Perihal
: Permohonan
Kepada Yth :
Bapak Kepala Kantor Badan Pertanahan Nasional Kota Bukit Tinggi di Bukit Tinggi
Dengan hormat, Saya / kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :Riswandi.,A.Md Umur : 44 Tahun Suku : Sikumbang Pekerjaan : Pedagang Negeri Asal : Parit Antang Nomor KTP : 137501131072 000 3 Alamat : Jln . Konsolidasi Ujung Bukit RT/RW 002/006 Kel. Desa Tarok Kec. Guguk Panjang No. Telp/Hp : 0812 61 145 117 Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri sendiri / selaku kuasa* dari : Nama Umur Pekerjaan Nomor KTP Alamat No. Telp/Hp
:…………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………… :……………………………………………………………………………. :……………………………………………………………………………. :…………………………………………………………………………….
Berdasarkan surat kuasa nomor : ………………………… …………………………………….. ………….. Tanggal…………………. Dengan ini mengajukan permohonan ** : 1. Pengukuran 9. Pemecahan / Penggabungan Hak 2. Konversi / Pendaftaran Hak 10. Pendaftaran Hak Tanggungan 3. Pendaftaran Hak Milik 11.Roya Atas Hak Tanggungan 4. Pendaftaran Tanah Wakaf 12. Penerbitan Sertifikat Pengganti 5. Pendaftaran Peralihan Hak 13.Surat Keterangan pendaftaran 6. Pendaftaran Pemindahan Hak 14.Pengecekan sertifikat 7. Pendaftaran Perubahan Hak 15. Salinan 8. Pemisahan Hak 16. Pencatatan Atas bidang tanah hak / tanah negara Nama Sawah : Saweh Laweh Terletak di : Carenang Desa / kelurahan : koto selayan Kecamatan : Mandiangin Koto Selayan Kota :Bukit Tinggi Nomor Hak :……………………………………………………………………. Untuk melengkapi permohonan dimaksud bersama ini kami lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah Surat Pernyataan pemilikan tanah Surat keterangan dari lurah Fotocopy KTP Ranji Kaum Fotocopy PBB Bukit Tinggi , Februari 2017 Hormat Kami,
Riswandi ., A.Md
Lampiran : surat edaran kakanwil BPN Propinsi SUMBAR No.500/88/BPN-2007 Tanggal 08 Februari 2007
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH ( Milik Kaum ) Yang bertanda tangan dibawah ini : NO Nama 1 Riswandi, A.Md
umur 44 Tahun
suku Sikumbang
pekerjaan Pedagang
Alamat Desa Tarok
Dengan ini menyatakan bahwa saya/ kami dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di : Jalan / Lokasi : Carenang Kelurahan : koto selayan Kec : Mandiangin Koto Selayan Kabupaten/kota : Kota Madya Bukit Tinggi Seluas :……………… M2 Penggunaan Tanah : untuk sawah Batas – batas sepadan sebagai berikut : Sebelah utara : Dengan……………………………………………………………………………….... Sebelah selatan : Dengan……………………………………………………………………………….... Sebelah barat : Dengan ……………………………………………………….,………………............. Sebelah timur : Dengan…………………………………………………………………………………. Bahwa bidang tanah tersebut kami peroleh secara turun temurun dan merupakan tanah milik kaum / pusako yang sampai saat ini masih kami kuasai, tidak dijadikan / menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa. Surat pernyataan ini ami buat dengan sebenarnya dan dibenarkan oleh saksi – saksi 1. Nama Umur Suku Pekerjaan No.KTP Alamat
: ……………………. : ……………………. :…………………….. : Tetua adat / Tokoh Masyarakat :…………………….. : …………………….
2. Nama Umur Suku Pekerjaan No.KTP Alamat
: ………………………. : ………………………. :………………………... : Tetua adat / Tokoh Masyarakat :…………………….. : …………………….
Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar kami bersedia dituntut dihadapan yang berwenang baik perdata maupun pidana . Demikian surat ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan bersedia mengangkat sumpah apabila diperlukan. Disetujui oleh : Mamak Kepala waris
Yang menyatakan Materai 6000
……………………………………
Riswandi.,A.Md
SAKSI – SAKSI
1. …………………………………. Mengetahui , Lurah koto selayan
2. ………………………………………………
Mengetahui , KAN Kurai V Jorong
Dt. Yang Panjang
Dibenarkan oleh : Mamak kepala kaum
Drs. H. Alfianus Dt.Samiak, SH.,MH
SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN TANAH Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Umur Pekerjaan Nomor KTP Alamat
:Riswandi.,A.Md ( Selaku Mamak Kepala Waris ) : 44 Tahun : Pedagang : 137501131072 000 3 : Jln . Konsolidasi Ujung Bukit RT/RW 002/006 Kel. Desa Tarok Dipo Kec. Guguk Panjang Dengan ini menyatakan sebagai berikut : 1. Bahwa kami ada mempunyai sebidang tanah yang belum terdaftar di Badan Pertanahan Nasional yang didapat secara turun temurun. Luasnya ………… M2 yang terletak di kelurahan Koto Selayan kota bukit tinggi dengan batas – batas sebagai berikut. Sebelah utara :…………………………………………………….. Sebelah timur :…………………………………………………….. Sebelah selatan :…………………………………………………….. Sebalah Barat :…………………………………………………….. 2. Bahwa tanah tersebut tetap kami kuasai dan tidak ada pihak lain yang berhak tidak dalam sengketa, tidak dikenakan suatu sitaan, tidak digadaikan ataupun diberati dengan beban – beban lain. 3. Bahwa tanah tersebut akan dimintakan dalam penegasan konvesinya menjadi hak milik berdasarkan pasal 18 peraturan pemerintah No. 10 tahun 1961 tentang pendaftaran tanah dan peraturan menteri pertanian dan agraria Nmr. 2 tahun 1962
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk melengkapi permohonan penegasan konversi menjadi hak milik.
Bukit Tinggi,
februari 2017
Yang menyatakan Materai 6000
Riswandi., A.Md
Diketahui/dibenarkan oleh saksi – saksi yang berbatasan
(………………………….)
(…………………………)
(……………………..)
(………..………….)
Diketahui, Camat MKS
Lurah koto selayan
Ketua KAN koto selayan
……………………….
………………………
Dt. Yang Panjang
SURAT KETERANGAN No : Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Wali Nagari / Kepala Desa / Lurah koto selayan kecamatan Mandiangin Koto Selayan Kabupaten / kota Bukit Tinggi Setelah mengadakan pemeriksaan setempat dengan teliti , maka kami dengan menerangkan bahwa sebidang tanah yang terletak di : Jalan Nagari / Desa / Kelurahan Kecamatan Kabupaten Kota Seluas Penggunaan Tanah
: Carenang : Koto Selayan : Mandiangin Koto Selayan :Bukit Tinggi :……….. M2 :……………..
Adalah benar dimiliki / dikuasai oleh : Nama Umur Suku Pekerjaan Nomor KTP Alamat
:Riswandi.,A.Md ( Selaku Mamak Kepala Waris ) : 44 Tahun : Sikumbang : Pedagang : 137501131072 000 3 : Jln . Konsolidasi Ujung Bukit RT/RW 002/006 Kel. Desa Tarok dipo Kec. Guguk Panjang
Sesuai dengan pernyataan fisik bidang tanah yang bersangkutan tanggal ……………………………. , adapun batas – batas tanah tersebut adalah. Sebelah Utara Sebelah Selatan Sebelah Barat Sebelah Timur
:…………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………
Bahwa tanah tersebut diatas sampai saat ini tetap dikuasai oleh yang bersangkutan . Bahwa terhadap tanah yang dimaksud sepanjang pengetahuan kami, tidak ada yang lain yang berhak kecuali nama tersebut diatas , tidak dalam keadaan sengketa atau dipersengketaan oleh pihak lain. Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan oleh yang bersangkutan guna pengurusan permohonan penegasan hak milik ke kantor pertanahan kota Bukit Tinggi.
Bukit Tinggi , Februari 2017
Lurah Koto Selayan
……………………………
SURAT PERSETUJUAN ANGGOTA KAUM Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Riswandi, A.Md Umur : 45 Tahun Suku : Sikumbang Pekerjaan : Pedagang No.KTP . NIK : 137501131072 000 3 Alamat : Jln . Konsolidasi Ujung Bukit RT/RW 002/006 Kel. Desa Tarok Kec. Guguk Panjang No Nama Umur Pekerjaan Alamat Tanda Tangan 1 Hj Naemah 87 Rumah tangga Bukit Tinggi 1 2 Hj Dra. Eri rosastria,MA 67 Pen. Dosen Jakarta 2 3 Hj.Sofianis BA 62 Pens. Guru Pekan Baru 3 4 Iqbal 33 Swasta Pekan baru 4 5 Attya Innayati 31 Pelajar / Mahasiswa Pekan Baru 5 6 Rahma Al Hadi 26 Pelajar / mahasiswa Pekan Baru 6 7 H. Ewizar 63 Pen. Polisi Medan 7 8 Melwizar 61 Pen. Peg. Pajak Medan 8 9 AKBP. Amwizar,SH.,MH 58 Polisi Medan 9 10 Jumiarti 55 Peg. Samsat Padang 10 11 Andini 22 Pelajar Padang 11 12 Farel 17 Pelajar Padang 12
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Ernatati Sarahmah Salsabila Eliza minarsih Clarisa Felicia Ermaita .SE Hj. Ramayenti Satya M.R Rahma Afifah. Renoganti Anna Syahrani Jauhari Mamfa’at Tridinanti Ermisganti Arbi Parianta Lukman Muhammad Insan Nasher Ranti Annisa Sikumbangjati
Rinaldi Hj. Eva Suryanti Mutiara Resti
52 19 17 57 20 49 60 23 19 58 31 21 20 52 27 25 23 47 49 25
Peg.Samsat Pelajar / Mahasiswa Pelajar / Mahasiswa Peg. Bank Mandiri Pelajar / Mahasiswa Peg.swasta Pen. PLN Pelajar / Mahasiswa Pelajar / Mahasiswa Pen. Angkasa Pura Pelajar / Mahasiswa Pelajar / Mahasiswa Pelajar / Mahasiswa Rumah Tangga Pelajar / Mahasiswa Pelajar / Mahasiswa Pelajar / Mahasiswa PTP Jambi Wiraswasta Pelajar / Mahasiswa
Bukit Tinggi Bukit Tinggi Bukit Tinggi Medan Medan Medan Padang Padang Padang Padang Padang Padang Padang Bandung Bandung Bandung Bandung Jambi Bukit Tinggi Bukit Tinggi
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
SURAT PERSETUJUAN ANGGOTA KAUM Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Riswandi, A.Md Umur : 45 Tahun Suku : Sikumbang Pekerjaan : Pedagang No.KTP . NIK : 137501131072 000 3 Alamat : Jln . Konsolidasi Ujung Bukit RT/RW 002/006 Kel. Desa Tarok Kec. Guguk Panjang No Nama Umur Pekerjaan Alamat Tanda Tangan 1 Hj Naemah 87 Rumah tangga Bukit Tinggi 1 2 Hj Dra. Eri rosastria,MA 67 Pen. Dosen Jakarta 2 3 Hj.Sofianis BA 62 Pens. Guru Pekan Baru 3 4 Iqbal 33 Swasta Pekan baru 4 5 Attya Innayati 31 Pelajar / Mahasiswa Pekan Baru 5 6 Rahma Al Hadi 26 Pelajar / mahasiswa Pekan Baru 6 7 H. Ewizar 63 Pen. Polisi Medan 7 8 Melwizar 61 Pen. Peg. Pajak Medan 8 9 AKBP. Amwizar,SH.,MH 58 Polisi Medan 9 10 Jumiarti 55 Peg. Samsat Padang 10 11 Andini 22 Pelajar Padang 11 12 Farel 17 Pelajar Padang 12
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Ernatati Sarahmah Salsabila Eliza minarsih Clarisa Felicia Ermaita .SE Hj. Ramayenti Satya M.R Rahma Afifah. Renoganti Anna Syahrani Jauhari Mamfa’at Tridinanti Ermisganti Arbi Parianta Lukman Muhammad Insan Nasher
52 19 17 57 20 49 60 23 19 58 31 21 20 52 27 25 23 47 49 25 24
Peg.Samsat Pelajar / Mahasiswa Pelajar / Mahasiswa Peg. Bank Mandiri Pelajar / Mahasiswa Peg.swasta Pen. PLN Pelajar / Mahasiswa Pelajar / Mahasiswa Pen. Angkasa Pura Pelajar / Mahasiswa Pelajar / Mahasiswa Pelajar / Mahasiswa Rumah Tangga Pelajar / Mahasiswa Pelajar / Mahasiswa Pelajar / Mahasiswa PTP Jambi Wiraswasta Pelajar / Mahasiswa Pelajar / Mahasiswa
Bukit Tinggi Bukit Tinggi Bukit Tinggi Medan Medan Medan Padang Padang Padang Padang Padang Padang Padang Bandung Bandung Bandung Bandung Jambi Bukit Tinggi Bukit Tinggi Bukit Tinggi
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Mutiara Fadila Muhammad Yaser Elfira Yanti,A.Md Riswandi A.Md Handri, SH Kombes.Pol Herman.S Hj. Adria Nova Ananda Riva Ramadhani Muhammad Adam Gustinawati Ellena Andjani Astinaputri Mursida Masri
20 15 47 45 54 52 51 22 19 44 16 14 42
Pelajar / Mahasiswa Pelajar / Mahasiswa Peg. Lanud Pedagang Peg. Jasa Raharja Polisi Peg. Jasa Raharja Pelajar / Mahasiswa Pelajar / Mahasiswa Rumah Tangga Pelajar / Mahasiswa Pelajar / Mahasiswa Rumah Tangga
Bukit Tinggi Bukit Tinggi Padang Bukit Tinggi Medan Medan Jakarta Jakarta Jakarta Jakarta Jakarta Jakarta Jakarta
47
Damaro Fallon M .S .
14
Pelajar / Mahasiswa
Jakarta
48
Kilgor Makarim M. S
13
Pelajar / Mahasiswa
Jakarta
49
Omar Al Farok M. S
8
Pelajar / Mahasiswa
Jakarta
Ranti Annisa Sikumbangjati
Rinaldi Hj. Eva Suryanti Mutiara Resti M. Hamdi
Aldewajana Astina Putri H
Bersambung…………………
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
No
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
Tanda Tangan
50
Ir. Restia
52
Wiraswata
Lampung 50
51
Ir. Setia Darma MBA
48
Peg. Indofood
Padang
52
Syahirul Alim, SE.,MM
45
Samsat
Padang
53
Mabrur El Ajian
42
Wiraswasta
Padang
51 52 53
Sesuai dengan ranji kaum tanggal 8 Februari 2017 sebagaimana terlampir, dengan ini menyatakan bahwa tanah milik adat yang kami peroleh secara turun temurun terletak di : Jalan : Carenang Nagari / Desa / Kelurahan :Koto Selayan Kecamatan :Mandiangin Koto Selayan Kabupaten Kota :Bukit Tinggi Seluas :………… M2 Penggunaan Tanah : Sawah Dengan batas – batas sepadan sebagai berikut : Nama sawah
: Sawah Laweh
Sebelah utara Sebelah selatan Sebelah barat Sebelah timur
: : : :
Dengan…………………………………………………………………… Dengan…………………………………………………………………… Dengan ……………………………………………………….,…………. Dengan……………………………………………………………………
Kami setuju tanah tersebut dibagikan / disertifikatkan atas nama ang gota kaum kami : NO Nama umur suku pekerjaan Alamat 1 Riswandi, A.Md 45 Tahun Sikumbang Pedagang Desa Tarok Apabila pernyataan kesepakatan / persetujuan kaum ini, tidak benar kami juga bersedia dituntut dihadapan yang berwenang baik perdata maupun pidana
Demikianlah surat kesepakatan / persetujuan kaum ini kami dengan penuh tanggung jawab dan bersedia mengangkat sumpah apabila diperlukan. Bukit Tinggi, februari 2017 Dibenarkan oleh Kami yang menyatakan selaku mamak kepala waris Materai 6000
Riswandi, A.Md
Mengetahui, Ketua KAN koto selayan
Dibenarkan oleh : Mamak penghulu kaum
Dt. Yang Panjang
Drs. H. Alfianus Dt.Samiak, SH.,MH
