Curso Para Ejecutivos Version Final 08.05.14

SUBDIRECCIÓN DE AUDITORÍA DE SEGURIDAD INDUSTRIAL Y PROTECCIÓN AMBIENTAL

Taller Ejecutivo de Análisis Causa Raíz, un Enfoque para el Análisis de Incidentes / Accidentes basado en el Procedimiento: PG-SS-TC-0001-2014

Mayo, 2014

Diseño y Elaboración ER&M 2014

Contenido Objetivo. Introducción. Aplicación del Procedimiento. Análisis Causa Raíz. Revisión de los Casos ACR. Lecciones Aprendidas. Mejores Prácticas. Formatos. Guía de Control. Diseño y Elaboración ER&M 2014

Objetivo

Brindar al participante conocimientos y herramientas que le permita realizar una evaluación objetiva, efectiva y rápida del análisis de incidentes / accidentes basado en el Procedimiento PG-SS-TC-0001-2014, con énfasis en la aplicación de la metodología de Análisis Causa Raíz.


Introducción.


Introducción Eliminar / Mitigar Impactos • • •

¿Por qué analizar incidentes / accidentes en las empresas?


• • • • •

Lesiones fatales e incapacitantes. Altos costos económicos y operativos. Costos derivados de reclamaciones sociales, indemnizaciones, gastos médicos y pagos de seguros. Contaminación. Mala imagen institucional. Demandas de la comunidad. Altos costos de reposición. Incremento en las primas de seguros.

Introducción

Para mitigar / eliminar impactos, la gente PEP debe: •

“Conocer y aplicar correctamente metodologías para el análisis de incidentes / accidentes”

• • • • • •

• •


Análisis de Eventos y Factores Causales. Análisis de Barreras. Análisis de Cambio. Evaluación del Desempeño Humano. Análisis de Árbol de Fallas. Análisis de Árbol de Riesgo. Método Kepner-Tregoe para Soluciones de Problemas y Toma de Decisiones. Análisis Causa- Efecto. Análisis Causa-Raíz.

Aplicación del Procedimiento.


Procedimiento PEP PG-SS-TC-0001-2014

El procedimiento PEP PG-SS-TC0001-2014 contiene un conjunto de acciones en secuencia lógica, bajo normativa PEMEX que representa la guía oficial para investigar y analizar los incidentes / accidentes en PEP.


Evolución del Procedimiento

“Procedimiento para la Investigación y Reporte de Incidentes”. Clave: 200-23020-SI-105-001.

2000


Procedimiento para el Análisis e Investigación de Incidentes / Accidentes o Fallas Crónicas con la Metodología de Análisis Causa Raíz”. Clave: PG-SS-TC-001-2007.

2007

Procedimiento para la Investigación y Análisis de Incidentes / Accidentes en PEP”. Clave: PG-SS-TC-00012011.

2011

Procedimiento para Reportar, Registrar, Investigar, Analizar, Dar Seguimiento a las Recomendaciones y Difundir los Incidentes / Accidentes en PEP”. Clave: PG-SS-TC-00012014. Cancela y sustituye al procedimiento para reportar, registrar, dar seguimiento a las recomendaciones y difundir los incidentes en PEP” Clave PG-SS-TC008-2008, octubre 2008, versión primera.

2014

Principales Modificaciones Sección

Cambios realizados

Propuesto por

Cambio del Título del Procedimiento. Portada

Equipo de Experto

Se mantiene la codificación y se actualiza la Versión: Cuarta.

Hoja de Autorización

Cambio de responsable de Conforme y Autoriza.

Equipo Participante

Se eliminó personal de compañía que colaboró en la actualización del Procedimiento.

GANSIPA Coordinación de Normatividad

Objetivo

Se actualizó el Objetivo en base al nuevo título del procedimiento.

Equipo de Experto

Alcance

Se actualizó el Alcance del documento.

GANSIPA / Coordinación de Verificación y Seguimiento

Responsabilidades

Se cambió el contenido de las responsabilidades en base al uso del documento. Se eliminaron las responsabilidades de Recursos Humanos y Servicios Médicos en los Centros de Trabajo.

GANSIPA / Coordinación de Normatividad

Revisión

Cambio de la responsabilidad de revisión del documento a la Gerencia de Auditoría y Normatividad de SIPA.

Lineamientos por cambios en la Organización

Marco Normativo Diseño y Elaboración ER&M 2014

quien Revisa, Propone,

Coordinación de Normatividad

Actualización del Marco Normativo en documentos dados de alta en el SIMAN.

base

a

los

Lineamientos por cambios en la Organización

GANSIPA Coordinación de Normatividad


Definición

Abreviaturas Requisitos de Seguridad, Salud en el Trabajo y Protección Ambiental

Descripción Detallada de las Actividades


Cambios realizados

Propuesto por

Se actualizaron e incluyeron nuevas definiciones: Acción Correctiva, Asesor de ACR, Calificación de Incidente/Accidente, Fuego Incipiente, Hipótesis, Incendio, Mitigador de Riesgo, Recomendación Efectiva, Sistema Informático RECIO PEP.

Equipo de Experto , GANSIPA / Coordinación de Verificación y Seguimiento / GANSIPA Región Marina Noreste/ Coordinación de Programación y Evaluación

Se incluyó la sección de Abreviaturas de las palabras GANSIPA / Coordinación de identificadas con siglas. Verificación y Seguimiento Se actualizó esta sección en base a los requerimientos del Procedimiento para Elaborar y Actualizar Procedimientos e Instructivo de Trabajo (PG-NO-OP-0001-2013).

Coordinación de Normatividad / GANSIPA / Coordinación de Verificación y Seguimiento

Se cumplió con los requerimientos del procedimiento PGNO-OP-0001-2013 en función de : • Una sola acción por paso. • Iniciar con verbos en infinitivo. • Hacer referencia en un orden secuencial de los Anexos.

Coordinación de Normatividad

Se actualizaron e incluyeron nuevas actividades en el Procedimiento PG-SS-TC-0001-2014, de las 24 actividades del anterior actualmente se describen 39. Los principales cambios fueron:

Equipo de Experto / GANSIPA / Coordinación de Verificación y Seguimiento / Coordinación de Normatividad


Cambios realizados

Propuesto por

6.- Reportar al CCAE los eventos reportables en base al impacto y nivel de afectación. 9.- Verificar si el incidente / accidente de personal de PEMEX procede conforme al procedimiento ITL. Ir a Procedimiento 800-70000-PAI-00. Al terminar de aplicar el documento alterno, continuar con la siguiente actividad. Descripción Detallada de las Actividades

19.- Solicitar a las áreas correspondientes informes de pérdidas, daños, datos, producción diferida y elementos de apoyo a la investigación. Ir a los “Lineamientos para estimar los costos derivados de los accidentes e incidentes en Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios”, (COMERI 366).

Equipo de Experto / Coordinación de Programación y Evaluación / GANSIPA Región Marina Noreste / GANSIPA / Coordinación de Verificación y Seguimiento

25.- Ratificar la severidad del evento. (Ratificar la severidad mediante lo establecido en la Guía 800-16000-DCO-CT005-10)

Diagrama de Flujo

Se cumplió con los requerimientos del procedimiento PGNO-OP-0001-2013, en función de símbolo conector de documentos y el símbolo para indicar la unión del Flujo cuando se pase de una hoja a otra. Se actualizó en base a los cambios realizados en Descripción Detallada de las Actividades


GANSIPA / Coordinación de Verificación y Seguimiento / Coordinación de Normatividad


Cambios realizados

Propuesto por

Diagrama de Flujo

Se verificaron las responsabilidades de cada acción que se debe de cumplir en el Diagrama de Flujo, para evitar dualidad de responsabilidades.

GANSIPA / Coordinación de Verificación y Seguimiento / Coordinación de Programación y Evaluación

Se cumplió con los requerimientos del procedimiento PG-NOOP-0001-2013 para la identificación de Tablas y Figuras. Se ordenaron en base a la secuencia de aparición en la Descripción Detallada de las Actividades. Se modificó el anexo de la Tabla 1, donde se eliminó el término “Pudo haber generado” o “Pudo haber ocurrido”.


Se modificó el anexo de la Figura 1, donde se eliminó el término “Potencialmente Grave”. Anexos

Control de Revisión del Procedimiento Diseño y Elaboración ER&M 2014

Se modificó la imagen de la Figura 6 Esquema Análisis Causa Equipo de Experto / Raíz. Coordinación de Se incluyeron nuevos Anexos al documento: Programación y Evaluación / Tabla 2: Eventos reportables al CCAE GANSIPA / Coordinación de Figura 3: Alerta para difusión de Incidente/Accidente Verificación y Seguimiento Figura 4: Formato ITL-3 Reporte Preliminar Tabla 7: Lista de verificación de Calidad de ACR. Figura 8: Recomendaciones Efectivas Figura 9: Boletín para la Difusión de ACR Tabla 12: Sistema PEMEX SSPA Se actualizó el nombre de los responsables.


Índice del Procedimiento 1. OBJETIVO. 2. ÁMBITO DE APLICACIÓN, ALCANCE Y RESPONSABILIDADES. 3. REVISIÓN. 4. MARCO NORMATIVO. 5. DEFINICIONES Y ABREVIATURAS. 6. REQUISITOS DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y PROTECCIÓN AMBIENTAL. 7. DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS ACTIVIDADES. 8. DIAGRAMA DE FLUJO. 9. ANEXOS. 10. CONTROL DE REVISIÓN DEL PROCEDIMIENTO. 11. VERIFICACIÓN DE QUE EL PROCEDIMIENTO CUMPLE CON EL PROCEDIMIENTO PG-NO-OP-0001-2013. Diseño y Elaboración ER&M 2014

Análisis Causa Raíz.


Definición de ACR Evento 10 %

“Método sistemático de análisis de seguridad que permite identificar, prevenir y eliminar las causas que originan los incidentes y/o accidentes y no a detectar faltas o culpables”.

70 %

10 %

Evidencias 75 %

25 %

?

Hipótesis

Causas Raíz Físicas

?

Fuente: Procedimiento PG-SS-TC-0001-2014

Causas Raíz Humanas

? ?


10 %

?

Causas Raíz de Sistema

Definiciones de ACR

“Metodología que permite identificar mediante un proceso lógico de análisis, la causa originaria de los fallos, tomando en cuenta básicamente dos aspectos, la evaluación de los hechos reales que generan la pérdida de la función, y el impacto que pueden provocar estos eventos sobre: el ambiente, la seguridad humana y las operaciones.

“Es un proceso reiterativo de formular, probar o refutar hipótesis basado en la experimentación, es una parte vital de cualquier proceso de investigación o de análisis. El proceso concluirá con la identificación de la causa física, causa humana y causa latente.

Fuente: Análisis Causa Raíz Por: Carlos Alberto Parra Márquez

Fuente: Análisis Causa Raíz Por: Robert J. Latino


Esquema Análisis Causa Raíz


Esquema Análisis Causa Raíz Simbología Hipótesis aceptada

No existía un punto de anclaje

Andamios inadecuados

Causa Raíz Física

Cable de vida sin sujeción a punto fijo

Causa Raíz Humana

Incumplimiento del procedimiento para trabajos en Alturas

Causa Raíz de Sistema

Incumplimiento de Disciplina Operativa


Hipótesis descartada

Esquema Análisis Causa Raíz Anexo 9.6 (Tabla 5) EMIA Equipo Multidisciplinario de Investigación y Análisis

19. Aplicar la metodología análisis causa raíz (ACR), para identificar las causas raíz física, humana y de sistema que originaron el incidente / accidente, así como los subsistemas y elementos SSPA que intervinieron en el evento.


PASOS INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

Esquema Análisis Causa Raíz EMIA Equipo Multidisciplinario de Investigación y Análisis

19. Aplicar la metodología Análisis Causa Raíz (ACR), para identificar las Causas Raíz Física, Humana y de Sistema que originaron el incidente / accidente, así como los subsistemas y elementos SSPA que intervinieron en el evento.


Anexo 9.6 (Tabla 5) PASOS INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (CONTINUACIÓN)

Evento Tope

Representa la descripción clara y precisa del incidente / accidente que se debe analizar para evitar su recurrencia. Debe incluir el detalle de qué ocurrió y las consecuencias. El evento tope también puede estar referido con la pérdida de una función o con el incumplimiento de una meta.

Evento


Fatalidad del soldador por caída de altura durante las actividades de soldadura en la subestructura de plataforma marina Akal-H2.

Ejemplos de Evento Tope Muerte del ayudante de piso por caída de TP de 5” durante la desconexión al sacar la tubería de perforación.

Parada de la operación por desprendimiento del desviador de flujo de la herramienta de pesca golpeando el piso de perforación, generando daños materiales.

El evento tope debe responder a las preguntas:

¿Qué ocurrió? ¿Cuál fue el impacto?

Acuatizaje del helicóptero XA-ICL, con pérdida material total de la aeronave


Colisión de la embarcación Seacor Spirit, contra la plataforma Ixtoc-A SEMAR, provocando daños en la pierna A1 y B1,

Línea de Tiempo 05-jul-2013 a las 10:30 hrs Francisco Javier (soldador especial) escucha voces solicitando una ambulancia, levantando su careta sin ver a su compañero, percatándose que se encontraba en el nivel 0 (suelo). 05-jul-2013 de las 11:00 hrs Acude ambulancia con personal médico de la empresa y se atiende, se inmoviliza y traslada, por gravedad de las lesiones al hospital Regional Civil de Paraíso, donde se estabilizó.

05-jul-2013 a las 7:30 hrs Se asignó trabajo a Julio Cesar (soldador especial) y Francisco Javier (soldador especial), aplicar soldadura en brace de 20”x1” de espesor en la cubierta elevación del eje B.

9

1

11

13 Fin

2 05-jul-2013 de las 7:00 hrs Se realizó pláticas de seguridad y se elaboró AST, se realizó toma de signos vitales al personal involucrado en trabajos de altura.

10

05-jul-2013 de las 10:35 hrs Llegando al lugar inmediatamente personal de seguridad, paramédico y compañeros; personal de seguridad corta el arnés para brindar atención de primeros auxilios al trabajador lesionado

05-jul-2013 a las 10:28 hrs Francisco Javier (soldador especial) se coloca su careta de soldador para protegerse y evitar quemaduras.


12

05-jul-2013 de las 11:10 hrs Enviado al hospital del IMSS (tercer nivel) de Villahermosa. Durante el traslado fallece el trabador.

Evidencias

Son hechos físicos, tangibles y medibles, tales como parámetros de proceso, alarmas activadas, lesiones, registros de control, caída de equipos, áreas contaminadas, equipo dañado, entre otros, que demuestran que el incidente / accidente se presentó. Se ubican debajo del evento tope.

1.

Quemadura de primer y segundo grado en trabajadores (perforador y ayudante de piso)

2.

Alarma por alta presión de descarga en la bomba de crudo.

Ejemplos de Evidencias


Ejemplos de Evidencias Caída de equipo

Hundimiento de Aerobote

Paro de motocompresores por baja presión de descarga Parámetros de proceso

Presencia de gas con expulsión de lodo Áreas contaminadas

Evidencias físicas tangibles y medibles de como se hace evidente el evento. Hechos que demuestren que el evento se presentó.

Alarma activada

Muerte de dos trabajadores por Anoxia Presencia de agua en el cuarto de bombas de proa Equipo dañado


Caída súbita de presión registrada en el sistema SCADA en gasoducto de 16” de Ø

Lesiones (Fatalidad)

Ponderar Evidencias o Hechos Se debe ponderar cada observación o hecho, de acuerdo con la probabilidad atribuida a su relación con la causa física del evento. Esta ponderación debe hacerse con base en la experiencia de los miembros del EMIA, junto a la calidad y suficiencia de la información disponible.

Un muerto y dos lesionados por explosión e incendio en gasoducto de 16” de diámetro, durante la construcción de oleoducto de 10”.

20% Ruido por escape y presencia de gas con expulsión de lodo Diseño y Elaboración ER&M 2014

65% Daño mecánico al ducto en operación

15% Tapado de la zanja sobre DDV con un ducto en operación

PRÁCTICA

Evento Tope y Evidencias


Sesión Práctica

Describir al menos 2 aspectos de mejora en los eventos topes y evidencias mostradas a continuación, indicando aspectos concretos en: 1. Primer nivel del árbol. 2. Segundo nivel del árbol.


Sesión Práctica Accidente ocurrido el 21 de Diciembre de 2013,durante las maniobras de recuperación de defensa marina tipo Yokohama en la embarcación BPD SWORDFISHH

Condiciones meteorológicas adversas


Falta de supervisión

Descuido humano

Falta de análisis de riesgo

Falta de experiencia del trabajador

Sesión Práctica Colisión / Impacto del B/R Saam Ixcateca con la pierna de la plataforma de medición

Embarcación (Remolcador)


Plataforma de medición

Condiciones meteorológicas

Elaborar Hipótesis Elaborar hipótesis de posibles causas del evento con base en evidencias tangibles y medibles, derivadas o relacionadas con el evento y asignar ponderación de acuerdo al peso específico que se estime de manera enunciativa más no limitativa: ¿Cómo se pudo dar? ¿Cómo pudo pasar? ¿Cómo se presentó? ¿Cómo se manifestó?

Evento

Fatalidad del soldador por caída de altura durante las actividades de soldadura en la subestructura de plataforma marina Akal-H2. 100%

Evidencia

15%

Hipótesis Diseño y Elaboración ER&M 2014

Andamios inadecuados

Trabajador con fractura de pelvis/ traumatismo craneoencefálico (fatalidad)

80% No existía un punto de anclaje

5% Falla de arnés contra caídas

Elaborar Hipótesis

El manejo de las Hipótesis Es un proceso de plantear POSIBLES RAZONES que puedan dar origen a los HECHOS planteados. Se fundamentan en la experticia técnica de los miembros del EMIA, así como la capacidad del FACILITADOR para conducir el análisis. Deben ser ponderadas y verificar su aceptación o descarte.

Evento Tope 10 %

70 %

10 %

Evidencias 75 %

25 %

? 20 %

¿Cómo se pudo dar? 80 %

¿Cómo pudo pasar?

? 15 %

85 %

¿Cómo se presentó?

? 50 %

? Diseño y Elaboración ER&M 2014

10 %

50 %

?

¿Cómo se manifestó?

Elaborar Hipótesis Muerte del ayudante de piso durante la desconexión al sacar la tubería de perforación. 100%

Golpe con la tubería de perforación de 5”. 50%

50%

Elevador en posición inadecuada (en ¿Cómo se presentó? dirección al malacate)

¿Cómo se pudo dar?

10%

Fuertes Vientos


90%

Giró al desenroscar la tubería.

Lingada oscilante.

¿Cómo pudo pasar? ¿Cómo se manifestó?

15%

Personal no aguantó la tubería.

85%

Elevador gira en dirección al mástil

Elaborar Hipótesis

¿Existen desviaciones?


Verificar Hipótesis Desarrollo de hipótesis:

1. Toda hipótesis debe tener su método de verificación (Aceptación o rechazo).

2. Una hipótesis aceptada como cierta se transforma en una hipótesis validada (Hecho).

3. Una hipótesis validada genera nuevas hipótesis.

4. El proceso de generar hipótesis se detiene al identificar la primera raíz (causa física). Diseño y Elaboración ER&M 2014

Como lo establece el Anexo 9.7, Tabla 6

6.

Las raíces se identifican en función del control directo o indirecto sobre ellas.

5. Toda raíz física genera como mínimo una causa raíz humana y esta a su vez genera mínimo una causa raíz de sistema.

Verificar Hipótesis A medida que el EMIA desarrolla cada uno de los niveles de hipótesis, estas deben ser validadas o descartadas según el caso, donde se pueden aplicar diversos métodos, tales como:

1. Inspecciones Técnicas en Campo

2. Análisis de Laboratorio

3. Análisis de Documentos

4. Simulaciones del Proceso

5. Consulta a Expertos Diseño y Elaboración ER&M 2014

Verificar Hipótesis

1. Inspecciones Técnicas en Campo

Metodología de Validación  Reportes emitidos por personal de Nuovo Pignone donde se evidencia que las fallas por taponamiento de los filtros de las servoválvulas ha ocurrido en varias oportunidades. Los filtros son limpiados y reutilizados, así como también el aceite usado no es el recomendado por el fabricante. Diseño y Elaboración ER&M 2014

Verificar Hipótesis Metodología de Validación  Fotografías tomadas momentos después del mantenimiento correctivo, donde se evidencia el taponamiento de los filtros.


Verificar Hipótesis Hipótesis a validar Obstrucción de orificios de enfriamiento de la turbina

PRUEBAS DE CAMPO Muestra a la turbina con todos los orificios de enfriamiento sellados.

Muestra el momento en el que comprueba orificio por orificio si el sistema de enfriamiento tenía alguna obstrucción Diseño y Elaboración ER&M 2014

Con esta prueba se evidencia que los orificios de enfriamiento de la turbina no estaban obstruidos.

Verificar Hipótesis

2. Análisis de Laboratorio

ESTUDIOS DE LABORATORIO • Químicos. • Metalográficos. • Fractográficos. • Ensayos Mecánicos. Diseño y Elaboración ER&M 2014

Verificar Hipótesis ANÁLISIS FRACTOGRÁFICO

Inicio

Final


Causas Raíz

Cusas raíz física, humana y de sistema


Causas Raíz Causa Raíz Física

No existe equipo de medición de presión. Condiciones de operación del ducto por encima de especificaciones de diseño.

Fallas en componentes, instalaciones, equipos o herramientas; referidos también a condiciones inseguras, actos inseguros, fenómenos naturales y generalmente representan la causa inicial del porque se presentó el incidente/accidente.

Causas Raíz tomadas según el Anexo 9.9, Figura 6 (CRITERIOS / APOYOS BÚSQUEDA CAUSAS RAÍZ) Diseño y Elaboración ER&M 2014

Tubería de proceso sin soporte.

Falla en la soldadura longitudinal del ducto.

No existe iluminación en el área de trabajo.

Causas Raíz Causa Raíz Humana

Incumplimiento del procedimiento para trabajos en alturas

Inadecuada remoción Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posibles actos inseguros, acción, omisión o decisión errónea, desconocimiento, pérdidas o falta de habilidades o destrezas requeridas, incumplimiento de procedimientos, que involucran una desviación del estándar aceptado o establecido, generando o contribuyendo a una situación o evento no deseado, Es la respuesta a la pregunta: ¿Por qué se presentó la causa raíz física?


Conducta inapropiada por consumo de alcohol.

Operación de equipo sin autorización. Físicamente incapacitado para realizar las actividades de su especialidad.

Causas Raíz Causa Raíz de Sistema

Incumplimiento de Disciplina Operativa Verificación / evaluación del cambio al diseño del equipo no existe.

Causas que generan o inducen a los actos, condiciones y prácticas inseguras, que originan los incidentes / accidentes y cuya identificación requiere de un proceso de análisis mediante una metodología determinada. Es la respuesta a la pregunta: ¿Por qué se presentó la causa raíz humana?


Relaciones Jerárquicas poco claras o conflictivas. Definición inadecuada de responsabilidades por actividad. Selección y contratación del personal deficiente o no definida claramente.

Recomendaciones Acción establecida por el equipo multidisciplinario posterior al análisis e investigación que deberá cumplirse para evitar la repetición del incidente o accidente y que está referida a mejorar la gestión de la administración del sistema SSPA. Fortalecer las actividades de la supervisión en el sitio de trabajo para asegurar el cumplimiento de procedimientos y prácticas seguras. Desarrollar e implementar un mecanismo de supervisión segura. Cable de vida sin sujeción a punto fijo

Trabajador no conectó cable de vida a un punto fijo No se observa supervisión efectiva

Reforzar el programa y contenido de las pláticas diarias, incluyendo temas asociados a la percepción de los riesgos de la actividad y el entorno. Divulgar y asegurar el cumplimiento de la norma “NOM-009-STPS-2011: Condiciones de Seguridad para Realizar Trabajos en Altura”. Auditar el cumplimiento de los aspectos de SSPA por parte del personal. Implementar un programa de auditorías para garantizar el cumplimiento al anexo SSPA.


Recomendaciones Efectivas Acción que permite mejorar la administración de los riesgos, evitando la repetición del incidente o accidente, utilizando los recursos necesarios u óptimos, de acuerdo a la matriz de impacto-esfuerzo. Anexo 9.15 (Figura 11)

Cable de vida sin sujeción a punto fijo

Trabajador no conectó cable de vida a un punto fijo No se observa supervisión efectiva


Recomendaciones Efectivas

Recomendaciones Efectivas Anexo 9.11 Para calificar el esfuerzo (E) se pueden considerar entre otros los siguientes factores: • Tiempo de ejecución. • Costo / recursos para ejecutar la acción. • Gestión del Recurso Humano. • Gestión de adquisiciones / presupuestos. • Administración normativa.

Para calificar el impacto (I)* se pueden considerar entre otros: • Las pérdidas que significarían no corregir la causa. • Fortalecimiento del sistema de gestión. • Restaurar las barreras que debieron impedir la trayectoria del evento. • Eliminar las trayectorias de los eventos. • Control de mantenimiento / operación. • Control de la gestión del recurso humano. Diseño y Elaboración ER&M 2014

Recomendaciones Efectivas Anexo 9.11


Revisión Casos de ACR´s.


a.- Título. b.- Antecedentes. c.- Descripción del Proceso. d.- Descripción de los Hechos. e.- Daños. Contenido del Informe Final de Investigación y Análisis de acuerdo al nivel de investigación.

f.- Clasificación y Calificación del Incidente. g.- Documentos Recabados. h.- Observaciones. i.- Análisis Causa Raíz. j.- Hipótesis. k.- Conclusiones. l.- Recomendaciones. m.- Hoja de Firmas. n.- Anexos.


a. Título

Análisis Técnico del incidente industrial de Pemex gpmpdm-sipa-atii-001-2013 ocurrido a las 23:05 hrs. del día 28 de enero de 2013, en la plataforma autoelevable Chihuahua, Eq 9020: “Caída de Junta Telescópica sección inferior”

“Análisis Causa Raíz del colapso del claro central del puente José Colomo, ocurrido el 21 de Agosto de 2012 a las 10:30 hrs. en el proceso de demolición para posterior sustitución por una nueva estructura de concreto”


b. Antecedentes ANTECEDENTES: Derivado de la necesidad de Petróleos Mexicanos de incrementar su producción de hidrocarburos, se emprendió el proyecto Aceite Terciario del Golfo, iniciando la Perforación del Pozo Agua Fría 3077, localizado en la macropera Agua Fría 3158, del 09 de febrero hasta 07 de Marzo del 2013 llegando a una profundidad de 1988.43 m; posteriormente se continuó con la Terminación del pozo del 21 de Septiembre al 17 de Octubre del 2013. Con la finalidad de realizar trabajos de reparación mayor en este pozo se contrató a la compañía COSAFI DEL NORESTE, S.A. de C.V; bajo el contrato 424042802, el cual la intervención dio inicio el 19 de Octubre del presente año con equipo PMX 693, para introducir aparejo de producción a través de la sección horizontal, 1630.05 – 1939.17 m. ANTECEDENTES: La plataforma de perforación Chihuahua es una unidad autoelevable (A/E) con No. de IMO 8770780, equipo de perforación 9020, cuya estructura está soportada por tres piernas, con una longitud total de 84.260 m., que comprende la paquetería de perforación, presas, líquidos, silos, máquinas, bombas, habitacional y helipuerto. Dicha plataforma al amparo del contrato No. 421002815 dio inicio al arrendamiento el 7 de junio de 2012, posicionándose en la estructura Takin-A el 21 de enero de 2013 para la intervención del pozo Takin-1, conductor 3, en las coordenadas geográficas Latitud: 19º 17’ 40.513” N y Longitud 91º 57’ 30.189” W con un tirante de agua de 30.64 metros. Diseño y Elaboración ER&M 2014

b. Antecedentes

A los 17 minutos de haber iniciado las operaciones de descarga de líquidos (agua / condensado) de un auto tanque de la empresa TITSA proveniente de la ER-Nejo-2, en la isla No 3 del CML, se origina una nube de gas en el tracto camión, ocasionado por el desfogue de la válvula de 3 vías realizado por el operador de TITSA. Esta nube de gas al ponerse en contacto con el motor, que se mantenía encendido durante la operación, produce un incendio inicial, el cual origina el calentamiento del líquido contenido en el auto tanque, generando una sobre presión y la expulsión de la tapa de entrada hombre, incrementando la intensidad del incendio, por la combustión de los vapores y líquidos contenidos en el recipiente.


c. Descripción del Proceso


c. Descripción del Proceso

Diagrama EPS


d. Descripción de Hechos


e. Daños

• Plataforma IXTOC-A SEMAR, afectaciones en Pierna A-1 y B-1 y desprendimiento de la defensa de la Pierna A-1. Los daños de la instalación se encuentran en proceso de cuantificación. • Embarcación Seacor Spirit, daños estructurales en regala y pararegala dañadas 11 m de la amura de babor, obra muerta desde la cubierta a la línea de flotación, el mástil de proa colapsó, base de balsa salvavidas de babor y balsa dañada, deformación en cubierta del castillo de proa y rotura por el golpe, 3 respiradores de los tanques uno, dos y tres se desgaritaron de su base, el mástil de la cubierta magistral se flexionó, igualmente daños en dos anemómetros y luces de navegación, luces de evolución, tope y el sistema eléctrico de los mismos, pañol de cadenas de babor con flexiones internas, refuerzos longitudinales y transversales, así como el forro/casco con fisuras y tanque de babor uno de lastre con abolladuras y daños. Con un costo aproximado de 171,000 dólares.


f. Clasificación y Calificación del Incidente


g. Documentos Recabados


h. Observaciones


i. Análisis Causa Raíz

Evento Tope

Evidencia

Hipótesis



Causa Raíz Física

Causa Raíz Humana

Causa Raíz Sistema



Evento Tope

Evidencia

Hipótesis



Causa Raíz Física

Causa Raíz Humana

Causa Raíz de Sistema


j. Hipótesis


j. Hipótesis CAMINO O RAMA

HIPÓTESIS

Cuarto Nivel

Personal piso no aguantó la tubería

Personal salto la tubería

Pérdida de tracción

Quinto Nivel

Empuje contrario al acomodo

Aguantaron demasiado tiempo sin finalizar la maniobra Diseño y Elaboración ER&M 2014

MÉTODO DE VERIFICACIÓN Declaración de los pisos Orlando Ochoa Martínez y Reynaldo Neftaly Landeros de la Cruz Declaración de los pisos Orlando Ochoa Martínez y Reynaldo Neftaly Landeros de la Cruz Declaración de los pisos Orlando Ochoa Martínez y Reynaldo Neftaly Landeros de la Cruz Declaración de los pisos Orlando Ochoa Martínez y Reynaldo Neftaly Landeros de la Cruz Declaración de los pisos Orlando Ochoa Martínez y Reynaldo Neftaly Landeros de la Cruz

FECHA

22-Abril-2012

22-Abril-2012

22-Abril-2012

22-Abril-2012

22-Abril-2012

RESPONSABLE

RESULTADOS

IHSA

De acuerdo a la declaración de los pisos lesionados se evidenció que ellos no aguantaron la tubería cuando intentaban colocarla sobre el petatillo (Hipótesis Validada).

IHSA

De acuerdo a la declaración de los pisos lesionados se evidenció que ellos no aguantaron la tubería y la saltaron cuando intentaban colocarla sobre el petatillo (Hipótesis Validada).

IHSA

De acuerdo a la declaración de los lesionados se evidenció que no fue por la pérdida de tracción por la que hayan soltado la tubería (Hipótesis descartada).

IHSA

De acuerdo a las declaraciones de los pisos lesionados, manifestaron que la tubería la soltaron cuando llegaron a la altura del petatillo (Hipótesis descartada).

IHSA

De acuerdo a las declaraciones de los pisos lesionados, manifestaron que la tubería la soltaron cuando llegaron a la altura del petatillo (Hipótesis descartada).

k. Conclusiones


l. Recomendaciones


m. Hoja de Firmas


n. Anexos


n. Anexos

Domingo 13 de mayo 2012, área afectada por hidrocarburo dentro de la localización y cúpula a 148 mts. de distancia al norte del pozo.


Lecciones Aprendidas.


Lecciones Aprendidas Identificación de desviaciones detectadas en la revisión de ACR´s, con base al procedimiento PEP PG-SS-TC-0001-2011

ACR SPRN APPRA Vehicular Altamira ACR fatal SSAP GSAPRS Ducto 16 Comp 5P a La Venta ACR Fatal SML GML Norte Francisco Gomez García PEP ACR SPRMSO APLT fatal Erasmo Prado ACR SDC GTDH RS Industrial Cactus ACR SML Colisión Seacor Spirit a Ixtoc-A SEMAR ACR SML GMIM Semi 2 MMM ACR UNP Incendio de presa en pozo Paredón 11 ACR SPRN AIB Industrial Est Nejo ACR SPRN APPRA Bagre C ACR SML Colisión Blue Giant con Abk A Permanente ACR SPRN Deslizamiento mástil Equipo DS 638 Pozo Ébano 1151 D ACR SSAP Incendio unidad de inyección N2 pozo Teco 711 ACR SPRN Incendio equipo medición Gasífero 52 ACR SPRN Fuga en oleoducto BS Jiliapa a CAB Poza Rica ACR SDC Fuga en gasoducto de 20 La Isla a Samaria II ACR UNP UOC Industrial Perf Mex Chihuahua Industrial SDC GTDH-MNE Saam Ixcatecatl Industrial SPRN Apertura Industrial UNP Equipo PM 325 Pozo Teotleco Industrial SPRMNE Ku S Industrial SPRN Explosión e incendio cúpula tanque tv-3 en BS Jiliapa I ACR SSAP Fatal Patio de Construcción en DB Evya ACR Fatal SDC GTDH RMNE Accidente Aerobote Industrial UNP Plat Ocean Yorktown Industrial UNP Manifestación Pozo Sihil-5 Industrial UNP equipo Blake Rig Industrial SPRN Tanque Pozo Gallo 204 Industrial SML amarizaje helicóptero Industrial UNP ATG Industrial SSAP colapso puente colono ACR UNP UOPRA corte de tubería Pm 5556 ACR UNP UOLT caída desviador de flujo Plat Independencia ACR UNP UOPRA deslizamiento de block Pm 5586 ACR UNP UOLT Plat Sonora golpe poleas corona top drive ACR SML GMIM Plat Chemul golpe Akal C Diseño y Elaboración ER&M 2014

Anexos

Hoja de Firmas

Recomendaciones

Identificar causas raíz

Validar hipótesis

Plantear hipótesis

Evidencias

Evento Tope

Cuantificación de daños

Línea de tiempo

Clasificación y calificación del evento.

Formación del EMIA

INCIDENTE / ACCIDENTE

Título del informe

ASPECTOS EVALUADOS

Lecciones Aprendidas

La capacitación integral en la aplicación del procedimiento es factor clave para la correcta ejecución del análisis de accidentes e incidentes.

El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidas en los estudios de ACR, tanto en tiempo como de su efectividad, es la clave para la eliminación de los incidentes / accidentes y/o la reducción de sus consecuencias.

Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios.


Mejores Prácticas.


Mejores Prácticas  El uso de formatos para la evaluación y control de la aplicación del procedimiento, permiten medir de forma efectiva y asertiva la calidad del informe final de investigación y análisis.

 Uso de software para el desarrollo del árbol de ACR e informe técnico.

 Jornadas de intercambio técnico trimestral basándose en mejores prácticas y lecciones aprendidas.

 Aplicar la técnica de ACR para identificar la desviación en la aplicación del procedimiento y la metodología ACR.

 Utilizar indicadores de gestión basados en lineamientos claves del Balanced Score Card. Diseño y Elaboración ER&M 2014

Formatos.


Formato para la Evaluación General del informe de Investigación y Análisis de Incidentes / Accidentes.












Guía de Control


Puntos de Control • Un árbol de ACR debe tener mínimo seis (6) niveles. • Todo ACR debe tener al menos: Una (1) causa raíz física, Una (1) causa raíz humana y Una (1) causa raíz de sistema, para cada evidencia que integre el evento tope. • No debe existir causa raíz humana sin una causa raíz física, así como tampoco debe existir una causa raíz de sistema sin identificar antes una causa raíz humana. • Toda hipótesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada. • El uso de opinión de expertos como forma para validar o descartar hipótesis, debe ser siempre el último recurso a ser utilizado. • Cada causa raíz debe disponer de un soporte sólido que demuestre su validez. • Toda recomendación debe incluir fecha de ejecución, recursos requeridos y responsable de implantación, así como un mecanismo de auditoría para medir la efectividad de la misma. • Cada recomendación debe ser jerarquizada en función del esfuerzo e impacto de la misma, para establecer la prioridad de ejecución. • Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones, la medición de la efectividad de las mismas. • Realizar auditorías para medir el correcto cumplimiento de los treinta y nueve (39) puntos de la Descripción Detallada de Actividades del Procedimiento. Diseño y Elaboración ER&M 2014

“RESOLVER PROBLEMAS ES EL ARTE DE CONVERTIR UNA DIFICULTAD EN UNA GRAN OPORTUNIDAD” R. Huerta

Muchas Gracias… Diseño y Elaboración ER&M 2014

Back Up


Puntos del Procedimiento


Aplicación del Procedimiento

Establecer

la

secuencia

de

actividades para reportar, registrar, investigar, analizar, dar

1. OBJETIVO

seguimiento a las recomendaciones y difundir los incidentes / accidentes, con la finalidad de encontrar las causas raíz que los originaron para asegurar medidas preventivas que eviten su repetición.



2. ÁMBITO DE APLICACIÓN, ALCANCE Y RESPONSABILIDADES



De la Subdirección de Auditoría de Seguridad Industrial y Protección Ambiental (SASIPA):  Emitir, aplicar y difundir el presente procedimiento.


De la Gerencia de Auditoría y Normatividad de Seguridad Industrial y Protección Ambiental (GANSIPA):  Administrar, controlar, revisar y aplicar el presente procedimiento.  Verificar el cumplimiento del documento en sus ámbitos de competencia.

De las Subdirecciones de PEP.  Difundir, aplicar y verificar el cumplimiento del presente procedimiento en sus ámbitos de competencia. Diseño y Elaboración ER&M 2014

Aplicación del Procedimiento De la Máxima Autoridad del Centro de Trabajo (MAC).  Difundir, aplicar y verificar el cumplimiento del presente procedimiento en sus ámbitos de competencia.


De la Máxima Autoridad de la Instalación (MAI).  Difundir, aplicar y verificar el cumplimiento del presente procedimiento en sus ámbitos de competencia. Del Equipo Multidisciplinario de Investigación y Análisis (EMIA).  Aplicar y verificar el cumplimiento del presente procedimiento. Del Mitigador de Riesgos del Centro de Trabajo.  Difundir, aplicar y verificar el cumplimiento del presente procedimiento en sus ámbitos de competencias.



3. REVISIÓN


La Gerencia de Auditorías y Normatividad de SIPA, revisará este documento cada cuatro años. Dicha revisión debe realizarse inclusive antes del plazo de revisión, si se presentan cualquiera de las siguientes circunstancias:  Por requerimientos justificados del área generadora o usuaria.  Por cambios o modificaciones en: instalaciones, tecnologías, proceso, filosofía de operación, estructura organizacional, funciones del personal o de las unidades administrativas, o en la normatividad de mayor jerarquía que modifique o altere los requisitos establecidos.


3. REVISIÓN


Toda área de PEP podrá hacer sugerencias o recomendaciones a este documento. Las sugerencias o recomendaciones deben ser enviadas a la Gerencia de Auditoría y Normatividad de SIPA, dependiente de la SASIPA, a la siguiente dirección: Edificio Pirámide piso 10, Blvd. Adolfo Ruiz Cortines # 1202, C. P. 86030, Villahermosa, Tabasco. La cual analizará la procedencia de cada una de ellas y en su caso realizará la revisión correspondiente.

Aplicación del Procedimiento El marco normativo fundamentado por:

4. MARCO NORMATIVO


del

procedimiento

está

 Ley Federal de Trabajo.  Reglamento de Seguridad e Higiene de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios.  Lineamientos para el Cálculo de Índices de Frecuencia, Gravedad y Fatalidad por Accidentes de Trabajo en Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios, clave: COMERI-R-221, de Diciembre/2012, revisión 6.  Lineamientos que deberán observar Petróleos Mexicanos y sus Organismos Subsidiarios en relación con la implementación de sus Sistemas de Seguridad Industrial, Clave DNV.LIN.048.


4. MARCO NORMATIVO


 Protocolo para el Reporte Técnico de Información interna y externa sobre Situaciones Anormales, Incidentes, Accidentes, Emergencia y/o Asuntos relacionados con Seguridad Industrial, Protección Ambiental y Seguridad Física en los centros de trabajo e instalaciones de PEMEX Exploración y Producción, clave 20211000-POP-109-0001, junio 2011. Versión Tercera.  Guía Técnica para el Reporte, Investigación Técnica y Análisis de los Incidentes y/o Accidentes que ocurran en las Instalaciones de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios, clave 800/16000/DCO/GT/006/10, revisión 1, 01/01/2010.  Guía Técnica para la Investigación y Análisis de Causas Raíz de los Incidentes y/o Accidentes SSPA, clave: 800/16000/DCO/GT/043/10, revisión 1, 01/01/2010.


4. MARCO NORMATIVO


 Criterios para la Calificación de la Severidad de los Incidentes, clave: 800/16000/DCO/CT/005/10, revisión 1, 01/01/2010.  Procedimiento Institucional para el Registro, Control y Calificación de Accidentes de Trabajo en Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios, Clave 800-70000-PAI-00, Enero 2012.  Procedimiento para elaborar y actualizar procedimientos e instructivos de trabajo, Clave PG-NO-OP-0001-2013, Marzo 2013.  Lineamientos para estimar los costos derivados de los accidentes e incidentes en Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios, COMERI 366.


4. MARCO NORMATIVO


 Obligaciones de Seguridad, Salud en el Trabajo y Protección Ambiental de los Proveedores o Contratistas que realizan actividades en Instalaciones de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios, Anexo SSPA, Primera Versión Junio 2011.  NOM-028-STPS-2012, Sistema para la administración del trabajo seguridad en los procesos y equipos críticos que manejen sustancias químicas peligrosas.

Aplicación del Procedimiento El procedimiento enuncia un total de definiciones, entre las cuales se encuentran:      

5. DEFINICIONES Y ABREVIATURAS

42

Análisis Causa Raíz (ACR). Evento Tope. Hipótesis. Causas Físicas. Causas Humanas. Causas de Sistema.

El procedimiento enuncia un total de abreviaturas, entre las cuales se encuentran:

17

 ACR: Análisis Causa Raíz.  EMIA: Equipo Multidisciplinario de Investigación y Análisis.  MAI: Máxima Autoridad de la Instalación.  MAC: Máxima Autoridad del Centro de Trabajo.  ICC: Incidente con Consecuencias.  ITL: Informe del Trabajador Lesionado



6. REQUISITOS DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y PROTECCIÓN AMBIENTAL


 Antes de aplicar este procedimiento, todo usuario debe conocer y comprender cada una de las actividades descritas en el mismo.  Se recomienda no imprimir el presente procedimiento, a menos que sea estrictamente necesario.  El Equipo Multidisciplinario de Investigación y Análisis (EMIA) deberá hacer uso obligatorio del equipo de protección personal y el equipo de seguridad en las áreas donde corresponda, sitios donde realicen las reuniones de trabajos, visita a campo donde ocurrió el evento, entre otros.


7. DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS ACTIVIDADES


A continuación se presentan las actividades a realizarse en caso de presentarse un Incidente / Accidente, de acuerdo con el procedimiento 2014, de forma tal que se evidencia el responsable de llevar a cabo dicha actividad.

Aplicación del Procedimiento MAI Máxima Autoridad de la Instalación

Ocurrencia de Incidente / Accidente

1. Presenciar el incidente / accidente o recibir notificación del mismo.

2. Asegurar la instalación y activar Plan de Respuesta a Emergencia, de acuerdo al nivel de la emergencia.


3. Resguardar información y evidencias del lugar del Incidente / Accidente.

Aplicación del Procedimiento MAI

En caso de presentarse un evento que no se encuentre relacionado en el Anexo 9.1, Tabla 1, aplicar los Criterios de la Figura 1 del mismo anexo .

Máxima Autoridad de la Instalación

4. Determinar la clasificación del tipo de Incidente / Accidente por su naturaleza (personal, industrial, transportación, distribución o fenómeno natural) y si presenta o no consecuencias

Anexo 9.1 (Tabla 1) CLASIFICACIÓN Y CALIFICACIÓN DE SEVERIDAD DEL INCIDENTE / ACCIDENTE Y DETERMINACIÓN DEL NIVEL DE INVESTIGACIÓN




Anexo 9.1 (Figura 1)





5. Registrar el reporte preliminar del Incidente mediante el Sistema Informático RECIO PEP en un tiempo no mayor a 6 Horas, incluyendo los eventos de contratista

Herramienta que permite registrar, resguardar y comprobar la ejecución de las acciones enunciadas en el procedimiento la cual debe ser completada en un lapso menor a seis horas (6 hrs) de haberse presentado el Incidente / Accidente


Anexo 9.2 (Figura 2) FORMATO INCI-01 REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTES

Aplicación del Procedimiento MAI

Continuación Anexo 9.2 (Figura 2)

Máxima Autoridad de la Instalación FORMATO INCI-01 REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTES

Cada ítem debe ser completado de forma tal que se puedan verificar los pasos del procedimiento anteriormente descritos.



Continuación Anexo 9.2 (Figura 2) FORMATO INCI-01 REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTES

Cada ítem debe ser completado de forma tal que se puedan verificar los pasos del procedimiento anteriormente descritos.



6. Reportar al CCAE los Incidentes / Accidentes en base a su impacto y nivel de afectación considerando el Protocolo clave 202-11000-POP109-0001 o el que en su momento se encuentre vigente. Al terminar de aplicar el documento alterno, continuar con la siguiente actividad.



Todas las situaciones anormales, incidentes, accidentes, emergencias y/o asuntos relacionados con seguridad industrial, protección ambiental y seguridad física que ocurran dentro y en la vecindad de las instalaciones de PEP, que presenten alguno de los niveles de afectación indicados en la Tabla del protocolo anexa, deben ser reportados inmediatamente.


EVENTOS REPORTABLES AL CCAE


7. Elaborar reporte ITL en caso de Incidente / Accidente de Personal de PEMEX conforme al Procedimiento 800-70000PAI-00 o el que en su momento se encuentre vigente. Al terminar de aplicar el documento alterno, continuar con la siguiente actividad.


Procedimiento para el registro, control y calificación de accidentes de trabajo en Petróleos Mexicanos y organismos subsidiarios.


Procedimiento para el registro, control y calificación de accidentes de trabajo en Petróleos Mexicanos y organismos subsidiarios.


Aplicación del Procedimiento Anexo 9.3 (Figura 3) MAI Máxima Autoridad de la Instalación

8. Difundir la Alerta de Seguridad de los eventos moderados y graves

En caso de tratarse de Incidentes / Accidentes moderados y graves, se debe llenar el formato “Alerta para Difusión de Incidentes y Accidentes en PEP”, tal como lo establece la Figura 3


Aplicación del Procedimiento Anexo 9.1 (Tabla 1) MAC Máxima Autoridad del Centro del Trabajo

9. Calificar la severidad del incidente / accidente

En caso de presentarse un evento que no se encuentre relacionado en la Tabla 1, aplicar los Criterios de la Figura 1


CLASIFICACIÓN Y CALIFICACIÓN DE SEVERIDAD DEL INCIDENTE / ACCIDENTE Y DETERMINACIÓN DEL NIVEL DE INVESTIGACIÓN

Aplicación del Procedimiento Anexo 9.1 (Tabla 1) MAC Máxima Autoridad del Centro del Trabajo

10. Determinar el nivel de investigación y análisis de acuerdo a la calificación de severidad del incidente / accidente

En caso de presentarse un evento que no se encuentre relacionado en la Tabla 1, aplicar los Criterios de la Figura 1


CLASIFICACIÓN Y CALIFICACIÓN DE SEVERIDAD DEL INCIDENTE / ACCIDENTE Y DETERMINACIÓN DEL NIVEL DE INVESTIGACIÓN

Aplicación del Procedimiento Anexo 9.1 (Tabla 1)


Aplicación del Procedimiento 11. Integrar el equipo multidisciplinario de investigación y análisis de acuerdo a la severidad y nivel de investigación del incidente / accidente, generando el acta de conformación del EMIA.

MAC Máxima Autoridad del Centro del Trabajo

Anexo 9.4 (Tabla 2) ÁMBITO Y CAPACITACIÓN MÍNIMA REQUERIDA DEL (EMIA).


Aplicación del Procedimiento MAC Máxima Autoridad del Centro del Trabajo

Anexo 9.4 (Tabla 3)

INTEGRANTES DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DEL INCIDENTE / ACCIDENTE



Continuación Anexo 9.4 (Tabla 3)

INTEGRANTES DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DEL INCIDENTE / ACCIDENTE


Aplicación del Procedimiento EMIA Equipo Multidisciplinario de Investigación y Análisis

12. Iniciar con los trabajos de investigación y análisis en el lugar del evento, en un lapso no mayor a 24 horas

13. Recibir descripción de hechos en sitio por testigos y/o evidencias.

14. Identificar condiciones operacionales o actividades antes, durante y después del incidente / accidente.




15. Recabar evidencias documentales, tangibles y medibles

16. Reconstruir hechos a través del análisis de datos y evidencias tangibles

17. Elaborar programa para el desarrollo del ACR, considerando la disponibilidad de recursos (personal, documentales, equipos, materiales, entre otros).


Ejemplo: Programa para el desarrollo del ACR.


18. Solicitar a las áreas correspondientes informes de pérdidas, daños, datos, producción diferida y elementos de apoyo a la investigación. Ir a los “Lineamientos para estimar los costos derivados de los accidentes e incidentes en Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios”, (COMERI 366) o el que en su momento se encuentre vigente. Al terminar de aplicar el documento alterno, continuar con la siguiente actividad.


COMERI 366


COMERI 366 Lineamientos para estimar los costos derivados de los accidentes e incidentes en Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios La estimación debe ser realizada en función de los recursos empleados para la remendación, reparación reposición e indemnización resultan de los incidentes accidentes ocurridos en PEMEX.

Es responsabilidad de la máxima autoridad del centro de trabajo la cuantificación de los costos asociados al incidente o accidente ocurrido. Se deben designar responsables de cada área involucrada para que realice la cuantificación de los costos de su incumbencia.

El EMIA debe solicitar al MAC, o a los responsables de la cuantificación de los costos, entregar los mismos, bajo los requerimientos y formatos establecidos en esta disposición (COMERI 366).



COMERI 366


Esquema Análisis Causa Raíz Anexo 9.6 (Tabla 5) EMIA Equipo Multidisciplinario de Investigación y Análisis

19. Aplicar la metodología análisis causa raíz (ACR), para identificar las causas raíz física, humana y de sistema que originaron el Incidente / Accidente, así como los subsistemas y elementos SSPA que intervinieron en el evento.


PASOS INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

Esquema Análisis Causa Raíz EMIA Equipo Multidisciplinario de Investigación y Análisis

19. Aplicar la metodología análisis causa raíz (ACR), para identificar las causas raíz física, humana y de sistema que originaron el Incidente / Accidente, así como los subsistemas y elementos SSPA que intervinieron en el evento.


Anexo 9.6 (Tabla 5) PASOS INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (CONTINUACIÓN)


Anexo 9.7 (Tabla 6) MATRIZ DE VERIFICACIÓN DE HIPÓTESIS

Herramienta que permite registrar, resguardar y comprobar la verificación de las hipótesis y causas raíces identificadas en el árbol lógico del ACR.



Aplicar la metodología Análisis Causa Raíz, para identificar las causas raíz física, humana y de sistema que originaron el Incidente / Accidente.




20. Solicitar pruebas y análisis de laboratorio de los materiales y/o equipos en caso de ser necesario

21. Evaluar las cusas raíz física, humana y de sistema


Aplicación del Procedimiento Anexo 9.9 (Figura 6) EMIA Equipo Multidisciplinario de Investigación y Análisis


CRITERIOS / APOYOS BUSQUEDA CAUSAS RAÍZ


22. Establecer recomendaciones efectivas considerando el Riesgo / Costo / Beneficio de su implantación.

Luego de finalizar la elaboración del ACR, se debe emplear esta figura para jerarquizar las recomendaciones



23. Ratificar la severidad del evento. (Ratificar la severidad mediante lo establecido en la guía 800-16000-DCO-CT-005-10, o el que en su momento se encuentre vigente. Al terminar de aplicar el documento alterno, continuar con la siguiente actividad.



23. Ratificar la severidad del evento. (Ratificar la severidad mediante lo establecido en la guía 800-16000-DCO-CT-005-10, o el que en su momento se encuentre vigente. Al terminar de aplicar el documento alterno, continuar con la siguiente actividad.


Aplicación del Procedimiento Anexo 9.1 (Taba 9) EMIA Equipo Multidisciplinario de Investigación y Análisis

24. Elaborar el reporte final de investigación en base al Nivel de Investigación, documento de Word (.docx).

Según sea el Nivel de Investigación del Incidente / Accidente, el informe del ACR, debe contener los puntos señalados.


CONTENIDO DEL INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE ACUERDO AL NIVEL DE INVESTIGACIÓN

Aplicación del Procedimiento Anexo 9.10 (Taba 7) GASIPA En Regiones

25. Verificar la calidad del Análisis Causa Raíz

Luego de finalizar la elaboración del ACR, se debe emplear esta tabla para evaluar si se ha cumplido con los estándares de calidad de PEMEX.


LISTA DE VERIFICACIÓN DE CALIDAD DEL ACR

Aplicación del Procedimiento GASIPA En Regiones

25. Verificar la calidad del Análisis Causa Raíz

Luego de finalizar la elaboración del ACR, se debe emplear esta tabla para evaluar si se ha cumplido con los estándares de calidad de PEMEX.


Anexo 9.10 (Taba 7) CONTINUACIÖN LISTA DE VERIFICACIÓN DE CALIDAD DEL ACR


26. Enviar reporte final y boletín de ACR a la Máxima Autoridad del Centro de Trabajo y GASIPA para su aprobación

Este formato permite difundir el resultado de la investigación y análisis realizados a un incidente / accidente específico (grave o moderado), de forma tal que todo el personal conozca las acciones y recomendaciones a seguir para evitar la recurrencia del mismo.


BOLETÍN PARA DIFUSIÓN DE ACR (MODERADOS Y GRAVES)


27. Documentar en el Sistema Informático RECIO PEP las recomendaciones y planes de acción incluyendo formato INCI02, en un máximo de 15 días naturales a partir de la firma de aprobación del reporte final

La elaboración de la forma INCI02, tiene como objetivo asegurar el seguimiento y control de la ejecución de las recomendaciones y planes de acción generadas como resultado de la investigación y análisis


FORMATO INCI-02 ACTA COMPROMISO DE RECOMENDACIONES DERIVADAS DE INVESTIGACIONES Y ANÁLISIS DE INCIDENTES/ACCIDENTES


28. Enviar reporte final a las áreas involucradas.

Apoyos para un plan de investigación de Incidentes / Accidentes.


Anexo 9.12 (Tabla 10)


El informe del ACR, debe contener los puntos señalados de acuerdo al nivel de investigación


Anexo 9.12 (Tabla 10)

Aplicación del Procedimiento Anexo 9.12 (Tabla 10) EMIA Equipo Multidisciplinario de Investigación y Análisis

El informe del ACR, debe contener los puntos señalados de acuerdo al nivel de investigación


(CONTINUACIÓN) ESTRUCTURA DEL REPORTE FINAL DE INVESTIGACIÓN


Ficha Técnica del Incidente / Accidente




29. Aprobar planes de acción en el Sistema Informático RECIO PEP

Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para realizar esta actividad.



30. Dar seguimiento a la atención de las recomendaciones, documentadas en el Sistema Informático RECIO PEP

31. Integrar reporte mensual del cumplimiento de recomendaciones hasta su cierre (con su respectivo soporte)

32.Documentar el cumplimiento del plan de acción en el Sistema Informático RECIO PEP, solicitando su aprobación


Aplicación del Procedimiento GASIPA En Regiones

33. Aprobar el cumplimiento del Plan de Acción de Recomendaciones en el Sistema Informático RECIO PEP.


Aplicación del Procedimiento MAC / MAI Máxima Autoridad del Centro del Trabajo / Máxima Autoridad de la Instalación

34. Resguardar el informe final con todos sus anexos y soportes para fines técnicos y administrativos durante los siguientes cinco años y registrado en el sistema informático RECIO PEP

35. Cerrar el incidente en el Sistema Informático RECIO PEP

36. Difundir el resultado de la investigación y análisis de los incidentes moderados y graves a nivel Subdirección en su área de influencia.


Anexo 9.13 (Figura 9) BOLETÍN PARA DIFUSIÓN DE ACR (MODERADOS Y GRAVES)

Aplicación del Procedimiento MITIGADOR DE RIESGOS Coordinación de Programación y Evaluación

37. Realizar por lo menos un análisis trimestral de Accidentabilidad, (Matriz Severidad Frecuencia) para identificar áreas de oportunidad y recomendaciones preventivas, vinculadas con los elementos SSPA.

1.- Ubique en la tabla 11, la severidad del incidente / accidente (SA, SB, SC o SD).


Anexo 9.15 (Tabla 11) ANÁLISIS DE ACCIDENTABILIDAD (MATRIZ SEVERIDAD / FRECUENCIA)

Aplicación del Procedimiento MITIGADOR DE RIESGOS / Coordinación de Programación y Evaluación

2.- Ubique en la matriz, la severidad antes identificada. 3.- Ubique en la matriz, el número de eventos por su frecuencia. 4.- Represente el comportamiento de esos eventos por el riesgo (alto riesgo, mediano riesgo o bajo riesgo).


Anexo 9.15 (Figura 11) MATRIZ DE SEVERIDAD (S) / FRECUENCIA (F)

Aplicación del Procedimiento MITIGADOR DE RIESGOS / Coordinación de Programación y Evaluación

38. Obtener mensualmente los indicadores para evaluar la efectividad y el desempeño de las investigaciones y análisis:  Índice de Incidentes Investigados = (No. de Incidentes Investigados / No. de Incidentes Reportados)*100.  Índice de Recomendaciones = (No. de Recomendaciones Atendidas / No. de Recomendaciones Emitidas)*100

Índice de Incidentes Investigados

Índice de Recomendaciones


=

=

No de Incidentes Investigados No de Incidentes Reportados

No de Recomendaciones Atendidas No de Recomendaciones Emitidas

X 100

X 100

Aplicación del Procedimiento SASIPA

Anexo 9.13 (Figura 9) BOLETÍN PARA DIFUSIÓN DE ACR (MODERADOS Y GRAVES)

39. Difundir el resultado de la investigación y análisis de accidentes graves a nivel Línea de Mando, ASIPA, Máxima Autoridad del Centro de Trabajo, en las Subdirecciones y Dirección de PEP.


Aplicación del Procedimiento EMIA

MAC

MAI INICIO

12

1

13

2

14 8. DIAGRAMA DE FLUJO

Para solicitar informe de daños

15

3 9

16

9

17

10

18

11

COMERI 366

I Diseño y Elaboración ER&M 2014

8

4 5

Protocolo para reportar al CCAE

6 202-11000-POP-109-0001

7 800/70000-PAI-00

Procedimiento para reporte ITL

Aplicación del Procedimiento GASIPAR

EMIA

MAC

I

19 20 21 22 23 800-18000-DCO-CT-006-10

24 25 II Diseño y Elaboración ER&M 2014

Guía para ratificar la severidad del evento

Aplicación del Procedimiento GASIPAR

EMIA

MAC

MAI

II

26 27 28 29 30 31 32 II I Diseño y Elaboración ER&M 2014

Aplicación del Procedimiento SASIPA

CPE

MR

GASIPAR

EMIA

MAC

MAI

II I

33

39 FIN Diseño y Elaboración ER&M 2014

37

37

38

38

34

34

35

35

36

36


9. ANEXOS

ANEXO 9.1 CLASIFICACIÓN Y CALIFICACIÓN DE SEVERIDAD DEL INCIDENTE / ACCIDENTE Y DETERMINACIÓN DEL NIVEL DE INVESTIGACIÓN.

El procedimiento contiene una seria de anexos el cual nos permite identificar, evaluar, calificar y determinar los análisis de incidentes / accidentes evaluados, como anexos a esta metodología se encuentran los siguientes:

 TABLA 1. Clasificación y Calificación de Severidad del Incidente / Accidente y Determinación de Nivel de Investigación.  FIGURA 1. Uso de Criterios para Determinar el Nivel de Investigación.

ANEXO 9.2 FORMATO INCI-01 REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTES.


 FIGURA 2. Formato INCI-01 Reporte Preliminar de Incidentes.


ANEXO 9.3 ALERTA PARA DIFUSIÓN DE INCIDENTES / ACCIDENTES.

 FIGURA 3. Alerta para Difusión de Incidentes / Accidentes (Moderados y Graves).

 TABLA 2. Capacitación Mínima Requerida del (EMIA), Objetivo y Alcance del Análisis, Informe Final de Investigación y Análisis de Acuerdo al Nivel de Investigación. ANEXO 9.4 INTEGRANTES DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE INVESTIGACIÓN.

 TABLA 3. Integrantes del Equipo Multidisciplinario de Investigación y Análisis del Incidente / Accidente.  TABLA 4. Funciones de las Áreas Participantes en el ACR.



ANEXO 9.5 LÍNEA DE TIEMPO O CRONOLOGÍA DE HECHOS.

 FIGURA 4. Línea de Tiempo Cronología de Hechos (Ejemplo).

o

ANEXO 9.6 PASOS INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS CAUSA RAÍZ.

 TABLA 5. Pasos Investigación Análisis Causa Raíz.

y

ANEXO 9.7 MATRIZ DE VERIFICACIÓN DE HIPÓTESIS.


 TABLA 6. Matriz de Verificación de Hipótesis.


ANEXO 9.8 ESQUEMA ANÁLISIS CAUSA RAÍZ.

 FIGURA 5. Esquema Análisis Causa Raíz.

ANEXO 9.9 CRITERIOS / APOYOS BÚSQUEDA CAUSAS RAÍZ.

 FIGURA 6. Criterios Búsqueda Causas Raíz.

ANEXO 9.10 LISTA DE VERIFICACIÓN DE CALIDAD DEL ACR.

 TABLA 7. Lista de Verificación de Calidad del ACR.


/

Apoyos

Aplicación del Procedimiento  FIGURA Efectivas. ANEXO 9.11 RECOMENDACIONES EFECTIVAS.

7.

Recomendaciones

 TABLA 8. Sistema PEMEX SSPA.

 TABLA 9. Contenido del Informe Final de Investigación y Análisis de Acuerdo al Nivel de Investigación. ANEXO 9.12 CONTENIDO DEL INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE ACUERDO AL NIVEL DE INVESTIGACIÓN

 TABLA 10. Apoyos para un Plan de Investigación de Incidentes / Accidentes.  FIGURA 8. Ficha Técnica Resumen del Evento.



ANEXO 9.13 BOLETÍN PARA DIFUSIÓN DE ACR (MODERADOS Y GRAVES).

 FIGURA 9. Boletín para Difusión de ACR (Moderados y Graves).

ANEXO 9.14 FORMATO INCI-02 ACTA COMPROMISO DE RECOMENDACIONES DERIVADAS DE INVESTIGACIONES Y ANÁLISIS DE INCIDENTES/ACCIDENTES.

 FIGURA 10. Formato INCI-02 Acta Compromiso de Recomendaciones Derivadas de Investigaciones y Análisis de Incidentes / Accidentes.



ANEXO 9.15 ANÁLISIS DE ACCIDENTABILIDAD.

 TABLA 11. Análisis de Accidentabilidad (Matriz Severidad / Frecuencia) Establezca las Relaciones Severidad (S) / Frecuencia (F).

 FIGURA 11. Matriz de Severidad (S) / Frecuencia (F).



10. CONTROL DE REVISIÓN DEL PROCEDIMIENTO


Subdirección: Auditoría de Seguridad Industrial y Protección Ambiental. Activo / Gerencia: Gerencia de Proyectos de SIPA. Fecha Próxima Revisión: Febrero del 2018. Ubicación Física del Documento: Gerencia de Auditoría y Normatividad de SIPA.


11. VERIFICACIÓN DE QUE EL PROCEDIMIENTO CUMPLE CON EL PROCEDIMIENTO PG-NO-OP-00012013, VERSIÓN SEPTIMA MARZO 2013.


Definiciones de metodologías para el análisis de incidentes / accidentes


Metodologías para el Análisis de Incidentes / Accidentes 1.

Análisis de Eventos y Factores Causales (Events and Causal Factor Analysis): Identifica y documenta la secuencia de eventos desde el inicio hasta el final del incidente, e identifica los factores, condiciones, barreras que fallan, eventos, etc., que contribuyen con el incidente.

2.

Análisis de Barreras (Barrier Analysis): Provee una vía estructurada para considerar los eventos relacionados a la falla de un sistema. Establece que se requieren tres condiciones para que ocurra un accidente: un flujo de energía no deseado, una falla u omisión de una barrera y la presencia de personas. En esta metodología se pregunta: o ¿Qué acciones físicas, naturales o humanas y/o que controles administrativos están implantados como barreras para prevenir este accidente? o ¿Cuáles barreras fallaron? o ¿Cuáles barreras actuaron? o ¿Existe alguna otra acción física, natural o humana y/o control administrativo que de haber estado presente hubiera prevenido este accidente? Diseño y Elaboración ER&M 2014


Análisis de Cambio (Change Analysis): Es una técnica complementaria que soporta el análisis causa raíz. Se basa en que si un sistema opera a un estándar dado por un periodo de tiempo, y entonces falla repentinamente, esta falla se debe a un cambio o cambios en el sistema. Al identificar estos cambios deberá entonces ser posible descubrir los factores que conllevaron al problema.

4.

Análisis de Árbol de Fallas (ALF): Modelo gráfico que muestra las distintas combinaciones lógicas de fallas que pueden resultar en un accidente. Estas combinaciones pueden incluir fallas de equipos, errores humanos y fallas de sistemas de administración (management). El árbol comienza con un evento tope el cual puede ser un evento no deseado (accidente) o una condición del sistema. Este evento tope es disgregado en una serie de eventos que contribuyen a que se produzca, de una manera estructurada y lógica. Esta disgregación se continua hasta conseguir las causas raíces del evento.



Evaluación del Desempeño Humano (Human Performance Evaluation): Es un sistema de auto reporte, no para castigar, que evalúa accidentes y “casi fallas”. La utilidad del sistema es que colecta la información de todos los reportes y se almacenan y analizan en una base de datos central. Luego se emite un reporte general a todos los participantes.

6.

Omisión de la Administración y Análisis de Árbol de Riesgo (Management Oversight and Risk Tree Analysis, MORT): Es un procedimiento de análisis estructurado que provee un método disciplinado para encontrar las causas y factores contribuyentes de incidentes mayores. Utiliza los mismos símbolos que el ALF, aunque incorpora dos diferencias principales: o MORT: presenta un árbol de fallas que esta previamente construido, por lo que el analista solo debe descartar aquellos ramales que no son relevantes para su análisis. o MORT: no solo observa que paso durante el incidente, sino que busca los factores causales en los sistemas de administración. Diseño y Elaboración ER&M 2014


Kepner-Tregoe para Soluciones de Problemas y Toma de Decisiones (Kepner Tregoe Problem Solving and Decision Making): Basado en el análisis de cambios y envuelve seis pasos básicos: o Examine la situación de incidente. o Considere situaciones comparables libres de incidentes. o Compare las dos situaciones. o Escriba todas las diferencias de las dos situaciones, ya le parezcan relevantes o no. o Analice las diferencias que afecten el incidente. o Integre las diferencias hacia los factores causales del incidente.

8.

Análisis Causa Raíz: Metodología que combina distintas características de los métodos de Análisis de Eventos y Factores Causales, Análisis de Árbol de Falla, Análisis de Barreras y Análisis de Cambio.


Responsabilidades


Subdirección y Gerencias de Auditora de Seguridad Industrial y Protección Ambiental •Asesorar la correcta aplicación de este procedimiento. •Elaborar estadísticas, de los incidentes / accidentes de PEP, contratistas y proveedores, así como hacer el análisis de tendencias, emitiendo recomendaciones. •Asegurar la competencia y disponibilidad de expertos en la metodología ACR. •Capacitar en la metodología ACR y en el uso de las herramientas informáticas oficiales, en materia de incidentes / accidentes descritas en este procedimiento. •Participar y asesorar en la calificación de severidad de los incidentes y/o accidentes y en la evaluación de la efectividad de las recomendaciones derivadas de la investigación y análisis de los mismos. •Gerente de las ASIPAS participar, revisar y firmar de conformidad los reportes finales de las investigaciones y análisis de los eventos que por sus consecuencias o riesgos sean calificados como graves. •Difundir y comunicar todos los informes finales de investigación y análisis utilizando las alertas y boletines a los Centros de Trabajo, para aprovechar las lecciones aprendidas. •Revisar el plan de recomendaciones generadas de los ACR graves, dando seguimiento a su implantación y efectividad. Diseño y Elaboración ER&M 2014

Subdirecciones de PEP

•Comunicar el presente procedimiento en las áreas de su competencia, incluyendo contratistas y proveedores. •Mantener un ambiente de apertura y cultura del reporte de los incidentes / accidentes y promover la participación activa de la Línea de Mando de PEP, Contratistas y Proveedores para identificar y eliminar riesgos, incluyendo las investigaciones y análisis de otra Subdirección. •Difundir y comunicar el resultado de la investigación y análisis a través de los boletines a los Centros de Trabajo, para aprovechar las lecciones aprendidas. •Asegurar los recursos requeridos para la implantación de las recomendaciones generadas de los ACR.


Máxima Autoridad del Centro de Trabajo (MAC) •Mantener un ambiente de apertura, que fomente el reporte y registro de los incidentes / accidentes y promover la participación activa de todos los integrantes de la Línea de Mando de PEP, Contratistas y Proveedores para identificar y eliminar riesgos, incluyendo las investigaciones de otra Subdirección. •Aplicar el Protocolo para el Reporte Técnico de Información Interna y Externa sobre Situaciones Anormales, Incidentes, Accidentes, Emergencias y/o Asuntos Relacionados con Seguridad Industrial, Protección Ambiental y Seguridad Física en Centros de Trabajo e Instalaciones de PEMEX Exploración y Producción. •Procesar el reporte preliminar del incidente en el Sistema RECIO PEP y dar seguimiento al reporte en un tiempo no mayor de 6 horas, incluyendo los eventos de contratistas. •Integrar el equipo multidisciplinario de investigación y análisis de acuerdo a las especialidades requeridas del proceso, asegurando y protocolizando la participación de los integrantes y dar las facilidades a dicho personal para participar en el análisis de los eventos graves. •Liderar o designar al líder del equipo multidisciplinario para los incidentes moderados, graves y asegurar la participación de por lo menos un Asesor ACR (Experto IAI de PEP), haciendo cumplir lo establecido en la Tabla 2 y 3 de este procedimiento. Diseño y Elaboración ER&M 2014

Máxima Autoridad del Centro de Trabajo (MAC) •Dar facilidades al equipo multidisciplinario para que inicie la investigación y análisis no dejando transcurrir más de 24 horas de haberse presentado el evento. •Participar e instruir se aplique la capacitación en este procedimiento y herramienta informática, para el personal que conforma los equipos multidisciplinarios de investigación y análisis. •Instruir se difundan los incidentes / accidentes moderados y graves, ocurridos en el centro de trabajo, a través de la Línea de Mando de PEP, Contratistas y Proveedores en un tiempo no mayor a 24 horas después de ocurrido el evento mediante alertas de seguridad. El resultado de la investigación y análisis de los incidentes / accidentes moderados y graves, deberá difundirse en un tiempo máximo de 5 días después de concluido a través del boletín. •Gestionar y proporcionar los recursos necesarios para la atención de las recomendaciones derivadas de la investigación y dar seguimiento al cumplimiento de las mismas. •Enviar copia del reporte final a las Gerencias Regionales de ASIPA. •Autorizar los reportes finales de las investigaciones y análisis de los eventos que por sus consecuencias o riesgos sean calificados como graves.


Máxima Autoridad del Centro de Trabajo (MAC) •Asegurar que las fallas repetitivas en equipos críticos referidas al Sistema de Confiabilidad Operacional SCO, estén sujetas a este proceso de investigación y análisis de incidentes/accidentes. •Resguardar el informe final de la investigación para su uso en el próximo análisis de riesgos del proceso durante los siguientes cinco años. •Autorizar el formato INCI-02 con las recomendaciones contenidas en el informe final de investigación y análisis, así mismo entregar para control y seguimiento a la Gerencia Regional de ASIPA, dentro de los 7 días hábiles posteriores a la emisión del informe final. •En incidentes/accidentes donde estén involucrados contratistas y Subdirecciones prestadoras de servicio, deberá integrarlos al equipo multidisciplinario de análisis. •Promover reuniones con los especialistas de ASIPA, a fin de dar seguimiento al proceso de investigación y análisis de los incidentes y accidentes, analizando patrones, tendencias e indicadores y dar seguimiento a la implementación de acciones preventivas y correctivas hasta su conclusión. •Analizar los resultados de la evaluación de la calidad de los ACR.


Máxima Autoridad del Centro de Trabajo (MAC)

•Dar seguimiento puntual a la atención de cada una de las medidas preventivas y correctivas derivadas de las investigaciones y análisis de los incidentes y accidentes. •Evaluar la efectividad de las recomendaciones. •Informar a la Gerencia de ASIPA, la conclusión en la atención de las recomendaciones derivadas de las investigaciones y análisis de los incidentes y accidentes. •Dar seguimiento a la estimación de los costos derivados de los incidentes y accidentes, de acuerdo al COMERI 366. •Cuando el incidente o accidente ocurra durante los trabajos ejecutados por Subdirecciones prestadoras de servicios y afecte o involucre el proceso de producción; la investigación, análisis y seguimiento al cumplimiento de las recomendaciones del evento, debe ser liderada por la Máxima Autoridad del Centro de Trabajo o de la Instalación de la Subdirección Operativa, con la participación de personal de la Subdirección prestadora de servicios.


Máxima Autoridad del Centro de Trabajo (MAC)

•Cuando el incidente o accidente ocurra durante los Subdirecciones prestadores de servicios y no involucre o producción; la investigación, análisis y seguimiento recomendaciones del evento, debe ser liderada por la Subdirección prestadora de servicios.

trabajos ejecutados por no afecte el proceso de al cumplimiento de las Línea de Mando de la

•Solicitar a personal de Recursos Humanos y Servicio Médico de los Centros de Trabajo, la información requerida para la realización de la investigación y análisis de los incidentes y/o accidentes incluyendo los costos.


Máxima Autoridad de la Instalación (MAI)

•Elaborar y validar el reporte preliminar del incidente (INCI-01) en la herramienta informática RECIO PEP como generador, indicando la Subdirección responsable del evento. •Procesar el reporte preliminar del incidente en el Sistema RECIO PEP, para comenzar con el seguimiento al reporte en un tiempo no mayor de 6 horas, incluyendo los eventos de contratistas. •Participar en la capacitación en este procedimiento y en el manejo de la herramienta informática RECIO PEP. •Formar parte del EMIA en la investigación y análisis de los eventos graves y moderados •Convocar, liderar o designar al líder del equipo multidisciplinario de investigación y análisis de los incidentes sin consecuencia y menores.


Máxima Autoridad de la Instalación (MAI)

•Aprobar los reportes finales de los incidentes/accidentes clasificados como menores de acuerdo a la tabla 4. •Dar seguimiento y validar la atención de las recomendaciones, derivadas de las investigaciones y análisis de los incidentes. •Evaluar la calidad de los ACR de acuerdo a la tabla 9. •Difundir los incidentes y recomendaciones al personal de la instalación, incluyendo personal contratista. •Involucrar al personal contratista en la investigación y análisis del incidente, cuando estos hayan participado en el evento.


Equipo Multidisciplinario de Investigación y Análisis (EMIA) •El líder del equipo de investigación y análisis debe cubrir los siguientes aspectos: •Autoridad para determinar, avalar, y comunicar las decisiones involucradas en la investigación. •Ser competente en aspectos técnicos y operativos involucrados en el incidente y/o accidente. •Conducir la investigación y análisis de los incidentes/accidentes ocurridos en el centro de trabajo en forma oportuna y objetiva. •Registrará información en el Sistema RECIO PEP, creando recomendaciones, asigna responsables recibe y aprueba el Plan de Acción, y envía la investigación para su aprobación. •El EMIA debe ser liderado por la línea de mando (MAC o MAI), considerando participen contratistas y proveedores involucrados en el evento, especialistas en ACR, mandos medios, representantes de otras subsidiarias cuando sea el caso. •Cuando se tengan trabajadores sindicalizados lesionados de PEMEX, convocar al proceso de investigación, un Representante Sindical, preferentemente de la Comisión Local Mixta de Seguridad e Higiene.


Equipo Multidisciplinario de Investigación y Análisis (EMIA) •Contar con libertad absoluta para compilar información en la investigación, conducir el análisis y dar seguimiento a los reportes finales de la investigación. •Si está involucrado personal contratista o proveedores, el responsable de la compañía debe integrarse al proceso de investigación y análisis, así como el supervisor del contrato. •Preparar el informe final y enviarlo a la Máxima Autoridad del Centro de Trabajo y a la Gerencia Regional de Auditoría de Seguridad Industrial y Protección Ambiental. •Al integrarse el EMIA, elaborar en un máximo de 24 horas el programa de investigación con fechas de inicio, término y responsables, incluyendo la aplicación de la lista de verificación de la calidad del ACR. •Al concluir el ACR, evaluar las recomendaciones en un máximo de 5 días. •Durante el desarrollo del programa de trabajo, el EMIA debe documentar el cumplimiento a dicho programa por lo menos con los siguientes documentos: Listas de asistencia, minutas de reunión, convocatorias. •Integrar la estimación de los costos derivados de los incidentes y accidentes, de acuerdo al COMERI 366.


Mitigador de Riesgos, Personal de Seguridad, Salud y Protección Ambiental (SSPA) del Centro de Trabajo o quien haga la función •Participar y asesorar en la investigación y análisis incidentes y/o accidentes, que se presenten en el centro de trabajo y vigilar que se cumpla con el proceso de investigación y análisis de acuerdo a este documento. •Elaborar estadísticas de los incidentes y/o accidentes ocurridos en el centro de trabajo de PEP o de Contratistas, análisis de tendencias, emitir recomendaciones y presentarlas a la Máxima Autoridad del Centro de Trabajo. •Analizar y evaluar la efectividad de las recomendaciones derivadas de la investigación y análisis de los incidentes y/o accidentes. •Verificar el cumplimiento en la atención de las recomendaciones derivadas de la investigación y análisis de los incidentes y/o accidentes e informar de los avances a la Máxima Autoridad del Centro de trabajo. •Verificar que se genere el INCI-01 y que forme parte del informe del ACR. •Asegurar que el líder del EMIA, genere el INCI-02 en el plazo establecido de 15 días hábiles luego de ser aprobado el ACR. •Participar y asesorar en la verificación de la calidad del ACR y en la evaluación de la efectividad de las recomendaciones derivadas de la investigación y análisis de los incidentes y/o accidentes. •Vigilar el uso completo y oportuno de las herramientas informáticas oficiales, en materia de incidentes y/o accidentes. Diseño y Elaboración ER&M 2014

Recursos Humanos de los Centros de Trabajo

•Proporcionar la información de su competencia requerida para la realización de la investigación técnica de los incidentes y/o accidentes. •Participar en el proceso de investigación cuando existan trabajadores de PEMEX lesionados, a solicitud de la MAC. •Cumplir con el programa de capacitación sobre las metodologías para la investigación Técnica de Incidentes y/o Accidentes.


Servicios Médicos de los Centros de Trabajo

•Proporcionar la información de su competencia requerida para la realización de la investigación técnica de los incidentes y/o accidentes. •Participar en el proceso de investigación cuando existan trabajadores de PEMEX lesionados, a solicitud de la MAC.


Definiciones y Abreviaturas


DEFINICIONES • Accidente: Incidente que ocasiona afectaciones a los trabajadores, a la comunidad, al ambiente, al equipo y/o instalaciones, al proceso, transporte y distribución del producto y que debe ser reportado, investigado y analizado para establecer las medidas preventivas y/o correctivas, para evitar su recurrencia. • Accidente de Distribución: Evento no deseado directamente relacionados a ductos, estaciones de recolección, rebombeo y/o sistema de transporte y distribución de hidrocarburos y que resulta en una o varias de las siguientes consecuencias: Lesiones al personal, daños a equipos y/o instalaciones, afectación al proceso o distribución del producto y a la comunidad. • Accidente Personal: Evento no deseado que únicamente produce lesiones o enfermedades. • Accidente de Proceso / Industrial: Evento no deseado directamente relacionado al proceso u ocurrido durante la ejecución de una actividad industrial y que resulta(n) en una o varias de las siguientes consecuencias: Lesiones al personal, daños a equipos y/o instalaciones, afectación al proceso o distribución del producto y a la comunidad. • Accidente de Transportación (Vehicular: Terrestre, Marítimo y Aéreo): Evento no deseado directamente relacionado con el transporte de personal, equipos, herramientas, accesorios, material y sustancias, productos químicos en estado sólido, líquido o gaseoso, por vía terrestre, marítima y aérea. Incluye los eventos relacionados con el traslado de personal por medio de la canastilla de embarque y desembarque (CED). Diseño y Elaboración ER&M 2014

DEFINICIONES • Responsable de la Acción Correctiva: Documenta el Plan de Acción y lo envía para aprobación. • Riesgo: Es el producto de la frecuencia esperada (eventos/unidad de tiempo) por la consecuencia (efectos/evento) de un evento no deseado. Peligro al que se expone el personal. Combinación de la probabilidad de que ocurra un incidente o accidente y sus consecuencias. • Recomendación Efectiva: Acción que permite mejorar la administración de los riesgos, evitando la repetición del incidente o accidente, utilizando los recursos necesarios u óptimos, de acuerdo a la matriz de impacto-esfuerzo. • Sistema Informático RECIO PEP: Módulo informático, utilizado para reportar los aspectos relacionados con la seguridad, salud y protección ambiental (SSPA), registrar, documentar el ACR, dar seguimiento a recomendaciones y difundir los incidentes / accidentes.


ABREVIATURAS • ACR. Análisis Causa Raíz. •ASIPA. Auditoría de Seguridad, Salud y Protección Ambiental. •CCAE. Centro de Coordinación y Apoyo a Emergencias de Petróleos Mexicanos. •CPE. Coordinación de Programación y Evaluación. •EMIA. Equipo Multidisciplinario de Investigación y Análisis. •GASIPA. Gerencia de Auditoría de Seguridad Industrial y Protección Ambiental. •GSIPA. Gerencia de Seguridad Industrial y Protección Ambiental. •ICC. Incidente con Consecuencias. •IP. Incidentes Potenciales. •ITL. Informe del Trabajador Lesionado. •MAC. Máxima Autoridad del Centro de Trabajo. •MAI. Máxima Autoridad de la Instalación. •MR. Mitigador de Riesgos. •NOM. Norma Oficial Mexicana. •PEP. Pemex Exploración y Producción. •SASIPA. Subdirección de Auditoría de Seguridad, Salud y Protección Ambiental. •SIPA. Seguridad Industrial y Protección Ambiental. •SSPA. Seguridad, Salud y Protección Ambiental.



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