Comentarios Mir 2007

Respuestas comentadas – Examen MIR 2007 Academia AMIR

Pregunta 1 RC:

5

En la acalasia esofágica existe una degeneración y disminución de las células ganglionares del plexo de Auerbach, donde la repercusión funcional es una disminución de los mecanismos inhibidores de la contracción muscular con una respuesta exagerada frente a los estímulos excitatorios de tipo colinérgico. Funcionalmente se produce una relajación incompleta del esfínter esofágico inferior (EEI) y aperistalsis del cuerpo que se manifiestan como un cuadro de disfagia motora progresiva con episodios de reflujo no ácido. El principal diagnóstico diferencial se debe plantear con la pseudoacalasia o acalasia secundaria donde la principal entidad a descartar es el cáncer de esófago, poco probable en el caso de la pregunta teniendo en cuenta la edad de la paciente y la discreta pérdida de peso con tanto tiempo de evolución.

Pregunta 2 RC:

5

El cáncer de esófago presenta entre sus principales factores de riesgo el consumo de alcohol y tabaco como el resto de los carcinomas ORL. Al igual que otros carcinomas ORL, la variedad epidermoide o escamoso es la más común, aunque desde los años 80, en Europa y en EEUU la incidencia del adenocarcinoma de esófago y de cardias se viene incrementando sustancialmente(hasta tal punto que actualmente pueden considerarse iguales). La disfagia progresiva suele ser el síntoma inicial, pero cuando ésta aparece, la neoplasia ya suele estar en fase avanzada. Los tumores en fases avanzadas pueden provocar melenas, hematemesis y tos secundaria al desarrollo de fístulas traqueoesofágicas. Al igual que el carcinoma epidermoide del pulmón, en el esofágico también se pude observar hipercalcemia de srcen tumoral por metástasis óseas y como cuadro paraneoplásico en relación con sustancias PTH-like.

Pregunta 3 RC:

1

La ecoendoscopia es una técnica poco invasiva y con bajo riesgo de complicaciones, que permite hacer el estudio de extensión locorregional de tumores digestivos altos, como los del esófago y del páncreas y también bajos como el de recto. En el caso del cáncer de esófago por ejemplo, la ecoendoscopia logra determinar con bastante precisión el grado de penetración del tumor a través de la pared esofágica (estadio T) y la presencia de adenopatías regionales (estadio N), pero en cambio se debe completar el estudio con TC para evaluar la presencia de metástasis a distancia (estadio M) por lo que la ecoendoscopia no es suficiente para completar el estudio de extensión TNM.

Pregunta 4 RC:

2

La determinación de anticuerpos antigliadina y antiendomisio es útil como prueba de cribado en la enfermedad celíaca. La IgA antigliadina es más específica pero menos sensible que la IgG. Los anticuerpos antirreticulina son menos sensibles y más específicos que los antigliadina, que también se pueden observar en otros procesos que afectan a la mucosa del intestino delgado como en la enf. de Crohn. La IgA antiendomisio es la prueba más sensible y específica, resultando positiva en más del 90% de pacientes no tratados. La transglutaminasa tisular (tTG) ha sido recientemente identificada como el principal autoantígeno endomisial de la enfermedad celíaca. Varios estudios demostraron que los títulos elevados de anticuerpos de tipo IgA contra tTG 1


(tTGA) son predictores altamente sensibles y específicos de enfermedad celíaca, tanto en niños como en adultos, con rendimiento similar a los anticuerpos antiendomisio. Recuerda para el MIR que los anticuerpos antimicrosomales son propios de enfermedades autoinmunes de tiroides.

Pregunta 5 RC:

4

La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad de etiología desconocida, caracterizada por una reacción inflamatoria del árbol biliar asociada a fibrosis obliterativa, que se manifiesta por un cuadro de colestasis crónica con elevación de la bilirrubina a expensas de la fracción directa e indirecta con aumento marcado de las enzimas de colestasis y con transaminasas levemente elevadas y función hepática normal como describe la pregunta. Aproximadamente la mitad de los pacientes con CEP presentan colitis ulcerosa. Los anticuerpos mitocondriales son más o menos específicos de otro tipo de colestasis crónica, la cirrosis biliar primaria. Recuerda que en la colangitis esclerosante asociada a CU la clínica intestinal suele preceder en meses o años a la de la colangitis pero ésta puede persistir a pesar de la proctocolectomía curativa de la CU y la patocronia no es paralela a la de la enf. intestinal. Recuerda que como complicación asociada a la CEP, es muy frecuente que estos pacientes desarrollen un colangiocarcinoma, que puede causar la muerte en un tiempo relativamente corto. Pregunta 6 RC:

5

Habitualmente las preguntas en el MIR referidas a la EII nos plantean el diagnóstico diferencial de la diarrea inflamatoria (con sangre y pus) o nos preguntan acerca de las diferencias entre la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU). En el caso de la pregunta, la colitis isquémica en una persona de 27 años, queda razonablemente descartada. Un cuadro de varios meses de duración no sugiere ser debido a una infección bacteriana, por lo que las dos opciones restantes son las dos formas de EII. Recuerda que la afectación del ano es propia de la EC, así como la del íleon distal. Las úlceras serpiginosas y la mucosa normal entre ellas es la descripción correspondiente a la típica mucosa en empedrado de la EC. El único aspecto clínico más propio de la CU es la rectorragia. Pregunta 7 RC:

4

Se trata de un caso de hepatitis crónica por VHC que no ha llegado a la cirrosis hepática. Recuerda que las características anatomopatológicas que definen la cirrosis hepática son la fibrosis y los nódulos de regeneración. La fibrosis de la cirrosis se extienden entre los espacios porta, pero también penetra en el lobulillo hasta la vena centrolobulillar. Dado que la enfermedad se encuentra en fase replicativa, el paciente no es muy anciano, y que el hígado no es cirrótico (todavía existe parénquima que preservar), se debería iniciar tratamiento antiviral con interferón pegilado y ribavirina 48 semanas. El genotipo Ib es en nuestro medio el más frecuente y el de peor respuesta al tratamiento y por ello se suelen hacer controles de viremia trascurridas las primeas 12 semanas de tratamiento para estimar la respuesta al mismo. Si ésta no ha disminuido lo suficiente se suspende porque se estima que el beneficio a largo plazo no compensa los efectos adversos. La elevada viremia es un factor predictor de mala respuesta al tratamiento, pero no condiciona una peor evolución natural de la enfermedad.

2


Pregunta 8 RC:

2

En principio debes recordar para el MIR que todas las circunstancias que condicionan hepatopatía crónica, sobre todo si evolucionan a la cirrosis, son factor de riesgo para desarrollar hepatocarcinoma con la excepción de la enfermedad de Wilson. Según esto, sólo la hepatitis A está exenta de presentar esta complicación. Recuerda que para el control o cribado del hepatocarcinoma en pacientes con cirrosis por VHB o VHC u otras hepatopatías crónicas se llevan a cabo controles ecográficos, habitualmente cada 6 meses, junto con determinaciones séricas de alfafetoproteína.

Pregunta 9 RC:

3

Aunque desde el punto de vista clínico no podemos afirmar que se trate de una peritonitis bacteriana espontánea (PBE) en un paciente cirrótico con ascitis, lo cierto es que una cifra de > 250 PMN/mm3 en el líquido ascítico nos permite comenzar con el tratamiento antibiótico, pues es muy probable que el líquido ascítico esté infectado. Los diuréticos del asa se emplean junto a los inhibidores de la aldosterona para eliminar el exceso de volumen que retienen estos pacientes en forma de tercer espacio en la cavidad peritoneal, pero en el caso de este paciente, la excreción de sodio por el riñón parece suficiente y no se ha incrementado como bien detalla el enunciado la ingesta de sal.

Pregunta 10 RC:

4

Se trata de un caso clínico en el que la elevación discreta de los marcadores hepáticos nos hacen pensar de entrada en hepatopatía. Por otro lado los marcadores serológicos indican que el paciente presentó una hepatitis B antigua resuelta (HBsAg negativo con AntiHBc IgG positivo). Con ello no podemos afirmar que la causa de la hepatitis sea un virus de modo que el perfil ferrocinético nos da la clave para contestar la pregunta. Recuerda que en la hemocromatosis se produce una elevación de la sideremia, pero el dato bioquímico más sugerente es la elevación de la ferritinemia como indicador de los depósitos sistémicos del hierro. La hemocromatosis es una enfermedad de herencia autosómica recesiva donde el gen más frecuentemente implicado es el C282Y, situado en el cromosoma 6. Además del hígado, los órganos más frecuentemente afectados son el páncreas y la hipófisis produciendo insuficiencia pancreática endocrina primero y exocrina después e hipopituitarismo. El tratamiento consiste en disminuir el contenido en hierro del organismo mediante sangrías periódicas. Los quelantes del Fe son poco eficaces y en este paciente los depósitos ya son elevados, de modo que la medida más eficaz para disminuirlos son las sangrías.

Pregunta 11 RC:

4

Se trata de una pregunta de fácil contestación si se piensa en causas anatómicas para explicar la respuesta. El conducto cístico desemboca en el colédoco una vez que los conductos hepáticos principales se han fusionado por lo que un tumor que se srcina por encima de la desembocadura del conducto cístico no puede ocasionar distensión vesical por colestasis obstructiva. 3


Pregunta 12 RC:

1

Prácticamente todas las hepatopatías crónicas, sobre todo si evolucionan hasta la cirrosis son factores de riesgo para desarrollar hepatocarcinoma (excepto enf. Wilson). De modo que la primera sospecha en este paciente ante el hallazgo de una lesión hepática focal es el hepatocarcinoma. Como marcador bioquímico más específico se emplea la alfafetoproteína, que en este caso sobrepasa claramente el rango superior de la normalidad. Es cierto que el patrón hipervascular es característico de angioma, pero también los tumores malignos suelen ser hipervasculares. Por otro lado el angioma hepático es propio de mujeres jóvenes consumidoras de anticonceptivos hormonales orales. Con todo ello, en este paciente sería aconsejable hacer un diagnóstico histológico de confirmación y un estudio de extensión si fuese necesario.

Pregunta 13 RC:

1

El cuadro clínico describe una coledocolitiasis complicada con colangitis aguda. Los gérmenes más frecuentemente implicados en estos procesos son los componentes habituales de la flora intestinal, es decir, bacilos gram negativos entéricos y cocos gram positivos del grupo de los enterococos que invaden la vía biliar de forma retrógrada. Además hay que considerar a los anaerobios sobre todo en aquellos casos en que ha existido manipulación previa de la vía biliar como en la CPRE o en papilotomías. El S. aureus no es un germen implicado en estos procesos y por lo tanto no es necesario cubrirlo de forma empírica con el tratamiento antibiótico.

Pregunta 14 RC:

4

La comprobación de cifras elevadas de las diferentes enzimas pancreáticas en plasma, orina u otros líquidos orgánicos apoya fuertemente la existencia de una lesión pancreática. La enzima más utilizada clásicamente para el diagnóstico de pancreatitis es la amilasa. La elevación de sus niveles normales cuatro veces apoya fuertemente el diagnóstico de pancreatitis. La cuantificación de lipasa sérica también se ha utilizada para el diagnóstico de la enfermedad y se considera que tiene valor diagnóstico cuando su nivel supera en dos veces el límite superior de la normalidad. Debe tenerse en cuenta que en los casos en los que la pancreatitis se asocia a hiperlipidemia las cifras de amilasa y lipasa pueden mantenerse normales por interferencia de los lípidos en la determinación enzimática.

Pregunta 15 RC:

1

La formación de pseudoquistes pancreáticos es una de las complicaciones más frecuentes de las pancreatitis fuera de la fase aguda. Habitualmente, especialmente cuando son menores de 6 cm y no están infectados, se suele hacer un seguimiento ecográfico y dejar evolucionar la reabsorción espontánea. Cuando son mayores de 6 cm suele ser necesario tratarlos para evitar complicaciones como la sobreinfección y la ruptura. Actualmente el tratamiento de elección para su evacuación es la punción-drenaje aunque en algunas circunstancias se pueden hacer cirugías de derivación como la quistogastrostomía o quistoyeyunostomía en los casos en que el débito de la fístula pancreática sea tan alto que no permita la resolución. La resección quirúrgica no suele 4


ser posible dado que los pseudoquistes pancreáticos son precisamente “pseudos” porque no

tiene pared y como tal no son estrictamente desde un punto de vista técnico resecables.

Pregunta 16 RC:

5

El cuadro clínico describe una paciente con factores de riesgo cardiovascular que presenta un sangrado digestivo bajo agudo. En tal caso los dos diagnósticos fundamentales que debemos plantearnos son el cáncer de colon y la colitis isquémica. En el primer caso suelen existir pérdidas crónicas, siendo la rectorragia franca menos frecuente, y por otro lado se hubiesen encontrado alteraciones en la mucosa en la colonoscopia previa. El lugar más frecuentemente afectado por la isquemia colónica por su precaria vascularización es el ángulo esplénico del colon, por ser ésta una zona frontera entre el territorio de irrigación de la arteria cólica derecha y la izquierda. Recuerda que la colonoscopia, como cita la pregunta, es el procedimiento diagnóstico de elección en estos casos.

Pregunta 17 RC:

4

La isquemia mesentérica aguda suele ser debida a émbolos cardíacos en pacientes con enfermedades embolígenas como la FA. Cuando el diagnóstico es precoz, habitualmente con arteriografía, se puede proceder a la embolectomía quirúrgica como tratamiento precoz más eficaz. En cambio, cuando la isquemia es no oclusiva, es decir, se debe a enfermedad de pequeño vaso, el tratamiento suele ser más complicado, y se centra en la resección del segmento afectado y en el control de los factores de riesgo vascular, siendo en cualquier caso el pronóstico peor porque la afectación suele ser también más difusa que en los casos de isquemia de causa embólica.

Pregunta 18 RC:

4

La causa tumoral de obstrucción intestinal más frecuente es el cáncer de colon. En pacientes jóvenes otras posibilidades serían los pólipos de intestino delgado o el leiomioma intestinal. En cualquier caso debes recordar que las complicaciones más frecuentes del cáncer de colon son la obstrucción, la hemorragia y la perforación. La obstrucción es más común en el colon descendente, pues es de un diámetro menor que el ascendente. La perforación en cambio, sucede con más frecuencia en el ciego en caso de obstrucción de intestino grueso con válvula ileocecal competente.

Pregunta 19 RC:

3

Las hemorroides internas se clasifican en 4 grados según la intensidad del prolapso. Grado 1: permanecen en el recto. Grado 2: se prolapsan a través del ano cuando el paciente puja pero se reducen espontáneamente. Grado 3: se prolapsan a través del ano cuando el paciente puja pero se han de reducir manualmente. Grado 4: permanentemente prolapsadas a través del ano. El tratamiento de las grado 3 es la ligadura endoscópica con bandas de caucho y el tratamiento en el caso de las grado 4 es la hemorroidectomía.

5


Pregunta 20 RC:

5

La poliposis adenomatosa familiar se trata de una enfermedad hereditaria autosómica dominante caracterizada por la presencia de numerosos pólipos adenomatosos (mas de 100) a lo largo de todo el intestino grueso. Se trata de una enfermedad con un alto potencial de malignización, de manera que la práctica totalidad de los pacientes desarrollan cáncer de colon antes de los 50 años. Además estos pacientes tienen más riesgo que la población general de padecer adenocarcinomas de otras localizaciones a lo largo de todo el tubo digestivo y neoplasias endocrinas como del tiroides pero no presentan mayor riesgo de presentar cáncer de pulmón. Pregunta 21 RC:

4

La infección quirúrgica es una de las más importantes infecciones nosocomiales. Dentro de las medidas aplicables para reducirla se incluye el empleo de antibióticos de forma profiláctica en cirugías limpias-contaminadas y contaminadas, así como reducir al máximo la estancia hospitalaria del enfermo, sobre todo la estancia preoperatoria, pues es durante este tiempo durante el cual el paciente se contamina con los gérmenes hospitalarios, más agresivos y a veces resistentes a la antibioterapia profiláctica. Pregunta 22 RC:

4

Es cierto que para la valoración del espacio retroperitoneal se suele recurrir a la tomografía, pero la ecografía es suficiente para valorar las estructuras vasculares como los grandes vasos ya que al ser compartimentos líquidos se alcanza una suficiente resolución. De hecho el control de la evolución de los aneurismas de la aorta abdominal se lleva a cabo con ecografía abdominal periódica. Cuando desde un punto de vista clínico no se puede descartar apendicitis, la primera prueba de imagen a realizar es la ecografía abdominal, pero cuando hay mala ventana ecográfica por el gas abdominal o cuando se quieren evaluar posibles complicaciones como la perforación y formación de un plastrón periapendicular se suele recurrir al TC como mejor prueba diagnóstica. Pregunta 23 RC:

4

El tercer tono se corresponde con la fase de llenado rápido ventricular (es decir, que ocurre durante el primer tercio de la diástole). Es fisiológico en los niños, adultos jóvenes, deportistas y en las situaciones que cursen con una circulación hiperdinámica (como en el embarazo o los estados febriles). De entre las 5 opciones que nos ofrecen, la única que no se corresponde con una situación fisiológica sería la 4: los pacientes mixedematosos.

Pregunta 24 RC:

3

La persistencia de la elevación del segmento ST tiempo después de un infarto nos debe sugerir la formación de un aneurisma del ventrículo izquierdo. Estos aneurismas aparecen con más frecuencia en infartos transmurales poco extensos y suelen ocasionar insuficiencia cardiaca, como en el caso de la pregunta (disnea de grado III), y fenómenos embólicos periféricos. Debemos sospecharlo en pacientes con historia de IAM previo, donde encontramos ascensos del 6


segmento ST que no se acompañan de nueva clínica sugerente de isquemia.

Pregunta 25 RC:

2

Los betabloqueantes son fármacos que han demostrado aumentar la supervivencia a largo plazo en pacientes con insuficiencia cardiaca estable, IAM previo y en HTA. Por ello son fármacos que debemos introducir como prevención 2ª y 3ª en los grupos de riesgo citados previamente. En lo referente a sus contraindicaciones debes recordar que por su efecto broncoconstrictor no se deben emplear en casos de broncoespasmo, como el asma o en los pacientes con EPOC que asocien broncoespasmo (aunque no en todos los EPOC), pero sí se pueden emplear en otras bronconeumopatías crónicas no obstructivas. Respecto a esto último, es cada vez mayor la tendencia a emplear betabloqueantes cardioselectivos (metoprolol y bisoprolol) en dosis pequeñas aún en pacientes con EPOC. Por su efecto inotropo y cronotropo negativo debemos evitarlos en las bradicardias sintomáticas y en los bloqueos AV.

Pregunta 26 RC:

1

El tratamiento anticoagulante en la fibrilación auricular (FA) persigue evitar la formación de trombos auriculares que puedan migrar a la circulación sistémica ocasionando embolismos periféricos. Debes recordar las indicaciones de anticoagulación oral (ACO) en la FA (manteniendo INR entre 2-3, salvo en válvulas mitrales mecánicas (2,5-3,5)): - CRITERIOS DE ALTO RIESGO: en cuanto se cumpla 1 se indica ACO. Tromboembolismo previo (AIT, ACV...), prótesis valvular, enf. mitral (IM o EM), edad >= 75 años, miocardiopatía hipertrófica. - CRITERIOS DE RIESGO MODERADO: si se cumplen 2 se indica ACO; si se cumple 1 se prefiere ACO (pero también se puede dar AAS); si no se cumple ninguno se prefiere no dar nada (pero también se puede dar AAS). ICC o FEVI <= 40%, edad 65-74 años, HTA, DM, sexo femenino, enf. vascular conocida (IAM previo, vasculopatía periférica o ateromatosis aórtica).

Pregunta 27 RC:

3

Se trata de un síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) y, puesto que los marcadores de necrosis miocárdica están elevados, podemos decir además que estamos ante un infarto subendocárdico o sin Q (sería un SCASEST de alto riesgo). Respecto al tratamiento, en el SCASEST se recomienda, además de los fármacos antianginosos, un tratamiento antiagregante y anticoagulante. En principio, siempre se debe administrar doble terapia antiagregante con AAS y otro antiagregante como el clopidogrel, junto con heparina. Desde hace poco tiempo, además de la doble terapia antiagregante se puede incluir en el SCASEST de alto riesgo (SCASEST con elevación de los enzimas de necrosis miocárdica, cambios de isquemia en el ECG, inestabilidad hemodinámica, angor recurrente, y edad avanzada) un tercer tratamiento antiagregante con fármacos anti-IIb/IIIa (abciximab, tirofibán y eptifibatide). A parte del tratamiento puramente médico, en el SCASEST se debe plantear un tratamiento intervencionista: en el SCASEST de bajo riesgo pruebas de detección de isquemia no invasivas y cateterismo si procede, y en el SCASEST de alto riesgo cateterismo de entrada al cabo de unas horas.

Pregunta 28 RC:

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El manejo del síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) puede ser conservador o más invasivo de entrada. Ello depende de si se trata de un SCASEST de alto riesgo o no. En el SCASEST de bajo riesgo el manejo es conservador con tratamiento antianginoso, doble antiagregación (AAS y clopidogrel) y anticoagulación (heparina). Transcurrido un tiempo y una vez estabilizado el paciente se emplea una prueba de detección de isquemia no invasiva (como la ergometría, las pruebas de perfusión miocárdica basadas en la medicina nuclear, la ecocardiografía de estrés, etc.). De resultar positivas, se someterá el paciente a un cateterismo coronario, que, a parte de ser diagnóstico, también podrá ser terapéutico mediante la angioplastia y la colocación de stents (respuesta 2 correcta). En el SCASEST de alto riesgo el manejo será más agresivo de entrada con tratamiento antianginoso, triple antiagregación (AAS, clopidogrel e inhibidores de la GP IIb/IIIa), anticoagulación (heparina) y cateterismo coronario programado de forma urgente al cabo de unas horas.

Pregunta 29 RC:

2

Los desfibriladores automáticos implantables (DAI) son dispositivos que pretenden evitar la muerte súbita por arritmias ventriculares malignas (taquicardia y fibrilación ventricular) en pacientes con alto riesgo de presentarlas (prevención primaria) o en quienes ya se han presentando y han sobrevivido (prevención secundaria). En el primer grupo se incluyen pacientes con canalopatías hereditarias (síndromes de QT largo congénitos y el síndrome de Brugada, entre otros), pacientes con cardiopatía estructural de base (algunos tipos de miocardiopatía hipertrófica, etc), y pacientes en los que se pueden inducir arritmias ventriculares malignas en estudios electrofisiológicos. En el segundo grupo se incluyen pacientes con cardiopatía estructural previa, habitualmente isquémica (pero también en la miocardiopatía dilatada con baja FEVI), que han tenido arritmias ventriculares y han sobrevivido. Debe recordarse que durante la fase aguda de un IAM, la presencia de arritmias ventriculares no implica peor pronóstico a largo plazo si el paciente sobrevive y que se trata de una situación corregible o reversible, por lo que no está indicada la implantación de un DAI. Pregunta 30 RC:

4

Las extrasístoles ventriculares (EV) son frecuentes en pacientes adultos jóvenes y en tal caso no implican peor pronóstico ni se asocian a otras arritmias ventriculares. El valor pronóstico de las EVs cambia cuando aparecen en el seno de cardiopatías estructurales de base, habitualmente la cardiopatía isquémica, en las que si son frecuentes pueden asociarse a un mayor riesgo de arritmias ventriculares más graves porque pueden activar circuitos de reentrada a nivel ventricular (respuesta 4 correcta). En estos casos (y también en los pacientes sanos con EVs sintomáticos), el tratamiento de elección son los betabloqueantes. Recuerda que los antiarrítmicos del grupo IC (propafenona y flecainida) están contraindicados en los pacientes con cardiopatía estructural de base.

Pregunta 31 RC:

5

Se trata de un caso de síndrome coronario sin elevación del ST (SCASEST), que como tal debe ser monitorizado (continuando con la seriación enzimática) y manejado con tratamiento 8


antianginoso, antiagregante y anticoagulante en un contexto hospitalario (respuesta 5 correcta). Además, en función de si es de bajo o alto riesgo, se puede optar por un manejo más o menos conservador, pero en cualquier caso se debería realizar transcurridas unas horas una prueba de detección de isquemia, no invasiva en los casos de bajo riesgo e invasiva (coronariografía) en los de alto riesgo.

Pregunta 32 RC:

2

Se trata de una pregunta algo confusa. El control de la HTA en los pacientes con insuficiencia renal crónica resulta crucial para frenar el deterioro renal. Ello se consigue en parte con el control de la volemia mediante una dieta pobre en sal y el uso de diuréticos (por lo que la respuesta 2 sería correcta). No obstante, la medida más importante para el tratamiento de la HTA en estos pacientes es el empleo de un IECA o ARAII, dado que ambos reducen la presión intraglomerular, la hiperfiltración y la proteinuria y con ello frenan el deterioro glomerular (a pesar de ello, hay que vigilar los niveles de potasio cuando se introduzcan estos fármacos). Teniendo en cuenta esto parte de la respuesta 1 sería correcta, aunque el empleo de AAS para controlar la HTA no tiene sentido y sería lo que invalidaría la opción. Por lo tanto, el tratamiento de la HTA en la enfermedad renal crónica debe incluir el control de la volemia (con una dieta hiposódica y el uso de diuréticos) y el empleo de un IECA o ARAII.

Pregunta 33 RC:

3

Además del correspondiente tratamiento sintomático de la angina y la profilaxis antibiótica de la endocarditis, en pacientes sintomáticos se debe sentar siempre la indicación de sustitución quirúrgica de la válvula aórtica. Una vez que aparecen los síntomas (en primer lugar suele aparecer angina) el paciente fallece antes de 5 años (siendo la supervivencia media de 3 años en caso de síncope y de 2 años cuando aparece disnea). El riesgo de la intervención es relativamente bajo, mucho menor que el de la evolución natural de la enfermedad. En caso de lesiones coronarias, se aconseja proceder a la revascularización miocárdica en el mismo acto operatorio. La valvuloplastia aórtica con catéter-balón se sigue de un porcentaje muy alto de reestenosis, por lo que ha quedado relegada al tratamiento de ciertos subgrupos de riesgo quirúrgico elevado. Otra reciente posibilidad para pacientes de elevado riesgo quirúrgico es la sustitución valvular aórtica percutánea.

Pregunta 34 RC:

5

Se trata de un síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST). Recuerda que el infarto del ventrículo derecho es una circunstancia asociada con mayor frecuencia a los infartos de la cara inferior, pues ambos territorios dependen de la coronaria derecha (en caso de dominancia derecha). Podemos reconocer esta complicación en pacientes con IAM que presentan insuficiencia cardiaca derecha con bajo gasto, como describe el caso de la pregunta. Son signos de IC derecha la elevación de la presión venosa yugular, el signo de Kussmaul y la hepatomegalia. En este caso la función del ventrículo izquierdo está conservada y para que así quede patente en la pregunta nos dicen que la auscultación pulmonar es normal, es decir que no se auscultan crepitantes que sugieran IC izquierda. También nos podrían decir que la presión capilar pulmonar (PCP) es normal. 9


Pregunta 35 RC:

1

La evolución espontánea de los aneurismas aórticos torácicos es hacia la disección o la rotura. El 80% se rompen después de 5 años del diagnóstico y un 20% antes, por lo que en pacientes con aceptable riesgo quirúrgico y anestésico se debe proceder a la reparación quirúrgica para evitar este fatal desenlace. Habitualmente, el momento de la cirugía viene determinado por el tamaño del aneurisma, pues a mayor tamaño mayor riesgo de complicaciones, de modo que se suelen intervenir aneurismas a partir de los 5-6 cm en la aorta torácica (5 cm en la abdominal). Por otro lado, las mujeres suelen presentar este tipo de aneurismas en edades más avanzadas que los hombres, dado que la aterosclerosis aparece más tarde en el sexo femenino (aunque en el caso de los aneurismas de la aorta torácica, la aterosclerosis es un factor etiopatogénico menos importante que en los de la aorta abdominal).

Pregunta 36 RC:

3

El tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) se lleva a cabo con heparinas de bajo peso molecular inicialmente y con anticoagulantes orales después durante un período de tiempo no del todo bien estipulado. En el caso de la pregunta, dado que se trata del primer episodio de TVP y que existe un desencadenante claro de la trombosis como es un traumatismo en el miembro inferior, se puede optar por un tratamiento limitado de 6 meses inicialmente. Si fuese un episodio repetido, no existiese un desencadenante claro o la causa de la TVP fuese irreversible, como determinadas trombofilias, se debería mantener el tratamiento anticoagulante de por vida.

Pregunta 37 RC:

3

En la pericardiectomía quirúrgica se reseca por vía anterior mediante esternotomía media el pericardio parietal de la cara anterior del corazón. Esta intervención suele ser el tratamiento curativo definitivo de la pericarditis constrictiva, su principal indicación. Durante el procedimiento, no es necesaria la circulación extracorpórea, puesto que en ningún caso la cirugía se lleva a cabo a corazón parado y porque no se accede a ninguna de las cámaras cardiacas (respuesta 3 falsa), aunque debe estar disponible para las circunstancias en las que sea difícil acceder al pericardio de la cara lateral y diafragmática del ventrículo izquierdo.

Pregunta 38 RC:

3

La acropaquia es el agrandamiento selectivo del extremo distal de los dedos, que adoptan una forma típica en palillo de tambor. En la práctica clínica, las causas más frecuentes de acropaquia son las bronquiectasias, el cáncer de pulmón y las enfermedades intersticiales crónicas del pulmón. Entre los hallazgos de la inspección en los pacientes con EPOC destacan la taquipnea, proporcional a la gravedad de la enfermedad, la hiperinsuflación torácica, el uso de músculos respiratorios accesorios, la respiración paradójica y la cianosis en estados avanzados de la enfermedad. En cambio, las acropaquias no son frecuentes en los pacientes EPOC y su presencia debe sugerir bronquiectasias asociadas o carcinoma broncopulmonar.

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Pregunta 39 RC:

5

Se trata de una pregunta conflictiva que generó muchas impugnaciones. En la opción que se admite como incorrecta se presupone que en la insuficiencia respiratoria por alteración neuromuscular se produce siempre hipoventilación y con ello hipercarbia, por ello el tratamiento no deja de ser conservador cuando aumenta la pCO2 como en los trastornos obstructivos, sino que probablemente desde el principio requiera ventilación artificial. Por otro lado, las enfermedades que generan alteración restrictiva de la ventilación por disfunción neuromuscular no comprometen la difusión alveolo-capilar de los gases pues no afectan al intersticio. Además, la constante de difusión de un gas en un medio es precisamente “constante” y por lo tanto

invariable. En cualquier caso, se puede admitir esta tercera opción como correcta desde dos puntos de vista distintos. El primero es que una constante “K” de difusión de un gas, lo es para un

determinado medio, es decir, si el paciente con hipoventilación y restricción pulmonar presenta hemorragia alveolar, también aumentará la difusión del gas. Por otro lado debes admitir como correctas las opciones que en el MIR dicen “puede” porque en medicina suele poderse todo y

siempre hay excepciones.

Pregunta 40 RC:

2

El tratamiento de los pacientes EPOC grave como es el caso (FEV1 < 35%), se basa en tratamiento broncodilatador de vida media larga (betamiméticos y anticolinérgicos) junto con esteroides (budesonida, fluticasona,…) inhalados de forma pautada junto con betamiméticos de acción

rápida a demanda. En la EPOC por definición la obstrucción ventilatoria es irreversible, a diferencia de otras enfermedades obstructivas como el asma, donde la obstrucción es reversible (test de broncodilatación positivo). La antibioterapia se emplea en las exacerbaciones de la EPOC con fines terapéuticos, no profilácticos, porque no reduce el número de exacerbaciones, ya que en la mayor parte de las ocasiones estas exacerbaciones no se deben a infecciones respiratorias bacterianas, sino a infecciones víricas y otros factores ambientales, siendo la infección bacteriana secundaria o por sobreinfección. Pregunta 41 RC:

2

Siendo estrictos, la siguiente valoración a tener en cuenta en esta paciente es su capacidad vital funcional (CVF), para poder estimar el índice de Tiffeneau (FEV1/CVF) y así poder afirmar que presenta una alteración obstructiva. En el asma bronquial se produce una alteración obstructiva de la ventilación de carácter reversible, es decir, tiene un desencadenante, conocido o no, intrínseco o extrínseco, y puede revertirse (aumento FEV > 15%) con las pruebas de broncodilatación. Por ello en el caso de la pregunta se debe proceder a demostrar esta reversibilidad con un B2-adrenérgico de acción corta. La prueba de provocación bronquial se lleva a cabo en los casos en que se sospecha hiperreactividad bronquial en pacientes con FEV1 normal, para poner de manifiesto esta parte de la fisiopatología del asma. En el asma alérgico extrínseco se puede encontrar aumento de los eosinófilos en sangre y de la IgE específica para el alérgeno desencadenante, pero esto es un hallazgo inconstante y no está presente en los casos de asma que no se deben a reacción de hipersensibilidad tipo I o anafilaxia.

Pregunta 42 RC:

5 11


La iniciativa GOLD propuso una clasificación de la EPOC basada en datos espirométricos capaz de adecuar el tratamiento. Los estadios que se definieron son: - Grado 0: IT mayor o igual al 70%, con síntomas de EPOC; se debe abandonar el tabaquismo, evitar factores de riesgo e iniciar vacunación antigripal; la vacunación antineumocócica no está indicada como rutina en el EPOC Grado 1 (leve): IT menor de 70%, FEV1 mayor de 80%; mismas medidas y añadir tratamiento broncodilatador de acción corta a demanda. - Grado 2 (moderado): IT <70%, FEV1 entre 51 y 80%; mismas medidas y rehabilitación respiratoria, y broncodilatadores de acción prolongada pautados - Grado 3 (severo): IT <70% y FEV1 31-50%; mismas medidas, añadir glucocorticoides inhalados si hay reagudizaciones frecuentes (3 o más al año) - Grado 4 (muy severo): IT<70% y FEV1<30% o <50% pero con OCD o con complicaciones crónicas de la hipoxemia (cor pulmonale, poliglobulia…); añadir OCD si está indicado, considerar cirugía de resección de volumen o

trasplante pulmonar (si cumple criterios) En esta pregunta, por el FEV1 lo llamaríamos estadio III, pues es menor de 50% pero no de 30%, pero por la presencia de IC derecha se convierte en estadio IV.

Pregunta 43 RC:

1

La neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgica extrínseca es un grupo de enfermedades producidas por reacción inmunológica contra polvos orgánicos (granjeros, agricultores, propietarios de pájaros...). Cursa con infiltración intersticial por linfocitos y macrófagos, típicamente con citoplasma espumoso. Hay una forma aguda, relacionada con exposiciones intensas al antígeno, que aparece a las pocas horas con una clínica similar a una neumonía bacteriana; cursa con neutrofilia y marcada linfopenia en sangre periférica, y en la placa de tórax es habitual un infiltrado retículo-nodular bibasal. Responde a la retirada del antígeno, y en casos graves se añaden corticoides. Hay una forma crónica, tras exposiciones prolongadas de baja intensidad, que cursa con disnea de larga evolución y tos (que puede ser productiva), similar a una bronquitis crónica. Puede cursar con patrón obstructivo espirométrico. En la radiografía muestra un patrón retículo-nodular de predominio apical. En las formas subaguda y crónica es característica la presencia de granulomas no necrotizantes en la biopsia, y linfocitosis en el LBA, con predominio de linfocitos CD8 y por tanto cociente CD4/CD8 bajo. Responden a la retirada del estímulo antigénico, y se puede valorar el uso de corticoides, pero si hay lesiones crónicas pueden ser no reversibles.

Pregunta 44 RC:

3

En la fisiopatología de SAHOS se encuentran implicados varios aspectos del control automático de la ventilación que tienen que ver con la sensibilidad de los centros respiratorios al CO2, y también aspectos que tienen que ver con la resistencia al flujo de aire en la vía respiratoria superior. En cualquier caso, el SAHOS no es una enfermedad obstructiva, y como tal, no presenta disminución de la FEV1.

Pregunta 45 RC:

5

En el diagnóstico diferencial de las enfermedades intersticiales, la aparición de patrones radiológicos atípicos es muy orientativa y restringe el diagnóstico diferencial. La inmensa mayoría 12


de las enfermedades intersticiales cursan con un patrón reticular o reticulo-nodulillar en las bases; los patrones nodulares o nódulo-quísticos sugieren patología específicas. La presencia de lesiones en campos superiores restringe enormemente el diagnóstico, quedando prácticamente una sola etiología dentro de cada grupo de enfermedades: tuberculosis (infecciosa), neumonía por hipersensibilidad crónica (polvos orgánicos), silicosis y antracosis (polvos inorgánicos), neumonía eosinófila crónica (neumonías eosinófilas), pulmón de amiodarona (fármacos), histiocitosis X (enfermedades raras), espondilitis anquilopoyética (autoinmunes sistémicas). La asbestosis es una enfermedad por polvos inorgánicos, y afecta a campos inferiores.

Pregunta 46 RC:

3

El diagnóstico diferencial de las eosinofilias pulmonares es amplio; cursan con eosinofilia pulmonar algunas reacciones a fármacos (como la nitrofurantoína), las neumonías eosinófilas agudas y crónicas, algunas parasitosis (típicamente por nematodos con migración larvaria transpulmonar), el síndrome de Löeffler, el síndrome hipereosinofílico, la aspergilosis broncopulmonar alérgica y el síndrome de Churg-Strauss, entre otras. Con asma asociada cursan la NEC, la ABPA y el síndrome de Churg-Strauss, lo que restringe bastante el diagnóstico. La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es una enfermedad debida a reacción de hipersensibilidad tipo I, III y IV contra el Aspergillus. Cursa con malestar general, febrícula, asma rebelde, y tos con esputos marronáceos. Se diagnostica por unos criterios mayores y menores; los mayores más importantes se pueden recordar a partir de sus siglas: Asma, Bronquiectasias centrales, Precipitinas anti-Aspergillus, Aumento de la IgE. Las bronquiectasias de la ABPA se describen clásicamente como “en dedo de guante".

Pregunta 47 RC:

1

El síndrome de “distrés respiratorio del adulto” corresponde a un edema agudo de pulmón no

cardiogénico, es decir, que no se debe al aumento de la presión hidrostática capilar de forma retrógrada por fracaso cardiaco izquierdo (presión de enclavamiento capilar pulmonar normal), sino que la ocupación de los espacios alveolares por trasudado plasmático en este caso se debe a un aumento de la permeabilidad alveolo-capilar. Este aumento de la permeabilidad se puede deber a sustancias de producción endógena como muchos mediadores de la inflamación o bien a sustancias tóxicas inhaladas. Con ello se produce hipoxemia que se corrige poco con oxígeno (mecanismo de shunt) e hipocapnia por hiperventilación.

Pregunta 48 RC:

1

De las opciones que nos dan, el granuloma eosinófilo no es una lesión benigna, los encondromas son típicos de las manos pero no del esqueleto axial (costillas). Las tres restantes nos hablan de lesiones pseudotumorales. Recuerda que las lesiones pseudotumorales son aquellas en las que el tejido óseo normal es sustituido por otro tejido sin que en este nuevo tejido aparezca proliferación de ninguna estirpe celular en concreto. Hay dos tipos de lesiones pseudotumorales: las fibrosas y las quísticas. Las principales lesiones pseudotumorales quísticas son el quiste óseo esencial y el quiste óseo aneurismático. Las principales lesiones pseudotumorales fibrosas son la displasia fibrosa ,el defecto fibroso cortical y el desmoide cortical. El defecto fibroso cortical aparece como una radiolucencia oval excéntrica en la cortical de las metáfisis de los huesos 13


largos de los miembros inferiores (localización más frecuente). Es siempre benigna, asintomática y suele ser un hallazgo casual. Si en vez de una sola cavidad, la lesión es multiloculada recibe el nombre de fibroma no osificante (una variedad menos frecuente que también es una lesión pseudotumoral de tipo fibroso) La displasia fibrosa (respuesta correcta) es más extensa y puede afectar a cualquier localización del esqueleto. Puede asociarse a alteraciones endocrinas como pubertad precoz y alteraciones pigmentarias de la piel. Si el hueso afectado lo está en gran medida se han descrito casos de fracturas patológicas (típico es la incurvación del fémur proximal en cayado de pastor que acaba fracturándose). Se han descrito casos de malignización (muy raros) con y sin radioterapia previa. El desmoide cortical es una lesión de aspecto lítico producida por estrés muscular de la inserción del aductor mayor y se localiza en la cara posteromedial de la metáfisis distal del fémur en adolescentes. No precisa tratamiento más allá de los analgésicos

Pregunta 49 RC:

2

Aunque la opción 2 puede ser cierta en algunas ocasiones, se puede considerar que la respuesta 5 es falsa también ya que la prueba de esfuerzo cardiopulmonar sí puede aportar datos sobre la función pulmonar postoperatoria. Esto también tiene implicaciones en la tolerabilidad de la resección pulmonar ya que si es inferior a 15 mL/Kg/min se puede prever que la resección va a ser mal tolerada. Pese a ello se dio como falsa la 2, ya que un paciente EPOC al que se somete a una resección pulmonar perderá también lecho vascular pulmonar, agravando así una posible hipertensión pulmonar previa debido a la hipoxemia crónica.

Pregunta 50 RC:

5

El líquido pleural correspondiente de un derrame asociado a TBC pleural es un exudado, es decir, la relación proteínas LP/suero > 0,5, con abundantes leucocitos (al principio PMN y después mayoría de linfocitos). Desde el punto de vista bioquímico se caracteriza por lo propio de un líquido bacteriano, es decir, glucosa y pH bajos, con ADA característicamente elevada. La presencia de bacilos AAR en el frotis directo es muy poco frecuente, y es característico de este líquido la escasez de células mesoteliales, a diferencia del derrame asociado al mesotelioma pleural.

Pregunta 51 RC:

1

El conducto torácico es el principal vaso linfático del organismo. Se encarga de recoger la linfa que procede de la mitad inferior del cuerpo y de la mitad izquierda del tórax para desembocar en la cara posterior de la confluencia venosa braquiocefálica izquierda, aunque su anatomía es extremadamente variable. Cuando se lesiona el conducto torácico en el contexto de una cirugía torácica o cuando se obstruye por causas tumorales se produce un derrame pleural de aspecto lechoso rico en triglicéridos. Para su tratamiento, dado lo variable de su trayecto y la dificultosa localización subsiguiente, se suele optar inicialmente por un tratamiento conservador intentando disminuir el débito de la fístula generada y esperar su autorresolución aportando ácidos grasos de cadena media en la dieta que pueden prescindir de la circulación linfática para alcanzar el torrente sanguíneo.

14


Pregunta 52 RC:

3

La asimetría es un rasgo característico de la enfermedad de Parkinson, es decir, los síntomas suelen comenzar en un hemicuerpo y posteriormente pasar al contralateral, aunque generalmente el que comenzó primero siempre estará mas afectado (opción 3 correcta). Otro de los rasgos característicos es la respuesta clínica a levodopa (opción 1 falsa). Todos los procesos neurodegenerativos son de instauración lenta y progresiva (opción 2 falsa). Ante un parkinsonismo de instauración súbita o rápida habría que pensar en parkinsonismos secundarios (vascular, tumoral...). El temblor cefálico se asocia característicamente al temblor esencial (opción 4 falsa). El temblor que sí se asocia a la enfermedad de Parkinson (aparte del de reposo, por supuesto) es el temblor mandibular. Por último, si el parkinsonismo se asociara a piramidalismo habría que pensar en degeneración estriatonígrica (atrofia multisistémica) (opción 5 falsa).

Pregunta 53 RC:

2

La HSA suele debutar con cefalea brusca, pero raramente da focalidad neurológica (opción 1 falsa). De producirse focalidad, sería de esperar que ésta se produjera en la zona cercana al aneurisma, es decir, en la respuesta 1 se produciría clínica hemisférica derecha (hemiparesia o hemihipoestesia izquierda o hemianopsia homónima izquierda). El ACV isquémico vertebrobasilar ocasionaría uno de los clásicos síndromes troncoencefálicos o hemianopsia homónima contralateral de afectar a la arteria cerebral posterior, pero nunca produciría la amaurosis de un ojo (opción 3 falsa). Hay que recordar que la amaurosis de un ojo se produce por lesión en el propio ojo o en el nervio óptico. La arteritis de la temporal puede ocasionar amaurosis monocular por infarto del nervio óptico, pero la cefalea es más insidiosa y no es típica la afectación del III par craneal (opción 4 falsa). El meningioma es un tumor de lento crecimiento que no produciría una cefalea brusca (opción 5 falsa). Por último, la apoplejía (infarto o hemorragia) hipofisaria suele comprimir estructuras vecinas como el nervio óptico (amaurosis de un ojo), quiasma óptico (hemianopsia bitemporal) y III par craneal, entre otros. Pregunta 54 RC:

1

Tanto el interferón beta (1a o 1b) como la mitoxantrona han demostrado beneficio en ensayos clínicos en el tratamiento de la esclerosis múltiple con brotes como tratamiento modificador del curso de la enfermedad, algo que también ocurre con otros fármacos como el acetato de glatirámero o el natalizumab. A grandes rasgos podríamos decir que el acetato de glatirámero (copolímero) y el interferón beta son los fármacos de primera elección, reservando mitoxantrona y natalizumab para casos que no respondan a los previos. La ciclosporina no ha demostrado tal beneficio. La terapia rehabilitadora también ha demostrado su eficacia. Hay que recordar que aparte de los cuatro fármacos mencionados previamente, en España también se contempla la azatioprina en el tratamiento modificador de la enfermedad, aunque está en desuso.

Pregunta 55 RC:

3

Pregunta referente a las alteraciones de las funciones mentales superiores (en este caso la memoria), síntomas que debemos tener en cuenta para el diagnóstico diferencial de las 15


demencias. Nos hablan de fallos de memoria leves ya que no acompañan a deficiencias en el funcionamiento global de la persona, algo que aparece como parte de los criterios diagnósticos de Demencia. Lo más frecuente es que estos déficits sean “pseudodemenciales”, es decir

síntomas cognitivos leves en el contexto de un trastorno depresivo; así, no mejoran con fármacos para la demencia, ni son un indicador de mal pronóstico. Al realizar pruebas de deterioro cognitivo la correlación no es buena, siendo típica la exageración de las deficiencias y las respuestas “no-sé”, ya que son el estado de ánimo bajo y la apatía los síntomas reales de su trastorno.

Pregunta 56 RC:

3

Paciente con factores de riesgo para infección VIH y con clínica y neuroimagen sugestivas de LEMP (leucoencefalopatía multifocal progresiva), un tipo de encefalitis crónica típica de VIH muy inmunodeprimido y provocada por el papovavirus JC. El protocolo a seguir es el que dice la respuesta 3.

Pregunta 57 RC:

2

La cefalea y la irritación meníngea sin fiebre del cuadro clínico de la pregunta sugieren hemorragia subaracnoidea, probablemente por rotura de un pequeño aneurisma de los vasos del polígono de Willis dado lo súbito de la instauración del cuadro. Una vez descartada la existencia de lesiones intracraneales ocupantes de espacio que generen hipertensión intracraneal y que contraindiquen la punción lumbar por riesgo de herniación cerebral, se debe proceder a la misma para descartar el diagnóstico dada la mayor sensibilidad de la punción para el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea. Recuerda que en las circunstancias en las que existe compromiso de la perfusión cerebral como en los distintos procesos que pueden generar HIC, entre ellos los accidentes vasculares cerebrales hemorrágicos y la hemorragia subaracnoidea es preciso controlar la PA para que no se eleve por encima de unas cifras que hacen más frecuente el resangrado, pero también para que no descienda demasiado, pues esto impediría una normal perfusión del parénquima cerebral. Pregunta 58 RC:

5

El síndrome de Giles de la Tourette se caracteriza por tics motores y vocales acompañados de trastornos psiquiátricos (trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de conducta), con exploración neurológica normal (no se acompaña de parkinsonismo). La hidrocefalia a presión normal produce la clásica triada de apraxia de la marcha, demencia e incontinencia urinaria, pudiendo ocasionar también parkinsonismo en algunos casos. El resto de patologías tienen parkinsonismo como síntoma predominante. Hay que recordar la asociación de parkinsonismo, demencia y alucinaciones visuales en la enfermedad por cuerpos de Lewy, así como la limitación de la infraversión de la mirada asociada a parkinsonismo y caídas precoces en la parálisis supranuclear progresiva. Pregunta 59 RC:

1

16


El dolor en la neuralgia del trigémino se produce, como su propio nombre indica, en la zona inervada por el nervio trigémino, por lo que la respuesta 1 es incorrecta ya que la zona retroauricular y nucal no están inervadas por dicho nervio. Hay que recordar que el trigémino tiene 3 ramas (V1, V2 y V3) que inervan respectivamente frente, mejilla y zona mandibular. Es muy característico que el dolor se desencadene por ciertas maniobras como comer, hablar o cepillarse los dientes. El tratamiento de elección es carbamacepina, y para poder catalogarlo como neuralgia del trigémino la exploración neurológica debe ser normal, ya que si existiera hipoestesia en dicha zona indicaría que hay lesión de dicho nervio y hablaríamos entonces de neuropatía del trigémino. Por último, algo que se ha preguntado varias veces en el MIR es que la neuralgia del trigémino respeta el sueño. Pregunta 60 RC:

2

Nos exponen el caso de una tetraparesia ascendente aguda con arreflexia tras una infección gastrointestinal. Se trata de un Sd. de Guillain-Barré o polirradiculopatía desmielinizante inflamatoria aguda. Como su propio nombre indica se trata de una polineuropatía desmielinizante, algo que podemos objetivar con el estudio electroneurográfico (opción 1 falsa). Como en todas las neuropatías, encontraríamos signos de denervación en el músculo (opción 5 falsa). La RMN cerebral es normal ya que se trata de un proceso que afecta al sistema nervioso periférico y no al sistema nervioso central (opción 4 falsa). Se ha observado que en una proporción importante de estos pacientes existen autoanticuerpos, entre ellos los antigangliósidos GM1, a los que se ha atribuido un papel importante en el ataque inmunológico contra la mielina del sistema nervioso periférico que ocurre en esta enfermedad (opción 3 falsa). Por último, la respuesta 2 es la opción correcta (NO esperaríamos encontrarlo) ya que la alteración típica del LCR en estos pacientes es un aumento de proteínas con pocas células (menos de 50), es decir, disociación albúmino-citológica.

Pregunta 61 RC:

1

Nos exponen el caso de una epilepsia con crisis parciales complejas (prestad atención a la desconexión del medio con automatismos). Son PARCIALES por srcinarse en una zona limitada del córtex y COMPLEJAS por la alteración de la consciencia. Podemos inferir que el inicio de las crisis es TEMPORAL MEDIAL por el dato de la sensación epigástrica ascendente, que apunta hacia dicha localización.

Pregunta 62 RC:

2

Nos presentan la clínica típica de la estenosis de canal lumbar. Nos puede surgir la duda de que se trate de una estenosis de la arteria iliaca (por isquemia de miembros inferiores), pero en este caso el dolor cedería con el reposo y no "flexionándose hacia delante mientras sigue caminando". Además, el dolor sería más frecuente cuando el paciente camina cuesta arriba ya que habría mayor consumo de oxígeno por el músculo porque supone más esfuerzo (opción 3 falsa). La miastenia gravis no produce dolor, sólo debilidad (opción 4 falsa). La neuropatía produciría parestesias y debilidad continuas (opción 5 falsa). Por último, para que una hernia discal a nivel torácico produjera dolor en miembros inferiores, debería afectar a la médula espinal ya que a ese nivel no salen las raíces nerviosas que vayan a las piernas, por lo tanto produciría espasticidad y 17


reflejos hiperactivos (signos de primera motoneurona) (opción 1 falsa). Recordad un dato importante en esta pregunta: el dolor en la estenosis del canal lumbar mejora con la flexión de tronco, mientras que en las hernias lumbares empeora con dicha maniobra.

Pregunta 63 RC:

3

Los tumores más frecuentes del ángulo pontocerebeloso son: neurinoma o schwannoma, meningioma y tumor epidermoide.

Pregunta 64 RC:

3

La lesión axonal difusa es la causa más frecuente de estado vegetativo tras un TCE. Son muy características las lesiones hemorrágicas en cuerpo calloso (también se pueden observar en sustancia blanca y troncoencéfalo) debido a movimientos de aceleración-deceleración.

Pregunta 65 RC:

3

El hipertiroidismo es el exceso de función de la glándula tiroidea en respuesta a un exceso de estímulo (TSH) por parte de eje hipotálamo-hipofisio-tiroideo, en cuyo caso hablamos de hipertiroidismo secundario, o bien es debido a una hiperfunción autónoma de la glándula con supresión del eje hipotálamo-hipofisario, en cuyo caso hablamos de hipertiroidismo primario. En otras raras ocasiones como en los tumores trofoblásticos productores de grandes cantidades de b-HCG puede producirse hiperestimulación del tiroides por la b-HCG comportándose como un hipertiroidismo secundario con eje hipotálamo-hipofisario suprimido. Las tiroiditis no son procesos que específicamente cursen con aumento de la producción de hormonas tiroideas ni en las que exista sobreestimulación de la glándula, pero durante las fases iniciales es cierto que se puede observar hipertiroidismo transitorio a expensas que la liberación de hormonas presintetizadas por la ruptura de los folículos tiroideos, que posteriormente evoluciona al hipotiroidismo transitorio o definitivo si la tiroiditis se perpetúa. Pregunta 66 RC:

2

El bocio multinodular tóxico es la causa más frecuente de hipertiroidismo en ancianos, siendo más frecuente en mujeres, como casi toda la patología tiroidea (opción 3 falsa). Es más frecuente en zonas con déficit de yodo (opción 1 falsa). Se puede agravar tras aumentar ingesta de yodo en zonas con déficit del mismo (opción 2 correcta). (Se están refiriendo al fenómeno de Jod Basedow, es decir hipertiroidismo transitorio por yodo. Recordad que este fenómeno es más frecuente sobre tiroides con bocio simple o multinodular) Al realizar una gammagrafía se objetivan nódulos tanto fríos como calientes, pero no tiene porqué presentar más incidencia de cáncer y no se considera en absoluto una lesión pre maligna (opción 4 falsa). Cuando el BMNT se presenta con hipertiroidismo el tratamiento de elección es el I-131 (opción 5 falsa). Pregunta 67 RC:

4

La causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal primaria en la actualidad es la autoinmune. 18


Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes (diabetes, vitíligo, enf tiroidea, anemia perniciosa) pero NO de forma sistemática (opción 1 falsa). Antiguamente la más prevalente era la etiología tuberculosa (actualmente supone el 10-20%), donde la suprarrenal se encontraba inicialmente hipertrofiada y después se fibrosaba quedando de tamaño normal o atrófica (opción 2 falsa). Aparecían calcificaciones en el 50% de los casos (opción 4 correcta). La enfermedad de Addison por metástasis suprarrenales es una causa infrecuente de la misma (opción 5 falsa). La hemorragia adrenal, como causa de insuficiencia suprarrenal no es tan infrecuente como pudiera parecer, teniendo en cuenta el alto número de pacientes que se halla en tratamiento anticoagulante. Pregunta 68 RC:

3

Es muy importante dominar el diagnóstico del síndrome de Cushing. Los valores de ACTH se encuentran elevados, se trata por tanto de un Cushing ACTH dependiente (opción 4 falsa, si fuera un adenoma suprarrenal hiperfuncionante la ACTH estaría suprimida). Tanto la supresión tras administración de 8 mg de dexametasona, como el hallazgo de un cociente ACTH seno petroso/ACTH sangre periférica apuntan a que se trata de un microadenoma hipofisario productor de ACTH (opción 3 correcta) (Un síndrome de Cushing por ACTH ectópico no presenta ninguna de las 2 características y el hecho de hallar un gradiente senos petrosos/sangre periférica sirve como localizador de la producción de ACTH en hipófisis). El síndrome de Nelson consiste en la génesis de un tumor hipofisario tras la extirpación suprarrenal bilateral por síndrome de Cushing (opción 5 falsa).

Pregunta 69 RC:

2

La resistencia a la insulina desempeña un papel importante en la patogénesis del ovario poliquístico, ya que produce una inhibición de la enzima aromatasa (que convierte andrógenos en estrógenos) por lo contribuye al aumento de andrógenos.

Pregunta 70 RC:

4

El síndrome de von Hippel Lindau se caracteriza por angiomas retinianos y hemangiomas cerebelosos. También se pueden producir: hemangiomas medulares, hipernefromas, carcinomas renales, feocromocitomas y quistes renales, hepáticos, pancreáticos o del epidídimo. Lo que no se dan son alteraciones tiroideas.

Pregunta 71 RC:

4

Es muy importante conocer los criterios diagnósticos de Diabetes Mellitus, intolerancia glucídica y glucemia alterada en ayunas. Se define la intolerancia hidrocarbonada como: Glucemia a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa de 75 mg, entre 140 y 199 mg/dl (opción 4 correcta). La opción 1 se corresponde con la definición de glucemia alterada en ayunas. Las opciones 3 y 5 son criterios de DM pero requieren de una segunda confirmación en día diferente. La opción 2 no indica patología.

19


Pregunta 72 RC:

1

La mononeuropatía craneal más frecuente en la diabetes es la del III par craneal (repuesta 1 falsa). En la afectación de este par craneal se suele conservar la motilidad pupilar, ya que la causa de la neuropatía es isquémica, no compresiva, y no suele afectar al sistema nervioso parasimpático que envuelve a este nervio (respuesta 2 verdadera). El resto de respuestas son verdaderas.

Pregunta 73 RC:

3

Pregunta sobre un tema frecuente en el MIR. Se trata de un paciente con fotosensibilidad (ampollas y erosiones tras la exposición solar) y una excreción urinaria de uroporfirina elevada, todo ello sugiere una porfiria. Las porfirias pueden presentar síntomas cutáneos y viscerales y en función de éstos se pueden clasificar en tres grupos: 1 - las porfirias en las que predominan los síntomas cutáneos, como la porfiria cutánea tarda (PCT) y las porfirias eritropoyéticas (en concreto, la porfiria de Günther y la protoporfiria eritropoyética) 2 - las que sólo cursan con manifestaciones viscerales (ataques agudos de porfiria), como la porfiria aguda intermitente (PAI) y la porfiria de Doss o déficit de ALA deshidratasa. 3 - las que muestran síntomas cutáneos y viscerales igual de llamativos (fotosensibilidad y ataques agudos de porfiria), como la porfiria variegata y la coproporfiria hereditaria. En nuestro caso predominan los síntomas cutáneos (ampollas y erosiones). En ningún caso nos hablan de afectación hepática relevante ni de clínica neurológica. Así pues, debemos decantarnos por la PCT o las porfirias eritropoyéticas. Llegados a este punto no debe ser difícil elegir la PCT, dado que las otras dos opciones no encajan con el cuadro clínico que nos describen. La porfiria de Günther es una forma de porfiria muy rara, que debuta típicamente en la infancia, mientras que la protoporfiria eritropoyética se caracteriza por la aparición aguda de dolor tras la exposición solar (y por no presentar ampollas). La PCT es la porfiria más frecuente, puede heredarse de forma AD o bien ser adquirida y está ocasionada por un déficit de la enzima uroporfirinógeno descarboxilasa. Sus manifestaciones cutáneas son: fotosensibilidad, cambios esclerodermiformes e hipertricosis malar, y puede asociarse con la DM, el VHC, la hemocromatosis, el alcohol y los estrógenos. Las porfirinas están elevadas en sangre, orina y heces. El tratamiento consiste en la fotoprotección y el empleo de cloroquina y, en algunos casos, realización de flebotomías.

Pregunta 74 RC:

4

Se trata de un caso clínico de MIELOMA MÚLTIPLE, que se presenta como hipercalcemia grave y deshidratación. La hipercalcemia grave (se considera grave si Ca>15 y es una urgencia médica) trae siempre consigo una importante deshidratación (tanto por calciuresis como por los vómitos que se suelen producir). Para su tratamiento es IMPRESCINDIBLE APORTAR UNA BUENA HIDRATACIÓN CON SUERO SALINO (PRIMERA MEDIDA A ADOPTAR), ya que ésto aumenta las pérdidas urinarias de calcio de forma rápida. Tras reposición de volumen se debe administrar FUROSEMIDA (diurético de asa) que fuerza la diuresis y aumenta las pérdidas urinarias de calcio (opción 4 correcta). Dependiendo de la gravedad se pueden utilizar calcitonina (aumenta el flujo del calcio al hueso y disminuye la resorción ósea), bifosfonatos (disminuye la resorción ósea) y glucocorticoides (en hipercalcemia tumoral o por exceso de vitamina D). .

20


Pregunta 75 RC:

2

Deben mantenerse niveles de LDL < 100 mg/dl en pacientes con cardiopatía isquémica o equivalentes: Diabetes Mellitus, aneurisma aorta abdominal, enfermedad carotídea (AIT, ictus por enfermedad carotídea, estenosis carotídea > 50%), arteriopatía periférica. LAS NUEVAS GUÍAS ACONSEJAN MANTENER LOS NIVELES LDL < 70 MG/DL en pacientes con DM y ENF. CARDIOVASCULAR. Opción 2 correcta: este paciente presenta únicamente 1 FRCV, el ser fumador y sería suficiente con mantener niveles de LDL < 160 mg/dl. Podría haber presentado otro FR más, si su padre hubiera tenido enfermedad coronaria prematura, esto es antes de los 45 años, pero la ha tenido a los 60 años. Pregunta 76 RC:

2

El diagnóstico de hipercolesterolemia familiar se basa en las características clínicas del paciente. Posee una herencia AD monogénica, que ocasiona alteración en el receptor de las LDL. Estos pacientes presentan un AUMENTO DE LAS CIFRAS DE COLESTEROL TOTAL A EXPENSAS DE LAS LDL (las cifras de colesterol en heterocigotos alcanzan niveles entre 300-550 y en homocigotos >600 mg/dl). La clínica se caracteriza por aparición en heterocigotos, hacia los 30-40 años, de aterosclerosis coronaria e IAM precoz, xantomas tendinosos (muy típico), xantelasmas y arco corneal. En los homocigotos se manifiesta la aterosclerosis coronaria antes de los 20 años. El 50% de los familiares de primer grado son hipercolesterolémicos (opción 2 correcta). El resto de las opciones son fácilmente descartables.

Pregunta 77 RC:

3

Artritis de pequeñas y grandes articulaciones (1), incluyendo artritis de manos (2), nódulos reumatoides (3), FR positivo (4), rigidez matutina de más de una hora (5), y erosiones radiológicas (6); el cuadro cumple criterios de Artritis Reumatoide (AR). La AR no se considera una enfermedad benigna, por lo que la introducción del metotrexate cada vez se hace en fases más precoces, junto al tratamiento sintomático (AINES y corticoides a bajas dosis). La leflunomida, se considera el FAME de elección para sustituir al MTX cuando este no es eficaz o existe intolerancia. Si el tratamiento con FAME fracasa está indicado introducir anti-TNF (opción 3 correcta).

Pregunta 78 RC:

2

Los nódulos reumatoides aparecen en el 20% de los pacientes y no el 80% (opción 2 falsa). La atrofia muscular por desuso sin evidencia de miositis es frecuente. La pericarditis y la pleuritis generalmente son asintomáticas y el líquido del derrame pleural se caracteriza por nivel de glucosa bajo y aumento de proteínas, LDH, ADA y FR. El síndrome de Sjögren secundario es la manifestación ocular más frecuente.

Pregunta 79 RC:

4

El enunciado expone un caso de espondilitis anquilosante con artritis periférica y dactilitis 21


("dedos en salchicha"). La sulfasalazina puede ser eficaz en pacientes que no responden a los AINES y presentan predominio de afectación periférica (opción 4 correcta). En los casos resistentes a AINES y/o sulfasalazina está indicada la terapia anti-TNF. Los corticoides sistémicos no deben utilizarse (sí las infiltraciones locales). Recuerda que la presencia de sacroileítis radiológica es indispensable para el diagnóstico, y que la uveítis anterior es la manifestación extraarticular más frecuente.

Pregunta 80 RC:

5

El cuadro clínico describe una paciente con arteritis de Takayasu. Es una vasculitis no granulomatosa de vaso grande que afecta fundamentalmente a los grandes vasos supraaórticos y al cayado, de modo que los síntomas más habituales son los referentes a isquemia de los miembros superiores y del SNC como describe el caso de la pregunta. Aunque el diagnóstico definitivo, como en todas las vasculitis, es la biopsia del vaso afectado, en estos casos dada la dificultad técnica y que son vasos de gran débito se estima el diagnóstico cuando a una clínica típica se le suma una imagen de arteriografía compatible. Dado que las complicaciones de esta enfermedad pueden ser muy severas se debe iniciar tratamiento con esteroides a dosis altas (1mg/kg/día). Las arterias coronarias, aunque pueden verse afectadas en esta enfermedad, son vasos raramente afectos (opción 5 correcta).

Pregunta 81 RC:

3

Los anticuerpos anti-DNAds son muy específicos del Lupus y se correlacionan con la actividad de la enfermedad y con la presencia de nefritis (opción 3 correcta). Los antiDNAss son muy sensibles, pero poco específicos (opción 2 falsa). Los anti Sm son los más específicos pero poco sensibles (se asocian a vasculitis, leucopenia y afectación el SNC) (opción 4 falsa). La positividad de los anticuerpos anticentrómero apoyan el diagnóstico de esclerosis sistémica (opción 5 falsa). El lupus inducido por fármacos se caracteriza porque en el 100% los ANA son positivos, y en el 90% de los casos son los antihistona positivos. Recuerda que los anticuerpos anti-DNAds y antiSm son negativos en el lupus por fármacos (opción 1 falsa). Pregunta 82 RC:

4

El tratamiento del ataque agudo de gota se plantea desde un punto de vista sintomático. Para ello podemos emplear como primera opción colchicina o AINES. La colchicina presenta frecuentes efectos adversos, sobre todo gastrointestinales. Ninguno de los AINES ha demostrado ser mejor que otro en cuanto a su eficacia terapeútica, y en caso de estar contraindicado su uso por otros motivos se pueden emplear esteroides locales o sistémicos a dosis antiinflamatorias (bajas). El tratamiento con fármacos para reducir el ácido úrico (alopurinol o uricosúricos) está contraindicado durante la fase aguda de un ataque de gota, pues las propias modificaciones de la uricemia pueden desencadenar el depósito de cristales de urato en la sinovial articular y reagudizar o agravar el ataque de gota. Pregunta 83 RC:

3

22


El líquido sinovial de una artritis bacteriana aguda es como el resto de los líquidos corporales infectados. Es un exudado con pleocitosis a expensas de PMN (en el caso de los líquidos articulares > 50.000 céls/mm3), con glucosa y pH bajos y en el caso específico del líquido sinovial con viscosidad baja debido a que las enzimas proteolíticas bacterianas como la hialuronidasa hidrolizan el ácido hialurónico, responsable de la viscosidad característica del líquido sinovial.

Pregunta 84 RC:

3

La mayoría de las guías terapéuticas recomiendan como primera alternativa el paracetamol a dosis de 2-4 g/día (opción 3 correcta), puesto que el 40% de los pacientes responden a este tratamiento y a estas dosis el paracetamol es un fármaco seguro. Si el paciente no responde o desde el inicio presenta datos de inflamación articular (derrame sinovial) está indicado introducir los AINES (asociado a misoprostol o IBP si riesgo de gastropatía). Los ICOX-2 son igual de eficaces que los AINES pero con menos efectos secundarios que los AINES, aunque un perfil de seguridad cardiológico controvertido. Los analgésicos opiáceos débiles (tramadol, codeína y dextropropoxifeno) son fármacos seguros y eficaces solos o asociados al paracetamol, como tratamiento de segunda línea. Cuando el dolor es resistente a todos los fármacos previos, se puede recomendar la utilización de analgésicos opioides mayores como el fentanilo. Pregunta 85 RC:

4

La clave para esta pegunta está en recordar la inervación sensitiva del miembro superior y diferenciar si lo que se encuentra comprimido es el nervio mediano como consecuencia del cayo de fractura del radio o la raíz cervical como consecuencia de la fractura vertebral. Es difícil recordar que raíz inerva que dedo pero hay un truco bastante fácil: el dedo corazón (que usamos para ofender) está inervado por C7. A partir de esto el resto de las raíces se sacan aproximadamente: raíces mas altas inervan dedos más radiales y raíces más bajas dedos mas cubitales. Una radiculalgia de C5 o de C6 no puede afectar al 3er dedo que es ya C7 El nervio mediano recoge la sensibilidad de los tres primeros dedos de la mano en su cara palmar y de la mitad radial del 4º dedo. Además la clínica empeora por la noche por la postura de flexión que adquiere la muñeca mientras dormimos (es típico que el paciente describa que le despiertan las molestias y que debe de mover la mano y la muñeca para que se alivien). Luego esta respuesta es la correcta.

Pregunta 86 RC:

2

De forma general debes recordar que las fracturas de los huesos de los miembros de carga deben intervenirse para ser estabilizadas aunque no sean inestables de forma intrínseca. En el caso de los huesos largos del miembro superior se suelen practicar osteosíntesis con placa y tornillos pero en el miembro inferior es necesario un sistema de osteosíntesis más resistente. Para el caso del fémur se emplea el sistema de enclavado intramedular y para las fracturas abiertas de tibia recuerda que se debe aplicar un fijador externo. La tracción transesquelética sería una medida transitoria de estabilización de la fractura que debería de ir seguida de una fijación quirúrgica pero en el caso de las fracturas trasversales no siempre es beneficiosa por la posible distracción que puede generar una falta de consolidación.

23


Pregunta 87 RC:

1

La artrosis es la artropatía degenerativa no inflamatoria más frecuente. Se manifiesta como dolor de características mecánicas habitualmente en las articulaciones sometidas a mayor estrés mecánico bien por causas anatómicas (articulaciones de carga) o por alteraciones adquiridas de la biomecánica articular (artrosis secundaria). Aunque la patogenia no está totalmente aclarada se sabe que influyen factores hormonales que hacen que sea más frecuente entre las mujeres (las mujeres tienen más artrosis en general, aunque la de cadera es más característica en hombres seguirá habiendo mayor proporción de mujeres con artrosis y por tanto con artrosis de cadera, por ello la opción 1 es la falsa). Aunque típicamente la artrosis no produce inflamación articular y el líquido sinovial tiene características mecánicas, en ocasiones se pueden producir brotes inflamatorios a partir de la membrana sinovial de carácter transitorio. Recuerda que los hallazgos radiológicos característicos son el pinzamiento articular (habitualmente asimétrico), la esclerosis subcondral, las geodas y los osteofitos.

Pregunta 88 RC:

3

El dolor rotuliano súbito habitualmente corresponde con dos tipos circunstancias: lesión de los ligamentos cruzados o de los meniscos. Las lesiones de los ligamentos laterales no producen derrame articular porque son estructuras extrasinoviales. Cuando el dolor articular se acompaña de derrame importante y de aparición temprana (horas) solemos estar ante la lesión de uno de los ligamentos cruzados. En cambio, cuando el derrame es discreto y se acumula progresivamente (días) la lesión suele encontrarse en los meniscos. Además, en caso de practicar artrocentesis en el primer caso el líquido sinovial suele ser hemático, mientras en el segundo no suele ser hemático. La lesión meniscal más habitual es la del cuerno posterior del menisco interno, cuyo mecanismo lesional habitualmente corresponde con una flexión en carga de la rodilla como corresponde al ponerse de rodillas.

Pregunta 89 RC:

3

Hay dos tipos de preguntas sobre tumores en el MIR: aquellas que se contestas según la edad del paciente y la localización del tumor (epífisis, metáfisis, diáfisis) y aquellas en las que se contestan por cuadros clínicos típicos (como es este caso). Recuerda algunos de los cuadros clínicos típicos: -Osteoma Osteoide: Dolor nocturno que cede con aspirina. -Condroblastoma: Adolescente que debuta con derrame de rodilla. -Tumor de Células gigantes: crece durante el embarazo. -Sarcoma de Ewing: Muy agresivo, debuta con síndrome constitucional. -Quiste óseo esencial: Debuta como fractura espontánea de húmero proximal. -Osteocondroma: Puede producir tendinitis de la pata de ganso por compresión. -Displasia fibrosa: puede producir fractura patológica del fémur proximal. Pregunta 90 RC:

2

El tratamiento del Hallux Valgus ha de ser siempre por dolor, nuca por estética. En primer lugar debe intentarse el tratamiento conservador con calzado adecuado. Asumiremos que en esta 24


mujer este escalón terapéutico es insuficiente por describir la patología como "muy" dolorosa. Las ortesis y la fisioterapia tienen poco valor. De las diferentes opciones quirúrgicas disponibles podemos decir que en casos leves pueden utilizarse técnicas de realineación de los tejidos blandos (retensado de la cápsula articular) más extirpación de la zona prominente del 1er metatarsiano (exostectomía). La exostectomía aislada nunca esta justificada (por eso la opción 1 tampoco es verdadera). Los casos más severos necesitan osteotomías para reposicionar el metatarsiano.

Pregunta 91 RC:

1

De modo práctico para el MIR debes recordar que las patología de los cuerpos vertebrales afecta a la raíz correspondiente a la vértebra inferior del espacio interdiscal. En el caso de la pregunta nos describen clínica compatible con lesión de S1, es decir, patología a nivel L5-S1. De manera esquemática debes recordar que en el miembro inferior las raíces que median arcos reflejos osteotendinosos son L4 para el reflejo rotuliano y S1 para el aquíleo. Según ésto las dos opciones posibles serían la 1 y la 5 pero la frecuencia con que aparecen hernias discales es muy superior a la de la TBC vertebral.

Pregunta 92 RC:

4

Ante un cuadro de insuficiencia respiratoria con disnea súbita en un paciente con politraumatismo ocurrido días atrás debemos pensar en dos circunstancias diferentes. La primera de ellas es el tromboembolismo pulmonar, y la segunda la embolia grasa. En el primer caso la disnea súbita no se acompaña necesariamente de alteración en el nivel de conciencia y aparece en pacientes inmovilizados sin profilaxis para TEP. La embolia grasa corresponde con el cuadro clínico de la pregunta y se debe a microembolismos de los lechos capilares de los parénquimas supradiafragmáticos fundamentalmente (entre ellos SNC) y de la piel dando lugar a petequias por encima del diafragma y ocasionando insuficiencia respiratoria. Recuerda que este tipo de complicación aparece con más frecuencia en fracturas diafisarias de huesos largos en gente joven cuando la fractura no es correctamente inmovilizada. Pregunta 93 RC:

2

La glomerulonefritis de cambios mínimos es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en niños y habitualmente cursa con proteinuria SELECTIVA (albuminuria exclusivamente).

Pregunta 94 RC:

2

Todos los diuréticos tienen un efecto natriurético (excepto los osmóticos, como el manitol), por lo que tienden a la hiponatremia. Sin embargo, el caso de la furosemida (y de los diuréticos de asa en general) es algo particular, dado que al actuar en la porción ascendente del asa de Henle (bloqueando el transportador de sodio, potasio y cloro) bloquean el mecanismo de concentración contracorriente y provocan grandes pérdidas de agua. La pérdida de agua es proporcionalmente mayor a la del sodio, lo que explica por qué en el caso de la furosemida es más difícil llegar a la hiponatremia (respuesta 2 correcta). 25


Pregunta 95 RC:

4

Un clásico del MIR, dada su importancia en la práctica clínica, es la identificación del patrón prerrenal de Fallo Renal Agudo. El FRA prerrenal es el más frecuente y se debe a descenso de la presión de perfusión renal, sea por baja volemia (lo más frecuente) o por bajo gasto cardiaco (también posible y con tratamiento distinto). Para distinguir FRA prerrenal de FRA establecido, de mayor gravedad y distinto manejo, se usan una serie de parámetros urinarios e índices que correlacionan concentraciones séricas y urinarias de sustancias de manejo renal. La orina normal tiene una concentración de sodio entre 20 y 40 mEq/l, de potasio entre 10 y 20 mEq/l y una osmolaridad cercana a 300-350, (aunque puede oscilar entre 150 y 1500 mOsm/Kg según las necesidades del organismo). En el FRA prerrenal, el riñón detecta hipoperfusión a nivel del aparato yuxtaglomerular y activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona, con el objetivo de aumentar la presión de perfusión renal y de aumentar la reabsorción de sodio y agua, generando una orina escasa y muy concentrada, con sodio urinario menor de 10-20 mEq/l, y osmolaridad urinaria aumentada, por encima de 500; en cambio, en el FRA establecido se pierde esta capacidad del riñón de retener agua y sodio, por lo que la orina es diluida (Osm<350) y el sodio urinario >40 mEq/l. La EFNa (excreción fraccional de sodio) es un importante marcador de prerrenalidad; cifras de EFNa <1%, en ausencia de cilindros, orientan a srcen prerrenal, mientras que cifras >1% sugieren fallo establecido. La relación entre el nitrógeno ureico y la creatinina en plasma se dispara en el FRA prerrenal, con cociente BUN/Cr mayor de 20, mientras en el FRA establecido dicho cociente suele rondar 10. La relación entre creatinina urinaria y plasmática es mayor de 40 en el FRA prerrenal, y <20 en el establecido; la relación entre urea urinaria y plasmática es >10 en el FRA prerrenal y <5 en el establecido.

Pregunta 96 RC:

2

Esta pregunta se podría abordar de 4 formas distintas: - Es un síndrome nefrótico (edema, proteinuria) impuro (hematuria, fallo renal, no HTA, luego no puedo definirlo como nefrítico); su causa más importante es la GMN membranoproliferativa. - Es una GMN con complemento bajo, lo que deja como opciones primarias la postestreptocócica, membranoproliferativa y extracapilar de tipo 2, y como opciones secundarias lupus, sepsis, shunt, endocarditis y crioglobulinemia. - Es una hematuria con fallo renal asociado y complemento bajo, lo que orienta a GMN postestreptocócica o GMN membranoproliferativa; la presencia de artralgias y lesiones en MMII sugiere una crioglobulinemia. - Es un cuadro multisistémico con afectación articular y cutánea, en un paciente VHC, lo que sugiere una crioglobulinemia. La glomerulonefritis membranoproliferativa o mesangiocapilar es una GMN que produce síndrome nefrótico o nefrítico o ambos a la vez o alteraciones inespecíficas del sedimento (lo más frecuente). Ante un síndrome nefrótico con hematuria y deterioro de función renal, nuestra primera sospecha debe ser GMN membranoproliferativa. Dadas todas estas coincidencias, la respuesta sólo puede ser la 2.

Pregunta 97 RC:

5

Difícil. El cuadro sindrómico se resume en insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria aguda con p-ANCA positivo y púrpura palpable. El diagnóstico diferencial incluye la insuficiencia 26


cardíaca descompensada con fallo renal secundario por endocarditis infecciosa subaguda, y las vasculitis pulmón-riñón. Sin embargo, una radiografía de tórax sin cardiomegalia hace poco probable la primera posibilidad. Dentro de las vasculitis pulmón-riñón con p-ANCA positivo, se encuentra el Churg- Strauss y la Poliangeítis microscópica (opción 5 correcta).

Pregunta 98 RC:

3

En las fases de nefropatía establecida, el daño tubular conduce a la situación de acidosis tubular renal tipo IV, o hipoaldosteronismo hiporreninémico, con pérdida de la capacidad renal de regular el sodio y potasio.

Pregunta 99 RC:

1

La glomerulonefritis que con más frecuencia RECIDIVA tras un injerto es la membranosa pero la que más frecuentemente aparece DE NOVO en el injerto es la focal y segmentaria.

Pregunta 100 RC:

5

Las litiasis de estruvita o fosfato amónico magnésico son de srcen infectivo, siendo los gérmenes más habitualmente implicados los productores de ureasa, y entre ellos, el Proteus mirabillis. Pregunta 101 RC:

2

Las litiasis de ácido úrico tienen como particularidades más importantes ser radiotransparentes y tener pH ácido. Es posible visualizarlos en la ecografía y en el TAC si tienen tamaño suficiente.

Pregunta 102 RC:

2

El cáncer de riñón se conoce también como "el tumor del internista" por la gran cantidad de síndromes paraneoplásicos que produce. El Síndrome de Stauffer se caracteriza por el aumento de la VSG, la hipercalcemia, la poliglobulia y la elevación de enzimas hepáticas sin lesión hepática responsable.

Pregunta 103 RC:

4

Causas de hematuria que hay que saber : 1.- La causa más frecuente de hematuria es la ITU seguida de la litiasis. 2.- La causa más frecuente de hematuria macroscópica monosintomática es el cáncer. 3.- La causa más frecuente de microhematuria es la litiasis. 4.- La causa más frecuente de hematuria microscópica en el varón mayor de 50 años es la HBP. Pregunta 104 RC:

4

Un tumor testicular con grandes niveles de beta HCG lo normal es que corresponda a un 27


seminoma o a un coriocarcinoma. Al darnos el dato de la metástasis pulmonar tenemos que sospechar como primera posibilidad el coriocarcinoma por su mayor tendencia a dar metástasis hematógenas. Recuerda que la principal localización de metástasis de los tumores testiculares son los ganglios retroperitoneales.

Pregunta 105 RC:

4

El cáncer de próstata es el tumor más frecuente en el varón, todos los varones que vivan lo suficiente lo acabarán desarrollando, si bien es cierto que la primera causa de muerte por cáncer es el de pulmón. Es más frecuente en la zona acinar o periférica. Lo falso es que el PSA sea específico del cáncer de próstata puesto que se eleva en otras situaciones: eyaculación, sondaje, prostatitis, ITU... Por tanto, podemos decir que es sensible pero no específico. El marcador mas específico del cáncer de próstata es la fosfatasa ácida, que no se utiliza en la práctica clínica.

Pregunta 106 RC:

3

El citrato de sildenafilo es un inhibidor de la 5 fosfodiesterasa y está contraindicado en: 1.Individuos en los que se desaconseja el ejercicio físico moderado. 2.- Combinación con donadores de óxido nítrico como el mononitrato y dinitrato de isosorbide o el nitroprusiato sódico. 3.Asociado a inhibidores de la proteasa. 4.- Hepatopatía activa. 5.- Retinitis pigmentaria.

Pregunta 107 RC:

2

Pregunta que no puedes fallar. En el déficit de hierro o ferropenia, el descenso de la ferritina sérica es la primera alteración analítica que aparece, así como la última que se vuelve a recuperar tras la reposición de los depósitos de hierro. La sideremia baja no es sinónimo de ferropenia (opción 4 falsa) ya que el cuerpo trata de mantener los niveles de hierro plasmático tirando de la ferritina, hasta que le sea posible. Por tanto, la ferritina es el valor más sensible; sin embargo, es también un reactante de fase aguda por lo que no es tan específico. Así, un paciente con ferropenia en situación de gran inflamación puede presentar una ferritina normal o alta (opción 3 falsa). El hemograma, con anemia microcítica e hipocrómica, tampoco es la mejor prueba puesto que la AEC (anemia de trastornos crónicas) puede tenerlo muy similar (opción 5 falsa). La clave para diferenciar entre anemia ferropénica y ATC está en la ferritina, que es el indicador de la reserva de hierro del organismo; así, en la anemia ferropénica estará disminuido (< 50 microg/L), mientras que en la AEC estará aumentado (>150 microg/L) ya que en ésta, el problema no son los depósitos, sino la cesión de hierro por parte de los macrófagos a los precursores eritroides en la médula ósea. Otros dos parámetros que te ayudan a diferenciarla: la transferrina, que estará muy alta en la ferropenia y muy baja en AEC; el IST (Índice de saturación de transferrina) que por el contrario, está muy bajo en la ferropenia, y normal o bajo en la AEC (opción 2 correcta).

Pregunta 108 RC:

4

La anemia perniciosa o Enfermedad de Addison – Biermer, es una de las patologías más preguntadas en el MIR; es una anemia macrocítica (opciones 1 y 2 verdaderas), en la que la no disponibilidad de Vit B12 srcina alteraciones en la síntesis de ADN en los eritroblastos. La 28


patogenia se srcina por la existencia de autoanticuerpos contra las células parietales y contra el factor intrínseco (opción 5 verdadera). La B12 también es fundamental en el proceso de mielinización, por lo que su carencia srcina alteraciones neurológicas. Recuerda que el test de Schilling es la prueba gold standard para el diagnóstico de la anemia perniciosa. La anemia megaloblástica, además de cursar con macrocitosis > 105, presenta un frotis típico con pancitopenia, hipersegmentación de neutrófilos (opción 3 verdadera), macrovalocitos y metamielocitos gigantes. Sabiendo un poco de fisiología de digestivo, puedes deducir que el hecho de que existan anticuerpos anti células parietales ocasionará hipoclorhidria, que es el mayor estímulo para que las células G produzcan gastrina (hipergastrinemia). Opción 4 falsa. Pregunta 109 RC:

3

Analicemos los datos: anemia importante (Hb<12) normocítica (VCM normal) con aumento de LDH y bilirrubina a expensas de la fracción indirecta (compatible con hemólisis). Todo lleva a buscar una anemia hemolítica, por lo que descartamos una anemia ferropénica o megaloblástica que vaya a solucionarse con aportes de hierro, B12 o fólico. Tampoco estaría indicado un aspirado de médula ósea, pues el problema no es la eritropoyesis. La paciente sólo presenta astenia ligera, no un síndrome anémico franco. Sólo nos queda una opción, que es la correcta. En una paciente de 47 años sin antecedentes relevantes pensamos en causa autoinmune para una anemia hemolítica. El Coombs investiga la presencia de autoanticuerpos adheridos a la superficie de los hematíes, unos reticulocitos altos son compatibles con hemólisis y la haptoglobina baja se correlaciona con destrucción eritrocitaria intravascular.

Pregunta 110 RC:

1

La hepcidina es una proteína producida en el hígado que regula el metabolismo del hierro disminuyendo la absorción intestinal e impidiendo la liberación del hierro de los depósitos en macrófagos. Su producción se incrementa en procesos inflamatorios, lo cual explica las alteraciones halladas en la anemia por trastorno crónico o inflamatoria. Todas las demás respuestas son falsas: el VCM está normal o disminuido, la ferritina tiende a estar elevada y la transferrina, disminuida. No debemos tratar con hierro porque el problema está en su utilización.

Pregunta 111 RC:

2

Si bien la leucemia aguda linfoblástica pre-B es un factor de buen pronóstico, no lo es la t(9;22), cromosoma Philadelphia con reordenamiento del gen BCR / ABL (típico de la LMC), por lo que la opción 1 es falsa. En la LMC, los citostáticos (hidroxiurea, busulfán, ciclofosfamida), así como transfusiones, leucoaferésis, irradiación esplénica, alopurinol, etc. son tratamientos de soporte, pero no curativos (opción 3 falsa). En la actualidad, el tratamiento estándar para pacientes con LMC es el Imatinib, una molécula dirigida directamente contra la proteína tirosin kinasa positiva inhibidora de la apoptosis; esta proteína surge del gen de fusión bcr/abl característico de esta enfermedad. Se administra de forma indefinida, y algunos pacientes consiguen remisión citogenética. El IFN-alfa (arabinósido de citosina o Ara – C) se utiliza sólo cuando no es posible el uso de los tratamientos previos descritos, o si tras ellos surge una recidiva. La LLC B es la forma de leucemia más frecuente en los países occidentales, pero no en Japón (opción 4 falsa). La LMMC (junto con AREB o Anemia refractaria con exceso de blastos y los SMD secundarios a 29


quimio o radioterapia) pertenece a los SMD del grupo 2 (SMD con exceso de blastos, en los que el nivel de blastos en médula ósea está entre 5 y 20% en médula ósea). Éstos tienen mucho mayor riesgo de evolucionar a leucemia aguda. El ácido transretinoico (ATRA), es el tratamiento de elección para la LMA-M3 (promielocítica) pero no tiene ninguna utilidad en los SMD (opción 5 falsa) Las leucemias agudas tienen como una de sus etiologías los agentes químicos, principalmente los agentes alquilantes (melfalán, clorambucil). La enfermedad de Hodgkin, debido a su tratamiento, puede presentar complicaciones como segundas neoplasias (existe un 1% de posibilidades de desarrollar LAM o SMD tras radioterapia o quimioterapia). Opción 2 correcta. Pregunta 112 RC:

4

Muy preguntado. La verdadera alteración es la translocación, que casi siempre (95% de los casos), aunque no necesariamente, provoca la presencia de cromosoma Philadelphia. Esta translocación reduce la unión del oncogén bcr del cromosoma 22 con el oncogén abl del cromosoma 9. Se produce un oncogén anormal que codifica una proteína (p210) con actividad tirosin kinasa aumentada.

Pregunta 113 RC:

1

Pregunta de dificultad alta. El linfoma de Burkitt es un Linfoma muy agresivo, no Hodgkin, de linfocitos B maduros; su alteración citogenética típica es la t(8;14) que implica al oncogén c-myc (opción 2 falsa). El Linfoma Folicular, que es el más prevalente en occidente, es de curso clínico indolente, frecuentemente con adenopatías de meses o años de evolución (opción 3 falsa). No existe un tratamiento estándar para el Linfoma folicular, pero debes recordar que su patrón de comportamiento típico es de recaídas continuas tras remisiones parciales con quimioterapia, y respuesta sucesivamente peor a ésta. El Linfoma MALT es de bajo grado y cursa habitualmente de forma indolente, con síntomas como pirosis, epigastralgia… Aunque a veces se diagnostica casualmente como una masa mediastínica en la radiografía de tórax, no es la forma más frecuente de presentación (opción 4 falsa). Respecto a la opción 5, has de saber que el tratamiento de la Enfermedad de Hodgkin ha cambiado. La radioterapia sola se utiliza exclusivamente en estadíos muy favorables con masa localizadas (IA). Si el estadío es IA no tan limitado o II-A, se utilizará asociación quimioterapia (4 ciclos) + Radioterapia. Y ya, en estadíos IIa, IV-A, y cualquier B (como es el caso de nuestra paciente) el tratamiento será con quimioterapia (6 a 8 ciclos), asociando radioterapia si existe efecto bulky o masa (“X”) (opción 5 falsa). Al ser

mujer en edad fértil, siempre debes tirar por la quimio tipo ABVD, y no por la MOPP que es más esterilizante. La opción 1 es la correcta; efectivamente, la variante de Hodgkin tipo Esclerosis Nodular es la más frecuente de todas y suele aparecer en mujeres jóvenes.

Pregunta 114 RC:

3

Si un tumor (sea de la estirpe que sea) es CD-20+, el uso de anticuerpos monoclonales anti CD-20 será útil en él. Este es el caso de los Linfomas no Hodgkin tipo B, en los que se asocia poliquimioterapia, Rituximab y TPH.

30


Pregunta 115 RC:

1

En un trasplante alogénico (donante compatible) puede darse la EICH (enfermedad injerto contra huésped). Al introducir Linfocitos T competentes del donante en el seno de un receptor que está inmunodeprimido (sus linfocitos T no funcionan), los del donante atacarán al endotelio vascular, tejidos y órganos del receptor ya que lo reconocen como extraño. Su interpretación positiva es que, al igual que el sistema inmune reconoce y ataca lo extraño, también lo hace con lo tumoral, por lo que se produce efecto antileucemia, aspecto que no es posible con el trasplante autólogo. La recurrencia de la leucemia es más frecuente en paciente que no han sufrido EICH. Con el objeto de disminuir la EICH, se busca deplecionar de Linfocitos T la médula del donante (opción 1 verdadera). Como contrapartida, se pierde el efecto antileucémico (opción 2 falsa) y aumenta el riesgo de fallo primario del injerto (opción 3 falsa).

Pregunta 116 RC:

2

En el MIR, dolor óseo más lesiones osteolíticas en la radiografía es Mieloma Múltiple hasta que se demuestre lo contrario. La clínica del mieloma ha sido preguntada en muchas ocasiones, por lo que debes dominarla. Recuerda que el 25% de los pacientes están asintomáticos y se diagnostican de forma casual. De los sintomáticos, el dolor óseo es sin duda el más frecuente (opción 2 correcta). Es debido a la gran osteolisis que se produce, sobre todo en huesos hematopoyéticos (cráneo, costillas, vértebras…). Algo típico del dolor óseo del mieloma es que

molesta más al moverse y no tanto por la noche, a diferencia del dolor de las metástasis óseas. Otros síntomas son: infecciones bacterianas, sobre todo por gérmenes encapsulados (recuerda que las infecciones son la primera causa de muerte en estos pacientes seguida por la Insuficiencia renal). La poliuria, la polidipsia y la letargia también son frecuentes y suelen deberse a la hipercalcemia que existe, secundaria a la osteolisis. La diátesis hemorrágica, que puede ser consecuencia del síndrome de hiperviscosidad puede darse, pero es mucho más frecuente en las macroglobulinemias.

Pregunta 117 RC:

3

Las medidas profilácticas de la trombosis venosa profunda en un paciente encamado, sobre todo si se prevé largo periodo de encamamiento (cirugías ortopédicas), suelen consistir en Heparina. En este contexto, la trombopenia que presenta el paciente se deberá casi con total probabilidad a la misma heparina. Parece que se trata de una trombopenia periférica, en la que está disminuida la supervivencia de las plaquetas; es de srcen autoinmune por anticuerpos antiplaquetarios dependientes de la heparina. Esta patología es más frecuente con las heparinas no fraccionadas. Si la trombocitopenia inducida por heparina no se identifica y trata rápidamente, se puede producir una agregación plaquetaria intravascular con rápido desarrollo de trombosis arterial y venosa. El uso de heparina de bajo peso molecular reduce este riesgo. El tratamiento consiste en la suspensión del fármaco y si son muy intensas se han de añadir esteroides. Recuerda que la causa más frecuente de trombopenia inducida por fármacos son las tiazidas. Pregunta 118 RC:

1

31


Fácil. Se trata de una anemia hemolítica de causa extracorpuscular y adquirida. Es inmunohemolítica de tipo aloinmune, en la que las inmunoglobulinas del paciente (anti A en este caso) van dirigidas contra el Antígeno A de la membrana de los hematíes del donante (opción 1 correcta). Los anticuerpos anti-A, así como los anti-B son innatos, por lo que se produce reacción ya desde el primer contacto (opción 3 falsa). Caso opuesto al de los anti-D (que son sinónimo de Rh+), con los que no se nace y con los que se requiere una segunda exposición tras la sensibilización en la primera. Su ejemplo clásico es el de las madre Rh+ con el segundo hijo Rh-, y que se consigue prevenir mediante la administración durante el embarazo de Ig anti-D.

Pregunta 119 RC:

2

El Sarcoma de Kaposi se asocia a VHH-8; todas las demás, al VEB.

Pregunta 120 RC:

1

Recuerda este dato. Los Actinomyces no son hongos, sino bacterias anaerobias de la flora bucal. Causan infecciones subagudas/crónicas de aspecto pseudotumoral en área cervicofacial, pulmón, abdomen y SNC; es la infección ósea por anaerobios más frecuente y se asocia a infección pélvica en mujeres portadoras de DIU. Tratamiento: penicilina, amoxicilina, eritromicina, tetraciclinas y clindamicina se han demostrado efectivas.

Pregunta 121 RC:

4

La descripción de las lesiones sugiere émbolos sépticos en pulmón desde foco infeccioso en cavidades derechas. El antecedente de adicción a drogas por vía parenteral apoya la sospecha de endocarditis infecciosa, por lo que la primera prueba a realizar sería una ecocardiografía.

Pregunta 122 RC:

5

El antecedentes de viaje a zonas endémicas de paludismo y la clínica de fiebre y afectación neurológica sugieren infección por Plasmodium falciparum y paludismo cerebral. Es una urgencia médica que requiere confirmación mediante frotis y gota gruesa urgentes, y tratamiento con antipalúdicos.

Pregunta 123 RC:

5

Un clásico. Recordad la asociación de estos síntomas de evolución subaguda y estancia en países tropicales con la infección por Giardia lamblia, una causa frecuente de diarrea del viajero. El diagnóstico se basa en la demostración de quistes o trofozoítos en heces y el tratamiento de elección es metronidazol o tinidazol. Pregunta 124 RC:

2

El S. pyogenes es el agente causal de la erisipela y de otras infecciones de partes blandas como 32


impétigo estreptocócico, celulitis o fascitis necrotizante.

Pregunta 125 RC:

2

Recordad que la causa extrahospitalaria más frecuente de neumonía es el neumococo. La nosocomial más frecuente varía en función de la flora que predomine en cada centro hospitalario, pero en general los microorganismos más frecuentes son S. aureus, Pseudomonas, enterobacterias y Acinetobacter (todos, salvo el S. aureus, son bacilos gram negativos). Repasemos las demás: Artritis séptica - S. aureus (salvo en adultos jóvenes, que es el gonococo). Bacteriemia por catéter - S. epidermidis. Meningitis extrahospitalaria: Meningococo en edades 220 años y Neumococo en mayores de 20 años. Endocarditis sobre válvula protésica: <2 meses desde la implantación - Estafilococos coagulasa negativos; >2 meses, estreptococos.

Pregunta 126 RC:

3

Legionella es intrínsecamente resistente a todos los betalactámicos (eliminamos penicilina y ceftriaxona). Aunque los otros tres presentan actividad contra ella, doxiciclina tiene más efectos secundarios y rifampicina no se debe dar en monoterapia por el riesgo de generación de resistencias, por lo que el más adecuado y de primera elección actualmente es levofloxacino, que además ofrece las ventajas de una posología cómoda (una dosis al día) y una absorción intestinal del 100%.

Pregunta 127 RC:

4

Aunque el tratamiento con antiTNF es una de las indicaciones de quimioprofilaxis de TBC, sólo se trata si el PPD es + (carece de sentido tratar algo que no está en el organismo). Todas las demás son verdad. Aprende bien las indicaciones de tratamiento de la infección tuberculosa latente porque las preguntan todos los años.

Pregunta 128 RC:

3

Todo el enunciado orienta a una meningitis en un paciente inmunodeprimido (corticoides, enolismo). El tratamiento empírico es ceftriaxona (que cubre la mayoría de bacterias causantes de meningitis) + vancomicina (por la posibilidad de resistencia a betalactámicos) + ampicilina (por el riesgo de Listeria monocytogenes al tener factores de riesgo para la misma: alcohol, tratamiento con corticoides, edad...)

Pregunta 129 RC:

2

La principal variable a tener en cuenta para comenzar el TAR es el número de CD4. En general, las indicaciones son las siguientes: Paciente sintomático con manifestaciones clínicas asociadas a la infección VIH, CD4 < 200 en sangre periférica (independientemente de la clínica), con CD4 entre 200-350 y más de 50.000 copias de RNA de carga viral, se sugiere recomendar el tratamiento, y primoinfección muy sintomática y prolongada. 33


Pregunta 130 RC:

5

Pregunta sencilla porque ya se ha preguntado en varias ocasiones. La neumonía por Pneumocystis es de curso subagudo y sus síntomas principales son fiebre, tos con nula o escasa expectoración y disnea progresiva. La Rx de tórax puede ser inicialmente normal, luego aparece un infiltrado intersticial bilateral difuso. La prueba diagnóstica de elección es la búsqueda del hongo en el LBA. El tratamiento de elección es cotrimoxazol y, en casos graves, SE DEBEN ASOCIAR CORTICOIDES para mejorar la supervivencia. Pregunta 131 RC:

5

Las úlceras por presión son un tema muy preguntado en el MIR. La mejor profilaxis es la movilización continuada del paciente. El plan básico de cuidados de las úlceras por decúbito se basa en el desbridamiento del tejido desvitalizado y limpieza de la herida. El desbridamiento quirúrgico se considera la forma más rápida de eliminar áreas de escaras secas adheridas a planos más profundos, áreas de tejido necrótico húmedo o áreas de tejido desvitalizado en úlceras extensas. Los antibióticos administrados por vía sistémica están indicados en presencia de sepsis, celulitis en los tejidos adyacentes, osteomielitis, etc, pero no en cualquier ocasión. En este caso, la piel circundante a la úlcera está eritematosa y caliente, lo que sugiere presencia de infección a dicho nivel, de modo que la antibioterapia sistémica está indicada. Cuando existan datos de infección fuera de la úlcera se deben hacer hemocultivos para confirmar que no haya bacteriemia. Los cultivos del exudado sólo se deben hacer si hay hemocultivos positivos (las úlceras siempre están colonizadas, por lo que en los cultivos habrá gérmenes pero no cambiará nuestra actitud) para confirmar que el germen en sangre procede de la úlcera (también estará presente allí). Por lo tanto, en este caso lo adecuado es la desbridación quirúrgica, la administración de antibióticos sistémicos y hemocultivos.

Pregunta 132 RC: Pregunta difícil, que fue anulada porque todas las opciones son correctas. No merece la pena estudiar estos conceptos por su escasa relevancia para el MIR.

Pregunta 133 RC:

3

Cuando un tumor mamario progresa por vía linfática, esta progresión primero llega a una estación, también llamada primera estación y a partir de ésta, se disemina a las demás. A esta primera estación o receptor primario se le llama ganglio centinela. El estudio de este ganglio centinela permitiría predecir la existencia o no de afectación en el resto de los ganglios axilares. El estudio del ganglio centinela en el cáncer de mama pretende descubrir una nueva vía para el estudio de los ganglios linfáticos axilares, sin necesidad de realizar una vaciamiento axilar completo.

Pregunta 134 RC:

1 34


En cuanto a la exploración física de esta paciente debemos sospechar una neoplasia de srcen digestivo. Recuerda que en el cáncer gástrico son típicas las metástasis en áreas supraclavicular y periumbilical. Estas metástasis ganglionares además reciben diversos nombres propios como nódulo de Irish (adenopatía axilar izquierda), nódulo de Virchow (adenopatía supraclavicular izquierda) y nódulo de la hermana María José (infiltración del ombligo).

Pregunta 135 RC:

2

En la etapa terminal de la enfermedad, la base del tratamiento es el control de los síntomas y el garantizar una muerte digna. En el control de morfina. Otros fármacos que se pueden emplear son los neurolépticos, especialmente las fenotiacinas por su efecto sedante, o las benzodiacepinas.

Pregunta 136 RC:

4

Si nos basamos en la escalera analgésica de la OMS, el primer escalón se ha agotado, por lo que debemos pasar al segundo escalón: opioide débil + AINE (opción 4 correcta). Pregunta 137 RC:

4

Evitar la inmovilidad en la edad avanzada es muy importante debido a la gran cantidad de efectos perjudiciales que produce. Para facilitar la deambulación existen múltiples ayudas como bastones, muletas y andadores. En pacientes con Parkinson, al tener una marcha inestable, se recomienda el uso de andadores con ruedas delantera y conteras en las patas posteriores que actúan como frenos, ya que aportan la marcha más segura y más adecuada (RESPUESTA 4 CORRECTA).

Pregunta 138 RC:

1

Las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) permiten una evaluación funcional del paciente anciano. El índice de Barthel se utiliza para evaluar la dependencia en estas ABVD. Múltiples estudios han demostrado que un índice de Barthel inferior a 20 al ingreso se correlaciona con un incremento de la mortalidad a los 15 días y a los 6 meses del ingreso.

Pregunta 139 RC:

2

La clasificación ASA permite estimar el riesgo anestésico en función de la situación del paciente. Se establecen 5 niveles (y un sexto especial): - Clase I: Paciente sano. - Clase II: Paciente con enfermedad sistémica leve, pero no incapacitante. Por ejemplo: paciente fumador, paciente hipertenso. - Clase III: Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante. Por ejemplo: paciente con angina estable, paciente con insuficiencia de órgano (IC, IR, IH...) crónica y controlada. - Clase IV: Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye además amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugía. Por ejemplo: insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas (descompensadas), angina inestable, miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones 35


severas en otros órganos, etc. - Clase V: Enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas. -Clase VI: Se utiliza para pacientes fallecidos que se mantienen perfundidos para obtener sus órganos para trasplante.

Pregunta 140 RC:

3

La paciente no presenta síntomas ni signos sugerentes de cardiopatía isquémica ni de insuficiencia cardíaca. Únicamente tiene a la auscultación un soplo sistólico de eyección grado 2/6 (leve) no irradiado en la base. Si bien este soplo podría corresponder a un soplo inocente, dado la edad de la paciente, probablemente se trate de un soplo de estenosis aórtica provocado por esclerosis aórtica (degeneración de la válvula aórtica por el envejecimiento), que es la valvulopatía más frecuente en los países occidentales. Es totalmente asintomático y el resto de la exploración física es rigurosamente normal, por lo que no son necesarias más pruebas ni tratamiento alguno. El desdoblamiento del 2º tono que aumenta durante la inspiración es un fenómeno fisiológico, que nos ayuda, además, a determinar que la estenosis aórtica que padece la paciente no es severa. De forma fisiológica, al inspirar, el gasto cardíaco derecho aumenta al aumentar la precarga (retorno venoso) y se produce un retraso en el cierre de la válvula pulmonar (al manejar mayor volumen). De forma paralela se produce un adelanto del cierre de la válvula aórtica por manejar menor volumen, resultando en un desdoblamiento fisiológico del 2º ruido. En caso de estenosis aórtica moderada-severa se puede producir un 2º tono único e incluso desdoblamiento invertido del 2º ruido.

Pregunta 141 RC:

4

Difícil. El Eritema elevatum diutinum es una enfermedad crónica poco frecuente de la piel que se caracteriza por pápulas rojas, púrpura y nódulos en las extremidades acompañados de vasculitis leucocitoclástica. Las lesiones jóvenes son blandas al tacto, mientras que las lesiones viejas son duras y correosas. La distribución de la lesiones es característica, usualmente aparecen simétricamente en las superficies extensoras y tienen predilección por las articulaciones. Las lesiones precoces muestran vasculitis de vasos pequeños de la dermis superior y media. Puede verse además, un infiltrado perivascular de polimorfonucleares y neutrófilos. El tratamiento de elección es la DAPSONA o la sulfapiridina que elimina rápidamente las lesiones.

Pregunta 142 RC:

3

La pitiriasis versicolor es una enfermedad cutánea producida por un hongo: la Malassezia globosa (también llamada Malassezia furfur). Se trata de una micosis frecuente, que generalmente afecta el tronco y que se manifiesta como máculas cuya coloración oscila entre el blanco y el pardomarrón (sobre todo en función del tono de piel del paciente). El diagnóstico de certeza se realiza con el microscopio óptico (realizando un examen directo con KOH), en el que se puede ver el hongo, cuya disposición forma una imagen que se ha llamado de "espaguetis y albondiguillas". El tratamiento consiste en la aplicación de antimicóticos tópicos o de sulfuro de selenio. Pregunta 143 RC:

2

36


Pregunta sencilla ya que el resto de las opciones que ofrecen son prácticamente incompatibles con el cuadro del paciente. Aunque la clínica es muy inespecífica, es típica de la endocarditis infecciosa subaguda. La clave la da la lesión cutánea: nos describen una mancha de Janeway en una localización distal típica. La fiebre tifoidea no tiene una evolución tan larvada, la fiebre suele ser más alta y, si no se trata, a la tercera semana de fiebre pueden aparecer complicaciones como hemorragias digestivas, abscesos... La meningococcemia crónica, entidad muy rara, también da fiebre más alta y afectación cutánea en forma de rash polimorfo extenso que respeta la cara. La fiebre botonosa (R. conorii) también suele dar fiebre alta, evoluciona más rápidamente y da exantema maculopapular con afectación palmoplantar y una mancha negra en el punto de inoculación por la garrapata. Aunque se dice que la sífilis es la gran imitadora, ésta no es una forma típica de sífilis terciaria.

Pregunta 144 RC:

5

Fácil. Para el MIR debes conocer los criterios diagnósticos del LES. Las telangiectasias periungueales no son criterios, el resto son ciertas.

Pregunta 145 RC:

2

Pregunta sobre uno de los temas de dermatología más frecuentes en el MIR: el melanoma y su tratamiento. El tratamiento quirúrgico del melanoma tiene varios pasos: Después de la extirpación se debe realizar una ampliación cuyo tamaño es variable dependiendo del nivel Breslow o espesor en mm del tumor. Cuando el melanoma es in situ la ampliación debe ser de 0.5 cm, cuando el Breslow es < 1 mm la ampliación debe ser de 1 cm y cuando el espesor es > 1 mm la ampliación debe ser de 2 cm. Por otro lado, si hay adenopatías palpables debe realizarse una linfadenectomía (y añadir interferón). Si no hay adenopatías palpables y el Breslow es > 1mm hay que efectuar una detección del ganglio centinela, de ser positiva también deberá realizarse una linfadenectomía (y añadir interferón). Así pues, en nuestro caso (con un Breslow de 1,2 mm) el paciente requiere una ampliación de 2 cm (que nos comentan en el enunciado que ya se ha realizado) y, al no hablar de adenopatías palpables, una detección del ganglio centinela. Pregunta 146 RC:

1

Pregunta típica, ya que ante una pérdida brusca de la visión con exploración de la parte anterior (córnea, conjuntiva e iris) y posterior (retina y nervio óptico) del ojo normales, debemos pensar en una neuritis óptica retrobulbar. Debe recordarse que, como otras neuropatías ópticas, tendrá defecto pupilar aferente (DPA), o sea que la pupila del ojo afecto no se contraerá ante la luz, pero sí lo hará al iluminar el otro ojo por el reflejo pupilar consensual. En los casos de las respuestas 2 y 4 habrá edema de papila y en el caso de la respuesta 3 habrá alteraciones en el fondo de ojo como la mancha rojo cereza. En la neuropatía óptica de Leber (opción 5) la disminución de la agudeza visual es progresiva, no brusca.

Pregunta 147 RC:

1

Recuerda que en el MIR el ojo rojo doloroso en midriasis es un GLAUCOMA AGUDO y el ojo rojo 37


doloroso en miosis es una UVEÍTIS ANTERIOR, por lo tanto la respuesta 1 es falsa. El resto de respuestas son verdaderas.

Pregunta 148 RC:

4

Pregunta de dificultad alta. Revisemos las opciones una por una: - La vascularización corneal aparece por hipoxia corneal (opción 1 cierta). - El edema corneal aparece por un cambio en la homeostasis corneal (opción 2 cierta). - La conjuntivitis papilar gigante es consecuencia de reacciones de hipersensibilidad (opción 3 cierta). - La queratitis microbiana es consecuencia de la contaminación del estuche de la lentilla y del microtraumatismo corneal que supone portar una lente de contacto, que ocasiona un riesgo para la infección (opción 5 cierta). - La epiescleritis no parece ser una complicación más frecuente de lo normal en usuarios de lentes de contacto (opción 4 falsa).

Pregunta 149 RC:

4

La Chlamydia trachomatis es capaz de producir diferentes tipos de cuadros en función del serotipo: - Oftalmia Neonatorum: conjuntivitis en el recién nacido con afectación del estado general. Es la causa más frecuente de oftalmia neonatorum. - Conjuntivitis de inclusión: conjuntivitis aguda del adulto - Tracoma: conjuntivitis crónica cicatricial, que es una causa importante de ceguera en países subdesarrollados.

Pregunta 150 RC:

4

Los tumores de cavidad oral tienen muchas similitudes con los de orofaringe, hipofaringe y laringe. Suelen aparecer sobre lesiones precancerosas, siendo la más frecuente la leucoplasia. La localización más frecuente es el borde lateral de la lengua móvil.

Pregunta 151 RC:

3

Todas las respuestas son correctas exceptuando la 3, dado que las cuerdas vocales son la localización de la laringe que metastatiza con menor frecuencia. Como comentario a la respuesta número 4, es importante conocer que ante cualquier masa cervical que no remite con tratamiento médico, se debe realizar una PAAF para descartar malignidad y más en este paciente que presentaba tantos factores de riesgo o ante una adenopatía pétrea y fija a planos profundos.

Pregunta 152 RC: La OMS es más frecuente en el niño que en el adulto. En el adulto puede estar relacionada con carcinoma de cavum, sobretodo si es unilateral (respuesta 4 verdadera). Se produce por un déficit de aireación del OM y una presión negativa que favorece el trasudado. No hay otalgia ni otorrea y es frecuente que curse asintomática. Puede causar hipoacusia fluctuante con autofonía y sensación de taponamiento (respuesta 1 verdadera). La impedanciometría es plana pero no es un dato patognomónico (respuesta 5 falsa). El 75% se resuelven espontáneamente. El resto se trata con esteroides, descongestionantes y antibióticos. En el caso del adulto hay que realizar una 38


exploración del cavum para descartar un carcinoma. (respuesta 3 falsa). Por dos respuestas verdaderas fue anulada.

Pregunta 153 RC:

4

El VPPB es la causa más frecuente de vértigo periférico. Suelen ser idiopáticos pero pueden tener otras causas. Se produce por canalitiasis en el conducto semicircular (el posterior es el más frecuente). Las crisis duran segundos-minutos y son reproducibles con el test de Dix-Hallpike (patognomónico). Si se repite esta maniobra repetidas veces acaba agotándose. La audiometría es normal (respuesta 4 falsa). El tratamiento es sintomático y con maniobras liberadoras.

Pregunta 154 RC:

5

La epiglotitis aguda es una infección más frecuente en los niños, aunque también puede aparecer en pacientes adultos. La clínica es de una importante odinodisfagia, asociada a sialorrea, voz de patata caliente y estridor. En la Rx lateral cervical se observa un edema de partes blandas a nivel de la supraglotis y es la prueba diagnóstica de elección ante su sospecha, ya que está contraindicada la realización de una laringoscopia indirecta, sobre todo en niños dado que tienen un mayor riesgo de colapso de la vía aérea. El agente causal más frecuente es el Haemophilus influenzae tipo B. Gracias a la introducción de la vacuna antihaemophilus influenza tipo b ha disminuido la incidencia de esta enfermedad. La pista de la pregunta está en el antecedente de cuadro catarral, las disfagia, la fiebre y el negarse a acostarse en la camilla, por dificultad al respirar, requiriendo estar sentado e inclinado hacia delante. Una laringitis aguda daría afonía o disfonía. Una amigdalitis aguda podría presentar la misma clínica pero sería raro la dificultad respiratoria con el decúbito supino. Una angina de Ludwig tiene como antecedente habitualmente una infección dentaria y presenta una tumoración en el suelo de la boca. Un edema de Reinke no es un proceso infeccioso agudo y tiene otra clínica que no tiene nada que ver.

Pregunta 155 RC:

4

Es un síntoma típico de la manía. En ésta, el pensamiento está acelerado, con "muchas ideas en la cabeza" e ideas delirantes megalomaníacas (de grandeza); es típica la verborrea del lenguaje, con fuga de ideas e importantes dificultades para mantener el hilo argumental; la distraibilidad acusada es un síntoma muy frecuente. Hay también una disminución de las necesidades de sueño y un aumento en la actividad general.

Pregunta 156 RC:

4

La respuesta correcta es la 4. Si nos fijamos en los criterios diagnósticos del trastorno distímico éste se describe como: A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años. Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año. B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas: pérdida o aumento de apetito; insomnio o hipersomnia; falta de energía o fatiga; baja 39


autoestima: dificultades para concentrarse o para tomar decisiones; sentimientos de desesperanza. Así pues no ofrece dudas con las demás opciones.

Pregunta 157 RC:

3

La opción correcta es la 3, la patología tiroidea debe descartarse inicialmente para poder hablar de un trastorno de pánico primario, ya que las crisis de ansiedad repetidas pueden ser un síntoma del hipertiroidismo y no sería un trastorno de pánico en sí, si no crisis de ansiedad secundarias a patología tiroidea. La única opción que podría ofrecer alguna duda es la 1, debemos recordar -y esto es IMPORTANTÍSIMO para el MIR- que las benzodiacepinas son el tratamiento de la crisis de ansiedad pero no del trastorno de pánico, es decir, se utilizan únicamente para abortar la crisis. Los ISRS han demostrado mayor eficacia para el tratamiento del trastorno de pánico.

Pregunta 158 RC:

3

Pregunta sobre el trastorno obsesivo compulsivo, tema importante y preguntado en el MIR. En este trastorno aparecen IDEAS OBSESIVAS, por ejemplo de contaminación (como en este caso), que son intrusivas, reiterativas y que, a pesar de entender lo absurdo de las mismas, el enfermo es incapaz de evitarlas; estas ideas se continúan de COMPULSIONES, actos motores voluntarios que neutralizan la angustia generada por la idea obsesiva, en el caso de las ideas de contaminación, las compulsiones de limpieza. Al entender lo absurdo de las ideas, no llegan a conformar una estructura delirante o una idea sobrevalorada.

Pregunta 159 RC:

4

Pregunta referente a los factores de riesgo de suicidio, típicamente preguntado en el MIR. El acceso a medios de alta letalidad como el ser militar o médico, la presencia de trastornos mentales y las profesiones con alto grado de estrés (médicos), son factores de riesgo de suicidio. La religión es un factor protector, así como el ser mujer, ya que si bien tienen más riesgo de intentos autolíticos, el suicidio consumado es más frecuente en hombres.

Pregunta 160 RC:

4

La amnesia global transitoria es un cuadro autolimitado de afectación de la memoria inmediata y reciente. No se conoce su etiología, y en ocasiones ocurre tras un evento estresante. La recuperación es total y el paciente no suele recordar nada de lo sucedido. Muy características de este cuadro son las preguntas reiterativas (¿dónde estoy? ¿quién es usted?), olvidando la respuesta que se le ha dado en segundos o minutos. La exploración neurológica es normal (aparte del trastorno amnésico) y las pruebas de imagen también. Pregunta 161 RC:

3

Pregunta respecto al manejo del tratamiento en la esquizofrenia. Aunque la opción correcta (verificar que el paciente estuviera cumpliendo el tratamiento prescrito) parece evidente, es 40


importante recordar que los pacientes con esquizofrenia tienen, entre otros síntomas, la ausencia de conciencia de enfermedad, así que si alguien cree que no está enfermo, “¿para qué va a tomar medicación?”. Esto dificulta mucho la adherencia terapéutica y aunque en un

paciente de otra especialidad (por ejemplo un hipertenso), daríamos por hecho que toma el tratamiento correctamente, no es así en los pacientes esquizofrénicos.

Pregunta 162 RC:

5

Pregunta respecto al tratamiento farmacológico del alcoholismo (dependencia a alcohol), en concreto para la deshabituación. Existen 2 grupos de fármacos para este tipo de tratamientos: Aversivos: disulfiram (antabus) y cianamida, son inhibidores de la enzima aldehidodeshidrogenasa, haciendo que se produzca un acúmulo de acetaldehído. Esto produce unas serie de síntomas: enrojecimiento, vasodilatación, hipotensión, palpitaciones, náuseas, visión borrosa, ansiedad… de manera que el paciente sabe que no puede beber para evitar

padecer estos efectos. - Agentes anti "craving": naltrexona y acamprosato. Buscan disminuir el anhelo de consumo. En el "craving" está involucrado el sistema opiáceo cerebral. La naltrexona es un antagonista opiáceo que bloquea la sensación placentera que acompaña a la bebida. En esta pregunta la opción correcta es la naltrexona, no sólo porque en el enunciado nos hablan del “anhelo de consumo”, sino por que el disulfiram, dados los efectos que provoca, está

contraindicados en personas con patología cardiovascular como la que presenta esta mujer.

Pregunta 163 RC:

1

Parece claro que la opción falsa es la 1, no podemos obviar los procesos diagnósticos ante un paciente que aparece con síntomas psicóticos. En este caso además, el paciente presenta una midriasis bilateral, una actitud hostil e ideación delirante de perjuicio, lo que sugiere una intoxicación por cocaína en un paciente que además huele a alcohol: como mínimo debemos titular los tóxicos en sangre u orina. El resto de opciones son correctas, presentando las distintas actitudes diagnósticas y terapéuticas que debemos realizar ante este tipo de intoxicaciones. Pregunta 164 RC:

3

La edad avanzada, el estar hospitalizado y la cirugía ortopédica, son factores de riesgo para padecer un síndrome confusional agudo o delirium, que es lo que nos presentan en esta pregunta. La presencia de síntomas psicóticos (tipo alucinaciones e ideas delirantes de perjuicio) es también frecuente. En el MIR, hay 2 características que siempre tenemos que tener en cuenta en esta patología, en primer lugar que se trata de un trastorno mental orgánico y que SIEMPRE hay que realizar las pruebas orgánicas pertinentes para buscar y tratar la causa; por otro lado, la presencia de alteraciones/fluctuaciones en el NIVEL DE CONCIENCIA, tal y como nos piden en esta pregunta, que se reflejan en los niveles de orientación, atención (opción 3 correcta) y concentración.

Pregunta 165 RC:

4

Algunos embarazos ectópicos pueden deberse a defectos congénitos en las trompas de Falopio, 41


endometriosis, complicaciones de una ruptura del apéndice o cicatrización causada por una cirugía pélvica previa. En unos pocos casos se desconoce la causa. En ocasiones, una mujer puede quedar embarazada después de practicarse una ligadura de trompas (esterilización tubárica) y el riesgo de un embarazo ectópico debido a este procedimiento puede alcanzar el 60%. Las mujeres que se han sometido a una cirugía de recanalización tubárica con el fin de volver a quedar embarazadas también se exponen a un alto riesgo de tener un embarazo ectópico. La administración de hormonas, específicamente estrógenos y progesterona (como las que se encuentran en las pastillas anticonceptivas), puede hacer más lento el desplazamiento del óvulo fecundado a través de las trompas de Falopio y puede ocasionar un embarazo ectópico, y el riesgo es mayor es las píldoras de solo gestágenos MINIPILLS (es una errata, esta mal en la pregunta MIR, no son solo de estrógenos, sino solo de gestágenos). Las mujeres que se someten a fertilización in vitro o que utilizan dispositivos intrauterinos (DIU) que contienen progesterona también tienen mayor riesgo de embarazo ectópico. La "píldora del día siguiente" (píldora poscoital o anticonceptivo de emergencia) ha sido relacionada con varios casos de embarazo ectópico. El riesgo no aumenta en primigestas.

Pregunta 166 RC:

5

DATO CLAVE: SANGRADO COINCIDE CON ROTURA DE BOLSA E INMEDIATAMENTE SUFRIMIENTO FETAL. Este sangrado que coincide con rotura de bolsa es debido a la presencia de vasa previa en la bolsa que se desgarran con la misma.

Pregunta 167 RC:

3

La primera medida es la evacuación del útero mediante LEGRADO POR ASPIRACIÓN, no se raspan las paredes del útero como en un legrado convencional por el potencial invasivo de este material. Después se realizan determinaciones semanales de beta-HCG y en función de los controles se requiere o no tratamiento coadyuvante.

Pregunta 168 RC:

2

Para obtener células fetales en el primer trimestre de embarazo la prueba de elección es la biopsia corial, que se utiliza con más frecuencia para realizar diagnóstico prenatal de cromosomopatías.

Pregunta 169 RC:

4

La eclampsia, convulsión asociada a la preeclampsia es una complicación poco frecuente pero importante del embarazo. Pregunta 170 RC:

3

En algunos casos, los síntomas de HELLP son la primera advertencia de preeclampsia y cursan con Tensión Arterial normal. Los criterios diagnósticos son: - (H de "hemolysis" ): Hemólisis - (EL de "elevated liver enzymes"): Enzimas hepáticas elevadas - (LP de "low platelet count" ): Bajo 42


recuento de plaquetas La hiperbilirrubinemia es consecuencia de la anemia hemolítica

Pregunta 171 RC:

1

No se trata de una amenaza de parto pretérmino establecida, puesto que el cérvix no está modificado; con una longitud cervical de 3 cm es raro que sea vaya a producir el parto (alto valor predictivo negativo). Por lo tanto no es necesario instaurar tocolisis, se recomienda que realice reposo y que acuda de nuevo a urgencias si la dinámica se hace más frecuente.

Pregunta 172 RC:

3

Los síntomas del ovario poliquístico se deben a la anovulación y al exceso de andrógenos circulantes. Los más frecuentes son: Alopecia: pérdida del cabello – 8% Acné: en el rostro, pecho y espalda – 24% Hirsutismo: exceso de vello en la cara, abdomen, brazos, piernas y zona sacra.– 70% Irregularidad menstrual: ocho o menos períodos menstruales por año o ausencia total de ciclos.- 60% Infertilidad: incapacidad de embarazarse u ocurrencia de abortos espontáneos. – 80% Aumento de peso: la grasa se concentra en las caderas y en la cintura. – 40% Acantosis Nigricans: señal de hipersulinemia. -2% Depresión y ansiedad: pueden manifestarse con cefaleas, problemas estomacales, insomnio, tristeza, falta de concentración y de memoria, aislamiento, ataques de pánico.

Pregunta 173 RC:

4

El carcinoma de vagina es una neoplasia ginecológica infrecuente, representa sólo 1% de las neoplasias del aparato genital femenino. La distinción histológica entre el carcinoma celular escamoso y el adenocarcinoma es importante porque los dos tipos representan enfermedades distintas, cada una con una patogénesis diferente y una historia natural distinta. La neoplasia INTRAEPITELIAL vaginal (VAIN, por sus siglas en inglés) está asociada con otras neoplasias genitales, sobretodo la de cuello y la vulva. El dietilestilbestrol se relaciona con los adenocarcinomas de células claras, que son raros y ocurren más frecuentemente en pacientes de menos de 30 años de edad quienes han tenido una historia de exposición a dietilestilbestrol (DES) in útero.

Pregunta 174 RC:

2

Estadio Ia por estar limitado al endometrio. En cuanto a la diferenciación histopatológica se clasifican de la siguiente manera: G1: 5% o menos de patrón de crecimiento sólido, no escamoso o no morular. G2: 6-50% de patrón de crecimiento sólido, no escamoso o no morular. G3: Más de 50% de patrón de crecimiento sólido, no escamosos o no morular. Por tanto, IaG2 Pregunta 175 RC:

4

El cuadro típico de la endometriosis es una mujer joven con DOLOR (dismenorrea importante, dispareunia) + infertilidad o esterilidad + trastornos menstruales. La localización más frecuente es a nivel ovárico donde se forman quistes endometriósicos (endometriomas o "quistes de 43


chocolate"), cuya imagen ecográfica es muy típica (contenido ecomixto homogéneo).

Pregunta 176 RC: Se trata de un estadio T1b (tumor limitado a la vulva y/o perineo, de 2 cm o menos en su mayor dimensión y con invasión estromal mayor de 1mm). El tratamiento recomendado es una Vulvectomía radical con linfadenectomía inguinal y femoral bilateral, aunque en los estadios I, en general se contempla la Excisión local amplia con linfadenectomía unilateral si la lesión es lateral, o bilateral si la lesión es central o existen ganglios +. (Las opciones 4 y 5 son válidas) Pregunta 177 RC:

1

El cáncer de cuello de útero es causado principalmente por ciertos tipos de virus del papiloma humano. La mayoría de los cánceres cervicales (60 a 72%) están relacionados con sólo dos tipos: el HPV 16 y el HPV 18.

Pregunta 178 RC:

2

El tratamiento primario es la cirugía, entre las opciones 2 y 4 se prefiere la cirugía conservadora con tumorectomía por tratarse de una lesión pequeña (8mm), que debe ir acompañada de radioterapia en el lecho quirúrgico. Para el análisis de los ganglios podríamos hacer linfadenectomía o ganglio centinela. Posteriormente esta paciente deberá recibir además hormonoterapia por presentar receptores hormonales +.

Pregunta 179 RC:

3

Los cánceres de mama que sobreexpresan HER2/neu suelen tener características histopronósticas peyorativas, como alto grado histológico, actividad mitótica aumentada y ausencia de expresión de receptores hormonales. La sobreexpresión de her2/NEU se ha manifestado como un marcador independiente de mal pronóstico en las mujeres con cáncer de mama y ganglios axilares positivos. Además, diversos estudios clínicos han sugerido que la sobreexpresión de HER2/neu tiene un valor predictivo de mala respuesta al tratamiento con tamoxifeno (pero no con inhibidores de aromatasa); de la misma forma, las mujeres que sobreexpresan HER2/neu se beneficiarían de dosis más altas de adriamicina adyuvante. Finalmente, la sobreexpresión (y aun mejor, la amplificación génica demostrada por FISH) se correlacionan claramente con la respuesta al anticuerpo monoclonal trastuzumab (Herceptin®).

Pregunta 180 RC:

2

Es una pregunta sencilla sobre un tema que te merece la pena leer, sobre todo lo referente a factores de riesgo. Recordad que como para casi todo en pediatría tiene más riesgo ser varón (respuesta 2 incorrecta). El resto de opciones constituyen factores de riesgo para padecer una muerte súbita del lactante, de los cuales la más importante y que ha hecho disminuir el número de episodios es la postura al dormir. Este síndrome se previene poniendo al niño a dormir boca arriba. 44


Pregunta 181 RC:

4

Las diferencias entre el terror nocturno y las pesadillas son muy preguntadas en el MIR, dentro del tema de los trastornos del sueño. La opción correcta es la 4, el terror nocturno se produce durante el sueño de ondas lentas o sueño profundo, correspondiente a las fases 3 y 4.

Pregunta 182 RC:

3

Los antecedentes familiares del niño orientan a enfermedad genética, y por tanto, casi seguro primaria, además de grave. El hecho de que las infecciones comiencen a los 10 meses (previamente el niño está protegido por las Igs de la madre) y que las infecciones sean pulmonares y de senos paranasales orientan a inmunodeficiencia humoral. El dato de la hipogammaglobulinemia ya nos acaba de confirmar la sospecha. El siguiente paso para llegar al diagnóstico será, lógicamente, la cuantificación de los linfocitos circulantes. Por probabilidad, nos encontramos ante una hipogammaglobulinemia ligada al X (Síndrome de Bruton), en que apreciaremos la ausencia de linfocitos B circulantes. Esta característica nos la diferenciaría de la IVC (Inmunodeficiencia Variable Común) en la que las células B sí están presentes. La gammagrafía con Ga 67 se utiliza en pacientes con SIDA para detectar infecciones oportunistas gastrointestinales o procesos linfomatosos o sarcomatosos (opción 1 falsa).

Pregunta 183 RC:

2

Pregunta de cierta dificultad. La GH es una hormona que tiene función principalmente postnatal y el crecimiento intrauterino depende de otras hormonas ( opción 2 correcta). Las cromosomopatías son la causa más frecuente de hipocrecimiento intrauterino retardado armónico patológico (opción 1 incorrecta). La maduración ósea por déficit de GH, al igual que en otras endocrinopatías se encuentra disminuida (opción 3 incorrecta). El IGF 1 es un mediador de la GH y aparece en respuesta a la elevación de este, por tanto lo esperable es que en la deficiencia de GH también este este bajo (opción 4 incorrecta). Es cierto que el tratamiento con GH se debe iniciar precozmente, pero no debe suspenderse hasta que los pacientes dan el "estirón", que es en la pubertad (opción 5 incorrecta).

Pregunta 184 RC:

3

El enunciado muestra el cuadro típico de una Púrpura Trombopénica Idiopática (PTI). Suele ser una enfermedad infantil y que aparece tras procesos infecciosos víricos de vías respiratorias altas. La mayor parte de los casos tiene recuperación espontánea (opción 3 correcta) y existe escasa recurrencia y mortalidad (opción 4 falsa). Habitualmente no requieren tratamiento (opciones 2 y 5 falsas). No la confundas con la PTT, que cursa con la pentada típica: sangrado, anemia hemolítica microangiopática, fiebre, afectación neurológica transitoria y fluctuante y disfunción renal. Opción 1 falsa. El diagnóstico diferencial más importante, por la edad del paciente, es el SHU (síndrome hemolítico urémico). Recuerda que éste es una subvariedad de la PTT, mucho más localizada, típico de la edad infantil. Se caracteriza por clínica renal e HTA, sin alteración neurológica. Suele ir precedida de gastroenteritis por Shigella o E. Coli productor de 45


enterotoxina.

Pregunta 185 RC:

1

Presentan el caso de un síndrome meníngeo en un niño, los datos clave para acertar la pregunta son la clínica neurológica y las características del LCR. Los datos neurológicos clave son la afectación del tercer par y la anisocoria por afectación de la base del encéfalo . Las características del LCR muestra predomino linfocitario con hiperproteinorraquia y disminución de la glucosa (suele disminuir alrededor de un 25% de la basal). Con estas características del LCR es fácil descartar entidades no infecciosas. Otro dato que apoya el diagnóstico es la dilatación ventricular ya que es característica la hidrocefalia y el aumento de la presión intraventricular (> 20 mmHg). Recordad la importancia de la asociación de corticoides en el tratamiento.

Pregunta 186 RC:

3

El cuadro clínico descrito es una adenoiditis asociada a una otitis media aguda. El germen más frecuentemente implicado es el neumococo, seguido por el Haemophilus influenzae y la Moraxella catarrhalis. A pesar de que hay tasas de curación espontánea de casos no complicados de hasta un 80%, se recomienda realizar tratamiento antibiótico. El tratamiento es antibióticoterapia sistémica de amplio espectro, siendo de primera elección la amoxicilina y el trimetropim sulfametoxazol.

Pregunta 187 RC:

4

Los glucocorticoides sí han demostrado ser eficaces en las exacerbaciones del asma infantil. Recuerda también que los antagonistas de los leucotrienos son útiles en aquellos pacientes con atopia o alergia y que sirven también para reducir dosis de corticoides.

Pregunta 188 RC:

4

La tetralogía de Fallot comprende estos cuatro hechos: 1 - ESTENOSIS PULMONAR INFUNDIBULAR. Responsable del soplo y es la que condiciona el pronóstico. Produce sobrecarga de presión del VD. Debido a la estenosis pulmonar, existe un flujo disminuido de sangre en las arterias pulmonares que provoca campos pulmonares claros en la radiografía de tórax, y de este modo no existe por definición hipertensión pulmonar (respuesta 3 incorrecta). 2 - HIPERTROFIA DEL VENTRÍCULO DERECHO. Debida a la sobrecarga de presión por la estenosis pulmonar. 3 Dextroposición aórtica. 4 - CIV membranosa. Se produce un cortocircuito derecha-izquierda dando lugar a la aparición de hipoxemia, cianosis y disnea de esfuerzo. La posición en cuclillas alivia la disnea de esfuerzo, ya que provoca un aumento de las resistencias vasculares sistémicas, disminuyendo el cortocircuito y aumentando el flujo de sangre en las arterias pulmonares para ser oxigenada. Pregunta 189 RC:

4

Pregunta sencilla sobre un tema muy importante para el MIR como es el VIH del que te debes 46


saber todo y en cuanto a pediatría las diferencias en cuanto a manifestaciones con el adulto, su diagnóstico (particularidades) y transmisión más frecuente y prevención como es esta pregunta. Efectivamente la transmisión del VIH puede ser durante el embarazo, en el parto o después del parto (por la leche materna, por lo tanto la opción 4 es incorrecta) (opción 1 correcta). Por esa razón es muy importante mantener un buen control de la carga viral durante el embarazo, realizar cesárea si es alta, uso de AZT durante el parto y luego su administración al neonato durante las primeras 6 semanas de vida que han disminuido la transmisión vertical muy por debajo del 8% en muchas series (opción 3 correcta). Y como en toda patología perinatal el bajo peso al nacimiento es un factor de riesgo de transmisión vertical (opción 5 correcta) Pregunta 190 RC:

4

Las preguntas sobre la FQ no las puedes fallar. Repasemos cada opción: - opción 1 correcta, efectivamente la FQ es una enfermedad genética causada por alteración de un gen que codifica una proteína reguladora de la conductancia transmembrana y que se localiza en brazo largo cromosoma 7. Como consecuencia de esta alteración genética se producen secreciones espesas que son las que condicionan las distintas manifestaciones clínicas de la enfermedad, sobre todo a nivel pulmonar y digestivo-pancreático. - opción 2 correcta, en otras edades de la vida se utiliza el test del sudor pero en neonatos puede dar falsos positivos por eso se utiliza como despistaje el tripsinógeno inmunorreactivo en sangre. - opción 3 correcta, porque la P. aeriginosa se da en pacientes con patología crónica o alguna enfermedad de base y en niño es muy sugestivo de FQ, más si son formas mucoides. - opción 4 incorrecta porque en el test del sudor lo que se detectan son concentraciones ALTAS de Cl - opción 5 correcta, es una de las manifestaciones típicas y más precoces.

Pregunta 191 RC:

3

El tratamiento de la coartación aórtica debe ser quirúrgico y en la primera década de la vida. Si el tratamiento se retrasa más allá de estos límites se asocia a una mayor incidencia de enfermedad cardiovascular prematura, fundamentalmente por hipertensión arterial sistémica mantenida (en los territorios vasculares previos a la coartación), que puede dar lugar a la aparición de enfermedad coronaria precoz, encefalopatía hipertensiva o hemorragias intracraneales.

Pregunta 192 RC:

2

El primer dato que debemos utilizar es la procedencia del paciente, África, con el objetivo de sospechar patología no habitual en nuestro medio. El niño presenta una curva cifótica torácica (D8-D9) con destrucción de este cuerpo vertebral T8-T9 + raquiestenosis y compresión medular. Es poco probable que se trate de una cifosis congénita ya que el vértice de este tipo de cifosis suele situarse entre D10 y L1. No es un sarcoma de Ewing por lo infrecuente de esta localización. No existen datos de patología traumática pasada. No es una infección piógena puesto que el paciente no presenta datos de septicemia sino que consulta por cifosis + paraparesias. Se trata de una tuberculosis vertebral. La clínica cursa con dolor regional y rigidez de la columna. Es característico el ángulo agudo de la giba.

47


Pregunta 193 RC:

3

Los métodos de muestreo probabilísticos son aquellos que se basan en el principio de equiprobabilidad. Es decir, aquellos en los que todos los individuos tienen la misma probabilidad de ser elegidos para formar parte de una muestra y, consiguientemente, todas las posibles muestras de tamaño "n" tienen la misma probabilidad de ser elegidas. Sólo estos métodos de muestreo probabilísticos nos aseguran la representatividad de la muestra extraída y son, por tanto, los más recomendables. El muestreo de casos consecutivos es un tipo de muestreo no probabilístico en el que los pacientes se van incluyendo en los estudios epidemiológicos según nos vamos encontrando con su caso. Con ello no todos los posibles participantes tienen las mismas posibilidades de ser incluidos en la muestra ya que sólo serán incluidos aquéllos con los que nos topemos.

Pregunta 194 RC:

3

El cálculo del tamaño muestral en los estudios descriptivos (describir cómo se distribuye una variable en la población, como pueden ser los estudios transversales) se basa en los siguientes parámetros: - Nivel de confianza deseado (95%, 99%...), que se está dispuesto a asumir. En el MIR asumen que el error alfa es lo mismo, aunque estrictamente no lo es (pero si pone error alfa hay que darlo por bueno). - Precisión de la estimación deseada. - Una estimación de cómo será la variable en la población (según estudios previos, etc). - Si la variable es cuantitativa, una estimación de como será su dispersión (desviación estándar) en la población. Las variable cualitativas no tienen desviación estándar, así que no hace falta conocerla. - En menor medida es también importante el porcentaje de pérdidas, si es que según el diseño del estudio las pueda haber (en un estudio transversal, por ejemplo, no hay pérdidas porque no se sigue a los pacientes).

Pregunta 195 RC:

2

Los estudios ecológicos son estudios descriptivos que pretenden conocer las características y la frecuencia de la distribución de una determinada variable en una población determinada en función de las variables lugar, persona y tiempo. Son estudios que pueden ser longitudinales o trasversales en los que se emplean datos secundarios (promedios de datos primarios) dado que la unidad de análisis son grupos de individuos, no individuos concretos y por ello son útiles cuando no se pueden hacer mediciones individuales.

Pregunta 196 RC: Pregunta anulada por existir dos opciones correctas. Vayamos por opciones: 2. Falsa. Son estudios de tipo analítico observacional. No nos conformamos con describir lo que ocurre sino que lo analizamos. 3. Falsa. Los estudios que deben emplearse ante enfermedades poco frecuentes son los de casos y controles, ya que en ellos vamos de la enfermedad al factor de riesgo, y no al revés como ocurre en los de cohortes. 4. Falsa. Los controles son los pacientes que no tienen la enfermedad de estudio y que comparamos retrospectivamente con los casos, que sí la tienen. 1. Verdadera. Al ser estudios observacionales, es muy frecuente la utilización de bases de datos sanitarias para su desarrollo. 5. Verdadera. Todos los estudios de cohortes son 48


prospectivos, incluso los cohortes históricos o mal llamados cohortes retrospectivos, que valoran la existencia de factores de riesgo en una fecha pasada, ya que en ellos también se valora la existencia de enfermedad hacia delante en el tiempo (desde el pasado hacia el presente).

Pregunta 197 RC:

1

Vayamos opción por opción: 1. Los estudios de cohortes permiten valorar la multiefectividad, es decir, los múltiples efectos que puede provocar un factor de riesgo. Esto es así porque son estudios que van del factor de riesgo a la enfermedad o enfermedades. Lo contrario ocurre en los casos y controles, que al ser retrospectivos (van de la enfermedad al factor de riesgo) permiten valorar la multicausalidad. 4. Lo mencionado en el párrafo anterior también explica por qué los estudios de cohortes permiten el estudio de enfermedades raras y los de cohortes del factores de riesgo raros (ya que partimos de ellos y no tenemos que esperar a que ocurran en el transcurso del estudio). 2 y 3. Los estudios de cohortes, al precisar esperar en el tiempo a que se produzcan las consecuencias de los factores de riesgo desde los que partimos, son de larga duración. Esto hace que sean difíciles de reproducir y que se produzcan pérdidas durante el seguimiento. Para paliarlas es preciso incluir a más pacientes, lo que encarece el estudio. 5. En los niveles de evidencia científica, los estudios de cohortes tienen un nivel B, y los ensayos clínicos uno A. Pregunta 198 RC:

2

Los estudios de cohortes son estudios observacionales en los que el investigador se limita a observar lo que ocurre y analizarlo (no hay asignación ni aleatorización). Además son longitudinales retrospectivos; van de la enfermedad al factor de riesgo (tenemos un grupo de enfermos y otro de sanos en los que estudiamos la exposición a factores de riesgo determinados). Esto permite estudiar los distintos factores de riesgo que se asocian a una enfermedad determinada (multicausalidad). Ocurre lo contrario en los estudios de cohortes en los que al partir de factores de riesgo, permiten conocer las múltiples consecuencias del mismo (multiefectividad). Además al partir desde la enfermedad, permite estudiar procesos raros, ya que no tenemos que esperar a que ocurran en el transcurso del estudio. Pregunta 199 RC:

2

Los estudios de casos y controles no permiten calcular incidencias, ya que la incidencia depende de los casos nuevos que aparecen en un tiempo determinado y en un estudio de casos y controles no hay casos nuevos. De esto deriva que tampoco se puede calcular el RR ni ninguna de las medidas que precisen conocer incidencias. Sí se puede conocer la prevalencia de exposición en cada grupo. Los estudios de prevalencia son estudios transversales y no longitudinales como el de casos y controles. Si cometemos el error de seleccionar casos prevalentes en lugar de casos incidentes estaremos dejando pasar las formas más letales de la enfermedad (falacia de Neyman). Por descarte nos queda la opción 2 (pueden escogerse varios controles por cada caso).

Pregunta 200 RC:

4

Prevalencia es una medida de frecuencia que mide la proporción de individuos que padecen una 49


determinada enfermedad en un momento dado. Es muy útil para el estudio de enfermedades crónicas.

Pregunta 201 RC:

3

Estamos dentro del tema de estimación poblacional de parámetros. Aquí, lo importante va a ser saber si el enunciado nos habla de los datos de la muestra, o de la estimación poblacional que se ha hecho a partir de ellos. En nuestro caso, nos hablan de un "intervalo de confianza del 95%", esto es, de que existe una probabilidad de equivocarnos, y por tanto los datos que nos dan son relativos a la estimación poblacional de la colesterolemia. Así, el intervalo 192-208, por definición, se refiere al intervalo que recoge con un 95% de confianza el verdadero valor de la media poblacional de colesterol, estimado a partir del colesterol de los pacientes que iban a ese centro de salud. Por tanto, la opción 3 es falsa, y la 1 y 2 son verdaderas. El resto de opciones nos obligan a hacer cálculos: - intervalo de confianza 95% = media muestral +/- 2 x eem. - eem (error estándar de la media) = S (desv. típica) / raíz de (n-1) 4. La media es, según la fórmula del intervalo de confianza, es el punto medio de dicho intervalo, que en nuestro caso es 200. 5. (192208) = 200 +/- 2 x eem --> eem = 4 = S / raíz de 100 = S / 10 --> --> eem = S / 10 --> S = 10 x eem = 10 x 4 = 40. La desviación típica es 40. Pregunta 202 RC:

1

En la fase 1, el objetivo es conocer la dosis adecuada no tóxica. Esto conlleva conocer la farmacocinética y farmacodinamia y como parte de ellas, la biodisponibilidad y la bioequivalencia. Se realiza en voluntarios sanos con una muestra pequeña. Sin embargo, en ocasiones y por motivos éticos, se realiza en enfermos graves en los que no existe tratamiento (por ejemplo: probar un antineoplásico, que es sabido que va a tener muchos efectos adversos, sobre población sana puede no ser ético, de modo que la fase I puede realizarse sobre enfermos de cáncer en los que el fármaco por lo menos pueda tener algo de eficacia).

Pregunta 203 RC:

4

La aleatorización estratificada (en la que se divide la muestra a priori en varios estratos según cierta característica, y posteriormente se aleatoriza en cada estrato a sus individuos independientemente) es útil si interesa que un factor pronóstico se distribuya por igual en ambos grupos.

Pregunta 204 RC:

1

Los estudios pragmáticos son aquéllos con criterios de inclusión laxos, obteniéndose una muestra de enfermos similar a los que se ven en la práctica clínica habitual. Por ello tienen menor validez interna pero mayor validez externa. Al ser la muestra heterogénea, se necesita mayor tamaño muestral. Útil en fases III y IV. El análisis estadístico suele ser por intención de tratar. Los estudios explicativos son aquéllos con unos criterios de inclusión muy estrictos, por lo que tienen menos sesgos y mayor potencia estadística, pero los resultados son más difíciles de generalizar a la población general (mayor validez interna y menor validez externa). Al ser la muestra más 50


homogénea, se requiere menor tamaño muestral. Útiles en fases II y III. El análisis estadístico suele ser por protocolo.

Pregunta 205 RC:

3

El NNT es una medida de impacto que nos habla de la magnitud del efecto de un tratamiento. Como dice la pregunta se define como número de sujetos que necesitamos tratar para evitar un evento. Es entendible que el fármaco con un NNT más bajo será más eficaz.. Si no existen diferencias en otros aspectos como el coste, seguridad o relevancia clínica, deberemos optar por ese fármaco.

Pregunta 206 RC:

2

Pregunta sencilla si la lees con calma y te das cuenta de las diferencias que existen entre una de las opciones y las otras 4. A pesar de que no son absolutamente iguales, las opciones 1, 3, 4 y 5, son ensayos clínicos (asignación por parte del investigador y aleatorización) paralelos. Por otra parte, la opción 2 nos habla de un EC cruzado. Este tipo de estudios tiene 2 inconvenientes principales: el efecto residual (ya que cada individuo toma todos los tratamientos antes o después y éstos pueden influir entre sí si no existe un periodo de lavado) y el efecto periodo ( por el que la evolución natural de la enfermedad hace que no se puedan comparar los dos momentos del estudio). Por estas 2 razones, el EC cruzado no es adecuado para enfermedades que cursen en brotes o para tratamientos curativos o cuyo efecto no es reversible. El ejemplo clásico de estas "contraindicaciones" son las enfermedades infecciosas y los tratamientos antibióticos.

Pregunta 207 RC:

2

El diseño más eficiente cuando queremos comparar varios tratamientos y su combinación es el estudio factorial. En él existe un grupo de pacientes que toman ambos tratamientos a la vez, lo que permite valorar posibles interacciones entre ellos. En la situación ideal (como la que nos presentan) existen 4 grupos de tratamiento: uno con placebo, uno con el fármaco A, uno con el fármaco B, y otro con ambos fármacos A y B.

Pregunta 208 RC:

5

Vayamos opción por opción: 1.- Esta opción sería, en todo caso, más lógica de un ensayo clínico de fase I. Para ser de fase III deberíamos tratar con individuos enfermos y compararlos con el fármaco de referencia. 2.- Estamos ante un caso parecido, ya que se compara con placebo. Además, al tratarse de un nuevo antiagregante, no sería ético dar a un grupo placebo ya que existen tratamientos con probada eficacia. 3.- En esta opción no se trata de un estudio con enmascaramiento (es abierto) y además, el tratar con controles históricos hace que haya muchas probabilidades de cometer sesgos. 4.- Esta opción, al igual que las 2 primeras, compara el nuevo fármaco con placebo, por lo que ni por fase III ni por falta de ética puede realizarse. 5.- Habiendo descartando las otras opciones ésta es la más adecuada, comparando con uno de los fármacos ya existentes en un grupo de enfermos en un ensayo clínico con enmascaramiento.

51


Pregunta 209 RC:

2

El ensayo clínico cruzado no está indicado cuando se trata de enfermedades agudas que cursan en brotes o de tratamientos cuyo efecto no es reversible. Con este criterio, no debe usarse ante enfermedades infecciosas agudas o tratamientos antibióticos o preventivos del tipo inmunizaciones o vacunas. Por estos motivos, descartamos las opciones 1, 3 y 4, ya que se trata de medidas preventivas y enfermedades agudas que cursan en brotes cuya periodicidad no se puede predecir (migrañas, embolias, gripe). La opción 5 se trata de una enfermedad infecciosa con un tratamiento antibiótico, por lo que la descartamos. Con esto, nos quedamos con la opción 2. Esta puede plantear la duda de si el SPM cursa en brotes, y en efecto, esta pregunta fue controvertida; sin embargo, los "brotes" del SPM se ajustan a una periodicidad concreta y absolutamente predecible (ciclo menstrual) siempre que no haya alteraciones. Por ello, difiere claramente de los brotes impredecibles de otras enfermedades como la esclerosis múltiple o la migraña y puede asemejarse más a una enfermedad crónica con posibles reagudizaciones tipo HTA.

Pregunta 210 RC:

4

Esta es una pregunta sencilla sobre las pruebas de contraste de hipótesis. Lo primero que debes hacer es identificar el número y el tipo de variables. En este caso, tenemos 2 variables, una de ellas cualitativa no dicotómica (tipo de tratamiento) y la otra, cuantitativa continua (descenso de la TA). En segundo lugar debemos saber si estamos ante una distribución normal, o al menos que tengamos más de 30 individuos en nuestra muestra. Si alguno de estos criterios se cumplen, podremos aplicar un test paramétrico. La prueba indicada en este caso: cuanti + cuali no dicotómica + distribución normal, es el ANOVA o análisis de la varianza.

Pregunta 211 RC:

5

La RAR es una medida de impacto que se calcula restando la incidencia en no expuestos menos la incidencia en expuestos. Mide la disminución de riesgo que se debe a la exposición y que podría evitarse si se eliminara ésta. Cuando se extrapola a una población a partir de una muestra, la significación estadística depende del intervalo de confianza: Si incluye el 0, no es estadísticamente significativo (ya que incluye valores en los que la Io=Ie y en esos valores no podemos saber si ese factor aumenta o disminuye el riesgo); si no incluye el 0, es estadísticamente significativo. En este caso, el IC no incluye el 0 por lo que las diferencias encontradas son estadísticamente significativas. Esto descarta las opciones 1 y 4. La opción 2 no tiene sentido, ya que los resultados sí se pueden interpretar, aunque si no hay enmascaramiento es más probable que hayamos cometido sesgos de clasificación. La opción 3 tampoco tiene sentido, ya que en ningún momento nos dan el valor de la p, que como sabes, algunos confunden con el valor complementario del IC. Recuerda que la p es la probabilidad de que la diferencia se deba al azar, cuyo valor de referencia para rechazar que se deba al azar es <0,05 (valor que no tiene por qué coincidir con el complementario del IC).

Pregunta 212 RC:

1

Un metaanálisis es una revisión de la literatura científica en la que se combinan estadísticamente 52


los resultados de los estudios incluidos. Aportan una evidencia científica acorde a la de los estudios con los que se han hecho (un metaanálisis de ensayos clínicos tiene una evidencia A, un metaanálisis de estudios de cohortes tiene una evidencia B, etc).

Pregunta 213 RC:

1

Para realizar un cribado en su primer momento es útil que no se nos pase ningún caso de enfermedad, aunque a pesar de ello incurramos en falsos positivos. De esta forma, los que presenten un resultado negativo, pueden ser descartados, mientras que los que presentan un resultado positivo deberán ser confirmados con un estudio posterior. La característica que prima en este primer momento es la sensibilidad, parámetro de validez interna. Una prueba de alta sensibilidad tiene una alta capacidad de detectar enfermos, por lo que tiene pocos falsos negativos, a costa de producir falsos positivos. La característica más importante de un test de screening es el valor predictivo positivo, seguido por la sensibilidad.

Pregunta 214 RC:

4

El valor predictivo positivo es la probabilidad de estar enfermo si se ha obtenido un resultado positivo en la prueba, es decir, la proporción de verdaderos positivos de entre el total de resultados positivos. Aumenta si aumenta la prevalencia de una enfermedad y disminuya si disminuye esta. Es el parámetro más importante a la hora de buscar una prueba de screening en una determinada población (debe tener un elevado VPP).

Pregunta 215 RC: Esta pregunta salió directamente anulada, previamente a las impugnaciones. Se trata de un fallo numérico que impide que haya alguna opción correcta. Si realizas la tabla de contingencia, comprobarás que la sensibilidad real es VP/enfermos = 204/208.

Pregunta 216 RC:

4

Todos los años aparecen 1-2 preguntas sobre los estudios farmacoeconómicos. El análisis de minimización de costes pretende identificar y cuantificar los costes de 2 o más procedimientos cuyas consecuencias son clínicamente similares y que se llevan a cabo en pacientes con las mismas condiciones basales, con el fin de elegir el procedimiento con menos costes. Su principal limitación es que no permite establecer comparaciones entre procesos de diferente naturaleza. (RESPUESTA 4 CORRECTA)

Pregunta 217 RC:

3

Los tipos de estudios farmacoeconómicos son: - Minimización de costes: cuantifica los costes de 2 o más alternativas que coinciden en todos sus resultados. - Coste-efectividad: se centra en el coste de cada unidad de efectividad obtenida, siendo ésta los años de vida ganados, las muertes evitadas, los casos diagnosticados, etc. - Coste-utilidad: similar al anterior, pero utiliza la utilidad en lugar de la efectividad. La utilidad se mide en AÑOS DE VIDA AJUSTADOS POR CALIDAD 53


(AVACs) o Quality Adjusted Life Years (QUALYs), y añade la perspectiva subjetiva del paciente (la calidad de vida que percibe) al análisis de la efectividad (años de vida ganados). (3 CORRECTA) Coste-Beneficio: mide tanto los costes como los beneficios en términos económicos, en unidades monetarias. El problema de estos estudios es determinar cuánto cuesta una unidad de eficacia (un año de vida, etc).

Pregunta 218 RC:

3

En gestión sanitaria los costes se dividen en: 1. COSTES TANGIBLES: Aquellos valorables por los mecanismos de precio del mercado. 1.1. DIRECTOS - No Sanitarios: aquéllos que no implican factores o recursos sanitarios. Ej: apoyo social, adaptaciones en el hogar... - Sanitarios: aquéllos que representan factores o productos sanitarios. Ej: consumo de fármacos, salarios del personal sanitario, días de hospitalización... - Negativos: aquéllos que representan ahorro en los recursos sanitarios. 1.2. INDIRECTOS: los derivados de la reducción de la capacidad para generar ingresos por el paciente debido a su enfermedad: disminución del rendimiento laboral, aumento de costes empresariales, tiempo laboral perdido... (RESPUESTA 3 CORRECTA) 2. COSTES INTANGIBLES: los no valorables por los mecanismos de precio de mercado. Ej: miedo, dolor, incomodidad, ocio perdido... Pregunta 219 RC:

3

Pregunta sobre conceptos básicos que debes saber sobre la vacunación. Los riesgos de las vacunas de virus vivos atenuados es que como hemos "atontado" al virus este se pueda reactivar y producir la enfermedad frente a la que supuestamente protege, en determinados individuos (fundamentalmente inmunodeprimidos), sin embargo, este riesgo se elimina usando vacunas de virus inactivados (opción 3 correcta y 1 incorrecta). La vacunas conjugadas son inmunógenas en menores de 2 años porque producen una respuesta timodependiente (opción 2 incorrecta) Cada vez se usan más vacunas combinadas, pero evitar tantos pinchazos a los niños sin que con ello se vea comprometida la inmunogenicidad (opción 4 incorrecta) La vacuna triple vírica no está contraindicada en convivientes con gestante, porque no es oral sino intramuscular. Si un paciente toma una vacuna vía oral puede eliminar virus por las heces y contagiar a una embarazada. (opción 5 incorrecta).

Pregunta 220 RC:

5

Lo que nos quieren recalcar con el srcen de la paciente es que su calendario vacunal no está actualizado, más aún, debemos pensar, si no aporta ningún informe, que no está vacunada. Lo más correcto sería vacunarla de todo (tétanos, difteria, triple vírica y polio inactivada). Recordad que la vacuna de la polio es inactivada, no oral como indica la cuarta opción.

Pregunta 221 RC: Para responder esta pregunta hay que conocer el término de VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN: Volumen teórico en el que se distribuiría el fármaco si su concentración en todos los líquidos del organismo fuera la del plasma. Su fórmula es: Vd = dosis/Cp, siendo la dosis la cantidad de 54


fármaco administrada, y Cp la concentración del fármaco en plasma. Por lo tanto, si utilizamos la ecuación: 6 l/Kg = dosis/2,0 µg/l, por lo que Dosis = 12 µg/Kg que multiplicados por 80 Kg son 960 µg. El enunciado tiene una errata ya que debería indicar 6 l/kg y no 61/Kg; por eso fue anulada.

Pregunta 222 RC:

4

Concepto de biodisponibilidad, preguntado en varias ocasiones. La biodisponibilidad indica la cantidad y la forma del fármaco que llega a la circulación sistémica y está “disponible” para el

organismo. Por lo tanto, indica el porcentaje total o fracción del fármaco administrado que llega sin ser modificado (forma inalterada) a la circulación sistémica (para realizar acciones farmacológicas). En este caso, el 75%.

Pregunta 223 RC:

4

Los antagonistas de receptores de leucotrienos (zafirlukast, montelukast) son fármacos que impiden la acción de los leucotrienos liberados en la respuesta inflamatoria tardía de la reacción asmática. No son útiles para el manejo de una crisis, pues no actúan sobre la respuesta inmediata. Su papel en el manejo del asma crónico es limitado. Se pueden utilizar en el asma leve y moderado, con la intención de reducir corticoides, especialmente cuando el mecanismo sea intrínseco. No está demostrado que sean útiles para el manejo del asma grave.

Pregunta 224 RC:

5

Además de las medidas higiénico-dietéticas y posturales correspondientes, la experiencia ha demostrado que la utilidad de los procinéticos (cimetidina) es inferior a la de los antisecretores y que la combinación de antagonistas H2 y procinéticos no supera la eficacia de los inhibidores de la bomba de protones. Los mejores resultados se obtienen por tanto con los IBP, pero en casos leves los anti H2 pueden ser útiles.

Pregunta 225 RC:

2

1. El fenobarbital induce el metabolismo hepático de múltiples fármacos, entre ellos anticonceptivos orales, con pérdida de eficacia anticonceptiva. 2. La carbamacepina induce el metabolismo de otros fármacos y viceversa; su metabolismo puede ser inducido por otros fármacos, pero no se han descrito interacciones con teicoplanina. 3. La absorción de las tetraciclinas puede estar reducida si se administran conjuntamente a sales de aluminio, calcio, magnesio o hierro (sulfato férrico) ya que forman complejos. 4. Los macrólidos (eritromicina) pueden producir interacciones con otros fármacos por reducir su metabolismo hepático por enzimas del citocromo P-450, con riesgo de toxicidad, p.ej la teofilina. 5. El fluconazol da lugar a interacciones farmacológicas importantes, p.ej. aumenta el efecto de anticoagulantes orales y puede aumentar las concentraciones plasmáticas de ciclosporina, fenitoína y los hipoglucemiantes orales.

Pregunta 226 RC:

4 55


Pregunta muy complicada. Los ácidos teicoicos son polímeros de glicerol o ribitol unidos mediante enlaces fosfodiéster. Estos ácidos se encuentran en la pared celular de las bacterias Gram-positivas pero no se presentan entre las bacterias Gram-negativas. Contribuyen a la carga negativa de la pared celular Gram positiva. También pueden proporcionar soporte estructural a la pared celular, pero NO constituyen una barrera para la penetración de antibióticos dentro de la célula (respuesta 4 falsa).

Pregunta 227 RC:

5

El M. tuberculosis o bacilo de Koch es un bacilo ácido-alcohol resistente, aerobio estricto no esporulado, inmóvil y no productor de toxinas. La TBC es una de las infecciones típicas en las inmunodeficiencias celulares. Entre ellas, el VIH, al provocar descenso de los linfocitos T CD4+, ocasiona una reactivación de los bacilos que quedaron acantonados en los macrófagos tras la infección primaria. Existen dos clases de células esenciales en la defensa frente a M. tuberculosis: los macrófagos que lo fagocitan y las células T que ejercen un papel protector por la producción de linfoquinas. Los linfocitos TH1 CD4+ producen interferón gamma e IL2 que estimulan la inmunidad celular.

Pregunta 228 RC:

1

Pregunta sencilla sobre el diagnóstico de un absceso hepático debido a Entamoeba histolytica. Es un tema que ya había sido motivo de pregunta MIR por lo que no debería fallarse. El diagnóstico se realiza mediante pruebas serológicas. Recordad que el contenido del quiste es estéril, ya que las amebas se encuentran en las paredes del quiste. No está indicado el drenaje del absceso. El tratamiento se basa en la combinación de metronidazol e hidroxicloroquina.

Pregunta 229 RC:

3

Los bacteriófagos son virus que infectan a bacterias y se multiplican en su interior. Pregunta 230 RC:

2

Pregunta sencilla acerca del diagnóstico de la muestra de mayor rendimiento diagnóstico para poder establecer de forma precoz el diagnóstico de la Legionella pneumophila. La detección del antígeno soluble de Legionella en orina es rápido, barato, muy específico y únicamente superado por el cultivo en términos de sensibilidad. Sólo se encuentra disponible para el serogrupo , causante del 80% de los casos. Se puede detectar 3 días después de inicio de la clínica, su positividad persiste durante varias semanas. NO se ve afectado por la administración de antibióticos. Está disponible en la mayoría de los laboratorios de microbiología hospitalaria. Pregunta 231 RC:

2

Los microarrays (micromatrices) o biochips son una evolución nanotecnológica de la técnica de Southern blot que permite un análisis masivo mediante el uso de sondas complementarias de secuencias de DNA o RNA fijadas a un soporte sólido. Se utilizan para analizar la expresión 56


cualitativa y cuantitativa de miles de genes de forma simultánea. Sirve por ejemplo para comparar la expresión de genes de células normales y neoplásicas, para analizar los lugares de unión de las proteínas al DNA, u otros aspectos de la función celular.

Pregunta 232 RC:

4

En el diagnóstico de amiloidosis, la biopsia de la grasa abdominal y rectal son las de mayor sensibilidad. La sensibilidad de la biopsia de la grasa abdominal es superior a la gingival y discretamente inferior a la rectal, pero dada la mayor inocuidad de la biopsia abdominal respecto a la rectal se prefiere como método de rastreo de la amiloidosis.

Pregunta 233 RC:

1

Esta anatomía patológica corresponde a un granuloma: zona local de inflamación granulomatosa consistente en una acumulación microscópica de macrófagos transformados en células epitelioides, rodeada por un collar de leucocitos mononucleares, principalmente linfocitos y, en ocasiones, células plasmáticas. Los principales granulomas son los de cuerpo extraño, tuberculosis, lepra, sífilis, sarcoidosis... Lo característico de este caso es la necrosis caseosa central, típica de granuloma tuberculoso. (RESPUESTA 1 CORRECTA).

Pregunta 234 RC:

4

Como es habitual en los procedimientos exeréticos parece lógico proceder al estudio anatomopatológico del pólipo extraído. Si en el examen histológico aparece displasia de alto grado (carcinoma in situ), la resección endoscópica puede considerarse suficiente dado que la afección está limitada a la mucosa. Por el contrario, cuando se demuestra la existencia de un carcinoma invasivo (sobrepasa la membrana basal) habitualmente debe procederse a la resección quirúrgica con colectomía segmentaría. Los pacientes con adenomas con áreas de alto grado de displasia o carcinoma invasivo tratados con polipectomía deben ser reevaluados a las 412 semanas mediante colonoscopia y biopsia de la zona a fin de confirmar la radicalidad de la resección. Por otro lado los pacientes que han desarrollado un adenoma colónico tienen más probabilidad de desarrollar otros pólipos y por ello deben ser incluidos en programas de vigilancia endoscópica mediante colonoscopia completa.

Pregunta 235 RC:

2

Los factores pronósticos y determinantes del cáncer de próstata son: nivel de PSA, estadío tumoral TNM y grado de Gleason que corresponde al grado de desdiferenciación celular en la muestra histológica; se mide en una escala de 0 a 10, siendo peor el pronóstico para los tumores de Gleason mayor o igual a 8. Pregunta 236 RC:

4

Las arterias del ciego son las arterias cecales anterior y posterior, ramas de la arteria ileocólica que a su vez procede de la arteria mesentérica superior (RESPUESTA 4 CORRECTA) 57


Pregunta 237 RC:

5

El menisco lateral o externo presenta la forma de una C muy cerrada o de una O casi completa. (RESPUESTA 5 CORRECTA). El cuerno anterior se fija al área intercondílea anterior en sentido inmediatamente anterior al tubérculo intercondíleo lateral de la tibia e inmediatamente lateral y posterior al ligamento cruzado anterior. El cuerno posterior se inserta posteriormente a la eminencia intercondílea en la parte posterior de la depresión que separa los tubérculos intercondíleos, por delante del ligamento cruzado posterior. Pregunta 238 RC:

4

Las arterias de las glándulas paratiroides inferiores nacen de la tiroidea inferior. Las arterias de las glándulas paratiroides superiores proceden de ramas terminales de la tiroidea inferior, o de la anastomosis que une a cada lado las ramas posteriores de las arterias tiroidea superior e inferior (RESPUESTA 4 CORRECTA).

Pregunta 239 RC:

4

El desarrollo prenatal se divide en una serie de etapas definidas por determinadas características morfológicas. La fase de gástrula se desarrolla hacia la tercera semana de vida y en ella se forma el disco embrionario, con sus tres capas (ectodermo, mesodermo y endodermo).

Pregunta 240 RC:

1

El ligamento inguinal corresponde a la porción inferior de la fascia del músculo oblicuo externo del abdomen. Se dirige de arriba a abajo, de fuera hacia adentro y de atrás a delante. Se inserta en la espina ilíaca anterosuperior y en el tubérculo púbico. Recuerda que el músculo cremáster pertenece a las fibras del músculo oblicuo interno.

Pregunta 241 RC:

4

Recuerda que el HLA-I, presente en la membrana de todas las células nucleadas y plaquetas, puede ser A, B o C. El HLA-II está presente en la superficie de las CPA (células presentadoras de antígenos) y las tres clases más conocidas son la DR (opción 4 correcta), DP y DQ. El número que les sigue identifica el alelo que presenta ese individuo de toda una variedad que existe para cada locus.

Pregunta 242 RC:

5

Recuerda que los HLA-II se expresan en la membrana plasmática de las CPA (células presentadoras de antígenos). La mejor prueba diagnóstica para la detección de moléculas de superficie celular es la citometría de flujo, una técnica de análisis celular que implica medir las características de dispersión de luz y fluorescencia que poseen las células conforme se las hace 58


pasar a través de un rayo de luz. Si colocamos anticuerpos monoclonales (unidos a un fluorocromo) dirigidos a esas moléculas de superficie (como en este caso los HLA-II), podremos medir las células que lo portan (opción 5 correcta).

Pregunta 243 RC:

4

Un vacuna conjugada es aquella que tiene un polisacárido y proteínas unidas covalentemente. La función de esta unión es que la vacuna sea lo más inmunógena posible, al unir el polisacárido y la proteína la respuesta se hace timodependiente y resulta inmunógena desde los 2 meses de edad (mientras que las que llevan solo polisacárido son inmunógenas solo a partir de los 2 años de edad).

Pregunta 244 RC:

3

Vamos a repasar los distintos mecanismos de hipersensibilidad: - Hipersensibilidad tipo I o anafiláctico: mediado por anticuerpos IgE. Provoca, por ejemplo, el asma bronquial (opción 2 falsa), rinitis atópica o urticaria. - Hipersensibilidad tipo II: mediada por anticuerpos IgG e IgM, que siempre se unen a la superficie de células. Se activa el complemento. Provocan: reacciones hemolíticas transfusionales, rechazo hiperagudo de trasplante (no el agudo), Miastenia Gravis (opción 3 correcta), que se produce por la existencia de anticuerpos contra los receptores de Ach en la placa motora; Síndrome de Good-Pasture, PTI, anemia perniciosa, pénfigo vulgar, Enfermedad de Graves... - Hipersensibilidad tipo III: mediado por inmunocomplejos tipo IgG, IgM o IgA. Consiste en el depósito de estos IC (cuyo antígeno es soluble y por tanto circula libre en plasma) en las membranas basales de glomérulos renales y vasos sanguíneos, con la consiguiente activación del complemento. Ejemplos: GMN, vasculitis, Enfermedad del Suero, LES (opción 1 falsa). - Hipersensibilidad tipo IV o celular de tipo retardado: son los Linfocitos Th1 los que inician y mantienen el proceso; con frecuencia aparecen granulomas. Ejemplos: sarcoidosis, Artritis Reumatoide, rechazo agudo de trasplantes (opción 4 falsa), EICH , DM1 (opción 5 falsa), esclerosis múltiple…

Pregunta 245 RC:

4

Las enfermedades de herencia materna o mitocondrial son debidas a mutaciones en el ADN mitocondrial y son transmitidas por las mujeres, afectando a toda su descendencia, tanto varones como mujeres (RESPUESTA 4 CORRECTA). La penetrancia y la expresividad clínica de estas enfermedades es muy variable, dado que depende de la proporción de mitocondrias mutadas en los distintos tejidos. Para que aparezca clínica han de estar mutadas al menos el 10% de las mitocondrias. La clínica suele afectar a tejidos de alta demanda energética como el sistema nervioso central, la retina o el músculo estriado.

Pregunta 246 RC:

4

La penetrancia indica el porcentaje de individuos portadores del defecto que padecen la enfermedad. Es la probabilidad de que un determinado genotipo se exprese fenotípicamente. La expresividad indica la severidad con que un individuo padece la enfermedad. 59


Pregunta 247 RC:

2

Los estrógenos son las hormonas más activas y primeras responsables del incremento de la masa ósea, que se observa especialmente en la pubertad. Otra de las funciones de los estrógenos es acelerar el cierre epifisario (opción 2 correcta).

Pregunta 248 RC:

1

Los requerimientos diarios de hierro son 10-20 mg, de los que se absorben 1-2 mg, cantidad suficiente en situación normal. Si existe un aumento de la eritropoyesis, la demanda de hierro será mayor. La inflamación reduce la capacidad de utilizar las reservas de hierro. El hierro orgánico de los tejidos animales (hemoglobina, mioglobina) presenta mejor absorción intestinal (se absorbe principalmente en duodeno y primera parte de yeyuno). La absorción se realiza a través del citosol de los enterocitos. Para absorber el hierro inorgánico, la ceruloplasmina intracitoplásmica (endoxidasa I) oxida el hierro ferroso a férrico para que sea captado por la apotransferrina, que se transforma en transferrina. El hierro orgánico o hemínico atraviesa la membrana del enterocito inserto en su grupo hemo; la hemooxigenasa citosólica libera al hierro del resto de la estructura y éste pasa en forma férrica a la sangre.

Pregunta 249 RC:

3

Los volúmenes pulmonares se miden con espirometría, salvo el volumen residual (y sus capacidades asociadas, CRF y CPT) que requiere el uso de pletismografía o técnicas de difusión de gases. Los volúmenes estáticos se expresan en litros, los dinámicos (o flujos) en litros/minuto; para estandarizar, se suelen expresar como porcentaje respecto al teórico para edad, talla y sexo. La capacidad vital es el máximo volumen movilizable en una inspiración o espiración. Se distingue CV y CV forzada, obtenida con espiración máxima, que es levemente menor debido al atrapamiento aéreo dinámico. La capacidad pulmonar total es el máximo volumen que contienen los pulmones, y es la suma de CV y volumen residual. La capacidad residual funcional (CRF) es el volumen contenido en los pulmones tras una espiración normal, pasiva; el volumen residual es el volumen contenido en los pulmones tras una espiración máxima. La CRF es suma del VR y del volumen de reserva espiratorio.

Pregunta 250 RC:

2

Los principales efectos fisiológicos de los glucocorticoides son los siguientes: - Son HIPERGLUCEMIANTES: favorecen la gluconeogénesis en el hígado, disminuyen la utilización periférica de glucosa e inhiben la liberación de insulina. - PROTEGEN AL ORGANISMO EN SITUACIONES DE ESTRÉS. - Aumentan el CATABOLISMO PROTEICO, con lo cual aumenta la eliminación de nitrógeno (opción 2 correcta). - Aumentan la LIPOLISIS. - Favorecen el ACLARAMIENTO DE AGUA LIBRE: inhiben ADH y estimulan el péptido atrial natriurético. - La actividad antiinflamatoria e inmunosupresora se manifiesta sólo con dosis elevadas y no puede considerarse un efecto fisiológico. - Acciones sobre el SNC: aumento del estado de ánimo, sensación de bienestar, cambios en el comportamiento.. - Acciones mineralocorticoides débiles: 60


aumento en la reabsorción de sodio y eliminación urinaria de potasio.

Pregunta 251 RC:

2

Tras el choque eléctrico el paciente puede presentar pérdida transitoria de la conciencia. Al recuperarse suele experimentar dolor muscular, fatiga e irritabilidad. El paro cardiorrespiratorio es relativamente común y se suele producir por fibrilación ventricular. Los efectos sobre el miocardio incluyen trastornos de la conducción y del ritmo así como la necrosis miocárdica. La lesión renal se produce por hipovolemia o por rabdomiolisis. Si la destrucción tisular es grande puede aparecer hiperpotasemia. Los tejidos más afectados por la corriente son aquellos por los que ésta se conduce mayoritariamente, es decir, por los que ofrecen menor resistencia (habitualmente músculo y nervio). También pueden darse síndromes compartimentales, por afectación de los músculos situados en un mismo compartimento.

Pregunta 252 RC:

4

Todas las medidas parecen adecuadas excepto la respuesta 4. Los AINEs, entre ellos el ibuprofeno, provocan la inhibición de la síntesis de prostaglandinas a través del bloqueo de la enzima ciclooxigenasa. La inhibición de la síntesis de prostaglandinas a nivel renal srcina, por distintos mecanismos, una disminución de la capacidad para diluir la orina, lo que conduce a la retención de agua y de sodio. Como consecuencia de ello, pueden aparecer edemas, ponerse de manifiesto o agravarse una insuficiencia cardíaca o desencadenarse una insuficiencia renal aguda en pacientes con insuficiencia renal moderada. Por ello, no son los fármacos más indicados para el tratamiento del dolor en pacientes con insuficiencia cardíaca, aunque ésta sea estable.

Pregunta 253 RC:

1

Las complicaciones más frecuentes del paciente encamado por la inmovilización crónica son: Pulmonares: TEP por inmovilización y neumonías o atelectasias pulmonares por disminución de movilización de las secreciones. - Homeostáticas: deshidratación (por la tendencia de los pacientes inmovilizados a beber pocos líquidos, al no hacer ejercicio) e hipotermia (por la disminución en la movilidad). - Osteoarticulares: contracturas, amiotrofias y úlceras por presión. Urológicas: la permanencia en cama aumenta el riesgo de incontinencia urinaria. - Estreñimiento: la inmovilidad disminuye el tránsito intestinal. - Depresión.

Pregunta 254 RC:

5

Ante la asociación de carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma debemos sospechar un MEN-2. - En el MEN 2A (Sd Sipple) se asocia además hiperparatiroidismo. - En el MEN 2B es muy típica la existencia de crecimientos benignos de los tejidos nerviosos en la lengua, cara, tubo digestivo, llamados NEUROMAS. Presentan además hábito marfanoide. El carcinoma medular de tiroides es más agresivo en el MEN 2b (opción 5 correcta). El defecto genético en el MEN 2 se ha localizado en el cromosoma 10 y es el protooncogén RET, que es la determinación que se debería realizar (se ha comprobado que existe relación con el desarrollo de carcinoma medular de tiroides). Opción 1 falsa: la menina es una proteína que parece que suprime el crecimiento de 61


algunos tumores, entre ellos el de páncreas. Un estudio reciente sugiere que esta proteína podría estar relacionada con la génesis de la diabetes gestacional, al suprimir el crecimiento celular y no permitir un adecuado incremento en el número de células beta durante la gestación.

Pregunta 255 RC:

4

El cuadro clínico se corresponde con una púrpura de Schönlein-Henoch: púrpura en nalgas y miembros inferiores, artralgias, dolor abdominal (por vasculitis intestinal), y alteraciones del sedimento urinario. El 30% evoluciona en brotes. El curso en general es benigno (opción 4 correcta). La PTI es la causa más frecuente de trombopenia en a la edad infantil, debuta tras una infección vírica como un episodio agudo hemorrágico con resolución espontánea (opción 2 falsa). La PTT se caracteriza por el quinteto sintomático de anemia hemolítica, púrpura por trombopenia, fiebre, manifestaciones neurológicas y disfunción renal (opción 3 falsa). La púrpura por fármacos es similar a la PTI, y generalmente se resuelve al retirar el fármaco (opción 5 falsa). Un cuadro de reumatismo poliarticular agudo no presenta de forma típica hallazgos de vasculitis, como es la púrpura papable (opción 1 falsa).

Pregunta 256 RC:

4

El quiste de Baker es una prominencia que aparece en el hueco poplíteo (opción 4 correcta). La presencia del derrame articular puede srcinar un quiste por un mecanismo valvular que permite la salida de líquido hacia el quiste pero no su retorno hacia la articulación. El quiste poplíteo puede comprometer el retorno venoso de la pierna, srcinando edema y cambios típicos de insuficiencia venosa. Si se rompe provoca dolor brusco y tumefacción de la pierna que puede confundirse con una tromboflebitis.

Pregunta 257 RC:

4

El Ca. 19.9 es uno de los marcadores que ha despertado mayor interés en el diagnóstico del cáncer de páncreas. Es un antígeno asociado a tumor, sintetizado por las células ductales pancreáticas y biliares y por los epitelios gástrico, colónico, endometrial y salival. Sus niveles séricos están en relación con la masa tumoral y en cierto modo con el grado de diferenciación del tumor. Uno de sus inconvenientes radica en que puede encontrarse elevado en la ictericia obstructiva benigna y en la colangitis. Por ello, su mayor utilidad se obtiene cuando se usa como complemento de otras técnicas diagnósticas.

Pregunta 258 RC:

4

El tratamiento antihipertensivo de elección en un paciente con diabetes mellitus tipo 2, HTA y proteinuria (seguramente por nefropatía diabética) son los ARA-II (en segundo lugar tendríamos los IECAs). Los IECAs, sin embargo, se prefieren como primera opción en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con HTA pero sin albuminuria y en los diabéticos tipo 1, tengan o no albuminuria. Esta preferencia por IECA o ARA-II se debe simplemente al fármaco utilizado en los ensayos clínicos al respecto, porque la utilización de unos u otros sería equivalente. Tanto los IECAs como los ARA-II han demostrado reducir la albuminuria, la presión intraglomerular y el desarrollo de 62


glomeruloesclerosis, retrasando así la evolución de la diabetes a insuficiencia renal terminal.

Pregunta 259 RC:

4

Esta pregunta es de sentido común. No se puede utilizar placebo cuando la enfermedad sea grave y exista para ella un tratamiento eficaz. Tanto si la enfermedad es leve como si no existen tratamientos efectivos o éstos tienen muchos efectos secundarios, el aplicar placebo es una opción a tener en cuenta.

Pregunta 260 RC:

4

El raloxifeno es un antirreabsortivo que actúa modulando la acción de los osteoclastos. Disminuye el riesgo de fractura vertebral en un 20-50% (en cuanto a la cadera no hay datos significativos), disminuye también el riesgo de cáncer de mama y mejora el perfil lipídico. A diferencia del tamoxifeno, el raloxifeno no aumenta el riesgo de cáncer de endometrio. No mejora la sintomatología propia de la menopausia (sofocos) y no se recomienda en pacientes con antecedente de tromboembolismo.

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Comentarios Mir 2007

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