PERJANJI AN KERJASAMA MA ANTARA BALAIPENGOBATAN TALANG KELAPA DENGAN Dr gRAHA HADI DI AN ALI F TENTANG PELAYANAN KE KESEHA HATAN GI GITI NGKAT PERTAM MA A BAGI GIPESERTA BADAN PENYELENGGA GARA JAMI MI NAN SOSI ALKESEHATAN
Nomo mor:11/BPTL/I X /2014 Per j anj i an Ker j a Sama ma i niyangsel anj ut nya di sebutPer j anj i an,di buatdan di t andat anganidiPal emb mbang,pada har iSabt ut anggalEmpatbel as Bul an Junit ahunDuaRi buEmpatBel as ,ol e hdanant ar a: I . Dr aku Penanggung Jawab ber dasar kan Ke put us an .Zai nah Thal i b,sel Wa Wal i kot a Pal embang Tent ang Pember i an I z i n Sar ana Pel ayanan Kesehat an Swas t a diBi dang Me di k Khusus Bal aiPengobat an Nomor yang ber kedudukan dan ber al ama matpr akt ekdiJal an 1323Tahun2010 Pal e m Mer ahBl ok2A No.01Kel ur ahanTal angkel apaKec ama mat an Al ang Al angLebarPal embang,dal am hali niber t i ndak unt uk dan at asnama BPTal angKel apa,sel anj ut nyadi sebut “ . PI HAK PERTAMA”
I I .Dr ,sel akuDokt erGi giber dasar kan Kaput usanWal i kot a g.Rahadi an Al i f Pal emb mbangt ent ang Pemb mber i anI z i n sar ana pel ay anan Kes ehat an Swast a dibi dangmedi k
Nomo mor .503/I PD/ D/0626/KPPT/2014 Tent ang Dokt er
Gi giTer t anggal26 Agust us 2014 y ang ber kedudukan dan ber al ama mat pr akt ekdiBal aiPengobat an Tal angKel apaJal an Pal em Mer ah Bl ok 2A No. 01 Kel ur ahan Tal ang ke l apa Kec ama mat an Al ang- Al ang Lebar Pal emb mbang,dal am hali niber t i ndak unt uk dan at asnama manyasendi r i , sel anj ut nyadi sebut “ . PI HAK KEDUA”
1
Sel anj ut nya PI yang secar a ber samaHAK PERTAMA MA dan PI HAK KEDUA s ama ma di sebutPARA PI ngmasi ng di sebutPI HAK dan masi HAK sepakat unt uk menandat anganiPer j anj i an dengan s yar at dan ke t ent uan se bagai ber i kut:
PASAL1 DEFI NI SIDAN PENGERT RTI AN Ke c ual iapabi l a di t e nt ukan l ai ns e c ar at e g as dal am Pe r j anj i an i ni ,i s t i l ahi s t i l ahdiba wa wahi nime mi mi l i kipe ng e r t i anpe ng e r t i ans e bag aibe r i kut: 1. Jami mi nan Kesehat an adal ah j ami mi nan ber upa per l i ndung an ke sehat an ag ar peser t a memper ol eh manf aat pemel i har aan ke se hat an dan per l i ndungan dal am memenuhi ke but uhan das ar ke se hat an
y ang
di ber i kan kepadase t i apor angy angt el ah mem mb bayari ur anat au i ur annya di bayarol ehpeme mer i nt ah; 2. Badan Penye l enggar a Jami mi nan Sosi al Kesehat an y ang sel anj ut nya di si ngkatBPJS Kesehat an adal ah badan hukum yangdi bent uk unt uk me nye l engg ar akan pr ogr am Jami mi nanKe se hat an; 3. Peser t aadal ah se t i ap or ang,t er masuk or angasi ngyangbeker j a pal i ng si ngkat6( enam) m)bul andiI ndonesi a,yangt el ahmem mb bayari ur an; 4. Kart uPeser t aadal ahi dent i t asyangdi ber i kan kepadase t i appese r t adan anggot akel uar ganyasebagaibukt ipeser t ayangsah dal am mem mp per ol eh pel ay anankes ehat anse suaidenganke t ent uanper undangundangan; 5. Fasi l i t as Kesehat an yang sel anj ut nya di si ngkatFaskes adal ah f asi l i t as pel ay anan kesehat an y ang di gunakan unt uk me nye l engg ar akan upay a pel ayanan kesehat an per or angan, bai k pr om mo ot i f , pr ev ent i f , kur at i f maupun r ehabi l i t at i f yang di l akukan ol eh Peme mer i nt ah, Peme mer i nt ah Daer ah,dan/at auMasy ar akat ; 6. Pel ay anan kesehat an t i ngkat per t ama ma adal ah pel ay anan kesehat an per orangan yang ber si f atnon spesi al i st i k( pri mer )mel i put ipel ayanan r awatj al andanr awati nap;
2
7. Rawat Jal an Ti ngkat Per t ama ma ( RJTP) adal ah pel ayanan ke sehat an per or angan yang ber si f at non spes i al i s t i k yang di l aksanakan pada Faske s t i ngkat per t ama ma unt uk keper l uan obser v asi , di agnos i s, pengobat an,dan/at au pel ayanankesehat an l ai nnya; 8. Rawat I nap Ti ngkat Per t ama ma ( RI TP) adal ah pel ayanan ke sehat an per or angan yang ber si f at non spes i al i s t i k dan di l aksanakan pada pus kesmas per awat an, unt uk ke per l uan
obs er v as i , per awat an,
di agnosi s, pengobat an, dan/at au pel ay anan medi sl ai nnya, di mana pes er t a dan/at au anggot a kel uar ganya di r awati nap pal i ng si ngkat1 ( s at u)har i ;
9. Ti ndakan Medi s adal ah t i ndakan y ang ber si f atoper at i fmaupun non oper at i fy ang di l aksanakan bai k unt uk t uj uan di agnost i k maupun pengobatan; 10.Pel ay anan Obatadal ah pemb mber i an obat obat an se suaikebut uhan medi s bagiPeser t a bai k pel ayanan obatRawatJal an Ti ngkatPer t ama( RJTP) danRawatI napTi ngkatPer t ama ma( RI TP) ; 11.Kapi t asiadal ah si s t em pemb mbayar an pel ayanan kese hat an kepadaFaskes t i ngkatper t ama maber dasar kan j uml ah pes er t ayangt er daf t arpadaPI HAK
KEDUA; 12.Pe r di e m adal ah si s t e m pembay ar an pel ay anan ke sehat an ke pada f asi l i t as kese hat an t i ngkat per t ama ma ber dasar kan j uml ah har ir awat pasi enyangdi r awatdiFaskest i ngkatper t ama ma; 13.Pel ayanan nonkapi t asiadal ah pel ayanan yangdi ber i kan kepadapes er t a dan t er c akup dal am bene fity ang ber hak di t er i ma ol e h pes er t a BPJS Kes ehat andandi bayar kanse suaidenganj eni sdan j uml ahpel ayanan; 14.Home ah kegi at an pel ay anan kunj ungan ke r umah pes er t a me Vi si tadal unt ukpemb mber i an i nf or masi /edukasikese hat an di r idanl i ngkunganbagi peser t adankel uarg a; 15.Kont ak per t ama ma ( ah f ungsiFaskest i ngkatper t am ma a Fi r s tCo nt ac t )adal se bagait emp mpatper t ama ma yang di kunj ungipes er t a se t i ap kal imendapat masal ahkes ehat an;
3
Cont i nui t y)adal 16.Kont i nui t as pel ay anan ( ah hubung an Faskes t i ngkat
per t ama ma dengan peser t a yang ber l angs ung secar a t er us mener us sehi nggapenangananpenyaki tdapatber j al anopt i mal ; Comp mpr ehensi veness) adal 17.Komp mpr ehensi f ( ah f ungs i Faske s t i ngkat per t ama ma member i kan pel ay anan yang komp mpr ehensi ft er ut ama ma unt uk pel ayanan pr omo mot i fdanpr event i f ; eMa Manage r 18.Koor di nasi( sebagaiCar )adal ah f ungsiFaskest i ngkatper t ama ma
yang ber per an sebagai koor di nat or pel ayanan bagi peser t a unt uk mendapat kanpel ay ananse suaikebut uhannya; 19.Rat ekunj ung an adal ah i ndi kat orr at eyang ber guna unt uk memant au t i ng katut i l i s as ipe l a y anandal am s at upo pul as it e r t e nt u( pe r1 000j i wa) ; 20.Rasi or uj ukan adal ah i ndi kat or r asi o ut i l i sasi yang ber guna unt uk mel i hat per i l aku Fas ke s PI am HAK PERTAMA MA dal
membe r i kan
pel ayanankese hat an.
PASAL2 MAKSUD DAN TUJUAN uk mel akukan ke r j a sama ma dal am Pe l ay anan PARA PI HAK sepakat unt kesehat an Gi gibagipeser t adengan syar atdan ket ent uan yangdi at urdal am Pe r j anj i ani ni .
PASAL3 RUANG LI NGKUPDANPRO OS SEDUR Ruang l i ngkup dan Pr os e dur Pe l ay anan Kese hat an bag i Pe ser t a se bagai manadi ur ai kandal am Lampi r anIPerj anj i ani ni .
4
PASAL4 HAK DAN KE KEWA WAJI BAN PARA PI HAK Tanpa mengesampi ngkan hak dan ke waj i ban dal am pasal pasall ai n dar i Pe r j anj i an i ni ,PARA PI uk mer i nc ihak dan ke waj i ban HAK sepakatunt masi ngmasi ngsebagai manadi ur ai kan sebagaiber i kut :
1.
Hak PI HAK PERTAMA MA
a.
Mendapat kan dat a dan i nf or mas it e nt ang pel ayanan kepada pes er t a( t er masukmel i hatr ekam medi sunt ukkepent i ngankese hat an pes er t a) yang di angg ap per l u at as sei j i n pes er t a ol eh PI HAK mpi r anI I I ; PERTAMA MA sesuaidenganLamp
b.
Mener i ma l apor an
pel ayanan
bul anan
y ang me ncakup
pencat at an at as j uml ah kunj ungan Pes er t a, j uml ah r uj ukan dan di agnosi ss es uaidenganLamp mpi r anI Vunt ukLapor anPel ay anan Rawat Jal an Ti ngkat Per t ama ( RJTP) sebagai sal ah sat u dokume n pendukungpemb mbayar ankapi t asi ; c.
2.
Mel i hatKar t uSt at usdanbukt ipel ay ananpe ser t a; Kewaj i ban PI HAK PERTAMA
a.
Member i t ahukan dat a awal nama peser t a t er daf t ar dan per ubahandat aPeser t asecar aber kal aset i apbul an;
b.
Membayar bi ay a pel ayanan kesehat an yang di ber i kan ol eh kepadapeser t a; PI HAK KEDUA
c.
Membe r i kan apl i kas ipe ngol ahan dat a pe l ay anan pasi e n pada Faskest i ngkatper t ama madanuse rmanual nya;
d.
Membe r i t ahukan f or mat pe ncat at an pe l apor an pada Faskes
yangmasi hmel aksanakanpel apor ansecar amanual ; e.
3.
Member i t ahukandaf t arFaske sr uj ukandal am wi l ay ahke r j a Hak PI HAK KEDUA
5
a. Mendapat kan dat aawalnama mapes er t at er daf t ardan per ubahan dat a pe s e r t as e c ar abe r kal as e t i apbul an; b. Memper ol e h pembayar an bi ay a at as pel ayanan kesehat an yang di ber i kankepadapeser t a; c. Mendapat kanapl i kasipengol ahandat apel ay ananpasi enpadaFaskes t i ngkatper t ama madanuse rmanual nya; d. Memper ol e h i nf or mas it e nt ang t at a car a Pember i an Pe l ayanan Kese hat ankepadapese r t a; e. Memper ol e hf or matpenc at at anpel apor an; f . Memp mper ol ehdaf t arFaskesr uj ukandal am wi l ay ahker j a
4.
Kewaj i ban PI HAK KEDUA
a. Member i kan pel ay anan kes ehat an kepadape se r t adengan bai kse suai Panduan Pr akt i k Kl i ni k( PPK)bagidokt ergi gidariPer sat uan Dokt er Gi g iI ndo ne s i a( PDGI ) ; b. Me mber i kan i nf or masi l ai n t ent ang pel ayanan kepada peser t a ( t er mas uk mel i hat r e kam medi s unt uk ke pent i ngan kesehat an peser t a)yangdi anggapper l uol ehPI HAK PERTAMA MA; c. Membuat dan me ny ampai kan kepada PI apo r a n HAK PERTAMA MA l bul anan yangmencakup pencat at an at asj uml ah kunj ungan Peser t a dan r uj ukan se r t a pel ayanan l ai nnyayangdi ber i kan kepada Peser t a dengan f or mat t er l amp mpi r se bagaisal ah s at u dokumen pendukung pemb mbayar ankapi t asi ; d. Menunj ukpenggant i ,memb mber i t ahukanse car at er t ul i ss er t ame mendapat pe r s e t uj uan t e r t ul i s dar iPI l a PI HAK PERTAMA MA apabi HAK KEDUA t i dak dapatmemb mber i kan pel ay anan kes ehat an se suaiwakt u pr akt i k yangdi sepakat i ; e. Mer ekam sel ur uh dat a pel ay anan kesehat an yang t el ah di ber i kan kepada pes er t a mel al ui apl i kasi Fas kes t i ngkat per t ama ma yang di ber i kanPI HAK PERTAMA MA; f . Mel aks anakan
dan
mendukung sel ur uh
pr ogr am
pe l ayanan
kese hat anyangdi l aksanakanPI HAK PERTAMA MA;
6
PASAL5 BI AYA DAN TATA CARA RA PEMB MBAYARAN PELAYANAN KE KESEHATAN Bi ay a dan t at ac ar a pemb mbayar an pel ay anan kes ehat an y ang di l akukan dal am pel aksanaan Per j anj i an i nidi ur ai kan se bagai manapada Lampi r an I I Pe r j anj i ani ni .
PASAL6 JANGKA WAKTU PERJANJI AN ( 1)Per j anj i an i niber l aku se car a ef ekt i fsej ak t anggal14 Juni2014 dan ber akhi rpadat anggal31Desembe r2014. ( 2)Padaj angkawakt u se bagai manadi maksuddal am ayat( 2)Pasali ni PI HAK akukan peni l ai an kemb mbal it er hadap PI PERTAMA MA akan mel HAK KEDUA at as: a.penyel engg ar aan pel ay anan kesehat an Gi gi se l ama ma j angka wakt u Pe r j anj i an; b.kepat uhandankomi t ment er hadapPer j anj i an.
PASAL7 EVALUASIDAN PENI LAI AN PENYELENGGARAANPELAYANAN KESEHA HATAN ( 1)
PI HAK
PERTAMA
akan mel akukan ev al uasi dan pe ni l ai an
penyel engg ar aan pel ay anan kesehat an yang di l akukan ol eh PI HAK secaraber kal a. KEDUA
7
( 2)Eval uasiyangdi l akukan mel i put iant aral ai n:r at ekunj ungan dan r asi o r uj ukan,absensil apor an( ket epat an dankeakur at andat a) . ( 3)
Hasi lev al uasidan peni l ai an se bagai mana ayat( 1)dan ayat( 2)Pasal
i niakan di samp mpai kan sec ar at er t ul i s kepada PI HAK KEDUA dengan di s e r t air e ko me me ndas i( apabi l adi pe r l ukan) .
PASAL8 PENGAWA WASAN DAN PENGENDA DALI AN ( 1)
Dal am r angka mel akukan pe ngawas an dan pe ngendal i an, PI HAK
ar al angs ung at au deng an menunj uk pi hak l ai n ber hak PERTAMA sec unt uk mel akukan peme mer i ksaan t er hadap penyel engg ar aan pel ay anan kesehat an Gi giyangdi l akukano no l e hPI HAK KEDUA. ( 2)
Apabi l a t er nyat a dal am
penye l e nggar aan pel ay anan ke sehat an,
di t emu mukan penyi mpangan t er hadap Per j anj i an yang di l akukan ol eh hak menegur PI PI HAK KEDUA, maka PI HAK PERTAMA ber HAK ert ul i ssebanyak maksi mal3( t i ga)kal idengan t enggang KEDUA secarat wakt u masi ngmasi ng sur at per i ngat an/t egur an t er t ul i s mi ni mal 7 ( t uj uh)har ike r j a. ( 3)
Se t el ah mel akukan t eg ur an s ec ar at er t ul i s se banyak 3 ( t i ga)kal i
se bagai manadi maksuddal am ayat( 2)Pasali nidant i dakadat anggapan at au per bai kan dariPI ber hak HAK KEDUA,maka PI HAK PERTAMA MA me ng akhi r iPe r j anj i ani ni .
PASAL9 SANKSI
8
( 1)
Dal am halPI er bukt ise car a nyat a mel akukan HAK KEDUA t
hal hals e bag aibe r i kut : .a
t i dakmel ayaniPeser t asesuaidengankewaj i bannya;
.b
memu mungutbi ay at amb mbahankepadaPese r t a;danat au
.c
mel anggarket ent uansebagai manadi at urdal am Per j anj i an i ni ,
makaPI ber hakme menegurPI s ec ar at e r t ul i s . HAK PERTAMA HAK KEDUA ( 2)
Tegur ant er t ul i ssebag ai manadi maks udpadaayat( 1)Pas ali ni
akan di samp mpai kan PI banyak HAK PERTAMA MA pada PI HAK KEDUA se maksi mal3 ( t i g a)kal idengan t engg ang wakt u masi ngmasi ng sur at pe r i ng at an/t e g ur ant e r t ul i smi mi ni mal7( t uj uh)har ike r j a. ( 3)
hak meni nj au kemb mbal i Per j anj i an i ni PI HAK PERTAMA MA ber
apabi l at er nyat a di kemu mudi an har it i dak ada t anggapan at au per bai kan dar i PI t el ah PI akukan t e gur an HAK KEDU DUA se HAK PERTAMA MA mel se banyak maksi mal3 ( t i ga)kal ise bagai mana di maksud dal am ay at( 2) Pas ali ni . ( 4)D )Dal am hal s al ah s at u pi hak di ke t ahuimenyal ahgunakan we we nang dengan mel akukan kegi at an mor at au se per t imembuat alhazar d f r aud kl ai m fikt i fy ang di bukt i kan dar ihasi lpeme mer i ksaan Ti m Peme mer i ksa I nt er nalmaupun Eks t er nalse hi nggat er bukt imer ugi kan pi hak l ai nnya, maka pi hak y ang me nyal ahgunakan we wenang t er sebutber ke waj i ban unt uk memul i hkan ker ugi an yang t er j adidan pi hak yang di r ugi kan dapatmemb mbat al kanPerj anj i ani nisec ar ase pi hak. ( 5)P )Pengakhi r an Per j anj i an yang di aki bat kan se bagai mana di maksud pada ay at( 4)Pasali nidapatdi l akukan t anpa har us meme menuhiket ent uan se bagai mana t er t uang pada pasal 7 Per j anj i an i ni dan t i dak membebaskan PARA PI am meny el es ai kan ke waj i ban masi ngHAK dal masi ngy angma masi hadakepadapi hakl ai nnya. ( 6) )D Dal am halPI i dak mel akukan pembay ar an ke pada HAK PERTAMA MA t suai dengan wakt u yang t el ah di se pakat idal am PI HAK KEDUA se Pe r j anj i an i niPI ber hak menegurPI s e c ar a HAK KEDUA HAK PERTAMA MA t er t ul i s; ( 7)Te gur an t er t ul i s se bagai mana di maksud pada ayat( 6)Pasali niakan di s amp mpai kan PI banyak HAK KEDUA kepada PI HAK PERTAMA MA se
9
maksi mal3 ( t i g a)kal idengan t engg ang wakt u masi ngmasi ng sur at t egur anmi ni mal7( t uj uh)harikerj a;
PASAL10 PENGAK KH HI RAN PERJANJI AN ( 1)Per j anj i an i nidapatdi akhi r iol ehsal ah sat u Pi hak sebel um ber akhi rnya JangkaWakt uPer j anj i an,ber dasar kanhal halsebagaiber i kut : a.Sal ah s at u Pi hak t i dak memenuhiat au mel angg ars al ah s at u at au l ebi h ket ent uan yang di at ur dal am Perj anj i an i nidan t et ap t i dak meme nuhi at au t i dak ber us aha unt uk memper bai ki nya se t el ah mener i ma sur at per i ngat an/t eg ur an t er t ul i s se banyak maksi mal3 ( t i ga) kal i dengan
t e ngg ang
wakt u
mas i ngmas i ng
sur at
per i ngat an/t egur an t er t ul i smi ni mal7( t uj uh)harikerj asebagai mana di maksud dal am Pasal8 ayat( 3)dan Pasal9 ayat( 3)Per j anj i an i ni . Pengakhi r an ber l aku ef ekt i f sec ar a se ket i ka pada t anggal s ur at pemb mber i t ahuan pengakhi r an Per j anj i ani nidariPi hakyangdi r ugi kan; b.I j i noper asi onal/i j i npr akt ekPI cabutol ehPeme mer i nt ah HAK KEDUA di at au asosi asi pr of esi . Pengakhi r an ber l aku ef ekt i f pada t anggal pencabut an i j i n usahaat au oper asi onalPi hak at au i j i n pr akt ek yang ber sangkut anol ehPe me r i nt ahat auasosi asipr of esi ; c.PI HAK
KEDUA
ber hent i pr akt e k
y ang di se babkan
kar e na
kehendaknyas endi r i . ( 2)D )Dal am halPI maksud unt uk mengakhi r iPer j anj i an i ni HAK KEDUA ber se car a se pi hak se bel um ber akhi r nyaJangka Wakt u Per j anj i an,PI HAK i b member i kan pember i t ahuan t er t ul i s ke pada PI KEDUA waj HAK er se butse kur angkur angnya 3 ( t i ga) PERTAMA MA mengenaimaksudnyat bul ansebel umnya. ( 3)Ber akhi r nyaPer j anj i ani nit i dakmenghapuskan hakdankewaj i banyang t el ah t i mbul dan t e t ap ber l aku samp mpai t er se l es ai kanny a hak dan kewaj i bannya t er sebut .
10
PASAL11 MALPRAKT KTEK Dal am hal PI i dak mel akukan ke waj i ban sebagai mana HAK KEDUA t seharusnya,yai t u: a. Mel akukan ke s al ahan dal am t i ndakan me di s , seper t i ke kel i r uan di agnosa,i nt erpre t asihasi lpeme mer i ksaan penunj ang,i ndi kasit i ndakan, t i ndakan t i dak se suaidengan s t andarpel ayanan,kesal ahan pem mb ber i an obat ,kekel i ruant r ansf use,dan kesal ahan l ai nnya; b. Mel akukan kel al ai an ber at .Ti dak mel akukan hal halyangsehar usnya di l akukan menur ut as asasas dan s t andar pr akt i k kedokt er an yang bai k; se hi nggame mengaki bat kan t er j adi nyaceder apadapasi en,ber upaceder afisi k, psi kol ogi s,ment al ,cacat t et ap at au meni nggal .Maka PI HAK PERTAMA MA t i dak ber t anggungj awabat asaki batdarit i ndakanPI t e r s e but . HAK KEDUA
PASAL12 KEADAAN ME MEMA MAKSA ( FORCE MAJ EURE) o r c e ( 1)Y )Yang di maksud dengan ke adaan memaksa ( sel anj ut nya di se butF Maj eur e)adal ah suat u ke adaan y ang t er j adi nya di l uar kema mamp mpuan,
kesal ahan,at au kekuasaanPARA hak RAPI HAK danyangmenyebabkanPi yangme ngal ami nyat i dak dapatmel aksanakan at au t er paks ame nunda pel aksanaan kewaj i bannyadal am Perj anj i an i ni .For t er sebut c eMa Maj e ur e mel i put ibanj i r ,wabah,per ang ( yang di nyat akan maupun yang t i dak di nyat akan) , pe mber ont akan,
hur uhar a, pe mogokkan
umu mum, m,
11
kebakar an dan kebi j aksanaan Pemer i nt ah y ang ber pengar uh secar a l angsungt er hadappel aksanaanPer j anj i an i ni . ( 2)Apabi l a per i st i wa For ce Maj eur et er se but ber l angsung t er us hi ngga mel ebi hiat au di dugaol eh Pi hak yang mengal ami miFor ceMa Maj eur eakan mel ebi hij angkawa wakt u30( t i gapul uh)harikal ender ,makaPARA RAPI HAK sepakatunt ukme meni nj au kemb mbal iJangkaWa Wakt uPerj anj i ani ni . ( 3)Semu muaker ugi an dan bi ayayangdi der i t a ol eh sal ah sat u Pi hak se bagai c eMa Maj e ur e bukan me aki batt e r j adi ny a pe r i s t i wa For r upakan t anggung
j awabpi hakyangl ai n.
PASAL13 PENYELESAI AN PERS RSELI SI HAN ( 1)S )Se t i ap per sel i si han dan per bedaan pendapat sehubung an dengan Per j anj i an i niakan di se l es ai kan se car a musy awar ah dan muf akatol eh
PARA RAPI HAK. ( 2)A )Apabi l a mus ya war ah dan muf akatt i dak t er c apai ,maka PARA RA PI HAK sepakatunt ukme menye r ahkan penyel es ai an per sel i si han t er se but mel al ui Pengadi l an. ( 3)MengenaiPerj anj i an i nidan seg al a aki bat nya,PARA PI mem mi i l i h HAK me kedi ama manhukum at audomi mi si l iy angt e t apdan umum diKant orPani t er a Pengadi l anNeg er iPal emb mbang.
PASAL14 PEMB MBERI TAHUAN
12
( 1)S )Semu mua sur at menyur at at au pember i t ahuanpember i t ahuan at au per nyat aanper nyat aan at au per se t uj uanper se t uj uan yang waj i b dan per l u di l akukan ol eh sal ah sat u Pi hak kepada Pi hak l ai nnya dal am pel aksanaan Per j anj i an i ni , har us di l akukan se car a t er t ul i s dan di s amp mpai kan
secar a l angs ung, pos, e kspedi si , at au
f aksi mi l i
di al ama mat kankepada:
PI HAK PERTAMA MA: Bal aiPengobat anTal angKe Kel apa Jl .Pal em Mer ahBl ok2ANo.01Kel .Tal angKel apa Kec ama mat anAl ang-Al angLebarPal emb mbang
PI HAK KEDUA:
Up.
:Dr .Zai nahThal i b
Tel epo n
:087897610350
Bal aiPengobat anTal angKe Kel apa Jl .Pal em Mer ahBl ok2ANo.01Kel .Tal angKel apa Kec ama mat anAl ang-Al angLebarPal emb mbang Up.
:dr g.Rahadi anAl i f
Tel epo n
:081328272867
at aukepadaal ama matl ai nyangdar iwakt ukewa wakt udi ber i t ahukanol eh uke paday angl ai n,s e c ar at e r t ul i s . PARA RAPI HAK,sat
PASAL15 LAI NLAI N ( 1)Pengal i hanHa HakdanKewaj i ban Hak dan kewaj i ban Per j anj i an i nit i dak bol eh di al i hkan,bai k sebagi an maupun se l ur uhnyakepadapi hak l ai n,kecual idi l akukan ber dasar kan pe r s e t uj uant e r t ul i s . ( 2)Ket er pi sahan Ji kaadasal ah sat u at au l ebi h ke t ent uan dal am Per j anj i an i nit er nyat a t i dak sah,t i dak ber l aku at au t i dak dapatdi l aksanakan ber dasar kan hukum at au ke put us an yang ber l aku,makaPARA PI ni HAK dengan i
13
se t uj u dan me nyat akan bahwakeabsahan,dapatber l akunya,dan dapat di l aksanakannya ket ent uan l ai nnya dal am Per j anj i an i nit i dak akan t er pengar uhol ehnya. ( 3)B )Bat as anTanggungJawab t i dak ber t anggungj awab at as pel ayanan kese hat an PI HAK PERTAMA dariPI t a dan t er hadap ker ugi an maupun HAK KEDUA kepada Peser t unt ut an y ang di aj ukan ol e h Pes er t a ke pada PI HAK KEDUA yang di se babkan kar ena kes al ahan at au pel angg ar an yang di l akukan ol eh am menj al ankan t anggungj awab pr of es i nyase per t i , PI HAK KEDUA dal t er masuk t er api t i dak t er bat as pada, ke sal ahan dal am mel akukan peme mer i ksaan dan pengobat an,kesal ahan dal am member i kan i ndi kasi me di sat aukesal ahandal am memb mber i kan t i ndakanme me di s. ( 4)H )Hukum YangBer l aku I nt er pr e t asi dan pel aksanaan dari sy ar at dan ke t ent uan dal am Per j anj i ani niadal ahmenur uthukum Republ i kI ndones i a. ( 5)K )Ke sat uan Set i ap dan semua l amp mpi r an y ang di sebut dan di l amp mpi r kan pada Per j anj i an i ni , me mer upakan s at u ke sat uan dan bagi an yang t i dak t e r pi s ahkandar iPe r j anj i ani ni .
Demi mi ki anl ah,Per j anj i an i nidi buatdal am r angkap 2 ( dua) ,asl imasi ngmasi ngsama mabunyi nyadiat asker t asber mat er aicukup se r t ame mempunyai kekuat anhukum yangsama mase t el ahdi t andat anganiol ehPARA RAPI HAK.
PI HAK PERTAMA MA
PI HAK KEDUA
BPTALANG KELAPA
DOK OKTER GI GI
14
DR.ZAI NAH THA HALI B
DRG.RAHA HADI DI AN ALI F
Lamp mpi r anIPer j anj i an Nomo mor:10/BPTL/VI/2014
RUANG LI NGKUPDANPRO OS SEDUR PELAYANAN KE KESEHATAN I . RUANG LI NGKUP RawatJal anTi ngkatPert ama ma( RJTP)Pel ayananGi gi 1.Jeni s pel ay anan RawatJal an Ti ngkatPer t ama ma ( RJTP)Pel ay anan Kes ehat anGi gi a.admi ni st r asipel ayanan,mel i put ibi aya admi ni st r asipendaf t aran pes er t a unt uk Pel ay anan Kesehat an Gi gi , pe nye di aan dan pemb mber i an sur atr uj ukankeFaskesl anj ut anunt ukpenyaki tGi gi yangt i dakdapatdi t anganidiFaskest i ngkatper t ama; b.pel ayanan pr omo t i f pr ev ent i f , mel i put i kegi at an penyul uhan kesehat an Gi giper or angan,skr i ni ngkesehat an Gi gi ; c.peme mer i ksaan,pengobat an,dankonsul t asiGi gi ; d.t i ndakan Gi gi non spes i al i s t i k, bai k oper at i f ma maupun non ope r at i f ; e.pel ay ananobatdanbahanmedi shabi spakai .
15
2.Jeni speme mer i ksaan,pengobat an,konsul t asiGi gi ,t i ndakan Gi ginon spesi al i st i k,bai k oper at i fmaupun non oper at i f ,pel ayanan obatdan bahan medi shabi spakaiyangdi l akukan diFaske st i ngkatper t ama sesuaiPanduan Pr akt i k Kl i ni k( PPK)bagidokt ergi gidariPer sat uan Dokt erGi giI ndonesi a( PDGI )
I I .PROS OSEDUR PELAYANAN KESEHA HATAN RawatJal anTi ngkatPert ama ma( RJTP) a.Peser t ame menunj ukkan kart upeser t a( pr osesadmi ni st r asi ) ; b.Faske smel akukanpengecekankeabsahankar t upeser t a; c .Fas ke s mel akukan pe mer i ks aan kese hat an/pe l ay anan penunj ang/pemb mber i ant i ndakan/obat ; d.Se t el ah mendapat kan pel ay anan,pes er t a menandat ang anibukt i pel ay anan pada l emb mbary ang di se di akan.Lemb mbarbukt ipel ay anan di se di akanol ehmasi ngmasi ngFaskes; e.Faske sme mel akukan pencat at an pel ay anan dan t i ndakan yang t el ah di l akukan; f .Bi l adi per l ukanpes er t aakanmem mp per ol ehobat ; g.Bi l a ber dasar kan hasi l peme mer i ksaan dokt e r t er ny at a pes er t a memer l ukan
pemer i ksaan at aupun
t i ndakan
spesi al i s/sub-
s pes i al i s s es uai dengan i ndi kasi me medi s , maka Faske s t i ngkat per t ama ma akan member i kan sur at ruj ukan ke Fas ke s t i ngkat l anj ut an yang beke r j as ama ma dengan PI suai HAK PERTAMA MA se dengansi st em r uj ukanyangber l aku; h.Sur atr uj ukanber l akuunt ukper i odema maksi mal1( sat u)bul ansej ak t angg al r uj ukan di t er bi t kan. Sur at r uj ukan di se di akan ol eh masi ngmasi ng Faskes dengan f or mat sesuai ke t ent uan PI HAK
PERTAMA MA; i .Faskes waj i b mengi nput pel ay anan yang di ber i kan ke dal am apl i kasipel ayanan Faskest i ngkatper t ama ma.
PI HAK PERTAMA MA
PI HAK KEDUA
BPTALANG KELAPA
DOK OKTER GI GI
16
DR.ZAI NAH THA HALI B
DRG.RAHA HADI DI AN ALI F
Lam mp pi r an I IPerj anj i an Nomo mor:10/BPTL/VI/2014
BI AYA DAN TATA CARA RA PEMB MBAYARAN PELAYANANKE KESEHA HATAN TI NGKATPERTAMA
I . BI AYA PELAYANAN KESEHATAN RawatJal anTi ngkatPer t ama ma( RJTP) Pel ayananGi gi
17
- Di bay ar kan ber dasar kan Kapi t as i per j i wa per bul an sudah t er masukpaj ak
No 1
Jeni sFases
TARI F( Rp)
Pel ay anan Kesehat anGi Gi gidiBal ai
2. 000
Pengobat an ( Kl i ni k)
Mekani sme pengenaan paj ak t er hadap j eni s pel ay anan di at as meng acupadaper at ur anper undang any angber l aku.
I I .TATA CARA RA PEMB MBAYARA RAN RawatJal anTi ngkatPer t ama ma( RJTP) 1.Bi ay a pel ay anan Rawat Jal an Ti ngkat Per t ama ma ( RJTP) di bay ar dengan kapi t asi ,y ai t u ber dasar kan j uml ah pes er t at er daf t ar di
PI HAK KEDUA. 2.Ke t ent uanmut asit amb mbahkur angpes er t a a. Peser t a l ama ma yang mel akukan per g ant i an Fas ke s t i ngkat per t ama ma l apeser t amel akukanper pi ndahan( mut asi )dar iFaskes - Apabi t i ngkat per t ama ma ke Faske st i ngkat per t ama ma l ai nnya pada bul an ber j al an, maka per hi t ungan kapi t as i pada Faskes t i ngkat per t ama ma yang bar u akan di hi t ung pada bul an ber i kut nya. r t a yang mel akukan mut asipada bul an ber j al an t i dak - Pese dapat l angs ung mendapat kan pel ay anan diFaske st i ngkat per t ama ma yang baru s amp mpaidengan bul an ber j al an se l e sai . Pes er t a ber hak mendapat kan pel ay anan di Fas kes t i ngkat per t ama mayangbar upadabul anber i kut nya.
b.Peser t abar u
18
t a bar u yang ma mas uk pada - Peser
t angg al1 s d 31 bul an
ber j al an,dapatl angsung di l ayanimeski pun kapi t as ibel um di bayar kan.
- Per hi t ungankapi t asidengan penamb mbahan pese r t abar u yang masuk pada t angg al1 s d 31 bul an ber j al an,maka kapi t asi pada bul an ber j al an t er sebut akan di bay ar kan dengan menamb mbahkan pada pe mbay ar an kapi t as i pada bul an ber i kut nya. 3.Pemb mbayar an kapi t as ike pada PI l aksanakan set i ap HAK KEDUA di bul ansel ambat l ambat ny a 3(Ti g a)Har ise t el ahPI HAK PERTAMA mener i maPe mbay ar anKl ai m dar iBPJS A. PI i dak di per kenankan menari k bi ay aapapun t er hadap HAK KEDUA t Pes er t a se panj ang pel ay anan kesehat an yang di ber i kan masi h t er cakupdal am r uangl i ngkupPer j anj i ani ni ; B. Pe mbayar an dar iPI al ui HAK PERTAMA MA kepada PI HAK KEDUA mel l apor ankeuangan
PI HAK PERTAMA MA
PI HAK KEDUA
BPTALANG KELAPA
DOK OKTER GI GI
DR.ZAI NAH THA HALI B
DRG.RAHA HADI DI AN ALI F
19
20
