Clostridium Difficile, C. Perfringens y C. Botulinum

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CLOSTRIDIUM DIFFICILE MORFOLOGÍA: MORFOLOGÍA:  Son Bacilos Gram +, Anaerobios, Esporulados, Móviles  Catalasa – 

ESTRUCTURA ANTIGÉNICA Y FACTORES DE VIRULENCIA  Ag Somático = Inmunogénico  Ag H (Flagelar) = inmunogénico

Toxinas:  Toxinas:

⇒ Toxina A (enterotoxina) = Es la más importante en la patogenia, ya que interfiere y deja sin funcionalidad el citoesqueleto de las células epiteliales del intestino ⇒ Citotoxina B = Actúan sobre la mucosa intestinal, intestinal, lesionándola y produciendo necrosis focalizada focalizada 

Sustancia Antiperistáltica = que inhibe la motilidad intestinal.

EPIDEMIOLOGÍA: Es un microorganismo integrante de la Flora Normal del intestino del hombre (hallándose en el 50% de los recién nacidos sanos durante el primer año de vida, porcentaje que disminuye progresivamente hasta llegar a la edad adulta, en donde se encuentra en un 3% de la población). Sin embargo embargo las infecciones gastrointestinales que provoca en el ser humano con el ámbito ámbito nosocomial nosocomial (hospitalar (hospitalario), io), donde es el agente agente infeccioso infeccioso más frecuente frecuente (90% de los casos); casos); convirtiéndose así en la causa más frecuente de diarrea intrahospitalaria . Los factores de riesgo a los que va asociada la infección por este microorganismo son la inmunodeficiencia, la edad, el tratamiento frecuente con antibióticos de amplio espectro y la estadía hospitalaria. Se ha comprobado como agente causal en el 12% de las enteritis en la población HIV. El estado de portador aumenta entre los adultos que han recibido agentes antimicrobianos.

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FISIOPATOGENIA: FISIOPATOGENIA: La admini administr strac ación ión de antibió antibiótic ticos os de amplio amplio espect espectro ro (princ (principa ipalme lmente nte Clinda Clindamic micina ina,, Ampici Ampicilin linaa y Cefalo Cefalospo sporin rinas) as),, antineoplásicos o cualquier ATB activo contra las bacterias comensales del intestino alteran la flora bacteriana de forma cualitativa y cuantitativa; lo que predispone a la infección por gérmenes resistentes a dichos ATB (entre los que se destaca Clostridium Difficile; otros patógenos favorecidos pueden ser Cándida, Bacilos Gram – No fermentadores, enterococos, Staphylococos coagulasa – ). Es así que la terapia antimicrobiana instaurada provoca una selección de la FN y determina la  proliferación excesiva de C. Difficile. Pero no sólo este hecho determina la proliferación en exceso de C. Difficile sino también lo hace el estasis intestinal, postcirugía del aparato digestivo CUADRO CLÍNICO 1) COLITIS SEUDOMEMBRANOSA (asociada a ATB de amplio espectro) = La enfermedad está ocasionada por  una citotoxi citotoxina na produc producida ida por alguna algunass cepas cepas tox toxigé igénic nicas as de C. Diffic Difficile ile.. En muchos muchos casos casos es un trasto trastorno rno leve autolimitado debido a un desequilibrio en la flora entérica, en donde puede haber sólo edema y eritema en la mucosa intestinal, sin embargo las formas más graves se caracterizan por la presencia seudomembranas blanco-amarillentas (constituidas por fibrina y material necrótico) que se superponen a una mucosa muy eritematosa. En la mayor parte de los casos casos la coliti colitiss se locali localiza za en la región región rectos rectosigm igmoid oidea. ea. Los síntom síntomas as oscila oscilann desde desde una diarrea diarrea inespe inespecíf cífica ica autolimitada hasta la colitis seudomembranosa; ésta se caracteriza habitualmente por dolor por  dolor y distensión abdominal con diarrea acuosa abundante, sanguinolenta en un 5% de los casos. En las formas más graves puede evolucionar  a megacolon tóxico, perforación intestinal., lo cual desemboca en peritonitis. peritonitis. En la biopsia se aprecia infiltrado inflamatorio agudo.

2) COLITIS Y/O ENTERITIS = Generalmente afecta a la población inmunodeprimida. Se trata de un síndrome

diarreico a causa de la inflamación de la mucosa del colon, producida producida por C. Difficile.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Si hay antecede antecedentes ntes de ingesta antibiótica antibiótica y datos clínicos sospechos sospechosos, os, en las heces deben buscarse buscarse citotoxinas citotoxinas de Clostridium Difficile mediante contrainmunoelectroforesis (CIE) y ELISA, e identificar el germen mediante cultivo en medio de agar cicloserina-cefoxitina-fructosa. El diagnóstico se confirma por la presencia de la citotoxina en heces. La presencia de Clostridium Difficile en heces no es diagnóstica ya que no todas las cepas producen la citotoxina.

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Muestra:: Heces Muestra

M DIRECTO: DIRECTO:  Cultivo Selectivo = (Agar con cicloserina, cefoxitina y fructuosa). Incubar en condiciones anaerobias. El hallazgo  por si solo no indica infección.  Detección de Citotoxina por Contrainmunoelectroforesis y/o ELISA = Confirma el Diagnóstico

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TRATAMIENTO El tratamiento de elección es METRONIDAZOL vía oral (250-500 mg/6 h), reservándose la VANCOMICINA para los  pacientes con intolerancia o contraindicación (ej. embarazo) para metronidazol PROFILAXIS = No hacer abuso de la antibioticotera antibioticoterapia pia con fármacos activos activos contra la flora bacteriana bacteriana intestinal. intestinal. En  pacientes de alto riesgo donde no se pueda evitar el uso de ATB de amplio espectro procurar suministrar reconstituyentes de la flora intestinal.

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CLOSTRIDIUM PERFRINGENS MORFOLOGÍA: MORFOLOGÍA: • Bacilo Gram + , Anchos, Capsulado, Inmóvil, Esporulado (las esporas son de forma oval subterminales y resistentes al calor) • Anaerobio (aunque tolera mejor el O2 que otros Clostridium) • Hay 5 tipos de Clostridium Clostridium Perfringe Perfringens ns (A – B – C – D – E) identifica identificados dos en base a las toxinas toxinas producidas. producidas. Para el hombre son importantes clínicamente : Tipo A = Que ocasiona Gangrena Gaseosa en Infección Alimentaria o Tipo C = Que causa Enteritis Necrosante o

ESTRUCTURAANTIGÉNICA ESTRUCTURAANTIGÉNI CA Y FACTORES DE VIRULENCIA

Cápsula = Tiene Acción Antifagocitaria Ag Somático = Inmunogénico Neuraminidasa = (No Letal) Hidroliza las Glicoproteínas Séricas Toxinas = Son Antigénicas:  α - Toxina = (Producida por los 5 tipos de C. Perfringens) Es una lecitinasa que hidroliza la lecitina y la esfingomielina; también es responsable responsable de la necrosis (por aumento aumento de la permeabilidad permeabilidad de la MP de las células epiteliales epiteliales y musculares), musculares), produce además aumento de la permeabilida permeabilidadd capilar, hemólisis hemólisis de los GR, destrucción destrucción plaquetaria plaquetaria y GB. Un dato importante importante es que para que la  produzcan, el microorganismo requiere de zinc; mientras que para que esta se adhiera a su sustrato (complejos lipoprotéicos que contienen lecitina) requiere de Ca++.  ν - Toxina = (producida por los 5 tipos de C. Perfringens) Es una Desoxirribonucleasa (hidroliza el ADN)  θ - Toxina = (Producida por los 5 tipos de C. Perfringens). Hemolisina, oxígeno – lábil  χ - Toxina = (producida por los 5 tipos de C. Perfringens). Con actividad de Colagenasa (hidroliza el colágeno)  µ - Toxina = (producida por los 5 tipos de C. Perfringens). Con actividad de Hialuronidasa (hidroliza el ácido hialurónico, barrera  polisacárida viscosa del tej conectivo); facilita la invasión rápida y difusa por el patógeno - Toxina = (Producidas por las cepas tipo B y C). Causan Necrosis (por lo que se dice que es letal) y aumento de la  β - Toxina;  permeabilidad capilar.  δ - Toxina = (Producida por las cepas de los tipos B y C). Tiene actividad de Hemolisina (produce lisis de hematíes o GR) - Toxina = (Producida por las cepas tipo B y C). Son toxinas letales para la célula huésped.  γ  - Toxina;  ι - Toxina = (Producida por el tipo E, que no afecta al ser humano). Causan Necrosis (por lo que se dice que es letal) y aumento de la permeabilidad capilar. dice que es  λ - Toxina = (Producida por los cepas tipo B - D – E, que no afectan a los Humanos). Causan Necrosis (por lo que se dice letal) y aumento de la permeabilidad capilar. Enterotoxinas = (Producidas por las cepas tipo A) Son las Citotoxinas “A y B”; Interfiere en el transporte de Agua y Sales y glucosa a nivel intestinal, Además estimulan la secreción de proteínas hacia la luz intestinal.

EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATOGENIA

Tanto las cepas tipo A y C de C. Perfringens (formas vegetativas como esporas) se encuentran en el intestino de algunos animales y en el suelo. Si bien el vector más importante en la diseminación diseminación son las moscas, el vehículo más frecuente frecuente es la carne mal cocinada o conservada a temperatura ambiente. Las esporas pueden sobrevivir a la cocción proliferando cuando disminuye la temperatura de los alimentos, óptimamente entre 43-47 ºC. Cabe señalar que con un inóculo inóculo de 108-109 microorganismos pueden enfermar hasta un 70% de los individuos expuestos. En las Intoxicaciones Intoxicaciones de origen Alimentario: Las infecciones causadas por las cepas tipo A de C. Perfringens se producen tras la ingesta de carnes (pollo y vaca) contaminadas • (ya sea en el matadero, por mediación de vectores – como las mosca – o en la manipulación manipulación ulterior). Dichas carnes pueden estar  suficientem suficientemente ente cocidas como para destruir la forma vegetativas del patógeno pero a la vez ser insuficienteme insuficientemente nte cocidas para

http://www.md-tuc.blogspot.com/ eliminar eliminar las formas formas de resistencia resistencia (esporas); (esporas); esto es determinante determinante ya que al enfriarse el alimento las esporas germinan germinan (dando origen a la forma vegetativa de la que derivan), el hecho se agrava si el alimento permanece un período de tiempo prolongado a temperatura temperatura ambiente ambiente antes de ingerir ingerir ya que esto proporciona proporciona las condiciones ideales ideales para que las bacterias bacterias se multipliquen multipliquen y  produzcan toxinas, que al ser ingeridas producen el cuadro clínico tras un corto período de incubación, generalmente inferior a 12 h. Otra forma de adquirir la infección por estas cepas de tipo A es cuando ciertas formas formas vegetativas (en el interior interior de productos productos cárnicos, cárnicos, recalentados recalentados insuficientemen insuficientemente) te) pueden llegar viables al intestino intestino delgado; delgado; luego esporulan y producen producen enterotoxina enterotoxina a nivel del intestino grueso que lesionan el epitelio mucoso, inhiben del transporte de glucosa y estimulan la pérdida hacia la luz de  proteínas, electrolitos y agua provocando diarrea

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Las infecciones causadas por las cepas tipo C de C. Perfringens se producen producen al ingerir ingerir carne insuficien insuficientement tementee cocida (principalme (principalmente nte de cerdo). cerdo). Los microorganismos microorganismos que llegan viables al intestino intestino delgado producen producen la β - toxina. Esta toxina es sensible sensible a la tripsina tripsina pero existen ciertos ciertos casos, como las personas personas que tienen una dieta pobre en proteínas y/o en niños con desnutrición protéica, donde hay niveles inadecuados de tripsina intestinal y/o bien la actividad de las proteasas intestinales está inhibidas, inhibidas, por lo que no pueden inhibir las cantidades cantidades de toxina producida producida por el gran Nº de microorganis microorganismos mos ingeridos. ingeridos. Cabe aclarar aclarar que la infección tiene mayor incidencia incidencia en los niños y personas personas colonizadas por el Áscaris Áscaris Lumbricoides Lumbricoides (parásito), (parásito), que secreta inhibidores de la tripsina. La β - toxina es letal, ocasiona Necrosis grave del intestino (Enteritis Necrosante Aguda), la que puede complicarse y ocasionar  íleo paralítico, perforación intestinal y peritonitis. Si bien la Infección por cepas de tipo C de C. Perfringens es menos frecuente que la producida por cepas de tipo A, la mortalidad producida por las cepa responsables de la Enteritis Necrosante es de alrededor  del 40% en adultos y del 70% en los niños. Los pacientes que sobreviven presentan estenosis u obstrucción intestinal y fístulas secundarias.

En las Infecciones de Piel y Tej. Blandos: Para que se produzca un proceso infeccioso en piel o tej. blandos por Clostridium Perfringens es necesario la presencia de heridas isquémicas isquémicas o previamente previamente colonizada colonizada por bacterias bacterias aerobias y que luego puedan contaminarse contaminarse con esta bacteria Anaerobia (a partir del suelo, polvo, contacto con manos, vestimenta u objetos contaminados, etc.). Una vez que la bacteria se establece y multiplica en la herida,  produce enzimas y toxinas que destruyen el tejido lesionado y adyacente. La α -toxina (lecitinasa) disminuye el potencial de oxido – reducción, en consecuencia hay una oxidación incompleta del piruvato muscul muscular, ar, por lo que aumentan aumentan los niveles niveles de Ác. Láctic Láctico, o, lo que provoca provoca una dismin disminució uciónn del pH local; local; esto trae aparejado aparejado una anaerobiosis y más necrosis, la cual se incrementa con las alteraciones en en la permeabilidad vascular (pues aparece un edema que afecta el riego de los tej. vecinos). Por otro lado la χ - toxina (colagenasa) favorece la invasión del microorganismo; mientras la µ - toxina (hialuronidasa) facilita la rápida difusión del microorganismo y sus toxinas, al hidrolizar el Ac. Hialurónico del tej. Conectivo; esta acción también permite que los Hidratos de carbono puedan ser fermentados por los Clostridium, produciéndose como resultado de ello gases (los que disecan los tej. y comprimen los vasos, ampliando la zona de anaerobiosis, lo que también favorece la diseminación y extensión de la infección hacia los tejidos adyacentes). Todos estos eventos dan por resultados a diferentes cuadros clínicos que van desde un Celulitis Anaerobia, Gangrena Gaseosa hasta una Bacteriemia.

CUADRO CLÍNICO 1.- Infecciones Entéricas

Podemos decir que se distinguen 2 grandes síndromes entéricos provocados por Clostridium Perfringens: Intoxicación Asociada a Alimentos y Enteritis Necrosante. El espectro clínico de estos síndromes varía desde una gastroenteritis leve hasta una enteritis aguda de curso fulminante con perforación de la mucosa por necrosis.  ENTERITIS NECROSANTE = Provocada por Cepas de tipo C de C. Perfringens. Tiene un período de incubación de aproximado aproximado de 2 días. Es una infección necrotizante necrotizante con gangrena del intestino delgado causada causada por la β -toxina de sintetizada  por la bacteria. Como vimos, en condiciones normales esta toxina es degradada por las proteasas intestinales (tripsina intestinal). Afecta principalmente a niños con desnutrición proteica (inhibición de la actividad de las proteasas). Las Manifestaciones Clínicas se caracterizan por: Dolor y Distensión Distensión Abdominal, Abdominal, Anorexia, Anorexia, Vómitos y Disentería. Disentería. La intensa intensa necrosis necrosis del intestino intestino delgado  puede llegar a producir desde un íleo paralítico, perforación intestinal y peritonitis. Recordemos que este cuadro presenta una elevada mortalidad.

INTOXICACIÓN IÓN ALIMENTAR ALIMENTARIA IA = El período de incubación oscila entre 7 – 15 Hs. Causada por las cepas tipo A de C.  INTOXICAC

Perfringens productoras de enterotoxina. La enterotoxina se une a un receptor de membrana calcio-dependiente situado en el  borde en cepillo del enterocito, alterando las funciones metabólicas de la célula y su consecuente destrucción. Las Manifestaciones Clínicas habitualmente son: Dolor Abdominal tipo Cólico, Diarrea Acuosa (sin moco ni sangre) en la mayor   parte de los casos, y menos frecuentemente Náuseas, Vómitos y Fiebre. El cuadro se resuelve de forma espontánea en 6-24 h, por  lo que no precisa tratamiento específico.

2.- Procesos Infecciosos de Piel y Tej. Blandos: Formas clínicas: sepsis. Generalmente afecta el muñón del  CELULITIS ANAEROBIA = Infección de piel y tejido celular subcutáneo sin signos de sepsis.

miembro miembro amputado, ulceraciones ulceraciones diabéticas, diabéticas, etc). Este cuadro cuadro puede deberse sólo a la acción de clostridios clostridios o una acción mixta (donde también intervienen otras bacterias anaerobias). Tiene un comienzo insidioso, donde la necrosis se extiende lentamente con formación de gas local pero sin que se produzca edema ni dolor. Inicialmente, en general, no afecta fascias ni músculos, pero puede invadir en profundidad. Las Manifestaciones Manifestaciones Clínicas pueden ser : Dolor leve o no en la zona infectada, leve inflamación, eritema y crepitación local  CELULITIS INVASIVA y FASCITIS NECROSANTE = Es poco frecuente que la cause Clostridium Perfringens ya que su  principal agente causal es el Clostridium Septicum. Se trata de una Infección grave del tejido celular subcutáneo y fascias, pero sólo

http://www.md-tuc.blogspot.com/ con discreta inflamación y afección muscular. La lesión inicial puede ser un tumor o una zona con otro tipo de infección. Se extiende en pocas horas hacia las fascias, provocando supuración, crepitación, dolor moderado y signos de toxicidad sistémica (hemólisis, ictericia, edema, anuria por falla renal, hipotensión y shock séptico). La evolución es muy grave ya que en 48 – 72 Hs de iniciado el cuadro y sin tratamiento médico el paciente muere. Se debe proceder al desbridamiento generalizado y a la incisión amplia del área afectada.  MIOSITIS = Caracterizada por abscesos subcutáneos y miositis con supuración. Descrita en adictos a drogas por vía parenteral,   puede aparecer con o sin puerta de entrada. Hay dolor, flogosis (inflamación, enrojecimiento y calor del área afectada) con y crepitación, sin signos sistémicos. Al desbridar sale pus abundante del que se aíslan clostridios. etiológico principal es C. Perfringens en un 80-95% de los casos. El  GANGRENA GASEOSA O MIONECROSIS = El agente etiológico  período de incubación varía entre menos de 24 horas hasta 3 días. Se caracteriza por la necrosis infecciosa de músculo previamente sano adyacente a heridas contaminadas por clostridios. Favorecen su aparición las lesiones con gran astricción tisular, amplias laceraciones e isquemia de la herida. Aparece tras traumatismos, cirugía, inyecciones IM, heridas por arma blanca o de fuego, aunque se han descrito casos sin puerta de entrada ni traumatismo previo. Las Manifestaciones Clínicas inician con Dolor Local que rápida y progresivamente se intensifica, Hinchazón y Exudación Serosa amorronada (que se hace muy abundante y posee un olor dulzón característico, distinto del olor a putrefacción de otros Anaerobios). También suele haber Taquicardia desproporcionada con respecto a la Temperatura Corporal. La piel de alrededor se torna marmórea, tensa, azulada y fría. Más tarde la piel adquiere una tonalidad oscura (bronceada), aparecen vesículas llenas de líquido hemático (bullas hemorrágicas), zonas de necrosis cutánea parcheada y crepitación. Poco a poco el estado mental del paciente se deteriora (aparece delirio tóxico mientras aparecen signos de toxemia), luego aparece hipoten hipotensió siónn y tras tras ella shock shock y falla renal renal que rápidamente llevan a la muerte si no media tratamiento. En estos casos la mortalidad es cercana al 90% en 48 Hs.

3.- Bacteriemia – Sepsis = De las bacterias anaerobias que las causan, los Clostridium son responsable de un 1-3% del total, siendo frecuentemente aislado. Su punto de partida, en general suele ser cualquier infección infección que afecte piel o Clostridium Perfringens el más frecuentemente tej. blandos (un 15% de los pacientes afectos de gangrena gaseosa presentan hemocultivo positivo para C. Perfringes); pero también puede estar asociada asociada a afecciones afecciones del tubo digestivo, digestivo, vías biliares o a un aborto séptico. Las Manifestacione Manifestacioness Clínicas se inician inician con Fiebre Elevada de inicio súbito, Vómitos, Diarrea y rápida evolución al Shock Séptico, localizándose en un 25% de los pacientes focos metastáticos de mionecrosis. También es un cuadro clínico grave donde la mortalidad es cercana al 70%. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

Muestra: Alimentos Sospechosos, Heces, Exudado y/o supuración de Piel o Tej. Blandos (heridas), Sangre (para hemocultivos en caso de sepsis) M. DIRECTO:  En Infecciones Entéricas : Cultivo para Anaerobios : Se inocula el material a investigar (alimento sospechoso o heces) en un medio que contenga tioglicolato tiogli colato y en placas de Agar – sangre, las que se incubarán incubarán en condiciones condiciones de anaerobiosis anaerobiosis.. El crecimiento crecimiento en alguno de los cultivos cultivos se resiembra resiembra en leche. Un coagulo coagulo disgregado disgregado por el gas en 24 Hs. Hs. Y las características características de la colonia colonia sugerirán sugerirán la  presencia de C. Perfringens Hecho que se termina de confirmar con el paso siguiente: Prueba de Nagler o Detección de Toxina en heces y alimentos: Si el microorganismo aislado en cultivo anaerobio produce la toxina esta se detecta al exponerla a la acción de la antitoxina específica. 

En Infecciones de Piel y Tej. Blandos Frotis o Extendido teñidos con con Gram Gram = estos revelarán Bacilos Gram +, grandes y Esporulados; hecho que nos pone en sospecha del germen involucrado. Cultivo en Agar – Sangre e incubación para Anaerobios Identificación de Germen Antibiograma

SOLICITUD DE DIAGNÓSTICO: DIAGNÓSTICO: En caso de Infección Entérica Datos Filiatorios. Tto. Medicamentoso Diagnóstico Presuntivo R/p

- Cultivo para Anaerobios para C. Perfringens - Investigación de Toxinas en - Heces y Alimentos

En caso de Infección de Piel y tej. Blandos Datos Filiatorios Tto. Medicamentoso Diagnóstico presuntivo R/p

Coloración de Gram Cultivo para Anaerobios Identificación de Germen Antibiograma

TRATAMIENTO: TRATAMIENTO: Desbridamiento extenso de la herida (en Gangrena Gaseosa y otras afecciones de piel y tej. blandos)  Penicilina o Metronidazol (Enteritis Necrosante e Infecciones de Piel y tej. Blandos) Intoxicación Alimentaria, Alimentaria, no se suele requerir de tratamiento específico, específico, sólo reposición reposición Agua y electrolitos; electrolitos; pero  En caso de Intoxicación ante casos graves puede administrase la antitoxina específica (Anti α - Toxina) 

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PROFILAXIS:: Cocción adecuada de las carnes, Evitar recalentar los alimentos cárnicos tiempo insuficiente, no dejar expuestas a PROFILAXIS Temperatura ambiente durante tiempos prolongados los alimentos a ingerir 

CLOSTRIDIUM BOTULINUM ( botulus  botulus en latín, embutido). embutido).

Podemos distinguir varios tipos o grupos serológicos de Clostridium Botulinum en base al tipo antigénico de la toxina que producen ; es así que se designan 8 tipos (A – B – C – D – E – F – G – H).Dentro H).Dentro de esta especie existen existen cepas proteolític proteolíticas as (A – B – F) que producen  proteasas que activan la toxina botulínica que elaboran y cepas no proteolíticas (C – D – E – G y H) que no producen proteasas activadoras de la toxina, por lo que para que esta se active es necesario de las proteasas (tripsina ) intestinal

MORFOLOGÍA  Bacilo Bacilo Gram+, Gram+, Anaerobio, Anaerobio, Sin Cápsula, Cápsula, Esporulado Esporulado (esporo (esporo oval subterminal subterminal deformante), deformante), Móvil (por sus flagelos flagelos  perítricos), Catalasa –   La vitalidad de la forma vegetativa es débil, pero las formas de resistencia (esporas) son muy resistentes, ya que se requieren 110 °C durante 36 min, o 115 ºC durante 12 min, para su destrucción

ESTRUCTURA ANTIGÉNICA Y FACTORES DE VIRULENCIA Ag Somático  Ag H (Flagelar)

Inmunogénicos

 Neurotoxina = (Toxina Botulínica), Se trata de una exotoxina, de naturaleza protéica, que Inhibe la Liberación de Acetilcolina

a nivel presináptico (bloquea la neurotransmisión de acetilcolina) en la placa motora (unión neuromuscular), sinapsis ganglionares y fibras postganglionares. Las cepas de C. Botulinum producen 8 neurotoxinas, inmunológicamente diferentes, que se denominan con letras mayúsculas de la A a la H; de ellas la A, la B y la E son responsables responsables de la enfermedad en en el hombre . La más neurófila es la Toxina A, en menor  medida la la toxina E y menos aún aún la toxina toxina B. Para que el microorga microorganismo nismo produzca produzca la neurotoxina neurotoxina requiere requiere de de condiciones condiciones anaerobias, de temperatura de 30 ºC y de un pH cercano a 7. Una vez que la bacteria sintetiza esta toxina la acumula en el citoplasma y la libera tras lisis bacteriana, como protoxina no tóxica, la que luego puede ser activada (convertirse en tóxica) por enzimas  proteolíticas endógenas o exógenas, como la tripsina. Debemos señalar que la toxina, al ser de naturaleza protéica, es termolábil por lo que puede ser destruida a temperatura de ebullición (80 – 100ºC) durante 15–30 min.; pero también es importante rescatar que es ácido–estable (es decir resiste el pasaje a través del estómago) Si bien la Toxina Botulínica es el veneno biológico más potente conocido por el ser humano (ya que puede matar a un hombre con una dosis mínima de unos 10 –9 mg/kg de peso); actualmente tiene usos terapéuticos en el tratamiento de cuadros espásticos musculares: como el Blefarospasmo, el Estrabismo, etc.; debiendo reinyectarse localmente cada 3-4 meses, pues ése es el tiempo que dura su acción. También se la está empleando en dermocosmiatría para disminuir disminuir la arrugas faciales provocadas por la vejez

EPIDEMIOLOGÍA: El reservorio reservorio de C. Botulinum es el suelo, intestino intestino de algunos animales animales (peces principalmen principalmente) te) y también también son fuentes importantes importantes de infección infección el agua y vegetales vegetales (principalmen (principalmente te contaminadas contaminadas con las) las) como espárrago espárragos, s, pimientos, pimientos, zanahorias, zanahorias, cebolla, cebolla, ajo, repollo, repollo, aceitunas, porotos, apio, maíz, maíz, espinacas, hongos, etc.). El grupo serológic serológicoo A (que elabora la Toxina Toxina Botulínica Botulínica A), es el más tóxico, tóxico, se detecta principalm principalmente ente en América; América; el grupo B (que elabora la Toxina botulínica B) es el más frecuente en Europa. Mientras que el grupo E (que elabora la Toxina botulínica E) se encuentra en el barro o lodo lacustre o marino, por lo que el botulismo se ha ha asociado con el consumo de pescado crudo o ahumado. El mecanismo de contagio más frecuente es la intoxicación alimentaria, por ingestión de conservas caseras mal esterilizadas o ingeridas sin cocción previa, tales como las conservas de jamón y paleta de cerdo, etc. Pero también puede darse por ingestión de alimentos enlatados no procesados correctamente. El grupo serológic serológicoo A (que elabora la Toxina Toxina Botulínica Botulínica A), es el más tóxico, tóxico, se detecta principalm principalmente ente en América; América; el grupo B (que elabora la Toxina botulínica B) es el más frecuente en Europa. Mientras que el grupo E (que elabora la Toxina botulínica E) se encuentra en el barro (lodo) lacustre y/o marino, por lo que el botulismo se ha asociado con el consumo de pescado crudo o ahumado. Deben concurrir  dos circunstancias para que se de la intoxicación: A) que transcurra transcurrann varios días días (al menos menos 8) desde desde la fabricación fabricación del del alimento alimento hasta su su consumo consumo y

http://www.md-tuc.blogspot.com/ B) que éste no sea calentado calentado previament previamentee a la ingestión, ingestión, pues la toxina toxina se destruye destruye a 80 ºC. Los alimentos alimentos contaminados contaminados por la toxina toxina no suelen alterarse en sus caracteres organolépticos o su alteración es tan discreta (cepas proteolíticas) que no se aprecia. En el caso del botulismo de las heridas (niños y jóvenes), la contaminación se produce a partir de tierra u objetos con esporas, y quizá en algunos casos (en adultos), a partir de esporas ingeridas, que se multiplican en el intestino, donde elaboran la toxina. La miel y el jarabe de maíz son alimentos implicados en el botulismo infantil. Aparecen en el 98% de los casos, en niños de 1-6 meses de edad. La mayoría de los brotes de botulismo en el mundo fueron causados por ingesta de alimentos procesados en el hogar (escabeches) y un número menor de casos por ingesta de alimentos producidos comercialmente. Es una práctica común cocinar por ebullición diversos vegetales o carnes y luego colocarlas en envases de vidrio junto con especias y/o con la adición de vinagre, sal, aceite o una mezcla de ellos. Esto se hace tanto en forma comercial como doméstica. Aunque los productos así tratados son microbiológicamente seguros si se mantienen refrigerados, pueden representar un peligro potencial para la salud del consumid consumidor or cuando cuando se mantien mantienen en a tempera temperatur turaa ambient ambiente. e. Está Está bien bien estable establecid cidoo que este este tipo tipo de conserv conservas as se deben deben acidif acidificar  icar  (generalmente con vinagre) para presentar una barrera adicional y segura contra el botulismo, ya que en muchos países (incluida la Argentina) es una práctica usual que estas conservas se comercialicen sin refrigerar. Por último señalamos que las toxinas toxinas A y B guardan relación con el consumo de carnes contaminadas por el C. Botulinum., mientras que la toxina E está ligado al consumo de carne de pescado ahumado o crudo contaminado con C. Botulinum Sin embargo se han descrito casos raros donde el hombre pudo ser afectado por las toxinas F y/o la G, sintetizadas por C. Botulinum

FISIOPATOGENIA

Ya dijimos que las Esporas de C. Botulinum se hallan ampliamente distribuidas en la naturaleza (principalmente en el suelo), por lo que  pueden contaminar fácilmente alimentos, utilizados como materia prima en el procesamiento casero (artesanal) o comercial de conservas conservas (escabeches (escabeches principalmente principalmente); ); o bien pueden contaminar contaminar las mismas post-proc post-procesamien esamiento, to, sobre todo si no se mantienen refrigeradas adecuadamente. En las condiciones de anaerobiosis, temperatura y pH óptimos las esporas dan lugar a las formas vegetativas las que producen la toxina. La toxina puede ser ingerida directamente con los alimentos citados o puede ser producidas en el intestino tras la ingestión del germen (lactantes que ingieren miel previamente extendida en el chupete), también puede ocurrir que las esporas contaminen una herida, allí dan  paso a la forma vegetativa que produce la toxina que luego se absorbe desde ese sitio hacia la sangre. Recordemos que las toxinas producidas por C. Botulinum se acumulan en el citoplasma bacteriano, liberándose por lisis celular como  protoxinas atóxicas (inactiva), que luego son activadas (toxicas) por enzimas proteolíticas (proteasas), las cuales pueden ser producidas por  las cepas proteolíticas (A – B – F) o por la tripsina digestiva que actúa sobre las cepas no proteolíticas (C- D – E – G – H). La producción de toxina es máxima en anaerobiosis, a 30 ºC y pH próximo a 7. Posteriormente e independientemente de la puerta de entrada, desde la mucosa estomacal, intestinal o desde la herida infectada se absorbe hacia la vía linfática y sanguínea; sanguínea; tras lo cual se une en forma irreversible irreversible al extremo presináptico presináptico de las terminaciones terminaciones nerviosas nerviosas colinérgicas del SNP; donde es internalizada causando así la disrupción del flujo de Ca++; dicha acción inhibe la liberación de Acetilcolina (por parte de las vesículas colinérgicas del terminal nervioso) hacia la espacio intersináptico de la Placa Motora, Sinapsis Ganglionares y Sinapsis de Fibras post- ganglionares. El resultado es una desnervación funcional transitoria que incluye parálisis, atrofia muscular y anomalías electromiográficas. Esto se traduce en parálisis motora aguda, flácida, simétrica y descendente de los músculos esqueléticos y un fallo parasimpático (afección del sistema autónomo). NO ACTÚA SOBRE EL SNC. Cabe aclarar que se comprobó que los tipos C y D tienen un control genético mediado por fagos (lisogenia)

CUADRO CLÍNICO

El Botulismo es una enfermedad neuroparalítica, causada por la exotoxina deL Clostridium Botulinum, que produce desnervación motora reversible, por inhibición de la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas periféricas. El cuadro clínico más frecuente es el de intoxicación alimentaria por ingestión de alimentos con toxina preformada. El botulismo de las heridas y del lactante es mucho más raro.

1.- Intoxicaciones de origen alimentario: alimentario: Período de Incubación varía entre18 ó 36 Hs hasta varios días Se aceptan cuatro formas clínicas:

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BOTULISMO POR INTOXICACIÓN ALIMENTARIA: ALIMENTARIA: Según la cantidad de toxina ingerida y absorbida, el Período de Incubación puede oscilar entre 18-36 Hs e incluso hasta 8 días. Ocurre tras la ingesta de alimentos ahumados, envasados al vacío (vencidos), embutidos o de fabricación casera, en los cuales la bacteria encontró las condiciones necesarias para desarrollarse y   producir producir la toxina. toxina. Las Manifestaciones Manifestaciones Clínicas iniciales iniciales son: Cefaleas, Náuseas, Vértigo , seguidos seguidos inmediatament inmediatamentee por  parálisis de los pares craneales: manifiesta por Estrabismo, Diplopía, Midriasis con rigidez pupilar, Fotofobia, Disfagia, Disartria y Disfasia. También es típico constatar la sequedad orofaríngea acompañada de dolor . La Diarrea, si se presenta, es  breve; No hay Fiebre y el paciente conserva el conocimiento y la sensibilidad. El cuadro se va agravando y progresivamente aparecen síntomas neurológicos más severos como la Parálisis Flácida Simétrica y Descendente de los músculos de las extremidades y músculos respiratorios ; además aparecen Taquicardia y gran postración . La muerte puede sobrevenir en cualquier cualquier momento, por afección afección bulbar circulatoria circulatoria o respiratori respiratoriaa o neumonía neumonía bacteriana bacteriana complicada. La letalidad depende del tipo de toxina (la A es la peor), de la cantidad ingerida y de la rapidez de instauración del tratamiento.

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BOTULISMO DEL LACTANTE: LACTANTE: Generalmente afecta a lactantes de entre 3 y 20 semanas de vida. Tiene un período de incubación que abarca entre 24 Hs y 30 días. El vehículo principal suele ser la miel contaminada con esporas del germen (que se extiende en chupetes o tetinas); luego éstas germinan en el intestino del lactante y la forma vegetativa produce la toxina in situ. Las Manifestaciones Clínicas son muy variables: desde Constipación (estreñimiento), que por lo general pasa desapercibida, hasta el Síndrome de Muerte Súbita. Sin embargo casi nunca falta el Síndrome del Lactante Flácido, caracterizado por Disminución de la Capacidad de Succión, Llanto Débil, Letargia, Letargia, Ptosis Palpebral, Expresión Facial Flácida y Pérdida del Dominio Postural de la Cabeza. Aparecen Síntomas Respiratorios y Debilidad Muscular Generalizada , que pueden terminar en Paro Respiratorio seguido de muerte.

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BOTULISMO DE HERIDAS: HERIDAS: Generalmente ocurre tras la contaminación de la herida con tierra que contenga el germen, una vez que C. Botulinum colonizó la herida, en condiciones de anaerobiosis produce la toxina. La que luego se absorbe desde ese sitio

http://www.md-tuc.blogspot.com/ hacia la sangre. Tiene un Período de Incubación largo de entre 4 y 14 días. Clínicamente el cuadro es similar al alimentario. Los síntomas gastrointestinales están ausentes, el paciente puede presentar fiebre.

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Otras formas clínicas: En pacientes adultos se han descrito últimamente cuadros de botulismo por colonización intestinal de la  bacteria y producción de toxina, favorecidos por la alteración ecológica de la flora normal intestinal, en relación con la cirugía y la antibioticoterapia.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

El comienzo agudo de una parálisis flácida bilateral, con conservación del sensorio y ausencia de fiebre y parestesias, debe sugerir nos como Diagnóstico Presuntivo de Botulismo. El diagnóstico de botulismo se confirma mediante la demostración de toxina botulínica en el suero y en los alimentos ingeridos, y con el aislamiento de C. Botulinum en vómitos, heces o en la herida, o en las heces de los lactantes, cuando se sospecha el cuadro. En niños sanos menores de un año no se aísla la bacteria en heces. Sin embargo, en casos con síntomas claros de botulismo, la toxina sólo se descubre en el 33% de los pacientes en el suero y en las heces, y el microorganismo se aísla en el 60% de las heces de los enfermos.

• Muestras Muestras:: Heces, exudado y/o biopsia de herida, Suero, Vómitos. • M. DIRECTO: DIRECTO: sospecha de botulismo botulismo de heridas) esto esto revela Bacilos Gram Gram +, Frotis o Extendido teñidos con con Gram Gram = (Ante sospecha grandes y Esporulados; hecho que nos pone en sospecha del germen involucrado. o Cultivo para Anaerobios : (Ante Botulismo alimentario o del lactante). Se inocula el material a investigar (alimento sospechoso o heces) en placas de Agar – sangre, las que se incubarán en condiciones de anaerobiosis. Identificación de Germen Antibiograma o

• M. Directo Rápido = Detección de Antitoxina Específica por RIA o HA (hemaglutinación). El aislamiento de la toxina en suero y/o alimento confirma el diagnóstico.

SOLICITUD DE DIAGNÓSTICO Datos Datos Filiatorios Diagnóstico Presuntivo Tto. Medicamentoso R/p • Cultivo de para Anaerobios para C Botulinum Investigación de Toxina botulínica • en (Heces, Sangre, etc)

TRATAMIENTO

Se basa en cuatro aspectos: a) Elimin Eliminació aciónn de la toxina toxina del tubo digest digestivo ivo,, con lavado lavado del estómago estómago (aunque (aunque suele suele ser ya tarde) tarde),, y un purgant purgantee para para eliminar eliminar la toxina no absorbida;  b) Neutralización Neutralización de de la toxina con con suero antitóxi antitóxico, co, que debe ser ser muy precoz precoz e implica implica el empleo de una una antitoxina antitoxina polivalente polivalente (A, (A, B y E) equina, por lo que pueden aparecer fenómenos anafilácticos o enfermedad del suero; c) Eliminación Eliminación del microorgani microorganismo smo en el botulismo botulismo de las heridas, heridas, mediante mediante desbridami desbridamiento ento quirúrgico quirúrgico y administra administración ción de penicilina penicilina o tetraciclina. En el tratamiento del botulismo del lactante administrar penicilina y/o macrólidos. d) Tratamiento Tratamiento sintomático sintomático de la falla respiratori respiratoriaa (que llega incluso incluso a la respiración asistida asistida)) y fallo cardíaco. Es necesario necesario vigilar vigilar el  balance hidroelectrolítico, pues la hiponatremia es muy frecuente en los casos graves. El uso de clorhidrato de guanidina (50 mg/kg y día por vía oral), que aumenta la liberación de acetilcolina, es muy controvertido

PROFILAXIS Consiste en evitar la contaminación de los alimentos: lavado de vegetales, calentamiento de las conservas a 110 ºC, 35 min, en olla a   presión, impedir la producción de la toxina (salazón, acidificación o adición de nitrito sódico y/o vinagre) o destruir la ya formada (calentamiento a 90 ºC, 10 min antes del consumo). Controlar la temperatura, la concentración salina y el pH es primordial para prevenir la formación de esporas del C. Botulinum. La prevención con suero antitóxico en personas que hayan ingerido el alimento contaminado ha demostrado tener gran valor.