LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA CONDUCTA C ÁT E ED D R R A D E E P S SI I Q QU U I I A T R RI I A
TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS Dr. Raúl Rodón – Dra. María Elena de Hernández
OBJETIVO GENERAL: Revisar los aspectos clínicos más importantes de los Trastornos mentales orgánicos OBJETIVOS ESPECIFICOS: Identificar los factores que hacen sospechar el diagnóstico de trastorno mental orgánico Determinar la Etiopatogenia de los diferentes trastornos mentales orgánicos Describir las manifestaciones clínicas de los trastornos mentales orgánicos. Clasificar los diferentes tipos de trastornos mentales orgánicos de acuerdo a los criterios diagnósticos específicos Determinar el manejo terapéutico de los trastornos mentales orgánicos.
1. INTRODUCCION: El término TRASTORNO MENTAL ORGÁNICO señala la presencia de conductas o síntomas (transitorios o permanentes) que interfieren con el funcionamiento normal del individuo y que son debidos a cualquier afección orgánica cerebral o sistémica, diagnosticable en sí misma, es decir, su etiología orgánica es fácilmente demostrable. Los trastornos mentales orgánicos se clasifican como sigue: a. Trastorno mental orgánico Agudo (Delirium) (Deliriu m) b. Trastorno mental orgánico Crónico (Demencia) c. Trastorno Amnésico Orgánico d. Trastornos mentales debidos a condiciones médicas: Trastorno delirante orgánico (psicosis orgánica) Alucinosis orgánica Trastornos del humor (afectivos) orgánicos Trastorno de ansiedad orgánico Trastorno orgánico de personalidad e. Trastornos relacionados con el uso de sustancias (alcohol y drogas)
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Las causas de los trastornos mentales orgánicos pueden ser: a. Condiciones que afecten directamente el SNC (enfermedad primaria del cerebro): b. Condiciones sistémicas que afecten indirectamente el SNC. c. Sustancias psicoactivas: intoxicación o abstinencia de alcohol, drogas o fármacos d. Agentes Tóxicos externos: intoxicación por plomo, mercurio, etc. 2. FACTORES QUE HACEN SOPECHAR TRASTORNO MENTAL ORGANICO: a. Aparición de síntomas psiquiátricos psiquiátri cos por primera vez después de los 40 años, durante el curso de una enfermedad orgánica grave o mientras se toman fármacos que pueden producir tales síntomas. b. Historia personal de: Abuso de alcohol o drogas Enfermedad orgánica con alteración del funcionamiento de ciertos sistemas (endocrino, renal, hepático, cardiaco, pulmonar, neurológico) Uso de múltiples fármacos c. Historia familiar de: Enfermedad cerebral degenerativa o hereditaria Enfermedad metabólica hereditaria d. Presencia de signos psicopatológicos psicopatológic os como: Alteración del nivel de conciencia: confusión, obnubilación. Disminución de funciones cognitivas, especialmente memoria, atención, lenguaje Alucinaciones visuales, táctiles u olfativas Fluctuaciones del estado mental Curso episódico, recurrente o cíclico e. Presencia de signos físicos como: Signos de disfunción orgánica con posible afectación cerebral Déficits neurológicos focales Disfunción subcortical difusa (habla lenta, inhibición psicomotora, ataxia, incoordinación, temblor, corea, disartria) Disfunción cortical (disfasia, apraxia, agnosias, déficits visoespaciales)
3. TRASTORNO MENTAL ORGANICO AGUDO: DELIRIUM El Delirium es una disfunción global, reversible y transitoria del metabolismo cerebral, de etiología no específica, que se caracteriza por la presencia simultánea de alteraciones de la
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conciencia, atención, memoria, pensamiento, percepción, emociones, actividad psicomotora y en el ciclo sueño-vigilia. Puede presentarse en cualquier edad. Se debe sospechar Delirium en todo paciente con enfermedad orgánica, que presente inicio agudo de excitación psicomotora, disfunción cognitiva global, fluctuación de la conciencia y la atención, conducta no colaboradora, ansiedad o temor. La prevalencia es de 15- 20 % entre los pacientes de cualquier edad, con mayor frecuencia en salas de Medicina Interna, Cirugía, Obstetricia y en las unidades especiales (cuidados intensivos, quemados, transplantes, cuidados coronarios). 3.1. FACTORES DE RIESGO: Edades extremas: Niños – ancianos (especialmente (especialment e si hay demencia) Patología cerebral crónica: ACV, demencia, enfermedad degenerativa Problemas médicos severos, múltiples e inestables. Cirugía cardiaca Quemaduras severas y trastornos hidroelectrolíticos Deterioro sensorial: disminución de agudeza visual o auditiva Polifarmacia Polifarmaci a (especialmente (especialment e fármacos psicoactivos)
Los criterios diagnósticos del Delirium según el DSM-IV son: A. Alteración de la conciencia (ej: disminución de la capacidad de atender al entorno) con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención. B. Cambio en las funciones cognitivas (como déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptual que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo. C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día. D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica. 3.2. CAUSAS: Trastornos endocrinos: Trastornos hipofisiarios. Enfermedad de Adison, Síndrome de Cushing, Hipo o hipertiroidismo. Hipo o hiperparatiroidismo. Infecciones sistémicas: Septicemia (Gram negativo). Neumonía. Encefalitis. Meningitis. Infecciones urinarias.
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Trastornos metabólicos: Encefalopatía hepática. Encefalopatía úrémica. Porfiria. Deficiencia de tiamina. Hipo o hiperglicemia. Desequilibrio hidroelectrolítico. electrolítico. Malnutrición. Malnutrición. Delirium postdialisis. Percusión cerebral disminuida: Insuficiencia cardiaca congestiva. Hipovolemia – Shock hipovolémico. Arritmias. Hipotensión. Hiperviscosidad sanguínea. Anemia Trastornos encefálicos: Trauma craneal. Estado postconcusional. Hemorragia cerebral. ACV transitorio o instalado. Neoplasias. Encefalopatía hipertensiva. Epilepsia y estados postictales Toxinas industriales o ambientales: Metales pesados. Solventes orgánicos. Monóxido de carbono Intoxicación y/o supresión de drogas: Alcohol. Alucinógenos: LSD, cannabis. Heroína. Cocaína. Anfetaminas. Fenilciclidina, Drogas inhaladas Efectos y/o interacción de fármacos: Antidepresivos. Antipsicóticos. Antihipertensivos. Antihipertens ivos. Anticolinérgicos. Anticolinér gicos. Antihistamínicos. Antihistamínic os. Antiinflamatorios. Antiinflamator ios. Anticonvulsivantes. AZT. Sedantes. Digitálicos. Antineoplásicos. Coirticoesteroides. Cimetidina. Litio. Morfina. Ketamina. Efedrina. Analgésicos. Antiespasmódicos. Colchicina. Antiparkinsonianos. Antiasmáticos
3.3. CARACTERÍSTICAS CLINICAS: El inicio es agudo y evoluciona en horas o días. Puede ir precedido de irritabilidad, ansiedad y trastornos del sueño. El signo cardinal del Delirium es el deterioro del nivel de la conciencia y
atención.
Marcadas alteraciones cognitivas. Los síntomas son variables e inestables y de intensidad fluctuante en en las 24 horas, con intervalos de lucidez alternados con periodos de mayor deterioro de conciencia Los síntomas tienden a empeorar en la tarde y noche. Duración breve: Suele haber recuperación total en 4 semanas o menos Buen pronóstico: Los síntomas son transitorios y suelen ser reversibles una vez corregida la causa (excepto en pacientes ancianos, donde el pronóstico es reservado).
3.4. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DELIRIUM:
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La historia y el examen clínico son esenciales para el despistaje de afecciones cerebrales o sistémicas que puedan causar o agravar el delirium. La identificación del cuadro y la búsqueda de la causa subyacente no puede demorarse, ya que el paciente está muy enfermo. El enfoque debe dirigirse a establecer la conducta previa del paciente y cualquier cambio en el mismo, con énfasis en la historia médica previa, incluyendo la lista de fármacos prescritos, historia de traumatismos craneales recientes, historia de abuso de alcohol o drogas y coexistencia de demencia. En el examen físico se buscan signos que evidencien una disfunción metabólica, cardiovascular, endocrina, renal, hepática, pulmonar o gastrointestinal, mientras que en el examen neurológico se buscan signos de disfunción cerebral (temblor, ataxia, disartria, cambios en reflejos y tono muscular) y de disfunción autonómica (fiebre, midriasis, rubor, diaforesis) característicos de intoxicación anticolinérgica. Se debe realizar hematología completa, electrolitos, química sanguínea, pruebas de funcionalismo renal, hepático y tiroideo. Análisis de orina. Pruebas para VIH y sífilis. Cultivos de sangre, orina, tejidos. Según el criterio clínico, se complementa la batería de rutina con pruebas específicas como análisis toxicológicos de sangre y orina, punción lumbar, EEG y estudios de neuroimágenes. 3.5. EXAMEN MENTAL: Apariencia y conducta: Como los síntomas son variables y fluctuantes, el paciente puede estar lúcido y despierto en un momento, apaciblemente somnoliento y confuso luego y agitado e hipervigilante más tarde. La expresión suele ser de perplejidad y extrañeza, con mirada lejana y mímica inadecuada. Nivel afectivo: Labilidad. También puede haber ansiedad, miedo intenso, cólera, tristeza o apatía. Nivel cognitivo: Alteración del nivel de conciencia, pasando de vigilia a obnubilación y estupor, con disminución de la capacidad para percibir los estímulos del entorno. Desorientación. Incapacidad para fijar o mantener la atención, disminución de la comprensión y de la memoria inmediata y reciente con amnesia antero grada. Habla lenta, con lenguaje incoherente y divagante, sin capacidad para seguir una conversación. Pensamiento fragmentado, incoherente e ilógico, puede haber ideas delirantes vagas e inconsistentes, con incapacidad para el razonamiento lógico. Juicio suspendido Nivel perceptual: Son frecuentes las distorsiones sensoriales (cambios en la calidad, forma e intensidad de lo percibido), ilusiones y alucinaciones, casi siempre visuales.
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Nivel psicomotriz: Puede mostrar retardo psicomotor, con lentitud de reacción y movimientos y cambiar de pronto a hiperactividad o agitación sin sentido. Nivel fisiológico: Inversión del ciclo de sueño-vigilia, con insomnio nocturno y somnolencia diurna, actividad nocturna, ensueños desagradables o pesadillas.
3.6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Demencia: Aunque en ambos cuadros hay disminución global de la función cognitiva, en el delirium es llamativa la súbita aparición de síntomas y el enturbiamiento de la conciencia; mientras la demencia es crónica, lenta y progresivamente destructiva, con síntomas estables y con conciencia lúcida. Sin embargo, la superposición de delirium en pacientes dementes es frecuente; y la demencia es un factor de riesgo para delirium. Esquizofrenia Esquizofrenia Aguda: El comienzo de una esquizofrenia puede ser agudo, con trastornos graves de la conducta, pero hay claridad de la conciencia. Las ideas delirantes son más consistentes y las alucinaciones suelen ser auditivas. Los síntomas psicóticos son estables, aunque su comienzo sea agudo (menos de dos semanas). El brote psicótico suele durar más de un mes y no hay recuperación íntegra al estado premórbido. Trastorno Psicótico Agudo Transitorio: Es un cuadro agudo (menos de dos semanas) y a veces brusco (48 horas), que se relaciona con una situación estresante aguda. El cuadro clínico es cambiante, polimorfo e inestable, con alucinaciones e ideas delirantes muy variables y puede haber un estado de confusión emocional. No hay una causa orgánica; tampoco hay trastornos trastorn os en la conciencia y la atención. Depresión: El paciente con delirium hipoactivo, apatía y letargia puede diagnosticarse erróneamente como deprimido; la prescripción de tratamiento antidepresivo empeora el delirium. En depresión no hay disturbios del nivel de conciencia. En el caso de un estupor depresivo (donde el paciente no responde al entorno) es útil realizar EEG, ya que muestra enlentecimiento difuso en el delirium, mientras que en depresión el EEG suele ser normal.
3.7. MANEJO TERAPÉUTICO: a. Identificar y corregir la causa del Delirium: La única terapia específica con potencial para revertir el delirium es identificar rápidamente la causa y corregir el trastorno subyacente (metabólico, endocrino, etc; descontinuar descontinuar o reducir las dosis de los fármacos potencialmente tóxicos, administrar antibióticos, etc).
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Corregir la causa del delirium puede llevar varios días, por lo que las siguientes medidas también son necesarias. b. Cuidados generales: Asegurar el balance electrolítico y proveer hidratación, nutrición y cuidados adecuados. Control de signos vitales. Observación constante. Visitas frecuentes del equipo terapéutico, con conversaciones breves y enfocadas a la realidad. c. Control ambiental: Hay que mantener al paciente en un ambiente seguro, iluminado y tranquilo, tranquilo, con objetos familiares, familiares, relojes relojes o calendarios visibles visibles que ayudan a la orientación. También se debe animar a la familia a visitarlo, pues al ver caras conocidas disminuye la ansiedad del paciente. Hay que facilitarle al máximo la agudeza visual y la capacidad auditiva para evitar que el paciente haga interpretaciones erróneas de los estímulos ambientales. d. Manejo farmacológico: En farmacológico: En pacientes agitados se indica Haloperidol (Haldol) en dosis de 0.5 a 2 mg por vía IM, la cual se va ajustando a VO y disminución gradual a medida que remita el cuadro. El Haloperidol tiene pocos efectos anticolinérgicos y bajo potencial de toxicidad cardíaca. Otros antipsicóticos que pueden ser utilizados son la Risperidona y la Olanzapina. Las benzodiacepinas se indican en casos de agitación menor, intolerancia al Haloperidol y en Delirium por supresión de alcohol. El Diazepam (Valium) se indica en dosis de 2 – 10 mg VO y el Lorazepam (Ativan) en dosis de hasta 2 mg VO. 4. TRASTORNO MENTAL ORGÁNICO CRÓNICO: DEMENCIA La demencia es un síndrome caracterizado por deterioro global y progresivo de las funciones cognitivas, debido a un trastorno cerebral o sistémico que afecta en forma crónica las estructuras cerebrales. El deterioro cognitivo, casi siempre irreversible, repercute en las actividades cotidianas del paciente, ocasionando deterioro funcional (incapacidad para valerse por sí mismo). Menos del 10% de las demencias son parcialmente reversibles y sólo 3% son totalmente reversibles. La demencia es más frecuente en ancianos, pero también puede presentarse en adultos jóvenes, según según la enfermedad enfermedad que la ocasiona. ocasiona. La tasa de de prevalencia prevalencia de aumenta aumenta con la edad: edad: 5% de los mayores de 65 años y 50% de los mayores de 85 años presentan demencia, sin diferencias entre grupos raciales o condición socioeconómica. La demencia tipo Alzheimer (también llamada demencia senil) es la demencia más frecuente, seguida por la demencia vascular, la mixta y la alcohólica. En Venezuela se estima que las demencias vasculares y mixtas son las más frecuentes. La demencia tipo Alzheimer es
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más frecuente en mujeres, mientras que la demencia vascular es más frecuente en hombres; en las demás demencias la prevalencia por sexo es similar. Los signos de alerta para sospechar demencia incluyen pérdida de memoria que afecta la capacidad de trabajo, dificultad para realizar tareas familiares, perderse o sentirse desorientado, pérdida de la iniciativa, poca capacidad de juicio, colocación de objetos en lugares no correspondientes correspondient es y cambios de personalidad. En la demencia hay daño cerebral estructural, con cambios neurodegenerativos prominentes, atrofia y esclerosis con pérdida neuronal en diferentes áreas corticales y subcorticales. La destrucción de neuronas colinérgicas en áreas cerebrales relacionadas con la función cognitiva conduce a disminución de la transmisión colinérgica y aparición de síntomas neuropsiquiátricos. También hay déficits noradrenérgicos y serotoninérgicos en pacientes dementes con psicosis o depresión. 4.1. CONDICIONES MEDICAS QUE CONDUCEN A DEMENCIA: a. Enfermedades degenerativas del SNC: Enfermedad SNC: Enfermedad de Alzheimer. Enfermedad de Parkinson. Enfermedad de Huntington. Esclerosis múltiple. Enfermedad de Pick. b. Enfermedades vasculares: Accidente cerebro-vascular cerebro-vascula r (único o múltiples). múltiples) . Hipertensión arterial. Vasculitis autoinmune. Encefalopatia arteriosclerótica subaguda (Enf. de Binswanger) c. Infecciosas: HIV. Neurosífilis. Meningitis criptococócica. TBC. Panencefalitis esclerosante esclerosant e subaguda. Enfermedad de Creuftzeldt.Jakob Creuftzeldt.Jako b d. Tóxicas : Fármacos. Alcohol. Venenos. Solventes orgánicos. Metales: mercurio, bromo e. Endocrinas: Hipotiroidismo. Endocrinas: Hipotiroidismo. Disfunción paratifoidea f. Metabólicas: Hipoglicemia crónica. Hipocalcemia. Deficiencia de Tiamina, niacina, cianocobalamina, ácido fólico g. Neoplásicas: Tumor Neoplásicas: Tumor cerebral primario. Tumor metastático h. Traumáticas: Trauma craneal único. Trauma craneal repetido: demencia pugilística. Hematoma subdural crónico 4.2. ENFERMEDADES SISTÉMICAS: Enfermedad de Wilson Wils on (Degeneración hepatolenticular). hepatolenticul ar). Epilepsia. Hidrocefalia Hidrocefali a a presión normal. 4.3. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
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El inicio es insidioso y el curso es crónico y progresivo durante meses o años.
Hay deterioro progresivo de todas las funciones cognitivas, siendo el deterioro de la memoria el síntoma cardinal: - Primero se pierde la memoria inmediata (la que registra toda información nueva): se pierde la capacidad para seguir instrucciones y para aprender. - Luego se pierde la memoria reciente (la que retiene y almacena la información informació n registrada): ya no puede recordar lo que pasó hace varios días, lo que vio anoche por televisión; lo que comió hace media hora o lo que se dijo hace diez minutos. - Por último se pierde la memoria remota (memoria biográfica): El paciente tiende a “vivir en el pasado”. La incapacidad para recordar hechos
pasados muy significativos signific ativos es un hallazgo que implica un estadío avanzado de la demencia. Puede haber incapacidad para encontrar la palabra adecuada o para expresarse (afasia), pérdida de la habilidad para reconocer objetos y rostros familiares (agnosia) e incapacidad para realizar actividades secuenciales aprendidas (apraxia). Hay deterioro funcional: ya no puede interactuar, ni realizar actividades diarias, como el aseo personal, comer, vestirse y las funciones excretoras. Pierde la autonomía. El deterioro del juicio conduce al paciente a realizar actividades potencialmente peligrosas, a síntomas psicóticos y conductas inadecuadas o alteradas. Los síntomas psicóticos más frecuentes son las ideas delirantes de estar siendo robado por otros, de que el cónyuge es infiel o de que se es abandonado. Puede haber también alucinaciones (casi siempre visuales) e interpretaciones delirantes de estímulos verdaderos. Las alteraciones de conducta incluyen: agresividad, agitación, deambulación, apatía, conducta sexual inapropiada, hiperfagia, insomnio, negativismo, incontinencia urinaria, irritabilidad y beligerancia. Estas alteraciones son el principal motivo de consulta, pues son la mayor fuente de angustia del cuidador. Los cambios conductuales son variados y fluctuantes, con un patrón temporal muy irregular, mientras que los cambios cognitivos son continuos y con empeoramiento progresivo.
4.4. EVALUACION Y DIAGNOSTICO DE LAS DEMENCIAS:
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Para diagnosticar demencia, debe existir deterioro cognitivo, especialmente en memoria, atención y pensamiento, suficiente como para interferir con el funcionamiento funcionamient o cotidiano. La conciencia debe estar clara (a menos que exista un delirium superpuesto a la demencia). El examen clínico psiquiátrico incluye la administración de pruebas psicométricas como el Minimental Test, la Escala de Actividad Funcional de Blessed, el Test Abreviado de Blessed y otros que son de fácil uso. Estos test son especialmente útiles en demencia temprana, cuando la diferencia entre envejecimiento normal y demencia se hace más difícil. El examen físico debe ser exhaustivo, con énfasis en el examen neurológico. Es necesario determinar la enfermedad subyacente más probable y diagnosticar en lo posible el tipo de demencia. Por ello se indica también una batería completa de exámenes de laboratorio (hematología, química sanguínea, pruebas tiroideas, pruebas para enfermedades infecciosas e inflamatorias, niveles de vitamina B, etc). Estudios de neuroimágenes como Resonancia magnética y tomografía, permiten descartar lesiones estructurales del cerebro y cambios isquémicos.
4.5. EXAMEN MENTAL: Apariencia general y Conducta : descuidado, apático, indiferente. Puede haber conductas agresivas, negativismo o irritabilidad. Nivel afectivo: Labilidad afectivo: Labilidad e incontinencia afectiva, llanto fácil, disforia, ansiedad. Nivel cognitivo: Conciencia cognitivo: Conciencia lúcida. Desorientación temporo-espacial (en etapas más avanzadas, desorientación total). Disminución de atención, concentración y comprensión. Deterioro de la memoria. Lenguaje vago, de poco contenido, contenido, ecolalia, disartria, afasia. Pensamiento pobre, lento, puede haber ideas delirantes de persecución, de robo o de infidelidad, pero no son persistentes. Juicio deteriorado, ausencia de insight. Nivel perceptual: Distorsiones sensoriales, ilusiones. Alucinaciones en etapas avanzadas. Nivel psicomotor: Intranquilidad, psicomotor: Intranquilidad, excitación psicomotriz. Nivel fisiológico: fisiológico: Insomnio. En etapas avanzadas, incontinencia urinaria.
4.6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Delirium: El delirium es una complicación frecuente de la demencia, especialmente en ancianos que reciben polifarmacia, ya que en el envejecimiento normal, tanto el funcionalismo renal como el hepático disminuyen,
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lo cual altera la farmacocinética farmacocinética de los medicamentos medicamentos y provoca toxicidad que induce alteraciones en las funciones mentales. Depresión: Los pacientes con depresión pueden quejarse de problemas de memoria, pobre concentración y capacidad intelectual disminuída, pero además exhiben sentimientos de tristeza, desesperanza, culpa y minusvalía. El término “pseudodemencia” se refiere a un cuadro depresivo con aparentes síntomas de deterioro cognitivo y otros síntomas que son comunes a demencia y depresión, como apatía, insomnio, agitación o retardo psicomotor, deterioro leve del funcionamiento cotidiano y algunas dificultades cognitivas. En pseudodemencia suele haber antecedentes de depresión. Síndrome amnésico: También presenta pérdida de la memoria, pero no se acompaña de deterioro de otras funciones, ni hay afasias, apraxias o agnosias. Retraso mental: En la demencia, los déficits cognitivos son adquiridos; existía un nivel previo de funcionamiento superior que se perdió, mientras en el retardo mental los déficits han estado presente desde muy temprana edad y nunca se alcanzó un nivel superior de funcionamiento. El juicio en demencia está deteriorado o disminuido, mientras que en retraso mental, el juicio simplemente es insuficiente. Envejecimiento normal: Al comienzo de la demencia, puede ser difícil de diferenciar del envejecimiento normal de una demencia en sus inicios. En el envejecimiento existe un declive cognitivo considerado normal, que no se acompaña de deterioro funcional. Sólo cuando los cambios cognitivos exceden ese nivel normal de deterioro esperado para la edad del paciente se debe sospechar demencia.
4.7. TRATAMIENTO: Ningún tratamiento puede detener la progresión de la demencia, pero es posible retrasar su aparición, enlentecer el progreso o aliviar los síntomas cognitivos en las etapas iniciales de la enfermedad. Lo primero es identificar la causa probable y tratar lo que es tratable sin agravar los síntomas. El tratamiento no farmacológico incluye: Cuidados generales: Asegurar el balance hidroelectrolítico, la nutrición adecuada, las constantes vitales y la comodidad y seguridad del paciente. Control ambiental: Hay ambiental: Hay que ayudar al paciente a tranquilizarse y reorientarse a través de relojes y calendarios de pared, habitaciones con ventanas, luces suficientes, retratos y objetos familiares no peligrosos. Proveer al paciente de un
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ambiente conocido, con poca sobreestimulación sensorial y el mínimo de peligro posible. Apoyo a familiares y cuidadores: También son víctimas de la enfermedad corren el riesgo de sufrir depresión, ansiedad, y enfermedades físicas. Debe existir comunicación entre todas las personas involucradas en el manejo y cuidado del paciente; los miembros de la familia deben ser educados acerca de cómo buscar los factores que puedan desencadenar conductas alteradas en el paciente, cómo interpretar claves no verbales y cómo monitorear la eficacia del tratamiento. Los cuidadores deben aprender a proveer cuidados al paciente, pero también deben recibir apoyo emocional a través de psicoterapia psicoterapi a individual, grupal y familiar. Tratamiento farmacológico: Está dirigido a disminuir las conductas alteradas y no necesita ser a largo plazo. El uso de antipsicóticos debe ser cauteloso, ya que podrían agravar la demencia. La Risperidona, en dosis de 0,5 - 2 mg/día ha demostrado un mayor efecto que los antipsicóticos clásicos en la agitación, irritabilidad y ansiedad. El Haloperidol puede indicarse a dosis de 0,5 – 1 mg/día en pacientes sensibles a efectos anticolinérgicos o con patología cardíaca y la Tioridazina (10-25mg/día) en intranquilidad y trastornos del sueño. Los síntomas conductuales también responden al tratamiento con agentes serotoninérgicos como los antidepresivos IRSS (Paroxetina en dosis de 10 mg/día) o Trazodone 50 mgs/día, cuando hay parkinsonismo asociado. Los síntomas cognitivos solo se tratan en etapas muy tempranas de la demencia, con fármacos inhibidores reversibles de la colinesterasa colinesteras a como la rivastigmina, donepezilo y tacrina, aunque su eficacia clínica no está firmemente establecida. Otros potenciadores cognitivos son: agentes vasodilatadores cerebrales, antioxidantes como las vitaminas E y vitamina C, nootropos (pirazetan y derivados), nimodipina y otros.
5. OTROS TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS: 5.1. SÍNDROME AMNÉSICO ORGANICO: Es un síndrome caracterizado por deterioro de la memoria remota y reciente, con incapacidad para aprender nueva información o para recordar información previamente aprendida, amnesia anterógrada, desorientación y confabulaciones. Las demás funciones cognitivas están conservadas. El paciente no es consciente de tener ningún deterioro; puede haber también apatía y pérdida de iniciativa. iniciati va. La causa subyacente es una lesión del sistema hipotálamo-diencéfalo hipotálamo-die ncéfalo que
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altere de modo bilateral estructuras diencefálicas y temporales mediales, como traumatismos, neoplasia, deficiencia de tiamina, meningitis tuberculosa, infarto o anoxia cerebral. Este cuadro debe diferenciarse de la amnesia psicógena (trastorno disociativo) caracterizado por amnesia retrógrada con cierta pérdida de la identidad personal y que es desencadenado por conflictos emocionales. 5.2. PSICOSIS ORGÁNICA: Caracterizada por el predominio de ideas delirantes casi siempre paranoides, de celos o de cambio corporal, conciencia lúcida y con evidencia de factores orgánicos. Puede haber también anormalidades psicomotoras como hiperactividad o apatía, conducta ritualista o estereotipada, perplejidad, excentricidad en el vestir y lenguaje incoherente. Las causas pueden ser abuso de sustancias químicas como las anfetaminas, epilepsia del lóbulo temporal, Corea de Huntington, lupus y lesiones del hemisferio no dominante. La aparición de psicosis después de los 40 años obliga a descartar organicidad cerebral. Se debe diferenciar de la esquizofrenia paranoide y de los estados paranoides no orgánicos, en base a la historia clínica y exámenes que evidencien la etiología orgánica. 5.3. ALUCINOSIS ORGANICA: Es un trastorno caracterizado por alucinaciones persistentes o recurrentes, normalmente visuales o auditivas, con un estado de conciencia claro, causado por un factor orgánico como el alcoholismo crónico (alucinosis alcohólica), tumores del nervio óptico y del quiasma, abuso de alucinógenos, arteritis temporal, epilepsia temporal, etc. Las alucinaciones pueden no ser reconocidas como tales. No hay obnubilación de conciencia, ni otros síntomas cognitivos. 5.4. TRASTORNO AFECTIVO ORGANICO: Trastorno ORGANICO: Trastorno caracterizado por variaciones del estado de ánimo (manía o depresión) debido a factores orgánicos. Las causas frecuentes de manía o depresión orgánica son el hiper o hipotiroidismo, Síndrome de Cushing, Síndrome de Addison, hepatitis, anemia, desnutrición, carcinoma, tuberculosis, lupus, hemodiálisis, trastornos cerebrovasculares, etc. Los síntomas afectivos pueden deberse a una respuesta psicopatológica producida por la interferencia directa de los procesos bioquímicos y neurofisiológicos que regulan el estado de ánimo. Puede ser difícil de diferenciar de un episodio depresivo o de un episodio maníaco no orgánico. En pacientes con alguna de estas condiciones hay que tener en cuenta la posible etiología orgánica del cuadro afectivo y tratarla en primer lugar, aunque esto no excluye el tratamiento propio del síndrome afectivo. 5.5. TRASTORNO DE ANSIEDAD ORGANICO: Se caracteriza por síntomas similares al de Trastorno de Angustia Generalizada o al Trastorno de Pánico, pero causada por un factor orgánico específico. Generalmente se debe a factores endocrinos o uso de sustancias psicoactivas; por ejemplo, hipo o hipertiroidismo, feocromocitoma,
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hipoglicemia o hipercortisolismo, intoxicación por drogas estimulantes, alcohol o tranquilizantes; tumores cerebrales localizados en la zona del tercer ventrículo o cercanos a él y en epilepsia de origen diencefálico. 5.6. TRASTORNO ORGANICO DE LA PERSONALIDAD : Se caracteriza por cambios de los rasgos de la personalidad debido a una enfermedad, daño, o disfunción cerebral, a menudo focal. Las áreas que se afectan son las áreas de funcionamiento social y el paciente puede presentar apatía, suspicacia, inestabilidad afectiva, poca motivación e iniciativa, explosiones de cólera y agresión que suelen ser motivados por estímulos mínimos. Hay pérdida del control de los impulso y, desinhibición emocional sin importar las normas sociales e incapacidad para valorar las consecuencias de sus actos. El ritmo y flujo del lenguaje se alteran, aparece perseverancia, prolijidad y viscosidad. La conducta sexual se altera, disminuye o cambia. Las causas suelen ser tumores del SNC, traumatismo encefálico, epilepsia, síndrome postconcusional, etc. El tratamiento de los trastornos orgánicos siempre está dirigido a identificar y tratar la etiología orgánica y aliviar los síntomas psiquiátricos presentes con los psicofármacos adecuados.
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