PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN Jl. Matalemo Desa Bambalemo Parigi telp./fax.(0450)22243
Nomor Lampiran Perihal
: : : Permohonan izin belajar
Kepada Yth. BUPATI PARIGI MOUTONG c/q. SEKRETARIS DAERAH diTempat Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: RIRI LAMATOA, LAMATOA, AMG
Nip
: 19730927 199703 199703 2 007
Pangkat/Gol
: Penata Tkt I / IIId
Jabatan
: Nutrisionis Nutrisioni s Penyelia
Unit Kerja
: Puskesmas Pangi
Alamat
: Kel. Maesa, Kec. Parigi
Pend. Terakhir
: DIII Gizi
No. Telp./HP Telp./HP
: 081341033911 081341033911
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diberikan Izin belajar pada Fakultas/Jurusan/Strata Fakultas/Jur usan/Strata
: Fakultas Kesehatan Masyaratkat
Pendidikan
: SI Kesehatan Masyarakat
Tahun akademik
: 2017/2018
Perguruan tinggi/ Lembaga
: STIK IJ KAMPUS II PARIGI
Pendidikan
: Kesehatan Masyarakat
Lokasi /tempat pendidikan
: Kampus II Parigi ,Kel.Maesa
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan a.
:
:
Surat pernyataan
b. Fotocopy SK 100% legalisir c.
Fotocopy SK Kenaikan pangkat terakhir legalisir
d. Fotocopy Ijazah terakhir legalisir e.
Fotocopy surat keterangan diterima atau lulus seleksi yang telah dilegalisir dari lembaga pendidikan.
f.
Fotocopy SKP terakhir legalisir.
Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui, an.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Parigi Moutong Kasub Bagian Hukum,Kepegawaian dan Umum
HIKMA SETYA REZKY, M.Kes,Apt Nip. 19851213 19851213 201101 2 008
Hormat Saya,
RIRI LAMATOA, AMG Nip.19730927 199703 199703 2 007 007
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN Jl. Matalemo Desa Bambalemo Parigi telp./fax.(0450)22243
REKOMENDASI Nomor:
TENTANG PERSETUJUAN IZIN BELAJAR Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: dr. REVY J.N TILAAR
Nip
: 19651129199903 1005
Pangkat/Gol
: Pembina Utama Muda / IVc
Jabatan
: Kepala Dinas Kesehatan Kab. Parigi Muotong
Dengan ini menyatakan bahwa : Nama
: RIRI LAMATOA, AMG
Nip
: 19730927 199703 2 007
Pangkat/Gol
: Penata Tkt I / IIId
Jabatan
: Nutrisionis Penyelia
Bahwa pada perinsipnya kami menyetujui yang bersangkutan untuk melanjutkan Pendidikan Jurusan/program studi SI Kesehatan Masyarakat di Fakultas STIK Universitas. Dengan ketentuan sebagai berikut: a.
Tidak meninggalkan tugas jabatannya
b. Tidak sedang menjalani hukuman desiplin tingkat sedang atau berat c.
Tidak pernah melanggar kode etik PNS tingkat sedang/berat
d. Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS e.
Biaya pendidikan ditanggung oleh PNS yang bersangkutan
f.
Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah dan peningkatan dalam jabatan kecuali formasi yang tersedia mengizinkan
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Parigi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Parigi Moutong
dr. REVY J.N TILAAR Nip. 19651129199903 1005
Parigi, Kepada Yth. BUPATI PARIGI MOUTONG c/q. Kepala BKD di PARIGI
Perihal
: Laporan perkembangan Studi/Kuliah
Dengan hormat yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama/Nip
: RIRI LAMATOA, AMG
2. Pangkat/Gol.
: 19730927 199703 2 007
3. Instansi
: Pusksmas pangi
4. Perguruan Tinggi
: STIK IJ PARIGI
5. Program studi/Jurusan : SI Kesehatan Masyarakat 6. Strata Pendidikan
: SI
7. Semester
: 6 (enam )
Berdasarkan surat ijin Belajar Nomor
Tanggal
saya melaporkan
perkembangan studi/pendidikan Pada Perguruan Tinggi
Program studi
sebagaimana terlampir. 1. Uraian singkat tentang studi yang telah dilaksanakan pada semester ini 2. Fotocopy sah Transkrip nilai semester ini. Demikian laporan ini untuk dapat digunakan dalam kelengkapan administrasi tugas belajar.
Hormat Saya,
RIRI LAMATOA, AMG Nip.19730927 199703 2 007
SURAT PERSETUJUAN ISTRI/SUAMI UNTUK IJIN BELAJAR
Dengan Hormat, yang bertanda tangan dibawah ini
:
1. Nama
: TOWEANDEME R. PELIMA, SH
2. Tempat & Tgl. Lahir
: Sangele, 19 April 1971
3. Alamat
: Kel. Maesa, Kec. Parigi
Adalah merupakan Istri/ suami 1. Nama
: Riri Lamatoa, AMG
2. NIP
: 19730927 199703 2 001
3. Pangkat/Gol.
: Penata Tkt I / III d
4. Jabatan
: Nutrisionis Penyelia
5. Instansi
: Puskesmas Pangi
Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan dan mendukung Istri/suami dalam melaksanakan ijin belajar perkuliahan/ pendidikan dan sanggup menerima konsekuensi terhadap tugas yang akan dilaksanakan oleh Istri/ Suami Saya. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Suami/Istri (PNS)
Hormat Saya ISTRI/SUAMI
RIRI LAMATOA, AMG Nip. 19730927 199703 2 007
TOWEANDEME R. PELIMA, SH
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN Jl. Matalemo Desa Bambalemo Parigi telp./fax.(0450)22243
REKOMENDASI Nomor:
TENTANG PERSETUJUAN IZIN BELAJAR Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: dr. REVY J.N TILAAR
Nip
: 19651129199903 1005
Pangkat/Gol
: Pembina Utama Muda / IVc
Jabatan
: Kepala Dinas Kesehatan Kab. Parigi Muotong
Dengan ini menyatakan bahwa : Nama
: RIRI LAMATOA, AMG
Nip
: 19730927 199703 2 007
Pangkat/Gol
: Penata Tkt I / IIId
Jabatan
: Nutrisionis Penyelia
Bahwa pada perinsipnya kami menyetujui yang bersangkutan untuk melanjutkan Pendidikan Jurusan/program studi SI Kesehatan Masyarakat di Fakultas STIK Universitas. Dengan ketentuan sebagai berikut: a.
Tidak meninggalkan tugas jabatannya
b. Tidak sedang menjalani hukuman desiplin tingkat sedang atau berat c.
Tidak pernah melanggar kode etik PNS tingkat sedang/berat
d. Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS e.
Biaya pendidikan ditanggung oleh PNS yang bersangkutan
f.
Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah dan peningkatan dalam jabatan kecuali formasi yang tersedia mengizinkan
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Parigi, an.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Parigi Moutong Kasub Bagian Hukum,Kepegawaian dan Umum
HIKMA SETYA REZKY, M.Kes,Apt Nip. 19851213 201101 2 008
SURAT PERMOHONAN IJIN BELAJAR
