PERMOHONAN IJIN BELAJAR Kepada: Yth. Bupati Gunungkidul Gunungkidul Lewat: Yth. Kepala ina! Pendidikan Pe"uda an Olah#aga Ka$upaten Gunungkidul i %&n&!a#i Yang Yang $e#tanda tangan di$awah di$awah ini : Na"a : NIP : PangkatG&l&ngan : Ruang Ja$atan : Induk In!tan!i :
BEK'I HANAYANI ()*(+,-, -++*+( - ++* Penata III / Gu#u ina! Pendidikan Pe"uda dan Olah#aga Ka$upaten Gunungkidul
Be#!a"a ini !a0a "enga1ukan "enga1ukan pe#"&h&nan pe#"&h&nan I1in Bela1a# untuk "elan1utkan "elan1utkan 2ek&lahKuliah Pada: Na"a Pe#gu#uan : 3ni4 3ni4e# e#!i !ita ta! ! te#$u te#$uka ka 3PB 3PBJJ JJ55Y&g0a &g0aka ka#t #ta a 'inggi 'inggi 6akulta! : Il"u Pendidikan Ju#u!an : PG2 P#&g#a" 2tud0 : 2 5( Mulai 'ahun Akade"ik : -+(, %aktu Kuliah : Ha#i 2a$tu 7!&#e8 dan Minggu 2e$agai Bahan Pe#ti"$angan $e#!a"a ini !a0a la"pi#kan : (. 2u#at 2u#at Pengan Penganta# ta# da#i da#i Kepala Kepala 2ek&lah 2ek&lah -. Rek& Rek&"end "enda!i a!i a#i a#i Kepala Kepala 2ek&lah 2ek&lah 9. Rek&"enda!i Rek&"enda!i a#i Kepala Kepala 3P' 'K dan 2 Kea"atan Kea"atan Gi#i!u$& Gi#i!u$& ,. 2u#at Pe#n0ataan Pe#n0ataan tidak tidak "enuntut "enuntut "eli"pah"uta!i "eli"pah"uta!i ke In!tan!i Lain ;. Jadwal Kuliah Kuliah da#i 3ni4e#!ita! 3ni4e#!ita! te#$uka te#$uka 3PBJJ5 3PBJJ5Y&g0aka#ta <. 2u#at Kete#angan Kete#angan a#i a#i 3ni4e#!ita! te#$uka 3PBJJ5 3PBJJ5Y&g0aka#ta =. 6&t& 6&t& /&p0 /&p0 ka#t ka#tu u Maha! Maha!i! i!wa wa *. 6&t& &t& /&p /&p0 0 2K 2K /ape /apeg g ). 6&t& &t& /&p /&p0 0 2K 2K PN2 PN2 (+.6&t& /&p0 2K 'e#akhi# ((.6&t& /&p0 P59 'e#akhi# (-.6&t& &p0 Ka#peg (9.a>ta# Riwa0at Hidup e"ikian pe#"&h&nan pe#"&h&nan ini !a0a $uat untuk "endapat pe#hatian dan pen0ele!aian !e$agai"ana "e!tin0a. Mengetahui Kepala 2 N R&ngk&p
Gi#i!u$&? (- Juni -+(, Pe"&h&n
KAARIMAN?2.Pd NIP: ()<)+<+( ())(+( ++(
BEK'I HANAYANI NIP: ()*(+,-, -++*+( - ++* Mengetahui Kepala 3P' 'K dan 2 Kea"atan Gi#i!u$&
%A2GIYAN'A?2E..MM ()<<+<(* ()*)+9 ( +((
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA UPT TK DAN SD KECAMATAN GIRISUBO
SD NEGERI RONGKOP Alamat: Jerukwudel,Girisubo,Gunungkidul,55883
SURAT PENGANTAR N&"&#:9;=2RK@I-+(,
Yang $e#tandatangan di$awah ini : Na"a NIP PangkatG&l&ngan Ruang Ja$atan 3nit Ke#1a
: : : : :
KAARIMAN?2.Pd ()<)+<+( ())(+- ( ++( Pe"$ina I@ A Kepala 2ek&lah 2 N R&ngk&p?3P' 'K dan 2 Kea"atan Gi#i!u$&
engan ini "e"$e#ikan Penganta# kepada : Na"a NIP PangkatG&l&ngan Ruang Ja$atan 3nit Ke#1a
: : : : :
BEK'I HANAYANI ()*(+,-, -++*+( - ++* Penata III / Gu#u 2 Nege#i R&ngk&p?3P' 'K dan 2 Kea"atan Gi#i!u$&
Bahwa 0ang $e#!angkutan !e$agai Maha!i!wa 3ni4e#!ita! 'e#$uka 3PBJJ5 Y&g0aka#ta "enga1ukan 2u#at I1in Bela1a# e"ikian 2u#at Penganta# ini di$e#ikan Kepada 0ang $e#!ankutan untuk dapat dipe#gunakan !e$agai"ana "e!tin0a. Gi#i!u$&? (( Juni -+(, Kepala 2 N R&ngk&p
KAARIMAN?2.Pd NIP: ()<)+<+( ())(+- ( ++(
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA UPT TK DAN SD KECAMATAN GIRISUBO
SD NEGERI RONGKOP Alamat: Jerukwudel Girisubo,Gunungkidul,55883
SURAT REKOMENDASI IJIN BELAJAR N&"&#: 9;=2RK@I-+(,
Yang $e#tandatangan di$awah ini : Na"a NIP PangkatG&l&ngan Ruang Ja$atan 3nit Ke#1a
KAARIMAN?2.Pd ()<)+<+( ())(+- ( ++( Pe"$ina I@ A Kepala 2ek&lah 2 N R&ngk&p?3P' 'K dan 2 Kea"atan Gi#i!u$&
engan ini "e"$e#ikan Rek&"enda!i I1in Bela1a# kepada : Na"a NIP PangkatG&l&ngan Ruang Ja$atan 3nit Ke#1a
BEK'I HANAYANI ()*(+,-, -++*+( - ++* Penata III / Gu#u 2 Nege#i R&ngk&p?3P' 'K dan 2 Kea"atan Gi#i!u$&
3ntuk "elan1utkan Bela1a#Kuliah di 3ni4e#!ita! 'e#$uka 3PBJJ5Y&g0aka#ta e"ikian 2u#at I1in Bela1a# ini di$e#ikan Kepada 0ang $e#!ankutan untuk dapat dipe#gunakan !e$agai"ana "e!tin0a. Gi#i!u$&? (( Juni -+(, Kepala 2 N R&ngk&p
KAARIMAN?2.Pd NIP: ()<)+<+( ())(+- ( ++(
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UPT TK DAN SD KECAMATAN GIRISUBO Alamat:Jerukwudel,Girisubo,Gunungkidul,55883
SURAT IJIN BELAJAR N&"& : ,-9.,--;
Yang $e#tandatangan di$awah ini : Na"a NIP PangkatG&l&ngan Ruang Ja$atan 3nit Ke#1a
: : : : :
%A2GIYAN'A?2E..MM ()<<+<(* ()*)+9 ( +(( Penata Muda 'KI III / Kepala 3P' 'K dan 2 3P' 'K dan 2 Ke.Gi#i!u$&
engan ini "e"$e#ikan I1in Bela1a# kepada : Na"a NIP PangkatG&l&ngan Ruang Ja$atan 3nit Ke#1a
: : : : :
BEK'I HANAYANI ()*(+,-, -++*+( - ++* Penata III / Gu#u 2 N R&ngk&p?3P' 'K dan 2 Kea"atan Gi#i!u$&
3ntuk "elan1utkan Bela1a#Kuliah di 3ni4e#!ita! 'e#$uka 3PBJJ5Y&g0aka#ta. e"ikian 2u#at I1in Bela1a# ini di$e#ikan Kepada 0ang $e#!ankutan untuk dapat dipe#gunakan !e$agai"ana "e!tin0a. Gi#i!u$& ?(- Juni -+(, Kepala
%A2GIYAN'A?2E..MM ()<<+<(* ()*)+9 ( +((
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Yang $e#tanda tangan di$awah ini : Na"a 'e"pat dan 'anggal
: BEK'I HANAYANI : Gunungkidul? -, Ap#il ()*(
Lahi# Ala"at Peke#1aan 3nit Ke#1a
: 'eken?Rt +-+9?'ileng?Gi#i!u$&?Gunungkidul : Gu#u : 2 Nege#i R&ngk&p 3P' 'K dan 2
Ke$ang!aan Aga"a
Kea"atan Gi#i!u$& : Ind&ne!ia : I!la"
Pendidikan: NO
( 9
JENJANG PENDIDIKAN 2 2MP 2M3
,
2(
ASAL SEKOLAH
2 N R&ngk&p 2MP N R&ngk&p 2M3 Pe"$angunan I %&n&!a#i 3ni4e#!ita! 2a#1anawi0ata YK.
TAHUN LULUS ())9 ())< ()))
-++,
Pengala"an Beke#1a: N O (
PENGALAMAN KERJA
iangkat /PN25 PN2 di 2 N R&ngk&p 3P' 'K dan 2 Ke.Gi#i!u$&
TAHUN
KETERANGA N
-++*5 -+(,7 2eka#ang8 5
ata5ata P#i$adi: (. H&$$0 -. Kegiatan O#gani!a!i
: Me"$aa? Olah#aga : PGRI
a>ta# Riwa0at ini !a0a i!i !e!uai dengan keadaan 0ang !e$ena#n0a.
Gunungkidul? (( Juni -+(, Yang "engi!i
BEK'I HANAYANI NIP: ()*(+,-, -++*+( ++*
SURAT PERNYATAAN
Yang $e#tanda tangan di$awah ini:
Na"a NIP PangkatG&l&ngan Ruang Ja$atan 3nit Ke#1a
: : : : :
BEK'I HANAYANI ()*(+,-, -++*+( - ++* Penata III / Gu#u 2 N R&ngk&p?3P' 'K dan 2 Kea"atan Gi#i!u$&
engan ini "en0atakan $ahwa !etelah !ele!ai "engikuti Bela1a# di 3ni4e#!ita! 'e#$uka 3PBJJ Y&g0aka#ta !a0a tidak akan "enuntut "eli"pah atau "uta!i kein!tan!i lain. e"ikian 2u#a Pe#n0ataan ini !a0a $uat dengan !e!ungguhn0a tanpa ada pak!aan da#i pihak "anapun
Mengetahui Kepala 2 N R&ngk&p
KAARIMAN?2.Pd NIP: ()<)+<+( ())(+- ( ++(
Gunungkidul? (( Juni -+(, Yang "en0atakan
BEK'I HANAYANI NIP: ()*(+,-, -++*+( ++*
NAMA NIP UNIT KERJA
: SITI BADRIYAH : 19681115 199108 2 001 : SD BALONG III UPT TK DAN SD KECAMATAN GIRISUBO
UPT TK DAN SD KECAMATAN GIRISUBO DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN GUNUNGKIDUL
