dan ijin>ijin
!A"AN # LIM!A" !3 dan PENGGUNAAN APD No 1 2 3 4 5 $ % ( 10 11 12 13 14 15
Nama Dokumen MFK $ /anduan pengelolaan )3 'a"tar jenis )3 di lingkungan &SL 'ena# letak tempat penyimpanan )3 'ata an"ra )3 :lap bulanan; -denti"ikasi resiko )3 /anduan penggunaan !/' S/= !/' dalam penanganan )3 Laporan kepatu#an !/' ta#un 2013 6 inspeksi bulan ei 'a"tar inentaris !/' onto#>
data tentang limba# )3
DISASTER PLAN INTERNAL dan EKSTERNAL RS
No 1 2 3 4 5 $ %
Nama Dokumen MFK % )uku ren
MFK %1 &SIMULASI DISASTER' ( Laporan kegiatan drill &SL t# 2012 Soal post test - persiapan akreditasi 10 Serti"ikat =/9 program
PENANGGULANGAN KE!AKARAN
No 1 2 3 4 5
Nama Dokumen MFK ( /rogram penanggulangan kebakaran :tim K3; asil surey a7al kepatu#an unit independen
PROGRAM PENGAMANAN KE!AKARAN dan E)AKUASI
No 1 2 3 4 5 $ % (
Nama Dokumen MFK (1 /anduan penanganan ba#aya kebakaran S/= inspeksi rambu K3 Laporan inspeksi rambu dan tindak lanjut S/= patroli kebakaran asil patroli kebakaran :laporan satpam 6 K3L; S/= pemeriksaan !/!& asil pemeriksaan !/!& /engadaan rambu eakuasi
PEMELI"ARAAN SISTEM DETEKSI KE!AKARAN dan PEMADAMAN
N o 1 2 3 4 5
Nama Dokumen MFK (2 /anduan penanganan ba#aya kebakaran 'a"tar !/!& 6 dena# posisi !/!& 'a"tar #ydrant 6 dena# #ydrant ka7asan Uji
LARANGAN MEROKOK No 1 2 3
Nama Dokumen MFK (3 &egulasi larangan merokok S/= audit larangan merokok asil audit perokok
RKA ALAT MEDIS No 1 2 3 4 5
$ % ( 10
Nama Dokumen MFK * &en
PEMELI"ARAAN ALAT MEDIS No 1 2 3 4 5
Nama Dokumen MFK *1 /edoman pelayanan -/S medis /anduan pemeli#araan alat medis S/= kalibrasi alat medis asil pemeli#araan alat sterilisasi kering &L alat sterilisasi kering merk emmert
PENARIKAN KEM!ALI ALAT MEDIS No Nama Dokumen MFK *2 1 S/= penarikan alat medis 2 Kebijakan operasional bagian & &SL
KE!IJAKAN AIR dan LISTRIK 24 JAM No Nama Dokumen MFK + 1 Kebijakan operasional bagian & &SL PENGADAAN SUM!ER LISTRIK, AIR dan SUM!ER ALTERNATIF No Nama Dokumen MFK +1 1 )erita a
Nama Dokumen MFK +2 S/= pera7atan,pemeli#araan genset S/= pembersi#an tandon air 1A 2A
PEMELI"ARAAN UTILITI, GAS MEDIS, )ENTILASI, SISTEM KUNCI
No 1 2 3 4 5
Nama Dokumen MFK 1S/= identi"ikasi gas medis S/= pemeli#araan gas medis S/= pemeli#araan ! dan entilasi asil identi"ikasi dan pemeriksaan sistem entilasi asil pemeriksaan dan pemeli#araan gas medis PENGADAAN, PEMANTAUAN AIR !ERSI"
No 1 2 3
Nama Dokumen MFK 1-1 S/= pemantauan air bersi# asil pemantauan mutu air bersi# internal asil pengukuran mutu air bersi# eksternal "ASIL PEMANTAUAN SISTEM UTILITI
No 1 2 3 4
Nama Dokumen MFK 1-1 'ata #asil pemantauan listrik dan air 'ata #asil pemantauan gas medis 'ata #asil pemantauan entilasi 'ata #asil pemantauan limba#
RKA DIKLAT MFK
No Nama Dokumen MFK 11 1 /elati#an K3 &K! /rogram tim K3 2 'a"tar #adir 3 /re,post test 4 Serti"ikat
No Nama Dokumen MFK 111 &PENGAMANAN KE!AKARAN, KEAMANAN, !3, KEDARURATAN'
1 2
Ba7an
No Nama Dokumen MFK 112 &PENGOPERASIAN PERALATAN MEDIS dan SISTEM UTILITI'
1 2 3
/edoman pelayanan -/S medis 'iklat,orientasi -/S medis :alat medis dan sistem utiliti; Serti"ikat operator @ maintenan
No Nama Dokumen MFK 113 &URGAS TIM K3 dan IPSRS'
1 2 3
/rogram pelati#an pemeli#araan "asilitas /re,post test Serti"ikat
