FORMAT PERMOHONAN MEMPEROLEH KEWENANGAN KLINIS TENAGA KESEHATAN LABORATORIUM Bersama ini saya : 1. Nama 2. Nomor STR 3. Kualifikasi asi 1.1. Pendidikan Terakir Terakir 1.2. Tin!katan Tin!katan Klinik 1.3. "a#atan $un!sional
: : : : : :
&. Nomo Nomorr Ser Serti tifi fika katt 'e( 'e(el el
:
Harum Istiana Amd.AK
PK 1 Pera%at muda PK I PK II PK III
)en!a*ukan +ermoonan mem+erole ke%enan!an klinik se#a!ai +era%at klinik le(el satu ,1- den!an Rinian Ke%enan!an Klinik se#a!ai #erikut : No Kewenangan Klinik 1 Melaksanakan poses pen!iapan spe"i#en $n%$k peng$&ian : a. )elak )elakuka ukan n +en! +en!am# am#ila ilan n sam+el sam+el #. )ela )elaku kuka kan n la# la#el elin in! ! "' )en!a%etkan s+eimen d. )ela )elaku kuka kan n fiks fiksas asii e' )elakukan +enyim+anan s+eimen 2 Melaksanakan poses pen!iapan peala%an $n%$k peng$&ian a. )emili/ )emili/mene menentuk ntukan an alat alat yan! yan! akan akan di!una di!unakan kan #. )en! )en!u* u*ii kala kalaik ikan an ala alatt 3 Melaksanakan poses pen!iapan (a)an* eagensia $n%$k peng$&ian a' )emili #aan/rea!ensia yan! akan di!unakan #. )em#uat #aan/re!ensia #aan/re!ensia den!an #er#a!ai #er#a!ai konsentrasi konsentrasi sesuai ke#utuan ke#utuan & Melaksanakan pose+$ peng$&ian (i+ang )e#a%ologi, ki#ia klinik (ak%eiologi,paasi%olog!,seologi i#$nologi,%oksikologi,-iolog!,si%o)is%ologi +an ki#ia kese)a%an a. )elaksan )elaksanaka akan n +emer +emeriksa iksaan an ematol ematolo!i o!i #. )elaksan )elaksanaka akan n +emer +emeriksa iksaan an kimia kimia klinik klinik . )elaksan )elaksanaka akan n +emeriks +emeriksaan aan #akteri #akteriolo! olo!ii d. )elaksan )elaksanaka akan n +emer +emeriksa iksaan an +aras +arasitolo itolo!y !y e. )elaksan )elaksanaka akan n +emeriks +emeriksaan aan Serolo Serolo!i !i imunolo! imunolo!ii f. )elak )elaksan sanak akan an +eme +emerik riksa saan an toksi toksikol kolo! o!ii !. )elaksan )elaksanaka akan n +emeriks +emeriksaan aan (irolo!y (irolo!y . )elaksan )elaksanaka akan n +emer +emeriksa iksaan an sito sitoisto istolo!y lo!y 0 Melaksanakan pe#eli)aaan peala%an la(oa%oi$# kese)a%an a. )em#e )em#ersi rsika kan n +eral +eralata atan n #. )elak )elakuka ukan n kali# kali#ras rasii +erala +eralatan tan . )elakuka )elakukan n +enyim +enyim+ana +anan n +erala +eralatan tan den! den!an an #enar #enar Me#($a% lapoan )asil peng$&ian spe"i#en a. )em#a )em#aa a asil asil +emer +emeriks iksaa aan n #. )emasukk )emasukkan an dan men!elom men!elom+ok +okkan kan data . )en!ola la da data d. )eny )enya* a*ik ikan an dat data a Menge&akan pose+$ pe#an%apan #$%$ la(oa%oi$# a. )endete )endeteksi ksi seara seara dini dini keadaan keadaan s+eime s+eimen n yan! #eru# #eru#a a #. )endeteksi )endeteksi seara seara dini +eru#aa +eru#aan n kondisi kondisi alat/ alat/ rea!en/ko rea!en/kondisi ndisi alat alat . )endeteksi )endeteksi seara seara dini #ila munul munul +enyim+an! +enyim+an!an an dalam dalam +roses +roses teknis teknis o+esional o+esional d. )enilai )enilai (alidit (aliditas as ran!kai ran!kaian an analisa analisa atau atau asil asilnya nya Me#($a% lapoan in%enal $#a) saki% .lapoan )aian, ($lanan, / ($lanan, +an %a)$nan 0 'am+iran : 1- I*a4a 2- Sura Suratt Tu!as !as 3- STR &- SIPP 0- Sertifika Sertifikatt Pera% Pera%at at Klinik Klinik 'e(el 'e(el 5162 5162 dan 355 - Sertifika Sertifikatt Pelati Pelatian an intensi( intensi( are6 are6 BH7
2016
Mataram, Disetujui Karu /yang ditugaskan
!em"h"n ( #arum istiana,Amd.,AK
( Miftahul Jannah,Amd.,AK
FORMAT KRE1ENSIAL PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA KESEHATAN LABORATORIUM A. Identitas 1. 2. 3. &.
Nama Nomor STR Nomor SIPP Kualifikasi &.1. Pendidikan terakir &.2. 'e(el Pera%at Klinik &.3. "a#atan $un!sional
: : : : : :
Harum Istiana6Amd.6AK
Amd.6AK PK 1 Pera%at muda
B. Proses Kredensial No
1
2 1
2
Kom+onen kredensial
Portofolio: 1.1. I*a4a 1.2. STR 1.3. SIPP 1.&. Sertifikat kom+etensi PK I PK II PK III 1.0. Pelatian I9 1.. BH7. Ke%enan!an Klinis Melaksanakan poses pen!iapan spe"i#en $n%$k peng$&ian : a. )elakukan +en!am#ilan sam+el #. )elakukan la#elin! "' )en!a%etkan s+eimen d. )elakukan fiksasi e' )elakukan +enyim+anan s+eimen Melaksanakan poses pen!iapan peala%an $n%$k peng$&ian . )emili/menentukan alat yan! akan di!unakan
Hasil 8a Tida k ; ; ;
;
; ; ; ; ; ; ; ;
Keteran!an
3
&
0
d. )en!u*i kalaikan alat Melaksanakan poses pen!iapan (a)an* eagensia $n%$k peng$&ian a' )emili #aan/rea!ensia yan! akan di!unakan #. )em#uat #aan/re!ensia den!an #er#a!ai konsentrasi sesuai ke#utuan Melaksanakan pose+$ peng$&ian (i+ang )e#a%ologi, ki#ia klinik (ak%eiologi,paasi%olog!,seologi i#$nologi,%oksikologi,-iolog!,si%o)is%ologi +an ki#ia kese)a%an a. )elaksanakan +emeriksaan ematolo!i #. )elaksanakan +emeriksaan kimia klinik . )elaksanakan +emeriksaan #akteriolo!i d. )elaksanakan +emeriksaan +arasitolo!y e. )elaksanakan +emeriksaan Serolo!i imunolo!i f. )elaksanakan +emeriksaan toksikolo!i !. )elaksanakan +emeriksaan (irolo!y . )elaksanakan +emeriksaan sitoistolo!y Melaksanakan pe#eli)aaan peala%an la(oa%oi$# kese)a%an d. )em#ersikan +eralatan e. )elakukan kali#rasi +eralatan f. )elakukan +enyim+anan +eralatan den!an #enar Me#($a% lapoan )asil peng$&ian spe"i#en e. )em#aa asil +emeriksaan f. )emasukkan dan men!elom+okkan data !. )en!ola data . )enya*ikan data Menge&akan pose+$ pe#an%apan #$%$ la(oa%oi$# e. )endeteksi seara dini keadaan s+eimen yan! #eru#a f. )endeteksi seara dini +eru#aan kondisi alat/ rea!en/kondisi alat !. )endeteksi seara dini #ila munul +enyim+an!an dalam +roses teknis o+esional . )enilai (aliditas ran!kaian analisa atau asilnya Me#($a% lapoan in%enal $#a) saki% .lapoan )aian, ($lanan, / ($lanan, +an %a)$nan 0
; ; ; ; ;
; ; ; ;
; ; ; ;
$asilitas #elum ada
$asilitas #elum ada ; ;
$asilitas #elum ada
; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
; ;
9. Hasil Kredensial 1. Semua ke%enan!an yan! diusulkan se#a!ai Pera%at Klinik 5&55. ,5em+at5.da+at di#erikan dan dilaksanakan selama +raktik di area +raktik ke+era%atan Intensi( 9are 2. Belum semua ke%enan!an da+at di#erikan se#a!ai #erikut : 2.1. Ke%enan!an klinis +oin 1 sam+ai 1<56 da+at di#erikan dan dilaksanakan 2.2. Ke%enan!an klinis +oin 11 am+ai 106 da+at di#erikan dan dilaksanakan den!an #im#in!an 2.3. Ke%enan!an klinis +oin 1 dan 16 #elum da+at di#erikan dan tidak #ole dilaksanakan dalam +raktik ke+era%atan Proses kredensial tela dilaksanakan sesuai ke#i*akan/+edoman/+anduan ke+era%atan nomor SK 7irektur &<<&/Kom 2<10 Bandun!6 2 )ei 2<1 Pera%at +emoon )itra #estari Nama : Nama : Tanda tan!an : Tanda tan!an : )en!etaui6 Ketua Komite Ke+era%atan Ketua Su# Komite Kredensial
komite
Nama : Tanda tan!an :
Nama : Tanda tan!an :
SURAT PENUGASAN KER2A KLINIK No#o : SPKK* No 34 * 1i 5 Ko# *6347' Ke+ala/ 7ir RS mem#erikan ke%enan!an dalam melaksanakan ker*a ke+ada tena!a +era%at sesuai den!an kom+etensi yan! dimiliki6 ke+ada :
Nama
: Neni :
No STR/SIPP
123& :
Tem+at/T!l 'air
:
#a#dun! 12 mei 1=
Pendidikan
: Ners
"en*an! Karir Pera%at
: 3
7en!an uraian ke%enan!an klinik se+erti terantum +ada lam+iran ini
"akarta6 3< )ei 2<1= 7ir RS >?@
maya5555555555555..
'am+iran Surat Penu!asan Ker*a Klinik Ka/7ir 515555555555 Nomor : 55555.. Tan!!al 3< mei 2<10.
RIN9IAN KCNANDAN K'INIK PRACAT Nama
: Neni :
No STR/SIPP
123& :
Tem+at/T!l 'air
:
#a#dun! 12 mei 1=
Pendidikan
: Ners
"en*an! Karir Pera%at
: 3
: 7en!an ke%enan!an se#a!ai #erikut : 2 1 2 3 &
Ke%enan!an Klinis )elakukan +enatalaksanaan ke+era%atan +ada klien den!an Tri+le 'umen )elakukan +en!ukuran tekanan Kateter arteri +ulmonal )elakukan +enatalaksanaan ke+era%atan +ada klien +ost +emasan!an trom#olitik stre+tokinase )elakukan +enatalaksanaan ke+era%atan +ada
; ; ; ;
0 = 1<
11 12 13
1& 10
1 1
klien +ost +em#erian rET+a )elakukan +emasan!an +ressure maine anti 7;T )elakukan +enatalaksanaan ke+era%atan +ada klien +ost 7SA )elakukan +enatalaksanaan ke+era%atan +ada klien den!an ke*an! )elakukan +enatalaksanaan ke+era%atan +ada klien +ost P9I )elakukan +enatalaksanaan ke+era%atan +ada klien +ost TP) )elakukan +em#erian dara : men!eek instruksi6 menookan identitas6 mem#erikan dara6 monitor selama +em#erian6 e(aluasi reaksi transfusi )elakukan monitorin! dan e(aluasi efekifitas stokin! elastis )elakukan +em#erian +osisi ke+ala netral )elakukan +enatalaksanaan ke+era%atan +ada klien ter+asan! ;7 ,Fternal ;entrikular 7raina!e )elakukan +enatalaksanaan ke+era%atan +ada klien den!an +enin!katan tekanan intrakranial )elakukan +enatalaksanaan ke+era%atan +ada klien yan! akan di#erikan transfusi dan +roduk dara y! mem#utukan o#ser(asi kusus )elakukan +era%atan 9entral line/Peri+erally Inserted Central Line ,PI99- catheter )elakukan Pera%atan A; sunt/ 97'
; ; ; ; ; (
;
7en!an #im#in!an
; ;
7en!an #im#in!an 7en!an #im#in!an
;
7en!an #im#in!an
;
7en!an #im#in!an
;
#elum da+at di#erikan dan tidak #ole dilaksanakan #elum da+at di#erikan dan tidak #ole dilaksanakan
;
Ke%enan!an ini #erlaku sam+ai den!an 3< )ei 2<1= keuali kalau ada +eru#aan. "akarta 3< )ei 2<1= . Ka/ 7ir RS >?@
)A8A
