Curso de Psiquiatria - Honorio Delgado

CURSO DE PSIQUIATRÍA

HONORIO DELGADO/ OBRAS COMPLETAS

HONORIO ÜELGAOO

CURSO DE PSIQUIATRÍA

UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA FONDO EDITORIAL

Carátula y edición: Luis Valera Dibujo carátula: «El Quijote» de Pablo Picasso © Honorio Delgado ©De esta edición Universidad Peruana Cayetano Heredia A venida Honorio Delgado 932, San Martín de Porras, Lima 31, Perú Sexta edición. Diciembre de 1993 Lima-Perú

Arturo M. Changana Arroyo

Índice general

Prólogo a la Prólogo a la Prólogo a la Abreviaturas

M\!dico Cirujano CMP 54350

,........ sexta edición quinta edición . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . .. . . . . .. . .. . .. . .. . . . . .. . .. . primera edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. empleadas...............................................................

XV XVII · XIX XXI

PRIMERA PARTE

PSICOP ATOLOGf A Capítulo l.- Conceptos fundamentales y métodos 1. Definición . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 2. Dificultades y limitaciones ...... ...... ...... ............ ...... ...... 3. Relaciones anímico-corporales 4. Concepto de anormalidad . . . .. . . .. .. . .. . . . . ... ... .. . ... . . . .. . . . . . .. .. . . .. . . . ... .. . . . . .. . .. . .. . .. . ... . .. . . . . . . .. . 5. Psicología y psicopatología 6. Los métodos especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ... . .. .. . .. . . . . . . . . .. . . . . .. ... . . . . . . . . . . . . .. . . 7. Tarea del psicopatólogo

3 3 4 9 15 18 19 25 28

Capítulo II.- Anormalidades de la percepción .. . ... ... ... . . . . . . . . . . . . .. . .. . 1. Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Agnosia y convicción corporal sin sensación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Intensidad, cualidad y asociación anormales de la sensación .. 4. Percepción alterada de la forma espacial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . 5. Extrañeza de lo percibido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Pseudo percepciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Anormalidades de la percepción propias de cada sentido .... 8. Las anormalidades de la percepción y el conjunto de la vida ...... ...... ...... ...... ...... ...... ... ... ...... ...... ...... ...... .... psíquica

31 31 31 32 34 34 35 38

Bibliografía

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... ...... ...... ...... ...... ...

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

42 44

--- --- ------ --- --- --- --- --Carf(~.ii!.a. llL- Ancttnalidades del 9e.os1.UJie.o_t_a 1. Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Pensamiento fantástico 3. Fuga de ideas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

47 47 47 48

Bibliografía

VIII

ÍNDICE

GENERAL

Pensamiento inhibido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pensamiento prolijo . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. Pensamiento compulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . .. Pensamiento oligofrénico . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. Pensamiento demencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . Pensamiento embrollado Pensamiento esquizofrénico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. Ideas sobrevaloradas Pensamiento delusional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía

49 50 51 53 53 54 54 60 61

Capítulo IV.- Anormalidades del sentimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. 1. Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 2. Anormalidades de la intensidad . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 3. Anormalidades de la regulación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Anormalidades de la calidad . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Anormalidades del curso de los sentimientos 6. Consecuencias semiogénicas y pato génicas de la emoción . . . . 7. Algunos estados afectivos en particular . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . Bibliografía

65 65 65 67 69 71 72 74

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12

63

80

Capítulo V.- Anormalidades de las tendencias instintivas 1. Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Agitación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 3. Depresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Propensión al suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 5. Anormalidades de las tendencias de defensa y posesión del cuerpo y de las cosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Anormalidades del hambre y el apetito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Anormalidades del sueño . . . . . . ... . .. . . . . .. . . . . . . . .. .. . . .. .. . . .. . .. . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . .. . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . .. . .. . .. . . . Bibliografía

83 83 84 85 87

Capítulo VI.- Anormalidades de la voluntad . . . . . . . .. . . . . .. . .. . .. . .. . .. . .. 1. Clasificación 2. Abulia e hipobulia 3. Impulsos irresistibles . .. . .. . .. 4. Estupor ... ... . .. ... . .. . .. . .. 5. Iteracción anormal 6. Negativismo y reacción de último momento 7. Obediencia automática y reacciones en eco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. 8. Sugestibilidad patológica 9. Sentimiento de falta de voluntad y actos aparentemente ·.... : influidos 10. Actos compulsivos .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . .. . . . Bibliografía

101 101 101 103 109 110 112 114 115

89 91 95 99

117 118 119

IX

ÍNDICE GENERAL

Capítulo VII.- Anormalidades de la conciencia del yo 1. Clasificación 2. Anormalidades por falta de distinción del yo 3. Convicción de inexistencia personal 4. Despersonalización

-t.~ 1a. 1"'.:r..,'0~~l.d.."' ~-

S.

~~cJreirJíh 'in: 'innrJ.rum?Q"¿.R,92,

6. 7. 8.

Parálisis del yo, posesión y estados semejantes Desdoblamiento del yo y disociaciones similares Personalidad alternante y personalidades múltiples Bibliografía

Capítulo IX.- Anormalidades de la memoria 2. 3. 4. 5.

Clasificacirin. -··-------·----·--------------------------------.

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Amnesia e hipomnesia anterégradas Anormalidades cuantitativas de la memoria de evocación Anormalidades cualitativas de la memoria de evocación : Pruebas para la memoria de fijación Bibliografía

Capítulo X.- Anormalidades de la atención 1. Concepto y clasificación 2. Anormalidades cuantitativas 3. Anormalidades cualitativas 4. Efecto de la atención sobre los síntomas mentales y corporales S. Prueba experimental de la atención Bibliografía Capítulo XI.- Anormalidades de la conciencia l. Introducción y clasificación 2. Estrechamiento anormal de la conciencia 3. Entorpecimiento de la conciencia 4. Anublamiento de la conciencia Bibliografía

-123

124

.

Capítulo VIII.- Anormalidades del tiempo anímico 1. Clasificación 2. Desorientación cronopsíquica 3. Ilusiones acerca de la duración de lo vivido 4. Atomización del tiempo vivido S. Inhibición del devenir subjetivo 6. Frustración del presente e invalidación de lo acaecido 7. Reificación del tiempo y doble cronología 8. El tiempo y la estructura de la vida subjetiva Bibliografía

1...

121 121 121

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1 'lC:

. . . .

126 128 131 132

. . . . . . . . . .

135 135 136 137

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149

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140 143 144

149

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149 151 158 159 160

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163

163 164 165

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170 171

.. .. .

168

173 173 . . .

174

174 176

180

ÍNDICE GENERAL

X

Capítulo XII.- Anormalidades de la inteligencia 1. Concepto y clasificación .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. .. . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . 2. Exploración de la capacidad intelectual 3. Precocidad y retardo de la maduración .. . .. . . . . .. . .. . . . . . . .. . 4. Oligofrenia 5. Estupidez 6. Falsa oligofrenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Estupidez emocional y estados semejantes 8. Déficit de rendimiento por perturbaciones extrínsecas 9. Mentalidad senil, demencial y pseudodemencia Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

183 183 184 187 188 193 194 196 197 198 203

Capítulo XIII.- Personalidad y patología mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Introducción 2. Constitución y personalidad ...... ...... ...... ...... ...... ............. 3. Formación del carácter y predisposición morbosa . . . . . . . . . . . . .. 4. Personalidad y psicosis . .. ... . . . ... .. . . . . ... ... .. . .. . .. . ... .. . .. . ... . . . . S. Personalidad y reacciones y desarrollos anormales . . . . . . . . . . . . 6. Caracterografía y pruebas de la personalidad Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

205 205 206 207 209 213 217 224

SEGUNDA PARTE

PSIQUIATRÍAESPECIAL Capítulo XIV.- Etiología y clasificación de los desórdenes mentales .. 1. Tarea diagnóstica 2. Herencia ...... ...... .................. ....•................... ...... ......... 3. Condiciones endógenas generales 4. Influencias nocivas cxógenas de orden físico 5. Influencias nocivas de orden psíquico 6. Clasificación de los desórdenes mentales . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

229 229 230 234 235 237 238 239

Capítulo XV.- Psicosis sintomáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 1. Conceptos fundamentales 2. Psicosis en las enfermedades infecciosas y somáticas en general 3. Psicosis de la generación . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . .. . . ..

241 241

4.

S.

Psicosis sintomáticas en las enfermedades del sistema

nervioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psicosis traumáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ... .. . . . .

244 248 249 251 253

XI

ÍNDICE GENERAL

Capítulo XVI.- Parálisis general y sífilis cerebral l. Introducción 2. Parálisis general 3. Sífilis cerebral

Bibliografía

· · · · .. ·

· .. · .. · .. · ·

Capítulo XVII.- Psicosis involutivas, seniles y preseniles l. Introducción 2. Psicosis involutivas 3. Demencia arteriosclerósica 4. Demencia senil 5. Demencia prcseníl

Bibliografía

···

Capítulo XIX.- Esquizofrenia 1. Definición 2. Etiología 3. Sintomatología 4. 'Formas clíriícas 5. Diagnóstico 6. Evolución y pronóstico 7. Base orgánica 8. Tratamiento

263 263 264

266 268 270 272

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· .. · · · · .. · ·

;

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· .. · .. · · · .. · · · · · · · .. · ·

275 275 276 281

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285

. .. ; .

287 287 287 289

. .. . . .

Capítulo XX.- Psicosis maniacodcpresiva 1. Definición 2. Etiología 3. Sintomatología 4. Formas clínicas 5. Evolución y pronóstico 6. Diagnóstico 7. Tratamiento

Capítulo XXI.- Epilepsia 1. Definición 2. Etiología 3. Sintomatología 4. Diagnóstico

·

.

Capítulo XVIII.- Psicosis tóxicas y toxicomanía l. Introducción 2. Alcoholismo y psicosis alcohólicas 3. Morfinomanía, cocainismo y otras toxicomanías

Bibliografía

256

260 262

.. . . .. . ..

Bibliografía

Bibliografía

255 255

. . . .

L.71

293 294 295 296

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298

. . . . . . . .

301 301 301

· .. · .. · · .. · .. . . .. . .

303

304 306

307

308

310

313

313

314 315 319

ÍNDICE GENERAL

XII

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evolución y pronóstico Base orgánica . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Tratamiento .. .. .. ... ... ... ... ... ... ... ... .. . ... ... . .. .. . ... ... .. . .. . ... ... ... Bibliografía . . . .. . .. . .. . . . . . .. .. . . . . . . . .. . .. . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. .

320 321 322 325

Capítulo XXII.- Oligofrenia l. Introducción . .. .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . .. . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . .. . .. . .. . 2. Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . 3. Diagnóstico 4. Formas especiales .. . .. . .. . .. . . . . . . . .. . .. . .. . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . .. . .. . . . . . . . .. . ... . .. . .. .. . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . S. Pronóstico 6. Tratamiento . . . . . . .. . .. . . . . .. . .. . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . Bibliografía .. .. .. .. . .. . . . . . . . . . .. .. . .. . .. . . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . . . . . . .. . . .. . . . .

327 327 327 328 330 331 332

Capítulo XXIII.- Personalidad anormal .. .... . .. .. . .. .. . . . .. . . . . . .. .. .. . .. .. . . . .. . .. . . . . . . .. . . . . . .. .. . .. . .. . . . . .. . . . . . . . .. . . .. .. . .. . .. . . . . .. . .. . 1. Definición 2. Origen y condiciones .. . .. . . .. . .. . .. .. .. . .. .. . . . .. . . . . .. . .. .. .. .. .. .. . . . .. . :.. .. . 3. Sintomatología 4. Formas y tipos 5. Diagnóstico .. . .. . .. . .. . .. . . .. . .. . . . . .. .. . . .. . . . . .. . .. . . . . . . .. . . . . .. . .. . .. . .. . . . . . .. .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . .. .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . 6. Pronóstico .. . .. .. . .. . .. 7. Tratamiento Bibliografía

335 335 336 337 339 344 344 346 347

~ Capítulo XXIV.- Anormalidades psicosexuales l. Introducción 2. Anormalidades cuantitativas .. . .. .. .. .. . . . . . . .. . .. . . .. .. .. . . .. . . . . .. . . . .. .. .... .. .. . . . . .. .. .. . . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 3. Anormalidades evolutivas 4. Anormalidades cualitativas .. . . . .. . .. . .. .. .. . . .. . .. .. .. . . .. . .. .. . . .. .. . . .. . . . .. . . .. .. . . . . .. .. .. . . . . 5. Diagnóstico, pronóstico y tratamiento Bibliografía .. . ... ... . . . .. . ... . .. . .. ... .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . . .

349 349 350 352 353 358 359

Capítulo XXV.- Neurosis, reacciones y desarrollos psíquicos .. . .. . .. . . .. .. . .. . .. . .. . .. . . .. . .. . .. . .. . .. .. . . . . . .. . . . .. . .. . .. . .. . anormales l. Introducción 2. Definición y clasificación de las neurosis .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. . . 3. Psiconeurosis .. . .. . .. . .. . . .. .. . . . . .. . .. . .. . .. . .. . . . . .. . .. . . . . . .. . .. .. . . . . .. . 4. Bioneurosis .. .. .. . . . . .. .. . 5. Reacciones y desarrollos psíquicos anormales Bibliografía ... ... ... . .. . .. ... .. . .. . . .. .. . .. . .. . .. . . . . . . . .. . . .. ... . .. .. . ...

361 361 362 363 373 376 378

Capítulo XXVI.- Psicoterapia 1. El médico y el sujeto doliente 2. Sugestión . . . .. . .. . .. . .. . . .. . .. . .. . .. . .. .. . . . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . .. .. . .. . .. . .. . 3. Autosugestión .. . .. . .. . .. . .. . ... ... . .. ... .. . ... ... ... .. . .. . .. . ... . .. .. . .. . .. . 4. Hipnotismo .. . . . . .. . .. . .. . . .. .. . .. . .. . . . . . .. .. . .. . .. . . . . .. . . .. .. . .. . .. . . . . .. .

381 381 385 386 386

S. 6. 7.

333

xm

ÍNDICE GENERAL

5. 6.

7.

8. 9.

10. 11.

12. 13.

Narcoanálisis Adiestramiento autógeno Hipnosis activa fraccionada Ergoterapia Persuasión Psicoanálisis Descondicionamiento Psicagogía Psicoterapia de grupo Bibliografía

. . . . . . . . .

388

389 390 391 392

393

398 399 403 404

Capítulo XXVII.- Higiene mental 1. Introducción 2. Eugenesia psiquiátrica 3. Profilaxis de los desórdenes psíquicos fisiógenos 4. Profilaxis psíquica 5. Fomento de la eupsiquia Bibliografía:

. . . . .. .

410 411

Capítulo XXVIII.- Psiquiatría forense 1. Introducción 2. Anormalidades para la hospitalización 3. Certificados 4. La peritación 5-. C~~J!~ <;j.'P.1. . 6. Capacidad penal 7. Interrupción del embarazo Bibliografía

. . . . . . . . .

417 417 418 420 421 423 427 431 432

Índice alfabético de autores Índice alfabético de materias

407 407 408

413 414

435 448

Nota editorial a la sexta edición

La publicación de las Obras completas de Honorio Delgado durante el año calendario de conmemoración del centenario de su nacimiento, tiene una significación especial para la presente edición del Curso de Psiquiatría. Agotadas hace décadas sus cinco ediciones -las tres últimas publicadas en España por la Editorial Científico-Médica-, hemos sido testigos de su búsqueda principalmente por las jóvenes generaciones de psiquiatras y otros estudiosos de la conducta humana. Hasta 1969, fecha de la última edición y del fallecimiento del autor, Honorio Delgado no consideró que se hubiese producido «contribución científica ni práctica de monta en el campo psiquiátrico, por lo menos para la información substancial de los estudiantes y colegas a quienes está consagrado el Curso». De enlooces a nuestros días la Psiquiatria ha ~x~~~Il"&r.tadQ. progresos importantes en el campo de la terapéutica farmacológica y se beneficia también de los prodigiosos avances logrados en el campo de la neuropsiquiatría gracias al desarrollo tecnológico. Los cuadros clínicos se han enriquecido con los datos aportados por los estudios epidemiológicos y estadísticos y por los progresos nosográficos y, principalmente, nosotáxicos. La psicopatología se ha mantenido constan te, sin dejar de registrarse los datos proporcionados por la psiquiatría experimental y la psicofarmacología, además de los progresos de la clínica. De vivir Honorio Delgado hubiera hecho las adiciones correspondientes, así como escrito capítulos de actualización, en la segunda parte (Psiquiatría especial). No estamos en condiciones de publicar una edición crítica y actualizada, lo que demandaría un esfuerzo de equipo conformado por especialistas altamente calificados, por lo que nos limitamos a reproducir el contenido exacto de la quinta edición del Curso de Psiquiatría, la última publicada en vida del autor. [J.M.] Lima, septiembre de 1993 [XV]

Prólogo a la quinta edición

La circunstancia de que sea creciente la demanda de esta obra, unida a la de haberse terminado casien un año la edición anterior, han contribuido a la reducción al mínimo de las modificacionesintroducidas en la presente. En efecto, se limitan prácticamente a correcciones del texto previo, dado el hecho que en tan corto intervalo no se ha producido contribución científica ni práctica de monta en el campo psiquiátrico; por lo menos para la información substancial de los estudiantes y colegas a quienes está consagrado el Curso. Quiero expresar en esta oportunidad mi satisfacción tanto por la creciente acogida de que es objeto esta obra, cuanto por el hecho de que no pocos conceptos, criterios y procedimientos que fueron parte del texto desde sus primeras ediciones sean hoy consideradas en diversos ambientes corno plausibles y fecundas novedades.

H. D.

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Prólogo a la primera edición

En este libro trato de exponer con la mayor claridad posible los conocimientos psiquiátricos indispensables a la preparación del médico general. Su plan es el mismo que vengo desarrollando desde hace largos años en la enseñanza de esta asignatura. Su extensión es mediana: ni tan breve que linde con el esbozo insubstancial, ni tan vasta que obligue a profundizar a la manera del especialista. Mi propósito es que refleje las adquisiciones esenciales para la formación profesional, sin perjuicio del pertinente reconocimiento de nuestras incertidumbres. Su contenido se divide en dos partes: PSICOPATOLOGÍA y PSIQUIA 1RÍA ESPECIAL. La primera comprende las nociones referentes a las anormalidades psíquicas, expuestas como se exponen en Psicología las correspondientes a las funciones normales, de suerte que se imponga al espíritu del estudiante el dato verdaderamente científico. Describo los fenómenos y su significación, comenzando por Ios mas senciííos y mas fácilmente aisla bles, y terminando con los más complejos, que ya no pueden separarse del conjunto de la vida anímica y de la constitución psicofísica personal. En la parte especial trato de los procesos mentales morbosos, de acuerdo con la nosografía psiquiátrica que me parece mejor fundada, sin mengua de la consideración de las disposiciones personales -biológicas y psicológicas-y de las condiciones del ambiente -sociales y de otro orden. En consonancia con el lugar preeminente que ocupa la Psiquiatría en la cultura contemporánea -lugar determinado no sólo por su importancia corno rama especial de la Medicina-, desarrollo los conceptos capaces de formar el criterio del facultativo y de prepararlo para actuar frente al enfermo, que es ante todo un ser anímico. Así, en ambas partes del Curso se concreta la intención de considerar debidamente la dolencia en el aspecto psíquico que tiene dentro de la vida de todo paciente. Y en la psiquiatría especial se atiende con particular interés a exponer lo tocante a las neurosis y a la psicoterapia. En materia de psicoterapia expongo no sólo procedimientos sencillos, al alcance del médico general, sino las técnicas complicadas -cuyo ejercicio está reservado a los especialistas-, a fin de que el estu[XIX]

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PRÓLOGO A LA PRIMERA EDICIÓN


Abreviaturas empleadas

Anales de la Facultad de Medicina (Lima) American [ournal of Psychiatry Actualidad Médica Peruana Annales Médico-Psychologiques Archives of N eurology and Psychiatry Archivos de Neuro-Psiquiatría Archiv fü.r Psychiatrie und Nervenkrankheiten Archivio di Psicologia, Neurología e Psichiatria British ]ournal of Medica[ Psychology Deutsche Medizinische Wochenschrift Fortschritte der Neurologie, Psychiatrie und ihrer Grenzgebiete International [ournal of Psycho-Analysis [oumal of Abnormal Psychology ]M.S. [oumal of Mental Science (hasta el Nº 457) British lournal o/ P~~.Wf,~ !desde el l)¡Tº 458). ].NM.D. [oumal of Nervous and Mental Visease ].N.N.P. [oumal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry J.P.N.P. [ournal de Psychologie Nonnale et Pathologique M.M.W. Münchener Medizinische Wochenschrift Monatsschrift Monatsschrift für Psychiatrie und Neurologie (hasta el t.132) y Psychiatria et Neurologia (desde el t. 133) R.N.-P. Revista de Neuro-Psiquiatría R.P.G.A. Revista de Psicología General y Aplicada R.P.P.M. Revista de Psiquiatría y Psicología Médica R.P.P.M. y P. : Revista de Psicopatología, Psicología Médica y Psicoterapia R.S.P. Rassegna di Studi Psichiatrici Schweizer Schweizer Archiv fü.r Neurologie un Psychiatrie W.A.P.P.N. Wiener Archiv für Psychologie, Psychiatrie un Neurologie W.Z.N.G. Wiener Zeitschrift fü.r N ervenheilkunde und deren Grenzgebiete Zeitschrift Zeitschrift fü.r die gesamte Neurologie und Psychiatrie (hasta el t. 178) y Archiv für Psychiatrie un Neroenkrankheiien uendrrigf rrrit Zez'tsdmft fúr dz'e gesamte Neuroiogie und Psychiatrie (desde el t. 179) Zentralblatt Zentralblatt für die gesamte Neurologie und Psychiatrie Z.P.M.P. Zeitschrift für Psychotherapie und medizinische Psychologie A.F.M. A.J.P. A.M.P. Annales A.N.P. A.N.-P. A.P.N A.P.N.P. B.].M.P. D.M.W. Fortschritte I.J.P-A. ].A.P.

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PRIMERA PARTE

PSICOPATOLOGÍA

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CAPÍTULO I

CONCEPTOS FUNDAMENTALES Y MÉTODOS

1. DEFINICIÓN

Entendemos por psicopatología el conjunto ordenado de conocimientos relativos a las anormalidades (anomalías y desórdenes) de la vida mental, en todos sus aspectos, inclusive sus causas y consecuencias, así como los métodos empleados con el correspondiente propósito. Como ciencia, psicopatología general, su objetivo, en principio, es el saber desinteresado acerca de todas las manifestaciones y modos de ser de la actividad anímica que desbordan los límites de la psicología normal; su fin último no es el cuidado del individuo anormal o enfermo, sino el conocimiento de su experiencia y su conducta, como hechos y relaciones susceptibles de ser formulados en conceptos y principios generales. Así entendida, constituye una rama de la psicología, cuyos datos resultan apreciables, mayormente por contraste para la inteligencia de la mente normal. En cambio, corno disciplina aplicada, la psiquiatría, es la rama de la medicina -por eso se conoce también con el nombre de medicina mental- que trata de las enfermedades mentales y en general de la actividad anímica normal y anormal de los pacientes en lo que tiene de significativa para la actuación del facultativo. Separados los campos de su aplicación, tenernos tres disciplinas distintas: 12, la psiquiatría general, o sea el conocimiento sistemático y estadístico de los fenómenos psíquicos morbosos y sus relaciones, considerados principalmente desde el punto de vista sociológico;2Q, la psiquiatría clínica, esto es, el estudio de los tipos o formas de desviación psíquica, su origen, su evolución, su tratamiento, etc., en los individuos concretos; 3º, la psicología médica, conjunto -no bien [3]

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deslindado- de datos y puntos de vista de la psicología y de la psicopatología, importantes para la actividad del facultativo frente a sus pacientes, especialmente de los que sólo padecen de enfermedad corporal. La palabra psicopatología sirve también para designar en forma abreviada la disciplina. en parte científica, en parte prácticq, \lue trata de las anormalidades psíquicas, dando especial importancia a las que constituyen síntomas de enfermedad mental, sin entrar en los temas mayores de la psiquiatría. Es lo que podría llamarse semiología psiquiátrica o psicopatología propedéutica. En la presente exposición, que constituye la primera parte de un Curso de Psiquiatría escrito como libro de texto para estudiantes de medicina, la psicopatología por fuerza debe tener una orientación mixta, a la vez fundamental y propedéutica, científica y práctica. 2. DIFICULTADES Y LIMITACIONES

En psicopa tología, tal vez más que en psicología, hay que empeñarse en realizar el estudio de las manifestaciones anímicas con mucha precaución y, siempre que sea posible, siguiendo un orden definido. La experiencia de la naturaleza humana que adquirimos espontánea o reflexivamente en la vida activa rnn .e.l .trato ..dP J.n..~ lm .mhre....') J.~ Ja.r.!..11tad de observación que se fomenta con el ejercicio profesional, con el cultivo de la literatura y de la historia, favorecen sin duda la posibilidad de penetrar el alma ajena. Pero estas disposiciones, aunque eficaces cuando son desarrolladas, no bastan para lograr una inteligencia satisfactoria de la actividad psíquica anormal. Para ello se requieren además actitud y procedimientos especiales. La mentalidad ajena se nos presenta siempre como una totalidad más o menos enteriza y cerrada, cuyo desorden a menudo se hurta a nuestra aprehensión, incluso por efecto del mismo afán que ponemos en investigarlo. Oliver · Wendell Holmes decía humorísticamente que cuando conversan dos personas, en realidad son seis, pues cada una representa a tres: 12, quien es efectivamente y apenas se conoce; 22, quien cree ser a sus propios ojos y, 32, quien parece ser a los ojos del interlocutor. En el caso del individuo anormal o enfermo de la mente interviene en la situación un factor más y muy serio: aquello que lo separa de la normalidad y que precisamente interesa de manera relevante al P"im..n;i_t~l!'g~ _s; ~1 ...c!..j~.f-s'...c.=' p..5!r.c~.~ ..d.~..f.l' ..i\'ím.~füia~ r-.sey;~Wó\..'Tll~ frecuentemente- la valora de manera negativa, tiende a disimularla o compensarla. Y si el sujeto no es consciente de su anormalidad, sucede que ésta se halla tan íntimamente entretejida con la mentalidad normal,

CONCEPTOS FUNDAMENTALES Y M~TODOS

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que resulta difícil deslindar lo que pertenece a uno y a otro campo. Además, lo anormal puede alejarse tanto de la regularidad de nuestro modo de ser que apenas nos resulta inteligible. En todo caso, es regla fundamental enfrentar al sujeto de estudio con una naturalidad aµe no enturbie ni inhiba sus manifestaciones. por heteróclitas que sean. En consecuencia,el psicopatólogo deberá actuar no como pesquisidor curioso de la vida ajena, sino, según los casos y la situación, como persona digna de confianza -a quien se puede abrir el corazón y comunicar lo que para los demás permanece inalcanzable o fragmentario-, o como persona más o menos indiferente y hasta distraída, que escucha lo que el sujeto habla con los demás, y lo observa indirectamente. En psicopatología, con mayor razón que en psicología normal, no es posible la información directa a base de una documentación objetiva que hable por sí sola. Lo que conseguimos explorando la vida mental del sujeto o simplemente verificando determinadas manifestaciones del mismo, no es sino un material crudo que requiere consideración y crítica para llegar a constituir conocimiento verdadero. Y aquí surge otra fuente de incertidumbre y error, debida a nuestro modo de apreciar y ordenar los datos: losprejuicios, que nos conducen a interpretaciones fáciles y falaces, sustentadas en conceptos generales desmedidos o en espurias

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prejuicios más frecuentes en psicopatología son los que apuntamos a continuación.

12• Es particularmente característico del pensamiento médico el prejuicio anatomofisiológico, que en el siglo pasado tuvo su expresión extrema en declaraciones.como las de Broussais y Virchow. El primero afirmaba que no creería en el alma sino descubriéndola con la punta de su escalpelo, y el segundo, ante un cadáver disecado, preguntaba a sus oyentes: «Entonces, señores, ¿dónde está aquí el alma?». Habituado a ver en el hombre casi siempre poco más que un cuerpo material y a referir las enfermedades a funciones determinadas y a lesiones localizables, el médico tiende a explicar las manifestaciones mentales en términos de patología cerebral, asignándoles una imaginaria localización, que a menudo se apellida «científica».En realidad, sólo son localizables las funciones psicosensoriales y psicomotrices, no las genuinamente psicológicas, si bien se encamina la investigación a 1~di1.Cdl 1I'a. "lWrtR..sia=w ~y 1.íh 'Ú~..!-inhfa ...-t. 11..~. "'~...,~~=-4~ A~n- 1.?_ r~~::::'!~ "!~lo anatómico está ya la frecuente verificación post mortem de amplias destrucciones del tejido cerebral sin que el sujeto hubiese mostrado ningún desorden psíquico y, viceversa, notables alteraciones anímicas sin

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anatomía patológica correspondiente, o igualdad de cuadros clínicos con lesiones en campos muy diferentes o con lesión en unos casos e integridad en otros. Aun en el caso ideal de que todo el cerebro de un cadáver sea ª""'yy,;,....,.,.1,.,. ~,.....:'.~~~~~?~:ª -~1 &~:..-:rl~~ly"l&r; a~crmtafafüse"" una- iésróír central precisa, y suponiendo que en vida del sujeto se hubiese determinado de modo perfecto la pérdida o alteración de una función especial, y sólo de ella (lo que prácticamente nunca acontece), el foco anatómico y la actividad perturbada no se corresponden de suerte que sea pertinente afirmar que en el sitio de la lesión se localiza la función, como si «al negativo patológico correspondiese el positivo normal». Lo que tal vez podría demostrarse con tal observación sería que en ese individuo la integridad de la parte lesionada es una condición para que se muestre normalmente la actividad anímica comprometida. Además, las formas de la actividad mental que se pretende localizar varían a su vez con los conceptos o prejuicios psicológicos de cada neurólogo, de ordinario desechados ya por la crítica de los investigadores del campo de la psicología -prejuicios casi siempre de la caduca psicología fisiológica-. Así, Kleist, uno de los representantes .más caracterizados de la corriente anatomopsicológica actual, no puede prescindir del esqueqia anticuado del arco reflejo para vincular las más altas funciones anímicas con los --

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Un neurólogo tan competente como L. R. M üller expresa -con modestia que contrasta con el orgullo de los constructores de mitologías cerebrales del siglo pasado- el verdadero estado de cosas a este respecto: «Es menester recalcar con toda decisión que no se puede limitar el mundo del pensamiento a sitios especiales y determinados de la corteza cerebral. Debemos confesar abiertamente que carecemos hasta de la menor noción acerca de los procesos del sistema nervioso que sirven de base al pensamiento, a la memoria y a la voluntad; no sabemos siquiera hasta qué punto participan en ellos los estratos de la corteza cerebral y sus células. Ignoramus, y temo también que ignorabimus,» Esto no excluye reconocer como hechos comprobados, por ejemplo, que lesiones de la parte supraorbitaria de ambos lóbulos frontales en un porcentaje apreciable de casos producen alteración considerable del carácter, del estado de ánimo (indiferencia o euforia), de las disposiciones y del ritmo para la acción; que, en cambio, lesiones de la convexidad del mismo lóbulo producen en muchos casos perturbaa\..uv 1ud.u · p:;1ymca en generary de los impulsos motores en '" •.:,;. u~ especial. Asimismo, que lesiones del tálamo y del tercer ventrículo son causa de otras alteraciones de la vida anímica, emocional en el primer caso y de ciertas tendencias afectivas en el segundo caso; o lesio1~

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nes de la circunvolución del hipocampo determinan desórdenes de la memoria. Pero tiene mayor significado que la investigación experimental y anatomoclínica de los últimos años haya permitido determinar la existencia de dos estructuras del cerebro cuya función está evidentemente relacionada con la vida anímica: la sustancia reticular y el sistema límbico. La sustancia reticular meso-diencef álica, que se extiende del hipotálamo al bulbo, por sus haces descendentes, tiene efecto inhibitorio sobre el tono muscular, mientras que por los ascendentes, o sistema reiiculado activador, en conjunción con los centros hipotalámicos de la vigilia y el sueño, parece ser el factor principal de la regulación del nivel de vigilia y de la eficacia de la percepción, actuando sobre ciertos campos de la corteza cerebral. Al sistema límbico corresponden estructuras del diencéfalo, de la circunvolución del cuerpo calloso y de las partes filogenéticamente antiguas de los lóbulos temporal y frontal de ambos lados. Se relaciona con la función rectora del comportamiento afectivo, sexual y de impulsividad o excitación, así como con la atención. La significación biológica de este sistema consiste en que sirve a la regulación de aquellas funciones básicas para la actividad cognoscitiva. Como observa Poeck, el sistema límbico, como el reticular, es bilateral y difuso; se caracteriza por «la falta de una localización distinta de las funciones particulares, que más bien se encuentran representadas de manera muy extensa y con fuerte lobulación, si bien no faltan aislados focos». Así, pueden producirse efectos semejantes con diversa localización del estímulo. Estos sistemas filogenéticamente antiguos se diferencian, pues, de la corteza cerebral, mayormente asimétrica en sus funciones, como lo acreditan la motilidad voluntaria, el lenguaje y la orientación en el espacio. 2º. El prejuicio elementalista inclina el espíritu a concebir los desórdenes de la vida anímica como combinaciones irregulares de unidades fundamentales. Es un rezago del asociacionismo, completamente desacreditado en la psicología actual, que satisface a quienes todavía consideran el atomismo y el energetismo como modelos científicos ejemplares y aplicables a todas las esferas del conocimiento. En realidad, lo psíquico carece de elementos reales y autónomos y de combinaciones de los mismos a la manera de los del mundo material. Los elementos a que se apela hoy no son ya las sensaciones, las representaciones, las ideas, sino los reflejos, y el dogma correspondiente se formula en estos términos: «La vida psíquica procede de la acción refleja» Lo efectivo es que el reflejo no representa sino la mecanización de la actividad vital motriz, en un principio plástica y no mecánica. Por otra parte, los

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reflejos tienen características perfectamente determinadas, que son de naturaleza fisiológica pura, no psicológica. Por último, no constituyen la unidad fundamental de la actividad del sistema nervioso. Y los reflejos condicionados, sobre los que Pavlov y Bechterev pretenden fundar toda la psicología y la psicopatología, en el hombre no son realmente reflejos, sino reacciones completas, muy semejantes, si no idénticas, a los hábitos, cuyo estudio profundizó admirablemente Maine de Biran. 32• El prejuicio simplificador es acaso el más compartido y multiforme. Consiste en atribuir a determinadas clases de fenómenos, considerados principales o esenciales, toda la variedad de manifestaciones psicopatológicas. A diferencia del prejuicio elementalista, aquí no siempre intervienen unidades imaginarias, sino hechos efectivos de la actividad psíquica. Pierre [anet caracteriza bien una de las modalidades del prejuicio simplificador cuando observa que los psiquiatras aplican a fenómenos muy particulares y muy concretos, nociones psicológicas demasiado generales y demasiado abstractas. Otra modalidad frecuente es, en cierto modo, la inversa: la propensión a confundir el contenido concreto y eventual con la alteración determinante y nuclearia. De este modo se toma como perturbación lo que no es más que un hecho concomitante o sintomático de la perturbación. Este prejuicio conduce a los mayores extravíos, uno de los cuales es la interpretación superficial adicta a los accidentes del ambiente, con desmedro de la realidad psicopatológica significativa y profunda. Se verifica de preferencia entre los profesionales y teóricos que pretenden cultivar una psicopatología de las profundidades. Así, unos sobrevaloran la cenestesia, otros los traumatismos psíquicos, los complejos, la sexualidad, el sentimiento de inferioridad o la angustia. Con lo cual se desadvierte la jugosa realidad funcional de la vida anímica y su estructura monárquica, rebajando el estudio del drama desconcertado y a veces desconcertante de las almas desequilibradas al nivel del charlatanismo hermenéutico, revelador de una credulidad que hace recordar el fanatismo de los adeptos de las llamadas ciencias ocultas. 42• Por último, el prejuicio diagnóstico y tipológico sistematiza de modo unilateral y deformante el estudio de la realidad psicopatológica. La preocupación profesional y el afán de síntesis caracterológica, respectivamente, son responsables de esta viciosa manera de concebir, cuyas consecuencias son el empobrecimiento y Ja futilidad de los resultados. La preocupación profesional exclusiva atiende sólo al aspecto nosográfico de las manifestaciones, el afán tipológico desmedido trata de incluirlo todo en fórmulas simples de representación semi-individual,

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semi-general. Ambos sacrifican el espíritu de análisis y sus frutos: la aprehensión de la riqueza, la diferenciación y la variedad individual de la vida anímica. El fenómeno psicopatológico pierde así su entidad propia, eclipsado por un esquema taxonómico. 3. RELACIONES ANÍMICO-CORPORALES

El problema de la relación entre el alma y el cuerpo tiene especial importancia en psicopatología a causa, tanto del origen predominantemente somático de los desórdenes más serios de la mente, cuanto de la repercusión de lo psíquico sobre lo corporal, mucho más notable en las personalidades anormales que en las normales. Es asunto filosófico espinoso e inevitable, que en una u otra forma plantea problemas teóricos a la observación y decisiones en la práctica, sobre todo en la del médico. Admitimos, con Aristóteles, que en nuestro mundo no existen cuerpo y alma separados sino cuerpos animados o, con W. Stern y los holistas, que no hay físico y psíquico en sí sino personas reales como hecho fundamental del mundo objetivo, y que sólo surge la cuestión de los psíquico y lo físico como hecho de segundo orden. Pero no podemos negar que al manifestarse las personas a sí mismas y a otras personas, la experiencia nos pone de continuo frente a estos hechos «de segundo orden», cuya entidad fenomenal es indiscutible y cuya verificación es exigencia del espíritu científico. En efecto, si la ciencia tiene por objeto el conocimiento de los fenómenos y de sus relaciones, nada más propio que discernir con la mayor precisión posible las características de cada orden de fenómenos y las conexiones probables entre los del mismo orden y entre los de órdenes diferentes -en el caso de la psicopatología, entre los fenómenos anímicos y los corporales-. Así evitaremos incurrir en el error que Palágyi considera origen de la posibilidad de los mayores extravíos humanos: tomar por espiritual lo que es sólo vital y por vital lo puramente espiritual. Aquí surge una cuestión capital: ¿En qué sentido emplean los psicopatólogos los términos «anímico» y «corporal» y sus análogos: «mental» y «físico», «psíquico» y «somático»? En verdad, aplican estas palabras -así como «espintual--, en diversos sentidos, según la concepción de cada cual, generalmente de manera ambigua. Si se quiere precisar los conceptos y examinar las cosas en su verdadera luz, es menester distinzpír. cate~ricamente los T?lanos o aspectos del ser y los modos de conexión de sus correspondientes fenómenos. La realidad del hombre es compleja, pues en ella se dan formas distintas del ser, cada una irreducible cualitativamente.

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1 º· El hombre, ser material. La muerte pone de manifiesto nuestra pura realidad material, sometida a las leyes de las ciencias físicas, esto es, inteligible de manera mecánica y cuantitativa, y susceptible de una investigación que todo lo agota en términos relativos a sustancias materiales y propiedades elem.enlaJps E.n el riadávet. Jo .mismo ~J.t> .en el reino mineral, sólo obra la determinación causal y la materia tiende a disgregarse. 2º. El hombre, ser biológico. Sin perder sus propiedades y su sujeción a las leyes que rigen lo inorgánico, la materia en los vegetales, los animales y el hombre mismo se integra y adquiere una condición frente a la cual las ciencias físicas son medios indispensables de conocimiento, pero no los específicamente correspondientes; pues la vida del organismo es realidad de categoría distinta a la de los procesos físico-químicos en que se sustenta. La vida es a la vez surgente y consolidante, dinámica y estable. Entraña equilibrio en perenne transformación, según un orden propio de diferenciación y ritmo; de crecimiento, plenitud y decadencia; de defensa, expansión, reproducción y herencia; orden que, frente al medio y en el tiempo, mantiene, relaciona y configura a los organismos de acuerdo con fines y límites inherentes al individuo, a la especie y a la vida como una totalidad. 32• El hombre, ser anímico. El hombre es más que ser material y biológico: es ente psíquico, capaz de vivir en continuidad conexiva el acontecer del mundo circundante, al cual se enfrenta con la intencionalidad de la conciencia, y capaz de vivir también la propia interioridad individual, con sus estados, tendencias y elaboraciones, que se objetivan en la expresión y tienen su centro permanente en el yo. 42• El hombre, ser espiritual. Por último, el hombre es, asimismo, y por excelencia, ser espiritual. En este orden de la realidad humana, el mundo exterior se articula por la razón y la estimativa con el mundo inmaterial e intemporal de las esencias, los valores y las exigencias, que sólo adquieren sentido gracias a la capacidad de comunicación verbal, de concebir ideas e ideales, de actuar y producir con la conciencia de la propia libertad y con la convicción de una objetividad metaempírica. Aquí el sujeto adquiere la dignidad moral de persona responsable, y la existencia 10~::1 1::1 posihili.d::1.d DP _rp_ali7~_r..~ . .a ..'i.Í _roÜitUa,- _{r.eu.tp .a J.~ naturaleza, frente al mundo histórico de la cultura, y frente a las demás personas -entidades de las cuales puede distanciarse para juzgarlas e influir sobre ellas.

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Cada una de estas realidades se funda en la precedente mas no es engendrada por ella, pues las cuatro son originales y absolutamente heterogéneas. La vida supera y estructura a la materia inorgánica, a la cual desborda por sus posibilidades de relación e influencia. Lo mismo ocurre con la actividad psíquica. La superior depende de la inferior y está limitada por ella, pero la asume y transfigura como nueva dimensión y dirección del ser, como sustancia formal. A la mayor necesidad y fuerza de la una se opone la mayor autonomía y plasticidad de la otra. Con las distinciones precedentes, enderezadas a esclarecer la complejidad de la índole humana, tenemos una base para afrontar la cuestión de qué se entiende por físico o somático, como esfera de datos que se contrapone a lo psíquico o mental. La inadvertencia de la anfibología de los términos que expresan la condición corporal del hombre es causa de incontables imprecisiones, errores y contradicciones en que incurren los doctrinarios de la relación psicosomática. Esquematizando los tipos de la actitud teórica determinante de tal vicio semántico, puede distinguirse la siguiente variedad. Tenemos, en primer lugar, a quienes cuando hablan de lo físico (lo mismo que de lo somático u orgánico) se refieren, sin mayor discernimiento, ora a la realidad material del hombre que es inteligible desde puntos de vista propios de las ciencias físicas, como si se tratase de un automóvil o del contenido -de una retorta, ora a hechos cuyos mecanismos y procesos químicos reconocen que son creados y dirigidos por la vida, en sí insondable, pese a la regularidad de sus manifestaciones. En segundo lugar colocamos a aquellos espíritus que sobreentienden única y directamente el aspecto físico-químico del cuerpo, atribuyendo a lo psíquico toda virtualidad y actualidad de orden teleológico o finalista. A un tercer tipo corresponderán quienes adjudican radicalmente lo físico al dominio de la física, reputando el cuerpo vivo como una forma de agregación y equilibrio de los cuerpos elementales. Según esta concepción del ser carnal del hombre, lo psíquico (lo mismo que lo espiritual) se explica, invocando iguales principios que para el cuerpo vivo, como mera complicación,aunque extrema, de los procesos físico-químicosde sistemas materiales formados en el curso de miIIones de años por el juego del azar y la selección natural, de modo que la organización nerviosa regula los cambios internos, las sensaciones y los movimientos como si tuviesen finalidad. Para semejante concepción materialista, lo que estudia la psicología es, o energía sutil de la misma naturaleza que la de los elementos químk.os, o epifenóroeno, puro espe}i.smo. Si. aquí se QP'}tV! la físka a lo mental (vida anímica y espiritualidad), es sólo como si se tratase de dos grados diferentes de la actividad funcional del cuerpo, pues materia inorgánica, protoplasma y cerebro humano vienen a ser únicamente fases

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de complicación creciente del proceso dinámico de uno y el mismo complejo físico-químico de la corteza terrestre. A primera vista, en el tercer tipo de la actitud teórica no podría haber ambigüedad en los términos, por tratarse de una teoría monista; pero aun en este caso la hay, a veces extrema, y no tanto en lo atañedero al aspecto somático cuanto al psíquico, pues la experiencia vivida, que en principio es referida sólo a la actividad cerebral, la expresan los materialistas (o energetistas, que es lo mismo) en términos genuinamente psicológicos, con su denotación inmaterial inequívoca -y aquí está la contradicción-: es lo que ocurre cuando hablan de la conversión de una «idea»en un fenómeno corporal. En este casoel acto anímico, esencialmente anímico, de prestar atención a un objeto ideal, por ejemplo, una forma geométrica, como sucede en ciertos experimentos de sugestión hipnótica, es suficiente para que tal forma ideal aparezca materializada como contorno de una zona eritematosa o como un rosario de ampollas en determinado lugar de la piel, conforme a la orden del hipnotizador". No intento discutir los paralogismos del mecanicismo, a menudo muy sutiles, sino recordar el origen histórico y la sustancia del concepto de físico, que se ha tomado de los médicos, a quienes antes se llamaba «físicos» y cuyo modo de pensar en materia de las relaciones anímicocorporales es seguido por muchos psicólogos y psicopatólogos. En realidad, ese concepto médico nada tiene que ver con la física, aunque en el siglo XVII haya florecido una doctrina iatrofísica. Tiene su origen en la filosofía natural de los griegos y significación descollante en la medicina hipocrática: ucnc; es la naturaleza, la virtud genuina del ser orgánico, común a todos los hombres e individual en cada uno, la que rige los procesos fisiológicos,dándoles unidad y concierto, como norma de conservación de la vida y la salud, la cual mantiene, defiende y restaura frente a las influencias morbígenas. Tal es, en forma sinóptica, el pensamiento de Hipócrates acerca de la physis. La experiencia de todo médico capaz de observar e investigar los fenómenos con la certera despreocupación y clarividencia del naturalista, da testimonio de la entidad supramecánica de los llamados «mecanismos» reguladores de la actividad de nuestro cuerpo. La cicatrización de las heridas, la regeneración de los tejidos, la encapsulación o la expulsión de los cuerpos extraños, la aclimatación, la adaptación a • Es clásico el experimento de Kohnstamm. Fija sobre la piel con tiras de esparadrapo una luna de reloj sobre el brazo de un sujeto neurópata, y le sugiere imperativamente: «Aquí va usted a tener una cruz de ampollas,» Y se produce la cruz de ampollas en la piel, debajo de la luna de reloj. (Otto Bunnemann: Über die Organfiktion, Leipzig, 1925, pág. 30).

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condiciones allende el límite fisiológico,la compensaciónfuncional y hasta anatómica de los órganos inhabilitados, la hiperemia, la inflamación, la fiebre y, sobre todo, la inmunidad, son hechos de observación clínica cotidiana cuya finalidad protectora se impone. En todos ellos y en muchos más, concordantes con los que la biología experimental contemporánea .. t'Irta..mtll r·~·

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la vida dirige, aplica, configura, improvisa y crea sus medios de acción interior de manera semejante, no al funcionamiento de una máquina, sino a la producción de un artista, guíadopor un designio, un modelo y un plan -ciertamente que a veces con imperfeccionesy hasta con graves fallas. Tal es la estructura teológica de lo orgánico. Aunque todo médico está enterado de esa realidad, en la mayoría de los partidarios de las doctrinas psicopatológicas populares predomina la propensión de atribuir a la actividad psíquica manifestaciones que pertenecen al plano vital. Así, unos creen que acción del ser como un sistema coordinado es exclusiva o casi exclusiva de la personalidad; otros atribuyen el sentido teleológico de diversas manifestaciones funcionales a móviles o efugios, y los más sobrevaloran lo subconsciente, de índole psíquica, a expensas de lo inconsciente, de naturaleza vital o corporal. En contra del primero de estos prejuicios del psicologismomédico están ... -¡•v~7.! .. ·j-y-~~2~~~::.:..1:.-_'::::-:::<-::_A_:-_ 'ranrrn:rom.~-nfcn:n~renreitrdre~-t.r,c:ha.c¡r,k-Jr-vgr todo órgano, de todo tejido y hasta de cada célula tiene un aspecto inmediato y limitado a la vez que un aspecto mediato, Ia influencia orientada al entrelazamiento del organismo en su conjunto. Así, una glándula produce una secreción con efecto local determinado, que al propio tiempo sirve a la economía del ser vivo. Los órganos no están juntos como los trozos de un mosaico ni como las piezas de una máquina, sino de acuerdo con la trabazón funcional interna de la physis, que en cada momento compone y realiza lo conveniente para la conservación y 1a adaptación, de suerte que un estímulo circunscrito a un punto del cuerpo suscita la reacción de todo él. En cuanto a atribuir finalidad (segundo prejuicio del psicologismo médico) a supuestos procesos psíquicos con detrimento de la inteligencia de la estructura teleológica vital, si sólo se tratase de una refutación bastaría recordar el clásico e impresionante experimento de Pflüger con las ranas completamente privadas de cerebro, familiar a todo estudiante de fisiología. Pero lo que más importa es recalcar el porqué de tal prejuicio. La convicciónde que el finalismo es un concepto antropomórfico -como si los conceptos de casualidad y de fuerza no lo fueran en igual medida- hace pensar que donde se produce o esboza un resultado con los caracteres del logro de una meta, ahí sólo puede obrar una representación preconcebida, esto es, una tendencia psíquica. ue esta manera se construye una pseudopsicología de las actividades propias del dominio de la vida orgánica, lo cual ocurre porque existe efectivamente cierta semejanza for-

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mal entre los procesos psicológicos y los fisiológicos y morfogenéticos, y aun una especie de convergencia, como si la estructura teleológica vital preparase el camino a la intencionalidad de la conciencia y a las tendencias anímicas. El tercer prejuicio del psicologismo médico a que nos hemos referido, negador o disimulador del manantial biológico de las tendencias afectivas, ordinariamente está vinculado a la creencia de 9ue en la conexión -ten\P.ru:al .de la estructura dinámica psicoffsica siempre es decisiva la.Influencia del ambiente y de la experiencia pasada del sujeto. Lo cierto es que en el hombre, como en los animales, el cumplimiento del destino individual tiene fundamentales condiciones genéticas en las disposiciones biológicas, cuyo despliegue y concatenación siguen un orden endógeno. De modo que tanto la evolución espontánea de la constitución corporal cuanto las reacciones biológicas frente a los estímulos del ambiente originan estados afectivos y formas de expresión y comportamiento cuya interpretación será unilateral si sólo se atiende a la experiencia vivida del sujeto en el pasado y en la situación presente. El hecho es que diversas manifestaciones reputadas como psic6genas por atribuirseles una elaboración subconsciente -<
Pasando de las particularidades a lo general del conocimiento de nuestro asunto, es fuerza reconocer modestamente que tan grande es la complicación del ser humano y tan profunda la necesidad de su espíritu de simplificar el dato, que los fenómenos más corrientes sólo rara vez pueden ser comprendidos de veras. En la realidad del hombre -sano o enfermo- lo físico-químico, lo orgánico, lo anímico y lo espiritual no están lado a lado o plano sobre plano, sino entretejidos e integrados en un complejo inextricable. Gracias a una observación ahincada y rigurosa, la inteligencia es capaz de descomponerla y analizarla con acierto variable, en la medida que el investigador posea el don de

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penetrar con imparcialidad la constelación peculiar y siempre más o menos confusa de los diversos factores operantes en el caso, la situación y el momento. Pero en la práctica la complejidad y la propensión mencionadas obligan a renunciar a un análisis antropológico consumado y a contentarse con prestar atención a dos aspectos de la índole humana: el físico y el mental, cada uno efectivamente dual-el primero integrado por la materia y la vida, el segundo constituido por la actividad anímica y la espiritual-. El mínimum de disciplina exige al psicopatólogo tener presente la doble esencia de cada uno de estos complejos ontológicos y sobre todo reconocer al cuerpo vivo lo que es del cuerpo vivo, a la mente lo propio. de la mente. 4. CONCEPTO DE ANORMALIDAD Definida la psicopatología como la disciplina que tiene por objeto de conocimiento las anormalidades de la vida mental, conviene precisar qué se entiende por anormalidad mental y cómo se establece su diferencia respecto de la normalidad. En principio, el criterio de anormalidad en psicopatología debe ser puramente descriptivo, en el sentido de que no entrañe una valoración de inferioridad personal, ni de enfermedad, falta de libertad, sufrimiento, etc., conceptos propios de 1a sociología, 1a medicina, el derecho y la vida privada, aunque lo psicopatológico pueda implicar en el caso dado inferioridad, enfermedad, mengua de la libertad, irresponsabilidad, sufrimiento, etc. El término anomalía se usa principalmente para designar las anormalidades congénitas. Anormal en psicopatología es todo fenómeno o proceso mental que se desvía o diferencia de lo normal rebasando claramente los límites del objeto propio de la psicología, en sentido estricto. Por tanto, es necesario determinar cuándo una manifestación deja de ser normal. Hay dos criterios de normalidad: el estadístico o cuantitativo y el teleológico o de adecuación. 12• El criterio estadístico, propio de las ciencias naturales, es el de lo común: es normal lo que se manifiesta con frecuencia en la población total, según la edad, el sexo, la raza, etc. El patrón de medida es lo mediocre en la gradación de las manifestaciones psíquicas dadas. La dificultad estriba en decidir el punto dónde cesa de ser normal la manifestación o el conjunto de manifestaciones que se consideran: ¿Será más allá del 90 por 100? ¿Será lo que pasa del 99 por 100 o del 999 por 1.000? O, según una opinión corriente, ¿no existirá lo normal, pues es una abstracción, un ideal o un término medio puramente matemático?

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Por otra parte, las manifestaciones de la actividad anímica no son reducibles a medida sino de modo excepcional, y la presencia o la ausencia de algunas de ellas en un individuo entre muchos no es siempre decisiva para reputar de anormal el caso. Así, no porque la mayoría de los individuos recuerde al despertar lo que ha soñado, se dirá que es anormal no recordar los sueños. De modo que la frecuencia no constituye un criterio absoluto. De lo anterior se desprende que la determinación teórica general de lo normal y de lo anormal basándose en la frecuencia, es imposible cuando no se trata de desviaciones considerables o de diferencias cualitativas de alguna entidad. Se desprende también que ni la estadística ni la medida (psicometría) por sí solas nos ofrecen . fundamento para deslindar los campos psicológico y psicopatológico. Pese a la necesidad de reglas o patrones para señalar objetivamente la amplitud de las fluctuaciones de los fenómenos dentro de lo normal, lo que en último análisis la determina es el buen sentido personal. Este nos permite considerar cada caso desde múltiples puntos de vista, en forma tal que la escala de grados es referida a nuestra íntima imagen del ser normal. Se trata de un acto int'uitivo en el cual interviene algo más que nuestro saber y nuestra experiencia de las cosas humanas. 2º. El criterio teleológico, característico de las ciencias morales, corresponde a fines y requisitos anexos a arquetipos. Aquí, normal es lo que se conforma a la idea de hombre, de mujer, de niño por excelencia; lo que se aproxima a lo óptico. Esta es una imagen que se presiente más por instinto que por discurso. La materia de experiencia que se intuye en el caso concreto es esencialmente de orden cualitativo. En las ciencias morales o del espíritu, en las cuales lo cuantitativo es accesorio, el entendimiento aprecia la realidad empírica según los cánones de lo que debe ser. Los tipos ideales desempeñan en esas ciencias el mismo papel que las teorías de base matemática en las ciencias físicas. El tipo ideal de normalidad, aunque a menudo se imagina conforme a una determinada concepción filosófica o político-social, en principio debe depurarse de toda influencia de este género. En conclusión,aquí lo normal es normal, no por su frecuencia sino por su conformidad a la ley de constitución íntima, al sentido de la esencia. Será normal en materia de instinto ge. nital el individuo heterosexual, pues la finalidad de este instinto es la reproducción, aunque en una población dada la mayoría de los sujetos pueda ser propensa a la homosexualidad; será normal en lo que respecta a sentimientos superiores quien admire la grandeza, sienta piedad frente a la desgracia y amor a la belleza, aunque el 99 por 100 de sus iguales

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no manifieste tal delicadeza. Asimismo,el genio es normal según el criterio teleológico, y anormal según el estadístico. Los dos criterios de normalidad y anormalidad mental, el estadístico y el teleológico, son complementarios. La habilidad del psicopatólogo se pone a prueba en la manera como sabe explicar uno y otro, considerando en cada individuo el poder de adaptación a las condiciones del medio y el ajuste interno de las funciones psíquicas. Asimismo, revela el equilibrio de su formación filosófica en el modo como logra poner de acuerdo los principios de las ciencias naturales con los de las ciencias del espíritu, pues ni la psicología ni la psicopatología son disciplinas exclusivamente cientificonaturales. Ese equilibrio del psicopatólogo se refleja principalmente en su actitud no constructiva frente a las esferas de la cultura tales corno la historia, la política, el arte, etc. -lo que no le impide el estudio patográfico de hombres anormales del pasado, de políticos anormales, de artistas anormales, etc. Patografía es una forma de biografía caracterizada por la consideración de lo patológico, y más significativamente de lo psicopatológico, en el examen y la interpretación de la vida y el carácter de los personajes históricos, y por extensión, de los imaginarios. Lo esencial en la patografía es el discernimiento bien fundado de íntimas conexiones entre lo patológico y el destino, la conducta y las obras del personaje. A fines del siglo pasado y a principios del presente abundaron las patografías reveladoras de la desmesurada hermenéutica de tendencia positivista, con gran aceptación en círculos de lectores vulgares y franco desdén de parte de la gente sensata y de buen gusto. Por fortuna, disminuye la estampa de patografías que interpretan en términos de psicopatología o de valores biológicos negativos la santidad, ·el heroísmo, la genialidad y en general lo grande y excepcional. Quizá contribuye a ello el conocimiento, cada vez más difundido, de la psicología del resentimiento, que hace sospechar el afán de rebajamiento de lo noble y venerable bajo el disfraz de conceptos «científicos»,la oblicua malquerencia de lo eminente y singular a través del refinamiento relativista, o la incapacidad de amor genuino en la efusiones del humanitarismo demagógico. Pero contribuye principalmente a que el psicopatólogo no trasponga los límites de su disciplina, el sólido fundamento que hoy tienen las ciencias normativas y en general el conocimiento del mundo de los valores. Así, tras muchos extravíos, resulta evidente que las obras del espíritu conservan su genuina entidad original a pesar de todas las interptetacíones patogeáñcas.

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5. PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOCÍA Desde el punto de vista sistemático la psicopatología es sólo una rama de la psicología, pues entra en el ámbito de ésta toda la variedad de manifestaciones de la vida mental del hombre y los animales. Pero desde el punto de vista práctico la psicopatología constituye por sí una disciplina con camino propio, aunque relacionada con la psicología. Esto se debe tanto a su materia de estudio cuanto a las condiciones reales de su constitución. La materia de estudio de la psicopatología es de una gran variedad y complejidad de fenómenos, con problemas tan peculiares que obligan a la especialización. En efecto, no se trata sólo de desviaciones cuantitativas de lo normal, sino de diferencias originales -cualítativas- de las funciones, que a menudo afectan el conjunto de la vida anímica del sujeto. De ahí que gracias a los progresos de la psicopatología se haya enriquecido el conocimiento general del ser anímico del hombre, en el sentido de reconocerse la importancia de las tendencias instintivas, la significación histórico-personal de la experiencia vivida, la amplitud de la actividad psíquica allende el campo de la conciencia, la multiplicidad de posibilidades de determinación estructural de las funciones y la influencia de la constitución biológica y la personalidad en la economía de la vida interior y en las manifestaciones de la conducta. Es un hecho que la condición de los individuos en los cuales se presentan los fenómenos psíquicos anormales de mayor monta los coloca fuera del campo ordinario de observación del psicólogo general. En cambio, esos-individuos constituyen la clientela del psiquiatra, quien trata de conocerlos para asistirlos y tratarlos lo mejor posible. Esta circunstancia histórica y sociológica ha puesto la investigación psicopatológica en manos de los médicos. Es justo reconocer que ellos no la han proseguido sólo con sus propios medios y procedimientos de trabajo científico y empírico, sino aplicando el saber y las especulaciones de los psicólogos y de los inspiradores de éstos: los filósofos, los moralistas, los poetas y los místicos. De suerte que, con su contribución al ahonde del ser anímico del hombre, la psicopatología contemporánea ha pagado su deuda original a la psicología. Esta reciprocidad demuestra las ventajas de la colaboración de ambas disciplinas del conocimiento del alma humana, así como la conveniencia de que el cultivador de una de ellas se inicie en la experiencia y las nociones principales de la otra. En todo caso, no podrá comenzarse el estudio de las anormalidades psíquicas sin conocer en qué consiste lo normal, como no se puede emprender el conocimiento de la patología orgánica sin saber fisiología. La inversa no es forzosa, pues

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-se puede iniciar y proseguir el estudio de la mente normal sin el auxilio de la psicopatología. Sin embargo, una buena formación psicológica requiere cierta versación en materia de desórdenes de la mente. Esto no quiere decir que preconicemos el extremo sostenido por un ilustre psiquiatra de que la psicología de las neurosis es la psicología del corazón humano en general. Lo que gana positivamente el psicólogo con la experiencia y la información psicopatológica es una disposición más abierta para considerar el poder conexivo y configurador del carácter, de la actitud íntima, de las convicciones, de la fantasía, de los sentimientos y de las tendencias, y sobre todo, de la compleja textura del conjunto en el drama de la vida interior. Pues así como el psiquiatra es propenso a la visión esquemática, a causa de preocuparle principalmente el destino del enfermo, el psicólogo a menudo se pierde en el análisis del detalle, desadvirtiendo al hombre mismo.

6. LOS MÉTODOS ESPECIALES Además de los métodos generales comunes a todas las ciencias que estudian al hombre, en la investigación de las anormalidades mentales se aplica una serie de procedimientos especiales; gracias a ellos la tarea del psicopatólogo adquiere orden y precisión. Aunque de los mismos se sirve la psicología, los describimos aquí tanto con el objeto de indicar la forma distintiva de su empleo en psicopatología, cuanto porque algunos de ellos se introdujeron primero en esta disciplina. Los métodos especiales son: 12, la extrospección;22, la introspección; 32, la descripción fenomenológica; 42, la descripción dinámica; 52, la explicación psicológica;62, la explicación fisiopsicológica;'12, el método de las pruebas experimentales; 82, el método comparativo. 12• El conocimiento de la realidad que interesa en psicopatología se obtiene con dos clases de datos, diferentes y complementarios: los datos objetivos y los datos subjetivos. Se obtienen los primeros por la extrospección, que consiste en el examen directo de las manifestaciones por la observación exterior. Según esto, son datos objetivos: a) los que se verifican en el individuo por la percepción: los movimientos y cambios corporales, las acciones y reacciones, el comportamiento y la expresión (palabra, mímica, actitud, etc.), así como todo lo susceptible de ser medido y registrado materialmente; b) las obras, las producciones y los objetos de uso personal: escritos, creaciones artísticas, trabajo manual, colecciones, vestidos, adornos, etc.

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2º. Se obtienen los datos subjetivos gracias a la introspecdón, que consiste en la observación interior, en el examen de la anormalidad por el mismo sujeto que la manifiesta. Deja de ser mera auto-observación espontánea sólo gracias a la claridad, al orden y a la crítica que el investigador introduce con tacto en el curso del examen. Son datos subjetivos los que se obtienen únicamente con el testimonio del sujeto respecto a sus experiencias, tendencias y manifestaciones psicopatológicas. 3º. La extrospección y la introspección nos ofrecen los datos, la materia bruta, que sólo constituye saber orgánico gracias a la interpretación. Todos los demás métodos son, pues, modos diversos de interpretación. La comprensión estática o descripción fenomenológi.ca entraña un mínimum de interpretación. Consiste en describir con exactitud la experiencia vivida en el momento, sin cuidarse de las condiciones de su origen ni de sus consecuencias,prendiendo sólo su realidad palpitante, su cualidad original, su estructura distintiva. Así la fenomenología circunscribe rigurosamente los hechos, cuidando de la precisión de los conceptos y la correspondencia de los mismos términos a los mismos hechos. Lo que hay de interpretación en este método es únicamente relativo al margen de incertidumbre anexo a la intimidad de la vida anímica de cada persona -en realidad inalcanzable- y a la ecuación personal (en sentido amplio) de cada observador. Conviene no confundir la fenomenología en este sentido psicológico, debida a Jaspers (influido por Dilthey), con la fenomenología filosófica iniciada por Husserl, cuya materia de estudio es lo que por sí mismo se nos da en todas las esferas posibles del ser, o sea las condiciones de la experiencia propias del conocimiento apriorístico, no en tanto que hecho psicológico sino como reflexión trascendental. Husserl estudia la ciencia pura, irreal, absoluta y necesaria; Jaspers, la conciencia psicológica, empírica, relativa y contingente. 42• Mientras que con la comprensión estática se entiende a los fenómenos en su constitución inmediata, la descripción dinámica o «comprensióngenética», como la denomina Iaspers, trata de aprehender su íntima relación en el tiempo, la estructura de su continuidad, cómo nacen unos de otros. En lugar de cuadros estáticos, el proceso de la sucesión de estados y actos anímicos. Si se compara una a la fotografía, la otra se asimilará a la cinematografía. Según la imagen de Jaspers, con una se obtienen cortes transversa]esde la vida psíquica;con la otra.secdoneslongitudinales. Ambas buscan el sentido intrínseco de los datos en su misma aparición; pero si en una la introspección se dirige sólo a lo actual, en la otra es retrospectiva, en busca del hilo conductor, del cual puede no percatarse

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espontáneamente el sujeto. La parte que este método tiene de interpretación consiste, además de la inherente a la calidad personal del sujeto estudiado y del observador, en los cambios posibles del contenido en el proceso de rememoración (aun suponiéndola fiel), variables según el punto de vista. de. cada una de las dos nersonas. nroceso nunca del todo objetivo , · . .. y completivo. Conrad propone como un método distinto de la comprensión, el análisis de la configuración. Nos parece que no se justifica tal propósito, pues para profundizar en el conocimiento psicopatológico es menester aplicar todos los recursos que nos ofrece el progreso de la psicología. Entre éstos, son ciertamente valiosos los de la Gestalpsychologie y, sobre todo, los de la psicología estructural, fecundos principalmente en cuanto a modos de comprender los fenómenos anímicos y sus conexiones, corno lo evidencia Petrilowitsch. Las mismas consideraciones, mutatis mutandis, son válidas para la fenomenología funcional de Minkowski y para el análisis existencial de Binswanger y otros autores. Todas estas modalidades del empeño en calar la intimidad de la mente desordenada a través de sus fenómenos y de la existencia personal en que se sustentan, están comprendidas en el principio heideggeriano de que tras lo inmediato de la vivencia y la biografía del sujeto se oculta su sentido y su fundamento. Para un conocimiento del detalle de semejantes modalidades de tanteo remitimos al lector iniciado en el conocimiento psicopatológico a los trabajos concernientes que fí~uran en la bibliografía de este capítulo, así como al capítulo sobre el tema de la excelente obra de Cabaleiro Goas.

52• Cuando las manifestaciones anormales no ofrecen al esfuerzo cognoscitivo materia que por sí sola permita una descripción satisfactoria, en una palabra, cuando no son comprensibles, entonces se requiere otra forma de interpretación, con sentido menos inmediato a la experiencia vivida: la explicación, basada en el supuesto de que los datos carentes de nexo manifiesto en la conciencia tienen condiciones determinantes en la esfera extraconsciente. La explicación se subordina a maneras de concebir las relaciones de los fenómenos anímicos o de éstos con los cambios fisiológicos, maneras de concebir que el investigador aplica en forma de hipótesis de trabajo. La explicaciónpsicológi.ca supone la naturaleza anímica de lo extraconsciente, que en este caso denominamos esfera subconsciente. A este método podría llamarse «genético» con más razón que al anterior, pues de los datos manifiestos se infiere un origen oculto, una actividad generadora, que permite reconstruir la causa o condición donde sólo se 7ll~ñ

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cuanto más importantes, numerosos o concordantes sean tales indicios, de interpretación unívoca en el caso ideal. Así, si un individuo entre sus síntomas de anormalidad mental revela un exaltado fanatismo a favor

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del divorcio, a pesar de ser contrario a su modo de pensar previo y de tener un cónyuge excelente del cual no pretende separarse, sospecharemos que aquí interviene un móvil subconsciente si diversos hechos nos muestran una actitud ambigua o ambivalente frente al cónyuge. Nuestra intP~rPt::irUm ~ rnnhT"!l'.'!~~fo51 J:.'1!' _el .bjnnntismr) ~1..an.áli'ii..c~lr'5l~~ o el narcoanálisis descubrimos que existe, aunque ignorado por el propio paciente, un deseo de tener descendientes, que no es satisfecho por causa del cónyuge, contra quien comienza a sentir un secreto desapego. Hoy no se puede dudar de la efectividad de los procesos y nexos subconscientes y, por consiguiente, de la legitimidad de la explicación psicológica. Pero es preciso reconocer que nuestro conocimiento de la actividad subconsciente es como una pequeña isla en el océano de los hechos incomprensibles de la vida psíquica, normal y anormal. Y nada es más aventurado que adherirse a un sistema interpretativo, pues se corre el peligro de naufragar en las interpretaciones deductivas, que a la postre resultan tan insubstanciales como las abstracciones de la psicología racional. Para convencerse de esto basta considerar la multiplicidad de las explicaciones posibles en cada caso según el punto de vista de las diversas escuelas psicoanalíticas, cuyas construcciones de hipótesis se oponen unas a otras. Freud, Adler, Jung, Stekel, Silberer, Maeder, Bjerre, Kempf, Baudouin, Rank, Horney, Schultz-Hencke, etc., -ª°';-~!~~~ _!_,..~-~!.':~~~"al' ....~~ . . ~"' . •.d..~ &IT'u.1.R.~!&"' d:Íi~n.-'lU~ ~'ltcf' L'llGa1 lÍet~ :>US" crédulos, indefensos frente a la fascinación ejercida por el ídolo y su teoría, y ciegos frente al fenómeno real si carecen de discernimiento para hacerse dueños de lo psiconomo (conforme a ley psicológica). Tal discernimiento presupone capacidad nativa de penetración, rica experiencia, vasto saber, amplitud de miras y crítica rigurosa. En este sentido debe tomarse la sentencia de Ella Freeman Sharp: «El psicoanálisis no es ya una ciencia viva si su técnica deja de ser un arte,» 62• La explicación fisiopsicológicá recurre a hipótesis en las cuales entran elementos del plano vital del ser del hombre: cambios orgánicos, fisiológicos o bioquímicos (y no psicológicos) establecerían el encadenamiento o suscitarían la manifestación de los procesos mentales. Aquí la interpretación se basa en factores que llamamos inconscientes, apsiconomos. Es evidente el efecto de un tóxico, por ejemplo, en la determinación de ciertos estados psicopatológicos, lo mismo que el influjo de factores biológicos en la producción de psicosis, sin que intervenga ningún cambio . . .::- ...:1 "-&;-.~-.. ¿.-i-l-~~- .. u.~ t::ii- 1:i- t:-X1it:11c1n.:1a VIVihlr suscepnñre ae provocar ef desorden de manera comprensible. Si en el caso del fanático del divorcio, al que antes hicimos referencia, el hipnotismo, el narcoanálisis o el análisis psicológico no hubieran descubierto nada, y si el examen corporal hubiese

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revelado una insuficiencia sexual corregible (lo mismo que el síntoma mental) con la opoterapia, entonces la explicación legítima sería de orden fisiopsicológico. En algunos casos no es posible establecer relación entre dos contenidos o dos momentos de la actividad consciente sino por medio de lo subconsciente, pues la naturaleza misma de los fenómenos y eI conjunto de las circunstancias justifican la explicación psicológica. En otros casos, por el contrario, se impone aceptar el eslabón o el origen fisiológico: lesión anatómica del cerebro, perturbaciones de la circulación o de la nutrición del mismo órgano, alteración de las glándulas de secreción interna, predisposición constitucional, herencia, etc. Pero en la mayoría de los casos es arbitrario apelar sea a la explicación psicológica, sea a la fisiológica. Y en la compleja conjunción de causas y efectos de impresiones y reacciones, un hecho psicopatológico puede deberse en parte a lo psiconomo, en parte a lo apsiconomo: la embriaguez, por ejemplo, a pesar de su origen fisiológico, muchas veces pone de manifiesto nexos y contenidos subconscientes -tal es el fundamento del narcoanálisis (v. pp. 388-389). Esta pluralidad de posibilidades no debe inducir al psicopatólogo a la cómoda y estéril conclusión de que lo importante es que el ser psicofísico como un todo es lo alterado, según la sentencia holista relativa .al efecto del alcohol: no se trata de que bebe el cuerpo y se embriaga el alma, sino que el hombre bebe y experimenta la embriaguez. La conclusión fecunda para el conocimiento es que cada caso debe estudiarse agotando las posibilidades de ambas clases de explicación. No contentarse con la hipótesis más fácil, sino tratar de verificar sucesivamente las que sugiere la complejidad de los hechos, examinando cautamente la plausibilidad y los inconvenientes de cada una. Así, los hechos son iluminados desde diversos puntos de vista, hasta llegar a una interpretación realmente admisible. Todo cultivador reflexivo de la psicopatología puede recordar casos frente a los cuales ha cambiado fundamentalmente su modo de considerarlos. A veces la persistente insatisfacción y el examen crítico de los problemas conducen a nuevos interrogatorios y a nuevas búsquedas de información, con lo cual incluso . se descubren hechos que primero no fueron ad vertidos o revelados y que acaban por hacer dar con el quid. '12. El método de las pruebas experimentales sirve para conseguir datos objetivos en condiciones determinadas, de modo que se obtienen rápidamente resultados o rendimientos susceptibles de medida o de reducción a tipos. Por consiguiente, con el procedimiento experimental psicológico sólo es posible estudiar manifestaciones mentales reactivas

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o incompletamente espontáneas. El patrón de medida o de comparación así como los límites y grados están sujetos a igual arbitrariedad que el módulo estadístico de la anormalidad. Por la naturaleza misma de este método, cuanto mayor es el rigor métrico o formal de la pruebas, tanto menor es su penetración en la estructura profunda y personal de la vida anímica. Para que la elección y composición de las pruebas o reactivos tengan la máxima consistencia posible se requiere basarlas en el estudio minucioso de un amplio material bien conocido empíricamente y también en el empleo de otros métodos, tanto de la psicología y la psicopatología, cuanto de la pedagogía, la clínica, etc. Las pruebas experimentales requieren con frecuencia el uso de aparatos registradores, de estimulación, de medida, etc., así como de cuestionarios y otros medios auxiliares, entre los cuales no es de menor importancia la manera como se dispone el ambiente y la situación del experimento. El ideal es usar el mínimum de aparato, a fin de no introducir factores de perturbación o complicación en el alma del sujeto examinado. La adecuada o inadecuada aplicación de las pruebas, la legítima o ilegítima apreciación de las reacciones y la elaboración e interpretación de los resultados dependen en buena parte de la capacidad y cultura de quien las practica. Por otra parte, el criterio que informa los pro, cedimientos psicotécnicos, sobre todo para la medida de la inteligencia, cada día se define mejor en la dirección de dar valor a la manera cómo se desempeña el sujeto y al sentido de sus operaciones, corno a los resultados a que llega, o rendimiento objetivo. Estas consideraciones muestran la necesidad de que quien aplica las pruebas posea cualidades de espíritu fino más que mera habilidad técnica, ingenio más que ingeniería. El campo de aplicación de las pruebas experimentales es muy amplio: desde la medida de funciones simples, como la memoria o la atención, hasta la apreciación de la personalidad. En psicopatología tienen importancia más como medios auxiliares para el reconocimiento del grado o de la calidad del desorden mental, que como procedimientos reveladores de éstos. Sin embargo, empleados en casos dudosos suelen proporcionar datos muy apreciables, sea en lo que respecta al rendimiento de las funciones psíquicas, sea en lo que atañe al modo de ser personal y a las tensiones y virtualidades profundas. Son particularmente útiles para apreciar los defectos y desórdenes de la mente infantil. Especialmente promisorios resultan los experimentos con diversas drogas que provocan alteraciones variadas, incluso verdaderas psicosis agudas. En los últimos años un conjunto de sustancias, algunas de ellas conocidas desde la antigüedad, han contribuido como fuente de conocimiento sustantivo a la psicología y psícopatología experimentales. Estas drogas, llamadas por sus efectos alucinógenas, deliriógenas o psico-

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tomiméticas, aunque tienen más interés experimental que práctico, se emplean también confines exploratorios, de diagnóstico diferencial y aun como recurso terapéutico (en la reactividad de las psicosis crónicas, en la catarsis de los desórdenes emocionales). Entre los fármacos psicoactivos, para sólo mencionar los más importantes, tenemos a la mescalina, a la dietílarrñda del aóO.o d-úsergico '(L'SD-L'5J y a 'ia psúocíoma. ""for otra parte, en los animales con los reflejos condicionados, se llega a producir estados semejantes a las neurosis, arrojando luz acerca de la producción de los síntomas en el hombre. Un fructuoso procedimiento exploratorio, basado también en la aplicación de drogas, es el euforioanálisis. Su finalidad es producir un estado de ánimo de alegría desbordante, el cual favorece la espontaneidad, avivando recuerdos y asociaciones que resultan reveladores del contenido y la estructura psicopatológicos. Al efecto, con Carrillo-Broatch empleamos como agente el clorhidrato de d-desoxiefedrina (Drinalfa) en inyección gradual subcutánea o endovenosa, y Víctor Saavedra aplica el (Ritalina). éster metílico del ácido fenil-(a-piperidil)-acético 82• El método comparativo se aplica como recurso auxiliar en psícopatología. El parangón de ciertas manifestaciones de la mentalidad anormal del hombre civilizado y adulto con la del animal (en su vida espontánea o alterada por la técnica de la patología experimental), del hombre primitivo y del niño, sirve para sugerir analogías, posibilidades y puntos de vista a veces fecundos. Sin embargo, hasta el presente no ha contribuido a esclarecer decisivamente los problemas de nuestra disciplina. Cualquiera que sea la interpretación que se dé a la llamada disolución de las funciones en el desorden mental, hay alguna semejanza -generalmente bastante lejana- entre ciertas anormalidades psíquicas del hombre adulto y civilizado con las manifestaciones normales del niño, del salvaje y aun del animal. Estas correspondencias dan un débil fundamento a la concepción estratigráfica de la mentalidad y a la llamada ley biogenética fundamental. Pero tales semejanzas y paralelismos no constituyen prueba de una efectiva regresión. En todo caso, las teorías que pretenden reducir los fenómenos psicopatológicos a desintegración o evolución al revés de las funciones psíquicas, son meras ficciones, con las cuales se avanza apenas en el conocimiento real de los mismos.

7. TAREA DEL PSICOPATÓLOGO Salvo el caso de manifestarse la anormalidad psíquica en el propio cultivador de la psicopatología, los datos subjetivos se obtienen por me-

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dio de la información de segunda persona. Es evidente que el conocimiento será tanto más penetrante cuanto mayores sean la aptitud y la diligencia personales para el escrutinio mental y para la comunicación de los resultados del mismo. Con frecuencia es difícil y hasta imposible la cooperación a causa de la incapacidad del sujeto para la autopercepción o para exponer precisa y fielmente los datos que ésta le ofrece, sea por efecto de la misma anormalidad de su mente, sea por el hecho de hallarse en la situación de objeto de pesquisa. En tal caso no queda sino resignarse a ignorar o aventurarse en el camino de la aprehensión instintiva. Esto último implica la intuición directa interindividual, acto por el cual una persona prende de inmediato la vida anímica en la expresión de la otra persona o experimenta en sí misma una especie de reflejo de lo que aquélla experimenta de modo primario. No se puede negar el margen de incertidumbre inherente a este modo de aprehensión de los fenómenos psíquicos ajenos; pero es innegable su acierto en algunos casos. Su ejercicio constituye un arte que no está al alcance de todos. Quizá la misma variedad existente entre los individuos a este respecto explica la discordia de las opiniones acerca del valor y de la índole de tal clase de intuición. Es posible que haya personas en quienes sea una facultad simple y primaria, que les permite consumar la participación inmediata en el yo ajeno; que haya también personas, imaginativas, que partiendo de los datos asequibles se figuran ilusoriamente lo que pasa en el alma del interlocutor; otras, reflexivas pero sin pálpito, que conjeturan de manera racional, por analogía, el estado anímico y las posibilidades de los demás; y, por último, sujetos totalmente incapaces de lograr ninguna suerte de penetración. Lo que está fuera de duda es que un largo ejercicio del arte de calar el mundo interior de los hombres perturbados permite casi siempre desenvolver el don de acertar en la materia. Esa capacidad intuitiva es comparable al «ojo clínico», muy perspicaz en ciertos médicos experimentados, que con sólo un vistazo llegan al diagnóstico y al pronóstico de la enfermedad. Tratándose de los hechos psicopatológicos, la apariencia de adivinación es menor, pues aquí la naturaleza de lo intuido es igual -anímica- en el sujeto observado y en el observador, mientras que en patología orgánica el paciente sufre la enfermedad pero no la conoce, no tiene conciencia sino de algunas de sus consecuencias. Apenas es necesario agregar que así como el médico no se guía de su ojo clínico sino como de un indicio, el psicopatólogo no se contenta con la mera intuición cuando dispone de otros medios para cumplir su tarea. De ordinario lo único que comunica espontáneamente el sujeto es el contenido y la interpretación ingenua de su anormalidad. Después

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de conseguir todos los datos importantes en este respecto, el investigador orientará su pesquisa en el sentido formal y completivo: cómo experimenta o vive sus anormalidades el sujeto; de qué índole son, a qué categoría precisa de fenómenos pertenecen, qué funciones afectan; qué relaciones tiene el contenido y la estructura anormal con el contenido y 'ía esrrurrura

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del sujeto. Esto tiene sus dificultades, pues con frecuencia el paciente está muy lejos de poder colaborar con discernimiento: vive su anormalidad como los otros viven su normalidad -de modo reactivo o espontáneo-, sin percatarse de su verdadera modalidad fenomenal. En cambio, el psicopatólogo, aunque no pueda vivir o convivir lo que pasa en el alma ajena, es capaz de pensarlo, de considerarlo metódicamente, quedándose a menudo un fondo de incertidumbre, que para el investigador de raza no será el menor incentivo de la dedicación de su espíritu al ahonde de los problemas de la existencia humana, acaso más abismal que sus desórdenes que en la regularidad de sus manifestaciones. De acuerdo con estas consideraciones, el sujeto ideal para el estudio que nos interesa es el individuo en quien el desorden o la anomalía de la mente son compatibles con un espíritu rico y una personalidad diferenciada, el hombre inteligente, sensible y culto, capaz de comunicar la variedad de estados, modos y matices de la vida anímica propia. Por eso son tan valiosas las descripciones de los grandes literatos que sufren y estudian sus flaquezas y anormaíidades:Dostoiewsky, Arrúéi, i~ousseau, Grillparzer,Hebbel, Cellini,Leopardi,DeQuincey,Baudelaire,Maupassant, Proust y tantos otros. ¿Qué orden debe seguirse en el estudio psicopatológico de cada caso concreto? A esta pregunta no cabe responder formulando principios válidos para todos, salvo el de seguir el camino personal más apropiado a la peculiaridad del sujeto que se estudia. En la vida cotidiana cada cual, por instinto y por educación, tiene su manera de escrutar al prójimo y de llegar a conclusiones acerca de los móviles de su conducta, los alcances de su inteligencia, las particularidades de su carácter y, en general, de lo que le interesa respecto a su mentalidad. Lo mismo ocurre con el psicopatólogo, si bien en un plano de conocimiento más determinado e impersonal. Aquí es forzosa la aplicación deliberada de los métodos especiales. Pero de ninguna manera se trata de emplearlos sistemáticamente y menos aún uno tras otro, sino cuándo y cómo conviene al fin perseguido y de acuerdo con las circunstancias. La consecución de los datos y su ordenamiento constituyen una tarea intelectual en la que se asocian el pensar analítico y el sintético. Así, se parte de la aprehensión de la anormalidad más asequible y se trata de conseguir por etapas una visión del conjunto de la mentalidad, cuya perspectiva, a su vez, facilita,

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PSICOPATOLOCÍA

amplía y perfecciona el análisis de las diversas funciones comprometidas. El orden contrario es menos factible, aunque lo recomienda un fino analista del alma, Amiel, quien preconiza que en vez de desmembrar y desarticular el objeto dé conocimiento, es menester ante todo adueñarse de su conjunto -en una especie de visión fisonómica-, después de su formación, y solamente al último de sus partes. Combinando ei anáiisis y la síntesis, en una suerte de proceso dialécticoque avanza en profundidad . y en amplitud, se esclarece más y más la significación de los hechos que motivan la exploración. En psicopatología -como en todos los campos de la ciencia- la verdad es. un ideal al que el saber se aproxima con trabajo, en. un panorama de posibilidades, abierto e ilimitado, nunca en un sistema esquemático de validez absoluta.

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FUNDAMENTALES

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Suur.

ArturoM. Changana Arroyo Medico Cirujano CMP 54350

CAPÍTULO II

ANORMALIDADES DE LA PERCEPCIÓN

1. CLASIFICACIÓN

El acto intencional que relaciona la conciencia con los objetos sensibles normalmente implica concordancia entre la sensación y la significación del objeto; adecuada intensidad y cualidad de las sensaciones;distinción de las sensaciones privadas de cada órgano de los sentidos; relación determinada con el espacio; naturalidad· de las impresiones correspondientes; en fin y sobre todo, ajuste de la sensación al estímulo. Las anormalidades de la percepción se deben a la pérdida de alguna de tales regularidades, pérdida que no depende sino excepcionalmente de al teración física de los órganos de los sentidos. Según esto, la psicopatología de la percepción comprende las siguientes alteraciones: la agnosia y la convicción corporal sin sensación; la anormal intensidad, cualidad y asociación de las sensaciones; la percepción alterada de la forma espacial; la extrañeza de lo percibido; las pseudopercepciones y percepciones engañosas o falsas (ilusiones, alucinaciones y fenómenos afines). Como los desórdenes de la percepción no son independientes sino excepcionalmente,es preciso considerar su relación con el sentimiento, el pensamiento, la palabra y, en general, con el psiquismo del sujeto. 2. AGNOSIA Y CONVICOÓN

CORPORAL SIN SENSACIÓN

El conocimiento o gnosia, inseparable de la percepción normal, resulta de la integración de las sensaciones con los otros datos y organizaciones [31]

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PSICOPATOLOGÍA

de la experiencia del sujeto. Dos alteraciones pueden presentarse en este particular: 12• En la agnosia, causada por lesiones cerebrales, no se produce tal integración: se aprehenden escuetamente las sensaciones. El paciente agnósico conserva la aptitud para distinguir lo sensible, pero -incapaz del acto objetivamente- no acierta con su significado: tiene los datos sensoriales, mas no alcanza el sentido de los mismos. La agnosia compromete por lo común la percepción de uno de los sentidos o se limita a ciertas clases de objetos o hechos. En general, se presenta ligada a otros desórdenes del pensamiento, de la palabra y sobre todo de la acción, de un modo que es importante para el conocimiento de la reacción anímica frente a lesiones del aparato cerebral. Esta circunstancia da interés al estudio psicológico de la agnosia; por eso la verificación anatómica carecerá de importancia científica si no es referida al desorden psicopatológico circunstanciado gracias al análisis de la mente del agnóstico. «Antes de pretender localizar, es forzoso saber qué es lo que se trata de localizar» (Goldstein). 22• La convicción corporal sin sensación es en cierto modo la anormalidad de la percepción complementaria de la agnosia. Jaspers ha especificado sus manifestaciones y las designa simplemente como convicciones corporales (leibhaftige Bewusstheiten). Normalmente, en un lugar conocido, tengo la representación de los objetos situados fuera de mi campo perceptivo y la convicción correspondiente a su particular ubicación. En el caso anormal existe la misma convicción, pero sin que medie el conocimiento y el recuerdo de una percepción previa. El sujeto tiene entonces la certidumbre de que, p.e., hay un hombre a su espalda y que pende sobre su cabeza un aparato colgado del techo, aunque no lo puede ver, aunque no lo halla si lo busca y aunque juzga que realmente no existe. Esto último diferencia la convicción corporal perceptiva de las convicciones corporales propias de desórdenes del juicio. 3. INTENSIDAD, CUALIDAD Y ASOCIACIÓN ANORMALES DE LA SENSACIÓN La anormalidad de las sensaciones puede ser relativa a la intensidad, a la cualidad y a la asociación de las impresiones sensoriales. La intensidad de las sensaciones aumenta, disminuye o se anula: hiperestesia, hipoestesia y anestesia son los nombres que se aplican a tales desviaciones particularmente tratándose del tacto. Se manifiestan en todos los sentidos,

ANORMALIDADFS

DE LA PERCEPCIÓN

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sea de modo global, sea selectivamente. Así, todas las sensaciones visuales pueden percibirse intensificadas o disminuidas o, por el contrario, sólo los colores o únicamente alguno o algunos de ellos. También pueden extenderse a más de una esfera sensorial. P. e., una enferma siente desde lejos olores y sabores, hasta del casi inodoro jabón «sapolío»: «Lo siento -dice- como un olor de ceniza y me irrita hasta la lengua ... El sabor llega a serme tan desagradable que me obliga a escupir.»

Puede alterarse la cualidad de las sensaciones en el sentido de generalizarse uno de los caracteres, a faltar uno o más de los normales, como ocurre, respectivamente, en la visión coloreada de todos los objetos inclusive los incoloros, y en la falta de percepción de uno o más colores (ceguera cromática o daltonismo). De otras maneras puede alterarse la calidad de las sensaciones, como lo revela, p. e., el caso de una asténica que, respecto a la vista, declara: «No tengo la claridad [ilurninosidad] que se tiene normalmente. Veo fuera como nublado, dándome cuenta de que en verdad está claro,»

La asociación anormal de Tas sensaciones tiene dos variedades: la sinest~sia.y las rensaciQl\es simul~acc.. La sirr.estes~ consis~ e!'. q .le a la conciencia de una sensación determinada se una la representación de otra perteneciente a un órgano sensorial diferente, confundiéndose las cualidades de ambas: sonidos con colores (audición coloreada), olores con sabores, etc. La sinestesia puede ser provocada voluntariamente o se presenta de modo involuntario; en este caso, tiene a veces el carácter de una compulsión. Las sinestesias son ordinariamente manifestaciones aisladas en personas predispuestas por una impresionabilidady una fantasía especiales. 1

He aquí un caso de sinestesia en el que la sensación acústica suscita la visual y la cenestésica: «Estoy en el teatro... Escucho el Bolero de Ravel... Tiene resonancias ingratas ... lo veo casi como una estela brillante de sonidos, que sale del palco escénico y barre las primeras filas de platea y luego se aleja y pierde, pero de nuevo regresa y me sofoca como si me cubriera la cola inmensa de un ave maravillosa.»

Las sensaciones simultáneas arwrmo.les se producen como experiencias en las que a una percepción normal o anormal se une, sin confundirse con ella, una accesoria en el mismo o en distinto campo sensorial.

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Así, un sujeto asténico suplica, cuando se le toma el pulso, que no se le apriete mucho, porque siente dolor al corazón a la vez que la presión de los dedos.

4. PERCEPCIÓN ALTERADA DE LA FORMA ESPACIAL La anormalidad del espacio percibido se presenta de muy diversas maneras. Las más frecuentes son las relativas a las dimensiones de los objetos. En la micropsia los objetos son vistos empequeñecidos; en la macropsia, agrandados; en la metamorfopsia cambian sucesivamente sus dimensiones o se deforman; una variedad de ésta es la dismegalopsia, en que aparecen agrandados en una parte y empequeñecidos o de tamaño normal en otras. Estos desórdenes, que se presentan tanto en casos de lesión cerebral como de perturbación psíquica, con frecuencia, si no siempre, van unidos a síntomas del aparato vestibular. Una paciente muestra estas metamorfopsias: «Veo mis manos que se agrandan y que me pesan, y cuando las sacudo ya no me pesan y tampoco están grandes... El otro día en la conferencia de unas madrecitas, veía que una de ellas, la que estaba hablando, se me acercaba, se me aproximaba con la cara bien grandaza ... Pero cuando me sobrepuse, me di cuenta de que no sehabía movido y que seguía hablando» En este caso las pruebas de Bárány revelaron compromiso del aparato vestibular del oído derecho.

Otra manera de la alteración del objeto en el espacio consiste en la percepción visual duplicada (diplopía) o multiplicada (poliopía). Éstas, como las otras alteraciones de la forma, pueden ser monoculares o binoculares. El espacio suele aparecer con cualidades particulares: con una perspectiva extraordinariamente amplia o rica, como infinito o como empobrecido, corno denso, como ligado o desligado de modo especial con la experiencia del tiempo, del propio cuerpo o del yo. Esto se observa con infinidad de variantes en la intoxicación con mescalina. 5. EXTRAÑEZA DE LO PERCIBIDO En la extrañeza de lo percibido, que a veces se extiende al mundo exterior en generai, no hay alteración de las sensaciones,y sin embargo, la realidad se presenta diferente, sin la naturalidad ordinaria, aunque el sujeto eventualmente no crea que haya cambiado efectivamente o sienta como si algo se interpusiera entre él y las cosas. Esta anormalidad -manifiesta

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sobre todo en la personalidad asténica y en la esquizofrenia- no parece ser aislada sino estar en conexión con un desarreglo de la atención y en veces de la conciencia del yo. A propósito de la atención profundizaremos algo más la psicología del sentimiento de extrañeza. Un sujeto con rasgos asténicos nos ofrece este ejemplo: «Estoy delante de un espejo... Poco a poco me interesa la imagen que se mueve sobre el cristal, es del todo semejante a mí, pero me veo desligado de ella como si no fuese yo. Comento el color de la piel, aquella arruga de la frente, y mi pensamiento hace el inventario de este sujeto menudo que ahora, quieto, mira de manera rara, como asustado, desde el fondo del espejo... Es un momento penoso. De pronto hablo en voz alta para romper el encanto: ¡Qué curioso, ese soy yo!»

6. PSEUDOPERCEPCIONES Las pseudopercepciones, percepciones falsas o engañosas son las anormalidades más importantes de las consideradas en el presente ca-pítulo. Consisten en percibir objetosque en realidad no existenu objetosexistentes, pero con apariencia impropia. La ilusión entraña percibir un objeto, sea distinto del real que suscita la excitaciónde losórganos de lossentidos,sea en diferentecondición. Ejemplos: tornar por un hombre el bulto de un arbusto, oír palabras en lugar de un chirrido, ver caminar a una persona efectivamente inmóvil. Las ilusiones aparecen, incluso en el sujeto normal, en condiciones de inatención, de sugestión y de tensión emocional (deseo o temor); en los enfermos de la mente, la perturbación de la conciencia favorece la abundancia de ilusiones.

Una variedad de percepción engañosa afín a las ilusiones es la paraidolia. Consiste en percibir determinadas imágenes estáticas o móviles, en el objeto real, con mayor o menor desplazamiento de éste a segundo plano, pero de modo que el sujeto conserva la conciencia de que aquéllas -aunque a veces muy nítidas y persistentes a despecho de la voluntad- carecen de realidad: visión de figuras geométricas, de seres, de escenas, etc., en las nubes, en las paredes, en los tapices, etc.; oír sonidos musicales en ruidos monótonos, etc. En uno de nuestros enfermos las paraidolias, frecuentísimas, se presentan unidas a interpretaciones patológicas. La alucinación consiste en el fenómeno de percibir objetos, con todas las características de la sensación,en ausencia del estímulo sensorial. El engaño en las ilusiones se debe al cambio de algo real. En las alu-

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cinaciones, a la proyección en la realidad de imágenes irreales que aparecen al sujeto con los atributos propios de los objetos sensibles. La pseudoalucinación, en el sentido que le da Jaspers (perfeccionando la descripción de Kandinsky), tiene atributos tanto de las percepciones cuanto de las representaciones. En general los atributos de las percepciones son: 1 Q, corporeidad; 2Q, localización en el espacio exte-rior u objetivo; 3~, frescor sensorial; 4Q, estructura o diseño determinado (con todo detalle); SQ, constancia de la forma; 6Q, independencia respecto de la voluntad. Los correlativos atributos de las representaciones son: lQ, calidad de imagen corpórea; 2Q, localización en el espacio imaginario (Jaspers dice «espacio interior subjetivo», pero éste no existe); 3Q, falta de frescura sensorial (carencia de cualidades o de adecuación de éstas); 4Q, estructura indeterminada (con detalles aislados); SQ, inconstancia (las representaciones se desbaratan y reconstituyen fácilmente); 6Q, dependencia de la voluntad. Teóricamente, las alucinaciones verdaderas deben tener todos los atributos de las percepciones; las pseudoalucinaciones comúnmente tienen los dos primeros atributos de las representaciones y los cuatro últimos de las percepciones. En el hecho no se encuentra siempre una diferencia tan categórica entre las alucinaciones y las pseudoalucinaciones. Éstas pueden tener todos los caracteres de la percepción, excepto la corporeidad; pueden asimismo mostrar algunos caracteres de las representaciones además de los primeros. Estos hechos de observación demuestran que existe una serie de fenómenos de transición entre la representación normal y la pseudoalucinación en sentido estricto. Las pseudoalucinaciones se han verificado para los datos de la vista y del oído. El criterio de Jaspers no es admitido por todos. Así, en Alemania, Stumpf fue de los primeros en objetar que Jaspers no precisa de modo perfectamente inteligible en qué consiste la corporeidad y su independencia respecto al juicio de realidad. La corporeidad es, efectivamente, una impresión vivida de la cosa, manifiesta no sólo en su modo de ser sino en su concreto está ahí y ahora, impresión que no se puede expresar en conceptos rigurosos, pero que en la experiencia del alucinado no se confunde con la convicción o juicio de realidad. En Francia, Claude y Ey consideran que una alucinación verdadera se caracteriza por tres condiciones: 12, creencia íntima (o juicio de realidad); 22, proyección objetivamente; 32, ausencia de objeto. Estos autores llaman alucinosis a las pseudopercepciones que el sujeto experimenta consciente de su irrealidad, aunque con fuerte «estesia»y proyección espacial: el sujeto no las acepta con la creencia sino que las sufre a su pesar. Ey,por último, llama pseudoalucinación a «la percepción de objetos interiores, es decir, objetivación relativa de los fenómenos del pensamiento y del lenguaje». Por el momento conviene observar que el término alucinosis fue primero empleado por Wernicke para designar la

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perturbación aguda de la conciencia de los alcohólicos, caracterizada por la abundancia de alucinaciones auditivas verbales, con persistencia de la orientación y con un estado ansioso dependiente del contenido de las alucinaciones. Hoy se emplea el mismo término con mayor latitud, como se verá en el capítulo sobre las anormalidades de la conciencia. También se habla de aludnosis crónica, p.e., del tacto, cuando a las persistentes alucinaciones de pequeños animales, que dan la sensación de caminar en la piel causando picazón, se une la certeza patológica de su existencia.

Volviendo a la distinción de Jaspers, el juicio de realidad no es decisivo de las alucinaciones verdaderas, ya que puede ir unido a ellas lo mismo que a las pseudoalucinaciones. Kloos observa que la conciencia de realidad a menudo es incierta, sin consecuencia, ambivalente, no suscitando en el sujeto la necesidad de enjuiciarla o justificarla. En todo caso, el criterio jaspersiano tiene una indiscutible ventaja metodológica: sirve para describir con precisión las percepciones engañosas, de modo que es posible analizar los caracteres de cada caso desde el punto de vista de las seis diferencias entre percepción y representación, sin perjuicio de reconocer toda la importancia que tiene el juicio de realidad, así como el enlace o la falta de enlace del fenómeno anormal con la continuidad objetiva temporoespacial de los acontecimientos. En los estados de perturbación de la conciencia las alucinaciones son escasas o se confunden con las ilusiones, éstas por lo común profusas. Los enfermos mentales lúcidos manifiestan sobre todo pseudoalucinaciones. Jaspers es más radical a este respecto, pues considera que sólo se puede hablar de verdaderas alucinaciones y delusiones cuando la conciencia está completamente clara. Hoy se tiende a considerar que las alucinaciones verdaderas (con todos los caracteres de la percepción) son muy raras, y algunos clínicos, como P. Schróder, hasta dudan de su existencia. Hay una especie de alucinaciones del hombre normal cuya experiencia tiene interés para el conocimiento del conjunto de este género de fenómenos. Son las alucinaciones hipnagógicas, que se producen cuando se pasa de la vigilia al sueño y en el momento de despertar. A pesar de que prácticamente están al alcance de todos, no hay todavía un análisis fenomenológico completo y riguroso de ellas a causa de su extrema inestabilidad frente al esfuerzo de aprehenderlas: generalmente, quien se propone estudiarlas en el momento que aparecen, las desbarata por efecto de la atención, pues se produce el despertar. Tienen la apariencia de los ensueños, salvo la conciencia de su irrealidad, pero con frecuencia muestran materia de ilusiones, y casi siempre se engranan con el pensamiento, cuyo proceso continúan en forma metafórica o simbólica.

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7. ANORMALIDADES DE LA PERCEPCIÓN PROPIAS DE CADA SENTIDO Cada esfera sensorial, además de los desórdenes comunes a todas, tiene almmos oarficulares. lo aue hace necesario considerar .separadamente.las a;ormalÍdades de l~ percepción propia de cada sentido: 12, la vista; 22, el oído; 32, el gusto y el olfato; 42, la sensibilidad general, o sea el tacto, la cenestesia, la quinestesia y el complejo llamado esquema corporal. 12• Las alteraciones y los fenómenos extraordinarios peculiares de la vista son numerosos, algunos susceptibles de presentarse en individuos sanos. El conocimiento de los últimos interesa tanto por su aspecto positivo cuanto porque sirve de base para distinguirlos de los propiamente patológicos. No señalaremos sino los más importantes, sin repetir los ya estudiados a propósito de la percepción de la forma espacial. a) Las imágenes eidéticas o intuitivas, distintas de las imágenes consecutivas y de las representaciones, se manifiestan con frecuencia en los niños y en cierto tipo de adultos, el eidético. Son fenómenos que se producen a voluntad, fijando la atención en lo que se acaba de ver. Pertenecen al espacio imaginario, aunque pueden ponerse en corresF!'~l)DEDd.acon el especio ob}eti"vo; en casi todos Jos casos son mantenidas a sabiendas de su naturaleza particular (y no como sensación actual); aunque tienen consistencia propia y son dependientes de la fisiología de la visión en grado variable según la constitución del individuo), pueden cambiar en cierto modo como las representaciones, esto es, son experiencias penetradas de subjetividad. Si bien se presentan en el tacto y el oído, la vista ofrece las imágenes eidéticas más ricas. Si un eidético mira, p. e., un cuadro complicado durante un momento y después dirige la vista a una superficie uniforme, continuará percibiendo el cuadro e incluso podrá entonces distinguir detalles que no lograra advertir al contemplar el original. b) Otro fenómeno de fijación residual es el caracterizado por la tenacidad y viveza de las imágenes postópticas, capaces de dificultar la visión de la realidad. Generalmente son negativas. A un sujeto que ha estado algunas horas corrigiendo pruebas de imprenta, al salir a la calle, le perturban las imágenes persistentes de las cuartillas. c) La visionesfantásticas son creaciones, a veces riquísimas de formas y motivos, en brillantes colores, que se renuevan incesantemente, dentro del campo visual, estando los ojos cerrados e inmóviles. Para que se

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manifiesten se requieren tranquilidad de espíritu y atención puramente pasiva, además de la disposición personal específica. d) Alucinaciones extracámpicas son las que tienen lugar fuera del campo visual. e) Alucinación negativa es la falta de visión de objetos reales por condiciones psicógenas. El sujeto histérico que se siente humillado por la presencia de una persona, p.e., la excluye de su mundo consciente, no la ve aunque queda dentro del campo de su visión, como efecto de una especie de escotoma móvil e intencional. f) Por consecuencia de alteraciones de diversas partes del ojo, del nervio óptico o de las fibras que lo continúan hasta la cisura calcarina, se producen cambios de la visión, verdaderas alucinaciones o pseudoalucinaciones simples, fotopsias o fotomas, o complejas fantopsias. Una paciente de neurosis compulsiva grave, al día siguiente de ser interrumpida bruscamente la cura de invernación a causa de una bronquitis, presenta percepción alterada del espacio, fotopsias y diplopía, que comunica en estos términos: «Las cosas las veo borrosas y a diversa distancia, a veces cerca y otras lejos; también veo colorcitos en la pared como ramos de flores, figuras rcn fomi..a de. es.piral y de. círculo .. Yo sé que no 'iG!I. de verdad P'}tq11 ..e he tratado de agarrarlas y me he encontrado con la pared o con el aire. Estas cosas no me mortifican en lo mínimo, en cambio - me fastidia el que por momentos vea doble.» ,

22• Entre las anormalidades propias del oído, tenemos las siguientes, que son de un gran valor clínico. a) Las alucinaciones fu.ncionales consisten en la manifestación de pseudopercepciones verbales con motivo de sonidos o ruidos reales, sin que el paciente los confunda. No se trata, pues, de una ilusión, sino de una alucinación o pseudoalucinación inducida por una percepción real. Así, un paralítico general, cuando cae el agua de un caño, al mismo tiempo que el ruido del chorro oye voces que dice: «Tú eres sifilítico, tú eres sifilítico ... » b) Las alucinaciones o pseudoalucinaciones verbales tsicosensorisle: consisten en que el individuo percibe imágenes acústicas·con todos los caracteres de la verdadera percepción o sólo con algunos de ellos y con los demás correspondientes a la representación. Estas son las «voces»

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que los enfermos escuchan como si procedieran de fuera o de su cuerpo, sin que participe el aparato de la fonación ni las imágenes verbomotoras (esto último constituye el pensamiento que se hace sonoro). He aquí un ejemplo: «Las palabras penetran por los oídos en forma rapidísima, que yo mismo no me doy cuenta, y cuando volteo la cabeza, tratando de descubrir el lugar de donde proceden, me doy cuenta de que el sonido está invertido: las voces del oído derecho vienen de la izquierda, y a la inversa.» - El mismo paciente, esquizofrénico crónico, ofrece esta exposición de las voces dialogantes: «Cuando alguien me insulta, yo me dispongo a contestar, pero otra voz contesta por mí, me capta lo que iba a decir ... Las voces son de infinidad de personas; se turnan en los diálogos... o todos hablan a la vez y conversan de asuntos míos.»

c) Llamamos ilusiones verbales psicomotrices a las «voces» que se relacionan con el aparato de la fonación. Las designamos como «ilusiones» porque no carecen de objeto, según ocurre en las alucinaciones, sino que lo tienen en la esfera verbomotora: en todo caso, nótese bien que no son ilusiones de la percepción exterior sino procedentes de la quinestesia en función con el acto verbal psíquico. El siguiente ejemplo pone en evidencia los movimientos reales de la función verbomotriz. Un paciente pretende que su interlocutor puede escuchar los insultos que unas voces le dirigen. Dice al interlocutor que apriete los dientes y preste atención. Éste, debidamente aleccionado, le indica que le ajuste la mano apenas escuche las voces. Siempre que ellas se actualizan, el paciente contrae los músculos maseteros. Se le invita a que abra la boca apenas oiga los insultos, y al hacerlo verifica que cesan éstos. Se le sugiere entonces que haga lo mismo siempre que sea insultado, y al día siguiente revela que se ha acertado con la manera de evitar las voces, pero que le es imposible estar continuamente con la boca abierta.

32• El gusto y el olfato ofrecen anormalidades menos diferenciadas y menos frecuentes que los otros sentidos. Lo más significativo y comprensible es aquí el hecho de que no puede evidenciarse de manera concluyente que haya verdaderas alucinaciones en estos sentidos, pues es difícil excluir las meras ilusiones, dada la naturaleza de los órganos correspondientes. Otra circunstanciatambién comprensiblees la vinculación de ambos órganos de los sentidos en las pseudopercepciones y aun en las alteraciones cuantitativas; así, es un hecho fisiológico que en caso de completa anosll1.ia haya agueusia fuera de Jos sabores elementales. Ejemplo de anosmia psicégena: Una histérica, después de casarse con un individuo que tiene bromidrosis,pierde el sentido del olfato;permaneceanósmica

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hasta que se divorcia (por impotencia del cónyuge). -Ejs. de ilusión o alucinación olfatoria: «Cuando no he dormido bien, dice un neurópata, siento invariablemente un olor extraño a gas o resina, tanto más fuerte cuanto más nervioso amanezco.» - Una esquizofrénica se queja constantemente de olor a cadáver o a substancias en descomposición. - Ej. de ilusión o alucinación del gusto: _Un esquizofrénico no acepta los alimentos del hospital porque siempre los encuentra con sabor a sulfato de sosa o a gusanos y ratones muertos.

42• Las anormalidades de la sensibilidad general se presentan por lo común como una mezcla de las del tacto con las de las demás sensaciones corporales, supeditada, por otra parte, a los estados efectivosy a las ideas de los pacientes. Los conocimientos adquiridos en este campo de la sensibilidad no son fácilmente aplicables en la investigación psicopatológica; de suerte que no siempre es posible una separación rigurosa de las diversas clases de sensibilidad general externa e interna. Algunos ejemplos permitirán comprender la manera como se experimentan estas perturbaciones complejas. Un-esquizofrénico paranoide se queja de «dolores en las piernas, escozor en la garganta, calor en las nalgas, electricidad en el vientre, comezón en el ano y lucecitas en la vista». Se trata de sensaciones tanto de la sensibilidad cutánea, cuanto de la cenestesia y de la vista, esto es, una serie de pseudopercepciones coexistentes aunque inconexas. El mismo sujeto, sufriendo una disentería, tiene una campleja ilusión, damimmtemente cenestésica, con falsos juicios, cuya estructura da idea de la influencia de la mentalidad en su conjunto sobre la manifestación sensorial. Se halla en cama con fiebre, tenesmo y diarrea dolorosa, y dice al enfermero: «Destápame y auscúltame para saber si no hay peligro, pues no hay nada de cólico ni apendicitis... ¿No te das cuenta que mi estado es grave y que aunque quisiera guardar mi secreto ya no puedo? Por el momento prepara las ropas para recibir al niño ... » -¿De qué niño se trata, dónde está? -<<¡En mis entrañas! ¿Tú nunca has sido madre, padre?» El paciente, que es varón, se retuerce en la cama a causa de los dolores; cubriéndose siempre los genitales con las manos, y expresándose así: «Acom6dame, no quiero que se me malogre el muchacho ... Ya que su padre ha sido un canalla, nosotros debemos vengar esa iniquidad ... » -¿Quién es el padre?-<
Alteraciones de la percepción quinestésica son las siguientes: la impresión concreta de ligereza o pesadez de todo el cuerpo o de parte del mismo; la sensación de que se ejecuta un movimiento cuando en realidad se está tranquilo y hasta en estado de estupor (alucinaciones de acción o falsas acciones); la impresión de que el suelo se mueve u ofrece

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poca resistencia a la pisada, etc. Más frecuentes son las anormalidades debidas principalmente a desarreglos del aparato vestibular, sobre todo en las psicosis tóxicas y en las neurosis; tienen influencia sobre el campo visual, obscureciéndolo, estrechándolo, provocando escintilaciones, transtornando la percepción de las direcciones y suscitando micropsia, macropsia, poliopía y metamorfopsia, como hemos indicado antes (§ 4). La excitación del laberinto y el impulso nervioso de los centros cerebrales y cerebelosos correspondientes, parece que modifican las alucinaciones, cambiando su apariencia e imprimiendo movimientos particulares a las imágenes. Principalmente las impresiones quinestésicas, unidas a las del tacto y a las laberínticas, constituyen lo que se llama el esquema corporal, que, sintéticamente, corresponde a la imagen espacial que cada uno tiene de su ser físico. Empero esta imagen espacial no debe ser entendida de modo estático, pues más que un conjunto de signos locales es una estructura de impresiones de dirección, de movimiento real o virtual, de orientación del espacio propio respecto al espacio exterior. Una anormalidad del esquema corporal, relativamente frecuente .en esquizofrénicos, epilépticos y personalidades asténicas es la sensación de crecimiento o enormidad del propio cuerpo o de una parte del mismo; la contraria, de empequeñecimiento, se observa menos. 'La autoscopía o heautoscopía es un raro fenómeno alucinatorio (o mejor dicho, ilusorio) del esquema corporal, que consiste en la visión del propio cuerpo, sea de una parte interna o externa, sea de la totalidad, como un doble o una imagen en espejo (autoscopía especular). Hay fenómenos autoscópicos más complejos,en los que intervienen otros desórdenes psíquicos, como es el caso de un paralítico general, quien asevera que le han cambiado el cuerpo y la personalidad: «Veíaque mi calavera se separaba totalmente, hasta que me quedaba con el cuero cabelludo y con los sesos amontonados ... Usted me hizo ver a N. de N. (su propio nombre) vestido de smoking con el pelo ondulado y con unos gemelos que me regaló fulano.» 8. LAS ANORMALIDADES DE LA PERCEPCIÓN Y EL CONJUNTO DE LA VIDA PSÍQUICA Lo mismo que en psicología normal, en psicopatología la percepción es inseparable del resto de la actividad mental. Toda sensación entraña posibilidades de acción y hasta un movimiento que se esboza; asimismo, a la vez que tiene un aspecto cognoscitivo, «gnóstico», revela una virtualidad afectiva, «pática», con la correspondiente resonancia de la estimativa personal; por último, la concreta conciencia de la realidad

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exterior -el vivir lo que se percibe con los sentidos - no es absolutamente objetiva, sino fisonómica, de modo que la impresión de las cosas e_s también expresión, pues, por decirlo así, está impregnada de subjetividad. Esto nos lleva a considerar la participación del pensamiento, el ~~l~m~&o, \a pa\a'Mñ 'f \a pc~~"?l?t\~.di..d d~\. ·s~)~.1c ~~.1 ..~ t1:c~·~~~~~. '"J el contenido de las principales anormalidades de la percepción. Aunque algunas de éstas se presentan como fenómenos exclusivamente circunscritos al aparato sensorial o a sus centros o comunicaciones nerviosas, la gran mayoría desborda esta localización. Nada más equivocado que tomar las alucinaciones, por ejemplo, como simples manifestaciones limitadas a los órganos de los sentidos o a la percepción aislada. La observación más superficial de los hechos muestra que las pseudopercepciones reciben toda su significacióndel estado anormal que revelan; son un aspecto del complejo juego de fuerzas, tanto del aspecto patológico de la mente cuanto del fondo normal, que casi nunca se invalida por completo. De la alucinación ha dicho Henry Ey que «siempre está amasada con la pasta de la personalidad del sujeto y hecha de su propia actividad». A propósito de las falsas percepciones del oído hemos insistido bastante sobre la intervención de la palabra, de los movimientos de expresión y de las imágenes verbomotoras. Agregaremos que no obstante ser mconcéoiráe ninguna sensación sin é íac'mr uei HtlfvIIffiEü'tu ~Y pt:~t: a que en algunas pseudopercepciones auditivas se verifica la existencia de cambios de tensión en la membrana del tímpano, como en otras se notan movimientos de la laringe, no se deben tomar estos movimientos y lo dicho acerca de las imágenes verbomotrices, como si se tratase de hechos sin conexión con estructuras más amplias de la vida psíquica. En este respecto estamos de acuerdo con Lagache, quien condensa su dictamen en estos términos:«Desde un punto de vista puramente psicopatológico y fenomenológico, la palabra interior concreta no se reduce ni a imágenes ni a esquemas motores; es una sucesión de empresas complejas e irradiantes, de construcción de pensamientos, de construcción de frases, de elección de expresiones, en las que el pensamiento y el lenguaje se enlazan estrechamente y, alternativamente, se preceden y se siguen uno a otro ... Lejos de ser el producto de la intensificación mecánica de imágenes verbales motrices o auditivas, la alucinación verbal aparece corno un acto verbal, latente o actual, del cual el sujeto ha perdido el sentimiento de que le pertenece: no es ya su acto,esel actode un interlocutor, de un socius; el alucinado se comporta frente a su lenguaje corno frente a un instrumento material que podría transferir a otro y del cual podría servirse el otro, dándole así la apariencia de palabras que vienen del exte-

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rior o de palabras que se imponen. Es menester buscar la razón de ser de esta pseudoalucinación de la palabra, de sus modalidades y sus grados, en la estructura del estado psicopatológico, en la evolución morbosa, en la historia de la personalidad.» Para terminar, insistiremos en el hecho de que aparte de la determinación formal de las anormalidades de la percepción, debe considerarse en cada caso y hasta donde es posible, la determinación material y dinámica de su contenido, que tiene significación subjetiva, en el sentido tanto de las disposiciones y tensiones internas cuanto de la experiencia personal. Dicho de otro modo, en las anormalidades de la percepción hay que investigar dos aspectos: uno correspondiente al modo cómo impresiona el objeto (real o ficticio), otro relativo a qué es lo que expresa la mente personal en la operación perceptiva afectada. Estas dos fases del problema las puede comprobar cada cual con la consideración de sus propias alucinaciones hipnagógicas. Otra fuente de evidencia en el mismo sentido es la aplicación del método de los experimentos de diagnóstico por la percepción debido a Hermann Rorschach; el procedimiento se funda precisamente en que el acto de la percepción, normal y anormal, pone de manifiesto la forma y el contenido del alma individual, su constitución y las consecuenciasde su experiencia vivida, la peculiaridad de sus tendencias y su modo de reaccionar en las· situaciones.

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CAPÍTULO III

ANORMALIDADES DEL PENSAMIENTO

1. CLASIFICACIÓN En el presente capítulo incluimos los desarreglos del pensamiento tomando este concepto en un sentido amplio, que comprende la imaginación. El tema no permite seguir un orden sistemático, separando en grupos, por ejemplo, las anormalidades del pensamiento intuitivo, del discursivo, de la imaginación; pues las diversas anormalidades por lo común no comprenden sólo una de estas formas de actividad mental que elabora y organiza los datos de la experiencia conforme a la razón. De una manera empírica distinguiremos las siguientes variedades principales de pensamiento que interesan desde el punto de vista psicopatológico: 12, el pensamiento fantástico; 2º, la fuga de ideas; 3º, el pensamiento inhibido; 42, el prolijo; 5º, el compulsivo; 6º, el oligofrénico; 7º, el demencial; 8º, el embrollado; 92, el esquizofrénico; 1~, las ideas sobrevaloradas; 112, el pensamiento delusional.

2. PENSAMIENTO FANTÁSTICO Esta especie del pensamiento anormal no es más que la exageración de la actividad imaginativa normal, pero sin el contrapeso de la actitud realista. Sus manifestaciones se conocen con los nombres de sueños diurnos, sueños en vigilia, réoerie. Semejante a los sueños del durmiente, se caracteriza: 1 º, por la manera pasiva, pática, como los experimenta el yo, aunque dependen de una actitud subjetiva determinada y aunque su aparición [47]

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puede ser provocada voluntariamente -¬ n este sentido es apropiada la calificación de Stekel: «cinematógrafo del alma»; '1!1, por desplegarse sin dirección estable y sin concierto, pero consumando hazañas del propio yo, el cual a parece superior a lo que es en realidad; 32, por tener un contenido inverosímil o imposible-de ahí el nombre familiar de «castillos en el aire»; 42, por sobresalir en este contenido imágenes tan vivas que tienen para el sujeto casi la substantividad de lo efectivo, con las consecuencias comprensibles. Esto no obsta para que, en ocasiones, el soñador prosiga simultáneamente un trabajo, como si viviera en dos mundos, o combine sus ficciones con empresas descomunales. El disfrute del soñador despierto es promovido por deseos y propensiones de diverso orden: de poderío, de amor, de aventuras, de venganza, etc. Es una compensación fácil frente a las limitaciones y durezas de la condición real. Frecuente en el niño y en el adolescente normal, el pensamiento fantástico no desaparece del todo en el adulto, aunque moderado por el ajuste sensato de lo factible. Cada cual puede evocar algún episodio de la propia experiencia. Un ejemplo precioso nos ofrecen Las mil y una noches en la «Historia de El-Aschar». Se presenta de manera desenfrenada en ciertos sujetos de personalidad anormal, que se conocen con el nombre de fantásticos, sobre todo entre los maniáticos de la notoriedad, los hlpertímk.oo y los débil~ de voluntad. En tales individuos suele ser a<:.tivo, arrastrándolos a actos insensatos y hasta delictuosos. Más frecuente es que lleguen sólo a la expresión verbal engañosa; entonces el desorden se llama mitomanía o pseudoiogia phantastica, que va desde el tímido esbozo de tomar corno reales los productos de la propia inventiva hasta la imposición categórica de los mismos. El nombre de mentira patológica es inapropiado, salvo en los casos -no raros- del embuste, a veces doloso. 3. FUGA DE IDEAS Otra forma de pensamiento desenfrenado es la fuga de ideas, cuyas cualidades psicológicas son las siguientes: 12, el desorden y la falta aparente de finalidad completiva de las operaciones intelectuales: aunque hay cierta relación entre los conceptos próximos, el conjunto carece de sentido, de unidad significativa; 22, el predominio del mecanismo de la asociación de las ideas -que se muestra notoriamente por la asonancia de las palabras-, con abundancia de conceptos disparatados; 32, la facilidad con que se desvía el curso del pensar con los estímulos exteriores (distraibilidad); 42, la frecuente aceleración del ritmo de la expresión verbal.

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La fuga de ideas se produce en una condición anímica en la cual Binswanger distingue los siguientes caracteres: 12, actitud optimista, despreocupada, reveladora de la alegría de vivir; 2º, desembarazo y sentimiento de claridad y facilidad en el pensar, corno si todos los objetos de la experiencia los tuviera el sujeto a su alcance; 32, falta de necesidad de que el contenido intelectual de lo que se dice sea diferenciado con precisión; 42, aceleración del tempo subjetivo, en concordancia con una atomización del tiempo vivido: faltando la continuidad coherente, se dan sólo presentes sucesivos; 52, conjunción de significaciones, como se observa en los sueños, con desmedro de la lógica; 62, predominio del impulso para el contacto social, para comunicarse, para salir de sí: vida de relación periférica. Condicionada por la agitación, la fuga de ideas puede manifestarse en la embriaguez alcohólica, en la exaltación de los paralíticos generales, etc., pero es típica de la manía y de la hipornanía. Por lo común se acompaña de logorrea (o verborrea), esto es, expresión verbal fácil, insulsa, incesante e incoercible del contenido de la conciencia. Pero hay casos en que la logorrea expresa sólo parte de las ideas, y los hay también en que la fuga de ideas se acompaña de mutismo, sea por el embarazo o dificultad de la expresión debidos a la misma abundancia de asociaciones, sea por condiciones que nos son desconocidas. Por último, suele presentarse la fuga de ideas unida a perturbación de la conciencia (confusión mental); entonces es difícil distinguirla del pensamiento embrollado. Un ejemplo: «Yo he estudiado sólo ciencias naturales, historia del Perú. Cuando murió Jorge Chávez yo tenía dieciocho años. Yo no sé cómo moriré acá en las rejas encerrada y mi mamá lejos. Mi cuñado ha muerto a bordo (risas), sabe Dios, pues, señor, sus mecas. Habrá llevado dinero y lo habrá chalonado en el mar. Usted habrá leído pues esas novelas por [ulieta y Romeo... »

4. PENSAMIENTO INHIBIDO La anormalidad en cierto modo contraria a la fuga de ideas es el pensamiento inhibido. Se manifiesta como dificultad en la elaboración intelectual, falta de asociaciones, lentitud en la concepción y la expresión. El propio sujeto tiene el sentimiento de inercia o vacío intelectual, y hasta \~me hallarse demente. Ü)n todo, esfon:.ándo~, logra o~asbnalmente contestar a una pregunta, rara vez puede producirse espontáneamente. El enunciado revela entonces que la forma del pensamiento se conserva normal. El contenido, en cambio, no sólo es exiguo en imá-

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genes e ideas, sino descolorido y hasta impreciso. En ciertos aspectos coinciden el pensamiento inhibido y la fuga de ideas: en la mengua de la tensión del acto objetivante, o sea, en la incapacidad de concentrarse productivamente, así como en la escasa eficacia y corto aliento de las tendencias determinantes del trabajo intelectual. El pensamiento inhibido es perseverante, como si la mente perdiera la espontaneidad y la flexibilidad. De ahí que sea difícil distraer la atención del sujeto, cuyo pensamiento, sin embargo, parece estar influido por la indecisión y la mengua de la voluntad. Esta anormalidad del pensamiento está estrechamente vinculada con el estado de ánimo: la depresión, que como veremos más adelante, se presenta en diversos estados patológicos, y de modo característico en la melancolía. Sin embargo, no siempre se observa una relación · proporcional entre la intensidad de la tristeza y la inhibición del pensamiento. 5. PENSAMIENTO PROLIJO Anormal sólo cuando presenta muy acentuadas sus particularidades, el pensamiento prolijo denuncia la necesidad de expresión _cabal y circunstanciada que no logra su objeto sino trabajosamente. Largos rodeos, en los que se mezclan de manera imprecisa lo esencial y lo superfluo, torturada construcción de frases y dicción premiosa -tales son los caracteres principales de esta forma pesada y difusa del pensar. No se puede decir que en ella falten las asociaciones -a menudo son muy abundantes- ni que sean ineficaces las tendencias determinantes, pero sí es evidente que· la dinámica de la elaboración intelectual carece de soltura y plasticidad, como si la constelación ideativa acopiase un material abundante y poco apropiado, o como si la constitución de los actos conjuntivos encontrase embarazo para lograr una construcción directa, clara y rotunda. Tampoco pierden su meta las tendencias, porque, a la larga y después de seguir caminos tortuosos, el discurso acaba por completarse. No denota forzosamente verdadera- debilidad del juicio -corno se ha insinuado- sino mengua de la capacidad de síntesis. Se comprenden mejor los extremos del pensamiento prolijo tomando en consideración las características de la mentalidad de los sujetos en quienes se presentan típicamente -los epilépticos y los individuos de temperamento viscoso-, o sea, el egocentrismo ceremonioso, la psicomotricidad monótona y tenaz, el natural y la expresión pegajosos. Un epiléptico, para referir el hecho de que en cierta ocasión hubo de trasladarse de un lugar a otro, emplea cerca de doscientas palabras.

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6. PENSAMIENTO COMPULSIVO El pensamiento compulsivo u obsesivo se caracteriza porque en lugar del orden monárquico de la mente normal, determinados pensamientos, imágenes, sentimientos o impulsos se mantienen importuna y. tenazmente en el foco de la conciencia a despecho de la voluntad. Ésta no sólo es impotente para cohibir o desbaratar el contenido insurgente, sino que su incesante intervención sólo tiene por efecto reforzarlo por un proceso de rumiación o de autoinducción. El yo reconoce generalmente lo irracional, falso o infundado de las representaciones que tratan de imponerse, y, sin embargo, es impotente para negarles poder en su propio dominio. No las vive, pues, como substancia de su propia mentalidad, a la vez que se niega a aceptarlas, repudiando su persistencia. Se comprende que tanto el contenido cuanto la situación resultan inexplicables para el sujeto. Se comprende asimismo que, a pesar de su invalidez lógica, los pensamientos compulsivos pueden llegar en ocasiones a imponerse de una manera absoluta, como si fuesen verdades o por lo menos como sospechosos, de mal agüero, siniestros, etcétera. Se comprende, por último, que tal estado de cosas íntimo provoque sentimientos muy penosos, angustia y hasta desesperación. Distinguimos cuatro grandes clases de compulsiones, según la actividad psíquica principalmente afectada: 112, las ideas obsesivas; 22, las dudas; 32, las fobias; 4º, los impulsos y las acciones. 1 º· Las ideas compulsivas constituyen el pensamiento obsesivo en sentido estricto, pues en ellas el aspecto intelectual es el más notorio. Ofrecen las siguientes variedades: a) Las obsesiones relacionadas con objetos percibidos, p.e., a un enfermo se le presenta la idea de la muerte cada vez que ve un objeto negro; otro no puede ver comer a ninguna persona sin sufrir la obsesión de que los alimentos contienen agujas.b) Lasobsesiones del recuerdo, como su nombre indica, son evocaciones irunotivadas, importunas y persistentes; así, una paciente sufre por la representación de la muerte de su marido y de todo lo reprensible que ella hizo durante la última y larga enfermedad del mismo. c) Las obsesiones imaginativas, acaso las más frecuentes en este grupo, tienen por contenido productos de la fantasía, que a veces aparecen con un carácter muy vivo. Entre las imágenes obsesivas más frecuentes están las que implican tendencias pecaminosas. Una anciana pone fin a sus días después de luchar desesperadamente con las fantasías lúbricas que ocupan continuamente su espíritu: falos innu-

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merables y de proporciones descomunales, que cobran vida propia, como si fueran hombres, y que sugieren las expresiones más soeces.

22• La duda compulsiva entraña un conflicto agregado a los propios de la obsesión: mueve el espíritu en direcciones ínconcílíables, Puede llegar al extremo, constituyendo la «locura de la duda». Se llaman escrúpulos a las compulsiones en que la duda sirve de acicate para asegurarse -vanamente-- de cómo han sido las cosas o cómo deben ser. Para la mayor parte de los autores no hay una real diferencia entre la duda y el escrúpulo. Un sujeto, p.e., revisa una y mil veces sus pecados para no omitir ninguno en la confesión, y después de haberse confesado, sigue repitiendo infructuosamente el examen de conciencia, incierto de si los ha dicho todos.

3º. Fobias son las obsesiones en las cuales lo principal es el aspecto afectivo, en forma de temor: son los temores patológicos. Pueden referirse a toda clase de objetos, fenómenos o acciones, tanto los que producen normalmente miedo, cuanto los que no lo provocan al hombre sano. Claustrofobia es el temor a los lugares cerrados; agorafobia el relativo a los lugares abiertos, como las plazas, las calles, etc.; ereu tofobia el temor de sonrojarse; hidrofobia el temor al agua; tanatofobiael miedo patológico a la muerte, etc. 4º. Impulsos y actos compulsivos. Los primeros consisten en la mera tentación íntima de hacer algo, generalmente censurable. Los segundos implican la consumación del impulso en la realidad. Los actos son de dos clases: manifestaciones primarias y manifestaciones secundarias a otros fenómenos obsesivos. En el primer caso el impulso se traduce directamente en hechos; en el segundo, el hecho es consecuencia o reacción y no expresión inmediata (p.e., lavarse las manos .por temor a la impureza). Los actos pueden ser simples, como lanzar un grito o tocar ciertos objetos, o complicados hasta constituir un «ritual» minuciosamente estructurado. Estas diversas modalidades de la compulsión, una de cuyas características es la repetición sin fin, generalmente no se presentan aisladas sino combinadas en el mismo sujeto, llegando en ocasiones a ahogar toda espontaneidad y a invalidar por completo la vida de relación. Se presenta como síntoma de diversos desórdenes psíquicos o neurológicos, constituyendo por sí la neurosis compulsiva o de obsesión. En otros lugares de nuestro Curso consideramos diversos aspectos de esta anormalidad.

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7. PENSAMIENTO OLIGOFRÉNICO

El pensamiento oligofrénico corresponde al retraso del desarrollo mental, por lo cual· carece de diferenciación. Su estructura es más o menos rudimentaria: los conceptos son escasos, concretos y relativos a la limitada experiencia posible del individuo; la abstracción se logra difícilmente, sin vuelo ni consistencia; aunque no falta la generalización, es de bajo nivel y relacionada principalmente con las necesidades del sujeto; los juicios y razonamientos, escasos también, son más o menos vacilantes e imprecisos, o por el contrario, dogmáticos y sin plasticidad en su aplicación, pues la conciencia de los oligofrénicos no puede abarcar amplias series de objetos y condiciones de la realidad, ni siquiera aprehender relaciones a veces simples para la mentalidad desarrollada. El pensamiento intuitivo manifiesta igual mengua que el discursivo; así, tanto la comprensión como la explicaciónde los hechos,por poco complicados que éstos sean, resultan inalcanzables o vagas. No es posible la distinción clara de categorías: lo esencial y lo accidental, la causa y el efecto, el todo y las partes, lo real y lo imaginario no se ofrecen al espíritu con diferencias precisas. Se comprende que la previsión y el tino no se muestran, salvo en la limitada esfera en que se ejercita la habilidad práctica del oligofrénico. Todo esto, por lo demás, tiene variantes, principalmente en correspondencia con los grados de la oligofrenia, que estudiaremos en otros capítulos.

8. PENSAMIENTO DEMENCIAL

El pensamiento en la demencia es improductivo, como en la oligofrenia, pero se distingue fundamentalmente en una y otra condición. El déficit es adquirido y desigual en la demencia, congénito y homogéneo en la oligofrenia. En algunos aspectos y en ciertos momentos el pensamiento demencial puede revelar elaboraciones superiores, aunque ordinariamente sin unidad y congruencia: conceptos abstractos, juicios bien diferenciados, razonamientos complicados y demostrativos de que persisten rezagos de los frutos de la experiencia y la comprensión general de la vida. La pobreza del entendimiento es relativa a la quiebra de los resortes propios de las actitudes y reacciones frente a los problemas de la realidad: en el deterioro poco avanzado a menudo persisten más o menos íntegros los recursos apropiados a la acción habitual y hasta para el trabajo profesional, pero sobre todo los que sirven a la satisfacción de las necesidades y las rutinas.

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Se presentan disminuidas o anuladas la claridad del discernimiento, la seguridad y la amplitud de los actos conjuntivos. Por ejemplo, el demente no sabe calcular a causa de la pérdida de la capacidad de aprehender las propiedades de los números y su ordenación; no es capaz '1,¿ pcü:auiü>\:: dtd ~itlfdu de cü1 arganrenro par lrauerse- arnquúauo ra capacidad del ajuste intelectual, ni puede actuar adecuadamente en una situación por falta de sindéresis y crítica. Manifiesta impotencia para adquirir conocimientos, para comprender y explicar. Unido a la falta general de espontaneidad psíquica eficaz, se hace patente el desmedro de la atención, la memoria y la expresión verbal, en proporción variable, según los casos, con una marcada tendencia a repetir. De ahí que con frecuencia el demente llegue a desconocer los objeto? y las personas más familiares. 9. PENSAMIENTO EMBROLLADO

El pensamiento embrollado, confuso o incoherente se distingue por su curso tortuoso y sin ilación; por su infructuosa aprehensión del contenido de la conciencia y por la consiguiente nulidad de los resultados. La impotencia para lograr vinculaciones con sentido va aquí unida a la cúricuúao' de recordar y oiscumr, revefando un rondo de perplejidad, El pensamiento embrollado se produce sea a causa de perturbaciones de la conciencia, sea como alteración primaria de la ideación, en diversos desórdenes mentales. Ejemplo: «Se trata de María Antonieta. Buenos días, doctor. Dice que hay unos andantes, dice que hay un abogado de Arequipa que tocaba guitarra con Béjar, y quisiera mis vestidos, doctor ... Don fulano, oiga señor mengano. El militarismo que necesita salir o quedarse con la revolución de zutano ... »

10. PENSAMIENTO ESQUIZOFRÉNICO

Se da el nombre de pensamiento esquizofrénico a una serie de desarreglos de la ideación que en realidad nunca se encuentran reunidos en el mismo enfermo. Aunque abundan los estudios sobre este conjunto de anormalidades del pensar, carecemos de una nomenclatura satisfactoria. La ~üü5ci iucfs 1"Lülvda es 1~ dilica:Nad de de,1fudcrr 1'as" desviaciones propias de la actividad intelectual respecto de las simples repercusiones en ella de desórdenes procedentes de otras funciones psíquicas. Aquí seguiremos un criterio didáctico fundado principalmente en la pura

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descripción de los fenómenos más característicos. Al final resumiremos nuestra concepción general del desorden distintivo de la mentalidad esquizofrénica. 12• El término «esquizofrenia» significa lo más distintivo de esta modaiidad del pensamiento, o sea, fa disgregadón. La dísgregación entraña una perturbación más profunda que el compromiso del mecanismo de la asociación de las ideas; corresponde a la quiebra de la normal aprehensión de las relaciones. Los pensamientos se producen dislocados y hasta discordantes, sin nexo ni concierto, sin estructura racional, sin finalidad manifiesta en el conjunto: mescolanza de conceptos, ensalada de palabras. Uno de nuestros pacientes califica diciendo: «poli-ideísmo, carencia absoluta de En el siguiente escrito de otro esquizofrénico «En, el, ámbito, de, mi, pluma, está, un, La, señalada, muy, hecha ... »

retrospectivamente la disgregación ideas centrales ... y de ruta a seguir.» tenemos una ensalada de palabras: reunión, que, vamos, a, tener, una,

22• La ambivalencia, anormalidad de las tendencias en general se caracteriza en la esfera intelectual por la coexistencia de juicios contradictorios sobre el mismo sujeto, simultánea afirmación y negación, coincidencia de lo opuesto. Ejemplo: «Ir despacio es ir de prisa». «Este viejo es joven todavía». «Lo que hace provecho, hace daño». «Soy Dios y peco». -¿Se siente usted mejor? -<
32• Llamarnos adjudicación de significaciones adventicias al hecho de que el sentido de los conceptos y las palabras se duplica o se trueca caprichosamente o en virtud de alguna asociación. Sobre todo las palabras adquieren en la mente del esquizofrénico una denotación distinta de la usual. P.e., a un enfermo el apellido «Arriera» le despierta ora la idea del ariete, ora la de un individuo a quien se ha arrancado los cabellos. Con frecuencia no se trata sólo de una ocurrencia casual, sino de una elaboración reflexiva, como aparece en el caso siguiente: «Tengo el espíritu un poco analista, y estaba analizando el significado de algunas palabras, como "violento".» ¿Qué significado tiene para usted? «Un hombre impulsivo, irreflexivo, ¿no es cierto? Pues bien, éste es el concepto que he tenido de esta palabra, pero veo que he estado equivocado; pues descomponiendo esta palabra en sus sílabas, tenernos: violento. La primera

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es una forma del verbo "ves", y las últimas juntas quieren decir "con calma"; luego la conclusión sería "ver lento".»

42• El pensamiento precategorial -en el que el aspecto pático de la vivencia predomina sobre el gnóstico, el mundo subjetivo sobre el objetivo- presenta formas extremas en la mentalidad esquizofrénica, a las cuales corresponde adecuadamente el calificativode pensamientoautístico. El término genérico es autismo, o sea, alejamiento del mundo circundante, de lo real, por predominar la mentalidad egotímica. Podemos separar las cuatro modalidades siguientes del pensamiento precategorial. a) El simbolismo primitivo en el esquizofrénico tiene un matiz muy individual; en parte está vinculado a lo vivido previamente por el sujeto, quien le da importancia en su fuero interno, sin preocuparse por revelarla a los demás. Se imponen a la conciencia relaciones secretas entre las cosas, de suerte que los objetos o los acontecimientos adquieren un papel representativo sui géneris, parecido al de las imágenes míticas del hombre primitivo, pero sin la significación universal de éstas. El simbolismo del esquizofrénico es inseparable de sus pseudopercepciones, de sus sueños y desvaríos. Así, un paciente, al hornillo llamado «Primus» lo identifica con un primo suyo que es sargento primero. Otro ve la representación de una deuda que contrajo en el hecho real de derramarse el agua. Este mismo, una vez curado, refiere un desvarío que tuvo: «Para conseguir la reedificación de nuestro pueblo debíamos ofrecer el sacrificio de una muchacha y ésta debía llamarse precisamente Eva. En efecto, yo tengo una prima de ese nombre... A esta prima la veía representada en el color verde; por este motivo muchas veces no quería sentarme en las bancas de este color,»

b) Mayor acentuación y desenfreno del aspecto subjetivo en la relación con el mundo se manifiesta en la creencia en el poder mágico del pensamiento y la palabra. Falto el yo de equilibrado ajuste a la realidad, cree de modo egocéntrico que sus ideas y expresiones, por sí mismas, tienen un influjo extraordinario en el curso de los acontecimientos. Así, uno de nuestros pacientes está convencido de que, con s6lo pensarlo, se encienden y apagan las luces, se aproximan y alejan las nubes, etc., y confiesa que su mutismo eventual se debe al temor de que sus palabras desencadenen las fuerzas naturales y con ello ser causa de muchos males.

c) La reificación o concretismo de lo mental, anormalidad del pensar reveladora de la quiebra de discernimiento de las formas fundamentales

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del ser, consiste en atribuir materialidad a lo inmaterial, sobre todo a las ideas, en percibir alusiones en aquello que carece de virtualidad significativa, en dar un sentido literal a las metáforas, y en general, en tomar las expresiones y los símbolos, no como algo representativo, sino como cosa substantiva. Para un esquizofrénico, tomar la leche consistía en ocasiones violar el cariño que había profesado a una señorita llamada Blanca;la carne era la idea de un paisano suyo; comer el pan llamado francés constituía ofender el idioma francés; comer queso entrañaba la destrucción del señor Quesada; temía hablar a causa de que identificaba el aliento con la energía para la acción, la cual no deseaba gastar en vano.

d) La participación en el alma ajena y en el ser de las cosas pone en evidencia la pérdida de la crítica en lo que respecta a la conciencia de los límites entre el yo y el no yo. Consiste en atribuir a otras personas o al mundo exterior fenómenos de la propia alma y viceversa, considerar como propio lo que en realidad es ajeno. Ejemplos: «Advierta usted lo que hemos pensado juntos, lo que acabamos de pensar, lo que pensamos en este momento». «Me duele en el lapicero y eso me parte». «Siento mucho trabajo en las chacras».

52• Un grupo de las manifestaciones más características de la mentalidad esquizofrénica es el que denominamos enajenación del pensamiento. Implica no sólo la creencia en el concretismo del pensamiento propio, sino la creencia en la posibilidad de que sea percibido, influido o manejado directa o indirectamente por otras. personas o entidades, con desmedro de la voluntad del enfermo; o simplemente, que las ideas se escapen, se esfumen, de modo que el esfuerzo para aprehenderlas o servirse de ellas se frustra a causa de su autonomía respecto del yo. En todos estos casos el contenido intelectual de la conciencia se sustrae al gobierno monárquico del yo, se aleja de él y en cierto modo se despersonaliza. Formas extremas y típicas de este desorden son las siguientes: a) Los pensamientos hechos o introducidos, que el sujeto, aunque reconoce que se manifiestan en su espíritu, como los demás pensamientos suyos, considera que provienen de fuera, que tienen origen ajeno. A:>í, un esquizofrénico confiesa: «Antes pensaba yo; hoy casi todo lo hacen ellos (los perseguidores). Me hacen pensar lo que les da la gana. Tienen

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la desvergüenza y mala fe de hacerme pensar lo que quieren y después lo van a contar.»

b) La substracción del pensamiento, regida por la convicción de que los demás se apoderan activamente de las ideas del enfermo sin que él llegue. a formularlas verbalmente. Ejemplos: «Voy a realizar mi invento antes que se lo aprovechen. Aunque no lo he dicho, ya unas personas me han tomado la idea al pensarla.» «Yo padezco del olvido ... especialmente cuando me pongo a leer o a pensar; sobre todo cuando pienso percibo claramente que las ideas son captadas y se escapan de mi cerebro, hasta el punto que no puedo juntarlas para hacer un raciocinio cabal. A mi modo de entender, esto sucede, por ejemplo, cuando una persona X, ésta, soy yo, se encuentra imantada, y otra persona, ya sea por medio de un imán o de cualquier otro objeto de materia imantada, le va captando sus ideas, se las va extrayendo ... »

c) La publicación del pensamiento, en fin, corresponde a la certeza de que las propias ideas se hacen patentes a los demás, sea directamente, sea con artificios usados por ellos. Tal desorden se parece al anterior y tiene modalidades de transición respecto de él, así como aproximaciones al pensamiento que se hace sonoro y al eco del pensamiento, anormalidades que a su vez se confunden con las «voces». Un enfermo declara: «Todos saben lo que yo pienso, no necesito hablar ... Sé que me comunican... Yo no me comunico, ustedes me comunican; se ponen su aparato, que ora le toca a uno, ora le toca a otro. Yo no me entero de lo que usted piensa, pero ustedes se enteran de todo lo que yo pienso, por telepatía.»

62• El curso del pensar a menudo es alterado en la esquizofrenia, sea por simple falta de espontaneidad o por producirse interrupciones bruscas y de duración variable, que es lo que se llama bloqueo u obstrucción del pensamiento; sea en forma de incontinencia; sea, en fin, como perseveración y estereotipia (que consideramos en el capítulo sobre la voluntad). La incontinencia o pensamientos en tropel consiste en que las ideas afluyen incontenibles y superfluas. El paciente sufre con desagrado este tumulto monótono, generalmente automático, rara vez entrañado esfuerzo subjetivo. Se distingue de las obsesiones en que lo que se impone no es el contenido sino la función misma de pensar, sin conflicto; y se diferencia de la fuga de ideas principalmente por la manera pasiva como es experimentado y por el estado de ánimo. Dura desde algunos

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minutos hasta varias horas. Fuera de la esquizofrenia, suele presentarse en las psicosis sintomáticas. Un enfermo describe los pensamientos en tropel como «oleadas de ideas que afloran a la mente con una fuerza incontrastable, donde la actitud crítica, "üTiti. nku't...;;c~a. -;c;,:,7>\~1 •._:,a. ] 'i.a.7>\a 'ra vo'ron.'taó,\a \6g\t.a, m., nq:i1~l\aTl desaparecen». Más explícita es la enferma que se expresa así: «Hay momentos que me vienen las ideas a tropel (sic), pienso, pienso y pienso sin ton ni son y me siento molesta porque no las puedo gobernar, pienso y pienso hasta que de por sí se para, pasa la ola de ideas pero no las retengo, no sé qué ideas han sido; quisiera que esto desaparezca; por ejemplo: si llega la hora de comer o aunque no llegue y de por sí pienso: no me dan de comer, que ya es hora de comer, que debo comer, que me lleve bien, que no sea malcriada, que sea respetuosa, serena; hasta que todo esto desaparece de por sí y me quedo tranquila pero durante ese tiempo estoy como una furia, quiero estallar, gritar, matar, no, matar, no, no puedo decir eso, quisiera quitarme de una vez ese laberinto, que cese ese tropel, después que pasa, qué tranquila me quedo, como descargada ... » '72. En la expresión del esquizofrénico se observan además otras anormalidades del pensamiento, entre las cuales sobresalen las siguientes:

a) El amaneramiento se distingue aquí por cierta exageración y sobre todo por la falta de variedad en las ideas y la manera formalista de ordenarlas. b) La extravagancia del esquizofrénico pasa los límites de lo que es imaginable para el hombre normal, no sólo por lo ridículo y grotesco de las figuras del lenguaje sino por lo artificioso de las vinculaciones y los contrastes, así como por el uso frecuente de neologismos. El primero de los ejemplos siguientes -típicos del estilo esquizofrénico- lo es del amaneramiento y el segundo de la extravagancia. «La, mar, prudencia, del, mundo, i, de, la, vida, Tal, es, el, hecho, vertiginoso, de, La, impureza, La, vida, í, el, más, malestar, del, mundo, i, toda, aquella, piedad, que, la, indulgencia, del, mundo, insípida. Y, al perseguir, La, inmortalidad, del, mundo, abarco el confite, de, mi, idea» -«Reconociendo la experimentada idea de no anunciar el día de su terminación, proyecto la insuperable redacción de una oportuna carta ... Todos los días que transcurren, con serena estoicidad, mi castigado indicativo acepta la visita médica que realiza su persona.»

c) Las pararrespuesias, Q.Ue no sólo se presentan en los esquizofrénicos, son expresiones sin relación lógica precisa con las preguntas que se hace al paciente, si bien existe cierta correspondencia general o accidental entre el contenido o el acto de ambas.

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Ejemplos: ¿De qué materias se hace el dinero? -«Por alguna razón se comprobará la fundición de la moneda» -¿Dónde viven los peces? -«La virtud y la justicia darán respuesta» -¿De qué están hechos los dulces? -«Por la pastelería o confitería podrán usarse ante el grande banquete.»

A nuestro entender el desorden del pensamiento esquizofrénico y en general de la esquizofrenia se resume en tres disyunciones fundamentales: li, del mundo interior y del mundo exterior (autismo); 2i, del yo respecto al contenido de la conciencia (ego--anajóresis); 3~, dentro del mismo contenido de la conciencia, la del predicado frente al sujeto de conocimiento que le corresponde (quiebra de las categorías). Las disyunciones en su conjunto responden a una falla de la intencionalidad, por la cual los actos no cumplen la finalidad propia de la vida psíquica normal, falla que llamamos atelesis. 11. IDEAS SOBREVALORADAS

El vigor del convencimiento, de la creencia, de la adhesión a una idea, implica un componente extrarracional y subjetivo que se une íntimamente con el racional, dándole calor y carácter activo. Se llaman ideas sobrevaloradas a aquellos pensamientos o grupos de pensamientos en que el aspecto afectivo del convencimiento predomina sobre el racional, de suerte que tienen un lugar privilegiado en la vida de la persona. Esto implica que las ideas sobrevaloradas adquieren considerable influjo sobre las demás y que la conducta del sujeto se orienta de modo unilateral y hasta desajustado, en consonancia con el contenido de aquéllas. También se podría definirlas como pasiones al servicio de ideas directivas, lógicas o ilógicas por sí mismas. Con las ideas sobrevaloradas se identifica el sujeto que las propugna, pues llegan a ser algo así como la prolongación de su personalidad. En efecto, aunque puedan ser episódicas y manifestarse en individuos normales -corno ocurre a menudo en el campo político, en el arte, en la filosofía, etc.-, los casos extremos se muestran de manera más o menos crónica en sujetos predispuestos, en la personalidad anormal del fanático. Fuera de esto suelen constituir parte de los síntomas de algunas psicosis y neurosis. Se distinguen de las obsesiones en que el yo no lucha contra el contenido de las ideas, sino que lo abraza,' mientras que el obsesionado se siente víctima de él. Asimismo, se diferencian de las delusiones e ideas delusivas, con las cuales tienen afinidades, en que sólo se desvían cuantitativamente del pensamiento normal y en que sus excesos pueden

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ser reconocidos como tales, por lo menos teóricamente, lo que no sucede en el caso del pensamiento delusional. Desde el punto de vista psiquiátrico las ideas sobrevaloradas que más interesan son las hipocondríacas y las de los querellantes, que estudiaremos en la segunda . parte de este Curso. ·

12. PENSAMIENTO DELUSIONAL Los desórdenes que nos quedan por estudiar en este capítulo son los relativos al juicio. En el lenguaje corriente se llaman desvaríos y en el psiquiátrico, delirios o ideas delirantes. Saliendo del uso preferimos la voz fundamental «delusión», homóloga a ilusión y alucinación, y que en castellano tiene voces análogas como delusor y delusorio. La palabra «delirio» se presta a equívocos, ya que designa principalmente un estado patológico de la conciencia, muy diferente de los desórdenes que considerarnos aquí. El pensamiento delusional entraña perturbación en el acto de la aprehensión de relaciones, de suerte que se realiza gratuitamente, sin fundamento real. Todo acto de esta clase tiene de común con el error lo improcedente del contenido gnóstico, que va ordinariamente desde lo improbable hasta lo imposible, pero se diferencia del error por la firmeza inconmovible de la convicción, que no cede ante el rnentis ele los hechos ni ante la refutación rigurosa. Con Jaspers distinguimos dos modalidades esencialmente diferentes: las delusiones y las ideas delusivas. lº. Las delusiones son desórdenes primarios del juicio, esto es, que no se pueden deducir de otras experiencias, ni racionales, ni emocionales. Son juicios infundados que le ocurren al sujeto, quien los vive corno verdades inconcusas y saca de ellos consecuencias, corno de un juicio fundado. De ahí que los enfermos con delusiones sean capaces de discurrir con una lógica impecable, pero consecuente con la falsedad que le sirve de punto de partida. Sin embargo, no es del todo justificado creer que sea anormal sólo el primer momento de la delusión, pues la actitud y la conducta del enfermo no corresponden del todo a las del sujeto normal incluso con la misma idea (en el caso de un juicio dentro de lo verosímil): un celoso patológico, p. e., no se comporta de la misma manera que un celoso sano. En el hombre normal hay juicios falsos que se asemejan a la · delusión: son las supersticiones. La superstición se confunde fenomenológicamente con la delusión, pero genéticamente es condicionada

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por la mentalidad colectiva vigente: no es una relación gratuita individual e independiente de la atmósfera cultural. El contenido de las delusiones se presenta unas veces de un modo súbito, y hasta con todos los detallesiotras veces cristaliza sólo después de una fase preparatoria, consistente en un estado efectivo destemplado, raro, con penosa y crecíente tensión, angustia que se calma o justifica al presentarse a la conciencia la correspondiente creencia o convicción. Este estado se designa con el nombre de disposición de ánimo delusional. Los enfermos tienen la impresión de que se ha operado un cambio impalpable en el ambiente o en el mundo, que les resulta extraño, enigmático, sospechoso, y de que su situación personal corresponde a algo inminente, que no pueden determinar. Las delusiones son de tres clases en lo que respecta al fenómeno esencial del comienzo: perceptiva, imaginativa y conviccional pura. a) La delusión perceptiva, se inserta en un acto de percepción. En lugar de atribuir al objeto la significación ordinaria, se le asigna arbitrariamente una diferente y ajena a las posibilidades normales. P. e., un esquizofrénico, al comienzo de la psicosis, cuando regresa a su casa encuentra la puerta cerrada (lo cual sucede con frecuencia) y se le ocurre que su padre ha muerto; al entrar y verlo vivo y cortando el pan, comprende que- pfüüiu va ci ~una.de ei cueüo. Otro paciente al ver la revista «Para ti» en un consultorio médico, entiende que se le va a entregar la mujer de su vecino; los números de los tranvías le indican, de manera indubitable los ingresos que percibirá en el día.

b) En la delusión imaginativa, una imagen, original o representativa, es lo ·que entraña la significación morbosa. Un enfermo recuerda los efectos de haber comido tortuga y afirma que «cuando uno come tortuga uno se transforma en altoparlante. Se toma la tortuga, se la abre y se la introduce piedras preciosas y se la pone al horno ... suelta un jugo... y las personas que toman este líquido están comunicadas en tal forma que lo que uno piensa, sabe el otro ... ». e) La delusión conviccional pura no se refiere ni a un objeto percibido ni a una imagen, sino que entraña una intuición gratuita con significación precisa, aunque secundariamente se desarrolle con experiencias vividas, como lo ilustra el texto siguiente:

«Me he enterado, no sé cómo, de que hay deseos de secuestrarme en mi habitación. Supongo que pretendan introducirse en mi cuarto durante la no-

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che unos cuantos hombres y forzarme, obligándome a desempeñar los papeles de mujer entre ellos, y luego dejarme encerrado en mi habitación bajo llave. Después, con mucha razón, pensarán que no me hallaré con valor ni para dar voces... »

2°. Las ideas delusivas son comprensibles genéticamente: se deri van o desarrollan de otros estados morbosos o surgen de la personalidad predispuesta como reacción a acontecimientos y situaciones en forma inteligible. Así, son ideas delusivas los juicios falsos que nacen de las pseudopercepciones {cuando no es una delusión unida originalmente a pseudopercepciones), de las perturbaciones de la conciencia, de los estados de ánimo morbosos. Las ideas delusivas que parecen más fáciles de comprender son las de grandeza de los sujetos con agitación maníaca y las de pequeñez y autoacusación de los melancólicos. Sin embargo, como observa Richter, las ideas delusivas en estos casos no puede asegurarse que en rigor deriven del estado afectivo, sino que, al igual que éste, proceden de la misma disposición primaria propia de la enfermedad mental en que se presentan. Clasificación de las delusiones e ideas delusivas: 1°. En lo que respecta al contenido, tenemos, entre las más frecuentes, las ideas de referencia, de influencia, de persecución, de daño o perjuicio; eróticas, de celos, de alcurnia; de grandeza, de pequeñez, hipocondríacas, de transformación personal, de negación, nihilistas; místicas, de posesión, de transformación cósmica; de invención, de reforma, de querella o reivindicación. 2°. Por su forma: disgregadas, sistematizadas, polimorfas, fantásticas o de imaginación,delirantes (conperturbación de la conciencia), de interpretación, de explicación. 3°. Por su dirección: retrógradas o palingnósticas, expansivas, metamórficas. 4°. Por su curso: episódicas, crónicas, recurrentes, residuales. BIBLicx:;RAFfA Ludwig Binswanger: Ober ldunflucht, Zürich, 1933. - Wolfgang Blankenburg: cZur Differentialphanomenologie der Wahnwahmehnung», NmJel'Ul.TZt, 1965, Nº 7. - E. Bleuler: «Primare und sekundáre Symptome der Schirophrenie», Zeitschrift, 1930, t. 124, NO 3-4.Gerhard Bosch: «Zur Psychopathologie des Schwachsinns im Kindesalter», NmJDUlrzt, 1955, Nº 10. - Honorio Delgado: «Psicología general y psicopatología del pensamiento y la imaginación», A.M. P., 1936, N' 1. -H. Delgado: «Die Psychopathologie der Schizophrenie, vom funktionellen Standpunkt aus betrachtet», Confinia Psychiatrica, 1958, Nº 1. - F. M. Havermans: «Ueber pseudologia phantastica», W. A. P. P. N., 1955, N' 4. - Jákob Frostig: Das schizophrmt Denken, Leipzig, 1929. - Hans W. Gruhle: «Ueber den Wahn:., NtroaUlrzt, 1951, N24. -G. Huber: «Wahn (1954-1963)»,Fortschrittt, 1964,ND9. -W.Jahrreiss: «St0rungen

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CAPÍTULO IV

ANORMALIDADES DEL SENTIMIENTO

1. CLASIFICACIÓN

Dividirnos las anormalidades del sentimiento en cuatro grupos, en relación con la intensidad, la regulación, la calidad y el curso de los fenómenoc; mrre.spondi.e.n.te.s. Dada la impGrtanda q J.e ti..erie la vida afoi:tiva 1

desde el punto de vista de la psicología médica, además de los desórdenes así clasificados, incluimos en el presente capítulo dos secciones especiales: una acerca de las consecuencias semiogénicas o patogénicas de la emoción y otra sobre algunos sentimientos frecuentes en las más variadas enfermedades orgánicas y psíquicas: el malestar físico, el dolor, el miedo y la angustia. 2. ANORMALIDADES DE LA INTENSIDAD

Entre las manifestaciones fácilmente aislables de esta clase tenemos el aumento de la excitabilidad afectiva, el estupor emocional, la apatía y la estupidez afectiva. 12• El aumento de la excitabilidad afectiva entraña la manifestación de sentimientos por estímulos que normalmente no son suficientes para despertarlos, así como la producción de emociones d.t:5p10pu1dm1adas con el motivo. Sensaciones auditivas, ópticas o de cualquier clase, que normalmente no despiertan sentimientos determinados, son experimentadas como desagradables y hasta intolerables. Asimismo, estados (65]

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PSICOPATOLOGÍA

afectivos que en condiciones normales apenas si se les da importancia, cobran una intensidad que perturba al ·sujeto enervado o que sufre determinados desórdenes psíquicos. Esto ocurre principalmente en los individuos de personalidad neuropática, asténica, llamados ordinaria-~2.~ ..·=' ""-~-='-.. '!~S'-~;~~ Una neurópata declara: «Una mala noticia que me dan de sorpresa me pone en un estado de suma nerviosidad, completamente pálida, con la pulsación acelerada, y después muy débil, y en seguida con decaimiento.»

También se observa el aumento de la excitabilidad afectiva en condiciones patológicas orgánicas, sobre todo en la enfermedad de Basedow, y en las psicosis, especialmente al comienzo. Aparte esto, es la regla en los estados de agitación. 22• El llamado estupor emocional consiste en la pérdida momentánea de la capacidad de experimentar afectivamente los acontecimientos en realidad impresionantes, como si el umbral de la excitabilidad del sentimiento se elevara hasta hacerse inalcanzable. Se presenta particularmente en situaciones que sobrecogen. Una catástrofe, un peligro inminente, una grave noticia producen de inmediato la inhibición del sentimiento o. por el contrarío. una intensa emoción .a Ja .cual .sWi~ .el estupor emocional. Un homicida yor pasión, de emotividad habitualmente exagerada, nos manifiesta que después de la extrema excitación que culminó con el delito, cesó toda vida afectiva en él. Entonces verificó tranquilamente la gravedad del hecho consumado, midió las consecuencias; su conciencia permaneció vigilante y más lúcida que nunca, pero no surgió ningún sentimiento en su corazón durante varios minutos, como si todo su caudal afectivo se hubiese agotado súbitamente.

32• La apatía es la incapacidad más o menos prolongada de experimentar sentimientos, inclusive cuando la mente conserva la aptitud de comprender las situaciones. Generalmente se acompaña de abulia. El enfermo es indiferente hasta para las impresiones que tocan más de cerca a la existencia, las que hacen reaccionar incluso a sujetos poco sensibles. No se trata de una depresión del ánimo dominada por el sentimiento de tristeza ni de una actitud pesimista, sino de una incapacidad no sólo para gozar y para sufrir sino en general para experimentar los sentirruernos, como si 1a mente fiutnese perdido áe raíz fa vida afectiva. Puede ser pasajera, como ocurre en el período agudo de diversas psicosis, o definitiva, según se suele observar en la esquizofrenia y en estados demenciales o de déficit por lesión cerebral.

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Un enfermo describe su apatía así: «Mi condición espiritual, la condición de mis sentimientos es incomprensible, es un estado de imposibilidad de sentir emociones. Yo no puedo, aunque quisiera, tener cariño ni odio; no experimento ninguna clase de emociones, no tengo romo sentir alegría, por ejemplo, ni tristeza tampoco; no tengo miedo a nada ni a nadie, a ningún peligro... Cuando hubo e\ tembk.t \a remana a.ntepa"S.ada,yo estaba e'i'. -e\ c¿,a\i'i'. de b\1.1?..~ y tcdc-::. ~\ie~c~. desesperados, hubo uno que casi se priva. Yo me quedé completamenteindiferente, a pesar de que comprendía el peligro del momento.» 42• La estupidez afectiva es una condición innata de incapacidad permanente para experimentar cierta clase de sentimientos, sobre todo los superiores. Es propia de algunos individuos de desarrollo mental deficiente o de personalidad anormal. En efecto, en los oligofrénicos a veces faltan o son muy débiles los sentimientos más diferenciados, como el del honor, del deber, el pudor, el respeto, la lealtad, la compasión, el amor, etc., y en casos raros hasta sentimientos inferiores como el temor. La cosa es más notable en los sujetos de personalidad anormal llamados anéticos, pues con una inteligencia bien desarrollada, son incapaces de sentimientos superiores, aunque pueden simular que los poseen. Un sujeto de esta especie, muy aficionado a la literatura, tuvo durante un tiempo franquía para sacar libros de la biblioteca del hospital y pudimos verificar que. «por gusto». arrancaba las hojas de la parte más importante de las obras. Antes no había tenido reparo en inducir a su hermana a la prostitución. En la adolescencia fue protegido de una parienta que lo quería mucho, a quien robó, insidiosamente y sin el menor arrepentimiento, todas sus economías. Por último, en la niñez ya dio muestras de su insensibilidad en «hazañas» (que, adulto, nos contaba casi con orgullo) como la siguiente: recoger del suelo con la lengua escupitajos de la calle, previa apuesta de algunos centavos.

3. ANORMALIDADES DE LA REGULACIÓN Otro grupo de desórdenes de la vida afectiva, caracterizados más por las condiciones internas de su aparición que por su intensidad, es el que denominamos alteraciones de la regulación. Lo característico aquí es la falta de freno, de inhibición. Las formas principales son la espontaneidad afectiva anormal, la labilidad emocional y la diátesis explosiva. 12• La espontaneidad afectiva anormal es un estado que se distingue por la producción de sentimientos inmotivados, esto es, sin condiciones externas que los hagan comprensibles. Los sentimientos que así aparecen pueden ser de las especies más diversas: agradables, como el entusiasmo,

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la euforia, el júbilo, la voluptuosidad, el éxtasis; desagradables, como el mal humor, la cólera, la rabia, el terror, la angustia, la tristeza. A los accesos de este segundo grupo se llama distimia. La espontaneidad afectiva anormal surge casi siempre de manera inopinada, y suele adquirir violencia extrema, que la hace confundir, por sus malas consecuencias, con los llamados rapius. Se presenta en diversas condiciones patológicas, sobre todo en la epilepsia, la esquizofrenia catatónica, y la psicosis maníaco-depresiva. En este fragmento de los recuerdos de un maníaco se expone el modo eruptivo del acceso: «En la madrugada se desencadenó la crisis en forma incontenible y se inició el período de la verdad. A todos lo que se iban presentando les fui gritando, casi voluntariamente, como un borracho que se aprovecha del estado de ebriedad para desnudar su alma, todo lo que tenía escondido y recuerdo a todas las personas que hice llorar amargamente, y no me pesa ... >>

22• La labilidad emocional o incontinencia emocional se caracteriza por efusiones que, a diferencia de la mera emotividad, se desencadenan con causa insuficiente o inadecuada -de lo cual se percatan los mismos sujetos que las sufren-, exteriorizándose sin freno, de manera casi automática, principalmente en forma de risa o llanto. A menudo se emplea la expresión «labilidad afectiva» con los más diversos sentidos. En todo caso su uso se presta a equívocos. La iabiiidad emocionar es síntoma importante de desórdenes provocados por lesión orgánica del cerebro, pero se presenta también en diversas psicosis y neurosis y hasta en personas sanas, particularmente en la pubertad, acaso más en la mujer. Así, una joven sin antecedentes psicopatol6gicos significativos, se entera inopinadamente de la muerte de su novio. Después de esta impresión comienzan a produdrsele, con motivos insignificantes, como una palabra fuerte, crisis de risa que no puede dominar y que se reanudan con breves intervalos, a veces durante más de dos horas. La risa suele ser adecuada al motivo, pero por lo común no lo es, y cuando se desencadena, el sentimiento dominante es el disgusto o la pena, y si la manifestación se prolonga, es la angustia y hasta la desesperación.

32• La diátesis explosiva consiste en la propensión a violentos estallidos de cólera, desproporcionados con. los motivos que los suscitan. Son indominables y a menudo se asocian a trastornos neurocirculatorios, que Friedmann llama «síndrome vasomotor» y Kretschmer «debilidad vascular del cerebro». La diátesis explosiva se presenta en los traumatismos cerebrales, en la epilepsia y en otras condiciones, incluso en la personalidad anormal irritable o explosiva.

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Un caso de esto último nos ofrece un niño de nueve años que tiene crisis de rabia cada vez que se le niega la satisfacción de un deseo. Entonces, con la cara congestionada, grita desaforadamente, insulta a todos los presentes, los amenaza con matarlos (ha llegado a pegar a su madre y a una tfa) y con matarse; se arroja al suelo y patalea, intenta golpear a los mayores y a su hermanito; rompe •lOS dD°JétOS que están a SU attlfhl.'.l!1 )' bÜ1U -:::;l! l..;ctiiiLC1 ÜJ.'1-it~U \t:; füLl'..i_\;; cansancio. Entonces, con frecuencia pide humildemente perdón a su madre. ~¡

4. ANORMALIDADES DE LA CALIDAD

En rigor, muy pocas de las manifestaciones anormales del sentimiento pueden ser consideradas como verdaderas alteraciones cualitativas. Quizá si las más conocidas tienen alguna representación en la mentalidad anormal. Considerarnos, y con reservas, sólo las siguientes: el sentimiento de anafectividad, la arnbitirnia, la Einfühlung anormal, y la proyección afectiva morbosa. 12• El sentimiento de anafectividad corresponde a la falta de conciencia de los propios estados afeeti vos,patentes al observador. El sujeto se percata con extrañeza y se queja de su insensibilidad, de que su corazón está vacío, aunq_ue objetivamente suele expresar sentimientos reales, incluso vivos. Se trata generalmente, aunque no siempre, de una discordancia entre lo vivido o subjetivo y lo manifiesto. Se presenta de preferencia en la personalidad anormal del asténico así como en ciertos casos de melancolía y al comienzo de otras psicosis, señaladamente de la esquizofrenia. Uno de nuestros enfermos se refiere a esta condición en los siguientes términos: «Corno un cadáver, avanzando con un átomo de vida; un verdadero estado de vida negativa.» Queriendo provocarse voluntariamente sufrimiento, en una ocasión se golpea de manera violenta la cabeza contra un madero y no sufre dolor, aunque no hay anestesia verdadera: «La frente chocó contra el barrote como si chocasen dos planchas de acero. No hubo un átomo de dolor»

22• La ambivalencia afectiva o ambitimia consiste en experimentar simultáneamente y con relación a uno y el mismo motivo sentimientos opuestos. Como otras clases de ambivalencia, esta es típica de la esquizofrenia. Ejemplos: «El acontecimiento importante es mi temor de que mis padres no estén con vida. Lo temo. No se me puede quitar. Me es indiferente que vivan o no mis padres.» «Hasta cuando me sentía mal he sido feliz.»

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32• De modo normal sentimos como si participáramos o penetráramos afectivamente el estado de las personas y las cosas de la naturaleza y la cultura. Eso ocurre, p. e., cuando se siente que un paisaje rebosa alegría, cuando un arco expresa tensión potente, etcétera. A este género de sentimientos llaman Ei1J-fühlu~,<' .los .alemanes. La .Eiqwhlufb" ..tumnua.1 consiste en la exageración de tal impresión de apariencia gnóstica, con la conciencia de su cualidad extraordinaria. Se observa principalmente al comienzo de la psicosis. Uno de nuestros enfermos refiere lo siguiente: «El niño fulano, sujeto central de mi delirio vencido, me miraba con ojos de delo; y a través de su mirada purísima parecía decirme: "¡Has estado realmente fuera de la realidad! ¡Hoy juego contigo para que no vuelvas a perderte!"... El Jirón de la Unión me parecía deslumbrador: los automóviles, las mujeres bonitas, la música, los hombres, todo era un espectáculo que me llenaba de vida. Una vez en la calle me estacioné frente a un aparato de radio y me abismé en las profundidades de la música ... »

42• Llamamos proyecdón afectiva morbosa, siguiendo en parte la nomenclatura de Pierre Janet, aquella clase de sentimientos dependientes del estado patológico de la mente, pero que el sujeto cree que son debidos a influencia externa, especialmente de otras personas. Por lo común estos ;:x;;uúi1u~rnu::> preceuen o acompañan a ios aesordenes def pensamiento esquizofrénico o evolucionan y, por decir así, cristalizan en forma de delusionés. Los mejor caracterizados, entre los más simples, son los siguientes: a) La proyecdón afectiva directa se reduce a situar los propios sentimientos fuera de sí, sin que se trate en rigor de una Einfühlung, sino como una presencia, según se da en el caso siguiente: «Todavía siento miedo a veces -declara un esquizofrénico a un compañero suyo-, pero el miedo no está en mí, pues propiamente no lo siento yo: el miedo está en lo que me rodea, en las paredes, en las camas.»

b) El sentimiento de imposición, muy vago antes de tener un contenido intelectual, corresponde a la impresión de que la propia conducta, el estado corporal o la vida interior, total o parcialmente no son espontáneos sino dependientes en alguna forma de algo extraño al sujeto. Un enfermo que se queja de que por momentos tiene extrañas sensaciones en el cerebro y estados parecidos a los que producen ciertas enfermedades corporales, afirma lo siguiente: «A mi modo de entender, esto no resulta de una

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enfermedad radicada en mi cuerpo, como el paludismo ... Para mí, esto no es otra cosa que la acción extrafl.a de un agente desconocido.»

c) El sentimiento de privación corresponde a la experiencia, penosa y a menudo no consentida, de ser desposeído de diversas posibilidades anímicas o corporales. Así, a una enferma el hecho de comer con las demás, «en montón», los mismos alimentos, le despierta el sentimiento de que la debilita, como si la ingestión de las otras la desnutriera. Sufre porque comprende que en realidad no puede suceder cosa semejante.

5. ANORMALIDADESDEL CURSO DE LOS SENTIMIENTOS Pocos desórdenes de esta clase son susceptibles de una consideración genérica. Lo corriente es que la dinámica de la vida afectiva morbosa depende de la personalidad, de la situación y del conjunto de los desórdenes mentales. Sólo podemos señalar tres alteraciones típicas: el cambio de los afectos, la reacción de fondo y la catatimia de síntomas. IQ. El cambio de los afectos significa la modificación inmotivada de los sentimientos que relacionan al sujeto con las otras personas. Los sentimientos tiernos profesados a determinados parientes o amigos se exaltan, se debilitan o desapareen, o los sentimientos de antipatía, aversión u odio sufren análoga transformación. Una evolución más avanzada de este cambio o una mutación original de los sentimientos personales es la inversión de los afectos: los seres más queridos y estimados se convierten en objeto de odio, sobre todo los miembros de la familia íntima; también se observa el cambio contrario: los enemigos o las personas indiferentes se convierten en objeto de aprecio o amor. Estas vicisitudes se presentan en diversas enfermedades mentales, sobre todo al comienzo de la esquizofrenia. En algunos casos la inversión de los afectos para los padres remata con la negación de los mismos: el paciente acaba por sostener que es hijo de otras personas. 2Q. Una causa de alteración del estado de ánimo comparable con el normal efecto prolongado de las emociones violentas es lo que Kurt Schneider llama reacción de fondo. Consiste en la repercusión de estados orgánicos (como un traumatismo cerebral o una jaqueca) o psíquicos (p. e., un disgusto) sobre el curso ulterior de los sentimientos. Se trata del efecto causal, no de motivación, de tales estados. Lo anormal de esta

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repercusión comprende no sólo la falta de riqueza y flexibilidad manifiesta en la vida afectiva, sino la intensidad y duración de la influencia del acontecimiento sobre las vicisitudes de la dinámica afectiva ulterior. Así, un joven en remisión social de una esquizofrenia tiene como síntoma residual la producción, durante todo el ala, de sinsabores y Cúscorfüascon 'ia familia si en la mañana sufre una contradicción, a causa de repercutir invenciblemente esta cólera matinal sobre la tonalidad de sus reacciones afectivas de la jornada.

32• La caiaiimia de síntomas (W. H. Maier) es la influencia que ejercen los sentimientos sobre los desórdenes mentales, contaminándolos y organizándolos con su dinámica. No se trata de la influencia de un estado afectivo fundamental, como la tristeza del melancólico o la euforia del maníaco, si no de manifestaciones afectivas más diferenciadas. Así, la pena por una desgracia familiar que predispone a interpretaciones sombrías de acontecimientos que no tienen ninguna relación lógica con la desgracia personal. A. Pick observa que la psicogenia catatímica se confunde con las ideas sobrevaloradas. Siguiendo a Kretschmer, se tiende hoy a llamar catatímica toda actividad psíquica cuyo contenido es transformado por el sentimiento.

6. CONSECUENCIAS SEMIOCÉNICAS Y PATOCÉNICAS DE LA EMOCIÓN

Los cambios fisiológicos inherentes a la vida afectiva, muy acentuados en las grandes emociones,tienen importancia general para el conocimiento de su influjo sobre los desórdenes somáticos. Son clásicas y de todos conocidas las experiencias de Cannon provocando emociones violentas en los animales, con evidente intervención del sistema nervioso simpático y las glándulas suprarrenales. Posteriormente se ha verificado la misma repercusión en el hombre, esclareciéndose que participan el sistema parasimpático, los centros hipotalámicos y diversas glándulas endocrinas además de la corteza suprarrenal: sobre todo la hipófisis y la tiroides. Por ora parte, se ha demostrado que incluso el recuerdo de experiencias emocionantes reactiva las alteraciones fisiológicasen grado tal que pueden ser medidas. Dada esta incuestionable acción perturbadora, interesa al médico conocer las posibles consecuencias semiogénicas (productoras de síntomas) o patogénicas de la emoción, sin olvidar que se trata de hechos biológicos y no verdaderamente psicogenéticos. Las emociones intensas

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condicionan normalmente la acción inmediata de defensa o ataque; no es otra la finalidad del temor (que mueve a la fuga) y la cólera (que impulsa a la agresión). Cuando faltan tales reacciones y se repiten cambios fisiológicos de excitación sin el empleo a que están destinados, entonces se perturba la economía del organismo. Esto sucede de manera crónica en la vida moderna -desasosegada a la vez que cohíbida-, por influencia del complicado aparato técnico de nuestra civilización y de las costumbres sedentarias. Cannon compara el desmedro que sufre el organismo humano por exceso de emociones sin desahogo psicomotor a la tensión contenida y ruinosa de los Estados que se hallan en pie de guerra para mantener la paz. De la misma suerte que en las naciones la carrera de armamentos produce al fin una perturbación intestina de orden económico y político, en el individuo víctima del tráfago de la existencia urbana sufren las funciones de su cuerpo y tal vez la estructura misma de los órganos. En efecto, esto es particularmente probable en vísceras con estigmas vegetativos, en órganos meioprágicos o que comienzan a trabajar en condiciones de menor resistencia, con un equilibrio en vías de descompensación. En un sujeto con hipertensión arterial, p. e., el temor repetido de que el mal progrese, sin duda se agudiza con la espera periódica de la medición instrumental que hace el médico y con cada transgresión del régimen que éste le prescribe. Asimismo, renovadas alarmas de tal índole, en sujetos predispuestos, son suficientes para desencadenar un estado permanente de emoción disfórica, que rebaja el tono vital y puede acabar por constituir un círculo vicioso de agravación creciente. De igual manera, las cóleras repetidas o muy violentas pueden favorecer la aparición o agravación de desórdenes biliares o de una úlcera gástrica; el despecho enconado, hemorragias en el colon o desórdenes del aparato respiratorio. Mucho se especula acerca de la relación de los síntomas y las enfermedades según la psicología de las personas, pero sólo se sabe con certeza que además de la constitución física desempeñan algún papel la personalidad, las actitudes y los hábitos. H. G. Wolff, investigador autorizado en la materia, reconoce que no se puede afirmar por qué un hombre, cuando su sistema de seguridad es amenazado seriamente, presentará una hipertensión en lugar de temblores musculares, asma, úlcera péptica o colitis; sólo afirma que «parece que estos desórdenes representan varios posibles modelos de reacción a las amenazas». Se ve que los efectos de las emociones continuas o muy intensas pueden hacer surgir síntomas en sujetos predispuestos a agravar enfermedades existentes. Está por demostrarse aun si las emociones son

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suficientes para producir por sí solas enfermedades orgánicas. Los investigadores más críticos de este problema consideran que todavía no es un hecho comprobado, aunque sí probable. Así, N. W. Shock reconoce que la tensión emocional estimula la hipófisis y la corteza suprarrenal, que las hormonas segregadas por ésta producen perturbación de los electrolitos y del metabolismo de los hidratos de carbono, alteración que continuada durante largos períodos de tiempo es capaz de alterar la estructura de los vasos sanguíneos y de otros órganos, pudiendo rematar en procesos patológicos y enfermedades orgánicas. Y concluye de ahí que <
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El malestar entraña una intensificación de la conciencia del cuerpo como realidad propia. Más aún, el cuerpo cobra significación privilegiada en la conciencia, con cierto sometimiento a él por parte del yo. En cambio, el mundo exterior y los incentivos del espíritu sufren una desvaloración proporcional a la sobrevaloración del cuerpo: se tornan indiferentes y hasta· fastidiosos. El aburrimiento entra en ia constitución de la estructura anímica que así se establece, a la que es inherente también la primaria baja del tono vital, de los móviles de la voluntad que carecen de relación con el estado afectivo, y hasta del sentimiento de libertad. Este «aplanamiento», que eclipsa el mundo de lo valioso y desmedra el interés por la realidad, puede sintetizarse figuradamente diciendo que el alma se empequeñece y se hunde en la miseria actual del cuerpo destemplado. Cabe agregar algunos rasgos accesorios: inacción, desgana y propensión a la fatiga; tristeza, desesperanza, zozobra, nostalgia de la eutonía y aprecio de la salud como bien perdido y no cabalmente estimado cuando se disfrutaba de él; necesidad de silencio, de atención, de consideración, de misericordia y sobre todo de comprensión cordial y discreta, sin importunidades; eventualmente, impaciencia, irritación, susceptibilidad, relacionadas o no con estados afectivos sensoriales como hiperestesia, hiperalgesia, impresiones corporales vagas, ante todo calofríos, relajación muscular, sequedad de la boca, etc. Avanzando el proceso de la enfermedad, el malestar se confunde, como sentimiento de fondo, con las impresiones más diferenciadas que corresponden a los síntomas subjetivos. En los desórdenes mentales se presenta también el malestar físico, a veces con notable intensidad, como suele acontecer, p. e., en la melancolía y al comienzo de la parálisis general y la esquizofrenia, otras veces en forma de simple manifestación accesoria. En las neurosis puede entrar en escena, sea corno manifestación directa, sea corno producción exclusivamente psicógena. 2º. El dolor -tan propio de la condición del enfermo que para designarla se emplea el término «dolencia»- es la señal de alarma que da la parte amenazada del organismo al influjo del estímulo lesivo. Indica de ordinario la perturbación de un equilibrio o de un orden funcional, y, a la vez, la actividad del instinto de conservación y defensa. Por eso constituye dato a veces de inapreciable importancia para el médico, quien antes de proceder a mitigarlo, atento al diagnóstico, se sirve de él corno indicio orientador, y aun lo busca, cuando no es espontáneo, con maniobras de exploración clínica dirigida al órgano y a las zonas de proyección periférica, asequibles a veces como mera hiperalgesia. En efecto, es propia de la salud corporal la ausencia de dolor y hasta de conciencia de las

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partes de nuestro organismo; sólo cuando algo marcha mal en un órgano se denuncia la existencia del mismo como «afectado». La reacción anímica frente al órgano dolorido es a menudo más compleja que la mera concentración de la atención, con la consiguiente falta de interés por todo lo demás, y una vaga actitud defensiva. A veces se manifiesta un sentimiento, en cierto modo ambiguo, que hace experimentar la parte del cuerpo afectada, a la vez, tanto corno propia y estimable, cuanto como algo extraño al yo, incluso como objeto de aversión. Esto lo vive toda persona que sufre una fuerte odontalgia. Por otra parte, la reacción frente al dolor entraña un componente motor de naturaleza defensiva, que unas veces consiste sólo en asumir una postura adecuada, y otras en la realización de movimientos variados, incluso desordenados; para desahogar la tensión que produce el sufrimiento. La intensidad del dolor está también condicionada por la estimativa, según la importancia que el sujeto da al órgano afectado y a la posible significación de su compromiso. En fin, la reacción compromete las actividades ajenas a la voluntad, corno el apetito y el sueño, y se acentúa con ciertos estímulos alejados del foco dolorífico: el frío, la luz, el ruido exacerban la molestia. Es evidente que la intensidad de la reacción depende mucho de la psicología del sujeto, especialmente de su sensibilidad y del temple de su carácter. El dolor repercute sobre la vida anímica y espiritual del paciente en otra forma: lo remite a sí mismo, suscitando sentimientos varios, unos afines, como el temor, la congoja y la desesperación; otros opuestos, como la resignación humilde, la serenidad estoica o la profundización moral que trueca la miseria presente en esclarecida visión y porte valeroso. Esta es una posibilidad que en su labor psicoterápica el médico puede estimular y desarrollar a fondo en ciertas personas. Hay una especie de tensión expansiva en el dolor, que no sólo es causa de que siendo originalmente localizado extienda su influjo al conjunto de la vida anímica, sino que, dirigiéndose al yo, sea al mismo tiempo una llamada al tú, al prójimo. Como observa von Weízsácker, hay una comunidad del dolor; en efecto, el dolor vincula a los hombres, los aproxima y suscita en los otros el movimiento de ayuda y servicio. Éste es uno de los móviles más poderosos de la asistencia médica, y en la relación humana que establece se funda en parte la eficacia de nuestro influjo lenificativo. De ahí que nuestra actuación y hasta nuestras palabras puedan tener una repercusión considerable sobre los efectos subjetivos del sufrimiento del enfermo, eliminando incluso al mismo dolor. Hasta ahora no hemos dicho qué· es el dolor desde el punto de vista de la psicología de los sentimientos. Es un estado afectivo sensorial.

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Denota la excitación de órganos receptores periféricos, que no son ni exclusivos ni específicos. Con Goldscheider, Leriche y otros, nos resistimos a aceptar que haya órganos y nervios especiales para el dolor, independientes de los otros modos de la sensibilidad; pues hasta hoy, que sepamos, no está demostrada tal segregación, y la experiencia cotidrana nos ~mue,•rni -e1 ifüru1 !nr::i-t:pcffa'-Jtt:lifcitU;;-u.1i~-v -""' -.,~~;:-~--=~~;:-. .-.., . L;. .-'" tiles, térmicas, etc. Además, el dolor, a diferencia de las sensaciones, carece de umbral y de estímulo específico. En efecto, es causado por las condiciones físicas más diversas: comprensión, distensión, torsión, atrición, hiperemia, isquemia, etc., tanto en los miembros como en las vísceras. La observación de individuos sometidos a cordotomía y que recuperan la sensibilidad dolorífica, hace pensar a Leriche que, no siendo posible la regeneración de vías en tales casos, se readquiriría la sensibilidad dolorífica a expensas de la sensibilidad táctil restante, en un principio sólo «ísoestesíognósíca», esto es, no diferenciada, sin sensaciones ni agradables ni dolorosas. Por último, ¿cómo interpretar la exquisita sensibilidad dolorífica de la dentina, y de los botones carnosos de las heridas, carentes de nervios, y el dolor agudo que produce la excitación del endotelio arterial, p. e., con la inyección de unas gotas de solución de yoduro de sodio? · En lo que atañe a los desórdenes mentales, el dolor lo mismo que la analgesia pueden ser psicógenos, como ocurre en la histeria, o condicionados por aíteraciones orgarücas, parnciiiarmenre con LUmprnmiso de los sentimientos en general por lesión de los centros subtalámicos, como sucede en la esquizofrenia y acaso en la epilepsia. 3º. El miedo es un estado afectivo, ora anímico, ora espiritual, suscitado por la conciencia de un peligro o, a la inversa, suscitando la conciencia de peligro. A la vez que hacer vivir al sujeto un estado desagradable de inseguridad, como tendencia instintiva le mueve a la acción en forma de defensa o de fuga, cuando no inhibe su capacidad de movimiento. Implica un objeto: se teme algo, que puede ser evidente, probable o vagamente presentido; corresponde a una situación amenazadora real o imaginaria. Es, pues, un sentimiento previsor: tiene sentido en lo que no es aún, se orienta en expectación de lo futuro inminente o lejano. Esta circunstancia, que entraña una suma de posibilidades y contingencias, confiere al miedo un poder considerable sobre la vida intelectual, como suscitador de la fantasía, la que a su vez, en círculo vicioso, es capaz de reforzar el sentimiento originario dándole poder acaso desmesurado sobre la actividad anímica toda, con las repercusiones orgánicas propias de la emoción; y «cuando es bastante grande la intensidad [produce] paralización que puede causar la muerte, en general,

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un descenso del tono de la vida que ninguna otra causa puede ocasionar ... El miedo muy fuerte puede ser mortal, sobre todo para gen te anciana; así, algunos mueren de miedo en el día pronosticado para su muerte» (Frobes). La disposición personal desempeña un papel importante acerca de los efectos del miedo: el sujeto medroso reacciona ante el peligro de modo muy distinto que el animoso; el organismo de quien es débii o se cree frágil sufre mayores estragos que el del confiado en su vigor y resistencia física. Aplicando las nociones precedentes al individuo que enferma, resulta evidente que toda afección, por entrañar peligro para el paciente, es capaz de despertar el miedo; que este sentimiento, aparte la influencia consiguiente a la susceptibilidad personal, condiciona una repercusión más o menos profunda sobre el ser psicofísico y espiritual del sujeto: una enfermedad, incluso sin ser grave, provoca una situación que enfrenta la existencia con la perspectiva de la muerte; por último, que la actitud así condicionada, a la vez que se adelanta hacia el futuro, hasta las consecuencias últimas, arraiga en experiencias similares del pasado, condicionadas por enfermedades, médicos y regímenes. Interesa precisar algo de esto último, a fin de que se recuerde mejor la trascendencia de nuestros actos a la cabecera del enfermo. Antes que el niño tenga noción ni miedo de la muerte conoce el temor al médico, no sólo por lo desagradable de su intervención y por las circunstancias que la rodean, sino porque a menudo en el hogar se le invoca en son de amenaza. Más tarde, en el curso de la vida, su presencia y sus acciones están ligadas a la desgracia de la enfermedad y al peligro de la muerte. Por consiguiente, de manera indirecta la presencia y la conducta del profesional pueden convertir en emoción profunda la disforia anexa a la dolencia y con ello rebajar el tono vital y agravar las perturbaciones funcionales de los órganos y la misma evolución del proceso morboso. En este caso su influencia es negativa; pero la presencia y la actuación del facultativo pueden tener beneficiosas consecuencias indirectas, pues también en lo hondo de la vida anímica del paciente se imprime el recuerdo del médico cordial y alentador, cuya imagen se identifica con la restitución de la esperanza y la salud. 42• Pese a la abundancia de profundos estudios sobre el tema, es muy difícil trazar los límites entre el miedo y la angustia, cuyas manifestaciones corporales son muy semejantes si no idénticas. Con decir, siguiendo a Freud, que el temor (Realangst) tiene un motivo u objeto consciente y la angustia (neurotische Angst) carece de él, se violenta el significado de los términos; pues en realidad el hombre considera angustiosos muchos estados afectivos con objeto y sin neurosis. Tampoco

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constituye carácter esencial de la angustia el parecer de origen corporal, como afirma erradamente Boven, ya que, evidentemente, hay angustias provocadas por situaciones o motivos de orden moral y que son experimentadas por el sujeto como tales. Sin embargo, hay parte de verdad en estas opiniones: la angustia suele aparecer sin motivo; sin justificación manifiesta, lo que no ocurre categóricamente con el miedo, y, por otra parte, tiene casi siempre más de estado afectivo vital que de estado afectivo anímico; el angustiado más se siente angustiado él mismo que angustiado «por» el objeto pavoroso. Un aspecto distintivo de la angustia, cuya importancia justifica la copiosa especulación filosóficaactual acerca de este sentimiento, es aquel en que se confunden el instinto y la inteligencia como potencias previsoras de lo posible en la situación concreta. Gracias a él vislumbra el sujeto, en toda su impresionante significación negativa, la amenaza a la regularidad del acontecer, abocando su existencia al caos. Con lo dicho no tenemos todavía todos los datos indispensables para la comprensión fenomenológica de la angustia. A nuestro entender, constituye carácter esencial de sus manifestaciones motivadas el desbordar la determinación concreta del objeto. La actitud anímica del angustiado no corresponde al objeto preciso en los siguientes aspectos: a) es vaga, difusa respecto de él, y las reacciones que provoca, a menudo d'Csotd'Cno.do.s,d'Cnunc\o.n un -ex~-eso d-e ir.t'C1Yd.c1w...lidad -r'C~~ptisa, q .!'C 1

podemos precisar diciendo que el alma, privada de libertad, se entrega indefensa, como presa de una fatalidad que la somete; b) el objeto o la impresión no se impone tanto por su carácter individual y relativo cuanto por su significación general para la existencia; e) aflicción impotente y desesperada, la angustia entraña una quiebra de la medida ordinaria de la experiencia de sí mismo y del mundo, capaz de consecuencias más o menos duraderas en la estimativa personal. En suma, lo distintivo de la angustia, además de su profundidad, es su significacióntrascendental para la vida subjetiva, allende la causa o el motivo. La angustia, cuyos síntomas corporales indicaremos en otro lugar de este libro, se manifiesta de manera típica en ciertas enfermedades orgánicas, como la angina pectoris, el edema pulmonar, el asma bronquial, el hipertiroidismo, etc.; en las tres primeras ordinariamente con el carácter de un estado afectivo sensorial. En la psicosis se presenta como un estado afectivo vital, es decir, condicionada directamente por cambios psicofísicos fundamentales (p. e., en la melancolía) o como estado anímico tp. e., en la demencia arteriosderósica). En ias neurosis se presenta de la manera más característica, constituyendo el síntoma principal de la neurosis de angustia, como estado afectivo vital, y en ciertas reacciones histéricas, a menudo con los caracteres de estado afectivo anímico.

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En general, la angustia es condicionada por múltiples factores,unos predisponentes, otros precipitan tes o determinantes. Entre las condiciones predisponentes está la susceptibilidad personal. «Cada hombre -dice Straus- tiene su lugar natural entre la seguridad y el amago; no lo puede nrutifia:cri- -wuntcar1?:mcata;. ~wa.. ~cJR. 11zq,~ ~ 1..as, ~.r.~m~a..ryci6~~ exteriores y se aproxima al polo del amago: entonces comienza la angustia.» La aparente constelación de condiciones no siempre da la clave del juego real de influencias, ya que además de la predisposición personal innata intervienen diversas experiencias que podemos llamar sensibilizadoras, constituidas a lo largo del vivir, muchas de las cuales tienen relaciones específicas particularmente con el amor propio, los sentimientos morales y la fe. De modo que, tomando en consideración los factores extremos, la angustia puede surgir tanto por falta de oxígeno de los tejidos cuanto por grietas de la metafísica. Por este último orden de influencias espirituales parece que la angustia está presta a manifestarse en nuestra época de inseguridad, apareciendo, sobre todo en los neurópatas, con los motivos más corrientes de la vida de relación. De ahí que el médico que olvida su misión moral fácilmente puede desencadenar o agravar la angustia en sus pacientes por falta de comprensión de las peculiaridades de su sensibilidad o de su concepción del mundo, ora desorientándolos en alguna forma, ora aespertanao en su 'imagrnaóírn -una !rfu:d ~cn~\a. BIBLIOCRAFÍA Mark D. Altschule: Bodily Physiology in mental and emotional disorders, New York, 1953. Alfred. Prinz Auersperg: «Vom Werden der Angst», Neroenarzi, 1958, ND 5. - W. Boven: L'anxieté, Neuchátel, 1934. - Hans Bürger-Prinz: «Zur Psychologie des Schmerzes», Neroenarzt, 1951, Nº 10. - F. J. J. Buytendijk: La douleur, París, 1951. - Walter B. Cannon: «The róle of emotion in dísease», Annales of lntemal Medicine, 1936, Nº 5. - Honorio Delgado: «Psicología general y pscopatología del sentimiento», A.M. P., 1936, Nº 5. - Jean Delay, B. Lainé, J. Puech & J. Oavreul: «Recherches biologiques sur le choc émotionnel», L'Encéphale, 1953, NO 4. - Henri Ey: «Anxiété morbíde», Études psychiatriques, t. II, París, 1950. - K. von Fieandt: «Gefühl un Affekt als Gegenstand psychologischer Forschung», Studium Generale, 1958, Nº 3. - [oseph Frébes: Tratado de psicología (Trad. José A. Menchaca), t. 11, Madrid, 1950.- E. Guttmann & W. Mayer-Gross: «The psychology of pain», Lancet, 1943, Nª 7.A. F. Halmosh: «Sur les modifications sanguines pendant l'émotion», L'Encéphale, 1953, Nº 3. - Pierre Janet: «Les sentiments dans le délire de persécutíon», /. P. N. P., 1932, Núms. 3-4 & 5-6. - Eugen Kahn: «Ueber Angst und traurige Verstímmung», Monatssch.rift, 1964, t. 148, Nº 6. - Wolfgang Klages: «Zur Differentialdiagnose der Korpermíssempfíndungen», TJ. M. W., 1902, -N" 11-. - "Ernst ·KretsC!uner: 'Meazizrizscne 1-sycniiwgze, '"":>nitrgatc, ·ff:fü. - 7'1::1í1:: Leriche: La chirurgie discipline de la connaissance, París, 1949. - Leriche: «Orientation actuelle du probleme de la douleur», /. P. N. P., 1951, ~ 4. - J. J. López lbor: La angustia vital, Madrid, 1950. - López lbor: «Ueber die pathologische Angst», Fortschritte, 1960, NO 10.Hans W. Maier: «Ueber einige Arten der psychogenen Mechanismen (Katathymie, Athymie,

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DEL SENTIMIENTO

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Synthymíe)», 'leitsch.rift, 1923, t, 82. - Rollo May: The meaning of anxiety, New York. 1950.A. Nietschke: «Die Schmerz», D.M. W., 1961, NO 36. - N. Petrilowitsch: «Die Polaritát von Tiefe und Intensitát in der Psychíatríe», Zeitsch.rift, 1958, t. 196, NO 6. - Ferdinand Sauerbruch & Hans Wenke: Wesen und Bedeutung des Schmerzes, Berlín, 1936. - Kurt Schneider: Pathopsychologie der Gefühle und Triebe, Leipzig, 1937. - Nathan W. Shock: «Physíologícal manifestations of chronic emotional states», M. L. Reymert: Feelings end emotions, New York. 1950. - Peter Salnsbury & ']. G. Gíbson: «Symptoms ol anxiety anó tensión anú ine accompanying physiological changes in the muscular system», /. N. N. P., 1954, Nª 3.Erwin Stransky: «Psychologie und Psychotherapie des Schmerzes», 'Zeitschrift, 1953, l 190, Nª 1. -Friedrich Wilhelm Strauch: «Die Angst in mediziníschárztlicher Schau», Universitas, 1955, Nª 12. - Erwin Straus: Geschehnis und Erlebnis, Berlín, 1930. - Viktor v. Weizsacker: «Zur Klinik der Schmerzen», Neroenarzi, 1936, Nª 11. - Erich Wittkower: «Studies on the influence of emotions on the functions of the organs-, J. M. S., 1935, NO 334. - Harold G. Wolff: «Life situations, emotions, and bodily disease», Reymert: Feelings and emotions, New York, 1950.

Arturo

M. Changa na Arroyo

Medico Cirujano CMP 54350

CAPÍTULO V

ANORMALIDADES DE LAS TENDENCIAS INSTINTIVAS

1. CLASIFICACIÓN

En esta materia no es posible una clasificación que satisfaga por completo, a causa de la ubicuidad misma del instinto en la vida anímica, normal y anormal. En realidad, todos los temas de la psiccpatología se relacionan directa o indirectamente con el del presente capítulo. Una exigencia legítima de método justifica la distribución de la materia de estudio según las manifestaciones que más sobresalen desde el punto de vista fenomenológico. De otra suerte se incurriría en construcciones artificiosas,como ocurre en las obras dominadas por el prejuicio de escuela de la psicopatología popular. El vasto campo de nuestra ignorancia en este asunto se reducirá gradualmente sólo con los progresos de la investigación de los desórdenes cuyo sentido dinámico todavía no alcanzamos. Mientras tanto debemos contentamos con aplicar con crítica los conocimientos de psicología normal del instinto a la inteligencia de las fuerzas operantes en el alma de cada uno de nuestros pacientes a lo largo de su vida. Para evitar repeticiones, no consideraremos entre las anormalidades de la vida instintiva aquellas manifestaciones estudiadas en otros capítulos, señaladamente en los del sentimiento y la voluntad. Como se sabe, el sentimiento es ante todo el aspecto subjetivo del instinto en sentido amplio; y la voluntad, por su parte, tiene como materia o contenido las tendencias instintivas. Los desórdenes generales de las tendencias instintivas se pueden dividir en cuatro grupos, según que la anormalidad sea de la intensidad, [83]

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la calidad, la regulación o el curso. Aquí sólo consideraremos los relativos a la intensidad: la agitación y la depresión. Los desórdenes de los otros tres grupos han sido estudiados en el capítulo anterior o lo serán en el siguiente. Como quiera que existen anormalidades muy importantes de tendencias instintivas particularesJ les dedicaremos secciones especiales después de las dos generales mencionadas. Así estudiaremos la propensión al suicidio, las anormalidades de las tendencias de defensa y posesión del cuerpo y de los objetos, las del hambre y el apetito, y las del sueño. Para evitar repeticiones, las sexuales serán estudiadas en capítulo especial en la segunda parte de este curso. 2. AGITACIÓN La agitación morbosa es el exceso de espontaneidad y de excitabilidad de las tendencias instintivas, unas más, otras menos. La agitación puede ser informe o estructurada: en el primer caso se manifiesta de modo desenfrenado la tendencia transitiva de actividad, o sea, la que mueve al sujeto a ocuparse con lo externo y a actuar sobre el mismo sin el propósito de obtener un bien ni de librarse de un mal; en el segundo caso, predomina por lo común y también desenfrenada, la tendencia egotímka, es decir, la. adhesión a los. bienes. y de rechazo de los males que atañen directamente al yo, promoviendo y configurando la actitud general superabundante. El agitado no conoce el cansancio ni el sentimiento de esfuerzo o de dificultad, y es incapaz de dominio de sí mismo. Toda su actividad es desmesurada, multiforme, o monótona, voluble y a menudo frustrada o abortada. Sin embargo, cuando la agitación no es muy fuerte, se compadece con la acción eficaz y con cierto grado de ejercicio de la voluntad. La agitación se presenta en diversos desórdenes mentales, de manera típica en la manía, con la fuga de ideas y las ideas delusivas de grandeza. Se presenta también en otras enfermedades, señaladamente en la parálisis general de forma expansiva, y unida a otros síntomas, en la esquizofrenia, en las psicosis sintomáticas y tóxicas (sobre todo en el alcoholismo agudo), en la epilepsia y en la histeria. En la esquizofrenia suele asumir caracteres de violencia extrema -agiiacién catatónica-, con tendencias instintivas determinadas, estados afectivos intensos, alucinaciones, ideas anormales, con o sin actividad motriz elemental {hiperquinesia), etc. No debe confundirse con la simple hiperquinesia catatónica, en que falta todo contenido mental. En las psicosis tóxicas y sintomáticas, en la epilepsia y la histeria la agitación se muestra

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comúnmente sólo como episodios o crisis, a menudo dominada por una tendencia particular precisa: fuga con terror, agresividad, erotismo, etc. Dan idea del desenfreno de la tendencia egotímica estas expresiones de un agitado: «Yo soy médico [es comerciante] y sé más que todos los médicos del mundo ... Soy un gran asesino, un gran malvado, mejor dicho, un bandido sanguinario. Mi negocio es robar, y para mí, matar a un hombre me da menos lástima que matar una mosca... A mí no me puede hacer callar ni Dios,»

3. DEPRESIÓN Hay una moderada depresión del ánimo que experimenta el hombre normal periódicamente, con un ritmo constante para cada persona, probablemente debido a ciclos de la regulación neurovegetativa; pero esta depresión es generalmente imperceptible de fuera y sin mayor relación con el desorden que estudiamos en seguida. Esta depresión periódica, evidentemente no motivada sino causada de manera endógena, corresponde en parte a lo que Kurt Schneider denomina depresión de subfondo (Untergrunddepression). Se manifiesta con especial frecuencia e intensidad en las personalidades anormales, pudiendo alcanzar entonces «la dimensión clínica». Está por esclarecerse si tales estados difieren cualitativamente de las grandes depresiones morbosas. También en el hombre normal, cuando sufre una afección corporal, sobre todo infecciosa, aparece la depresión como parte del malestar suscitado por la enfermedad. Además hay otra forma de depresión que se presenta fugazmente por la resonancia que produce una impresión desagradable, un destemple íntimo o una sensación corporal penosa. Es lo que K. Schneider ha descrito con el nombre de depresión de trasfondo (Hintergrunddepression), vivencia más motivada que causada, de repercusión. retardada, que incluso se actualiza cuando pierde su sentido (p. e., una mala noticia que posteriormente es desmentida), frecuente en sujetos con labilidad emocional. La depresión patológica se caracteriza por lo siguiente: 12, pesadumbre, falta de energía actual, de espontaneidad y de reacción de las tendencias instintivas normales; 22, propensión a la tristeza y la zozobra y, menos frecuentemente, al miedo y a la verdadera angustia; 32, subvaloración de sí mismo y propensión a sentirse culpable y acusarse tl'C fal\?6, a las qu'C se da exagerada impmtarda, ~cr. m'0frms lr\•:\al~s o sin fundamento alguno; 42, dificultad, indecisión y lentitud para ejecutar los actos necesarios, aunque sean los más habituales; 52, ánimo apocado, sentimiento de impotencia para vivir y de insensibilidad moral.

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La depresión suele formar parte de diversas enfermedades mentales, como la parálisis general, la esquizofrenia, la epilepsia, las psicosis preseniles y las sintomáticas de lesión cerebral; también se presenta en las neurosis y en ciertas afecciones corporales, como la tuberculosis, la enfermedad de Addison, Ja arteriosclerosis, la úlcera duodenal, la enteroptosis, la angina pectoris, etc. Por otra parte, la depresión puede condicionar síntomas somáticos, a los cuales Bonhoeffer ha llamado «equivalentes depresivos», cuyas manifestaciones desorientan con frecuencia al médico haciéndole concebir un diagnóstico errado de enfermedad visceral (del aparato digestivo, p. e., a causa de inapetencia, la constipación, etc., o del circulatorio, por la hipotensión, la taquicardia, etc., aparte las señales de disfunción anexas a los estigmas vegetativos de los diversos órganos). Pero la forma principal de este desorden de las tendencias instintivas es la «depresión vital» (Kurt Schneider), endógena, manifiesta arquetípicamente en la melancolía, cuya característica esencial, a nuestro entender, es que lo que queda del ánimo está vuelto en dirección inversa a la de las tendencias instintivas determinantes de la eutimia o contento del hombre normal: a tal dirección inversa propia especialmente de la depresión melancólica denominamos ena ntiotimia. No se puede aseverar que la depresión corresponda meramente a le inhibición de las tendencias instintivas de actividad y producción, pues también le son inherentes propensiones anormales adversas a los bienes de la existencia, principalmente de la propia vida, cuya consumación es el suicidio, así como eventual alteración de la conciencia del yo, además de ideas hipocondríacas y otros síntomas. Al deprimido casi nada positivo le interesa ni satisface, lo valioso le es indiferente o aborrecible, sobre todo si se vincula a su persona, desde los alimentos hasta la salvación del alma. Por último, en contra de la reducción de la depresión a inactividad, tenemos el caso de los melancólicos inquietos y de los agitados. Un melancólico en vías de convalecencia nos describe retrospectivamente algunos rasgos de su depresión: «Es una ola de pena, de incomprensión, de desarmonía, de impotencia; una extraña sensación, muy íntima de ausencia de voluntad para actuar ... sin deseo para nada ... Hay carencia casi absoluta de esa fuerza espiritual que nos alcanza las ideas para poder pensar en algo ... Parece que mi receptor mental, que normalmente tiene cierta dotación de fluido generador de fuerza, tenía muy escasa carga... diríamos como la luz amarillenta de un carro con acumulador descargado- que sólo alumbra un metro del camino, no hace posible la visión de la perspectiva... Lo que más se experimenta es una ola enorme de algo que es más que pena e impotencia juntas, que asfixia el espíritu ... siento un enorme peso de arrepentimiento y pesar por haber hecho sufrir

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a los míos, pues yo maté a mi madre de pena con todas mis locuras. Todo eso me hace desear la muerte ... »

4. PROPENSIÓN AL SUICIDIO Entre las anormalidades de las tendencias instintivas ésta es la más importante por su naturaleza y por sus consecuencias. Constituye una verdadera perversión del instinto fundamental que conserva la propia vida. Es opinión corriente entre los profanos y ha sido la de psiquiatras ilustres que el suicidio es siempre un síntoma de alienación mental. En realidad no parece ser así; aunque frecuente entre los individuos que sufren de psicosis, no es rara entre los sujetos anormales y entre los aparentemente normales en todas las culturas. Si consideramos los datos recientes más dignos de fe, la proporción de suicidios e intentos de suicidio entre los sujetos con psicosis y los sujetos sin psicosis es de 1 a 8. Las psicosis en las cuales se presenta con más frecuencia son la maniacodepresi va (en la fase melancólica) y en segundo lugar la esquizofrenia. En la primera depende de la depresión, como queda expuesto más arriba; en la esquizofrenia se debe a causas que sin duda se vinculan con la profunda alteración de la vida instintiva por efecto del compromiso de las funciones cerebrales. Se ha sostenido que la propensión al suicidio es un Íenómeno vinculado a la esencia del proceso esquizofrénico. Taí dictamen no se apoya en argumentos sólidos. Pero es un hecho innegable la gran frecuencia de las intenciones y los intentos de suicidio entre los esquizofrénicos. [antz ha investigado estas manifestaciones en 1.000 enfermos, verificándolas en 138; respecto a los sexos, encuentra aquí la proporción del 15,1 por 100 para los hombres y el 13,0 por 100 para las mujeres. Es sabido que los esquizofrénicos ponen en práctica los procedimientos más originales y absurdos para realizar el suicidio y revelan los motivos más peregrinos. No sólo es frecuente la propensión al suicidio entre las psicosis mencionadas; lo es, aunque menos, en casi todos los desórdenes psíquicos, incluidas las neurosis, y entre éstas particularmente en la histeria. La proporción de sujetos hospitalizados por intento de suicidio constituye el 8por100 entre los ingresados a una clínica psiquiátrica estudiados por K. Schneider (82 entre 1.038) y el 6,7 por 100 entre los ingresados en una clínica de enfermedades nerviosas estudiados por Saeker (220 entre 3.252). Respecto ar suicidio en Ios sujetos de personalidad anormal y aparentemente normal, todavía se carece de investigaciones substanciales. En todo caso el dictamen de Gaupp, según el cual todos los suicidas

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no enfermos de la mente son psicópatas, es inadmisible. Los datos estadísticos no bastan por sí solos para precisar los motivos y causas del suicidio, y menos el drama que vive el sujeto desesperado. En general, lo que revela la estadística es que el suicidio se produce en proporción que varía con la raza, el sexo, la edad, la clase social, la situación política, la cultura, la religión, la situación geográfica y "Ia epoca dél ano. uesd.e el punto de vista médico son importantes los hechos siguientes: el suicidio es tres veces más frecuente en el hombre que en la mujer; más frecuente y de realización más segura después de los 50 años; en las personas de 70 años es tres veces más frecuente que en el término medio; el intento de suicidio con hipnóticos aumenta de una manera alarmante y es fatal en la proporción de 16,5 por 100 de los casos, según Dahlgren. Parece fundada la tesis de Gruhle, según la cual además de las influencias externas, en general hay una condición predisponente con fundamento endógeno. Aunque estamos muy lejos de conocer con precisión las maneras cómo se precipita el individuo a poner fin a su vida, es admisible un esquema de clasificación psicológica. K. Schneider distingue tres tipos de suicidio: 12, como fuga (después de hacer un balance de la situación intolerable); 22, como corto circuito (por ofuscamiento o reacción emocional); 32, como manifestación teatral (demostrativa). Naturalmente, caben las transiciones y las superposiciones; y entre los hombres aparentemente normales son decisivos motivos de otro orden, fuera de esas tres eventualidades. Cada caso de intento de suicidio bien estudiado ofrece valiosas enseñanzas

y un inmenso interés humano. Aquí sólo resumiré lacónicamente tres casos

aleccionadores para el médico. Uno es de un melancólico que en la fase aguda, sintiéndose cobarde para matarse, instaba en toda forma para que los médicos y los enfermeros pusieran término a sus tormentos. Al fin pasó la depresión, después de más de dos años de hospitalización, y durante seis meses se le permitió salir a visitar a la familia y a buscar trabajo. Transcurrido este largo período de prueba, se le dio el alta: pasaron siete días de aparente normalidad, y cuando menos era de temerse, se lanzó debajo de las ruedas de un tranvía muriendo al instante. -Otro caso es el de una joven, sin antecedentes hereditarios significativos, con personalidad de temple lábil, que a los 19 años tiene un episodio que se diagnostica de histeria, y que a los 23, nos consulta quejándose de nerviosidad e insuficiencia ovárica. Verificamos hipertiroidismo que sólo cura con la aplicación de rayos X, desapareciendo por completo el desorden nervioso. Un día, alegre ya, sube a tomar aire en la azotea de su casa, y pocos minutos después se precipita a la calle, de diez metros de altura. En este caso no puede =mVUt:dTh'l:-pretlcclitcciC1Úll'}''ÜSmttln..,"3nn..1tn.;mrptlF~cJfujt!'~/'-'l.r.n.11S!ma!!.d?_r~T?-

la personalidad del temple lábil. -El tercer caso, que nos refirió Hermilio Valdizán, es el de un hombre que, haciendo alarde de estar preparado a lo peor, exige a un médico incompetente el diagnóstico de su enfermedad pulmonar. El facul-

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tativo lo declara tuberculoso, el paciente se arroja delante de un tren en marcha, y la autopsia demuestra normalidad de los pulmones.

5. ANORMALIDADESDE LAS TENDENCIAS DE DEFENSA Y POSESIÓN DEL CUERPO Y DE LAS COSAS

Entre la propensión al suicidio, perversión de la tendencia instintiva de posesión y defensa de la propia vida, y la normal actividad de la misma tendencia tenemos una serie de anormalidades relacionadas con la defensa y posesión del cuerpo, así como del vestido, etc.: indiferencia a los rigores de la intemperie y las agresiones, propensión a lesionarse y mutilarse el cuerpo, desapego y aversión a ciertos objetos. 1 º· La indiferencia a los rigores de la intemperie y a las agresiones de toda clase se manifiesta de manera comprensible en idiotas y dementes, así como en enfermos deprimidos o con perturbación de conciencia.Pero se observa también en otra clase de pacientes, coexistiendo incluso con la capacidad de reacción defensiva y voluntaria contra otro género de estímulos, en ausencia de depresión y anestesia: tal es lo que se observa en ciertos esquizofrénicos. Pueden sufrir prolongadamente y en exceso tanto el calor, el frío, la lluvia, el viento, etc., cuantos ruidos desapacibles, olores fétidos y hasta agresiones de otros enfermos, sin dar la menor muestra de fastidio y sin intentar evitarlo cuando ello depende de su voluntad. En ocasiones la severidad de los rigores sufridos, p. e., el enfriamiento o la insolación, es tal que sorprende la extraordinaria resistencia que evidencian muchos pacientes a enfermar corporalmente.

22• La propensión a lesionar el propio cuerpo se muestra como una tendencia infantil exagerada, sobre todo en oligofrénicos y en sujetos de personalidad anormal, bajo la forma de afán de morderse las uñas y la piel del contorno de las mismas, de hurgarse las fosas nasales, de rascar y restregar la piel hasta hacer manar sangre, etc. Con más facilidad y violencia que el hombre normal, el anormal se mesa la cabeza, se araña el rostro o se golpea diversas partes del cuerpo en la desesperación o la cólera, se tatúa por espíritu de imitación o siguiendo los impulsos de una manera primitiva de expresión amorosa. El perverso sexual puede inferirse lesiones por placer en el ·dolor (algolagnia). Mas la lesión del propio cuerpo se presenta en la clínica con otros motivos: por el deseo de autocastigo, tanto como expiación o martirio -por faltas cometidas o supuestas-, cuanto directamente por aversión a la parte corporal. Asimismo, se produce sin motivo aparente o de modo

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incomprensible, que a veces el paciente justifica torpe, insegura o sutilmente, según ocurre en diversas psicosis, sobre todo con. juicios falsos, estados depresivos o con accesos de cólera o despecho. En los esquizofrénicos suele presentarse hasta en ausencia de depresión y de ~'51&.1.;~.

Un esquizofrénico catatónico renovaba y ampliaba, durante años, una herida inicialmente causada por un absceso de fijación.-Otro, paranoide, se quema con el fuego de un cigarrillo toda la superficie exterior de la nariz y parte de la frente, obedeciendo órdenes imaginarias de un primo suyo en cierto modo alojado en su cabeza o influyendo a distancia, el cual trata de curarle en esa forma, que el paciente declara ser indolora. -Un tercer esquizofrénico se golpea por temporadas la cabeza contra las paredes hasta producirse una herida sangrante, por despecho, cuando le negamos algo que estima importante. En otros casos la motivación es mucho más complicada.

32• El impulso de automutilación se relaciona en parte con la anormalidad anterior. Puede presentarse en individuos de personalidad anormal y aun en sujetos aparentemente normales: tal sucede cuando la automutilación es consumada con objeto de evitar el servicio militar o con otro fin utilitario; el móvil también puede ser idealista o místico, como la castración en la secta eslava de los skoptzi. Fuera de estos casos, 'ia autornutñacifm -se dmierva t:'01Tl'D ~lTt'roma. ~ ~pe:'L)-zl, ~i-~.üo\~2, u~li"l~í"lcia, epilepsia, melancolía y esquizofrenia. La cólera suele acompañar o promover el acto, señaladamente en los epilépticos, y la desesperación o el sentimiento de culpa en los melancólicos; mas con cierta frecuencia se realiza en estado de indiferencia, sobre todo entre los esquizofrénicos. En un estado que el paciente dice ser corno de sonámbulo, movido por fuerza misteriosa, enciende una cocinilla y pone sobre ella las manos hasta que se carbonizan las extremidades de los dedos. «Aun cuando sentía algún dolor, no muy fuerte -nos confiesa-, y quería retirar los brazos, no podía lograrlo, porque había algo inexplicable que aferraba los brazos. Por más que hacía esfuerzos para zafar, no podía lograrlo. Cuando en la mañana me di clara cuenta, me parecía sólo un sueño.» - Un melancólico,movido de «un impulso invencible»,y provisto de un vidrio, de pie y sin sentir dolor, se abrió el escroto y se corto de raíz un testículo tras otro; cercenando ya el pene, fue sorprendido. - Por último un esquizofrénico, una de cuyas delusiones es creerse sentenciado a muerte, pide con desesperante insistencia que, como conmutación, le amputemos ambas manos. Aquí no hay más que el deseo de auto-heteromutilación.

42• El desapego y la aversión a ciertos objetos de uso personal, o simplemente de valor, se manifiesta como reacción comprensible del contenido psicopa to lógico de diversos desórdenes mentales, especialmen-

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te en la neurosis compulsiva. Se observa igualmente como actividad espontánea, sobre todo en la esquizofrenia y la manía, con o sin la tendencia destructiva. La propensión inmotivada a arrojar, ocultar o inutilizar la ropa, el dinero y otras cosas se presenta con alguna frecuencia en la esquizofrenia. La prodigalidad es característica, más que de la hipomanía y la manía, de la parálisis general expansiva, de igüal manera que en otras formas de la misma enfermedad se verifica el espíritu de economía, el afán de guardar y coleccionar incluso objetos inservibles. Esto último también es frecuente en los dementes seniles. 6. ANORMALIDADES DEL HAMBRE Y DEL APETITO

Siguiendo el dictamen de Cannon, Stemberg y otros, distinguimos el hambre del apetito: el primero corresponde a la necesidad de alimento en lo que respecta a la cantidad; el segundo, a la preferencia o selección cualitativa de los alimentos. El apetito es susceptible de diferenciación y de mostrar matices muy delicados tanto en el aspecto sensual cuanto en el espiritual. Por eso, con plena razón, Zutt relaciona las diferencias del hambre y el apetito con las que distinguen la sexualidad del amor. En realidad, ambas formas de disfrute de los alimentos condicionan y están condicionadas en parte por las costumbres y las nociones gastronómicas de los individuos y las comunidades, pues hay una tradición sintrófica -señaladamente en lo que atañe a los requisitos del apetito-, tradición sintrófica por la cual cada pueblo y hasta cada familia tiene formas peculiares de mesa y cocina. Al presente esta variedad, como otras, tiende a desaparecer al influjo de la nivelación universal y de la divulgación de conceptos médicos e higiénicos no siempre libres de error. Apenas es necesario agregar que hambre y apetito son inseparables: el apetito es tal vez la etapa inicial y entraña siempre algo de hambre. Aquí no consideramos los desórdenes del hambre y el apetito sintomáticos de enfermedades orgánicas, como la diabetes o las lesiones cerebrales, que tienen poco interés desde el punto de vista psicopatológico. Tampoco expondremos las especulaciones acerca del hambre corno principal motor de la actividad humana. Las generalizaciones de Turró a este respecto son tan desmesuradas como las de Freud acerca de la sexualidad. 12• Los desórdenes extremos del hambre son la anorexia y la bulimia. a) La anorexia, o falta total de deseo de comer, acompañada de enflaquecimiento y a veces de repugnancia y asco frente a los alimentos,

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se muestra en las neurosis, sobre todo en la histeria y la hipocondría, así como componente de enfermedades orgánicas, con o sin dispepsia y con o sin lesión de la hipófisis. Como desorden principal y sui géneris, se conoce con el nombre de anorexia nerviosa o mental. Se presenta mayormente en la pubertad y tiene ora una evolución por fases, ora crónica, a veces también es sólo un estado fugaz que pasa definitivamente. Por lo común a la falta del hambre y apetito se asocian diversas manifestaciones psicopatológicas, en especial empobrecimiento de la vida afectiva, desinterés, desgana, desasosiego, insociabilidad. No es raro que la anorexia alterne con episodios de bulimia. Entonces los pacientes suelen comer a escondidas y no es raro que hurten alimentos y hasta otra clase de objetos. Aun en los casos crónicos se producen mejorías, con cambio del estado de ánimo, sea espontáneamente, sea provocadas por diversos tratamientos. La idea de que se trata de un desorden psicógeno tiende a sustituirse por el reconocimiento de la etiología endógena, sea por disfunción endocrina (ante todo insuficiencia hipofisaria) o de la regulación central neurovegetativa, sea por influjo de la herencia timopática. Esto último sostiene López Ibor, y los trabajos de Zutt parecen confirmarlo. En cambio, Kay y Leigh, fundados en 38 observaciones, no están convencidos de que se trate de un desorden psiquiátrico. La anorexia también es síntoma de psicosis: de la melancolía, de estados estuporosos o de perturbaciones de la conciencia. No debe confundirse con la sitiofobia, condición en la cual, sintiendo hambre, el enfermo compulsivo se priva de satisfacerlo por efecto de un temor anormal. Se acostumbra dar inapropiadamente el nombre de sitiofobia al rechazo de alimentos como expresión de negativismo o de otros síntomas, sobre todo de los esquizofrénicos. b) La bulimia, aumento desordenado e insaciable del hambre, es con frecuencia parte constitutiva de la agitación y del idiotismo, rara vez de la demencia, la esquizofrenia y algunas neurosis. Casos aislados de personalidad anormal suelen presentarla: un delincuente anético nos afirmaba que en materia de comer nadie lo había aventajado jamás. En las psicosis la bulimia suele llamarse sitiomanía. Un joven normosémico, extravertido, de inteligencia muy despejada y sin más antecedentes personales que una ligera depresión en la pubertad, pero de familia en Ja m.aJ .abundaJJ Jos «narviosos», presenta durante más de áos años una forma rara de bulimia nerviosa (en el sentido más ambiguo). Antes sólo había sentido algunas veces hambre antes de las comidas, que le obligaba a comer algo. Un día que había pasado cerca de doce horas sin comer, sintió bruscamente un

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gran malestar, acompañado de hambre, depresión del ánimo, sensación de desfallecimiento y vértigo. Desde entonces estas crisis se repitieron con tanta frecuencia que debía comer algo cada hora o cada dos horas, incluso interrumpiendo el sueño. La necesidad de alimento es «angustiosísima», acompañada frecuentemente de escalofríos, sudores disnea, náuseas, vómitos y dolores musculares, sobre todo en la región renal. Todas las investigaciones hechas por competentes especialistas en excelentes clínicas resultaron absolutamente negativas respecto a una causa orgánica. Con unos pocos electrochoques mejora; pero más beneficiosos son los cambios de ambiente. Así, y con psicoterapia, mejora paulatinamente hasta no comer casi fuera de las comidas, salvo crisis, que cada vez se alejan más. Ha aumentado cerca de 10 kilogramos de peso. Todavía no puede reanudar. su trabajo ni leer más de una hora, y la vida de relación le es penosa fuera del círculo familiar, que siempre ha sido grato. En estas condiciones deja de ser nuestro cliente. Después de un tiempo nos informaron que se había suicidado.

El médico encuentra a cada paso desórdenes del hambre, y su averiguación constituye el tema de una de sus preguntas de rutina. Semejantes desórdenes no llegan con frecuencia a los extremos de la anorexia o la bulimia; y suelen alternar fases de hambre escasa y hambre considerable. Por otra parte, tales alteraciones pueden ser tanto la causa de otras perturbaciones cuanto la consecuencia de variados procesos psicofisiológicos y psicopatológicos, en veces muy complejos, incluso con disfagia periódica y aparatosa. Entre las- muchas eventualidades que ofrece la clínica merece consideración la flacura. Grote y Meng han iniciado el estudio y el tratamiento psicológico de semejantes casos. Hoy parece evidente que así corno en algunos casos el desorden endocrino es causa de inapetencia y flacura, en otros es efecto. Lauter afirma que «es justificada la cuestión de si un enflaquecimiento avanzado no produce siempre perturbaciones endocrinas», y llega a sostener la posibilidad de curar casos de flacura endógena con tratamiento psíquico. Tales hechos nos revelan la importancia que tiene la psicología en los desórdenes de la nutrición, y la necesidad de que el médico esté a la altura de su misión en este proceso. 22• Las anormalidades

del apetito se conocen con el nombre de

pica o alotriofagia. Consisten en la inclinación a comer determinadas substancias inasimilables. Se designan también como perversiones, en la inteligencia de que revelan una falla de los fines de la tendencia instintiva que dirige la nutrición del organismo. Sin embargo, no en todas las manifestaciones designadas como perversiones del apetito se trata realmente de una inadecuación del objetivo ingerido a la finalidad del

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instinto. La malacia, p. e., no siempre carece de sentido trófico: comer manjares especiados y ácidos puede servir para estimular el hambre o para corregir una hipoclorhidria o una aquilia gástrica (más frecuentes de lo que supone el común de los médicos). La arsenofagia (ingestión de substancias arsenicales), observada en pueblos montañeses, parece servir al género de vida de quienes la practican -si bien es cierto que suele convertirse en hábito facticio. En ciertos casos se impone, pues, investigar a fondo la situación concreta para poder distinguir una verdadera perversión de una perversión aparente. Esto es válido en particular para los «antojos» de las mujeres encintas y de las adolescentes cloróticas, así como para la geofagia de los niños. Se impone asimismo un examen neurológico fino, pues la alotriofagia es frecuente en sujetos con enfermedades cerebrales orgánicas (síntoma diencefálico). En la clínica psiquiátrica se verifican fenómenos muy variados de alotriofagia: comer tierra, ceniza, madera, papel, jabón, parafina, insectos, gusanos y otros animales vivos, substancias orgánicas en descomposición, excrementos (coprofagia), etc. Esto se observa particularmente en los idiotas, los dementes seniles y los paralíticos generales; de modo más raro en esquizofrénicos y maníacos, y excepcionalmente en epilépticos, histéricos y sujetos de personalidad anormal. En los esquizofrénicos se observa también el impulso a engullir objetos que por su naturaleza pueden entrañar grave peligro para la salud y la vida del paciente: piedras, monedas, clavos, llaves, hasta agujas y cuchillas. Por último, aunque es una rareza, en esta clase de enfermos se presenta la rumiación y la reingestión de lo vomitado. El estudio de la geofagia -muy extendida entre los pueblos salvajes y los bárbaros-, así como de ciertas costumbres de los animales, sobre todo la osteofagia en el ganado vacuno con afosforosis, que a veces desvía el apetito a engullir incluso ropa vieja y cajas de hojalata, nos ha inducido a considerar la alotriofagia de los esquizofrénicos desde un punto de vista explicativo. Nos parece verosímil y susceptible de investigación que la alotriofagia tenga por causa principal en los enfermos crónicos la carencia de ciertas substancias nutritivas. Como otros fenómenos psicopatológicos de esta clase de pacientes, la alotriofagia puede depender del descuido en la asistencia individual. Por cierto que esto no excluye que intervenga otra clase de factores determinantes, como lo demuestra el hecho de presentarse al comienzo de la psicosis (incluso hemos verificado la coprofagia entre los síntomas iniciales de una manía).

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7. ANORMALIDADES DEL SUEÑO

El sueño reparador es uno de los bienes corporales más apreciados, y su pérdida constituye síntoma muy frecuente de los desórdenes nerviosos y mentales. Como el hambre y el apetito, está regulado por factores fisiológicos y psicológicos. Además del ritmo nictemeral, el cansancio y la falta de energía no son siempre condiciones indispensables para dormir, como lo demuestra el sueño después de una comida copiosa y el insomnio por exceso de fatiga. El sueño normal varía en lo que respecta a su duración, a la manera como se desarrolla y a su relación con el estado mental en la vigilia. La duración disminuye con la edad; el curso del sueño es con períodos múltiples en el recién nacido; con el progreso de la edad se hace monofásico y difásico. En relación con la vigilia, unos individuos despiertan bruscamente y tienen la mayor lucidez en la mañana, otros despiertan lentamente y la mañana casi representa una transición entre el sueño y la perfecta vigilia. Respecto a la profundidad, hay dos tipos: el de la máxima profundidad entre la primera y la segunda hora, «tipo nocturno», y el de máxima profundidad retardada y de menor grado que el anterior, «tipo matinal». En este último, la actividad mental es más viva en la noche que en la mañana. A estos dos tipos de Kraepelin se agrega el «tipo difásico» de Schultz, frecuente entre los neurópatas, con dos máximas de profundidad, al principio y al fin,. con las características de la vigilia propias del tipo matinal. La electroencefalografía promete precisar más nuestros conocimientos respecto a las características dél sueño normal y anormal. Los desórdenes del sueño son de dos clases: cuantitativos y cualitativos. 12• Los cuantitativos son el insomnio y la hipersomnia. a) El insomnio o agripnia, el más frecuente de todos, es originado por muy diversas causas: disposición constitucional; lesiones cerebrales en la región mesodiencefálica (p. e., en la encefalitis);enfermedades tóxicas del cerebro (p. e., en el alcoholismo); psicosis (psicosis maniacodepresiva, demencia senil y esquizofrenia), de las que puede ser síntoma prodrómico; enfermedades extracerebrales (infecciosas, hipertiroidismo, enfermedad de Addison); intoxicaciones exógenas (café, coca), o endógenas (período de privación de la morfina); en fin, desórdenes neurósicos.

Al último grupo pertenece la agripnia psicógena, que es una de las formas más frecuentes y variadas. Se confunde con el insomnio del hombre normal en los casos en que las causas inmediatas son semejantes

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-excitaciones de todo género-, pero mientras que en el individuo normal la causa requiere ser de cierta importancia y el insomnio es más o menos proporcionado a ella, en el neurópata pequeñas causas producen grandes efectos: no sólo motivos insignificantes determinan insomnio prolongado, sino que éste a menudo se acompaña de cansancio, de vehemente deseo de dormir, y de intranquilidad, que puede llegar al terror y la desesperación. En la mañana, el paciente de ordinario exagera la duración del insomnio, a causa del mismo estado de su ánimo. La agripnia del neurópata puede ser un síntoma entre otros o el desorden principal, según observa von Hattingberg. Como se comprende, en ambos casos cabe una variedad infinita de manifestaciones inclasificables. Ejemplos de casos en los cuales el insomnio es un síntoma entre otros, tenemos los siguientes: Una histérica, cuya neurosis comienza a raíz de una agresión sexual, se acuesta vestida y no puede dormir sino con la habitación cerrada con llave, el insomnio la mortifica incluso en estas condiciones; toma narcóticos sin mejorar, al fin los usa incluso de día para estar lúcida y tranquila. Un neurópata ansioso no logra dormir si no inicia el sueño en un cinematógrafo o en el tranvía. Otro neurópata inclasificablenecesita que un pariente consanguíneo duerma en su casa para no sufrir de agripnia. - Como ejemplo de insomnio con significación principal en la neurosis, resumiremos brevemente una de nuestras observaciones. Mujer con rasgos neuropáticos, sufre una serie de desengaños, que la hacen sentirse abandonada de la familia; se entrega a la lectura indiscriminada y frecuenta malas compañías, con lo que se debilita su fe y comienza a dormir mal; por fin, pierde un objeto precioso por su valor económico y por su significación sentimental. Con esto cambia su modo de ser y se agrava la agripnia, durante la cual se alarma con los ruidos y tiene crisis de pánico y hasta alucinaciones, al principio con el objeto perdido. Sólo una lenta ordenación de su vida espiritual en ambiente rural le permite dejar atrás las noches de terror.

Esta última observación justifica la sentencia de von Hattingberg: «No se duerme como un tronco olvidado en lugar solitario; nos dormimos, más bien, en el refugio de aquella grande y acogedora totalidad que nos protege y nos sostiene... nos dormimos en las manos de Dios.» b) El otro desorden cuantitativo,opuesto al anterior, es lahipersomnia o letargia. Causada por algunas condiciones de índole semejante a las que provocan el insomnio -de alú que ambos extremos alternen en algunos casos-, es mucho menos frecuente que éste. Se presenta principalmente en la encefalitis (letárgica), en los traumatismos craneanos que afectan la región mesodiencefálica, en la hemorragia cerebral y en la meníngea, en las intoxicaciones con narcóticos y con alcohol, en ciertas infecciones

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(tifus, fiebre tifoidea), en algunas perturbaciones endocrinas (hipofisaria, tiroidea) y por último en la histeria: letargia . nerviosa. 22• En lo que respecta a las anormalidades cualitativas, de ordinario el sonambulismo y el pavor nocturno son las únicas que se señalan, cuí3ndo en realidad hay más, como veremos. a) El sonambulismo consiste en una curiosa disociación del sueño: sin despertar el sujeto, despliega una actividad motriz, a veces compleja y bien coordinada, con acciones y eventualmente con expresiones verbales (las que con el sonambulismo o sin él se llaman somniloquia). Durante todo el tiempo del estado sonambúlico el sujeto se adapta a las condiciones reales del ambiente inmediato, y al despertar no recuerda nada de lo ocurrido. No se trata -como sostiene equivocadamente L. R. Müller- de que sólo el sistema motor piramidal y extra piramidal se manifiesta activo. El sonámbulo siente y ve, y actúa con intenciones, como lo prueba el hecho frecuente de que sortea con admirable seguridad obstáculos y peligros. Así, en Lima, hace muchos años, una joven aparentemente normal -como son algunos sonámbulos- periódicamente, a media noche, sin despertar, se levantaba, bajaba \as esc.a\eras, sa1ia de '5U tasa y Ó.t:'5p-ü6 ó.t: ab'rh ~a p-üt:rta dt: la calle, daba una vuelta a la manzana y regresaba a acostarse. El policía del puesto próximo, conocedor del hecho, se abstenía de despertar a la sonámbula. - Un paciente nuestro, -personalidad de temple lábil, dormido a medias acostumbraba recorrer el interior de su casa. Después cesó de hacerlo durante largo tiempo, en cuyo intervalo se cambió la distribución de los muebles de un aposento. Al reanudarse el sonambulismo y al tratar de hacer el antiguo recorrido el sujeto encuentra un obstáculo: una puerta inaccesible por haberse colocado delante de ella un inmenso ropero. Haciendo un esfuerzo considerable por separar el obstáculo, el sonámbulo derriba el mueble con gran estrépito que despierta al vecindario y al propio paciente, sorprendido de hallarse en tal situación. - Otro sujeto nos consulta sólo porque de tiempo en tiempo despierta alarmado por los gritos angustiosos de su esposa, a la cual verifica que trata de estrangular con ambas manos. La única vez que nos consulta no logramos descubrir ningún indicio para la explicación del acto.

b) La disociación contraria a la del sonambulismo es la constituida por la cataplexia del despertar (Lherinitte), o sea la falta de dominio de la motilidad voluntaria en plena vigilia_._ Tiene algún paredd_o con las ilusiones acerca de la posición de los miembros al despertar, así como con las alucinaciones hipnopómpicas: visiones que persisten después de cesar el sueño, estando el sujeto completamente despabilado.

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c) La narcolepsia, descrita por Westphal (antes que por Gélineau, a quien se debe el nombre), se caracteriza por crisis de un sueño sui géneris, que casi siempre comienzan y terminan de manera súbita, sin causa aparente, aunque a menudo son provocadas por emociones. Estos accesos, por regla invencibles, muy breves y repetidos, se acompañan unas veces de relajación muscular completa e instantánea (cataplexia) y otras veces de cierta aptitud motriz. Pueden alternar con crisis, sea de cataplexia pura, sea de catalepsia (inmovilidad rígida). En el estado narcoléptico el sujeto no pierde la concienciade la realidad, ya que después puede referir lo ocurrido durante el mismo. Esta anormalidad, rara vez sine materia, hemos tenido ocasión de observarla en una niña, un año después de sufrir una conmoción cerebral con coma prolongado durante ocho horas. Las crisis se presentan inopinadamente, de manera repetida, todos los días, sobre todo cuando ríe y cuando come. Comienza con desviación de la boca a la derecha y risa nerviosa; si la niña tiene un objeto en la mano, lo deja caer; y si está de pie, se desploma suavemente. Al despertar recuerda todo lo oído durante los pocos segundos de «sueño» que no es sueño o de un estado «como de trance». Los fenómenos cataplécticos se presentan también aislados, sin narcolepsia, después de un tiempo de manifestarse ésta, siempre acompañados de. una sensación de marea.

d) Consideramos también entre las anormalidades cualitativas del sueño: el pavor nocturno, la pesadilla y condiciones afines, que suelen unirse a otras perturbaciones de la misma tendencia instintiva. El pavor nocturno se presenta en los niños en forma de un súbito espanto con la expresión mímica correspondiente (con los ojos abiertos), grito y disnea. A veces el niño se conduce como alucinado, desconoce la situación e incluso puede arrojarse de la cama. Pasada la crisis, casi siempre sin llegar a despertar, se reanuda el sueño tranquilo y a la mañana siguiente el sujeto nada recuerda o sólo tiene vagas reminiscencias. El pavor nocturno, unido a otras anormalidades, como la enuresis nocturna o el sonambulismo, es a menudo indicio importante de neuropatía. Las pesadillas -todos las conocen- tienen importancia psicopatológica sólo cuando son muy intensas y frecuentes. Pueden ser sintomáticas de lesiones cerebrales, en especial de la encefalitis, según ha observado Stern. De aquellos desórdenes de este grupo que son difíciles de clasificar señalaremos dos casos. El primero es de una paciente con neurosis compulsiva en la edad crítica, que experimenta la necesidad, casi siempre invencible, de dormir a medio día, aunque haya descansado satisfactoriamente con el sueño nocturno. Si se deja dominar por la somnolencia, el sueño diurno es angustioso:

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quiere despertar y no lo logra sino después de una lucha. que la deja exhausta. - El otro caso, es de una mujer de 30 años, de familia neuropática, que sufre desde la infancia de sueño agitado cuando comienza a dormir, con sensación de presión al cuello o de atragantamiento, ahogo, taquicardia y grita, todas las noches. Además, cuando ha dormido algún tiempo, la mortifican pesadillas y a veces, después de despertar, alucinaciones hipnopómpicas muy vivas. Entre los 18 y los 20 años fue sonámbula y posteriormente tuvo crisis de alteración de la conciencia, estados crepusculares que desaparecieron, pero cuyo recuerdo alimenta su fobia de perder la razón. En una ocasión esta enferma tuvo durante el día, en plena vigilia, la misma crisis de sofocación que aqueja al principiar a dormir, incluso con grito, pero la angustia fue mayor y acompañada de la impresión de muerte inminente. ·

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CAPÍTULO VI

ANORMALIDADES DE LA VOLUNTAD

1. CLASIFICACIÓN

El ejercicio de la voluntad en el hombre normal es una actividad cuyas operaciones por lo común se pueden discernir claramente, pues se imponen a la conciencia como de calidad distinta a la de toda otra clase

de fenómenos. En cambio, en el sujeto anormal y en el enfermo de la mente su deslinde ofrece dificultades a veces insuperables, por diversas causas, ante todo porque sus desórdenes se confunden insensiblemente con los propios de otras funciones psíquicas, en especial las más generales o de fondo, como son la conciencia, la inteligencia y la personalidad. Por eso sólo consideraremos aquellas anormalidades del acto volitivo más susceptibles de ser aisladas, sin seguir una división sistemática. En otros capítulos tratarnos de las manifestaciones anormales secundarias que .no señalamos aquí. En seguida comenzarnos por exponer los fenómenos que, grosso modo, pueden ser definidos como desviaciones por defecto, para terminar con los principalmente cualitativos, que suelen llamarse disbulias. 2. ABULIA E HIPOBULIA

Abulia es la incapacidad para realizar el acto voluntario, sea por falta de vigor de las tendencias determinantes, que no le permiten culminar en la decisión, sea por impotencia para cumplir la decisión tornada. La abulia se presenta como insuficiencia fugaz o como estado durable. Ocurre [101)

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en el individuo normal como episodio en la condición de fatiga o de anonadamiento por causa de una fuerte conmoción moral. Rara vez pura, se muestra particularmente en la fase inicial de la depresión, en diversas neurosis y en estados de intoxicación crónica. Unida a diversos síntomas, se produce en el período agudo de las psicosis, y correlacionada con otras perturbaciones de la voluntad, el pensamiento y el sentimiento, en la fase crónica de las mismas, especialmente en la esquizofrenia. En tal caso suele tener este carácter: el sujeto pierde la dirección de su querer, se esfuma la tendencia determinante o la meta prefijada. Un caso extremo es el de un joven, que previamente no dio muestras de debilidad de carácter, cuya abulia se presenta a consecuencia de dedicarse al alcohol. Sujeto muy inteligente, de una educación exquisita, que dispone de medios de fortuna y cuyo porvenir parece promisorio, cambia gradualmente de conducta al influjo del desmedro de su voluntad. Primero no puede privarse de beber, a pesar de su reiterada resolución de abstinencia; después abandona sus estudios profesionales estando a punto de concluirlos, desatiende su aliño personal, sus intereses económicos y hasta la consideración de sus familiares, de cuya desgracia se reconoce causante; por último, en el mayor descuido, no sale de su inmunda habitación, salvo para embriagarse. Su abulia, en un principio pura, se complica con diversos sentimientos y sutiles fantasías. La familia logra que lo visitemos, y entre otras cosas, nos declara lo siguiente. Para volver a la vida normal y terminar sus estudios no hay obstáculos reales, sino el temor a fantasmas sociales, que no tendría fuerza para vencer a pesar de ser sólo obra de su imaginación. En general, el temor, y el temor del temor, y la misma idea de que puede temer temer, lo dominan continuamente. Una solución sería ir a una hacienda para dedicarse a una labor brutal, de mando y de libertad completa, aunque fuera dando pábulo a su naturaleza cruel, pues se cree agresivo hasta la sevicia, y olvidando los excesos de su crítica de sí mismo.

Cuando el ejercicio de la voluntad se limita a las formas secundarias, o sea, del querer abreviado, débil y ejercitado, con imposibilidad o gran dificultad para realizar actos volitivos superiores, entonces se trata de hipobulia, la cual se presenta en las condiciones más variadas en el campo de la medicina mental. Lo característico de la hipobulia es el predominio del automatismo sobre la libre determinación; de las necesidades y de las tendencias vitales en general sobre las aspiraciones y los incentivos ideales o simplemente de los esfuerzos de la voluntad cabal. Ejemplo típico de acción hipobúlica nos ofrece el relato de uno de nuestros esquizofrénicos, curado: «En cuanto a la realización de ciertos actos, deliberaba demasiado sin llegar a la ejecución,pues se presentaban ciertas cuestiones

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accesorias que obstaculizaban la concepción primera. Pero al principio [de la psicosis] me dominaban los actos que llamaré inconscientes: los ejecutaba sin analizar las consecuencias, como levantarme de mi cama durante la noche o ir al comedor a recoger los residuos de la comida.»

En ciertas circunstancias y en personalidades predispuestas, la hipobulia se complica con un consentimiento más o menos voluntario del automatismo. Así, en sujetos histéricos se observa la producción intencional o semi-intencional, autosugestiva, de un estado crepuscular de la conciencia,de una crisis psicomotriz u otra reacciónsomática, gracias a una proclividad especial. Kretschmer llama a esto acoplamiento hipobúlico. El sujeto aprovecha este recurso para desahogar sus propensiones. «En un estado hipobúlico de esta clase,el histérico puede ser presa de temblores, de vómitos, de palidez, de cianosis, todo con una facilidad y una rapidez que no concibe un hombre de empuje volitivo superior o diferenciado.» «Aparte de estos acoplamientos hipobúlicos -agrega Kretschmer en su terminología psicofisiológica- existen otras vías de acceso a los mecanismos reflejos, cuyo conocimiento es indispensable al médico. Así, p. e., un acceso de espanto puede dejar durante un tiempo cierta propensión a los temblores de índole refleja. A favor de una tensión muscular difusa y voluntaria y de una insistencia afectiva intencional, un simulador astuto es capaz de alimentar este resto de reflejo y de reforzarlo al extremo de hacerlo autornátíco después de unos días. Cuanto más se acentúa este automatismo y se sustrae a la conciencia autocrítica de la propia participación activa en el proceso en cuestión, tanto más se exagera en el modo histérico, se facilita la producción de disociaciones hipobúlicas secundarias, etc., en aquello que al comienzo fue mera reacciónde espan to o simple simulación.»

3. IMPULSOS IRRESISTIBLES Otra anormalidad caracterizada por el triunfo de tendencias ajenas al yo libre son los impulsos irresistibles. Según que la acción carezca o no de sentido, tenernos dos géneros: impulsos insensatos e impulsos sistemáticos. 12• Son impulsos irresistibles insensatos aquellos a los cuales se entrega el sujeto de manera pasiva y ciega, corno un autómata que, literalmente, no sabe lo que hace, ignorando el objetivo. Se presentan tanto en fases agudas de algunas psicosis cuanto en la epilepsia y en

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ciertas neurosis, acompañados casi siempre de perturbación de la conciencia. Sólo en la esquizofrenia suelen producirse en plena lucidez. He aquí el relato de uno de estos impulsos, síntoma inicial de un proceso esquizofrénico: «Desperté no sé por qué ruido que oí, eran las 6 de la mañana. En lugar de hacer lo que ordinariamente hacía... salí de mi habitación en pijama, pero con la velocidad de un rayo. Corriendo atravesé toda la casa y me salí de ella; una vez en la calle, corrí, corrí, corrí con la misma velocidad que antes, sin darme cuenta de los obstáculos... ; no sentía cansancio ni escuchaba a nadie ... hasta que me alcanzaron ... Recién allí fue donde sentí agotamiento, pero estaba como inconsciente, sin darme cuenta de las cosas... Fue un impulso que obedecí sin reparar ni medir las consecuencias... »,

Entre los impulsos de esta clase y los motivados, la conducta de los esquizofrénicos muestra todas las transiciones, con la consiguiente participación de los desórdenes fundamentales de la psicosis. Así, un catatónico ya en la convalecencia nos explica que se metía al agua completamente vestido «para eliminar la impulsividad» que por momentos lo · dominaba; y que su bulimia del período agudo de la enfermedad era debida a que entonces «el acto de comer con abundancia y rapidez significaba una manera de dar curso a ciertos estados de cólera, odio, rencor, cuando no pena; significaba también la necesidad de eliminar la impotencia en que me hallaba para cumplir mí ideal» (que nunca supo claramente en qué consistía}.

En este caso los impulsos, de motivación comprensible, se asemejan por su fenomenología a los que estudiaremos a continuación; aunque no coinciden con ellos. 22• Los impulsos irresistibles sistemáticos o manías son también actos propiamente inmotivados, pero con excitación que se presenta a la conciencia, sea como mero impulso directo y avasallador hacia una acción precisa, específica,sea como deseo apremiante de desahogar un destemple interior y creciente en forma de una ejecución determinada."En el primer caso prepondera la intención objetiva, en el segundo el estado subjetivo; en ambos interviene la disposición de la personalidad, el desequilibrio de la actitud íntima. Además de las anormalidades sexuales que tienen este carácter, las manías más importantes son las siguientes: toxicomanía, cleptomanía, dromomanía, pirornanía e impulso homicida. Indicaremos lo esencial de cada una, agregando algunas consideraciones acerca de otros impulsos anormales. a) En la toxicomanía -entendida en sentido amplio- la falta de voluntad pone de manifiesto la dependencia del sujeto respecto del agente

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(alcohol, morfina, cocaína, narcóticos, excitantes, analgésicos, etcétera), dependencia que se agrava a causa del penoso estado de carencia engendrado por el hábito y la adaptación orgánica, manifiesto cuando no se renueva el consumo del tóxico. Se forma de esta suerte un círculo vicioso que exacerba la avidez del tóxico y a menudo la necesidad de aumentar las dosis para lograr efecto semejante, cuya forzosidad, por regla, no se mitiga a pesar de la convicción del daño sufrido en forma de desmedro somático y moral. El toxicómano, vencido por el hedonismo, se entrega a la simple condición del momento; la meta perseguida es el fugaz estado afectivo vital de euforia, con aturdimiento, excitación de la fantasía o del ánimo, olvido, apaciguamiento, embriaguez, alucinación o sueño. Las condiciones genéticas de la toxicomanía son múltiples, con frecuencia varias consteladas en el mismo sujeto: en primer lugar mengua constitucional, somática y anímica, que predispone a la flaqueza del carácter, la inestabilidad, la inmadurez de la voluntad, la pasividad, la cobardía frente al dolor físico y a las durezas de la vida; en segundo lugar, condiciones de ambiente desfavorables a una formación y una vida satisfactorias, la frivolidad, la desorientación espiritual, etc.; en tercer lugar, seducciones, tentaciones, malos ejemplos, exposición profesional y quiebra anormal de la existencia. A la larga el uso o el abuso rebaja la resistencia de la voluntad frente al hábito facticioadquirido y al malestar anexo a la carencia del tóxico, lo que contribuye a agravar el mal. Merece indicación especial la dipsomanía, pues en su constitución no interviene el hábito. Consiste en la propensión al abuso de bebidas alcohólicas durante algunos días, fuera de los cuales el sujeto vive satisfactoriamente en abstinencia. El dipsómano bebe forzado por un estado de ánimo muy penoso, que cesa con la intoxicación, durante la cual su conciencia se anubla en grado que varía con las personas. El período morboso termina bruscamente, a menudo después de un sueño prolongado, con subsecuente amnesia, completa o incompleta. La recaída es fatal, a despecho de los propósitos del sujeto durante la etapa normal, que puede durar hasta años. En individuos predispuestos, sobre todo en mujeres de temple lábil, se observa una manifestación análoga a la dipsomanía. Sobre todo en la proximidad del período menstrual, sucumben a la tentación de ingerir narcóticos, a veces a dosis peligrosa para la vida. b) Cleptomanía es la propensión a realizar el acto de apoderarse de objetos ajenos, sin dar importancia principal (comoes el caso del hurto) al valor de los objetos sustraídos. Se trata de un impulso condicionado por la estructura de la personalidad, que eventualmente puede ser

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desencadenado por una enfermedad mental o cerebral. Un factor somático subsidiario, probablemente endocrino, interviene bajo la forma de predisposición periódica o eventual, corno lo demuestra la frecuencia relativa de la cleptomanía en la mujer durante los días de la tensión nervínsa. 7..Pmens.truaL\j durante el embarazo. Hay casos en Q!le este impulso está íntimamente relacionado con la perversión sexual. En general, es una flaqueza casi propia del sexo femenino, y las características de la personalidad del cleptómano puro (no sintomático de enfermedad cerebral) es el natural pasivo, de sensibilidad más o menos afinada y con la inclinación al juego peligroso. El acto mismo es la caída en una tentación en la que se mezcla el placer del envilecimiento con el del riesgo de apariencia hazañosa. Debe distinguirse de aquellos casos, muy raros, en que la cleptomanía no es sino la exteriorización de un acto compulsivo irrefrenable y angustioso. Ilustra la variedad condicionada por influjo de la disposición somática el caso de una epiléptica, hija de familia acaudalada, en la cual abundan las personalidades anormales.«A la aproximaciónde la regla [el período menstrual] -nos informa la madre- su carácter adquiere marcada acritud, tendencia a la tristeza, al pleito, a la desesperación.Muchas veces tiene impulsos sexualesque se manifiestan sin distinción ni de sexos ni de clase social. Entonces, apasionada e insensatamente sustrae, de quien sean, las cosas, las esconde o las arroja en paquetes, como ocurrió últimamente con dos anillos. Tendencia a ver enemigos en nosotros [los familiares} cuando tratamos de evitar estos actos inconvenientes... » e) La dromomanía, poriomanía, automatismo ambulatorio o fu.ga es la tendencia a cambiar de lugar, a alejarse,con lo cual el sujeto logra apaciguar un estado anímico de tensión creciente. Como los otros impulsos irresistibles, la drornomanía puede ser sintomática (sobre todo en la epilepsia, la histeria, la psicosis rnaniacodepresiva, la esquizofrenia, la parálisis general, la jaqueca y el tumor cerebral) o genuina, que con frecuencia depende de una personalidad anormal, señaladamente de temple lábil. En ambos casos suele acompañarse de estado crepuscular de la conciencia, lo que constituye la regla en la epiléptica y en la histérica. La condición antecedente al acto es la intranquilidad, con creciente irritabilidad e intolerancia frente a la presión de las circunstancias del ambiente, que para el sujeto resulta gravosa. Este estado encuentra alivio con.el.camhín de lu~r .. sin aµe al sujeto le importen mayormente los parajes que atraviesa. Es literalmente una fuga cuando constituye reacción aguda frente a una situación realmente penosa o peligrosa, como sucede en el campo de batalla.

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En un joven de personalidad anormal, tipo explosivo, con dos psicópatas en la rama materna, comienzan las fugas a los 17 años, las que realiz.aen el automóvil de los padres. Desde los 7 años sufre de diabetes grave. Hasta poco antes del comienzo de las fugas, hace un año, ha seguido el régimen dietético con todo rigor y su conducta ha sido aparentemente normal, salvo la propensión a las explosiones de cólera. Con todo, después de una provocada por el fracaso en sus estudios, su estado requirió internamiento por algunas semanas. Las últimas fugas se han prolongado hasta más de 24 horas y ha tenido accidentes de tránsito, lo que alarmó grandemente a la familia. Esta hospitalizó nuevamente al sujeto a raíz de una salida que no pudo impedir y en la que casi mata a la madre y a un sirviente que a la fuerza trataban de disuadirlo.

d) La piromanía, o impulso violento a producir incendios, se presenta en personalidades de natural activo y agresivo -psicópatas impulsivos, hipertímicos y explosivos-, propensas a la aniquilación y a toda suerte de desenfrenos. Con frecuencia, entre los antecedentes de los pirómanos figuran homicidios o tentativas de homicidio, intentos de suicidio, trato brutal a hombres y animales, y poriomanía. Mónkemóller ha verificado tal correlación en 74 de los 240 casos que ha logrado estudiar. Considera que el placer de contemplar el fuego no interviene sino excepcionalmente (en 13 de los 240 casos). Además de la predisposición psicopática, son condiciones auxiliares de la piromanía, los golpes del destino, la nostalgia, los fracasos amorosos, etc. La piromanía es afortunadamente muy rara, tanto la sintomática (epiléptica sobre todo) cuanto la genuina. Por lo demás, no es pirómano todo incendiario, enfermo de la mente o no. El pirómano experimenta una creciente desazón, que sólo se descarga al producir el incendio. El sentimiento de su desequilibrio interior a veces se acentúa con la embriaguez alcohólica, que en este caso actuaría como una compensación; pero más comúnmente el alcohol sirve para relajar los frenos de la inhibición normal, favoreciendo la descarga del impulso. A pesar de la rareza de este impulso, Lewis y Yarnell analizan los datos de más de un millar de pirómanos, de las más variadas condiciones, particularmente desde el punto de vista de los conflictos psíquicos: aspecto que no carece de importancia en algunos casos. Por otra parte, Popella entre 48 casos de pirornanía encuentra en 20 la asociación con tentativa de suicidio. e) El impulso homicida se diferencia de toda otra clase de tendencia al asesinato por no tener motivo alguno, ni real ni imaginario o derivado de operaciones psíquicas morbosas. Sin embargo, hay casos en que el impulso homicida tiene la apariencia de una venganza, como simple máscara o racionalización, capaz de engañar incluso al propio victimario. Sin constituir un verdadero motivo, suele intervenir en la actitud del

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homicida por impulso ciego cierto sentimiento de opresión o molestia frente a los demás, sufrido a veces como un peso intolerable. Los factores genéticos de esta tremenda proclividad, tan rara o más que la piromanía, son de igual naturaleza que los de ésta, aunque más graves: la misma violencia de carácter y de la hostilidad frente al mundo, idéntica debilidad del freno de la conciencia moral, pero con una tendencia más directa a la aniquilación del ser humano mismo. Si interviene la cobardía, que rara vez falta en algún grado, mayormente en sujetos de débil complexión, entonces el medio usado para cumplir el impulso es indirecto. De ahí que los envenenadores por impulso irresistible pertenezcan en mayor proporción al sexo femenino que al masculino. El impulso homicida puede ir unido al placer sexual -no forzosamente, sino como asociación de perversiones de la vida instintiva desequilibrada. Entonces el goce venéreo se manifiesta sobre todo en la lucha con · la víctima. f) Los impulsos anormales que hemos señalado en los acápites precedentes corresponden a modalidades que sobresalen en la infinita variedad de maneras de ser personales y de fenómenos anímicos que se ofrecen al análisis psicopatológico. Naturalmente, ninguno debe ser considerado como una entidad morbosa sino como impetuosidad desatentada en la dinámica de las tendencias. De ahí que no sea excepcional que en el mismo sujeto coexistan o alternen dos o más manías diferentes; de ahí también que haya otras muchas cuyos actos sean menos típicos que los de las estudiadas. Así, se observan ciertas propensiones que caen dentro del grupo, aunque se verifiquen manifestaciones objetivas similares, ora entre los desmanes de los agitados, ora entre las acciones compulsivas, En efecto, de ordinario la necesidad de destruir los vestidos se presenta en los esquizofrénicos sin que haya el menor propósito deliberado y mucho menos el deseo de realizarlo; sin embargo, en algunos casos el impulso, sin dejar de ser incontenible, es consciente, se presenta con un móvil inmediato y avasallador.

Un sujeto de personalidad esquizoide nos explica a este propósito: «No lo puedo evitar, lucho mucho por contenerme... Cuando viene, viene no más,» - ¿Ha llegado usted a no romper alguna vez? - «Nunca... No puedo demorar; después me viene un sudor por todo el cuerpo, los pies los siento fríos y a veces hay temblores.» -Antes, ¿qué siente usted? - «En el cerebro parece que me habla algo; eso es antes, viene el impulso, y después me quedo tranquilo»... - ¿No hay cólera? - «No... sin emoción.» - Una histérica, refiriéndose a actos semejantes, nos declara: «Estos ataques de nerviosidad me duran 3 6 4 horas y en ese tiempo a veces estoy luchando por no despedazar mi ropa, hasta que me vence la fuerza, que me hace pensar que hay alguien en mí que contra mi voluntad.

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me hace perjudicarme; claro que no voy a aceptar que otra persona se va a meter dentro de mí en contra de lo que yo quiero conservar... Otras veces he mordido a mi marido ... Otras veces se me pone que alguien se mete en mi cuarto y que me va a matar ... no tengo enemigos ni quien me quiera mal ... »

4. ESTUPOR El estupor es un estado que a la extrospección se caracteriza por la falta de movimientos, una inactividad espontánea que apenas si se logra interrumpir levemente con estímulos externos; incluso fuertes pinchazos, descargas eléctricas dolorosas, etc., sólo provocan movimientos casi imperceptibles. El paciente, mudo y sin expresión mímica, salvo a veces cierto pliegue de la frente, no da señales de vida mental. Es excepcional el caso de que esta inmovilidad se interrumpa con la emisión de palabra o gritos. Como veremos después, no siempre la apariencia corresponde a la realidad interior. Cuando el estupor entraña un verdadero apagamiento de la actividad psíquica, como suele ocurrir en la encefalitis letárgica, en la parálisis general y en los tumores cerebrales, lo externo refleja la condición subjetiva, verdadero estupor letárgico. En el estupor melancólico la vida mental está inhibida, y el impedimento de la acción se diferencia sólo por grados de la simple depresión. En el estupor maníaco la quietud y el mutismo se acompaña de fuga de ideas puramente psíquicas, sin verborrea. El estupor histérico, que comienza de manera brusca o gradual, puede ·ser interrumpido de tiempo en tiempo, y mientras dura, el sujeto cambia de cuando en cuando de postura y permanece con los ojos cerrados. El estupor por excelencia es el estupor catatónico, que comienza y termina bruscamente, con o sin un episodio de agitación. En lo que atañe al aparato locomotor, presenta dos formas: fláccida, bastante rara, en la cual los movimientos pasivos no encuentran resistencia, y tónica, no siempre generalizada, en la que la actitud provocada suscita una reacción consistente en el aumento del tono muscular. Si se pone de pie el paciente con estupor fláccido, se desploma; en la forma tónica, el sujeto se mantiene en pie, inmóvil y, como sucede en otras posiciones, en actitud a veces muy incómoda; en uno y otro caso, si se introduce alimento en la boca, éste permanece indefinidamente sin ser deglutido, si no cae al exterior. En lo que respecta al estado psíquico, lo esencial es el estorbo o la detención que sufre el ejercicio de la voluntad. 'R~t-o a ~ 1/c.M~~ ~l ~$~.·~lrl~, ~r:. ?~~.ci7;U..n:'~':'.fe~.l. ~'.!'~!~miso del cerebro. Recientemente Williams y Parsons-Smith han evidenciado directamente la intervención del tálamo óptico. Sin embargo, no

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hay duda que intervienen asimismo otros factores, incluso de orden psicológico, como parece revelarlo el hecho de que con la ergoterapia y la asistencia activa de los enfermos crónicos el estupor se haga cada vez más raro en los hospitales psiquiátricos. Un ejemplo demostrativo de que el estupor catatónico es compatible incluso con una rica vida interior nos lo ofrece un enfermo, inteligente y culto, que durante el proceso morboso, con mutismo rara vez interrumpido, no expresó nada que permitiera conjeturar actividad anímica, y quien al convalecer nos obsequió con dos gruesos cuadernos llenos de recuerdos de su experiencia de la psicosis. En lo que atañe al estupor, viene al caso reproducir lo que anota el fin de su relato. «Las visitas médicas tenían para mí un carácter religioso, pues constantemente creía oír decir al doctor: "Yo amé a mi Eva" ... Cuando una vez me levantó los párpados [se hallaba en estado estuporoso] creí que me hacía pecar por la luz, lo cual me molestó interiormente.»

5. ITERACIÓN ANORMAL La repetición inmotivada, rítmica o episódica, de actos psicomotores o

mentales, se observa en el individuo anormal y en el enfermo. Los nombres con los cuales se designan tales fenómenos son múltiples y discordes en la psicopatologia actual. Por nuestra parte trataremos de seguir en cada caso el criterio más lógico, sin descuidar el prestigio anexo al uso de los términos. Llamamos iteración toda repetición con los caracteres indicados. Comprende las de la vida psíquica normal, frecuentes en los niños y los ancianos, así como en el adulto fatigado o preocupado, sobre todo en los introvertidos y leptosomos, según ha verificado Ach. Comprende asimismo los movimientos y las expresiones que repiten sin variación los enfermos con las más diversas lesiones cerebrales, inclusas la palilalia y la logoclonía, que se ignora si siempre se originan de manera exclusivamente orgánica o con el concurso de factores psíquicos. La palilalia, característica de los estados postencefálicos, consiste en la repetición múltiple de la misma palabra o frase. La logoclonía, síntoma casi patognomónico de la demencia presenil tipo enfermedad de Alzheimer, es la reiteración de la última sílaba de las palabras, p. e., "Comida-dada-da". Otra forma especial de la iteración es la monotipia, aislada por Klaesi de la estereotipia. Comprende los movimientos simples que repiten los oligofrénicos, como mecerse, saltar, bambolearse, etc., mera manifestación de una tendencia primitiva, sin sentido actual ni retrospectivo.

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Las dos formas más importantes de la iteración desde el punto de vista psicopatológico son la perseveración y la estereotipia. Perseveración es la persistencia de un dinamismo psíquico de efecto motor, verbal o puramente anímico, más allá de su fin logrado; un acto que debió fenecer se sustituye a una intención presente, frustrándola, o subsiste eficaz sin motivo, sin verdadera intención voluntaria. Los movimientos, las palabras, las representaciones o los conceptos se reiteran en todas las formas y conexiones imaginables por impotencia de la voluntad para renovar el contenido de su ejercicio. Nuestra definición excluye las iteraciones por mecanismo exclusivamente somático, como ocurre en las simples repeticiones mioclónicas y en las fijaciones miotónicas. A este propósito conviene dar lugar aparte a la catalepsia o fl.exibilitas cerea, por ignorarse si tiene un fundamento anímico o sólo orgánico. Es la condición en la cual el cuerpo del enfermo -particularmente las extremidades- conserva durante largo tiempo la postura que se le da o la que el sujeto mismo asumió, sin poder salir de ella. Siguiendo a Wemicke, Bumke separa la flexibilitas cerea de la pseudoflexibilitas cerea: la primera, que pertenecería sólo al síndrome estriado de la encefalitis, sería de origen orgánico puro; mientras que la segunda, propia del síndrome catatónico, revelaría siempre el concurso de factores psíquicos. Volviendo a la perseveración, tenemos que, a pesar de que entraña un dinamismo psicológico, es debida a mal funcionamiento cerebral y el sujeto la sufre o conlleva de manera pasiva. Se presenta en muy diversas clases de lesiones del cerebro, en desórdenes mentales sintomáticos de infección, intoxicación, agotamiento, etc., en la epilepsia, la histeria (en estado de perturbación de la conciencia) y señaladamente en la esquizofrenia. Un paciente de esta psicosis siempre al caminar toca las paredes con una mano y le es difícil avanzar si no es junto a un muro. Cuando está sentado, coloca y mantiene debajo de la axila una de las manos, con más frecuencia la derecha. En esta actitud, de la que sólo con dificultad se logra sacarlo, está cuchicheando incesantemente. Siempre intenta acostarse vestido, y sólo con extraordinario empeño se logra que mude de ropa. En el taller se empecina en realizar la misma tarea, sin conocer el hastío de la monotonía. Una vez que se le impone otro trabajo, persiste en él hasta que se le obliga al cambio. - Una epiléptica repite cada dos palabras el estribillo: «¿entiende usted?»; en cada consulta toca los mismos temas, mes tras mes; cualquier percance lo comenta sin fin; habla en voz muy alta y, aunque lo reconoce, persiste en el mismo tono. La estereotipia, uno de los síntomas más característicos de la catatonía, es aquella especie de iteración cuyo contenido carece de nexo con la vida actual del sujeto y cuya realización es extraña a su libre iniciativa

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e incluso a sus sentimientos del momento. No es ni acto voluntario ni simple impulso o reacción; se aproxima a las acciones habituales, sin tener la adecuación objetiva y subjetiva de éstas. En efecto, suele originarse en acciones previas de la vida psíquica normal o en contenidos sintomá'Üt~. -Uc lm_ ~'2fR.~~. Ti.ntanr~t:t. ~ Q:~.a. de, t:~sidnns .., aJ11.".~°0Rh J J"a ~ n deformaciones de actividades olvidadas. Con Bostroem, eliminamos del concepto de estereotipia las manifestaciones defensivas o relacionadas en otra forma con pseudopercepciones, delusiones o estados de ánimo actuales; así como reputamos inaceptable el concepto bleuleriano de «alucinaciones estereotípícas», Algunos enfermos sufren con sus actos estereotipados, especialmente si demandan esfuerzo corporal considerable. Bleuler cree haber observado pacientes que luchan infructuosamente por suprimir tales actos. La ergoterapia y las distracciones atenúan o destierran las estereotipias, lo cual hacer pensar que no son un síntoma puramente neurológico, según sostiene Kleist. Sin embargo, cabe hacer una excepción en los casos con deterioro mental, en que lo que fue estereotipia se empobrece de substancia psíquica, hasta dejar de ser estereotipia propiamente dicha: es la estereotipia monótona de Leonhard, que mucho se parece en lo exterior a la monotipia. La estereotipia es de movimiento, de posición, de lugar, verbal, -gfcfi~d, -ea.:. TLCI ·~'v-J1";)t1lamíb. "Whilgenaftin,,. T~ ~ lzut,~ ~c;Já.. 7;.~R..~~m~..ri~ con el espacio, p. e., pararse, sentarse o caminar siempre en el mismo sitio; la de posición consiste en asumir una actitud corporal determinada y persistente, a veces hasta el extremo de producir contracturas o atrofias musculares. Un enfermo con un palillo de fósforo o con otro objeto semejante dibujaba o escribía incansablemente en el dorso de su mano izquierda. Nunca logramos descifrar los signos que trazaba, ni una explicación por parte del paciente. Esta actividad era tan frecuente y la practicó tanto tiempo (años), que llegó a formarse una callosidad en la región correspondiente.

6. NEGATNISMO Y REACOÓN DE ÚLTIMO MOMENTO En la actividad anímica normal son frecuentes la resistencia, la discordancia, el contraste, el antagonismo, la asociación adversa, el espíritu de oposióbn -y mm ~. tre t.UI«rc:di.ct~túr1. "iWü W-<0 ...~ üca.1ifia:-Jw. ~;qJf.U:ta.mente en la anormalidad de la volición que se llama negativismo. Lo que diferencia este fenómeno psicopatológico de los hechos normales mencionados es que entraña una resistencia no deliberada ni motivada con-

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tra el influjo ajeno y aun contra los propios impulsos, que se traducen en actos motores, verbales o sólo de pensamiento. Tales particularidades distinguen también el negativismo del mero capricho, de la actitud refractaria a la sugestión o a la persuasión, del rechazo como reacción defensiva, que tienen motivos o condiciones en la experiencia del sujeto. En el negativismo la tendencia a la oposición es primaria y gratuita. En lo que respecta al modo cómo se manifiesta el negativismo tenemos dos variedades: la que consiste en la simple abstención y la que se expresa con la ejecución de lo contrario. Kraepelin llama pasivo al primero y activo al segundo. Por su dirección, transitiva o reflexiva, se divide, de acuerdo con Bleuler, en externo e interno, según que la influencia provocadora proceda de otra persona o de la propia actividad interior. En relación con el fenómeno psíquico desencadenante, el negativismo interno es intelectual o volitivo: en el primero una imagen o un pensamiento suscita su negación o su contrario; en el segundo, el paciente no puede hacer precisamente lo que quisiera o hace lo contrario. Por último, atendiendo a su extensión, el negativismo puede ser general o selectivo: en el primero no hay distinción de sujetos provocadores; en el segundo sí, manifestándose sólo con cierta clase de personas o con personas determinadas individualmente. Los médicos y el personal de asistencia son los preferidos, mayormente si se empeñan en contrariar al enfermo de manera directa. El negativismo es otro de los componentes del síndrome catatónico. Sobre todo en la forma activa, es característico de la esquizofrenia, con o sin otros desórdenes catatónicos. El pasivo se presenta también en las psicosis sintomáticas y en todas las que pueden tener sintomatología catatoniforme. Sin esto último suele observarse en los oligofrénicos y en procesos avanzados de demencia senil y demencia paralítica. El mutismo es una de las modalidades más corrientes del negativismo pasivo de los esquizofrénicos. Interrogarnos en la convalecencia a uno de nuestros pacientes acerca de su mutismo, y nos refiere lo siguiente: «No me es posible afirmar desde cuándo perdí el uso de la palabra ni tampoco cuáles fueron los motivos. Es cierto que la "afasia" en mí ha contribuido a agravar mi situación, pues no podía expresar mis deseos ni sentimientos, dedicándome más bien a una serie de lucubraciones mentales ... » - Otro esquizofrénico, catatónico con prolongada catalepsia, presenta negativismo activo consistente en que cuando se dispone a satisfacer 'G\ 'G'}fR.r.w~m- l~Q. 1.le'!~ :it W. C.., 1.'l 11:1.:mt5R'I)~ ~bL ~. vPrP~ 'u'i\O. 'i'tK~·~h~~w "-~~~1., hasta más de una hora infructuosamente, y apenas se le devuelve a la cama ahí defeca.

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Fenómeno afín al negativismo es la reacción de último momento. El sujeto se muestra refractario a los estímulos, indicaciones u órdenes mientras su interlocutor se dirige a él o está presente; mas en el instante que éste desiste de su empeño o se retira, el paciente hace aquello que hasta entonces se le pedía en vano. La reacción de último momento es más rara que el negativismo y guarda con éste una relación semejante a la de las pararrespuestas. P. e., hablamos a un esquizofrénico: no responde a ninguna de nuestras preguntas; a continuación nos dirigimos a su vecino o nos retiramos, lo que tiene por consecuencia inmediata que el enfermo rompa el mutismo. Otro esquizofrénico a menudo no abre la puerta de su aposento a nuestras llamadas y sí cuando escucha que nos alejamos. Un tercer paciente se resiste a abrir la boca aunque se queja de fuerte dolor en la faringe; fracasan todos nuestros esfuerzos para examinarlo, y sólo al renunciar a nuestro propósito, abre la boca.

7. OBEDIENCIA AUTOMÁTICAY REACCIONESEN ECO Al grupo de los síntomas catatónicos pertenecen también dos anormalidades que son lo opuesto al negativismo y que, paradójicamente,suelen coexistir con éste: la obediencia automática y las reacciones en eco. En la obediencia automática el sujeto realiza de manera pasiva e inmediata las indicaciones u órdenes que se le comunican; su voluntad carece en absoluto de autonomía y elaboración, como si el querer ajeno encontrase incondicionalmente expeditos el camino y el dispositivo para la acción, y como si no se estableciese la organización de un «nosotros» entre la persona activa y la pasiva, requisito que se· cumple en la sugestión. Por otra parte, la impotencia del yo llega al extremo de que la orden se cumple incluso cuando apareja consecuencias penosas para el sujeto. Esto se evidencia con la prueba de Kraepelin, que no es humano repetir: cada vez que por obediencia automática el enfermo saca la lengua, se la pincha con un alfiler -el dolor, manifiesto, no impide que a una nueva orden y frente al alfiler, el sujeto vuelva a sacar la lengua. Lo más notable en el cuadro clínico de uno de nuestros antiguos esquizofrénicos es esta anormalidad. Repite todo lo que se le dice que repita, incluso injurias contra él mismo, mencionando su nombre; ejecuta las acciones más difíciles considerando su edad, como saltar, correr, pararse de cabeza; lo mismo que las más desagradables, como ducharse con el vestido puesto y soportal;' una corriente eléctrica.

Como la obediencia automática, las reacciones en eco revelan una dependencia extrema e impersonal del sujeto frente a la influencia ex-

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terior, en forma de actos de imitación. En la ecopraxia el sujeto realiza las acciones que ve ejecutar a otro, lo imita servilmente; es una especie de mimetismo dinámico incondicional. Lo propio acontece con los gestos y ademanes en la ecomimia. En la ecolalia el paciente reproduce lo que oye, tanto las palabras que le son dirigidas cuanto las que meramente llegan a sus oídos, sea o no sea conocida su significación. Como queda dicho, las reacciones en eco pertenecen al síndrome catatónico y se presentan en casos raros. Sin embargo, en la psicología del hombre normal se observan esbozos, lo mismo que de obediencia automática. P. e., en los espectadores de ejercicios militares y deportivos o de escenas teatrales se puede verificar cambios de actitud y comienzos de acción, involuntarios y hasta inconscientes, por efecto de las órdenes del comando o de la mimesis de los movimientos y expresiones de los actores. Del extremo a que pueden llegar las reacciones en eco dan idea los datos correspondientes a uno de nuestros catatónicos más antiguos. Durante un tiempo reproducía toda la actividad de otro catatónico, C., como si fuera su espejo. No fumaba, pero desde el día que tomó por «modelo» a C., fuma cuando éste fuma, consiguiendo cigarrillos por todos los medios. Después de varias semanas imita indistintamente a las personas que tiene más próximas. Si se le prohibe o impide remedar, se intranquiliza, llora, muestra miedo y hasta tiene una crisis de violenta desesperación. Por lo demás, niega que imita. Al llamarle la atención, replica: «Pero si no remedo a nadie. Precisamente me estoy fijando en él [el modelo eventual] para no imitarlo.» -Pero si su cabello está desordenado como el de fulano. -«No. Tengo así el cabello porque el peluquero me lo cortó demasiado corto» [no es así]. La dependencia del enfermo es general. Cuando no está entregado a la mimesis, a menudo pregunta si hace bien en hablar con determinada persona, en mirar ciertos cuadros o en pasar por tal o cual lugar; si debe comer; si puede continuar caminando, etc.

8. SUGESTIBILIDAD PATOLÓGICA

Es difícil demarcar fronteras entre la sugestión normal y la patológica. Dejando aquí de lado lo relativo a la hipnosis, que estudiaremos después, se reputa sugestión anormal o patológica aquella que por sus efectos se desvía apreciablemente de la susceptibilidad media para ser influido, teniendo en consideración las circunstancias en que se desarrolla el fenómeno. Lo decisivo es, pues, la predisposición individual, el grado de su sugestionabilidad. Este permite la producción de sensaciones,juicios, estados afectivos, perturbaciones psicosomáticas y hasta cuadros clínicos completos por influjo exterior inmediato y por efecto de una elaboración autosugestiva concomitante o subsecuente.

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De esta suerte un sujeto propenso a la suscepción anímica, ante las quejas de un familiar presa de cólico, al instante se siente con el mismo dolor. -Una mujer en el climaterio tiene molestias en el bajo vientre, sabe que su vecina sufre de cáncer uterino, se le presenta hemorragia -como se le presentó a la vecina-; poco después siente todos los síntomas del cáncer, iguales a los de su modelo. -En un choque de vehículos la hija de un hemipléjico sufre un golpe en la espalda y queda con una parálisis sine materia.

Se llama psicosis inducida o locura a dos la aparición casi simultánea de un desorden mental, generalmente de tipo paranoide, en dos o más personas que conviven. En una de ellas se trata de un verdadero proceso de psicosis, en la otra o las otras, de una reacción, producto de la sugestión patológica; la separación de las personas afectadas tiene por consecuencia que sólo continúe enfermo el sujeto inductor. Cosa semejante pasa en grupos mayores, constituyendo lo que se llama una epidemia

psíquica.

Caso de sugestión patológica que comenzaba a producir una epidemia psíquica familiar es el de N. N., chauffeur, al principio de su enfermedad mental (esquizofrenia paranoide). En los últimos meses disminuyen los ingresos de la familia en forma alarmante porque la mujer, que cose, cada día tiene menos clientes. Este malestar, sentido por toda la familia, coincide con la iniciación de la psicosis de N. N. Una noche despierta sobresaltado y asegura que alguien ha entrado en la casa y está cerca de su cama; además oye ruido de pasos en el techo, que se abre una ventana, etc. La escena se repite en noches sucesivas. La esposa consulta a una vecina, quien conjetura que se trata de almas en pena y aconseja que la interpelen o les pongan un papel y un lápiz para obtener así una respuesta. Al tratar de poner en práctica el consejo, la esposa oye también los mismos ruidos que N. N. y siente el ingreso de un extraño. Ambos invocan al ánima preguntándole qué quiere. Al no obtener respuesta, N. N. coloca papel y lápiz sobre la mesa, y al hacerlo nota que su mano, como impulsada por una fuerza extraña, comienza a escribir. Asombrado, llama a su mujer, quien para convencerse coge el lápiz, y al punto su mano también funciona automáticamente. El escrito decía: «Esta es una venganza. De hoy en adelante todo cambiará... » Los mensajes se repiten con variaciones una y otra noche. Pocos días después los hijos, de 8, 11, 14 y 20 años de edad, también oyen ruidos y voces: todos aseguran haber oído que la abuelita ha muerto. En estas circunstancias, una violenta agitación de N. N. obliga a pedir ayuda a la policía, la que lo transporta al hospital. Desde ese mismo día cesaron en la casa los ruidos, los pasos, las presencias misteriosas y la escritura automática. La sugestionabiHdad patológica es típica en la histeria, y frecuente en las personalidades anormales que le son afines, pero suele observarse también en los dementes paralíticos y seniles, en los enfermos de tumor cerebral, y en menor grado o más raramente, en maníaco-depresivos,

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esquizofrénicos· y epilépticos. En todo caso, la influencia del ambiente tiene importancia, unas veces considerable, otras puramente accidental. De ahí que el médico deba tener presente el peligro de la producción de síntomas o de su agravación por obra de las circunstancias. Él mismo, por sugestión, puede insinuar involuntariamente ideas 0 producir 'impresiones conrrarras 'a 'ra 1.xhut.v1501 -i::::>u -~e 'nañta de las enfermedades iatrógenas. Afortunadamente, su influencia sugestiva es inmensamente mayor en el sentido contrario, y, a sabiendas o sin proponérselo, su presencia comunica aliento y eutonía a sus pacientes. 9. SENTIMIENTO DE FALTA DE VOLUNTAD Y ACTOS APARENTEMENTEINFLUIDOS Existen dos anormalidades de la voluntad, muy distintas una de otra, que a pesar de presentarse respe:ti~amente. unidas a otros desórdenes, tienen individualidad fenomenológica propia: la falsa abulia y la falsa injerencia de la voluntad ajena. 12• El sentimiento de falta de voluntad, que no ha sido señalado, corresponde a la conciencia o convicción engañosa de carencia o pérdida del poder volitivo. El sujeto e~ re~l!dad ~s capaz de ejercitar su querer de manera efectiva, de ae~ermmac1onY. e1ecuctóneficaces, pero tiene la impresión de que no es asi, de que no ~1en~ la fuerza positiva necesaria, sin signos de anormalidad en la conciencia del yo. Trátase en la vida activa de algo semejante al sentimiento de anafectividad propia de las anormalidades del sentimiento. Es raro Y generalmente fugaz. Lo hemos verificado en algunos sujetos de personalidad asténica, en la depresión psicógena y al comienzo y al fin de la melancolía.

'

22• Los' actos aparentemente influidos, impuestos o hechos tienen un origen común y corresponden a asi:ec~osY grados del desposeimiento o enajenación del albedrío, patognormco de la esquizofrenia y cuyas manifestaciones principales señalamos al tratar de las anormalidades del pensamiento y de la con~encia d.el yo. ~~ los actos a los cuales nos referimos ahora, el enfermo tiene la impresion de que alguien interviene en la propia mente, se apodera del gobierno de la voluntad, que así deja de ser propia. «Todos mis actos -dice ~n esquizofrénicC: se realizan por obra de un colombiano. En algunas oportunidades no me deja caminar; otras veces no deja que lleve la cuchara a la boca cuando estoy comiendo;me contiene la mano cuan-

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do estoy escribiendo, me desvía las líneas; me hace voltear la cara cuando se le antoja,» -Pero usted lucha contra la intromisión. -«Sí, mi ser lucha, pero mis facultades nada pueden contra él y obedecen lo que manda el colombiano.»

10. ACTOS COMPULSIVOS

Al tratar del pensamiento hemos estudiado las obsesiones, pero en realidad corresponden principalmente a la psicopatología de la voluntad, pues su falla esencial está en Ja. motivación y en la resolución, dos momentos genuinos del acto voluntario. En toda compulsión hay una rebeldía incongruente de determinado contenido de la conciencia: en lugar de la síntesis con que termina o fluye el acto del espíritu en cada una de sus operaciones, aquí queda en suspenso, discorde, y triunfante el móvil anormal, sin motivo racional que le imponga medida, transición y término. El contenido de la compulsión, tan falto de ductilidad como inadmisible al yo y enemigo de su reposo, es experimentado como una fuerza interior desatada, demoníaca, que lo obliga a ocuparse con él de modo interminable. Lo mismo que en otras anormalidades, en las compulsiones hay que considerar la estructura del fenómeno inmediato y la condición osíauica total ~me le sirve de base. Lo ..orimero ha sido .esouematízado por Binder distinguiendo el psiquismo perturbador del psiquismo defensivo. El psiquismo perturbador corresponde al contenido primario y a la participación pasiva del yo en el movimiento interior que ese contenido determina -el obsesionado se siente en cierto modo responsable de su obsesión-; el psiquismo defensivo está constituido por la reacción del yo contra el psiquismo perturbador, con el que lucha infructuosamente. Con semejante esquema se tiene el primer plano de la estructura dinámica del estado compulsivo. El fondo de la misma no es la sexualidad, como creyó Freud, pues si es cierto que desempeña un papel importante, es como contenido patoplástico del psiquismo perturbador. El fondo asequible es lo que von Gebsattel y Straus llaman el mundo del obseso, del cual están excluidos lo apacible, lo natural y lo inocente. Este mundo o contramundo falaz posee una estructura mágica, de descomposición, que contamina a la vez que suscita un asco fundamental, diríamos metafísico; en él señorean las potencias amenazadoras, repugnantes y destructivas, contra las cuales se frustra todo esfuerzo defensivo, r~nitiPnnoc::p lo" ;1rto" "in li_i;i_1!1-d!t..ci_t1t'r"~'1
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carece del ritmo propio de quien puede comenzar y concluir los actos con espontaneidad y fluidez adecuadas a su articulación histórica. BIBLIOGRAFÍA Narziss Ach: Analyse des Willens, Berlin, 1935. - Barahona Fernandes: Análise clínica dos sindromas hiperdnéticos, Lisboa, 1938. - W. P. Berrington y cols.: «A re-evaluation of the fugue», J. M. S., 1956, Nª 247. - Albrecht O. Bettermann: Psychologie un Psychopathologie des Wertens, Meisenheim arn Clan, 1949. -Hans Binder: Zur Psychologie der Zwangsvorgange, Berlin, 1936. - Eugen Bleuler: Lehrbuch der Psychiatrie, Berlin, 1960. - E. Blurn: «Betrach tungen über das Phanomen der 'Weiderholung"», Monatsschrift, 1955, t. 129, Nª 1-3. - W. de Boor: «Zur Psychologie Wld Psychopathologie der Brandstiftung (1917-1955)», Fortschritte, 1955, Nª 8. - A. Bostroem: «Stórugen des Wollens», Bumke: Handbuch der Ceisteskrankheiien, t. 2, Berlin, 1928. - Oswald Bumke: Lehrbuch der Geisteskrankheiten, Berlin, 1948. - Honorio Delgado: «Psicología general y psicopatología de la voluntad», R. N. P., 1939, Nª 1. - Heinz Dietrich: «Migráne W1 Poriornaníe», Montsschrift, 1962, t. 143, Nª 5. - E. Gabriel & E. Kratzmann: Die Süchtigkeit, Berlín, 1936. - V. E. Freiherr von Gebsattel: «Die Welt des Zwangskranken», Monatsschrift, 1938, t. 99, ND 1. - Gebsattel: «Zur psychopathologie der Sucht», Prolegomena einer medizinischen Anthropologie, Berlín, 1954. - Erich Grassl: Die Willensschwache,Leipzig, 1937.-HansW.Gruhle:«DiePsychopathologie»(DieSchizophrenie), Bumke: Hanábuch der Geisteskrankheiten, t. 9, Berlin, 1932. -Heinz Háfner: «Das Wertproblem in der Neurosenlehre», Frankl, v. Gebsattel & Schultz J. H.: Handbuch der Neurosenlehre und Psychotherapie, t. V, München & Berlin, 1961. - J. Hoening & J. G. Toakley: «The diagnosis of stupor», Monatsschrift, 1959, t. 137, Nª 2-3. - Wemer Janzarik: «lnduzierendes Irresein, induzierte Reaktion und die Frage der Suggestion», Fortschritte, 1951, Nª 2. -Emil Kraepelin: Psychiatrie, t. 3, Leipzig, 1913. - Emst Kretschmer: Medizinische Psychologie, Stuttgart, 1956.- · K. Leonhard: Die defektschizophrenen Krankheitsbi1der, Leipzig, 1936. - Nolan D. C. Lewis & Helen Yamell: Phatological firesetting (Pyonania), New York, 1951. - William McDougall: An autline of Abnormal psychologie, London, 1926. -Achim Mechler: «Ueber konformen W ahn», Nertenarzt, 1961, ND 2. - Detlev Ploog: «Motorische Stereotypien als Verhaltensweisen», Nervenarzt,. 1957, !'lº l. - Erich Popella: «Brandstiftung und Selbstmord», Neroenarzt, 1964, Nª 11. - Th. Ribot: Les maladies de la volonté, París, 1910. - E. Roenau: «Das Gebiet der Perseverationen», Z,eitschrift, 1938, t. 162, Nª 1-2. - D. H. Ropschitz: «Folie deux-a case of folie imposée a quatre and a troís», J. M. S., 1957, Nª 432. - Cerhard Schmidt: «Der Stehltrieb oder die Kleptomanie», Zentralblatt, 1939, t. 92, Nª 1-2. - Sydney Smith: «The adolescent murderer», Arch. Gen. Psychiat., 1965, t. 13, Nª 4. - Ernst Speer: «Das Problem der Sucht», Zeitschrift, 1938, t. 157, Nª 4-5. - Erwin Straus: «Über Suggestion und Suggestibilitat», Schweizer, 1927, t. 20, Nª l. - Denis Williams & Gerald Parsons-Smith: «Thalamic actívity in stupor», Brain, 1951, Nª 4. - A. Wissfeld: «Ueber die Krankeiten, bei denen poriomane Zustánde vorkomnen», Neroenarzi, 1957, Nª 9. - Jakob Wyrsch: «Über Sucht und Süchtige», Monatsschrift, 1963, t. 146, Nª 2. - L. M. Woltring: «Folie deux. Beitrag zur Kenntnis induzierten Psychosen», Schweizer, 1951, t. 68, Nª 1. - J. Zutt: «Gedanken über die menschliche Bewegung als móglíche Grundlage für das Verstándnis der Bewegungsstórungen bei Geisteskranken», Neroenarzi, 1957, Nª 1.

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CAPÍTULO VII

ANORMALIDADES DE LA CONCIENCIA DEL YO

1. CLASIFICACIÓN

En la conciencia del yo separamos los siguientes aspectos: 12, la distinción de la conciencia del yo respecto de la conciencia del mundo exterior en general y de las otras personas en particular; 'P, la convicción de la existencia personal; 32, la impresión de plenitud presente; 42, el sentimiento de constancia virtual; 52, el sentimiento de actividad; 62, la conciencia de autonomía; '12, la conciencia de unidad; 82, la conciencia de identidad. La pérdida o alteración de cada uno de estos aspectos origina correspondientes anormalidades, que se presentan aisladas o asociadas, según su naturaleza y según los otros desórdenes psíquicos que puedan acompañarlas. 2. ANORMALIDADES POR FALTA DE DISTINCIÓN DEL YO

En cuatro formas principales se confunde lo propio y distintivo del sujeto: en el éxtasis, en la aparente participación en el ser ajeno, en el transitivismo y la altero-ecopraxia. 12• En el éxtasis, considerado desde el punto de vista puramente psicológico, desaparecen los linderos entre lo interno y lo externo. El rompimiento de la dualidad del yo y no-yo es designado por los místicos de diversas maneras, todas ellas reveladoras de que lo esencial en el éxtasis es una desdiferenciación de la estructura del yo individual, con [121]

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el sentimiento de su expansión trascendental o de estar al unísono con el todo o confundido con la entidad de Dios. En los místicos normales se llega a este estado generalmente sólo después de una adecuada preparación con ejercicios espirituales. En cambio el éxtasis que estudia el psicopatólogo en los enfermos se produce espontáneamente como un estado extraordinario. 22• Diversos síntomas esquizofrénicos, que ya conocemos, revelan la confusión de la esfera de la conciencia . del yo con la de la realidad objetiva. Esto sucede en el autismo y en la publicación y la substracción del pensamiento. En algunos de tales desórdenes está implícita y aun explícita la enajenación de lo más privativo del yo: su secreto, su iniciativa, su decisión, su libertad. Hafner va más lejos que nosotros en esta dirección, pues reputa que las alucinaciones de los esquizofrénicos carecen de las cualidades propias de la relación de las percepciones con el yo. Pero aparte esto, la conciencia del yo se confunde aparentemente con la ajena en formas más sutiles, dependientes de alucinaciones, construcciones delusíones, etc. El siguiente monólogo dialogado de una esquizofrénica ilustra esto último: Paciente: «No sé dónde estoy, hermanita. ¿Dónde me encuentro?» -Hermana (personaje imaginario): «En el sitio tal». -P. «¿Mevoy a morir, hermanita?» -H. «No te vas a morir». -P. «¿En qué día estamos, hermanita?» -H. «Estamos a fines de julio» (era el 31 de julio).-P. «Mispadrecitos han muerto?» -H. «Nuestros padres están buenos, no te aflijas por ellos». -P. «¿Cómo me llamo hermanita? No me acuerdo de nada, ni sé quién soy». -H. «Fulanita» -P. «¿Fulanita? ¡Ah! Fulanita, Fulanita» (sonríe). En otro esquizofrénico la mengua de la distinción es plenamente consciente: «Desde hace tres días todo se me confunde, no encuentro una separación entre lo mío y lo ajeno; mis ideas, mis sentimientos, mis impresiones se han mezclado con los de los demás; no sé cuál es mío, ni cuálde mis vecinos. Ya no creo en mi propia realidad; y esto me produce un gran desasosiego, creo que voy a volverme loco. A veces tengo la impresión de tener doble personalidad.»

3º. Una forma particular, espeófica de la confusión del yo propio con el ajeno, es el transitivismo, anormalidad que consiste en atribuir a una o varias personas normales los síntomas de la propia psicosis, con absoluta falta de conciencia de la enfermedad que afecta al sujeto, o simplemente en proyectar en los demás ·los propios estados subjetivos y proceder en consecuencia. Se observa en algunos esquizofrénicos paranoides y más raramente en otras psicosis. Ejemplo de la forma simple y episódica lo ofrece un paralítico general, que llora en el curso de una conversacióny se esfuerza al mismo tiempo en consolar

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a su interlocutor, como si éste fuese quien llorase, diciéndole: «No llores. Sé hombre valiente como yo.» -Caso de transitivismo sistematizado es el de una esquizofrénica paranoide, cuyos síntomas mentales los atribuye a su única hermana, con quien convive, al punto que cuando la esquizofrénica enferma de nefritis llama a un médico, no para que la cure, sino para que ponga en seguridad y someta a tratamiento a su hermana, que, según ella, está loca, con una locura llena de disimulo y de refinamiento de maldad. Ella, por su parte, se considera absolutamente sana de la mente y se resiste a seguir las indicaciones médicas por considerar su enfermedad orgánica consecuencia de los venenos que arteramente le propina la hermana, a quien considera víctima de un delirio de persecución. Cuando la vemos, en consulta con el internista, nos habla sólo de «la locura de la desgraciada» hermana.

42• La observación de un caso de esquizofrenia en el cual el paciente tenía la convicción de que los movimientos ejecutados por él eran imitados por otro enfermo presente, nos indujo a dominar el fenómeno como alteroecopraxia. Posteriormente, Grover Mori ha verificado el mismo desorden psíquico en tres esquizofrénicos, todos con la misma certeza de que los actos y aun los estados propios son repetidos por otras personas. Uno de los sujetos llega a comentar la circunstancia diciendo: «Como que fuéramos una sola persona.»

Anormalidad correspondiente al segundo carácter de los señalados como inherentes a la conciencia del yo es la convicción, la certeza de carecer de vida, de que el propio cuerpo y la propia alma no tienen realidad. Se trata de una aserción radical e irrebatible a despecho de conservarse la capacidad de distinguir lo propio de lo ajeno y el sentimiento de la personalidad pasada, de la unidad actual y la continuidad histórica, sin negación ni mengua de la existencia ajena. Una paciente deprimida sostiene continuamente, que ella no existe desde hace diez años; que su cuerpo es un cadáver; que carece de alma. Sin embargo, se refiere a sí misma, a menudo en tercera persona. Jamás expresa nada que pueda interpretarse como desconocimientoo irrealidad del mundo exterior.Carece no sólo del sentimiento de existir, sino que se siente privada de las impresiones de la propia actividad y autonomía. «Estoy muerta ... No tengo ojos, no tengo nariz ni boca ... Esta carne es un forro... No tengo alma ... ni cuerpo ... ¡Cómo haré comprender que no existo!»

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4. DESPERSONALIZACIÓN La falta o la mengua de la cualidad de la conciencia del yo experimen-

tada como sentimiento de plenitud presente vivida constituye la despersonalización. Es un estado en que el sujeto tiene la impresión de su vida anímica como si no fuera propia sin ser ajena, impresión negativa, de vacío. Los datos de la experiencia -de lo propio y de lo extraño- más que aprehendidos o vividos en su riqueza, son registrados pasivamente, sin resonancia íntima. Más aún, el sujeto, en lugar del sentimiento de substantividad del yo y de su relación inmediata con el propio cuerpo y con el mundo, tiene, más o menos claro, el sentimiento de extrañeza, de vacancia, de alejamiento o desconexión respecto de tales campos de la intencionalidad. Haug, aplicando la nomenclatura de Wernicke, considera tres aspectos, no siempre correlativos, en los estados de despersonalización: el autopsíquico, el somatopsíquico y el alopsíquico (o «desrealízacíón», de Mayer-Gross). En sentido estricto la despersonalización es autopsíquica. Las observaciones de Callieri y Semerari lo evidencian. Notas complementarias de la despersonalización son el afán que tiene el sujeto de auto-observación, la pobreza afectiva y eventualmente desórdenes del pensamiento y parestesias cefálicas. Un asténico con despersonalizacióndeclara: «Pareceque estuviese mirando ideas e imágenes y no las cosas que me rodean. No tengo conciencia de la realidad, ni que estoy en forma corpórea entre las cosas... La conversación de una persona me parece que no saliese de su boca, sino que cayese del espacio a mi oído ... A veces por las calles paso en claroscuro, viendo a personas que tienen cierta envoltura gris; cuando fijo la mirada en sus vestidos, veo como si mirase a través de lentes de diferentes colores... No oigo el sonido de mi voz ... Parece que no pienso ni tengo recuerdos por mí mismo, ni tengo ninguna idea mala o buena que surja de mí mismo. Casi siempre estoy como si no tuviera corazón... »

Los fenómenos de despersonalización, frecuentes y variados, son clasificados por Haug de esta manera: 12, según su curso: a) crisis (en la epilepsia, las perturbaciones circulatorias del cerebro, ocasionalmente en esquizofrénicos y en individuos normales), b) estados y períodos (en la gran mayoría de los casos); 22, según el contenido: a) autopsíquica, b) somatopsíquica, e) alopsíquica; 32, según la cualidad: agradable o desagradable (es mucho más frecuente la última); 42, según la intensidad: la experiencia clásica de despersonalización y las manifestaciones afines, con todas las transiciones hasta el límite de la normal conciencia del yo; 52, según la dependencia de las enfermedades o estados que la condicionan: a) orgánica activa o de deterioro (en ciertas psicosis y en enfermedades cerebrales), b) funcional, a causa de un estado anímico excepcional,

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transitorio y reversible (conmoción cerebral, agotamiento, astenia, intoxicación,melancolía, epilepsia, histeria y en los individuos normales). 5. CONCIENCIA DE TRANSFORMACIÓN DE LA PERSONALIDAD

El sentimiento de constancia virtual, por el que cada uno se siente la misma persona que fue, desaparece, siendo sustituido por el sentimiento de transformación de la personalidad. Esto se produce tanto en condidones normales cuanto en estados morbosos. Caso típico de lo primero es el cambio que se opera en la pubertad --comparable con el cambio corporal, aunque no son siempre paralelos ni correlativos-, ora corno reorganización lenta, ora corno mudanza más o menos crítica. El joven se siente distinto, no es más lo que fue: nuevos sentimientos, nuevos valores, nuevas actitudes, perspectivas y posibilidades anímicas dan nacimiento a una estructura personal desconocida, de la cual torna conciencia el sujeto. Algo semejante ocurre, aunque menos manifiesto, en otras etapas de la vida; no siendo raro que de ello no tenga concienciael sujeto y que su conducta -al menos en parte- persevere en consonancia con el modo de ser personal pasado y en desacuerdo, por ende, con el actual. En las enfermedades mentales se presentan dos clases de sentimientos de transformación personal: una relacionada directamente con los cambios efectivos del carácter, otra dependiente áe una aneracion formal de la conciencia del yo. 12• En el primer caso tenernos los frecuentes cambios del carácter que preceden a la psicosis y los que acompañan a la curación, así corno a ciertas vicisitudes del proceso morboso. Cosa análoga suele observarse en la evolución de las neurosis, con mudanzas a veces notables del modo de ser del paciente, sobre todo en el curso del tratamiento psicoterápico, mudanzas de las que él mismo se percata. Algunos convalecientes viven la mutación como una metamorfosis o como un verdadero renacimiento. 22• La alteración formal de la conciencia del yo como pérdida de la constancia virtual de la personalidad se presenta particularmente en los esquizofrénicos: el enfermo no sólo cree tener otra personalidad, sino que su existencia anterior a la psicosis ha sido corno vivida por otro. Una esquizofrénica, divorciada y madre de un joven, cuya vida pasó en un ambiente distinguido, se siente distinta de lo que fue y ajena a su ser pasado. Se cree producto de la naturaleza, con gustos salvajes, negándose a aceptar las

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comodidades de la civilización,incluso el uso del vestido y las prácticas higiénicas. Come con la mano, mezclando los alimentos con agua fría. Se resiste a servirse hasta de colchón para dormir, prefiriendo el suelo, y rechazando las sábanas; sólo se cubre con una frazada, que también hace de manto. Emplea hojas de plantas como papel higiénico. Reconoce haber vivido en realidad donde vivió y ser propietaria de su casa, pero no se identifica con su pasado. Al fin acaba por negar que el hombre de quien se divorció haya sido su esposo y que su hijo sea su hijo.

6. PARÁLISIS DEL YO, POSESIÓN Y ESTADOS SEMEJANTES Los estados en que falta el sentimiento de actividad propia se caracterizan porque la vida subjetiva fluye como si uno mismo no obrara en tanto que agente. La experiencia transcurre como acontecer automático, pero sin sentimiento de ilusión, de irrealidad o lejanía (según ocurre en la despersonalización). Esbozos de tales estados no son raros en el individuo normal, sobre todo en sueños. En condiciones patológicas se acompaña de diversas perturbaciones psíquicas, incluso de otras de la conciencia del yo, señaladamente las que afectan a la autonomía. Esta última asociación_ -pérdida del sentimiento de actividad propia y pérdida de la conciencia de autonomía- se realiza en la parálisis del yo, en la posesión y en otros estados semejantes. 1 º· Como hemos visto, es característico de la esquizofrenia el desorden consistente en que el sujeto no tiene conciencia de los límites de su mundo interior. Si a esto se agrega que el yo pierde la soberanía del reino interior, entonces tenemos lo que los psiquiatras franceses llaman «sentimiento de automatismo» (Seglás), «automatismo morboso» y «desposesión» (de Clérambault) y que, como anormalidad de la conciencia que estudiamos, Gruhle designa parálisis del yo. Raramente predomina el sentimiento de falta de actividad propia; entonces el enfermo habla de sus sentimientos y experiencias actuales en forma impersonal o en tercera persona. Lo corriente es que predomine en la conciencia la pérdida de la autonomía personal, del albedrío, con la convicción de una influencia extraña, que gobierna la vida subjetiva. En este caso, el enfermo tiene la certeza de que ciertas experiencias -pensamientos, sensaciones, impulsos, acciones o sentimientos- no le pertenecen y le son impuestas a pesar suyo, y las interpreta con juicios falsos: generalmente se trata de enemigos que lo persiguen, lo debilitan, lo martirizan con encarnizamiento; a menudo está seguro de que existe un aparato de influencia y tortura. Menos frecuentemente el sujeto se

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cree favorecido, protegido, guiado por seres adictos. Por otra parte, el enfermo diferencia claramente los pensamientos propios, p. e., de los impuestos, aun cuando ambos puedan presentarse simultáneamente o casi simultáneamente. Por último, tales esquizofrénicos están convencidos de que ellos no son los únicos que experimentan semejantes influencias: determinadas personas, colectividades o todo el mundo está en el secreto. Expresiones típicas de un esquizofrénicocon parálisis del yo: «Hablan todo por mí sin que yo hable, y miran otros por mí sin que yo mire; comen por mí sin que yo coma; cantan en mi cabeza sin que yo cante... Hablan dentro de mí otras personas: cuando quiero decir algo y voy a hablar, me doy con que mi boca ya está hablando lo que iba a decir: se me adelantan las palabras.» -De otro esquizofrénico: «No estoy seguro si puedo realizar movimientos; creo que sólo tengo la sensación de que me muevo, pero mi estado es malo. Yo hago cosas que no las he pensado. Lo que yo hago es hecho por él, solamente recibo la sensación de que lo que se realiza son movimientos voluntarios. Tenía la sensación de tener dentro de mí otro yo que se apodera de mí. Yo he tratado de desasirme fumando cigarrillos y tragando humo, y de ese modo tenía la sensación de que él me dejaba. Él me movía sin mi voluntad, como a un animal; si pensaba o actuaba era por él, y sin él yo era una cosa informe, como una malagua que es movida por las olas,»

22• La posesión, considerada por Gruhle como la variedad histérica de la parálisis del yo, se asemeja en muchos puntos a la anormalidad esquizofrénica antes descrita, pero hay tanta diferencia entre una y otra, como la hay entre la incongruencia esquizofrénica y la intención histérica. En la posesión el yo normal se retira en cierto modo para dejar su puesto al invasor. Un espíritu diferente y vigoroso toma el mando de la actividad anímica del sujeto y gobierna el organismo, sin que el yo pueda hacer más que presenciar y sufrir pasivamente la intromisión, como espectador impotente: no le pertenecen las tendencias reinantes ni los movimientos de su cuerpo. Las manifestaciones del poseído tienen un sentido, el correspondiente a la entidad parásita. La índole de ésta varía con las épocas y con la cultura del individuo: son dioses, demonios, almas de difuntos o de seres vivos. La creencia y la superstición desempeñan un papel capital: el hombre moderno y civilizado ya no cree en brujas, como el de siglos pasados, pero a menudo acepta las ideas de los espiritistas y uno que otro está predispuesto a servir de medium para transmitir mensajes de ultratumba en exhibiciones interesantes o espectaculares. Es discutible que en la posesión se realice una verdadera división de la personalidad: lo que ocurre es que en esto, como en lo demás, el histérico sufre los

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efectos de la sugestión y la autosugestión. La posesión tiene dos formas en lo respecta al estado de la conciencia -la sonambúlica y la lúcida-, y tiene origen de dos clases: espontáneo y provocado. ??. En la prác.\ic.a, la hi$\~ria ofr~~ hoy una sintmna.tclcg.aa mu= cho menos teatral que en las generaciones anteriores. En especial la posesión, salvo el caso de mediums y de gente rústica, presenta caracteres más sutiles; de ordinario forma parte de cuadros clínicos complicados con otros síntomas, o está representada por anormalidades, que sólo tienen un parecido más o menos lejano con la forma clásica, admirablemente expuesta por Oesterreich. Tales son los que llamamos estados semejantes a la posesión. He aquí el caso de una histérica de nuestra observación, en cuya mente aparece «una harpía» de aspecto horrible. Esta imagen, que no es alucinatoria sino fantástica, aparece y persiste mientras dominan a la enferma sentimientos censurables: odio, rencor, afán de detracción, deseos de venganza, de libertinaje, irreligiosidad, etc. En las crisis más fuertes, la harpía se presenta como un ser demoníaco que rompe, destruye y arroja con violencia todos los objetos que la paciente tiene a la vista. A raíz de una de estas crisis la enferma resolvió suicidarse y arregló su persona dominada por el deseo -siempre presente, por lo demás-, de no tener el menor parecido con la harpía ni después de la muerte. En el estado de ánimo más tranquilo, ingirió el veneno (una cantidad considerable de diversos narcóticos) y se dispuso, satisfecha,a terminar su penoso vivir. Fuertes vómitos eliminaron la pócima. Desde entonces no volvió a presentarse la harpía y retornaron los buenos sentimientos, aunque no definitivamente. La enferma se sentía otra, con un vado satisfactorio, «como si una serpiente, arrojada ya, hubiera dejado ese espacio en el alma, feliz de sentirse libre y buena».

7. DESOOBLAMIENTO DEL YO Y DISOCIACIONES SIMILARES La pérdida de la unidad del yo se presenta como experiencia de desdoblamiento o escisión de la personalidad. No se trata en este caso de mera discordancia intestina, ni de simple sentimiento de dualidad, ni de personajes interiores puramente imaginados por el sujeto, como ocurre a menudo en histéricos corrientes. Son dos o más organizaciones que coexisten sin armonía ni correlación posibles. Cada una de las personalidades tiene una peculiar historia, una actuación y un mundo de pensamiento que incluso puede desconocer la otra o ias otras. Sin embargo, este doble o múltiple yo es vivido por el propio sujeto, con verdadera división subjetiva sui géneris: el paciente tiene conciencia de ser uno y doble o uno y múltiple simultáneamente; esto justifica el nombre

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de «personalidades coconscientes» (Morton Prince). Distinguimos tres clases de síndromes relacionados con la pérdida de la unidad del yo: verdadera 'experiencia de desdoblamiento del yo, episodios de desdoblamiento con autoscopía, y disociaciones complicadas con otros desórdenes psíquicos. 12• Una verdadera experiencia de desdoblamiento del yo, como proceso que se elabora en el curso de la vida del sujeto, con organización psicogenética de personalidades coconscientes, nos lo ofrece el famoso caso «B. C. A.», genuinamente histérico, estudiado por Morton Prince, y cuyas características esenciales son las que acabamos de señalar. Conviene insistir en que no hay amnesia de un yo respecto al otro o los otros, sino extrañamiento recíproco. En el caso B. C. A. la paciente recuerda toda su vida pasada pero sin el sentimiento de las tendencias correspondientes: una de las personalidades reconoce todo lo de las otras, pero no lo reputa como su peculiar experiencia. 22• Los episodios de desdoblamiento con autoscopía externa consisten en la duplicación del yo y de la propia imagen corporal, estableciéndose un diálogo entre ambos personajes. Tales episodios han sido observados en sujetos con enfermedades febriles y en otras condiciones. El episodio dura desde unos cuantos segundos hasta algunas horas, repitiéndose en ciertos casos. Siempre son seguidos de un estado penoso. Una histérica presenta tales episodios, de algunos minutos de duración, primero cuando tiene disgustos con el esposo y, después de seis meses, sin motivo alguno, pero con más frecuencia por repercusión de contrariedades. «A veces -refiere- he estado de pie, planchando, luego veo a esa persona pegada, junto a mí, a mi lado; la miro y yo misma me veo ahí; yo estoy con sentimiento de tristeza o de cólera, pero la otra persona es la que está sollozando por eso, haciendo el ruidito ¡ih!, ¡ih!, ¡ih!, ¡ih!, ¡ih! Escucho que la otra persona está llorando así, pero esa otra persona soy yo misma. Me parece que esa persona es parte de mi alma, no creo que sea alma y cuerpo, yo creo que es alma, aunque la veo como una cosa física, como si viera mi doble, con la misma realidad con que en este momento le estoy viendo a usted, no me asusto por eso, me sorprendo sí y luego me viene una especie de calor,»

32• Aunque desnaturalizadas por efecto del desorden de la psicosis, se observan en algunos esquizofrénicos muy variadas anormalidades de la conciencia del yo. Aquí interesa señalar algunas formas de disgregación del yo complicada con ideas morbosas y otros componentes: pseudopersonalidades múltiples, creencia en la bilocación y personificaciones.

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a) Las pseudopersonalidades múltiples de los esquizofrénicos, aunque revelan una pérdida de la unidad del yo, primaria o secundaria, se relacionan estrechamente con la disgregación psíquica de estos enfermos, con sus construcciones delusionales, con sus falsas percepciones (sobre todo es la esfera del esquema corporal). Entre los varios ejemplos que hemos publicado, es típico el de un paciente que, lleno de gozo y con la voz trémula, exclama: «Yo, a pesar de todo, soy el hombre más feliz de la tierra» Su compañero de dormitorio inicia el diálogo: -¿Con quién conversas?-« Tú sabes con quíén.» -¿Con la princesa? -«Es una mujer lindísima ... » -¿La ves tú? -«Ya lo creo... » -¿Sientes sus besos? -«Ella también siente los míos» -¿Siente el calor de tu cuerpo? -<
b) La literatura religiosa y la espiritista se ocupan con los fenómenos de bilocación, o sea, el desdoblamiento del ser psicofísico,de suerte que el mismo sujeto se halla simultáneamente en dos lugares diferentes. Aquí nos interesa sólo la creencia en la bilocación como síntoma de desorden mental. Una esquizofrénica mística sostiene con la mayor firmeza que se halla a la vez peregrinando en Tierra Santa y sufriendo en el hospital de Lima. -Otro esquizofrénico vive «simultáneamente» no sólo en dos lugares distantes, sino en dos épocas: mientras toca piano siente hallarse peleando en la batalla de Ayacucho, hace más de un siglo. e) La producción de síntomas, especialmente en la esquizofrenia, se presenta en ocasiones a la conciencia del enfermo como parte de la propia actividad subconsciente, automática y con cierta consecuencia, de modo que el sujeto la vive de algún modo como escisión de la personalidad. Es difícil establecer un deslinde riguroso frente . a los estados semejantes a la posesión. El ejemplo clásico es la auto-observación del químico Staudenmaier, a quien se debe el nombre de personificaciones, que acepta Jaspers.

He aquí otra auto-observación (muy abreviada) de un profesional muy inteligente: «Es un estado psicológico especial, producido espontánea o voluntariamente en el que uno deja de ser uno y se siente otro ... bien sabe uno en el fondo que uno es uno mismo... Producido el unimismamiento, el alma se llena de sentimientos desacostumbrados, que son precisamente los que ella supone haber en la otra alma (o que hay en realidad) y estos sentimientos tienden

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a sus respectivas exteriorizaciones. Las personas con quienes me ha pasado esto son muchas... He sido un ferviente admirador de María Guerrero, en su arte dramático. En una ocasión en que tuve que hacer una defensa verbal, el concurso de público y la majestad del recinto hizo que se transformase por completo mi actitud y adquiriese un deseo vehemente de representar una comedia con la misma l?erfección a1ue María Guerrero ... Al estar frente al iurado me sentía un actor de la Compañía Guerrero que representaba como la maravillosa María Guerrero, y de este feliz unimismamiento resultó la brillante forma de mi alegato, que fue extraordinariamente comentado. Algunas veces no me es posible producir estos estados por más que lo pretenda ... »

8. PERSONALIDAD ALTERNANTEY PERSONALIDADES MÚLTIPLES Por último, tenemos las anormalidades de la conciencia de identidad o continuidad del yo, conocidas con el nombre de personalidad alternante. Se trata de dos organizaciones psíquicas con conciencia personal, modo de ser y obrar e historias distintas y más o menos desconectadas. Aquí pasa algo análogo a lo que se produce en el desdoblamiento, salvo que en vez de coexistencia hay sucesión. Existen dos clases de personalidad alternante: 1º, con amnesia recíproca, en que cada una de las «perso·l~&Ji.ñ ñ \o. OOñ 'j l.&, ~~·...'~. \~ ~$ -r-~~}.i;~..s, 'J ?? si». ~~~.t¿_cj.~ 'J ~10.\Yd~~ sin completa desconexión, de modo que una de las personalidades está en cierto modo incluida en la otra, o por lo menos en el recuerdo de la otra. Caso de personalidades múltiples es aquel en que son más de dos . los yos que se suceden en la actualidad de la vida consciente del individuo. Este nombre es ambiguo, como el de «personalidad» doble, pues ambos se aplican también a las anormalidades de la unidad actual, con las cuales, por lo demás, existe una efectiva relación, aparte de ser todas manifestaciones histéricas. Los casos de personalidad alternante y múltiple son muy raros, aunque el tema sea frecuente en la literatura y el cinematógrafo. I

He aquí un ejemplo de personalidad alternante o de pseudopersonalidad alternante en una esquizofrénica paranoide: «Desde hace dos semanas (primeros días de junio de 1960) parecía que había en mí dos personas: en unos momentos vencía una a la otra; en un momento dominaba la persona que era nerviosa en extremo y en otro momento la l?ersona tranquila: ambas personas eran yo misma, pero al mismo tiempo yo tenía la impresión de ser dos personas, se imponía una a la otra en forma tan rotunda como si tuviera dos yos; al final yo las manejaba y me imponía sobre ellas a fuerza de voluntad; pero, sin darme cuenta, de nuevo

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una dominaba a la otra, yo misma en esos momentos estaba como ausente, en esos momentos en que mis dos yos trataban de apoderarse de mi totalidad, cuando me daba cuenta y volvía a la realidad, entonces me imponía sobre ellos. No eran dos estados de ánimo diferentes y sucesivos, sino que tenía la impresión de dos personas.» Le preguntamos: ¿Si había dos personas que trataban de imponerse y u:..i.:cil 0.1 tlü..o.i' 1a:i J'uuiú1aua, emorrces ñaoTa un momenro en que t'emá usted' tres yos: el suyo que se imponía finalmente,·el· yo nervioso y el yo tranquilo, ambos disputándose el dominio de su yo? -{Se queda pensativa, después de un momento contesta)-: «De veras, doctor, ahora se me ocurre pensar que eran tres» Luego calla, no responde, se le nota preocupada y azorada, se enternece y está a puntó de llorar. En vista de ese estado, se le preguntó si deseaba seguir conversando sobre lo mismo; respondió que prefería no hacerlo, por lo cual no se ha podido precisar el fenómeno. 1

BIBLIOGRAFÍA Brian Bird: «Despersonalízatíon», A. N. P., 1958, t. 80, NO 4. - Sidney Bockner: «The depersonalizati.on syndrome: report of a case»,/. M. S., 1949, NO 401....;. Bruno Callieri & Aldo Semerari: «Contríbuto psicopatologico e critico al concetto di depersonalizzacione (ron particolare riguardo alla forma autopsichica)», R. S. P., 1953, Nº 1. - Honorio Delgado: «Psicología general y psícopatología de la conciencia del yo.,., Anales del Instituto de Psicología de la Universidad de Buenos Aires, l Il, 1938-. - L Dugas: «Sur la despersonnalisation», J. P. N. P., 1936, NO 3-4. - Harald Feldmann: «Zur phanomenobtlschen Strukturanalvse der Stórungen des Ichbewusstseíns», Zeitschrift, 1958, t. 198, ~ 1. - lago Galdston: «On the etiology of depersonalízatíon», J. N. M. D., 1947, l 105, NO 1.- V. E. Freiherr von Gebsattel: «Zur Frage der Depersonalisation (Ein Beitrag zur Theorie der Melancholie)», Neroenarzt, 1937, Núms. 4 & 5. - Hermann Giese: «Über "Depersonalisation. Eine Klinische Studie"», Zeitschrift, 1923, t. 81, Nº 1-2. - Hans GOppert: Zwangskrankheit und Depersonalisation, Base, 1960. - Hans W. Gruhle: PsycholDgie des Abnormen, Gustav I
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CAPÍTULO VIII

ANORMALIDADES DEL TIEMPO ANÍMICO

1. CLASIFICACIÓN

El estudio del tiempo anímico está en sus comienzos tanto en psicopatología cuanto en psicología. Es incuestionable que la vida psíquica, además de correr y configurarse en el tiempo, tiene un aspecto específicamente temporal y por eso es legítima la distinción del tiempo en subjetivo y objetivo. Sin embargo, las discordancias mayores entre uno y otro de tales tiempos, así como otras anormalidades de la temporalidad psíquica, no se presentan de una manera tan clara que puedan interpretarse siempre como desórdenes realmente primarios. Con frecuencia queda la duda respecto a si se trata de alteraciones de la conciencia del tiempo o de estructuras y contenidos dependientes de falla propia de las tendencias instintivas, de la memoria, del pensamiento, etc. En todo caso hay una serie de fenómenos psicopatológícos diferentes por su naturaleza de los que se estudian desde el punto de vista de la di visión tradicional de las funciones anímicas. De tales fenómenos-según la acertada distinción de v. Gebsattel-, unos corresponden propiamente a la conciencia del tiempo, tienen un aspecto gnóstico de experiencia subjetiva peculiar, y otros son vividos pasivamente de manera pática, sin que el sujeto se percate de que se trata de la alteración del devenir interior. A continuación consideramos los siguientes: 1 º, desorientación cronopsíquica; 2º, ilusiones acerca de la duración; 3º, atomización del tiempo vivido; 42, inhibición del devenir subjetivo; Sº, frustración del presente e invalidación de lo acaecido; 6º, reificación del tiempo y doble cronología. Dada la importancia del tiempo en la [135)

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determinación de la estructura de la vida subjetiva, a este tema dedicamos la última parte del presente capítulo. Omitimos algunos fenómenos extraordinarios de la conciencia del tiempo que no tienen mayor relación con los desórdenes psíquicos, ~J..TJQ/JP- TJn. se. 9resentan sino rara vez en el sujeto normal. De ellos, así como de la importancia de la ordenación temporal de la experiencia, hemos tratado en otro trabajo, que figura en la bibliografía de este capítulo.

2. DESORIENTACIÓN CRONOPSÍQUICA

Este es el único dato de la conciencia del tiempo que hasta hace poco consideraba el psiquiatra. Consiste en el desconocimiento de la fecha (día, mes y año) en enfermos cuya situación exterior les permite informarse de los datos del calendario, de los diarios, etc. En estas circunstancias el equívoco en uno o dos días se considera dentro de lo normal. Por extensión se reputan propias de la desorientación en el tiempo, faltas groseras en el cálculo de la propia edad. En la mayoría de los casos de la clínica se trata de una consecuencia de fallas del interés por la realidad, de la atención, la memoria, la capacidad intelectual o de alteración de la conciencia. En otros casos las delusiones o las ideas delusívas pueden condicionar la desorientación en el tiempo o estar vinculadas a un desorden primario que a la vez perturba la estructura del tiempo vivido. Así se suele observar enfermos, señaladamente esquizofrénicos, que tienen su cronología peculiar y desdeñan la universal. Un esquizofrénico paranoide crónico vive con diez años y algunos meses de retraso, perseverando en su cronología peculiar cerca de un año. Bruscamente, sin causa aparente, acepta estar en el año real, pero persiste en el retraso de meses. Todos nuestros argumentos los rebate afirmando que los diarios y otros testimonios son falsificados. -Un paralítico general está fuera del tiempo presente por rehabilitar en forma sistemática una etapa del pasado histórico, que sólo puede conocer por los libros. Se halla en cama y nos da la queja de que está sumamente fatigado; su postración se debe a las heridas que ha sufrido en las recientes batallas. Es uno de los conquistadores del Perú, y Francisco Pizarro le ha hecho una mala pasada. Habla con prolijidad y notable conocimiento y familiaridad de los otros conquistadores, sus compañeros y, naturalmente, sus contemporáneos. Nada del mundo actual se mezcla a sus desvaríos anacrónicos. - Una experiencia semejante tiene con alucinaciones uno de 1os sujetos O.e 'íntoxicación expenmental con la Opuniia cylindrica de Gutiérrez-Noriega y Cruz Sánchez. Declara: «Estoy en los tiempos antiguos: veo al Buey Apis, al Faraón, como si estuviera viviendo con ellos,»

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Hay otra especie de desorientación en el tiempo, que es momentánea, una crisis. El hecho es que después de haber estado entregado el espíritu a una tarea que absorbe prolongadamente la atención o después de haber dormido, se vuelve a la realidad y no se atina a determinar qué momento es el actual ni cuánto tiempo ha estado uno entretenido o dormido. Suele presentarse este estado en eJ sujeto normaJ,

pero con caracteres agudos se produce en diversas enfermedades mentales y en personalidades neuropáticas. Una neurópata asténica con rasgos de personalidad deprimida relata como sigue uno de tales episodios. «Otro día me ha pasado dormirme después del almuerzo y despertar al poco rato, sin tener la menor idea de la hora en que vivía; si hacían días o sólo horas que yo dormía. No sabía si era en la mañ.ana, si había almorzado. Procuraba pensar lo que había hecho antes de dormirme, pero no podía; no guardaba el menor recuerdo. Me levanté y caminé por distintos cuartos, para, por el aspecto de la casa, sacar la consecuencia de la hora. Así lo hice, hasta que me orienté. No se me ocurría ver el reloj.» 3. ILUSIONES ACERCA DE LA DURACIÓN DE LO VIVIDO

En la vida del hombre normal, sobre todo en la adolescenciay en situaciones especiales, señaladamente cuando se reciben abundantes impresiones nuevas, se presentan curiosas ííusíones respecto a Ia extensíón subjetiva del tiempo. Ora el tiempo resulta veloz y comprimido, ora lento y dilatado. En casos de intoxicación y en desórdenes neurósicos y psicósicos, semejantes ilusiones son de mayor entidad. Es probable que entonces intervenga un factor orgánico central, cornoel verificado por Hafner para la aceleración y la lentitud en lesiones diencefálicas y parietooccipitales. En otro de los casos de experimentación con la substancia activa de la Opuntia cylindrica (Gutiérrez-Noriegay Cruz Sánchez),el sujetorefiere lo siguiente inmediatamente que terminan los efectos tóxicos: «El tiempo transcurría muy rápidamente ... No hablaba porque no podía expresar lo que pensaba, pues las ideas pasaban muy rápidamente ... entonces pensé que acababa de nacer en ese momento y que luego, al cerrar los ojos, yo iba a desaparecer... Cuando por primera vez pensé que acababa de nacer, pensaba en mi pasado, pero me parecía una cosa muy fugaz ... Yo estaba siempre en espera del momento en que iba a desaparecer... Cuando me sentí normal pregunté la hora y me admiré que fuera tan tarde, pues estaba seguro de que había transcurrido un tiempo más breve.» (El experimento duró 10 horas.) Un neurópata asténico refiere: «En una cosa que esté haciendo, me quedo vagando y sin pensar en lo que estoy haciendo, mientras tanto el tiempo ya ha

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transcurrido: pregunto la hora y me dan una hora avanzada, pareciéndome que no ha debido transcurrir tanto tiempo ... De las cosas que hago en días anteriores se queda corno si hubiese corrido mucho tiempo... Me dicen la fecha en que nos encontramos, y yo me alarmo; no calculo[= no puedo calcular] los días que han transcurrido para aceptar satisfactoriamente la fecha que me dan.» 'btt ~üí.Ztfrreira,ll1"amia..117.ll.ria~1 •.P.nferrnedad.entra,a. 1~_h.;\_hit~_r1ñn de su jefe con objeto de buscar un arma para suicidarse, y olvidándose de este propósito, desordena completamente las cosas; por fin se desnuda y defeca en el centro de la habitación. En esto vuelve en sí, y al notar lo extraño y absurdo de sus acciones, siente un horrible pesar y rompe a llorar como un niño. Sale desnudo, pidiendo auxilio para arreglar el cuarto; pregunta al sirviente por el tiempo que ha permanecido adentro, y queda sorprendido al saber que han sido apenas más de cinco minutos, cuando él creyó que fueron de ocho a doce horas. Después tiene esta otra ilusión: «Cuando me trajeron al hospital, recuerdo haberlo visto muy limpio y, al día siguiente, de la noche a la mañana, veía que la puerta estaba vieja, enmohecida ... tenía la sensación que todo se había envejecido, me parecía que yo había llegado hacía cien años, dudaba de mí, me sentía vivo... y que no había muerto.» Otro esquizofrénico tiene la ilusión de lejanía considerable del tiempo inmediatamente anterior: «Lo que hice ayer me parece que ha sucedido hace dos, tres o cuatro meses; hasta creo que hace años que ha pasado. Me parece tan lejano, que muchas cosas que hice aparecen borrosas, casi ni las recuerdo. Igualmente tengo esa misma impresión de lo que he hecho en la mañana de hoy o momentos antes»

4. ATOMIZACIÓN DEL TIEMPO VNIDO Normalmente vivimos en el presente, pero en un ahora que se liga plenamente con los acontecimientos del pasado y con las posibilidades del porvenir, principalmente en lo que se relaciona con la situación en que nos hallamos. Esto es lo que Minkowski llama «despliegue de la conciencia en el tiempo». Su falta entraña mengua o pérdida de ambas márgenes o vertientes, la de lo que fue y la de lo que ha de ser, con una reducción casi puntual o atómica a presentes sucesivos. El sujeto no se inserta ampliamente en la continuidad del devenir, sino en momentos casi discontinuos. Esto sucede claramente en la agitación maníaca, sobre todo cuando se acompaña de anublamiento de la conciencia. Sucede a pesar de que en ella la actividad mental es viva, y a la vez espontánea y abierta a los acontecimientos, frente a los cuales el sujeto reacciona de, manera directa ~ fácil sin articularlos ~ sin articular su experiencia, De ahí la falta de actos conjuntivos y de «contexto» en la fuga de ideas, y de ahí la atención inestable, dispersa, sujeta a cada estímulo eventual, propia de la distraibilidad. Esto no obsta para que el sujeto se refiera

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al pasado y al porvenir incluso a menudo, pero sin que el pasado y el porvenir ofrezcan en realidad mayor sustancia al presente. 5. INHIBICIÓN DEL DEVENIR SUBJETIVO Así como la constitución normal del tiempo implica la amplitud de un ahora que se extiende al pasado y se dirige al porvenir, así también implica un movimiento del espíritu que engrana el correr de los acontecimientos con el devenir de la vida subjetiva. Pero no como simple tangencia dinámica del tiempo del yo con el tiempo del mundo, sino corno configuración y rotundidad de lo vivido, con presente logrado y a vanee hacia lo venidero. La anormalidad correspondiente a la falta del avance o de «sincronismo vivido» (Minkowski), es causa de que el sujeto sea incapaz de liquidar las operaciones de su espíritu y de emprender otras nuevas. Según von Gebsattel, las perturbaciones del devenir no sólo se presentan en la depresión melancólica, sino en los neurópatas. En todo caso nos parece una sutileza considerar, como lo hace este autor, las manías o impulsos irresistibles de ciertas personalidades anormales como perturbación del devenir, y la neurosis traumática fundamentalmente como persistencia de un presente pasado. En cambio en la depresión se observan fenómenos que no pueden caracterizarse sino como inhibición del devenir: la intencionalidad se adhiere a lo que debería ser ya pasado, la conciencia no «digiere» lo actual, no sigue el curso del acontecer. No es simplemente cuestión de tempo psicofísico, como la viscosidad del epiléptico y del tipo atlético, sino de impotencia para estar al unísono con la marcha del acontecer y falta de porvenir como ámbito configurador y animador del contenido de la vida anímica. En una melancolía la vacuidad del tiempo adquiere caracteres extremos, que mantienen a la paciente en la desesperación. La falta de fluidez del tiempo subjetivo cristaliza en la idea de que persistirá como está eternamente. Este es «el suplicio de la inmortalidad». Cree que no tiene sangre y que por eso no morirá jamás; ningún accidente podrá terminar con su vida, nunca perecerá. «[Dios mío! ¿Qué será de mí? Rodaré por el mundo, seré arrojada de un lugar a otro ... no moriré. ¡Cuánto daría por ser mortal!» Cree que sus huesos son más resistentes que el acero y que si es arrojada al mar, las olas la llevarán de un lugar a otro «muerta en vida».

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6. FRUSTRACIÓN DEL PRESENTE E INVALIDACIÓN D_E LO ACAECIDO

Según lo expresado más arriba acerca del acto normal de la experiencia del tiempo, uno de sus aspectos es la plenitud de lo vivido, gracias a la cual la aprehensión de los acontecimientos adquiere rotundidad y determinación en su momento. Esta circunstancia hace que el presente de ahora logre ser actual en el devenir, así como que lo que fue presente en el pasado mantenga su sustantividad al ser evocado. Hay una serie de fenómenos psicopatológicos en los cuales la actualidad del presente no se produce en la vida anímica del sujeto, y otros en los cuales lo que fue experimentado en su momento con plenitud actual no es reconocido como acaecimiento con su genuina cualidad. A continuación señalamos las principales variedades de semejantes desarreglos del devenir anímico. 12• El presente no es vivido como tal a causa de revivir el pasado con el sentimiento inequívoco de su repetición. Una paciente es tratada con electrochoque después de muchos años de estar esquizofrénica. Persistentemente profiere quejas como éstas: «Después de ~~ .a.?1.kad.ll.u.es . roe. be sentido transportada, a aouella é90ca en a,ue reyesé de los Estados Unidos, en el año 23 6 25: ahora tengo que volver a recorrer el tiempo fenecido y tener que vivir épocas ya vividas; es decir, retroceder, en lugar de avanzar conjuntamente con el tiempo ... ¿Por qué se me desconoce este pedazo de vida y se me obliga a vivirlo nuevamente? ¿Por qué tengo que seguir viviendo en desacuerdo con el tiempo presente?»

22• Una forma especial de la frustración del presente o falta de vu, «ya visto», y sus análogos: lo ya oído, lo ya experimentado o vivido y tal vez los falsos reconocimientos. Lo ya visto consiste en que el sujeto, al ver por primera vez un objeto, un paisaje, cualquier cosa, tiene la impresión viva, a veces angustiosa, de haberlo visto ya en idéntica situación de conjunto, sabiendo al mismo tiempo que no es así. Este fenómeno se interpreta como que el sujeto, por falta de «tensión psíquica», en el primermomentonoaprehendelaimpresión,ydespuésdeunaintermitencia de la conciencia, sí la aprehende, recibiendo de la primera impresión la calidad de cosa conocida. Esta interpretación, aunque no satisface del · todo -porque en muchas observaciones la impresión de lo ya visto es tan instantánea que sólo forzadamente se puede aceptar una etapa previa de falta del poder de aprehensión de la imagen-, esta interpretación, «presentificación», como la llama Janet, es el fenómeno de lo déja

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decíamos, es menos cuestionable que la de Grasset y los psicoanalistas, según la cual una antigua impresión o un sueño previo resulta la clave. Está en contradicción con el hecho de que lo ya visto se acompaña de sorpresa por ser idénticos el conjunto y todos los detalles de lo actual con lo «evocado». Que e\ fenómeno de Io ya visto corresponde específicamente a la conciencia del tiempo parece confirmarlo la observación de Bonhoeffer acerca de un sujeto que en el curso de muchos años tuvo varias veces la experiencia de sentirse súbitamente en peligro de desorientarse exclusivamente en el tiempo, contra la cual luchaba con el esfuerzo de recapitular reiteradamente los acontecimientos recientes y sus proyectos para el porvenir inmediato; tales crisis se presentaban como equivalentes de la jaqueca que antes había padecido, y, lo mismo que éstas, duraban horas y al cesar dejaban un sentimiento de liberación y euforia. Lo importante para nuestro asunto es que el mismo enfermo había experimentado en la juventud el fenómeno de lo ya visto, el cual volvió a presentarse en la madurez asociado a una de las crisis de amago de desorientación cronopsíquica. Se presenta en casi toda clase de personas, normales o enfermas, como la despersonalización, con la cual lo vinculó Leroy, uno de los primeros investigadores de este curioso fenómeno. Generalmente el cansancio y el debilitamiento son condiciones para la manifestación de la experiencia de lo déja vu. Tiene especial valor como síntoma de la epilepsia temporal o psicomotora, en que se presenta con bastante frecuencia. Un estudiante nos relata su auto-observación: «Tengo dos experiencias personales que no he olvidado por la particular impresión que me produjeron . La primera se realizó en 1932, durante un viaje por la región del Lago Titicaca . Pomata: miraba distraídamente el paisaje y de pronto tuve la impresión profunda de que ya en alguna ocasión anterior y en circunstancias más o menos análogas, había tenido la visión magnífica del lugar ... La segunda se efectuó el año pasado estando en clase... pocos momentos después de iniciada ésta, se repitió el mismo · hecho, de tal modo que experimenté la sensación de haber vivido anteriormente un instante igual en todos sus aspectos: profesor, materia de la lección, condiscípulos y sala de clase... En ambas ocasiones no me encontraba en estado de higidez física, pues en la primera acababa de sufrir el primer acceso de una recidiva palúdica ... y en la segunda me sentía bastante cansado por el exceso de trabajo en esos días.»

32• En los casos de neurosis compulsiva la duda suele adquirir caracteres reveladores de que el acontecimiento actual carece en absoluto de la cualidad de hecho presente confirmado. Es más que duda, pues el sujeto no tiene ni asomos de que se realiza el suceso a pesar de todos

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los esfuerzos de su atención. Von Gebsattel dice que «el anancástico tiene una estructura del tiempo» que «incluye una destrucción de la articulación viva con que acontece el curso de la acción». A esto hay que agregar lo que llamamos la frustracióndel presente, pues sin esta cualidad específica tendríamos sólo la atomización del tiempo. Un obseso típicamente anancástico sufre de sifilofobia;para convencerse se hace analizar la sangre. Después de salir del laboratorio le viene la tortura de si le han sacado sangre: cree que no, convicción que no se modifica con el informe escrito del médico. Repite el acto varias veces sin llegar a persuadirse de que vio y sintió que le sacaron sangre, a pesar de las huellas de la piel. Lo mismo le pasa con los objetos que compra y lava, pues sólo quiere ponerse prendas de vestir nuevas y lavadas por él. No puede revivir el momento de la compra o el jabonado por uno y otro lado de la tela, aunque realiza los hechos una y cien veces. «Esto me sucede con cualquier cosa que agarre para actuar con ella.» 42• La frustración de la vivencia actual tiene otra forma que puede denominarse desubstanciacióndel presente. Es simple cuando consiste sólo en que un acontecimiento se tenga a posteriori corno no realizado, sin duda ni intento confirmatorio; es compuesta si en el momento no se reconoce lo más significativo del hecho y sí cuando ha pasado y se repite \ll'\G igu.al. Pk.oon ha señalado un fenómeno del segundo tipo, que sin duda es muy raro. El caso concreto es de una enferma que recibe la visita de su único hijo, y aunque reconoce que se asemeja mucho a su hijo, no lo acepta como tal; pero en la visita siguiente se refiere al hijo que la visitó la vez anterior, con quien no identifica al visitante actual, pese a la simpatía que le despierta por el parecido. En un esquizofrénico paranoide hemos verificado la forma simple de desubstanciación del presente. Nuestro enfermo recibe, algo receloso, la visita de dos amigos queridos, y después niega haberlos visto. El médico asistente le dice que ha estado cara a cara con ellos conversando. -«Tal vez le ha parecido a usted, doctor; yo no los he visto.» -Pero si usted les dio la mano. -«Me hicieron sentir su mano, pero yo no los ví,» -Cómo explica usted el hecho... ¿Acaso cerró usted los ojos cuando vinieron? -«Si yo hubiera querido verlos más bien,» -Pero ... -<<¿Usted cree que yo soy loco y que no me doy cuenta de las combinaciones y quiere usted hacerme confesar que estuvieron aquí cuando eso es falso?»

5Q.. Lo que llamamos inooHdnción o desvaloración de lo acaecido, anormalidad que tiene cierta semejanza con la desubstanciación del presente, consiste en que el pasado pierde su peculiaridad más significativa para el paciente, no por simple olvido, sino por alteraciones más profundas

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de la mentalidad que modifican específicamente la calidad de lo vivido. Podemos señalar dos variedades: en una de ellas, la invalidación se realiza sólo con oportunidad de la percepción actual, y en la otra se produce espontáneamente. aJ En et' pnrner caso ef estado de ánírno actuar comunica definitivamente su carácter negativo a lo ya conocido, la primera vez que durante la enfermedad el objeto se hace presente en el acto de la percepción. Mientras es sólo contenido del recuerdo conserva su plenitud real, incluso el frescor sensorial y sus mejores cualidades. En un melancólico con el síndrome de Cotard, lo que no ha visto u oído durante el período de su enfermedad permanece en el recuerdo con todo su prestigio y su valor, pero apenas lo tiene ante sí, lo percibe venido a menos. «Es algo misterioso todo esto -dice-, antes adoraba a mi hija fulana, era linda, no había nadie más hermosa que ella. Ahora es como cualquiera, no tiene ningún atractivo especial y no me inspira el cariño que le tenía antes... Cuando fui a Arequipa ... he visto lo que antes eran hermosos trigales, todo paja seca, como estas flores blancas [señalando unas hermosas flores blancas]; ese Misti, que era majestuoso, ahora está achicado, entumido, no es lo que era ... Tú te acordarás de Tiabaya [este lugar no lo ha visitado durante la enfermedad], lo linda que es su campiña ... qué lindas vacaciones me hubiera podido pasar allá ... ¡qué hermoso es todo eso! Parece que estuviera viendo esos lugares tan lindos, .t¡i•E E5!'Dffe..i" p..i".r,_i"

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b) La otra variedad de la invalidación de lo acaecido se produce en ausencia del objeto significativo y persiste en presencia del mismo. Aquí probablemente intervienen principalmente otras perturbaciones propias de la enfermedad: nuestra observación se refiere a una esquizofrénica paranoide. La paciente es visitada en el hospital todos los domingos por su esposo, de quien dice que es su novio. En cambio, de sus padres, que murieron antes que ella enfermara, está segura que viven. «Estoy esperando a mi novio.» -¿Y su esposo? -«No tengo esposo. El que viene a verme es mi novio; no me llegué a casar, porque mi papá se interpuso ... Eso de la muerte de mis papacitos fue mentira, para hacerme sufrir me hicieron la comedia que habían muerto y debían ser enterrados. Ahora que me visitan me he convencido de que es engaño: ellos viven como yo y me quieren mucho.» ,17. J.T¿EfPlCAClÓi\1 DEl. TlE~f PO Y

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En los esquizofrénicos se producen diversas alteraciones del tiempo anímico, casi siempre inseparables de otros desórdenes mentales. A una

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de ellas denominaremos reificación del tiempo, que consiste en vivirlo como entidad concreta o referido directamente a los hechos exteriores. En el primer caso se trata de atribuir sustantividad al tiempo, según sucede en un enfermo que se siente empujado por el pasado hacia el porvenir, 'l.."UllftJ "'.31 ".st .. m:taf.;S\;'Ífl. una, fn.P.r..7..a.Jt¡w_ tn, mueve. interiormente. En otros casos el tiempo no es apreciado cronométricamente sino sólo por los acontecimientos exteriores. Esto está de acuerdo con la observación de Franz Fischer: la concepción temporal de los esquizofrénicos, a medida que progresa la enfermedad, «se muestra más y más saturada de espacialidad interna». Diálogo con un esquizofrénico: ¿Qué hora es? -<
Otra anormalidad esquizofrénica de la conciencia del tiempo es la doble cronología. El sujeto tiene su fecha propia, que considera la verdadera, pero no desconoce la universal, la de los demás. A uno de nuestros enfermos, que tiene su cómputo personal del tiempo y que se llama a sí mismo «promotor de caducidad», si se le exige que diga la fecha en que estarnos suele declarar la real, agregando: «aquí en el manicomio,» Otras veces se aferra a su data, justificándola con una prolija exposición del tiempo de su permanencia en el hospital, desde su ingreso. Diálogo típico es el siguiente: ¿Enqué año estamos?-<
8. EL TIEMPO Y LA ESTRUCTURA DE LA VIDA SUBJETIVA Interesa al médico tener presente el influjo de los acontecimientos en la configuración de la vida personal. El conocimiento de los fenómenos -pSiuJrugn.."'Ub -}' 17;;n.-up1:trurugran, ~Y"Ía.. 'r.rugn~..ntari(l,cti. ~- '"P.[l..!tl)~- ~.L presente, y sería esquemático si no considerase las particularidades históricas del contenido. De ahí que para completar la información acerca de ellos constituye una exigencia legítima averiguar los antecedentes

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personales, la relación del desorden actual con el conjunto de la vida anímica del sujeto. Sin entrar en consideraciones especiales acerca de la dinámica de la personalidad y la formación del carácter ni en las especulaciones del existencialismo, señalaremos algunos aspectos significativos de la articulación temporal de la existencia. 12• Una condición primordial de la vida anímica es la continuidad estructural de sus fenómenos. La experiencia de uno mismo como ser que existe tiene como contraparte la circunstancia de estar en una realidad determinada. Nuestras impresiones del mundo y nuestras tendencias, ambas incesantemente renovadas, dan contenido distintivo a la corriente de la conciencia y favorecen el despliegue y la especificación de las disposiciones innatas. Las condiciones concretas en que transcurre la existencia -condiciones naturales, sociales y espiritualescontribuyen ora a fomentar ora a refrenar la espontaneidad, estampando su sello en el modo de ser y la conducta. Principalmente la educación y en general la vida de relación transforman, enriquecen y afinan la continuidad estructural de los fenómenos anímicos, sin mengua de su peculiaridad y de los límites nativos. El estilo personal se constituye en parte gracias a esa tensión de lo interno con lo externo. 22• La susodicha continuidad transcurre y se plasma en la sucesión de las situaciones, algunas de las cuales adquieren particular transcendencia prospectiva, señaladamente en sujetos propensos a reacciones y desarrollos anormales. Tales situaciones constituyen lo que puede llamarse la trama dramática de la temporalidad humana. La repercusión de las situaciones no depende forzosamente ni de lo imprevisto ni sólo de los accidentes externos. Pues, como observa Straus, «una situación objetiva puede presentarse incluso a menudo [sin consecuencias] en el transcurso de la vida, hasta que, al fin, una vez provoca la visión de las significaciones generales representadas en ella. A menudo son matices completamente individuales los que hacen a un objeto apropiado para actuar como representante de una significación general. Sólo entonces la experiencia vivida es significativa; sólo entonces se produce la transformación. La experiencia adquiere el sello especial de novedad con el nexo de sentido que le da su consistencia concreta». 32• En la configuración de la experiencia desempeña papel importante la estimativa. En el curso del tiempo se diferencia y consolida en el sujeto el mundo de los valores y disvalores, con la aprehensión y la realización de los bienes (y males) correspondientes. La tabla de valores que cada cual adquiere y aplica depende en gran parte del

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ambiente familiar, cultural y de trabajo. El amor y el temor estimulan el descubrimiento de valores y la encarnación personal de los mismos. Las vicisitudes de los efectos tienen repercusión estructural en la persona por las profundas resonancias que suscitan en la intimidad, por las referencias que promueven y por la imitación que fomentan. En este sentido, es justificada la trascendencia que los psicoanalistas dan a las primeras manifestaciones del cariño; las cuales, ciertamente, no persisten idénticas en lo subconsciente a lo largo de la vida, como pretende Freud. Al influjo del amor se asocia el de la autoridad como objeto de fe, cuyas correspondientes disposiciones se manifiestan ya muy vivas en la niñez. Su poder formativo es tan poderoso que puede reputarse decisivo para la constitución de la estimativa y para el proceso que Nietzsche llamó «sublimación», y que tanta fortuna ha logrado gracias a Freud. En virtud del ascendiente de las personas cuya figura moral y cuyas acciones despiertan la fe, se constituyen los ideales y los sentimientos de lo que debe ser. Las experiencias que de manera impresionante contradicen tales estructuras normativas suelen conmover de raíz la vida espiritual del hombre, y con ello desajustar su ser anímico, poniéndolo en condiciones de menos resistencia en la vida de relación. Tal es lo que llamamos desorientación valorativa por pérdida de la fe, proceso que, como el resentimiento, tiene parte considerable en el malestar del hombre contemporáneo, y tanto mayor cuanto más predispuesto es el individuo a las reacciones anormales. 4º. En ciertas oportunidades los acontecimientos del escenario de la vida determinan cambios decisivos para la sensibilidad, la manera de reaccionar y en general para la actividad del individuo. Nace así una estructura capaz de ser inconveniente en mayor o menor grado para su equilibrio psíquico, haciéndolo vulnerable o aumentando su vulnerabilidad frente a acontecimientos parecidos. En efecto, el contenido de semejantes trances, a la vez concreto y representativo, es como un punto de menor resistencia en la urdimbre de las propensiones personales. Principalmente en naturalezas frágiles, sea por la época de la vida (fase crítica), sea por la constitución psicofísica (personalidad neuropática o psicopática), o por ambas circunstancias, las situaciones agudas de contenido penoso provocan una parcial paralización o aniquilación de ciertos aspectos de la espontaneidad sana, del porte despreocupado. A tal emergencia inhibitoria de la capacidad de reacción positiva se la llama traumatismo psíquico. Con o sin esta intensidad, pueden vincularse duraderamente los trances a estructuras que imponen su forma o su contenido a los estados y actos futuros, impregnándolos, por decirlo así, con la esencia del pasado. Esta realidad psicológica de vida descendente

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o de quiebra condicionada es a la que se refiere el psicoanálisis como

fijación, con la que vincula los complejos. Jung, quien introdujo el término

en psicopatología, define el complejo como elementos psíquicos asociados a contenidos con fuerte tono emocional. Esta definición apenas da una idea de la génesis del complejo, que hemos tratado de incluir en un tipo más general de estructuras conshniiaas en éi . nempo. BIBLIOGRAFÍA Rudolf Bergius: Formen des Zukunftserlebnis, München, 1957. - W. Betzendahl: «Über Raum und Zeit bei der Strukturanalyse der Psychosen», Monatsschrift, 1937, t. 95, NO l. - Ludwig Bindswanger: «Daseinsanalytik und Psychiatrie», Neroenarzi, 1951, Nª l. - K. Bonhoeffer: «Stórung des Zeiterlebnis als Migráneáquivalent», Neroenarzi, 1940, Nª 4. -F. J. J. Buytendijk: «Zur Phánomenologíe der Gegenwart», Nertenarzt, 1962, ND 12. - Luciano Ciompi: «Ueber abnormes Zeiterleben bei einer Schizophrenen», Monatsschrift, 1961, t. 142, Nª 2. - Jules Chaix-Ruy: Les dimensione de l'étre et du temps, Paris, s. a. -Max Dahl: «A singular distortion of temporal orientation», A. J. P., 1958, t. 115, Nª 2. - Honorio Delgado: Ecología, tiempo anímico y existencia, Buenos Aires, 1948. - Heinz Dietrich: «"Capgras" Syndrom und Déjá vu»,Fortschritte, 1962, Nª 12. - Walter Ehrlich: «Das Zeítproblem», 'leitschrift für philosophische Forschung, 1959, Nª 3. - Paul Fraisse: Psychologie du temps, Paris, 1957. - V. E. Freiherr von Gebsattel: «Die Storungen des Werdens und des Zeiterlebens im Rahmen psychiatrischer Erkrankungen», Prolegomena einer medizinischen Anthropologie, Berlín, 1954. - J. Grasset: «La sensation du "déja vu"», J. P. N. P., 1904, Nª 1. -C. Gutiérrez-Noriega y G. Cruz Sánchez: «Psicosis experimental producida por la Opuntia cylindríca», R N.-P., 1948, Nª 2. - Heinz Háfner: «Psychopathologie der cerebral-organisch bedingten Zeítsínnesstorungen», ceuscnnp; 1953, t. 190, Nª 6. - Háfner: «Über Zeitdehnungs-und Zeítbeschleunígungsphánomen im Rahmen von Zwíschenhírnstorungen», Manaatsschrift, 1954, t. 127, Nª 6. - Otto Hannibal: «Das Zeiterleben in der Schizophrenie», Studium Generale, 1955, Nª 10. - Armo Hormia: «Ueber die Einstellung zur Zeit bei einer Schizophrenen», Monatsschrift, 1961, t. 142, Nª 2. - [ohn S. Kafka: «A method for studying the organization of time experience», A. J. P., 1957, t. 114, Nª 6. -Eugen Kahn: «Zeit un Raum-Werden und Sein», Monatsschrift, 1959, t. 137, ND 2-3. - Gerhard Kloos: «Stórungen des Zeiterlebens in der endogenen Depressíon», Neroenarzt, 1938, Nª 5. - Friedrich Kümmel: Über den Begriff der Zeit, Tübingen, 1%2.E. Menniger-Lerchental: Periodizitüt in der Psychopathologie, Wien, 1960. - E. Minkowski: Le temps vécu, Paris, 1933. -E. Minkowski: «Zum Problem der erlebten Zeít», Studium Generale, 1955, Nª 10. - Brenio Oneto Báchler: «Psychopathologie der Zeit», Fortschritte, 1955, Nª 6. - B. Pauleikhoff: «Die Zeit bei der Entstehung seelischer Storungen», Neroenarzt, 1965, Nª 5. - Edouard Pichon: «Essai d'étude convergente des problémes du temps», J. P. N. P., 1931, ND 1-2. - [ean Pucelle: Le temps, París, 1955. - G. Schaltenbrand y cols.: Zeit in neroensrzüicher Sicht, Stuttgart, 1963. - Paul Schilder: «Psychopathology of time», J. N. M. D., 1936, t. 83, ND 5. - F. G. v. Stockert: «Zeiterleben in der Psychiatrie, erláutert an einer im 48-Stunden-Rythmus verlaufenden Catatonie», Neroenarzt, 1957, Nª 10. - Erwin Straus: Geschehnis und Erlebnis, Berlín, 1930. - Varios autores: «Litthema: Die Zeit», Zentralblatt, 1 %0, t. 159, ND 1. - Richard Wolf: «Das Raum und Zeiterleben un ter abnormen Bedingungen, besonders im Meskalínrausch», D. M. W., 1952, ND 6. - Jacob Wyrsch: «Ueber psychoorganische Orientierungsstürungen in Raum und Zeit», Scmoeizer, 1~-'~, t. M, 1'11" z,

CAPÍTULO IX

ANORMALIDADES DE LA MEMORIA

1. CLASIFICACIÓN

Es clásica la división de las alteraciones rnnésicas en los grupos principales, según que la anormalidad se relacione con el acto de la fijación del dato (memoria anterógrada) o con el de la evocación del mismo (memoria retrógrada). El primer grupo comprende sólo la amnesia y la hipomnesia de fijación. El segundo incluye anormalidades de dos géneros: cuantitativas y cualitativas. La clínica demuestra que con frecuencia se unen desórdenes de la fijación y la evocación en el mismo sujeto y por la misma causa. Esto lo ilustra de manera casi experimental el efecto del electrochoque en algunos pacientes. Por otra parte, en algunos casos los desórdenes negativos (amnesia e hipomnesia) que aparentemente son de la memoria de fijación, pueden ser o son exclusivamente de la evocación. 2. AMNESIA E HIPOMNESIA ANTERÓGRADAS

La falta de fijación de los acontecimientos rara vez es total, constituyendo amnesia absoluta. Generalmente es parcial, incluso en las enfermedades en que se ha reconocido la más típica amnesia de fijación.Además, Ia.defíciencia.dala.fiiacíónno depende siempre v exclusivamcnte de déficit de la memoria misma. En efecto, salvo casos de memoria privilegiada que todo lo «engrafia» automáticamente, la experiencia nos enseña que para grabar en la mente un acontecimiento, a menudo es menester [149]

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PSICOPATOLOCÍA

que éste nos interese, que concentremos en él nuestra atención, que intervenga el designio .voluntario de adquirir el dato. El caso clásico de la amnesia de fijación es el de la psicosis polineurítica de Korsakoff. Aquí aparentemente el enfermo no puede registrar en su mente ningün acontecimiento, ni el más reciente; además manifiesta amnesia de evocación. Una atención cuidadosa del paciente, ejercitándolo en repetir series de palabras o de actos revela, sin embargo, que el sujeto conserva cierta capacidad de aprendizaje. Las mismas confabulaciones de estos enfermos -fantasías que suplen los recuerdosa veces prueban indirectamente que han tomado nota de ciertos hechos. Por último, Siega! ha observado que después de la curación los sujetos suelen recordar incluso hechos acontecidos durante la enfermedad y que aparentemente no retenían en la memoria. En consecuencia, en la misma psicosis de Korsakoff la capacidad de fijación no está completamente abolida. En el diálogo con una enferma del hospital, que tiene el síndrome de Korsakoff, son patentes la amnesia de fijación y las confabulaciones. Es de mañana, y se le pregunta si ha almorzado. -«Sí, ya he almorzado,» -¿Qué es lo que le han dado de almorzar? -«Pan y comida.» -¿Qué clase de comida? -«No me acuerdo.» -¿Dónde está su esposo? ~- «No, señor. Él viene muy tarde de su trabajo»

En los traumatismos cráneo-encefálicos, lo mismo que en ciertos estados patológicos agudos del cerebro, como un ictus apoplético o epiléptico, se produce la amnesia de fijación. En unos casos ésta se debe a la profunda perturbación de la estructura o de las funciones cerebrales, sola o acompañada de anublamiento o pérdida de la conciencia. En otras condiciones patológicas la lesión o la intoxicación del cerebro disminuyen temporal o progresivamente la capacidad de fijación.Esto se observa en clínica psiquiátrica particularmente entre los epilépticos y los dementes de diversas clases. Aun en tales enfermos no es legítimo considerar como uniforme el deterioro de la memoria anterógrada. Ilustrativo a este respecto es el caso de un epiléptico con evidente y progresiva decadencia de la memoria de fijacióny evocación.No fija ni los hechos más significativos,como la visita de los familiares que acaba de recibir con alegría; en cambio para los números tiene buena memoria. En una de sus visitas la esposa le indicó el número (de cinco cifras) de su nuevo teléfono; lo apuntó en tres días sucesivos en tres papeles diferentes, por no recordar haberlo escrito el día o los días anteriores. Un tiempo después llamó a su esposa con el número indicado,

ANORMALIDADFS

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y le respondieron que estaba equivocado. Al día siguiente había olvidado por completo el incidente e indicó de memoria y con precisión el número. Este mismo enfermo nos permitió observar la conservación del recuerdo abstracto en ausencia del dato concreto. Tuvo una discordia con otro paciente, por lo cual el enfermero le reprendió. Al encontrarse pocos momentos después con este paciente, lo trató como de ordinario, revelando así que había olvidado la riña. Pero más tarde, cuando el enfermero decía a un tercer enfermo que no debía provocar disputas, nuestro paciente, que escuchó esto, se encaró con el enfermero protestando: «A mí nadie me viene con indirectas, pues soy muy hombre.»

3. ANORMALIDADESCUANTITATNAS DE LA MEMORIA DE EVOCACIÓN Según hemos indicado, la memoria de evocación puede desviarse de lo normal sea en lo que respecta al grado, sea en lo que atañe a la calidad de la función. Así tenemos dos géneros de desórdenes: los cuantitativos y los cualitativos. Los desórdenes cuantitativos del recuerdo son de dos especies: por aumento o facilidad excesiva, y por defecto o pérdida del poder de rememoración. 1'1. La hipermnesia es el aumento extraordinario de la capacidad de recordar. En algunos individuos es una aptitud innata, que puede ir unida a un talento especial, a una capacidad intelectual mediocre o deficiente. Tiene peculiar interés el último caso. En la literatura psiquiátrica se consignan no pocos casos de oligofrénicos con memoria prodigiosa señaladamente para los números. Uno de los más impresionantes es el de Inaudi, que a los 6 años causaba admiración por sus cálculos mentales, y a los 12 fue estudiado por Broca,cuando todavía no había aprendido a leer. Su memoria era mediana, salvo para los números: podía repetir fácilmente, al revés y al derecho, 30 números con sólo oírlos una vez, habiendo llegado en una ocasión a repetir 400números. -Maudsley refiere el caso de un imbécil que después de leer el periódico cerraba los ojos y lo repetía íntegro. -Bleuler conoció el caso de otro imbécil que después de oír un sermón lo repetía textualmente sin comprender su sentido.

Los calculadores prodigiosos también suelen encontrarse entre los oligofrénicos, aptos tanto para las operaciones matemáticas, cuanto para la determinación de los días del calendario. Weygandt y Ey han reunido, respectivamente, curiosas observaciones de varios autores.

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PSICOPATOLOGfA

Lafora ha estudiado minuciosamente el caso de una débil mental con epilepsia postencefalítica, que en un instante (2 a 5 segundos las más de las veces) resolvía cualquier problema respecto al día de diversos años, evidenciando que el cálculo del calendario se funda en la habilidad para ejecutar operaciones de memoria mecánica sobre datos simples. Hay una· forma de hipennnesia que se debe, más que a una capacidad innata, a una disposición momentánea para recordar con vivacidad conocimientos o acontecimientos aparentemente olvidados. Esto se observa, aunque muy rara vez, en sujetos epilépticos durante el estado crepuscular y en histéricos con diversas perturbaciones de la conciencia. Se produce también en el estado hipnótico y en el narcoanálisis, incluso en individuos normales, así como en enfermos con lesiones bulbares o cerebrales y en pacientes bajo la acción de tóxicos y del choque terapéutico. Semejante hipermnesia momentánea se· produce igualmente en enfermos con fiebre y en sujetos en trance de muerte por causa de un proceso patológico o de un accidente. Tal es la ecmnesia, que hace revivir en un instante trozos del pasado personal, a veces una recapitulación de casi toda la vida. A menudo se trata de una visión parecida al delirio, que el sujeto generalmente recuerda después. No se puede negar que se trata de un fenómeno de exaltación del poder mnemónico, pues, como en el caso del epiléptico de Zahn (citado por K. Schneider), que rezaba a la perfección oraciones en latín durante el estado crepuscular y apenas si tenía idea de saberlas fuera de esa condición, algunos sujetos en el trance de la ecmnesia recuerdan hechos de los que habían perdido por completo el recuerdo. Sin embargo, rara vez la ecmnesia consiste en un acto de simple rememoración. Es mayormente un estado en el cual trozos del pasado se reactualizan como hechos presentes. Por esta circunstancia Delay considera la ecmnesia como delirio y alucinación del pasado, un acto en que la mayoría «constituida» es tomada por la memoria «constituyente». Ey la considera entre las paramnesias, como una confusión del presente y el pasado. Este criterio nos parece justificado para la mayoría de los casos, pero no para todos; pues a veces el sujeto rememora fielmente su pasado sin el carácter de una representación alucinatoria o delirante. Así resulta del relato de personas que no merecen fe, las cuales han vivido esta experiencia en el peligro de ahogarse o de perecer en el choque de un vehículo. 2º. La amnesia y la hipomnesia de evocación consisten, respectivamente, en la pérdida total o parcial del recuerdo de hechos y conocimientos que en su momento fueron fijados o engrafíados. Semejante déficit

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puede comprometer una existencia grande o pequeña de lo vivido o un contenido determinado de recuerdos; puede variar o no en el tiempo; puede, en fin, ser provocado por diversas condiciones. Por eso clasificamos sus manifestaciones según su extensión, su evolución y su causa. a) El déficit de la memoria de evocación en lo que respecta a la extensión y al contenido presenta tres variedades: masivo, lacunar y sistemático. a) La amnesia masiva compromete grandes porciones del pasado, incluso todo el pasado. Cuando no se trata de esto último, que es rarísimo, el sujeto olvida los acontecimientos de un tiempo largo, incluso de varios años, a partir de un momento dado, p. e., el de un grave traumatismo. Todas las adquisiciones de la memoria se esfuman hacia atrás, es la verdadera amnesia retrógrada. El olvido a veces es tan completo, que el sujeto incluso tiene incapacidad para recordar quién es, cómo se llama. Generalmente esto es muy pasajero; después de poco tiempo el paciente se orienta acerca de su persona, pero puede persistir durante algún tiempo el olvido de su pasado inmediato, creyéndose varios años más joven. R) p La.

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y) La amnesia sistemática o selectiva entraña el olvido de determinados datos relacionados entre ellos, aunque pertenecientes a diversas épocas de la vida del sujeto. Es como si el contenido del recuerdo se borrara de la conciencia de acuerdo con una tendencia determinante específica. Así, un paciente que ha perdido a su padre en circunstancias trágicas, no sólo ha olvidado aparentemente el hecho, sino que ni pregunta por él ni por la causa del luto de la familia.

b) Según la evolución del desorden amnésico, tenemos las formas siguientes de amnesia: reversible, definitiva y progresiva. a) La amnesia o hipamnesia reversible, la más corriente, es de duración variable, de acuerdo con la causa y otros factores; lo mismo respecto al proceso de su desaparición, gradual o brusco, según aclararemos después. El hecho es que el déficit total o parcial de la memoria es susceptible de desaparecer por completo.

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PSICOPATOLOGÍA

~)En la forma definitiva o irreversible, una vez constituida, persiste la mengua. A veces se produce una restitución gradual y parcial, quedando estable un resto del defecto. Es característico en este proceso el hecho de que se recobran los recuerdos más antiguos antes que los relativamente más recientes. No es prudente considerar que la amnesia definitiva implique forzosamente la destrucción de los engramas o condiciones materiales del recuerdo en el cerebro (o en el alma según Bergson), pues como veremos después, aparentes amnesias definitivas desaparecen con los nuevos recursos de la terapéutica. y) La amnesia o hipomnesia progresiva se agrava con el tiempo tanto en lo que respecta al grado de la deficiencia del recuerdo cuanto en lo que atañe a la extensión del pasado personal afectada. En esto último también las adquisiciones más recientes son las que primero se pierden. Tal es la llamada ley de Ribot. Es innegable que los recuerdos están tanto más sólidamente arraigados en la organización cerebral cuanto mayor es su antigüedad. La amnesia progresiva es típica de la demencia, especialmente de la senil y presenil, y de la arterioesclerósica. El deterioro intelectual y el empobrecimiento progresivo de la memoria -
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informe médico, una conmoción cerebral con pérdida pasajera de la conciencia y fractura de uno de los miembros. Quedó durante los primeros días en un estado de agitación psicomotriz acompañado de perturbación de la conciencia, con algunos raros momentos lúcidos, en que inquiría por la familia con cierto temor y sin profundizar mayormente, salvo una vez que preguntó si su hijo había sido hospítalízado, llorando en seguida. Parece que recibía informacióncontradictoria. A los quince días del accidente, hablando-con un familiar, éste se refirió a los hijos del paciente, quien no recordaba cuántos tenía ni cómo se llamaban. Es de advertir que desde el principio eludía referirse al accidente. Al examinarlo nosotros, tres semanas después del accidente, verificamos amnesia completa acerca del accidente, y sistemática en relación con los hijos. Cuando le preguntamos por la causa de su permanencia en cama, se refirió a la fractura, la que atribuía a un accidente automovilístico que sufrió años antes (efectivo,pero que no tuvo mayores consecuencias). Su estado mental era de indiferencia, dando por momentos la impresión de puerilismo y de asomos de pseudodemencia. Nada se conseguía en vigilia para vencer la amnesia, por lo cual fue sometido a narcoanálisis. En la primera sesión reconoció que había sufrido un accidente, afirmando que en él no perdió el conocimiento; se negó a admitir la desgracia ocurrida. En la segunda sesión estuvo casi todo el tiempo en estado oniroide; habló del hijo como si estuviera vivo y lo hubiese visto recientemente;no aceptó la historia verdadera, alegando que no la creía, y que si así fuese, se vengaría. En la tercera sesión declaró que no quería que le diesen las noticias referentes a su hijo: «Prefiero seguir como he estado» Pero después, en vigilia, distinguía ya los dos accidentes, el de años antes y el último, aunque se resistía a evocarlo -fu!1 '"ruUu. 1-J, 'in.,

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hechos con resignación, no sin reprochar que durante las primeras semanas se le dieran informes contradictorios.

Este ejemplo, expuesto a grandes rasgos, muestra las dificultades reales para lograr la reincorporación a la conciencia del contenido de la amnesia, así como la falacia de las explicaciones corrientes acerca de la psicodinámica. Hay casos en que la tarea es mucho más laboriosa, como lo han demostrado Weickhardt y Langenstrass en dos individuos investigados durante varios años, con el empleo del hipnotismo, sin que pudieran llegar a un esclarecimiento satisfactorio y sin prevenir en uno de ellos que volvieran a manifestarse los desórdenes de la memoria y la conducta. «Los tipos de reacción amnésica que caracterizan las vidas de estos dos pacientes -reconocen los mencionados autores- son fenómenos decididamente más allá de nuestro poder de interpretación.» Incluso el análisis de la rememoración de los olvidos normales, de la «psícopatología de la vida cotidiana», evidencia que las interpretaciones de estilo freudiano son descaminadas, según hemos tratado de probarlo en otra oportunidad a propósito del olvido y el recuerdo de las palabras.

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4. ANORMALIDADES EVOCACIÓN

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CUALITATIVAS DE LA MEMORIA DE

Los desórdenes de este género se caracterizan por la circunstancia de que el sujeto toma como recuerdos los que no son tales o como impresión nueva lo que realmente tiene antecedentes mnésicos. Aquí falla fundamentalmente tanto el reconocimiento, basado en la calidad de conocido, cuanto la localización del recuerdo. Las formas principales son la , alomnesia y la paramnesia. 12• La alomnesia o ilusión del recuerdo consiste en rememorar equivocadamente, alterando sin saberlo el contenido del recuerdo. Como en la ilusión de la percepción, aquí hay dato objetivo, pero no se recuerda cómo fue, sino de otro modo. Esto cae dentro de las alteraciones normales del recuerdo. En psiquiatría interesan las alomnesias unidas al pensamiento delusional: a los acontecimientos recordados el paciente les atribuye una significación diferente de la que tuvieron. Ejemplo de lo último: Un esquizofrénico reputa que el castigo que en una ocasión [antes de enfermar] recibió de su padre no se debió a los desmanes que había cometido, sino a que su padre le pegó por no ser su padre y proceder él [el enfermo] de otra familia.

22• La par amnesia o alud nación del recuerdo - acerca de cuya definición hay gran desacuerdo entre los autores- consiste, a nuestro entender, en la perversión del acto objetivante de la conciencia, de modo que el sujeto confunde lo nuevo con lo conocido y viceversa. Podemos distinguir tres variedades entre los fenómenos frecuentes: paramnesia fantástica, falso reconocimiento y el desconocimiento de las personas conocidas. a) Paramnesia fantástica (mejor que «deliro de la memoría») es el desorden caracterizado porque el sujeto experimenta como si fuese un recuerdo, determinado producto de su imaginación: está cierto de que lo que se le ocurre ha acontecido realmente. Es difícil deslindar claramente este desorden de la delusión imaginativa; sin embargo, en la paramnesia fantástica la convicción no tiene el carácter de inconmovible y el énfasis está en la calidad pretérita del hecho más que en el contenido mismo; además, I~. manifestación cambia de contenido, pudiendo ser éste de poca importancia para el sujeto. Un antiguo esquizofrénico paranoide con frecuencia nos pide que llamemos al cónsul o al ministro de tal o. cual nación, a quien cree haber conocido,

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DE LA MEMORIA

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para que nos garantice que es hombre de bien o algo así. Otras veces nos suplica que llamemos al administrador del Edificio Tacna para que le aporte dinero de esa su propiedad. Nos asegura que en el libro que hay [?] en nuestro escritorio consta que ha sido enviado temporalmente al hospital y que el lugar donde le corresponde estar es la penitenciaría. En más de una oportunidad nos ha asesurado c¡iue en la .sala de esperJJ .nos _aguaID.aha un rnnccído SJJYD .qi-.e .de~ru hablar con nosotros; al no encontrar al visitante, supuso sencillamente que se había marchado. Ha asegurado tener un título nobiliario, pero cuando insistimos en ello, trata de no darle importancia o disimula su convicción.

b) El falso reconocimiento es una paramnesia que se actualiza con ciertas percepciones: el sujeto atribuye al objeto la cualidad de conocido. Se diferencia de lo ya visto y los fenómenos análogos porque en el falso reconocimiento hay la certeza de ser realmente conocido lo que se percibe, y no la impresión de conocido unida a la certeza de que se refiere por primera vez. Además el falso reconocimiento se refiere a personas, objetos o acontecimientos aislados, no al conjunto de la situación. Se presenta en la esquizofrenia y en otros estados morbosos, señaladamente cuando en éstas hay alguna perturbación de la conciencia. En la esquizofrenia lo hemos observado más frecuentemente entre las mujeres, y suele ser el último síntoma que desaparece con el tratamiento. Es de Dbs.enrac.ió.~ re.~t.'H2.we.~telroc~'8.>?te que ei.>?ler,Y?OS ,7n8.?tales tatrrei.'T como persona conocida a una que ven por primera vez, o crean que el médico o determinados enfermos sean sus amigos o parientes. Una expresión típica es esta frase de una carta: «Te das cuenta que fulano de tal había estado vivo, pero con el nombre del doctor N. N. [está] algo cambiado,»

e) El fenómeno inverso al falso reconocimiento de las personas, o sea, el desconocimiento de los conocidos, según Pauleikhoff, se observa sólo entre enfermos esquizofrénicos. Una de nuestras esquizofrénicas crónicas cree que los médicos que la visitan no son los mismos, sino distintos; el apellido es igual pero las personas son otras, ciertamente que tienen parecido entre ellas, pero no son idénticas. Considera que especialmente uno de los médicos tiene hijos también médicos, a los que envía en su lugar.

5. PRUEBASPARA LA MEMORIA DE FIJACIÓN En algunos casos es útil apreciar cuantitativamente el rendimiento de la memoria de fijación, tanto para conocer la intensidad de su desmedro

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cuanto para seguir su evolución y la de la enfermedad que lo condiciona. Al efecto hay diversos sistemas de pruebas. Nosotros aplicamos el ejercicio de aprendiz.aje de sílabas sin sentido, preparando convenientemente al sujeto. Empleamos diez sílabas que leemos diez veces, pidiendo ;¡l'!.12fPJ:tna.,daikh!"'J!.:. «Die zwei Arten von Personenverkennung», Fortschritte, 1954, Nª 3. -Nikolaus Petrilowisch: «Ueber den Aufbau des Gedáchtnísses», 'leitschrift, 1956, t. 195, Nª l. - Detlev Ploog: «Ueber den Abbau des Gedáchtnísses und seine Beziehungen zum Unbewussten», Schweizer, 1955, t. 76, ~ 1-2. - E. Roenau: «Der Aufbau des Cedáchtnísses und das Problem der

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CAPÍTULO X

ANORMALIDADES DE LA ATENCIÓN

1. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN

La atención es una de las funciones psicológicas más discutidas, al extremo que hay autores que la consideran sólo concepto superfluo. En efecto, está tan íntimamente vinculada con Ia actividad de ia conciencia, que apenas puede separarse de ella. Pero, por el hecho de constituir factor decisivo en la estructura dinámica de la intencionalidad, la atención adquiere significación propia. En la práctica tiene importancia capital para la elaboración de la experiencia. En teoría el análisis de sus actos ofrece grandes dificultades; de ahí que esté por profundizar el estudio de sus fenómenos y su dinámica. A esta incipiencia contribuye tal vez que en los últimos tiempos se prefiera estudiar lo subconsciente, con desmedro de la determinación de lo consciente. En lo que respecta a la psicopatología de la atención, apenas se ha avanzado respecto a la vieja distinción de la aprosexia, hipoprosexia y disprosexia; conceptos, por lo demás equívocos, pues pueden aplicarse ora a la intensidad, ora a la amplitud o la continuidad. Consideramos indispensable ampliar el conocimiento de los desórdenes de la atención en lo que respecta a la calidad. Por eso distinguimos anormalidades cuantitativas y cualitativas. Después de estudiarlas, señalaremos el efecto de la atención sobre los síntomas mentales y somáticos. Al fin indicaremos uno de los procedimientos más convenientes para apreciar el rendimiento de la atención en los enfermos. [16.3]

164

PSICOPATOLOGÍA

2. ANORMALIDADES CUANTITATIVAS La atención se desvía de la normalidad por defecto y por exceso. En uno y otro caso es menester distinguir si lo afectado es el momento inicial, la constitución del acto intencional, o la continuidad del mismo. Si se trata de anormaiidades por defecto debe determinarse qué es lo comprometido, y en qué medida: la amplitud, la claridad o la rapidez de aprehender.

12• La elevación del umbral consiste en el hecho de que la atención no se despierta sino con estímulos intensos. Esta deficiencia rara vez se presenta aislada; se acompaña generalmente de una incapacidad global, debida sea a insuficiencia intelectual, sea a perturbación de la conciencia. Aislada, se observa en los sujetos moderadamente deprimidos, así como en los ligeramente agitados. 22• Hay una indiferencia normal, debida a la momentánea libertad del devenir interior respecto de lo significativo de las cosas y los hechos, sin que implique estar abstraído. La indiferencia anormal se caracteriza por una falta considerable de disposición para interesarse por los acontecimientos, de suerte que son ineficaces los estímulos que despiertan interés al hombre normal. Los estados de ánimo -sobre todo la angustia- y las ideas prevalentes de diversas psicosis y neurosis predisponen de manera indirecta y comprensible a esta clase de indiferencia. Pero hay condiciones morbosas, especialmente propias de ciertas encefalopatías, de la parálisis general y la esquizofrenia, en las que suele ser síntoma importante, incluso orientador del diagnóstico. 32• La inestabilidad de la atención es la impotencia para concentrar y mantener la mente en un objeto: se dirige superficialmente a los estímulos de cada momento sin lograr completar actos intelectuales que 'impliquen esfuerzo productivo. Como ya hemos visto, es uno de los síntomas característicos de la agitación, llamado distraibilidad, inseparable de la fuga de ideas. Se manifiesta también en otras condiciones, mayormente en ciertos estados histéricos. 42• La fácil fatiga de la atención se manifiesta como mortificación causada por el esfuerzo de concentrar la mente en la conversación o en las cosas y los acontecimientos, o como escaso rendimiento y abundancia de errores en el mismo proceso. Lo primero es frecuente en las más variadas condiciones patológicas, orgánicas o psíquicas. Lo segundo es síntoma de deficiencia intelectual, de agotamiento o de astenia.

ANORMALIDADES

DE LA ATENCIÓN

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52• Wernicke ha llamado hipermetamorfosisy Kraepelin hiperprosexia a la propensión forzada a tomar conocimiento y prestar atención a las sensaciones, a veces de uno solo de los órganos de los sentidos. Se acompaña a menudo de cierto desasosiego motor, y se debe probablemente a excitación sensorial. Es manifestación de psicosis sintomáticas, favorecida por perturbaóon üe "la conciencia: se doserva UU:l~lUlldtlllt:IlU:: t:U la embriaguez alcohólica y en la esquizofrenia.

3. ANORMALIDADES CUALITATIVAS La atención no es sólo la continuidad de un movimiento interior encaminado al objeto, comparable con un haz de luz más o menos concentrado, más o menos vivo, más o menos estable; es también una virtualidad psíquica que persigue fines u objetivos, que sintetiza los datos patentes al entendimiento, reconociéndoles su concreta significación y sus relaciones; es, asimismo, una estructura mental que pone en consonancia el aspecto pá tico con el aspecto gnóstico del contenido al cual se endereza. Algo de esto ha entrevisto Bergson al proclamar que todo acto de atención entraña el desenvolvimiento de un esquema dinámico. «El esfuerzo intelectual para interpretar, comprender, prestar atención es, pues, un movimiento del "esquema dinámico" en la dirección de la imagen que lo desarrolla. Es una transformación continua ae ras relaciones abstractas, sugeridas por los objetos percibidos, en imágenes concretas, capaces de recubrir estos objetos.» Ribot ha dicho que la atención es un monoideísmo. «Pero la unidad hacia la cual marcha el espíritu no es una unidad abstracta, seca y vacía. Es la unidad de una "idea directriz" común a un gran número de elementos organizados. Es la unidad misma de la vida.» En la mente alterada por la enfermedad los aspectos cualitativos de la atención se descomponen, dando los desórdenes que pasamos a describir. Se trata de anormalidades que afectan a otras funciones psíquicas, anormalidades que los tratadistas incluyen entre las propias de esas otras funciones. Pero la atención, aunque no se la considerara como un género autónomo de actividad psicológica, a nuestro entender tiene parte principal en la manifestación de tales desórdenes, por lo menos desde el punto de vista fenomenológico y del análisis funcional. 12• La f,rustradón del obtetivo es una falla del conato de aprehender el contenido intencional, de suerte que en vez de que la mente logre el contacto con el dato externo (de la realidad) o interno (del mundo interior) y alimente la tendencia determinante del acto, aborta en el vacío

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o se descamina hacia otro objetivo accidental. Semejante pérdida de la virtualidad eficaz de la atención se verifica en infinidad de síntomas de la esquizofrenia y la entendemos como un aspecto de lo que llamamos atelesis, característica funcional de esta psicosis. Se puede comprobar experimentalmente con las pruebas concebidas por Zucker, pero cualquier tarea intelectual propuesta a los enfermos la pone de manifiesto, como problemas de conocimientos corrientes, interpretación de sentencias o refranes. Un esquizofrénico reconoce que a menudo le ocurre que no sabe de qué está hablando, y cuando se le pregunta algo abstracto confiesa que no logra comprenderlo. Le hacemos una pregunta y divaga. En resumen -Ie decimos¿ha comprendido o no mi pregunta? -«Como no he pensado bien, me parece ambigua, es decir, no le entiendo; no he podido concretarla... Es como si a uno le torcieran la unión de la propia voluntad de su pensamiento, hasta cuando uno sabe una cosa y la recuerda; pero no en el debido momento en que le preguntan y aunque tenga voluntad de recordarla no la recuerda y aun cuando sabe que la sabe, no puede decír,» -En otros casos, con esta dificultad o sin ella, se producen súbitos vacíos. Un paciente comienza una frase y se interrumpe. No se trata de bloqueo del pensamiento, pues sigue pensando en otras cosas y expresa: «Pues nada. Le iba a decir algo interesante pero se me ha cortado, se me ha escapado ... Esto me ha pasado ya antes, algo debo tener en algún hemisferio» [señalándose la cabeza].

22• Cuando la mente no logra la síntesis del contenido de la atención reconociendo a los fenómenos su concreta significación y sus efectivas relaciones, de suerte que el sujeto no acierta a comprender la falta de justeza y de regularidad de sus actos de conocimiento, entonces tenemos la perplejidad anormal. Mientras que la perplejidad normal es duda o indecisión frente a un estado de cosas objetivamente determinado, en la anormal no se trata sólo de la dificultad subjetiva sino de la conciencia de incapacidad de determinar cuál es el problema objetivo, a causa de que las asociaciones de ideas fortuitas y adventicias impiden la identificación de los datos de la experiencia. Esta distinción nos parece esencial; con ella se produndiza la particularidad psicológica de este fenómeno, por lo demás cuidadosamente estudiado por Stórríng, La perplejidad se presenta con frecuencia e intensidad en la esquizofrenia, en relación con los síntomas más variados de esta enfermedad; se observa también en la psicosis maníaco-depresiva, sobre todo en los momentos agudos de la melancolía y en las formas mixtas de melancolía y manía; no es rara en otros desórdenes mentales con perturbación de la conciencia, mayormente en las psicosis sintomáticas.

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He aquí algunas manifestaciones de la perplejidad anormal en un caso de melancolía atípica. Refiere el paciente que se agolpan en su mente recuerdos penosos y productos de la fantasía de contenido sombrío, también autorreproches, y por momentos su desconcierto es tan grande que duda hasta de los más elementales testimonios de sus sentidos. P. e., al día siguiente de haber recibido la visita de un hermano preguntaba Que si la persona cue lo visitó fue realmente su hermano o «una imÚaciÓnperfecta». Se ie observa a menudo con la típica expresión del perplejo: los párpados ampliamente abiertos, la frente con pliegues horizontales, la boca entreabierta. En este estado pregunta ansioso si las personas y él mismo no pueden transformarse en cosas, si las voces que escucha son de sus parientes, etc. Declara que todo lo que piensa le parece realidad, que el presente y el pasado se intrincan en su espíritu. En su mundo todo es posible: mutaciones de personas, transformaciones de éstas en animales, plantas u objetos, en polvo o en la nada, y viceversa. Su discurso con frecuencia es incoherente, fragmentado; los pensamientos quedan inconclusos, pues unas ideas suceden a otras y no dan tiempo al enfermo para concluirlas, la conexión con las cosas es inestable y pobre el poder de concentración. Por momentos todo lo ve a través de un velo y se preocupa intensamente por la dificultad que experimenta para localizar los hechos en el espacio y en el tiempo y para reconocer por la memoria incluso a sus parientes más cercanos. La realidad y la fantasía se mezclan en un conjunto caótico y sin sentido, que aumenta sus dudas y alimenta sus ideas catastróficas. En ocasiones sus pensamientos se suceden tan velozmente que le hacen perder el sentido de la realidad y entonces se halla muy angustiado; se desorienta fugazmente al extremo que no sabe ni quién es ni en qué lugar se encuentra.

32• El sentimiento de extrañeza lo hemos considerado ya a propósito de la percepción. Se produce igualmente frente a los objetos o los estados mentales y respecto del propio yo. En el fenómeno normal de la atención hay armonía entre el aspecto intelectual y el afectivo del acto objetivante. En la anormalidad que estudiamos aquí se produce una desconexión entre ambos aspectos, con predominio y desajuste del afectivo, que hace perder fuerza y seguridad a la aprehensión de las cosas exteriores e interiores: lo pático desborda y desvalora lo gnóstico, sin poder integrarse con él. El sentimiento de extrañeza se produce en los mismos desarreglos mentales que la perplejidad. Se asocia frecuentemente a ésta, lo mismo que a la despersonalización. En la esquizofrenia se muestra sobre todo en la fase aguda y casi invariablemente se combina con otros desórdenes psíquicos. Según Zucker, cuando hay substracción del pensamiento, cuanto más acentuada es ésta, tanto mayor resulta el sentimiento de extrañeza. Un esquizofrénico presenta el sentimiento de extrañeza acerca de las personas y las cosas y acerca de sí mismo y de su estado: «Cuando entró el doctor fulano me quedé suspenso, no pude concluir, en mi mente se produjo una

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transformación, era como una ruleta que daba vueltas; mis hemisferios y mis circunvoluciones daban rodeos y cambiaban... yo mismo no me explico... ¿Usted es el doctor mengano? ¿Existeel doctor mengano? No, no existe. Usted me engaña ... Ese juego de que entra un psiquiatra y lo deja a uno en suspenso, pensando, hace trabajar más al cerebro; entra una desesperación.» «Yo me encontraba sano y veía diferentes a los demás. 'Les decía ¿por qúe me· nan carñoiaao, s1 arires era de otra manera? Mi novia me parecía diferente, aunque su voz era la misma... Veía a las cosas extraordinarias, cambiadas, con nuevas particularidades. Mientras tanto, por tanto cambio yo me hallaba receloso, saltón, desconfiado ... A veces me sentía muy extraño porque mis personas ... Cosas raras me suceden cuando pienso ... No, yo más bien sentía a las demás personas extrañas» Este enfermo, desesperado, exclamaba repetidas veces: «La rareza me mata.» 4. EFECTO DE LA ATENCIÓN SOBRE LOS SÍNTOMAS MENTALES Y CORPORALES La atención tiene el poder de avivar las propiedades sensibles y significativas del objeto al cual se dirige, sea del campo de la percepción exterior, sea del contenido de la vida interior; tiene asimismo influjo para despertar y asociar recuerdos y tendencias relacionados en alguna forma con la experiencia actual. A causa de esta doble virtualidad es capaz de conferir relieve y entidad a las posibilidades más remotas susceptibles de reforzar o justificar la creencia o "la dísposíéíón Clel momento, a veces con desmedro de la sana despreocupación y del desmesuradamente, dominio de sí mismo. Por eso influye sobre los síntomas psíquicos y corporales, mayormente en sujetos inseguros, asténicos y predispuestos a la autosugestión. El efecto puede ser desfavorable en una y otra clase de dolencias. 12• En materia de síntomas psíquicos el efecto adverso a la salud se produce fácilmente con relación a las pseudopercepciones, las ideas anormales, las fallas de la memoria, de la voluntad y de ciertas tendencias instintivas. Las pseudopercepciones, en especial las alucinaciones, y los desórdenes del pensamiento, señaladamente las ideas sobrevaloradas, las obsesiones y el pensamiento delusional, son fomentados, reforzados y complicados por injerencia de la atención, que obra, por decirlo así, como un catalizador. Las fallas conscientes de la memoria se agravan aparentemente tanto por el esfuerzo voluntario de evocar cuanto por la expectación negativa, a veces ansiosa, que perturban la espontaneidad del recuerdo. ASí, et sujeto cree ver coríhrrnaaa • ía utfüciencia mnemónica, que puede ser mínima y hasta puramente ilusoria. Algo semejante sucede con las fallas de las tendencias instintivas. P. e., el sujeto propenso al insomnio y a quien cada noche se le ocurre

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que no va a dormir, presta atención a su vigilia, y con eso la aviva; o el individuo poco seguro de su virilidad, que teme un fiascopor impotencia sexual, perturba con la auto-observación la espontaneidad del instinto, inhibiendo así el automatismo de la erección. Otro tanto ocurre en los actos voluntarios: el sujeto que por falta de dominio de sí mismo ha presentado antes algún desorden en la conducta, la palabra o la expresión, corre el riesgo de que se repita en cada nueva situación semejante, por producirse el consabido círculo vicioso. Esto se observa con frecuencia, p. e., en lo que respecta a actuar en público; según los casos,unos individuos sienten invencible inhibición, otros tartamudean, se ruborizan o sudan. En esta esfera las cosas pueden complicarse con la formación de hábitos viciosos y acoplamientos hipobúlicos. La influencia semiogénica de la atención puede llegar al extremo de contribuir no sólo a la producción de síntomas aislados, sino, con el concurso de otros factores, a la configuración de reacciones y desarrollos psíquicos anormales. El hecho es que en ciertas situaciones la atención de sujetos frágiles adquiere un poder desmesurado para avivar y deformar impresiones, recuerdos y propensiones por falta del freno rectificativo del sentido de la realidad. En lugar de que -como es normal en el ejercicio de la atención- la mente limite con crítica el alcance de las impresiones, los temores y las fantasías, se entrega indefensa al primer movimiento del ánimo, constituyendo así una estructura morbosa capaz de desadaptar por completo al individuo. Esta manera de comprender tal género de repercusiones de la atención nos parece más legítima que las interpretaciones fisiológicas que proponen los Mackenzie para esclarecer el origen de los desórdenes reflejos y de la disociación de la personalidad en los casos estudiados por ellos. 2Q. En lo que atañe a las enfermedades somáticas, se comprende que tanto sus síntomas cuanto su curso puedan ser influidos por la atención. Incluso pequeños dolores o un malestar insignificante sirven a veces para que el sujeto se sienta enfermo o agrave el mal físico efectivo con una superestructura psicológica nociva. La entidad de ésta depende de la constitución psicofísica de cada individuo; la del asténico ofrece a este respecto el terreno más vulnerable. Pero en cualquier persona en quien los estados afectivos sensoriales y vitales despiertan preocupación es comprensible que la mente se ocupe en cavilar acerca de las causas y consecuencias posibles de la alteración que padece. En estas condiciones, una suposición pesimista propia o una palabra imprudente ajena hallan fácil pretexto para confirmarse en la perturbación que, según los casos, produce o parece producir la atención cuando se concentra en un órgano o una función del propio cuerpo. La aprensión se transforma así

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en certidumbre avasalladora, mayormente si a ello contribuye -con la consiguiente depresión del tono vital y del ánimo- la actividad de la fantasía y las nociones extravagantes de la patología del profano o los conocimientos del entendido. Tal es la manera como toman cuerpo las dolencias de aprensión y como se complican las enfermedades reales. De lo dicho fluye que el médico general debe tener siempre presente el influjo de la atención, que el conde Keyserling precisa admirablemente: «El hombre está organizado de tal modo que la atención vitaliza y hace crecer aquello sobre lo cual recae,» 3º. Dijimos que el efecto de la función psíquica que nos ocupa puede ser desfavorable o favorable. El último rara vez es directo, como en el caso de ciertas ilusiones; en cambio, el indirecto puede buscarse siempre. Éste consiste en desviar la atención de los síntomas y del autoexamen. En el campo psiquiátrico se consiguen grandes resultados en tal sentido con los recursos de la asistencia activa, a la cual nos hemos referido anteriormente; en la práctica médica general, y también en la psiquiátrica, una de las formas psicoterápicas fundamentales consiste en orientar sistemáticamente la intencionalidad del paciente hacia lo sano y saludable. 5. PRUEBA EXPERIMENTALDE LA ATENCIÓN Con frecuencia es útil en el estudio de los enfermos mentales apreciar lo que rinde la atención. Esto ilustra no sólo acerca del estado en esta función, sino respecto del estado psíquico en su conjunto. En psicología experimental hay varios procedimientos con tal fin. Nosotros recomendamos la prueba de Valdizán. Requiere una hoja de papel de 50 x 20 cm.en la cual están impresos ceros agrupados de diez en diez, separados por pequeños espacios. Se instruye al paciente que debe tarjar con un lápiz un cero sí y uno no, sin interrumpir la tarea por ningún motivo y sin prestar atención a la mano del experimentador, que señala con lápiz rojo el último cero tarjado en cada minuto. Terminada la operación, se cuentan los ceros borrados y los errores cometidos en cada minuto. Estos datos se consignan en un sistema de coordenadas, correspondiendo el eje de las abscisas a los minutos y el de las ordenadas al número de ceros tarjados y de errores cometidos en cada minuto. Para la calificación sintética de la prueba hemos propuesto un cociente de eficiencia, cuya fórmula es la siguiente: A

= ~, E

que expresa que la celeridad (C) de

.

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la operación, apreciada por el promedio de ceros tarjados por minuto, dividida por el promedio de errores (E) cometidos por minuto, es igual a la eficacia de la atención. Sal y Rosas ha reducido el número de ceros a 1.500. Sus investigaciones revelan que el individuo normal y joven realiza la prueba abreviada en poco más de diez minutos, tarjando de 65 a 70 ceros por minuto y cometiendo de 5 a 10 errores en toda la prueba; en los sujetos de edad avanzada es normal 50 ceros por minuto y 15 errores en total. BIBLIOGRAFÍA Henri Bergson: «L'effort intellectuel», L'énergie spirituelle, París, 1922. - Trigant Burrow & William Galt: «Electroencephalographic recordings of varying aspects of attention in relation with behavior», [ournal of General Psyclwlogy, 1945, t. 32. -Enoch Callaway & Donald Dembo: «Narrowed attention. A Psychological phenomenon that accompanies a certain physiological change», A. N. P., 1958, t. 79, Nª 1. - Oskar Diethelm & Marshall R. Jones: «Influence of anxiety on attention, leaming, retention and thinking», A. N. P., 1947, t. 58, Nª 3. -Armando Fernández Quintana: «Estudio experimental de la atención en enfermos mentales tratados con Cardiazol», A. F. M., 1939, Nª 1. - Siegfried Fischer: «Aufmerksamkeit», Karl Bimbaum: Handw6rterbuch der medizinischen Psychologie, Leipzig, 1930. -K. Leonhard: «Drei Formen von Entfremdung im Psychotischen und Psychopathischen», Zeitschrift, 1959, t. 200, Nª 1. - Ian C K. Mackenzie & lvy Mackenzie: «Morbíd attention - A factor in nervous disorder», /. M. S., 1940, NI 364. - Eugenio Rignano: «Dell' attenzione», Scientia, 1912, Nª 1. - Maria R. Ritter & Karl Kleist: «Psychosen der Ratlosigkeit», Zeitschrift, 1956, t. 195, Nª 2. - Federico Sal y Rosas: «Modificaciones a la prueba de la atención, de Valdízán», R. N.-P., 1944, Nª 3. - Gustav E. Stórring: Carácter y significación del síntoma de la perplejidad en las enfermedades psíquicas, Madrid, 1944 (Trad. del alemán por José M. Sacristán). - G. E. Storríng: Besinnung und Bewusstsein, Stuttgart, 1953. - Hennilio Valdizán: «El "test" de atención» (inédito). - Konrad Zucker: «Funktionsanalyse in der Schízophreníe», A. P.-N., 1939, t. 110, Nª 4.

Arturo M. Changana Arroyo Medico Cirujano CMP 54350

CAPÍTULO XI

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1. INTRODUCOÓN Y CLASIFICACIÓN

Generalmente se estudian las perturbaciones de la conciencia vinculándolas con la desorientación. La orientación requiere operaciones mentales de las que participan diversas funciones, como las tendencias instintivas, la percepción, la memoria, la atención y la inteligencia, además de la conciencia. Todo lo que impide aprehender los datos objetivos e incorporar los mismos a la experiencia es causa de desorientación. Ésta es relativa al espacio, al tiempo, a las personas y al propio yo. Se distinguen en las que dependen del estado de la conciencia tres formas de desorientación: la apática, la amnésica y la delusional, según que la causa determinante sea la falla de la actividad instintivo-afectiva, de la memoria o del juicio. Fuera de los estados propiamente patológicos, hay condiciones en las cuales la conciencia pierde amplitud y claridad; tales son el cansancio, la transición de la vigilia al sueño, el ensueño y el retardo del despertar, cuyas características -de todos conocidas- constituyen aproximación a las diversas perturbaciones. El reconocimiento de las anormalidades de la conciencia tiene considerable importancia clínica y, en ciertos casos, forense. Su clasificación es sencilla teóricamente; comprende los siguientes géneros: estrechamiento, entorpecimiento y anublamiento. En la práctica, semejante división resulta esquemática, pues tanto estos géneros cuanto las especies de anublamiento, que son varias, se confunden a menudo, a causa de las formas de transición y de las superposiciones. De ahí que debe ponerse el mayor empeño en distinguir las características concretas en cada caso. [173]

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2. ESTRECHAMIENTOANORMAL DE LA CONCIENCIA Consiste en la reducción cuantitativa y cualitativa del campo de la conciencia, de suerte que el foco no sólo abarca un contenido apreciablemente menor que el normal, sino que es seleccionado sistemáticamente: comprende ciertas cosas de la realidad actual y de la experiencia adquirida y hace abstracción de otras. En unos casos sólo se opera esta reducción simplificadora; en otros el contenido es además adulterado por percepciones engañosas (además de las alucinaciones negativas) y por juicios falsos. El sujeto cuya conciencia se estrecha anormalmente procede en cierto modo como el actor teatral que desempeña su papel con prescindencia de su vida personal; la diferencia está en que aquí no se trata de representar un personaje sino de tendencias parciales del propio sujeto. Se ve que el estrechamiento de la conciencia se asocia a la disociación intrapsíquica, que hemos considerado al tratar de las anormalidades de la conciencia del yo y de la memoria. Es un desorden típico del estado hipnótico y de la histeria; aunque puede presentarse en sujetos no reconocidos como histéricos por efecto de fuertes conmociones afectivas, sobre todo el terror (neurosis de espanto). Asimismo, se presenta de manera excepcional en enfermedades del encéfalo. J.-E. Meyer sostiene que el estrechamiento de la conciencia es condición decisiva para que se manifiesten pseudopercepciones ópticas. Una joven impresionable y de mentalidad poco diferenciada se establece con su esposo y sus dos pequeños hijosen un centro industrial lejano,donde no logra adaptarse, y después de algún tiempo descubre que el marido le es infiel. Con esto aumenta su aversión al lugar y cambia su conducta: lo único que le interesa es el cuidado de sus niños y de su persona, así como la correspondencia epistolar con su familia consanguínea de Lima. Desatiende sus obligaciones domésticas y olvida de continuo todo lo que no se refiere directamente a sus pequeñuelos, pasando la mayor parte del día encerrada en su cuarto. Vive así durante varias semanas, hasta que le llegan noticias de un escándalo del esposo con la rival. Esto precipita una crisis de violenta agitación y delirio, que obliga a traerla a Lima, donde queda con la familia consanguínea. La separación del esposo facilitó el restablecimiento. La catamnesia reveló que durante el tiempo de su cambio de conducta había permanecido desconectada parcialmente de su medio, muchos de cuyos acontecimientos no recuerda; fría con el esposo, cultivaba románticos sueños con quien fue su primer enamorado.

3. ENTORPECIMIENTO DE LA CONCIENCIA El entorpecimiento de la conciencia es una perturbación absolutamente negativa, esto es, caracterizada por la mengua o pérdida de la lucidez y la

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vigilia. En esta condición, respecto a las sensaciones, sube el umbral del estímulo en grado variable, según el del entorpecimiento; si éste no es extremo, las impresiones exteriores son aprehendidas sólo con esfuerzo de la atención, la cual difícilmente se constituye y mantiene. En el examen del paciente, es necesario insistir con las preguntas para que aprehenda el sentido de las mismas; ora lo logra, ora predomina la desorientación; aun en el mejor de los casos, después de un momento olvida lo que logró comprender penosamente. La desorientación más patente es de ordinario la relativa al tiempo. La impotencia para la actividad intelectual receptiva y productiva se debe a la dificultad del espíritu para la aprehensión de relaciones objetivas. Los sentimientos se muestran también sin diferenciación o no se manifiestan; sin embargo, algunos enfermos expresan una euforia vacía, otros un débil malhumor. La acción voluntaria es nula. La duración el entorpecimiento de la conciencia es variable, según la causa, desde la simple intermitencia, sólo de segundos, hasta los estados que se prolongan muchos días. Lo primero se verifica en las ausencias de los epilépticos y en los desmayos; lo último se observa en los traumatismos graves del encéfalo, en diversas enfermedades cerebrales y en la histeria. En lo que atañe a la intensidad, el grado máximo es la pérdida de ,la conciencia o coma. Entre este extremo y la simple dificultad para percibir ydiscurrirhaytodoslosestadosintermediarios.Elmenoreselembotamienfo, que puede decirse que consiste en un campo de la conciencia sin foco; después vienen en orden progresivo la somnolencia, el sopor y el coma. En los dos primeros (somnolencia y sopor) se puede provocar una reacción con estímulos sensoriales fuertes y muy fuertes, respectivamente; en el último todo estímulo es ineficaz. Si el coma se acompaña de desasosiego motor e insomnio se llama coma vigilo agrípmico, y si alcanza profundidad extrema,

carus.

El entorpecimiento de la conciencia constituye síntoma principal de la anoxia y de las lesiones del cerebro, desde la conmoción hasta la destrucción de partes considerables del encéfalo por efecto de traumatismos; también es síntoma de tumor y abscesos del mismo órgano, así como de la apoplejía, la meningitis, la uremia, la diabetes, la extirpación de las glándulas paratiroides, y en ciertas intoxicaciones exógenas. En clínica psiquiátrica los tratamientos con choques, particularmente la insulinoterapia, ofrecen oportunidad para observar todos los grados del entorpecimiento y otras perturbaciones de la conciencia, que Saavedra expone detalladamente. Las provocadas por la hipoglícemia se deben principalmente a compromiso del tronco cerebral, lo mismo que las de las encefalitis y de «cuadros hípofisario-diencefálicos» (Broser). En cambio, los trastornos de la conciencia propios de las psicosis sintomáticas

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se deben más a alteraciones de la corteza cerebral; sin embargo, se señalan casos de psicosis sintomáticas con «carácter diencefálico» (Grosch). 4.~ ANUBLAMIENTO DE LA CONCIENCIA Si el entorpecimiento es fundamentalmente un déficit, el anublamiento además de déficit de fondo, mínimo en algunas de sus formas, comporta la presencia de un contenido anormal. Así, podemos definirlo como una perturbación productiva, en el sentido que los actos de la aprehensión de la realidad no sólo se debilitan o anulan, sino que son sustituidos por fenómenos más o menos vivos e incoherentes: la percepción de la realidad mengua y es desnaturalizada por un contenido adventicio, que varía según las formas del anublamiento. Tal contenido adventicio consiste en pseudopercepciones estructuradas o inconexas, que se mezclan en forma más o menos incongruente con sensaciones reales, que o son débiles o adquieren intensidad y significación desmesuradas: ideas más o menos absurdas y hasta todo un mundo fantástico; tendencia a la perseveración y el cansancio; sentimientos penosos o agradables, que pueden ser más vivos que en el entorpecimiento de la conciencia; actividad variable, llegando en ciertas formas a la ag\taci.ón wte.mn.e.. Por fo gewtrat ta ro.emoria de fi}adón fundo!'.a defectuosamente, sobre todo en ciertas especies de anublamiento, caracterizadas por la amnesia subsecuente. Las especies o formas de anublamiento más típicas -rara vez puras en la realidad clínica- son el estado oniroide, la embriaguez, el estado crepuscular, el delirio, la alucinosis aguda y la amencia o confusión mental. a) El estado oniroide es una de las formas más simples del anublamiento de la conciencia y la más parecida a la condición del hombre normal en el momento que pasa de la vigilia al sueño y viceversa. El sujeto vive en un mundo de fantasía e ilusiones, mayormente de manera pa~ siva, cuyo contenido ordinariamente recuerda después. Se presenta en la fiebre, a veces como transición al delirio; en las psicosis sintomáticas; en la esquizofrenia, la epilepsia y la histeria. Se observa en algunos pacientes sometidos a la cura insulínica durante la fase tranquila del precoma: algunos trasueñan estar en un mundo fabuloso, en el mar, en un oasis, volando, etc. b) La embriaguez es otra de las formas simples del anublamiento, con un mínimun de entorpecimiento y considerable actividad psíquica: exaltación del ánimo, desenfreno de la imaginación y locuacidad. Es un

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estado anímico que se confunde con el aspecto subjetivo de la agitación, estudiado a propósito de la fuga de ideas. Perdida la contencióny la crítica, el ebrio se siente transportado a un mundo peregrino, en el que se figura libre y dueño de la situación, desahogando su alma en efusiones que le parecen sublimes. Pasado el hervor, el ánimo decae y de la dicha pasa a la tristeza, al disgusto o al sueño, conservando ei sujeto de ordinario -no siempre- recuerdo más o menos claro de lo acontecido. La llamada embriaguez patológica, queconsideraremos al tratar del alcoholismo,presenta caracteres muy distintos. Producida por tóxicos,la embriaguez varía de intensidad y se complica con otros fenómenos, según la naturaleza y la cantidad del agente (alcohol, cocaína, éter, mescalina, opio, etc.) y según la constitución individual. e) El estado crepuscular es una alteración de la conciencia caracterizada porque la actividad mental conserva un grado apreciable de coherencia, de suerte que a primera vista los sujetos que lo presentan no parecen hallarse en una condición anormal. Sin embargo, en el diálogo se advierte el predominio de un sistema limitado de móviles e ideas, con desconexión mayor o menor del resto de la vida psíquica. En estas condiciones los pacientes, dominados por impulsos poderosos y discordantes con su modo de ser habitual, pueden cometer excesos,hasta delitos, con la precisión de un hombre lúcido y con la inconscienciadel sonámbulo. Hemos descrito así la forma simple y «orientada» del estado crepuscular, en que el anublamiento es asimismo en el foco de la conciencia y máximo en el campo. En realidad hay otras variedades, que Kleist ha sido el primero en reconocer: son dignas de mención la alucinatoria, la agitada y perpleja, la psicomotora y la dominada por ideas de referencia. La experiencia enseña que el estado crepuscular, como las otras perturbaciones de la conciencia, rara vez es puro, combinándose a menudo unas formas con otras. El estado crepuscular comienza y termina bruscamente; dura desde minutos hasta semanas (de modo excepcionalmeses),generalmente sólo pocas horas; una vez que pasa, no deja el menor recuerdo o borrosas y fragmentarias reminiscencias. La forma simple se presenta casi sólo en raros casos de epilepsia e histeria; las otras formas, salvo la episódica, en uno que otro enfermo de psicosis sintomática, de hidrocefalia, de tetania; la forma episódica, que se presenta y desaparece una y otra vez sin otros síntomas, es de causa desconocida. · Kleist considera probable que dependa de una condición anormal del cerebro, sujeta a periódicas oscilaciones de la permeabilidad de la barrera que separa la circulación sanguínea de la circulación del

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líquido cefalorraquídeo; Mollweide ha investigado con gran precisión un caso demostrativo del influjo de la «insuficiencia diencefálica» (tal vez sería mejor decir inestabilidad constitucional mesodiencéfalica): Challiol y otros la a tribu yen a la epilepsia. Una joven epúepnca va áe paseo a\ campo en t.vmpaifü16t: -sü Th.mW1a. Como se la notara algo «alterada» antes de salir, se le propinó una dosis de bromuros. En el camino se quejaba de mareos y habló con insistencia de una persona desconocida. No participaba en la conversación de los demás, «como si no estuviera en sí». Se resistió a almorzar arrojando el pan y el cubierto; con todo, obligada por la madre, acabó por tomar algún alimento. Como continuara irritable y extraña, la familia se alarmó temiendo que le pudiera sobrevenir un ataque, por lo cual interrumpió la excursión. Ya en la casa, la paciente cometió un acto inusitado: dio un par de puntapiés a un sirviente.Se la obligó a acostarse,y al día siguiente despertó lúcida y de buen humor. No recordaba nada de lo ocurrido la víspera y no aceptó haber cometido ningún desmán. d) El delirio entraña un considerable anublamiento de la conciencia, con desasosiego, desenfreno de los sentimientos, labilidad emocional y abundantes fantasías, alucinaciones y sobre todo ilusiones. Aunque el mundo del delirante se parece al del individuo que sueña, la actitud es distinta: el delirante participa de manera activa en las escenas que produce su imaginación, generalmente angustiosas o terroríficas, siendo a veces . ;.W~;~~ {\\Ye ~Q.WRla~t,Q,~ \~~1}.sa_tQca., °t~ i.TJ.cl1J.5.Q. p1J.00R.D. ljlQDP-X '!D. . ~5.1.. ~i.f' peligro su vida. Sin embargo, a veces se logra despertar la atención del enfermo, con lo cual amenguan fugazmente la desorientación y el desasosiego. Pasado el delirio, que dura horas o días, a menudo deja amnesia completa o parcial. Se distinguen di versas formas en esta perturbación de la conciencia respecto a la fase o a la naturaleza de la enfermedad en que se presenta:

delirio prodrómicoo inicial, delirio de deferoescencia,delirio de colapso, delirio por inanición, delirio asténico, delirium tremens o alcoholicum. Según el contenido de la perturbación, sólo se ha individualizado el delirio profesional en que el sujeto se comporta como si estuviera realizando el trabajo de su oficio. El delirio es síntoma de ciertas intoxicaciones crónicas, de enfermedades febriles, de psicosis infecciosas y de enfermedades orgánicas del cerebro; suele presentarse también en la epilepsia yen las psicosis endógenas. Una forma especial es el delirio agudo febril, con gran agitación psicomotriz, que evoluciona rápidamente hacia la muerte, fin que sólo recientemente se logra evitar en muchos casos gracias a los nuevos recursos de la terapéutica psiqcñámca W1ectroc'noqae ~d~}. Un paciente en estado delirante cree por momentos estar entre policías [los enfermeros]. Cuando el médico trata de examinarlo, se siente atacado y comienza a

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dar órdenes como si estuviera en un combate: «¡Me atacan por babor! ¡Cinco enemigosa estribor! Me quieren cegar con la luz del reflector»[cuando se investiga el reflujopupilar]. Después, en forma intempestiva y violenta, salede su habitación, rompe la cerradura de una puerta y sube a la azotea. Al tratar de contenerlo, explica que ha visto fuego y quería descubrir dónde se realizaba el incendio. Su estado delirante duró varios días; lúcido ya.. no recordaba nada de lo O}le había hecho durante ese tiempo, sorprendiéndose de hallarse en el hospital. e) La alucinosis aguda es un estado anormal de la conciencia casi lúcido y con escasa desorientación, en el que las alucinaciones auditivas desempeñan el papel principal, pudiendo presentarse alucinaciones visuales de poca importancia. El sujeto oye ruidos, fonemas, voces acusadoras, insultantes, interrogatorios acerca de su persona; la gente habla de sus intimidades y lo amenaza. Se siente en una situación crítica, interpretando los hechos falsamente. Se producen así ideas de referencia y súbitamente cristaliza un tempestuoso estado persecutorio, con angustia y desasosiego considera bles. Se presenta en el alcoholismo crónico y en otras intoxicaciones crónicas (cocaína, veronal, adalina); en psicosis infecciosas, como la sintomática del reumatismo, la parálisis general y la encefalitis; excepcionalmente en psicosis endógenas. Es difícil el diagnóstico diferencial respecto al comienzo agudo de algunos procesos esquizofrénicos. He aquí un caso en que, como sucede con frecuencia,el deslinde respecto al delirio es difícil. Lo cierto es que el enfermo en cuestión presenta alucinaciones auditivas, angustia e ideas de referencia. Se trata de un joven que ha sufrido fiebre. tifoidea complicada con miocarditis, estomatitis y anemia. Después de diez días de apirexia, presenta una crisis nocturna con violenta intranquilidad y alucinaciones auditivas terroríficas, la cual recuerda la mañana siguiente y refiere al médico que durante la noche la madre superiora del hospital quiso sacarlo de su cuarto y matarlo. «Estaba fuera y la oí hablar que dijo: "Yo soy la superiora y quiero sacar al del cuartito ... " Ella dijo que tenía un palo y que iba a matarme» El cuadro se repite la noche siguiente, no quedando del todo lúcido durante el día. Al preguntársele si no creía que se trataba de un sueño, respondió: «En lo de por la noche estoy convencido que son sueños, pero cuando es de día, no. A veces la oigo de día,» Otra vez se repita el estado al atardecer del tercer día, quedando ideas delusivas de referencia fundadas en las alucinaciones. Sólo tres días más tarde se esfuman por completo tales desvaríos, declarando el paciente: «Yo no sé qué habrá sido, pero estoy seguro que no fue cierto.» f) Los franceses llaman confusión mental y los alemanes amencia al anublamiento de la conciencia cuyos rasgos esenciales son Ios siguientes: pensamiento embrollado, perplejidad, ilusiones y alucinaciones, estado afectivo inestable. El anublamiento y la desorientación no son profundos y

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sí sujetos a oscilaciones; la perseveración se presenta invariablemente; lo más notorio en el aspecto intelectual es la incoherencia, con juicios falsos y fragmentarios, siendo de menor importancia las percepciones engañosas, también fragmentarias; el estado de ánimo suele ser excitable, inquieto y llorón; y la expresión, locuaz. Ahondando en el examen del paciente, se verifica que la característica más distintiva resulta la perplejidad; en los casos de ligera amencia el paciente trata de conectarse con la realidad y da muestras de percatarse de la dificultad de conseguirlo y hasta tiene asomos de la perturbación que sufre. Una vez que se aclara la conciencia, generalmente queda sólo un recuerdo sumario del desorden sufrido; a veces el sujeto recuerda con precisión algunas impresiones aisladas. La confusión mental se observa en las mismas enfermedades que el delirio, mayormente en las psicosis sintomáticas. Un esquizofrénico catatónico se halla en cama a causa de su estado mental, sin contacto con la realidad e intranquilo por momentos. Se tapa los oídos y hace movimientos y gestos en ademán de prestar atención. Se le interroga: ¿Por qué está usted aquí? -«Hace tiempo que estoy aquí. Me entra el cohete. V amos a ver por qué hay que ver el vestido primero.» -¿Cómo se llama usted? --<<¿Cómo me llamo yo? Compasión universal. No.»-¿Qué tiempo está acá?--<
BIBLIOGRAFÍA F. Barison & L. Massignan: «L' onirismo: Considerazioni psícopatologísche», A. P.N. P., 1956, Nº 5. -Fritz Broser: «Períodísche Bewusstseinsst6rungen und paroxismale Comata bei einem Falle von prímárer Oligurie nach Hirntraumata», 'Z.eitschrift, 1951, t. 187, Nº 4. - [ohann M. Burchard: <
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somatischeErgebnissebei einer I. - hgus\ID 1'~'1.·. tt.Mgun.im\~im 'M:~t.a d~ la pi.tck,i1a C.'¿ \-z. ~~~.tl~w;:iz.-;.., ~~.3'~~ !~.ternacional de Psiquiatría (1952), t. L, Santiago de Chile, 1953. - A Verjaal: «Klinische Betrachtungen über, Bewusstsein,Wahrnehmen und Erínnern», Zeitschrift, 1938, t. 164, Número 1. - Wilhelm Zeh: «Bewusstseínsveründerungen und psychipathologische Erscheinungsbilder bei endogenen und symptomatischen Prozessen», Fortschritte, 1959, Nª 11.- W. Zeh: «Ueber Verwirrtheib, Fortschritte, 1960, Nª 4.

CAPÍTULO XII

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1. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN La inteligencia, o sea la capacidad del sujeto para servirse de sus disposiciones psíquicas y en especial del pensamiento en forma eficiente y productiva, según la experiencia adquirida y los requerimientos e incitaciones de la existencia en cada situación, puede ser considerada desde diversos puntos de vista. Para el psiquiatra tiene principal importancia apreciar su grado de desarrollo. Pero también le interesa determinar las condiciones en las cuales se dificulta su ejercicio por circunstancias que no dependen de la inteligencia misma, así como reconocer la forma típica o peculiar de su manifestación en cada caso. Íntimamente relacionadas con la inteligencia están la capacidad de juicio y la capacidad de crítica. Sin embargo, como observa Pauleíkhoff, éstas pueden alterarse independientemente de la aptitud intelectual en sentido estricto, según se verifica, p. e.1 en el pensamiento delusional. Por consiguiente, conviene que ante cada caso concreto se investigue la condición de tales capacidades. Antes de considerar los aspectos psicopatológicos nos referiremos al aspecto psicotécnico de la exploración de la capacidad intelectual, y estudiaremos las anormalidades en el siguiente orden: 12 precocidad y retardo de la maduración; 22_, oligofrenia; 32_, estupidez relativa; 42 falsa oligofrenia; 52, estupidez emocional; 62, déficit de rendimiento por perturbaciones extrínsecas, y '72, mentalidad senil, demencia y pseudodemencia. 1

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2. EXPLORACIÓN DE LA CAPACIDAD INTELECTUAL Para apreciar el grado de la inteligencia de una persona basta ordinariamente una conversación bien conducida. Pero si se quiere precisar el rR.11d.imif~_ntn de, maner_a_aµe_ los resultados tengan la mayor objetividad posible y puedan compararse con los resultados obtenidos en otros casos, entonces es menester aplicar un sistema de «medidas de la inteligencia». Todo sistema de esta especie se basa en la determinación metódica de pruebas específicamente correspondientes a cada grado de desarrollo normal de las diversas aptitudes fundamentales. A este efecto sirven los cuestionarios en materia de descripciones, enumeraciones, definiciones, diferencias, similitudes y analogías (abstracción y generalización), problemas de cálculo, ordenación al revés de series de objetos, formación de frases con determinadas palabras, integración de textos descabalados, interpretación de figuras incompletas y escenas gráficas y refranes, comprensión de relatos, etc. Uno de tales sistemas es la «escala» Binet-Simon,universalmente probada y aceptada. El procedimiento seguido para obtenerla fue, en primer término, idear una serie de preguntas o tareas representativas, breves y precisas, y aplicarla a un número considerable de niños de diferentes edades, en condiciones apropiadas al efecto de conseguir lt.-'b1}WJfrfu ~mimtfu. liJ& r'"~tR.r.in, lfMlt. 'tlp"Rdar. nh.itJ:ivamPJ1te._ la relativa . facilidad o dificultad de cada pregunta es el porcentaje de niños que la absuelve. De este modo se determina la gradación de la serie y se establece el orden de las pruebas según su dificultad. Con el mismo criterio de verificación estadística se ordenan las series de pruebas correspondientes a cada año de edad mental (EM), según la edad cronológica (EC) de los niños normales estudiados. Después de eliminar las tareas que dan resultados dudosos y de agregar otras más viables, con nuevas y extensas verificaciones, se obtiene la escala definitiva, que comprende una serie de pruebas para cada año de edad. Entonces se dispone de un patrón o escala métrica de la inteligencia, aplicable a los niños con el objeto de comparar los resultados obtenidos en cada caso con la norma establecida, y saber si la inteligencia del sujeto es de grado normal, o si está por encima o por debajo, y en qué proporción. Dicho de otro modo, con la aplicación de las pruebas se aprecia la concordancia o discrepancia, en cada sujeto, entre su edad cronológica y su edad mental; y en caso de discrepancia, de qué monta es €!1 retraso U alre.cartru1!11~1-treb~crrnJlRJ:nta!~ual1.~fa.ne.ta,, 1-R.~.¿;:-'"~~"':~~"' el niño normal debe absolver todas las pruebas que corresponden a sus años de edad, así como las propias de los inferiores, y es incapaz de superar las correspondientes a mayores años. En la práctica no siempre

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sucede eso; a veces el niño falla en algunas pruebas que están por debajo de su edad y tiene éxito en otras superiores. Por eso se califica la edad mental considerando el año más alto en que el sujeto supera todas las pruebas, a cuya cifra se agrega la fracción de año apropiada a las pruebas absueltas en edades mayores y se resta la fracción correspondiente a las pruebas fallidas en edades menores. En lugar de seguir a Binet en la forma de comparación por diferencia entre la edad cronológica y la mental, se ha impuesto la relación de Jos valores de ambas, introducida por W. Stem, y que se conoce con el nombre de cadente de inteligencia (CI). De modo que tenemos CI =

EM

--

EC

. En los niños normales el cociente de inteligencia es igual ---~

a 1, en los supernormales es mayor y en los subnormales, menor. Se acostumbra también a multiplicar por 100 el cociente de ~

EC

, en

cuyo caso lo normal es un O = 100. La experiencia confirma que cuando un niño es sometido nuevamente a las ,.pruebas después de cierto tiempo, los resultados son bastante concordantes: el cociente de inteligencia se mantiene, con pequeñas fluctuaciones, aunque varían la edad cronológica y la mental. Así, un niño con un CI de 1,125 a los 6 años, a los 8 conserva el mismo, teniendo una edad mental correspondiente a los 9; mientras que su edad mental se acrecienta, su nivel de inteligencia permanece relativamente el mismo. En general, el incremento de la edad mental continúa hasta que el sujeto alcanza la edad de 14 a 16 años, tanto más lentamente cuanto más se aproxima a este término. Aunque después progresen la experiencia, la habilidad y los conocimientos, casi se detiene el crecimiento de la capacidad intelectual. Decimos que casi se detiene, porque en realidad sigue aumentando, si bien muy poco, hasta los 22 años, aproximadamente. Para calcular el cociente de inteligencia de un adulto, la cifra de su edad mental no se divide por su edad actual, sino por la edad a la cual se supone que ocurre la detención del desarrollo intelectual. El criterio de los psicotécnicos discrepa en esto. Algunos preconizan los 16, otros los 14 años como edad límite para el adulto -que viene a ser la edad mental media de éste. El criterio que parece más adecuado a la realidad es. el indicado por Terman y Merril para la escala_ Binet-Stanford. «Hasta los 13 años se toma en cuenta la EC exacta, total; más allá de los 16 deja ya de contarse. La EC de un sujeto que se encuentra entre los 13 y los 16 años se calculará sobre la base de 13 más 2/3 de los meses

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que ha vivido desde entonces. Ello significa que la verdadera EC a los 14 años será de 13-8; a los 15 años, de 14-4, y a los 16 años, de 15, que es el más alto divisor que empleamos en el cálculo de CI.» Por otra parte, después que termina el desarrollo de la capacidad intelectual, alredednr; de.lns. 22-años.,comienzaa disminuir muy gradualmente, de modo que no se puede reputar estable la EC del adulto. Esto ha sido puesto en claro por Wechsler, a partir de los 25 años y sobre todo desde los 35. Y así considera que «calcular un CI para un hombre de 60 años dividiendo su EM por 15, es tan incorrecto como obtener un CI para un niño de 12 dividiendo su EM por 15». Conviene agregar que la escala Binet-Simon no es muy satisfactoria en su aplicación al adulto, tanto por el número reducido de las pruebas para los grados altos, cuanto por la manera como se formulan las preguntas, que se presta a que el hombre hecho las tome en ridículo y reaccione en consecuencia. Por esa y otras consideraciones es recomendable consultar la obra de Wechsler (que figura en la bibliografía) para la medida de la inteligencia de los adultos. Como queda dicho, las pruebas de la escala Binet-Simon-que aprecian más la inteligencia lógica y verbal que la práctica o natural- se aplican en todo el mundo. Para que resulten plausibles las versiones en los diversos idiomas no basta un conocimiento preciso de la equivalencia de los términos, sino que se rp,c1piP.rP.n.lJ.Ila..r.euisi6_n.,aµeadapte el sistema a las condiciones de la nueva población a que se aplica. En efecto, la dificultad o facilidad relativa de las pruebas puede ser distinta en un idioma que en otro, y hasta variar de un país a otro. La única manera de evitar esta causa de error en la tasa de la inteligencia es elaborar una nueva gradación de las pruebas. Para eso debe procederse en forma análoga a Binet cuando probaba sus preguntas, pero ya con más elementos y en una amplia población de niños normales del país donde se implanta la escala. La escala Binet-Simon se aplica individualmente, lo que tiene ventajas e inconvenientes especiales. Hay otros sistemas de exploración con pruebas que se aplican por grupos, dándose las instrucciones total o parcialmente por escrito, también con ventajas e inconvenientes peculiares. Se entrega al sujeto un pliego o cuaderno que contiene impreso el texto de diferentes pruebas, incluyendo en algunos casos ejemplos para indicar el procedimiento. El examinado tiene que escribir poco o nada: por regla, sólo se requiere de él que subraye la palabra correspondiente a la solución del problema que reputa correcta, entre tres o cuatro respuestas posibles -con esta forma de elección se elimina la ambigüedad susceptible de manifestarse en las respuestas inventadas. Ejemplos de este tipo de pruebas son los siguientes: 12, de analogía: «negro es a blanco como grande es a pesado, brillante, pequeño, hombre»; 22, de sinónimos y antónimos: «malo -es 1 ru llÍTh"ItID 'tJ i:cci11fu11 irsnRJ "ti m. "m!llli, 'inn.., lv-illan tfl .. 'l..AJ~1~s-~~:, ~ , A_.,,_"~..?? ten d.;-:_ en desorden: «bueno comer es madera: verdadera, falsa; dinero hombres trabajan conseguir por: verdadera, falsa»; 42, de clasificación: «subrayar la palabra que es de diferente categoría que las otras: silla, mesa, trigo, felpudo, cortina»; 52,

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de serie de números: «elegir los dos números que continúan las series siguientes: l, 3, 5, 7, 9 ... , 10, 11, 12, 13, 14»; 62, de inferencia: «Juan es más rubio que Pedro, pero no tanto como Pablo. ¿Cuál es el más rubio? Juan, Pedro, Pablo»: 72, de interpretación de proverbios: «¿Qué quiere decir: en casa de herrero cuchillo de palo? Que los herreros ponen cabos de madera a los cuchillos. Que lo que más directamente nos corresponde hacer lo olvidamos. Que en las casas de los herreros . pueden faltar cuchillos de 'rúcrro.»

3. PRECOCIDAD Y RETARDO DE LA MADURACIÓN El ritmo del desarrollo de la inteligencia se altera en algunos casos individuales en el sentido de la aceleración o de la lentitud. La precocidad del desarrollo intelectual se manifiesta a menudo en relación con un desenvolvimiento que a la postre no llega muy alto, pero también suele ser el preludio del resultado contrario. En efecto, así como hay niños prodigio que se frustran, la precocidad es en otros nuncio de superiores alcances, como en los casos famosos de Pascal, Goethe y Mozart. El hecho estadístico verificado por Terman con medidas de la inteligencia, es que los niños de capacidad extraordinaria se presentan en las ciudades en proporción de 1 por cada 250 individuos. Lo importante es que tales «supernorrnales», diez años después no resultan los más distinguidos de su, iif.neración.· Esta verificación en sn:-an escala (sobre 250.000 escolares) no se puede interpretar de manera unívoca en el sentido que los (1.000) niños de desarrollo intelectual precoz pasan con el tiempo al nivel de la mediocridad y una porción de los que fueron mediocres en la escuela logran un nivel superior por prolongarse en ellos el desenvolvimiento de sus facultades, pues interviene el factor de la manera de apreciar la magnitud de la inteligencia: mientras que Terman aplica las pruebas de la psicología experimental en los niños, la vida selecciona con las pruebas de la realidad, revelando el verdadero talento en la edad adulta. La madurez intelectual tardía no es tampoco rara. Los hechos parecen en efecto dar en parte la razón a Huarte, quien sostenía en su Examen de Ingenios, que «los niños de precoz capacidad, que luego comienzan a raciocinar, vienen a ser por lo general hombres necios, mientras que los muchachos rudos cuando niños, arguyen mayor ingenio en otra edad». Newton, Linneo, Liebig, Swift, de niños parecieron mal dotados, y de Walter Scott hubo quien asegurara: «es tonto y tonto se quedará». Edison fue expulsado de la escuela a causa de su marcada torpeza. Pasteur tuvo fama óe ma 1 aurrnno 'nasra 'ms Yu años, Y T~DÜl ~-üt: ·~:d.ia1 lll~ti.iv~1~. Podría alargarse más la lista de los ejemplos ilustres (Weygandt y Stemplinger citan varios en sus trabajos sobre el tema). 1

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De mayor importancia práctica es el hecho de que con cierta frecuencia pasan durante años como débiles de inteligencia menores en los cuales el desarrollo de sus facultades es lento pero prolongado, inclusive hasta los 20 ó 22 años, lo que compensa el tiempo perdido por la inhibición retardataria con su extemporáneo avance restaurador de la normalidad. Así O. Schneider ha verificado con sorpresa en una poetación de 595 ex alumnos de escuelas para débiles de inteligencia que el 23 por 100 mostraban una capacidad normal, esto es, que habían dejado de ser insuficientes por obra de los años. Parece que este desarrollo tardío se presenta como manifestación hereditaria en algunas familias. Weygandt cree que la epilepsia, la encefalitis, la atetosis, la heredosífilis y el infantilismo (de origen endocrino) pueden retardar el desarrollo de la inteligencia de modo compensable ulteriormente por la intervención de circunstancias favorables. A. [uda considera que la madurez intelectual tardía es posible a causa de enfermedades crónicas, al extremo que la lentitud de desarrollo de la mente puede simular una oligofrenia. Y las investigaciones clínicas de Stemplinger le han permitido justificar la interpretación de J uda, señalando el hecho de que existen familias en las cuales se presentan tanto los falsos oligofrénicos por desarrollo tardío cuanto los verdaderos oligofrénicos. 4. OLIGOFRENIA

Las anormalidades de la inteligencia sólo pueden ser por déficit, no por exceso, si seguimos el criterio teleológico de normalidad y no el estadístico. Las desviaciones hacia arriba, la «supernormalidad», y sobre todo su cima, el genio, corresponden teleológicamente a lo óptimo o normal por excelencia. Según esto, la forma más pura de anormalidad intelectual es la oligofrenia, insuficiencia mental congénita o tempranamente adquirida por falta de desarrollo del cerebro. Las aptitudes intelectuales varían y se distribuyen, como los caracteres físicos del cuerpo, según la curva binomial de frecuencia de Gauss, en que las desviaciones son tanto menos numerosas cuanto mayor es su entidad. La máxima frecuencia de individuos, representada por la parte alta de la curva, corresponde a los valores medios -la inteligencia normal en el sentido estadísticoy la mínima frecuencia, señalada por los extremos de la curva (en ángulo agudo con la horizontal), corresponde a la constelación de los valores máximos -<>-y mínimos -subnormalidad- respectivamente. En e~te esquema los vaÍores mínimos representan al grupo de los oligofrénicos, o sea la variación cuantitativa de la inteligencia por debajo del término medio.

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Según esto, no puede concebirse un deslinde preciso entre la mediocridad intelectual y el grado leve de oligofrenia: estatuirlo en el caso concreto depende en gran parte del arbitrio del encargado de la apreciación. La psicotecnia cree resolver el problema con el cociente de inteligencia: el límite inferior de la inteligencia plenamente normal corresponóeria cl1~1 ='O;tf:.>'{bú-tóü'O~'ú'\Vv .'2:ht:11~1. "7t:1v, aü1tql.ú=~~ -¿¡111:.nara la discrepancia de opiniones entre 0,85 y 0,90, queda una porción de casos por debajo de este límite, que no pueden incluirse en el diagnóstico de oligofrenia: los que tienen un cociente de inteligencia entre 0,70 y 0,85, según Burt, o entre 0,80 y 0,90, según W. Stem y Terrnan, propio de los fronterizos entre la subnorrnalidad y la normalidad. El diagnóstico de estos casos de transición, según un término de nomenclatura anticuada (debido a Moebius), sería «torpeza fisiológica»; nos parece mejor el de torpeza corriente. Según Terman, los torpes pueden considerarse como normales entre los trabajadores analfabetos, y constituyen el 15por100 de la niñez escolar. A pesar de todo, el problema del diagnóstico no se resuelve con sólo la apreciación de la inteligencia del sujeto: se requiere además la averiguación genética y otras verificaciones. En efecto, la clínica ofrece casos de indiscutible oligofrenia de grado ligero con un cociente de inteligencia, p. e., de 0,75. Se confirmará entonces el diagnóstico de oligofrenia si el sujeto tiene deficiencias de la personalidad, sobre todo en el orden moral, y si se descubre que pertenece a una cepa de oligolrénicos. "En cambio, menores con ér mismo cociente o inferior aún podrán resultar falsos oligofrénicos por retardo de la maduración o por intervenir factores extrínsecos, que señalaremos al tratar de la pseudo-oligofrenia. En suma, la confusión de la torpeza corriente con la oligofrenia ligera no se puede evitar con sólo la medida de la inteligencia, sin el estudio de la personalidad del sujeto, de su historia y los datos biológicos, sociológicos y culturales de su ambiente. La deficiencia intelectual es en casos semejantes un síntoma parcial y no . siempre el más fidedigno. Las características generales de la inteligencia oligofrénica son las mismas que las del pensamiento correspondiente, que hemos descrito enotrocapítulo(verp.51).Paranorepetir,consideraremosaquísusgrados, que son tres: la idiotez, la imbecilidad y la debilidad mental. En rigor, no se pueden referir estos grados a fases determinadas del desarrollo, como si en ellas se produjese una detención, esto es, como si la inteligencia del idiota fuese idéntica a la del niño de 2, 3, 4 ó 5 años, la del imbécil a la del normal de 6, 7, etc. En lo que se refiere a las pruebas experimentales de la inteligencia, W. Stem considera como CI de los imbéciles adultos entre 0,60 y 0,70, y de los débiles entre 0,70 y 0,80; los primeros tienen dos tercios y los últimos tres cuartos de inteligencia. Terrnan señala como

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límites para los imbéciles CI 0,2~,50 y para los débiles mentales 0,500,70. En realidad la oligofrenia no ofrece un retardo harmónico del desarrollo ni una simple deficiencia evolutiva de la inteligencia, sino anormalidades más o menos complejas de toda la mentalidad del sujeto, entre las cuales resalta la carencia o la debilidad de dotes. Sólo de manera esquemática puede caracterizarse prácticamente la idiotez como incapacidad escolar, la imbecilidad como capacidad escolar limitada, que no permite cursar con éxito la instrucción primaria, y la debilidad como capacidad cuya mínima se confunde con el límite superior de la imbecilidad y cuya máxima es fronteriza con la torpeza. 12• El idiota, cuya anormalidad es originada en la mayor parte de los casos por daño cerebral adquirido (traumatismo, hemorragia, encefalitis, heredosífilis, etc.), desde el punto de vista psicológico manifiesta ineptitud parcial o absoluta para concebir conceptos, inclusive de los objetos familiares más corrientes (madre, padre, leche, mesa, mano, cabeza, zapato, etc.). Los idiotas de grado máximo no aprenden a hablar, los otros tienen un lenguaje pobre, casi siempre agramático y con fallas en la articulación. No aprenden a comer por sí, ni a vestirse o dar la mano. Los tórpidos no muestran interés para nada ni atención a lo q_ue les rodea. Los eréticos despliegan una actividad insensata, tumultuosa y destructora. 22• Los imbéciles, en gran mayoría de causa endógena, disponen de conceptos en número variable, predominando considerablemente los relativos a objetos sensibles; identifican más o menos bien casas y personas. La abstracción y la generalización les son difíciles o inalcanzables -esto varía con el grado de la deficiencia-, dándose el caso que no logran diferenciar los colores, las dimensiones, las distancias y las proporciones de los objetos en el espacio; aunque pueden aprender a contar mecánicamente centenares o millares, a menudo no lo hacen con sentido más allá de 10; no llegan a aprender bien la cuenta del tiempo, no comprenden el reloj ni el calendario: para los más deficientes el pasado no tiene otro sentido que el de «antes» o «ayer», y su perspectiva del futuro no es más que el «mañana». Sus asociaciones son lentas, escasas, dominantemente mecánicas, verbales y con iteraciones. Su espíritu permanece pegado a las puras experiencias de la percepción, y por poco que varía la combinación de las ~articularidades conocidas, es incapaz de reconocerlas. Los juicios del imbécil son aprendidos, pensados por los demás, salvo los muy elementales. Sus descripciones son de tipo utilitario y

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egocéntrico; no capta el sentido de las situaciones ni abarca con el pensamiento la conexión efectiva de los hechos; percibe lo manifiesto sin percatarse de sus causas o motivos, o reduce el conjunto de las relaciones a una determinación en realidad insuficiente, si no accidental. La expresión verbal no va más lejos; aunque el imbécil puede disponer de no pocas palabras, comprendiendo apenas su valor simbólico, las aplica sin justeza. La poca diferenciación y acierto en el pensar de estos oligofrénicos se pone a descubierto también en la vida práctica: no se les ocurre procedimientos personales cuando los meramente habituales y simples no bastan en la ocasión. A eso también contribuye, ciertamente, la pobreza de la imaginación del oligofrénico, manifiesta incluso en el juego, donde la falta de iniciativa y espontaneidad se compensa con gritos y despliegue de fuerza física, sobre todo en el .tipo eré-: tico. Este es un rasgo distintivo precioso entre la mentalidad del niño normal y la del imbécil. Otro rasgo igualmente diferencial es la vacuidad de lo aprendido, que queda en la mente como mero contenido: mientras que el niño normal dispone del caudal de nociones, aplicándolo con soltura y deduciendo reglas generales o esquemas de acción, el imbécil se fija a lo concreto inmediato o consuetudinario. En la conducta del imbécil se buscará en vano el saber eficaz y vivo que, asentando en la experiencia y la intuición, se inserte en cada nuevo orden de cosas, lo abarque y así prevea el efecto de las propias acciones. En lugar de esto, verificamos la opción casual, la pertinacia sin base, la respuesta afectiva o el paso en falso. De esta limitación del entendimiento, unida con frecuencia a debilidad de la memoria, depende la ineducabilidad, en el sentido de no lograr la comprensión de lo racional y de lo típico, sin lo que no se puede mejorar los procedimientos, a pesar de los fracasos repetidos; de esa limitación también procede la importancia para colocarse en el hilo del pensamiento del interlocutor, captar sus argumentos y oponerle los propios. Sugestionable, egoísta y a menudo impulsivo, el imbécil incurre fácilmente en faltas y fracasa en la vida si no se le coloca en una vía fácil, regular y adecuada a sus deficiencias. Los imbéciles de cierto grado son incapaces de aprender un oficio, constituyen «existencias de lastre» para la familia o las instituciones públicas, cuando éstas no tienen que sufrir algo peor -las consecuencias de su conducta inmoral y antisocial. Esto no quiere decir que la falta de juicio en materia ética sea la regla absoluta en los oligofrénicos. Así como hay imbéciles ariscos, fríos, vengativos, crueles y falsos, no faltan del todo los dóciles, respetuosos, humildes y serviciales. Por otra parte, la oligofrenia no excluye la posibilidad -remotade ciertas aptitudes superiores. Debemos agregar que sobre todo en la

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llamada idiotez mongoloide no es raro cierto talento para el arte imitativo, para el chiste y aun para la música; los cretinos, que son generalmente de buen carácter, afectuosos y serviciales, pueden mostrar gracia y hasta vena humorística. Por lo demás, cualquier imbécil ocasionalmente da, ~tp"RSas.. con, destellos de in~nio o astucia. Así, un imbécil del hospital, próximo al idiotismo, adulto que según la escala Binet-Simontendría una· edad mental de 5 años escasos (CI de 0,32), adiestrado en la distribución de medicinas, llega a practicar un negocio clandestino: roba alcohol en la farmacia y lo vende por cigarrillos. Para evitar fa vigilancia de los enfermeros coloca su mercancía en forma de cucharadas. Su imprevisión empero, hace que el fraude sea descubierto pronto. 32• La insuficiencia del débil mental aparece en materia de conceptos cuando se trata de los más abstractos, como propiedad, patria, deber, legalidad, envidia, etc. Asimismo, surge la limitación de la aptitud discursiva cuando el débil se ve en la necesidad de concebir juicios nuevos aunque no propiamente originales, como poner ejemplos de cálculo a base de una proporción, discernir diferencias, sobre todo de entidades espirituales (como error y mentira, economía y avaricia), formar analogías, restablecer el contenido de textos sencillos a los que se deja en blanco Qa ~~mas . tpilahras.., o definir el sentido de algunos refranes. ~ .. ~~n, El espíritu crítico se revela con frecuencia inseguro o desatinado, lo cual se patentiza rápidamente con las pruebas de absurdos, sea en forma de imágenes, sea como relatos. Respecto al lenguaje, el débil puede servirse de muchas palabras, sobre todo si tiene buena memoria y es objeto de una educación esmerada, pero a la mayor parte de ellas no corresponden ideas claras. A un examen atento, el sentido de los términos resulta ser superficial, vago o nulo. También se da el caso de que el sujeto llega a comprender la significación de las palabras, incluso cuando no sabe pronunciarlas. «La adhesión a simples designaciones simbólicas de la palabra, sin penetrar en la composición conceptual concreta, es causa de que el oligofrénico permanezca siempre poco o nada práctico e incapaz de valerse por sí» (Strohmayer). El débil mental avanza penosamente en el aprendizaje, siempre rezagado en la escuela, repitiendo los años de estudio o pasando gracias a la condescendencia o a la falta de entereza de los preceptores. Por eso, -er1 cmhi.rezta:~~-cloo 1Rf\..'O-li~ina.da, 'J f;üm, tUt ~m . 'Vd!Lti,inrJn.c:n. '1-1~ den avanzar en la instrucción media y hasta llegar a la superior. En el trabajo y en la vida práctica sólo pueden ocupar situaciones subalternas, salvo la influencia de algunos rasgos de carácter favorables a la capila-

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ridad social. No rara vez el empuje de la ambición y la falta de pudor pueden llegar a encumbrar a estos deficitarios a posiciones para las cuales carecen de aptitud en lo intelectual, en lo técnico y en lo moral. Ya nos hemos referido a la dificultad y a la importancia del diagnóstico diferencial de la debilidad mental respecto de la simple torpeza. Debemos insistir acerca de que en la familia de los débiles se verifica a menudo oligofrénicos y anormales del carácter, incluso criminales. Esto no obsta para que haya familias o individuos con ligera insuficiencia, que se mantienen intachables en el orden social. La debilidad, en contraste con la idiotez, es casi exclusivamente condicionada por la herencia. Esto tiene tanta más importancia social cuanto que la proporción de débiles mentales es mucho mayor que la de los otros grados de la oligofrenia. En efecto, mientras los idiotas constituyen 1/4 por 100 de la población general, y los imbéciles el 1/2•por 100, los débiles están representados en la proporción del 2 al 3 1/2 por 100. 5. ESTUPIDEZ RELATIVA Caso típico de discordancia entre la aptitud y la pretensión es el que ofrece la estupidez relativa o VerhiiltnisblOdsinn (Bleuler).La manifiestan aquellos sujetos con buena memoria para reproducir de manera mecánica lo aprendido, que exponen con facundia y como si se tratase de ideas personales, pues en ellos predomina la sobrevaloración propia, la ambición desmesurada y el prurito de notoriedad. A la observación superficial sus manifestaciones pueden parecer muestras de talento, pero examinados de cerca revelan pronto una falsa cultura y pretensiones desaforadas. Su vivacidad mental, el brillo de su verbalismo y la ciega confianza en sí ocultan imperfectamente la incapacidad para juzgar con criterio propio y hasta para comprender el sentido de las expresiones que emplean, así como la vaguedad de sus conceptos y la carencia de disciplina en su pensamiento. No falta, empero, quien estimule los extravíos del estúpido, engañado con las máscaras que cubren la inepcia de éste, pues conforme el epigrama de Moliere, un sot trouve toujours un plus sot qui l' admire. La estupidez relativa no apareja siempre inteligencia subnormal, lo esencial es la desproporción entre los medios y los fines personales. Cabe una inteligencia mediana que resulta demasiado corta frente a la magnitud de las tareas en que se empeña. Puede presentarse como una manera de ser crónica, en sujetos de personalidad anormal, o como síndrome acompañado de otros desórdenes mentales, según ocurre en la esquizofrenia y la hipomanía.

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6. FALSA OLIGOFRENIA La oligofrenia, sobre todo la debilidad mental, se confunde con estados

que tienen sólo la apariencia de déficit intelectual. Esto sucede mayornrerta: ":i1 "'.se tJi'la.'Ílt'h ·m~ ~'j,.~m~án. tp:.~ta.rla Q. ~?-.v:~n-~- tf?J_ ~!irJ~ _ En aquellos individuos en quienes las disposiciones intelectuales no se despliegan a causa de falta de estímulos apropiados se verifica la mencionada confusión: tales son los casos de falsa oligofrenia. Su frecuencia es considerable, al punto que en países de alta cultura la proporción aproximada entre verdaderos y falsos oligofrénicos es de 3 a 2. Las causas principales de deficiencia aparente pueden reducirse a las cúatro siguientes: defectos de los órganos de los sentidos, maduración tardía, anomalías de la personalidad y mala influencia del ambiente social. 12• La falsa oligofrenia debida a defectos de los órganos de los sentidos, en especial la sordomudez y la ceguera, sólo se manifiesta cuando falta una educación enmendadora oportuna y adecuada. Mientras el sujeto está en desarrollo, es posible ganar el tiempo perdido. Así Helen Keller, la ciega sordomuda famosa por su inteligencia y su voluntad, comienza el aprendizaje de las palabras por medio del tacto a los 7 años, avanzando en 7 meses lo que el niño demora 2 años en recorrer. 22• La maduración tardía, como hemos visto, con cierta frecuencia da lugar a diagnósticos equivocados de oligofrenia. Lo que pasa aquí es que el ritmo del desenvolvimiento intelectual es lento, pero la prolongación del proceso evolutivo, a veces hasta después de los 22 años, compensa a la postre el retraso. 32• En todo caso de deficiencia intelectual es menester averiguar las anomalías de la personalidad del sujeto con el fin de verificar si se trata de una simple «debilidad de rendimiento» (Cimbal) caracterógena. En efecto, de las maneras más variadas el carácter puede obstaculizar el rendimiento y el despliegue de la inteligencia. Siguiendo a Bürger-Prinz, señalaremos las formas más típicas de tal influencia: el niño hipomaníaco, que no puede concentrar su pensamiento en el aprendizaje; el fisasténico y el asténico que, por la facilidad con que se agotan sus energías, falla en la asimilación que requiere perseverancia en el esfuerzo; el lento, que no puede seguir el ritmo ordinario del progreso escolar; el erético, intranquilo, incapaz ae atencton proiongaáa: el •furitao e 'inseguro, que no avanza por la cadena de reacciones y cavilaciones en que se enreda su vida interior; el caprichoso, que, por el mimo excesivo, se hace incapaz de incorporarse al mundo del deber, de la diligencia obediente, y

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se muestra reacio al orden de la labor obligatoria; el pobre de afectividad, sin interés para lo objetivo. A esa serie hay que agregar los casos de neurosis infantil, como reacción condicionada por la personalidad, cuyo desajuste puede producir un retardo considerable en la instrucción con la consiguiente pobreza de rendimiento intelectual. Afortunadamente, con el crecimiento suelen atenuarse o compensarse las desviaciones de la personalidad, cuando los efectos de la falta de ejercicio intelectual aún son reparables. De ahí que algunos individuos que pasaron por incapaces en la niñez sorprendan más tarde por su normalidad y aun por la firmeza o profundidad de su talento. En otros casos el cambio de carácter no se produce, prolongándose entonces los efectos opresores de la inteligencia, la cual queda, por decirlo así, atrofiada.

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42• Es innegable que el ambiente familiar tiene importancia para el fomento del desarrollo intelectual. Los investigadores están prácticamente de acuerdo a este respecto: el término medio de los niños de las clases sociales elevadas muestran una inteligencia notablemente más diferenciada que el de las clases humildes. En· lo que hay diferencia de parecer es en la explicación del hecho: para unos lo decisivo es la herencia, para otros la educación. Por otra parte, los niños del campo son menos listos, menos hábiles y menos amañados que los de las grandes ciudades, pero -como observa Weygandt- un examen detenido pone en claro que detrás de la cortedad, la torpeza en la expresión y la falta de malicia del campesino, se puede encontrar un juicio más certero y una conducta más sensata que en los niños despejados, avispados y hasta descarados de los medios donde influyen la prensa, el cinematógrafo, la radiotelefonía, etc. Además, y esto condiciona ya falsas oligofrenias de origen social, el medio influye promoviendo y agravando factores de la personalidad normal y los círculos viciosos de sus reacciones neurósicas, Los conflictos familiares y escolares pueden suscitar en la mente del niño un rechazo más o menos durable de la disciplina y del aprendizaje, y así el menor no ejercita su inteligencia a pesar de tener disposiciones. A veces por influencia de la familia, a veces por las del preceptor o la del médico, a consecuencia de una enfermedad nerviosa u orgánica, durante años se impide al niño que estudie, «para que no se le debilite el cerebro» -con el mismo resultado desfavorable-. Mas el caso de mayores consecuencias en el condicionamiento de la falsa oligofrenia es el debido a la influenda pm\onga.da de un a:mbi'Cnt'C muy ar.on.1-.z.1, ~r. q·-1~ fa1tar. las incitaciones para la vida del espíritu. Se trata entonces de la reunión de una serie de circunstancias negativas que conspiran en el sentido de la esterilidad del pensamiento; un nivel cultural nulo o un círculo de

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vida extremadamente monótono, sin estímulos, sin interés allende lo meramente vital. «Se observan diversas formas de deficiencia mental referible al medio ambiente en holgazanes de toda laya, prostitutas, rentistas que desde la niñez nada han hecho ni experimentado; hombres empobrecidos en dilatada permanencia en sanatorios a causa de enfermedades corporales o de dolencias nerviosas; en toda clase de sujetos hospitalizados durante muchos años» (Jaspers). Conviene, sin embargo, no exagerar el alcance de las influencias exteriores cuando se trata de una disposición individual realmente bien dotada, como lo demuestra de una manera ejemplar el caso de Peter Anich, gran matemático y astrónomo tirolés, del siglo XVIII, quien vivió dedicado a modestas labores agrícolas hasta los 28 años, edad en que le fue posible dejar el arado para dedicarse al estudio. 7. ESTUPIDEZ EMOCIONAL Y ESTADOS SEMEJANTES

Jung denomina estupidez emocional a la condición aguda de impotencia intelectual debida a la repercusión del estado afectivo en sujetos propensos a la labilidad. Esta condición episódica tiene gran importancia práctica dadas las circunstancias en que se presenta, como exámenes, concursos, diligencias judiciales y reconocimiento médico. Su identificación permite evitar un diagnóstico falso de oligofrenia o de demencia en sujetos cuyos antecedentes se ignoran. La estupidez emocional debe distinguirse también del sentimiento de estupidez, que puede ser sólo subjetivo o capaz de determinar secundariamente, por autosugestión, una verdadera incapacidad para el trabajo intelectual. Se trata de un síntoma asténico o histérico, que en algunos sujetos se manifiesta sólo en situaciones muy determinadas, por ejemplo, cuando leen para sí o cuando son informados de asuntos de su profesión, están obligados a hablar en público, ante personas superiores, etc. Al sentimiento de estupidez puede acompañar o no la impresión de que los demás lo perciben de inmediato y el temor correspondiente al juicio ajeno. A menudo el sujeto no deja de esforzarse en ejercitar su inteligencia, logrando efectivo rendimiento. Tanto la estupidez emocional como el sentimiento de estupidez se confunden por grados con la mengua de la fecundidad intelectual, que se observa casi solamente en las personas que se dedican a labores espirituales de manera exclusiva, sobre todo en sujetos asténicos y propensos a la depresión periódica. Se trata de fases fugaces o prolongadas de una efectiva incapacidad para concentrar la atención y producir obra intelectual, factible en otras condiciones.

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Uno de estos casos nos muestra la transición a que nos hemos referido, según se desprende de este fragmento: «Por hoy sufro de una aguda incapacidad en todos los planos. Aunque resulte increíble, no puedo poner los ojos en un libro, por muy interesante que fuere, sin que inmediatamente se desencadene una aguda crisis de desesperación con fatiga intelectual extrema. Me ocurre algo así como si la vida inteJectuaJestuviera sensibilizada para las más pequeñas dosis de esfuerzo; sensibilización que se manifiesta particularmente cuando media el imperio de una obligación moral o de otro orden.»

8. DÉFICIT DE RENDIMIENTO POR PERTURBACIONES EXTRÍNSECAS

Bajo esta denominación genérica comprendemos los estados en que la inteligencia no puede funcionar por efecto de desórdenes de la mente que no la afectan de manera primaria. Se trata de un grupo bastante heterogéneo en el cual entran tanto las perturbaciones mentales sintomáticas de lesión, intoxicación e infección del cerebro que no producen verdaderas demencias, cuanto las psicosis endógenas. De todos estos casos el más interesante es la llamada debilidad de juicio de los esquizofrénicos, que a veces aparece como toda una demencia -de ahí el nombre de «demencia precoz»-. Alfons Maeder ha sido el primero en rechazar categóricamente tal concepto, afirmando que aquí «la llamada demencia no es sino una apariencia». Salvo casos de una «catástrofe» esquizofrénica (sobre todo catatónica con fuertes síntomas orgánicos), la inteligencia, como disposición formal o facultad, permanece intacta aunque el sujeto no pueda servirse de ella o no tenga interés en utilizarla a causa de las tendencias que dominan en su mente. Así lo patentizan las frecuentes sorpresas que dan al psiquiatra pacientes en apariencia totalmente deteriorados durante años y hasta decenios que, con motivo de una enfermedad intercurrente u otra circunstancia, muestran una capacidad cabal. Según esto, la inmensa mayoría de los esquizofrénicos manifiestan un déficit de rendimiento con inteligencia potencial conservada, y sólo en un número limitado de casos llega a producirse secundariamente un deterioro efectivo por lesión cerebral. Al tratar del pensamiento hemos expuesto las particularidades del mismo tanto en la esquizofrenia como en la melancolía y la manía, así como la forma embrollada o confusa, que se presenta en diversos cuadros clínicos. Al estudiar las anormalidades de la conciencia, de la memoria, etc., señalamos ya las enfermedades en que se manifiesta el déficit de rendimiento secundario a fenómenos psicopatológicos de tales funciones.

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9. MENTALIDAD SENIL, DEMENCIA Y PSEUDODEMENCIA

El debilitamiento progresivo e irreversible de la inteligencia por deterioro del cerebro constituye la demencia, cuyos síntomas debemos di ..'?J,.ii'~.cg~\y¡, dt¿_ \a WR.1:a. ~~~1=1.cia \1=1.te.~tu.al, achanue de. la ve.~e.z_, que sólo en algunos casos asume caracteres de verdadera anormalidad. 12• La mentalidad senil comienza a edad que varía con los indivíduos y las familias (herencia), como el desmedro corporal, y se manifiesta, también como éste, con la mengua ora de una función ora de otra, resistiendo principalmente las facultades intelectuales más ejercitadas por el género de vida y la profesión. Los signos más frecuentes y característicos son el misoneísmo, la lentitud, la iteración, la pobreza del rendimiento y el cambio del mundo interior. El misoneísmo de la mentalidad provecta tiene diversos matices, según los individuos, que se extienden entre el espíritu que trata de conservar lo que en la vida ha probado ser valioso y se resiste a la influencia de la novedad superflua, que la juventud acoge sin mayor examen, y la verdadera aversión frente a las ideas no habituales, que vuelve al sujeto absolutamente impermeable a su significación, aunque sea positiva; en ambos extremos es clara la tendencia a la economía del esfuerzo mental. A la lentitud de los proceses =m\t:11ttt·11a..\e5 s~ a.~:Ja \a. faVla ü~ ~&x\~Aifdñd 'f ~1.. ~W.ffob-:.~\.wi.'¿,"1,• ..~ del contenido de representaciones, así como la tendencia a la iteración. Lentitud, monotonía y repetición tienen como denominador común la falta de vivacidad del sentimiento y la imaginación, que en algunos ancianos es total y en otros sólo relativa a determinados aspectos de la experiencia. En la disminución del rendimiento participan la memoria, débil principalmente para lo no importante; la atención, menos espontánea y amplia que antes; el aprendizaje, más trabajoso; la espontaneidad espiritual, menos pronta y con escasas intuiciones. En las pruebas de cálculo y otras semejanzas los ancianos incurren en faltas con más frecuencia que los jóvenes, pero las operaciones intelectuales propias de su competencia pueden realizarlas con mayor maestría que nunca. En lo que atañe al cambio del mundo interior hay, ora un estrechamiento egocéntrico con conciencia del descenso del propio valer o con exaltación engañosa de éste, ora una simple disminución de frescor vital, con espiritualización de la actitud frente a las cosas de fuera y respecto del propio ser. Las tendencias instintivas se embotan en general -con excepción d.e1 msúnto de propiedad y e\ espiriru de economía qoe de ordinario se exaltan- y pierden su imperio las pasiones que en la juventud enturbian o falsean la visión de la realidad. Lo que la mente pierde en vivacidad, colorido y empuje frente al mundo, no siempre carece

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de comprensión, a veces gana en claridad, exactitud y orden. El desaliento en la lucha con la realidad exterior puede ampliar el espacio íntimo, permitiendo una visión elevada y serena de la existencia. «Reglas y leyes, forma y figura, sentido y valor, comunidad y eternidad devienen sabiduría creciente en la transformación natural de los intereses de la auténtica involución de quien envejece ... La transformación del mundo circundante del anciano es un acontecimiento fecundo en el sujeto sano» (Schultz). Daríamos una imagen falsa del espíritu propio de la senectud si no hiciésemos una distinción entre la normalidad estadística y la teleológica, con lo cual creemos que se esclarece la discordia de opiniones, incluso entre los psicopatólogos. A juzgar por la frecuencia, lo que predomina es el aspecto sombrío, la decadencia, dando la razón al criterio pesimista de la vejez, que Gruhle representa de manera típica. En efecto, en gran número de ancianos se verifica impotencia para remontarse de la percepción a la idea, infecundidad, estrechez de criterio, predominio de los recuerdos del pasado y de los actos habituales. Más aún, verdadero deterioro de la mente se observa en una proporción apreciable. De cien ancianos de 70 años o más, estudiados por Freisel en un hospital de Munich, en orden de ingreso, 14 son destinados al departamento psiquiátrico, 27 muestran considerables alteraciones mentales (la mayor parte de tipo demencial, aunque destinados a servicios de medicina y cirugía), 26 más tienen claras deficiencias mentales; sólo 33 pueden ser considerados con la mente en estado normal. El criterio teleológico de normalidad para la mente senil, que propugna Betzendahl, entre otros, corresponde a la minoría de ancianos, en que no rige la decadencia sino la madurez, con la riqueza de la experiencia, el temple de la cordura y la sazón de la sabiduría. A esta minoría pertenecen aquellos casos de senectud óptima de los cuales ha dicho Gracián «que el paso que van perdiendo los sentidos, van ganando el entendimiento, tienen el corazón sin pasiones y la cabeza sin ignorancias». Como quiera que aun entre los médicos predomina la convicción de que con los años la mente sólo pierde, no está demás recordar algunos casos ilustres de ancianos que han realizado tareas difíciles y hasta labor creadora de primera clase. Catón el Censor aprendió el griego a los 70 años y a los 86 defendió él mismo su causa al ser acusado; Miguel Ángel concibió y dibujó los planos de grandes obras de la arquitectura romana hasta los 89, que murió; Ticiano pintó su cuadro conmemorativo de la batalla de Lepanto a los 95 años; Lope de Vega entre los 70 y los 73 produjo, entre otras obras, seis admirables comedias, «todas ímpetu, médula y donaire», según Vossler, el más autorizado de sus críticos; Ranke escribió su gran Historia Universal después de los 85; Teofrasto compuso

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Los caracteres a los 99 años. Para terminar este punto mencionaremos el resultado de las prolongadas investigaciones de Widmer en 97 personas de más de 90 años. Lo característico de estos noventones es la fuerza de su individualidad, el vigor, el arraigo en lo esencial de la vida, la laboriosidad y la autonomía, generalmente huraña y a veces excéntrica. Durante su existencia todos son adictos a la tierra y a la vida natural, no urbana; enemigos de los refinamientos de la civilización y de las diversiones de ociosos.

22• La demencia senil entraña grave deterioro de la memoria, fallas groseras de la comprensión, del juicio y del lenguaje, y un menoscabo de la actividad mental en todos los aspectos. A esto suelen agregarse falsas percepciones, pensamiento delusional, confusión mental, delirio, agitación y otros desórdenes psíquicos. Aquí nos interesa precisar los síntomas que atañen a la inteligencia y que se verifican en la demencia típica. La percepción, las representaciones y los conceptos se tornan imprecisos, descoloridos, mal adaptados a la realidad. El contenido de la percepción es dominado sólo fragmentariamente por el pensamiento y en proporción reducida. El sujeto pierde el discernimiento de lo que corresponde a la percepción respecto de lo propio de la representación y la fantasía. Se desintegran estructuras fundamentales del pensamiento, tales como el sistema de unidades y divisiones, medidas del espacio, del fiempo, y las ordenaciones numéricas. Falta la continuidad en el curso de la experiencia temporal, con poca o ninguna aptitud para orientarse hacia el futuro, y en la ordenación de las direcciones espaciales, que se refieren más que todo al propio cuerpo. A pesar de que el juicio y la crítica fallan a menudo, en ciertas condiciones o respecto de determinados hechos pueden ser buenos. En esto, como en otros aspectos de la decadencia del demente senil, incluso el deterioro de la memoria, la apariencia suele ser engañosa: a primera vista las pérdidas parecen con frecuencia mayores de lo que son en realidad. Por eso es importante un análisis psicológico detallado y proseguido con la mayor naturalidad posible. Así se verificará que más que verdaderas pérdidas totales se dan dificultades, como si las lesiones del cerebro obstaculizaran la actualización del espíritu. El mundo del demente senil está reducido y en él predominan las impresiones estrechamente relacionadas con el yo y sus necesidades, de modo que la experiencia es tanto menos mal estructurada cuanto más de cerca atañe al yo. Los hechos que no lo afectan se dan más o menos desligados, sin. relación unos con otros. El círculo de las operaciones mentales se empobrece gradualmente, predominando actitudes rígidas y mal adaptadas a veces hasta para la solución de los problemas más sencillos. Por causa de estas deficiencias, que son agra-

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vadas por la amnesia de fijación,el sujeto no puede sacar partido de lo aprendido ni asimilar ni concebir lo nuevo. Sin embargo, la vaguedad y la superficialidad del pensamiento, así como la pérdida de la crítica preceden ordinariamente a la aparición del síndrome amnésico. Con el progreso de la demencia se borra lo distintivo del espíritu personal y las manifestaciones eficaces de la iniciativa. El lenguaje funciona cada vez más como aparato vacío,desligado del pensamiento, el cual depende más y más del mero automatismo de las asociaciones.En general, la intuición decae progresivamente, y con la mengua de las tendencias instintivas promotoras de la espontaneidad eficaz de la inteligencia, crece la pasividad, la inercia, la rigidez de las actitudes. En muchos casos es justificado pensar· en alteraciones desintegrativas del fondo vital, «pasividad y parálisis de las capas vitales» (Bürger-Prinz y Kaila). En otros casos, con las aptitudes, se borran los rasgos del carácter, sobre todo aquellos que entrañan fuerzas rectoras o inhibidoras, de modo 'que perdidos los frenos antes en vigor, determinadas propensiones psicopáticas preexistentes o simples tendencias instintivas antes refrenadas se tornan dominantes. La exploración de la inteligencia de los dementes con pruebas experimentales da a menudo datos poco satisfactorios.. Con todo, consideramos útil resumir los resultados de la investigación penetrante practicada por Pritzkat, que se orienta en el sentido de alcanzar lo característico del conjunto con pruebas relativas a designación y ordenación de objetos y figuras, etc. Verifica restos esquemáticos de formas simples de actividad dirigida a las cosas y al ambiente. «La conciencia del [demente] senil baja al nivel de la comprensión difusa, de los complejos de cualidades no diferenciados», nivel que no es comparable con ll.~a etapa aetermiRaaa de} deséñ.7aNa. Aunque el sujeto conserva la conciencia, la unidad ingenua del yo y la conciencia ingenua de sí se opera un cambio de la relación del polo del yo con la correspondiente función unitiva de los datos de la conciencia. Del lado del yo se produce como una parálisisy flaccidez de la organización del conjunto de la función unitiva u operante; el yo pierde la dirección de las funciones y acaba por hacerse dependiente de ellas. El yo y la emotividad permanecen en relación no perturbada, lo que se explica porque las impresiones afectivas no requieren ajuste creador de parte del yo. En cambio, por requerirse esto en las operaciones intelectuales, · se presentan las siguientes perturbaciones, características de la demencia: a) Desintegración del contenido de la comprensión tan pronto como debe diferenciarse una impresión, que se ha tenido difusa; por lo cual se dificulta la articulación del contenido de la comprensión en los aspectos estático y dinámico, y se hace imposible una aprehensión de las relaciones de lo percibido. b) Perturbaciones del proceso de comprensión por debilitamiento de la actividad, la intención y la espontaneidad del yo, en el sentido de una rigidez de la actitud, de una imposibilidad de cumplir el acto del pensamiento (que fracasa en meras asociaciones),de una discordancia entre intencionesy perseveraciones, resultando vencido el yo por las asociaciones y las perseveraciones. e) Perturbaciones de la acción configurativa -monotonía- a causa también de la rigidez de la actitud de la fijación de las que fueron una vez funciones fluidas y movimientos

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(repeticiones y confabulaciones) y por último perturbaciones de la acción a causa de las mismas alteraciones de la comprensión.

La descripción de la demencia senil simple da una idea general de la psicopatología de toda demencia orgánica, en cuyo proceso pueden 11a c/caa!&na,1.aawre;ww.~.aa,i' . . ·F~w~u.wfr~o.;h-v preáorrúnar ó.cii.cit.-"nt!r~n5pt.~'ma. o los medios de expresión, por lo cual se distinguen cuatro formas correspondientes: aperceptiva, mnésica, noética y créstica. Pero, aparte la senil simple, hay otras variedades seniles y preseniles, que son raras, así como especies no relacionadas con la edad sino con enfermedades determinadas, como la arteriosclerosa, la epiléptica, la paralítica y la traumática. La arteriosclerosa y la senil tienen muchos rasgos comunes; en ambas hay conciencia de la enfermedad, sobre todo al comienzo, y más frecuentemente y de manera más definida en la arteriosclerosa; en ésta se presentan además síntomas neurológicos dependientes de las lesiones vasculares del cerebro. En la arteriosclerósica, en la paralítica y sobre todo en la epiléptica y en las preseniles (enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick, etc.), el proceso cerebral es tan destructivo, que la inteligencia llega a extinguirse en absoluto; sólo sobreviven las funciones vegetativas, mientras el proceso morboso no da fin a la existencia misma del paciente. A confmuación resurrúmos'ta ooservacrón O.e-un caso oe 6emen6a setii1 bastante avanzado. La señorita X. X. tiene 89 años de edad. Su presentación es relativamente buena gracias a los cuidados de los familiares. Su aspecto es el de una persona en que la edad ha operado deterioro, sin que a primera vista se la pueda considerar enferma de la mente. Arco senil en los ojos, actitud visual insegura, tiende a evitar el contacto con los visitantes, retirándose con pasos cortos a su dormitorio. Rogándole que no se retire, accede a quedarse y entra en conversación, la que es difícil sostener, a causa -en lo físico- de su deficiencia auditiva. X. X., que ha sido persona bien dotada, distinguiéndose incluso por su buen sentido y la calidad de sus gustos, desde hace diez años, más o menos, da muestras de decrepitud, la que comenzó a hacerse francamente manifiesta desde hace seis años, aproximadamente. La memoria se halla casi totalmente anulada para la adquisición de experiencias o fijaciónde recuerdos, y muy disminuida para la evocación de hechos del pasado, al punto que no conserva recuerdo de acontecimientos importantes de la vida de la señorita A. y de otras personas que han tenido significación en su existencia cuando joven y en la madurez. Muestra además falsos recuerdos, al ser interrogada acerca de determinados hechos, presentando como verdades sus fantasías -confabulación-; así, a la pregunta acerca de adónde oye misa, responde con dificultades de expresión, que «en la iglesia de la esquina, los domingos», siendo así que ni hay iglesia en la esquina ni sale nunca de la casa. Aparte algunas reaccionesautomáticas, expresiones del lenguaje habitual, fórmulas

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y modales arraigados por la antigüedad de su adquisición y lo reiterado de su práctica, la conducta de X. X. podría compararse mutatis mutandis a la correspondiente a una niña de edad menor de la que a veces ella dice tener: «tres años». Su juicio y su crítica están perturbados al extremo que no se da cuenta de las más groseras contradicciones. Desorientada en absoluto acerca del tiempo, del espacio, de las personas y de la mayoría de las cosas usuales, al preguntarle por la edad de su hermana, responde: «Cinco teníamos ayer,» -¿Y hoy? -<
32• Como hay falsas oligofrenias, así también hay pseudodemencias, o síndrome de Ganser. Se trata de cuadros clínicos, psicógenos en buena parte que surgen en determinadas situaciones. Al examen se revelan prontamente como fraguados, con manifestaciones impresionantes y respuestas de lo más insensatas y como calculadas para producir la impresión de desvarío extremo. En la pseudodemencia suele presentarse una conducta infantil (puerilismo) o propensión al chiste y actitudes de payaso (clawnismo). Aquí, como en todas sus manifestaciones, se confunde insensiblemente con la histeria y con la simulación. BIBLIOGRAFÍA Carl Henry Alstróm: «A study of inheritance of human íntellígence», Acta psychiatrica et Neurologica Scandinata, 1961, t. 36, Nº 2. - Clemens E. Benda: «Die geistigen

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CAPÍTULO XIII

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1. IN1RODUCCIÓN

En el presente capítulo no intentamos desarrollar el tema de las anormalidades de la personalidad, que forma parte de la psiquiatría especial Lo qu~ expondwmns aqui son Jos conceptos ge&W!l'a&les acerca de la relación dela personalidad con los desórdenes psíquicos. En todo enfermo -de psiquiatría lo mismo que de medicina o cirugía- es preciso conocer su natural, pues de éste depende la fisonomía de la dolencia, y a veces la dolencia misma. Como sistema de disposiciones individuales dominantes según el cual se ordena y manifiesta la vida anímica en lo que respecta a la espontaneidad, la impresionabilidad y el modo de reaccionar distintivos de cada sujeto, se comprende que la personalidad es inseparable de la constitución. En efecto, las propiedades de la personalidad -y los rasgos del carácter con que se manifiestan- dependen fundamentalmente del aspecto vital de la complexión. Ciertamente, esto no excluye que la manera como se estructuran ciertas propiedades pueda ser más o menos influida por la educación (en sentido amplio). Tal influjo es evidente en lo que respecta al ethos, o aspecto espiritual de carácter, no así en lo que atañe al temperamento, sujeto al imperio de la vitalidad. A fin de prevenir equívocos conviene recordar incidentalmente, primero, que la pereonelidsd es por definidán una rotalidcrd,de modo que resulta pleonástico hablar de la «la personalidad total»; segundo, que personalidad no es lo mismo que el conjunto de la vida anímica, como suele entenderse a menudo, sino el modo peculiar de funcionar de ese [205]

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conjunto: así, no es personalidad la capacidad de percibir, pensar, querer, etc., sino percibir, pensar, querer, etc. de manera diferente un individuo de otro. A continuación consideramos los puntos siguientes: 12, constitución y personalidad; 22 formación del carácter y predisposición morbosa; 3º, personalidad y psicosis; 42, personalidad y reacciones y desarrollos psíquicos anormales; 52, caracterografía y pruebas de la personalidad. 1

2. CONSTITUCIÓN Y PERSONALIDAD La correlación entre la estructura anatomofisiológica y el modo de ser anímico del individuo se reconoce y avalora en medicina desde los tiempos de Hipócrates. En la psiquiatría contemporánea Krctschmer ha determinado con acierto la frecuente afinidad que existe entre algunos tipos de constitución corporal y ciertas enfermedades mentales y tipos de temperamento. Respecto a la relación entre los tipos de constitución pícnico, leptosomo, atlético y displástico y la psicosis maníacodepresiva, la esquizofrenia y la epilepsia, trataremos en la parte especial. Asimismo, dejamos para el estudio de la personalidad anormal los tipos cicloide y esquizoide. Ahora nos referiremos a la correlación entre ia constitución corporal y el temperamento, o sea la afinidad entre los tipos pícnico y ciclotímico, leptosomo y esquizotímico, y atlético y viscoso, según Kretschmer, cuyas tipologías no son las únicas importantes, aunque sí las más útiles en psiquiatría.

12• El temperamento ciclotímico se distingue por las propiedades siguientes: a) predominio de la vida afectiva, con alegría y tristeza más fáciles de provocar y exteriorizar que la cólera; b) oscilación entre la movilidad y el reposo desahogado, con actividad que puede ser eficaz, pero desigual, revelando en unos casos espíritu práctico y en otros proclividad sensual; c) psicomotilidad adecuada al estímulo, flexible, natural, como los movimientos corporales y la mímica; d) contacto inmediato con el ambiente, sociabilidad fácil y tierna. La constitución pícnica se caracteriza por lo siguiente: talla bajo o mediana; amplio desarrollo de las cavidades cefálica, torácica y abdominal; ángulo costal romo; extremidades relativamente cortas; abundante tejido adiposo, sobre todo en el tronco; cabeza redonda con vértice aplanado, cabello fino y frecuente calvicie; cara ancha, facciones blandas, cuello grueso y corto.

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22• El temperamento esquizotímico tiene como propiedades principales: a) en la vida afectiva la sensibilidad interior es delicada con frialdad exterior ( «psiquestesia autística» ); b) oscilación entre el sobresalto intempestivo y la tenacidad infatigable; c) psicomotilidad a menudo inadecuada al estímulo, egocéntrica refrenada, coartada, rígida, con -nruVmirerta.r.; 1.urpmcl~ \vrpt:~.,·y ufmi1\..a 1~h;i~, \-u -qü~ -:;:;v ~;..~¡~y~ 1 posibilidad de ejecutar hábilmente movimientos finos y complicados; d) en el aspecto social, timidez, susceptibilidad o indiferencia, frialdad, propensión a despreciar, y en raros casos, alta espiritualidad y porte exquisito. A la constitución leptosómica corresponden talla alta o mediana, cuerpo estrecho, sobre todo en la cintura escapular; tórax largo y aplanado; ángulo costal agudo; extremidades largas y delgadas; cabeza relativamente pequeña con abundante cabello; cara estrecha en forma de huevo, nariz delgada, larga y puntiaguda; tejido adiposo escaso en todo el cuerpo y piel seca. &~

3º. El temperamento viscoso tiene estas propiedades: a) una vida afectiva estable, poco sensible a los estímulos, flemática, con explosiones de cólera más frecuentes que en los otros tipos; b) natural pasivo, perseverante, sin elasticidad ni presteza; c) psicomotilidad tranquila, lenta, hasta la extrema pesadez, salvo en las crisis de cólera, con movimientos corporales -seguros y vigorosos; CiJ expresión veroai y trato pausaúos, monótonos y laboriosos. Los rasgos principales de la constitución atlética son estos: talla elevada o mediana; esqueleto recio y musculatura vigorosa; tronco trapezoidal, hombros anchos y sólidos, lo mismo que las extremidades, manos y pies grandes; cabeza alta y maciza, con vértice abovedado y cabello vigoroso.

3. FORMACIÓN DEL CARÁCTER Y PREDISPOSICIÓN MORBOSA El carácter es la forma que adquiere la personalidad por influjo del ambiente y la autodeterminación sobre las disposiciones hereditarias. Entre las múltiples potencialidades biológicas de la personalidad, diversas y hasta opuestas, unas se actualizan y desarrollan más o menos, otras quedan latentes o se manifiestan débilmente en el carácter. El resultado depende en parte de la influencia del ambiente, de las situaciones en el curso de la vida, de modo que toda propiedad del carácter es genotípica por su raíz y fenotípica por la atmósfera que le da pábulo. La acción del medio puede, pues, contribuir a reforzar o debilitar las propensiones normales

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y anormales. Tratándose de las desviaciones psicopatológicas, lo que interesa en este proceso es lo relativo a los rasgos anormales, a las irregularidades de la conducta y a las manifestaciones neurósicas. Las condiciones en que se desarrolla el individuo, desde la infancia, contribuyen a formar el carácter, con crisis o sin ellas. Principal._-;-;~~-.--.~- ~-J.' 1i'ivu1v u1~- .,\.::1-; ü'c- vi\1ü-y-d\:;- Lmrrpurtcfrsl!" ck"-1bs-alversu~ miembros de la familia, sobre todo los padres, repercuten en la formación del carácter. La imitación, la sugestión, el ascendiente, el cariño y los otros sentimientos y emociones que despiertan en el alma del individuo en crecimiento contribuyen a la organización o desorganización de la personalidad, a aumentar o disminuir la vulnerabilidad de sus puntos débiles, a refrenar, desatar o complicar sus proclividades. Ante la misma situación los individuos pueden ser impresionados y reaccionar de maneras muy distintas a causa de las diversas disposiciones innatas y de las actitudes adquiridas por influjo de experiencias similares. Tales experiencias previas llegan a constituir una verdadera asimilación autoplástica: hasta cierto punto estampan o moldean la receptividad y la conducta del individuo, configurando su destino. Herbart, adelantándose a Freud y a Pavlov, ha reconocido que «cada reacción, una vez provocada por lo externo, guarda una determinada autonomía en el alma, una existencia en cierta forma y con cierto poder de mostrarse en el alma». a· a.mu1eme inriuye soóre ei' uesuno personal"tanto de una manera directa, condicionando propensiones, hábitos y creencias adquiridos pasivamente, cuanto de una manera indirecta, estimulando la voluntad autónoma y el criterio propio. Así, la educación es capaz de fomentar ora la vida descendente y las propensiones morbosas, ora la vida ascendente y sana, promoviendo la inhibición de lo indeseable y el vigor de las fuerzas integradoras del yo libre. De esto resulta que en sujetos cuya predisposición innata a la anormalidad del carácter o a las reacciones anormales no es muy fuerte, el influjo del ambiente en la niñez y la juventud puede ser más o menos decisivo para que se actualicen o no tales manifestaciones negativas. Si la influencia del ambiente es desfavorable a causa, p. e., de las irregularidades de la conducta o de la personalidad anormal de los padres, los hijos, sobre todo los predispuestos, imitarán tales modelos y se identificarán con sus peores propensiones. En cambio, si los padres son equilibrados y de buena conducta, en la estimativa de los hijos· prosperarán las mejores cualidades, y en el caso de que en alguno de estos exista ta propensión a la anormalidad, su manifestación por lo menos será parcialmente atenuada. No se explican de otra suerte hechos sociológicos como el que ofrecen las personalidades explosivas, frecuentes en

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las familias de los epilépticos: mientras que en las capas sociales superiores apenas causan perturbación, en las inferiores a menudo las explosiones son brutales y rematan en delitos.

4. PERSONALIDAD Y PSICOSIS Las psicosis, enfermedades mentales causadas por alteración de las funciones cerebrales, pueden afectar en mayor o menor grado la personalidad. En otro tiempo se consideraban erróneamente las psicosis como enfermedades propias de la personalidad. En la psiquiatría actual quedan todavía rezagos de semejante concepción, que se explica en parte a causa de la susodicha confusión de la personalidad con el conjunto de las funciones mentales y que en parte se justifica por algunos hechos clínicos. Éstos consisten en que con frecuencia las primeras manifestaciones de varias psicosis son un cambio del carácter del sujeto, sea que se transforma en conjunto, sea que se acentúan o se debilitan ciertos rasgos. La transformación del conjunto se observa típicamente en la esquizofrenia; la acentuación de determinados rasgos y el debilitamiento de otros, sobre todo en la psicosis maniacodepresiva y la demencia senil. Consideraremos primero lo que respecta a esta última, para tratar después lo atañadero a las psico5is endógenas mencionadas fpsko...c...i.s m.anJamdepresiva y esquizofrenia). Scheid llama desarrollo senil del carácter a las siguientes transformaciones parciales de la personalidad premórbida por influencia del proceso demencial: ciertas actitudes, que antes eran momentáneas y reversibles, se hacen rígidas y definitivas; determinados rasgos anormales del carácter se intensifican y se hacen predominantes por desaparecer las inhibiciones que en la personalidad premórbida los moderaban; algunas tendencias instintivas pierden con el deterioro mental su derechura y se desvían por caminos patológicos. En las psicosis endógenas, la relación con la personalidad tiene fundamental importancia. Aparte que, como en otros desórdenes mentales, el carácter y la experiencia de la vida ofrecen contenido accesorio o estructuras a los síntomas, la personalidad tiene relación sui géneris con las fases de la psicosis maniacodepresíva y con el proceso esquizofrénico. Jaspers define la fase psicósica como algo completamente nuevo, que se presenta par efecto de ~.ma transfarmacián profcmda, trita1, de 1a actividad anímica, que puede durar más o menos, pero que en principio es reversible. Se trata de una alteración distinta de los cambios que sobrevienen normalmente en la evolución de la personalidad, la cual,

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como es sabido, tiene sus fases, de acuerdo con cierto ritmo vital y con la edad y las épocas críticas de la vida humana. Pues mientras las alternativas del temple, las crisis y las metamorfosis del carácter conservan la calidad propia y los límítes de la estructura de la vida individual, las fases de la psicosis son algo sobreagregado, incongruente y patológico. Aunque las fases de la psicosis maniacodepresiva no pueden considerarse corno simple agravación de los extremos de la afectividad normal, es evidente en muchos casos la similitud estructural de la personalidad anormal hipertímica y de la deprimida, respectivamente, con las fases de agitación y depresión de esa psicosis. Bumke sostiene que «casi siempre» existe afinidad entre el tipo del temperamento premórbído y el tipo de la psicosis maniacodepresiva. Las investigaciones de Reiss muestran que la personalidad premórbida de los maníacos es anormalmente propensa a la alegría, y la de los melancólicos a la tristeza; en cambio, los pacientes con fases maníacas y melancólicas no tienen nunca una personalidad premórbida típica. El proceso psicósico, además de ser algo nuevo en la vida mental, es duradero e irreversible; es una ruptura biológica fundamental de la normalidad, que interrumpe el curso de la vida personal y la transforma incurablernente. Jaspers, a quien se debe este concepto, señala como criterios biográficos del proceso: la aparición de lo nuevo localizable en un momento determinado; la presencia en ese momento de múltiples síntomas conocidos; la falta de una causa [exterior] desencadenante o de un acontecimiento vivido cuya experiencia lo motive de manera suficiente. No estamos de acuerdo con Jaspers en lo que respecta a la naturaleza irreversible, incurable, del proceso, que compara a la vejez: del mismo modo que el anciano no puede volver a ser joven, del proceso morboso no se retoma a la normalidad. La terapéutica psiquiátrica nos enseña hoy que los esquizofrénicos pueden retornar a la normalidad; y el mismo Jaspers, refiriéndose a los «procesoscerebrales»,reconoce que «hay remisiones, intermitencias, en algunos casos tal vez curaciones». Lo que aceptamos plenamente es que no hay transiciones o grados entre personalidad y psicosis, sino salto, diferencia cualitativa. En consecuencia, nos parece legítimo definir el proceso como un cambio -definitivo, progresivo o reversible- de la mentalidad, primario y bionorno (y no psiconomo), que es heterogéneo respecto de la personalidad, aunque ésta sea más o menos afectada con el conjunto de las funciones psíquicas. En el proceso esquizofrénico se observa en muchos casos relación con la personalidad normal esquizotúnica o con la anormal esquizoide. Pero aquí las cosas son más complejas que en el caso de la psicosis maniacodepresiva y los temperamentos que le son afines; pues la

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personalidad premórbida de los esquizofrénicos en la mayor parte de los casos no es característica. Bumke señala el hecho de que en el 70 por 100 de sus 716 enfermos esquizofrénicos, la familia no observó nada que llamara la atención acerca del carácter antes de la iniciación del proceso. Más importante que esto son las verificaciones de Skalweit, significativas de que el proceso no constituye la intensificación de los rasgos esquizotímicos y esquízoidcs, sino lo opuesto, su desaparición: «Cuanto más esquizotímica es la constitución [personalidad] prepsicósica, tanto mayor es el defecto esquizofrénico, precisamente a causa de la destrucción de la personalidad esquizotímica por efecto del proceso esquizofrénico,» Como hemos indicado más arriba, en muchos desórdenes mentales es manifiesto el hecho que la personalidad premórbida predispone más o menos específicamente a la enfermedad, así como que ésta actúa alterando aquélla, a veces hasta el deterioro. Ambas eventualidades se observan típicamente en las intoxicaciones crónicas, como el alcoholismo, la morfinomanía y la cocainomanía. En general, cualquiera que sea la especie de psicosis y el tipo de la personalidad, el estudio de cada caso concreto debe orientarse en el sentido de precisar en qué 'momento se produce la iniciación del desorden, con qué síntomas y qué relación hay entre la personalidad prernérbida y la estructura y el contenido de la psicosis. A esta tarea

BimbaumllamaanálisisestructuralyKretschmerdiagnósticomultidimensional.

En realidad es un ideal metodológico que consiste en distinguir, lo mejor que se pueda, los factores patogénicos o causales de cambio, de los factores patoplásticos o auxiliares en la composición del cuadro clínico, atendiendo a los antecedentes y las concomitancias. Es esencial para ello un conocimiento a fondo de la biografía y la personalidad del enfermo, a fin de conjeturar de manera plausible lo que se explica por la acción de la enfermedad y lo que se comprende por la intervención de motivos de la experiencia vivida y por el modo de ser. subjetivo. Pues hasta en las psicosis endógenas, verdaderas somatosis, el contenido y la presencia de ciertos síntomas pueden depender parcialmente de la personalidad y de la influencia del medio . . He aquí abreviada la historia de un caso simple de psicosis sintomática en que resalta claramente la combinacióndel elemento comprensible por injerencia de la personalidad prcmórbida con el explicable casualmente por efecto de una intoxicación medicamentosa. Se trata de un hombre de 50 años, de tipo pícnico, oi!dó Ot: '\ltJ\·oTt'ta'Ó, nlT1=1n'\:I, =m1p1~)'\:l'Tía..'r}i'c, ·~ffa1.¿_v'i, ~";1U.ü1'Vi....~'V .¿_~ 1.... -;,.,,t::,.,i.7,..1.~--:...~ y del arte, consagrado a la vida intelectual.En su familiaabundan las personalidades anormales, y tiene un primo doble (por padre y madre) que sufre de episodios de delirium tremens.

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Irritable, impulsivo y perezoso hasta la pubertad, época en que cambió algo su carácter, consagrándose al estudio y mostrando una memoria extraordinaria y una inteligencia superior. De los 16 a los 23 años luchó tenaz y eficazmente contra los impulsos sexuales gracias a su fervor religioso, orientando al fin su vida en forma contraria a su sensualidad. Desde los 23 años fue dominado por '"'~.;.., CU.41l\.. ;)J~lltplt: upumeÍIUlJle inrfuctuosamente sus ideales de pureza; entonces comenzó a practicar el onanismo en forma desenfrenada hasta seis meses antes de enfermar, cuando ya declinó el deseo sexual. Tales desahogos autoeróticos siempre se acompañaron de abundantes fantasías con mujeres lúbricas, y eran seguidos de inmensa pesadumbre y remordimientos de conciencia. Desde los 15 años usó anteojos a causa de la miopía, fuerte y progresiva. Durante el año anterior a la enfermedad trabajó intelectualmente en exceso, sintiendo continuamente fuerte cansancio, malestar general y cefalalgia, estado que se complicó con debilidad de la visión en el ojo izquierdo, hasta que, súbitamente, se presentó en éste una «telaraña». El oculista, después de dilatar la pupila con atropina, diagnosticó peligro de desprendimiento de la retina. El paciente no siguió las prescripciones del facultativo, y un día, al atravesar una calle, tuvo de súbito la impresión de que la luna de los anteojos estaba rota en muchos pedazos, lo que le impidió la visión distinta. Después aparecieron dos sombras, una grande y otra pequeña, en el ojo enfermo: se había producido el desprendimiento de la retina. Comenzó el tratamiento, parte del cual era la administración diaria de dos gotas de una solución de atropina. Al décimo día de este régimen, se presentó fuerte dolor en el ojo afectado, aparentemente a causa de un orzuelo. En r~poso absoluto y a oscuras, cerca de un mes después se presentaron fantopsias: primero, la figura de un cuadro que había en la habitación se convirtió en una cama y una serpiente de dos cabezas. En seguida se presentaron otras variadísimas imágenes, abundando las escenas lascivas, los animales, bellas figuras y paisajes campestres. Las cambiantes escenas, generalmente de vivos colores, las experimentaba el enfermo como visiones; pero por momentos reaccionaba como si las figuras fuesen reales, espantándolas con el bastón, echándoles agua o agarrándolas y arrojándolas contra la pared. Entonces daba a los familiares la impresión de un delirante, que «Se ponía bravo». Después de diez días comenzó la remisión de los síntomas, que fue gradual. Al mismo tiempo que desaparecían el sabor a «cocaína» [atropina], la sequedad de la boca y la faringe y la pesadez de la cabeza, se debilitaba hasta desaparecer lo que el paciente llamó «las alucinaciones de mi locura consciente». Las fantopsias, síntoma principal del desorden, persistían aunque los ojos estuviesen cerrados, y al principio eran más precisas para el ojo sano, después las escenas más movidas correspondían al lado izquierdo del campo visual y las más tranquilas al derecho; hubo, como queda indicado, episódicas pseudopercepciones conjugadas visuotáctiles, lo que nos hace pensar, junto con la ob.._~... ~:-_~-~:- :_,.,. _!.~ .::.~:--:.::::t..~ .!...-:1 ...-:~fa-.rLv'; ~-:L1 ...-f..:;1tt,~amuhl:am~ntr ut!" 1lr corrcienciá: La aparición, la persistencia y la forma de las pseudoalucinaciones, cuyas características psicopatológicas no es del caso pormenorizar aquí, corresponden a un desorden funcional causado por la intoxicación con atropina, favorecido fl.l\::

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por el desprendimiento de la retina, el cansancio intelectual y tal vez la crisis del climaterio viril. No se trata de alucinaciones elementales, como sería el caso deunaalteraciónpuramenteperiférica,sinodeescenasanimadasycomplicadísimas, con la participación de ambos ojos y eventualmente del tacto. El contenido de las escenas es comprensible conocidos los antecedentes y las características de la ,oersonalidaq: las lúbricas se vinculan ..e.~fic.ament:Pr.ntl .l.(i mdí' k.; . .q\funb' . forzado y de lucha de los principios morales y religiosos con la invencible propensión al onanismo imaginativo, que. cesa sólo pocos meses antes del desprendimiento de la retina. Esto no quiere decir que se trata del retorno de deseos reprimidos, pues nuestro enfermo no logró reprimir su fantasía y su acción concupiscentes desde los 23 años. En suma, el factor patogénico principal es la intoxicación; el patoplástico son en parte ciertas propensiones de la personalidad premórbida.

5. PERSONALIDAD Y REACOONES Y DESARROLLOS ANORMALES

A diferencia del proceso psicósico, la reacción anormal y el desarrollo anormal dependen estrechamente de la personalidad, aunque en la mayor parte de las formas de tales desórdenes psíquicos intervengan factores predisponentes de orden somático. Sin perjuicio de que en la parte especial del Curso trataremos estos puntos, aquí daremos una idea general acerca de su naturaleza, teniendo en cuenta lo atañadero a su vmcuracion con ia personaúdad. 12• Se entiende por reacción psíquica anormal -dinamismo axil de las psiconcurosís- los-desórdenes mentales provocados por la repercusión (principalmente afectiva) de los acontecimientos, con estrecha dependencia temporal y significativadel cambio-reversible en principiocon respecto a la situación. La entidad que tiene el hecho provocador para la vida subjetiva y la especificidad del contenido de la reacción como respuesta psicológica son, en parte, comprensibles; pero la conmoción emocional y los cambios corporales que produce son, principalmente, explicables como manifestación vital. Al decir que la reacción es provocada por los acontecimientos y que es necesario que exista una relación temporal entre ambos, no se quiere significar que siempre o en la mayor parte de los casos sea un único acontecimiento el determinante: generalmente son varios, más o menos afines, desempeñando uno el papel de factor precipitante de la manifestación aguda, En todo caso, aquí es pertinente la advertencia .de Whitchorn, de no caer en la tentación de atribuirlo todo a un solo acontecimiento dramático personal o a un traumatismo impersonal, sin penetrar en la intrincada urdimbre de la historia del sujeto.

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Por otra parte, además del reflejo vital o fisiológico, la reacción implica otros factores extrapsíquicos, predisponentes y consumadores del desorden. Jaspers dice a este propósito que cuanto más comprendemos el acontecimiento vivido, tanto menos comprensible resulta la «transposición» del fenómeno psicológico en alteración patológica, que no puede menos de ser concebida teóricamente sino como condicionada causalmente. La reacción psíquica anormal, en su aspecto comprensible, depende de las peculiaridades de la personalidad, tanto por el sentido de los síntomas, cuanto por algunos aspectos psicológicos de la estructura y del contenido que revela: cada cual responde a los motivos o circunstancias actuales de acuerdo con las propensiones de su carácter. En lo que respecta al sentido, la reacción pone en evidencia las finalidades prevalentes de la estimativa personal; en lo que atañe a la estructura, refleja la actitud distintiva con que el sujeto enfrenta las situaciones; y en lo relativo al contenido, muestra la elaboración de la experiencia individual, en parte asimilada y en parte inasimilable, con acontecimientos que se añoran y se quisieran revivir o que se repudian íntimamente y se quisiera no haber vivido. Los acontecimientos externos que suscitan la reacción no deben ser considerados como causa suficiente, sino como factor que precipita o activa una respuesta desproporcionada al estímulo, cuya posibilidad de realización depende de condiciones predisponentes de la personalidad y de la constitución psicofísica del sujeto. Además de las condiciones predisponcntes innatas -y sumidas con ellas- intervienen las adquiridas, entre las cuales tienen especial importancia los cambios de la resonancia afectiva que promueven ciertos acontecimientos por causa de vivencias afines anteriores («reacciones de trasfondo» de K. Schneider), y lo que Lcuner llama «aceleración»del desenvolvimiento personal, debida al influjo del ambiente adverso a la gradual maduración. Esto se observa particularmente en las grandes ciudades, donde, desde principios de este siglo, la civilización técnica da a la vida un ritmo apresurado que perturba el desarrollo psíquico de niños y jóvenes. Kurt Schncider considera que sólo las reacciones frente a conflictos interiores están ligadas a determinadas personalidades, mientras que las reacciones a acontecimientos externos son susceptibles de presentarse en todos los hombres. Este criterio no nos parece justificado, si bien ciertas reacciones frente a acontecimientos tremendos pueden presentarse con un mínimun de predisposición personal. Lo que pasa es que Schneídor da una significación demasiado amplia al término «reacción anormal a los acontecimientos»; al contrario de Jaspers, quien llega al extremo de llamar «psicosis» a tales reacciones.

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Un ejemplo demostrativo de la importancia que tiene la predisposición del sujeto y de la especificidad psicológica de las reacciones, es el siguiente. Se trata de una joven de 19 años, particularmente frágil somática y psíquicamente, de personalidad asténica, muy reservada. A Ios 8 meses tuvo eczema en todo el cuerpo, que duró medio año (sanó con cambio de clima). A los 18 meses de __ Y!"~;lb · ol i>cn"'n~n ,,,,,, º"'f." ..'t.."!."J?~1!'_"_!!_l:_¡ ~1:íL"3Úriili•ma.raída.,11irif'.n~~"S.9-"!'-" le produjo le impidió reanudar la deambulación hasta los 3 año~. A los• 3 años tuvo tifus,ya los 12, escarlatinacomplicada con nefritis.Mesesdcspuésfue operada de amigdalitis y de vegetaciones adenoides. A los 13 tuvo sarampión. A los 14 se inició la menstruación, que siempre ha sido irregular (prolongada) y dolorosa. A los 15 se fracturó la falange del anular por una caída. A .los 16 tuvo anasarca, fiebre y dolores al costado izquierdo durante 20 días, lo que se repitió al año siguiente, produciéndose una complicación pulmonar, que duró más de 2 meses (el dolor persiste,atenuado por temporadas, hasta el presente). A los 18, apendicitis supurada (operación), que, al decir de la enferma, ha dejado como secuela gastralgias frecuentes. Después, forunculosis en el tórax e infarto de los ganglios inguinales. A los 19 se agrava la gastralgia, con vómitos frecuentes, y el dolor al costado; reaparece la fiebre y presenta cefaleas frecuentes, así como retención de orina por períodos. El examen físico reveló que no se trataba de un proceso tuberculoso. A los 7 años sufrió un terror nocturno de extraordinaria intensidad, con prolongada resonancia. A los 13 cambió de país con su familia, sintiendo gran nostalgia por su patria. Fue puesta interna en un buen colegiocon sus dos hermanas, no pudiendo resistirlo más de un mes. Externa en otro colegio, sacó el primer tfJfü.'27\::-r¿g·¡-.;5"v-u~..;-...-r.!ti :... , ~:--"~.!:-.:-:_~2._: ::~:-.::: :-_...:J__:-_ ·prenim-porsuapin:-a\'.Jmt-J1~~t en un colegiosino ocho días. Nuevamente en el Perú, no terminó el año de estudios, externa, simplementea causa de la fractura dela falange del anular. Al año siguiente (16 de edad) cursó los estudios con regularidad. Enfermó el padre, y la joven reaccionó con anormal inquietud hasta que se recuperó el enfermo. A causa del estado en que quedó después del anasarca, la llevaron a su patria, donde mejoró. Volvió a Lima, se enamoró de un profesional, y seis meses después, «de un día a otro», sin cambio de palabras, la dejó. Esto le produjo una reacción anormal de tipo depresivo, que le impidió salir de la casa durante tres meses. Dice que quedó «completamente deshecha y cambiada». Reanudó su vida social al llegar el día de su cumpleaños, pero permanecía deprimida y sin interés por nada. Siendo muy religiosa, pasó ocho meses sin cumplir con la iglesia. El congreso eucarístico, con todo el movimiento que produjo en la capital, reavivó su devoción. A los 18 años se enamoró de otro joven; con esto, poco a poco fue retornando a su modo de ser normal. Un año después, discordias familiares y rencillas con el enamorado, provocaron nueva reacción anormal, en la que predominan los síntomas corporales, insomnio, ideas hipocondríacas de caer en la invalidez, aversión a los parientes consanguíneos. El estado se agrava y obliga a internarla. Toda la corta biografía de esta joven es una cadena de reaccionespenosas: Unas mas 0 menos normáíes, ÓtTaS "rrancamenre anorutáies, l.Ull ;;151~~1~a.:.1~u1 contenido y estructura comprensibles psicológicamente; pero cuya desmesura y cuyas resonancias vitales sólo se explican considerando la enfermiza constitución corporal de la paciente.

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2º. El desarrollo psíquico anormal depende estrechamente de la personalidad; su estructura psicopatológica es una prolongación del despliegue unitario del carácter, prolongación ciertamente desmesurada, pero concorde con la estructura del temperamento y la estimativa del sujeto, al extremo que Jaspers la llama simplemente «desarrollo de una personalidad», que opone al proceso psicósico. Señala las experiencias, los motivos y acontecimientos como circunstancias suficientes para la comprensión de los hechos psicopatológicos que manifieste el sujeto, así como la falta de síntomas propios de un verdadero proceso. En correspondencia con tales fundamentos, el desarrollo psíquico anormal se distingue por las siguientes características: a) despliegue o crecimiento, en conformidad con la edad y el estilo de vida del sujeto; b) relación de la disposición con el medio ambiente en forma de un destino comprensible con la debida información biográfica; c) reacción de la disposición personal, que conserva igual su naturaleza con respecto a las experiencias o acontecimientos vividos, aunque descarriándose de la realidad; d) elaboración y configuración de los síntomas en forma correspondicn te a la manera de ser del sujeto, quien se identifica con su desmesura. · Así podemos comprender que surjan ideas sobrevaloradas, concepciones desaforadas, modos de sentir torcidos y proclividades enormes, p. e., la amargura, el despecho resentido, la suspicacia prevaleciente, el orgullo desmedido, el ánimo querellante, los celos, la desconfianza y medidas defensivas anormales. En la mayoría de los individuos en quienes prosperan los desarrollos psíquicos anormales se puede verificar que su carácter muestra en el aspecto ético y social lineamentos fuertes, esténicos, de orden positivo, valiosos, que no se compadecen con otros lineamientos débiles, asténicos, negativos, que hacen vulnerable el equilibrio psíquico del sujeto y eventualmente lo llevan a buscar una compensación exagerando ilusoriamente la importancia de los primeros (los valiosos). Una señora lcptosorna, de 55 años, motivo de una peritación nuestra por no consid eraria normal la familia, nos ofrece el caso de un desarrollo querellante. De origen modesto, permaneció interna en un colegio también modesto, desde los 8 hasta los 15 años, sin conocer las dulzuras de la vida familiar. Del internado pasó, con intervalo de un año más o menos, a constituir un hogar, casándose con un hombre trabajador, pero pobre por entonces. Tuvo que vivir con ~os s~egros, casi «como una esclava», durante los primeros tiempos del matnmomo. Once años desnuás camhi_n_L~_fott!.1n.~_t!el~ipm~ ..r.izanrlrL~n&1r.,~Y. hijos. . . Desde pequeña no conoce sino la vida prosaica, sin alegría, siempre pesimista. Casada, su amor se apaga pronto y, fría y desapacible, no trata de

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conservar el del esposo. Con la prosperidad económica,la convivencia en el hogar se agrió más y más, hasta producirse una irreparable desunión del esposo, quien acabó por enviarla al extranjero cuando ella tenía 35 años, con pretexto de colocar allá a los hijos en internados famosos. No tardaron en surgir conflictos entre ella y sus hijos, tan graves, que obligaron al esposo, a petición de ella, a la dispersión de la familia. Se aburría donde estaba y cambiaba de residencia, en una y otra ciudad. Entre tanto murió ef esposo en ef Perú, cuando ella tenía 40 años. Medio lustro después, regresó ella a su patria, y poco más tarde casó a su hija. Con el nuevo matrimonio vivió poco tiempo pues grave discordia con la hija tuvo por consecuencia la separación. Desde entonces vive sola, cambiando de hoteles y pensiones. El carácter de nuestro sujeto tiene como rasgos dominantes: laboriosidad y pertinencia extraordinaria, falta de freno y de miramientos, egocentrismo a la vez frío e impetuoso, natural descomedido y vidrioso, suspicacia, y un fondo de inseguridade insuficiencia personal, que es el lineamiento débil, asténico, de su carácter. Tiene un hermano y una hermana: con el primero no cultiva la menor relación,ni sabe dónde vive; con la segunda está reñida desde hace mucho tiempo. A sus hijos los mira como enemigos, salvo veleidades interesadas, tratando de desheredar a uno, enjuiciando a otros, alejada de todos y empeñada vehementemente en un proceso judicial escandaloso. No tiene ninguna amiga íntima, pues declara: «no me nace intimar»; en general, prácticamente carecede actividad social desinteresada. La única amiga que tuvo de trato frecuente durante una temporada, es ya su enemiga y ha tenido con ella una querella judicial. Con los representantes de su es_poso en el extranjero siempre fue desconfiada y arisca: otro tanto con la servidumbre y los vecinos, en todas partes. A los 53 años, al fin del climaterio, tuvo una crisis mental de tipo paranoide-depresivo, con diversos síntomas somáticos y nerviosos.Y desde entonces hasta dos años después, cuando la examinamos, conservaba cierto grado de depresión y un poderoso ánimo de querella, con ideas delusivas residuales; ánimo que se ejercita principalmente contra uno de sus hijos, a quien considera usurpador de la fortuna familiar, remate de una larga cadena de disensiones con todos los parientes. Hace imputaciones calumniosas, probablemente con ilusiones del recuerdo, a todas las personas que obstaculizan o frustran lo que considera la defensa de su derecho: a los abogados que la defendieron en los incidentes anteriores de su procesomanía, a los jueces, a los médicos. Publica y difunde folletos difamatorios, en los que adultera los hechos en su afán de reivindicación. En esta vida la unidad es perfecta entre la personalidad anormal del fanático egocéntrico y el desarrollo querellante, que convierte a la paciente en antagonista sañuda hasta de sus propios hijos. 6. CARACTEROGRAFÍA Y PRUEBAS DE LA PERSONALIDAD

El estudio de la personalidad se hace en la práctica, ora a hilo de la investigación de las anormalidades que presenta el paciente, ora

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separadamente con propósito de ahondar en el conocimiento de su idiosincrasia. En uno y otro caso lo que puede determinarse o conjetu- . rarse con relativo acierto es la manifestación de la personalidad, o sea el carácter, tal como lo entendemos. Por eso llamamos caracterografía al estudio del concreto modo de ser individual. Para llevarlo a cabo se requieren de parte del pesquisidor experiencia de los hombres, vocación psicológica, conocimiento del saber alcanzado en la materia y de los correspondientes métodos técnicos, y sobre todo intuición y crítica. El fin cardinal es lograr una imagen realista de la configuración y las posibilidades de la espontaneidad, de la impresionabilidad y del modo de reaccionar del sujeto examinado. Aquí sólo podemos esbozar las líneas generales del tema de la caracterología práctica, objeto de tratados especiales, y al cual hemos consagrado un libro, que figura en la bibliografía. lº. El análisis de la estructura del carácter se endereza a discernir y evaluar las manifestaciones personales en la medida que revelan rasgos y lineamientos del temperamento y del ethos. Tales manifestaciones son asequibles directamente, en el sujeto mismo, y de manera indirecta, por la información que éste proporciona y la que se obtiene de otras personas; comprenden los siguientes aspectos: a) La expresión, que exterioriza el alma en la fisonomía, la mímica, los ademanes, la actitud, el vestido y la presentación personal, los modales, la escritura y la palabra. b) La acción, como forma y contenido de la conducta, las obras y los documentos personales. c) La comunicación, establecida en el diálogo de las entrevistas, encaminando el interrogatorio hacia el esclarecimiento de la manera cómo el sujeto es impresionado e influido por las cosas, las personas y las noticias; de la tabla personal de valores; de las ideas directrices, los ideales y planes; de la concepción del mundo; del sistema de motivos y móviles de la conducta; de los sentimientos y tendencias instintivas dominantes; de los conflictos y dificultades, tanto exteriores cuanto interiores. d) La biografía, hecha en parte con los datos subjetivos asequibles en la comunicación y en parte con las informaciones de las personas mejor enteradas y más fidedignas que puedan colaborar, constituye la urdimbre cronológica del tejido de la vida personal, con todos los

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acontecimientos caracteroplásticos y con los cambios, las cnsis y metamorfosis inherentes a la evolución individual. La pesquisa de los datos biográficos y la exposición de los resultados se orientarán en el sentido de reconocer que el conocimiento del pasado es importante en la tarea coracterográfica no sólo por la repercusión de la experiencia vivida ayer, sino porque ofrece una imagen representativa del modo peculiar de enfrentar los acontecimientos, cómo el natural tolera o se deja influir por las situaciones significativas, cómo influye sobre ellas y acaso cómo las provoca o las crea. e) La interpretación es la etapa terminal del análisis estructural del carácter, en sí obra de síntesis (como lo es en parte la composición de la biografía): coteja, articula e integra todos los datos sintomáticos de la personalidad. El ideal es llegar a reducir a términos precisos un diagnóstico de la psicología del sujeto a base de lo comprensible y lo explicable de su ethos y de su temperamento, en relación con su contextura física, el escenario de su vida y su propio yo: la diferenciación progresiva de rasgos y lineamentos, la formación del estilo, los puntos débiles y fuertes del natural, así como las desviaciones y quiebras de la integración personal y el porqué de las mismas. En esta síntesis, cuyo acierto depende principalmente del instinto psicognóstico del observador, es menester guardarse de los prejuicios teóricos y de la estrechez de ios sistemas tipológicos, que casi siempre reducen fa compleja textura de las propensiones a una supuesta propiedad o tendencia fundamental o a un esquema deductivo, ajenos a la jugosa variedad de las vidas. · 2º. Existen medios técnicos para estudiar las manifestaciones caracterográficas, así como para provocarlas deliberadamente. En efecto, se dispone de procedimientos para descubrir las peculiaridades personales en las objetivacionesespontáneas de la subjetividad,p. e., los escritos, que puedan dar datos tanto en el aspecto físico cuanto en el espiritual, según que se analicen, respectivamente, con los recursos de la grafología o las enseñanzas de la documentación psicológica. Por otra parte, la psicotecnia dispone de un arsenal de métodos para suscitar reacciones sintomáticas de la personalidad, las llamadas pruebas proyectivas, que consiguen respuestas indirectamente significativas de las disposiciones íntimas. Estas son las que consideramos en seguida, con propósito de que el lector tenga una noción precisa de lo que en realidad es disciplina propia del psicálaga dirtico. Las pruebas proyectivas sirven para verificar un escrutinio parcial o sistemático de la personalidad, en la medida de lo factible artificial-

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mente. Algunas, a causa de la misma imprecisión de sus reactivos, favorecen que se pongan a descubierto tensiones, preferencias, valoraciones, móviles y aspiraciones bastante concretos y diferenciales. Todos los experimentos de esta clase, además de los indicios que proporciona el contenido de las respuestas -a veces inalcanzables de otra manera-, por la relación personal que se establece al practicarlos, sirven para informarse de la manera como se desenvuelve el sujeto frente a tareas determinadas y a situaciones ambiguas. Examinando el conjunto de las pruebas proyectivas se puede reconocer que su concepción obedece a dos tendencias fundamentales: en unas predomina el propósito del sondeo de la personalidad tratando de aislar fragmentarios rasgos merced a reactivos precisos, a fin de obtener una información caracterográfica incuestionable y con los requisitos necesarios para el estudio sistemático, comparativo y estadístico; en otras, la aspiración principal es suscitar respuestas que reflejen lo más significativo de la personalidad, a fin de sorprender en la involuntaria exteriorización de las propensiones, el orden arquitectónico del carácter, las líneas directrices del estilo personal. En las primeras los datos son objetivos y apropiados para la elaboración científica, pero de poca importancia para aprehender el conjunto; en las segundas la perspectiva es el conjunto, proficua para la aprehensión sintética, pero no para un juicio seguro, pues resulta entonces difícil discernir lo que proyecta el sujeto examinado de lo que proyecta el examinador. El ideal sería un sistema de pruebas que reuniera el máximum de datos precisos con la máxima penetración en profundidad. El hecho es que en la actualidad el sistema de pruebas proyectivas está aún en su etapa inicial. En consecuencia, su aplicación no constituye sino un medio auxiliar útil para el estudio de la personalidad, estudio que debe basarse ante todo en el análisis concienzudo de la expresión, las acciones, la obras, los documentos, el trato y la biografía del individuo. En general, las pruebas psicotécnicas tienen valor semejante al de los da tos del laboratorio clínico: ambos ofrecen información apreciable para el diagnóstico, pero, por regla, ni las unas ni los otros hacen por sí el diagnóstico. Entre los muchos sistemas concebidos para explorar la personalidad algunos son particularmente recomendables en la práctica psiquiátrica, siempre que sean interpretados por un profesional profundamente versado en la aplicación y en la teoría del respectivo instrumento psicotécnico. Aquí sólo pretendemos dar una noción elemental a los estudiantes acerca de los principales.

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a) El método de las asociaciones de Jung, el más antiguo de todos, se practica con una lista de cien o más «palabras estímulo», que se enuncian una por una, pidiendo al sujeto que responda de inmediato y sin reflexión con la primera palabra (una sola) que se le ocurra. Se anota cada respuesta, el tiempo de reacción en quintos de segundo y eventualmente las reacciones emocionales. Se analiza et resunaúo úesóe diversos puntos de vista, que ha establecido Jung y que cada investigador puede multiplicar de acuerdo con su experiencia y los problemas del caso clínico. Rapaport ha perfeccionado la elaboración de los resultados. b) El psicodiagnóstico de Rorschach es el método que reúne las mayores garantías de precisión y amplitud, con un mínimum de subjetividad en la interpretación del resultado. Consiste en presentar al paciente sucesiva y ordenadamente diez imágenes (simétrica cada una), cinco en negro y blanco y cinco en colores, pidiéndole que diga libremente qué le parecen. Se anotan todas las respuestas y después se analizan los resultados reduciéndolos a fórmulas. Así se aprecia el modo de apercepcíón, la calidad de las respuestas y el contenido concreto de las mismas. La interpretación permite conjeturar de manera plausible una serie de características bastante significativas.Se puede afirmar esto porque se ha comprobado que estudiando independientemente el mismo caso largamente, p. e., con el psicoanálisis,y comparando las conclusiones con la interpretación psicodiagnóstica, las coincidencias son sorprendentes. Además el método es susceptible de perfeccionamiento ampliando el fundamento estadístico de las correlaciones originalmente verificadas por Rorschach en un número de casos no muy grande. c) El test de apercepción temática (TAT) de Murray, consiste en mostrar separadamente al sujeto una serie de veinte láminas, diez en la primera sesión y diez en la segunda, uno o dos días más tarde (diez son sólo para hombre, diez sólo para mujeres y diez para ambos sexos). Después de examinar cada lámina, que contiene una escena algo ambigua, el paciente debe componer una historia a base de lo que ha visto: antecedentes y desenlace. Así se puede apreciar, entre otras cosas, el carácter representado con el cual aparentemente se indica el sujeto; la clase de fuerzas exteriores a las que es sensible el héroe o que suscitan las emociones que se le atribuyen; y la naturaleza del desenlace, feliz o deszradado,trágico o cómico.. etc. Esto da idea de cómo el TAT consigue que el sujeto refleje su modo de sentir y reaccionar en ficciones comprensibles. Su desventaja es la falta de una escala de valoración de las respuestas. Diversos investigadores han intentado llenar tal vacío,

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luchando con la dificultad de la índole muy subjetiva de gran parte de las respuestas, acaso las más significativas. Es sugestiva a este respecto la iniciativa de Guerra, para emplear una notación y un cómputo de los resultados análogos a los usados en el psicodiagnóstico de Rorschach.

~,' z.a- p1¡¡r,¡}"'- .._v;¡1~-,.¡;-ü1iiíc:cd1::- N áii.t::-gg-:,t: Ó-d'S'cf err una 1b:~a semejante a la que hemos preconizado hace más de cuarenta años: la expresión de la personalidad en el dibujo. El método de Wartegg consiste en invitar al sujeto a que complete con dibujos ocho cuadros en los cuales sólo hay algunos elementos figurativos simples: un punto, un cuadrado, pequeñas líneas rectas o curvas. Como el TAT, aunque en menor grado, la interpretación tiene un amplio margen subjetivo, susceptible de reducirse con el perfeccionamiento de las bases de referencia, fundadas originalmente en las investigaciones de Warkgg en 1.000 individuos, y completada por las investigaciones de Schlegel en 712. En todo caso, tiene más fundamento de referencia que la proyección de la personalidad en el dibujo de la figura humana, método también recomendable, propuesto posteriormente por Machover. Ambos son instrumentos de pesquisa estimulantes para ahondar en el conocimiento del poder autosimbólico de la personalidad. Hay una variante de la prueba de Wartegg debida a Biedma. t:J Li' uiü~rw;&u ue tas tenaenctas ce 5zonar es un melodo que, a pesar de su muy discutible fundamento teórico, puede ser fecundo. Consiste en mostrar al sujeto seis series de ocho fotografías de cabezas de enfermos y anormales de la mente, pidiéndole que escoja cada vez dos simpáticas y dos antipáticas. La elección es significativa de las disposiciones por lo que resulta atractivo y repulsivo. Desgraciadamente, a la exactitud de las respuestas no corresponde un criterio de interpretación fundado de manera inductiva. f) La prueba de la expresión desiderativa de Pigem se practica preguntando al sujeto bajo qué forma desearía regresar a este mundo, si pudiese elegir entre todos los seres animados y los objetos inanimados, excepto la figura humana. La respuesta se completa pidiendo al sujeto que explique cómo es el objeto escogido, suponiendo que el examinador no tuviese la menor idea de dicho objeto, y por qué lo elige. La primera respuesta es el «símbolo desiderativo»; la segunda, la «explicación desiderativa». Se requieren varios símbolos y explicaciones de la uusrna persona para lograr una «constelación desiderativa», la cual se completa con una serie igual de respuestas acerca de lo que no quisiera ser. Pigem ha precisado siete formas fundamentales de preocupación,

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que concuerdan con las formas de vida de Spranger. La prueba de la expresión desiderativa es sencilla y negativa; puede perfeccionarse verificando correlaciones empíricas. Oswaldo Robles completa la prueba desiderativa, profundizando la significación de los datos que ella ofrece. g) La de Pfister, prueba de las pirámides de color, tiene como fundamento la significación simbólica y psicológica de los colores. Consiste -según la modificación introducida por Heiss y Hiltmann- en presentar al sujeto 24 series de laminillas cromáticas, de diferentes tonos y de 15 laminillas cada serie, dispuestas al azar sobre una superficie (papel o cartón), para que «elija los colores que le gustan» y construya con las laminillas respectivas tres pirámides. Con esto se consigue determinar en cada caso, a través de las preferencias cromáticas, las peculiaridades de su personalidad. En la valoración interviene también el aspecto configurativo; es decir, el tipo o tipos de pirámides construidas, y otros factores más. Se pretende investigar con este método, fundamentalmente, el estado de ánimo y las características afectivo-instintivas de la personalidad. Es una técnica cuya aplicación está en pleno desarrollo, particularmente en Alemania, pero las experiencias realizadas hasta el presente la reputan ya como un valioso auxiliar en la exploración psicológica y psiquiátrica. Dignas de mención son las publicadas por Víctor Saavedra, h) La prueba deconfigu.ración noético-perceptiva de Leopoldo Chiappo consiste en la percepción visual de ocho láminas que contienen, en forma esquemática y con prescindencia de detalles, escenas y situaciones de la vida cotidiana, mediante una disposición adecuada de trozos de lana e hilo fino fotografiados. Sirve para explorar las funciones noéticas de integración y abstracción en tanto que operan sobre un material sensorial visual. Se trata de un método de investigación del acto de pensamiento que muestra la importancia de la «disposición noética subnocional», anterior y básica del proceso de conceptuación, juicio y razonamiento, así como de toda aprehensión significativa de las cosas y situaciones. La evaluación de los resultados es de tipo principalmente cualitativo, tratándose de obtener mediante 1, 2 ó 3 presentaciones de las láminas una imagen del grado de capacidad abstractiva. En algunos casos es ventajoso aplicar estas pruebas aprovechando el efecto desinhibitorio de ciertas drogas, esto es, combinando su empleo coa el ,wrc&mlisis y el et-1/ú'r~ttdlisis, métodoe que paí -sf mismas sirven --entre otras cosas- para explorar la personalidad, y que consideraremos al tratar de la psicoterapia.

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10.

SEGUNDA PARTE

PSIQUIATRÍA ESPECIAL

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CAPÍTULO XIV

ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN DE LOS DESÓRDENES MENTALES

1. TAREA DIAGNÓSTICA

En psiquiatría, como en medicina somática, la etiología y la nosología están estrechamente vinculadas, pues la variedad de los desórdenes depende fundamentalmente de las diversas causas que los originan. Pero en psiquiatría la casualidad es más compleja que en medicina somática, de modo que los cuadros clínicos frecuentemente son el resultado del influjo de múltiples condiciones. Asimismo, ciertas enfermedades mentales con síntomas semejantes pueden resultar de diversas condiciones etiológicas. Por la misma naturaleza de los desórdenes psíquicos el factor subjetivo tiene particular importancia. De ahí que en el estudio de cada caso sea menester examinar y sopesar la influencia de las diversas circunstancias cuya intervención contribuye a la génesis y a la particularidad del trastorno; precisar, hasta donde sea posible, la constelación de los factores patogénicos y patoplásticos; y, en fin, sondar el proceso íntimo de la experiencia morbosa en relación con la vida del sujeto, como realidad única, sin lo cual la aprehensión nosogénico-nosográficase frustra en lo que respecta a la condición humana del paciente y a su relación personal con el médico. La investigación cuidadosa -en el pleno sentido de la palabra- del sujeto es esencial para que el diagnóstico sea algo más que un concepto genérico; no pura operación intelectual, sino conocimiento activo y substancial, que discierne y penetra la vida aní- · mica, rematando en previsión pronóstica y servicio terapéutico concreto. Semejante tarea ofrece dificultades, entre las que no es menor la dependiente de los prejuicios del paciente y de los otros informantes [229]

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PSIQUIA TRÍA ESPECIAL

acerca de la significación y el encadenamiento de los hechos. Por eso el médico debe tamizar la información con advertencia y crítica, distinguiendo los hechos objetivos de las interpretaciones caprichosas, el curso formal de los cambios psíquicos en contraste con las meras contingencias temporales, y la posible influencia causal respecto de la motivación provocadora de reacciones con sentido. Hechas las· indicaciones precedentes, pasamos a considerar los aspectos fundamentales de la etiología y la nosología psiquiátricas. La exposición resultará esquemática, pues sólo en la práctica clínicaes posible distinguir matices reveladores y peculiaridades jugosas. 2. HERENCIA

La producción de todo desorden mental, lo mismo que de toda enfermedad sorná tica, no es posible sin una disposición biológica correspondiente. La herencia transmite tales disposiciones, de suerte que el destino de los individuos está sujeto a las reacciones del plasma germinal frente a las condiciones del ambiente, y no es mera hechura de éste. Algunos desórdenes psíquicos se presentan en determinados sujetos, prácticamente cualesquiera que sean las circunstancias externas en que transcurra su vida -la herencia en este caso es como una fatalidad-; otros se manifiestan en ciertos individuos (y no en otros) sólo cuando se reúnen determinadas condiciones de exposición en el medio; otros, en fin, aparecen prácticamente en cualquier persona por influjo de poderosas causas patógenas externas. Los primeros son los desequilibrios mentales ampliamente reconocidos como hereditarios, p. e., la esquizofrenia. Los segundos, aunque también hereditarios, se presentan como principalmente exógenos, p. e., las psicosis sintomáticas de infecciones generalizadas. Al tercer grupo, que en último análisis corresponde a una disposición o manera de reaccionar hereditaria de la especie, pertenecen relativamente pocos casos de desórdenes mentales, p. e., la idiotez provocada por traumatismo craneano grave en el instante del nacimiento. Todavía abundan los psiquiatras que creen en el origen exclusivamente externo, social, de las personalidades y las reaccionespsíquicas anormales, sobre todo las neurosis. A menudo atribuyen estas irregularidades sólo a la mala educación en el hogar, mayormente al carácter incornnrensivo y ri~í!uroso del padre o de la .madre...Sin ..cmhaw.n- .la observación corriente muestra que, si bien es cierto que las aberraciones de la conducta son frecuentes en la misma familia, muchos son los casos en que en el ambiente doméstico más desfavorable prosperan sujetos

ETIOLOCÍA Y CLASIFICACIÓN DE LOS DESÓRDENES MENTALES

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perfectamente normales en su modo de ser y sus reacciones. Posteriormente aduciremos pruebas concluyentes del papel que desempeña la herencia en la génesis de las personalidades neuropáticas y psicopáticas y de las neurosis. La investigación científica en materia de herencia de los desórdenes mentales se realiza hoy siguiendo métodos precisos, y los resultados se depuran con el auxilio de fórmulas que reducen al mínimum las causas de error en el cálculo. Sin entrar en el detalle de este aspecto técnico (que hemos considerado en el trabajo sobre el tema consignado en la bibliografía), daremos una idea general de los fundamentos. De tres modos principales se prueba la transmisión hereditaria de la propensión a las anormalidades y enfermedades psíquicas y la frecuencia de sus diversas formas o variedades: por el estudio del destino de los gemelos, por la investigación del grupo familiar y por el análisis de la población de una comarca o de un país. 12• Gracias a la investigación del destino de los gemelos univitelinos, uniovulares o idénticos, es posible determinar el poder de la herencia para producir determinada anormalidad o enfermedad mental en el fenotipo. Este poder es tanto mayor cuanto más grande es la proporción de pares de gemelos en los cuales se verifica la enfermedad en ambos hermanos. Se llama concordantes a aquellos pares en los que los dos muestran el mismo mal, y discordantes a los pares en los cuales uno de los gemelos lo muestra y el otro no. La concordancia se expresa en forma de tanto por ciento. Así, p. e., si se reúnen los datos -reales en este ejemplo- de 60 pares de gemelos univitelinos partiendo de los individuos que presentan epilepsia, sin averiguar si han intervenido causas externas, y se verifica que 40 de los hermanos también son epilépticos y 20 no lo son, entonces se dice que la concordancia es de 66,6 por 100. La investigación del destino de los gemelos divitelinos o binovulares también es instructiva. Aunque tienen un patrimonio biológico tan dispar entre ambos como el de dos hermanos de partos distintos, a diferencia de éstos, si crecen juntos -como es la regla-, están sujetos a semejantes influencias del ambiente. De ahí que la comparación de su destino con el de los univitelinos ofrezca una medida efectiva del poder de la herencia. Así, se ha comprobado que buscando, sin otra selección, los compañeros de nacimiento de una serie de individuos gemelos divitelinos epilépticos, resultan aquéllos también epilépticos sólo en la proporción del 3,1 por 100. Si se compara esta débil concordancia con la de los univitelinos (66,6 por 100), la diferencia es considerable (63,5 por 100), y no se puede atribuir sino a la herencia. Téngase presente, para

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la mejor inteligencia de este ejemplo, que la epilepsia es causada, en un número de casos, por influencia exógena, como precisaremos en su oportunidad. 2º. La investigación de la familia de los sujetos con desórdenes psíquicos, a los cuales se llama prooanáos, sirve para conocer ia frecuencia (y consecuentemente la probabilidad) de repetición del mismo desordeny otros afines entre los parientes (hermanos, hijos, padres, etc.). Esta clase de estudios se realiza con el examen directo de todos los miembros de la familia, considerando la edad en que se manifiesta el correspondiente desorden y la probabilidad de enfermar que podrían tener los de menor edad y los muertos prematuramente. Con una serie considerable de grupos familiares así reconocidos es posible determinar el pronóstico heredológico empírico de las diferentes anormalidades y enferme'dadcs en las diversas clases de pacientes. P. e., de los hermanos de un esquizofrénico son también esquizofrénicos el 14 por 100, y de los hijos el 16 por 100.

3º. La investigación estadística de la población de comarcas y países permite, con infinidad de datos recogidos durante largo tiempo, calcular la frecuencia general de los desórdenes mentales. De esta manera se conoce el término medio de la manifestación de cada enfermedad, anormalidad y tipo de constitución. Con estos datos, reducidos a\ tamo por cier1to, se tiene la base para comparar el valor de la herencia familiar de los probandos. Así, p. e., el término medio de epilépticos en la población general de Alemania es de 0,4 por 100 y el de esquizofrénicos 0,85 por 100. Los resultados de la investigación heredológica de los desórdenes mentales se relacionan con la teoría genética, tanto porque ésta ha estimulado el trabajo científico de los psiquiatras en materia de etiología, cuanto porque los datos del pronóstico heredológico empírico requieren explicaciones satisfactorias. El mendelismo, introducido por Rüdin en psiquiatría, atiende exclusivamente a la herencia cuyos factores se localizan en los cromosomas. Ahora bien, la transmisión de la predisposición a los desórdenes mentales de una generación a otra sólo excepcionalmente sigue las simples leyes de Mendel. Prácticamente todos los desórdenes mentales hereditarios son condicionados por múltiples factores, y su manifestación o no manifestación depende más o menos de la influencia del conjunto de factores. Además, en los últimos tiempos ha comenzado a darse importancia a la posibilidad de la herencia citoplásmica, cuya distribución parece ser menos regular que. la nuclearia, Por eso Luxenburger distingue en la determinación del fenotipo el influjo del medio interno que comprende el genotipo cromosómico y el citoplasma, del influjo del medio externo. De modo que las posibilidades hereditarias de cada factor del genotipo están condicionadas por

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la acción de los demás factores y del ambiente paraiipico, o sea del citoplasma y el mundo circundante. Estas influencias, diversas según los linajes y los ambientes, explicarían el hecho de que la proporción de los casos en que se manifiestan los caracteres hereditarios no sea constante o idéntica en todos los g~pos familiares, sino sujeta a oscilaciones. Semejante irrqgularidad. así como la discordancia entre Jos gem.eJru; univitelinos, es inversamente proporcional a la llamada penetrancia de los factores, esto es, el poder que tienen para determinar los caracteres biológicos correspondientes. El carácter biológico -psicopatológico en nuestro asunto- es la reacción del organismo frente al ambiente. El factor hereditario es la condición esencial del desencadenamiento de tal reacción. Cada factor puede entrar en acción sólo durante un tiempo limitado de la vida del individuo; queda definitivamente inactivo si en esa oportunidad no se dan las circunstancias favorables, sin perjuicio de transmitirse a la descendencia. En sentido concreto el término penetrancia es cuantitativo, y se formula en el tanto por ciento de manifestación del carácter, independientemente de su propiedad dominante o recesiva. El grado de desarrollo de un carácter hereditario, la expresividad del factor correspondiente, depende en parte del tiempo favorable a su manifestación: si el factor puede desencadenar libremente su acción desde el comienzo de su oportunidad, el carácter se desarrollará plenamente; pero si sólo puede entrar en acción en el último momento, entonces el carácter resultará rudimentario.

Parece evidente que ciertas anormalidades mentales son caracteres resultantes de fa eventuaf constefacíón de factores que aisladamente o en combinación con otros factores sólo condicionan caracteres normales. Por último, la disposición a la anormalidad o la enfermedad mental, si bien es probable que en la mayor parte de los casos dependa de factores que modifican directamente el desarrollo o la función del cerebro, hay razones para pensar que existen desórdenes psíquicos dependientes de factores que actúan primariamente sobre otros órganos, cuya alteración repercute de modo secundario sobre el cerebro. En la actualidad se investiga acuciosamente las alteraciones del metabolismo cerebral en busca del fundamento bioquímico de la patogenia de los desórdenes mentales. De los datos precedentes acerca de la inconstancia y las oscilaciones de la acción de los factores biológicos, fluye una conclusión importante: la herencia, aunque esencial, no es todo en el determinismo de los desórdenes psíquicos, ni en los típicamente endógenos. Estos no se presentan sin la presencia de los factores germinales específicos; pero tales factores pueden desencadenar o no desencadenar los caracteres correspondientes, según la constelación de las circunstancias internas y externas del ser humano en el curso del tiempo, cuyo complejo funcional se estructura siempre de manera singular.

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3. CONDICIONES ENDÓGENAS GENERALES

Aparte la predisposición endógena individual, dependiente de la constitución hereditaria, existen causas internas comunes de orden auxiliar anexas a la edad, al sexo y a la raza. 1 º· La edad. Además de condicionar la oportunidad y los matices propios de la manifestación de los factores hereditarios, diversos para cada clase de desórdenes psíquicos, las diferentes edades exponen de manera distinta a la acción de las influencias nocivas. Desde este punto de vista deben señalarse como especialmente significativas las crisis de la adolescencia y de la involución, así como el desmedro de la ancianidad. En la adolescencia son frecuentes las neurosis y los extravíos de la conducta, sobre todo por las dificultades de la vida de relación y el influjo del instinto sexual, que entra en escena en la pubertad. En la involución se presentan disturbios neurósicos y psicósicos, a menudo condicionados por disfunciones endocrino-vegetativas. Son casi privativas de la ancianidad las demencias. En lo que atañe a la particularidad del aspecto clínico de los desórdenes, inherente a cada edad, la psicopatología de la niñez se caracteriza principalmente por el predominio de los síntomas psicomotores; la de la adolescencia por el torcimiento y la tensión afecíívo-expresíva; la involución por la frecuencia de la angustia; y la senectud por el estrechamiento del círculo de los intereses, la mengua de la memoria y de la resistencia a la fatiga. 2º. El sexo. Repercute en la diferente exposición a las influencias nocivas en parte a causa del diverso género de vida del hombre y la mujer. El varón está más expuesto a la acción de los tóxicos, de los traumatismos y de la infección sifilítica. La mujer, en razón de las contingencias inherentes a su vida genital, es más frágil psicofísicamente en los períodos prernenstruales, por lo cual durante ellos se presentan con más frecuencia estados anormales y crisis; y está más predispuesta que de ordinario a las psicosis en la época de la gestación, el puerperio, la lactancia y el climaterio. El hombre, por efecto de las mayores responsabilidades de su acción, es más propenso que la mujer a los desórdenes mentales arteriosclerósicos; asimismo, enferma con mayor frecuencia de parálisis genera] y es más propenso a1 suicidio. Por su parte, Ja mujer, a causa del predominio de la vida afectiva sobre la intelectual y volitiva, ofrece menos resistencia a las reacciones psíquicas anormales; además, enferma con mayor frecuencia de psicosis maniacodepresiva; por último, debido

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al doble cromosoma sexual (o heterocromosoma) que posee la mujer, ciertas formas de oligofrenia ligadas al sexo son más frecuentes en el varón, aunque el genotipo femenino es más peligroso como portador de los factores correspondientes, según veremos al tratar de la deficienciamental. 3º. La raza. En esta materia hay diferencias etiológicasno desdeñables. Como los linajes, las razas, que son una realidad biológica, aunque su pureza sea excepcional, tienen características dignas de consideración desde nuestro punto de vista. Así, los judíos de manera exclusiva o casi exclusiva son propensos a la idiotez amaurótica precoz;con más frecuencia que los individuos de otras razas enferman de las psicosis endógenas y de la parálisis general; en cambio, son menos predispuestos a las psicosis alcohólicas y a la epilepsia. Entre los indios sudamericanos parece que las psicosis endógenas son poco frecuentes, y la oligofrenia, abundante. Esto último puede deberse no a la condición étnica, sino a la del ambiente telúrico, dada la frecuencia del bocio endémico. Dentro de un mismo país de población étnicamente variada se observan en las distintas regiones apreciables diferencias respecto a las frecuencias de la esquizofrenia, de la psicosis maniacodepresiva y del suicidio. Esto se ha verificado con todo rigor en Alemania.

4. INFLUENCIASNOCIVAS EXÓCENAS DE ORDEN FÍSICO El medio puede influir materialmente provocando en el individuo la aparición de desórdenes mentales por acción directa sobre el cerebro o indirecta sobre las disposiciones constitucionales. Esto sucede en todas las etapas de la vida individual. Incluso se piensa que las causas externas pueden obrar antes de la concepción, alterando el plasma germinal por influjo de agentes nocivos sobre el organismo de los padres. 12• En los animales está experimentalmente comprobado el daño de las células reproductoras por efecto del radium, de los rayos X, del alcohol, el plomo, etc. Pero en el hombre, pese a los sostenedores de la teoría de la «blastoftoria», las investigaciones más rigurosas de la descendencia de sujetos intoxicados -sobre todo con alcohol y alcaloides- de manera aguda o crónica, antes y durante la fecundación, no han evidenciado una mayor frecuencia de desórdenes mentales que en la descendencia de los mismos sujetos anterior al alcoholismo y a la toxicomanía, ni en la descendencia de sus hermanos no intoxicados. La causa de error está en que en los hijos de los alcohólicos y de los toxicómanos a menudo son más frecuentes las anormalidades mentales por pertenecer a linajes

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predispuestos. Por tanto, carece de fundamento la hereditariamente creencia popular de que, p. e., el alcoholismo de los padres sea la causa de la epilepsia de los hijos. 22• Durante el desarrollo intrauterino puede producirse daño del emonon o cei teto, causante de anomalías psíquicas, por efecto de traumatismos, intoxicaciones, infecciones u otras enfermedades de la madre. En realidad, tal origen de desórdenes mentales es muy raro, incluso tratándose de las toxinas sifilíticas, cuya acción nociva sobre el producto de la concepción ha sido comprobada. Es muy problemática la repercusión patógena de la carencia alimenticia y de las emociones penosas de la madre sobre el destino mental del hijo en gestación. 3º. En el trance del nacimiento pueden producirse lesiones e infecciones con consecuencias para el porvenir psíquico del individuo. Son particularmente importantes por su gravedad y por su relativa frecuencia los traumatismos craneanos, producidos mayormente con la aplicación de fórceps, y la sífilis connata. 4º. En la vida posterior al nacimiento actúan diversos factores, sea acentuando la predisposición, sea desencadenando perturbaciones mentales. En orden descendente de importancia tenemos a este respecto las encefalopatías, los abscesos y tumores cerebrales, la meningitis, las infecciones generales, los traumatismos craneanos, las intoxicaciones, las alteraciones circulatorias y las hemorragias, las perturbaciones endocrinas, la carencia alimenticia y el agotamiento. El ambiente telúrico y el clima ejercen su acción de manera indirecta, mayormente por la patología corporal que condicionan, en forma menor por acción directa sobre el sistema nervioso. Aquí debemos contentarnos simplemente con enumerar estas causas, cuya significación sólo podrá aquilatarse con el conocimiento de las diversas clases de desórdenes, a propósito de cada una de las cuales consideraremos el papel etiopatogénico que desempeñan. Lo pertinente ahora es recordar que en el caso concreto los factores morbígenos se constelan de diversas maneras, temporal, cualitativa y cuantitativamente. En esto la constitución del sujeto es decisiva, entendiéndose por constitución no sólo la manera de ser psicofísica dependiente directamente de la herencia, sino las modificaciones de la misma por influjo del ambiente. Así, algunas acciones exógenas gue no son suficientes ..Para determinar directamente desórdenes psíquicos, intervienen como agente de fragilidad o como elemento configurador de la disposición individual, de modo que contribuyen a la aparición, al curso o a la forma clínica del estado

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psicopatológico. Un ejemplo sencillo nos lo ofrece el sujeto alcohólico crónico, que a consecuencia de un traumatismo craneano presenta perturbaciones de la conciencia con más facilidad que el abstemio. 5. INFLUENCIAS NOCIVAS DE ORDEN PSÍQUICO La repercusión de las impresiones producidas por los acontecimientos

sobre el estado anímico del sujeto puede ser nociva de dos maneras radicalmente distintas, aunque a menudo coexistentes: por la acción de las emociones sobre el funcionamiento de los órganos, mayormente el sistema circulatorio, y por la experiencia vivida y su elaboración interior. La una es fisiopatológica, la otra psíquica. 12• Las emociones penosas (ver pp. 72-74 y 77-80) causan perturbaciones físicas, cuyos efectos son tanto más intensos cuanto mayor es la fragilidad de los órganos (aquí importa principalmente el cerebro). De ahí que sobre todo en personas de edad avanzada, puedan producir desórdenes mentales incluso muy graves. Por eso en las guerras se ha verificado que cuadros clínicos de esa patogenia se presentan en la retaguardia y no en el frente de batalla, formado por gente joven, cuya enorme resistencia física a las emociones. a pesar de las fatigas,.la privación prolongada de sueño y alimento, etcétera, es una de las enseñanzas de la psiquiatría castrense. Otra enseñanza importante es que las psicosis endógenas no aumentan sensiblemente por influjo de las penalidades de la guerra.

22• La experiencia o vivencia de situaciones mortificantes, peligrosas o de vida descendente puede originar desórdenes psíquicos. Consecuencia simple de esta acción nociva de los acontecimientos vividos es lo que llamamos quiebra anormal de la existencia, en que fracasa el ajuste eficaz y valioso del sujeto a las condiciones sociales y morales de su vida. Consecuencia más complicada de las experiencias nocivas son las reacciones y desarrollo psíquicos anormales, con la transposición morbosa del contenido y la consiguiente producción de síntomas (ver pp. 213-217). Aquí también la génesis y los fenómenos del desorden se relacionan con la disposición constitucional del sujeto, tanto en lo que respecta a la respuesta psíquica cuanto en lo tocante a los síntomas reflejos. La cul!u.rJl interv...1e..ne en Ja ap:indó ..~ J7 e..n }a ClHnposidb1.'7 de los desórdenes psíquicos, principalmente en los de tipo psico-reactivo. Pero, de la misma manera que el clima actúa indirectamente por las condiciones de morbilidad somática que apareja, la cultura (o incultura) obra

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nocivamente por la atmósfera espiritual que condiciona -supersticiones, sugestión, imitación, etc.-, teniendo más una significación semiogénica que etiológica. Ya hemos indicado el efecto nocivo de los excesos de la ci vili.zación técnica de nuestra época, cuyos estímulos al par que aceleran el desarrollo mental producen retardos, discordancia que resulta morbígena. 6. CLASIFICAOÓN

DE LOS DESÓRDENES MENTALES

Toda clasificación en medicina tiene un valor relativo al estado de los conocimientos, y ofrece tantas más dificultades cuanto más rigurosa y detallada pretende ser. De todas maneras, es un esquema necesario para discernir los casos y orientar la conducta profesional. En psiquiatría han predominado diversas tendencias respecto al sistema nosológico, principalmente a causa de la diversidad esencial de los desórdenes. La dificultad no se resuelve ni considerando que todos son verdaderas entidades morbosas ni simples síndromes. Hoy se ve claro que es indispensable distinguir dos clases fundamentalmente diferentes: las enfermedades mentales o psicosis y las anormalidades que en rigor no es legítimo considerar como verdaderas enfermedades. Las primeras son perturbaciones anímicas causadas por procesos patológicos somáticos, cuyas desviaciones funcionales o anatómicas radican en el cerebro. Las segundas, las anormalidades que no dependen de alteraciones morbosas corporales en el sentido médico, son desviaciones del modo de ser psíquico, similares a la diversidad normal, pero que rebasan los límites de ésta (véase pp. 15-17). Ciertamente que en esta clase de desórdenes se pueden invocar causas o correspondencias somáticas, pero son en principio de naturale.za análoga a las de la vida psíquica normal, siempre condicionada por propensiones y procesos corporales. Estas anormalidades son de dos géneros: disposiciones psíquicas anormales y reacciones psíquicas anormales. Las primeras dependen directamente de la constitución psicofísica del sujeto. Las segundas son · provocadas por los acontecimientos (ver pp. 213-215).Aunque teóricamente pueden concebirse transiciones entre las variedades de constitución personal y las psicosis, en la clínica se descartan de hecho, y en caso de duda debe considerarse el caso como no esclarecido o como sospechoso de tal o cual psicosis, mientras la observación permita precisar el diagnóstico. Como observa K. Schneider, es lo mismo que pasa en medicina somática, p. e., respecto a las anormalidades constitucionales del metabolismo de los hidratos de carbono y la diabetes.

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En relación con las distinciones anotadas, y siguiendo en parte el criterio de K. Schneider y el de G. Kloos, podemos clasificar los desórdenes mentales en la forma siguiente: 12• Psicosis: a) Psicosis exógenas, que se dividen en sintomáticas, organícocerebrales y tóxicas. Las sintomáticas tienen una sintomatología típica o genérica, cualquiera que sea la causa que las determina; en las

organicocerebrales la sintomatología es específica, así la parálisis general producida por la sífilis, ofrece formas clínicas peculiares, y las demencias se presentan con síntomas característicos; en las tóxicas ocurre lo mismo. b) Psicosis endógenas, que comprenden la esquizofrenia, la psicosis maniacodepresiva y las manifestaciones psicopatológicas de la epilepsia esencial. Esto último se presta a discusión. Así, K. Schneíder argumenta que la epilepsia genuina es un síndrome neurológico de una enfermedad desconocida. Según esto debería incluirse entre las psicosis sintomáticas; pero con tal criterio vendría a considerarse psicosis sintomáticas también la esquizofrenia y hasta la psicosis maniacodepresiva. 22• Disposiciones psíquicas anormales: a) Oligofrenia. Aquí se choca igualmente con la imperfección del sistema: por una parte la oligofrenia se confunde por grados con la capacidad intelectual normal; por otra parte, es un hecho que la deficiencia mental en el mayor número de los casos es determinada por la herencia, al igual que las psicosis endógenas, y en el menor número de los casos es exógena, sobre todo la idiotez; b) Personalidades anormales; e) Anormalidades psicosexuales. En ellas se verifica algo semejante a lo que ocurre con la oligofrenia. 32• Reacciones psíquicas anormales. Aun en esta clase de desórdenes cabe sostener que algunas de sus formas son realmente endógenas y muy similares a las psicosis de este origen, asunto que ventilaremos al tratar de la clasificación de las neurosis.

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Arturo

M. Changana Arroyo

Medico Cirujano CMP 54350

CAPÍTULO XV

PSICOSIS SINTOMÁTICAS

1. CONCEPTOS FUNDAMENTALES

Se entiende por psicosis sintomáticas aquellos desórdenes mentales que son causados y mantenidos por determinadas condiciones somáticas, patológicas o fisiológk~·YJtillP-no.d.Ppe.udc:o..d.P.i1w..dr . .c:¡~mr.ipiy¡\m.o.~ de las funciones mentales. Esta distinción es esencial, pues hay casos de psicosis en cuya génesis la enfermedad corporal desempeña sólo el papel de condición precipitante accidental. Otra característica de las psicosis sintomáticas es que sus manifestaciones son típicas o genéricas, y no específicas. En principio, no corresponden a disposiciones morbosas específicas del organismo (como es el caso en las psicosis endógenas), ni al efecto de determinados agentes patógenos capaces de producir una sintomatología distintiva (como ocurre en las psicosis organicocerebrales); corresponden, pues, a modos inespecíficos de reacción psicopatológica del cerebro, originalmente sano, frente a los agentes cuya fuerza nociva desborda los límites de la posibilidad de una reacción normal. A tales modos inespecíficos de reacción Bonhoeffer les ha dado el nombre de tipos de reacción exógena. Antiguarnen te se creía que cada especie de infeccióno intoxicación produce una forma distinta de psicosis. Gracias al concepto de los tipos de reacción exógena, ha cambiado el criterio, separándose las psicosis J.i~.b"n•.á4i0as d¿- 1k;r úl .. ga·~¡·u.\."ú\.~m-cnl-%: ifü iks' prrrrreras; cumqmera que sea la causa corporal (somatógena) o procedente del ambiente (alógena), los desórdenes psíquicos son en lo fundamental idénticos; esto es, que los mismos síndromes o síntomas se presentan por influjo de un saram[2411

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pión, de una anemia perniciosa o de un tumor o traumatismo cerebral. Por el contrario, en las organicocerebrales hay relación específica entre la causa y los desórdenes psíquicos. A continuación tratamos de precisar estos conceptos respecto a la etiología, la sintomatología, el diagnóstico, el pronóstico y la terapéutica. Como se verá, tales conceptos son algo esquema ticos y tienen limitaciones. Después estudiarnos separadamente los diversos grupos de psicosis sintomáticas: de las enfermedades infecciosas y somáticas en general, de la generación, de las enfermedades del sistema nervioso y de los traumatismos cráneo-encefálicos. El reconocimiento de las psicosis que consideramos aquí es de importancia cardinal para el médico, pues la inmensa mayoría de los casos se presenta en la práctica común y sólo una minoría consulta directamente al psiquiatra. 12• La etiología de las psicosis sintomáticas es aparentemente simple: la causa es el proceso morboso cerebral o corporal. Pero el hecho es que la misma enfermedad se acompaña de psicosis en unos casos y en otros no. Así, Curtius y Wallenberg verifican que de 50 neumónicos sólo 9 presentan delirio, siendo psicopática la personalidad premórbida en 5 de ellos, y teniendo antecedentes de alcoholismo también 5 (3 de los psicopáticos). Observaciones como ésta, frecuentes en la literatura, demuestran que la constitución, congénita y adquirida (sobre todo lesiones cerebrales antiguas e hidrocefalia) desempeña un papel en la patogenia de las psicosis sintomáticas, que sólo en parte resultan exógenas. Además, con cierta frecuencia, presentan una sintomatología semejante a la de las psicosis endógenas, las cuales suelen observarse en algunos familiares de los enfermos de psicosis sintomáticas. En una serie de 117 probandos de psicosis sintomáticas, Formanek verifica psicosis endógenas entre los hermanos en el 8,4 por 100 (esquizofrenia en el 5,3 por 100, siendo así que entre los hermanos de los delirantes alcohólicos Brugger comprobó sólo el 0,79 por 100). Luxenburger interpreta la presencia de síntomas semejantes a los de las psicosis endógenas en los casos de psicosis sintomática suponiendo la existencia de una predisposición hereditaria parcial, que se hace manifiesta por el influjo ejercido por la enfermedad somática sobre la actividad del cerebro. En conclusión, resulta justificado el concepto de que en las psicosis que nos ocupan el terreno tiene una importancia mayor o menor, según los casos; es lo que Kleist,desde hace tiempo, ha llamado labilidad sintomática.

22• La sintomatología, como queda dicho, es típica en lo fundamental, a saber: perturbaciones de la conciencia -tanto las de entorpecimiento cuanto las de anublamiento-y síndorme amnéstico (ver caps. IX

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y XI); en los casos incipientes, estado de debilidad hiperestesicoemocional, producido por el agotamiento de las fuerzas nerviosas o por lesión del cerebro (síndrome neurasténico) y en las lesiones graves, eventualmente demencia. Stertz llama a todos ellos síntomas obligados o fundamentales, dependientes directamente de la fuerza y la duración del efecto nocivo producido sobre las funciones generales del cerebro, distinguiéndolos de los síntomas facultativos o accesorios, que pueden presentarse o no, dependientes más de la disposición individual que de la enfermedad: manifestaciones epileptiformes, maniacodepresivas, catatónicas, paranoides, etcétera. A menudo los síntomas se presentan o exacerban al anochecer o en la noche. La variedad de los cuadros clínicos condicionada por la constitución y la personalidad del paciente es un hecho que verificamos a diario en el estado hipoglicémico provocado con fines curativos en las estaciones de insulinoterapia de las clínicas psiquiátricas -se trata de una verdadera psicosis sintomática fugaz cuasi experimental, a la vez paradigma y proteo del tipo de reacción exógena. Según De Boor, en la psicosis tóxicas de corta duración el contenido es impersonal, mientras que en las graves y crónicas es próximo a la personalidad del paciente. Desde el punto de vista científico, la constancia o identidad de los síntomas obligados cualesquiera que sea la causa, hace pensar en la posibilidad de un elemento patógeno Idéntico, Bonnoeller babia sospechado que en ra génesis de los tipos de reacción exógena podría intervenir un eslabón etiológico intermediario de orden tóxico. 13lickenstorferconsidera posible que la dietilamida del ácido d-lisérgico (LSD"') o una toxina análoga sea tal eslabón. Algunos de los productos de la destrucción de las proteínas, que se originan en condiciones patológicas como la fiebre, las infecciones, la desintegración de los tejidos por traumatismos o intoxicaciones, por efecto de ciertas circunstancias biológicas, pueden transformarse secundariamente en autotoxinas altamente venenosas para el organismo. La LSD, o una substancia afine, puede ser tal producto de destrucción de las proteínas. La hipótesis es plausible, pues la LSD, a dosis de millonésimas de gramo, produce en el hombre intoxicación pasajera con cuadros psicopatológicos correspondientes al tipo de reacción exógena. Hoy se la emplea experimentalmente como agente terapéutico productor de choquesy también como medio embriagante con fines psicoterápicos, a la manera de los barbitúricos en el narcoanálisis. En conclusión, según esta hipótesis de trabajo, la sintomatología de las psicosis exógenas sería típica por el hecho de producirla una sola clase de agente etiológico intermediario: la LSD o una toxina semejante.

,. l.5D es la abreviatura usual del nombre alemán de la sustancia indicada, que es un alcaloide del cornezuelo de centeno, LysergSauereDiathylamid.

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32• El diagnóstico se funda en el reconocimiento de los síntomas obligados. La intensidad y la abundancia de los síntomas accesorios complican el cuadro clínico y pueden dificultar el diagnóstico. Lo mismo sucede cuando faltan los síntomas obligados, lo que no es muy raro, por lo menos durante un tiempo. La enfermedad corporal orienta la presunción diagnóstica; pero no siempre hay simultaneidad ni paralelismo entre los síntomas somáticos y los psíquicos. A veces la psicosis se manifiesta antes que el proceso somático sea perceptible; no es excepcional que la psicosis aparezca después de días o semanas que la enfermedad causal haya declinado; y si se trata de afecciones crónicas, la psicosis puede iniciarse incluso años después del comienzo del mal. Por otra parte, las mismas psicosis endógenas suelen comenzar con el síndrome neurasténico, con delirio, confusión mental u otros síntomas del tipo de reacción exógena. Por tales circunstancias, en todo enfermo es indispensable una anamnesia minuciosa y un examen a fondo, tanto del estado psíquico cuanto del somático, incluso cuando a primera vista el cuadro parece ser el de una psicosis endógena u organícoccrebral. 4º. El pronóstico y la terapéutica de las psicosis sintomáticas se fundan principalmente en la naturaleza de la enfermedad causante del desorden. Empero, de aquí no se deriva la prescindencia de las medidas psiquiátricas; por el contrario, en muchos casos éstas son decisivas para salvar al paciente. Requieren clínica psiquiátrica los enfermos agitados o ruidosos, los propensos al suicidio y a impulsos motores, así como los que por la índole de la enfermedad o por la sintomatología se pueden beneficiar de los métodos de la terapéutica psiquiátrica (azacyclonol, clorpromacina, electrochoque, electronarcosis, ergoterapia, etc.). Además, la punción lumbar es eficaz en muchos casos, mayormente en las enfermedades infecciosas. 2. PSICOSIS EN LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SOMÁTICAS EN GENERAL

12• Las enfermedades infecciosas graves, sobre todo la septicemia aguda, producen entorpecimiento de la conciencia, que suele iniciarse con el proceso principal e intensificarse hasta el coma, en tránsito a la muerte. Las menos graves determinan de preferencia anublamiento de la conciencia, mayormente delirio o amencia. La naturaleza de la infección tiene importancia en la génesis de la psicosis: el tifus, la tifoidea y la fiebre grave de Carrión prácticamente siempre se acompañan de entorpecimiento o anublamiento de la conciencia;la difteria y el tétanos, aunque

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atacan el sistema nervioso, muy rara vez presentan desórdenes de la mente; entre estos dos extremos quedan las demás infecciones, de las cuales tienen cierta propensión a alterar la actividad psíquica la neumonía, la gripe, la malaria y el reumatismo articular agudo, y más raramente la erisipela, las fiebres eruptivas y la turberculosis. Señalamos aparte las infecciones propias del sistema nervioso. La reacción exógena a veces sigue la marcha de la infección, exacerbándose en el fastidio de la fiebre. Con menos frecuencia aparece como pródromo o acompañando a la apirexia o al colapso. 2º. Las enfermedades orgánicas más dignas de consideración desde el punto de vista de las psicosis sintomáticas son las de la circulación (y la sangre), del riñón y del hígado. Las psicosis dependientes de desórdenes circulatorios se presentan en casos de fallas cardíacas descompensadas, aortitis, hipertensión -aparte la arteriosclerosis- que, según Krapf, repercute sobre el cerebro no tanto por el aumento mismo de la presión cuanto por las oscilaciones de ésta. A estos hechos que hemos verificado también, sobre todo las oscilaciones de la presión, añadimos la importancia exagerada que el enfermo y los familiares y muchas veces los médicos atribuyen al aumento de la presión, creando dolencias por autoy hetero-sugestión, que nada tienen que ver con las psicosis sintomáticas. Otras psicosis dependientes de desórdenes circulatorios se presentan en la reabsorción rápida de edemas y trasudados, hemorragias considerables, anemia perniciosa y carencial hipocrómica. En los casos de enfermedades cardíacas frecuentemente contribuye a la aparición de las psicosis el uso o abuso de sedantes y narcóticos. En estas afecciones el síntoma que más a menudo da colorido especial a la psicosis es la angustia. Por motivos comprensibles, éste también es el síntoma cardinal de las neurosis cardíacas -que no deben confundirse con las psicosis, aunque no faltan las transiciones. En la uremia y la glomerulonefritis crónica se observan con alguna frecuencia los cuadros más típicos de la reacción exógena, no siendo excepcional que en la segunda adquieran los caracteres de una pseudoparálisis general. En la atrofia aguda amarilla del hígado rara vez faltan los desórdenes mentales, que están lejos de ser ajenos a la insuficiencia hepática. 3º. Entre las enfermedades del metabolismo tenemos hoy en primer lugar las perturbaciones psíquicas dependientes de la anoxemia. Cualquiera que sea su origen, la anoxemia produce síntomas mentales, cuya intensidad y duración son correlativas con la magnitud y la prolongación de la falta de oxígeno. En los aviadores -según Allison- entre 3.000 y

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5.000 metros de altura se observan a menudo fallas del juicio a causa de la perturbación de la conciencia; entre 5.000 y 7.000 metros, con una baja del 70 al 55 por 100 de la saturación de oxígeno en la sangre, sobrevienen euforia, incoordinación, mengua de la atención, estado oniroide y somnolencia; y entre 7.000 y 10.000 metros la pérdida de la conciencia se produce después de pocos segundos. Con frecuencia se observan ausencias y actos insensatos, incluso de agresividad, a consecuencia de anoxias fugaces en las grandes alturas. En tierra, a 4.000 metros o más, algunos sujetos no adaptados a la altura pueden sufrir la hipoxia prolongada con somnolencia, falta de atención y dificultad para percibir y coordinar las ideas (semejantes a las de la hipoglicemia), explicables tal vez por un ligero entorpecimiento de la conciencia. Anoxias prolongadas, de las cuales la más típica es la producida por la intoxicación con óxido de carbono, después de un período de latencia a veces largo, determinan psicosis sintomáticas, cuyos cuadros clínicos más típicos son el síndrome amnésico de Korsakoff y la depresión; rara y muy tardía es la catatonía aguda. A menudo desaparecen tales desórdenes, pero hay casos que dejan perturbación mental crónica. Después de la anoxemia, los desórdenes endocrinos tienen importancia en la etiología de las psicosis sintomáticas, si bien con menos frecuencia de lo que antes se creía, pues era frecuente la confusión con las psicosis endógenas u organicocerebrales simultáneas. Sólo señalaremos lo respectivo a las glándulas tiroides, paratiroides y páncreas. Son muy raras las psicosis sintomáticas en la enfermedad de Addison y en la enfermedad de Cushing, y dudosa en la gota y la obesidad. La enfermedad de Basedow, aparte la emotividad, la angustia, la taquipsiquia, el insomnio y demás alteraciones menores, puede engendrar psicosis tan graves como la enfermedad misma (si bien no implican, corno se ha creído, mal pronóstico para el tratamiento quirúrgico). Se caracterizan principalmente por la agitación unida al delirio o a la amencia, a menudo con abundantes alucinaciones, y no son raras las manifestaciones teatrales de aspecto histérico. El mixedema da síntomas mentales no siempre del tipo de somnolencia, sino de anublarniento de la conciencia con agitación y fugaces episodios de delirio o alucinosis. La tetania generalmente produce irritabilidad, vértigos y lipotimias, además de las crisis convulsivas, que suelen alternar con ataques histéricos. Sólo en la tetania grave, las más veces por privación quirúrgica de las glándulas paratiroides, se presentan verdaderas psicosis con gran agitación. La diabetes grave, aparte el coma, produce a veces perturbaciones de la conciencia, en especial delirio; complicada con polineuritis, suele

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acompañarse de desórdenes psíquicos complejos, parecidos a la parálisis general: es la pseudoparálisis diabética. La hipoglicemia por exceso de insulina determina psicosis sintomáticas análogas a las que observamos en la insulinoterapia. M. l3leuler sostiene que, a parte las psicosis y deterioros sintomáticos de perturbación hormonal, hay un psicosíndrome endocrino, caracterizado por estados de ánimo anormal y alteraciones de diversas tendencias instintivas, de la inteligencia y del carácter, cuyo conjunto es comparable ora con el infantilismo psíquico, ora con la mentalidad senil.

42• También en ciertas condiciones patológicas especiales se presentan cuadros del tipo de reacción exógena. La subnutrición producida por disminución gradual de alimentos, aunque provoca reacciones psíquicas importantes desde el punto de vista psicológico y fisiopatológico, admirablemente descritas por Funk, sólo ofrece un estado de inercia e indiferencia extremas, que no puede considerarse como una verdadera psicosis. Algo semejante puede decirse de los efectos del carcinoma sobre el estado mental, aparte las reacciones psicógenas y la psicosis de la caquexia. La subnutrición producida por una reducción brusca y prolongada de alimentos sí produce verdaderas psicosis sintomáticas, además de síntomas neurasténicos. La pelagra can frecuencia se complica con psicosis. Llopis distingue en ésta tres fases: a) estado neurasténico; b) estado hipotónico, en el cual suelen presentarse agitación, depresión o ideas paranoides; e) período de estado, en el que predomina la perturbación de la conciencia, con características oscilaciones bruscas. En algunos casos la psicosis evoluciona hacia la demencia. Conviene tener presente que los enfermos de hospital psiquiátrico, especialmente los esquizofrénicos, sufren con relativa frecuencia la pelagra. Las intoxicaciones exágenas pueden originar psicosis:ello depende en gran parte de la dosis y del tiempo que se prolonga la intoxicación. Infinidad de substancias medicamentosas e industriales producen psicosis tóxicas. El efecto de las primeras se estudia en farmacología, y el de las segundas en medicina del trabajo. Aquí recordaremos solamente los desórdenes mentales causados por los bromuros y por el plomo, y en el capítulo XVIII tratamos de los peculiares del alcohol, la morfina, etc. La intoxicación brámica se caracteriza al principio por la confusión mental y el desasosiego, con episodios paranoides y alucinaciones que sobrevienen en la noche y desaparecen al amanecer; después tales síntomas se agudizan y prolongan, o se presenta alucinosis o estados pseudoparalíticos, con creciente deshidratación y toxemia. Por eso es imprudente propinar bromuros a los pacientes con perturbación de la conciencia.

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Es sabido que el plomo produce desórdenes mentales, encefal.opatía sa-

turnina, cuyos síntomas principales son los obligados del tipo de reacción exógena

y además pseudopercepciones, delusiones, crisis epileptiformes y estados pseudoparalíticos o cuadros parecidos a los de la encefalitis; también suelen observarse psicosis esquizomorfas. Las operaciones ouirúrgicas determinan eventualmente psicosis sintomáticas, incluso después de varios días de la intervención. Aparte las reacciones psicógenas, relativamente frecuentes en las personalidades anormales, el efecto del anestésico sobre el cerebro, el traumatismo operatorio, la septicemiaconsecutiva o un accidental estado hipoglicémicopueden ser el origen del desequilibrio mental, generalmente fugaz y de poca intensidad. Sin embargo, pueden intervenir otros factores, como las secreciones internas; no se explica de otro modo la relativa frecuencia de psicosis sintomáticas entre las mujeres operadas del aparato genital. 3. PSICOSIS DE LA GENERACIÓN

La patología mental y la fisiología genital de la mujer tienen íntimas relaciones. Así, en la menopausia son frecuentes los desórdenes psíquicos (que considerarnos en el capítulo XVII), y en las psicosis endógenas y en algunas sintomáticas la amenorrea se presenta en el 50 por 100 ó más de los casos. Aparte esto, tenernos las psicosis de la generación. Con tal nombre se designan las manifestaciones psicopatológicas de la mujer relacionadas con el período menstrual, el embarazo, el puerperio y la lactancia. En la mayor parte de casos la personalidad premórbida es anormal: Tetlow la verifica en el 77 por 100 de los casos de psicosis relacionadas con la gestación y el parto. 1 º·Muchas mujeres sufren una alteración desagradable del ánimo durante la menstruación o unos días antes (tensión premenstrual). En algunas se presentan entonces crisis histeriformes o impulsos irresistibles, como cleptomanía (véase pp. 105-106)e intento de suicidio. Los ataques epilépticos y las crisis nerviosas o psicopáticas, como esos impulsos, son más frecuentes en tales días; de ahí que algunas enfermas o familiares de éstas atribuyan su mal exclusivamente a los ovarios (cosa semejante piensa el vulgo y a veces muchos médicos, de las psicosis durante las cuales se suspende la menstruación).Pero la verdadera psicosis menstrual es muy rara, al punto que puede decirse que Hutter ha resucitado el concepto recientemente. Se presenta de manera periódica, comenzando y cesando con la menstruación; o principia algunos días antes y termina con la menstruación; o, en fin, se inicia hacia el comienzo de la tercera semana del ciclo menstrual, en la fase de secreción de la mucosa uterina, y desaparece algunos días más tarde: esta última seda la psicosis de la ovü:lüddn. 2. Durante el embarazo se observan pequeños desórdenes psíquicos, sin constituir psicosis, salvo que coincida el tiempo con la iniciación de una 0

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enfermedad mental endógena u organicocerebral. Al fin del embarazo, con la eclampsia y la polineuritis, pueden presentarse psicosis, generalmente de corta duración, que son sintomáticas de estas complicaciones. 3.º El puerperio, particularmente en las cuatro primeras semanas, J.~ A{?..,~~ ~ffiilJ~r ~~~~\1\'l' ,X 1h.~ ~\.Wi~ :f1)'\\\JYITcfó~&.r, ~'lJÓTe" todo a causa de las infecciones consecutivas al parto. El cuadro clínico suele ser atípico: la agitación y la depresión, y sobre todo los síntomas catatónicos, dificultan el diagnóstico diferencial respecto a las psicosis endógenas, que también con cierta frecuencia se presentan durante el puerperio. En la mayor parte de los casos la enfermedad dura menos de tres meses. Sin embargo, no son raros los casos en que se prolongan mucho. Según Winzenried, en más de los dos tercios de los dos casos se verifica un curso ciclotímico. Un tratamiento eficaz es a base de progesterona, al principio en inyección i. m. diaria de 100 mg., después per os 150 mgr. S'D.D5..tlJ21]P

42• Se ha dudado de que la lactancia tenga significación etiológica para las psicosis. Pero parece evidente que, en especial, cuando los embarazos son muy seguidos, el debilitamiento producido por la lactancia favorece la aparición de estados del tipo de reacción exógena. 4. PSICOSIS SINTOMÁTICAS EN LAS ENFERMEDADES DEL

SISTEMA NERVIOSO Las enfermedades del sistema nervioso presentan desórdenes mentales, unas de manera regular, otras eventualmente. Tales desórdenes son muy variados en lo que respecta a la sintomatología, correspondiendo ora a la categoría de los síntomas obligados de los tipos de reacción exógena, ora exclusivamente a los facultativos; además, algunos de ellos tienen relación constante y específica con la índole de la enfermedad principal; por último, no faltan entre las enfermedades causantes las que tienen etiología endógena, siendo los síntomas psíquicos tan inherentes al proceso patológico como lo son los síntomas neurológicos. De ahí que el grupo, además de ser heterogéneo, resulte en parte impropiamente situado. Pero lo incluimos aquí a sabiendas de la incongruencia, pues, como ya hemos apuntado, en toda división nosológica hay inevitablemente algo de esquemático y artificioso. Dejamos aparte las psicosis traumáticas, que serán consideradas después, 1 º· La encefalitis epidémica presenta desórdenes psíquicos muy variados, algunos característicos, a veces tan prominentes que los sínto-

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mas orgánicos son imperceptibles -lo que suele desorientar el diagnóstico. En el período agudo se observan los síntomas obligados del tipo de reacción exógena del campo de la conciencia, en particular letargia, amencia y delirio, el cual es a veces muy vivo, incluso delirio de ocupación. También son frecuentes, varios e intensos los síntomas facultativos: cuadros histéricos de los más puros: obsesiones tenaces, asociadas o no a crisis oculógiras; hiperquinesia con agitación, mayormente disfórica; estados esquizomorfos, que imitan en ocasiones al detalle las distintas formas de esquizofrenia; depresiones melancólicas ansiosas. Después de la fase aguda, y con o sin parkinsonismo, aparte estados hipomaníacos, de irritabilidad y de neurastenia, así como crisis afectivas periódicas, lo más frecuente y distintivo es la bradifrenia y la alteración del carácter; en cambio, rarísimos son los ataques epileptiformes y la demencia. La bradifrenia consiste en un debilitamiento global de la actividad psíquica, con disminución considerable de la iniciativa y de la impresionabilidad afectiva, y ritmo lento en todas las operaciones mentales. La alteración del carácter es un desorden específico y grave de la encefalitis epidémica: constituye una personalidad anormal adquirida. Se presenta en niños y adolescentes, excepcionalmente en adultos, y se caracteriza por la afectividad lábil o viscosa, gran irritabilidad y conducta irregular, inmoral, dominada por momentáneos impulsos instintivos desatados. La predisposición constitucional es evidente en muchos casos. El pronóstico es malo, si bien en muchos pacientes la alteración del carácter se atenúa muy paulatinamente y en otros cede espectacularmente al tratamiento con antibióticos. Tanto este desorden como la bradifrenia parecen estar en relación con la gravedad de la encefalitis. Steck, en 585 sujetos, ha verificado la bradifrenia en el 33,4 por 100 de los enfermos de la clientela privada y en el 40 por 100 de los que requirieron asistencia en hospitales psiquiátricos; y la alteración del carácter en el 20 por 100 de los primeros y en el 77,7 por 100 de los segundos. 22• La enfermedad de Parkinson origina desórdenes mentales semejantes a los postencefalíticos, pero menos graves, así como estados de depresión prolongada, con ideas hipocondríacas, y en algunos casos estados de gran irritabilidad o psicosis paranoide, si bien a veces se debe a la acción de los medicamentos, sobre todo la escopolamina, el parpanit, etcétera. 3º. En la meningitis, el tumor y el absceso del. cerebro las psicosis sintomáticas s~n frecuentes, observándose cambios del ánimo y del carácter incluso mucho tiempo antes de que se hagan patentes los signos de lesión en foco, que varían, corno se sabe, según la localización.El entorpecimiento de la concienciay la lentitud

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· de la actividad psíquica son los síntomas más corrientes en estas cerebropatías, y dependen tanto de la alteración o de la destrucción del parénquima cerebral y de su repercusión sobre las zonas vecinas o alejadas, cuanto de la hipertensión del líquido cefalorraquídeo. 42• La esclerosis múltiple en su fase inicial se acompaña ocasionalmente de episodios de delirio de agitación, de delusiones hipocondríacas o persecutorias o de reacciones histeriformes. En el largo período ulterior rara vez se observan ideas de grandeza; los síntomas característicos son entonces la euforia, la risa y el llanto automático y debilidad de la memoria y del juicio. Pratt, en 100 casos de esclerosis múltiple, verifica la escasez de síntomas mentales característicos; la risa fácil (6 por 100) y la risa no reconocida por el sujeto (16 por 100) son los síntomas más frecuentes. En cambio, Bender, en 202 poliesclerósicos,observa cambios afectivosen el 50por100 de las mujeres y en el 28por100 de los hombres; desmedro de la inteligencia en el 17 por 100, con 6 casos de demencia grave. 52• En la corea de Sydenham se presentan a menudo psicosis sintomáticas, mayormente delirio y estados hiperquinéticos, a veces cuadros esquizomorfos. Son más expuestas las jóvenes que los jóvenes. El pronóstico en general es bueno, aunque suele quedar como secuela cierta excitabilidad psicomotriz. 62• En las enfermedades heredodegenerativas del sistema nervioso las psicosis sintomáticas tienen particular importancia.Especialmenteen la corea de Huntington, enfermedad hereditaria dominante simple,y lapseudoesclerosis, pues ambas terminan en una demencia considerable. La ataxia hereditaria de Friedreich, la neurofibromatosis de Recklinghausen y la esclerosis difusa de Peliciius-Merzbacher, enfermedades muy raras, también presentan desórdenes psíquicos. S. PSICOSIS TRAUMÁTICAS

Los traumatismos cráneo-encefálicos,cada día más frecuentes en nuestra época, producen perturbaciones psíquicas que pueden dividirse en agudas y crónicas. Su reconocimiento tiene importancia tanto desde el punto de vista terapéutico cuanto del pronóstico. Aquí también es decisivo el diagnóstico neurológico. 12• Los estados agudos varían de acuerdo con la intensidad del traumatismo y la constitución del sujeto. Los síntomas que pueden presentarse son: entorpecimiento ·de la conciencia en grado mayor o menor, delirio, agitación, irritabilidad; muy rara vez alucinosis o síndrome catatónico. La agitación, el delirio y otras formas de anublamiento de la conciencia son frecuentes cuando el sujeto está alcoholizado al ocurrir el accidente. Las jóvenes son menos propensos a la psicosis traumática y si la sufren se recuperan más pronto, siempre que la lesión del cerebro no sea grave. En cambio, con la edad se produce fácilmente la

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descompensación de la circulación cefálica («debilidad vasocerebral · traumática» de Kretschmer), causa de labilidad emocional e irritabilidad o depresión y, a la larga, de disminución del rendimiento intelectual (si no se pone en cama y se cura oportunamente al enfermo). 22• Los estados crónicos susceptibles de presentarse como secuela psíquica de los traumatismos cerebrales son principalmente la alteración del carácter, la epilepsia y la demencia. Según K. Schneider, la alteración del carácter puede corresponder a una de las tres actitudes fundamentales siguientes: a) eufórica, locuaz, prolija, importuna, afectuosa; b) apática, falta de impulso, obtusa, lenta, pesada; c) irritable, hosca, explosiva, indisciplinada, brutal. Esta última tal vez es la más frecuente, constituyendo la diátesis explosiva (ver pp. 67-69). Además, en los individuos con carácter alterado por un traumatismo las reacciones psíquicas anormales se producen fácilmente, tanto por los efectos directos del estado cerebral, cuanto por la situación de inferioridad o de quiebra de la existencia respecto a la aptitud para el trabajo y el disfrute de la vida en que quedan muchos sujetos. A ello contribuye el desmedro de la memoria, la propensión a la fatiga, el semblante desfigurado, la impotencia sexual, la intolerancia para el alcohol, para los ruidos y el calor, y otras secuelas relativamente frecuentes en los traumatismos cefálicos graves. Por otra parte, en las personas que quedan con el carácter alterado no es raro que se presenten episodios de estado crepuscular, alucinosis u otra clase de anublamiento de la conciencia. Por último, en individuos que alguna vez sufrieron lesión cerebral y en quienes no quedaba secuela aparente alguna, a causa de una enfermedad infecciosa pueden desencadenarse síntomas neurológicos y psíquicos de cierta entidad, según ha comprobado Stauder. La epilepsia traumática, aparte las crisis del período agudo, puede presentarse en algunos casos como consecuencia tardía, incluso después de varios años; pero siempre que haya entre el traumatismo y la aparición de los ataques «un puente de síntomas» (Lemke). La demencia traumática es excepcional, salvo en casos de superposición a la arteriosclerosis cerebral. Ciertamente, lesiones considerables, sobre todo de ambos lóbulos frontales, reducen mucho las aptitudes prácticas del sujeto. Según Heygster, citado por Lindenberg, mientras que el 36 por 100 de los lesionados del cerebro son incapaces para el trabajo, entre los lesionados de ambos lóbulos frontales lo son en el 76 por 100~ La mayor parte de los diagnósticos a la ligera de demencia traumática corresponden a impedimento para la acción y para las operaciones intelectuales.

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Las demencias por excelencia, o sea las noéticas, son muy raras de resultas de los traumatismos; mayormente se trata de alteraciones del carácter, las que, según Zillíg, desempeñan el papel de «antecámara de la demencia», por condicionar debilitamiento para el ejercicio de la actividad psíquica, Conrad intenta explicar esta mengua remozando conceptos de la Gestaltpsychologie: la estructura psíquica normal tiende continuamente a encaminar el proceso configurador pa..rti.e!l.do de una fase prefigurativa hacia la forma final, proceso que designa como función «epicrítica» de la mente. En la estructura psicopatológica se produce un descabalamiento -perturbación de la «génesis actual»-, esto es, que surge una «alteración protopática» como desperfecto funcional que incapacita para el logro de la configuración epicrítica. Otro modo de dar una idea de lo que pasa en condiciones como las de los traumatizados con secuelas cerebrales graves es el de Busemann, En tales pacientes el campo de la experiencia actual se estrecha y rebaja; si se puede hablar aquí de demencia, habría que distinguir dos formas distintas de las clásicas: a) la dementia seria, disgregación del pensamiento con pérdida del gobierno interior y perplejidad, conservándose la capacidad de reconcoer las fallas que se cometen; b) demeniia laeta, en la cual mengua la necesidad de que tengan sentido las operaciones del pensamiento y de que tengan correspondencia los juicios, mengua debida al influjo de un estado de ánimo infantil, descuidado y eufórico.

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CAPÍTULO XVI

PARÁLISIS GENERAL Y SÍFILIS CEREBRAL

1. INTRODUCCIÓN

La sífilis produce desórdenes mentales de muy diversa índole, entre los cuales el más grave es la parálisis general progresiva. En el período primario suelen presentarse molestias nerviosas, que es dudoso que sean causadas por la infección; lo corriente es que constituyan reacciones psíquicas de tipo hipocondríaco, suscitadas por el temor de las consecuencias de la infección. En el período secundario, cuando el treponema penetra al sistema nervioso, se producen eventualmente manifestaciones sintomáticas de meningosífilis precoz y de sífilis cerebroespinal generalizada, constituyendo el cuadro de la «neurastenia sifilítica»: cefalalgia, irritabilidad, malestar y cansancio, con o sin parálisis fugaz del facial o de los oculomotores. Asimismo, en el período terciario se presentan a veces molestias subjetivas sin signos neurológicos. Pero lo ordinario es que la sífilis cerebral se presente en la latencia tardía, que por lo común comienza en el cuarto año de la infección.La parálisis general es de aparición ulterior, lo mismo que la tabes, que suele acompañarse de desórdenes psíquicos. Por el hecho de que la parálisis y la tabes no curan con el tratamiento específico clásico,antes se pensaba que son formas sui géneris de la sífilis, «metasíñlis», causadas, según se especulaba, por una variedad «neurotropa» del treponema. Estas suposiciones han resultado erróneas, así como la que hacía depender su manifestación de un tratamiento incompleto o excesivo de la infección. (255]

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2. PARÁLISIS GENERAL Es una enfermedad debida a la lesión tardía del cerebro por el treponema, caracterizada por síntomas mentales, entre los que sobresale la det.aderu:.'ia Ü~l't'.:~a\ \pu1 ~'\} $'e; \\ama \awl.Y&'i\ d~wl~•.da ?iarn.tW.cia\, y síntomas neurológicos -«paralíticos»-, especialmente incoordinación motriz. Se presenta en menos del 5 por 100 de los sifilíticos, y no en todos los que viven el tiempo suficiente, a causa de una fragilidad constitucional desconocida aún, que probablemente consiste en la permeabilidad al treponema de la barrera que separa la circulación sanguínea del líquido cefalorraquídeo. En el 80 por 100 de los enfermos no se manifiesta previamente ningún síntoma sifilítico o casi ninguno. El tiempo de latencia dura rara vez menos de 5 ni más de 30 años; en el mayor número de los casos, entre 10 y 15. Es más frecuente su comienzo entre los 30 y los 50 años de edad (el 84 por 100), en el hombre más que en la mujer, en la proporción de 3 a 1. 12• La sintomatología al comienzo de la enfermedad es generalmente imprecisa, intensificándose paulatinamente en el curso de algunos meses. Constituyen los pródromos: malestar, impresionabilidad, cefalalgia, insomnio, debilidad física y mental, fallas de la atención y la memoria, depresión, irrl'ta'oi\i.dado cambios rrrrrroúvaóos dt: 1 ia1im1u, hüpotencia sexual o hipererotismo. Sin embargo, salvo excepciones, ni en este período ni en los ulteriores, el paralítico tiene conciencia de estar enfermo. Objetivamente, la conducta y el rendimiento intelectual comienzan a descaecer, y los convivientes y la gente que está en contacto cotidiano con el paciente de ordinario no se percatan de la condición del sujeto sino cuando comete graves faltas, descuidos inexplicables, desatinos o desmanes. Esta es la fase que se ha llamado «medicolegal», a causa de las irregularidades peligrosas: compras o negocios insensatos, giro de cheques sin respaldos, aventuras escandalosas y toda clase de desafueros. En otros casos, los menos, el comienzo es brusco y notorio, con síntomas mentales agudos, como crisis de agitación o de angustia, estado confusional, ataques epileptiformes o apopletiformes, afasia, vértigo. 1

Establecida la psicosis, los síntomas se agravan y se multiplican. En lo que atañe al aspecto psíquico del proceso morboso, se produce una decadencia cada vez de mayor entidad y de consecuencias más sedas en lo que respecta al pronóstico. A nuestro entender, no se trata de un descenso de nivel de la personalidad, como afirma Stertz, sino de una desorganización de las funciones, cuya última etapa es su aniquilación. El hecho de que paralíticos que parecen

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haber llegado a la demencia y que con el tratamiento recuperan por completo sus facultades, hace pensar que se trata de una alteración dinámica al principio, y que sólo secundariamente se hace irreversible.No creemos, pues, que esto pueda explicarse atribuyéndolo a una perturbación de la conciencia, sintomática de intoxicación, según conjetura Bostroem; pues entonces ¿cómo se interpretaría el hecho de que el aparente deterioro de los mecanismos de regulación motriz se esfume también con la cura, según observamos en la clínica? Más próximo a la realidad nos parece comparar la decadencia del paralítico con la que se observa en la mentalidad del esquizofrénico,que también es reversible con el tratamiento, cuando no llega a la anulación de las funciones mismas por efecto de la lesión cerebral.

Lo cierto es que con el avance del proceso morboso, el desmedro intelectual se hace más y más patente, unido a la pérdida de los sentimientos y móviles superiores y a una sugestibilidad patológica. A esto se agregan síntomas accesorios, tales como agitación o depresión, ideas delusivas, anublamiento de la conciencia -delirio, amencia, alucinosis, etc.-, alucinaciones y, excepcionalmente, síntomas catatónicos. Con los desórdenes psíquicos se presentan o se agravan los neurológicos: anormalidades de la pupila; alteraciones del lenguaje; astenia muscular, notable especialmente en la cara, inexpresiva (facies paralytica), y temblor fibrilar e incoordinación motriz (ataxia); crisis epileptiformes, incluso subintrantes (status paralyticus), generalmente jacksonianas y sin pérdida total -a veces ni parcial- de la conciencia; ictus apopletiformes, en algunos casos muy preoces y hasta prodrómicos con parálisis subsecuentes, que son fugaces; analgesias; parálisis, sobre todo del elevador del párpado; rara vez atrofia del nervio óptico; pérdida total de la potencia sexual. Por supuesto que no todos estos síntomas se presentan en cada enfermo. Por último, en la esfera orgánica se descubren en muchos paralíticos lesiones de la aorta, así como trastornos tróficos de los tejidos, que predisponen a la escara de decúbito; y en lo que respecta a la nutrición general, en la mayoría de los casos se observa notable enflaquecimiento y a veces, al contrario, adiposidad considerable. · 22• Las formas clínicas de la parálisis general del adulto pueden reducirse a cuatro: a) la demencia simple, la más frecuente, entraña la pérdida progresiva de las facultades mentales; b) la expansiva, cuyo síndrome principal es la agitación, con euforia e ideas delusivas de grandeza, a menudo realmente fabulosas; c) la depresiva, con los caracteres propios de la depresión patológica, mayormente con las ideas hipocondríacas más absurdas; d) la focal o de Lissauer, consistente sólo o casi sólo en síntomas neurológicos dependientes de lesiones parciales del cerebro, en especial,

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afasia, monoplejía o hemiplejía, rara vez apraxia y agnosia. Hay que agregar dos formas clínicas raras: la taboparálisis, en que se juntan los síntomas de las tabes a los de la parálisis, y la parálisis general infantil y juvenil (por sífilis connata), que se presenta entre 1y32 años de edad, más entre 10 y 14, principalmente con síntomas neurológicos (ataques e hiperquinesia) y de demencia simple. 32• El diagnóstico se establece considerando tres clases de signos: psíquicos, neurológicos y serológicos. No debe hacerse sólo sobre la base del examen psíquico. Los signos neurológicos y serológicos son decisivos para el diagnóstico diferencial frente a las psicosis maniacodepresivas, la esquizofrenia y mayormente frente a la pseudoparálisis diabética, alcohólica o de otro origen. a) El desorden psíquico fundamental y común es la demencia, cuyas manifestaciones, aunque rudimentarias al principio, son fáciles de comprobar orientando la exploración de modo que se revele el estado de la memoria y de la aptitud intelectual. La sugestibilidad también es síntoma de los más característicos. b) Las perturbaciones neurológicas más distintivas son las de la pupila y la palabra; vienen en segundo 1 ugar los reflejos tendinosos anormales. En la pupila, el signo de Argyll-Robertson es casi constante, aunque al principio consiste sólo en una pereza del iris al estímulo luminoso; además son muy frecuentes la irregularidad y la desigualdad de las pupilas. El lenguaje revela disartria o tropiezo silábico y omisión o cambio de sílabas y palabras, lo que se comprueba fácilmente haciendo que el enfermo lea un texto o pidiéndole que repita frases de difícil pronunciación; la escritura es con trazos temblorosos y desiguales, así como con alteración, repetición y descabalamiento de las palabras y las frases. Los reflejos tendinosos, sobre todo el rotuliano y el aquiliano, a menudo están exaltados (lesión de los cordones laterales), disminuidos o abolidos (lesión de los cordones posteriores). Además son frecuentes los temblores generalizados y los . movimientos fibrilares (particularmente los fibrilares alrededor de la boca y en la lengua) y cierto grado de ataxia. e) En materia de signos serológicos, las reacciones del líquido cefalorraquídeo deben investigarse en todo caso sospechoso, pues a diferencia de las de la sangre (no siempre positivas), nunca faltan, En la P. G. las reacciones de Wassermann, Kahn y Mazzini son fuertemente positivas; las reacciones coloidales precipitan completamente (floculación) en todos los tubos (a veces no en los tres últimos); hay globulinosis,

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aumento de las albúminas totales (hiperalbuminosis), pleocitosis (sobre todo aumento de linfocitos). 42• La evolución de la psicosis es progresiva (como indica el calificativo) y, si no media tratamiento, mortal a corto plazo (el 90 por 100 en los tres primeros años). Algunos casos evolucionan de manera muy rápida, en semanas (forma galopante); en otros, rarísimos sin tratamiento, el mal remite, se detiene o sigue un curso muy lento, pudiendo sobrevivir los pacientes hasta decenios (forma estacionaria). En los sujetos de edad avanzada (parálisis senil) la enfermedad tiene escasa sintomatología y parece evolucionar menos rápidamente que en los jóvenes. La taboparálisis por lo común progresa más lentamente que la parálisis pura. 52• La anatomía patológica de la P. G. resulta del efecto destructivo del treponema sobre el sistema nervioso. Las lesiones son de dos clases:inflamatorias en el estroma -meninges, vasos y tejidos de sostén-, con aumento en éste de la neuroglia y producción de las células en bastoncillo de Nissi en la microglia; destructivas en el parénquima, con desaparición de las neuronas y alteración estructural de los estratos de la corteza cerebral, sobre todo del lóbulo frontal, sufriendo también las neuronas de los núcleos subcorticales,en especial el cuerpo estriado. A la simple vista se advierten la atrofia del cerebro y la dilatación de 1.RF., 'W.."ltdr.JU!ó~fb~d.-r.QJ".!"',faJfa.. ;ntP.r.~a..\, 'J ~ ?"J:.rJh~~- ~ri.aj.!b=!..'L~d ..!1~';. l_~c;. rj!:_r]!!..''1~1~1ciones. En suma, desde el punto de vista anatomopatológico, la P. G. es una meningoenccfalitis difusa por invasión masiva de treponemas. 6º. El tratamiento de la P. G. era hasta hace poco sólo la piroterapia, preferentemente la malarioterapia. La experiencia de los últimos años revela que este método es mucho más eficaz si se le combina con la penicílínoterapia, la cual por sí sola suele ser suficiente. El procedimiento que nos parece más aconsejable en lo que respecta a la penicilinotcrapia es el que sigue H. - H. Meyer, consistente en tres curas con intervalos de cuatro semanas de descanso; cada cura de diez millones de unidades, inyectando interdiariamente un millón de unidades en vehículo adecuado. Según el estado actual de la experiencia universal, con la penicilinoterapia se verifican en el líquido cefalorraquídeo las siguientes modificaciones significativas de la curación: las células bajan a la proporción normal entre unas semanas y pocos meses; las albúminas totales, dentro de los dos primeros años; la curva coloidal necesita tiempo más la.t:~Q ?'Uª nnnnalízarse; lo último ape desaparece es la reacción de Wassermann positiva. En los casos en que no da resultado suficiente o no puede aplicarse la penicilina (no es muy raro que provoque la reacción de Herzheimer),

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la malarioterapia está indicada: unos 10 accesos febriles. Asimismo, ciertos casos resistentes a una y otra cura, pueden beneficiar de un tratamiento combinado con el electrochoque. Nuestra experiencia y la de Carrillo-Broatch es satisfactoria a este respecto. En general, los casos recientes (dentro de los 6 primeros meses de la enfermedad) logran remisión completa cerca del 50por100, y mejoría alrededor del 25 por 100. La forma clínica de pronóstico terapéutico más favorable es la expansiva, a la que sigue la depresiva; en cambio, la infantil y la juvenil resisten al tratamiento, y éste tiene pocas probabilidades de éxito en la forma galopante, en la taboparálisis y en la parálisis senil. Lo más importante en materia terapéutica de la P. G. sigue siendo lo que sostenía Wagner von Jauregg: el tratamiento profiláctico, es decir, la cura enérgica inmediatamente después de producida la lesión primaria, o durante la latencia. Esto último requiere la investigación del líquido cefalorraquídeo entre el 3º y el 5º año de la infección. En realidad, con la eficacia de la penicilina en la cura de la sífilis, la P. G. tiende a desaparecer.

3. SÍFILIS CEREBRAL A diferencia de la P. G., la psicosis que se ha convenido en llamar sífilis cerebral se caracteriza por presentarse después de relativamente poco tiempo (unos años por lo común) de la infección, por acompañarse de síntomas neurológicos focales y de clara conciencia de enfermedad, y por ser curable con el tratamiento específico clásico. En algunos casos, la sífilis cerebral, en sentido estricto, no produce psicosis. 12• Antes de considerar las manifestaciones de la psicosis enumeraremos los principales síntomas neurológicos, cuyo conocimiento es esencial para el diagnóstico. Son los siguientes: parálisis de los músculos extrínsecos del ojo, más frecuentemente el motor ocular común y el patético; alteración de la motricidad de la pupila, con rigidez absoluta y rara vez refleja; neuritis óptica y signos de edema papilar; perturbaciones del trigémino -que pueden confundirse con una verdadera neuralgia de este nervio-, así como del facial y de la rama vestibular del acústico, del vago y del hipogloso; crisis apopléticas y monoplejía o hemiplejía; ataques de epilepsia jacksoniana; desórdenes afásicos, apráxicos y agnósicos, a menudo fugaces.

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2Q. Los síntomas psíquicos son variables como las lesiones que los originan. En algunos raros casos, ya en el período secundario, se presentan cuadros clínicoscon delirio y fiebre,debidos a meningitis aguda. Pero la psicosis de la sífilis cerebral, cuya oportunidad propia es en la latencia tardía, se debe a meningitis crónica,con eventuales agudizaciones, y a otras lesiones que indicaremos después. Comienza, ora de manera gradual con cambios del carácter y fatiga física y mental, progresando irregularmente; ora de manera abrupta, con cuadros del tipo de reacción exógena, o con violentas cefalalgias,que se intensifican en la noche, efecto de la inflamación de las meninges. 3Q. Las fonnas clínicas más típicas son tres: a) La alucinosis de los sifilíticos, que suele aparecer inopinadamente y cesar después de semanas o meses, o hacerse crónica; b) la pseudoparálisis, llamada así por confundirse sus síntomas con los de la P. G., aunque el mal humor es más frecuente que la euforia; c) la epilepsia sifilítica, que a primera vista es difícil distinguir de la esencial, se presenta las más veces como efecto de la sífilis connata y las menos por la infección adquirida posteriormente, pudiendo comenzar en este último caso a una edad tardía, en que es rarísima la esencial. '\..'OW{O 1.v-~

"Jt1."~~.tn.u... ·j ~~t-~-: .~~ ~~ 1 entidad de las lesiones. Los reblandecimientos, a veces múltiples, dejan consecuencias definitivas. Por otra parte, la infección sifilítica favorece la arteriosclerosis cerebral, incluso en individuos relativamente jóvenes. Particularmente en casos no tratados o tratados muy tarde, el déficit mental, de grado mayor o menor, es irreparable. Sin tratamiento, no son pocos los enfermos que llegan a la invalidez y a la muerte. -4.º-.

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SQ. El diagnóstico, en ocasiones clínicamente difícil respecto a las psicosis sintomáticas -sobre todo los pseudotumores cerebrales (grandes gomas)-, la P. G., la demencia arteriosclerósica y las epilepsias no sifilíticas, se esclarece con los datos serológicos. En el líquido cefalorraquídeo la R. de Wassermann y las análogas son positivas en la mayoría de los casos; las reacciones coloidales dan precipitación subpositiva en los tubos de la derecha y la izquierda (forma meningítica) o en los de la izquierda exclusivamente (forma arterítica) o principalmente (forma gomosa); globulinas, positivas casi siempre (constante en la forma meningítica); hiperalbuminosis; pleocitosis (muy considerable en la torma meningítica). En la sangre, las reacciones de Wassermann y similares son positivas en casi todos los casos.

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611• La anatomía patológica revela las lesiones siguientes: gomas, grandes o pequeños, situados de preferencia en la base; endarteritis, ·con sus efectos: hemorragias y reblandecimientos; inflamaciones irritativas de la leptomeninge, sobre todo en regiones de la base . . ~ _1:1 .f:.:!::;.-::¿-:::,t,~ ""-t~ .. 'l.- .,-¡ffi1h.~1cu'iá11~JúMnti.vd'l1<.rl;1lí siffiis' de los otros órganos. La penicilina también representa aquí un progreso considerable de la terapéutica.

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CAPÍTULO XVII

PSICOSIS INVOLUTIVAS, SENILES Y PRESENILES

l. INTRODUCCIÓN

Los desórdenes mentales propios de la edad madura y de la avanzada son cada vez más frecuentes a causa del aumento creciente de la duración media de la vida con los progresos de la medicina. Dan idea del incremento de la población senil los datos estadísticos siguientes. En Alemania el censo de 1925 reveló que la proporción de habitantes de 65 y más años correspondía al 5,6 por 100, el de 1951 a 9,3 por 100, y se calcula que en 1972 corresponderá al 13,5 por 100; en Inglaterra, donde la restricción de la natalidad agrava la situación, la cuantía de personas de esa edad resulta mayor: en 1951 alcanzaba el 11,6 por 100, y en 1971 probablemente llegará al 17 por 100. Por otra parte, según las investigaciones de Freisel, que hemos indicado anteriormente (p. 199), el 67 por 100 de los sujetos de más de 70 años requieren atención psiquiátrica. Aunque I
Estas cifras son demostrativas de la cuantía actual y del aumento futuro de los pacientes de las psicosis que consideramos en este capítulo. (263]

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Es evidente que sólo el menor número llega al especialista; el mayor forma parte de la clientela del médico general. De ahí la conveniencia de que éste sepa reconocer, asistir y orientar a los correspondientes enfermos. El estudio de las psicosis de que tratamos ofrece dificultades, tanto por la complejidad de los factores nosogénicos y la mezcla de los síntomas de las diversas dolencias, cuanto por el diagnóstico diferencial respecto a otras enfermedades que, no siendo peculiares a los últimos períodos de la vida, se presentan entonces. En todo caso, las dificultades resultan superables y la investigación se hace penetrante si el médico se esfuerza en precisar los datos de la historia clínica, pues con frecuencia la constitución y la personalidad premórbida son significativas para la génesis y la sintomatología de tales psicosis. 2. PSICOSIS INVOLUTIV AS Son los desórdenes mentales condicionados específicamente por los cambios inherentes al climaterio, tanto desde el punto de vista causal, cuanto respecto al colorido de los síntomas. Son más frecuentes en la mujer que en el hombre, en la proporción de 3 a 1. En la mujer se manifiestan durante la crisis· de la menopausia, entre los 45 y los 55 años; en el hombre, más tarde, entre los 50 y 60. Aunque los cambios endocrinos y neurovegetativos de la involución tienen importancia etiológica, lo principal para que se produzca el desorden patológico es la predisposición morbosa. Esto no obsta reconocer que las circunstancias externas desempeñan a veces apreciable papel en el desencadenamiento de la psicosis y en la composición de los cuadros clínicos. Es comprensible la susceptibilidad del individuo inherente a la situación propia de una etapa de la existencia en la cual declinan o comienzan a declinar definitivamente funciones vitales con las que se pierden expectativas e ilusiones entrañables. En efecto, no es raro observar la sucesión inmediata de desórdenes mentales de esta clase a la impresión producida por desengaños o acontecimientos catastróficos, así como verificar síntomas de tipo reactivo, histérico-angustiosos e hipocondríacos. En todo caso, la personalidad anormal o los rasgos de personalidad anormal preexistentes explican en parte tales manifestaciones clínicas. Lo esencial, empero, es la herencia. Kallmann verifica la misma psicosis en el 6,9 por 100 de los hermanos, y la concordancia entre los gemelos univitelinos en el 60,9 por 100. La práctica médica corriente, y en particular la ginecología, ofrece oportunidades al reconocimiento de las perturbaciones psíquicas y

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neurovegetativas frecuentes en el climaterio. Las psicosis que nos ocupan, por su naturaleza, son diferentes de esas alteraciones menores. Según el estado de nuestros conocimientos, la única psicosis que parece pertenecer no sólo temporal sino específicamente al climaterio es la melancolía de involución. La melancolía de involución tiene condiciones heredológicas peculiares frente a la melancolía que se presenta en la edad madura como fase de la psicosis maniacodepresiva, según lo ha demostrado Brockhausen investigando las familias de 201 probandos. Clínicamente se caracteriza por ser de sintomatología atípica y de duración prolongada. La depresión es mayormente agitada, angustiosa, con temores, ideas y pseudoperccpcíones hipocondríacas y paranoides; no rara vez complican el cuadro síntomas histéricos y anublamiento de la conciencia, sobre tocio amencia y delirio. La enfermedad dura años, hasta cinco y más, si no es objeto de tratamiento apropiado. La paranoia (o parafrenia) de involución y la catatonía tardía no está demostrado que sean más que formas de esquizofrenia que se presentan incidentalmente durante el climaterio, tomando colorido de la mentalidad propia de esa etapa de la vida. Las investigaciones clínicas y genealógicas de Knoll, en 114 probandos, confirman la naturaleza esquizofrénica en la gran mayoría de los casos. La frecuencia del tipo pícnico y de familiares del círculo de la psicosis maniacodepresiva hacen suponer a Knoll que esto influya en el retardo de la aparición de la psicosis y, producida ésta, en la de los síntomas esquizofrénicos (a veces después de años de evolución de la psicosis), así como en el frecuente carácter atípico del cuadro clínico. Los temas principales de aquellas psicosis paranoides suelen ser los celos y el perjuicio sexual; asimismo se ha señalado como característica la forma monosintomática de la delusión de parasitosis cutánea, pero este síndrome se observa también en psicosis sintomáticas de diverso origen. Las delusiones más frecuentes son, sin embargo, las de persecución, de influencia y de daño. La catatonía tardía consiste en una mezcla de negativismo e inhibición con estereotipias (en especial, quejas incesantes), faltando en absoluto el pensamiento esquizofrénico y hasta otros síntomas catatónicos. El pronóstico de la psicosis involutiva en general es bueno: depende de la condición somática del sujeto, de su edad y de las posibles complicaciones intercurrentes. La arteriosclerosis cerebral suele complicar la evolución, haciendo imposible la recuperación total; mientras más avanzada es la edad en que comienza la psicosis tanto menos favorable es el pronóstico; el suicidio y las infecciones intercurrentes; favorecidas por la desnutrición y las dificultades de la asistencia, son las causas de muerte más frecuentes.

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PSIQUIATRÍA ESPEOAL

El tratamiento de la psicosis involutiva eficaz en la inmensa mayoría de los casos, es el electrochoque, y si éste no basta, la insulinoterapia o la combinación de ambos métodos. En el caso de las psicosis involutivas tal vez tiene especial importancia el efecto estimulante ejercido por el electrochoque sobre las funciones del lóbulo anterior de la hipófisis y, por consiguiente, de la actividad de la corteza suprarrenal. En los enfermos en que los desórdenes involutivos no llegan a tener el carácter de una psicosis, o si ésta es incipiente, o hay inconvenientes para aplicar el electrochoque, puede emplearse, en ambos sexos, el propionato de testosterona, 0,025 gr. en inyección dos veces por semana, y vitamina E, 0,050 gr. al día peros. Mall aconseja además la prostigmina en los simpaticotónicos e hipertensos, y cree que incluso cuando es indispensable el electrochoque, éste puede reducirse a unas cuatro aplicaciones si se combina con el tratamiento hormonal y vitamínico indicado. 3. DEMENCIA ARTERIOSCLERÓSICA La esclerosis patológica de los vasos cerebrales tiene por consecuencia el desmedro de las funciones psíquicas, cuyos síntomas cardinales son los correspondientes a la demencia, que ya conocemos (véase pp. 200203). Las tres formas más corrientes de demencia son la aperceptiva,· la mnésica y la noética. De Boor considera otras tres, útiles para la clasificación clínico-psicológicade los casos: estructural, afectiva y créstica, según que el daño afecte, respectivamente, a todas las cualidades de la mente, a las de la vida afectivo-volitiva, o a los medios de expresión. La demencia arteriosclerósica es estructural generalmente y créstica cuando produce lesiones en foco. Se presenta a partir de los 50 años; la sufren proporcionalmente más los hombres que las mujeres, y es más frecuente en el medio urbano que en el rural. La herencia desempeña papel importante en la etiología de la arteriosclerosis en general, como lo revela la concordancia, verificada por Weitz, de 45 pares de gemelos univitelinos, con hipertensión semejante incluso viviendo en ambientes diferentes. En lo atañadero a la específica predisposición a la demencia arteriosclerósica, carecemos aún de datos heredológicos concluyentes. Lo que la observación clínica enseña es la frecuencia de la personalidad neuropática o de rasgos de la misma entre los pacientes; así como uso inmoderado de sedantes, infecciones, carencia alimenticia, operaciones realizadas con anestesia general, pérdida brusca de sangre; y también emociones violentas o prolongadas.

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Todas estas influencias exógenas actúan como factores precipitantes de la descompensación cerebral. En la mayor parte de los casos se verifica arteriosclerosis generalizada a menudo con hipertensión y nefritis. Pero no es pequeño el número de los pacientes en que el examen del aparato circulatorio no descubre el menor síntoma. Por otra parte, la autopsia revela que está lejos de ser una regla la concordancia entre la gravedad de la demencia y la de las lesiones anatómicas del cerebro. El comienzo, por lo común, es imperceptible, pero a veces el mal se inicia bruscamente después de un ictus apoplético. El diagnóstico es a menudo difícil, particularmente en el primer caso, pues los síntomas suelen ser idénticos a las quejas de las neurópatas: cansancio, insomnio, dolores de cabeza o del cuerpo, mareos, aturdimiento, ofuscación, olvidos, cambios inmotivados del estado de ánimo (mayormente tristeza), labilidad emocional y explosiones de cólera. A la exploración atenta, el sujeto aparece con el cuerpo encorvado, la fisonomía fatigada, marchita, falta de vivacidad en la expresión, con arco senil en la córnea, arterias sinuosas en la frente y arteriosclerosis retiniana al examen de fondo de ojo; en lo psíquico, los signos son más característicos y constantes: el examen sistemático de la memoria, la atención, la asociación de las ideas y la inteligencia revelan desmedro efectivo. En una fase más avanzada, la demencia es manifiesta. Y cuando se producen homorragias o reblandecimientos cerebrales de cierta entidad, el diagnóstico se impone, tanto por las crisis apopléticas o convulsivas (menos frecuentes), cuanto por las secuelas de afasia, agnosia o apraxia. Dato importante es que en esta demencia, más que en las otras, el sujeto tiene conciencia de su enfermedad, mientras la decadencia intelectual no es considerable. Ésta suele complicarse con episodios de confusión mental y delirio, en especial al atardecer o durante la noche. Tal vez más frecuente es la desorientación: el enfermo desconoce a sus parientes, y su propia casa le resulta extraña, se pierde en la calle. En la etapa terminal, el proceso se confunde con cualquier otra demencia grave. F. Stern distingue las siguientes formas clínicas: la postapoplética; la confusa; la pseudoparalítica, determinada por lesión de los vasos piocorticales, análoga a la forma expansiva de la parálisis general; la encefalítica subcortical, mezcla de demenda afectiva y créstica, que evoluciona de manera discontinua y con ataques epileptiformes, causada por múltiples reblandecimientos a lo largo de las arterias que se extienden en la substancia blanca y con pequeños reblandecimientos corticales; la anexa a la parálisis pseudobulbar, con lesión vascular

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de los ganglios de la base, que puede rematar en una encefalomalacia,con el característico cuadro neurológicoque Pierre Marie llamó état lacunaire. La evolución de la enfermedad es variable: los extremos son un

proceso rapidísimo con inmediato accidente mortal, y un curso tórpido, que puede durar hasta 15 ó más años. B diagnóstico diferencial es a veces difícil, sobre todo al comienzo, respecto a la hipocondría, la depresión, la parálisis general incipiente o una psicosis sintomática. Posteriormente la distinción debe hacerse frente a las otras clases de demencia. En algunos casos es embarazoso el diagnóstico diferencial frente a las demencias degenerativas, incluso a la autopsia, como ha mostrado Mutrux.

El tratamiento consiste en combatir la arteriosclerosis, modificar el metabolismo cerebral y atender al estado mental. Lo primero es tema de la terapéutica familiar a todo médico. La modificación del metabolismo cerebral se consigue propinando ácido nicotínico. Gregory lo administra durante tres meses a dosis diaria de 0,300 gr. en alterna y 0,100 gr. en inyección; la dosis de sostenimiento ulterior es de 0,100 gr. per os diariamente. Es a menudo eficaz en los casos incipientes, particularmente aquellos con anublamiento de la conciencia o depresión. El Cosaldón también está indicado. La psicoterapia es útil para combatir las consecuencias de la concienciadel desmedro mental. El médico práctico a veces agrava el mal indicando reposo incondicional y prohibiendo en absoluto muchas cosas (como el alcohol, que según Aschoff no es causa de arteriosclerosis). Debe evitarse todo cambio brusco del género de vida, de las ocupaciones y del ambiente, que desadapta al enfermo quebrantando sus costumbres. 4. DEMENCIA SENIL Es una psicosis propia de la ancianidad, que consiste principalmente en la decadencia intelectual patológica, progresiva e irreversible, como todas las verdaderas demencias. Se presenta pasados los 60 años, más frecuentemente después de los 70. Más del 1 por 100 de la población de personas que pasan de los 60 años termina su vida con esta enfermedad. El factor endógeno es innegable: Meggendorfer, en las familias de 60 probandos, y Weinberger, en las de 50, han verificado la herencia homóloga y personalidades anormales en mayor cuantía que en el término medio de la población general. Weinberger señala un 10 por 100 de

PSICOSIS INVOLUTIV AS, SENILES Y PRFSENILFS

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dementes seniles entre los hermanos de los probandos no seleccionados por la edad, y B. Schulz un 10 por 100, considerando sólo los que alcanzan 70 años o más. El síndrome de la demencia senil lo hemos descrito ya (pp. 200203). La forma típica es la mnésica, terminando a menudo por convertirse en la estructural. Al comienzo, la psicosis se confunde con la decrepitud normal. Síntomas accesorios, importantes desde el punto de vista de la asistencia y de la psiquiatría forense, son los siguientes: indiferencia o cambios del ánimo -sobre todo depresión, inquietud, cólera y agitación-; aparente reactivación del impulso sexual con diversas anormalidades psícosexuales, mayormente exhibicionismo y paidofilia; desorien tación con desconocimiento de personas y cosas familiares; pseudopercepciones y confusión mental o delirio, no tanto episódicos, como en la demencia artcriosclerósica, sino prolongados, y comenzando frecuentemente durante la noche; alteraciones del juicio, a veces tan intensas que algunos autores distinguen una forma paranoide de la demencia senil, sobre todo delusiones de daño en lo que respecta a la propiedad, vinculadas con la avaricia, tan frecuente en los ancianos. De los cambios del carácter en el demente senil hemos tratado anteriormente (p. 209). La conciencia de enfermedad existe de ordinario sólo al comienzo del proceso. Hay una forma clínica de la demencia senil con caracteres muy especiales: la presbiofrenia. Su sintomatología se reduce a una considerable amnesia con abundantes confabulaciones y desorientación, principalmente en el tiempo, explicable por la misma amnesia de fijación (ver pp. 149-150). Fuera de esto, el estado mental y físico del paciente es satisfactorio, incluso causa buena impresión por conservarse el juicio, la vivacidad y la sociabilidad, alteradas éstas sólo momentáneamente por percatarse el sujeto de groseras fallas de su memoria. Sin embargo, a veces sobrevienen estados delirantes o de confusión mental. La constitución de los presbiofrénicos corresponde generalmente al tipo pícnico, y su apariencia es la de sujetos bien conservados para sus años. La personalidad premórbida frecuente es la del hipertímico. Reinhold ha señalado un caso de presbiofrenia con perturbaciones de la palabra y la praxia; y Lafora ha observado un caso en el cual las confabulaciones eran escasas y desaparecieron pronto, presentando la paciente múltiples síntomas apráxico-asimbólicos (con lesiones arteriosclerósicas verificadas en la autopsia), y dos casos en que, pese a la amnesia considerable, faltaban las confabulaciones; los tres eran deprimidos y tenían conciencia del déficit. El curso de la demencia senil es variable. El proceso evoluciona a veces rápidamente, en meses; pero en general es de marcha crónica,

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PSIQUIATRÍA ESPECIAL

durando rara vez más de 10 años. La forma presbiofrénica se mantiene estacionaria largo tiempo, y en la fase terminal los síntomas no difieren de los de la demencia senil común. La anatomía patológica de la demencia senil revela atrofia del cerebro, especialmente de la corteza, con dilatación de los ventrículos; presencia casi constante de placas seniles, formaciones argentófilas microscópicas, de 15 a 150 micra, en forma de esfera o estrella, en la corteza cerebral (excepcionalmente se observan en cerebros seniles normales); estas placas se originan por alteración de la permeabilidad de las paredes de los vasos diminutos, que permite el paso de substancias anormales del plasma.

La terapéutica de la demencia senil -y de la presenil- sólo es sintomática. Consiste principalmente en la asistencia del estado corporal, vigilando la higiene y evitando accidentes y complicaciones. La administración prudente de sedantes y clorpromacina es indispensable en la agitación, así como la de narcóticos para combatir el insomnio. Las vitaminas, sobre todo el ácido nicotínico, mejoran en algunos casos la memoria y parece que influyen sobre los estados estuporosos y de anublamiento de la conciencia. Enfermos debidamente seleccionados pueden reportar beneficio de una adecuada ergoterapia. 5. DEMENCIA PRESENIL La demencia se presenta a veces en la madurez y hasta en la juventud como enfermedad especial, con caracteres clínicos y anatomopatológicos distintivos. Hasta hace poco la demencia preseníl se consideró una rareza. Al presente, en parte gracias al auxilio de la encefalografía, se reconocen cada vez más casos, dejando de ser una curiosidad del especialista. Esto es efectivo particularmente respecto a dos de sus especies: la enfermedad de Alzheimer y la de Pick. 1 º· La enfermedad de Alzheimer es una demencia hereditaria caracterizada clínicamente porque el deterioro mental precoz -tipo mnésico-créstíco- se acompaña siempre de síntomas neurológicos focales, con atrofia considerable de la corteza cerebral. Según los datos de T. Sjogren, la probabilidad de la misma enfermedad es de 1 O ± 4 por 100 para los padres de los probandos, y de 3,8 ± 2,1por100 para los hermanos. Comienza entre los 30 y los 70 años, siendo más frecuentes entre 52 y 63. En la mayor parte de los casos y durante algún tiempo, la mentalidad del paciente tiene cierto parecido con la presbiofrenia, sobresaliendo la amabilidad del sujeto. Al comienzo, salvo la am-

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nesia y la perplejidad, faltan signos distintivos, al extremo que el proceso -con síntomas cambiantes- puede confundirse con la demencia arteriosclerósica incipiente, la melancolía, una psicosis sintomática y hasta con ciertas neurosis o la simulación. Por regla, la conciencia de enfermedad es muy fugaz. Ocasionalmente se observan pseudopercepciones. En el período ulterior aparecen los síntomas típicos de las lesiones focales: es la etapa afásico-agnósico-apráxica,frecuentemente con parálisis facial unilateral y alteraciones de la pupila, rara vez ataques epileptiformes. El periodo terminal casi siempre es de profundo deterioro; el paciente muestra entonces un semblante inexpresivo, o con risa sardónica, o risa y llanto automáticos, logocloniay otros síntomas neurológicos, sobre todo en el campo de la motricidad y del tono muscular. Dos son las formas clínicas más típicas: la pasivo-hipoquinética y la agitada. La evolución de la enfermedad dura de 2 a 16 años; término medio, 7 años. Las lesiones anatómicas consisten en atrofia cerebralconsiderable, mayor que en la demanda senil, alteración neurofibrilar de Alzheimer (aparición de fibrillas dentro de las neuronas, fibrillas que se unen en haces u ovillos y llegan a hacer perder el núcleo y hasta el cuerpo celular a las neuronas) y abundantes placas seniles en la corteza.

22• La enfennedad de Pick es un proceso demencial; a veces muy precoz, de origen hercdodegenerativo, con sintomatología correspondiente a atrofia sistemática del cerebro. Se presenta entre los 22 y los 72 años, con mayor frecuencia entre los 50 y 60 años; afecta más a la mujer que al hombre. Grünthal piensa que corresponde a un factor hereditario dominante, basándose en la observación de la enfermedad en cuatro generaciones sucesivas. Según T. Sjogren, la probabilidad de padecer la misma enfermedad es de 19 ± 5 por 100 para los padres de los probandos y de 6,8 ± 2,9 por 100 para los hermanos. La forma de esta demencia es estructural: entraña pérdida de todas las facultades, con exaltación de los impulsos psicomotores. Comienza con pérdida de las más altas funciones intelectuales, a menudo manifiesta por anormales descuidos y actos semiautomáticos, y se confunde con diversas psicosis incipientes, mayormente con la parálisis general. Después, con las lesiones cerebrales circunscritas, entran en escena los desórdenes de la palabra, la praxia y la gnosia, variables, según la localización de los focos. Son frecuentes la locuacidad, las estereotipias, los cantos y gritos monótonos. Burnke afirma que no se observan delusiones, pseudopercepcíones ni confabulaciones; pero Mallison ha verificado delusiones en dos de sus veinte enfermos (además de otro con una religiosidad sintomática). Carl Schneider distingue cinco formas

272.

PSIQUIA TRÍA ESPEOAL

clínicas: impulsivo-necio-moriática, aquinética, afásica, agnósica y tipos mixtos. La evolución, generalmente rápida hasta el extremo deterioro, dura de 2 a 15 años; término medio, 6 años. Las lesiones del cerebro consisten en atrofia localizada en los lóbulos frontal, temporal y parietal, asimétrica, predominando en el lado izquierdo. Faltan las placas seniles y la alteración neurofibrilar de Alzheimer.

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z.

CAPÍTULO XVIII

PSICOSIS TÓXICAS Y TOXICOMANÍA

1. INTRODUCCIÓN

Muchos son los venenos que alteran la actividad psíquica. Sólo el alcohol y algunas drogas tienen importancia especial para la práctica psiquiátrica corriente, tanto por los desórdenes mentales que producen, cuanto por la inclinación al abuso. La psicosis tóxica y la toxicomanía son dos aspectos distintos, aunque con frecuencia unidos, del mismo mal; pues hay psicosis tóxicas accidentales, como toxicomanías que no llegan a producir verdaderas psicosis. La toxicomanía entraña apetito desordenado -primario o adquirido- de substancias que por la dosis o la frecuencia de su uso resultan nocivas (véase pp. 104-105). Tanto la toxicomanía cuanto las psicosis tóxicas son notablemente más frecuentes en el sexo masculino que en el femenino. Pero cuando la mujer cae en el alcoholismo u otra toxicomanía, a menudo llega a mayores extremos que el varón. Muchos sujetos no se contentan con el hábito de un solo tóxico, sino que asocian o alternan dos o más. El hombre en general (como muchos animales) es propenso a servirse de ciertas substancias por su efecto estimulante del ánimo, que varían según las culturas y las modas. Pero determinados individuos, por inclinación espontánea (constitución) o por influjo de las circunstancias (exposición),abusan de las que son disfrutadas con moderación por la mayoría o de aquellas que se usan con finalidad terapéutica. El factor constitucional comprende tanto la condición de menor resistencia (corporal o psíquica, o ambas a la vez) para adquirir el hábito, cuanto la fragilidad para que el tóxico produzca espeáficamente tal o cual tipo de desórdenes mentales. Además, aparte el tóxico, especiales acciones nocivas [275)

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PSIQUIATRÍA ESPEOAL

del ambiente sobre el organismo o la mentalidad pueden contribuir a la aparición de determinadas psicosis. Estas distinciones preliminares, que precisaremos después, deben tenerse presentes en el enjuiciamiento de la patogenia de cada caso, pues sin ellas es fácil tomar como causa lo que es efecto, y viceversa.

2. ALCOHOLISMO Y PSICOSIS ALCOHÓLICAS Alcohólico no es quien bebe ocasional o frecuentemente, sino el individuo que, dominado por la necesidad específica de alcohol, abusa de la bebida. Las psicosis alcohólicas se presentan mayormente en los alcohólicos: algunas sólo en los alcohólicos crónicos; otras, las menos, con una eventual ingestión de alcohol; otras, en fin, tienen el consumo de alcohol como consecuencia de un estado anormal sui géneris. Al primer grupo pertenecen el delirium tremens, la alucinosis alcohólica, la psicosis de Korsakoff, la delusión celotípica y la llamada epilepsia alcohólica; al segundo, la embriaguez patológica y también casos de la misma epilepsia alcohólica, y al tercero, la dipsomanía y algunos casos de alcoholismo crónico. Comenzaremos por considerar la embriaguez patológica y el alcoholismo crónico. 1º. La embriaguez producida por el alcohol no es ciertamente un estado normal, pero tampoco es legítimo considerarla un estado patológico. Cualquier persona puede embriagarse eventualmente, experimentando cambios psíquicos que en parte varían de acuerdo con las circunstancias y, sobre todo, con la mentalidad y la personalidad del sujeto. En la mayor parte de los individuos, la embriaguez es agradable, en la menor es desagradable, e incluso en los susceptibles, mínimas cantidades de alcohol desazonan considerablemente el ánimo. A tal susceptibilidad se llama intolerancia para el alcohol, la que no es rara en personas que reaccionan con embriaguez patológica. Esta -llamada también manía a potu- consiste en un estado de agitación con anublamiento de la conciencia, generalmente de breve duración (minutos u horas) y con subsiguiente sueño profundo y amnesia. La agitación llega a ser tan violenta que en algunos casos arrastra al sujeto a cometer delitos. Puede presentarse en individuos que no acostumbran beber alcohol, así como en sujetos que de ordinario tienen una embriaguez corriente. Se observa principalmente en psicópatas irritables y explosivos, en sujetos que han sufrido graves traumatismos cráneo-encefálicos y también en alcohólicos crónicos. El tratamiento apropiado es la narcosis. 22• El alcoholismo crónico se caracteriza por el consumo habitual e irrefrenable de bebidas alcohólicas con efectos nocivos para el orga-

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nismo y la mentalidad. En individuos normales o predispuestos, el estado de euforia que produce la embriaguez y las durezas de la vida (que también suelen ser sólo pretexto) incitan a la repetición frecuente, y así se crea o se consolida la necesidad habitual del abuso, con las características de la toxicomanía. Predisponen al alcoholismo crónico particularmente los siguientes tipos de personalidad anormal: el débil de voluntad, el deprimido, el asténíco, el irritable y el hipertímico. Según Williarns, el alcoholismo depende también de una deficiencia de la nutrición, en parte hereditaria, en parte adquirida. La influencia de la homosexualidad, sostenida por los psicoanalistas, está probado que no corresponde a la realidad. Síntomas físicos principales son los siguientes: alteraciones digestivas (inapetencia, gastritis), hepáticas (disfunción, que en algunos casos remata en degeneración grasosa o cirrosis), circulatorias (dilatación de los vasos periféricos y del corazón), del metabolismo general (adelgazamiento u obesidad), del sistema nervioso y muscular (neuritis, temblores, atrofias musculares, impotencia sexual, anormalidad de las reacciones pupilares). Meyer Texon diagnostica hígado grasoso en el 50 por 100 de los alcohólicos crónicos después de 5 años y en el 90 por 100 después de 10 años. En lo que respecta a los síntomas psíquicos, con los años se produce una gradual decadencia de la mentalidad y el carácter. La vida afectiva se hace superficial, dominando cierta alegría vacíao a ltemando estados de ánimo en relación con la carencia y la ingestión del tóxico; los sentimientos superiores declinan, con mengua de los deberes y las relaciones familiares y sociales, a menudo hasta la impudicia, la crueldad y la depravación, que ocasionalmente conducen al delito. La voluntad sigue un curso análogo: la sugestibilidad aumenta, los frenos se debilitan o se _pierden, lo mismo que la resistencia y la capacidad para el trabajo. La inteligencia y la memoria desmejoran, y a la larga su deterioro llega a veces a la demencia orgánica irreparable, mayormente si se produce una polioencefalitis hemorrágica superior. La terapéutica del alcoholismo crónico tiene dos fases: la de desintoxicación y la profiláctica. La primera consiste en la asistencia en una institución cerrada a base de una cura con dosis pequeñas de insulina, solución glucosada hipertónica y vitaminas, especialmente B1 y ácido nicotínico, además de remedios contra los temblores y de los agentes necesarios para mejorar la condición del hígado, del aparato digestivo, ere, El tratamiento 9rofiláctico consiste en mantener al 9aciente leios de las oportunidades y tentaciones el mayor tiempo, si es posible, medio o un año, en instituciones especiales,sometido a cura ergo-y psicoterápica; y después, excluida la posibilidad de lesión cerebral, cardíaca, etc., tratarlo

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con Temposil, Antabus u otro agente antagónico de la propensión y vincularlo a comunidades de abstinentes, con la obligación de presentarse periódicamente a un examen médico. Estas curas deben ser dirigidas por unespecialista.Aunenestecaso,loséxitosnosonmuyfrecuentes.Derwort, con una observación de 1 a 7 años después de la cura con Antabus, verifica curación social en el 34,5 por 100; con Temposil, menos peligroso, se logran mejores resultados inmediatos (70 por 100). 3º. El delirium tremens es un particular estado agudo de anublamiento de la conciencia con agitación. Se presenta más entre los bebedores de aguardiente; Drobnes lo ha verificado en bebedores de vino y de cerveza, y con alguna frecuencia se desencadena en el curso de los primeros días de la abstinencia. Parece comprobado que no requiere una predisposición hereditaria especial y que se debe a la alteración tóxica del cerebro consecutiva a un serio desorden de la función hepática. Con frecuencia es precipitado por traumatismos, enfermedades febriles, fatiga y emociones fuertes. Comienza de ordinario súbitamente en la noche, aunque no son raros pródromos como inapetencia absoluta, insomnio, cefalalgia, angustia, mareos o vómitos. A veces el primer síntoma son ataques epileptiformes. El delirio se acompaña de inquietud, desorientación en el espacio y el tiempo, perturbaciones del equilibrio y alucinaciones de la vista, sobre todo micrópsicas; alucinaciones del tacto y del oído (ruidos, zumbidos, música); el paciente percibe que todo se mueve de una manera extraña: el piso, las paredes, los personajes imaginarios. La sugestibilidad es grande, al extremo que las ilusiones y alucinaciones pueden ser inducidas a voluntad del interlocutor. El ánimo, aunque angustioso por momentos, a menudo es jocoso. La actividad es sin sentido o consiste en la ejecución del trabajo habitual (delirio de ocupación). Los movimientos son temblorosos, la palabra más o menos incomprensible, el insomnio continuo, el sudor copioso. Después de dos, tres o más días -rara vez diez-, el delirio termina, ordinariamente con un sueño profundo; aunque suele recrudecer, atenuado, en noches sucesivas, hasta que se restablece la lucidez. No es raro que quede una delusión residual, y a veces se repite la psicosis aguda si el sujeto reanuda los excesos alcohólicos. Con frecuencia se producen complicaciones, las cuales agravan el pronóstico quoad vitam, que en general es malo. El tratamiento que hoy parece causal es a base de extracto hepático, de pequeñas dosis de insulina, y de vitaminas, sobre todo del complejo B. El aparato circulatorio requiere especial atención, con tonicardíacos e inyecciones de acetilcolina y solución de glucosa en abundancia.

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Solms ha conseguido reducir la mortalidad, del 33 por 100 al 13,6 por 100, aplicando inyecciones endovenosas de 0,050 gr. de acetato de desoxicorticosterona (Percortén) en solución acuosa cuando la presión sistólica baja a 100 mm. La agitación puede combatirse con paraldehído, disuelto en bastante agua, que es aceptada por el enfermo como si fuera una bebida akohó1ica. Parece superior el efecto del Largactn. Deben evitarse por peligrosas la cscopolamina y la morfina. La psicoterapia sugestiva es eficaz para calmar al paciente cuando comienza a despejarse. 4º. La alucinosis alcohólica es otra psicosis aguda -relativamente rara- que también está condicionada por el alcoholismo crónico. A diferencia del dclirium, la predisposición hereditaria aquí es evidente con frecuencia. El síntoma fundamental está constituido por la alucinosis aguda (véase pp. 179). Suele ser precedida de cefalalgia, mareos y un estado de inquietud, comenzando de manera imperceptible o desencadenándose súbitamente. En algunos casos las ideas delusivas son de carácter hipocondríaco, de autoacusación o, excepcionalmente, de grandeza. La angustia, a veces extrema, llega en algunos casos a impulsar al sujeto a suicidarse: Esta psicosis dura dos o más semanas; suele dejar una delusión residual poco prolongada; si las delusiones y alucinaciones persisten después de meses -alucinosis alcohólica crónica-, casi siempre se trata de una esquizofrenia, en la que el alcoholismo tiene una significación secundaria. La alucinosis con frecuencia se repite, como el delirium tremens, o remata en demencia. El tratamiento obligado es la hospitalización temporal, para evitar el riesgo del suicidio y reducir la agitación y el insomnio con medicinas apropiadas, además de la cura del alcoholismo crónico. · · Las formas de transición entre deliríum y alucinosis no son tan raras como se creía. En Chile, Auersperg y Solari las diagnostican en 76 entre 86 casos de psicosis alcohólica aguda. Nosotros también hemos verificado la frecuencia de la mezcla de ambas formas clínicas. 5º. La psicosis de Korsakoff se presenta en los alcohólicos crónicos y consiste en la amnesia de fijación que hemos considerado ya (p. 150), a la que se asocia con frecuencia la polineuritis, así como la pérdida más o menos extensa de la memoria de evocación. Mientras que el 80 por 100 de los casos de delirium tremens ocurren entre los 30 y 50 años, la psicosis de Korsakoff predomina en el período de involución. A veces esta psicosis se produce a continuación del delirium. La evolución es variable y cura en el menor número de los casos; en otros puede degenerar en una demencia, con síntomas de paquimenin-

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gitis hemorrágica. La demencia a veces tiene un gran parecido con la parálisis general, por lo que se la llama pseudoparálisis alcohólica. El pronóstico es desfavorable, tanto por la demencia y el descaecimiento corporal, cuanto por la repetición de la psicosis si el sujeto reincide en el abuso del alcohol. El tratamiento es el del alcoholismo crónico, intensivo particularmente con vitamina B1 a dosis de 300 mg. y ácido nicotínico. 62• La delusión celotípica de los alcohólicos o psicosis paranoide alcohólica (nombre apropiado cuando la delusión no es celotípica) se presenta mayormente en sujetos predispuestos por herencia. El descuido y el trato brutal propio de la mayoría de los alcohólicos crónicos es causa de que desaparezca el cariño y se produzca la repugnancia de parte de la esposa para las relaciones sexuales, constituyendo motivos de celos para el paciente, lo mismo que su propia impotencia. Estos celos triviales pueden ser antecedente común de la psicosis que consideramos, pero en algunos casos los celos patológicos surgen de golpe, de un sueño o de un estado delirante fugaz. Incluso hemos tenido oportunidad de observar el nacimiento de la delusión celotípica en plena abstinencia en un paciente que ingresó a nuestro servicio a causa de que el alcoholismo crónico, junto con la morfinomanía, lo habían incapacitado para el trabajo. En general, el hecho es que, una vez constituida la psicosis, los celos, ocasionalmente acompañados de alucinaciones (voces), se caracterizan por una certidumbre absoluta acerca de los juicios más absurdos y grotescos: el enfermo, sin la menor base real, cree encontrar pruebas concluyentes de la infidelidad conyugal con infinidad de personas, incluso con los propios hijos, y a veces procede en consecuencia. Por eso no son raros los casos de uxoricidio. Excepcionalmente, la delusión no es celotípica, sino persecutoria. El tratamiento, con reclusión del enfermo, es el del alcoholismo crónico. Sana la mayoría de los pacientes. El peligro está en la reincidencia en el abuso del alcohol; por eso aquí la cura debe hacerse más prolongada y más a fondo que en el simple alcoholismo crónico. Los casos que no sanan son probablemente de esquizofrenia unida al alcoholismo, siendo éste un síntoma y no la causa. 7º. No parece demostrado que exista una epilepsia alcohólica pura. Es sabido que el alcohol favorece la aparición de los ataques en los sujetos con epilepsia genuina o sintomática; además, las crisis convulsivas acompañan eventualmente al delirium tremens y a la psicosis de Korsakoff. Pero hay casos en los cuales la epilepsia se manifiesta con sólo el abuso del alcohol y desaparece mientras dura la abstinencia. El

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problema es saber si esto sucede sólo a sujetos con predisposición a la epilepsia: la electroencefalografía puede contribuir a resolverlo. 82• La dipsomanía, que ya hemos caracterizado (p. 105), se observa en sujetos que han sufrido traumatismos cerebrales, en epilépticos, esquizofrénicos, maniacodepresivos y principalmente en personalidades anormales, sobre todo entre los inestables y los irritables. En algunos casos, la disfunción hipofisaria (acromegaloide y afines) parece desempeñar un papel. En muchos casos, la dipsomanía se agrava con los años. Prácticamente, no hay un tratamiento eficaz. Tal vez el método de los reflejos condicionados que se aplica a los alcohólicos, sea más fácil de instituir y dé buenos resultados entre los dipsómanos.

3. MORFINOMANÍA, COCAINISMO Y 01RAS TOXICOMANÍAS 12• La morfinomanía, o sea, la práctica de inyecciones de morfina, como hábito facticio nocivo depende de las tres clases de condiciones genéticas de la toxicomanía en general (véase pp. 104-105). Aquí la personalidad desempeña papel más importante que en el alcoholismo; según Pohlisch, se trata de naturalezas pasivas, asténicas, abúlicas, impresionables, quejumbrosas y deprimidas, o frías, activas, con disposiciones contradictorias, entre las que sobresale la manía de la notoriedad; es frecuente en ambos tipos la propensión a las molestias vegetativas y vasomotoras. En lo que respecta a las condiciones del medio, aparte las circunstancias favorables a la vida descendente por falta de incentivos superiores, la oportunidad de conocer el efecto placentero que produce de inmediato la droga y la facilidad de proporcionársela, tienen parte considerable en el origen de la morfinomanía; por eso, en muchos casos, el mal comienza a raíz del uso terapéutico de la droga y por eso también los profesionales que la tienen a su alcance son los que más sucumben a la tentación: así, entre los médicos de diversos países es cerca de cien veces más frecuente que en la población general de adultos. Es insostenible la teoría de que la toxicomanía es siempre una neurosis, como lo prueba el hecho de que muchas personas caen en el vicio por irreflexión, por curiosidad o por seducción, siempre que su constitución psicofísica ofrezca menor resistencia. Como quiera que el efecto agradable es cada vez menor, la frecuencia y la cantidad de la droga aumentan progresivamente, llegando a veces hasta 2 y 3 g. diarios. A la larga la intoxicación produce en la mayoría de los pacientes alteración de carácter y de la mentalidad. Teniendo esto en consideración, es menester averiguar en cada caso las

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peculiaridades de la personalidad premórbida, ya que dichas alteraciones se presentan a confusión con la psicopatía. Si esta última preexiste, el destino del paciente es peor que el de las personalidades normales. El desmedro de la mentalidad se manifiesta principalmente en el debilitamiento objetivo de la atención y la memoria del cual no se percatan los pacientes; el ánimo se hace cambiante o hipomaníaco; la voluntad desmejora en todo respecto, señaladamente en lo que atañe a la calidad de los móviles; el egoísmo, la mendacidad y el empleo de los medios más reprobables para conseguir la droga revelan la ruina del porte moral. En el aspecto corporal, el morfinómano presenta un semblante pálido, de color amarillento sucio, miosis, ocasionalmente nistagmo, disminución del reflejo pupilar a la luz; los reflejos tendinosos a veces faltan; el paciente se queja de constipación intestinal, de parestesias y dolores, particularmente en las extremidades; insomnio, inapetencia, impotencia o dismenorrea. A la inspección se descubren las secuelas de las inyecciones: puntos negros en la piel, cicatrices y abscesos. La pobreza fisiológica puede agravarse hasta la caquexia. Cuando falta la droga se presentan otros síntomas: miadriasis, sudor profuso, lagrimeo, rinorrea, náusea, vómito, diarrea, temblores, palpitaciones y hasta colapso, junto con el desasosiego y el malestar de la privación que a veces son violentos (aunque casi siempre los pacientes los exageran intencionadamente). La terapéutica de la morfinomanía tiene dos fases: la de desrnorfinización y la de tratamiento psíquico. La primera debe realizarse siempre en servicios cerrados; la cura con insulina (precoma) y la subnarcosis prolongada reducen considerablemente las molestias de la carencia de tóxico. La supresión puede realizarse de golpe en los individuos jóvenes y fuertes, y en pocos días -no más de ocho- en los ancianos y enfermos. El tratamiento psíquico debe efectuarse también en servicios cerrados y durar medio año por lo menos. La psicoterapia indicada es la que persigue no sólo preparar al sujeto a prescindir de los paraísos artificiales, sino a modificar el carácter y la concepción de la vida; se trata, pues, de una cura anímica personalísima y a fondo. Desgraciadamente, sólo en una minoría de casos es posible prolongar la cura el tiempo necesario y realizar la psicoterapia en la debida forma. Estas circunstancias, el tipo de personalidad premórbida y ya la misma naturaleza del mal hacen que el pronóstico quoad sanationem de la morfinomanía sea desfavorable en la mayoría de los casos; el pronóstico quoad vitam es menos malo, si bien las complicaciones orgánicas e infecciosas y el suicidio no son raros. De ahí que la profilaxis sea deber imperativo para el médico, quien es responsable en gran parte de la extensión de la toxicomanía en general. El principio de ética profesional

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que en la práctica de todo momento de su actuación debe tener presente, es no recetar drogas que forman hábito sino en los rarísimos casos en que son indispensables, sobre todo los opiados y los derivados del opio, mayormente los inyectables. W. Wagner considera importante para la rehabilitación del sujeto después de una breve permanencia en clinica, e1 análísis periódico de orina (Jatzkewitz) a fin de verificar que no recae en la toxicomanía. 2º. El cocainismo es uno de los hábitos facticios nocivos más importantes desde el punto de vista psiquiátrico; consiste en la absorción de polvos de cocaína por la nariz, rara vez en la inyección de soluciones, sin que la necesidad de repetir sea tan imperiosa como en el caso de la morfina, pero capaz de producir perturbaciones mentales graves, verdaderas psicosis. El cocainista recurre al alcaloide, sea para disfrutar de la euforia o de la embriaguez que le produce, sea para interrumpir el efecto depresivo de los excesos alcohólicos. La personalidad predisponente al cocainismo, a menudo psicopática, tiene como rasgos distintos la extraversión, la sociabilidad, la impulsividad, a veces brutal y hasta delictuosa. El ambiente característico es el de la gente libertina, parásita y homosexual, la cantina, el prostíbulo y el garito. Aunque se ha negado en absoluto el hábito orgánico, es un hecho, comprobado por Maíer, que los cocainistas pueden llegar consumir hasta varios gramos diarios del alcaloide, pero sólo por aumento gradual; si elevan súbita y considerablemente la dosis, se producen graves perturbaciones, incluso la muerte por parálisis de la respiración o del corazón. Tal contingencia suele sobrevenir cuando el toxicómano tolera la cocaína mezclada con buena cantidad de substancia neutra, por fraude de los traficantes, y de pronto consigue droga pura y la consume en idéntico volumen. Por otra parte, cuando el cocainista interrumpe durante un tiempo el uso de la droga y reanuda la absorción, emplea la misma dosis a que estaba acostumbrado, y no una menor, como el morfinómano. Se trataría, pues, de un hábito distinto, menos diferenciado y con modificaciones orgánicas que persisten por más tiempo que las inherentes a los alcaloides del opio. Los síntomas de la intoxicación cocaínica, en lo corporal, son crisis de sudor, temblores, hiperactividad cardíaca y respiratoria; a la larga, decaen el vigor físico y la potencia sexual, aumentados en un principio. Al examen, la pupila es dilatada; y fuera de la embriaguez, el aspecto del cocainista crónico es semejante al del morfinómano; el tabique de la nariz suele estar perforado. Entre los desórdenes mentales del cocainismo, además de los ataques epileptiformes, de la decadencia intelectual -que excepcionalmente remata en síndrome amnésico o en una

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pseudoparálisis- y del carácter -el cual se hace violento, con explosiones brutales y de celos-, debemos señalar la embriaguez alucinatoria, el delirio y la psicosis paranoide. Consideraremos únicamente estos últimos desórdenes. a) La embriaguez cocainica se asemeja ordinariamente a la alcohólica, pero suele complicarse con ilusiones y alucinaciones, principalmente de la vista, del tacto y rara vez del oído. Es característico que el paciente perciba pequeños animales, particularmente en su piel. b) El delirio cocainico es un anublamiento de la conciencia, ora con un estado de ánimo, ora alegre, ora angustioso, siempre con la orlen tación bien conservada y con pseudopercepciones del mismo tipo que las de la embriaguez. Dura generalmente más de una semana. c) La psicosis paranoide de los cocainómanos crónicos se caracteriza por la intensidad de la angustia -que en algunos casos lleva al suicidio-, con delusiones de influencia, de persecución, de venganza o celos, y abundantes alucinaciones, predominando las visuales y las de la sensibilidad general. El cuadro clínico suele ser idéntico al de la esquizofrenia paranoide. Con la supresión del tóxico, la psicosis cesa pronto o después de algún tiempo. El tratamiento del cocainismo no ofrece mayores dificultades en la fase inicial, pues prácticamente el único síntoma que se produce con la privación del alcaloide es el insomnio. Debe realizarse en servicios cerrados y completarse con una cura psicoterápica semejante a la del morfinismo. En vastas zonas de Sudamérica, los naturales tienen el hábito de masticar las hojas de coca junto con una substancia alcalina, consumiendo diariamente de 30 a 60 gramos de hojas de coca (= 0,15 a 0,30 gramos de cocaína). Hasta hoy no se ha esclarecido si el efecto del coqueo es idéntico al del cocainismo. Es evidente que el coqueo permite, de momento, al indígena un considerable rendimiento en el trabajo físico, sin la sensación de fatiga y con una alimentación reducida. Por otra parte, tenemos la impresión de que las psicosis por intoxicación de la coca, si se producen, no son tan frecuentes como podría esperarse, teniendo en cuenta el inmenso número de consumidores habituales de gran cantidad de coca. Merzbacher, fundándose en observaciones personales, considera que el efecto del coqueo es distinto al propio del cocainismo, y lo preconiza, entre otras indicaciones, para combatir el mal de la altura. Entre los investigadores peruanos, Sácnz y Gutiérrez-1\loriegasostienen la tesis de la identidad. Monge es de opinión contraria, y Hurtado mantiene una actitud crítica frente a ambos extremos. Aquí no podemos extendemos sobre esta importante cuestión, cuyos aspectos principales han resumido Zapata Ortiz y Saavedra.

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32• En la actualidad, desde el punto de vista cuantitativo, ni la morfina ni la cocaína ocupan el primer lugar entre las drogas cusantes de toxicomanía. Los hipnóticos más diversos, sobre todo los barbitúricos, los tranquilizadores y los analgésicos así como los estimulantes, en especial la benzedrina, son los fármacos que causan más estragos. Incluso a muchos de ellos se deben intoxicaciones mortales, voluntarias e involuntarias (ver pp. 87-89). La propaganda de los productores y vendedores y el descuido de los médicos y, sobre todo, de los farmacéuticos alimentan el abuso de estas medicinas en una cantidad de personas cada vez más considerable. El hecho es particularmente notorio en los últimos años respecto a la benzedrina en el ambiente de las personas dedicadas al trabajo intelectual. En algunos casos, el abuso llega al extremo de producir psicosis, estados paranoides agudos, con agitación, delusiones de referencia y persecución y alucinaciones auditivas. Lo que más importa al médico es la conducta preventiva, como queda indicado a propósito del morfinismo. Otro tanto sucede con la LSD y la marihuana.

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CAPÍTULO XIX

ESQUIZOFRENIA

1. DEFINICIÓN

La esquizofrenia es una psicosis endógena frecuente y grave, caracterizada principalmente por la desorganización de la mente, con variados síntomas psíquicos y somáticos, y con una evolución a menudo progresiva, que en algunos casos llega al deterioro. A causa de la incomprensibilidad de lo fundamental del desorden, es la alienación por excelencia (alienus viene de extraño, ajeno, otro, distante). Antes que E. Bleuler propusiera el nombre de esquizofrenia, Kraepelin aisló esta psicosis designándola como demencia precoz (nombre que se debe a Morel), a causa del desmedro que produce y de presentarse en la juventud; pero ni la demencia es la regla ni la juventud la edad exclusiva en que comienza la enfermedad. Al presente no es unánime el criterio acerca de si se trata de una entidad morbosa o de un grupo de psicosis con psicopatología semejante. Sin embargo, el estudio de la transmisión hereditaria y el de la evolución de los casos da un apoyo sólido a la concepción unitaria.

2. ETIOLOGÍA 12• Herencia. El origen de la esquizofrenia es hereditario, indudablemente recesivo y con más de un par de factores. Algunos hechos hacen pensar que los factores pueden transmitirse separadamente, de modo que sólo cuando se reúnen en el genotipo los necesarios para producir la psicosis, ésta aparece en el fenotipo de la mayor parte de los sujetos. [287]

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Kallmann, quien ha estudiado series inmensas de gemelos y de familias de esquizofrénicos,primero en Alemaniay después en los Estados Unidos de Norteamérica, ofrece los siguientes datos debidamente corregidos acerca de la frecuencia de la esquizofrenia:en la población general, 0,9 por 100; entre los hijos de un esquizofrénico, 16,4 por 100; entre lo~ hermanos, 14,2 por 100; entre los gemelos divitelinos (685 casos), 14,.'J por 100, y entre los univitelinos (268 casos), 86,2 por 100. Se ve que la concordancia entre los últimos es muy considerable; que la diferencia · entre el término medio de la población general y la frecuencia entre los hermanos corrientes de los esquizofrénicoses inmensa; y que la proporción entre los divitelinos y los hermanos corrientes es prácticamente idéntica. Según los cálculos de Elsásser, basados en sus observaciones y en las de B. Schulz y Kahn, en total 34 matrimonios entre esquizofrénicos, la probabilidad de la esquizofrenia en los hijos de dos esquizofrénicoses del 39,2 por 100. Estosdatos, por sí solos,evidencian el carácter hereditario recesivo de la psicosis. 2º. La personalidad premórbida es esquizoide aproximadamente en un tercio de los casos. Asimismo, entre los parientes próximos de los esquizofrénicosabundan las personalidades anormales, sobre todo de este tipo; p.e., cerca de un tercio de los hijos de un esquizofrénico son esquizoides. Esauizoide es el tipo de temperamento en q_ue la intensidad de los rasgos esquizotírnicos (véase pp. 206-207)pasa de los límites d~ la personalidad normal. Un problema que presentan ciertos casos es si se trata de una personalidad esquizoide o de una verdadera esquizofrenia antigua oligosintomática,que ha quedado estacionaria. Por lo demás, la mayoría de los esquizofrénicos antes de onfermar son de personalidad normal (véase pp. 210-211). 32• El tipo de constitución corporal tiene cierta afinidad con la psicosis. En 5.233 esquizofrénicos, según los datos reunidos por Kurt Westphal con la tipologíade Kretschmer,el 50,3por100 es de leptosomos; el 16,9por100 es de atléticos;el 13,7por100 es de pícnicos (relativamente frecuentes entre los paranoides); el 10,5 por 100 es de displásicos, y el 8,6 por 100 es de atípicos. Se ve que predomina el tipo leptosomo. 42• Respecto a la edad, la esquizofrenia se presenta rara vez en la niñez; a los 16 años sube la curva de frecuencia, llega al máximum en el tercer decenio de. la vida 'f declina sensiblemente de los 35 a los 70, siendo raros los casos después de los 50 en el hombre y de los 55 en la mujer. En el 75 por 100 de los casos, la intensidad principia antes de los 30 años.

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3. SINTOMA TOLOGÍA

El comienzo del desorden varía mucho: ora es brusco, agudo e impresionante, ora el tránsito de la normalidad a la psicosis es casi insensible, y progresivo o con intermitencias. Es frecuente que un episodio agudo llame la atención acerca de una serie de síntomas que hasta entonces pasaron inadvertidos. Las manifestaciones iniciales más corrientes son éstas: mengua de las aptitudes y del rendimiento, propensión a la fatiga, desmedro de la capacidad de concentración, dificultad para pensar, pérdida del hilo del discurso; sentimiento de confusión intelectual y de cambio del propio modo de ser, parestesias, malestar, ideas hipocondríacas, depresión o angustia; embotamiento de la voluntad, falta de espontaneidad y de naturalidad, temores e impulsos insensatos; manifestaciones histeriformes diversas, que a menudo descaminan el diagnóstico; falta de relación afectiva con los demás o inversión de los afectos, pérdida del interés por las cosas y los bienes, extravagancia, actitudes insólitas, interpretaciones, concepciones y planes grotescos. En el aspecto físico, desórdenes neurovegetativos y circulatorios, como sudores, ptialismo, acrocianosis, insomnio, mareos y cefalalgia. Una vez constituida la enfermedad, los síntomas más característicos -ninguno constante y todos de variable frecuencia- son los sigui.entes,que salvo los somáticos, ya hemos descrito. en la parte psicopatológica de este Curso: 1 En la percepción es particularmente notorio lo que Minkowski llama «pérdida del contacto vital», que se revela en la extrañeza de lo percibido y en las pseudopercepciones, sobre todo acústicas y verbales, entre las que sobresalen las voces dialogantes, el eco del pensamiento y el pensamiento que se hace sonoro, fenómenos vividos corno independientes del yo, muy significativos para el diagnóstico. Q.

2Q. Los síntomas propios de la esfera intelectual son las diversas formas del pensamiento esquizofrénico y las delusiones, o por lo menos convicción de significado heteróclito de los acontecimientos. Una verdadera demencia es relativamente rara en la esquizofrenia, no así un deterioro, que puede ser puramente funcional, «ataxia intrapsíquica» (Stransky); como lo revelan los casos antiguos, dementes en apariencia, que una enfermedad corporal grave los hace despertar fugazmente con vivacidad intelectual. Posiblemente, la demencia terminal depende de factores genéticos distintos a los de la esquizofrenia misma.

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32• En el dominio de las funciones de la vida activa, «el trastorno de la integración» (E. Bleuler) de la mente esquizofrénica se revela de diversos modos: agitación; tendencias instintivas desatadas y alteradas o no cualitativamente (sexuales, de defensa y posesión del cuerpo, del hambre y el apetito) y de impulsos insensatos irresistibles; mengua de ia esponraneicao, desde fa símpíe pasividad- hipobúlica hasta el estupor; iteraciones diversas, de las cuales la más distintiva es la estereotipia; espíritu de oposición o resistencia (negativismo y reacción de último momento) y espíritu de sumisión (obediencia automática, reacciones de eco, actos aparentemente impuestos o hechos). 4Q. En lo tocante a las otras funciones psíquicas, lo más importante desde el punto de vista clínico son las aleraciones de la conciencia del yo: la falta de separación entre el yo y el no yo, el transitivismo, la despersonalización, la conciencia de transformación de la personalidad, la parálisis del yo y las personificaciones. Vienen en segundo lugar los desórdenes de la conciencia: la falla primaria de la intencionalidad para encaminarse hacia el objeto actual y retenerlo in mente al proseguir las operaciones representativas, así como las anormalidades pertenecientes al grupo de anublamiento de la conciencia;en la atención, las anormalidades cualitativas. Por último, ciertas anormalidades de la conciencia del tiempo (desnaturalización) y de la memoria (alomnesias y paramnesias). 5º. La esquizofrenia es una enfermedad cuyas perturbaciones más generales están constituidas por la «discordancia» (Chaslin) y la «falta de actividad propia» (Gruhle); por eso se comprende que el carácter del sujeto se altere y empobrezca, haciéndose desmesurado, rígido, artificioso y excéntrico en sus manifestaciones, con una estimativa arbitraria, y que generalmente el sujeto entre apenas en contacto con los demás, que sea exquisitamente vulnerable y aparezca opaco si no impenetrable, al interlocutor. 62• La expresión corre pareja con los cambios del carácter. La mímica es yerta, sin colorido ni gracia, discorde con el pensamiento, el sentimiento y la situación (paramimia). La palabra es también incongruente respecto al sentido de lo que el sujeto comunica o parece querer comunicar (parafasia, paralogia, pararrespuestas, neologismos). En la conducta típicamente esquizofrénica, la falta de naturalidad unida a la falta de participación en el espíritu objetivo se manifiestan al extremo en la propensión a lo heteróclito y grotesco, que no hay fundamento para llamarlo «anticonvencional», pues no es seguro que obedezca a un propósito deliberado.

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7º. En lo que respecta a los síntomas somáticos, poco frecuentes y de escaso valor diagnóstico, los principales son los pupilares: anisocoria,

espasmo móvil, falta de inquietud pupilar; los de la musculatura estriada: aquinesias, disquinesias, hiperquinesias, asimetría de diversos reflejos tendinosos, y síntomas extrapiramidales, especialmente en los catatónicos; los del aparato circulatorio: acrocianosis, edema papiiar en los casos de aumento de volumen del cerebro (que suele ser mortal); los del metabolismo: seborrea facial, oscilaciones del peso, febrícula, eliminación supemormal de ácido hipúrico. 4. FORMAS CLÍNICAS Cuatro son las formas clínicas de la esquizofrenia más comúnmente admitidas, no siempre fáciles de deslindar y pudiendo presentarse dos o más en diversas fases de la evolución del proceso en el mismo paciente: simple, hebcfrénica, catatónica y paranoide. Además, cuando la esquizofrenia se presenta en un sujeto oligofrénico se suele llamar

esquizofrenia injertada. 1º. La forma simple, que muchos autores contemporáneos consideran sólo como una manera de comienzo de la psicosis o como variante atenuada de la hebefrenia, consiste en un empobrecimiento y una mengua en todos los aspectos de la vida anímica, que progresan de manera lenta e imperceptible. Comienza frecuentemente en la pubertad y evoluciona durante decenios sin síntomas productivos. De ahí que a menudo sea difícil determinar el momento de su iniciación. Las ideas hipocondríacas suelen ser síntoma inicial, con intensidad que puede desorientar el diagnóstico. 2º. La hebefrenia, frecuente en la temprana juventud, se caracteriza por la exageración de ciertas propensiones psicológicas inherentes a la pubertad: timidez, tendencia al aislamiento, reacciones emotivas desmesuradas o inoportunas, risa inmotivada, necedad, fantasías, proyectos y acciones extravagantes. La enfermedad progresa lentamente o con exacerbaciones, siendo lo principal el apagamiento de la actividad intelectual, afectiva o volitiva, con escasos síntomas positivos. La fase terminal es con frecuencia un estado de deterioro con alegría vacía. 32• En la forma catatónica, los desórdenes que predominan son los motores, con agitación o con estupor. Síntomas genuinamente catatónicos son: la flexibilidad cérea, las iteraciones, los actos impulsivos

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(incluso suicidas u homicidas), el negativismo, la reacción de último momento, los fenómenos de eco, la obediencia automática, el mutismo o la verborrea, las muecas y el amaneramiento, la verbigeración. Además del bloqueo del pensamiento y de los pensamientos en tropel, se presentan ocasionalmente otras formas del pensamiento esquizofrénico, así como delusiones y pseudopercepciones. El comienzo de la catatonía es mayormente brusco, y los síntomas productivos aparecen muchas veces de manera inopinada y aguda, incluso con intervalos de remisión. 42• La forma paranoide, que se presenta de preferencia en la edad media de la vida o en la madurez, se distingue por el predominio de las delusiones y de las alucinaciones, conservándose bastante bien el carácter y la capacidad intelectual. En su etiología parece que intervienen factores hereditarios del círculo de la psicosis maniacodepresiva. Kraepclin separó las parafenias y la paranoia de la esquizofrenia paranoide. Pero al presente hay fundamento para incluir todas estas psicosis en un solo grupo. Las parafrenias se distinguen por la ausencia o la escasez de síntomas esquizofrénicos fuera de las delusiones y las alucinaciones, cuyas cuatro variedades son: expansiva, confabulatoria, fantástica y sistemática. La paranoia -que es rarísima-porque, salvo las alomnesias o paramnesias, las delusioncs sistematizadas son el único síntoma: faltan, pues, las pseudoperccpciones. Excepto el punto de partida, que es falso y morboso, los juicios del paranoico son perfectamente lógicos, y en lo que respecta a la vitalidad del sujeto, siempre es vigorosa, dando la apariencia de salud. Por eso, rara vez llega a la consulta del psiquiatra, excepción hecha de los delincuentes, como el estudiado admirablemente por Gaupp y que hace época en la historia del concepto de paranoia: el caso del preceptor Wagner, asesino de todos los miembros de su familia y de parte de los pobladores de la aldea. Aparte las cuatro formas descritas, reconocidas como incuestionables, debemos señalar otras cuya legitimidad se discute: la cenestésica, la pseudoneurósica y el autismo infantil precoz. La esquizofrenia cenestésica (Huber) se caracteriza por anormales estados afectivos corporales, síntomas vegetativos, sensoriales y motores: por un curso frecuentemente muy lento, con crisis disestésicas, durante el cual acaban por aparecer las manifestaciones más característicasde la esquizofrenia; por presentar al neumoencefalograma, considerable atrofia subcortical en la región de los ganglios basales diencefálicos y telencefálicos. La esquizofrenia pseudoneurósica (Hoch y Polantin) entraña «pan-ansiedad» y «pan-neurosis». Lo primero consiste en angustia que invade toda la actividad psíquica, sin dejar. libre de tensión el ajuste de la persona al mundo. La panneurosis quiere decir que el paciente muestra muchos de los diversos síntomas

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de las neurosis a menudo simultáneamente. El curso del mal por lo común es con cortos episodios de psicosis, acabando las más veces por hacerse evidentes los síntomas de la esquizofrenia. Por último, el autismo infantil precoz (Kanner) es una dificultad o imposibilidad de nacimiento para entrar en contacto afectivo con el ambiente, en especial con las personas. Este desorden psíquico no se puede asegurar que sea propiamente de naturaleza esquizofrénica.

5. DIAGNÓSTICO En la mayoría de Jos casos incipientes no es fácil reconocer la esquizofrenia, dados los síntomas con que suele comenzar esta psicosis, que se prestan a confusión especialmente con cuadros clínicos de histeria y de psicosis maniacodcpresiva. Incluso cuando se examina a esquizofrénicos antiguos, se tropieza con dificultades, sobre todo en los casos monosin tomá ticos u oligosintomáticos y los paranoides. Los primeros pueden confundirse con una personalidad anormal o una neurosis. Los segundos pueden pasar por normales (sobre todo si han sido tratados), pues si es cierto que la gran mayoría de los esquizofrénicos no tiene conciencia de su enfermedad, es frecuente el disimulo a causa de la doble orientación o contabilidad por partida doble, que permite al paciente guardar para su uso privado el mundo constituido por sus síntomas. Por último, cuando se carece de antecedentes, un esquizofrénico que ha recibido tratamiento puede engañar, no sólo debido al disimulo, sino a causa de haberse hecho atípica la psicosis por efecto de la insulinotcrapia o la convulsotcrapía: por lo mismo -y dando lugar a error inverso- un maniacodcprcsivo o un paralítico previamente sometido a tratamiento puede causar la impresión clínica de un esquizofrénico. El diagnóstico diferencial igualmente ofrece dificultades respecto a las psicosis sintomáticas y organicocercbrales, en que los síntomas catatónicos no son raros; frente a ciertos estados de anublamiento de la conciencia en la epilepsia y el alcoholismo; y en relación. con neurosis esquizomorfas. En todas estas eventualidades, el estudio minucioso de los antecedentes y el examen a fondo del sujeto permiten casi siempre acertar con el diagnóstico. Además, el contacto prolongado y lo más personal posible con el enfermo es el mejor camino para adueñarse de la estructura de la psicosis, partiendo de la expresión y pasando por el modo de enfrentar y vivir la realidad. Ayuda mucho al principiante el tener presentes los síntomas más distintivos, si no patognomónicas señalados por K. Schneider: delusíones primarias, pensamiento que se hace sonoro, voces dialogantes, voces referentes a las acciones actuales del enfermo, alucinaciones táctiles y sexuales, enajenación del pensamien-

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to, del sentimiento y de la voluntad [del albedrío]. Von Weitz verifica estos síntomas en los protocolos de 1.930 enfermos, y 1.921 resultan esquizofrénicos (99,6 por 100).

6. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

La evolución espontánea de la esquizofrenia en la mayor parte de los casos es desfavorable, sea por la persistencia del proceso, sea por la repetición de los brotes. Alrededor de un 25 por 100 de los casos sana sin tratamiento. Según la observación de 500 casos seguidos por M. Bleuler durante más de 15 años, la evolución de la enfermedad varía de la manera siguiente: 12 comienzo agudo que conduce al deterioro definitivo, 5-15 por 100; 2º, comienzo y curso crónicos hacia el deterioro definitivo, 10-20 por 100; 32, comienzo agudo con curso hacia el déficit definitivo, menos del 5 por 100; 42, comienzo y curso crónicos hacia el déficit, 5-10por100; 5º, curso periódico agudo terminando en el deterioro, menos del 5 por 100; 62, curso periódico agudo terminando en el déficit, 30-40 por 100; 72, curso periódico agudo (incluso los casos con un solo período agudo) terminando con la curación (social o completa), 23-35 por 100 .

La evoiucion varia según fas formas de fa esquizofrenia. En la catatónica se producen remisiones, completas hasta de varios años, incluso después de tres brotes, aunque, generalmente, cada vez el cuadro agudo es más grave y prolongado, y los intervalos de normalidad suelen ir disminuyendo de duración. En esta forma también se producen en algunos casos estados sumamente graves, catástrofes esquizofrénicas, a veces mortales. En la forma paranoide, no hay remisión espontánea completa; pero el deterioro es raro, y la doble orientación permite en no pocos casos una progresiva adecuación del sujeto a la convivencia. La hebefrenia evoluciona desfavorablemente con raras e incompletas remisiones temporales. La forma simple es la de peor pronóstico. En general, los estados agudos y con perturbaciones de la conciencia tienen mejor pronóstico que los crónicos, y la mezcla de síntomas maníacos contribuye a la evolución favorable. Asimismo, la constitución pícnica y la personalidad premórbida cicloide (así como los sujetos laboriosos) tienen mejor pronóstico que la constitución displástica o atlética y la personalidad esquizoide. Los enfermos con ~parientesesguizotrénicos que sanan, tienen mejores perspectivas que los que tienen parientes esquizofrénicos crónicos. Los esquizofrénicos jóvenes, de menos de 20 años, tienen mejor pronóstico que los mayores. Por último, el au-

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mento de peso con mejoría psíquica a menudo significa remisión; y el electroencefalograma patológico parece ser mal signo. Es frecuente la tuberculosis como causa de muerte de los esquizofrénicos. Hasta hace poco se creía en la existencia de una afinidad genética entre la esquizofrenia y la tuberculosis, pero las investigaciones más recientes parecen demostrar que los esquizofrénicos se tuberculizan por condiciones puramente epidemiológicas. 7. BASE ORGÁNICA Pese a la tenaz investigación de los histopatólogos, no se ha podido reconocer una anatomía patológica precisa de la esquizofrenia. Los datos más importantes al respecto los proporcionan las investigaciones de Oskar y Cecilie Vogt, que reconocen la variabilidad de las lesiones, consistentes en grandes «lagunas anatómicas» por destrucción de las células. Consideran que los síntomas no se deben tanto a la desaparición de las células, cuanto a las que subsisten enfermas, sea por su propia alteración sea por su influjo sobre otros grupos celulares. De otro modo no se explicarían las remisiones con los tratamientos modernos. Al presente se investigan con igual ardor cambios fisiopatológicos, pero sin mayor fortuna; abundan ciertamente. las hipótesis bioquímicas y bacteriológicas, pero la confirmación se hace esperar. Sin embargo, éste parece ser el camino más promisorio para precisar la patogenia y tal vez para descubrir un tratamiento específico. A continuación sintetizamos dos concepciones estimables como hipótesis de trabajo. 12• La analogía entre la intoxicación con mescalina y drogas semejantes y la esquizofrenia es reconocida desde hace tiempo. Por otra parte, uno de los hallazgos más frecuentes en los esquizofrénicos es la alteración del sistema adrenosim pá tico. Osmond y Smythies vinculan estos hechos con la semejanza química de la mescalina con la adrenalina. Consideran probable que el efecto tóxico de la mcscalina se deba a un producto de descomposición de la misma. Así, la esquizofrenia podría ser debida al efecto de una substancia semejante a ésta producida por el desorden específico del metabolismo de adrenalina (tal vez falla de la metilación), condicionado por la específica predisposición hereditaria. La tarea de la investigación, según esta hipótesis, es esclarecer si en el organismo, tanto de los sujetos intoxicados con mescalina, cuanto en el de los esquizofrénicos, se encuentra tal substancia. Ulteriores investigaciones con Hoffer les llevan a afirmar que tal substancia inhibiría específicamente la enzima que toma parte en la conversión del adrenocromo en leucoadrenocromo. De esta manera aumentarían el adrenocromo y la adrenolutina, compuestos que estos investi-

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gadores consideran dotados de propiedades alucinógenas en el hombre. En suma, según esta teoría, la esquizofrenia se debería a un defecto enzimático, probablemente genético, al cual se agregaría otro factor dependiente de un anormal metabolismo de la adrenalina, que se activaría cuando la resistencia del sujeto se pone a prueba. 22• Heath y Leach han aislado una fracción globulínica de la sangre de esquizofrénicos, que por su efecto perturbador la llamaron taraxeína. Al inyectarla al hombre sano, afirman haber producido síntomas «esquizofrénicos» (desorganización y fragmentación del pensamiento, autismo, sensación de despersonalización, ideas paranoides, alucinaciones auditivas y conducta catatónica) durante dos o tres horas. Otros investigadores no han logrado confirmar los experimentos de éstos. Por su parte, Winter y Flataker, usando la prueba de la habilidad de las ratas para trepar la soga, han observado que la inyección de plasma de enfermos mentales altera notablemente el resultado, a diferencia del plasma de sujetos normales. Además, han identificado una globulina (fracción Ill de Cohn) y similar a la taraxeína, como el principio activo que se encontraría en mayor cantidad en los enfermos mentales respecto a los sujetos normales. Dicha fracción, normalmente estaría fuertemente unida a un «inhibidor», que sería una pequeña molécula y que en los esquizofrénicos estaría en cantidades insuficientes. Hoagland ha aislado un precipitado de globulinas plasmáticas (PGP) más patente que la taraxeína y que, a diferencia de ésta, también se encuentra, aunque con menor actividad, en otras enfermedades mentales y en sujetos normales, tal como ocurre con la fracción plasmática de Winter y Flataker. Este complejo globulínico altera la conducta, el metabolismo de los carbohidratos y los fenómenos eléctricos cerebrales de los animales a prueba. Por último, Frohman y colaboradores también han aislado una globulina de la sangre de los esquizofrénicos muy similar a la anterior, que parece modificar el metabolismo de los carbohidratos, dirigiéndolo principalmente hacia el metabolismo anaeróbico. Según estos autores, probablemente es una alfa globulina y parece tener propiedades similares a la taraxeína, a las de la fracción de proteínas concentradas de Winter y Flataker y el PGP de Hoagland. Aunque todas estas investigaciones parecen tentativas, solamente el grupo de Heath, usando esa fracción proteica, ha logrado producir una psicosis transitoria en el hombre, que sería la única prueba de que dicha fracción es más que un subproducto casual presente en las psicosis. Estos son sólo ejemplos del afán dirigido a descubrir el fundamento bioquímico de la esquizofrenia. En una publicación reciente Seymour S. Kety y sus comentadores revisan críticamente gran número de hechos y teorías. Su verificación es uno de los principales objetivos del trabajo experimental con que amplía hoy su ámbito la investigación psiquiátrica. Entre nosotros, Eduardo Ramírez del Villar está empeñado en esta empresa.

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8. TRATAMIENTO La terapéutica moderna ha cambiado muy satisfactoriamente el pronóstico de la esquizofrenia, no sólo porque la proporción de las remisiones provocadas es dos o tres veces mayor que la de las espontáneas, sino porque una forma como la paranoide, que antes era prácticamente incurable, con frecuencia sana por completo si es tratada desde el comienzo. El principal tratamiento de la esquizofrenia es en general la insulinoterapia, y si con ella no se logran buenos efectos, la combinación con la convulsoterapia mejora el resultado. Además, se emplean con apreciable éxito terapéutico diversas drogas, tales como Largactil,Sinogan, Melcril, Stelazine. Según nuestra experiencia, este último fármaco, asociado con Valium, en tratamiento prolongado, suele ser eficaz en casos crónicos y rebeldes a otras curas; asimismo, hemos conseguido algunos buenos rcsul ta dos en casos semejantescombinando Largactilcon Serpasol. En general, el tratamiento es tanto más eficaz cuanto más precozmente se instituye y cuanto más concienzudamente se prosigue. De ahí que no debe ser practicado si no por psiquiatras experimentados y al tanto de los progresos de la técnica, en establecimientos bien dotados de personal y medios. La amplia exposición de M. Müller sobre la experiencia de diez años con insulinoterapia muestra la gran variedad de los resultados obtenidos en las diversas clínicas, debida principalmente a la manera y a la duración de la cura. Con todo, es un hecho adquirido que, en los casos de memos de un año de enfermedad, las remisiones completas pueden llegar al 54,8por100, las remisiones sociales al 18,5 por 100, y las mejorías al 15 por 100 (Ven Braunrnühl). En los enfermos tratados por nosotros obtuvimos la remisión en el 78 por 100 de los pacientes con menos de 6 meses de enfermedad, el 62 por 100 en los de 6 a 12 meses y el 52por100 en los de más de 12 meses. Las recidivas también varían mucho según los investigadores (y la forma de la cura); así, después de 5 años de observación, Von Braunrnühl las verifica sólo en el 18,2 por 100, mientras que Bond en el 59 por 100. La mortalidad durante el tratamiento puede bajar al 0,2 por 100 (M. Müller).

Las contraindicaciones absolutas son la tuberculosis activa, las enfermedades infecciosas agudas, la diabetes y otras enfermedades del páncreas, así como afecciones graves del hígado, los riñones, la glándula tiroides, la suprarrenal y el aparato circulatorio (angina de pecho, esclerosis coronaria, insuficiencias descompensadas de las válvulas aórtica y mitral, estenosis mitral con propensión a la fibrilación auricular, miocarditis grave, hipertensión considerable y flebitis), por lo menos para la

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insulinoterapia. Son contraindicaciones relativas principalmente la tuberculosis inactiva, las lesiones compensadas del corazón, antiguos traumatismos cráneo-encefálicos, la diátesis exudativa y la linfática. La psicoterapia, especialmente la ergoterapia, está indicada en todos los casos como método auxiliar. Sin embargo, algunos especialistas la reputan recurso salvador. "El asunto ·esta-en JevrSf-011. En los casos en que fracasan los tratamientos antes indicados y la condición del enfermo es muy penosa o constituye peligro para sí o para los demás, queda el recurso de la neurocirugía. La curación completa es rara (4,7 por 100), pero mejorías que permiten vivir fuera del hospital y con cierta aptitud para el trabajo se observan en el 10 al 20 por 100 (aunque con peligro de recaída). La mitad de los casos restantes mejora, y la otra mitad no mejora, y a veces se agrava. Entre los pacientes que responden mejor a la ieucotomía están aquellos con personalidad premórbida anancástica y los casos de esquizofrenia pseudoneurósíca. Es muy posible que el afinamiento de la técnica a la larga permita tener mejores resultados. BIBLIOGRAFÍA Mark D. Altschule: «Biochernical aspects of schizophrenia», Archives of Industrial Health, -rgS'i; t:L\J. -Tucnara•i\venahus:<7LW'IH-~rlre.rsciamp..r.Pv..'i'v.n5'!~kt~~--N~!:'.'!!<:~~!t.-i~~-. 1960, t. 139, Nª 3. - Benedetti y cols.: Entwicklung der Schizoprenielehre seit 1941, Basel, 1960.K. Beringer, H. Bürger-Prinz, Hans W. Gruhle, A. Homburger, W. Mayer-Gross, C. Steiner, A. Strauss, A Wetzel, K. Willmanns: «Die Schizophrenie», Bumke: Handbucñ der Geisteskrankheiten, t. 9, Berlín, 1932. - H. L Bischof: «Katamnestísche Untersurchungen über 86 Leukotomien», Zeitschrift, 1959, t. 199, Nª 3. - Ludwig Bínswanger: Schizophrenie, Pfullingen, 1957. -Eugen Bleuler: Lehrbuchder Psychiatrie, Berlín, 1960. -M. Bleuler: «Ursache und Wesen der shizophrenen Geistesst6rungen», D. M. W., 1964, Nª 40. -A. v. Braunmühl: lnsulinischock und Heikrampf, Stuttgart, 1947. - Manuel Cabaleiro Goás: Problemas actuales de las psicosisesquiz.ofrénicas, Madrid, 1953. -U go Cerletti: «L' electrochock», Congrés lruernational de Psychiatrie, t. 4, Paris, 1950. - K. Conrad: Die beginnende Shizophrenie, Stuttgart, 1958.Jean Delay: Méthodes biologiques en clinique psychiatrique, París, 1950. - César Delgado C.: «Tratamiento de las enfermedades mentales por electroshock», R. N.-P., 1953, Nª 3. - Honorio Delgado: «Psicopatología y delimitación clínica de la esquizofrenia», Primera Reunión de las Jornadas Neuro-Psiquidtricas Panamericanas, Santiago de Otile, 1937. - Delgado: «Tratamiento de la esquizofrenia con Cardiazol e insulina», Segunda Reunión de las Jornadas NeuroPsiquiátricas Panamericanas, t. 1, Lima, 1939. - Delgado: «El problema de la delusíón esquizofrénica», R. N.-P., 1958, Nª 1. - Delgado: «Insulin therapy of schizophrenia in Peru», Max Rinkel & Harold E. Himwich: Insuline treatment in Psychiatry, New York, 1959. -Günter Elsásser: Die Nachkommen geisteskranke Eliempaare, Stuttgart, 1952. - Walter Freeman & James W. Watts: Psychosurgery, Springfield, 1950. - E. B. Cáde & K. Heinrich: «Klinische ~óoaaC-tnmrge:i1'aJe1"lkegcl}71he}¡re1a..'il!ñ'&'l75 112..,r\2-~. P,.c:yfh.latti1"'».N~merin77t .. 1Qt;ll.N°? H. Gastager & R. Schindler: «Rehabilitationstherapie bei Schizophrenen», Nervenarzt, 1%1, Nª 8. - L. A. Guerra: «Esquizofrenia en adolescentes», R. N.-P., 1941, Nª 2. - Lewis B. Hill: Die psychotherapeutische Eingriff in die Schizophrenie, Stuttgart, 1958. - P. H. Hoch y cols.:

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CAPÍTULO XX

PSICOSIS MANIACODEPRESIVA

l. DEFINICIÓN

La psicosis maniacodepresiva es una enfermedad mental endógena, que evoluciona generalmente en forma de fases aisladas, caracterizada por el predominio de estados afectivos extremos -hipertimia y depresiónsin producir deterioro. Se la llama también psicosis afectiva, psicosis circular y ciclotimia, a causa de la importancia del desorden emocional y de la periodicidad de sus manifestaciones, respectivamente. Pero ninguno de tales nombres es inobjctable, pues no siempre se producen la manía y la depresión en el mismo sujeto, ni los desórdenes afectivos son los únicos síntomas del mal, ni las fases se repiten en todos los casos (el concepto de ciclo denota reaparición). Algunos autores, sobre todo entre los anglosajones, se refieren a esta psicosis corno un tipo de «reacción» afectiva (lo mismo que hablan de «reacción» esquizofrénica). Semejante designación es inapropiada, pues condición se trata de estados psíquicosquesurgcnespontánearnentedeuna morbosa orgánica, cuya naturaleza nos es desconocida, y si a veces aparecen a raíz de una causa externa, ésta sólo es desencadenante, pues aunque tal causa desaparezca, la enfermedad continúa su curso. 2. ETIOLOGÍA 1º. Como enfermedad endógena, la psicosis que nos ocupa tiene la herencia como causa fundamental. Según las investigaciones de Slater, [301]

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son maniacodepresivos los hijos de un maniacodepresivo en la proporción del 12,8 por 100 y personalidades anormales en la del 22,5 por 100. Entre los hijos de dos maniacodepresivos estudiados por Schulz (16 matrimonios) y Elsásser (4 matrimonios) sufren la misma psicosis el 44,4 por 100. Este resultado está en contra de la concepción de la herencia con factores dominantes, que sostienen muchos autores. De acuerdo con las verificaciones de Kallmann, son maniacodepresivos el 23 por 100 de los hermanos corrientes de uno de estos enfermos, 26,3 por 100 de los gemelos divitelinos y el 95,7 por 100 de los univitelinos. La frecuencia de la psicosis en la población general es de 0,44 por 100, según Kallmann, y de 0,20 ± 0,07 por 100 según Strómgren, diferencia que revela el influjo de la raza. 2º. En lo que respecta a la personalidad premórbida, es frecuente el temperamento propenso a la tristeza (como la personalidad del deprimido), a la hiperactividad y al entusiasmo (como el hipertímico), o, en fin, a la alternancia de ambos extremos. Por consiguiente, entre los sujetos que acaban por enfermar con la psicosis se presentan a menudo el carácter ciclotímico y el cicloide. Este último es el tipo de temperamento en el cual los rasgos ciclotímicos (véase p. 206) adquieren una fuerza que da a la personalidad carácter anormal. Se llama sintónico el temperamento ciclotímico en que los polos de la afectividad son dominantes, pero con una estructura del carácter bien integrada: sufren con quien sufre y se alegran con los alegres más fácilmente que el hombre corriente. 32• El tipo de constitución corporal tiene indiscutible afinidad con la psicosis, aunque no en forma absoluta. El propio Kretschmer expone las verificaciones de Westphal sobre 1.361 maniacodepresivos, de los cuales, el 64,6 por 100 son pícnicos; el 19,2 por 100, leptosómicos; el 6,7 por 100, atléticos; el 1,1 por 100 displásticos, y el 8,4 por 100, atípicos. 42• La edad y el sexo influyen en la manifestación de la psicosis. Entre los 15 y los 35 años comienza en la mitad de los casos; pero hay apreciables diferencias entre los sexos. Mientras que en la mujer se presentan hasta los 40 años en el 70 por 100 de los casos y entre los 50 y los 80 sólo en el 13 por 100, en el hombre hasta los 40 años se presenta en poco más del 50 por 100 de los casos, y entre los 50 y los 80 se inicia en el 28 por 100. El sexo ofrece también otra diferencia: en la mujer se diagnostica más frecuentemente que en el hombre. Schulz encuenra 41,1por100 de hombres por 58,9 por 100 de mujeres, proporción que concuerda con la de otros autores. El

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hecho es difícil de explicar (véase pp. 234-235). No todos los investigadores se inclinan a la hipótesis de un factor ligado al sexo. Parece que el diagnóstico no se hace en muchos varones a causa de que el único síntoma manifiesto y no patognomónica sería el suicidio, más frecuente en el hombre que en la mujer.

3. SINTOMATOLOGÍA Dos son los síndromes fundamentales de la psicosis: la manía y la melancolía, cuyos síntomas típicos sólo enumeraremos, pues están descritos en la primera parte del Curso. Además del aspecto psíquico de la sintomatología hay que considerar las particularidades somáticas.

1º. La manía se caracteriza principalmente

por los siguiente: a) la agitación y el conexo desenfreno de tendencias instintivas, como la prodigalidad, el hipererotismo y a veces las perversiones sexuales, la propensión a los excesos alcohólicos, la bulimia (no siempre satisfecha a causa del desasosiego del enfermo) y el insomnio (sueño de poca duración, pero profundo las más veces); b) la espontaneidad afectiva normal, mayormente eufórica, con aumento de la excitabilidad de los sentimientos, incluso de la cólera, el odio y el espíritu querellante, despertados cuando no se complace al sujeto o se impiden sus desmanes: c) la fuga de ideas, las ideas sobrevaloradas y la megalomanía; d) la atomización del tiempo vivido; e) la expresión alegre, juguetona, graciosa, ruidosa y asertiva -el sujeto parece rejuvenecido y es propenso a tomar actitudes que no corresponden a su edad, y a adornarse; f) sólo excepcionalmente se observan el estupor maníaco, las ilusiones, los falsos reconocimientos, así como cierto grado de desorientación y anublarniento de la conciencia. 2º. La melancolía tiene como síntomas principales: a) la depresión vital, que es experimentada en el cuerpo, con inhibición psicomotriz y tristeza profunda, que nada logra atenuar y menos aún sustituir por la alegría, tristeza e inhibición inmotivadas, que casi siempre son mayores en la mañana; b) la perversión del instinto de conservación, que mueve al suicidio, y excepcionalmente a la automutilación, así como la falta del apetito y de sueño -esto último suele ser síntoma premonitorio, y su atenuación, el primer indicio de mejoría; c) el pensamiento inhibido, las ideas de ruJpa y autoarusación de Jaltas jm.aginarfas o :m.agn.if.icaaas, .las ideas delusivas de pequeñez personal (micromanía), hipocondríacas, de 'condenación y de negación; d) en lo que respecta a la conciencia del tiempo, inhibición del devenir subjetivo, y en lo que atañe a la voluntad, dificultad

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o incapacidad para las decisiones y la acción; e) la expresión es de pesadumbre; el semblante pálido, con las típicas arrugas de la frente en forma de omega, el aspecto envejecido; f) rara vez se presentan perturbaciones de la conciencia del yo, como la despersonalización o la convic"JH!"AC\QnaL, ln. mismo, aµe_ el estuqor melancólico. . ~ruh ~ ;nre--ifilH .ncía, 32• Los síntomas somáticos, además de los señalados a propósito de la expresión, son notorios particularmente en .la melancolía: pérdida de peso, constipación intestinal, suspensión del período menstrual en la mujer y eventualmente afecciones cutáneas, como eczema. No cabe duda de que en la psicosis maniacodepresiva hay una base somática del desorden patológico, dependiente de la constitución hereditaria del sujeto. El metabolismo de los hidratos de carbono y de las grasas a menudo está del metabolismo basal, glicosuria, disminución alterado (hiperglicemia, hipercolesterinemia, etc.); asimismo las funciones del hígado se perturban, con particular frecuencia en los melancólicos; se ha señalado el efecto beneficioso del ACTH y del DOCA (acetato de desoxicorticosterona) en los melancólicos, lo que hace pensar en el posible desequilibrio funcional de la hipófisis y la glándula suprarrenal. Por otra parte, las perturbaciones del metabolismo en la psicosis rnaníacodepresiva se asocian con la gota, el artritismo, la obesidad y la diabetes, así como con. la enfermedad de Basedow y ciertas enfermedades del aparato ,..~re~ tlatmi n...

4. FORMAS CLÍNICAS

Además de la manía simple y de la melancolía simple, la psicosis se presenta atenuada, constituyendo la hipornanía y la depresión ligera, y en formas cualitativamente atípicas; esto último sobre todo en personas de edad avanzada. 12• La hipomanía, llamada también manía miiis, da a menudo la impresión de un simple aumento de la vivacidad espiritual. Pero la exploración clínica permite advertir las más veces una real falta de unidad en el proceso mental, incapacidad para pensar lógicamente, operaciones intelectuales precipitadas y egocéntricas, inestabilidad de la atención y adulteración del recuerdo. Como en la manía, el sujeto, presuntuoso, no cree estar enfermo, sino más sano y apto que nunca. Su estado de ánimo TS. 'T.0!!:es-aregreyexetrJUre;putirei d.fu'l:!rJlur1. ~ t~,qjnfjill1f'~ ../~..P..."~J~.!"P'4 VOS insignificantes. Predomina la hiperactividad, voluble y a menudo desordenada e infecunda, sin que el paciente dé la menor muestra de cansancio, entusiasmado con planes irrealizables. La escritura es con

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grandes trazos y abundantes signos de admiración e interrogación, subrayados y descuidos gramaticales. Los rasgos predominantes de la personalidad prernórbida se desenfrenan en forma caricatural: de ahí la variedad de los cuadros clínicos. 2'2. La depresión ligera o meianchoiia mitis, más frecuente que ia hipomanía, tiene importancia para el médico general. Quienes la sufren, a menudo se creen enfermos somáticos: se quejan de debilidad, de insomnio, de vagas perturbaciones orgánicas o de raros y tenaces síntomas, como el temor de volverse locos. Si no son objeto de un examen a fondo, pasan por hipocondríacos triviales, «neurasténicos»o «enfermos psicosomátices», con peligro de dar trágicas sorpresas. La anamnesia y el examen del médico prevenido permiten reconocer los síntomas de la melancolía, aunque algunos de ellos apenas sean manifiestos. 3º. Las manías atípicas se caracterizan, sea por el predominio de mal humor (manía colérica), sea por el estupor con euforia (manía aquinética), sea por perturbaciones de la conciencia (manía confusa, oniroidc o delirante). Estos cuadros a menudo corresponden a la transición entre la fase maníaca y la melancolía o a la inversa; pero también se presentan como estados independientes. 4º. Las melancolías atípicas son de diversas clases: en unos casos se trata de falta de inhibición (melancolía agitada); en otros, de la sustitución de la tristeza por la angustia (melancolía ansiosa); en otros, lo anómalo es la perturbación de la conciencia (melancolía fantástica) o de la conciencia del yo (melancolía anestésica); en fin, la presencia de alucinaciones y delusiones dan al cuadro carácter paranoide, y la de síntomas psicomotores le dan una fisonomía catatónica. Estas formas atípicas, repetimos, se observan mayormente en sujetosde edad avanzada. Los casos con síntomas paranoides o catatónicos se deben las más veces a influencia hereditaria de la esquizofrenia: se trata entonces de psicosis mixtas. Aparte las variedades atípicas mencionadas, tenernos una forma rara de melancolía ansiosa crónica, caracterizada por el síndrome de Cotard: ideas sistematizadas de negación, nihilistas, y de enormidad negativa (megalomelancolía), ligadas sea a convicciones hipocondríacas, de inexistencia, inmortalidad o maldad personales, sea a juicios de inexistencia o nulidad de las cosas o del mundo.

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S. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO El curso de la psicosis es muy particular, aunque bastante variable. La

duración de las fases es en general menor en la juventud que después de los 45 años: de 4 a 6 meses en el primer caso, y de 9 meses o más en el segundo. La melancolía es relativamente más prolongada que la manía. En algunos sujetos sólo se presentan fases maníacas; en otros, más numerosos, sólo fases melancólicas, y son frecuentes las fases de hipomanía al terminar la melancolía. Respecto a la frecuencia de las fases, según Lange, en el 12 por 100 de los casos se presenta una sola fase durante la vida del sujeto; en el 17 por 100 se presentan más de tres fases, y en el 14 por 100, el estado patológico es crónico. Kinkelin verifica que casi en dos tercios de los casos se presenta sólo la melancolía; en un tercio, manía y melancolía, y en 4 por 100, la manía exclusivamente. Por lo general, el intervalo de normalidad entre dos factores es más largo después de la primera fase, siendo lo frecuente que cada vez los intervalos se acorten y las fases se alarguen. De acuerdo con los cálculos de Lange, el término medio de la duración del primer intervalo es de 10,6 años; la del segundo, 6,2 años, y la del tercero, sólo 4 años. En lo tocante al ritmo de las fases múltiples, hay tres variedades: a) la forma alternante, en que las fases de melancolía y manía son sucesivas e ininterrumpidas; b) la forma circular, en la cual se intercala un intervalo de normalidad entre una y otra de las fases opuestas de la psicosis; e) la forma doble, cuya particularidad es que se intercala el intervalo de normalidad entre dos fases opuestas y sucesivas: p.e., manía-melancolíaintervalo-manía-melancolía, etc. El pronóstico es difícil en los casos incipientes, pues la evolución ulterior es incierta. Sin embargo, la herencia, la constitución corporal y la personalidad premórbida dan algunos indicios: la herencia homóloga pura, la constitución pícnica y la personalidad sintónica o de otro tipo normal ofrecen posibilidades apreciablemente mejores que la herencia mezclada con la esquizofrenia, el tipo leptosomo y la personalidad esquizoide o de otro tipo anormal. Asimismo, las psicosis típicas tienen mejor pronóstico que las atípicas. Por otra parte, el pronóstico es desfavorable en los casos en que la psicosis comienza en la juventud con una fase maníaca, pues la repetición es frecuente. Al contrario, la melancolía postpuberal a menudo es única o se repite sólo en la involución. Por último, las enfermedades infecciosas y las del aparato circulatorio agravan la psicosis, sobre todo la melancolía. Apenas es necesario agregar que la repetición de las fases ensombrece el pronóstico, siendo relativamente

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frecuente en caso de fases múltiples que la enfermedad remate en un estado maníaco o melancólico crónico. La melancolía tiene un pronóstico más serio que la manía, así por las complicaciones a que nos hemos referido, como, y muy principalmente, por el peligro de suicidio, que existe incluso cuando el sujeto l'ál't'C..t: -c.uu~e:hc.'t't"I '\·vi:a:::>e Pf'· 'b1-'lf?),. \cl1 -p~kg¡.-v ~~ \...v1ri.'l~'"i~ '"~~-o;t~7J--;; ,7..'j7J--:. cuanto más tarde comienza la psicosis, y en general aumenta con la edad del sujeto. Según Langelüddeke, mueren por suicidio entre el 20 y el 25 por 100 de los melancólicos, y entre el 7,9 por 100 y el 10,1 por 100 de las melancólicas. Respecto a los resultados de las tentativas de suicidio, éste se consuma en el 50 por 100 de los casos entre los hombres y en el 26,9 por 100 entre las mujeres. Estos datos nos indican que toda precaución es poca para impedir este fin evitable; de ahí que la hospitalización y el tratamiento precoces en instituciones apropiadas sean indicación fundamental. No está demostrado que el delirio agudo sea una variedad de la manía. En todo caso, su pronóstico es fatal si no se recurre oportunamente al tratamiento (véase pp. 178-179).

6. DIAGNÓSTICO Regularmente, el diagnóstico de la psicosis maniacodepresiva no ofrece mayores dificultades si se funda en una información y una exploración cuidadosas. Pero no son raros los casos que ofrecen dudas, incluso después de varios días de observación atenta. El examen corporal permite eliminar incertidumbres respecto a las psicosis sintomáticas y organicocerebrales (sobre todo la parálisis general). Los antecedentes personales, el estado afectivo y el EEG facilitan el discernimiento de las distimias epilépticas. El diagnóstico diferencial respecto a las psicosis involutivas es laborioso a menudo, pero desde el punto de vista terapéutico tiene poca importancia. La esquizofrenia incipiente y atípica es la enfermedad que plantea los problemas más embarazosos. Sin embargo, el estudio de los antecendentes hereditarios y de las particularidades psicopatológicas de los síntomas fundamentales de ambas psicosis conduce frecuentemente a precisar el diagnóstico. La depresión psicógena, la histeria, la neurosis de angustia y rara vez la neurosis compulsiva suelen desviar el criterio en ciertos enfermos de melancolia mi tis o a típica: mas C1 anansis estructurar del cuadro clínico, atendiendo especialmente a la naturaleza del desorden afectivo, a la conciencia del tiempo y al mundo subjetivo del enfermo,

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así como el reconocimiento cuidadoso de la situación al comenzar la dolencia y de la personalidad premórbida, acaban por dar indicios para el esclarecimiento del caso. Más arduos son los problemas del diagnóstico diferencial respecto a las . .!U-.';!; . a-~-; .'kdc:}i""l"c;:.1~11á"1T::>1U-::1-á"1ü'1U-paui:-cry·ik uisnrma' erroír-reacnva. Desde hace tiempo, Kleist y su escuela tratan de separar de la psicosis maniacodepresiva una serie de psicosis cuya característica común es la periodicidad. Entre ellas son de un valor indiscutible las llamadas psicosis degenerativas autóctonas (psicosis degenerativa de Schróder), enfermedades raras que se revelan en fases repetidas en el curso de la vida con un contenido semejante todas las veces: diversos estados de anublamiento de la conciencia, depresión perpleja, síndrome hiperquinético, estados depresivos con despersonalización, estados paranoides alucinatorios, agitaciones fantásticas, síndrome compulsivo, etc. Otra variedad de psicosis periódica, con herencia y sintomatología aparentemente propias, es la depresión ansiosa idiopática, individualizada por Leonhard. La angustia es el síndrome esencial, con desasosiego, quejas estereotipadas y eventualmente alucinaciones. Puede durar hasta varios años; pero desaparece espontánea y totalmente. Por último, en consonancia con ideas expresadas por Ma uz y otros autores, Weitbrccht ha tratado de deslindar la disiimia endo-reaciiua, como enfermedad relativamente frecuente en la personalidad de tipo asténico. Aunque es endógena, ciertas influencias externas -corporalcs y psíquicas- la desencadenan. El síntoma predominante las más veces es la hipocondría, con irregularidades vegetativas; raiian ias rocas ce culpa y autoacusación primarias, aunque se presentan autoacusaciones secundarias. Todos los pacientes tienen conciencia de estar enfermos. No responden a la psicoterapia tan favorablemente como las depresiones psicógenas, ni a la terapéutica convulsiva como la melancolía. Salvo estas últimas particularidades, el diagnóstico diferencial de estas psicosis periódicas, si bien su significación teórica es digna de consideración, no tiene mayor importancia desde el punto de vista del tratamiento, pues éste es el mismo que para la psicosis maniacodepresiva. Por otra parte, no se puede dar como plenamente demostrada la independencia genética de las psicosis degenerativas y de la depresión ansiosa idiopática respecto de la psicosis maniacodepresiva, de la cual pueden ser formas atípicas.

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7. TRATAMIENTO

Desde 1937, en que Verstraeten aplicó la terapéutica con choques convulsivos a la psicosis maniacodepresiva, han cambiado notablemente las posibilidades del tratamiento de esta enfermedad. Es verdad que, .1. .-~-y-.:-..-¿.:i '1ó t::iü'u:,~1a::f11iu uesperraco por íos pnineros resuttados, se comienza a reconocer que no se ha producido un cambio radical en lo que respecta al acortamiento de la duración de las fases; pero sí en lo 1

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que atañe a la mejoría de los pacientes, particularmente de los melancólicos. Hasta hoy las estadísticas son por demás halagadoras: señalan la curación en casi todos los casos. Un examen de las mismas pone en evidencia que la remisión se opera en la mayoría de los enfermos cuando la enfcrmedadhaduradoalgunosmeses.Así,MaxMüllerdeclaraquecuando la depresión no tiene más de seis meses, la cuantía de las remisiones completas se aproxima al 90 por 100. Para investigadores críticos, como Lewrenz, que compara los resultados de 301 casos tratados con choques convulsivos con 294 casos no tratados con choques, la duración de la fase es realmente casi idéntica en los dos grupos. Lamentablemente, no expone nada acerca de las circunstancias del tratamiento, lo cual es de importancia, pues el momento en que se comienza la cura, la frecuencia, la duración y las particularidades de la misma pueden hacer variar los resultados.

En todo caso, es un hecho de verificación corriente que casi todos los melancólicos comienzan a mejorar de sus penosísimos sufrimientos después de pocos electrochoques, con notoria reducción de la fase en la mayoría de ellos. En la manía los resultados son menos halagadores, especialmente en la atípica, aunque se logra interrumpir la agitación violenta con algunos choques repetidos. Por cierto que deben tomarse sistemáticamente las mayores precauciones en la selección de los enfermos, teniendo en cuenta las contraindicaciones, y en lo que respecta tanto al tratamiento preparatorio de la cura, cuanto a las eventualidades de cada aplicación. En los casos en que el electrochoque despierta temor, debe practicarse previa narcosis y con aplicación de relajantes musculares o en precoma insulínico. Estos recursos no deben aplicarse si no en clínica y por especialistas experimentados. En muchos casos puede evitarse el electrochoque empleando el Tryptanol (clohidrato de amitriptilina), el Tofranil (imipramina) o el Taractan (clorodirnetilamino-propilidenotioxanteno) en inyección y por vía oral. La psicoterapia es siempre un medio auxiliar utilísimo. En la· manía, el absceso de fijación producido al comienzo de la fase suele dar resultado sorprendente. La narcosis prolongada, sobre todo con Largactil, es a menudo eficaz, particularmente en el período inicial. Pero parece más eficaz el alcaloide de la rauwolfia (Scrpasol), aplicado con las debidas precauciones, y sobre todo el Haloperidol, al principio por vía intramuscular y después per os. Es evidente qµe los tratamientos más eficaces de la psicosis maniacodepresiva no tienen efecto para impedir o retardar la repetición de las fases. En cambio, según Stevenson y Geoghegan, el electrochoque aplicado una vez al mes tendría una acción profiláctica efectiva: han

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verificado que de 13 maniacodepresivos así tratados durante 5 años, no sufrieron la recurrencia del mal sino 3; en cambio, 11 pacientes que no aceptaron el procedimiento, sufrieron durante el mismo período una o más fases cada uno de ellos, requiriendo hospitalización. Es de advertir que todos los enfermos de ambos grupos sufrieron 2 ó más fases de la psicosis durante los 5 años anteriores al tratamiento. Si se comparan las 3 fases de los 13 tratados con las 38 que ellos tuvieron durante los 5 años del período preprofiláctico, la eficacia preventiva de la cura es evidente. BIBLIOGRAFÍA W. v. Baeyer: «Zur Psychopathologie der endogenen Psychosen», Neroenarzi, 1953, Nª 8.A. v. Braurunühl: lnsulinshock und Heikrampf in der Psychiatrie, Stuttgart, 1947. - Miguel A. Chicata & D. Jirnénez Bruno: «Evaluación de los tratamientos de la depresión endógena», R. N.-P., 1960, Nª 4. - D. Russell Davis: «Recovery from depression», B. J. M. P., 1952, Nª 2-3. - Honorio Delgado y Andrés Carrillo-Broatch: «Tratamiento de la depresión y de la agitación con el clorhidrato de d-desoxiefedrina», R. N.-P., 1950, Nª 4. - Delgado: «Acerca del tratamiento de las depresiones», R. N.-P., 1960, Nª 2. - Delgado: «Tratamiento de la melancolía», R. N.-P., 1906, Nª 3. -Gün ter Elsásser: Die Nachkommen geisteskranker Eliernpaare, Stuttgart, 1952. - G. Elsásser & H.-J. Colrnant: «Atypische phasenhafte Farnilienpsychosen», Zeitschrift, 1958, t. 197, Nª 2. -C. Entwistle y cols.: «The treatment of mania with Haloperidol («Serenace»), ]. M. S., 1%2, Nª 454. - Henri Ey: Etudes psychiatriques, t. 3, París, 1954. .f{ ffertef: «Untersucnungen zur bíologischen Theorie der endogenen Depression», Monatsschrift, 1964, t. 147, Nª 3. -0. Hertrich: «Beítrag zur Diagnostik und Differentialdiagnostik der leich teren Depressionen », Fortschritte, 1962, Nª 3. - Heinrich Hoffet TypologischeGliederung depressioer Syndrome und somatotherapeuiische lndikationsetellungen, Basel, 1%2. - Wemer Janzarik: Dynamische Gundkonstellationen in endogenen Psychosen, Berlín, 1959. - Franz J. Kallrnann: «Genetic aspects of psychoses», The biology of mental health and disease, New York, 1952. -P. Kielholz et al.: «Diagnostik der Depressionen», D.M. W., 1963, Nª 33. -Marianne Kinkelin: «Verlauf und Prognose des manisch-depressiven Irreseins», Schweizer, 1954, t, 73.Emil Kraepelin: Psychiatrie, t. 3, Leipzig, 1913. - Emst Kretschmer: Korperbau und Charakier, Berlín, 1951. - Johannes Lange: «Die endogenen und reaktiven Gemütserkrankungen und die manisch-depressive Konstitution», Bumke: Handbuch. der Geisteskrankheiten, t. 6, Berlín, 1928. - Larige: Psiquiatría (Trad. Ramón Sarró), Madrid, 1942. - K. Leonhard: lntolutioe und idiopathiscne Angstdepression in Klinik und Erblichkeit, Leipzig, 1937 (Zentralblatt, 1938, t. 88, Nª 3.4). - Herbert Lewrenz: «Untersuchungen über den Wert der Schoktherapie bei endogenen phasischen Psychosen aus dem Formenkreís der manisch-depressiven Erkrankungen», Neroenarzi, 1951, Nª 6. - Javier Mariátegui: «Diagnóstico diferencial de los estados depresivos», R. N.-P., 1960, Nª 3. - Friedrich Mauz: El pronostico de las psicosis endógenas (Trad. Luis Valenciano), Madrid, 1931. -F. Marco Merenciano: Psicosis mitis, Madrid, 1945.MaxMüller:PrognoseundTherapiederGeisteskrankheiten,Stuttgart, 1949.-BemhardPaulei.khoff: Atypische Psychosen, Basel, 1957. - N. Petrilowitsch: «Zyklothymíe», Fortschritte, 1964, Nª 11. - H. Rennert: «Die Universalgenese der endogenen Psychosen», Fortschritte, 1965, Nª 5. - i-i.irrecio 5aavecira: <<5intomatoiogtá de Ia depresión ená6gena», K. N.-fT., 1%0, .NU" 3.Kurt Schneider: Zur Differentialdiagnose der Depressíonszustánde», Fortschritte, 1955, Nª 1-2. - J. H. Schultz: «Über die kórperlíche Auswirkung seelischer Depressíonen», D. M. W., 1934, Nª 22. - Brunno Schultz: «Kínder manisch-depressiver und anderer

PSICOSIS MANIACODEPRESIV A

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CAPÍTULO XXI

EPILEPSIA

l. DEFINICIÓN La epilepsia o mal comicial es una enfermedad cuya característica fundamental en el aspecto fisiopatológico es la disritrnia cerebral, y en el aspecto clínico es el ataque convulsivo. causada principalmente. en unos casos, de manera endógena, por la disposición hereditaria, y en otros, de modo exógeno, por lesiones circunscritas del cerebro o por factores nocivos cerebrales y extracerebrales de diversa naturaleza. La disritmia es un fenómeno del potencial eléctrico de las células nerviosas, revelador de una perturbación funcional, que no se presenta exclusivamente en la epilepsia, pero que en ella tiene manifestaciones distintivas. Además del ataque, esta enfermedad -que tiene tanto de neurológica, cuanto de psiquiátrica- ofrece a menudo variedad de síntomas psicomotores, psicoscnsoriales, neurovegetativos y, mayormente, psíquicos. La epilepsia cuya causa principal es hereditaria se llama epilepsia genuina, esencial o idiopática, y la causada principalmente por factores adquiridos se denomina sintomática. Insistimos en decir que se trata de causas principales, tanto porque la herencia interviene también, con mayor o menor fuerza, en la etiología de buena parte de los casos de epilepsia sintomática, cuanto porque la genuina y sus síntomas son susceptibles de desencadenarse al influjo de factores exógenos, p. e., el Desde el punto de vista psiquiátrico, la epilepsia que interesa conocer especialmente es la esencial. Pero como no es fácil su deslinde respecto a la sintomática conviene considerar aquí lo principal acerca de [313]

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PSIQUIATRÍA

ESPECIAL

ésta, cuya variedad de formas -algunas muy raras- constituye tema de la neurología.

2. ETIOLOGÍA 12• La investigación de la herencia ofrece dificultades a causa de la multiplicidad de los factores nosogénicos. Con todo, hay un considerable material estudiado concienzudamente, del cual escogemos algunos datos típicos. Conrad verifica la epilepsia en el 6 al 8 por 100 de los hijos de epilépticos esenciales, en el 1,6 al 1,9 por 100 de los sintomáticos, y en el 2,7 al 3,4 por 100 del grupo intermedio (epilepsia criptogenética); oligofrenia, en el 16,5 por 100, 2,5 por ioo, 6,3 por 100, respectivamente; personalidad anormal, en el 8,4 por 100, 0,7 por 100 y 3,4 por 100, respectivamente. Entre los hermanos de pacientes de epilepsia esencial, la misma enfermedad se presenta en el 4 por 100; entre los gemelos divitelinos, en un 3,1 por 100, y entre los univitelinos en el 86,6 por 100. Según Strómgren, la frecuencia de la epilepsia en la población general es de 0,35 ± 0,07 por 100. Por su parte, Lennox, en 20.000 parientes próximos de 4.231 epilépticos, encuentra la epilepsia en el 3,2 por 100 en conjunto, en el 3,6 por 100 de los· esenciales y en el 1,8 por 100 de los sintomáticos. En lo que respecta a sus 122 pares de gemelos la concordancia para la esencial es de 84 por 100 en los univitelinos y de 10 por 100 en los divitelinos; para la sintomática, 17 y 8 por 100, respectivamente. No se conoce el mecanismo hereditario de la epilepsia, salvo en lo que respecta a la forma rara de la epilepsia mioclónica, que es la distribución recesiva simple.

2º. Los factores exógenos que originan de modo principal la epilepsia sintomática son múltiples, locales y generales. Entre los primeros tenemos todas las causas de aumento de la presión intracraneana, los procesos inflamatorios del encéfalo y las meninges, ciertas enfermedades cerebrales degenerativas, los traumatismoscraneoencefálicos, los tumores cerebrales, las perturbaciones circulatorias y varias anomalías congénitas. Las principales causas generales son la sífilis, la anoxemia, diversos tóxicos exógenos y endógenos y algunas perturbaciones del metabolismo y de las secreciones internas, ciertas alergias, y, en los niños, las infecciones agudas. 3º. La constitución corporal atlética y la displástica tienen afinidad con la epilepsia. De 1.505 epilépticos clasificados por Westphal según

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la tipología de Kretschmer, son pícnicos 5,5 por 100, leptosomos 25,1 por 100, atléticos 28,9 por 100, displásticos 29,5 por 100, y atípicos 11 por 100. 4º. La edad y el sexo influyen en la manifestación de la epilepsia. La genuina se presenta en más del 50 por 100 de los casos entre los 7 y 20 años (el máximum es entre 9 y 15); cerca del 20 por 100 entre los 20 y 30; después de los 40 es rara. La sintomática es más frecuente que la esencial antes de los 7 y después de los 40. En lo que respecta al sexo, la esencial parece ser algo más frecuente en la mujer que en el hombre. 3. SINTOMATOLOGÍA Los síntomas de esta enfermedad, sujetos todos a variaciones individuales, pueden agruparse así: ataques y equivalentes, perturbaciones de la conciencia, distirnias, alteración del carácter y demencia. 1º. El ataque convulsivo generalizado o grand mal es precedido algunas veces durante horas o días, de un estado de enervamiento, inquietud y sensaciones desagradables, corno pesadez de la cabeza. Inmediatamente antes del ataque es muy frecuente el aura, que consiste en un destemple, a menudo penoso (rara vez júbilo o arrobamiento), con sensaciones como de mareo, parestesias, luces, colores, ruidos, o pseudopercepciones complicadas así como ideas raras, angustia o terror. El aura a veces permite al sujeto prever el ataque y acomodarse para no sufrir daño. El acceso se inicia bruscamente con pérdida de la conciencia y convulsión (que suele producir un alarido), desplomándose el cuerpo si el sujeto está de pie. La primera fase es de contracción muscular tónica, con apnea, palidez y midriasis. Después de pocos segundos sobreviene la fase clónica, con cianosis, contracciones rítmicas y cortas, respiración roncante y pupila rígida: a veces hay mordedura de la lengua, y eventualmente emisión de orina, muy rara vez de heces. Esta fase dura de uno a cuatro minutos (corno máximum), a cuyo término puede verificarse el signo de Babinski en buena parte de los casos. Después el paciente entra en sopor o sueño inquieto, de duración variable. Al despertar, se queja de dolor de cabeza y no recuerda lo sucedido. Con alguna frecuencia, entre el sopor y el despertar se intercala un estado de anublamiento de la conciencia, generalmente breve. a) A veces los ataques se repiten con pequeños intervalos o sin intervalos, constituyendo el status epilepticus, que pone en peligro la vida

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PSIQUIATRÍA ESPECIAL

del enfermo si no interviene oportunamente el médico. Cunza ha verificado el status en la historia de 43 de 100 epilépticos de consultorio. b) En el ataque de la epilepsia jacksoniana, causada por una lesión circunscrita de la corteza del cerebro, a menudo se conserva la conciencia, y las convulsiones son sólo clónicas y localizadas ya en un lado de la cara, ya en la extremidad de uno de los miembros, o en una determinada parte del resto del cuerpo, pudiendo generalizarse; pasada la crisis, se verifica una paresia momentánea. Otras veces se manifiesta por accesos dolorosos con anestesia en determinado segmento del cuerpo, en un lado de la boca o en la extremidad de uno de los miembros. Conviene advertir que de manera excepcional el acceso de la epilepsia esencial comienza con convulsiones parciales. e) La epilepsia psicomotora, debida principalmente a lesión unio bilateral del lóbulo temporal, se caracteriza por alteraciones psíquicas paroxísticas, con estrechamiento considerable de la conciencia, conducta automática y eventualmente alucinaciones, impresión de deja vu, anublamiento de la conciencia, desórdenes emocionales (angustia, colera, etc.) y vegetativos. El ataque, que dura de 30 segundos a 10 minutos (rara vez más), en algunos casos comienza con aura, termina brusca o gradualmente, con ulterior amnesia parcial o total. Meyer-Mickeleit distingue tres tipos, que pueden combinarse: 12• De automatismo ligero y pobre, con alucinaciones y otras impresiones anormales; 212, de movimientos automáticos coordinados, pero inadecuados a la situación; 3º, de movimientos tónicos, con desviaciones, contracciones y perturbaciones de la actitud, que pueden determinar la caída. La epilepsia psicomotora se presenta principalmente en la edad media de la vida. En más de la mitad de los casos, la personalidad se altera en forma típicamente epiléptica (irritable, perseverante, viscosa). Respecto a la etiología, la gran mayoría de los casos es de epilepsia sintomática.

d) Además del gran ataque -que puede excepcionalmente reducirse a un síncope-, la enfermedad se manifiesta con crisis menores, llamadas de petit mal, y consideradas como equivalentes del grand mal. (Muchos tratadistas llaman equivalentes también a las distimias y a las perturbaciones de la conciencia fuera del ataque.) Las crisis de petit mal, raras en el adulto, consisten en pequeñas mioclonías en la cara o en los miembros, acompañadas de palidez y mirada extraviada, con alteración de la conciencia. En este estado, que dura pocos segundos, el sujeto interrumpe sus acciones o las continúa realizando movimientos desatinados, y si estaba hablando, profiere palabras sin sentido, generalmente

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mal pronunciadas. Pasada la crisis, se reanuda la conducta normal, con amnesia de lo sucedido. Sobre todo en los niños, suele producirse la caída, pero el sujeto se levanta inmediatamente. Si faltan los movimientos, la crisis de petit mal se llama ausencia. e) La picnolepsia es una forma rara de epilepsia, que se presenta en los niños de 4 a 12 años, con ataques muy repetidos (hasta cien al día), que duran de 5 a 10 segundos, sin pérdida total de la conciencia y con sólo movimientos automáticos. El único tratamiento algo eficaz es el empleado para el petit mal, y la curación se produce espontáneamente, a veces después de varios años. Sin embargo, a los ataques picnolépticos excepcionalmente pueden seguir los de grand mal.

f) En algunos epilépticos, particularmente niños, en lugar del ataque se produce un impulso incontenible a caminar sin motivo, que puede prolongarse horas: es la poriomanía o ataque procursivo, de muy rara manifestación. 2º. Las perturbaciones de la conciencia características de la epilepsia son el estado crepuscular y el delirio. a) El estado crepuscular (véase pp. 177-178) puede aparecer como prolongación del anublamiento que suele seguir al ataque convulsivo, o se presenta independientemente. En ambos casos son relativamente frecuentes mayor o menor desorientación, considerable entorpecimiento de las facultades intelectuales, así como estados afectivos anormales e impulsos desatinados, a veces violentos, incluso delictuosos. Más rara vez el estado crepuscular es atípico y muy prolongado y con síntomas de carácter catatónico o maniacodepresivo (manía confusa, melancolía fantástica). Algunos de estos casos son indudablemente verdaderas .Psicosis mixtas. b) El delirio (véase pp. 178-179) suele presentarse en forma de estados que duran horas, días y hasta semanas, con éxtasis o angustia violenta, alucinaciones muy vivas e ideas delusivas. Estas últimas no es raro que se prolonguen incluso después de haber cesado el delirio, a pesar de que el sujeto, en general, no guarda recuerdo del contenido de la perturbación de la conciencia. 3º. Las distimias se presentan precediendo o siguiendo al ataque o de modo independiente, con una duración variable, generalmente breve y matinal. Son cambios intempestivos e intensos del estado afectivo, de

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diversa calidad, a menudo con alteraciones vasomotoras y vegetativas: raramente exaltación alegre, como la de los maníacos, con propensión a los excesos sexuales, alcohólicos o de otra índole; con más frecuencia, mayormente en la epilepsia sintomática, mal humor y espíritu de discordia -que puede rematar en explosiones de cólera y agresiones-, así como tristeza o angustia, que ocasionalmente motivan intentos de suicidio; en epilépticos que tienen además rasgos de personalidad anormal, el cuadro puede ser dominado por ideas de grandeza o de persecución. Según Sal y Rosas, hay correlación entre la intensidad de la distimia y la gravedad del cuadro convulsivo y la antigüedad del mal; además ha verificado que la distimia colérica es más frecuente en la mujer, y la depresiva, en el hombre. La distimia condiciona la poriomanía, la crisis de dipsomanía y, en general, cambios inmotivados de la conducta por el vigor de impulsos determinados. 42• La alteración del carácter es un síntoma casi tan importante como el ataque, al extremo que a menudo permite hacer el diagnóstico a primera vista. Sólo excepcionalmente falta. Consiste en la lentitud y la perseveración de las operaciones mentales, manifiestas claramente en la prolijidad, la viscosidad y el egocentrismo ceremonioso (véase p. SO). Se ha pensado que es consecuencia de los ataques; pero Skalweit ha demostrado que puede manifestarse antes de la aparición de éstos. Ciertamente, por regla, se inicia y se agrava con el progreso de la enfermedad, mas se verifica no rara vez en la personalidad premórbida y entre los parientes de los epilépticos. Corresponde a lo que Mauz denomina constitución enejética (adhesiva), variedad principal de la constitución ictafine, que predispone a los ataques; otra variedad de ésta es la constitución explosiva, la cual hoy se tiende a considerar, por lo menos en parte, como consecuencia de los ataques, así como de los traumatismos craneoencefálicos (véase pp. 68-69). La alteración del carácter interesa no sólo por sí misma, sino por su considerable repercusión sobre los demás síntomas. psíquicos de la epilepsia, a los que estampa su sello. 52• Con la prolongación de la enfermedad, la memoria a veces desmejora en los pacientes, y en algunos se presenta la demencia, la cual tiene particularidades en común con la alteración epiléptica del carácter: demencia aperceptiva, cuya falla principal radica en la atención. Con frecuencia se confunde con una oseudodernencia debida sea a la alteración del carácter, sea a excesos medicamentosos.

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4. DIAGNÓSTICO El reconocimiento del mal se funda principalmente en la eliminación metódica de otras enfermedades mentales y en la distinción del ataque epiléptico respecto a los ataques histéricos, así como en el discernimiento dentro de aquél de las formas esencial y sintomática. En lo que atañe al deslinde frente a otras psicosis, particularmente la esquizofrenia, cuando se presentan cuadros clínicos atípicos y prolongados-sobre todo catatónicos y paranoides-y no es posible comprobar los ataques, el diagnóstico diferencial se puede establecer con una anamnesia minuciosa y una observación atenta, sobre todo en lo que respecta a la alteración del carácter. Para esto último a menudo es útil la aplicación de las pruebas de asociación de Jung y las de Rorschach, además del electroencefalograma (EEG) y, en casos muy raros, a investigar cómo reacciona el sistema nervioso a las pruebas provocadoras del ataque (hiperventilación, inyección endovenosa de Cardiazol a dosis progresiva, sobrecarga hídrica con inyección del extracto del lóbulo posterior de la hipófisis). En lo que respecta al ataque, el principal problema diagnóstico es distinguir el epiléptico del histérico. Para ello hay que tener presentes las siguientes diferencias entre el primero y el segundo. Origen: somatógeno/ psícógeno: presentación: independiente de la situación/depeny expresivo; curso: diente; aspecto: uniforme y elemental/multiforme inalterable/influible por la sugestión; conciencia: pérdida súbita/pérdida gradual y parcial; caída: brusca/ cautelosa; pu pilas: rígidas y en midriasis/ reaccionan (parpadeo incesante); mordedura de la lengua: en el 50 por 100/ falta; gatismo: a veces/nunca; signo de Babinski: +/-;sueño terminal: casi siempre/a veces; duración: 1-4 minutos/largo y repetido; impresión: dramático; cefalalgia ulterior: casi amnesia y despreocupación/énfasis constante/ eventual (y anterior al ataque). Ciertamente, ataques epilépticos especiales, como los de la forma psicomotora, se prestan a confusión con ciertos accidentes histéricos, con otras reacciones psicopáticas y también con cuadros clínicos esquizofrénicos; pero la regularidad de los síntomas, el aura típica (que aquí, como en otras epilepsias sintomáticas, da preciosos indicios para localizar la lesión) y 'el EEG facilitan al diagnóstico. El problema de la distinción de la epilepsia esencial de la sintomática es a menudo difícil. Para resolverlo es necesario hacer una h1.st.Q,t.:ia cJ.fu.k~'3. C.Qo.d.euz.uda 'J un, e.xam.en_ médko ~PnPra1 -y nPuroló~im cuidadoso, con todos los análisis de laboratorio necesarios, así como EEG y neumoencefalograma. Según Janz, los y, en caso ~~.arteriografía ataques son nocturnos y al despertar, principalmente en la epilepsia

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idiopática, se producen en cualquier momento principalmente en la sintomática. Aunque el EEG por sí solo no esclarece siempre el diagnóstico, pues del 10 al 30 por 100 de los epilépticos dan trazados normales o dudosos y en proporción mayor después de los 40 años, no se puede prescindir de él en ningún caso. Es particularmente útil en los casos en que las disritmias típicas se presentan en los intervalos entre las crisis (más frecuentes durante el sueño que en la vigilia). Los epilépticos con petit mal y los picnolépticos dan corrientemente un EEG típico de onda y punta (wave and spike) u ondas delta (0,5 a 3 por segundo). El ataque de grand mal da múltiples puntas paroxísticas en ritmo rápido, y en el intervalo, disritmia con puntas dispersas. En la epilepsia psicomotora se presentan disritmias paroxísticas de ondas theta (4 a 7 por segundo), mayormente en forma de ondas empinadas (sharp waves) a la altura del lóbulo temporal. La epilepsia jacksoniana da a la altura en que se encuentra el foco puntas esporádicas, ondas en dientes de sierra o ritmos paroxísticos, o una combinación de algunas de estas formas, p. e., puntas y ondas complejas, que desde el foco se irradian más o menos; y en la vecindad de los focos a menudo se verifican ondas delta continuas. En la epilepsia postraumática, los hallazagos del EEG son muy discutidos; durante la crisis convulsivas, se obtienen trazados semejantes a los que da el grand mal de la epilepsia genuina; en los intervalos entre las crisis, el EEG es normal en unos casos y pone de manifiesto lesiones focales en otros casos. En general, cuanto más anormal es el EEG, tanto mayor es el potencial patológico que revela. Con objeto de favorecer la manifestación de la disritmia, se emplean diversos recursos: hiperventilación, estímulos luminosos, auditivos, narcóticos, inyección de Cardiazol, etc. Kershman, Vásquez y Goldstein han verificado entre 428 epilépticos que 38 por 100 revelan al EEG signos focales. Y entre· 2.648 epilépticos militares, aviadores y civiles, estudiados por Jasper y los autores citados, los signos focales suben al 46,5 por 100; sólo en 7,6 por 100 verificaron EEG normal, y en 15 por 100, alteraciones difusas. Entre los pacientes que clínicamente revelaron epilepsia focal, el EEG la confirmó en el 81 por 100. El EEG fue normal con más frecuencia en el grand mal. Es de advertir que aproximadamente en el 10 por 100 de los individuos normales y en mayor proporción entre los parientes de epilépticos se verifican disritmias de tipo epiléptico. A este propósito es interesante la verificación de Lennox de la notable semejanza de ondas y puntas en ambos gemelos univitelinos de 15 parejas, y disritmia en uno solo de 10 parejas de divitelinos.

5. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO El curso de la epilepsia es muy variable. Mientras que en algunos casos raros la enfermedad sólo se manifiesta con una serie de ataques en la pubertad o con ataques alejados uno de otro a lo largo de la vida del

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sujeto (oligoepilepsia), en otros el mal es con crisis frecuentes, se complica con síntomas psíquicos graves y termina en el deterioro de la mentalidad. Entre ambos extremos está la gran mayoría de los epilépticos. En lo que respecta a la frecuencia de los ataques, Sal y Rosas ha verificado en 908 casos de consultorio, que en el período inicial el intervalo es de días en 43 por 100, de meses en 42 por 100 y de años en 15 por 100. Respecto a las crisis ulteriores, F. Braun refiere que entre los 23 y 33 años aumentan al máximum, disminuyendo después. En la mujer son más numerosos en el climaterio, y a menudo disminuyen apreciablemente pasados los 48 años. Mas es difícil establecer principios generales, pues «en cada epiléptico se presentan los accesos según una regularidad genuinamente individual» (Gruhle). El pronóstico es relativamente favorable cuando la enfermedad comienza después de los 20 años. Parece que también es favorable cuando los ataques son exclusivamente nocturnos. En lo que atañe a la alteración del carácter, es más precoz en los atléticos, en segundo lugar en los lcptosornos: en los pícnicos demora mucho más en producirse. Las frecuentes distimias y perturbaciones de la conciencia y, mayormente, la decadencia intelectual agravan el pronóstico. Respecto a la invalidez, es más o menos considerable entre los epilépticos con perturbaciones de la conciencia, fuertes distimias y alteraciones del carácter, así como entre los que padecen ataques frecuentes. En los demás no se produce o es reducida, especialmente si siguen un tratamiento constante y bien vigilado. Gracias a esto último se logra a menudo reducir o evitar los ataques y retardar o detener el progreso de la enfermedad. Los casos ligeros suelen curar definitivamente. La deficiencia o los excesos en materia de terapéutica contribuyen al desmedro de la mentalidad. Parece que cerca del 10 por 100 de los epilépticos sanan incluso sin tratamiento. En lo que respecta al pronóstico quoad vitam, la duración media de la existencia de los epilépticos es menor aproximadamente en 15 años respecto al término medio de la población general. En los casos en que el mal principia antes de los 10 años, la duración media de la vida es de 35 años. La causa principal de muerte es el status epilepticus, cuya presentación con frecuencia hace sombrío el pronóstico.

6. BASE ORGÁNICA Los datos electroencefalográficos ofrecen evidencia de alteración funcional del cerebro. Por otra parte, el aumento del pH de la sangre en el momento precrítico indica un cambio humoral del organismo, y el influjo del agua

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en la provocación de los ataques (ya Hipócrates reconocía que es propio de la epilepsia el exceso de humedad del cerebro) revela una fragilidad especial del modo de reacción corporal. Aparte lesiones causales de la forma sintomática, no se ha descubierto hasta hoy una anatomía patológica de la epilepsia misma. Lo que decía v. Braunmühl hace años es válido aún: la investigación post mortem del cerebro no nos revela sino «el daño producido a consecuencia de los ataques convulsivos». Muchos investigadores han intentado explicar el mecanismo del ataque convulsivo. Gutiérrez-Noriega ha precisado algunos hechos: la intensidad de las convulsiones depende del número de circuitos que intervienen en el proceso, participando tanto las neuronas motoras cuanto las sensoriales, los impulsos nerviosos convulsivantes son transmitidos en el sistema nervioso central por medio de la acetilcolina. Por su parte, C. y H. Selbach han formulado una ingeniosa hipótesis de trabajo. El ataque sería una reacción forzada y masiva destinada a corregir las funciones centrales, especialmente corticales: una extrema polarización anabólica corregida por una contrarregulación catabólica. Esto resultaría posible gracias a la sincronización de los sistemas de descarga, regida por la actividad de centros diencefálicos. Los síntomas iniciales del acceso corresponden a una considerable excitación del vago. Si esta fase no se interrumpiera, sobrevendría la muerte por apnea. En la segunda fase, defensiva, predomina el simpático. Según esta hipótesis, la propensión a la epilepsia se debería a una fragilidad central ....l-1

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7. TRATAMIENTO

La epilepsia es una enfermedad que ordinariamente se trata de manera imperfecta a causa de la rutina. Su terapéutica es tanto más eficaz cuanto más individualizada. La experiencia enseña que en la mayor parte de los casos es indispensable estudiar las reaccionesdel paciente hasta acertar con el régimen adecuado, para lo cual Króber y otras autoridades aconsejan observarlo en una clínica durante algunas semanas. Así hay más probabilidad de precisar, en primer lugar, si la epilepsia es esencial o sintomática. Además, en la inmensa mayoría de los enfermos es necesario un examen periódico, mensual o bimestral durante los primeros años. Cuando además de los ataques se presentan perturbaciones de la conciencia o violentas distimias, la hospitalización está indicada. El tratamiento de la epilepsia esencial tiene tres aspectos: el medicamentoso y biológico, el dietético y e1 psicoterápico. 12• En materia de medicamentos, la cura debe fundarse en el conocimiento de la naturaleza y la frecuencia de las crisis. Para combatir

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los ataques de grand mal, los fármacos más eficaces de que se dispone actualmente son el difenilhidantoinato sódico (Epamín), la feniletilmalonilurea (Luminal, Fenobarbital), la n-metiletilfenilmalonilurea (Mysoline), los boratos y los (Prominal), la feniletildionhexapirimidina bromuros. La difenilhidantoína se usa corrientemente a dosis de 0,1 gr., de 1 a 3 ó más veces por día (hasta 1 gr. y más); la feniletilmalonilurea a dosis de 0,05 a 0,10 gr., hasta 0,25 gr. al día; la n-metiletilfenilmalonilurea a dosis de 0,010 a 0,20 gr., hasta 0,60 gr. al día. El mejor de estos anticonvulsivos es el primero, pero suele producir cefalalgias, vértigos, hipertrofia de las encías, exantemas, desórdenes digestivos y excepcionalmente intoxicaciones mortales; de ahí la necesidad de no perder de vista al paciente, y evitar el empleo de la droga en sujetos con antecedentes de fragilidad hepática o propensos a enfermedades de la sangre. La metiletilfenilhidantoína (Mesantoína) es mucho menos tóxica; 0,3 a 0,6 gr. por día, pudiendo llegarse a 1,8 gr. La feniletilmalonilurea también es excelente anticonvulsivo, pero cierta dosis produce somnolencia y no es raro que cause o agrave la lentitud de las funciones psíquicas. Lo mismo puede decirse de la n-metiletilfenilmalonilurea, salvo que generalmente no produce somnolencia. El tartrato bórico-potásico, 3 gr. por día en poción (u otros boratos), es también antiepiléptico eficaz; se puede usar durante largo tiempo sin inconvenientes. Los bromuros, 2 a 8 gr. diarios, son hoy \)OCO usados, si bien en algunos casos producen efecto satisfactorio. El empleo de las drogas mencionadas puede hacerse, sea iniciando la cura con fuertes dosis, que después de suprimir los ataques se rebajan gradualmente, sea comenzando con pequeñas dosis, que se aumentan progresivamente hasta conseguir el efecto óptimo. Muchas veces se requiere cambiar periódicamente la medicación (pasando en muy suave transición de un fármaco a otro) y casi siempre se impone el uso combinado de diversos medicamentos. Una combinación que en muchos casos da resultados excelentes es la Mesantoína con Mysoline. Así, con pequeñas dosis, se consigue evitar los malos efectos secundarios de uno u otro agente. Por lo demás, los fabricantes de productos farmacéuticos ofrecen combinaciones largamente probadas por los investigadores. Además de las medicinas fundamentales, en algunos casos es útil la asociación eventual de otras, como el calcio, la belladona, la cicutina, la cafeína, la desoxiefedrina, incluso la estricnina. Mención especial merecen las dos últimas por estar indicadas en la distimia depresiva, en la lentitud y el embotamiento, y contraindicadas en la irritabilidad '} 't.Q. ~QP-r..~l ~TJ. las. dístimias nn dR9resiva~- Asimismo .. Pl ácido ~utámico (1 a 15 gr. diarios) se emplea en los estados de lentitud y entorpecimiento intelectual. En fin, cuando los ataques aumentan en el climaterio o en el período menstrual o premenstrual, la hormonoterapia

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está indicada, así como las drogas especiales para combatir la tensión premenstrual. Cuando los accesos se hacen muy frecuentes, resulta eficaz una cura de narcosis prolongada o de piroterapia. Este último tratamiento biológico, así como el electrochoque, también suele ser eficaz cuando se presentan distimias y perturbaciones de la conciencia prolongadas. El. status epilepticus se combate con inyecciones de Somnifene o de otro barbitúrico de efecto prolongado; en algunos casos es menester recurrir a la punción lumbar (contraindicada si hay sospecha de tumor cerebral) o a la sangría copiosa. Para la crisis de petit mal lo más eficaz es la etosuximida (Zarontín) a dosis de 250 mgr., de dos a seis veces al día. Para la forma psicomotora resulta eficaz en algunos casos el empleo de sulfamilfenil-butansulfatamo (Ospolot). Hay investigadores que desaconsejan su uso por considerarlo peligroso o ineficaz. Nosotros lo empleamos con buen resultado combinando la administración de pequeñas dosis (O, 1 gr.), dos veces al día, con otros anticonvulsivos. 2º. El régimen dietético consiste en la supresión del alcohol, en la reducción de líquidos, de sal, de carne y de dulces. El alcohol se prohibirá en absoluto, salvo en los raros casos en que su uso moderado se compruebe inocuo. El sueño debe ser _prolon_gado y sistemáticamente r~lai:. con siesta después del almuerzo. La exposición prolongada a los rayos del sol debe evitarse, así como los grandes esfuerzos y la fatiga. 3º. La psicoterapia del epiléptico consiste en orientarlo de modo que evite las emociones desagradables, así como en el sentido de que, dentro de lo plausible, no limite las posibilidades de una existencia cabal. Afortunadamente, la mayor parte de estos enfermos disfruta de un optimismo paradójico; pero en algunos la repercusión moral de sus achaques es tremenda. En estos últimos, lo mismo que entre los parientes próximos de casi todos los epilépticos, la acción persuasiva y psicagógica del médico tiene amplio campo de ejercicio. Muchos facultativos, dominados por un prejuicio absurdo, cuando se presenta el mal aconsejan que los niños y los jóvenes interrumpan sus estudios. Por el contrario, debe estimularse la formación intelectual y profesional del paciente. Por cierto que el ejercicio de determinadas profesiones y ocupaciones es incompatible con el mal por el peligro en 011PAnonPn fa vicia o la intP...,PTirlacl fiska-SP_d..P~53S'J1U.~iatáo.tale~fodd~Y,

así como aquellas que exponen a la provocación de ataques o distimias. Muchos casos de epilepsia sintomática -la forma psicomotora es a menudo rebelde a casi todo tratamiento medicamentoso- salen en buena

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parte del campo psiquiátrico, para entrar en el neuroquirúrgico. No es raro el retorno de los ataques por causa de las cicatricesque se producen después de las operaciones efectuadas en el cerebro. En caso de lesión unilateral, la operación es eficaz en el 64 por 100, y en caso de lesión bilateral sólo en el 23por100, según Bailay. Con la aplicación de métodos finos para circunscribir el focoepileptógeno, especialmente la estereotaxia, se logran cada vez mejores resulta dos.

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de

CAPÍTULO

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OLIGOFRENIA

1. INTRODUCCIÓN En el capítulo sobre inteligencia hemos expuesto los conceptos esenciales acerca de la oligofrenia, o sea, la insuficiencia intelectual innata o Qrecozmente adquirida, señalando las características psicopatológicas de la idiotez, la imbecilidad y la debilidad mental, así como su frecuencia y la manera de reconocerlas (véase pp. 188-193). De suerte que aquí consideraremos el aspecto clínico, dando importancia a las formas especiales. Pues como en el caso de la epilepsia, en el de la oligofrenia se distinguen una froma endógena simple, cuya causa es hereditaria, y di versas formas condicionadas por malformaciones, lesiones u otros factores nocivos para el sistema nervioso, algunos también endógenos.

2. ETIOLOGÍA 1 º·La herencia en la oligofrenia endógena, según las investigaciones de [uda, se manifiesta en que la proporción de hijos oligofrénicos es de 41 por 100 cuando el padre es oligofrénico, 46 por 100 cuando lo es la madre y 54 por 100 cuando ambos lo son. Entre los hermanos de los oligofrénicos son también oligofrénicos 38 por 100; entre los gemelos di8\t&_\i~1;:'~$ 5,B, tp'0t; lQQ, 'J ~QJ.t:~ lQ~ 1J..Di\(i_t_~l_i_Df1'i lQQ ytQt lQQ El mecanismo de la transmisión no se conoce, pero está en contra de la dominancia el hecho verificado por Brugger en 961 probandos cuyos pro[327]

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genitores son bien estudiados y de los cuales 589 (61,3 por 100) son hijos de sujetos no oligofrénicos. Por otra parte, la circunstancia de que la mujer oligofrénica tenga más hijos oligofrénicos hace pensar en la localización de los factores (o de un factor) en el cromosoma sexual.

2º. Los factores exágenos son varios, y, según Luxenburger, originan el 23 por 100 de los casos. Las acciones nocivas sobre el cerebro durante la vida intrauterina, al nacer y en los primeros tiempos de la vida extrauterina son las causas principales de la oligofrenia adquirida: malformaciones vasculares, del tejido cerebral o del cráneo, encefalitis causadas por diversas infecciones, inclusive la toxoplasmosis y el sarampión de la madre, sífilis connata y traumatismos craneoencefálicos graves en el parto. Büchner prueba la influencia disontogenética de la anoxemia sobre el tejido cerebral, debida a intoxicaciones, anemia, hemorragias, etc., de la madre. También es un hecho la influencia de la eritroblastosis (factor Rhesus). Además de estas causas generales, verdaderamente exógenas, tenemos las enfermedades heredodegenerativas del sistema nervioso y la esclerosis tuberosa. De acuerdo con los cálculos de Tredgold, la distribución de las causas «exógenas», según su frecuencia, es la siguiente: infecciones, 11 por 100 (sífilis 3ó4por100); traumatismos, 4ó5por100; enfermedades degenerativas, 3 ó 4 por 100; carencia de órganos (p.e., de la glándula tiroidea), 1 por 100. Se opina corrientemente que la idiotez es generalmente exógena, pero investigaciones de K. Hell prueban que también la herencia interviene en una no pequeña proporción de casos. Asimismo, [uda ha verificado que oligofrénicos con algunos síntomas neurológicos tienen una carga hereditaria igual a la de los puramente endógenos. Por otra parte, ciertos signos de infantilismo o de perturbación endocrina pueden acompañar a la oligofrenia sin ser causa de ella. Al tratar de las formas clínicas indicaremos la etiología correspondiente a las variedades especiales.

3. DIAGNÓSTICO

A pesar de la aparente facilidad para percatarse del grado de desarrollo intelectual de los individuos, el diagnóstico de la oligofrenia suele ofrecer dificultades, particularmente en la infancia. La idiotez y la imbecilidad son reconocibles con una buena historia clínica y con la exploración del sujeto. No así la debilidad mental, incluso en sujetos adultos, especialmente si tienen buena memoria y han sido instruidos cuidadosamente; hasta

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pueden pasar en su ambiente como inteligentes (véase p. 193). En todos los casos se requiere adquirir contacto con el sujeto y enterarse acerca de su conducta y su rendimiento intelectual en el hogar, en la escuela y en el trabajo. En general, las dudas en el diagnóstico· son relativas a la falsa oligofrenia, a enfermedades mentales, y a la distinción entre la forma endógena simple y las otras formas. 1º. La verdadera y la falsa oligofrenia (véase pp. 194-196) se confunden a primera vista. De ahí la necesidad de examinar muy atentamente cada caso, no sólo en lo que respecta a la inteligencia, sino en lo concerniente al carácter, enterándose con detalle de los antecedentes. En la edad escolar no debe inducir a error la parcial ineptitud para la lectura, la escritura o el cálculo. En los niños pequeños no se puede hacer con certeza el diagnóstico diferencial, pues no son raros los niños normales, retrasados temporalmente en algún aspecto auxiliar de la inteligencia. Sin embargo, el EEG, según las comprobaciones de Schültz, ofrece posibilidades para el reconocimiento precoz de la oligofrenia verdadera. 2º. En lo que respecta al diagnóstico diferencial frente a las psicosis, que rara vez se presentan en la infancia o la niñez, tenemos la parálisis general y la esquizofrenia. La primera se identifica gracias a los síntomas neurológicos y serológicos; la segunda, merced a los síntomas psíquicos, ambas precisando si al desorden mental ha precedido una fase de desarrollo normal. A veces es difícil llegar a una conclusión en lo que respecta a la esquizofrenia, particularmente cuando se trata de una hebefrenia injertada en la oligofrenia. En general, las psicosis en la infancia se caracterizan por el predominio de los síntomas motores, lo que contribuye a dificultar el diagnóstico. 3º. El discernimiento de la [orma hereditaria simple y las otras fonnas requiere un buen examen neurológico y los análisis de laboratorio susceptibles de dar luces (investigar siempre la sífilis); en algunos casos, la encefalografía es indispensable. La historia familiar y, si es posible, el examen de los parientes próximos permite aquilatar el influjo de la herencia. Asimismo, en la oligofrenia adquirida, la anamnesia minuciosa, especialmente de los primeros años de la vida, puede revelar que la palabra, la marcha, la manera de alimentarse y de jugar y la micción evolucionaron normalmente, y que en un momento dado sobrevino un cambi.0 ~.i.gni.fkati.vo.

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4. FORMAS ESPECIALES Hay una serie de formas especiales de oligofrenia, algunas de ellas muy raras y más propias del campo neurológico que del psiquiátrico. Otras, como la fenilpirúvica, hereditaria recesiva simple, caracterizada por la fenilacetonuria, constituyen tema propio de los especialistas. Sólo señalaremos el cretinismo, el mongolismo y la idiotez amaurótica. 12• El cretinismo es originado por la aplasia congénita de la glándula tiroides o por lesión postnatal considerable de la misma. En el cretinismo esporádico, las infecciones (sifilíticasy otras) suelen ser la causa exógena. El endémico, localizado en diversas regiones, especialmente en valles de las montañas -y que se atribuía sólo a la falta de yodo-, es causado por la radiactividad del terreno. Johannes Lange ha comprobado que existe relación entre la gravedad del bocio y la radiactividad del aire; endemias graves donde predominan las emanaciones del rádium y endemias débiles donde predominan las de tórium; en fin, ha producido experimentalmente el bocio en animales por efecto del rádium.

Además de los síntomas corporales propios del mixedema, el cretinismo se caracteriza por la incapacidad intelectual de grado que varía entre la idiotez y la debilidad. El cretino es lento, tórpido, pero sociable, comunicativo, de buen humor y gracioso. 2º. El mongolismo es una enfermedad que se presenta sobre todo entre los hijos de mujeres de cierta edad. Recientemente se ha comprobado que su etiología corresponde a una aberración cromosómica: la presencia de un autosoma supernumerario, el cromosoma 47. Lejeune y colaboradores han sido los primeros que lo comprobaron. a) El aspecto físico del mongoloide es típico: cabeza pequeña, redonda, con occipucio chato y cabello escaso:cara chata, con ojos oblicuos como los mongoles, nariz pequeña y deprimida, mejillas a menudo con una mancha rosada brillante, boca abierta y lengua grande y saliente (la voz es ronca, gutural, y la palabra, explosiva). En el cuerpo, pequeño, el abdomen es abultado y frecuentemente con hernia umbilical; en las extremidades, las articulaciones son hiperextensibles, las manos con dedos pequeños y curvos, el pie con el dedo grueso muy separado de los demás y un surco que se prolonga hasta la planta; el corazón presenta a menudo malformaciones. Con la edad, los signos físicos se atenúan.

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b) En el aspecto mental, la oligofrenia es de grado variable según los sujetos. El mongoloide es alegre, afectuoso, de buena conducta, aficionado a los ejercicios, a la danza y a la música, aunque no parece mejor dotado a este respecto en relación con los otros oligofrénicos. Los niños mongoloides son bastante educables en cierto sentido. 3º. La idiotez amaurótica es una enfermedad hereditaria, probablemente recesiva, caracterizada por la ceguera y la demencia; la forma infantil es frecuente entre los judíos, si no exclusiva. Parece, pues, que la forma infantil y la juvenil son genéticamente independientes. Son típicas las alteraciones de las neuronas cerebrales, sobrecargadas de lipoides, sin granulaciones de Nissl y con núcleo excéntrico. Igualmente típica es la degeneración de la retina, con una mancha gris blanquecina en la mácula, en cuyo centro se ve otra mancha de color rojo oscuro; consecutivamente se produce la degeneración del nervio óptico. El tono muscular disminuye progresi vamente y los músculos se atrofian. La forma infantil comienza a los 3 meses, y la juvenil, entre los 6 y los 10 años, rara vez más tarde, y se prolonga hasta cerca de los 30. En esta forma, el fondo de ojo muestra papilas grises amarillentas y en lugar de la mancha roja de la mácula, se deposita pigmento oscuro (retinitis pigmentosa); excepcionalmente el fondo de ojo es normal. A veces se presentan ataques epilépticos, cada vez más frecuentes. La palabra (logoclonia) y la marcha siguen también un deterioro progresivo, corno la inteligencia.

5. PRONÓSTICO La oligofrenia endógena simple es incurable; pero en lo que respecta a la significación social ncga ti va de los pacientes caben algunas distinciones. Los oligofrénicos ofrecen una considerable proporción de existencias inútiles, gravosas y dañinas: entre los delincuentes forman el 36,5 por 100 de los que atentan contra la moral (los impulsos sexuales en la adolescencia son particularmente violentos en los imbéciles eréticos), el 31 por 100 de los ladrones, del 22 al 33 por 100 de los reincidentes por lesiones; entre las prostitutas están representados con cerca del 30 por 100. Sin embargo, no son pocos los que observan conducta intachable y ganan para vivir en labores sencillas, mayormente manuales. «El imbécil puede hacer mucho más de lo que sabe» (Bleuler). Respecto a la forma adquirida, los oligofrénicos con graves lesiones cerebrales mueren niños. En general, la mayoría de los idiotas son apáticos, con tendencias instintivas débiles; más del 50 por 100 muere

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PSIQUIATRÍA ESPECIAL

antes de la pubertad. Todos los de las formas especiales tienen también vida corta: los cretinos, aunque frágiles, con frecuencia viven decenios; los mongoloides mueren muchos de menor edad (el 80 por 100 antes de los 20 años); los idiotas amauróticos de la forma infantil perecen a los 2 años de enfermedad, y los de la forma juvenil, alrededor de los 30 años de edad. 6. TRATAMIENTO La oligofrenia casi no ofrece posibilidades de curación, especialmente las formas hereditarias, tanto la simple cuanto las complicadas. El medio más efectivo para evitar su frecuencia es el tratamiento profiláctico: eugenésico en las formas hereditarias, y de terapéutica y prevención de las causas nocivas en las oligofrenias adquiridas. Respecto a estas últimas, los casos debidos a sífilis pueden mejorar con tratamiento precoz si las lesiones no son considerables. A pesar de todo, la condición de los oligofrénicos es susceptible de tratamiento. El ácido glutámico, a la dosis diaria de 24 a 48 gr., proseguida durante 6 meses, mejora el rendimiento de los sujetos; parece inútil prolongar la administración durante más tiempo. Esta droga, que activa las funciones de la neurona, aumenta transitoriamente la vivacidad mental de las personas de inteligencia normal o subnormal, aunque excita a los eréticos y puede quitar el sueño. Está particularmente indicada en la falsa oligofrenia de los niños lentos, deprimidos y de afectividad pobre. Un inconveniente para su empleo es el elevado precio del tratamiento a causa de las altas dosis, las únicas eficaces. La desoxiefedrina, el Tofranil y otros estimulantes pueden emplearse con el mismo objeto, pero sólo por cortas temporadas. Según Lottner, una alimentación abundante en avena tiene una eficacia semejante a la del ácido glutámico. En el tratamiento de los oligofrénicos eréticos están indicadas las drogas tranquilizadoras, especialmente las del tipo de la clorpromacina. Méndez y Guerra emplean la galvanización transcerebral, con eletrodos amplios, y corrientes de débil intensidad, en sentido anteroposterior y transversal, algunos minutos diariamente, 20 días seguidos cada 6 meses. Los resultados parecen satisfactorios especialmente en los niños menores de 5 años, sin trastornos neurológicos considerables. Combinado este método con la administración de ácido glutámkor aun a dosis moderada, parece que aumenta su eficacia. La leucotomía en los oligofrénicos eréticos da a menudo buenos resultados en lo que respecta a la conducta turbulenta.

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Entre las formas especiales, el cretinismo esporádico es susceptible de mejorar y aun de sanar con la opoterapia tiroidea, si la cura se comienza precozmente y se prosigue con perseverancia; en el endémico, los resultados son muy limitados. En el mongolismo, el ácido glutámico parece eficaz para modificar el aspecto corporal; también se ensaya el extracto ael 'tobtilo antenor úe 'ra 'rúporrsrs y uplhetd.pld. Úíu1ut:a. La educación especial constituye uno de los recursos más importantes para mejorar el destino de los oligofrénicos.No es aplicable a los idiotas, que deben ser asistidos en instituciones apropiadas, sobre todo si son eréticos. Los imbéciles y los débiles mentales requieren un régimen adecuado en escuelas y clases especiales, así corno orientación vocacional. Los mongoloides aprovechan particularmente de la acción pedagógica. Los imbéciles pueden ganar para vivir en ocupaciones manuales muy simples. Los débiles mentales, según el grado, son aptos para trabajar como jornaleros o en el ejercicio de un oficio. 0

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Arturo M. _Changana Arroyo Medico Cirujano CMP 54350

CAPÍTULO XXIII

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l. DEFINICIÓN Entendemos por personalidad anormal la disposición innata por la cual la espontaneidad, la impresionabilidad y la manera de reaccionar del sujeto se manifiestan en taf forma que el individuo entra fácílmente en dificultades y conflictos con los demás y consigo, incluso en las circunstancias ordinarias de la vida, apareciendo como parcial o totalmente desadaptado. Siguiendo a J. L. A. Koch, distinguimos dos formas, susceptibles de combinarse en el mismo sujeto: la psicopática corresponde a los sujetos (psicópatas) que hacen sufrir a los demás por causa de su constitutiva anormalidad, y la neuropática, propia de las personas (neurópatas) que sufren por causa de su ingénita anormalidad. El individuo de personalidad anormal no es un enfermo, sino un ser con deficiencia nativa y permanente para vivir y comportarse de modo satisfactorio, como el común de las gentes. Por eso se excluyen del concepto de personalidad anormal las alteraciones del carácter adquiridas a consecuencia de lesiones del sistema nervioso y de enfermedades mentales. Nuestra definición concuerda en parte con los conceptos de personalidad anormal y personalidad psicopática formulados por Kurt Schneíder, la primera autoridad en la materia, pero se separa en puntos fundamentales, como explicamos en nuestros trabajos que figuran en la bibliografía.

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2. ORIGEN Y CONDICIONES 12• Dada la naturaleza del desorden, no es fácil la investigación sistemática de la herencia de la personalidad anormal. Sin embargo, no faltan estudios autorizados que revelan la transmisión hereditaria, incluso la homóloga de algunos tipos especiales. Riedel comprueba que entre los 258 hijos mayores de 18 años de 104 casos graves de psicopatía son también psicópatas 30,2 por 100, con rasgos psicopáticos 43,4 por 100, normales sólo 14,3 por 100 y entre desconocidos y con desórdenes mentales 12,1 por 100. Stumpfl verifica la concordancia de O por 100 en 47 pares de gemelos di vitelinos y de 100por100 en 38 pares de univitelinos. Las investigaciones de Eysenck y Prell ponen de manifiesto que en los neurópatas el 80 por 100 de las diferencias individuales dependen de la herencia y el 20 por 100 del medio. En la población general, las personalidades más o menos anormales están en la proporción del 5 al 10 por 100. En lo que respecta a la herencia del carácter en general, las investigaciones en una inmensa población de escolares revela, según los datos publicados por Geyer, que la concordancia entre cerca de 100 pares de gemelos univitelinos es alrededor de 91 por 100 en lo que respecta a impulsividad, impresionabilidad y estado de ánimo fundamental. 2Q. La constitución corporal frecuente entre los neurópatas consiste en fallas del desarrollo, sobre todo infantilismo de los órganos, y en la fragilidad funcional del sistema nervioso vegetativo -especialmente por falta de regulación-, manifiesta con los conocidos «estigmas vegetativos». En los psicópatas, la constitución se revela en forma de EEG frecuentemente anormal o lindante con lo anormal. W. Kretschmer verifica entre 60 mujeres neurópatas que 40 (80 por 100) tienen hipoplasia genital notoria, 43 (86 por 100) signos de falta de desarrollo en el pecho, la pelvis y el pelo definitivo, y 32 (64 por 100) displasia de origen endocrino (hipófisis, ovario, glándula tiroides); así resulta que «el neurótico no sólo es individuo retardado psíquicamente, sino corporalmente». En los neurópatas también son particularmente frecuentes las disfunciones neurovegetativas. Ziolko y Gerhardt y Ziolko las han comprobado experimentalmente en el 70 por 100, tanto empleando la adrenalina cuanto la desoxiefedrina. El EEG revela la frecuente anormalidad constitucional del cerebro en los psicópatas: Hill y Watterson encuentran trazado anormal entre el 48 y el 75 por 100 de los casos en un gran número de estos anormales, mayormente en los agresivos; Silverman, 75 a 80 por 100, respectivamente, en dos considerables grupos de psicópatas criminales. Si se comparan estos porcentajes con el del personal selecto de individuos normales, que es de 5por100 (Williams), el contraste resulta muy significativo.

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3º. La influencia del ambiente, según sus particularidades, promueve o dificulta el despliegue de las predisposiciones propias de la personalidad anormal. De suerte que en la niñez y la juventud un medio impropio puede estimular y agravar las proclividades, con detrimento de las buenas inclinaciones, las cuales, en cambio, podrían fortalecerse y acaso predominar si el sujeto recibiese una educación óptima. Naturalmente, esto último es posible siempre que los factores anormales por sí mismos no posean una fuerte penetrancia (ver p. 233). Como veremos al tratar de las neurosis, el proceso de aceleración discordante del desarrollo, propio de los estímulos de la civilización actual, predispone a las quiebras de la adaptación. 3. SINTOMA TOLOGÍA Los síntomas de la personalidad anormal consisten en rasgos del carácter, que en su mayor parte son desviaciones cuantitativas de la variedad normal. Sólo señalaremos los más generales. 1 º·El común a todos los casos es la poca capacidad del individuo para ajustarse satisfactoriamente al medio, sobre todo al humano, y para conformar su conducta al régimen de la convivencia: las molestias y dificultades que el hombre normal afronta y resuelve sin mayor dificultad, desacomodan al anormal y provocan de su parte reacciones desproporcionadas e inconducentes. 2º. Síntoma muy frecuente es la volubilidad anexa a la carencia de fines últimos o, si éstos existen en la intención, a la falta de derechura o persistencia en el esfuerzo para alcanzarlos; de ahí que la conducta del psicópata o del neurópata a menudo no remate en acciones logradas ni revele la maduración de un plan sensato. 3º. Conexo con el rasgo anterior es el predominio en algunos casos de las tendencias instintivas sobre los motivos superiores de la voluntad, el triunfo de los apetitos, las proclividades y los caprichos sobre las aspiraciones y los principios reconocidos como valiosos; en una palabra, la falta de freno. 4º. Otro par de síntomas, a menudo ligados de manera cornprensible, es el del egocentrismo y la sed de dominación. El egocentrismo, sea primario, sea derivado del sentimiento de la propia debilidad o de la penuria de recursos interiores, induce fácilmente al sujeto mal dotado A

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para la vida de relación, a referir los sucesos a la valoración de sí mismo y contribuye a avivar el deseo de someter a los demás al propio dominio. En otros casos, estimulado por una incapacidad nativa para la alegría o provocado por el sentimiento de desamparo o despecho, el egocentrismo se exacerba en relación con los fracasos, puesta la mira más en mortificar a íos ciernas que en servirse cie effos. 5º. Una característica más es el contraste entre el ser real del sujeto y la apariencia de sus exteriorizaciones, debido a la propensión a engañar a los demás y a sí mismo: incapaz de entidad auténtica, el individuo afecta superioridades ilusorias. 6º. Por último, tenemos la deficiente o nula disposición para amar, que en algunos individuos es original y en otros depende de diversas propiedades negativas de la personalidad, relacionadas con la carencia de intuición del valer ideal ajeno, de la comprensión del tú, o relacionadas con la falta de sentimientos, como el desinterés, la lealtad, la generosidad, la abnegación, etc. La precedente enumeración de las características principales de la personalidad anormal permite comprender que ésta se estructura en forma variable de acuerdo con la constelación individual de las disposiciones dominantes y el vigor relativo de cada una de ellas. Es tarea de la tipología distinguir las variedades más frecuentes y comprensibles del modo como se correlacionan las propiedades del carácter. No se puede tratar de una estructura genérica o de una dinámica unívoca de la personalidad anormal sin caer en el peligro de las construcciones hipotéticas lindantes con lo fantástico, como ocurre en la psicopatología popular anexa al psicoanálisis y a la psicología individual de Adler. Pero es innegable que ciertas características, por su naturaleza, se relacionan directamente unas con otras, según hemos visto que sucede con algunas de las descritas más arriba. Es también innegable que de la combinación de determinados rasgos nacen nuevas estructuras complejas,dependientes además de otros factores, sea de las condiciones del desarrollo de la personalidad, sea de las vicisitudes de la relación del sujeto con su medio; así, por ejemplo, el egocentrismo y la incapacidad para amar condicionan un modo de ser propenso a la actitud del resentimiento, que nace y se desenvuelve con un mínimum de influencias circunstanciales. Por otra parte, también es evidente gue uno de los aspectos más genuinos de la personalidad anormal es la falta de armonía entre las propiedades. De manera inversa al hecho que unas disposiciones se vinculan con otras por su afinidad recíproca o por la proclividad del

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conjunto, otras son opuestas entre ellas y su única relación posible es el antagonismo. A causa del predominio de estas discordancias, la vida anímica de la mayor parte de los hombres anormales ofrece conflictos internos más graves e irreducibles que los del individuo normal, en quien, ciertamente, no todo es ajuste, harmonía e integración. Aparte todo principio de psicología general, la consideración de esa clase de hechos basta para justificar el análisis estructural de cada caso, tarea cuya meta es distinguir con la máxima precisión posible las propiedades y estructuras dominantes a través de sus manifestaciones concretas, y determinar la situación de cada una en el conjunto y sus relaciones respectivas. El esquema que Kahn ha propuesto con objeto de estudiar la personalidad anormal en su aspecto causal y en su aspecto final, puede ser fecundo si se aplica con un criterio metódico de comprensión fenomenológica y genética, reduciendo al mínimum plausible las suposiciones explicativas. Kahn considera las particularidades de la personalidad anormal distribuidas en tres planos, correspondientes a las tendencias instintivas, al temperamento y al carácter. Por carácter entiende la «dirección de las intenciones de la personalidad»; esto es lo que llamamos «ethos», constituido por el conjunto de la voluntad y la estimativa. Su actividad, unitaria y orientada por fines, puede desviarse de lo normal tanto respecto a la valoración de sí mismo cuanto en lo atañadero a la valoración de lo ajeno. En uno y en otro caso, Kahn distingue tres formas posibles, a saber: de sobrevaloración, de subvaloración y de actitud ambitendente. La sobrevaloración y la subvaloración del yo pueden ser en unos casos activas y en otros pasjv.as. Movido más por e1 deseo de elaborar una tipología que por el propósito de orientar la aprehensión de la idiosincracia, este autor relaciona en proporción inversa la auto- y la heterovaloración descarriadas y las vincula con propensiones dirigidas a fines falaces de prepotencia y seguridad personal. Una comprensión más amplia y más profunda de las personalidades anormales requiere un verdadero análisis del complejo mundo subjetivo de las preferencias eficaces, de la perspectiva personal de los valores, de las correlaciones y las discordancias de la valoración efectiva y especialmente de las falsificaciones y perversiones timéticas. Frente a esto, el hecho de distinguir y relacionar la auto y la heterovaloración, como si fuesen meras cantidades, resulta sólo una primera aproximación, muy simple y engañosa.

4. FORMAS Y TIPOS

La primera división de los casos es la entrevista ya por Koch, en dos formas: psicopatía y neuropatia que hemos definido al principio. Corno quiera que en la práctica se presentan individuos que a la vez sufren y hacen sufrir por su anormal modo de ser, se los puede designar de acuerdo con el aspecto predominante en cada caso, neurópata o psicópata, o con la denominación común: personalidad anormal. Adaptando la nomenclatura de Wemicke a la materia, resumiremos estas distinciones

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diciendo que en toda personalidad anormal la autopsique es defectuosa y que mientras en la neuropática el sujeto sufre las más veces no sólo por eso sino por las anormalidades de su somatopsique, en la psicopática hace sufrir a los demás principalmente a causa de su alopsique anormal. Así, no se desconoce lo común a todas las personalidades anormales, o sea, que los sujetos que las encarnan, desde la niñez constituyen una fuente de preocupaciones y problemas. La segunda división que debemos señalar es la tipológica. En la práctica, una tipología de las personalidades anormales sirve como medio de orientación para el estudio de cada caso, estudio que en último término no debe ser sólo tipológico, sino individual y caracterográfico. En el trabajo científico, la tipología sirve para agrupar los casos semejantes de una manera fecunda a la investigación, la cual secundariamente puede medir el valor de la misma tipología en conjunto o justificar tipos determinados, mayormente con el estudio de la distribución hereditaria. De las varias tipologías de la personalidad anormal, la propuesta por Kurt Schneider es la más aceptable y la más aceptada entre los entendidos. Esto se debe, sin duda, a la precisión de sus lineamientos y al carácter comprensible de casi todos los tipos, que son de una estructura coherente y con diferencias bien definidas. Lo que no se opone a la frecuente combinación en los sujetos reales de unos tipos con otros, ni. a la presencia de rasgos aislados de uno o más tipos en individuos de personalidad intermedia entre la normal y la anormal. Consta de diez tipos: el hipertímico, el deprimido, el inseguro, el fanático, el maniático de la notoriedad, el inestable, el explosivo, el anético, el abúlico, el asténico. 1 º· En el hipertímico predomina el estado de ánimo fundamental alegre, el temperamento sanguíneo y la consiguiente hiperactividad. Subtipos o variedades: a) El equilibrado es abierto, de sangre ligera, optimista, diligente y emprendedor, aunque no muy constante ni muy precavido; b) El excitado es de alegría menos manifiesta, y de actividad más precipitada y voluble que industriosa; c) El pendenciero o «pseudoquerellante» es quisquilloso por amor propio, se encoleriza y disputa fácilmente, pero, pasada la efervescencia, generalmente no persevera en la discordia y la enemistad; d) El inconstante, contento consigo y con las circunstancias del momento, es sujeto que carece de firmeza, olvida los buenos propósitos y las lecciones de la experiencia; e) El pseudólogo, presuntuoso, eufórico y locuaz, es dominado por la fantasía con desmedro de fa verdad (v~ase pp. 47-48). 22• El deprimido es sujeto con ánimo desazonado, pesimista, sin confianza en sí mismo ni en la vida, propenso a los temores, a preocuparse

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y a sufrir exageradamente con el menor revés. Esto a menudo no se manifiesta al observador, pues por la misma inclinación al examen interior inherente a la acedía, el deprimido es cauto en la expresión y hasta suele simular alegría. Casi siempre es activo, hasta infatigable, adicto al deber y rigorista. Por las complicaciones interiores, las máscaras y compensaciones con que se defiende, suele ser impenetrable. Subtipos: a) El triste, de natural tierno, es bondadoso, comprensivo e indulgente, a la vez que tímido frente a lo no habitual; b) El malhumorado es frío, egoísta, desabrido, regañón y hasta malévolo; c) El paranoide es desconfiado, suspicaz, vidrioso, proclive a las ideas de referencia. 3º. El inseguro es hombre delicado y susceptible, sin confianza en sí por sentirse insuficiente en lo íntimo, con poca espontaneidad para la acción, adicto al orden y coartado. Subtipos (que son reversibles): a) El sensitivo es sujeto propenso a la tensión y a la elaboración interiores, que se complica la existencia por influjo de los acontecimientos relacionados con su persona, su amor propio y su conciencia moral, y por ser mal dotado para desahogar despreocupadamente sus emociones. Con un agudo sentido de la responsabilidad, todo lo que le sucede o le sale mal le hace sentirse culpable. Si es asténico (blando) puede resignarse; pero si es esténico, el conflicto interior no tiene fin, elaborado con una serie de tentaciones, escrúpulos y reproches, a menudo agravados por la ambición, la sensualidad y otras tendencias instintivas, que reprime generalmente de manera violenta; b) El anancástico es el inseguro propenso a las compulsiones (véase pp. 51-52 y 118-119). En contra del criterio de K. Schneider -y con toda razón, según nuestra experiencia- sostiene Petrilowitsch que la inseguridad del anancástico es más consecuencia que origen de su particularidad caracterológica, la cual es el exceso de escrupulosidad. Así, el anancástico carece de confianza en sí mismo porque no es capaz de contrarrestar las exageradas exigencias de su conciencia moral. 4º. El fanático es el anormal dominado por pasiones o ideas sobrevaloradas (ver pp. 60-61) que polarizan su vida, sea de manera activa en la lucha con los hombres, sea de manera contemplativa en el campo de las ideas. En ambos casos, el través egocéntrico es cardinal por mucho que se enmascare con valores superiores. a) El luchador provoca conflictos, incluso con peligro de la vida ajena y de la propia, en defensa enconada de sus convicciones, a las que da trascendencia de cosa pública, aunque sólo se trate de ideología sectaria o de derechos personales, que considera conculcados. Esto último ocurre en el querellante, que es el caso de mayor interés desde el punto de vista psiquiátrico; b) El apagado se diferencia

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del fanático normal porque las ideas que abraza con celo son extravagantes. Carece de la pugnacidad del luchador (aunque a veces tiene arranques corno los de éste) y se contenta con profesar de modo inquebrantable sus convicciones, generalmente de apariencia idealista, desdeñando a los que no las comparten. 5º. El maniático de la notoriedad, o «carácter histérico», corno antes se llamaba, es el tipo de personalidad anormal que presenta corno rasgo capital y desenfrenado el afán de afectar superioridades ilusorias para llamar la atención de los demás, incluso con desmedro de la salud y hasta de la honra. En estos sujetos todo es falso, teatral, histriónico. a) El excéntrico, en quien predomina lo raro, rebuscado o peregrino, halla su satisfacción en distinguirse de lo habitual o establecido;b) El fanfarrón, es el que muestra verbalmente su prurito de notoriedad en la vanagloria y la baladronada; · e) El pseudálogo de este tipo no es dominado por la exaltación afectiva, corno sucede en el pseudólogo hipertímico, sino por el histrionismo, lo que no obsta para que aplique las artes de su fantasía y su expresión, a menudo seductoras, con fines prácticos, embaucando a los demás con sus embustes en provecho propio. De aquí no se sigue que todo estafador sea un maniático pseudólogo. 6º. El inestable o personalidad anormal .de iemnle lábil ..'lP r.ar.ar.tpriza por el estado de ánimo sujeto a frecuentes cambios intempestivos (o eventualmente precipitados por mínimas influencias externas), distimias depresivas o coléricas con impulsos irresistibles sistemáticos (ver pp. 104-108), sobre todo a cambiar de lugar, a huir, a embriagarse o derrochar. K Schneider llama a este tipo «psicópata de temple lábil» y en cierto modo distingue dos variedades: «hombres impulsivos» y «psicópatas inestables», sin establecer un deslinde satisfactorio. El concepto «inestable» -más sencillo- nos parece equivalente, si no preferible, al de «temple lábil». 7º. El explosivo es sujeto que por motivos insignificantes se encoleriza y sin la menor reflexión destruye los objetos o golpea a las personas, en una reacción de corto circuito. Aparte estos arrebatos, que a veces son prolongados, y excepcionalmente rematan en un intento de suicidio, los explosivos son en su mayoría gentes ordinariamente tranquilas y tratables, siempre que uno sepa conducirse con la corresponciiPntP .nm0~nó_;:i J::foJv .!'ll-~"5 .EJe.mlEl.dm: .Qe e. . 4U~ Có\\"H\9.~ el calificativo de irritable, que K. Schneider no acepta. Tampoco acepta la denominación de epileptoide; sin embargo, nos parece justificada cuando el sujeto, además de irritable o explosivo, es hipererótico, propenso

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al sueño muy profundo y, sobre todo, presenta en el EEG disritmias cerebrales. 8º. El psicópata anético es el que carece de sentimientos superiores, prinóp.aJmente Jos de orden moraJ: indivüfoo frío, descontentad/za

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inescrupuloso en el trato, brutal en la acción, de conducta incorregible. Este tipo corresponde a lo que antes se llamaba locura moral, moral insanity (véase p. 67). 9º. El abúlico, como el nombre lo indica, se caracteriza por la falta de voluntad; es sugestionable, supeditado a las influencias ajenas del momento. En un ambiente sano y bajo dirección enérgica, puede conducirse bien y ser hombre de provecho; pero es asimismo dócil al influjo negativo y más propenso a la vida descendente porque requiere menor esfuerzo. También existen sujetos anormales de tipo atenuado, a quienes no se puede llamar con razón abúlicos (término por lo demás excesivo, pues denota carencia total de voluntad), sino débiles de voluntad. 10º. El asténico corresponde a lo que generalmente se llama un sujeto nervioso. Se distingue por la fragilidad y la insuficiencia del modo de ser personal en lo que atañe al aspecto corporal y al aspecto anímico

de la selud. El esténico es propenso a le eutcobeervecián, can le que

pierde la ingenuidad y despreocupación propias de la eutonía (ver pp. 74-75). Según que la esfera vulnerable sea la somática o la anímica, se distinguen dos variedades: asténicos con perturbaciones corporales y asténicos con perturbaciones psíquicas. a) En los as ténicos con perturbaciones corporales hay que considerar las siguientes posibilidades: a) Existe sólo una labilidad somática constitucional (soma topa tía): el sujeto esfisasténico: ~) Coexisten la fisastenia con la astenia psíquica (panastenia) sin una conexión comprensible entre ambas; y) Frente a perturbaciones fisasténicas reacciona una personalidad -que no necesita ser en sí anormal- con hipocondría, inseguridad vital, ansiedad, distimias depresivas; 8) Si la personalidad que reacciona frente a esa condición es asténica, la reacción es anormal, como lo es la personalidad; E) Lo primario es una experiencia o reacción psíquica anormal que suscita, por ej., desórdenes vegetativos (tanto mayores cuando más frágil es la regulación neurovegetativa); s)Lo primario es la astenia psíquica, que en una constitución corporal normal desencadena desórdenes psicógenos: tal es el tipo de la personalidad asténíca pura. Se comprende que, fuera de este caso, cuanto mayor sea la soma tola bilidad, tanto mayores serán las repercusiones de la personalidad asténica y los síntomas corporales. b) En los asténicos con perturbaciones anímicas, las consecuencias de la susodicha pérdida de la ingenuidad se

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presentan en relación con diversas funciones de la esfera psíquica, incluso la despersonalización (véase pp. 124-125). 5. DIAGNÓSTICO Para reconocer la personalidad anormal se requiere el estudio caracterográfico del sujeto, penetrando la estructura a través de los síntomas y los estados, y aquilatando las manifestaciones en relación con las circunstancias de la vida concreta del individuo. El diagnóstico diferencial ofrece dificultades ante todo respecto a las falsas personalidades anormales y frente a las enfermedades mentales. 1 º· Las falsas personalidades anormales son de dos clases: a) La sintomática, alteración del carácter que es consecuencia de lesiones cerebrales, como traumatismos craneoencefálicos, encefalitis, sífilis, corea, etc. (ver cap. XV); b) La reactiva, que consiste en la deformación del carácter por influjo de un ambiente adverso al despliegue o a la manifestación de disposiciones valiosas, de suerte que el sujeto se protege con una especie de coraza artificial mientras no encuentra condiciones mejores. De ahí que, especialmente en la niñez, dé lugar a equívoco un estado circunstancial y acaso transitorio. Sólo una biografía precisa y sustancial, y el análisis minucioso del modo de ser del sujeto, de su estado orgánico y de las condiciones y vicisitudes de su ambiente permiten, en la mayor parte de los casos, evitar la confusión de la falsa personalidad anormal con la verdadera innata. 2º. En lo que respecta a las enfermedades mentales, la mayoría de los tipos de personalidad anormal puede confundirse con la esquizofrenia o sus secuelas, varios con la psicosis maniacodepresiva y algunos (inestables y explosivos) con la epilepsia. No es raro que el diagnóstico quede dudoso a pesar de una exploración concienzuda, particularmente en lo que respecta a la esquizofrenia oligosintomática.

6. PRONÓSTICO Sabemos que la personalidad anormal no es un estado patológico; por tanto, el término «pronóstico» (lo mismo que «diagnóstíco») no se aplica en el mismo sentido que para las enfermedades. Como modo de ser nativo y permanente (aunque sus manifestaciones sean susceptibles de presen-

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tarse o exacerbarse temporalmente), es psicópata o neurópata quien nace psicópata o neurópata: el pronóstico quoad sanationem es siempre desfavorable. Aparte esto, el pronóstico se refiere a las posibilidades de aparición de desórdenes psíquicos y psicofísicos y de irregularidades de la conducta, sobre lo cual influyen parcialmente, entre otros factores, el grado de inteligencia y la edad. 1 º. En lo que respecta a los desórdenes psíquicos y psicofísicos, la personalidad ncuropática constituye el terreno en el cual se producen las neurosis, de suerte que es por lo menos una de sus condiciones esenciales. Esto no excluye que, eventualmente, fuertes emociones o situaciones crónicas especiales puedan suscitar ciertas neurosis en sujetos de personalidad normal. Asimismo, algunos tipos de personalidad anormal condicionan específicamente la producción de reacciones y desarrollos psíquicos anormales, lo mismo que, según hemos visto, favorecen la propensión al suicidio (pp. 87-88), al alcoholismo (pp. 276277) y la toxicomanía (pp. 281-282). En los dos capítulos siguientes consideramos las afinidades especiales que hay entre los tipos de personalidad anormal y diversos desórdenes psíquicos y psicofísicos. 2ª. En lo que respecta a las irregularidades de la conducta, en la personalidad anormal, sobre todo en la psicopática, son más frecuentes que en el hombre normal, en igualdad de condiciones, los delitos, la prostitución, las anormalidades psicosexuales, la vagancia, el abandono, el divorcio y las uniones ilegítimas. La criminalidad varía según los tipos: el hipertírnico, en especial, es pendenciero, entra a veces en conflictos con la ley, sin ser precisamente asocial; el fanático es particularmente inclinado al delito político, a la reyerta, a los procesos judiciales, a la propaganda malsana; el maniático de la notoriedad delinque sobre todo en fraude, estafa, contumelia, seducción y complicidad; el inestable incurre en prodigalidad, abandono del hogar o del trabajo, deserción, incendio, robo y delitos pasionales; el explosivo delinque en forma de desobediencia, insubordinación, desacato, abandono de obligaciones, daño material y lesiones corporales: la embriaguez sirve a menudo de factor complementario o desencadenante; el anético tiene particular importancia en criminología por su proclividad a las transgresiones graves y constituye buena parte de los criminales habituales de toda suerte de delitos, sobre todo de los más inhumanos: según hemos indicado, es incorregible; el abúlico es. a menudo cómplice o instrumento de los criminales :3_~tivosPor lo demás, muchos delincuentes psicópatas no pertenecen a un tipo determinado, sino que su personalidad representa la combinación, sea de diversas formas de psicopatía, sea de rasgos psicopáticos.

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3º. El pronóstico varía en relación con el grado de inteligencia: cuando la oligofrenia coexiste con la psicopatía redunda en agravación de ésta, pues reduce las posibilidades de educación y disciplina, y· hace al sujeto más perturbador y proclive a la delincuencia. En el caso de la neuropatía sucede con frecuencia lo contrario: el sujeto sufre tanto más con sus achaques y fracasos cuanto mayor es su inteligencia. La edad tiene también importancia en las manifestaciones de la personalidad anormal, tanto en el sentido antes considerado de la importancia de las influencias externas durante el desarrollo, cuanto respecto a la morigeración que produce la edad madura. En los psicópatas disminuyen o cesan generalmente los delitos, y la conducta mejora al aproximarse la vejez, al punto que en algunos sólo entonces se hace posible o tolerable el matrimonio. Asimismo, disminuyen las crisis neuróticas y otros desórdenes; sin embargo, la neurosis compulsiva y la hipocondría suelen presentarse en la edad madura o en la ancianidad. 4º.

7. TRATAMIENTO

Además del influjo de la herencia y de la acción del medio sobre la actividad del individuo, interviene la autodeterminación y el porte personal. En este último aspecto, el sujeto de personalidad anormal muestra la insuficiencia anexa a la escasa disposición para la aprehensión y la realización de valores. Sin embargo, no puede aseverarse que los neurópatas y los psicópatas sean absolutamente incapaces de ejercitar su voluntad; por eso en todas las naciones las leyes los consideran responsables de los actos delictuosos, salvo que medien estados patológicos especiales. En lo que respecta al desarrollo que sea capaz de alcanzar el porte del individuo de personalidad anormal por influencia de la educación, de una manera general sólo puede afirmarse que depende en parte de las propiedades formables que posea su estimativa y su voluntad, y de la calidad de la educación, tanto más eficaz cuanto más precoz y prolongada. Un hecho demostrativo de esta influencia de la educación es la relativa rareza de los delitos entre los psicópatas explosivos de la clase cultivada y la frecuencia de los mismos entre los sujetos de esa personalidad entre gentes incultas. El modo como el suieto se sitúa íntimamente frente .a la JJJP.ngua de su personalidad, depende del sentido que dé a la propia condición como un todo y a la fe que tenga en las mejores posibilidades de su ser, imperfecto, pero en la mayoría de los casos capaz de ciertos logros.

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Si el psicópata identifica la intención de su porte con el efecto perturbador ejercido sobre los demás por las exteriorizaciones de su anormalidad, entonces agrava su condición, lo que no sucede si íntimamente toma el partido de sus mejores disposiciones. Algo parecido ocurre con el neurópata si se vive motu proprio como víctima de sí mismo o si se adhiere a la virtualidad sana de su ser y de ia vida. Mientras el sujeto está en desarrollo, la educación apropiada es el régimen de tratamiento más eficaz. Después, con menos probabilidades, lo indicado es el condicionamiento del ambiente, el trato lleno de miramientos para los puntos vulnerables y de estímulo para las disposiciones sanas que puedan existir. Todo esto implica psicoterapía de efectos más profundos, que sólo el especialista está en condiciones de practicar. Los nuevos fármacos psicotropos son hoy un medio eficaz para influir sobre el estado de ánimo, las crisis y las posibles reacciones de neurópatas y de psicópatas. Importante en su administración es tener presente, en cada caso, el peligro del abuso y de la formación del hábito. BIBLIOGRAFÍA Román Alberca Lorente; «Las personalidades psicopáticas. Valoración penal y profilaxis de sus áeútos», Anales 1a Real Academia tie Medicina, Y3'ffi, 'c. 77, N'l J.. - R. C. 3. Ar'lnurs & E. B. Cahoon: «A clinical and EEG survey of psychopathíc personality», A. J. P., 1964, t. 120, N2 9. - A. M. Becker: «Zur Typengliederung der Psychopathie», Neroenarzi, 1959, Nº 4. - Felix Boehm: «Reaktiv-depressive Personlichkeiten», Z. P.M. P., 1951, Nº l. - L. Canestrini & M. Moreno: Studio catamnestico delle personalitá neorotiche, Roma, 1957. - C. Catalana Nobili & G. Cerquetelli: Gli svíluppi psicopatici, Roma, 1955. - Roberto da Costa y Of elia R. Bachini: «Personalidades psicopá ticas. Síntomas. Vinculación con la heboidofrenia», Revista de Psiquiatría del Uruguay, 1962, Nº 160. - Honorio Delgado: «El concepto de personalidad anormal», R. N.-P., 1943, Nº 4. - Delgado: La personalidady el carácter. Barcelona, 1966. - Henri Ey: «Perversíté et perversions», Études psychiatríques, t. 2, Paris, 1950. - H. J. Eysenck & D. B. Prell: «The inheritance of neuroticism: an experimental study», J. M. S., 1951, N°408. -Eysenck: «Sorne recent criticisms of the dimensional analysis of personality», J. M. S., 1959, Nº 438. - Harry Feldmann: «L'électro-encéphalogramme dans les troubles du caractére et du comportement chez líenfant», Schweizer, 1952, t. 69. - T. C. N. Gibbens: «Treatment of psychopaths», J. M. S., 1961, Nª 446. - Erich Grassl: Die Wíllensschwiiche, Leipzig, 1937. - Denis Hill & Donald Watterson: «Electroencephalographic studies of psychopathíc personalities», [oumal of Neurology and Psychía.try, 1942, Nº 1-2. - Hill & D. A. Pond: «Reflections on one hundred capital case submitted to electroencephalography», J. M. S., 1952, Nª 410. - G. Hopkinson: «The anankastic personality and depressive psychosis of late onset», Monatsschríft, 1964, t. 148, Nº 2. - Eugen Kahn: «Die psychopathíschen Persónlichkeiten», Bumke: Handbuch der Geisteskrankheiten,t. 5, Berlin, 1928. -Alof I
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CAPÍTULO XXIV

ANORMALIDADES PSICOSEXUALES

1. INTRODUCCIÓN Los desórdenes del instinto sexual son muy variados y en su génesis intervienen diversos factores, frecuentemente constelados de manera peculiar. Estos factores tienen importancia que difiere con la naturaleza de cada anormalidad. De ahí que no sea didáctica una exposición preliminar y general de las causas, que señalaremos más bien en cada especie de anormalidad. En todo caso, es exagerado el concepto puramente endocrino acerca del origen de estos desórdenes. En contra están hechos tan significativos como la aparición de éstos a consecuencia de los traumatismos craneoencefálicos (Bodechel y Sack los verifican en el 4,8 por 100 entre 916 casos de traumatismos), así como la persistencia de las perversiones sexuales a pesar de la castración. De tres clases pueden ser las anormalidades en lo que respecta a las condiciones específicas del orgasmo: cuantitativas, evolutivas y cualitativas. En lo que atañe a su significación, la mayor parte de ellas es susceptible de ser original, sintomática o circunstancial. En un curso de psiquiatría no cabe entrar en detalles sobre el aspecto físico de los desórdenes de que tratamos. Algunos de ellos dependen exclusivamente de factores orgánicos y no son susceptibles de corrección si no es con una terapéutica somática.

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2. ANORMALIDADES CUANTITATIVAS Son de dos géneros: por defecto (anerotismo e hipoerotismo) y por exceso (hipererotismo) del impulso sexual. 12• Anerotismo es la falta de deseo sexual y de orgasmo. Puede ser permanente o temporal: en el primer caso, raro, es consecuencia de falta de desarrollo en los órganos genitales, de grave lesión de los mismos o del sistema nervioso; en el segundo caso se debe a disfunción endocrina, a traumatismo craneoencefálico, a intoxicaciones, a depresión vital, o es psicógeno (expresión de estados anímicos comprensibles dentro de lo normal, o sintomáticos de una neurosis). El hipoeroiismo entraña incapacidad o dificultad para el orgasmo, con debilidad o plenitud y hasta exageración del deseo (l{bido); es frecuente sobre todo en neurópatas y en individuos con rasgos neuropáticos, particularmente los asténicos. Al anerotisrno y al hipoerotismo en la mujer se llama frigidez. La insensibilidad genital es unas veces completa, otras localizada sólo en la vagina, conservándose en el clítoris; asimismo, es absoluta (con tocio varón} o reíanva (seiecfivaJ. Con mucha frecuencía (50 por 100} fa frigidez constituye la fase inicial -a menudo prolongada- de las relaciones sexuales. Parece que el pudor, el temor y los prejuicios de la mujer, así como la brusquedad del varón, constituyen los motivos más frecuentes en la mujer normal. Además, puede ser debida a la exageración de la tendencia defensiva y a la propensión a la fuga, que es un componente del instinto sexual femenino. En mujeres predispuestas, tal exageración puede complicarse con la aversión a los hombres en general o al cónyuge o compañero, por efecto de impresiones previas, no siendo raro que se exprese con la contracción involuntaria de los aductores del muslo o con el vaginismo (que también puede ser reflejo,despertado por dolor actual). En el hombre, el anerotismo y el hipoerotismo se llama impotencia coeundi (a diferencia de la generandi, que es la esterilidad). La forma grave tiene un origen orgánico (deficiencia testicular, espina bífida, P. G., alcoholismo, toxicomanía, diabetes, etc.), o neurósico. La forma mediana o leve, en individuos normales y sanos, es relativa y temporal: consiste en falta o debilidad del deseo, de la erección, del orgasmo, o en eyaculación precoz.

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Esta forma depende de uno o más de los factores siguientes: a) Considerable diferenciación del tipo de mujer requerida, de modo que la impotencia se manifiesta mientras el sujeto no encuentra a la mujer correspondiente a ese tipo, el único del que puede enamorarse (impotencia facultativa); b) Falta de experiencia, que hace embarazosa la situación, caso frecuente en la luna de miel ürrrporencra nupcial); e) Acnruóes 1naó.ecuaóas, como úrrúdez, t::xc.t:Ki de H::5pí2'iu a la mujer o de amor propio, que coartan la espontaneidad; d) Temor de las consecuencias; e) Temor de estar impotente por haber sufrido un fiasco en ocasión anterior, por desgaste, masturbación, edad avanzada, etc.; f) En lo tocante a la participación de la mujer, influyen poderosamente el exceso de pudor, así corno la frialdad y la falta de sumisión amorosa.

El anerotismo psicógeno o realmente neurósico, tanto en el hombre cuanto en la mujer, además de la predisposición constitucional, depende principalmente de los factores siguientes, aislados o asociados: a) ideas sobrevaloradas relativas a una anomalía anatómica de poca monta (p.e., fimosis, pequeñez imaginaria o real del pene, ectopia testicular, o hipertrofia del clítoris) o a una perturbación funcional de escasa significación objetiva (p. e., fosfaturia, poluciones nocturnas; flúor vaginal, dismenorrea) con otras ideas hipocondríacas o sin ellas; b) pudor transformado en sentimientos de culpa o de humillación, o escrúpulos y temores (p. e., silofobia); c) falta de integración entre los valores espirituales y los vitales, que lleva a denigrar el acto corno malo, pecaminoso, maldito; d) temor egoísta a tener descendencia; e) por último, en sujetos inseguros o asténicos, el temor y la autosugestión de incapacidad para el orgasmo (frecuente en el varón), que se agrava con los intentos forzados y absurdos de hacer la prueba con la primera persona del sexo opuesto de que puede disponer, sin el necesario atractivo. 2º. El hipererotismo implica tanto la exaltación -duradera, periódica o efímera- del impulso genital, cuanto la falta de freno para la consumación del acto. Se llama satiriasis en el hombre, ninfomanía en la mujer, y corno forma de vida, donjuanismo y mesalinismo, respectivamente. El hipererotisrno, casi siempre unido a proclividades psicopáticas, se manifiesta mayormente en sujetos hipertímicos y maniáticos de la notoriedad. A menudo son anormalidades hereditarias y se asocian a déficit del sentido moral, por lo que la violación, el estupro y el incesto no rara vez son su consecuencia. El hipererotisrno se presenta también corno síntoma de neurosis y de psícosis, con una duración que varía con la índole del mal primario y de las particularidades personales. P. e., en la P. G. corresponde a una fase inicial, a menudo efímera, a la que sigue generalmente la impotencia; en la manía y la hipornanía suele prolongarse mientras dura

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la agitación; cuando se presenta en la demencia senil, generalmente disociado (exaltación del deseo, incluso con perversiones múltiples, e impotencia), suele durar algún tiempo. El hipererotismo imaginativo es síntoma principal de la erotomanía, síndrome de procesos y desarrollos paranoides. 3. ANORMALIDADES EVOLUTIVAS

Estas son manifestaciones de la sexualidad que no corresponden a la etapa de la vida del sujeto en quien se presentan: madurez sexual precoz, pubertad tardía, exaltación sexual en el período involutivo y masturbación extemporánea. 1 º. La madurez sexual precoz o pubertas praecox se presenta en algunos raros casos desde los primeros meses de la vida, como síntoma de graves perturbaciones endocrinas y del sistema nervioso central (no confundirla con la erección y el escozor debidos a irritación local). La que aparece más tarde se debe, sea a esas causas, sea a constitución y personalidad anormales; se acompaña de los cambios corporales inherentes a la pubertad normal, pero -hecho significativo- no de la metamorfosis anímica característica de ésta. 2º. La pubertad tardía entraña el retardo y la lentitud de las transformaciones psicofísicasde la maduración sexual, que pueden durar incluso hasta pasados los 30 años. Se comprende que las consecuencias de este anacronismo sean perjudiciales y a veces definitivas sobre la personalidad del sujeto, si ésta no es ya anormal o con rasgos anormales. Independientemente de la pubertad tardía, en algunos individuos se muestran signos permanentes de infantilismo psicosexual. 3º. La sexualidad anormal en la involudón entraña, sea el apagamiento precoz de la aptitud venérea, sea la actividad o reactivación de la misma en el climaterio y la senectud. Durante el climaterio es relativamente frecuente en la mujer, a causa de la inestabilidad del equilibrio neuroendocrino. En la senectud, mayormente en el hombre, indica a menudo el comienzo de una enfermedad mental: «amores crepusculares» particularmente alarmantes cuando siguen al apagamiento normal del instinto (véase pp. 268-269). 4º. Onanismo, en sentido estricto, es la excitación voluntaria y con orgasmo realizada por el mismo sujeto; en sentido amplio incluye la

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masturbación infantil, la larvada o parcial, la imaginativa y la realizada por otra persona. En la pubertad y en el período pospubcral, el onanismo es preparatorio de la función genital, siempre que no se practique con mucha frecuencia, caso en el cual es justificada la sospecha de personalidad anormal. Sin aceptar la sentencia de Sadger -«las gentes que no han pasado por un onanismo puberal no son Ias mas sanas»-, 'hay que reconocer la frecuencia (90 a 95 por 100), la tempestividad y la inocuidad de la masturbación en los jóvenes. En consecuencia, es extemporánea la que se produce antes y después. En la niñez se presenta con la pubertad precoz, o como manifestación refleja o sintomática, mayormente en niños anormales. En el adulto, aparte el onanismo que realiza el sujeto cuando es forzado por la necesidad, siéndole imposibles las relaciones heterosexuales (que no se considera anormal), se distinguen las siguientes variedades: a) El onanismo por infantilismo psicosexual: además de la falta de maduración debida a la constitución, suele ser estimulado por las circunstancias del medio y de la educación; b) Sólo por grados se separa de esta forma el onanismo que constituye una verdadera aberración, autoerotismo crónico que el sujeto realiza exclusiva o preferentemente, con menosprecio de la heterosexualidad cuando ésta es legítimamente posible; e) El onanismo neurósico representa la falta de integración de la vida interior, con desmedro de la conciencia de la generación y de la estima del sexo opuesto. En su génesis pueden influir la prohibición violenta de los mayores y las sugestiones de diverso origen respecto al peligro de las relaciones entre los sexos y del contagio venéreo, produciendo un conflicto interior que se agrava en proporción con las flaquezas de la personalidad. La forma más típica es la manía de la masturbación. La prohibición y el mismo temor de los efectos, en sujetos anormales, suelen acrecentar la tentación y las caídas, con los consiguientes remordimientos, sin llegar a constituir necesariamente una neurosis (ver ejemplo en pp. 211-213); d) El onanismo síntoma de oligofrenia y de psicosis. En estas últimas no es raro que se presente como manifestación inicial o constituya durante un tiempo el síntoma más prominente (de ahí que el vulgo lo considere causa de enfermedades mentales): se observa en la esquizofrenia, la manía, la P. G., la epilepsia, y más raramente en otros desórdenes psíquicos. Puede agregarse otra variedad más rara: la masturbación impuesta como requisito para dormir, que se observa mayormente en sujetos neurópatas.

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4. ANORMALIDADES CUALITATIVAS

Son anormalidades cualitativas o perversiones sexuales, en sentido amplio, todos los fenómenos del instinto con carácter específicamente venéreo que tienden a la consumación del orgasmo con otra persona o con objetos sustitutivos, apartándose de la finalidad y de los medios de la fecundación. En sentido estricto, son perversos los individuos que por anomalía constitucional innata perseveran en la aberración. Son sólo aparentemente perversos aquellos sujetos que de manera accidental -por curiosidad, arrebato del momento, sugestión o seducción- realizan actos que materialmente corresponden a la perversión. Tampoco son perversos en sentido estricto los pacientes en quienes la desviación sexual cualitativa se presenta como síntoma de enfermedades neurológicas, de psicosis y de neurosis. Lo expuesto no implica que en la perversión genuina, endógena, carezcan de importancia las influencias externas. Por lo menos dentro de ciertos límites la aparición de la anormalidad requiere circunstancias provocadoras: oportunidades, estímulos, tentaciones, que habrán de ser tanto más específicos y poderosos cuanto menos franca sea la predisposición. Por otra parte, ésta no es siempre un rasgo o lineamiento autónomo, sino una proclividad entre otras de la personalidad anormal; prueba de ello son los casos en que el sujeto se complace en el propio envilecimiento. En tal sentido es acertada la designación de «psicopatía sexual» debida a von Krafft-Ebing. La variedad de las perversiones sexuales es inmensa y su manifestación concreta difiere considerablemente según los individuos. Además, algunas de ellas se muestran en forma rudimentaria dentro de la vida amorosa del hombre normal. A continuación consideramos las siguientes clases: lº. homosexualidad y formas afines, 22• algolagnia, 32• paidofilia y gerontofilia, 4º. exhibicionismo, escoptofilia y narcisismo, 52• fetichismo y coprofilia, 62• zoofilia y necrofilia, 72• prácticas anticoncepcionales. _ 1 º· Homosexualidad es la perversión que consiste en la búsqueda del orgasmo en el acceso carnal (poedicatio), en la masturbación mutua o en otra clase de actos lúbricos con individuos del mismo sexo, sin mayor interés erótico hacia el sexo opuesto y a menudo con la impresión de que el propio sexo fuera el opuesto. La homosexualidad se llama uranismo en el varón y tribadismo en la mujer. Hay dos variedades (que no siempre se excluyen) en hombres y mujeres; la activa, en que el sujeto actúa como varón, y la pasiva, en que se somete como hembra. La herencia es a menudo evidente: Roemer encuentra casos repetidos en la familia en el 35 por 100 de los homosexuales; Kallmann verifica que en 40 parejas de gemelos

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univi telínos todos son concordantes ( 100por100) en los actos y la conducta, y entre 45 parejas de divitclinos la concordancia es de 11,5 por 100 en lo que respecta a la práctica del acto y de 42,3 por 100 en lo que atañe a la conducta homosexual. Aunque la génesis de la homosexualidad es compleja, cabe la distinción de tres aspectos, propuesta por Freud, a saber: hermafroditismo corporal, actitud femenina en el varón y viceversa, y objeto elegido dentro del propio sexo. a) El hermafroditismo se revela palpablemente en cierta proporción de homosexuales: Hirschfeld entre 500 homosexuales de sexo masculino verifica ausencia completa de la barba en 2,8 por 100, falta de pelos en el cuerpo en 19,6 por 100, falta de la manzana de Adán en 25,6 por 100, voz atiplada en 3,2 por 100. Pero también en algunos individuos heterosexuales se presentan tales signos. Más instructivas son las verificaciones de Lang: parte de las verificaciones de Goldschmidt acerca de la intersexualidad gradual de ciertas mariposas, y supone que los homosexuales son tipos intersexuales, esto es, que siendo hombres en apariencia son hembras originariamente y que sólo en la evolución ontogenética se han convertido en machos. Con esta hipótesis de trabajo investiga el número de hombres entre los hermanos de homosexuales bien comprobados, encontrando que en lugar de la proporción normal en la población de 106 hombres por 100 mujeres, encuentra la de 125,8: 100; entre los hermanos de los homosexuales jóvenes Ia proporción de varones es de 1lS,~, mientras que entre los hermanos de los homosexuales de edad rnad ura, más auténticamente homosexuales, llega a 133,6. Lang reputa que sólo del 10 al 20 por 100 de los homosexuales son genotípicamente determinados. Lernke ha comprobado que varios homosexuales se revelan corno tales a los 40 y 50 años, incluso después de haber formado familia, lo que le hace pensar en transformaciones periódicas endógenas que hacen alternar fases de dirección inversa de la sexualidad en los bisexuales. En la actualidad, el progreso de la investigación directa de los cromosomas permite reconocer en ellos diversas aberraciones corno causa del verdadero hermafroditismo y de otras anomalías sexuales: estudio del idiograrna cromosórnico. b) En lo que atañe al segundo aspecto, anima mulieris in corpore virile, et vice versa, es difícil demostrar que sea independiente de la constitución corporal equívoca -real o supuesta-y de los sentimientos que suscita, así como de la elección del objeto. Tal vez la verdad estaría en distinguir dos posibilidades extremas: en unos casos hay sensibilidad de sexo inverso, endógena; en otros, se trataría de un sentimiento reactivo, puramente psicógeno. En este último caso, todo lo que en la educación contribuya a afeminar al hombre y a masculinizar a la mujer conspira a formar el sentimiento del sexo inverso; asimismo, de manera análoga a lo que sucede con las ideas hipocondríacas, creerse homosexual ya contribuye a serlo.

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e) El tercer aspecto, la elección de objeto del propio sexo, es a las veces primordialmente innata o principalmente condicionada por el ambiente. En este último caso, el carácter de los padres tiene apreciable influencia, así como las vicisitudes de la pubertad, crisis en la cual eros y sexualidad, después de ser independientes, pasan a integrarse. La transición de la intencionalidad del eros ::imhLmm ::il pro~ ilPt('rmin_::id_o _h::id(l _el .hnmhte _o .la .mnier piu>k .fullar .9..'t1 .l\UC elección equívoca o impropia del objeto de atracción sexual.

En la verdadera homosexualidad, formal y endógena, las circunstancias del desarrollo tienen importancia secundaria; en la homosexualidad material y reactiva, esas circunstancias estructuran la conducta, suscitan la actitud íntima y deciden de la elección, con un mínimum de predisposición o labilidad, que en otras condiciones carecería de consecuencias. Algunos de los fenómenos de la homosexualidad pueden manifestarse aislados, en ausencia de la perversión, constituyendo por sí una anormalidad cualitativa. Esto se verifica con el metatropismo: la preferencia de mujeres masculinoides por parte del hombre, con actitud pasiva de éste y con sometimiento femenil en el comercio sexual; lo contrario en la mujer. Otro tanto ocurre en el transvestitismo: goce con ponerse el vestido y los adornos del sexo opuesto, particularmente con fin venéreo. La homosexualidad neurósica es expresión de tendencíasnuefrnstran y falsifican la opción y la decisión del sujeto en materia erótica, forzando la voluntad y desnaturalizando el amor por vía subconsciente: en la neurosis la inversión sexual es un medio para lograr fines no sexuales o es reacción de menor resistencia para aliviar con hedonismo tensiones heterogéneas, ciertamente no sin la preexistencia de una labilidad de la constitución psicosexual misma. Por eso toda neurosis sexual es, corno afirma Schwarz, un «sabotaje» del matrimonio. La homosexualidad neurósica puede ser meramente contemplativa y hasta inhibida por el yo, corno hemos verificado en uno de los casos que exponemos en el primero de nuestros trabajos citados en la bibiografía. La inversión sintomática se presenta en infecciones del sistema nervioso (encefalitis, sífilis, abscesos, meningitis), en traumatismos craneoencefálicos con lesiones localizadas en los centros vegetativos, en psicosis (esquizofrenia, psicosis maniacodepresiva, P. G., demencia senil), así como en la epilepsia. En algunos casos, la homosexualidad es temporal; en otro, definitiva, y no faltan aquellos en los cuales es intermitente, como Pl P~htr1i~r1n •nnr Srhiff v --TrPllP~ ~ .1 ------

22• Algolagnia es la anormalidad que corresponde a la satisfacción sexual sufriendo u ocasionando sufrimiento. La forma activa o de goce

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PSICOSEXUALES

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con el dolor del compañero de acceso es el sadismo; la pasiva o de complacencia soportando el tormento se llama masoquismo. En ninguno de los dos casos se trata meramente de crueldad o sufrimiento, sino de una u otro, con fin específicamente sexual. Dentro de ciertos límites, el impulso sexual masculino normal tiene asomos de sadismo; el femenino, de masoquismo. Ciertos neurópatas impulsivos ponen en juego su masoquismo con el riesgo anexo a la comisión de faltas o delitos (p. e., cleptomanía), y el sadismo adquiere carácter extremo en psicópatas violentos, que gozan causando daño a otro hasta la sevicia y hasta el homicidio. 3º. La paidofilia se caracteriza por la búsqueda de objeto sexual entre los niños, sobre todo del propio sexo, con práctica de pcedicauo. La misma propensión lasciva se manifiesta en el afán erótico de dispensar protección a los niños, con timidez para el comercio amoroso con personas adultas. En la gerontofilia el objeto de la afición sexual son las personas de edad avanzada. En algunos casos parece justificarse la interpretación psicoanalítica de la fijación amorosa del niño en la madre y de la niña en el padre, con falta de diferenciación de los afectos. 4º. El exhibicionismo, la escoptofilia y el narcisismo tienen como denominador común el goce sexual con la exposición del cuerpo desnudo, especialmente las partes pudendas. En el exhibicionismo, casi exclusivamente masculino, lo esencial es que la desnudez del sujeto sea vista por otra u otras personas, sobre todo jóvenes. El exhibicionista casi siempre vuelve a los mismos lugares. En la escoptofilia el placer del perverso está en ver la desnudez ajena; cuando se tratá de una proclividad perseverante en el sujeto adulto, verdadera perversión, se llama a éste voyeur. El narcisismo, en sentido estricto, corresponde a la necesidad de mirarse el propio cuerpo desnudo o con vestidos especiales, directamente o al espejo, con goce venéreo-unido o no a la masturbación. En sentido amplio, del cual abusan los psicoanalistas, comprende todas las formas de vanidad relativas al propio físico y al propio yo. 5º. En el fetichismo el interés sexual se desvía de la persona con quien se comparte el acceso hacia alguna de las partes de su cuerpo, de su vestido, de su adorno, cuando no a un atributo, función o aspecto parcial de la situación. Los fetiches más comunes son los senos, las medias, los zapatos, las ligas, los perfumes y la idea de constricción. Es mucho más frecuente en el hombre que en la mujer, constituyendo en el primero

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PSI QUIA TRÍA ESPECIAL

casi una necesidad accesoria del trato galante. La psicología del fetichismo es interesante; puntos esenciales de ella hemos expuesto en uno de los trabajos citados en la bibliografía. Una variedad del fetichismo es la coprofilia, en la cual el goce sexual está asociado a los excrementos. Para uno de nuestros pacientes el placer supremo era recibir el excremento de su querida sobre su pecho desnudo. 62• La búsqueda de placer sexual en la umon con animales constituye la zoofilia o bestialidad. La practican menores de edad, adultos rústicos y oligofrénicos. Es muy rara como verdadera perversión. La necrofilia es el uso de un cadáver como objeto sexual. Se presenta en personalidades psicopáticas de sujetos profundamente desnaturalizados y en psicosis. Es tan rara que sólo la hemos observado en un maníaco y en un esquizofrénico. 7º. Las prácticas anticoncepcionales, tan frecuentes en nuestra época, en muchos casos reducen la cohabitación a una especie de onanismo conyugal, invirtiendo el sentido del instinto de conservación de la especie y el del amor. Algunas no son sin peligro para la salud de la mujer que tiene actividad sexual, pues, según ha demostrado Stemmer, la substancia seminal es necesaria para que madure el útero insuficientemente desarrollado y para que sanen algunos desórdenes nerviosos, sobre todo vegetativo, y diversas alteraciones endocrinas.

5. DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICO Y 'TRATAMIENTO Aunque sea en términos muy generales, debemos dar una idea de los problemas y de las indicaciones inherentes a los desórdenes psicosexuales en estos aspectos clínicos. 1º. El diagnóstico requiere una exploración cuidadosa de cada caso, a veces con el concurso del ginecólogo, del endocrinólogo o del especialista en vías genitourinarias. En algunos casos, con el examen somático se evita embarcarse en un análisis psicológico prolongado, con la consiguiente pérdida de tiempo y tal vez con el fracaso. No es excepcional lo que nos sucedió con un paciente venido del extranjero que se quejaba de impotencia: se le había practicado una psicoterapia profunda durante meses sin el menor resultado; al examinarlo resultó ser un trivial caso de varicocele avanzado. Si el examen físico es negativo, el estudio

ANORMALIDADES PSICOSEXUALES

3,::9

psicológico y clínico del desorden y del sujeto debe ser minucioso, a fin de determinar si la anormalidad ostensible es una desviación puramente material y corregible, una verdadera anomalía formal, una neurosis o un epifenómeno sintomático de desequilibrio endocrino, de lesión del sistema nervioso o de enfermedad mental. 2º. El pronóstico depende siempre de la causa y de la naturaleza del mal y, en muchos casos, de la antigüedad de éste, de la edad del sujeto y de las circunstancias concomitantes. Incluso anormalidades de importancia tan diferente como la frigidez y la homosexualidad pueden tener en unos casos pronóstico completamente desfavorable (anomalía constitucional) y en otros relativamente bueno (desorden psicógeno). 3º. El tratamiento difiere de acuerdo con el origen y las particularidades del desorden, al extremo que a veces basta un régimen antiparasitario, fisioterápico o gimnástico; otras se requiere una terapéutica hormonal, medicamentosa o quirúrgica; otras, en fin, sólo resulta eficaz una cura psicoterápica, que, según la entidad del mal, variará desde la simple sugestión, al alcance del médico práctico, hasta el análisis proseguido durante años, realizable exclusivamente por el especialista. En los últimos años se está aplicando con éxito curativo la psicoterapia basada en el descondicionamiento (véase pp. 398-399).Son demostrativos los casos de exhibicionismo tratados por Rognant y los de transvestitismo curados por Barker. BIBLIOGRAFÍA Stefan Aigner: «Zum Problem des Masochísmus», Neroenarzi, 1953, Nª 6. - J. C. Barker. «Behavior therapy for transvestism», J. M. S., 1965, Nª 472. - Fritz Bauer et al.: Sexualitiit und Verbrechen, Hamburg, 1963. - Edmund Bergler: «The problem of frigídíty», Psychiatric Quarterly, 1944, Nª3. -W alter Bráutigam: «Zur Phánomenologíe der erotischen und sexuelken Liebe sowie ihrer Perversionen», Neroenarzt, 1958, N1 2. - Andrés Carrillo-Broatch: «El tratamiento de la masturbación inveterada», R. N.-P., 1951, Nª 2. - Honorio Delgado: «Psicología general y psicopatología de las tendencias instintivas", Id., 1938, Nª 3. - Delgado: «Un caso raro de curación de la frigidez (Contribución a la psicopatología sexual)», Id., 1944, Nª 1. - Havelock Ellis: «The mechanism of sexual desviation», Psychoanalytic Rmieta, 1919, Núrns. 3 y 4. - G. Ewald: «Fetischismus und Anlage», Zeitschrift,1952, t. 189, Nª 2.Sigm.· Freud: Drei Ablandlungen zur Sexualtheorie, Leipzig, 1922. - Freud: «Beítrage zur Psychologíe des Llebeslebens», Sammlung kleiner Schirften zur Neurosenlehre, Vierte Folge, Leipzig, 1918. - Freud: « Über die Psychogenese eines Falles von weiblicher Homosexualítát», ld., Fünfte Folge, Leipzig, 1922. - Kurt Freund: «Das Syndrom der Homosexualitát beim Manne», Monatsschnft, I96G, t. I4(}, ~v;o 5-6. - H. Giese, \". E. von GebsatteI y cofs.: Psychopathologie der Sexualittit, 2 ts., Stuttgart, 1960 y 1962. - Gerald F. Gorman: «Fetischim occurring in identical twins», J. M. S., 1964, Nº 465. - Oskar Gutmann: «Exhibitionísm», [ournai of Clinical and Experimental Psychopathology, 1953, Nª 1. - Hans von Hattingberg:

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CAPÍTULO

XXV

NEUROSIS, REACCIONES Y DESARROLLOS PSÍQUICOS ANORMALES

1. INTRODUCCIÓN El último grupo de desórdenes mentales que nos queda por considerar

es el de las reacciones psíquicas anormales, en sentido amplio, el cual comprende las neurosis, las reacciones psíquicas anormales, en sentido estricto, y los desarrollos psíquicos anormales. Su relación con la personalidad anormal es de importancia considerable, al extremo que semejantes desórdenes sólo excepcionalmente se presentan en sujetos normales. Es evidente que en nuestros días aumenta la frecuencia de las neurosis y en general de las reacciones psíquicas anormales. El hecho se explica en parte por la supervivencia de un número creciente de individuos psicofísicamente frágiles por efecto de la reducción de la mortalidad infantil, y en parte por las discrepancias consiguientes al proceso de aceleración inherente a los estímulos intensivos de la civilización técnica (ver p. 214). La clínica permite verificar el hecho. Así, comparando dos grupos considerables de menores, uno de pacientes de neurosis y otro de enfermedad orgánica, Leuner encuentra en el primero una aceleración considerable, con los consiguientes retardos y estigmas típicos de la neuropatía. Como quiera que este campo de la psiquiatría -por causa de la misma complejidad y frecuencia de los desórdenes que considera- es uno de los más fecundos en problemas, el exceso especulativo y la controversia generalmente enturbian la visión objetiva de los hechos. Por esto pondremos particular empeño en mostrar la realidad clínica con el [361]

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PSIQUIA TRÍA ESPEOAL

mínimum de suposiciones, reconociendo que aquí nuestra ignorancia es grande, y que así como han dejado de reputarse neurosis una serie de desórdenes incluidos hasta hace poco en el concepto de tales, la investigación y la crítica continuarán logrando nuevas segregaciones. Algunos teóricos de la medicina psicosomática extienden desmesuradamente el susodicho concepto, hasta el extremo de considerar que la neurosis constituye la fase inicial o el componente obligado de casi toda enfermedad corporal. Con ello la significación del término se disuelve hasta perder consistencia y valor distintivo. No negamos, por cierto, que en las enfermedades orgánicas haya un aspecto psicológico digno de consideración, pues en tanto que dolencia, la vive, la sufre, y le da contenido el ser subjetivo del paciente: la vida anímica puede contribuir eventualmente a la dinámica productora de síntomas y acaso a la estructura teleológica de la enfermedad somática. Sin embargo, no es legítimo afirmar que toda suerte de participación de la actividad psíquica en las enfermedades físicas sea una neurosis.

2. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS NEUROSIS

Tres caracteres consideramos esenciales en la denotación del concepto de neurosis, a saber: lº. Es manifestación morbosa dependiente de predisposición constitucional mayormente específica y hereditaria. A menudo esta predisposición entraña personaüóaó neuropanca: 7~. L.onsti tuye un fracaso en el ajuste del ser psicofísico del individuo a la realidad, frecuentemente a causa de dificultades que el sujeto normal supera sin caer en lo psicopatológico. A veces el fracaso se presenta en ausencia de dificultades, debiéndose entonces a quiebras o crisis internas anexas a la evolución constitucional de la persona, o simplemente a la actualización de disposiciones primarias. 32• Las manifestaciones morbosas de la neurosis tienen una estructura fenomenal y dinámica determinada, distintiva de cada una de sus especies, o notoriamente peculiar. Sin embargo, se pueden distinguir tres tipos generales en lo que respecta a la forma de su producción: a) respuesta o réplica, de contenido psicológico; b) desencadenamiento reflejo, psicofisiológico; e) formación original o espontánea, biológica. Respuesta y desencadenamiento son manifestaciones reactivas, mientras que la formación original es brote endógeno. Tales tipos de manifestación se presentan en muchos casos combinados, participando cada uno en grado variable. Respecto a la clasificación de las neurosis, nos parece que se impone una división en dos grupos. Aunque todas son desórdenes que arraigan en la disposición genotípica o constitucional, unas son principalmente reactivas y otras principalmente endógenas: a las primeras

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conviene la antigua designación de psiconeurosis y para las segundas hemos propuesto la de bioneurosis. Esta distinción encuentra una confirmación considerable en las investigaciones catamnésicas de Ernts en 126 casos de neurosis, seguidos por término medio durante 24 años. La evolución mayormente espontánea es favorable en los casos que llamamos de psiconeurosis (salvo la hipocondría), y en gran parte desfavorable en las que comprendemos como bioneurosis. 3. PSICONEUROSIS En este grupo de neurosis los acontecimientos preparatorios o condicionantes y los actuales o desencadenantes constituyen el factor más significativo, en lo que respecta tanto a la vida interior del sujeto cuanto a la oportunidad, la estructura y el contenido de la manifestación morbosa (ver pp. 213-215). Sin embargo, no debe considerarse psiconeurosis cualquier quiebra de la existencia producida por el fracaso del ajuste eficaz y valioso del individuo a las condiciones sociales y morales de su vida. El resentimiento, p. e., que surge de una quiebra de la existencia que tuerce el destino del hombre, por sí no es una neurosis, pues no cristaliza en manifestaciones morbosas en verdaderos síntomas. La presencia de síntomas lleva las psiconeurosis a la esfera de acción del médico, así como el hecho -soslayado a menudo por los psicoterapeutas y los doctrinarios de la psicopatología- de la existencia de síntomas físicos, sobre todo del aparato circulatorio, prácticamente en todos los neurópatas. De ahí que en la práctica del reconocimiento y la terapéutica de esta clase de desórdenes sea indispensable atender a las disfunciones orgánicas y a los ciclos y ritmos de la vitalidad, tanto como a los factores sociales y morales de la vida del sujeto, asunto acerca del cual insiste Barahona-Fernandes. Son psiconeurosis la histeria, la hipocondría, la neurosis de espanto y la neurosis de expectación. 1º. La histeria es la psiconeurosis por excelencia. Desde comienzos del siglo se pretende cambiarla de nombre por consideraciones etimológicas y sociales, pero en realidad ninguno de los sustitutivos ha tenido éxito. Se caracteriza principalmente porque las manifestaciones morbosas, generadas y mantenidas mayormente por influjo psíquico, se presentan en forma de crisis agudas y de estados pasajeros o crónicos con síntomas a menudo psicoplásticos y bioplásticos de carácter primitivo, condicionados por una sugestibilidad sui generis y desencadenados por dificultades y conflictos intolerables para el sujeto o simplemente por fuertes

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impresiones. Son plásticos o autoplásticos los síntomas histéricos en el sentido de que su aspecto revela, sea una representación psíquica, sea una estructura teológica vital, como dentro de lo normal se observa, respectivamente, en la expresión mímica y en los cambios fisiológicos de las grandes emociones. a) En la etiología de la histeria verifica Kraulis la herencia homóloga: son histéricos 6,25 por 100 de los hermanos, 9,43 por 100 de los padres y 14,94 por 100 de los hijos de los probandos. Además, entre los hijos de histéricos la epilepsia es 5 veces más frecuente que en la población general, lo que concuerda con datos de Luxenburger (citados por Bremer): entre los hermanos de epilépticos hay 8 veces más histéricos que en la población general; por su parte, Sal y Rosas encuentra considerable afinidad entre ambos males en lo que respecta a los ataques provocados con Cardiazol y en el tipo de constitución corporal.

La constitución corporal, además de la frecuencia de signos de infantilismo, de displasias e hipoplasias de los órganos, principalmente de los genitales femeninos (lo que justificaría hasta cierto punto la etimología de «histeria»), consiste en condiciones de menor resistencia o de debilidad funcionalcentral y periférica del sistema nervioso. Lehndorff piensa en una dispragia cerebral; Pollak asimila la patogenia de las perturbaciones histéricas a la de las lesiones neuro1ógicas en foco, y observa que, lo mismo que las enfermedades infecciosas, la histeria encuentra puntos de ataque en el cuerpo según el principio de la organotropía. La personalidad premórbida más frecuente es del tipo asténico. La excitabilidad emocional e imaginativa, así como la sugestibilidad exagerada y el egoísmo, se manifiestan desde la infancia. «El histérico se carga con combustible afectivo que debe mantener en marcha su máquina de reflejos» (Kretschmer). El sexo más predispuesto es el femenino: Dührssen encuentra," entre 401 mujeres con neurosis, 120 (30 por 100) histéricas, y entre 271 hombres con neurosis, 38 (14 por 100) histéricos. Respecto a los factores externos, como en toda reacción, los motivos psíquicos tienen importancia capital. Pero las causas somáticas intervienen también en la aparición de los desórdenes histéricos: enfermedades infecciosas y perturbaciones orgánicas de todo orden. La frecuencia de los cuadros histéricos más típicos en enfermedades del encéfalo justificael concepto de una fragilidad orgánica central como factor predisponente de esta neurosis. Con relación a la sexualidad, en contra del papel decisivo que le atribuyen los psicoanalistas ortodoxos está la experiencia de las guerras, que prueba que no interviene la cuestión genital

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ni en la génesis ni en la desaparición de las reacciones histéricas, que obedecen más bien a la proximidad y a la desaparición del peligro para la vida, respectivamente. b) t.a sintomatvfogia óe \a Yústerra es ran vai1aua que uesó.e an"ciguu se ha reconocido que puede remedar los cuadros clínicos de todas las enfermedades. Los síntomas más corrientes son las crisis convulsivas, cuyas particularidades hemos señalado a propósito del diagnóstico del ataque epiléptico (véase pp. 319-320),los desórdenes motores, los sensoriales, los somáticos y los mentales. a) Los síntomas motores son parálisis, fláccida o con contractura, de variada localización, afectando más frecuentemente a los músculos proximales que a los distales de las extremidades, generalmente con conservación de los reflejos, los cuales están aumentados o disminuidos. En algunos casos de parálisis histérica se produce atrofia, incluso sin que la inmovilidad sea muy prolongada. No hay reacción de degeneración en los músculos paralizados. Astasia-abasia, mutismo, afonía, tics, temblores, son otros tantos síntomas, que en el detalle y las manifestaciones concomitantes por lo común se revelan distintos de los producidos por lesión orgánica.

~) Los síntomas sensoriales pueden comprender funciones de la sensibilidad general y de los sentidos especiales. Son frecuentes las anestesias, analgesias, hiperestesias o parestesias, localizadas en una o más partes del cuerpo; la reducción concéntrica del campo visual, la ceguera, las alucinaciones negativas (ver p. 39), la sordera, la anosmia, etc. Las anestesias se distinguen de las orgánicas por su localización en áreas perfectamente circunscritas, sin la zona de transición propia de la anestesia orgánica. En general, los desórdenes de la sensibilidad son caprichosos y selectivos: p. e., un sujeto con ceguera histérica corrientemente evita los obstáculos y puede ver en ciertas condiciones de iluminación o sirviéndose de anteojos de color. Se ha insistido mucho en que la distribución topográfica de las alteraciones histéricas de la sensibilidad no corresponde a la distribución de las ramas nerviosas. Pero, según algunos investigadores, pueden corresponder a campos de proyección de los centros cerebrales (Lehndorff) o a focosagnósicos centrales 'S~AhíLk',. 1i'~'i ~lm1 pa'i ..&, ~ .1';A'C'Lc. \>,-i. ..~~1i\.fr~-i.tl'0 ; J.'C -c~. -c1• "EEG-!
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fin, no es muy raro que se produzcan verdaderas neuritis periféricas como residuo de una anestesia histérica. y) Los síntomas somáticos más típicos son los siguientes: sensación de globo en el esófago, hipo, aerofagia, vómito, diarrea, colitis mucomembranosa; opresión respira to ria, palpitaciones, dermografismo y otras irregularidades vasomotrices, edemas, ampollas, hemorragias, fiebre, etc. A propósito de los desórdenes somáticos conviene recordar que, no obstante la frecuente tendencia autoplástica de la mentalidad histérica, ciertos síntomas desbordan la psicogenia, en el sentido de que los fenómenos y su estructura no pueden ser concebidos por el sujeto. O) Los síntomas mentales más característicos son la amnesia psicógena (véase pp. 156-157); las crisis emotivas, con risa o llanto incontenibles o espasmódicos; la exaltación de la fantasía erótica, en contraste con la frecuente hipoplasia sexual e incluso la frigidez; la anorexia; los estados de agitación, con temor, cólera, exaltación erótica o mística; la mitomanía (véase p. 48); perturbaciones de la conciencia de toda clase, especialmente estado hipnoide, delirio y estado crepuscular (pp. 177-178), a veces con fugas (p. 106); . alteraciones de la conciencia del yo, como posesión (pp. 127-128), desdoblamiento del yo (pp. 128-129) y los rarísimos fenómenos de la personalidad alternante o múltiple (p. 131); pseudodemencia (p. 203). En esta última y también en otras manifestaciones mentales histéricas es frecuente el puerilismo, así como la finalidad utilitaria.

e) El diagnóstico de histeria debe orientarse ante todo a evitar la confusión con las enfermedades orgánicas. Es esencial una biografía objetiva (los datos subjetivos pueden engañar, dada la propensión de los histéricos al pensamiento fantástico) y un detallado examen psiquiátrico y neurológico. Esta precaución es particularmente fundada en los casos mono- u oligosintomáticos, así como por la circunstancia de que el síndrome histérico se presenta en las enfermedades orgánicas del cerebro y en las mentales; incluso la semiogénesis de tumores cerebrales, de encefalitis, de parálisis general, de esquizofrenia o de psicosis maniacodepresiva puede aparecer como genuinamente psicógena y hasta simbólica. El diagnóstico diferencial frente a la epilepsia psicomotora a veces ofrece dificultades tan considerables que sólo se vencen con la investigación electroencefalográfica. La s.uge.'iti.bilidad sui s¿,eneris '! la variabilidad de los síntomas según las circunstancias son indicios tan importantes como la personalidad premórbida. La abolición de los reflejos cornea! y faríngeo son bastante característicos de la histeria.

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La simulación ofrece dificultades mayores que las enfermedades orgánicas para el diagnóstico diferencial, pues existen en realidad todos los grados intermedios entre la histeria y la simulación voluntaria del hombre normal y mayormente del de personalidad anormal. La misma falla de la voluntad del histérico o de la personalidad predispuesta puede favorecer los acomplamientos hipobúlicos (véase pp. 102-103). El narcoanálisis y el euforioanálisis facilitan el diagnóstico. d) Las formas clínicas de la histeria son las llamadas neurosis traumática, neurosis de renta, neurosis de guerra, la psicosis inducida y la de situación. a) La neurosis traumática se produce con motivo de un accidente: es una reacción psicógena en la que la imaginación o la impresión favorece la producción de un cuadro clínico, que a menudo se establece pasado un cierto tiempo del accidente.

P) La neurosis de renta tiene caracteres semejantes a la anterior en lo que respecta a las circunstancias externas, siendo su psicodinámica claramente orientada por la ventaja económica. Horatio Pollok verifica que esta neurosis cesa con la indemnización única en el 93,6 por 100 de 1os casos, y con la renta permanente sólo en el 9,3 por 100. FlikkigerMüllcr encuentra en 130 casos, 105 de personalidad anormal. Hirschmann, en 2.576asegurados de tres quinquenios diferentes, halla una proporción constante de casos. Entre las neurosis que complican estados orgánicos, las neurosis de renta son más frecuentes en los casos de traumatismo craneano no encefálico, en los de lesión de la columna vertebral y en el reumatismo; en las lesiones de las piernas más que en las de los brazos. El número de estas neurosis en individuos de personalidad normal es muy pequeño. -y) La neurosis de guerra depende de las expectativas que ofrece: los soldados que cuentan con las ventajas de ser dados de baja o de goces de invalidez, caen en la neurosis con más frecuencia que los otros. Por lo demás, la experiencia de la última guerra mundial, en todos los países revela, por una parte, la extraordinaria resistencia del hombre a los sufrimientos extremos y, por otra parte, que para padecer estas neurosis se requiere gozar de un cierto grado de libertad exterior, de autodeterminación y de responsabilidad (de otra manera no se explica su rareza en mcd io de los prolongados tormentos de los campos de concentración).

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8) Acerca de las llamadas «psicosis inducidas», que son raras, ya hemos dicho lo esencial en la primera parte del Curso (véase pp. 116117). Las «psicosis» de situación no se diferencian de las neurosis de guerra sino en el accidente de la circunstancia del sujeto, p. e., la del preso en la cárcel. Pero este criterio no debe generalizarse, pues Króber y otros autores han comprobado en numerosos casos de psicosis de prisión, que la enfermedad no es psicógena sino fisiógena.

e) Para terminar haremos una breve referencia a la neurastenia y a las organoneurosis. Con el nombre de neurastenia -cansancio, falta de concentración, irritabilidad, insomnio, hiperestesia y labilidad emocional- nos parece que hoy no se puede entender sino un síndrome causado por enfermedades del cerebro, p.e., en psicosis sintomáticas u organicocerebrales, o manifestación de agotamiento agudo, a la que son particularmente propensos los fisasténicos, o en fin, reacción correspondiente a la actitud del sujeto que se defiende de la acción más por aburrimiento o tedio que por agotamiento. Al presente los psiquiatras más autorizados descartan las organoneurosis o neurosis orgánicas, por reputar equívoco el diagnóstico, dando en parte y tardíamente la razón a von Bergmann. En realidad, en unos casos, se trata de una histeria con síntomas somáticos y, en otros, de una enfermedad corporal en cuya semiogénesis o agravación influyen las emociones por su acción fisiológica (véase pp. 72-74)o por el efecto de diversas experiencias, tendencias instintivas, convicciones, estados afectivos, etc. Sobre este punto insistiremos al tratar de la dolencia en el capítulo sobre psicoterapia. e) El pronóstico de la histeria depende en primer lugar de la entidad de la predisposición constitucional y en segundo lugar de las condiciones del ambiente en que vive el sujeto. Una personalidad anormal grave y un ambiente que estimule las «dulzuras de la invalidez» son factores de muy mal pronóstico. De los accidentes histéricos, los síntomas motores, los ataques, la perturbación de la conciencia y, en general, los estados agudos son los más curables; por el contrario, los síntomas psíquicos y un estado de ánimo igual tienden a la cronicidad. En los niños, la curación de los accidentes y, en menor medida, la modificación de la actitud se consiguen más fácilmente que en los adultos. Con la edad madura, generalmente se debilitan o desaparecen espontáneamente los síntomas, así como la propensión a las recidivas. Sin embargo, no son muy raras las secuelas definitivas, como neuritis, anquilosis y caquexia, aparte la incurabilidad del mal cuando es crónico: después de más de tres años consecutivos la recuperación es excepcional. En 132 ca-

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sos de histeria hospitalizados, tres años después del tratamiento perrnanecen sin mejoría el 48 por 100 (Langen y Veit). El pronóstico quoad vitam es desfavorable rara vez: casos de desnutrición mortal por anorexia, y de agotamiento por agitación violenta en el delirio. Aunque los intentos de suicidio con fines demostrativos son relativamente frecuentes, el suicidio es raro (se comete especialmente con narcóticos). a) la

f) Las teorías explicativas de la histeria son muchas, tres las principales: psicológica de Freud, según la cual un traumatismo psíquico grave, una

frustración penosa o una impresión intolerable engendra la escisión intrapsíquica, de modo que lo ingrato de tales experiencias es reprimido en la subconciencia y se exterioriza en los síntomas de manera simbólica. Todo esto tiene condiciones previas: fijación libidinosa en la fase fálica del desarrollo psicosexual, tendencia a la regresión conforme al complejo de Edípo, temor a la castración. Lo esencial de la psicodinárnica es la defensa del yo, dominado por el superyo, que en su conflicto con el ello le opone cargas opuestas de energía. Fruto del compromiso de estas fuerzas en lucha es la conversión (inervación anormal) u otra forma de simbolismo, condensación o desplazamiento. P) La teoría biológica, hoy sosten id a principalmente por Krctschmer, considera fundamentales los mecanismos de defensa preformados filogenéticarnente en el sistema nervioso, normales en la lucha por la vida de los animales inferiores: la psicogenia se sirve de reflejos, instintos y otros mecanismos biológicos primitivos, que se refuerzan por el hábito, los acornplarnientos y disociaciones hipobúlicos y los fines egoístas. y) La teoría organicista, cuyo más decidido defensor es Pollak, distingue la histeria enfermedad, a la cual se aplica la teoría, de las neurosis de renta y. reacciones semejantes. La histeria enfermedad se debe a condiciones orgánicas semejantes a las manifestaciones morbosas reconocidas como neurológicas. Los desórdenes afásicos, por ejemplo, presentan iguales expresiones fallidas y simbolismos, con mecanismos de represión y condensación como los señalados por Freud. En general, desde el punto de vista dinámico y evolucionista, la finalidad utilitaria es una característica de los niveles inferiores de organización funcional. Las tres teorías son parcialmente fundadas; pero no esclarecen satisfactoriamente la realidad de la histeria, que sigue siendo un enigma cuando se trata de profundizar sin prejuicios el conocimiento de los casos concretos. Ciertamente, a veces logramos verificar la respuesta psíquica con intencionalidad más o menos disociada del yo, los mecanismos reflejos arcaicos y hasta signos de dispragia cerebral; mas en otros casos los mismos cuadros se presentan, sea como sintomáticos de intoxicaciones, de psicosis endógenas o de groseras lesiones cerebrales, sea corno una mezcla de fallas de la voluntad de salud, de excitabilidad desordenada de la vida afectiva y de sugestibilidad sui géneris. En esta última eventualidad, a pesar de todo empeño explicativo, no es posible descubrir indicio alguno de síntoma neurológico, de mecanismos reflejos, ni de finalidad psicológica -dando entonces la razón a Straus, quien piensa que «lo más a menudo los "pensamientos subconscientes" de los enfermos no son más que las opiniones conscientes de sus médicos».

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g) El tratamiento principal de la histeria es la psicoterapia. Pero las crisis y los otros síntomas, sobre todo los motores, son susceptibles a menudo de curación menos laboriosa. El aislamiento del paciente, por sí solo, pone fin casi siempre a los estados agudos, lo mismo que el electrochoque o la electronarcosis. Una narcosis breve es eficaz generalmente frente a los accidentes. El empleo de diversas drogas psicotropas, principalmente del grupo de la clorpromacina, da con frecuencia buenos resultados. En general, el tratamiento debe atender no sólo al aspecto psíquico, sino al somático de los pacientes, sobre todo de los desórdenes endocrinos y ginecológicos. 22• La hipocondría es un desequilibrio psíquico en el cual el sujeto sufre creyéndose víctima de una enfermedad corporal que realmente no existe. Únicamente es una reacción psíquica normal cuando sólo consiste en el temor infundado de estar enfermo sin una profunda convicción de estarlo realmente; es una reacción psíquica anormal cuando se convierte en idea sobrevalorada invencible, que el sujeto sostiene con obcecación, fracasando en el ajuste a la realidad de su condición. Al presente no se le reconoce corno una verdadera neurosis, sino como una «actitud» (cuya entidad no se precisa), o como síntoma de diversas psicosis. En l.'DTl.'cra oc...\ eri.\C:"I'1'D "i~i'i'1ail'°l'e, \a 'e"A~&'i'~;1a 'WIB pz'i'i'í'.if.~-c ?,'~PJtener que, aparte su manifestación sintomática en las enfermedades mentales, hay casos en los cuales se reúnen todos los requisitos de la neurosis, si bien no faltan otros en que es difícil decidir si se trata sólo de una aprensión exagerada por influjo de las circunstancias, ya que todo ser humano es sensible a la sugestión, mayormente en lo que respecta al peligro de perder el precioso bien de la salud. a) En la etiología de la hipocondría interviene como factor endógeno la personalidad anormal o con rasgos anormales, principalmente de los tipos del asténico, del deprimido y del inseguro. Secundariamente, como factor ocasional, interviene a menudo una crisis de la constitución, una fragilidad corporal e incluso un achaque o una verdadera enfermedad. En materia de factores externos tenemos todas las circunstancias -que abundan- de impresiones y conocimientos de las enfermedades: de ahí que entre médicos y estudiantes de medicina se observen casos de los más típicos. Una ligera molestia, objetiva o subjetiva, suele ser el «punto de cristalización» de la neurosis; por eso, la adolescencia y el período de la involución y la senectud son épocas de la vida en que ella se presenta con relativa frecuencia.

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b) La sintomatología, aunque en lo esencial se reduce a una dolencia considerable sin materia patológica efectiva (o sin relación proporcionada con ésta), se caracteriza porque los temores del paciente, sus quejas, sus ideas sobrevaloradas -lindantes con la idea delusiva-, sus interpretaciones desaforadas y su actitud pesimista no sólo carecen de fundamento o de medida, sino que son extravagantes, rehriendose a síntomas ambiguos, variables y con frecuencia ubicuos. Es particularmente significativo el hecho de que si el hipocondríaco enferma realmente con un mal intempestivo o se halla en una dificultad grave, afronta la situación con una actitud normal y hasta estoica. Hemos tenido ocasión de observar el caso de un médico cuya hipocondría terminó al producirse una fractura accidental del espinazo, cuyas consecuencias soportó casi con satisfacción. c) El diagnóstico diferencial es embarazoso, sobre todo respecto · a las delusiones hipocondríacas de los esquizofrénicos, que suelen presentarse como síntoma único al comienzo de la psicosis-a vecesdurante largo tiempo-, así como frente a las quejas hipocondriacas de los melancólicos en los casos atípicos o larvados en que constituyen síntoma principal. En otras enfermedades mentales, la hipocondría sintomática muy rara vez embaraza el diagnóstico, si bien en los casos de traumatismo craneoencefálico a menudo las aprensiones se superponen a los síntomas reales. La nosofobia de los compulsivos ofrece también dificultades, las que se agra van con el uso de expresiones como «sifilofobia»para designar verdaderas hipocondrías; aquí la distinción esenciales que el hipocondríaco defiende una convicción, mientras que el compulsivo lucha contra ella, salvo en los momentos en que es dominado por la angustia. No necesitamos insistir en el diagnóstico diferencial con relación a las enfermedades reales, pues ello es obvio, así como que puedan coexistir ambas condiciones: esto obliga a una exploración sistemáticade todos los pacientes, cuidadosa tanto en el sentido del reconocimiento del estado orgánico, cuanto en el de no dar pábulo a las aprensiones. Esto es tanto más conveniente cuanto que el síndrome hipocondríaco suele deberse a manifestaciones de atrofia del cerebro, particularmente en el lóbulo parietal, según lo ha verificado Hans E. Kehrer en 39 casos. d) El pronóstico de la neurosis hipocondríaca no es bueno en los niños, ni en losadultoscuando arraiga profundamente en una personalidad esnedalmente yredis~mesta~en la a.ue se presenta incluso sin motivo exterior («hipocondría autóctona» de Reichardt), lo mismo que cuando se consolida en la cronicidad. Esto nos lleva a considerar la evolución: en algunos casos el desorden declina incluso espontáneamente, a veces

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después de años, sin perjuicio de reaparecer con ocasión de una crisis del carácter o de acontecimientos provocadores; en otros casos conduce a una invalidez del grado variable, después de infinitas vicisitudes, de diagnósticos discordantes, de regímenes absurdos y acaso de una serie de, ooeracíoncs innecesarias: «el camino del "abdomen crónico" está pavimentado de operaciones» (Robert Hutchison). e) El tratamiento principal de esta enfermedad es el electrochoque; pero rara vez los pacientes consultan al psiquiatra, pues sólo excepcionalmente la hipocondría tiene por materia imaginaria males de orden mental. Aparte la psicoterapia, Krantz preconiza en las «neurosis depresivo-hipocondríacas» la anestesia del vago con infiltración de novocaína. 32• La neurosis de espanto es una reacción aguda provocada por situaciones intempestivas de peligro considerable, o que impresionan como tales, cuyas manifestaciones principales son las del terror, a menudo con perturbación momentánea del sensorio. Se produce en las catástrofes, especialmente en personas impresionables, mayormente neuropáticas. Los síntomas, vinculados al estado emocional, con violenta repercusión somática, unas veces inhibitorio y otras dinamogénico, son, respectivamente, esmnor; estunor emocional, vértigo, lipotimia, relajación muscular, vómitos e incontinencia vesical e intestinal o, por el contrario, tempestad motriz, agitación insensata y gritos. En una y otra forma suelen presentarse diversas perturbaciones de la conciencia, incluso delirio, o simple desorientación, con amnesia subsiguiente o sin ella. Pasada la causa, la crisis desaparece por completo, aunque no siempre de inmediato: en esto se diferencia de la histeria, cuyos síntomas persisten más tiempo. Por otra parte, se ha observado en grandes catástrofes que individuos propensos a accidentes histéricos se comportan normalmente, si bien en algunos casos reaccionan típicamente una vez que ha pasado el peligro. El pronóstico no siempre es bueno: las personas frágiles que han sufrido una vez la neurosis de espanto en determinadas situaciones en sí peligrosas, p. e., las del trabajo en las minas o en la aviación, pueden presentarla de nuevo sin que exista mayor riesgo al volver a sus ocupaciones habituales. Se impone entonces el cambio de ambiente. 4º. En la neurosis de expectación o de espera interviene también el una resl]uesta anticipada y fomentada por la idea del peligro y no una reacción emocional refleja. Consiste en el miedo y la autosugestión de fracasar en una tarea, una situación o un estado. Se presenta mayormente en sujetos

•a.'llWi, "fP...r..'ó~tlifa...rR..12rJa..&la. l)ruJ..tnS.L'i.da~'iJ]íilltn..,P.s.más.

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tímidos, inseguros o asténicos, o con rasgos de estos tipos de personalidad anormal. Al principio la expectación ansiosa suele desencadenarse con motivo de perturbaciones reales, aunque de poca monta y pasajeras, bajo la forma de fenómenos de ofuscación, cansancio, debilidad, desfallecimiento, mareo, etcétera. Los síntomas son muy intensos y penosos para el sujeto y se refieren a dificultades a veces inconcebibles para el hombre normal: mantenerse de pie, caminar, deglutir, hablar, escribir, realizar el acto sexual, dormir, incluso ver. En algunos casos se manifiesta ocasionalmente; en otros es un estado crónico, aflictivo, que limita la actividad del sujeto, particularmente en la vida de relación. El pronóstico depende de la personalidad del paciente y del efecto de la psicoterapia, que a menudo es eficaz si la practica un médico experto en ella. 4. · BIONEUROSIS En este segundo grupo de neurosis incluimos aquellas en las cuales el factor endógeno desempeña el papel principal, al extremo que, por sus características y su evolución, más corresponden al concepto de psicosis endógena que al de neurosis. Comprende la neurosis de angustia y la neurosis compulsiva. 1º. La angustia es un estado afectivo que interviene poderosamente en la vida del hombre. El médico la afronta cotidianamente y a menudo influye sobre ella en el ejerciciode su ministerio (véase pp. 7880). Como estado afectivo vital embargante y turbador, que surge espontáneamente o con eventual ocasión de impresiones y dificultades -pero desproporcionado e independiente de la cesación de éstas-, constituye la neurosis de angustia, la cual además se caracteriza por la intensidad y la variedad de los síntomas corporales. a) A causa de la incipiencia del deslinde nosográfico de esta bioneurosis; se carece de datos precisos acerca de su etiología. López Ibor la incluye -con otros desórdenes a cuyo grupo denomina «círculo timopático»- dentro del campo hereditario de la psicosis maniacodepresiva. Este criterio no nos parece suficientemente fundado. En materia de herencia el único dato positivo es el que ofrece Brown, quien distingue categóricamente esta neurosis de la histeria y de la neurosis compulsiva: verifica que entre los pacientes de los individuos con neurosis de angustia el 21,4 por 100 de los padres y el 12,3 por 100 de los hermanos sufren del mismo mal.

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b) La sintomatología, variable con los individuos de acuerdo con su constitución psicofísica, comprende principalmente: en el aspecto corporal, molestias cardíacas y circulatorias, respiratorias, gastrointestinales, genitourinarias, musculares; parestesias, cefalalgias y neuralgias, mareos, vértigos, crisis vegetativas, fatiga, insomnio; Reiss verifica perturbación de la función tiroidea en más del 60 por 100 de los casos. En el aspecto psíquico además de la angustia misma, temor de desfallecer, de morir, sobre todo súbitamente, de perder la razón, horror a la soledad y eventualmente a los medicamentos; irritabilidad, pesadillas. e) El diagnóstico diferencial debe hacerse respecto a las enfermedades corporales y mentales que se manifiestan con angustia, como la estenocardia o la melancolía ansiosa y la hipocondría. Sin embargo, una buena historia clínica, y una exploración competente por lo general eliminan dudas.

d) La evolución es por fases en la gran mayoría de los casos. Según López Ibor, las formas más agudas son de mejor pronóstico que las formas mitigadas, que tienden a la estabilidad; con frecuencia se presentan dos o tres fases en la vida del sujeto; aunque suelen persistir o presentarse episódicamente molestias tolerables, en un 10 por 100 de los casos el mal es crónico. «La a~dcza y la 9ureza de la fase son factores de buen pronóstico, como en la psicosis maniacodepresiva». e) Para el tratamiento de esta enfermedad hay varios métodos, además de los que se emplean en la melancolía. López Ibor recomienda principalmente el subchoque con acetilcolina. Smith encuentra ventajoso el empleo de hexametonio, cuyos efectos favorecerían la acción psicoterápica ulterior. A. Krantz revela sorprendentes resultados de la infiltración del plexo nervioso somático preaórtico con novocaína. El Largactil, el Valium y el Taractán están indicados. 22• La neurosis compulsiva, mal endógeno de intensidad variable, está constituida por las manifestaciones psicopatológicas cuya sintomatología hemos puntualizado anteriormente (pp. 51-52, 118 y 141-142).En el hombre normal pueden presentarse momentáneamente esbozos de este desorden, y en diversas psicosis y enfermedades orgánicas del sistema nervioso, que señalaremos después, aparece como síndrome perfectamenta característíco, a) La herencia es evidente. A. Lewis estudia los parientes de 100 probandos y halla la neurosis compulsiva en 20 por 100 de los padres

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y en 20,8 por 100 de los hijos, entre los cuales además el 9,7 por 100 presentan manifestaciones compulsivas aisladas. En cambio, Edith Rüdin, en 130 casos sólo encuentra 4,6 por 100 de los padres, 2,8 por 100 de los hermanos y 1,3por100 de los hijos; si bien las anormalidades psíquicas en general alcanzan en esa clase de parientes las proporciones siguientes: 40,2 por 100, 19,1 por 100y14,1por100, respectivamente. La personalidad· premórbida es con gran frecuencia la del inseguro anancástico. Kaila encuentra entre 85 pacientes, 65 inseguros (76,4 por 100), predominando en unos los rasgos anancásticos y en otros los sensitivos, y en 14 no anancásticos, manifestaciones sensitivas y anancásticas. Pacella y colaboradores verifican EEG normal en 22 casos (71,1 por 100) de un grupo de 31 pacientes. En lo que atañe al sexo, la neurosis compulsiva parece ser más frecuente en el hombre que en la mujer. Los factores externos, físicos y psíquicos, tienen generalmente escasa importancia para la aparición del mal, aunque grande como elemento patoplástico. b) El diagnóstico diferencial debe hacerse en relación con las enfermedades neurológicas en que se presenta el síndrome (encefalitis epidémica, tumor cerebral, corea menor, esclerosis múltiple, enfermedades del tronco cerebral, sífilis nerviosa, epilepsia), así como respecto a las psicosis de toda clase. En la práctica, el problema más difícil lo plantean ciertas. casas. de esquirofrenia y de melancolía atípicas. e) Respecto a la evolución se sabe que esta neurosis comienza a partir de los 5 años, y la gran mayoría de los casos, antes de los 30 años. El curso varía mucho: unas veces es episódico, otras periódico, y otras, en fin, crónico, tipo proceso. Esto último se observa especialmente cuando la neurosis aparece muy temprano en una personalidad anancástica. Sin embargo, hemos verificado el comienzo y la evolución progresiva e irreversible del mal en personas de edad avanzada sin signos de demencia ni de otra enfermedad mental. No es raro que, a pesar de la persistencia de los síntomas, el paciente los tolere mejor con los años.

d) El pronóstico es tanto menos favorable cuanto más sistematizada e invasora sea la estructura del mundo compulsivo (véase p. 118) y más anormal la personalidad. El síntoma de la contaminación extensiva es el más pernicioso; en cambio, las compulsiones homicidas o suicidas curan con frecuencia. En los casos graves, el trabajo y la vida de relación son imposib\es a causa de que el ceremonial se impor1e en tal fo11na que el paciente carece de energía y de tiempo para atender al mundo que no es el de su neurosis. Los intentos de suicidio no son raros y los impulsos compulsivos delictuosos sólo muy excepcionalmente se consuman. Más

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de la mitad de los enfermos mejoran en el curso de la vida, y 28 por 100 sanan, según Christian Müller. En 100 casos seguidos entre 6 meses y 14 años (término medio 5,08 años), Grimshaw verifica que el 40 por 100 sanan o mejoran muy considerablemente, no pudiendo atribuirse este resultado a ninguna forma determinada de tratamiento. e) El tratamiento varía según la gravedad y la antigüedad del mal, pero la experiencia aconsejaque, sin descuidar la psicoterapia, se comience con los agentes más simples, y si fracasan, aplicar gradualmente los de mayor complicación. Así, se iniciará la cura con drogas como el Librium, el Meleril o el Tofranil; si éstos no dan resultado, se aplicará el electrochoque o la in vemación con Largactil, Fenergán y Luminal; dejando como último recurso para los casos resistentes y graves la leucotomía -lobotomía prefrontal-, que puede librar al paciente de la mortificación de los síntomas o por lo menos mitigarla. Freemann y Watts repiten la operación cuando no es satisfactoria la primera. De 11 casos, en 7 obtienen buen resultado, en 1 mediocre y en 3 escaso (1 defunción). Algunos pacientes mejoran considerablemente con la disciplina de una clínica y el tratamiento medicamentoso de las alteraciones del ánimo; otros requieren una simplificación de la vida con el saneamiento psicológico del ambiente. 5. REACCIONES Y DESARROLLOS PSÍQUICOS ANORMALES

Las psiconeurosis corresponden plenamente al concepto de reacción (véase pp. 213-215). Aquí señalaremos una reacción que no cabe incluir entre las psiconeurosis: la depresión psicógena; señalaremos asimismo dos reacciones susceptibles de confundirse por grados con desarrollo (pp. 216217) de la misma naturaleza: querellantes y paranoides. 1 Q. Como hemos indicado antes (pp. 85-87) hay una depresión periódica del ánimo, que alterna con una elevación igualmente espontánea y regular, presentándose tanto en el hombre normal cuanto en el de personalidad anormal. Independientemente de este ritmo, sobre todo en sujetos del tipo de personalidad del deprimido, a consecuencia de a contecimientos aflictivos,aun que no lleguen a tener la gravedad de golpes del destino, se produce un cuadro melancoliforme, que se conoce con el nombre de depresión psicógena. Se distingue de la melancolía por la falta de una verdadera inhibición, así como por depender los síntomas y la evolución del cuadro de la situación provocadora. Más que todo caracterizan a esta depresión la indiferencia, la falta de energía para concentrar la mente, la flaqueza de la voluntad, la fatiga. El desconsuelo,

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que lleva a quejas y lamentos, corresponde al vacío interior inherente al menoscabo o fenecimiento de algo que formaba parte del mundo habitual del sujeto, una condición, un incentivo valioso para su existencia. Aunque abundan las cavilaciones no adquieren la entidad de ideas delusívas, l?Q;i: Qt..-r;a '?·~x~, el '?aciR.DJ.e es 'l~Ds.ibl.e ~1_ ~1-iR.t.:iJ_Q 'J ~ 1-~- ~_rJ:.i_t}n consoladora, y, al menos por momentos, es capaz de olvidar la pena y hasta de alegrarse. En los individuos en quienes se juntan rasgos de personalidad asténica a los del tipo del deprimido, las reacciones se repiten con frecuencia, constituyendo los pacientes una carga para la familia y para los hospitales. No son raros los intentos de suicidio de tipo demostrativo, particularmente si hay en la personalidad rasgos del maniático de la notoriedad. El tratamiento, mayormente psicoterápico, varía con la personalidad y la situación. Son eficaces las drogas que se prescriben a los melancólicos. En materia de depresión cuyo lugar nosológico quedaría entre la depresión psicógena y la melancolía, tenemos no sólo la distimia endo-reactiva de Weitbrecht (véase p. 308), sino otra forma que todavía requiere esclarecimiento: la depresión vegetativa de Lemke, que se desarrolla sobre el terreno de un estado de ánimo ansioso y se estructura con alteraciones hipofisarias y diencefálicas.

22• Las reacciones y desarrollos querellantes se presentan en la personalidad anormal del fanático, así como en otros psicópatas egocéntricos y susceptibles. Se caracterizan por la respuesta desmesurada a una injusticia real o imaginaria, que embarca· al sujeto en un proceso o una cadena de procesos judiciales, en procura de reivindicación. Si el pleito resulta favorable, aunque sea sólo parcialmente, el querellante suele aquietarse, terminando la reacción. Pero si esto no ocurre, lo que es frecuente en los psicópatas pugnaces y con el prurito legalista, se eslabonan y crecen las reacciones, constituyendo un desarrollo querellante. En algunos psicópatas los desarrollos querellantes se corrigen con un triunfo o con la hospitalización, la cual es inevitable en el 10 por 100 de los casos a causa de la violenta desconsideración de que los sujetos hacen víctimas, no sólo a la parte contraria, sino a los testigos, al abogado defensor e incluso a los más altos representantes del poder judicial. El diagnóstico diferencial es difícil en relación con los esquizofrénicos paranoides con delusiones de reivindicación, sin otro síntoma, como se observa rara vez, sobre todo en eniermos que 'nan sióo traraúos. En el querellante puro no hay verdadera delusión, sino ideas sobrevaloradas, tanto más fáciles de rectificar cuanto más rica en contrastes sea su personalidad. Los pseudoquerellantes, mayormente hipertímicos, se

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distinguen fácilmente de los verdaderos, porque en los primeros las reacciones carecen de la tenacidad y de la polarización características de los segundos. 32• En algunos sujetos predispuestos se producen reacci.ones o desarrollos paranoides, consistentes en manifestaciones de recelo y temor de acechanzas que llegan a cristalizar en ideas avasalladoras de referencia, así como en otras clases de disposición del ánimo con las ideas inmotivadas correspondientes dentro de la actitud paranoide, que no es fácil distinguir de las verdaderas delusiones. En este grupo cabe incluir ciertos casos de celos patológicos, así como de erotomanía pasional (cuando no son síntoma de psicosis). En forma semejante a lo que ocurre con los querellantes, aquí la mente se desvía de la realidad al influjo de la intencionalidad prevalente en el espíritu del sujeto. Esto se observa, p. e., en el masturbador que está cierto del menosprecio de los demás por creer que han llegado a percatarse del vicio que practica. Tal género de reacciones y desarrollo, con ideas sobrevaloradas o delusivas, se presenta en personalidades sensitivas y en otras predispuestas. Kretschmer ha formulado con gran brillo una teoría psicológica de esta clase de desórdenes paranoides, distinguiendo tres modos de reacción, en que el medio tiene considerable influencia y que corresponde a otros tantos tipos de personalidad: sensitiva de referencia, paranoide de lucha y paranoide de deseo. Otros investigadores consideran que si fuera fundada esa manera de comprender los hechos, las reacciones paranoides deberían ser mucho más frecuentes de lo que son; Lange ha observado los tres modos de reacción en el mismo sujeto; y Mayer-Gross, ante estas teorías de Kretschmer, así como frente a la concepción de Freud sobre las psicosis paranoides en general, confiesa que realmente ignoramos la naturaleza y el mecanismo de estos desórdenes.

En todo caso, a menudo reacciones paranoides ligeras son corregidas con relativa facilidad por los pacientes, sobre todo si se dilucidan los problemas de la situación. El desarrollo paranoide puede consolidarse, mayormente si el sujeto no se presta al tratamiento medicamentoso, psicoterápico o por lo menos a un cambio de ambiente. BIBLIOGRAFÍA Alfred Adler: Über den neroosen Charakier, Wiesbaden, 1919. - Odilio Alzheimer: «Die bedeuntun hysterischer Reaktionen bei organischen Himerkrankungen und endogenen Psychosen», D. M. W., 1957, Nº 19. - H. Barahona-Femandes: «Die konvergierende Beetrachtungsweise in der Praxis der Neurosen», D.M. W., 1952, Nº 47. - Walter v. Baeyer: «Zur Statistik und Form der abnormen Erlebnistreaktionen in der Cegenwart», Neroenarzt,

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CAPÍTULO XXVI

PSICOTERAPIA

1. EL MÉDICO Y EL SUJETO DOLIENTE La psicoterapia es inseparable de la asistencia o atención médica en general. La practicamos siempre que, en el ejercicio profesional, nuestro interés y nuestro propósito son comprender y ayudar al paciente como un ser humano y no como mero organismo en el que se presenta la enfermedad. Para formarse una idea de este aspecto fundamental de la relación del facultativo con el paciente es menester considerar los puntos siguientes: ascendiente específico, dolencia y enfermedad, actuación profesional, formas y limitaciones de la psicoterapia. 1 º·El ascendiente específico del facultativo sobre el enfermo se funda principalmente en la fe en la ciencia y el arte médicos, común a entrambos. Nuestro poder y la seguridad de nuestra conducta profesional arraigan en esa fe, así como en la confianza que tenemos en la vis medicatrix naiurce. El paciente, por su parte, movido por el temor a la enfermedad y a sus consecuencias y, más profundamente, por el instinto de conservación y defensa, personifica en el médico la entidad protectora frente al peligro del mal que le aqueja. 2º. Dolencia y enfermedad, aunque a menudo inseparables, son dos aspectos diferentes del estado morboso. Enfermedad es la alteración nosológica del organismo, agritudo; dolencia es el sufrimiento que causa la impresión de estar enfermo, affectio. Toda enfermedad orgánica de la cual se tiene conciencia, afecta más o menos al sujeto, esto es, a la entidad (381]

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anímico-espiritual del hombre. Toda dolencia por enfermedad orgánica es un quebranto de la salud con estados afectivos sensoriales, vitales, anímicos o espirituales, comenzando con el dolor o el malestar (véase pp. 74-80). A veces la enfermedad somática no los suscita, sino el conocimiento o la idea del mal, como acontece, p. e., con las sorpresas que da el examen para el seguro de vida. Semejantes estados afectivos, sobre todo la angustia, tienen por consecuencia la baja del tono vital y su repercusión sobre las funciones lábiles y los órganos rneioprágicos o con estigmas vegetativos; así corno la producción de ideas sobrevaloradas de tipo hipocondríaco, perturbadoras del automatismo de las funciones por exceso de atención dirigida a éstas. Igualmente, en tales condiciones se forman círculos viciosos por influjo recíproco entre dolencia y enfermedad. Es bien conocida a este respecto la acción de las emociones y de la sugestión (autosugestión en tal caso) sobre los centros mesodiencefálicos y las reverberaciones de éstos sobre la vida psíquica. 32• La actuación profesional entraña consecuencias psicológicas y morales para bien o para mal del enfermo, de la familia y de la sociedad. Semejantes consecuencias no comienzan a producirse con el efecto del tratamiento, sino desde el primer instante de la consulta. El paciente se presenta al médico -escogido por la fama de sus aciertos o por algo equivalente- casi siempre presa de temor, esperando una especie de veredicto, decisivo para su destino. El facultativo tiene la situación superior que le confiere la índole de su ministerio. A las circunstancias racionales anexas a éste se juntan a menudo las irracionales y casi mágicas inherentes al aspecto carismático de la autoridad del médico. El charlatán las aprovecha inescrupulosamente; el médico honrado, aunque quiera, no puede apartar de la mente de sus clientes la reverencia correspondiente, y sólo le queda el deber de identificar el ascendiente que ejerce con la responsabilidad que comporta su misión frente al enfermo, a la familia y a la sociedad. La conducta y hasta la simple actitud y la apariencia del doctor pueden ser o confortantes o penosas, según la manera cómo su presencia y sus actos impresionen la estimativa del paciente. A fin de procurar lo primero nos parecen esenciales para el médico las indicaciones siguientes: a) Debe interesarse por el enfermo tanto como por la enfermedad, b) Debe tratar de comprender a fondo la situación subjetiva del paciente, y obrar en consecuencia. No resulta adecuada la consideración cordial del trance en que se halla aquél sino en la medida que corresponda a su idiosincracia; de ahí que no baste una comprensión general humana del sujeto doliente, sin una vislumbre de su entidad personal.

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e) Debe ser dueño de su propia expresión mímica y verbal, de modo

que resulte invariablemente confortativa. Una palabra o un gesto imprudente suele ser tan nocivo como un tósigo. Por desgracia, no siempre es una calumnia la agravación iatrógena de una enfermedad y hasta Ja muerte íarrógena (véase pp. B7-89,). d,) No debe perder oportunidad -occasio prcrceps- para hacer o decir lo conducente a levantar la moral del hombre que busca su asistencia. e) Debe «contagiar» salud con el optimismo y la alegría pertinentes -sin histrionismo. Asclepiades preceptuaba que el proceder del médico sea luto, celeriter, jucunde (seguro, pronto y alegre). 4º. Los modos y formas de la psicoterapia son varios. Los cuidados que recomendamos más arriba en el trato del enfermo son ya parte de la psicoterapia, psicoterapia implícita del médico práctico, que fluye del don de humanidad, requisito esencial de la vocación galénica, a la vez que fundamento del ejercicio de toda suerte de psicoterapia. Si bien es cierto que esa especie de simpatía liberal -muy a tono con el carácter de nuestra profesión- resplandece magnífica en el médico nato, es susceptible de adquirirse con mayor o menor perfección por parte del que se esfuerza en estar a la altura de su misión. El estudio y el ejercicio de algunos de los métodos psicoterápicos son requisitos para la buena formación de} profesional. Es clara que sóla ciertos procedimientos técnicos están al alcance del que no se dedica a la psiquiatría, pero todos los médicos deben tener una idea clara incluso de los más especiales. La psicoterapia es el saber psicológico aplicado al tratamiento de los enfermos y de las personas necesitadas de ayuda médica, en forma de procedimientos mentales, puros o combinados con agentes físicos o químicos, concebidos de acuerdo con los principios reguladores de la vida anímica y de la relación de ésta con las funciones somáticas. El campo de aplicación es amplio y vario: a) las enfermedades corporales, sobre todo ]as funcionales; b) las reacciones y los desarrollos psíquicos anormales; c) las psicosis (mientras el sujeto conserva un mínimum de lucidez y cierto grado de tranquilidad); d) las anormalidades del carácter y de la conducta; e) las quiebras de la existencia y los estados penosos prolongados. Es obvio que la psicoterapia especial, aunque en principio siempre es asistencia y ayuda, logra la curación sólo en algunos casos y la mejoría en muchos. De allí que el fin concreto que persigue es fa salud o un estado de relativo bienestar que se aproxime a la normalidad, con las mayores posibilidades asequibles para la acción y el disfrute de la vida.

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Los métodos de la psicoterapia son múltiples: unos, sencillos y fáciles de aprender y aplicar; otros, complejos, que requieren una larga y cuidadosa preparación, y cuyo ejercido ofrece dificultades tanto prácticas cuanto teóricas. Los primeros se comparan con la llamada pequeña dru~a., al alcance de todo médico; los segundos se parangonan con la alta cirugía, especialidad circunscrita a una clase de profesionales. Ciertamente, esta división es esquemática, pues, como observa Kretschmer, una psicoterapia no es alta o grande por su duración prolongada, ni es profunda sólo la que practican los psicoanalistas. 52• Las limitaciones de la psicoterapia más comunes y dignas de consideración son las dependientes del espíritu que influye de modo principal tanto en el éxito de su aplicación cuanto en la difusión de las teorías en que se fundan los procedimientos. Nos referimos al optimismo que alienta al médico en su tarea curativa, optimismo que en cierto modo se confunde con la convicción anexa a las ideas en que ella se inspira. El hecho es que la fe en la posibilidad de mejorar no se despierta en el paciente si el médico no tiene fe en el poder curativo de la naturaleza humana y en la eficacia de los procedimientos que emplea para estimularlo. El psicoterapeuta corre el peligro de dar más importancia de la debida a las teorías, e incluso hay quien piensa que el fanatismo rJP4,Q,citu·ipJ:ta'i..P_'lC'Jlclas_ nsícotcrácícas es necesario qara el éxito de su técnica. Desde el punto de vista práctico inmediato es innegable el influjo que ejerce sobre las almas la fuerza de la creencia; pero desde el punto de vista del decoro profesional y del progreso de la ciencia es repudiable estimular la actitud doblemente falsa del médico que engaña al paciente y se engaña a sí mismo con ideas erróneas. El optimismo y la credulidad no sólo van unidos a las suposiciones instrumentales de la psicoterapia, sino que en los últimos tiempos se extienden a todo el campo de la medicina. En efecto, el movimiento psicosomático, aparte la plausible importancia que da a la consideración del enfermo como doliente, ha recibido de las teorías psicoanalíticas una serie de hipótesis, muchas de las cuales resultaron falsas incluso en el campo de las neurosis, para cuya explicación se inventaron. Más aún, abundan los psicosomatistas que propugnan hoy concepciones patogénicas de las enfermedades corporales semejantes a las que los psicoanalistas de principios del siglo atribuían a las psicosis endógenas, que en realidad nada tienen que ver con la causa del proceso morboso. Son '-a..-cm~ílf.:> ~Ul: ~11. iilfimQ, málifila. 'iP... dehan. a, la ficció.n_ ñ_p_ r_pfp_rjr_ a las enfermedades somáticas y mentales las características propias de la histeria, como si en ésta la psicogenia de los síntomas no requiriese una predisposición específica por parte de los sujetos en que se manifiesta.

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Estos y otros extremos proceden sobre todo de la circunstancia de que el médico y más aún el especialista en psicoterapia, o el que pretende serlo, fundan su concepción del mundo en construcciones pscudofilosóficas nacidas de la psicoterapia misma. En vez de tomar libremente los métodos como imperfectos instrumentos de trabajo aplicables en razón de lo requerido en cada caso y momento de la relación de persona a persona, se hacen esclavos de un sistema rígido de ideas, forzosamente parciales, a cuyos dogmas acomodan lo que aprehenden y lo que hacen. Para que el espíritu del médico no sea fácil presa de falaces concepciones de escuela o de mi tos en boga, lo necesario es su fundamental formación científica y filosófica. Así, al optimismo irreflexivo podrá oponer la cordura; a la mera creencia, la crítica, y, en general, a la opinión, el discernimiento. Una crítica rigurosa de los métodos más en boga encontrará el lector en el reciente trabajo de Eysenck ( «The effects of psychothcrapy», International fournal of Psychiatry, 1965, núms. 1 y 2). A continuación exponemos sucintamente los principales métodos de la psicoterapia, de acuerdo con el criterio expuesto más arriba. 2. SUGESTIÓN 'En general, la sugcs'tión consiste en e'1 inrmjo U.e una persona respecto de otra, de suerte que la vida psíquica de ésta se subordina al contenido de la expresión de aquélla y lo hace suyo. La influencia es tanto más directa y eficaz cuanto mayor es el ascendiente que ejerce la persona determinativa. Como agente psicoterapéutico, la sugestión se emplea de tres maneras: intensa, gradual y larvada. 1 º· De manera intensa o de golpe se practica sugiriendo al paciente, debidamente preparado, la convicción de que el síntoma desaparecerá con el ejercicio que se propone o con el estímulo que se emplea. Este puede ser un golpe de electricidad farádica o una inyección estimulante. Es eficaz, a veces en una sola sesión, en caso de síntomas histéricos aislados, como parálisis, mutismo, cte. En los casos de neurosis de guerra se ha empleado en gran escala el estímulo eléctrico repetido, «el torpedeo», con buen resultado. El inconveniente es que se trata de un procedimiento inhumano por lo doloroso: una cura por el terror.

2º. La forma gradual de la sugestión se ejercita indicando determinadas prácticas tendientes a desviar la atención del paciente de sus ·~'i\a.li-cs y 1.'2.s ~10r;i.~}.c¡j.!.;R.r;i,t&~ pt:~oc .ip~d&r;i?-~, ~ \.1).6.!.!'.diR.t::l.d.Qt~ i:.12.t.:i.fü~_ryz.~ ~!'la vida, en sí mismo y en el dominio de su cuerpo. A tal efecto son eficaces ejercicios apropiados para fortalecer el influjo de la voluntad sobre la actividad corporal, especialmente la motriz. El masaje es un medio 1

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coadyuvante poderoso. Esta forma de la sugestión está indicada principalmente en las neurosis que afectan las funciones orgánicas, de tipo histérico o hipocondríaco. 3º. La que se llama sugestión larvada es la que imparte el médico al hacer sus indicaciones y prescripciones, confiado en las cualidades cura ti vas de los a gen tes que aplica, incluso empleando procedimientos especiales que cree excluyentes de la sugestión. 3. AUTOSUGESTIÓN La heterosugestión entraña casi siempre la autosugestión. Se apela deliberadamente a ésta en diversas formas de psicoterapia, de las cuales la clásica es el método de Coué. Se funda en el poder dinamogénico de la imaginación, y no en el esfuerzo de la voluntad. Baudouin ha formulado los principios que esclarecen su eficacia: 1º. Tan pronto como una idea se apodera del espíritu, todos los esfuerzos que hace el sujeto para oponerse a esa sugestión tienen por consecuencia acrecentar su poder. Así se explica que muchas veces la lucha con los síntomas nerviosos tenga por resultado agravarlos. 2º. En toda sugestión, si se piensa en el fin perseguido, la mentalidad subconsciente por sí sola busca los medios para alcanzarlo, siempre que se le preste atención plena, sin nada que distraiga; y siempre que se repita metódicamente todos los días durante mucho tiempo. Los ejercicios Coué consisten en repetir veinte o más veces, en la mañana, a medio día y en la noche una fórmula que corresponda al desiderátum, por ejernplo;« Todos mis órganos funcionan perfectamente. Todos los días, desde todos los puntos de vista mejoro más y más». Es esencial que durante los ejercicios el paciente no piense en sus males, sino en la salud y que se halle en estado de completa relajación muscular y sosiego espiritual, echado en una chaise longue, con los ojos cerrados.

Es un método que combate los síntomas indirectamente, estimulando las disposiciones naturales para la salud y la normalidad; está indicado en los mismos casos que la heterosugestión gradual y, además, en los de perturbación psíquica en que la actitud íntima del sujeto puede influir regulando la vida intelectual, afectiva y vegetativa.

4. H1PNOTISMO El estado hipnótico no se puede considerar como un sueño parcial, tanto porque el sujeto en trance conserva la orientación, cierto grado de crítica

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y sobre todo la vivacidad de la atención, cuanto porque la actividad eléctrica del cerebro no tiene ninguna de las características del EEG del sujeto que duerme, según lo ha evidenciado Giesler. Es un estado sui géneris en que el yo del sujeto hipnotizado es hasta cierto punto sustituido por la voluntad del hipnotizador, con cambios psicofísicos concomitantes, también sui géneris, cuyos grados son conocidos desde Forel con Jos nombres de somnolencia, hipotaxis y sonambu1ismo. lº. La somnolencia es un estado de cansancio parecido al que precede al sueño, durante el cual el sujeto puede resistir a las sugestiones que se le hacen, aunque con dificultad. 2º. La hipotaxis se caracteriza por la obediencia automática, la dificultad para pensar y para ejecutar movimientos. Durante esta condición puede sugerirse analgesia y alucinaciones, con ulterior conservación del recuerdo. 3º. El sonambulismo, la fase más profunda del estado hipnótico, comporta la posibilidad de hipcrmnesia, de sugestiones a término (o posthipnóticas), de producción de rigidez cataléptica, de parálisis y otros síntomas (pero no todos los de la histeria, salvo en los histéricos). Ofrece una resistencia extraordinaria a la fatiga muscular, y es seguido de amnesia de lo ocurrido. Son hipnotizables los sujetos normales aproximadamente en la proporción del 90 por 100, los menores entre 6 y 15 años más fácilmente que los adultos, los sanos y de voluntad fuerte más Q}-lC los neurópatas y los de voluntad débil. Naturalmente, se requiere pleno asentimiento del paciente para poder hipnotizarlo. Aun con su asentimiento el enfermo de psicosis es muy difícil de hipnotizar. No todos los individuos hipnotizablcs son aptos para una cura hipnótica. El hipnotismo se produce de diversas maneras; dejando aparte el procedimiento de la «fascinación», más propio del teatro que de la clínica, el más usual es la aplicación de la mano sobre la frente del enfermo, sugiriéndole que fije su mirada en los ojos del hipnotizador. Se prepara convenientemente al sujeto, que permanecerá echado sobre una chaise longue, en una habitación poco iluminada, y se le sugiere repetidamente lo que debe sentir, por qué estados debe pasar, hasta alcanzar el grado de hipnosis requerido. Entonces se procede a ensayar una y otra vez ejercicios sistemáticos de automatismo de diversas partes del cuerpo, y sólo cuando el sujeto está adiestrado se hace la exploración psicológica y las sugestiones que vienen al caso. Una cura hipnótica corriente dura generalmente de seis a diez semanas, al principio con una o dos sesiones diarias, y al fin con una sesión semanal.

Las indicaciones principales son en las psiconeurosis y otros desórdenes menores: 1º. l?ara recul?erar recuerdos perdidos: 2º. para dilucidar razones de conducta irracional; 3º. para modificar la actitud íntima del sujeto respecto a sus síntomas; 4º. para desvirtuar los síntomas susceptibles de ser influidos por vía psíquica. En general, se tiende cada

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vez más a emplear el hipnotismo para esclarecer los antecedentes y las condiciones psíquicas de los síntomas y para corregir las imágenes y actitudes viciosas que los fomentan. En lugar de la mera sugestión imperativa, tan practicada antes, el hipnotismo se emplea hoy como medio de reconocimiento, de catarsis y de ortopedia psíquica. Respecto de su eficacia, las opiniones de los expertos son discordantes. Así, mientras que Schmitz señala éxitos terapéuticos incluso en casos en que varios años de tratamiento psicoanalítico fueron infructuosos, Cameron se muestra muy reservado acerca de la duración del efecto beneficioso, hasta para la eliminación de síntomas relativamente sencillos, como la angustia o el insomnio, reputándolo mayormente como un método coadyuvante. 5. NARCOANÁLISIS Narcóticos susceptibles de emplearse en inyección endovenosa, sin efecto nocivo para el organismo, se usan con el fin de producir un estado parecido al de la embriaguez, con pérdida de la inhibición y con aumento de la sugestibilidad y del poder de rememoración. Tal es el fundamento del método que Horsley ha hecho conocer con el nombre de narcoanálisis. Previa la averiguación de la historia del paciente, el médico saca partido de la tendencia a franquearse producida en el paciente por la droga, a fin de profundizar en el conocimiento de la psicogenia de los síntomas, de favorecer la catarsis afectiva y de influir sugestiva y persuasivamente sobre la mente del enfermo. A este efecto contribuye la propiedad farmacológica que tienen los compuestos barbitúricos de eliminar la angustia. Diversos de estos compuestos se emplean con objeto de producir la scmínarcosis, prefiriéndose los de acción corta (amytal sódico y nembutal) o muy corta (evipán sódico y pentotal sódico), en solución al 5 ó 10 por 100, hecha en el momento. Debidamente preparado el enfermo, en ayunas desde algunas horas antes, y recostado en una chaise longue o en la cama, se le inyecta gradualmente la solución hasta conseguir el estado mental óptimo, el que se trata de mantener regulando la velocidad de la inyección. Así se puede prolongar la sesión el tiempo suficiente (de media hora a hora y media), empleando una cantidad de droga que raras veces pasa de un gramo. Las sesiones pueden repetirse hasta 10 6 15 veces (de una a cuatro por semana), según el resultado que se alcance. No es raro que al fin de la operación el sujeto llegue a un estado de completa embriaguez o de delirio, sobre todo con el amytal sódico; lo cual también puede producirse en cualquier instante de la misma, privando de valor a los datos que proporciona el paciente en ese momento.

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El narcoanálisis, cuyo mecanismo se ha confundido erróneamente con el hipnotismo, tiene las mismas indicaciones que éste. Además, se aplica con éxito frecuente en casos de histeria aguda reciente y otras reacciones psíquicas anormales también recientes. Por último, en algunos casos de neurosis más profundas suele dar buenos resultados como sustituto del psicoanálisis. Su mayor ventaja es la economía de tiempo, unida a la fácil y confiada relación del paciente con el médico. Sin embargo, no debe emplearse aisladamente, sino en combinación con la cura de persuasión o con la psicagogia en vigilia. A la inversa, el narcoanálisis constituye un método auxiliar en la práctica de otros tipos de cura psicológica. En la actualidad está en estudio un método parecido, pero empleando drogas estimulantes, como la d-dcsoxiefcdrina. Es el que llamamos euforioanálisis, que no puede aplicarse a cualquier paciente, y sirve, más que para la accióri psicoterápica, para explorar la mentalidad y secundariamente para orientar la conducta psicoterápica, además del efecto estimulante de la droga, beneficioso para los deprimidos. 6. ADIESTRAMIENTO AUTÓGENO (Entrenamiento autógeno)* Desde la más remota antigüedad se practican en la India ejercicios concebidos con el fin de acrecentar el dominio de la mente sobre las funciones corporales. Schultz ha ideado un sistema basado en tal principio, el adiestramiento autógeno, al que por esa razón se ha llamado «yoga científico» y «faquirismo racional». En la psicoterapia occidental tiene un antecedente en los ejercicios de «concentración sobre las diferentes partes del cuerpo», propuestos hace más de medio siglo por Vittoz. El adiestramiento autógeno se basa en la concentración de la intencionalidad en relajar el espíritu y el cuerpo sugiriendo previamente un estado que Schultz compara con la hipnosis fraccionada de Osear Vogt, estado que en realidad es muy parecido al que se provoca con el método de la autosugestión de Coué. La relajación muscular y mental sirve por su propio valor y como medio para el logro del estado en que deben hacerse los ejercicios. Al comienzo el paciente, con los ojos cerrados, se repite la frase: «Estoy absolutamente tranquilo», hasta lograr su efecto. Después inicia los ejercicios, el primero de los cuales consiste en provocar la relajación muscular y vascular del brazo derecho. La fórmula que ,. Véase J. H. Schultz: «El entrenamiento autógeno (Autorrelajación concentrativa)» (3a. ed.), Editorial Científico-Médica, Barcelona, 1969. (N. del E.)

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repite el paciente es: «El brazo derecho está completamente pesado». Logrado el fin, en 1 /2 ó 1 minuto, el médico ordena sucesivamente: «¡Brazo firrne!» «¡Respiración profunda!» «¡Ojos abiertos!» A este ejercicio sigue el de la sensación de calor en el mismo brazo. Lo que se hace con el brazo derecho, se repite después con el izquierdo y con las piernas derecha e izquierda. Posteriormente toca el turno a Ia reguiarización del corazón, colocando el sujeto una mano sobre la zona precordial y repitiendo: «El corazón late totalmente tranquilo». En tercer lugar entra la respiración: «Respiración completamente tranquila». Siguen los órganos abdominales: «El calor circula tranquilamente en el vientre». El último ejercicio es el de la regulación cefálica: «La frente está agradablemente fresca». Cada uno de los ejercicios el paciente lo practica primero con el médico y después en su domicilio: 10 a 14 días se emplean para establecer los cuatro primeros, y se repiten durante 6 a 10 semanas. El quinto se establece en 10 a 14 días, lo mismo que el sexto. Una vez establecido cada ejercicio, se ejecuta en conjunto con los antes adquiridos, generalizándose primero los de los cuatro miembros. Al fin todos se hacen en sucesión: «¡Estoy absolutamente tranquilo!» - «[Brazos y piernas están completamente pesados y calientes!» - «[El corazón late completamente tranquilo!» - «[Respiración completamente tranquila!» - «[El calor circula tranquilamente en el vientre!» - «[Frente agradablemente frescal» - «¡Brazos firmes! ¡Respiración profunda! ¡Ojos abiertos!» A los 2 ó 3 meses se adquieren todos los ejercicios, y se siguen practicando durante 4 a 6 meses más.

El efecto fisiológico del adiestramiento autógeno es un hecho comprobado tanto electromiográficamcnte cuanto termométrica y esfigmográficamente. Está indicado principalmente en los siguientes casos: desórdenes de las funciones orgánicas, hábitos nocivos, perturbaciones del sueño y, en general, en aquellas personas en quienes puede ser beneficioso estimular la disposición al autososiego. En algunos casos de desórdenes circulatorios y en ciertos hipocondríacos puede ser inconveniente. 7. HIPNOSIS ACTIVA FRACCIONADA A Kretschmer se debe otro método de adiestramiento que se funda en la regulación psicofisiológica de la motilidad, del sistema vegetativoendocrino, de los fenómenos reflejos y de los actos voluntarios. La finalidad es influir correctivamente sobre la actitud personal, tanto en el sentido psicomotor cuanto en el moral, con objeto de dar al paciente el gobierno de sí mismo. Se trata del perfeccionamiento de la actitud corporal -del tono, de la expresión y del porte-; de la actitud íntima -del temple y de la estimativa-; de la actitud integral por el influjo recíproco de la corporal y la íntima.

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Los medios que con tal fin se ponen en práctica son varios ejercicios activos, heterogéneos, que se usan sólo unos aislados o todos combinados, en estado de hipnosis fraccionada: 12• Relajación reguladora del tonó muscular y vegetativo (los dos primeros ejercicios del adiestramiento autógeno, de relajación muscular y vascular). 2º. Asociaciones de imágenes en cadena, como una película, que puedeii. ser muy vivas y con colorido. Aquí Kretsc.hmer introduce los ejercicios de Happich y los de Mauz, que señalamos después (véase pp. 400-401). 32• Estado hipnoide ligero o de mediana intensidad, provocado con la fijación de la vista o con estímulos acústicos suaves y monótonos (por ejemplo, metrónomo), como ejercicio aislado y aprendido por el paciente sin mayor sugestión por parte del médico, hasta llegar a un estado de hipnosis (verificado experimentalmente con el EEG: aparición brusca de las ondas delta). En esta condición se profundiza el conocimiento del paciente con su colaboración; logrado lo cual, se le hace repetir frases que sinteticen lo conveniente para estimular la actitud y la configuración de la vida personal. Ulteriormente, y por su cuenta, el paciente deberá repetir, diariamente y a la misma. hora, iguales ejercicios. En todo caso «la curación no es un regalo del médico, sino fruto del rendimiento del paciente mismo, dirigido con sentido y gradualmente».

La hipnosis fraccionada, que, según Kretschmcr, es una psicoterapia de la persona profunda, está indicada en casi todos los casos de neurosis, así como en desórdenes viscerales y vasornotorcs con etiología psíquica o sin ella.

8. ERGOTERAPIA Los métodos de Schultz y de Kretschmer se confunden insensiblemente con la gimnasia y el deporte. La ergoterapia incluye a una y a otro, pues se funda en el fomento de la vida activa. Es el trabajo organizado con criterio psicoterápico, apelando a las fuerzas vivas o latentes de la personalidad. No se trata meramente de que el enfermo realice una labor grata y eficiente, sino de que las personas de su ambiente le ofrezcan un trato comprensivo y estimulante, con sanos incentivos. Así, la tarea es influir de modo regular y durable sobre las disposiciones y móviles normales de la voluntad a fin de conseguir la adaptación del individuo como ser psicofísico y moral. Con la actividad corporal se logra el funcionamiento normal del organismo, fuente de satisfacciones elementales que contribuyen a producir la eutonía. Con la aplicación de la mente produciendo obra personal se fortifica el contacto vital con la realidad, se reorganizan los hábitos, se ejercita la autonomía, y se suscitan la iniciativa y la confianza en sí. La vida de relación propia del taller, del campo de labranza, del juego o del deporte favorece la imitación, la emulación

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y el sentimiento de responsabilidad. El cultivo de las artes (tecnoterapia) es una forma importante de ergoterapia. Para que la ergoterapia dé sus mejores frutos es esencial que se conozcan bien las peculiaridades del enfermo, sus aptitudes y sus aficiones, así como que el personal encargado de promover el trabajo posea perspicacia, tacto para el trato personal y amor a la función que desempeña: hoy constituye la profesión de laborterapeuta. La ergoterapia o tratamiento activo ha sido introducido hace más de medio siglo por Simon en los hospitales psiquátricos; pero al presente se aplica a toda clase de enfermos, corporales y psíquicos. Dan testimonio de su eficacia los resultados que se alcanzan entre los pacientes de psicosis endógenas, en los oligofrénicosy epilépticos.Acorta la duración de la psicosisen unos casos y favorece la remisión en otros; a menudo evita el deterioro mental y físico, lo mismo que la aparición de síntomas secundarios y psicógenos. Su empleo es beneficioso aun en los casos agudos y en los incurables, pues con él se consiguen mejorías y rehabilitaciones a veces sorprendentes.

Con lo dicho huelga enumerar las indicaciones, pues la ergoterapia es de aplicación casi universal, sea sola, sea asociada a otros métodos terapéuticos psíquicos y físicos. Lo que sí mencionaremos es que está contraindicada en la fase aguda de las psicosis sintomáticas, en las agitaciones y depresiones que no sean ligeras, en los estados crepusculares y en las formas eróticas de la oligofrenia. 9. PERSUASIÓN

Este procedimiento es el que realiza en alguna forma el médico con todos sus enfermos. Es una manera racional de confortarlos devirtuando prudentemente las consecuencias de la dolencia. Dubois y después principalmente Déjerine y Gauckler han elaborado el método, que en el fondo no es más que la sistematización del diálogo entre médico y paciente, encauzado de manera que éste no se entregue indefenso a los sentimientos y pensamientos penosos que provoca la enfermedad, sino que los enfrente con valor, así como despertando su esperanza en la recuperación, confiando en las fuerzas reparadoras de la naturaleza y en el poder de la terapéutica. Dubois se convenció de la eficacia de la persuasión con su experiencia del tratamiento fisioterápico.Advirtió una y otra vez que el espíritu de sus pacientes y sus afecciones mejoraban realmente más por obra de las conversaciones con que los entretenía que por efecto de las aplicaciones eléctricas que les hacía, hasta que acabó por abandonar el empleo de la electricidad. Por eso llegó a sos-

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tener que «el verdadero médico hace más bien con sus palabras que con sus recetas». En principio, la persuasión excluye el uso deliberado de los medios sugestivos. El poder del médico debe ser suasorio. A base de la verdad y con argumentos lógicos combatirá la alarma, el miedo, la auto-observación _y los prejuicios creadores de fantasmas. La crítica del facultativo se ejercitará en logar que éstos se alejen del espíritu del enfermo, dejando campo libre a perspectivas halagüeñas o a la actitud estoica. Asimismo, la consideración de los progresos que hace la salud, por pequeños que sean, dará fundamento al cambio favorable de la disposición subjetiva. Incluso el dolor inevitable y los hechos ingratos innegables darán pie a consideraciones capaces de estimular las mejores fibras del carácter del paciente. Esto es mejor recibido por la mayoría de los enfermos que aseveraciones faltas de sentido, tales como el «no tiene usted nada» o «sólo son nervios», tan frecuentes en boca de muchos médicos. Por cierto que la franqueza no puede ser irrestricta; la veracidad en esta materia-tiene su límite en el imperativo de nuestro ministerio: Primum non nocere. Recuérdese siempre: primum non nocere... animae. Por último, la actitud cordial y lenificativa del médico debe llegar al punto que, frente a ella -como dice Dubois de la simpatía-, el enfermo casi sienta vergüenza de no sanar.

Se comprende que el campo de aplicación del método suasorio

es casi universal, sobre todo entre gente de cierta cultura, siempre que el enfermo no tenga perturbados ni la conciencia ni el juicio, o reducida la capacidad intelectual. Pero no debe creerse que resulta insuficiente para la cura de las neurosis. Al contrario, incluso las graves que se manifiestan con síntomas corporales, constituyen el principal objeto de su aplicación. En efecto, las obras de Dubois y de Déjerine y Glauckler están llenas de historias de psiconeurosis de este tipo tratadas con un éxito que pueden envidiar hoy los representantes de las tendencias más avanzadas de la psicoterapia.

10. PSICOANÁLISIS Gracias a Frcud, la psicoterapia se ha enriquecido con un método basado en el escudriñamiento de la vida anímica del paciente. Semejante manera de curar había sido practicada antes en la histeria con auxilio del hipnotismo, independientemente por Brcuer, maestro de Freud, y por [anet, a quien se debe el concepto de «subconsciente» y su importancia prirri Ja .r.nropr.P.n5ió.n .de .los .síntomas _P_erJ) J..:.re.ii.d ..df>xJ.mr:0 ~\E' ....~ ~ ...lit llegar al mismo fin y con efectos más duraderos tratando largamente al paciente en estado de vigilia. Así nació el psicoanálisis, que busca la curación no sólo provocando el recuerdo catártico de los antecedentes

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patógenos de la neurosis, sino una reintegración de la experiencia del sujeto de acuerdo con los requerimientos de la vida real. Con el perfeccionamiento de la técnica psicoanalítica, Freud concibió y expuso una serie de hipótesis acerca del fundamento psicológico de la patogenia de las neurosis y del mecanismo de su curación, así como una teoría general de las anormalidades psicosexuales y de toda la vida anímica del hombre. La unilateralidad de las especulaciones de Freud provocó la disidencia de sus discípulos más capaces, los cuales acabaron por convertirse en demoledores de su doctrina, a la vez que innovadores de la técnica psicoterápica. Por eso no hay un método psicoanalítico, sino una multitud, con sus respectivos cuerpos de doctrina (a menudo tan fantásticos y contradictorios como el impugnado). Recientemente Rosen aplica el psicoanálisis de manera sui géneris al tratamiento de las psicosis; su concepción requiere ser verificada críticamente. Aquí expondremos sucintamente, después del psicoanálisis ortodoxo, sólo los de Adler, Jung, Stekel y Rank. 1 º· El tratamiento psicoanalítico se practica en los casos de neurosis y dificultades sexuales graves en que han fracasado otros procedimientos curativos más sencillos y en pacientes apropiados por su edad, su inteligencia y su cultura. Es frecuente que el enfermo esté más o menos informado acerca del psicoanálisis y sus promesas, y por eso solicite someterse a esa clase de psicoterapia. En todo caso, de manera preliminar se informa claramente al sujeto acerca de lo q_ue se exige de su parte, de los medios que se emplean y de la duración prolongada de la cura; la cual, previa la anamnesia, se practica generalmente de tres a seis veces por semana, en sesiones de una hora. El procedimiento clásico requiere que el enfermo, con los ojos cerrados, se eche en un diván y algo atrás se siente el médico. La funcióndeésteesescucharyalentarparaqueel paciente se espontanee verbalmente de la manera más irrestricta: que diga todo lo que se le ocurra. El psicoanálisis se funda, pues, en las asociaciones libres, principalmente en referencia con los sueños del enfermo. Al principio, el médico sólo escucha pasivamente, salvo ocasionales indicaciones tendientes a favorecer el aporte de recuerdos reveladores. Después interviene interpretando, o mejor, ayudando a interpretar el sentido de los símbolos. En principio, el trabajo principal debe realizarlo el enfermo, estimulado, vigilado y guiado por el médico. Para que la interpretación sea plausible, la opinión del analista debe concordar con el sentimiento de evidencia por parte del enfermo. Cada vez se tiende más a interpretar los sueños sin seguir teorías de escuela. Leonhard, Wolff, v. Stebenthal, Binswanger y otros han evidenciado la legitimidad científica de interpretaciones muy alejadas de los dogmas freudianos. El trabajo psicoterapéutico se prosigue de modo que la dilucidación 'f5~~1-&éte.a C't: 1~;:, "i1.Yh'i:/IT1W,'va'ja 'ü.'i.\;fila a\ '\..'i~;~,•.-c '\..~~;.W,;R,~,~.~ Ü~ s\ W,;.SW,~, t:¿~, una actividad cuyas operaciones revelan que los factores patógenos son inseparables de las tendencias instintivas y de la vida anímica toda del sujeto. Esto es posible en la práctica gracias a la transferencia (interpretada erróneamente

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por Freud como si fuese de naturaleza sexual), o sea, la relación afectiva del paciente con el médico, que permite un cambio fundamental de la actitud íntima, favorable a la activación de disposiciones valiosas para la dinámica de una nueva configuración de las fuerzas subjetivas. De esta manera, los síntomas pueden desvirtuarse, incluso sin que sea necesario prestarles una atención directa. A menudo se presentan fases de resistencia, en que el paciente se muestra refractario al análisis y hasta hostil al médico. De ahí que sea necesario que éste dirija el análisis tanto a las raíces de la neurosis, cuanto a la situación de la transferencia, hasta llegar a la fase terminal de la cura, en que el desiderátum es que el sujeto se halle libre de su mal y libre de la transferencia. Según Freud, el tratamiento psicoanalítico consiste en hacer conscientes los complejos reprimidos (de Edipo, de castración, etc.) y en favorecer la sublimación de la sexualidad inmadura del neurópata, destruyendo las fijaciones provocadas por los traumatismos psíquicos que ha sufrido desde la infancia. El análisis tendría por consecuencia vigorizar al yo frente al superyo, instancia censora y represora del mundo interior, y acrecentar su dominio conquistando campos de ello, o sea, las fuerzas psíquicas impersonales que dominan en la actividad subconsciente. La transferencia sería el medio de reactivar adhesiones y fijacionesinfantiles con los primeros objetos de amor sexual (los padres), siendo el médico como un fantasma o símbolo subconsciente de éstos, que hace revivir y superar las dificultades y los conflictos patógenos. El tratamiento psicoanalítico,si es cierto que puede resultar eficazcuando fracasan métodos más sencillos y breves, no siempre cura. En algunas neurosis como la compulsiva grave, según reconocía el propio Freud, el resultado es problemático o negativo; por lo demás, los psicoanalistas están de acuerdo en que a menudo ofrece grandes dificultades y tiene un pronóstico terapéutico que ·, depende de varios factores, uno de los cuales es la edad (más posibilidades de mejorar tienen los sujetos jóvenes). En esta neurosis, como en otras, puede producirse la agravación, haciéndose necesario interrumpir el tratamiento. En todo caso, cuanto más grave es la neurosis, tanto más larga y laboriosa es la cura. En general, pocos son los casos de neurosis en los que 150 sesiones dan un resultado satisfactorio; con frecuencia se requieren 200, 300 y más. Es cierto que desde hace tiempo diversos psicoanalistas propenden a activar la intervención del médico a fin de reducir la duración del tratamiento. Pero muchas veces una transformación profunda, aunque no lleve a la curación, sólo puede conseguirse con un trabajo prolongado durante años. A fin de que el psicoanálisis sea realizado por técnicos competentes, las sociedades psicoanalíticas los preparan durante años con una formación que incluye el análisis de los propios candidatos y ejercicios de curas dirigidos por psicoanalistas muy experimentados. El análisis didáctico fue propuesto por Jung con el objeto de librar al analista de inhibiciones y prejuicios. En la práctica, desgraciadamente, tiene el inconveniente de ser escuela de fanatismo doctrinario. 22• El método de Adler, a diferencia del freudiano, considera más el futuro que el pasado. Consiste en un análisis conducente a lograr en el individuo una

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actitud correcta, sin preocuparse de si son conscientes o subconscientes las causas del mal y las fuerzas curativas. La correcciónde la actitud es relativa a la adaptación social, de manera que el sujeto llegue a realizar sus tareas con satisfacción y diligencia. Cada paciente tiene una imagen subjetiva de sí y del mundo, que configura su conducta; pero al mismo tiempo tiene la tendencia a la perfección, cama disposición corrgéniia común a todos los hombres. Con notoria parcialidad, Adler considera los desórdenes psíquicos como intentos de compensación o supercompensación del sentimiento de inferioridad nacido de una deficienciaorgánica o social, efectiva o imaginaria. Tales intentos se organizarían en forma de planes de vida ficticios, que dan al sujeto el ilusorio sentimiento de superioridad de su propio valer y excitan la voluntad de dominio sobre los demás hombres. Desde los 4 ó 5 años se formaría el estilo de vida en esta forma desviada de la realidad, con líneas de acción inadecuadas. El análisis de cada caso, que Künkel llama dialéctica vital, se orienta en el sentido de eliminar el sentimiento de inferioridad y sus consecuencias, así como de favorecer el despliegue del sentimiento de comunidad ligado al afán innato de perfección. Para esto, el médico y el psicólogo se sirven de todos los recursos que puedan resultar eficacespara readaptar al sujeto a las exigenciasde la realidad. Este método, llamado de la psicología individual, suele dar buenos resultados, especialmente en las desviaciones de la conducta de niños y jóvenes. En cambio, resulta a menudo ineficaz en los adultos, sobre todo en los de cultura superior. 3º. La psicología analítica de Jung se diferencia del psicoanálisis ortodoxo en algunos puntos esenciales: no reduce todos los instintos al sexual; distingue en la actividad subconsciente una modalidad personal y una colectiva (con arquetipos que son vehículos de recuerdos arcaicos); además de la tendencia regresiva propugna una tendencia prospectiva, indicadora del camino de la salud . .En el trabajo analítico del paciente el médico se sirve tanto de los ensueños cuanto de asociaciones experimentales (con una lista de palabras-estímulo) y dibujos o garabatos sin propósito deliberado. En la interpretación de los sueños, Jung sigue dos vías complementarias: a) la analítica o reductioa, que desentraña el sentido de lo que el sujeto ha vivido en el pasado-interpretaci6n de grado objetivo; b) la sintética, encaminada a esclarecer los fines a los que~ dirige la mentalidad subconsciente en su esfuerzo de buscar la curaci6n -interpretación de grado subjetivo. Cada ensueño o fantasía representa de alguna manera a la vez lo que fue vivido y lo que se vive; en un aspecto representa la impresión del mundo objetivo, y en otro representa al propio sujeto. En consecuencia, el análisis atiende tanto a retrotraer los recuerdos a fin de explicar la influencia del pasado sobre el presente, cuanto a descubrir la representación actual de la situación íntima y las fuerzas que apuntan al porvenir, prefigurando la solución de los problemas vitales. Según este método, que .requieretanta Jnniicién que es diffdJ enseñarlo y aprenderlo, la tarea psicoterápicatiene cuatro fases:de confesi6n, deesclaredmiento, de educación y de transformación. La última se compara con la conversión religiosa. Esto es significativo, pues la psicología analítica se caracteriza por cierta

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exageración de tipo místico. Esto no quiere decir que los sentimientos religiosos no sean importantes en psicoterapia. Lo que querernos decir es que así corno Freud sobrevalora la sexualidad y Adler la comunidad, Jung ve y generaliza más significación trascendental de la que puede verificar la crítica en la mayoría de los sujetos. Sin embargo, su gran experiencia y su fino sentido para las ma?]ifR_c;J,u-_;wR..sriRJ, ~ma. bnmana, i]!.gjf.ir_~T).t'2l!P-6J_

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resortes de la vida anímica, aunque no a todo psicoterapeuta ni a todo paciente le sean asequibles. Este método, que preconizan con algunas variantes Maeder, Bjerre,Heyer y otros, tiene las mismas indicaciones que el psicoanálisis ortodoxo (y los que considerarnos después), y es particularmente recomendable para los pacientes de edad avanzada, en que no es aconsejable aquél. 4º. Stekel ha sido el primero que trató de simplificary abreviar la duración del psicoanálisis, intensificándolo con la iniciativa y la actividad del médico, y dando especial importancia a la psicología del yo. Aunque propugna el principio de que cada neurosis debe ser curada de diverso modo, funda su técnica en el análisis de los sueños, los que interpreta en seis direcciones, a saber: a) actitud frente al médico y su raíz infantil; b) antítesis particulares de los sentimientos que expresan la tensión bipolar del paciente; e) tendencias anagógicasy catagógicas (constructivas y disolventes);d) importancia de la horno-y de la heterosexualidad; e) constelación infantil y conflicto actual; f) parte de secreto y parte de insensatez del ensueño. Tanto en el dominio práctico cuanto en el teórico, Stekel a veces llega a la enormidad. Así, uno de los aspectos de la actividad de su tratamiento consiste en obligar al paciente a «revivir» emocionalmente los complejos, el de Edipo, por ejemplo, incitando al sujeto a que se represente matando a su padre y en acceso carnal con su madre. En teoría hace afirmaciones como las siguientes: «El odio es lo fundamental en el hombre». «El niño es un criminal nato». «Todo juego infantil es expresión del deseo de matar». «Todo neurópata es un criminal sin valor para cometer el delito». «La mayoría de Jos epilépticos son histéricos con impulsos criminales reprimidos». 5º. Para Rank, el psicoanálisis ortodoxo, ya como concepción, es «síntoma de fijación», por insuficiencia dinámica. Acepta de Freud que el hombre sufre un dualismo, pero afirma que éste es fundamental y no meramente un conflicto por prejuicios sociales corregibles. Distingue la sexualidad del amor, considerando a la primera como expansión biológica del yo, y al segundo como expansión psicológica del yo. Acepta el sentimiento de culpabilidad y le da importancia, pero no lo atribuye, como Freud, al superyo, sino al peligro del yo para los otros yos. La neurosis expresa el conflicto de dos temores: el de morir y el de no ser capaz de vivir. El neurópata depende de los otros más moralmente que "Sexm.lrml:!Itre, Tifd:) TfüitfrvaTiíCJ.ta; -qu-c o5-c.:ü:.a.'71~1:-~, 71,1:'., '".~."'J.":::!.":!°:!. -:¡~~ parcialmente. En lo que respecta a la tarea psicoterápica -más moral y final que causalsigue los postulados siguientes: a) Religar al paciente con el prójimo por medio

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del amor. b) Aceptar lo dado, asimilando la realidad. e) La situación analítica permite hacer vivir la realidad presente, con su escisión, su conflicto, su ambivalencia, que ninguna terapéutica puede eliminar, pues es la fuente misma de la vida. d) El agente terapéutico en tal situación es el choque de dos voluntades: el papel del analista es auxiliar al yo contra su neurosis, recibiendo y un, 91-at'IJl di?. iJJ!S.i.Ótl., t:QIJJ.Q d~n}RW_~ ~~'J~~_;R»R.<:.~.\ ?~.d.R.Qt.P-, a.l 'lf~ le.~ son para el sujeto normal el arte, la religión, el trabajo, etc. e) La ideología de la neurosis debe liquidarse en la realidad de la experiencia afectiva y creadora, y no frente a una contrateoría del médico. Para esto no hay reglas: es un arte. f) El análisis termina cuando el sujeto ya no necesita ayuda para aceptar su propio yo con su relativa autonomía afectiva y volitiva. g) Es un error prometer la verdadera curación: sólo se logra rebalancear las fuerzas del paciente donde es posible. El neurópata no quiere la normalidad; el psicoanalista se equivoca al ofrecérsela.

11. DESCONDIOONAMIENTO Este método, llamado de inhibición recíproca por Joseph Wolpe, y terapéutica de la conducta o terapeútica de aprendizaje por H. J. Eysenck, se origina en la reflejología. Aunque nuevo, ha probado sus ventajas respecto a otros procedimientos tanto por su eficacia cuanto por la duración relativamente limitada de la cura. Se funda en la consideración de los síntomas como 'hábítos aprendidos y su eúmmación provocando e\ aprendiz.aje de há'o'ims nuevos y contrapuestos, según la fórmula de Eysenck: extinguir la respuesta neurósica X a un estímulo S es condicionar otra respuesta R a S, siempre que R y X sean mutuamente incompatibles. Según esto, los síntomas son respuestas condicionadas e inadaptadas por aprendizaje defectuoso y labilidad del sistena nervioso, así como por circunstancias accidentales del ambiente. El tratamiento, a pesar de ser sintomático, conduce a una recuperación durable siempre que logre extinguir por completo la reacción condicionada tanto del sistema nervioso vegetativo cuanto del esquelético. Cuando hay múltiplessíntomas, como ocurre con frecuencia, la eliminación de uno facilita la de los otros, y la remoción de todos completa la cura. Los procedimientos que se emplean para lograr el descondicionamiento son variados, principalmente los que se practican en el laboratorio para producir reflejos condicionados, el adiestramíento autógeno y sus similares, así como el hipnotismo. Un ejemplo de los primeros nos ofrece Wolpe en la curación de un caso de neurosis obsesiva de 16 años de duración, cuyo síntoma príncípal es la duda angustiosa al pensar en el alimento: «¿Lo comeré? ¿no lo comeré?» durante horas. Colocados los electrodos en el antebrazo izquierdo del paciente, se le

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indica que levante la mano derecha tan pronto como se represente de manera clara la imagen de un alimento deseable, descargándosele entonces una corriente eléctrica penosa hasta que baje la mano, como señal de que no puede tolerar más el choque eléctrico. Repetida la maniobra diez veces por sesión, después de pocas sesiones desaparece la neurosis, pudiendo alimentarse el sujeto con desembarazo. Ciertamente, los agentes se aplican según los casos, pudiendo emplearse, por ejemplo, el basado en el adiestramiento autógeno en desórdenes tan graves como el exhibicionismo. La relajación cumple aquí en el plano somático y en el psíquico los requisitos de la respuesta antagónica, conduciéndose al sujeto progresivamente a evocar los estímulos generadores del síntoma sin permitir que éste llegue a invadir el campo de la conciencia. La evocación de semejantes estímulos, conservando la quietud íntima, se va graduando de acuerdo con el conocimiento de los antecedentes. Asimismo, el progreso de los ejercicios es paulatino, no pasando de uno a otro sin la consolidación del precedente. La cura es efectiva cuando el equilibrio íntimo no se pierde con la máxima exposición, a la que se llega con pruebas sucesivas de tanteo. El tratamiento es eficaz en el 90 por 100 de los casos y con una duración promedio de 30 sesiones en manos de expertos y con laboratorios de psicología bien dotados. En algunos casos se requiere el aislamiento en clínica durante algunos meses. Se aplica principalmente a las neurosis, los hábitos nocivos, los desórdenes de la palabra y las perversiones sexuales.

12. PSICAGOCÍA El tratamiento psicoterápico es a menudo incompleto si no se corona con la orientación espiritual. La fragilidad que remata en penosos conflictos, en quebrantos de la existencia, en irregularidades de la conducta, y las neurosis y la misma personalidad anormal, dependen en parte de una falta de luces e incentivos auténticos para que el sujeto configure su destino con sus propios recursos anímicos y espirituales, ejercitando su libertad en la determinación de sí mismo. En estos casos y otros semejantes, el médico está facultado para ayudar a encontrar el camino perdido o no encontrado. Especialmente, al terminar una cura psícoterápíca, el sujeto, además de la pérdida de los síntomas, o la resignación a sus males, requiere asistencia para que su actitud íntima, su voluntad y sus anhelos encuentren un fin constructivo, que dé nuevo sentido a su existencia y nueva vida a su personalidad. Todo lo conducente a este propósito es lo que se entiende como psicagogía.

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Kronfeld considera que la psicagogía es concebible sólo como influencia espiritual completiva del psicoanálisis ortodoxo. Sin embargo, en algunas otras modalidades de psicoanálisis y de psicoterapia no psicoanalítica el factor psicagógico forma parte de la tarea rehabilitadora o reeduca ti va. Así, consideramos que, en general, el médico ejerce de modo pleno su ministerio adecuando libremente a cada caso los recursos de diversos métodos terapéuticos en forma y medida individual. Es verdad que esto acepta hasta cierto punto Kronfeld, pero discrepamos de sus opiniones en los siguientes puntos, además del relativo al psicoanálisis previo: en que la orientación directriz del médico puede afirmar en el paciente lo que éste no afirma, y que la tarea psicagógica se inspire sólo en la índole de la dolencia y la estructura de los síntomas. Por encima de todo eso está aquella atmósfera de la vida espiritual en que el sujeto necesita ayuda para buscar el camino más conveniente para su situación en el mundo y para su porvenir. Además, encontrar y determinar tal camino no es empresa de educación racional ni de ingerir contenido hecho o preformado por el médico, sino de provocación de la espontaneidad. El sujeto puede sentir o no la necesidad de un norte nuevo para transmutar su existencia; si la siente, es ya un acicate para encontrarlo, y si no la siente, el médico eventualmente puede suscitarla de un modo indirecto. En uno y otro caso será menester apelar a ciertos recursos capaces de producir estados de meditación en los cuales predomine la actitud contemplativa que llega al fondo irracional y creador del alma humana. Así nacen imágenes rectoras que, como los mitos y la poesía, expresan sintéticamente el sentimiento íntimo, la impresión de lo significativo de las cosas, lo valioso en la vida humana y el anhelo o la decisión de alcanzarlo personalmente. Semejante obra formativa no puede intentarse en cualquier paciente, y en pocos puede lograrse más o menos plenamente; pero en todos es plausible remover el fondo de sus disposiciones descuidadas y apelar a la virtualidad de un cambio en el sentido de una actitud mejor. Para empeños de esta clase, la sabiduría y el ascendiente del médico son lo principal. En unos casos tal actividad psicagógica se realiza sin más que el diálogo motivado por la situación y las expectativas personales; en otros, se requieren recursos. técnicos, tales como las pruebas proyectivas (véase pp. 219-223) ó métodos psicoterápicos que se dirigen a la parte sana y germinal de la mente, como son los propuestos por Happich, Mauz, Rogers, Desoille y Frankl, que esbozamos a continuación. 12• El método de Carl Happich consiste en la meditación con imágenes sugeridas por el médico, de modo que el paciente ahonde en la significación humana y personal de lo que representan. El sujeto, en busca de una inspiración

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rectora se entrega repetidamente a ejercicios imaginativos con ánimo de profundizar en ellos su vida espiritual. Estos se practican en estado de relajación psicofísica,respirando tranquilamente (en algunos casos los ejerciciosespirituales y de relajacióndeben preceder a los de la imaginación).Happich señala tres motivos de meditación, pero se pueden multiplicar de acuerdo con lo conveniente a cada r....ñ..~·.

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a sí mismo, de la manera más concreta y minuciosa, saliendo del sitio donde se encuentra realmente y realiza el recorrido que lo lleva a un lugar absolutamente desconocido: pasea por una hermosa pradera, con emoción e ingenuidad. De regreso de esta excursión ideal, refiere al médico las cosas que ha contemplado, de suerte que logre expresar que ha vislumbrado la calidad germinal, valiosa y representativa del panorama contemplado. b) La segunda meditación tiene como contenido el ascenso a una montaña después de haber atravesado un bosque umbroso. Lo mismo que la meditación de la pradera, no es un paseo como cualquiera, sino preñado de alusiones de ensueño, la de la montaña debe tener la trascendencia de una elevación del espíritu que se hace libre con la luz de la cumbre y las amplias perspectivas, pasando primero por la penumbra misteriosa del mundo vegetal. c) La tercera meditación tiene como motivo la capilla. El paciente visita una ermita, en la que penetra y se detiene largamente, después de escuchar el murmullo de un manantial profundo. Es un peregrinaje mundo adentro para despenar o avivar la virtualidad religiosa, cuya función considera Happich esencial a la salud del espíritu, cualquiera que sea la forma que asuma el conato de trascendencia. 2º. El método de Friedrich Mauz, concebido originalmente para enfermos con psicosis, se funda en el hecho psicológico de la persistencia en el hombre de un fondo infantil capaz de reverdecer el alma. Aquí el médico es más activo que el paciente. Al principio se entrega ante éste a un monólogo concebido con la idea de despertar imágenes resolutivas en la mente desvalida. Relata una serie de fantasías, a la vez personales e impersonales, que conmuevan y eleven el ánimo, como escenas familiares, fiestas típicas y acontecimientos memorables de la vida infantil. Después se entabla el diálogo, siempre sobre el supuesto de que las inocentes alegrías de la infancia son estímulo para las disposiciones creadoras íntimas. El médico hace meditar al enfermo meditando primero en su lugar. Ciertamente que para ello se necesita iniciativa e intuición, a fin de pulsar las fibras que den la resonancia autoconfiguradora. El ideal es que se produzca el ingenuo encuentro humano en una atmósfera de recogimiento que extienda su influjo hasta la raíz vegetativa y espiritual del ser humano. 3º. En la misma dirección de vivir imágenes significativas, Desoille ha elaborado todo un sistema psicoterápico, que llama del ensueño provocado (réoe évillé). Consiste en hacer que el paciente perciba de manera actual y viva su mundo rmerior, representánúose escenas, ave11'rm-a.í>-u ü'Dj-e\ü~.St:: :iü'FJ1C:Tc,"f'v"í -i1~li
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subiendo una escalera o dirigiéndose a una estrella sobre uno de los rayos de su luz, o a descender al fondo del mar. El sujetodebe fijar con precisióny relatar las peripecias de su aventura, con los obstáculosque se presentan (representativos del guardián del umbral). A menudo el psicoterapeuta tiene que intervenir sugiriendo,con gran prevenciónpsicológica,posibilidadesy cambiosdel escenario ú'\:!11 JwT :_~ -~~"' ..?-'".!-~" -"-'!~.-"~~'°!.'¡ ~~n_b~ ~t.~tn yu.'1r.l' evrita .. '111\:!" 1k a1.tgl1Sl.Tá" ::>1!" ~ paciente. Terminado el sueño en vigilia así suscitado, se encarga al sujeto que, una vez en su domicilio, redacte con la mayor exactitud el relato de su viaje, relato que es objeto de discusión en la visita semanal siguiente. Los viajes de exploración del mundo imaginario son dirigidos, siempre cuidadosamente, de manera que el paciente adquiera la capacidad de conquistar dominios correspondientes del mundo real. Y con el ascenso y el descenso se persigue la ampliación de la vida espiritual hacia lo alto, que simbolizala libertad, el futuro, lo nuevo, etc., y hacia lo bajo, que representa la sujeción,el pasado, lo inevitable, la sustentación, etc. En general, el sueño provocado en vigilia sirve para que el propio paciente se libre de sus dificultadesy conflictos,descubriendola posible rehabilitación,que Desoilleconsideraimperfectasi sedescuidanlosvaloresmorales y religiosos. En suma, esta forma de psicoterapia, rival del psicoanálisis,tiende a enseñar indirectamente el arte de vivir despertando en el alma del paciente emociones nuevas y poderosas con un sentido constructivo. 42• Carl R. Rogersha perfeccionadoel método de la psicoterapia fundada en el cultivodela espontaneidady la responsabilidaddel paciente,conun mínimum de intervencióndirecta.Partedel principiode que en el hombreexisteuna tendencia que re irnpuisa a madurar y adaptarse valiosamente a las condicionesde la vida social. La función del psicoterapeutaes estimular esa tendencia creando al sujeto una atmósfera de profunda comprensión en la que se sienta libre de expresar sus sentimientos y mostrar sus actitudes, por irracionales o contradictorios que sean. La comprensión se ejercita activamente mediante reflexiones delicadas y esclarecimientosobjetivosacerca de las actitudes del paciente, sin interpretarlas ni juzgarlas. En tal situación, el cliente, después de la fase inicial de catarsis, pasa a la de comprensión íntima de sí, y ulteriormente a la de incremento de la iniciativa para la acción plausible. En este proceso adquiere creciente profundidad para examinar los móviles de su conducta, aceptando incluso actitudes y exigenciasque anteriormente no reconocía; con esta clarificaciónde su vista interior aprende a escoger fines para su actividad, superiores a los de su previo mal ajuste a la realidad, y su comportamiento mejora haciéndose más en consonancia con su destino y más considerado con los demás. 52• El hombre, como persona, es un ser responsable cuyo espíritu lucha por desentrañar el sentido concreto de su vida, incluso en la forma ambigua y frustránea de la neurosis. Inseguro por causas psicofísicas o morales para la rnmnrpncdón

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en 1i objetividad del espíritu. Frankl, discípulo disidente de Adler, encuentra en esta situación fundamento para la logoterapia, método que consiste en llevar al focode la conciencialas disposicionesespirituales subconscienteso descuidadas,

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a fin de hallar acicate en el mundo de los valores, para reorientar la propia vida. Es una aplicación práctica del filosofar sobre sí mismo, «análisis de la existencia» que apela a la fuente íntima de la libertad y la responsabilidad. Persigue la vivificación de lo posible íntimo, esclareciendo la significación trascendental del sufrimiento, del trabajo, del amor y de la existencia misma. El paciente, con su poculi.ari.dad, con la estructura de. su pasado, concentra su co1J_de1J_c:fa . fren. f:.~ al cumplimiento por venir de sí mismo como empresa de salvación. El empeño del psicoterapeuta debe ser culminado hacia el logro de una vivencia radical de la responsabilidad en el enfermo. Los sentimientos religiosos constituyen elemento primario del análisis frankliano de la existencia, que postula el Dios subconsciente.

13. PSICOTERAPIA DE GRUPO La psicoterapia colectiva tiene diversas formas, desde la autosugestión tipo Coué hasta el psicodrama de J. L. Moreno. Aquí daremos una idea de los métodos más corrientes, fundados en la discusión libre de los síntomas. Se forman grupos de pacientes más o menos homogéneos desde el punto de vista psicopatológico y de la cultura, generalmente del mismo sexo y de edad no muy diferente. Hay grupos abiertos, en que salen y entran algunos miembros y cerrados, en que todos permanecen durante la cura (6 a 12 meses); con un conductor (el médico) activo o que sólo conserva y expcme las resultadas. al fin de la sesión (qlJ..e du. ra l a l y 1/2 horas y se realiza de 1 a 3 veces por semana); con orientación psicoanalítica u otra. Sentados cómodamente los pacientes, se les hace comprender primero qué es la psicoterapia y qué se persigue con ella en el grupo. Después se lee una historia clínica anónima y típica para el grupo, base de la discusión que se promueve invitando a los circunstantes a que hagan preguntas y expongan sus experiencias y puntos de vista. La meta es crear una atmósfera de entendimiento y colaboración que remate en proceso reeducativo, en busca de modos mejores de la conducta. Esta clase de psicoterapia enseña por lo menos a que los pacientes reconozcan de manera viva que otros hombres tienen problemas y dificultades semejantes a los suyos. Se complementa en algunas clínicas psiquiátricas con la organización de clubs de pacientes, en los cuales el médico desempeña un papel de prudente observador y eventualmente de animador y moderador. Las actividades del club son deportivas, recreativas y sociales en general. Está indicada principalmente en los casos de neurosis sencillas, en los alcohólicos, en los esquizofrénicos en tratamiento con insulina, convulsoterapia o farmacoterapia, así como en los niños difíciles (con sus madres). En los hospitales generales es especialmente provechosa para

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los asmáticos, los hipertensos, los enfermos del pulmón y los anormales de la palabra.

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CAPÍTULO

XXVII

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1. INTRODUCCIÓN La misión del médico no sólo es asistir y curar a los enfermos y a las personas necesitadas de su ayuda, sino, en lo posible, prevenir la manifestaciónde los desórdenes de su competencía y propender al mejoramiento de la salud individual y colectiva. La higiene mental -cuyo concepto introdujo el psiquiatra alemán Robert Sommer(psychische Hygiene) y cuyo movimiento de ideas, que se ha hecho universal, lo originó el ciudadano norteamericano Clifford W. Beers--es la disciplina que sirve a tales fines en lo que respecta a los desórdenes y a la salud de la vida anímica. En realidad, la higiene mental todavía es en gran parte un mosaico de nociones, hipótesis y aspiraciones, en el que predomina la utopía aguijoneada por una necesidad efectiva de conocimiento y de servicio. Como movimiento de opinión, y aun como realidad práctica, se debe tanto al trabajo de técnicos, cuanto al celo de propagandistas y a la elación de charlatanes. Sin embargo, al presente, son innegables dos hechos de orden general: la complejidad de los factores con que opera y la amplitud de su campo de acción. El primero obliga a sus mejores cultivadores a una labor metódica de investigación estadística, ecológicay experimental, a fin de determinar con precisión los hechos, sus condicionesy sus relacionesefectivas;el segundo mueve a vincular los esfuerzos de los hombres y las posibilidades de 1as más variadas disciplinas: la medicina, la psicología, la pedagogía, la criminología, la sociología, la ciencia económica, la política, la ética, la antropología, la filosofía y la religión. Cabe agregar que existe una disciplina complementaria de la higiene mental, la psiquiatría social, [4CY7]

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incipiente y promisoria, pero cuyos frutos están aún por madurar. Incluimos trabajos sobre tal tema en la bibliografía de este capítulo.

Hay una higiene mental, nada desdeñable, que se cultiva por completo fuera de la esfera de actividad del psiquiatra; pero, por razones obvias, aquí consideraremos sólo la inherente a ésta. Lo haremos, por cierto, sin caer en el extremo de incluir lo relativo al tratamiento y a la asistencia de las enfermedades mentales, que fue y es tema principal de las preocupaciones psicohigiénicas. En el cultivo de la higiene mental, el psiquiatra no puede prescindir de la vinculación que esta disciplina tiene ante todo con la pediatría y la medicina escolar, siendo el psicólogo y la asistente social sus principales colaboradores. La investigación científica -indispensable corno fundamento para toda aplicación realistarequiere ser ecológica,especial en cada ambiente, y su centro más genuino es el instituto universitario de psiquiatría. El aspecto didáctico del asunto, el único que podemos exponer aquí, lo dividimos en los puntos siguientes: eugenesia psiquiátrica, profilaxis de los desórdenes psíquicos fisiógenos, profilaxis psíquica y fomento de la eupsiquia. 2. EUGENESIA PSIQUIÁTRICA

En los capítulos referentes a los diversos desórdenes mentales hemos expuesto los datos esenciales acerca de la transmisión hereditaria. El ideal es que conociendo el fenotipo morboso se evite en lo posible su reproducción, pues la eugenesia constituye el método profiláctico más efectivo, ya que suprime de raíz la causa de las enfermedades y anormalidades. Con este objeto, la legislación de algunos países autoriza la esterilización; pero donde no existe la autorización legal, el médico puede contribuir con sus luces al logro del mismo objetivo en algunos casos. Tal es uno de los fines de la consulta prenupcial. Desgraciadamente, no es raro que el médico, en lugar de hacer obra eugenésica, contribuya a la propagación de los sujetos predispuestos, siguiendo el criterio absurdo del vulgo, que aconseja el matrimonio como medio curativo de las neurosis y de toda clase de desórdenes mentales en la gente joven. Sea en la institución pública, sea en actividad de la práctica pri- · vada, el facultativo, al dar dictamen eugenésico, no impone principios, sino presta ayuda, con prudencia y discreción, siempre que esté preparado para hacerlo con la debida competencia. Por cierto que incluso en el aspecto meramente informativo, la tarea no es fácil, pues se requiere conocer con precisión la posible enfermedad del contrayente o su posible

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genotipo (si no hay enfermedad fenotípicamente manifiesta). Lo corriente es que pidan consejo al doctor personas en cuya familia o en la del otro contrayente hay enfermos mentales. Siempre se requiere una información minuciosa y fidedigna acerca de ambos candidatos al matrimonio y de sus respectivas familias. Suponiendo que en el caso concreto se llegue a adquirir un conocimiento satisfactorio acerca de los desórdenes psíquicos hereditarios, la consideración del riesgo para la descendencia es relativamente fácil de pronosticar si se trata de una psicosis endógena o de una bioneurosis; pero no sucede lo mismo en lo que concierne a desórdenes susceptibles de ser generados de manera tanto endógena cuanto exógena, corno es el caso en la epilepsia, la oligofrenia y, en cierto modo, en la personalidad anormal. Esto no es todo: hay circunstancias atenuantes o agravantes, incluso tratándose de algunas enfermedades endógenas. Así, por ejemplo, en el caso de un epiléptico, hay que averiguar si se trata de un mal exclusivamente adquirido (entonces no hay problema); y si se comprueba la herencia, es menester determinar si los epilépticos de la familia son muy pocos, si la enfermedad aparece tarde (cuando comienza después de los 30 años, sólo se manifiesta en 1,5 por 100 de los parientes) y con escasos ataques, si la personalidad, la vitalidad y el grado de inteligencia son normales: en tal caso, y contando con la ausencia de predisposición hereditaria a la epilepsia en el otro candidato, el riesgo es mínimo. Casos como éste no son frecuentes.

Pocas personas se preocupan con la calidad de su descendencia, muy pocas consultan oportunamente al médico sobre el particular y menos aún son las que escuchan su consejo. Por otra parte, la eficacia de las medidas eugenésicas en la población general, aunque efectiva como ninguna otra, es limitada y a largo plazo. Incluso en el caso de aplicarse de manera forzosa la esterilización, como fue en Alemania la «Ley para precaver una descendencia con taras hereditarias», promulgada en 1933, no garantiza el aniquilamiento ni de las psicosis endógenas. Sirva de ejemplo la esquizofrenia. Según las verificaciones de EssenMóller, sólo el 10 por 100 de los enfermos proceden de esquizofrénicos de la generación anterior. Además, suponiendo que se esterilizase a todos los esquizofrénicos a su primer ingreso al hospital psiquiátrico, sólo se reduciría en 1/3 su descendencia, y como en la generación siguiente el 90 por 100 de los esquizofrénicos proceden de padres no esquizofrénicos, la reducción que se lograría en una generación sería aproximadamente sólo del 3 por 100. En verdad, la minoración sería considerablemente mayor si se evitase la descendencia de los no esquizofrénicos de genotipo probablemente esquizofrénico; pero como intervienen factores recesivos (véase pp. 287-288), es imposible la sospecha en todas las personas de ese genotipo. Sea como fuese en la práctica individual,

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cuando ambos contrayentes pertenecen a familias con esquizofrénicos, el matrimonio no es aconsejable. 3. PROFILAXIS DE LOS DESÓRDENES PSÍQUICOS FISIÓGENOS La prevención de los desórdenes mentales exógenos que se producen por vía somática depende en gran parte de la profilaxis general de las enfermedades corporales. En esto se hallan comprendidas las psicosis sintomáticas y las orgánico-cerebrales, así como las formas de oligofrenia y epilepsia adquiridas y la pseudopersonalidad anormal sintomática. Todas las medidas médico-quirúrgicas y sanitarias que tienden a reducir la propagación de enfermedades infecciosas y sus efectos nocivos, lo mismo que a evitar los traumatismos (comenzando con el del nacimiento) y las intoxicaciones y sus consecuencias, contribuyen a la prevención de esas enfermedades y desviaciones mentales. Así, por ej., la lucha contra el contagio venéreo repercute reduciendo la morbilidad por P. G. y sífilis cerebral. · No insistiremos sobre este aspecto general, ni tampoco en lo tocante a la profilaxis especial de ciertos males complejos, como el alcoholismo y la toxicomanía, cuyas líneas esenciales hemos señalado en los respectivos capítulos. Antes bien tocaremos algunos puntos de la patología infantil particularmente significativos. Cada día se reconoce más la facilidad con que se afecta el sistema nervioso del niño a causa de casi todas las infecciones, con consecuencia para la salud mental futura: encefalopatías incluso por sarampión, escarlatina, tos convulsiva y hasta por intoxicaciones y autointoxicaciones aparentemente triviales. Gracias a la creciente atención que se presta a tales accidentes patológicos de la infancia, así como a los efectos de la anoxia y de los traumatismos craneanos, aumenta en forma notoria el reconocimiento de casos de epilepsia exógena y de falsas personalidades anormales sintomáticas. El examen periódico del individuo en desarrollo, empleando los modernos recursos de la exploración profunda del sistema nervioso, está llamado a prestar apreciables servicios en materia de prevención de los males psíquicos, incluso de muchos que parecen psicógenos. A este propósito, Villinger ha verificado desórdenes psíquicos en 17por100 de los niños que nacen asfixiados, y, aparte esto, reconoce que «no es pequeña la proporción de casos de anomalías consideradas hasta el presente como psicopatías o como reacciones psicógenas que en realidad son consecuencia de daño orgánico del cerebro». Por otra parte, las alteraciones endocrinas de los niños y los jóvenes suelen ser de consecuencias nocivas

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para su destino mental; de ahí la necesidad de atender y corregir en lo posible las faltas de armonía y de ritmo en el desarrollo corporal. En el aspecto de las influencias externas dañosas de orden físico, la tarea psicohigiénica del médico es atender a las posibles consecuencias de la patología corporal, no sólo inmediatas, sino tardías, tanto por la acción directa del agente morbígeno sobre el sistema nervioso, cuanto por su influjo sobre la constitución del sujeto. Ejemplo de lo primero es el tratamiento de la sífilis: la acción terapéutica no debe limitarse a conseguir la desaparición de los síntomas y las reacciones positivas de la sangre, sino extenderse a comprobar la normalidad del líquido cefalorraquídeo hasta el fin del primer quinquenio posterior a la lesión primaria. Un buen ejemplo de la profilaxisde las secuelases el tratamiento de los traumatismos cerebrales: no basta que se consiga la aparente desaparición del cuadro agudo, sino que la confirme reconociendo la condición interna con el EEG, y, si es necesario, con la encefalografía y la arteriografía: Tónnís ha verificado hemorragia y desórdenes circulatorios en 72 por 100 de los casos de lesión cerebral cerrada. 4. PROFILAXIS PSÍQUICA

Este aspecto de la psiquiatría social es sumamente complejo y sujeto a errores. Su dominio, en buena parte, es más propio de la educación doméstica y escolar que de la medicina; sin embargo, no es poco lo que el psiquiatra puede hacer para mejorar las condiciones del ambiente capaces de influir en la génesis o el desarrollo de propensiones anormales, de irregularidades de la conducta y aun de neurosis, particularmente durante la niñez y la adolescencia, que, como sabemos,son de considerable significación para la vida del adulto. El ambiente del hogar y el de la escuela obran de manera adversa si no evitan el trato que da pábulo a sentimientos de angustia, de inferioridad, de inseguridad o de culpa, a falseamientos de la estimativa y de la actitud, o a tensiones y conflictos crónicos. Asimismo, en materia de patología psicosexual,el cinematógrafo, la prensa, la radiodifusión y la televisión, en vez de ejercer una acción educativa, a menudo estimulan la propaganda malsana favoreciendo incluso la multiplicación de los delitos sexuales. Tienen particular importancia para la profilaxis psíquica el reconocimiento y Ja educación especial de Jos niños retrasados y de los que son difíciles de educar. Los primeros no pueden seguir el ritmo del aprendizaje de los escolares normales, y su permanencia en la misma clase que éstos es inconveniente para entrambos. Tarea fructífera en este

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particular es el diagnóstico precoz de la falsa oligofrenia que, según hemos visto (pp. 194-196), es muy frecuente. En lo que atañe a la educabiliáad difícil, la resistencia habitual del niño a la influencia formativa es debida unas veces exclusivamente a factores endógenos o exózenos, t?ero más a menudo a la constelación de unos y otros. Aquí también el psiquiatra puede realizar una labor beneficiosa reconociendo las falsas personalidades anormales reactivas (véase p. 344). Tanto éstas como las verdaderas psicopatías se encuentran entre los niños abandonados. El abandono, psíquico y moral, es una condición en que la conducta del sujeto no se acomoda al ambiente social y a sus normas, incurriendo en irregularidades lindantes con la criminalidad o francamente delictuosas: mendacidad, holgazanería, fugas del hogar, vagancias, actos de crueldad, robo, estafa, etc. Cuanto más temprano se instituye una apropiada educación enmendativa, tanto mayor es la probabilidad de mejorar al sujeto, salvo que sea un psicópata grave. , En materia de profilaxis mental existe en casi todos los países una serie de organismos técnicos, entre los cuales los centros de orientación infantil parecen ser los más fructíferos. El prototipo de este género de instituciones es el «centro de observación», iniciado en Bélgica por Moll, y que en los EE.UU. de Norteamérica ha adquirido una amplia difusión can, 't1. 11Rmbr..~ QR. rJ1ild. cgtidanr.l'.- clinirs... El ti-9(1 más corriente es aouel en que el psiquiatra, el psicólogo y la asistente social forman una unidad de trabajo, bajo la dirección del primero, vinculada con la escuela y la familia. Es un hecho histórico que el psicoanálisis ha contribuido más que ninguna otra corriente psicológica a la profilaxis psíquica; pero es exagerado y hasta peligroso reducir el criterio psicohigiénico a la doctrina freudiana o adleriana, según pretenden muchos de sus cultivadores. Freud mismo no aprueba tal demasía, pues reconoce que «con el niño, con los jóvenes abandonados, y por regla también con los delincuentes impulsivos, hay que hacer algo distinto del psicoanálisis». Por otra parte, ese modo de pensar unilateral puede descaminar al clínico y al psicohigienista, pues, de acuerdo con las verificaciones de Frankl y colaboradores, los enfermos orgánicos del sistema nervioso presentan a la anamnesia más conflictos, traumatismos psíquicos y otras pretendidas causas psicológicas de neurosis que los pacientes de neurosis. Respecto a los peligros del susodicho modo de pensar, una lección trágica nos ofrece el caso de H. HugHellmuth, autora de numerosos trabajos de psicología infantil y de pedagogía, cuien ¡¡>reconizabalos procedímíentos inspirados en el psicoanálisis como la panacea de las desviaciones del carácter. El caso principal de sus observaciones, un sobrino suyo, anormal, fue el autor de su homicidio.

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S. FOMENTO DE LA EUPSIQUIA

Así corno la eugenesia, además del aspecto negativo que hemos señalado, ofrece uno positivo, consistente en fomentar la descendencia de los hombres normales mejor dotados, así la higiene mental no sólo tiene por objeto la prevención de enfermedades y anormalidades psíquicas, sino elevar en lo posible la eutonía y la calidad espiritual de la persona. Para esta valiosa finalidad psicohigiénica se encuentran las mayores posibilidades en el niño, tan sensible a las influencias del medio, a la vez que tan espontáneo para el ajuste a la realidad y para el disfrute de los bienes que ofrecen la vida y la civilización. El enriquecimiento y la diferenciación de la mente y del carácter se logran -por cierto que dentro de lo que permite la constitución psicofísica individual- con un régimen educativo penetrado de comprensión del ser peculiar de cada niño, atendiendo especialmente a su vida afectiva. El ambiente físico apropiado para esta educación es el más próximo a la naturaleza; el medio ideal lo constituye la vida activa, con el máximo estímulo a la iniciativa y a la responsabilidad personales; la atmósfera espiritual óptima es la de los más variados incentivos de la cultura que realzan la existencia, acrisolan la estimativa y templan la voluntad. Estas son sólo palabras si no hay una orientación de la gente adulta en el mismo sentido, que llegue a suscitar convicciones profundas a través de la conmoción del sentimiento. Pues la personalidad del niño y su destino dependen de su círculo de vida. En general, la personalidad de todo individuo arraiga y medra o desmedra en un círculo de vida, al que se entrega y del cual en cierto modo se adueña. Estearraigo comienza en las cosas inanimadas y se extiende al ámbito de la vida cotidiana, en el cual las otras personas son lo principal, pues con ellas la relación es recíproca de manera activa. Los círculos de vida crecen, se renuevan o estabilizan, se cruzan, se fusionan,producen conjuntos de orden superior: de la familia, de la amistad, del amor, del trabajo, de las aspiraciones y hasta de la lucha. El desiderátum es que cada personalidad asimile lo mejor de la vida que circula en esa socioesfera, sin desmedro de lo más auténtico y libre de su ser moral. Esto es válido no sólo para la formación espiritual del niño, sino para el fomento de la plenitud del vigor en el hombre durante todas las etapas de su existencia. Lo esencial es el estímulo al disfrute de los incentivos sanos y apropiados a cada edad, hasta la senectud; pues el esfuerzo y la diligencia, rectamente dirigidos y graduados,.constituyen la potencia suprema, natural y cultural, de integración, desenvolvimiento y perfección del ser individual. El médico puede modificar poco ese conjunto de círculos, pero si está íntimamente iluminado por la idea correspondiente a. la nobleza

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y a la amplitud de su misión social, en su labor profesional de cada día

influirá en los hogares, en las instituciones y particularmente en el mismo espíritu de sus pacientes, del hospital o de la clientela, pues pocas situaciones como la convalecencia predisponen mejor para un cambio de actitud en la vida. BIBLIOCRAFÍA Clifford W. Beers: -4 mind tha: found itself, Carden City, 1950. - O. Bossert & Bleckmann: D. M. W., 1953, Nº 43. - Ernst Brezina & Erwin Stransky «Artz und Erzíekungsberatung», y cols.: Psychische Hygiene, Wien & Bonn, 1955. - O. Bumke, G. Kolb, H. Roemer / E. Kahn: Handw0rterbuch der psychischen Hygiene und der psychiatrischen Fü.rsorge, Berlín, 1931. -Arnaldo Cano: «Problemas y orientación de la sanidad mental en nuestro medio», R. N.-P.,1949, t. XII. - Baltazar Caravedo, Humberto Rotondo y Javier Mariátegui: Estudios de psiqúiatria social en el Perú, Lima, 196.3.- José L. Cunza: «La senectud y sus problemas socio-psiquiátricos», R. N.-P., 1961, Nº 3. - Honorio Delgado: La formación espiritual del individuo. Psicología, educación, higiene mental, Barcelona, 1966. - Delgado: «La función del espíritu en la higiene mental», R. N.-P., 1961, NO 3. - Leonard J. Duhl: «New directions in mental health planníng», Arch. Gen. Psychiat., 1965, t. 13, NO 5. - [oseph W. Eaton: «The assessment of mental health», A:J. P., 1951, t 108, NO 2. - lago Galdston: «Psychiatry for everyman in his everyday lífe-, Mental Hygiene, 1953, - NO 1. - Luis A. Guerra y Bernardino Jinés H.: «Aporte al estudio del menor en estado peligroso en Lima», R. N.-P., 1946, NO 3. - James L. Halliday: Psychosocial. medicine. A study of the sick society, New York, 1948. - Hans Hoff: «Wege der psychischen Hygíene», W. A. P. P. N., 1951, NO 1. - Wolfgang Holzer: Psychiatrie und GeseUschaft, Wien, 1952. - Nóel K. Hunnybun: «Psychiatric social work in Great Britain», J. R. Rees: Modem prectice in psychological medicine, New York, 1949. - Gerhard Joppich: «Die kulturelle Vernachlássígung der ersten Kíndheit», D.M. W., 1962, Nº 15. - Leo Kanner: Child psychiatry, Springfield, 1946. - J. Klaesi: Vom seelischen Krankseins. Vorbeugen und Heilen, Bern, 1937.D. B. Klein: Mental hygiene, New York, 1944. - G. Lehmann: «Der Kampf gegen den Lárm eine wichtige Aufgabe der prophylaktischen Medízín», D. M. W., 1957, Nª 14. - Paul V. Lemkau: «Mental Hygiene», American Handbook of Psychiatry, t 11, New York, 1959. - J. Lutz: Kinderpsychiatrie, Zürích, 1961. - D. R MacCalman: «Observations on the teaching of the principies of mental health to medical students», B. /. M. P., 1953, Nº 2. - Javier Mariátegui: «La civilización característica de nuestra época y la higiene mental», R. N.P., 1960, N12 1. - J. Mariátegui: «Eugenesia y Psiquiatría», Archiros de Criminología, NeuroPsiquiatria y Disciplinas Conexas, 1965, Nº 50. - H. Meng, W. Morgenthaler, O. Pfister, A. Repond, B. Stokvis, J. Wintsch & H. Zulliger: Praxis der seelischen Hygiene, Basel, 1943. H. B. M. Murphy: «Méthodologie de recherche en sociopsychiatrie et en ethno-psychíatríe», Encyclopédie medico-chirurgiazk, Psychiatrie, 19-20 cahier, 1965. - Manfred Pflanz: Suzialer Wandel und Krankheit, Stuttgart, 1962 - J. Raymer & H. Beaudouin: L'assistance psychiatrique francaíse, t. 3, s. 1., 1951. - J. Ruesch: «Social psychíatry», Arch. Gen. Psychiat.,1%5, t. 12, NO 5. - K. E. Schmidt: «A mental health center in an unterdeveloped country», lntemational Journal Psychiatry, 1865, NO 2. - H. Schulte: «Die Stellung des Arztes ím Aufgabenbereich der Psychohygíene-, D. M. W., 1955, Nº 49. - Walter Schulte: «Die Reaktionsweisen der gesunden Umwelt auf einzelne seelische Krankheiten, Neroenarzt, 1957, Nº 11. - Schulte: «Moglicnkeit der Entfaltung und Gestalhmg im Altero,., Neroenarzt,1958, N
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CAPÍTULO XXVIII

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l. INTRODUCCIÓN En otro tiempo la función del psiquiatra era principalmente de orden legal, orientada a la reclusión y custodia de los «alienados». Los progresos de la terapéutica, aunque han originado especiales problemas forenses, le permiten hoy una acción mucho más positiva y diferenciada en bien de los pacientes. Por otra parte, Ja creciente intervención del Estado en la asistencia a los enfermos aumenta los deberes del médico en el aspecto social y legal. Así resulta que en el campo psiquiátrico se juntan antiguas y nuevas obligaciones relacionadas con el orden jurídico. Aunque la tarea más delicada de la psiquiatría forense -la peritación- presupone que sea realizada por especialistas calificados, verdaderos expertos en medicina mental, las circunstancias obligan con frecuencia al médico práctico a ejecutarla. Por eso, todo facultativo debe estar iniciado para actuar lo mejor posible en este campo, recordando la sentencia de Grassmann: «La peritación médica es el indicador más sensible del nivel científico y moral de la profesión» A continuación consideramos las formalidades de la hospitalización, la expedición de certificados, el desempeño de la peritación en materia civil y penal, y la interrupción del embarazo.

• Este capítulo ha sido adaptado a la legislación española por el Dr. Domingo Saumench Gimeno, Profesor Adjunto de Medicina Legal y Médico forense, de Barcelona. [4171

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2. FORMALIDADES PARA LA HOSPITALIZACIÓN

El ingreso de los enfermos al hospital psiquiátrico ofrece dificultades en algunos países por requerirse sistemáticamente la intervención de representantes del poder judicial o de la policía. En el nuestro se consigue,

en principio, sea con la intervención de funcionarios, sea con el simple certificado de un médico. Está por cumplirse una ley de sanidad mental tendiente, entre otras cosas, a regularizar la oportuna hospitalización de los enfermos, poniendo término a la imposibilidad de recluirlos por falta de camas. El médico general debe conocer -las precauciones conducentes a evitar dificultades en su actuación para el ingreso de los enfermos al hospital psiquiátrico cuando esto sea posible. Pues no siempre basta que el individuo padezca una psicosis que requiera hospitalización. En la práctica suelen presentarse situaciones equívocas o embarazosas; entre otras tenemos las siguientes: un miembro de la familia pide la reclusión y, en el momento de actuar el médico para expedir el certificado, encuentra oposición de parte de otros parientes del enfermo; una institución o personas caritativas solicitan el certificado en ausencia de un representante autorizado de la familia del paciente; después de recibir información que da la certeza de que se trata de un caso de psicosis, el facultativo examina al presunto enfermo y no llega a confirmar la psicosis, o choca con la resistencia o la agresividad del sujeto en forma que le impide realizar la exploración. Todas las dificultades de este género se pueden obviar enterándose previamente de la situación en su conjunto y tomando las providencias pertinentes. Como quiera que el certificado que el médico expide para la hospitalización es tramitado por personas que no están obligadas a guardar el secreto profesional, es conveniente que se redacte de manera rigurosamente técnica, señalando con precisión los datos esenciales, sin descuidar la fecha exacta del comienzo de la psicosis. Legislaci6n española para la asistencia del enfermo mental. (Ley de 3 de julio de 1931). Art. 82• Todo enfermo psíquico podrá ingresar en un establecimiento oficial o privado en las siguientes condiciones: a) Por propia voluntad. b) Por indicación médica. c) Por orden gubernativa o judicial. Art. 92• El ingreso voluntario de todo enfermo psíquico exige: a) Un certificado firmado por un médico colegiado y legalizado por el Inspector médico del Distrito, por el Colegio de Médicos o delegado de éste, en el cual se declare la indicación de la asistencia en el establecimiento elegido

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(podrá servir también un certificado de un médico del establecimiento donde es admitido el enfermo). b) Una declaración firmada por el propio paciente, en la que se indique su deseo de ser tratado en el establecimiento elegido. e) La admisión del enfermo por el director médico del establecimiento. a) "En ·1os estatüeórrúenros püo'i1cos cieoerá ser just'líi.caciapor ei cerúñcaóo médico legalizado por el Inspector médico del Distrito, Colegio de Médicos o delegado de éste, más los documentos de identidad (carnet, huellas dactilares, etc.) que se consideren necesarios por la Dirección facultativa. Art. 10. La admisión por indicación médica, o involuntaria, de un enfermo psíquico, sólo podrá tener el carácter de «medio de tratamiento», y en ningún caso de privación correccional de la libertad. Exige las siguientes formalidades: a) Un certificado firmado por un médico colegiado, subdelegado de Medicina, Colegio de Médicos o delegado de éste, debidamente legalizado, en el cual se haga constar la existencia de la enfermedad y la necesidad de la reclusión. Este certificado expondrá brevemente la sintomatología y resultados de la exploración somática y psíquica del paciente, sin que sea necesario establecer un diagnóstico clínico. Se hará con arreglo a un formulario sencillo, y especial para enfermos mentales, que publicará la Dirección de Sanidad y que será adicionado al documento oficial de certificación. b) Una declaración firmada por el pariente más cercano del paciente o su representante legal, o por las personas que conviven con el enfermo si no tiene parientes próximos, en la que se indique expresamente su conformidad y solícííando directamente su imt,reso al director del establecimiento, a.ue en los establecimientos provinciales lo participará después al presidente de la Diputación. En dicha declaración familiar se harán constar también las permanencias anteriores del enfermo psíquico en establecimientos psiquiátricos o en aislamientos privados. Las razones para certificar la admisión de una persona en un establecimiento psiquiátrico serán: la enfermedad psíquica que aconseje su aislamiento, la peligrosidad de origen psíquico, la incompatibilidad con la vida social y las toxicomanías incorregibles que pongan en peligro la salud del enfermo o la vida y los bienes de los demás. Los médicos ajenos al establecimiento psiquiátrico donde es admitido el enfermo, que expidan la certificación de enfermedad psíquica, no podrán ser parientes, dentro del cuarto grado civil, de la persona que formule la petición, de ninguno de los médicos del establecimiento donde deba efectuarse la observación y tratamiento, ni del propietario o administrador de éste. La admisión del enfermo deberá efectuarse en un período de tiempo que no pase de diez días, contados a partir de la fecha del certificado médico. Art. 11. Cuando un enfermo ingresado voluntariamente presente, a consecuencia del avance de su enfermedad psíquica, signos de pérdida de la libre Óe'termmaci6n Ót! ~U V01íCtlt'taÓ y ¿t: \a a"ü\OC1)fü.a -le: "S'Li C:~..~a.¿v ulvJ.1vv7iV u manifestaciones de peligrosidad, el director del establecimiento deberá ponerse de acuerdo con la familia o representante legal del enfermo para disponer que se extiendan urgentemente los certificados y notificaciones oficiales correspon-

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dientes que señala el artículo 10 para enfermos ingresados por prescripción facultativa. Art. 12. En los casos de urgencia, el enfermo podrá ser admitido inmediatamente bajo la responsabilidad del médico director del establecimiento, el cual en el término de veinticuatro horas comunicará al señor gobernador de la provincia el ingreso del enfermo, acompañado de un certificado en el cual se hagan constar las razones de la urgencia del caso. Este certificado podrá ser extendido por uno de los médicos del establecimiento o por otro ajeno a éste, debidamente legalizado. En el primer caso deberá, dentro de los tres días siguientes al del ingreso, ser ampliado por otro firmado por un psiquiatra ajeno al · establecimiento, o, en su defecto, por un médico general. Siempre deberá completarse con los demás requisitos legales mencionados en el artículo 10, referente a ingreso voluntario. Art. 16. La admisión por orden gubernativa o judicial puede tener lugar: a) para observación en el primer caso, b) con arreglo al artículo correspondiente del Código Penal vigente, en el segundo.

3. CERTIFICADOS De varias clases son los certificados que se solicitan al médico en materia psiquiátrica. Unos en que conste simplemente que el interesado está o ha estado enfermo; otros que den testimonio de que la condición psíquica del sujeto le impide tal o cual actividad, p. e., la epilepsia, que incapacita para el servicio militar y diversas labores; otros, en fin, que acrediten la reducción de la capacidad para el trabajo o la invalidez, p. e., el efecto durable de traumatismos craneoencefálicos,en el sistema del Seguro. De todos los certificados el más delicado es el de los casos en que un accidente moti va una neurosis sobreagregada a los efectos de la lesión cerebral. El conocimiento de la naturaleza de las neurosis, unido a una anamnesia detallada y a un examen cuidadoso, casi siempre permiten llegar al diagnóstico diferencial de lo que es sólo reactivo frente a lo que es causado orgánicamente. Aparte esos certificados de enfermedad, que sólo pueden otorgarse a quien tiene derecho a pedirlos, hay los de sanidad o normalidad, que solicitan las personas normales como requisito para comprar armas de fuego y mayormente sujetos empeñados en demostrar con documentos que no sufren de enfermedad mental. Se trata entonces las más veces de enfermos lúcidos o anormales tildados de locos por personas reales o imaginarias, o que se sienten en peligro de reclusión o interdicción, con o sin conciencia de su estado patológico. El hecho es relativamente frecuente entre los esquizofrénicos paranoides no tratados o tratados sin lograrse la remisión total; también entre los querellantes,

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los paralíticos generales incompletamente curados y los pacientes de encefalitis epidémica con secuelas en el carácter. Un certificado de sanidad mental no se otorga a persona desconocida sino después de prolongada y cuidadosa observación continua en una clínica psiquiátrica, no con el simple examen en el consultono. 'Sm embargo, cuando circunstancias muy espeóaies oongan a expedir un testimonio de este género, el médico se limitará a exponer que al examinar al Sr. N. N., en tales y cuales circunstancias (indicando el número de consultas y su duración), no ha podido comprobar síntomas de enfermedad mental, o que ha verificado esta y aquellas manifestaciones psíquicas (las que realmente logre reconocer). El médico no debe suscribir jamás certificados de complacencia ni certificados irónicos, como los que expedía un famoso psiquiatra a sus amigos faltos de gana para trabajar, a quienes declaraba víctimas de abulia transitoria y específica. 4. LA PERITACIÓN De oficio o a pedido de una de las partes, el juez nombra uno o más peri tos médicos para que emitan informe acerca del estado mental del individuo inculpado o cuya interdicción o curatela se requiere. Al efecto, el escribano del juzgado notifica al facultativo que ha sido designado perito y que debe comparecer a la diligencia que se realizará en lugar, día y hora determinados. En esta diligencia el juez interroga al sujeto y encarga al médico del estudio pericial, señalando término (prorrogable) para la entrega del informe. Después de esto, el perito comienza su investigación, multiplicando las entrevistas, que procurará hacer a diversas horas y sin más anuncio que el acuerdo inicial. Si lo considera necesario, solicitará enterarse de los antecedentes que obran en el expediente. Procurará que el interrogatorio y la exploración sean metódicos, y apuntará los datos con la mayor fidelidad y prontitud. Siempre que sea conducente, aplicará -por sí o solicitando la intervención del psicólogosistemas de pruebas experimentales y cuestionarios, a fin de escudriñar las diversas funciones psíquicas y evaluar su rendimiento y modalidad. Ciertamente, en esto evitará todo exceso de aparato capaz de impresionar o inhibir al sujeto, corno es de rigor en el empleo de los medios psicotécnicos (véase pp. 23-25). Langelüddeke considera que para realizar una peritación satisfactoria son esenciales cuatro requisitos: 12, dominio del saber psiquiátrico; 22, comprensión plena del sentido jurídico de la tarea; 32, completa

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imparcialidad, tratando de que no influyan ni la simpatía ni la antipatía; 42, gusto para ejecutar el trabajo, entregándose por entero a la labor de investigar, siempre interesante y fecunda, a la vez que concorde con el espíritu científico de nuestra profesión. Pero tan delicada tarea requiere además aguzar la perspicacia adquirida acerca de la naturaleza humana y de fas sutilezas de quíen se siente en sítuacíón pefígrosa; requíere, por último, consideración objetiva y cotejo crítico de los datos de las diversas fuentes con los hechos observados y sus relaciones, tratando de llegar a la ordenación sólida propia del conocimiento psiquiátrico sustancial · (véase pp. 25-28). Una vez agotado el conocimiento posible del caso concreto, con el mayor acopio de documentos del sujeto y sobre el sujeto, el peri to procede a redactar el informe. En éste no pretenderá presentar el detalle de su encuesta, sino el fruto maduro y aprovechable de la misma, estructurando su exposición de una manera adecuada al caso individual, en forma clara, con juicios precisos, objetivos y prudentes. Se comprende que en los casos difíciles quedan dudas acerca de los puntos oscuros: el perito no tendrá reparo en expresar el motivo de sus incertidumbres. El orden de la exposición y el desarrollo de las partes serán de acuerdo con la peculiaridad del caso, pero siempre comenzará con una referencia a la tarea encomendada; en seguida entrará en materia, puntualizando los antecedentes realmente significativos,las características de la constitución y la personalidad, la historia del proceso morboso· y lo decisivo de las verificaciones realizadas; terminará con la concisa discusión psicopatológica y diagnóstica, y con la conclusión expresada en un par de renglones. El lenguaje será llano, sin términos técnicos, o explicando el sentido de los imprescindibles; sin citas prolijas, pues en esta clase de documentos no es pertinente la erudición; y sin apelar a teorías, ya que éstas nada demuestran y sí pueden inducir a confusión. Una exigencia elemental de dignidad y ciencia obligan a prescindir de la exageración, aunque en esta materia -como observa atinadamente Overholser-, «por desgracia, el dogmático, a causa de su terquedad y presunción, produce a veces la impresión más convincente». Además de lo dicho, el perito tendrá presentes los consejosque da Bleuler: No debe olvidarse que los más de los testigos tienen partido tomado en un sentido o en otro, y con esto hay que tener mucho cuidado. / En todo caso, debe evitarse querer demostrar demasiado; nunca se dirá más de lo que permitan aseverar los fundamentos objetivos. / Por múltiples razones deben omitirse, si no son absolut!l_rnenteimp.rescfaaibles, aJg1.1.nas c.i.rcunstmcias, no comprometiendo demasiado a los testigos ni sacando a relucir cosas de familia del presunto enfermo que no sean necesarias. Sobre todo, lo referente a la herencia debe dejarse de lado si no hay algo que lo haga preciso. ¿De qué sirve ante un caso de interdicción

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decir: «El padre era alcohólico, el hermano murió de sífilis cerebral, la hermana tuvo varios amantes»? / No debe olvidarse tampoco que el sujeto puede leer el informe; por consiguiente, de lo que sea susceptible de redundar en daño suyo o de contribuir a enemistarlo con otras personas se consignará sólo lo que después de madura reflexión creamos imprescindible. Puede haber casos en los que hasta en lo referente a la peritación haya extremos sobre los cuales convenga guardar el secreto profesional. En ocasiones, el perito, después de entregado su informe, debe comparecer ante el juez para una nueva diligencia. Si no se han producido incidencias que cambien la faz del problema psiquiátrico, el informe verbal no podrá discrepar del escrito. En el caso contrario, se expresará de acuerdo con el criterio que forme ante los nuevos hechos y la situación producida. Por último, si el juez pide parecer acerca de otro informe en que se llega a conclusiones diferentes, el perito justificará con razones los fundamentos de su propia manera de enjuiciar los hechos manteniendo invariablemente la más perfecta cortesía hacia el colega discrepante.

5. CAPACIDAD CNIL Capacidad civil es \a mndición espiritual de: la pe:13Vna, fonda.da e:n la madurez y normalidad de la mente, que le permite, como ciudadano, realizar los actos de la vida civil con discernimiento, independencia y responsabilidad suficientes. La ley peruana establece quiénes son absol utamente incapaces y quiénes son relativamente incapaces, sin precisar claramente la diferencia. He aquí las prescripciones del psiquiátñco de la incapacidad:

Código Civil

relacionadas con el aspecto

Art. 92• Son absolutamente incapaces: 12• Los menores de 16 años; 22, los que adolecen de enfermedad mental que los priva de discernimiento. Art. 10. Son relativamente incapaces los mayores de 16 años [y menores de 21), y los sujetos a curatela no comprendidos en el artículo anterior. Art. 555. Estarán sujetos a curatela: 12• Los débiles mentales; 22, los que adolecen de enfermedad mental que los priva habitualmente de discernimiento; 32, los sordomudos que no puedan expresar su voluntad de una manera indubitable; 42, los pródigos; 52, los ebrios habituales; 62, los que incurren en mala gestión; 72, los que sufran la pena de interdicción civil Art. 561. Para que estén sujetos a curatela los débiles mentales y los que adolecen de enfermedad mental, se requiere que sean incapaces de dirigir

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sus negocios, que no puedan prescindir de cuidados y socorros permanentes o que amenacen la seguridad ajena. Art. 571. El juez, al declarar la interdicción del incapaz, fijará la extensión y [los] límites de la curatela según el grado de incapacidad de aquél. Art. 572. En caso de duda sobre los límites de la curatela, o si a juicio del curador fuere necesario extenderla, el juez resolverá observando los trámites prescritos para declarar la interdicción. Art. 575. Se dará curador, conforme a las reglas de este título, al que por causa de debilidad senil esté incapacitado para dirigir acertadamente sus negocios. En el Código de Procedimientos Civiles (Arts. 1331a1336) se establece que a solicitud de personas autorizadas y previa citación del presunto incapaz, el juez lo examinará por sí solo o asesorado por peritos; que, practicado el reconocimiento, se actúen las pruebas que se hubiesen ofrecido para acreditar el estado mental del presunto loco o fatuo; y, finalmente, que el juez se pronunciará sobre si procede o no la declaración de interdicción solicitada.

Desde el punto de vista psiquiátrico, el estado mental que interesa conocer al juez para declarar o no la incapacidad (lo mismo que para suspender la interdicción y la curatela) es el que corresponde a las siguientes condiciones, cuya nomenclatura diagnóstica es importante para nosotros mas no para el juez, a quien debemos presentar datos y argumentos apropiados para que forme su juicio: 1 º·La oligofrenia de grado mediano o considerable es siempre causa de incapacidad; la de grado ligero, sólo en algunos casos debidamente individualizados. La edad mental no ofrece aquí fundamento suficiente, pues el conjunto de la mentalidad, en igualdad de nivel intelectual, puede significar diferencias apreciables para el caso. De lo dicho se desprende que la expresión «débiles mentales», que figura en el Código, no debe tornarse siempre en el sentido que la usarnos en psiquiatría. 22• La parálisis general implica incapacidad civil en todas las etapas de su evolución espontánea; después del tratamiento, incapacita o no incapacita según el grado de la remisión, tomándose en cuenta tanto el estado mental cuanto las reacciones serológicas. El estado mental tiene mayor importancia: si la remisión clínica es total, carecen de significación ligeras anormalidades del líquido cefalorraquídeo y R. Wassermann positiva en la sangre; si las reacciones son considerables (por ejemplo, pleocitosis y R. Wassermann positiva en el líquido cefalorraquídeo), debe desconfiarse de la remisión. Es menester tener en cuenta que algunas reacciones serológicas son positivas durante un tiempo después dy producida la remisión de los síntomas clínicos.

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32• La psicosis maniacodepresiva incapacita durante las fases de 'la enfermedad; lo mismo, mutatis mutandis, respecto a las psicosis de involución. 4Q. La esquizofrenia incapacita mientras dura el proceso y en los casos de remisión incompleta; cuando la remisión es con iigero déficit, la decisión varía según los casos y las circunstancias. SQ. Las demencias senil, presenil y arterioesclerósica incapacitan, salvo el grado incipiente, que en algunos casos se presta a discusión. 62• La epilepsia incapacita sólo en los casos de alteración permanente (demencia); los casos de perturbaciones que comprometen prolongadamente el discernimiento se prestan a discusión. 7º. El alcoholismo y la toxicomanía incapacitan mientras no se evidencie plenamente la curación de la proclividad morbosa.

8Q. Para la personalidad anormal no hay reglas generales. Como se ve, los casos con grave deficiencia y perturbación no ofrecen dificultades. Estas se presentan en aquellos de grado menor, y no se obvian considerando sólo la enfermedad, sino la clase de asuntos que tiene a su alcance el sujeto. Lo último debe estudiarse muy cuidadosamente, atendiendo a la manera y al grado como se relaciona con el derecho a negociar la índole y el contenido del estado mental del individuo en su peculiar situación. En algunos casos es menester que el perito no sólo piense en la posibilidad de la disimulación, sino que trate con tino de eliminar toda duda. Ello es particularmente difícil en las personas que han sufrido una enfermedad con ulterior remisión aparente. Con los nuevos métodos de curación de la esquizofrenia y la parálisis general no son raros los pacientes en quienes las delusiones permanecen latentes y el sujeto adquiere notable habilidad para ocultar a los demás sus designios de origen patológico, por ej., de divorciarse, de desheredar, de entablar querella. Con Carrillo-Broatch, empleando el narcoanálisis, hemos desenmascarado una serie de casos típicos de disimulación de este género. A este propósito conviene puntualizar que si bien es cierto que la aplicación del narcoanálisis no está autorizada con fines propiamente jurídicos, no hay inconveniente en aprovechar sus resultados con propósitos de diagnóstico psiquiátrico. Las dudas acerca de la capacidad civil de una persona pueden ser póstumas, haciéndose necesario averiguar si el testamento o los

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contratos realizados en determinada época hayan sido hechos en estado de enfermedad mental. En tales casos, por regla, la peritación encuentra dificultades mucho mayores que cuando se examina al sujeto. Incluso psiquiatras competentes a menudo no pueden ofrecer a la justicia esclarecimiento satisfactorio cuando no existe una amplia información fidedigna, sobre todo documental. La capacidad civil, según la legislación española, viene determinada por los siguientes artículos del C6digo Civil: Art. 32. La personalidad civil se extingue por la muerte de las personas. La menor edad, la demencia o imbecilidad, la sordomudez, la prodigalidad y la interdicción no son más que restricciones de la personalidad jurídica. Los que se hallaren en alguno de estos estados son susceptibles de derechos y aun de obligaciones, cuando éstas nacen de los hechos o de las relaciones entre los bienes del incapacitado y un tercero. Art. 83. No pueden contraer matrimonio ... 2º. Los que no estuvieron en el pleno ejercicio de su razón al tiempo de contraer matrimonio. Art. 199. El objeto de la tutela es la guarda de la persona y bienes, o ,solamente de los bienes,de los que, no estando bajo la patria potestad, son incapaces de gobernarse por sí mismos. Art. 200. Están sujetos a tutela: 1º. Los menores de edad no emancipados legalmente. 22• Los locos o dementes, aunque tengan intervalos lúcidos, y los sordomudos que no sepan leer y escribir. 3º. Los que por sentencia firme hubiesen sido declarados pródigos. Art. 663. Están incapacitados para testar: 12• Los menores de 14 años. 22• El que habitual o accidentalmente no se hallare en su cabal juicio. Art. 665. Siempre que el demente pretenda hacer testamento en un intervalo lúcido, designará el notario dos facultativos que previamente lo reconozcan, y nó lo otorgará sino cuando éstos respondan de su capacidad, debiendo dar fe de su dictamen en el testamento, que suscribirán los facultativos, además de los testigos. Art. 666. Para apreciar la capacidad del testador se atenderá únicamente al estado en que se hallare al tiempo de otorgar el testamento. Art. 667. No podrán ser testigos en el testamento: 6º. Los que no estén en su sano juicio. «El Código Civil español emplea, como se ha visto en el articulado reseñado, las expresiones de demencia o imbecilidad, pleno ejercicio de su razón, locos o dementes, cabal juicio y sano juicio. En ningún caso, ni aun cuando se refiere a demencia o imbecilidad, deberá entenderse como el diagnóstico médico de un determinado trastorno mental. El perito médico informará de la incapacidad mental de la persona a tenor de su saber psiquiátrico, diagnosticará correctamente y valorará, desde el

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punto de vista médico legal, la capacidad, según el caso, de gobernarse por sí mismo, de contraer matrimonio o testar.»

6. CAPACIDAD PENAL

Capacidad penal es la condición espiritual, fundada en la madurez e integridad de las funciones psíquicas, en virtud de la cual la persona es responsable, frente a la justicia, de sus actos antisociales. La ley peruana establece quiénes son irresponsables y quiénes tienen responsabilidad restringida. A continuación reproducimos las normas respectivas del Código Penal en lo relacionado con la psiquiatría: Art. 85. Están exentos de pena: 12• El que comete el hecho punible en estado de enfermedad mental, de idiotez o de una grave alteración de la conciencia y no posee en el momento de obrar la facultad de apreciar el carácter delictuoso de su acto o de determinarse según esta apreciación;... Art. 90. En los casos del artículo 85, cuando no concurren los requisitos necesarios para hacer desaparecer totalmente la responsabilidad, el juez podrá disminuir la pena prudencialmente hasta límites inferiores al mínimum legal. Art. 91. Si un delincuente de responsabilidad restringida según el artículo 85, inciso primero, y el artículo 90, ofrece peligro para la seguridad o el orden públicos, y se hace necesario internarlo en un hospital o en un hospicio, el juez suspenderá la ejecución de la pena y ordenará este internamiento. / Si por otros motivos, el estado de un delincuente de responsabilidad restringida exige que sea tratado o colocado en un hospital o en un hospicio, el juez suspenderá la ejecución de la pena y ordenará el tratamiento o la hospitalizacióndel condenado. Art. 92. Si la causa que había hecho suspender la ejecución de la pena respecto de un condenado de responsabilidad restringida, llega a desaparecer, el juez decidirá si la pena debe ser aún ejecutada o en qué medida, previo dictamen de peritos. Art. 93. El juez instructor o el tribunal que juzga ordenará el examen por peritos de los inculpados cuyo estado mental se preste a dudas y, en todo caso, de los epilépticos o sordomudos. Los peritos informarán sobre el estado mental y expresarán si procede el internamiento en un hospital o en un hospicio, o si hay peligro para la seguridad o el orden públicos. Art. 94. La autoridad administrativa ejecutarála decisióndel juez referente al internamiento, al tratamiento o la hospitalización de los encausados o de los delincuentes eximidos de pena, o de responsabilidad restringida. El juez hará cesar el internamiento, el tratamiento o la hospitalización cuando la causa haya desaparecido, con audiencia del Ministerio Públicoy previo dictamen de peritos.

El informe pericial psiquiátrico en materia penal tiene por objeto enterar a los tribunales acerca de las condiciones psíquicas que pudieron

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influir para que el presunto delincuente no se encontrase en aptitud de responder de sus actos en el momento de obrar contra los derechos ajenos. Para lograr su cometido, el perito no sólo tratará de precisar la naturaleza del desorden mental del sujeto en ese momento, sino expondrá lo que lWB"P- q_v.PJ:i_s¿par acerca de la mentalidad individual de aquél y las circunstancias psicológicas en que realizó el hecho punible. De esta suerte podrá ofrecer al juez elementos de juicio acerca de la índole personal, la peligrosidad y el pronóstico del caso. Aunque el papel del psiquiatra es sólo auxiliar, sus verificaciones objetivas pueden tener valor considerable para que se exima o no de pena al acusado o para que se le reconozcan circunstancias atenuantes. Tan delicada es la intervención del perito antes de la sentencia como después, cuando se trata de hospitalizar al delincuente, autorizar su salida del hospital y determinar lo relativo a la ejecución o no ejecución de la pena (Art. 92). La condición mental que interesa conocer a la justicia corresponde a lo siguiente, expresada en nuestra terminología, que -repetimos- no es la que debe usarse en el informe: 12• La oligofrenia considerable siempre exime de pena; no así el déficit menor, que se aprecia según los casos, lo mismo que en el aspecto civil. El término «idiotez», empleado en el Código Penal, no debe tomarse siempre en el sentido en que lo usamos en psiquiatría. 2º. La parálisis general manifiesta y no tratada exime de responsabilidad; en casos incipientes y de remisión, es dudoso, haciéndose necesario considerar las particularidades. 3º. La psicosis maniacodepresiva priva de responsabilidad mientras no se demuestra que el hecho punible no fue realizado al cesar una fase patológica, durante lo que de antiguo se llama «intervalo lúcido». En la hipomanía y la melancolía leve se hace necesario considerar el caso individual. Lo mismo vale, mutatis mutandis, para las psicosis involutivas. 42• La esquizofrenia también exime de pena; en los casos de remisión con déficit residual, la cosa en problemática, siendo necesario atenerse a las qarticularidades del caso concreto. El perito no especialista, según las investigaciones de Seyffert, con frecuencia incurre en error al diagnosticar esquizofrenia; la confusión con ciertas personalidades psicopáticas es particularmente peligrosa.

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5º. En las demencias y en las psicosis sintomáticas, la irresponsabilidad es la regla; con todo, en ciertos casos deben precisarse la entidad del desorden y las circunstancias. El diagnóstico de psicosis sintomática a veces se aplica a perturbaciones mentales que no llegan a ser una psicosis o que no entrañan grave anormalidad de la conciencia: aquí es posible una órsnnoon cuaúraúva y cuanntaúva. 6º. En la epilepsia hay que distinguir la demencia, el ataque convulsivo y las perturbaciones de la conciencia fuera del ataque (señaladamente el estado crepuscular), que son condiciones eximentes. En cambio, las distimias y la alteración del carácter requieren consideración individual muy atenta. 7º. Respecto al alcoholismo, sólo son eximentes los estados de verdadera psicosis o alteración grave de la conciencia, como el dclirium tremens, la alucinosis, etc. La embriaguez ordinaria no exime de responsabilidad, salvo el caso de producir una extrema e imprevisible pérdida de los frenos, caso en el cual se presta a discusión. Aquí como en la embriaguez patológica y aun en otras formas de perturbación mental alcohólica, los antecedentes tienen importancia, pues es significativo el hecho de que el sujeto abuse del alcohol a sabiendas de los efectos. Por eso, según la antigua ley de Pitaco, los delitos cometidos durante la embriaguez tenían pena mayor que 'los cometidos sm el influjo óer alcohol. 8º. La personalidad anormal y las reacciones psíquicas anormales en general no eximen de responsabilidad, salvo casos especiales de desarrollos psíquicos anormales en personalidades psicopáticas y de reacciones agudas, como la neurosis de espanto, que se juzgarán y graduarán individualmente. En todo caso, el perito debe estar muy alerta a fin de no confundir una reacción o un desarrollo con una psicosis. En materia penal, lo mismo que en el aspecto civil, hay casos que no ofrecen dudas. Pero abundan aquellos en que se impone un análisis muy cuidadoso, sobre todo respecto al período inicial de las psicosis. Esto es tanto más aconsejable cuanto que la experiencia nos enseña que incluso en casos de psicosis franca algunos enfermos aprovechan clínicamente la conciencia de su irresponsabilidad para cometer toda suerte de desmanes. La experiencia del régimen de intimidación con determinados tratamientos, como inyecciones de apomorfina, usado con prudencia y método por Simon, demuestra también que los enfermos logran abstenerse de cometer agresiones u otros actos inhumanos o inconvenientes. Estas observaciones, que se prestan a seria reflexión, nos obligan a evitar

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los excesos de humanitarismo unilateral, dañino para los mismos enfermos, y a sopesar todas las circunstancias psicológicas que preceden y condicionan la conducta de aquellos pacientes en que la influencia aniquiladora de la responsabilidad inherente al factor patológico, no se impone de manera indubitable. La consideración de las circunstancias psicológicas a que nos referimos no tiene por objeto reducir unos hechos a otros, sino determinar si el sujeto es o no enfermo irresponsable. La circunstancia de que la psicosis exima de pena al sujeto, suele servir de recurso para simularla. De ahí que el perito deba tener presente la simulación para desenmascarar al impostor. Aparte que incluso conociendo a fondo la patología mental es muy difícil que una persona pueda simular bien y por largo tiempo una psicosis, el psiquiatra dispone de medios para reconocer el engaño. Hábiles interrogatorios, sugestiones indirectas y una observación penetrante permiten casi siempre descubrir el verdadero estado mental del sujeto. Si eso no basta, el empleo del narcoanálisis y del euforioanálisis es recurso eficaz, incluso en los casos de agravación o sobresimulación de los sujetos con desórdenes psíquicos incipientes, residuales o reactivos. La legislación española a este respecto, viene compendiada en los siguientes artículos del Código Penal. Art. 82• Están exentos de responsabilidad criminal:

12• El enajenado y el que se hallare en situación de trastorno mental transitorio, a no ser que éste haya sido buscado de propósito para delinquir. Cuando el enajenado hubiese cometido un hecho que la Ley sancionare como delito, el Tribunal decretará su internamiento en uno de los hospitales destinados a los enfermos de aquella clase, del cual no podrá salir sin previa autorización del mismo Tribunal. 2º. El menor de dieciséis años. Cuando el menor de dieciséis años cometa un hecho que estuviere castigado por la Ley, será entregado a la jurisdicción especial de los Tribunales Tutelares de Menores. En los casos en que excepcionalmentela jurisdicción tutelar declinare su competencia respecto a un mayor de dieciséis años, por entender que por el tiempo transcurrido desde la ejecución del hecho realizado antes de cumplirlos o por razón de las circunstancias del menor no ha de ser conveniente la adopción de las medidas que pudiera aplicarse, confiará al menor a la autoridad gubernativa, para que ésta adopte las medidas de seguridad que la legislación autorice. 32• El sordomudo de nacimiento o desde la infancia que carezca en absoluto de instrucción. Cuando éste haya cometido un hecho que la Ley sancionare como delito, será ingresado en un establecimiento de educación de anormales. Art. 92• Son circunstancias atenuantes:

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12• Todas las expresadas en el artículo anterior, cuando no concurrieren los requisitos necesarios para eximir de responsabilidad en sus respectivos casos. 2º. La embriguez no habitual, siempre que no se haya producido con propósito de delinquir. «Enajenado es un término no psiquiátrico que comprende todas las enfermedades, defectos y anormalidades mentales gue tienen de común la disminución o anulación de las facultades psíquicas superiores y como consecuencia privan al sujeto de la libertad de obrar. El trastorno mental transitorio ha sido definido por la jurisprudencia del Tribunal Supremo, de la siguiente manera: Trastorno mental transitorio de todo aquel de causa inmediata, necesaria y fácilmente evidenciable, de aparición más o menos brusca, de duración, en general, no muy extensa, que termina con la curación sin dejar huella, siendo producido por el choque psíquico de un agente exterior, cualquiera que sea su naturaleza (física o psíquica), de intensidad suficiente para perturbar de manera acusada o anular totalmente la razón y la voluntad del sujeto con una cierta anormalidad psíquica o estado patológico leve anterior, sin peligro justificado de que pueda volver a reproducirse y no buscado de propósito para delinquir.»

7. INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO En algunas circunstancias, el médico debe proponer la interrupción del D .d.JJ_r su flil.rsy·..r.r .13J .r..f'~)!-"'l'í'JD...F.r.i ps.141i1.i,.~J-.w, .\.? .W:>.ce.s-..0aa de hacerlo es rara: se presenta con motivo de la corea grave de las embarazadas, enfermedad en la cual, a mayor abundamiento, el feto muere de manera espontánea; de la epilepsia, cuando el status epilepticus se repite o los ataques se hacen muy frecuentes, poniendo en serio peligro a la paciente; de la psicosis eclámpsica, si la garavedad del mal y la condición de la paciente lo requieren. Fuera de estas enfermedades, la interrupción del embarazo sólo excepcionalmente se impone en casos de psicosis en que se reúnen circunstancias singulares que ponen en grave peligro a la madre. La decisión, con el consentimiento de persona responsable, se hará en junta médica, a la que concurrirá el tocólogo encargado de ejecutar la operación, sentándose el acta respectiva, de la cual cada médico conservará una copia. r-mhar_;J2D

Código Penal (Perú): Art. 163. No es reprimible el aborto practicado por un médico con consentimiento de la mujer encinta, si no hubiere otro medio de salvar la vida de la madre o de evitar en su salud un mal grave y permanente. «No existe en España precepto legal alguno que regule el llamado aborto terapéutico. Se acepta la doctrina de la Iglesia católica, de que en ningún caso es lícito el aborto directo. No obstante, algunos juristas opinan que el aborto

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terapéutico absolutamente fundamentado, podría beneficiarse de la eximente del estado de necesidad,» El C6digo Penal español señala en los artículos que reseñamos a continuación, las penas que corresponden a quien de propósito causare o consintiere el aborto: Art. 111. El que de propósito causare un aborto será castigado: 12• Con la pena de prisión mayor si obrare sin consentimiento de la mujer. 22• Con la pena de prisión menor si la mujer lo consintiera. Art. 413. La mujer que produjere su aborto o consintiera que otra persona se lo cause será castigada con la pena de prisión 'menor. Art. 414. Cuando la mujer produjere su aborto o consintiere que otra persona se lo cause, para ocultar su deshonra, incurrirá en la pena de arresto mayor. Art. 415. El facultativo que, con abuso de su arte, causare el aborto o cooperare en él, incurrirá en el grado máximo de las penas señaladas en los artículos anteriores y multa de 5.000 a 50.000 pesetas.

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Índice de autores

A Abbo, G., 334. Abderhalden, E., 204. Ach, Narziss, 28, 110, 119. Adams, Alfred, 160. Adler, Alfred, 22, 338, 378, 394, 395, 396, 397, 402, 404. Ahlenstiel, Heinz, 44. Aigner, Stefan, 359. Alajouanine, Th., 325. Atareo, Francisco, 325. Alayza, Francisco, 299. Alberca Lorente, Román, 347, 432. Albert, Elfriede, 272. Alexander, Franz, 404. Almeida, Manuel, 285. Almenara, Guillermo, 253. Alstrórn, Carl Henry, 33, 203, 333. Altschule, Mark D., 80, 298. Alves García, José, 432. Alzheimer, Odilio, 272, 290, 378. Allers, Rudolf, 28, 404. Allison, R. S., 160, 245, 253. Allport, Gordon W., 224. Amiel, 28. Anastasopoulos, Georg K., 44. Angelides, Kostas, 204. Anthony, E. J., 404. (435]

Aristóteles, 9. Arndt, Maximo, 272. Arthurs, R. G. S., 347. Asclepiades, 383, Aschoff, 268. Asperger, Hans, 404. Auersperg, Alfred Prinz, 44, 80, 279

285.

Avenarius, Richard, 298.

B Bachini, Ofelia, 347. Bader, Alfred, 253. Von Baeyer, Walter Ritter, 28, 155, 310, 378, 432. Baier, Paul, 286. Bailay, 325. Balduzzi, Edoardo, 253. Barahona-Fernandes, H., 119, 363, 378. Barbizet, Jacques, 160. Barison, F., 180. Barker, J. C., 359. Bash, K. W ., 28. Bastié, Y., 379. Battegay, R., 285.

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CURSO DE PSIQUIATRÍA

Baudouin, Charles, 22, 386, 404. Bauer, Fritz, 359. Baumer, Ludwig, 432. Baumgarten, F., 224. Bay, E., 325. Bayreuther, H., 99. Beaudouin, H., 414. Bebin, José, 254, 272. Bechterew, W., 8. Becker, A. M., 347. Becker, P. E., 379. Beers, Oifford W., 407, 414. Bers, N., 44. Benda, Clemens E., 203, 333. Bender, Inge, 251, 253. Benedetti, G., 99, 285, 298. Benton, Arthur L., 333. Bentovin, L., 273. Bergen, B. J., 415. Bergíus, Rudolf, 147. Bergler, Edmund, 359. v. Bergmann, G., 368, 379. Bergson, Henri, 154, 160, 165, 171. Beringer, K., 298. Berrington, W. P., 119. Bettermann, Albrecht O., 119. Betzendahl, Walter, 147, 204. Biedma, Carlos J., 222, 224. Bilz, Rudolf, 285. Binder, Hans, 118, 119, 379, 432. Binet, Alfred, 184, 185, 186, 192. Binswanger, Ludwig, 21, 28, 49, 63, 147, 298, 394, 404. Bird, Brian, 132. Birnbaum, Karl, 171, 211, 404. Bischof, G., 272. Bischof, H. L., 298. Bjerre, 22, 397. Blackburn, J. M., 204. Blankenburg, Wolfgang, 63, 224. Bleckmann, 414. Bleuler, Eugen, 63, 112, 113, 119, 193, 247, 253, 287, 290, 298, 432. Bleuler, M., 247, 253, 294, 331. Blewet, D. B., 204. Blickenstorfer, E., 243, 253.

Blum, E., 119. Bócher, Wolfgang, 224. Bochnik, Hans J., 285. Bockner, Sidney, 132. Bodamer, 155. Bodechel, 349. Boehm, Félix, 347. Bonhoeffer, Karl, 86, 141, 147, 239, 241, 243. Bonhoff, Gerhard, 285. BOOk, J. A., 333. de Boor, Wolfgang, 99, 119, 243, 253, 266, 272, .379. Bosch, Gerhard, 63, 333. Bostroem, A., 112, 119, 239, 257, 262, 272. Boss, Medard, 28, 404. Bossert, O., 414. Boven, W., 79, 80. Brain, Rusell W., 325. Braun, E., 379. Braun, F., 321, 379. von Braunmühl, A., 272, 297, 298, 310, 322. Brautigam, Walter, 359, 379. Bravo, Tobías, 379. Bremer, F. W., 364, 379. Brendel, Irene, 333. Bresser, Paul H., 253. Breuer, Josef, 393. Brezina, Emst, 414. Brockhausen, Karl, 265, 272. Brody, M. B., 204. Bronisch, Friedrich Wilhelm, 272. Broser, Fritz, 175, 180. Broussais, 5. Brown, Félix, 373, 379. Brown, William, 360. Bruetsch, Walter L., 262. Brugger, Carl, 242, 327, 333. Brugsch, 285. Brun, Rudolf, 360. Büchner, Franz, 328, 333. Bumke, Oswald, 44, 64, 111, 119, 180, 204, 224, 239, 240, 254, 262, 272, 286, 310, 325, 326, 334, 414, 433.

ÍNDICE DE AUTORES

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Bunnemann, Otto, 42. Burchard, Johann M., 180 Bürger-Prinz, Hans, 80, 194, 201, 204, 298. Burkhardt, H., 285. Burrow, Trigant, 171. Burt, Cyril, 189. Burton, Arthur, 404. Busemann, Adolf, 160, 253. Buytendijk, F. ]: J., 80, 147.

Costa, Roberto da, 347. Coué, Emile, 386, 389, 404. Cremerius, Johannes, 404. Creutzfeld, O., 380. Cruz-Sánchez,Guillermo, 136, 137, 147. Cunza, José L., 224, 272, 316, 325, 414. Curtius, Friedrich, 242, 253.

e

Chaix-Ruy, Jules, 147. Challiol, Vittorio, 178, 180. Chaslin, 290. Chavany, J. A., 325. Chertok, L., 404. Chiappo, Leopoldo H., 223, 224. Chicata, Miguel A., 253, 310. Chiok, Niza, 334. Chipman, Catherine E., 333. Cholden, Louis, 224. Christan, Walter, 325.

Cabaleiro Goás, Manuel, 21, 28, 298. Cabieses Molina, Fernando, 333. Cahoon, E. B., 347. Callaway, Enoch, 171. Callieri, Bruno, 124, 132. Cambier, J., 254. Cameron, D. Ewen, 388, 404. Canepa, Giacomo, 432. Canestrini, L., 347. Cannon, Walter B., 72, 80, 91. Cano J., Arnaldo, 414, Caravedo, Baltazar, 414, Carrillo-Broatch, Andrés, 25, 260, 262, 285, 359, 425, 432, 310. Catalano-Novili, C., 28, 347. Cerquetelli, G., 28, 347. Cerletti, Ugo, 298. Cimbal, Luciano, 194 -. Ciompi, Luciano, 147. Ciotola, Enrique, 253. Claparede, Ed., 99. Clarke, Lincoln D., 224. Claude, Henri, 36, 44. Clauser, G., 379, 406. Clavreul, J., 80. de Oerambault, 126. Cohen, Rudolf, 224. Coirault, R., 285. Colmant, H.-J ., 310. Conrad, Klaus, 21, 28, 44, 224, 239, 253, 298, 314, 325. Cornil, L., 326.

CH

D D' Alfonso, Pedro G., 224. Dahl, Max, 147. Dahlgren, Carl Gustav, 88, 99. Dattner, Bernhard, 262. Davidson, Henry A., 432. Davies, L. S., 380. Davies-Eysenk, Margaret, 325. Davis, D. Russell, 156, 160, 310. Degewitz, Rudolf, 253. Déjerine, J., 392, 393, 404. Delay, Jean, 80, 152, 155, 160, 272, 298. Delgado C., César, 298. Delmar, A., 272. Dell, M. B., 325. Dembo, Donald, 171. Derwort, A., 278, 285. Desoille, R., 400, 401, 402, 404. Diethelm, Oskar, 171, 285. Dietrich, Heinz, 119, 147, 285. Dilthey, 20.

438

CURSO DE PSIQUIATRÍA

Disertori, Beppino, 379. Donalis, Gustav, 99. Dreyer, Rudolf, 325. Drobnes, Sidney, 278, 285. Dubitscher, Fred, 99. Duboh, Paul, 391, ?133, 4\'A. Dugas, L., 132. Duhl, Leonard J., 414, Dührssen, Annemarie, 364, 379. Dumas, G., 99. Dymond, Rosalind, 405.

E Eaton, Joseph W., 414. Eccles, [ohn C., 160. Ehrhardt, Helmuth, 432. Ehrlich, M., 333. Elrod, Norman, 404. Elsásser, Günter, 288, 298, 302, 310. Ellenberger, H., 99. Ellis, Havelock, 359. Encinas, Enrique, 262 End.ara, Julio, 224. Engelhardt, 253. Enke, Willi, 325. Entres, J. L., 240. Entwistle, C., 310. Ernst, Konrad, 363, 379, 432. Escobar, Manuel, 100, 333. Essen-Móller, Erik, 240, 409. Ewald, G., 254, 359, 404. Ey, Henri, 36, 43, 44, 80, 151, 152, 160, 180, 310, 347. Eysenck, H. J., 224, 336, 347, 379, 385, 398, 404.

F Fairweather, D. S., 333. Farrell, Malcolm J., 333. Faust, E., 299. Feldmann, Harald, 132. Feldmann, Harry, 347.

Fernández Quintana, Armando, 171. von Fieandt, K., 80. Fischer, Franz, 144. Fischer, Hans, 325. Fischer, Siegfried, 171. Fisc:hgold, H., 100. Flataker, 296. Fleck, Ulrich, 253. Fleming, G. W. T. H., 273, 333. Flückiger-Müller, Rudolf, 367, 379. Foale, Martha, 333. Forel, 387. Formanek, Reinhart, 242, 253. Foulkes, S. H., 404. Fournier, E., 285. Fraisse, Paul, 147. Franco, Juan, 299. Frank, Lawrence K., 224. Fránkel, Fritz, 285. . Frankl, Viktor E., 119, 379, 400, 402, 404, 412. Franks, Cyríl M., 285. Frauchiger, Ernst, 28. Freeman, Walter, 298, 376, 379. Freeman Sharp, Ella, 22. Freisel, 199, 263. French, Thomas M., 404. Freud, Sigmund, 22, 78, 91, 118, 146, 156, 208, 355, 359, 369, 379, 393, 394, 395, 397, 404, 412. Freund, K., 160, 359. Friedel, B., 99. Friedmann, 68. Frobes, Joseph, 78, 80, 204. Frohmann, 296. Frostig, Jákob, 63. Funk, F., 247, 333. Furtmüller, 404.

G Gabriel, Ernst, 119, 285. Cáde, E. B., 298. Galdston, lago, 132, 414. Galt, William, 171.

ÍNDICE DE AUTORFS

Gall, Carlyle C. M., 154, 156, 160. Gamma, Gustavo, 180. Gamper, Eduard, 333. Canshirt, H., 325. García-Badaracco, J., 325. Castager, H., 298. Gauckler, E., 392, 393, 404 Gaupp, Robert, 87, 292. von Gebsattel, V. E. F., 119, 132, 135, 142, 147, 359, 379, 404. Gélinau, 98. Geoghegan, J. J., 309, 311. Germain C., José, 224. Geyer, Horst, 28, 204, 333, 336. Gibbens, T. C. N., 347, 432. Gibson, J. G., 81. Giese, Hermann, 132, 359. Giesler, 387. Gillespie, R D., 240. Girard, Cl., 360. Glaubitz, Eberhard, 262. Goldin, S., 204. Goldscheider, 77. Goldschmidt, 355. rillld$!E'.in., l(urt.,1L. Goldstein, Sydney, 320, 325. Gomirato, Guiseppe, 180. Goodenough, Florence L., 204, 240. Cóppert, Hans, 132, 379. Góppinger, Hans, 432. Gorceix, A., 285. Gorges Torrent, Juan, 325. Gorman, Gerald F., 359. Córtz, Waldemar, 262. Gotor, Pablo, 325. Gracián, Baltasar, 199. Grage, Helmuth, 262. Granger, G. W., 44. Grasset, J., 141, 147. Grassl, Erich, 119, 347. Grassmann, 417. Green, Henry H., 99. Greges, J., 45. L.regory, 'tan, "ío'b, "'ZtL.. Greve, W., 285. Grimshaw, Linton, 376, 379.

439

Grosch, Hans, 176, 180. Grote, Louis R., 93. Gruhle, Hans W., 28, 63, 88, 99, 119, 126, 127, 132, 199, 204, 240, 290, 298, 321, 325, 334, 432. Grünthal, 271. Guerra, Alfredo, 222, 224. Guerra, Luis A., 298, 332, 334, 379, 414. Gutiérrez-Noriega, Carlos, 137, 147, 284, 298, 322, 325. Guttmann, Erich, 80, 379. Guttmann, Oskar, 359.

H Haase, J. H., 160. Haddenbrock, S., 28, 432. Háfner, Heinz, 44, 99, 119, 122, 132, 137, 147, 160, 379, 404. Halberstadt, G., 272. Halmosh, A.-F., 80. von Haller, W ., 325. Halliday, James L., 414. Hamilton. E. R.. 204. Hannibal, Otto, 147. Happich, Carl, 391, 400, 401 Harrison, E. J., 132. Hartmann, Nicolai, 28. von Hattingberg, Hans, 96, 99, 359. Haug, Karl, 124, 132. Hauss, K., 161. Havermans, F. M., 63. Heath, 296. Hebel, Karl, 404. von Hendestrórn, Inge, 325. Heinrich, K., 298. Heiss, Robert, 204, 223. Helbig, Hans, 285. Hell, K., 328. Henderson, D. K., 240. Herbart, 208. Herrmann, Georg, 325. _, t.r., .... i...1~1L~1,

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v.a.v.

Hertrich, O., 310. Hess, R., 99, 325.

440

CURSO DE PSI QUIA TRÍA

Hesse, Erich, 285. Heuscher, Julius E., 240. Heyck, H., 99. von der Heydt, Arthur, 379. Heyer, Gustav Richard, 397, 404. Heygster, 252. Hiltmann, 223. Hill, Denis, 336, 347. Hill, Lewis B., 298, 404. Himwich, Harold E., 298. Hipócrates, 12, 206, 322. Hirschfeld, Magnus, 355, 360. Hirschmann, Johannes, 99, 272, 367, 379. Hoagland, Hudson, 296. Hoch, P. H., 44, 292, 298. Hoenig, J., 119. Hofer, Gunter, 360. Hoff, Hans, 414. Hoffer, Abram, 295, 299. Hoffet, Heinrich, 310. Hoffmann, H., 299. Hóhne, K., 224. Holmes, Oliver Wendel, 4. Holt Jr., William L., 299. Holt, Winifred M., 299. Holzer, Wolfgang, 414. Homburger, A., 298. Hopkins, F., 99. Hopkinson, G., 347. Hormia, Armo, 147. Horney, Karen, 22, 404. Horsley, J. Stephen, 388, 404. van Hove, Werner, 333. Huarte, 187. Huber, Gerd, 63, 292, 299. Huebschmann, Heinrich, 99. Hug-Hellmuth, H., 412. Huhn, A., 286. Hunt, J. McV. 225, 348, 415. Humbert, Pierre, 360. Hunnybun, Noel K., 414. Hurtado, Alberto, 284. Husserl, Edmund, 20. Hutchinson, Robert, 372. Hutter, A., 248, 254.

I Illert, Wilhelmine, 262. lmielinski, K., 360. Ingram, l. M., 379. Inti Luna, Ruperto, 224. Irle, Gerhard, 299. Isserlin, M., 160. Iruleguy, Juan, 433.

J Jackson, Don D., 299. Jacob, H., 272. Jacobsen, Erik, 285. Jahnel, F., 262. Jahrreiss, W., 63, 180. James, G. W. B., 432. Janet, Pierre, 8, 64, 70, 80, 132, 140, 379, 393, 404. [antz, Hubert, 87, 99. Janz, D., 319, 325. Janz, Hans-Werner, 319, 379, 432. Janzarik, Werner, 64, 119, 299, 310, 379. Jaramillo, Manuel F., 326. Jasper, H., 320. Jaspers, Karl, 20, 28, 36, 37, 44, 61, 64, 130, 132, 180, 196, 204, 209, 210, 214, 216, 224. Jatzkewitz, Horst, 283, 285. Jelliffe, Smith Ely, 404. Jerí, Raúl, 224. Jiménez, Bruno, Daniel, 310. Jinés H., Bernardino, 414. Joel, Ernst, 285. Jones, Marshall R., 171. Joppich, Gerhard, 414. Jud, Gallus, 64. Juda, A., 188, 327, 328, 333. Jung, C. G., 22, 147, 196, 221, 224, 394, 396, 397, 404.

ÍNDICE DE AUTORES

K

441

Kloos, Gerhard, 37, 44, 147, 239 240 254. Klumbies, Gerhard, 360, 404. Knapp, Albert, 180. Knoll, Hans, 265, 272, 299. Knox, S. J., 254. Koch, Gerhard, 325, 333. Koch, J. L. A., 335, 339. Kogerer, Heinrich, 404. Kohnstamm, 12. Kolb, G., 414. Kolle, Kurt, 28, 254, 299, 360, 432. Korbsch, H., 240. Kraepelin, Emil, 95, 114, 119, 165, 240, 287, 292, 299, 310. v. Krafft-Ebing, 354. Kral, A., 285. Kral, V. A., 160. Krantz, Alfred, 372, 374, 379. Kranz, Heinrich, 372, 379. Krapf, E. Eduardo, 240, 245, 254, 404. Kratter, Frederich Ed ward, 333. Kratzmann, E., 119. Kraulis, W., 364, 379. Krauss, P ... 432. Krayenbühl, H., 325. Kretschmer, Ernst, 80, 103, 119, 206,211, 224, 225, 252, 254,-288, 299, 302, 310, 325, 360, 379, 404. Kretschmer, Wolfgang, 204, 336, 347, 404. Krober, Ernst, 322, 325, 333, 379. Kronfeld, Arthur, 400, 404. Krumdieck, Carlos, 262. Kuhn, Roland, 28, 99. Kulenkampff, Caspar, 224. Kummel, F., 147. Künkel, Fritz, 396. Kurth, Wolfram, 262, 360. I

Kadis, Asya L., 404. Kafka, Gustav, 28, 132. Kafka, [ohn S., 147. Kaba.T)., '\l . L., '254.. Kahn, Eugen, 80, 147, 258, 288, 339, 347, 414. Kaila, Kauko K., 201, 375, 379. Kaindl, E., 348. Kalinowsky, Lothar B., 379. Kallmann, Franz J., 240, 264, 272, 288, 299, 302, 310, 354, 360. Kandinsky, 36. Kane, Elizabeth D., 333. 'Kanner, Leo, 293, 414. Katscher, Heinz-loachím, 433. Kautz, G., 325. Kay, D. W. K., 92, 99, 299. Kehrer, Ferdinand, 28, 64, 204, 240, 263, 272. Kehrer, Hans E., 371, 379. Kemper, Werner, 360, 404. Kempf, 22. Kenna, }. C., B~. Kershman, [ohn, 320, 325. Kety, Seymour S., 296, 299. Keup, Wolfram, 299. Keyserling, 170. Kielholz, P., 310. Kimura, Bin, 132. Kinberg, Alof, 347. Kind, Hans, 254. Kinkelin, Marianne, 306, 310. Kirchhof, Johannes, 432. Kisker, K. P., 254, 299. Klaesi, J,, 110, 414. Klaf, Franklin S., 360. Klages, Ludwig, 224. Klages, Wolfgang, 80, 99, 132, 272, 299. Klein, D. B., 414. Kleinsorge, H., 404. Kleist, Karl, 6, 112, 171, 177, 242, 299, 308. Klimmer, Rudolf, 360.

I

L TLa'oorYr, neni1, 1ro. Lafora, Gonzalo R., 99, 152, 160, 272, 269.

442

CURSO DE PSIQUIATRÍA

Lagache, 43. Lainé, B., 80. Laíry-Bounes, G. C., 325.

Landol, H., 325. Lang, Theo, 355, 360. Lange, Fnrig, 254, 273. Lange, Johannes, 204, 240, 273, 306, 310, 330.

Lange, Vokmar, 240. Langelüddeke, Albrecht, 307, 421, 432. Langen, Dietrich, 369, 379, 404. Langenstrass, Karl H., 157, 161. Larsson, Tage, 240, 273. Laubenthal, F., 28, 44, 286, 325. Lauber, H. L., 360. Lauter, Sigisrnund, 93, 99. Leach, 296. LeCron, Leslie M., 404. Leferenz, Heinz, 432.. Lehmann, G., 414. Lehndorff, Amo, 364, 365, 379. Leigh, Denis, 92, 99. Leischner, Anton, 44. Lejeune, 330. Lemkau, Paul V., 414. Lemke, Rudolf, 252, 254, 286, 355, 360. Lennartz, Helmuth, 273. Lennox, William G., 160, 314, 325. Lenz, W., 334. Leonhard, K., 112, 119, 171, 240, 286, 299, 308, 310, 404.

Leriche, René, 77, 80. . Leroy, Eug. Bernhard, 44, 141. Leuner, Hanscarl, 214, 224, 380. Lewin, L., 286. Lewis, Aubrey, 28, 273, 333. Lewis, Nolan, D. C., 107, 119. Lewrenz, Herbert, 285, 309, 310. Lewy, 285. Lhermitte, Jean, 97. Liddell, D. W., 326. Lindemann, Erich, 224, 254. Lindenberg, Wladimir, 252. Lindgren, Ake, G. H., 273. Ling, T. M., 380. Lingjaerde, Ottar, 254.

Linneweh, F., 333. López Ibor, Juan J., 80, 99, 132, 299, 326, 373, 374, 380, 433.

Lorand, Sandor, 404. Lottner, Berndt, 332, 334. Luft, Helmut, 254. Lukianowitz, N., 44, 360. Lundquist, Gunnar, 286. Lungwitz, Hans, 380. Luza, Segisfredo, 160, 224. Lutz, J., 334, 414. Luxenburger, Hans, 232, 240, 242, 326, 328, 334, 364.

LL Llavero, F., 240. Llopis, Bartolomé, 240, 247, 254, 286, 299.

M MacCalman, D. R., 414. MacCurdy, Frederick, 273. Machover, Karen, 222, 224. Macdonald, J. E., 204, 433. Mackenzie, Ian, C. K., 169, 171. Mackenzie, Ivy, 169, 171. Maclá, Cristóbal, 347. Maeder, Alfonse, 197, 397, 404. Maier, Hans W., 72, 80, 283, 286. Maine de Birán, 8. Majluf, Emilio, 334, 380. Malamud, William, 273. Malone, Thomas P., 405. Malzberg, Benjamín, 380. Mall, Gerhard, 266, 273. Mallison, Robert, 271, 273. Marañón, Gregorio, 360. Mariátegui, Javier, 28, 310, 414. Marsch, Hans, 433. Martensen-Larsen, 286. Martín-Santos, Luis, 286. Martini, Paul, 28.

ÍNDICE DE AUTORES

Massignan, L., 180. Masson, M., 254. Matiar-Vahar, Hingo, 264. Mathis, P., 180. Ma tussek, N ., 299. Matussek, Paul, 44, 404. Matute, Manue1, 326. Matthes, Ansgar, 326. Maudsley, 151. Mauz, Friedrich, 308, 310, 318, 326, 400, 401. May, Rollo, 81. Mayer, J. E., 132. Mayer, Ludwig, 404. Mayer-Gross, W., 44, 64, 80, 124, 240, 273, 298, 380. MacAdam, W. A., 273, 379. McCullagh, E. Perry, 99. McDougall, William, 28, 119, 132. Mechler, Achim, 119. Meduna, L. J., 299. Meggendorfer, F., 268, 286. Meier, C. A., 405. Meili, Richard, 204. Meinertz, Friedrich, 348. Meinertz, J., 405. Mejía, León, 299. Mendel, Gregor, 232. Méndez, Mario, 326, 332, 334. Meng, H., 93, 414. Menninger, Karl, 224. Menninger v. Lerchenthal, E., 44. Merenciano, E. Marco, 132, 310. Merril, Maud A., 185, 204. Merzbacher, 284, 286. Meyer, Hans Hermann, 254, 259, 262. Meyer, Joachim-Ernst, 132, 174, 180, 240, 360. Meyer-Mickeleit, Rudolf W., 316, 326. Mezger, Edmund, 433. Michaelis, R., 99. Michel, Lothar, 204. Milechnin, Anatol, 405. M\fü~:r, Emaw.Yel, 3-'M. Minkowski, E., 28, 138, 139, 147, 204, 289, 299.

44?-

Moebius, 189. Moliere, 192. Moll, 412. Mollweide, Hans, 178, 180. Mondini, U., 204. Monge, Carlos, 254, 284. Mónkemóller, -iw. Monteagudo, E., 299. Montoya, Raúl, 254. Mooney, Horace B., 380. Morel, Benedict-Augustin, 287. Moreno, J. L., 403, 405. Moreno, M., 347. Morgenthaler, W., 414. Mori, ·Grover, 64, 123, 132, 334. Mosovich, A., 272. Mowbray, R. M., 181. Mowrer, O. Hobart, 405. Müller, Christian, 45, 299, 380. Müller, Johannes, 45, 299. Müller, L. R., 6, 28, 97, 99. Müller, Max, 262, 297, 309, 310. Müller-Limmroth, Heinz-Wolf, 334. Müller-Suur, Hemmo, 28, 64, 224. Murphy, H. B. M., 414. Murray, Henry A., 221, 224. Mutrux, S., 268, 273, 360.

N Nagler, S. H., 380. Narasimha Pai, M., 99. Naser, Erwin, 254. Nathan, P. W., 161. Nícol, W. D., 262. Niedermeyer, E., 326, 347. Nietschke, A., 81. Nietzsche, 146. Nobre de Melo, A. L., 240, 299, 326. Norman, R. M., 334. Neumayer, E., 326.

444

CURSO DE PSIQUIATRÍA

o Oberholzer, Emil, 224. Oepen, Heinrich, 326. Oesterreich, T. K., 128, 132. Ohm, Gerd, 433. Oneto Báchler, Brenio, 147. Ormaechea, J. L. de, 224. Osmond, Humphrey, 295, 299. Overholser, Winfred, 433. Overzier, Claus, 360.

p Pacella, B. i., 375, 380. Pacheco e Silva, A. C., 433. Paillas, J. E.,· 326. Palágyi, M., 9. Pallarés, Enrique, 262 Pardo Figueroa, Pedro, 262. Paredes, Víctor, 254, 272. Parfitt, D. N., 154, 156, 160. Parsons-Smith, Gerald, 109, 119. 'l1u.lreh..12Rff~,1&.~harA.,? ....'!.,lb1-.,t.1.7.,1.'i
Pavlov, 208. Pedace, E. A., 272 Pellacani, G., 204. Pende, Nicola, 360. Penin, H., 326. Pennington, Verónica M., 360. Penrose, L. S., 334. Pérez Borja, C., 326. Pemstich, Gervasius, 286. Pesce, Hugo, 254. Petrilowitsch, Nikolaus, 29, 64, 8.1, 160, 254, 310, 341, 348, 380. Pfeifer, B., 254. Pfeiffer, Wolfgang, 224. Pfister, O., 223, 414. Pflanz, Manfred, 414. Pflüger, 13. H1ugre1aer, Li., T/.j.

Piaget, Jean, 204. Pichon, Edouard, 142, 147.

Pichot, Pierre, 204, 224. Pick, A., 72, 270, 271. Pierre Marie, 268. Pigem Serra, José M., 222, 224. Pilleri, G., 380. T?;nilla..'i-, Tµ,
l"'OWirerma.r
Q Quandt, Jochen, 380. Querol, Mariano, 29.

R Rae, J. R., 326. Rainer, John U., 360. Ramírez del Villar, Eduardo, 2%. Rank, Otto, 22, 394, 397, 405.

ÍNDICE DE AUTORE.5

Rapaport, David, 64, 221, 224. Rasch, W., 348. Rauch, Hans-Joachim, 360, 433. Ravizza, L., 286. Raymer, J., 414. Raymond, F., 64. Rees, J. R., 414, 432. Rehwald, E., 254. Reichardt, 371. Reíd, D. D., 240. Reinhold, 269. Reiss, Max, 210, 374, 380. Rennert, Helmuth, 100, 310. Repond, A., 414. Reyes Terra, José M., 433. Reymert, M. L., 81. Ribot, Th., 119, 154, 165. Richter, Horst-Eberhard, 64. Riechert, T., 326. Riedel, Heinz, 336, 348. Rignano, Eugenio, 171. Rinkel, Max, 298. Risso, M., 380. Ritcher, Derek, 299. Ritter, R., 171. Robbe, H., 360. Roberts, W. W., 132. Robin, Ashley A., 132. Robinson, R. A., 273. Robles, Oswaldo, 223, 224, 405. Rocca, Esteban D., 299. Rocheblave-Spenle, 360. Rodríguez, Sergio, 299. Roedenbeck, Susi, 326. Roemer, H., 354, 414. Roenau, E., 119, 160. Roger, Henri, 254, 326. Rogers, Carl R., 400, 402, 405. Rognant, Jacques, 359, 360. Ropschitz, D. H., 119. Rorschach, Hermann, 44, 221, 222, 224, 319.

Rósel, Richard, 405. Rosen, John N., 394, 405. Ross, T. A., 380. Roth, Bedrich, 1 OO.

445

Roth, Martin, 240, 273, 299, 326. Roth, Max, 433. Rotondo, Humberto, 29, 286, 414. Rothschild, David, 273. Ruesch, J., 414. Rüdin, Edith, 232, 375, 380. Rümke, H. C., 29. Rümmele, W., 273. Runge, W., 204, 254, 274. Russell, W. Ritchie, 161. Ruttman, W. J., 204. Ryle, A., 254.

s Saavedra, Alfredo, 100, 181, 224, 254, 284, 286, 310, 311, 380. Saavedra, Víctor, 25, 29, 223, 224 .. Sack, 349. Sadger, 353. Saeker, G., 87, 100. Sáenz, Luis N., 284. Sainsbury, Peter, 81.

Sakel, Manfred, 299. Sal y Rosas,Federico,160, 161, 171, 224, 253, 262, 318, 321, 326, 380.

Salas, José, 224. Salfield, D. J., 132. Sánchez García, José, 224. Sattes, Hans, 286. Sauerbruch, Ferdinand, 81. Scoppa, Andrea, 273. Scott, R. D., 133. Schaefer, Hans, 181. Schaltenbrand, G., 147. Scharfetter, H., 334. Scheid, K. F., 209, 254. Scheid, Wemer, 161, 254, 264, 286. Scheidman, Edwin, 225. Scheller, H., 45, 204. Schlegel Willhart, 222, 224. Schellworth, W., 433. Schiff, Paul, 356, 360. Schilder, Paul, 132, 147. Schimrnelpenning, G. W., 273.

446

CURSO DE PSIQUIATRÍA

Schindler, R., 298. Schirmer, J., 285. Schmidt, Gerhard, 100, 119, 360. Schmidt, K. E., 414. Schmitz, Karl, 405.

Siegal, Lewis J., 150, 161. Silberer, 22. Silverman, Daniel, 336, 348. Simon, Hermann, 186, 192, 392, 405, 433.

~~.'i'R.;Ml.:, C~l.:1., ~,

Sifi@=en"> Hakon-> 273._

1'3.S., 171.., 1'N.

Schneider, Hans, 64. Schneider, Kurt, 29, 64, 81, 85, 86, 87, 88, 100, 132, 161, 214, 224, 240, 252, 254, 286, 293, 299, 310, 334, 335, 340, 341, 342, 348. Schneider, O., 188. Schonberg, F., 285. Sch6nke, Adolf, 433. Schorsch, Gerhard, 325, 334. Schrappe, Otto, 286, 334. Schr6der, [oachim, 433. Schroder, Karl, 161. Schroeder, P., 45. Schulte, H., 414. Schulte, Walter, 286, 414. Schultz,J.H.,95, 100, 119, 120, 199,204, 310, 379, 380, 389, 391, 405. Schultz-Hencke, Harald, 22, 380. 'Scnu'rtz, 'Druno, l.H~, 1'0'0, ~m, ~Yü. Schumacher, Willi, 240. Schütz, Erich, 334. Schwarz, Oswald, 356, 360, 405. Schwingenheuer, Johannes, 254. Seager, C. P., 254. Sedman, G., 133. Seelert, Hans, 254. Seemann, D., 326. Séglas, 126. Seifert, Rolf, 273. Seitelberger, F., 334. Selbach, Constanze, 322, 326. Selbach, Helmut, 322, 326. Semerari, Aldo, 124, 132. Seyffert, Hans Martín, 225, 433. Shapiro, M. B., 161. Sheldon, William H., 225. Shepherd, Michael, 64. Shock, Nathan W., 74, 81. Siebeck, Richard, 380. von Siebenthal, W., 394, 405.

Sjogren, Torsten, 240, 270, 271, 273. Skalweit, Wolf, 211, 225, 318, 326. Slater, Eliot, 240, 273, 301, 311, 348. Smith, Geddes, 414. Smith, S., 119, 380. Smythies, John, 295, 299. Snyder, William U., 405. Soddy, Kenneth, 414. Solari, Guido, 27-3, 279. Solari Swayne, Enrique, 225. Solé Sagarra, José, 254, 326. Solms, Hugo, 279, 286. Solms, W., 348. Solovery, Calina, 405. Sommer, Robert, 407. Sonnemann, Ulrich, 405. Spearman, Ch. E., 204. Speer, Ernst, 119, 360, 380, 405. Sp1~t?1, h!o kugt?©, 1'{k,. Spiegelhoff, W., 379. Spiel, Walter, 299, 326, 414. Spoerri, Th., 360. Spranger, Eduard, 223. Smec, Jan, 160. Stammler, A., 389. Staub, H., 181. Stauder, K. Heinz, 252, 254, 326. Steck, Hans, 64, 250, 254. Stein, Johannes, 44. Stein, Zena, 334. Steiner, G., 298. Steinwachs, Friedrich, 225. Stekel, Wilhelm, 48, 360, 394, 397. Stemmer, Walter, 358, 360. Stemplinger, F., 187, 188, 204. Stengel, Erwin, 100, 225. Stenstedt, Ake, 273, 311. Stern, Arfhur, 98, 100. Stern, Erich, 204, 225, 414. Stern, F., 267.

íNDICE DE AUTORES

Stern, William, 9, 29, 185, 189, 204. Sternberg, 91. Stertz, G., 204, 243, 254, 256. Stevenson, G. H., 309, 310. Stevenson, George S., 414. Stier, Ewald, 360. von Stockert, F. G., 147, 204. Stokes, A. B., 433. Stokvis, Berthold, 405, 414. Stórring, Gustav E., 161, 166, 171, 181. Stransky, Erwin, 81, 289, 414. Strauch, Friedrich Wilhelm, 81. Straus, Erwin W., 80, 81, 119, 147, 161, 369, 380. Strauss, A., 298. Strauss, Eric B., 360. Strohmayer, Wilhelm, 192, 204. Strómgren, Erik, 240, 302, 314. Strotzka, H., 326. Stumpf, 36. Stumpfl, Friedrich, 336, 348. Susser, Mervyn, 334. Szondi, L., 222, 225.

T Talland, G. A., 161. Taschev, T., 311. Tauro del Pino, Juan, 299. Tayleur Stockings, G., 133. Tellenbach, H., 311. Téllez, Agustín, 181. Terman, Lewis M., 185, 187, 189, 190, 204. Tetlow, C., 248, 254. Texon, Meyer, 277, 286. Theiler, Herber, 360. ThOlen, H., 181. Thomas, André, 405. Thomas, C. S., 415. Tissenbaum, M. J., 415. Tissot, R., 100. Titeca, ]., 365. Toakley, J. G., 119. Tochtermann, Wilhelm, 405.

447

Tonnis, 411. Torre, M., 286. Tramer, L., 273. Tramer, M., 415. Tredgold, A. F., 204, 328, 334. Trelles, J. O., 254, 264, 311, 326, 356, 360. Turró, 91. Tyson, Robert, 415.

u Ugarte, José, 286. Ule, G., 161.

V Valdizán, Hermilio, 170, 171, 254, 273, 348, 360. Valega, Juan Feo., 254. Vallejo Nágera, A., 29, 433. Vargas Martínez, Gustavo, 225. Vásquez, Julio, 320, 325. Vega de Carvalho, H., 433. Veit, Hans, 369, 379. Verbeek, E., 299, 348. Verdeux, G. & E., 433. Vereecken, Pierre, 161. Vergani, Ottavio, 348, 433. Verjaal, A., 154, 161, 181. Verstraeten, P., 308, 311. Villinger, Werner, 334, 410, 415, 432. Virchow, 5. Vittoz, Roger, 389, 405. Vogt, Oskar, 295, 389. Vorkastner, Willi, 433. Vossler, 199.

w Wacker, Leonh., 100. Waelsch, Heinrich, 29. Wagner, Werner, 283, 286. Wagner von Jauregg, J. R., 260, 264.

448

CURSO DE PSIQUIATRÍA

Walker, Kenneth, 360. Wallenberg, Marianne, 242, 253. Wartegg, Ehrig, 222, 225. Watson, C. Wesley, 326. Watterson, Donald, 336, 347. Watts, James W., 298, 376, 379. Weber, A., 415. Wechsler, David, 186, 204. Weickhardt, Ceorge D., 156, 161. Weil-Malherbe, Hans, 29. Weinberger, 268. Weinschenck, Curt, 64. Weitbrecht, Hans [órg, 240, 254, 264, 308, 311, 380. von Weitz, Wilhelm, 240, 266, 294. von Weizsácker, Viktor, 76, 81, 100. Wendt, Carl-Friedrich, 348, 405. Wendt, Harro, 405. Wenke, Hans, 80. Wernicke, Karl, 111, 124, 165, 339. Wetsphal, 98, 288, 302, 314. Wetzel, A., 298. Weygandt, Wilhelm, 151, 161, 187, 188, 193, 204. Whelen, M., 262. Whitaker, Carl A., 405. Whitehorn, [ohn C., 213, 225. Whitty, C. W. M., 326. Widmer, 200. Wieck, Hans Heinrich, 29, 161, 254. Wieser, Stefan, 286. Williams, Denis, 109, 119, 277, 336. Willmanns, K., 298. Winter, 296. Wintsch, J., 414. Winzenried, 249, 254. Wirkmayer, Walter, 240. Wissfeld, A., 119. Wissfeld, Eberhard, 348. Witter, Hermann, 433. Wittkower, Erich, 81. Wolf, Richard, 147. Wolff, Harold G., 73, 81. Wolff, Werner, 394, 405. Wolpe, Joseph, 398. Woltring, L. M., 119.

Wyrsch, Jakob, 119, 147, 299, 311. Wyss, F. E., 326.

y Yap, P. M., 133. Yarnell, Helen, 107, 119. Yasargil, M. Gazi, 286. Yoshimasu, S., 348. Young, J. Z., 161.

z Zahn, 152. Zambrano, Manuel, 29. Zapata Ortiz, Vicente, 284, 286, 415. Zawuski, Georg, 273. Zeh, Wilhelm,29, 161, 181,204,264,311. Zeldenrust, E. L. K., 380. Zellweger, H., 334. Zillig, Georg, 253, 254. Ziolko, 336. Zondek, L., 286. Zubin, Joseph, 225. Zucker, Konrad, 166, 167, 171. Zulliger, H., 414. Zutt, Jürg, 29, 91, 92, 119, 204, 225.

Índice alfabético de materias

A Abandono, 412. Abulia, 101. Abúlico (personalidad del), 343. Ácido lisérgico, 25, 243, 285. Acoplamiento hipobúlico, 103. ACTH, 304. Actos aparentemente influidos, impuestos o hechos, 117. compulsivos, 118. Adiestramiento autógeno, 389. Adjudicaciónde significacionesad venticias, 55 Afectos, cambio de, 71. Agitación, 84. catatónica, 84. Agnosia, 31, 32. Agripnia, 95. Alcoholismo, 276-281,425, 429. crónico, 276. Algolagnia, 89, 356, 357. Alomnesia, 158, 290. Alotriofagia, 93. Alteración del carácter, 250, 281, 290, 318. Altero-ecopraxia, 123. Alucinación, 35, 41, 43. cenestésica, 41.

de acción, 41. extracárnpica, 39. funcional, 39. gusto y olfato, 40. hipnagógica, 37. hipnopómpica, 97. negativa, 39. verbal, 39, 40. Alucinosis, 36. aguda, 179. alcohólica, 279. crónica, 37. sifilítica, 261. Amaneramiento, 59. Ambitimia, 69. Ambivalencia, 55. afectiva, 69. Amencia, 179. Amnesia anterógrada, 149-151. de evocación, 151-157. definitiva, 154. lacunar, 153. masiva, 153. orgánica, 155. progresiva, 154. psicógena, 156. reversible, 153. [449]

CURSO DE PSIQUIATRÍA

450

sistemática, 153. . Análisis estructural de las psicosis, 211-

213.

Anancástico, 341. Anerotismo, 350. Anético (personalidad del), 67, 343. Angustia, significación médica, 78-80. Anímico, ser del hombre, 9, 10. Anorexia nerviosa, 91, 92. Anormalidad, concepto, 15-17. Anormalidades psicosexuales, 239, 349,

360.

Anosmia, 40. Anoxemia, 245. Anoxia y desórdenes mentales, 410. Antabus, 278. Anticoncepcionales, prácticas, 358. Anublamiento de la conciencia, 176-

180.

B Bestialidad, 358. Bilocación, creencia, 130.

Biografía, importan da psiquiátrica, 211. Biológico, ser del hombre, 10. Bioneurosis, 363, 373-376. Bloqueo del pensamiento, 58. Bradifrenia, 250. Bromismo, 247. Bulimia, 92.

e Cambio de afectos; 71. Capacidad, civil, 423-427. intelectual, exploración, 184-187. penal, 427-431. Carácter y predisposición morbosa,

Apatía, 66. Apetito, anormalidades, 91, 94. Aprendizaje y psicoterapia, 398. Arsenofagia, 94. Asimilación a u to plástica, 208. Asociación anormal de sensaciones, 33. Asociaciones de imágenes, 391. libres, 394. Asténico (personalidad del), 343. Ataque epiléptico, 315. histérico, 319. Atelesis, 60, 166. Atención, anormalidades, 163, 171. efecto sobre los síntomas, 168-170. elevación del umbral, 164. Atomización del tiempo vivido, 138. Aura, 315. Ausencias, 175, 317. Autismo, 56, 60, 122. infantil precoz, 293. Automatismo morboso (ver Parálisis del

Clasificación de los desórdenes mentales, 238, 239. Cleptomanía, 105. Clownismo, 203. Coca, masticación, 284. · Cocainismo, 283. Cociente de inteligencia, 185. Coma, 175.

Automutilación, impulso, 90. Autoscopía, 42, 129. Autosugestión, 386. A versión a ciertos objetos, 90. Azacyclonol, 244.

Complejos, 147, 395. Comprensión fenomenológica, 20. Comprensión genética, 20. Conciencia, anormalidades, 173-180. del tiempo, 282.

yo).

207, 209.

Caracterografía, 217-223. Carus, 175. Catalepsia, 98, 111, 387. Cataplexia del despertar, 97. Catatimia de síntomas, 72. Catatonía, 291. tardía, 265. celos patológicos, 280, 378. Cenestesia, pseudopercepciones, 39, 40. Certificado, psiquiátrico, 420-423.

Chíld guidance clinic, 412.

vígíl, 175.

ÍNDICE ALFABÉTICO

del yo, anormalidades, 121, 132. de transformación personal, 125. Concordancia (ver Gemelos). Condiciones endógenas generales, 234, 235. Confusión mental, 179. Constitución y personalidad, 206, 207, 336. atlética, 207. enejética, 318. explosiva, 318. ictafine, 318. leptosómica, 207. pícnica, 206. y esquizofrenia, 288, 289. y neurosis, 364. y psicosis, maniacodepresiva, 302, 303. Convicción corporal sin sensación, 31. de inexistencia corporal, 123. Coprofilia, 358. Corea, 251. Cretinismo, 330, 333.

D Debilidad mental, 192, 193. (ver también Oligofrenia). Déjii vu, 141, 316. Delirio, 178, 317. agudo febril, 178. cocaínico, 284. Delirium tremens, 211, 278. Delusión, 61-63, 292, 293. celotípica, 280. sensitiva de referencia, 378. Demencia, 53, 200-203, 425. arteriosclerósica, 266-268, 425. epiléptica, 318. orgánica, 202, 203. paralítica (ver Parálisis general), precoz, 197, 287. presentí, 270 -272. senil, 268-270. simple, 257.

DE MATERIAS

451

traumática, 252 Depresión, 85-87, 139. ansiosa idiopática, 308. ligera, 305. psicógena, 376. vegetativa . . 377. vital, 86, 303. Deprimido (personalidad del), 340. Desapego a ciertos objetos, 90. Desarrollo psíquico anormal, 216, 217. paranoide, 378. querellante, 377. senil del carácter, 209. 359, 398, 399. Descondicionarniento, Desconocimiento de los conocidos, 159. Descripción dinámica, 20. Desdoblamiento del yo, 128. con autoscopía, 129. Desorientación, 173. cronopsíquica, 136. valorativa por pérdida de la fe, 146. Desoxiefedrina, 332, 336. Despersonalización, 124. Desposesión (ver Parálisis del yo). Desreelizecién, 124. Desubstanciación del presente, 142. Diabetes, 246. Diagnóstico multidimensional, 211-213. psiquiátrico, 229, 230. Dialéctica vital, 396. Diátesis explosiva, 68, 252, 318. Dipsomanía, 105, 281. Discordancias, 290. del yo, 129. Disimulación, 425. Dismegalopsia, 34. Disposiciones psíquicas anormales, 239. Distimia, 68. endorreactiva, 308, 377. epiléptica, 317, 318. DOCA, 304. Doble cronología, 143, 144. Dolencia y enfermedad, 381-384. Dolor, sígníffcacíón médíca, 75. Donjuanismo, 351. Dromomanía, 106.

CURSO DE PSIQUIATRÍA

452

Duda compulsiva,

52.

E Ecmnesia, 152 Eco del pensamiento, 58. Ecolalia, ecomimia, ecopraxia, 115. Edad y desórdenes mentales, 234. mental, 184. Ed ucabilidad difícil, 412. Eidético, 38. Einfühlung anormal, 70. Ego-anajóresis, 60. Electrochoque, 155, 244, 309, 324, 370, 372, 376. Electroencefalograma, 307, 319, 320, 336, 343, 391. Electronarcosis, 244. Elevación del umbral, 164. Embotamiento de la conciencia, 175. Embriaguez, 176, 276. cocaínica, 303. patológica, 294. Emoción, consecuencias morbosas, 7i74. Enajenación del pensamiento, 57, 293. de lo privativo del yo, 122. Enantiotimia, 86. Encefalitis epidémica, 249. Encefalopatía saturnina, 248. Endocrinología y psicosis, 246. Enfermedad iatrógena, 117. de Alzheimer, 110, 270. de Basedow, 246. de Pick, 271. Entorpecimiento de la conciencia, 174, 175. Entrenamiento autógeno, 389. Epamín, 323. Epidemia psíquica, 116. Epilepsia, 313-325, 425, 429. alcohólica, 280. cocaínica, 284. esencial, 313. jacksoniana, 316, 320. psicomotora, 316, 320, 324.

sifilítica, 261. sintomática, 313. traumática, 252. Epileptoide (personalidad), 342. Equivalentes depresivos, 86. Ergoterapia, 244, 298, 391, 392. Erotomanía, 352. Escala métrica de la inteligencia, 183187. Esclerosis múltiple, 251. Escoptofilia, 357. Escrúpulos, 52. Espacio, percepción anormal, 34. Espiritual, ser, del hombre, 10. Espontaneidad afectiva anormal, 67. Esquema corporal, alteración, 42. Esquizofrenia, 287-299, 425, 428. catatónica, 291. cenestésica, 292. déficit de rendimiento, 197. diagnóstico, 293. hebefrénica, 291. injertada, 291. paranoide, 292. pensamiento, 54. pseudoneurósica, 292. simple, 291. Estado hipnoide, 391. oniroide, 176. crepuscular, 177, 317. epiléptico (ver Status). Estereotipia, 111. Estigmas vegetativos, 336. Estrechamiento de la conciencia, 174. Estupidez afectiva, 67. emocional, 196. relativa, 193. Estupor, 109, 110. catatónico, 109, 110. emocional, 66. histérico, 109. letárgico, 109. maníaco, 109. melancólico, 109. Euforioanálisis, 25, 223, 389. Eugenesia psiquiátrica, 408-410.

ÍNDICE ALFABÉTICO

Eupsiquia e higiene mental, 413. Eutonía, 74. Excitabilidad afectiva, aumento, 65. Exhibicionismo, 357. Explicación fisiopsicológica, 22. psicológica, 21. Explosivo (personalidad del), 342. Expresión, 290. Expresividad, 233. Extasis, 121. Extrañeza de lo percibido, 34. sentimiento, 167. Extravagancia, 59. Extrospección, 20.

F Falsa oligofrenia, 194-196, 329, 332. personalidad anormal, 344. Falso reconocimiento, 159. Fanático (personalidad del), 341. Fases en las enfermedades mentales, 209-211. Fatiga de la atención, 164. Fenergán, 376. Fenomenología, 20. funcional, 21. Fetichismo, 357. Fijación, 147. Físico y psíquico, 9-15. Flexibilitas cerea (ver Catalepsia). Fobia, 52. Folie a deux, a trois, 115, 116. Fotopsia y fantopsia, 39. Frigidez, 350. Frustración del objetivo de la atención, 165. del presente, 140. Fuga, 106. de ideas, 48, 49.

G Gemelos, prueba de la herencia, 231,

DE MATERIAS

453

320. Gerontofilia,

Gestalpsychologie, 21, 253. Glomerulonefritis crónica, 245. Grand mal, 316, 317, 320, 323.

H Haloperidol, 309. Hambre, anormalidades, 91, 94. Heautoscopía (ver Autoscop(a), Hebefrenia, 291. Herencia en psiquiatría, 230-233. Hermafroditismo, 355. Hexametonio, 374. Higiene mental, 407. Hipererotismo, 351. Hipermetamorfosis, 165. Hipermnesia, 151. Hiperprosexia, 165. Hipersomnia, 96. Hipertímico (personalidad del), 340. Hipnosis activa fraccionada, 390. Hipnóticos y toxicomanía, 284, 285. Hipnotismo, 386-388, 398. Hipobulia, 101, 103. Hipocondría, 370, 371. autóctona, 371. efectos de la atención, 168-170. Hipoerotismo, 350. Hipomanía, 304, 305. Hipomnesia anterógrada, 149-151. de evocación, 151-157. Histeria, 363-367. Homicidio, impulso, 107, 108. Homosexualidad, 354-356. Hospitalización, formalidades, 418-421.

1 Idea sobrevalorada, 60, 61. delusiva, 63. Idiotez, 190, 328, 427. amaurótica, 331.

454

CURSO DE PSIQUIATRÍA

Ilusión, 35, 40 acerca de la duración de lo vivido, 137. verbal psicomotriz, 40. Imágenes eidéticas, 38. ... ,,..,,+A.......+.;,..,." ".lQ r~~·~r··--~, "'"'" Imbecilidad, 190-192, 331, 426. Impotencia, 350, 351, 358. Impulsos y actos compulsivos, 51, 52, 118.. homicidas, 107, 108. insensatos, 103, 104. irresistibles, 103-109. sistemáticos, 104. Incapacidad civil, 423-426. Inconsciente, 22, 23. Indiferencia anormal, 164. a los rigores externos, 89. Inestable (personalidad). 342. Influencia del ambiente sobre el carácter, 207, 208. Influencias nocivas de orden físico,235, 236. de orden psíquico, 237. {nii.ioiciún u'ei devenir suójenvo, í39. Inhibición recíproca, 398, 399. Inseguro (personalidad del), 341. Insomnio, 95, 96, 303. Inestablidad de la atención, 164. Instinto (ver Tendencias instintivas). Insulinoterapia, 297, 298. Inteligencia, anormalidades, 183-203. madurez tardía, 187, 188, 194. mengua de la fecundidad, 196. precocidad, 187. Interrupción del embarazo, 431, 432. Intoxicación exógena, 247. Introspección, 20. Invalidación de lo acaecido, 140-143. Investigación de la familia, 232. Involución y anormalidad psicosexual, 352. psicosis, 263-266. Irritabilidad (personalidad), 342, 343. Iteración anormal, 110-112.

L Labilidad emocional, 68. sintomática, 241-244. Laborterapia (ver Ergoterapia), Largactff, 144, ZW, 332, 374, 376. Legislaciónespañola, 418-420, 426, 427, 430, 431, 432. peruana, 423, 424, 427, 431. Letargia (ver Hipersomnia). Leucotomía, 332, 376. Librium, 376. Locura a dos, 116. Logoclonía, 110. Logorrea, 49. Logoterapia, 402. LSD (ver ácido lisérgico). Luminal, 323, 376.

M Macropsia, 34. Madurez sexual precoz, 352. Malacia, 94. Malestar físico, significación médica, 74, 75. Manía (ver Psicosis maniacodepresiva). Manía a potu (ver Embriaguez patol6gica). Maniático de la notoriedad (personalidad del), 342. Masoquismo, 357. Médico y paciente, relación, 381-385. Medicina psicosomática, 72-80, 361, 362, 384, 385. Melancolía (ver Psicosis maniacodepresiva). de involución, 265. Meleril, 297, 376. Memoria, anormalidades, 149-160. de evocación, 158, 159. Mentalidad senil, 198. .Mesalinísma, 35~L

Mesantoína, 323. Mescalina y esquizofrenia, 295, 296.

ÍNDICE ALFABÉTICO

Metamorfopsia, 34. Metatropismo, 356. Métodos psicopatológicos, 19, 25. Micropsia, 34 Miedo, significación médica, 77, 78. Mitomanía, 48. Mongolismo, 330-333. Monotipia, 110. Morfinomanía, 281-283. Mundo del obseso, 118. Mutismo, 113. Mysoline, 323.

N Narcisismo, 357. Narcoanálisis, 23, 223, 388, 389. Narcolepsia, 98. Necrofilia, 358. Negativismo, 112-114. Neurastenia, 243, 244, 246, 247, 249. 250, 255, 367, 368. Neuropatía, 335, 337, 339, 340. Neurosis, 361-378. compulsiva, 51, 52, 374. de angustia, 373. de espanto, 372. de ·expectación, 372, 373. de guerra, 367. de renta, 367. orgánica (ver Organoneurosis). traumática, 367. Nictafilia, 95-96. Ninfomanía, 351. Nivel de inteligencia, 185. Normalidad, 15.

o Obediencia automática, 114. 115. Obsesiones (ver Neurosis compulsiva). ~'rrú.-c.-c.=1tm. ·~tépeT1·sa.nfr~lj.~-v, S!b, S9.. Oligoepilepsia, 320, 321. Oligofrenia, 188-193, 239, 327-333, 424,

455

DE MATERIAS

428. Onanismo, 352, 353, 357, 378. Operaciones quirúrgicas y psicosis, 248. Opuntia cylindrica y tiempo anímico, 137. Organoneurosis, 368. Ospolot, 324.

p Paidofilia, 357. Palabra (desórdenes de la), 399. • Palilalia, 110. Paraidolia, 35. Parafrenia, 265, 292. Parálisis general, 255-262, 424, 428. del yo, 126-128. Paramnesia, 158. fantástica, 158. Paranoia, 292. de involución, 265, 266. Paranoide (ver Esquizofrenia y Alcoho-

lismo).

Pararrespuestas, 59. 60. Participación en el alma ajena y en las cosas, 57. Patografía, 17. Pavor nocturno, 98. Pelagra, 247. Penetrancia, 233, 337. Pensamiento, anormalidades, 47-63. autístico, 56. compulsivo, 51, 52. delusional, 61-63. demencial, 53, 54. embrollado, 54. enajenación, 57. esquizofrénico, 54, 55, 60. fantástico, 47, 48. inhibido, 49, 50. oligofrénico, 53. prolijo, 50. ~ •• l...1:~~~:..<.-

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que se hace sonoro, 58, 293, 294. substracción, 58, 122, 123.

CURSO DE PSIQUIATRÍA

456

Pensamientos hechos, 57, 58. en tropel, 58. Percepción, anormalidades, 31-44, 289. Peritación psiquiátrica, 417, 418, 421-

423. Perplejidad anormal, 166. Perseveración, 58, 111. Personalidad alternante, 131, 132. anormal, 239, 335, 347, 425, 429, 430. anormal adquirida, 250. cicloide, 302. esquizoide, 288. múltiple, 131. patología mental, 205-223. pérdida de la conciencia de su constancia, 126. predisponente, 283. y psicosis, 209. y reacciones y desarrollos anormales, 213-217. Personificaciones, 130. Persuasión, método psicoterápico, 392,

393.

Perversión sexual, 354-358. T/~'l&,5A1.ñ.~, ss,

Petit mal, 316, 317, 320, 324. Pica (ver Alotriofagia). Picnolepsia, 317. Piromanía, 107. Poder mágico del pensamiento y la palabra, 56. Poliopía, 34. Polioencefalitis hemorrágicas, 277. Poriomanía (ver Dromomanfa). Posesión, 126, 128. Prácticas anticoncepcionales, 358. Prejuicio anatomofisiológico, 5-7. diagnóstico y tipológico, 8, 9. elementalista, 7. simplificador, 8. Presbiofrenia, 269. Probando, 232. Proceso psícésíco, 210. Profílaxís de desórdenes ñsiógenos,

410, 411.

psíquica, 411, 412.

Progesterona, 249. Prominal, 323. Pronóstico heredológico empírico, 232. Propensión a lesionar el propio cuerpo,

89, 90.

Proyección afectiva morbosa, 70. Pruebas experimentales, 23-25. de la atención, 170, 171. de la inteligencia, 183-187. para la memoria, 159, 160. proyectivas de la personalidad, 219-

223.

asociaciones de Jung, 221. configuración noético-perceptiva,

223.

de Machover, 222. de Pfister, 223. expresión desiderativa de Pigem, 222, 223. psicodiagnóstico de Rorschach, 221. Szondi, 222.

TAT, 221, 222.

Wartegg, 222. Pseudoalucinación, 36, 37. 1q&, W1, Wí. PwJd~etJd.a,

Pseudologia phantastica, 48.

Pseudólogo (personalidad del), 48, 340,

342.

Pseudoparálisis, 245-248, 261, 267, 280,

284.

Pseudopercepciones, 35-37. de la vista, 38. del oído, 39. psicomotrices, 40. verbales psicosensoriales, 39, 40. Pseudopersonalidad múltiple, 130, 131. Pseudoquerellante, 340, 377, 378. Psicagogía, 399-403. Psicoanálisis, 21, 22, 393-398, 412. método, 393-398. Psicología médica, 3, 72-80, 168-171,

381-385.

analítica, 396-397. óe '1a forma, 11, n. individual, 396. Psicologismo médico, 14, 15.

•

ÍNDICE DE ALFÁBETICO

Psiconeurosis, 363-373. Psiconomo, 22, 23. Psicopatía, 335-340. sexual, 354. Psicopatología, definición, 3-4. dificultades y límites, 4-9. métodos, 19-25. prejuicios, 5-9. tarea, 25-28. y psicología, 18-19. Psicosíndrome endocrino, 247. Psicosis, cocaínica, 284. degenerativa, 308. de Korsakoff, 279. de la generación, 248, 249. endógenas, 239. exógenas, 239. inducida, 116. involutivas, 263-266. maniacodepresiva, 301-310, 425, 428. organicocerebrales, 239. paranoide alcohólica, 280. preseniles, 263. puerperal, 249. seniles . , 263._ sintomática, 239, 241-262, 429. situación, 368. tóxicas, 275-285 .. traumáticas, 251-253. Psicoterapia, 324, 381-404. definición, 383-384. de grupo, 403, 404. limitaciones, 384-385. Psiquiatría, definición, 3, 4. forense, 417-432. social, 407? 408. Pubertad tardía, 352. Puerilismo, 203. Puerperio, 249.

Q 1.Yó, 'Qumlrartt't!,1ea1.-Cri111y6~am1l!U, 217, 377. Quiebra de las categorías, 60.

DE MATERIAS

457

Quinestesia, pseudopercepciones, 42.

41,

R Raza y desórdenes mentales, 235. Reacción psíquica anormal, 145-147, 213, 239, 376-378, 429. de fondo, 71, 72. · de último momento, 112, 114. exógena, 241, 242. Reacciones en eco, 114-115. Reflejos condicionados, 25, 308, 309. Reificación de lo mental, 56, 57. del tiempo, 143, 144. Relación anímico-corporal, 9-15. médico-paciente, 381-385. Represión, 156, 157, 369, 394, 395, 397~ Responsabilidad, 423-427. Retardo del desarrollo intelectual, 187, 188, 194. Rumiación, 94. Réoe éveillé, 401. Réoerie.. 47. Revivir el pasado, 140.

s Sadismo, 357. Satiriasis, 351. Sensaciones simultáneas anormales, 33. Sensitivo, 341, 375, 378. Sentimiento, anormalidades, 65-80. de anafectividad, 69. de automatismo, 126. de culpabilidad, 397. de estupidez, 196. de extrañeza, 167, 168. de falta de voluntad, 117. de imposición, 70. de inferioridad, 396. ; .aUC:

--=-·--=...{-

j-'11VCl\...lV1l1

'71

1..1..

Serpasol, 297, 309. Sexo y desórdenes mentales, 234, 235.

458

CURSO DE PSIQUIATRÍA

Sífilis cerebral, 260-262. Sifilofobia, 3 71, 372. Simbolismo primitivo, 56. Simulación, 430. Síndrome de adaptación y esquizofrenia, 295, 296. amnésico, 283, 284. de Cotard, 143, 305. de Ganser, 203. neurasténico, 243. Sinestesia, 33. Sinogan, '297. Sistema límbico, 7. reticular, 7. Sitiofobia, 92. Sitiomanía, 92. Sobresimulación, 430. Somniloquia, 97. Somnolencia y sopor, 175, 387. Sonambulismo, 97, 387. Somnifene, 324. Status epilepticus, 315, 321, 324, 431. paralyticus, 257. Stelazine, 297. Subconciencia, 21, 22. Sublimación, 395. Sugestibilidad patológica, 115-117. Sugestión psicoterápica, 385, 386. Sueño, anormalidades, 95-99. Suicidio, propensión, 87, 89.

T Taboparálisis, 258. Taractán, 309, 374. Tecnoterapia, 402. Tempera.mento ciclotímico, 206. esquizotímico, 207. viscoso, 207. Temporalidad y estructura subjetiva, 144-147. Temposil, 2.78. Tendencias instintivas, anormalidades, 83-99.

Terapéutica de la conducta, 398, 399. Tests (ver Pruebas experimentales). Tiempo anímico, anormalidades, 135147. Tipos de reacción exógena, 241. Tofranil, 309, 332, 376. Toxicomanía, 104, 105, 225, 275-285, Transferencia, 394, 395. Transitivismo, 122. Transvestitismo, 356, 359. Traumatismo psíquico, 146, 395. Tribadismo, 354. · Tryptanol, 309.

u Uranismo, 354. Uremia, 245.

V Valium, '297, 374. Verbigeración, 112. Verborrea, 49. Vida subjetiva, tiempo y estructura, 144-147. Visiones fantásticas, 38, 39. Voces, 39, 40, 58. dialogantes, 40. Voluntad, anormalidades, 101-119. Voyeur, 357.

z Zarontin, 324. Zoofilia, 358.