Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Pekerjaan Kewa Kewarg rgan aneg egar araa aan n Agama Alamat
: : : : : :
Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini : Senin Tanggal.............. Tanggal.............. Menjatuhkan Talak I kepada istri saya : Nama Umur Pekerjaan Kewa Kewarg rgan aneg egar araa aan n Agama Alamat
: : : : : :
Surat pernyataan in I dibuat atas dasar keinginan / kesepakatan kedua belah pihak yang dirasa tidak ada kecocokan diantara keduanya, dibuat kedua belah pihak dalam keadaan sehat jasman jasmanii dan rohani rohani serta serta tidak tidak adanya adanya paksaan paksaan dari dari siapap siapapun un dan dari pihak pihak manapu manapun n yang yang disaksikan pula oleh para saksi yang membubuhkan tanda tangan dibawah ini. Demikian agar yang berkepentingan mengetahui dan untuk dijadikan bahan selanjutnya. Yang dijatuhi Talak
