CONTOH SURAT PESANAN DAN KUITANSI PKM.doc

KOPS SURAT PUSKESMAS

SURAT PESANAN (PERMINTAAN (PERMINTAAN PEMBELIAN)

 Nomor : 027/4252/Pkm/2017 Paket Pekerjaan Pekerjaa n : Pengadaan Penga daan Obat Yang Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama : Alamat : Dalam hal ini mewakili Penggna !arang/ja"a #ada $atker Dina" %e"ehatan %ab#aten &art "elanjtn'a di"ebt "ebagai Peme"an(  berda"arkan Adendm %ontrak %o ntrak Pa'ng antara )%PP dan: P* De+a ,edika *bk dan P* A-ta.i" ndone"ia ber"ama ini memerintahkan : ndone"ia  Nama Pen'edia : P* Angrah Argon ,edi-a Alamat : l3aringin No224A !andng 'ang dalam hal ini diwakili oleh : $geng Ari $harto "elanjtn'a di"ebt "ebagai Pen'edia ( ntk mengirimkan barang dengan mem#erhatikan ketentanketentan "ebagai berikt: 1 6in6in-iian !ar !aran ang: g: NO

NAMA BARANG

KEMASAN

PABRIK

JUMLAH

1

%etokonaol *ablet 200 mg

*ablet

P* De+a ,edi-a

22000

2

6ani 6a niti tidi din n *abl blet et 15 150 0 mg

*abl blet et

P* De De+a +a ,e ,edi di-a -a

8000 80 0000 00

8

Diae#am 6e-tal 5 mg/25 ml

tbe

P* A-ta.i" ndone"ia

500

2 9akt #en'ele #en'ele"ai "aian an : "elama "elama 0 ;$embi ;$embilan lan Plh< Plh< hari kalender kalender dan #ekerjaa #ekerjaan n har" har" "dah "ele"ai #ada tanggal 2 Ag"t" 2017( 2017( 8 Alam Alamat at #eng #engir irim iman an bara barang ng : P"ke"ma"  %ab#aten  %ab#aten ( 4 Denda Denda:: *erha erhada# da# "eti "etia# a# hari hari kete keterl rlam ambat batan an #en' #en'el ele" e"ai aian an #eke #ekerj rjaa aan n Pen' Pen'edi ediaa akan akan dikenakan Denda %eterlambatan "ebe"ar 1/1000 ;"at #er "erib< dari bagian tertent dari  Nilai #e"anan "ebelm PPN &art 01 ni 2017 Menerima dan menyetujui 

=ntk dan ata" nama

=ntk dan ata" nama

P"ke"ma"  %ab#aten  %ab#aten

P* Angrah Argon ,edi-a

Peme"an

$geng Ari $harto %e#ala 3abang

$$i A#t $PA No : >>>>>

?alaman beriktn'a di bawah $rat Pe"anan )A,P6%AN: 1 Print ot e #r-ha"ing 2 %o#i $=P #er"ahaan 8 %o#i NP9P #er"ahaan 4 %o#i $rat keterangan bank 'g beri"ikan nomor rekening bank #er"ahaan 5 %o#i $rat ijin P!@ #er"ahaan ntk obat dan ijin PA% ntk alke" dan !?P

KUITANSI TAN!A PEMBA"ARAN

*elah terima dari

: !endahara Pengelaran !)=D #ada P"ke"ma"   %ab#aten *ahn Anggaran 2017

mlah =ang

: R# $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$%&&

*erbilang

: $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ ru#ia'

=ntk #emba'aran : Pengadaan Obat $rat Pe"anan Nomor: 027/4252/Pkm/2017 *anggal 01 ni 2017

,engetahi: %a"a Penggna Anggaran

!endahara Pengelaran !)=D

  Yang menerima P* Angrah Argon ,edi-a

 Materai

  NP 

  NP 

$geng Ari $harto %e#ala 3abang

?alaman beriktn'a di bawah kitan"i )A,P6%AN:

1. Faktur pajak dari perusahaan 2. Faktur barang ASLI dari perusahaan (Nilai faktur harus sama dengan kuitansi) 3. ukti transfer pemba!aran ke perusahaan ". ukti set#r pajak

$et% Seluruh

d#kumen

(surat

pesanan

dan

lampirann!a&

berita

acara

penerimaan& kuitansi dan lampirann!a) minimaln!a dikopi 2 kali (1 asli dan 2 k#pi) untuk% 1. Asli di bendahara L' 2. $#pi1 di Ap#teker 3. $#pi2 di *erusahaan