DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2015 NAMA PENYAKIT : Wide Excision for Soft Tissue Tumor CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Soft Tissue Tumor Aktivitas Pelayanan R. Rawat ............ HR 1 Diagnosis: Penyakit Utama
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2 Operasi
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 6 hari HR 3 HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Soft Tissue Tumor
Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan Dokter
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam (apabila >40tahun) Rehabilitasi medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl ALP, Ca bebas X-ray, CT scan, MRI, bone scan, USG sesuai kebutuhan dan lokasi Kimia darah untuk usia di atas 40 tahun Tindakan: Persiapan darah preoperatif Operasi wide excision Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Cefotaxime 2x1 gr IV Gentamicin 2x80 mg IV Ketolorac 2x30 mg IV Ciprofloxacin 2x500 mg po (tidak untuk masa pertumbuhan atau <20 tahun)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome):
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Tanda vital Luka jahitan Rembesan (+) / (-) (+) / (-)
Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Jalan dengan walker/kursi roda/crutches Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) Jumlah biaya
Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Soft tissue tumor
Utama
Penyerta
Komplikasi
........................... ........................... ........................... ...........................
Kode ICD 10 ............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: Wide excision
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Shoulder Disarticulation for Orthopaedic Oncology CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun Diagnosis Awal: Soft Tissue or Bone tumor around proximal humerus Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam masuk: ............ ............. HR 1 HR 2 Operasi Diagnosis: Soft Tissue or Bone tumor Penyakit Utama around proximal humerus Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: (+) / (-) (+) / (-) Pemeriksaan Dokter Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Rehabilitasi medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl ALP, Ca bebas X-ray, CT scan, MRI, bone scan, USG sesuai kebutuhan dan lokasi Tindakan: Persiapan darah preoperatif Operasi shoulder disarticulation Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Cefotaxime 2x1 gr IV Gentamicin 2x80 mg IV Ketolorac 2x30 mg IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi jalan Hasil (Outcome): Tanda vital
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 6 hari HR 3 HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
Luka jahitan Rembesan Gangguan NVD Tanda infeksi Thrombosis vena Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) Jumlah biaya
Nama Perawat: .............................
Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Soft Tissue or Bone Utama tumor around proximal humerus ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi ...........................
Kode ICD 10
............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: Shoulder disarticulation
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Spondilitis TB (Thorakolumbal) CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Spondilitis TB Thoracolumbal Aktivitas Pelayanan R. Rawat ............ HR 1 Diagnosis: Penyakit Utama
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2 Operasi
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 6 hari HR 3 HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Spondilitis TB Thoracolumbal
Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan Dokter
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Kesehatan Anak Radiologi Rehabilitasi medis Pemeriksaan Penunjang: (+) / (-) Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl LED CRP X-ray thorax AP X-ray thoracolumbal AP-lat MRI thoracolumbal Tindakan: Persiapan darah preoperatif Operasi debridement + dekompresi + stabilisasi fusi C-arm Rawat ICU Keluar ICU Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: OAT IVFD: NaCl 0,9% Cefotaxime 2x1 gr IV Gentamicin 2x80 mg IV Ketolorac 2x30 mg IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome): Tanda vital
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Jalan dengan walker/kursi roda Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-)
Luka jahitan Rembesan
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) Jumlah biaya
Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Spondilitis TB Utama thoracolumbal ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi ...........................
Kode ICD 10
............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: Debridement + dekompresi + Stabilisasi dan fusi
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI TRAUMATOLOGI I NDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Marginal Excision for Soft Tissue Tumor CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Soft Tissue Tumor Aktivitas Pelayanan R. Rawat ............ HR 1 Diagnosis: Penyakit Utama
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2 Operasi
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 6 hari HR 3 HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Soft Tissue Tumor
Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan Dokter
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Rehabilitasi medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl ALP, Ca bebas X-ray, CT scan, MRI, bone scan, USG sesuai kebutuhan dan lokasi Tindakan: Persiapan darah preoperatif Operasi marginal excision Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Cefotaxime 2x1 gr IV Gentamicin 2x80 mg IV Ketolorac 2x30 mg IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome): Tanda vital
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Jalan dengan walker/kursi roda/crutches Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-)
Luka jahitan Rembesan
MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) Jumlah biaya
Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Soft tissue tumor
Utama
Penyerta
Komplikasi
........................... ........................... ........................... ...........................
Kode ICD 10 ............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: Marginal excision
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Fraktur Tibia Tertutup CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Fraktur Tibia Tertutup Aktivitas Pelayanan
Diagnosis: Penyakit Utama
R. Rawat ............ HR 1
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2 Operasi
Fraktur Tibia Tertutup
Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan Dokter Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Kesehatan Anak Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray Thorax AP X-ray cruris AP/Lat Tindakan: Konservatif: reduksi + casting Persiapan darah preoperatif Operasi: ORIF Off IV line Rawat luka Physical therapy Obat-obatan: Meloxicam 3x15 mg po IVFD: NaCl 0,9% Ketolorac 2x30 mg IV Cefotaxime 2x1 gr IV Gentamisin 80 mg atau netilmisin Ciprofloxacin 2x500 mg po Untuk grade II ke atas dgn luka yang hebat antibiotik menggunakan fosmisin 2x2 gram selama 5 hari, Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Mobilisasi jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome): Tanda vital
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... ................... Tgl/Jam keluar: ............. HR 3
Lama Rwt 3/6 hari HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Pulang (konservatif)
Rencana rawat: 3 hari (konservatif), 6 hari (operatif) Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ............. ............ HR 6
Pulang (operatif)
Luka jahitan Rembesan Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Jalan NWB dengan walker/kursi roda/crutches Luka/cast jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
Diagnosis akhir: Fraktur Tibia Utama Tertutup ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi ...........................
Kode ICD 10
............................. ............................. ............................. .............................
Jumlah biaya Jenis Tindakan: Konservatif: reduksi + imobilisasi above knee cast Operasi: ORIF Plate and Screw/intramedullary nail Apabila neglected/malunion : refrakturisasi, skeletal traksi, ORIF dan bone graft Apabila fraktur terbuka grade II atau lebih dilakukan debridement, tunggu 5-7 hari, apabila luka bagus tidak ada infeksi maka dilakukan ORIF Untuk grade III : debridement, OREF/ORIF
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Ruptur Tendon CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Ruptur Tendon Aktivitas Pelayanan R. Rawat ............ HR 1 Operasi Diagnosis: Ruptur tendon Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan Dokter
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 6 hari HR 3 HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Rencana rawat: 3 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
Konsultasi Anestesi Penyakit Dalam Kesehatan Anak Rehabilitasi medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray thorax AP Tindakan: Persiapan darah preoperatif Operasi debridement + repair tendon Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Cefotaxime 2x1 gr IV Gentamicin 2x80 mg IV Ketolorac 2x30 mg IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi jalan Hasil (Outcome): Tanda vital
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-)
Luka jahitan Rembesan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Gangguan NVD Tanda infeksi Thrombosis vena Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Jumlah biaya Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Ruptur tendon
Utama
Penyerta
Komplikasi
........................... ........................... ........................... ...........................
Kode ICD 10
Jenis Tindakan:
............................. ............................. ............................. .............................
Operasi: Debridement + repair tendon
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Malignant Bone and Soft Tissue Tumor (Wound defect closure) CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun Diagnosis Awal: Malignant Bone and Soft Tissue Tumor Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam masuk: ............ ............. HR 1 HR 2 Operasi Diagnosis: Malignant Bone and Penyakit Utama Soft Tissue Tumor Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: (+) / (-) (+) / (-) Pemeriksaan Dokter Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Bedah plastik Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl ALP, Ca bebas X-ray, CT scan, MRI, bone scan, USG sesuai kebutuhan dan lokasi Tindakan: Persiapan darah preoperatif Operasi radical excision + rotationplasty Off IV line Rawat luka Cabut drain Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Cefotaxime 2x1 gr IV Gentamicin 2x80 mg IV Ketolorac 2x30 mg IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome):
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 6 hari HR 3 HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Tanda vital Luka jahitan Rembesan
Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Jalan dengan walker/kursi roda/crutches Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) Jumlah biaya
Nama Perawat: .............................
Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Malignant Bone Utama and Soft Tissue Tumor ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi ...........................
Kode ICD 10
............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: Radical excision + rotationplasty
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Osteomielitis CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Osteomielitis Aktivitas Pelayanan R. Rawat ............ HR 1 Diagnosis: Penyakit Utama
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2 Operasi
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 6 hari HR 3 HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Osteomielitis
Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan Dokter Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray Thorax AP X-ray/Ct scan sesuai kebutuhan Kultur resistensi tes bila ada pus Tindakan: Persiapan darah pre operatif Operasi debridement + antibiotic broad spectrum (cefotaksim, gentamisin atau netilmisin), apabila sudah ada hasil kultur maka antibiotik disesuaikan Off IV line Rawat luka Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Cefotaxime 2x1 gr IV Gentamicin 2x80 mg IV atau netilmisin 2x50mg untuk anak2atau 2x100mg untuk dewasa Ketolorac 2x30 mg IV Ciprofloxacin 2x500 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Mobilisasi jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome): Tanda vital
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
Luka jahitan Rembesan Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Jalan NWB dengan walker/kursi roda/crutches Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Jumlah biaya Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Osteomielitis Utama ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi ...........................
Kode ICD 10 ............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: Debridement Antibiotic beads
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : HNP lumbal CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: HNP lumbal Aktivitas Pelayanan
Diagnosis: Penyakit Utama
R. Rawat ............ HR 1
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2 Operasi
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 6 hari HR 3 HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
HNP lumbal
Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan Dokter
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Radiologi Rehabilitasi medis Pemeriksaan Penunjang: (+) / (-) Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl LED CRP X-ray thorax AP X-ray Lumbosacral AP-lat MRI lumbal EMG Tindakan: Persiapan darah preoperatif Operasi dekompresi /discectomy/PLIF/TLIF/Disc arthroplasty C-arm Rawat ICU Keluar ICU Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Cefotaxime 2x1 gr IV Gentamicin 2x80 mg IV Ketolorac 2x30 mg IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome):
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Jalan dengan walker/kursi roda Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-)
(+) / (-)
Tanda vital Luka jahitan Rembesan
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) Jumlah biaya
Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: HNP lumbal
Utama Penyerta
Komplikasi
........................... ........................... ...........................
Kode ICD 10 ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: Dekompresi micro discectomy/Disc arthroplasty/PLIF/TLIF/Posterior fusion
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Hip Disarticulation for Orthopaedic Oncology CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun Diagnosis Awal: Soft Tissue or Bone tumor around proximal femur Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam masuk: ............ ............. HR 1 HR 2 Operasi Diagnosis: Soft Tissue or Bone tumor Penyakit Utama around proximal femur Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: (+) / (-) (+) / (-) Pemeriksaan Dokter Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Rehabilitasi medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl ALP, Ca bebas X-ray, CT scan, MRI, bone scan, USG sesuai kebutuhan dan lokasi Tindakan: Persiapan darah preoperatif Operasi hip disarticulation Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Cefotaxime 2x1 gr IV Gentamicin 2x80 mg IV Ketolorac 2x30 mg IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome):
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 6 hari HR 3 HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
Gangguan NVD Tanda infeksi Thrombosis vena Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Jalan NWB dengan walker/kursi roda/crutches Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Tanda vital Luka jahitan Rembesan
MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) Jumlah biaya
Nama Perawat: .............................
Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Soft Tissue or Bone Utama tumor around proximal femur ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi
Kode ICD 10
............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: hip disarticulation
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Hemipelvectomy for Orthopaedic Oncology CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun Diagnosis Awal: Soft Tissue or Bone tumor around hip Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam masuk: ............ ............. HR 1 HR 2 Operasi Diagnosis: Soft Tissue or Bone tumor Penyakit Utama around hip Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: (+) / (-) (+) / (-) Pemeriksaan Dokter Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Rehabilitasi medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl ALP, Ca bebas X-ray, CT scan, MRI, bone scan, USG sesuai kebutuhan dan lokasi Tindakan: Persiapan darah preoperatif Operasi hemipelvectomy Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Cefotaxime 2x1 gr IV Gentamicin 2x80 mg IV Ketolorac 2x30 mg IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome):
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 6 hari HR 3 HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
Gangguan NVD Tanda infeksi Thrombosis vena Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Jalan NWB dengan walker/kursi roda/crutches Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Tanda vital Luka jahitan Rembesan
MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) Jumlah biaya
Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Soft Tissue or Bone Utama tumor around hip ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi
Kode ICD 10
............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: hemipelvectomy
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Hallux Valgus CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Hallux Valgus Aktivitas Pelayanan R. Rawat ............ HR 1 Diagnosis: Penyakit Utama
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2 Operasi
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 3/6 hari HR 3 HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Hallux Valgus
Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan Dokter Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray Thorax AP X-ray pedis AP/oblique Tindakan: Persiapan darah preoperatif Operasi lateral softi tissue release + osteotomy Off IV line Rawat luka Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Cefotaxime 2x1 gr IV Ketolorac 2x30 mg IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk mandiri Mobilisasi jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome): Tanda vital
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Luka jahitan Rembesan (+) / (-) (+) / (-)
Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Jalan NWB dengan walker/crutches Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Jumlah biaya Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Hallux Valgus
Utama Penyerta
Komplikasi
........................... ........................... ........................... ...........................
Kode ICD 10 ............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: Lateral soft tissue release + osteotomy
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Gout pada kaki CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Gout arthritis Aktivitas Pelayanan R. Rawat ............ HR 1 Diagnosis: Penyakit Utama
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2 Operasi
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 3/6 hari HR 3 HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Gout arthritis
Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan Dokter Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl Uric acid X-ray Thorax AP X-ray pedis AP/oblique Tindakan: Persiapan darah preoperatif Operasi eksisi thopus / arthrodesis Off IV line Rawat luka Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Cefotaxime 2x1 gr IV Ketolorac 2x30 mg IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk mandiri Mobilisasi jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome): Tanda vital Luka jahitan Rembesan Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Jalan NWB dengan walker/crutches Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) Jumlah biaya
Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Gout arthritis
Utama
Penyerta
Komplikasi
........................... ........................... ........................... ...........................
Kode ICD 10 ............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: Eksisi thopus Arthrodesis
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Fraktur Antebrachii Tertutup CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Fraktur Antebrachii Tertutup Aktivitas Pelayanan
Diagnosis: Penyakit Utama
R. Rawat ............ HR 1
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2 Operasi
Fraktur Antebrachii Tertutup
Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan Dokter
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: ............. HR 3
Lama Rwt 3/6 hari HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Pulang (konservatif)
Rencana rawat: 3 hari (konservatif), 6 hari (operatif) Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ............. ............ HR 6
Pulang (operatif)
(+) / (-)
Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Kesehatan Anak Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray Thorax AP X-ray antebrachii AP/Lat Tindakan: Konservatif: reduksi + casting Persiapan darah preoperatif Operasi: ORIF Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: Meloxicam 3x15 mg po IVFD: NaCl 0,9% Ketolorac 2x30 mg IV Cefotaxime 2x1 gr IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Mobilisasi jalan Hasil (Outcome):
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Tanda vital Luka jahitan Rembesan
Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Luka/cast jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) Jumlah biaya
Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Fraktur Antebrachii Utama Tertutup ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi ...........................
Kode ICD 10
............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Konservatif: reduksi + imobilisasi above elbow casting Operasi: ORIF Plate and Screw
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Fraktur Shaft Humerus CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Fraktur Shaft Humerus Aktivitas Pelayanan
Diagnosis: Penyakit Utama
R. Rawat ............ HR 1
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2 Operasi
Fraktur Shaft Humerus
Penyakit Penyerta Radial nerve palsy Komplikasi Asessmen Klinis: (+) / (-) Pemeriksaan Dokter
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: ............. HR 3
Lama Rwt 3/6 hari HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Pulang (konservatif)
Rencana rawat: 3 hari (konservatif), 6 hari (operatif) Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ............. ............ HR 6
Pulang (operatif)
Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Kesehatan Anak Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray Thorax AP X-ray humerus AP/Lat Tindakan: Konservatif: reduksi + U-slab Persiapan darah preoperatif Operasi: ORIF Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: Meloxicam 3x15 mg po IVFD: NaCl 0,9% Ketolorac 2x30 mg IV Cefotaxime 2x1 gr IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Mobilisasi jalan Hasil (Outcome):
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Tanda vital Luka jahitan Rembesan
Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Luka/cast jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) Jumlah biaya
Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Fraktur Shaft Utama Humerus ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi ...........................
Kode ICD 10
............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Konservatif: reduksi + imobilisasi U-slab Operasi: ORIF Plate and Screw / intramedullary nail
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Fraktur Supracondylar Humerus Anak CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun Diagnosis Awal: Fraktur Supracondylar Humerus Anak Aktivitas Pelayanan
Diagnosis: Penyakit Utama
R. Rawat ............ HR 1
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2 Operasi
Fraktur Supracondylar Humerus Anak
Penyakit Penyerta Ulnar nerve palsy Komplikasi Asessmen Klinis: (+) / (-) Pemeriksaan Dokter
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: ............. HR 3
Lama Rwt 3/6 hari HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Pulang (konservatif)
Rencana rawat: 3 hari (konservatif), 6 hari (operatif) Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ............. ............ HR 6
Pulang (operatif)
Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Kesehatan Anak Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray Thorax AP X-ray elbow joint AP/Lat Tindakan: Konservatif: reduksi + long arm cast/slab Persiapan darah preoperatif Operasi: ORIF Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: Ibuprofen syr 2x100 mg po IVFD: NaCl 0,9% Ketolorac 2x15 mg IV Cefotaxime 2x500 mg IV Cefixime syr 2x100 mg po
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Mobilisasi jalan Hasil (Outcome):
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Tanda vital Luka jahitan Rembesan
Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Luka/cast jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) Jumlah biaya
Nama Perawat: .............................
Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Fraktur Utama Supracondyler Humerus Anak ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi ...........................
Kode ICD 10
............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Konservatif: reduksi + imobilisasi long arm cast/slab Operasi: ORIF K-wire
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Fraktur Proksimal Tibia Tertutup CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Fraktur Proksimal Tibia Tertutup Aktivitas Pelayanan
Diagnosis: Penyakit Utama
Penyakit Penyerta Komplikasi
R. Rawat ............ HR 1
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2 Operasi
Fraktur Proksimal Tibia Tertutup
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: ............. HR 3
Lama Rwt 3/6 hari HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Rencana rawat: 3 hari (konservatif), 6 hari (operatif) Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ............. ............ HR 6
Pulang (konservatif)
Pulang (operatif)
Compartment syndrome
Asessmen Klinis: Pemeriksaan Dokter
(+) / (-)
Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Kesehatan Anak Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray Thorax AP X-ray knee joint AP/Lat X-ray cruris AP/lat Tindakan: Konservatif: reduksi + Circular cast Persiapan darah preoperatif Operasi: ORIF Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: Meloxicam 3x15 mg po IVFD: NaCl 0,9% Ketolorac 2x30 mg IV Cefotaxime 2x1 gr IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome): Tanda vital
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Luka jahitan Rembesan
Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Jalan NWB dengan walker/kursi roda/crutches Luka/cast jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Jumlah biaya Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Fraktur proksimal Utama tibia tertutup ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi ...........................
Kode ICD 10
............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Konservatif: reduksi + imobilisasi circular cast Operasi: ORIF Plate and Screw
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Fraktur Pelvis CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Fraktur Pelvis Aktivitas Pelayanan R. Rawat ............ HR 1 Diagnosis: Penyakit Utama
Penyakit Penyerta Komplikasi
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2 Operasi
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 3/6 hari HR 3 HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Fraktur Pelvis
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
Perdarahan, multiple trauma
Asessmen Klinis: Pemeriksaan Dokter
(+) / (-)
Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Kesehatan Anak Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray Thorax AP X-ray pelvis AP, inletoutlet, Judet view CT scan pelvis Tindakan: Persiapan darah preoperatif Operasi: pelvic wrap, Cclamp, external fiksasi, ORIF Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Ketolorac 2x30 mg IV Cefotaxime 2x1 gr IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome): Tanda vital
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Luka jahitan Rembesan
Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Jalan NWB dengan walker/kursi roda Luka/cast jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-)
Jumlah biaya Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Fraktur pelvis
Utama Penyerta
Komplikasi
........................... ........................... ........................... ...........................
Kode ICD 10 ............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: Pelvic wrap, C-clamp, External fiksasi, ORIF Plate and Screw
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Fraktur Thoracolumbal CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Fraktur Thoracolumbal Aktivitas Pelayanan R. Rawat ............ HR 1 Diagnosis: Penyakit Utama
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2 Operasi
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 3/6 hari HR 3 HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Fraktur thoracolumbal
Penyakit Penyerta Defisit neurologis Komplikasi Asessmen Klinis: (+) / (-) Pemeriksaan Dokter
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Kesehatan Anak Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray Thorax AP X-ray thoracolumbal AP-lat CT scan/MRI thoracolumbal Tindakan: Persiapan darah preoperatif Operasi: dekompresi + stabilisasi Rawat ICU Keluar ICU Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Methyl prednisolon Ketolorac 2x30 mg IV Cefotaxime 2x1 gr IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome): Tanda vital
Dekubitus (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Jalan NWB dengan walker/kursi roda Luka/cast jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Luka jahitan Rembesan
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-)
Jumlah biaya Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Fraktur Utama Thoracolumbal ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi
Kode ICD 10
............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: Dekompresi dan stabilisasi
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Fraktur Cervical CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Fraktur Cervical Aktivitas Pelayanan R. Rawat ............ HR 1 Diagnosis: Penyakit Utama
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2 Operasi
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 3/6 hari HR 3 HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Fraktur Cervical
Penyakit Penyerta Defisit neurologis Komplikasi Asessmen Klinis: (+) / (-) Pemeriksaan Dokter
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Kesehatan Anak Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray Thorax AP X-ray cervical AP-lat CT scan/MRI cervical Tindakan: Persiapan darah preoperatif Operasi: dekompresi + stabilisasi Rawat ICU Keluar ICU Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Methyl prednisolon Ketolorac 2x30 mg IV Cefotaxime 2x1 gr IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome): Tanda vital
Dekubitus (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Luka/cast jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Luka jahitan Rembesan
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-)
Jumlah biaya Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Fraktur Cervical Utama ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi
Kode ICD 10 ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: Dekompresi dan stabilisasi
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Fraktur Subtrochanter Femur Tertutup CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun Diagnosis Awal: Fraktur Subtrochanter Femur Tertutup Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam masuk: ............ ............. HR 1 HR 2 Operasi Diagnosis: Fraktur Penyakit Utama Subtrochanter Femur Tertutup Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: (+) / (-) (+) / (-) Pemeriksaan Dokter Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Kesehatan Anak Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray Thorax AP X-ray pelvis AP X-ray femur AP/lat Tindakan: Konservatif: skin traksi + spica cast Persiapan darah preoperatif Operasi: ORIF Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: Meloxicam 3x15 mg po IVFD: NaCl 0,9% Ketolorac 2x30 mg IV Cefotaxime 2x1 gr IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome): Tanda vital
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 3/6 hari HR 3 HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Luka jahitan Rembesan
Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Jalan NWB dengan walker/kursi roda/crutches Luka/cast jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) Jumlah biaya
Nama Perawat: .............................
Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Fraktur Utama subtrochanter femur tertutup ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi ...........................
Kode ICD 10
............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Konservatif: skin traksi + spica cast Operasi: ORIF Dynamic hip screw / 95 0 Angled blade plate
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Fraktur Shaft Tibia Terbuka CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Fraktur Shaft Tibia Terbuka Aktivitas Pelayanan R. Rawat ............ HR 1 Operasi Diagnosis: Fraktur Shaft Penyakit Utama Tibia Terbuka Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: (+) / (-) Pemeriksaan Dokter Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Kesehatan anak Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray Thorax AP X-ray knee joint AP/Lat X-ray cruris AP/Lat Tindakan: Debridement External / internal fixation Persiapan darah preoperatif Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Cefotaxime 2x1 gr IV Gentamicin 2x80 mg IV Ketolorac 2x30 mg IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi berdiri dan jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome): Tanda vital Luka jahitan Rembesan Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Jalan NWB dengan walker/kursi roda/crutches Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 6 hari HR 3 HR 4 Operasi
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Jumlah biaya Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Fraktur Shaft Tibia Utama Terbuka ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi
Kode ICD 10
............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: Debridement External Fixation ORIF Plate and Screw
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Fraktur Shaft Femur Tertutup CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Fraktur Shaft Femur Tertutup Aktivitas Pelayanan R. Rawat ............ HR 1 Diagnosis: Penyakit Utama
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2 Operasi
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 3/6 hari HR 3 HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Fraktur Shaft Femur Tertutup
Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan Dokter
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Kesehatan Anak Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray Thorax AP X-ray pelvis AP X-ray femur AP/lat Tindakan: Konservatif: balance skeletal traction Persiapan darah preoperatif Operasi: ORIF Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: Meloxicam 3x15 mg po IVFD: NaCl 0,9% Ketolorac 2x30 mg IV Cefotaxime 2x1 gr IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome): Tanda vital Luka jahitan Rembesan Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Jalan NWB dengan walker/kursi roda/crutches Luka/cast jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) Jumlah biaya
Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Fraktur shaft femur Utama tertutup ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi ...........................
Kode ICD 10
............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Konservatif: balance skeletal traction Operasi: ORIF plate and screw / Intramedullary nail
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Fraktur Shaft Femur Terbuka CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Fraktur Shaft Femur Terbuka Aktivitas Pelayanan R. Rawat ............ HR 1 Operasi Diagnosis: Fraktur Shaft Penyakit Utama Femur Terbuka Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: (+) / (-) Pemeriksaan Dokter Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Kesehatan anak Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray Thorax AP X-ray pelvis AP/Lat X-ray femur AP/Lat Tindakan: Debridement Balance skeletal traksi External / internal fixation Persiapan darah preoperatif Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Cefotaxime 2x1 gr IV Gentamicin 2x80 mg IV Ketolorac 2x30 mg IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi berdiri dan jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome): Tanda vital
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 6 hari HR 3 HR 4 Operasi
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Jalan NWB dengan walker/kursi roda/crutches Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-)
(+) / (-)
Luka jahitan Rembesan
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Jumlah biaya Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Fraktur Shaft Utama Femur Terbuka ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi
Kode ICD 10
............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Konservatif : Balance skeletal traction Operasi: Debridement External Fixation ORIF Plate and Screw / Intramedullary nail
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Fraktur Proksimal Femur Terbuka CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Fraktur Proksimal Femur Terbuka Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam masuk: ............ ............. HR 1 HR 2 Operasi Diagnosis: Fraktur Penyakit Utama Proksimal Femur Terbuka Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan Dokter
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 6 hari HR 3 HR 4 Operasi
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Kesehatan anak Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray Thorax AP X-ray pelvis AP/Lat X-ray femur AP/Lat Tindakan: Debridement External / internal fixation Persiapan darah preoperatif Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Cefotaxime 2x1 gr IV Gentamicin 2x80 mg IV Ketolorac 2x30 mg IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi berdiri dan jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome): Tanda vital
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Jalan NWB dengan walker/kursi roda/crutches Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-)
(+) / (-)
Luka jahitan Rembesan
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) Jumlah biaya
Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Fraktur Proksimal Utama Femur Terbuka ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi
Kode ICD 10
............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: Debridement External Fixation ORIF Plate and Screw
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Fraktur Intertrochanter Femur Tertutup CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun Diagnosis Awal: Fraktur Intertrochanter Femur Tertutup Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam masuk: ............ ............. HR 1 HR 2 Operasi Diagnosis: Fraktur Intertrochanter Penyakit Utama Femur Tertutup Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: (+) / (-) (+) / (-) Pemeriksaan Dokter Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Kesehatan Anak Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray Thorax AP X-ray pelvis AP X-ray femur AP/lat Tindakan: Konservatif: skin traksi Persiapan darah preoperatif Operasi: ORIF Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: Meloxicam 3x15 mg po IVFD: NaCl 0,9% Ketolorac 2x30 mg IV Cefotaxime 2x1 gr IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome):
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 3/6 hari HR 3 HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Tanda vital Luka jahitan Rembesan
Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Jalan NWB dengan walker/kursi roda/crutches Luka/cast jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) Jumlah biaya
Nama Perawat: .............................
Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Fraktur Utama intertrochanter femur tertutup ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi ...........................
Kode ICD 10
............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Konservatif: skin traksi Operasi: ORIF Dynamic hip screw / proximal femoral nail
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Fraktur Distal Femur Tertutup CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Fraktur Distal Femur Tertutup Aktivitas Pelayanan R. Rawat ............ HR 1 Operasi Diagnosis: Fraktur Distal Penyakit Utama Femur Tertutup Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: (+) / (-) Pemeriksaan Dokter Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Kesehatan Anak Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray Thorax AP X-ray femur AP/Lat X-ray knee joint AP/Lat Tindakan: Persiapan darah preoperatif Operasi ORIF Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Cefotaxime 2x1 gr IV Gentamicin 2x80 mg IV Ketolorac 2x30 mg IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi berdiri dan jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome):
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 6 hari HR 3 HR 4 Operasi
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
MB/TKTP
(+) / (-)
Tanda vital Luka jahitan Rembesan (+) / (-) (+) / (-)
Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Jalan NWB dengan walker/kursi roda/crutches Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Jumlah biaya Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Fraktur Distal Utama Femur Tertutup ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi ...........................
Kode ICD 10
............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: ORIF Plate and Screw / Condylar buttress plate / 950 angled blade plate
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Fraktur Collum Femur CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Fraktur Collum Femur Aktivitas Pelayanan R. Rawat ............ HR 1 Diagnosis: Penyakit Utama
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2 Operasi
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 3/6 hari HR 3 HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Fraktur Collum Femur
Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan Dokter
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Kesehatan Anak Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray Thorax AP X-ray pelvis AP X-ray femur AP/lat Tindakan: Konservatif: skin traksi Persiapan darah preoperatif Operasi: ORIF Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: Meloxicam 3x15 mg po IVFD: NaCl 0,9% Ketolorac 2x30 mg IV Cefotaxime 2x1 gr IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome): Tanda vital
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Luka jahitan Rembesan
Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Jalan NWB dengan walker/kursi roda/crutches Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) Jumlah biaya
Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Fraktur collum femur Utama ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi ...........................
Kode ICD 10 ............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Konservatif: skin traksi Operasi: ORIF Multiple pinning / Dynamic hip screw / hemiarthroplasty
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Fraktur Acetabulum CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Fraktur Acetabulum Aktivitas Pelayanan R. Rawat ............ HR 1 Diagnosis: Penyakit Utama
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2 Operasi
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 3/6 hari HR 3 HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Fraktur Acetabulum
Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan Dokter
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Kesehatan Anak Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray Thorax AP X-ray pelvis AP, Judet view CT scan acetabulum Tindakan: Persiapan darah preoperatif Operasi: ORIF, THR Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Ketolorac 2x30 mg IV Cefotaxime 2x1 gr IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome): Tanda vital
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Jalan NWB dengan walker/kursi roda Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Luka jahitan Rembesan
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-)
Jumlah biaya Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Fraktur acetabulum
Utama
Penyerta
Komplikasi
........................... ........................... ........................... ...........................
Kode ICD 10 ............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: ORIF Plate and Screw / THR
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Forequarter Amputation for Orthopaedic Oncology CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun Diagnosis Awal: Soft Tissue or Bone tumor around shoulder joint Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam masuk: ............ ............. HR 1 HR 2 Operasi Diagnosis: Soft Tissue or Bone tumor Penyakit Utama around shoulder joint Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: (+) / (-) (+) / (-) Pemeriksaan Dokter Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Rehabilitasi medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl ALP, Ca bebas X-ray, CT scan, MRI, bone scan, USG sesuai kebutuhan dan lokasi Tindakan: Persiapan darah preoperatif Operasi forequarter amputation Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Cefotaxime 2x1 gr IV Gentamicin 2x80 mg IV Ketolorac 2x30 mg IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi jalan Hasil (Outcome):
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 6 hari HR 3 HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
Gangguan NVD Tanda infeksi Thrombosis vena Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Tanda vital Luka jahitan Rembesan
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) Jumlah biaya
Nama Perawat: .............................
Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Soft Tissue or Bone Utama tumor around shoulder joint ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi ...........................
Kode ICD 10
............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: Forequarter amputation
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Dislokasi Hip CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Dislokasi Hip Aktivitas Pelayanan R. Rawat ............ HR 1 Operasi Diagnosis: Dislokasi Hip Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan Dokter Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray Thorax AP X-ray pelvis AP CT scan hip Tindakan: Reposisi tertutup + imobilisasi skin traksi Off IV line Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Ketolorac 2x30 mg IV Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk mandiri Mobilisasi jalan Hasil (Outcome): Tanda vital
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 6 hari HR 3 HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Imobilisasi Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) Jumlah biaya
Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Dislokasi Hip Utama ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi ...........................
Kode ICD 10 ............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: Reposisi Imobilisasi skin traksi
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Dislokasi Elbow CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Dislokasi Elbow Aktivitas Pelayanan R. Rawat ............ HR 1 Operasi Diagnosis: Dislokasi Elbow Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan Dokter Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray Thorax AP X-ray elbow joint Ap-lat CT scan elbow Tindakan: Reposisi tertutup + imobilisasi splint Off IV line Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Ketolorac 2x30 mg IV Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk mandiri Mobilisasi jalan Hasil (Outcome): Tanda vital
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 6 hari HR 3 HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Rencana rawat: 3 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Imobilisasi Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-)
(+) / (-) Jumlah biaya
Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Dislokasi Elbow Utama ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi ...........................
Kode ICD 10 ............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: Reposisi Imobilisasi splint
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Diabetic foot CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Diabetic foot Aktivitas Pelayanan R. Rawat ............ HR 1 Diagnosis: Penyakit Utama
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2 Operasi
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 6 hari HR 3 HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Diabetic foot
Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan Dokter
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Rehabilitasi medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit Albumin Kimia Darah EKG PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray thorax AP X-ray pedis AP-oblique Tindakan: Persiapan darah preoperatif Operasi debridement / amputasi Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Cefotaxime 2x1 gr IV Gentamicin 2x80 mg IV Ketolorac 2x30 mg IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po (sesuaikan dengan protap infeksi, ex osteomielitis) Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome): Tanda vital
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
Luka jahitan Rembesan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Gangguan NVD Tanda infeksi Thrombosis vena Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) Jumlah biaya
Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Diabetic foot
Utama Penyerta
Komplikasi
........................... ........................... ........................... ...........................
Kode ICD 10 ............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: Debridement / amputasi
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Benign Bone Tumor (Curretage + Bone Graft) CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Benign Bone Tumor Aktivitas Pelayanan R. Rawat ............ HR 1 Diagnosis: Penyakit Utama
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2 Operasi
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 6 hari HR 3 HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Benign Bone Tumor
Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan Dokter
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Rehabilitasi medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl ALP, Ca bebas X-ray, CT scan, MRI, bone scan, USG sesuai kebutuhan dan lokasi Tindakan: Persiapan darah preoperatif Operasi curretage + bone graft Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Cefotaxime 2x1 gr IV Gentamicin 2x80 mg IV Ketolorac 2x30 mg IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome): Tanda vital
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Luka jahitan Rembesan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Gangguan NVD Tanda infeksi Thrombosis vena Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Mobilisasi NWB dengan walker/kursi roda/crutches Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) Jumlah biaya
Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Benign Bone Tumor
Utama Penyerta
Komplikasi
........................... ........................... ........................... ...........................
Kode ICD 10 ............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: Curretage + bone graft
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Benign Bone Tumor (Curretage + Cementing) CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Benign Bone Tumor Aktivitas Pelayanan R. Rawat ............ HR 1 Diagnosis: Penyakit Utama
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2 Operasi
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 6 hari HR 3 HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Benign Bone Tumor
Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan Dokter
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Rehabilitasi medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl ALP, Ca bebas X-ray, CT scan, MRI, bone scan, USG sesuai kebutuhan dan lokasi Tindakan: Persiapan darah preoperatif Operasi curretage + cementing Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Cefotaxime 2x1 gr IV Gentamicin 2x80 mg IV Ketolorac 2x30 mg IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome): Tanda vital
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Luka jahitan Rembesan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Gangguan NVD Tanda infeksi Thrombosis vena Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Mobilisasi NWB dengan walker/kursi roda/crutches Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) Jumlah biaya
Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Benign Bone Tumor
Utama Penyerta
Komplikasi
........................... ........................... ........................... ...........................
Kode ICD 10 ............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: Curretage + cementing
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Osteoarthritis CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Osteoarthritis Aktivitas Pelayanan R. Rawat ............ HR 1 Diagnosis: Penyakit Utama
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2 Operasi
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 6 hari HR 3 HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Osteoarthritis
Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan Dokter
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Rehabilitasi medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray sesuai kebutuhan dan lokasi X-ray whole limb Tindakan: Persiapan darah preoperatif Operasi arthroscopic debridement / realignment osteotomy / arthroplasty Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Cefotaxime 2x1 gr IV Gentamicin 2x80 mg IV Ketolorac 2x30 mg IV Arcoxia 1x90 mg atau celebrex 2x100 mg untuk lansia Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome): Tanda vital
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Luka jahitan Rembesan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Gangguan NVD Tanda infeksi Thrombosis vena Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Mobilisasi NWB dengan walker/kursi roda/crutches Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) Jumlah biaya
Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Osteoarthritis
Utama Penyerta
Komplikasi
........................... ........................... ........................... ...........................
Kode ICD 10 ............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: arthroscopic debridement / realignment osteotomy / arthroplasty
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Soft tissue injury of the knee CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun Diagnosis Awal: Ligament/meniscal injury of the knee Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam masuk: ............ ............. HR 1 HR 2 Operasi Diagnosis: Ligament/meniscal injury of Penyakit Utama the knee Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: (+) / (-) (+) / (-) Pemeriksaan Dokter Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Rehabilitasi medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray knee joint AP-lateral MRI knee joint Tindakan: Operasi arthroscopic debridement / synovectomy / meniscectomy / meniscal repair / ligament repair Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Cefotaxime 2x1 gr IV Gentamicin 2x80 mg IV Ketolorac 2x30 mg IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome):
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 6 hari HR 3 HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
Gangguan NVD Tanda infeksi Thrombosis vena Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Mobilisasi NWB dengan walker/kursi roda/crutches Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Tanda vital Luka jahitan Rembesan
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Jumlah biaya Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Ligament/meniscal Utama injury of the knee ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi ...........................
Kode ICD 10
............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: arthroscopic debridement / synovectomy / meniscectomy / meniscal repair / ligament repair
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Osteoporotic Bone CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Osteoporotic Bone Aktivitas Pelayanan R. Rawat ............ HR 1 Diagnosis: Penyakit Utama
Osteoporotic Bone
Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan Dokter
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 6 hari HR 3 HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Rencana rawat: 2 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Rehabilitasi medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray yang diperlukan Tindakan: IV line Biphosphonate infusion Off IV line Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Biphosphonate Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk mandiri Mobilisasi jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome): Tanda vital
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
Luka jahitan Rembesan Gangguan NVD Tanda infeksi Thrombosis vena Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Kontrol 1 minggu Varians: Radiologi (C-arm)
Jumlah biaya Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Osteoporotic Bone Utama ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi ...........................
Kode ICD 10 ............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Biphosphonate infusion
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI I NDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Fraktur Distal Radius Tertutup CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Fraktur Distal Radius Tertutup Aktivitas Pelayanan
Diagnosis: Penyakit Utama
R. Rawat ............ HR 1
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2 Operasi
Fraktur Distal Radius Tertutup
Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan Dokter Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray Thorax AP X-ray wrist joint AP/Lat Tindakan: Konservatif: reduksi + casting Persiapan darah preoperatif Operasi: ORIF Off IV line Rawat luka Physical therapy Obat-obatan: Meloxicam 3x15 mg po IVFD: NaCl 0,9% Ketolorac 2x30 mg IV Cefotaxime 2x1 gr IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Mobilisasi jalan Hasil (Outcome): Tanda vital
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: ............. HR 3
Lama Rwt 3/6 hari HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Pulang (konservatif)
Rencana rawat: 3 hari (konservatif), 6 hari (operatif) Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ............. ............ HR 6
Pulang (operatif)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
Luka jahitan Rembesan (+) / (-) (+) / (-)
Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Luka/cast jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Jumlah biaya Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Fraktur Distal Utama Radius Tertutup ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi ...........................
Kode ICD 10
............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Konservatif: reduksi + imobilisasi above/below elbow casting Operasi: ORIF Plate and Screw
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Fraktur Distal Radius Terbuka CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Fraktur Distal Radius Terbuka Aktivitas Pelayanan R. Rawat ............ HR 1 Operasi Diagnosis: Fraktur Distal Penyakit Utama Radius Terbuka Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: (+) / (-) Pemeriksaan Dokter Konsultasi (+) / (-) Anestesi (+) / (-) Kardiologi (+) / (-) Pulmonologi (+) / (-) Penyakit Dalam Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: (+) / (-) Hb, Leu, Hct, Trombosit (+) / (-) PT/aPTT (+) / (-) AST/ALT (+) / (-) Urea/Cr (+) / (-) GDS Na, K, Cl (+) / (-) (+) / (-) X-ray Thorax AP X-ray wrist joint (+) / (-) AP/Lat Tindakan: Debridement (+) / (-) (+) / (-) External support Operasi ORIF Off IV line Rawat luka Physical therapy Obat-obatan: (+) / (-) IVFD: NaCl 0,9% (+) / (-) Cefotaxime 2x1 gr IV (+) / (-) Gentamicin 2x80 mg IV (+) / (-) Ketolorac 2x30 mg IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: MB/TKTP Mobilisasi: Bed rest (+) / (-) Duduk dibantu Mobilisasi jalan Hasil (Outcome): Tanda vital Luka jahitan Rembesan Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 6 hari HR 3 HR 4 Operasi
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Jumlah biaya Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Fraktur Distal Utama Radius Terbuka ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi ...........................
Kode ICD 10
............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: Debridement ORIF Plate and Screw/K-wire
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Fraktur Proksimal Tibia Terbuka CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Fraktur Proksimal Tibia Terbuka Aktivitas Pelayanan R. Rawat ............ HR 1 Operasi Diagnosis: Fraktur Penyakit Utama Proksimal Tibia Terbuka Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan Dokter
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 6 hari HR 3 HR 4 Operasi
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray Thorax AP X-ray knee joint AP/Lat X-ray cruris AP/Lat Tindakan: Debridement External / internal fixation Persiapan darah preoperatif Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Cefotaxime 2x1 gr IV Gentamicin 2x80 mg IV Ketolorac 2x30 mg IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi berdiri dan jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome): Tanda vital Luka jahitan Rembesan Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Jalan NWB dengan walker/kursi roda/crutches Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Jumlah biaya Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Fraktur Proksimal Utama Tibia Terbuka ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi ...........................
Kode ICD 10
............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: Debridement External Fixation ORIF Plate and Screw
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Fraktur Distal Femur Terbuka CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Fraktur Distal Femur Terbuka Aktivitas Pelayanan R. Rawat ............ HR 1 Operasi Diagnosis: Fraktur Distal Penyakit Utama Femur Terbuka Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: (+) / (-) Pemeriksaan Dokter Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray Thorax AP X-ray femur AP/Lat X-ray knee joint AP/Lat Tindakan: Debridement Skeletal traction Persiapan darah preoperatif Operasi ORIF Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Cefotaxime 2x1 gr IV Gentamicin 2x80 mg IV Ketolorac 2x30 mg IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi berdiri dan jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome): Tanda vital Luka jahitan Rembesan Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Jalan NWB dengan walker/kursi roda/crutches Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 6 hari HR 3 HR 4 Operasi
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Jumlah biaya Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Fraktur Distal Utama Femur Terbuka ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi ...........................
Kode ICD 10
............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: Debridement Skeletal traction ORIF Plate and Screw
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Fraktur Patella Tertutup CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Fraktur Patella Tertutup Aktivitas Pelayanan
Diagnosis: Penyakit Utama
R. Rawat ............ HR 1
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2 Operasi
Fraktur Patella Tertutup
Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan Dokter Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray Thorax AP X-ray knee joint AP/Lat Tindakan: Konservatif: Kocher spilt/cast Persiapan darah preoperatif Operasi ORIF Off IV line Rawat luka Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Cefotaxime 2x1 gr IV Ketolorac 2x30 mg IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Mobilisasi berdiri dan jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome):
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: ............. HR 3
Lama Rwt 3/6 hari HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Pulang (konservatif)
Rencana rawat: 3 hari (konservatif), 6 hari (operatif) Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ............. ............ HR 6
Pulang (operatif)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
MB/TKTP
(+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Tanda vital Luka jahitan Rembesan (+) / (-) (+) / (-)
Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Jalan dengan walker/crutches Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-) (+) / (-)
Jumlah biaya Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Fraktur Patella Utama Tertutup ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi ...........................
Kode ICD 10
............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Konservatif: imobilisasi Kocher slab/cast Operasi: ORIF TBW/cerclage wire
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Fraktur Patella Terbuka CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Fraktur Distal Radius Tertutup Aktivitas Pelayanan R. Rawat ............ HR 1 Operasi Diagnosis: Fraktur Patella Penyakit Utama Terbuka Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: (+) / (-) Pemeriksaan Dokter Konsultasi (+) / (-) Anestesi (+) / (-) Kardiologi (+) / (-) Pulmonologi (+) / (-) Penyakit Dalam Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: (+) / (-) Hb, Leu, Hct, Trombosit (+) / (-) PT/aPTT (+) / (-) AST/ALT (+) / (-) Urea/Cr (+) / (-) GDS (+) / (-) Na, K, Cl X-ray Thorax AP (+) / (-) (+) / (-) X-ray knee joint AP/Lat Tindakan: Debridement (+) / (-) (+) / (-) External support Persiapan darah (+) / (-) preoperatif Operasi ORIF Off IV line Rawat luka Physical therapy Obat-obatan: (+) / (-) IVFD: NaCl 0,9% (+) / (-) Cefotaxime 2x1 gr IV (+) / (-) Gentamicin 2x80 mg IV Ketolorac 2x30 mg IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: MB/TKTP Mobilisasi: (+) / (-) Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi berdiri dan jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome): Tanda vital Luka jahitan Rembesan (+) / (-) Gangguan NVD (+) / (-) Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Jalan dengan walker/crutches Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 6 hari HR 3 HR 4 Operasi
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
(+) / (-)
MB/TKTP
(+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Jumlah biaya Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Fraktur Patella Utama Terbuka ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi ...........................
Kode ICD 10
............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: Debridement ORIF TBW/cerclage wire
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Fraktur Ankle Terbuka CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Fraktur Ankle Terbuka Aktivitas Pelayanan R. Rawat ............ HR 1 Operasi Diagnosis: Fraktur Ankle Penyakit Utama Terbuka Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: (+) / (-) Pemeriksaan Dokter Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray Thorax AP X-ray ankle joint AP/Lat/Mortise Tindakan: Debridement External / internal fixation Persiapan darah preoperatif Off IV line Rawat luka Cabut drain Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Cefotaxime 2x1 gr IV Gentamicin 2x80 mg IV Ketolorac 2x30 mg IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu Duduk mandiri Mobilisasi berdiri dan jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome): Tanda vital Luka jahitan Rembesan Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Jalan NWB dengan walker/kursi roda/crutches Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 6 hari HR 3 HR 4 Operasi
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
(+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Jumlah biaya Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Fraktur Ankle Utama Terbuka ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi ...........................
Kode ICD 10
............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: Debridement External Fixation ORIF Plate and Screw
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Fraktur Manus Tertutup CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Fraktur Manus Tertutup Aktivitas Pelayanan
Diagnosis: Penyakit Utama
R. Rawat ............ HR 1
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2 Operasi
Fraktur Manus Tertutup
Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan Dokter
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: ............. HR 3
Lama Rwt 3/6 hari HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Pulang (konservatif)
Rencana rawat: 3 hari (konservatif), 6 hari (operatif) Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ............. ............ HR 6
Pulang (operatif)
(+) / (-)
Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray Thorax AP X-ray manus AP/Oblique Tindakan: Konservatif: imobilisasi splint Persiapan darah preoperatif Operasi ORIF Off IV line Rawat luka Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Cefotaxime 2x1 gr IV Ketolorac 2x30 mg IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk mandiri Mobilisasi jalan Hasil (Outcome):
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
Tanda vital Luka jahitan Rembesan (+) / (-) (+) / (-)
Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Jumlah biaya Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Fraktur Manus Utama Tertutup ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi ...........................
Kode ICD 10
............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Konservatif: imobilisasi splint Operasi: ORIF Plate and Screw/Wire
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Fraktur Manus Terbuka CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Fraktur Manus Terbuka Aktivitas Pelayanan R. Rawat ............ HR 1 Operasi Diagnosis: Fraktur Manus Penyakit Utama Terbuka Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: (+) / (-) Pemeriksaan Dokter Konsultasi (+) / (-) Anestesi (+) / (-) Kardiologi (+) / (-) Pulmonologi (+) / (-) Penyakit Dalam Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: (+) / (-) Hb, Leu, Hct, Trombosit (+) / (-) PT/aPTT (+) / (-) AST/ALT (+) / (-) Urea/Cr (+) / (-) GDS (+) / (-) Na, K, Cl X-ray Thorax AP (+) / (-) (+) / (-) X-ray manus AP/oblique Tindakan: (+) / (-) Debridement External support (+) / (-) (+) / (-) Persiapan darah preoperatif Operasi ORIF Off IV line Rawat luka Physical therapy Obat-obatan: (+) / (-) IVFD: NaCl 0,9% (+) / (-) Cefotaxime 2x1 gr IV (+) / (-) Gentamicin 2x80 mg IV (+) / (-) Ketolorac 2x30 mg IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: MB/TKTP Mobilisasi: (+) / (-) Bed rest Duduk mandiri Mobilisasi jalan Hasil (Outcome):
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 6 hari HR 3 HR 4 Operasi
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Tanda vital Luka jahitan Rembesan (+) / (-) (+) / (-)
Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Jumlah biaya Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Fraktur Manus Utama Terbuka ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi ...........................
Kode ICD 10
............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: Debridement External support ORIF Plate and Screw/wire
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Fraktur Pedis Tertutup CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Fraktur Pedis Tertutup Aktivitas Pelayanan
Diagnosis: Penyakit Utama
R. Rawat ............ HR 1
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2 Operasi
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: ............. HR 3
Lama Rwt 3/6 hari HR 4
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Fraktur Pedis Tertutup
Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan Dokter Konsultasi Anestesi Kardiologi Pulmonologi Penyakit Dalam Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: Hb, Leu, Hct, Trombosit PT/aPTT AST/ALT Urea/Cr GDS Na, K, Cl X-ray Thorax AP X-ray pedis AP/oblique Tindakan: Imobilisasi splint/cast Persiapan darah preoperatif Operasi ORIF Off IV line Rawat luka Physical therapy Obat-obatan: IVFD: NaCl 0,9% Cefotaxime 2x1 gr IV Ketolorac 2x30 mg IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: Mobilisasi: Bed rest Duduk mandiri Mobilisasi jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome):
Rencana rawat: 3 hari (konservatif), 6 hari (operatif) Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ............. ............ HR 6
Pulang
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Tanda vital Luka jahitan Rembesan (+) / (-) (+) / (-)
Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Jalan NWB dengan walker/crutches Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Jumlah biaya Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Fraktur Pedis Utama Tertutup ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi ...........................
Kode ICD 10
............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Konservatif: imobilisasi splint/cast Operasi: ORIF Plate and Screw/wire
Kode ICD 9 - CM
DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Fraktur Pedis Terbuka CLINICAL PATHWAYS
Nama Pasien :
Umur: .............tahun
Diagnosis Awal: Fraktur Pedis Terbuka Aktivitas Pelayanan R. Rawat ............ HR 1 Operasi Diagnosis: Fraktur Pedis Penyakit Utama Terbuka Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: (+) / (-) Pemeriksaan Dokter Konsultasi (+) / (-) Anestesi (+) / (-) Kardiologi (+) / (-) Pulmonologi (+) / (-) Penyakit Dalam Rehabilitasi Medis Pemeriksaan Penunjang: (+) / (-) Hb, Leu, Hct, Trombosit (+) / (-) PT/aPTT (+) / (-) AST/ALT (+) / (-) Urea/Cr (+) / (-) GDS (+) / (-) Na, K, Cl X-ray Thorax AP (+) / (-) (+) / (-) X-ray pedis AP/oblique Tindakan: Debridement (+) / (-) (+) / (-) External support Persiapan darah (+) / (-) preoperatif Operasi ORIF Off IV line Rawat luka Physical therapy Obat-obatan: (+) / (-) IVFD: NaCl 0,9% (+) / (-) Cefotaxime 2x1 gr IV (+) / (-) Gentamicin 2x80 mg IV (+) / (-) Ketolorac 2x30 mg IV Ciprofloxacin 2x250 mg po Meloxicam 3x15 mg po Nutrisi: MB/TKTP Mobilisasi: (+) / (-) Bed rest Duduk mandiri Mobilisasi jalan dengan alat bantu Hasil (Outcome):
Tgl/Jam masuk: ............. HR 2
Berat Badan: Tinggi Badan: .............kg ............cm Kode ICD 10: ................... Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ............. 6 hari HR 3 HR 4 Operasi
Nomor Rekam Medis:
Kelas: ...... HR 5
Rencana rawat: 6 hari Tarif/hr (Rp): ............. HR 6
Biaya (Rp) ............
Pulang
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
MB/TKTP
MB/TKTP
(+) / (-) MB/TKTP
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Tanda vital Luka jahitan Rembesan (+) / (-) (+) / (-)
Gangguan NVD Tanda infeksi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan Jalan NWB dengan walker/crutches Luka jangan basah Kontrol 1 minggu setelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Jumlah biaya Nama Perawat: ............................. Nama Dokter: ............................. Nama Pelaksana Verifikasi: ............................
Diagnosis akhir: Fraktur Pedis Utama Terbuka ........................... Penyerta ........................... ........................... Komplikasi ...........................
Kode ICD 10
............................. ............................. ............................. .............................
Jenis Tindakan:
Operasi: Debridement External support ORIF Plate and Screw/wire
Kode ICD 9 - CM
