6 7 Paraf pelaksana Paraf koordinator Keterangan : 1. Dilakukan 2x sehari 2. Dilakukan 2x sehari 3. Dilakukan 1x sehari 4. Dilakukan 1x sehari
tidak dilakukan dilakukan bersih : dilakukan tidak bersih
X
:
B
:
TB
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
DAFTAR CEKLIS KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
Area kebersihan Bulan No
Kegiatan
: : 1
Menguras penyimpanan air 2 Menyikat lantai 3 Menyikat kloset 4 Membersihkan lawa-lawa 5 Membersihkan ventilasi 6 Membersihkan lubang pembuangan Paraf pelaksana Paraf koordinator Keterangan : 1. Dilakukan 1x sehari 2. Dilakukan 1x sehari 3. Dilakukan 1x sehari 4. Dilakukan 1x sehari
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1
5. Dilakukan 1x sehari 6. Dilakukan 1x sehari
tidak dilakukan dilakukan bersih : dilakukan tidak bersih
X
:
B
:
TB
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
DAFTAR TILIK KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
Area kebersihan Bulan No
Kegiatan
: : 1
Menyapu lapangan parkir 2 Menyiram tanaman 3 Membersihkan pot bunga 4 Membersihkan kaca 5 Membersihkan pagar 6 Membersihkan rumput liar Paraf pelaksana Paraf koordinator Keterangan : 1. Dilakukan 2x sehari 2. Dilakukan 2x sehari 3. Dilakukan 1x sehari 4. Dilakukan 1x sehari
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1
5. Dilakukan 1x sehari 6. Dilakukan 1x sehari
tidak dilakukan dilakukan bersih : dilakukan tidak bersih
X
:
B
:
TB
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
DAFTAR TILIK KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
Area kebersihan Bulan No
Kegiatan
: : 1
2
Menguras toren 2 Membersihkan talang air 3 Membersihkan penyaring udara AC 4 Membersihkan penyaring udara exhouse 5 Membersihkan selokan air Paraf pelaksana Paraf koordinator Keterangan : 1. Dilakukan 1x sebulan 2. Dilakukan 1x sehari 3. Dilakukan 1x sebulan
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1
5. Dilakukan 1x sehari
tidak dilakukan dilakukan bersih : dilakukan tidak bersih
