Contoh Form Isian Peg

PEMERINTAH PROVINSI J A WA B AR AT

BIODATA

I. KETERANGAN PERORANGAN

a. NIP NIP Lama

: 19570120 198503 1 003 : 480 092 351

b. N Na am a

: ACHADIAT SUPRATMAN SANRO`I, SH.,M.H

c. Temp Tempat at dan dan Tgl. Tgl. Lahi Lahirr

: BAND BANDUN UNG, G, 20 - 1 - 195 1957 7

d . A g am a

: ISLAM

e. Pangkat Terakhir

: PEMBINA UTAMA MUDA (IV/c) TMT. 1 - 4 - 2009

f. Pendidikan Terak rakhir

: PASCA SARJANA ILMU HUKUM UNPAD - TAHUN 2007

g. Jaba Jabata tan n Sekar ekaran ang g

: KEPAL EPALA A

BAD ADA AN KEPE KEPEGA GAW WAIA AIAN DAER DAERA AH PROV PROVIN INS SI

JAWA BARAT TMT. 31 - 12 - 2008 h. Alamat Rumah

: BUKIT PADJADJARAN NO. 59 PASIR IMPUN RT. 01 RW. 13 KOTA BANDUNG - JAWA BARAT

II. RIWAYAT KEPANGKATAN No.

Pangkat / Gol. Ruang

No. SK

TMT. Pangkat

Jenis

1.

PENATA MUDA (III/a)

813/SK.2908-A/Peg/85

01 - 03 - 1985

CPNS

2.

PENATA MUDA (III/a)

821/SK-9168-A/Peg/86

01 - 12 - 1986

PNS

3.

PENATA MUDA TK.I (III/b)

823.3/SK.1298-A/Peg/89

01 - 04 - 1989

REGULER

4.

PENATA (III/c)

823.3/SK.191-A/Peg/93

01 - 04 - 1993

REGULER

5.

PENATA TK.I (III/d)

823.3/SK.24-A/Peg/97

01 - 04 - 1997

REGULER

6.

PEMBINA (IV/a)

823.4/SK-2943-A/Peg/2001

01 - 04 - 2001

PILIHAN

7.

PEMBINA TK.I (IV/b)

823.4/Kep.118-A/Peg/2005

01 - 04 - 2005

PILIHAN

8.

PEMBINA UTAMA MUDA (IV/c)

21/K TAHUN 2009

01 - 04 - 2009

PILIHAN

Halaman 1 dari 4. 192.168.168.3 - 24/9/2010 10:33:45

III. RIWAYAT JABATAN No.

Jabatan

Eselon

TMT. Jabatan

1.

KEPALA SUBBAGIAN PENELAAHAN HUKUM

V.a

14 - 06 - 1989

2.

KEPALA SUBBAGIAN SENGKETA PIDANA/PERDATA

V.a

23 - 12 - 1991

3.

KEPALA SUBBAGIAN TATA HUKUM

V.a

25 - 01 - 1994

4.

KEPALA BAGIAN HUKUM DAERAH BAWAHAN

IV. a

01 - 04 - 1997

III. a

15 - 02 - 2001

III. a

21 - 01 - 2002

III. a

07 - 10 - 2003

II. b

24 - 09 - 2004

II. b

02 - 06 - 2008

II. a

31 - 12 - 2008

KEPALA BAGIAN PROGRAM SOSIAL BUDAYA PADA SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI 5. JAWA BARAT KEPALA BAGIAN PENGADAAN DAN DISTRIBUSI PADA BIRO PERLENGKAPAN 6. SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI JAWA BARAT KEPALA BAGIAN ANALISIS KEBUTUHAN PADA BIRO PERLENGKAPAN SEKRETARIAT 7. DAERAHP PROVINSI JAWA BARAT 8.

KEPALA BIRO HUKUM PADA SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI JAWA BARAT KEPALA BIRO KEPEGAWAIAN PADA SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

9. 10.

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM No.

Tingkat Pendidikan

Jurusan

Nama Sekolah

Tahun Lulus

1.

PENDIDIKAN DASAR

SD

SDN CIHAMPELAS BANDUNG

1969

2.

SLTP UMUM

SMP

SMPN XV BANDUNG

1972

3.

SLTA UMUM

A.3/IPS

SMAN VI BANDUNG

1975

4.

SARJANA

HUKUM PERDATA

UNPAD BANDUNG

1983

5.

PASCA SARJANA

ILMU HUKUM

UNPAD BANDUNG

2007

V. RIWAYAT DIKLAT KEPEMIMPINAN No.

Nama Diklat

Tahun Lulus

Tempat Diklat

Penyelenggara

1.

SEPALA

1992

BANDUNG

LAN

2.

SPAMA / DIKLATPIM III

1998

LAN & PUSDIKLAT JABAR

LAN

3.

SPAMEN / DIKLATPIM II

2002

BANDUNG

LAN JABAR

4.

SPATI / DIKLATPIM I

2007

JAKARTA

LAN

VI. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL * No.

Nama Diklat

Tahun Lulus

Tempat Diklat

Penyelenggara

1.

PENGACARA DAERAH

1993

BANDUNG

BIRO HUKUM

2.

PENGATURAN BIDANG KE PU AN

1998

BANDUNG

DEP.PU

* MINIMAL 40 JAM

Halaman 2 dari 4. 192.168.168.3 - 24/9/2010 10:33:45

VII. RIWAYAT DIKLAT TEKNIK ** No.

Nama Diklat

Tahun Lulus

Tempat Diklat

Penyelenggara

1.

PROJEC MANAGEMENT SYSTEM

1986

BANDUNG

DIKLAT PROPINSI

2.

LEGAL DRAFTING

1999

JAKARTA

DEPDAGRI

2000

JAKARTA

DEPDAGRI & UI

2001

BANDUNG

PEMDA & LAN-RI

Nama Penataran

Tahun Lulus

Tempat Penataran

Penyelenggara

PEMBINAAN PENGACARA

1990

GARUT

PENGADILAN TINGGI JABAR

3. PENYERTAAN MODAL DAERAH AKUNTABILITAS KINERJA INSTANSI 4. PEMERINTAH ** MINIMAL 40 JAM VIII. RIWAYAT PENATARAN No. 1.

IX. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM *** No. 1.

Tempat Seminar / Lokakarya /  Simposium

Nama Seminar / Lokakarya / Simposium

Tahun Lulus

Penyelenggara

JAMINAN TRANSAKSI

1993

BANDUNG

MENKO EKOWASBANG

1995

BANDUNG

UNPAD

UU NO. 1 TAHUN 1995 TTG PERGURUAN 2. TINGGI 3.

KINERJA OTDA

1998

BANDUNG

LAN RI

4.

PARADIGMA ADMINISTRASI

2001

BANDUNG

LAN RI

*** SEBAGAI PENYAJI, NARA SUMBER, PEMAKALAH X. RIWAYAT KURSUS DALAM / LUAR NEGERI No.

Nama Kursus

Tahun Lulus

Tempat Kursus

Penyelenggara

1.

SUSPIM

1990

BANDUNG

DEPDAGRI

2.

PENGATURAN BIDANG KE.PU AN

1998

BANDUNG

DEP. PU

3.

HUMAN RESOURCES MANAGEMENT

2004

MALAYSIA

INTAN MALAYSIA

XI. RIWAYAT TANDA JASA / PENGHARGAAN No.

Nama Tanda Jasa / Penghargaan

Tahun Perolehan

Asal Perolehan

1. SATYA LANCANA KARYA SATYA X TAHUN

2000

PRESIDEN RI

2.

2005

GUBERNUR JABAR

PENGHARGAAN PENGABDIAN GUBERNUR 20 TAHUN

XII. RIWAYAT KEANGGOTAAN ORGANISASI No. 1.

Jenis Organisasi

Nama Organisasi

Kedudukan / Tempat

PROFESI

KORPRI

BANDUNG

Lamanya s/d

XIII. RIWAYAT PENUGASAN LUAR NEGERI No.

Negara Tujuan

Jenis Penugasan

Lamanya

Halaman 3 dari 4. 192.168.168.3 - 24/9/2010 10:33:45

XIV. RIWAYAT PENGUASAAN BAHASA No. 1.

Jenis Bahasa

Nama Bahasa

DAERAH

Sunda

Kemampuan Berbicara AKTIF

XV. RIWAYAT DP-3 Tahun

Unsur Penilaian

No.

Total

Nilai

Penilaian

Kesetiaan

Prestasi

Tanggung Jawab

Ketaatan

Kejujuran

Kerjasama

Prakarsa

Kepemimpinan

Nilai

Rata-rata

1.

1991

91

83

82

81

82

81

82

81

663

82.875

2.

1992

91

83

82

81

81

82

82

81

663

82.875

3.

1994

91

81

82

82

82

82

82

82

664

83

4.

1998

91

84

83

83

84

82

82

83

672

84

5.

2000

91

84

83

83

84

82

82

82

83

83.875

XVI. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI No.

Jenis Hukuman

Pejabat Pemberi Hukuman

TMT. Hukuman

XVII. RIWAYAT KELUARGA 1. DATA ISTRI Nama

No.

Tempat dan Tanggal Lahir 1.

TIKTIK SETIATIK 12 - 12 - 1956

Tgl Kawin

Pekerjaan

08 - 08 - 1984

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Keterangan

2. DATA ANAK Nama

No.

Tempat dan Tanggal Lahir 1.

2.

3.

ADHITYA YANUARSYAH BANDUNG, 10 - 10 - 1984 INDRA KUSUMAH BANDUNG, 11 - 3 - 1988 GALIH PRAYOGA RAMDHANI BANDUNG, 24 - 3 - 1991

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Keterangan

Laki-laki

MAHASISWA

Anak Kandung

Laki-laki

MAHASISWA

Anak Kandung

Laki-laki

PELAJAR

Anak Kandung

3. DATA AYAH KANDUNG No.

Nama

Tempat dan Tanggal Lahir

Pekerjaan

GARUT, 25 - 10 - 1918

PENSIUNAN PNS

Nama

Tempat dan Tanggal Lahir

Pekerjaan

HJ.ST. MAYA HAMIDAH (ALM)

GARUT, 00 - 00 - 1925

IBU RUMAH TANGGA

1. H. KOKO SANROI

Keterangan

4. DATA IBU KANDUNG No.

1.

Keterangan

Halaman 4 dari 4. 192.168.168.3 - 24/9/2010 10:33:45