Perihal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) Perpanjangan
Kepada Yth. Gubernur di
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/MENKES/PER/2011 Tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, dengan data-data sebagai berikut: Nama Lengkap Tempat, tanggal lahir Jenis kelamin Lulusan Tahun lulusan Alamat rumah
: : : : : :
Nama sarana Alamat sarana
: :
No. HP E-mail
: :
a. b. c. d. e. f. g.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : Fotokopi Kartu Tanda Penduduk; Fotokopi ijazah Tenaga Menengah Farmasi/Apoteker; Surat Keterangan Sehat fisik dan mental dari Dokter yang memiliki SIP; Surat Pernyataan akan Mematuhi dan Melaksanakan Ketentuan Etika Kefarmasian; Surat Rekomendasi telah memenuhi SKP dari PC PAFI Kabupaten dan PD PAFI Provinsi; Asli Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) lama; dan Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 (dua) lembar. Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami sampaikan terima kasih. , 14 Februari 2017 Pemohon,
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap
:
Tempat, tanggal lahir
:
Jenis kelamin
:
Lulusan
:
Tahun lulusan
:
Alamat rumah
:
Nama sarana
:
Alamat sarana
:
No. HP
:
E-mail
: Menyatakan bahwa akan mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
melaksanakan etika kefarmasian.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
