Contoh Permohonan Daftar Penyuluh Agama

Form I  Jakarta, 27 Oktober 2016. Perih erihal al

: Per Permo moho hona nan n men menja jadi di PAI Non PNS PNS Tahun ahun 20 2017 17 Kepada Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kaupaten!Kota Kaupaten!Kota "a#arta $tara $p. Kepala Se#%i &ima% I%lam 'i  "a#arta $tara.

 Assalamu’alaikum wr. wr. Wb.  Yang  Yang ertanda tangan di a(ah ini: Nama

: Marhadi Muhayar, Muhayar, MA.

 Tempat!T  Tempat!Tanggal anggal )ahir

: &e#a%i* 10 +#toer 1,7-.

Pendidi#a i#an : S2 S2* S Sariah I% I%lamiah* $n $ni/er%ita ita% Am Ameri erian +p +pen airo* e%ir. No Telp!3P

: 04 1- 45 26 02 60 * 0 41 1 - ,, 0 22 .

Alamat ilining*

: Kp. Su#apura* 8T. 05 89. 0- no. 50* Su#apura* "a#arta $tara 15150.

&erma#%ud &erma#%ud mengaju#an mengaju#an permohonan permohonan untu# untu# diang#atmenj diang#atmenjadi adi alon Penuluh Penuluh Agam Ag ama a I%la I%lam m Non Non PNS PNS PAI PAI Non Non PNS; PNS; Tahun ahun 20 2017 17 di ling ling# #unga ungan n Kanto antorr Kement ementer eria ian n Ag Agama ama Kau Kaupa pate ten n Kunin uninga gan n dan dan er% er%edi edia a meng mengi# i#ut utii %ega %egala la #etentuan %eagaimana ang di%arat#an. Seagai ahan pertimangan &apa#* er%ama ini #ami lampir#an : 1. 2. . 5. -.

&iodat &iodata a dan dan urri urriulu ulum m ir> Fotoop Fotoop KTP* dan dan KK %e%uai %e%uai domi%ili> domi%ili> Pa% Photo Photo u#u u#uran ran ?5@ ?5@5 5 lemar lemar>> Surat Keterangan Keterangan %eagai anggota anggota )TN )TN N$ Pro/in%i 'KI "a#arta 2016 2021. 6. Surat Keterang Keterangan an %eagai %eagai anggota anggota $I Pro/in%i Pro/in%i 'KI 'KI "a#arta "a#arta 2012014. 2012014. 7. 'an per%a per%arat ratan an lainna lainna..

'emi#ian permohonan ini %aa %ampai#an* ata% per#enan &apa# diuap#an terima#a%ih. Wassalam. Pemohon*

arhadi uhaar* A.

Form II

BIODATA CALON PENYULUH AGAMA ISLAM NON PNS (PAI NON PNS) KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KUNINGAN TAHUN !"# 1. 2. . 5.

NAA )BNCKAP TBPAT !TC) )A3I8 "BNIS KB)AIN PBN'I'IKAN TB8AK3I8 airo* e%ir. -. A)AAT )BNCKAP

: arhadi uhaar* A. : &e#a%i* 10 +#toer 1,7-. : )a#ila#i. : Strata 'ua S2;* Sariah I%lamiah* A+$

: )ing#ungan!'u%un: Kampung Su#apura 8T: 005 89: 00'e%a!Kelurahan: Su#apura Keamatan: ilining Kaupaten!Kota: "a#arta $tara. 6. N+ 3P : 041-45260260* 0411-,,022. 7. STAT$S PB8KA9INAN : KA9IN 4. PBNCA)AAN +8CANISASI: 1. Penguru% )ajnah TaDliE (an Na%r Nahdlatul $lama )TN N$; Pro/in%i 'KI  "a#arta 20162021. 2. Penguru% ajeli% $lama Indone%ia $I; Pro/in%i 'KI "a#arta 2010201dan 2012014. . Se#jend II +r%at airo* 8epuli# Ara e%ir* a%a &a#ti 20022005. 5. Kepala Se#%i 'a#(ah* &idang Ta#mir* "a#arta I%lami entre "I; 2006 201. -. Ketua I#atan Keluarga Pelajar  aha%i%(a IKPA; Pe%antren AtTaG(a &e#a%i aang airo* 1,,,!2000. ,. A"B)IS TAK)I &INAAN: 1. ajeli% Ta#lim u%halla Nurul "annah Cang Sengon* Su#apura* ilining*  "a#arta $tara. 2. ajeli% Ta#lim u%halla A%Suhada Su#apura* ilining* "a#arta $tara. . ajeli% Ta#lim &ahrul $lum* Perumahan Yon Ang Air* Semper &arat*  "a#arta $tara. 5. ajeli% Ta#lim a%jid &aiturrohman Plumpang Semper* "a#arta $tara. -. ajeli% Ta#lim a%jid al3idaah 8a(a &ada#* Koja* "a#arta $tara. 10.3+N+8 F+8A) )AIN YANC 'ITB8IA SB&ACAI C$8$ 3+N+8B8 ATA$ )AINNYA: 1. .......................................................................8p............................. AP&N!AP&'; 2. .......................................................................8p............................. AP&N!AP&'; . .......................................................................8p............................. AP&N!AP&';  "a#arta* 27 +#toer 2016  Yang er%ang#utan* Pa%photo ?5

arhadi uhaar* A. Catatan: 1. Nama dan identitas lainna !arus sesuai den"an #$a%a!&'()&''&*ekenin" +ank.

Form
SURAT PERNYATAAN  Yang ertanda tangan di a(ah ini : Nama

: arhadi uhaar* A.

 Tempat ! Tgl )ahir: &e#a%i* 10 +#toer 1,7-. Alamat Su#apura* ilining* 15150.

: Kp. Su#apura* 8T. 05 89. 0- no. 50* "a#arta $tara

Adalah alon Pe%erta Sele#%i Penuluh Agama I%lam Non PNS Tahun 2017* dengan ini menata#an ah(a %aa : 1. &er%edia mela#%ana#an tuga% dengan %ungguh%ungguh %eagai Penuluh Agama I%lam Non PNS di (ilaah #erja Kota "a#arta $tara dengan %a%aran imingan dan Penuluhan atau (ilaah #erja %e%uai dengan ang ditetap#an %erta mengau pada pedoman #erja Penuluh Agama I%lam Non PNS* apaila lulu% Sele#%i PAI Non PNS> 2. &er%edia mengadi#an #eahlian dan #eterampilan ang dimili#i di (ilaah #erja!%a%aran inaan penuluhan> . &er%edia dierhenti#an %eagai Penuluh Agama I%lam Non PNS di ling#ungan Kantor Kementerian Agama Kaupaten Kuningan* apaila teru#ti : a; ela#u#an tinda#an terela> ; Seagai anggota atau penguru% organi%a%i terlarang> ; Seagai penguru% partai politi#> d; 'upli#a%i %eagai pega(ai honorer lainna ang diiaai dari AP&N!AP&'> e; Seagai pen%iunan PNS!&$N. 5. Tida# menuntut diang#at %eagai Pega(ai Negeri Sipil PNS;. 'emi#ian %urat pernataan ini %aa uat dengan %eenarenarna dalam #eadaan %adar untu# diperguna#an %eagaimana me%tina. 'iuat di : "a#arta. Pada Tanggal : 27 +#toer 2016.

 Yang memuat pernataan*

Marhadi Muhayar, MA.