CONTOH EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN.doc

EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN  Nama petugas yang dievaluasi

:Avina :Avina Ota!ida Syam" Amd#Kep

Petu Petuga gass yang yang mela melau ua an n evalu evaluasi asi

: Hend Henda! a!t$ t$"" SK% SK%"" %#K %#Kes es

 Nama pelati&an

: Pelati&an Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan 'APAR( 'APAR( dan Pemadaman )ia te!)adi e*aa!an

Tanggal pelasanaan evaluasi : +, Ap!il -.+/

 N$ K!ite!ia evaluasi Dilasanaan sepenu&nya

Penilaian Se*agian *esa!  Se*agian dilasanaan e0il dilasanaan

Tida  dilasanaan

+

Pelasanaan !e !en0ana tinda lan)ut sesuda&  pelati&an Pelasanaan p!$sedu! yang dipela)a!i selama  pelati&an 1 Ke!)asama dengan  petugas lain 2 K$$!dinasi de dengan  petugas lain 3 Pe!u*a&an pe!ilau dalam pelayanan / S$sialisasi &asil  pelati&an epada  petugas lain Kesimpulan:

Tinda Tinda lan)ut4

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo,

Hendarto, SKM, M.Kes NIP. NIP. !""#$!!%#&##

EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN  Nama petugas yang dievaluasi

:Siti Nu!)ana&" SST

Petu Petuga gass yang yang mela melau ua an n evalu evaluasi asi

: Hend Henda! a!t$ t$"" SK% SK%"" %#K %#Kes es

 Nama pelati&an

: Pelati&an Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan 'APAR( 'APAR( dan Pemadaman )ia te!)adi e*aa!an

Tanggal pelasanaan evaluasi : +, Ap!il -.+/

 N$ K!ite!ia evaluasi Dilasanaan sepenu&nya

Penilaian Se*agian *esa!  Se*agian dilasanaan e0il dilasanaan

Tida  dilasanaan

+

Pelasanaan !e !en0ana tinda lan)ut sesuda&  pelati&an Pelasanaan p!$sedu! yang dipela)a!i selama  pelati&an 1 Ke!)asama dengan  petugas lain 2 K$$!dinasi de dengan  petugas lain 3 Pe!u*a&an pe!ilau dalam pelayanan / S$sialisasi &asil  pelati&an epada  petugas lain Kesimpulan:

Tinda Tinda lan)ut4

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo,

Hendarto, SKM, M.Kes NIP. NIP. !""#$!!%#&##

EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN  Nama petugas yang dievaluasi

:d!# Sis0a Devi 5ani

Petugas yang melauan evaluasi

: Henda!t$" SK%" %#Kes

 Nama pelati&an

: Pelati&an Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan 'APAR( dan Pemadaman )ia te!)adi e*aa!an

Tanggal pelasanaan evaluasi : +, Ap!il -.+/

 N$ K!ite!ia evaluasi Dilasanaan sepenu&nya

Penilaian Se*agian *esa!  Se*agian dilasanaan e0il dilasanaan

Tida  dilasanaan

+

Pelasanaan !en0ana tinda lan)ut sesuda&  pelati&an Pelasanaan p!$sedu! yang dipela)a!i selama  pelati&an 1 Ke!)asama dengan  petugas lain 2 K$$!dinasi dengan  petugas lain 3 Pe!u*a&an pe!ilau dalam pelayanan / S$sialisasi &asil  pelati&an epada  petugas lain Kesimpulan:

Tinda lan)ut4

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo,

Hendarto, SKM, M.Kes NIP. !""#$!!%#&##

EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN  Nama petugas yang dievaluasi

:S!i D6i %eina6ati

Petugas yang melauan evaluasi

: Henda!t$" SK%" %#Kes

 Nama pelati&an

: Pelati&an Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan 'APAR( dan Pemadaman )ia te!)adi e*aa!an

Tanggal pelasanaan evaluasi : +, Ap!il -.+/

 N$ K!ite!ia evaluasi Dilasanaan sepenu&nya

Penilaian Se*agian *esa!  Se*agian dilasanaan e0il dilasanaan

Tida  dilasanaan

+

Pelasanaan !en0ana tinda lan)ut sesuda&  pelati&an Pelasanaan p!$sedu! yang dipela)a!i selama  pelati&an 1 Ke!)asama dengan  petugas lain 2 K$$!dinasi dengan  petugas lain 3 Pe!u*a&an pe!ilau dalam pelayanan / S$sialisasi &asil  pelati&an epada  petugas lain Kesimpulan:

Tinda lan)ut4

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo,

Hendarto, SKM, M.Kes NIP. !""#$!!%#&##

EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN  Nama petugas yang dievaluasi

:O0ta!ini

Petugas yang melauan evaluasi

: Henda!t$" SK%" %#Kes

 Nama pelati&an

: Pelati&an Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan 'APAR( dan Pemadaman )ia te!)adi e*aa!an

Tanggal pelasanaan evaluasi : +, Ap!il -.+/

 N$ K!ite!ia evaluasi Dilasanaan sepenu&nya

Penilaian Se*agian *esa!  Se*agian dilasanaan e0il dilasanaan

Tida  dilasanaan

+

Pelasanaan !en0ana tinda lan)ut sesuda&  pelati&an Pelasanaan p!$sedu! yang dipela)a!i selama  pelati&an 1 Ke!)asama dengan  petugas lain 2 K$$!dinasi dengan  petugas lain 3 Pe!u*a&an pe!ilau dalam pelayanan / S$sialisasi &asil  pelati&an epada  petugas lain Kesimpulan:

Tinda lan)ut4

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo,

Hendarto, SKM, M.Kes NIP. !""#$!!%#&##

EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN  Nama petugas yang dievaluasi

:7asit$

Petugas yang melauan evaluasi

: Henda!t$" SK%" %#Kes

 Nama pelati&an

: Pelati&an Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan 'APAR( dan Pemadaman )ia te!)adi e*aa!an

Tanggal pelasanaan evaluasi : +, Ap!il -.+/

 N$ K!ite!ia evaluasi Dilasanaan sepenu&nya

Penilaian Se*agian *esa!  Se*agian dilasanaan e0il dilasanaan

Tida  dilasanaan

+

Pelasanaan !en0ana tinda lan)ut sesuda&  pelati&an Pelasanaan p!$sedu! yang dipela)a!i selama  pelati&an 1 Ke!)asama dengan  petugas lain 2 K$$!dinasi dengan  petugas lain 3 Pe!u*a&an pe!ilau dalam pelayanan / S$sialisasi &asil  pelati&an epada  petugas lain Kesimpulan:

Tinda lan)ut4

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo,

Hendarto, SKM, M.Kes NIP. !""#$!!%#&##

EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN  Nama petugas yang dievaluasi

:Dian Pu!6anti" S#Si" Apt

Petugas yang melauan evaluasi

: Henda!t$" SK%" %#Kes

 Nama pelati&an

: Pelati&an Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan 'APAR( dan Pemadaman )ia te!)adi e*aa!an

Tanggal pelasanaan evaluasi : +, Ap!il -.+/

 N$ K!ite!ia evaluasi Dilasanaan sepenu&nya

Penilaian Se*agian *esa!  Se*agian dilasanaan e0il dilasanaan

Tida  dilasanaan

+

Pelasanaan !en0ana tinda lan)ut sesuda&  pelati&an Pelasanaan p!$sedu! yang dipela)a!i selama  pelati&an 1 Ke!)asama dengan  petugas lain 2 K$$!dinasi dengan  petugas lain 3 Pe!u*a&an pe!ilau dalam pelayanan / S$sialisasi &asil  pelati&an epada  petugas lain Kesimpulan:

Tinda lan)ut4

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo,

Hendarto, SKM, M.Kes NIP. !""#$!!%#&##

EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN  Nama petugas yang dievaluasi

:I!a6esi A8i8" SST" SK%

Petugas yang melauan evaluasi

: Henda!t$" SK%" %#Kes

 Nama pelati&an

: Pelati&an Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan 'APAR( dan Pemadaman )ia te!)adi e*aa!an

Tanggal pelasanaan evaluasi : +, Ap!il -.+/

 N$ K!ite!ia evaluasi Dilasanaan sepenu&nya

Penilaian Se*agian *esa!  Se*agian dilasanaan e0il dilasanaan

Tida  dilasanaan

+

Pelasanaan !en0ana tinda lan)ut sesuda&  pelati&an Pelasanaan p!$sedu! yang dipela)a!i selama  pelati&an 1 Ke!)asama dengan  petugas lain 2 K$$!dinasi dengan  petugas lain 3 Pe!u*a&an pe!ilau dalam pelayanan / S$sialisasi &asil  pelati&an epada  petugas lain Kesimpulan:

Tinda lan)ut4

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo,

Hendarto, SKM, M.Kes NIP. !""#$!!%#&##

EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN  Nama petugas yang dievaluasi

:S!i 5uliani" SK%

Petugas yang melauan evaluasi

: Henda!t$" SK%" %#Kes

 Nama pelati&an

: Pelati&an Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan 'APAR( dan Pemadaman )ia te!)adi e*aa!an

Tanggal pelasanaan evaluasi : +, Ap!il -.+/

 N$ K!ite!ia evaluasi Dilasanaan sepenu&nya

Penilaian Se*agian *esa!  Se*agian dilasanaan e0il dilasanaan

Tida  dilasanaan

+

Pelasanaan !en0ana tinda lan)ut sesuda&  pelati&an Pelasanaan p!$sedu! yang dipela)a!i selama  pelati&an 1 Ke!)asama dengan  petugas lain 2 K$$!dinasi dengan  petugas lain 3 Pe!u*a&an pe!ilau dalam pelayanan / S$sialisasi &asil  pelati&an epada  petugas lain Kesimpulan:

Tinda lan)ut4

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo,

Hendarto, SKM, M.Kes NIP. !""#$!!%#&##

EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN  Nama petugas yang dievaluasi

:Lilis Setianingsi&" Amd#Kep

Petugas yang melauan evaluasi

: Henda!t$" SK%" %#Kes

 Nama pelati&an

: Pelati&an Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan 'APAR( dan Pemadaman )ia te!)adi e*aa!an

Tanggal pelasanaan evaluasi : +, Ap!il -.+/

 N$ K!ite!ia evaluasi Dilasanaan sepenu&nya

Penilaian Se*agian *esa!  Se*agian dilasanaan e0il dilasanaan

Tida  dilasanaan

+

Pelasanaan !en0ana tinda lan)ut sesuda&  pelati&an Pelasanaan p!$sedu! yang dipela)a!i selama  pelati&an 1 Ke!)asama dengan  petugas lain 2 K$$!dinasi dengan  petugas lain 3 Pe!u*a&an pe!ilau dalam pelayanan / S$sialisasi &asil  pelati&an epada  petugas lain Kesimpulan:

Tinda lan)ut4

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo,

Hendarto, SKM, M.Kes NIP. !""#$!!%#&##

EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN  Nama petugas yang dievaluasi

: Devi 5uliati" Amd# Kep

Petugas yang melauan evaluasi

: Henda!t$" SK%" %#Kes

 Nama pelati&an

: Pelati&an Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan 'APAR( dan Pemadaman )ia te!)adi e*aa!an

Tanggal pelasanaan evaluasi : +, Ap!il -.+/

 N$ K!ite!ia evaluasi Dilasanaan sepenu&nya

Penilaian Se*agian *esa!  Se*agian dilasanaan e0il dilasanaan

Tida  dilasanaan

+

Pelasanaan !en0ana tinda lan)ut sesuda&  pelati&an Pelasanaan p!$sedu! yang dipela)a!i selama  pelati&an 1 Ke!)asama dengan  petugas lain 2 K$$!dinasi dengan  petugas lain 3 Pe!u*a&an pe!ilau dalam pelayanan / S$sialisasi &asil  pelati&an epada  petugas lain Kesimpulan:

Tinda lan)ut4

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo,

Hendarto, SKM, M.Kes NIP. !""#$!!%#&##

EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN  Nama petugas yang dievaluasi

: Selvilia T!igustiani" SK%

Petugas yang melauan evaluasi

: Henda!t$" SK%" %#Kes

 Nama pelati&an

: Pelati&an Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan 'APAR( dan Pemadaman )ia te!)adi e*aa!an

Tanggal pelasanaan evaluasi : +, Ap!il -.+/

 N$ K!ite!ia evaluasi Dilasanaan sepenu&nya

Penilaian Se*agian *esa!  Se*agian dilasanaan e0il dilasanaan

Tida  dilasanaan

+

Pelasanaan !en0ana tinda lan)ut sesuda&  pelati&an Pelasanaan p!$sedu! yang dipela)a!i selama  pelati&an 1 Ke!)asama dengan  petugas lain 2 K$$!dinasi dengan  petugas lain 3 Pe!u*a&an pe!ilau dalam pelayanan / S$sialisasi &asil  pelati&an epada  petugas lain Kesimpulan:

Tinda lan)ut4

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo,

Hendarto, SKM, M.Kes NIP. !""#$!!%#&##

EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN  Nama petugas yang dievaluasi

: 9ita %eilinda" Amd# Ke*

Petugas yang melauan evaluasi

: Henda!t$" SK%" %#Kes

 Nama pelati&an

: Pelati&an Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan 'APAR( dan Pemadaman )ia te!)adi e*aa!an

Tanggal pelasanaan evaluasi : +, Ap!il -.+/

 N$ K!ite!ia evaluasi Dilasanaan sepenu&nya

Penilaian Se*agian *esa!  Se*agian dilasanaan e0il dilasanaan

Tida  dilasanaan

+

Pelasanaan !en0ana tinda lan)ut sesuda&  pelati&an Pelasanaan p!$sedu! yang dipela)a!i selama  pelati&an 1 Ke!)asama dengan  petugas lain 2 K$$!dinasi dengan  petugas lain 3 Pe!u*a&an pe!ilau dalam pelayanan / S$sialisasi &asil  pelati&an epada  petugas lain Kesimpulan:

Tinda lan)ut4

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo,

Hendarto, SKM, M.Kes NIP. !""#$!!%#&##

EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN  Nama petugas yang dievaluasi

: Ranu Su$0$" Amd# K9

Petugas yang melauan evaluasi

: Henda!t$" SK%" %#Kes

 Nama pelati&an

: Pelati&an Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan 'APAR( dan Pemadaman )ia te!)adi e*aa!an

Tanggal pelasanaan evaluasi : +, Ap!il -.+/

 N$ K!ite!ia evaluasi Dilasanaan sepenu&nya

Penilaian Se*agian *esa!  Se*agian dilasanaan e0il dilasanaan

Tida  dilasanaan

+

Pelasanaan !en0ana tinda lan)ut sesuda&  pelati&an Pelasanaan p!$sedu! yang dipela)a!i selama  pelati&an 1 Ke!)asama dengan  petugas lain 2 K$$!dinasi dengan  petugas lain 3 Pe!u*a&an pe!ilau dalam pelayanan / S$sialisasi &asil  pelati&an epada  petugas lain Kesimpulan:

Tinda lan)ut4

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo,

Hendarto, SKM, M.Kes NIP. !""#$!!%#&##

EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN  Nama petugas yang dievaluasi

: 5unita 7a&yu Anisa

Petugas yang melauan evaluasi

: Henda!t$" SK%" %#Kes

 Nama pelati&an

: Pelati&an Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan 'APAR( dan Pemadaman )ia te!)adi e*aa!an

Tanggal pelasanaan evaluasi : +, Ap!il -.+/

 N$ K!ite!ia evaluasi Dilasanaan sepenu&nya

Penilaian Se*agian *esa!  Se*agian dilasanaan e0il dilasanaan

Tida  dilasanaan

+

Pelasanaan !en0ana tinda lan)ut sesuda&  pelati&an Pelasanaan p!$sedu! yang dipela)a!i selama  pelati&an 1 Ke!)asama dengan  petugas lain 2 K$$!dinasi dengan  petugas lain 3 Pe!u*a&an pe!ilau dalam pelayanan / S$sialisasi &asil  pelati&an epada  petugas lain Kesimpulan:

Tinda lan)ut4

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo,

Hendarto, SKM, M.Kes NIP. !""#$!!%#&##

EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN  Nama petugas yang dievaluasi

: Rima Silvia D

Petugas yang melauan evaluasi

: Henda!t$" SK%" %#Kes

 Nama pelati&an

: Pelati&an Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan 'APAR( dan Pemadaman )ia te!)adi e*aa!an

Tanggal pelasanaan evaluasi : +, Ap!il -.+/

 N$ K!ite!ia evaluasi Dilasanaan sepenu&nya

Penilaian Se*agian *esa!  Se*agian dilasanaan e0il dilasanaan

Tida  dilasanaan

+

Pelasanaan !en0ana tinda lan)ut sesuda&  pelati&an Pelasanaan p!$sedu! yang dipela)a!i selama  pelati&an 1 Ke!)asama dengan  petugas lain 2 K$$!dinasi dengan  petugas lain 3 Pe!u*a&an pe!ilau dalam pelayanan / S$sialisasi &asil  pelati&an epada  petugas lain Kesimpulan:

Tinda lan)ut4

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo,

Hendarto, SKM, M.Kes NIP. !""#$!!%#&##

EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN  Nama petugas yang dievaluasi

: He!ti6i %eilisa" Amd# Ke*

Petugas yang melauan evaluasi

: Henda!t$" SK%" %#Kes

 Nama pelati&an

: Pelati&an Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan 'APAR( dan Pemadaman )ia te!)adi e*aa!an

Tanggal pelasanaan evaluasi : +, Ap!il -.+/

 N$ K!ite!ia evaluasi Dilasanaan sepenu&nya

Penilaian Se*agian *esa!  Se*agian dilasanaan e0il dilasanaan

Tida  dilasanaan

+

Pelasanaan !en0ana tinda lan)ut sesuda&  pelati&an Pelasanaan p!$sedu! yang dipela)a!i selama  pelati&an 1 Ke!)asama dengan  petugas lain 2 K$$!dinasi dengan  petugas lain 3 Pe!u*a&an pe!ilau dalam pelayanan / S$sialisasi &asil  pelati&an epada  petugas lain Kesimpulan:

Tinda lan)ut4

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo,

Hendarto, SKM, M.Kes NIP. !""#$!!%#&##

EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN  Nama petugas yang dievaluasi

: T!i %i!anti" Amd# Ke*

Petugas yang melauan evaluasi

: Henda!t$" SK%" %#Kes

 Nama pelati&an

: Pelati&an Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan 'APAR( dan Pemadaman )ia te!)adi e*aa!an

Tanggal pelasanaan evaluasi : +, Ap!il -.+/

 N$ K!ite!ia evaluasi Dilasanaan sepenu&nya

Penilaian Se*agian *esa!  Se*agian dilasanaan e0il dilasanaan

Tida  dilasanaan

+

Pelasanaan !en0ana tinda lan)ut sesuda&  pelati&an Pelasanaan p!$sedu! yang dipela)a!i selama  pelati&an 1 Ke!)asama dengan  petugas lain 2 K$$!dinasi dengan  petugas lain 3 Pe!u*a&an pe!ilau dalam pelayanan / S$sialisasi &asil  pelati&an epada  petugas lain Kesimpulan:

Tinda lan)ut4

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo,

Hendarto, SKM, M.Kes NIP. !""#$!!%#&##

EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN  Nama petugas yang dievaluasi

: Eva 5uliana

Petugas yang melauan evaluasi

: Henda!t$" SK%" %#Kes

 Nama pelati&an

: Pelati&an Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan 'APAR( dan Pemadaman )ia te!)adi e*aa!an

Tanggal pelasanaan evaluasi : +, Ap!il -.+/

 N$ K!ite!ia evaluasi Dilasanaan sepenu&nya

Penilaian Se*agian *esa!  Se*agian dilasanaan e0il dilasanaan

Tida  dilasanaan

+

Pelasanaan !en0ana tinda lan)ut sesuda&  pelati&an Pelasanaan p!$sedu! yang dipela)a!i selama  pelati&an 1 Ke!)asama dengan  petugas lain 2 K$$!dinasi dengan  petugas lain 3 Pe!u*a&an pe!ilau dalam pelayanan / S$sialisasi &asil  pelati&an epada  petugas lain Kesimpulan:

Tinda lan)ut4

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo,

Hendarto, SKM, M.Kes NIP. !""#$!!%#&##

EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN  Nama petugas yang dievaluasi

: Lita Angg!aini" Amd# Kep

Petugas yang melauan evaluasi

: Henda!t$" SK%" %#Kes

 Nama pelati&an

: Pelati&an Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan 'APAR( dan Pemadaman )ia te!)adi e*aa!an

Tanggal pelasanaan evaluasi : +, Ap!il -.+/

 N$ K!ite!ia evaluasi Dilasanaan sepenu&nya

Penilaian Se*agian *esa!  Se*agian dilasanaan e0il dilasanaan

Tida  dilasanaan

+

Pelasanaan !en0ana tinda lan)ut sesuda&  pelati&an Pelasanaan p!$sedu! yang dipela)a!i selama  pelati&an 1 Ke!)asama dengan  petugas lain 2 K$$!dinasi dengan  petugas lain 3 Pe!u*a&an pe!ilau dalam pelayanan / S$sialisasi &asil  pelati&an epada  petugas lain Kesimpulan:

Tinda lan)ut4

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo,

Hendarto, SKM, M.Kes NIP. !""#$!!%#&##

EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN  Nama petugas yang dievaluasi

: S!i Pu!6anti

Petugas yang melauan evaluasi

: Henda!t$" SK%" %#Kes

 Nama pelati&an

: Pelati&an Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan 'APAR( dan Pemadaman )ia te!)adi e*aa!an

Tanggal pelasanaan evaluasi : +, Ap!il -.+/

 N$ K!ite!ia evaluasi Dilasanaan sepenu&nya

Penilaian Se*agian *esa!  Se*agian dilasanaan e0il dilasanaan

Tida  dilasanaan

+

Pelasanaan !en0ana tinda lan)ut sesuda&  pelati&an Pelasanaan p!$sedu! yang dipela)a!i selama  pelati&an 1 Ke!)asama dengan  petugas lain 2 K$$!dinasi dengan  petugas lain 3 Pe!u*a&an pe!ilau dalam pelayanan / S$sialisasi &asil  pelati&an epada  petugas lain Kesimpulan:

Tinda lan)ut4

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo,

Hendarto, SKM, M.Kes NIP. !""#$!!%#&##

EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN  Nama petugas yang dievaluasi

: 5uyun And!iyant$

Petugas yang melauan evaluasi

: Henda!t$" SK%" %#Kes

 Nama pelati&an

: Pelati&an Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan 'APAR( dan Pemadaman )ia te!)adi e*aa!an

Tanggal pelasanaan evaluasi : +, Ap!il -.+/

 N$ K!ite!ia evaluasi Dilasanaan sepenu&nya

Penilaian Se*agian *esa!  Se*agian dilasanaan e0il dilasanaan

Tida  dilasanaan

+

Pelasanaan !en0ana tinda lan)ut sesuda&  pelati&an Pelasanaan p!$sedu! yang dipela)a!i selama  pelati&an 1 Ke!)asama dengan  petugas lain 2 K$$!dinasi dengan  petugas lain 3 Pe!u*a&an pe!ilau dalam pelayanan / S$sialisasi &asil  pelati&an epada  petugas lain Kesimpulan:

Tinda lan)ut4

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo,

Hendarto, SKM, M.Kes NIP. !""#$!!%#&##