Dry Socket
DEFINISI
Dry socket merupakan salah suatu komplikasi pasca ekstrasi atau pencabutan gigi permanen yang sering ditemukan dimana terjadi infeksi pada saat proses penyembuhan luka operasi. Dry socket bisa disebut juga sebagai alveolar osteitis. Blum (2002) mendefinisikan dry socket sebagai nyeri paska operasi yang terjadi di bagian dalam dan sekitar luka ekstraksi yang dapat memburuk dari waktu ke waktu antara hari pertama dan ketiga setelah operasi. Setelah pencabutan gigi, proses normal yang terjadi adalah terbentuknya bekuan darah di tempat pencabutan, di mana bekuan ini terbentuk oleh jaringan granulasi, dan akhirnya terjadi pembentukan tulang secara perlahan-lahan. Bila bekuan darah ini rusak, maka pemulihan akan terhambat dan menyebabkan sindroma klinis yang disebut dry socket atau alveolar osteitis. Dinamakan dry socket karena ketika dibersikan dari debris-debris dan bekuan darah lubang bekas pencabutan gigi akan tampak kering. Kondisi ini terjadi sekitar 0,5-5% pada ekstrasi gigi yang rutin dilakukan dan 25-30% pada ekstrasi gigi molar 3 mandibula yang mengalami impaksi. Dry socket ini ini terjadi karena adanya perubahan plasminogen menjadi plasmin yang menyebabkan fibrinolisis pada bekuan darah di soket bekas pencabutan. Ini adalah sakit pasca operasi pada atau di sekitar soket gigi yang dapat meningkat tiap waktu antara hari pertama dan hari ketiga setelah pencabutan yang ditandai dengan hilangnya bekuan darah pada soket alveolar serta dengan atau tanpa halitosis.
Gambar 1 Dry socket post ekstraksi gigi
ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI
Terdapat beberapa faktor baik lokal maupun sitemik yang berperan dalam terjadinya dry socket , antara lain: a. Trauma bedah dan kesulitan dalam bedah Hal ini karena lebih banyak pembebasan second direct tissue activator pada inflamasi bone marrow yang dapat terjadi jika pencabutan gigi lebih sulit dan traumatik. Pencabutan gigi secara bedah 10 kali lipat dapat meningkatkan insidensi dry socket dibandingkan dengan pencabutan gigi secara non bedah. b. Kurangnya pengalaman operator Operator yang kurang berpengalaman dapat menyebabkan trauma yang lebih besar selama pencabutan gigi, khususnya pencabutan gigi molar ketiga mandibula secara bedah. c. Molar ketiga mandibular Dry socket lebih banyak ditemukan pada pencabutan gigi molar ketiga mandibula. Hal ini berkaitan dengan kepadatan tulang yang meningkat, vaskularisasi menurun dan berkurangnya kapasitas produksi jaringan granulasi yang bertanggung jawab khusus pada daerah ter sebut. d. Penyakit sistemik Beberapa penelitian mengemukakan bahwa terdapat asosiasi antara penyakit sistemik dengan dry socket . Pasien dengan immunocompromised atau diabetes cenderung
untuk
mengalami
dry
socket karena
mempengaruhi
proses
penyembuhan luka. e. Kontrasepsi oral Penelitian membuktikan dry socket terjadi tiga kali lebih sering pada wanita yang menggunakan obat kontrasepsi oral. Hal ini disebabkan oleh estrogen yang berperan secara signifikan dalam proses fibrinolisis dengan meningkatkan aktivitas plasma fibrinolitik. Estrogen dipercaya mengaktifkan sistem fibrinolitik (meningkatkan faktor II, VII, VIII, X dan plasminogen) secara tidak langsung dan kemudian menyebabkan peningkatan lisis bekuan darah. f.
Jenis kelamin Dry socket paling banyak terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki. Penelitian telah membuktikan bahwa angka kejadian dry socket pada perempuan lebih tinggi 4,1% dibandingkan pada laki-laki.
g. Merokok Beberapa studi mengemukakan terdapat hubungan antara merokok dengan dry socket . Merokok menurunkan aktivitas kemotaksis dan fagositosis oleh neutrofil serta mengganggu produksi dari imunoglobulin. Nikotin yang merupakan zat aktif dalam rokok diabsorbsi melalui mukosa oral
mempunyai efek
meningkatkan agregasi platelet sehingga meningkarkan resiko trombosis mikrovaskular dan iskemia perifer. Disamping itu proliferasi dari fibroblas dan makrofag juga terhambat. Insidens dry socket pada perokok meningkat hingga 12% dibandingkan dengan orang yang tidak merokok. h. Infeksi bakteri Banyak studi yang mendukung bahwa infeksi bakteri merupakan faktor utama terjadinya dry socket . Penelitian mengenai asosiasi antara Actinomyces viscosus dan Streptococcus mutans pada dry socket menunjukkan penyembuhan luka yang lambat dari daerah bekas pencabutan gigi setelah inokulasi mikroorganisme ini pada model hewan. Terdapat aktivitas fibrinolitik pada kultur Treponema denticola, yaitu mikroorganisme yang terdapat pada penyakit periodontal. Bakteri yang umumnya berperan pada pembentukan dry socket antara lain Enterococcus, Streptococcus viridans, Bacillus coryneform, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter freundii, dan Escheria coli. i.
Irigasi yang berlebihan atau kuretase alveolus Irigasi yang berlebihan secara berulang-ulang pada alveolus dapat mengganggu pembentukan bekuan darah, sedangkan kuretase secara keras dapat melukai tulang alveolar.
j.
Umur Semakin tua umur pasien, resiko untuk mengalami dry socket juga semakin tinggi. Dikemukakan juga bahwa pengangkatan gigi molar ketiga mandibula sebaiknya dilakukan sebelum umur 24 tahun.
k. Anestesi lokal dengan vasokonstriktor Penggunaan obat – obatan anestesi lokal dan vasokonstriktor dapat meningkatkan insidensi dry socket . Obat vasokonstriktor menyebabkan iskemia sehingga suplai darah berkurang dan akhirnya terjadi osteitis alveolar. Dikemukakan bahwa frekuensi dry socket meningkat dengan anestesi infiltrasi. l.
Terdapat sisa fragmen tulang/akar pada luka
Fragmen sisa tulang atau akar dan debris dapat menyebabkan terganggunya penyembuhan dan memiliki kontribusi dalam insidensi dry socket . PATOGENESIS
Trauma dan infeksi adalah penyebab utama dari timbulnya dry socket. Orang dengan kebersihan mulut yang buruk lebih beresiko mengalami dry socket paska pencabutan gigi. Demikian juga pasien yang menderita gingivitis (radang gusi), periodontitis (peradangan pada jaringan penyangga gusi), dan perikoronitis (peradangan gusi di sekitar mahkota gigi molar tiga yang impaksi).Adanya trauma dan infeksi menyebabkan timbulnya reaksi inflamasi pada sum-sum tulang dan akan terjadi pelepasan tissue activator . Pelepasan ini akan menyebabkan terjadinya perubahan plasminogen di dalam clot menjadi plasmin. Agen fibrinolitik ini akan menghacurkan blood clot dan pada saat yang bersamaan, terjadi pelepasan kinin dari kinogen, yang juga di dalam clot , sehingga akan menimbulkan terjadinya rasa sakit.
Gambar 2 Patogenesis Dry Socket
GAMBARAN KLINIS
Gejala dry socket adalah : a.
Rasa sakit Pasien biasanya merasakan sakit pada hari ke 2 sampai dengan hari ke 5 setelah pencabutan dengan keluhan sakit yang hebat pada daerah bekas pencabutan dan rasa sakitnya dapat menjalar sampai ke telinga pada sisi yang sama atau bagian
yang lain dari wajah tetapi tidak dengan tanda-tanda gejala dari infeksi seperti demam, pembengkakan dan erithema. Kadang-kadang dijumpai limfadenitis regional, rasa sakit dirasakan berdenyut dan kadangkala juga rasa sakit tidak hilang dengan obat-obatan analgesik. b.
Halitosis dan rasa tidak enak Sisa-sisa makanan yang dapat menumpuk di dalam socket dapat menghasilkan rasa yang tidak enak dan halitosis.
Secara keseluruhan, gejala timbul pada hari ke 3 sampai dengan hari ke 5 setelah pencabutan gigi dan apabila tidak ditangani gejalanya akan berlanjut sampai dengan hari ke 7 atau sampai hari ke 14. Tanda klinis yang dapat dilihat adalah bare bone dan margin gingiva. a. Bare bone Pada pemeriksaan probe test dengan menggunakan sonde lurus, tanda yang sangat khas sekali adalah rasa sakit sekali apabila sonde menyentuh bare bone. Dimana awalnya terdapat gambaran bekuan darah yang berwarna abu – abu kehitaman dan ketika bekuan darahnya hilang akhirnya terdapat jaringan granulasi dari bare bone yang berwarna kuning keabu-abuan.
Gambar 3 Probe Test
b.
Margin Ginggiva Biasanya margin ginggiva pada daerah sekitar soket agak bengkak dan berwarna merah tua.
GAMBARAN RADIOLOGIS
Pada pemeriksaan radiologis, dry socket dilihat pada area kosong yang tampak radiolucent pada daerah bekas ekstraksi gigi.
Gambar 4 Gambaran radiologis dry socket
TATALAKSANA
Tujuan perawatan dry socket adalah untuk mengurangi rasa sakit yang dirasakan oleh pasien akibat proses penyembuhan yang tertunda. Penatalaksanaan dry socket dapat dilakukan dengan irigasi,
dressing , analgesik, dan intervensi
pembedahan. •
Irigasi dilakukan untuk membersihkan debris-debris, sekuestra, dan bakteri pada tulang di dry socket. Irigasi dilakukan dengan normal saline solution.
•
Dressing dilakukan bersamaan dengan intervensi pembedahan yang berguna untuk melindungi daerah atau tulang yang terekspos akibat pembedahan. Dressing harus diberikan bersamaan dengan antiseptik berupa eugenol guaiacol atau zinc oxide. Keuntungan Zinc oxide / eugenol adalah selain dapat meredakan rasa sakit, dapat juga merupakan antimikroba yang luas. Ini juga memproteksi bare bone dari iritasi seperti sisa makanan, saliva dan mencegah sisa makanan berkumpul di dalam soket. Dressing perlu untuk diganti setiap hari selama beberapa hari dan kemudian berkurang frekuensinya.
•
Penggunaan analgesik adalah secara umum memiliki tujuan yang sama yaitu meringankan rasa sakit. Analgesik yang digunakan bervariasi mulai dari obat anti inflamasi non steroid (OAINS) hingga ke obat golongan narkotika seperti kodein.
•
Pembedahan juga berguna untuk mengangkat jaringan granulasi yang umumnya menimbulkan nyeri pada periodontal. Proses yang termasuk dalam pembedahan adalah anestesi, debridement mekanik, dan penutupan dengan menggunakan metode flap.
PENCEGAHAN •
Chlorhexidine Chlorhexidine (CHX) merupakan antiseptik biguanide yang digunakan untuk mengirigasi dan sebagai pencuci mulut sehingga menurunkan perkembangan dan aktivitas bakteri.
•
Antibiotik Obat-obatan antibiotik seperti Penisilin,
Klindamisin,
Eritromisin
and
Metronidasol kerap kali digunakan sebagai obat pilihan dalam pengobatan dry socket. Untuk obat topikal dapat digunakan antibiotik golongan Tetrasiklin. •
Antifibrinolitik Antifibrinolitik seperti asam traxanemik mencegah pembentukan enzim fibrinolitik plasminogen.
plasmin
dari
plasminogen
prekursor
oleh
pengaktivasi
