CLINICAL PATHWAY
MALARIADENGAN MUNTAH-MUNTAH DISUSUN OLEH:
ASSIVA FARADIBA 101001034
PEMBIMBING :
Dr. NAMSO SARAGIH, Sp.PD
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANGSIANTAR 2015
DOKUMEN MALARIA DENGAN MUNTAH MUNTAH Dokumen Kasus Malaria Dengan Muntah Muntah RSUD Dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar
1. ACUAN PELAYANAN MEDIK I. Kriteria Diagnose Strength Of Diagnosis DEFINITIF
PROBABLE
POSSIBLE
1. Demam periodik,
1. Demam periodik,
1. Demam periodik,
menggigil 2. Pernah mengunjungi daerah endemis malaria
menggigil 2. Pernah mengunjungi
2. Pernah mengunjungi
daerah endemis malaria
3. Splenomegali
3. Splenomegali
4. Anemia
4. Malaria darah tepi belum
5. Darah tepi : Plasmodium
menggigil
daerah endemis malaria 3. Splenomegali
diperiksa
(+) 6. Kesadaran menurun 7. Kejang-kejang 8. BAK hitam,anuria
Keterangan : 1. Yang dimaksud dengan demam adalah demam secara periodik selang 2-3 hari. Diantara periode tersebut pasien tidak demam sama sekali. Disertai dengan sakit semua badan 2. Yang termasuk dengan daerah endemis malaria di Indonesia adalah Tapteng, Tapsel, NAD, Riau,Sumsel,Bengkulu,Lampung, Batam : Pernah dikunjungi dalam 6 bulan t erakhir 3. Splenomegali dengan pemeriksaan fisik maupun imaging 4. Anemia bila kadar Hb < 12 gr %. 5. Plasmodium (+) dengan sediaan darah apus atau darah tebal. 6. Kesadaran menurun mulai dari apatis,sopor,eksaltasi sampai dengan koma 7. Kejang-kejang disertai sakit kepala dan demam
1
II.Difrensial Diagnosa 1.
Demam Tifoid
2.
TBC
3.
DHF
4.
Meningitis
5.
Leptospirosis
III. Pemeriksaan Penunjang. III. A. Pemeriksaan Penunjang Standar Untuk Diagnosa No.
Jenis Pemeriksaan
Kepentingan
Wajib / Tak Wajib
1
Darah rutin dan urine
Mengetahui leukositosis, proteinuria sebagai
Wajib
rutin
komplikasi ginjal, pyouria mengetahui angka trombosit, leokosit, prosudur rutin
2
Darah Tepi
Mengetahui
adanya
kelainan
morfologi,
Wajib
leokosit, dan trombosit, mengetahui jenis anemia 3
Sediaan apus darah
Mengetahui
adanya
pemeriksaan
Wajib
menggunakan sediaan apus darah, darah diambil pada puncak panas/ menggigil, karena pada saat itulah terjadi parasitemia (parasit malaria berada dalam darah tepi) 4
Foto Thoraks
Menyingkirkan adanya TB Paru
5
Head CT scan
Menyingkirkan adanya
DD
Wajib meningitis
/
wajib
Mengetahui adanya anti body terhadap kuman
wajib
encephalitis 6
Widal Test
salmonella
Thypi
dan
Parathypi
yang
merupakan penyebab utama demam tifoid
2
III.B.PEMERIKSAAN PENUNJANG SEBELUMNYA YANG DIANGGAP MASIH VALID DIGUNAKAN SEKARANG. No 1
Nama Pemeriksaan
Diperiksa di dan hasil
Darah rutin
Valid/Sdh tak Valid
Di periksa di Klinik
Valid (3 hari)
Hasil : HB,Leukosit,LED,Ht
IV.Varian Diagnose sebagai Indikasi Opname (ICD) No
ICD
Kompetensi
1
Malaria dengan muntah muntah
4
2
DHF
3A
V.Long Of Stay (LOS) 1.
Malaria impor vivax, ovale, falsiparum.
3 hari
2.
Malaria vivax, ovale, falsiparum dengan muntah-muntah
3 hari
3.
Malaria vivax, ovale, falsiparum dengan muntah-muntah atau sudah berobat
10 hari
jalan tetapi tetap demam. 4.
Malaria falsiparum berat dengan muntah-muntah atau kesadaran menurun
10 hari
5.
Malaria falsiparum dengan anuria atau black water fever
10 hari
VI. Luaran atau target perawatan yang mau dicapai 1.
Malaria impor vivax, ovale, falsiparum.
Demam (-), keadaan baik, malaria darah tepi (-)
2.
3.
Malaria vivax, ovale, falsiparum dengan muntah-
Demam (-), keadaan baik, malaria
muntah
darah tepi (-)
Malaria vivax, ovale, falsiparum dengan muntah-
Demam (-), keadaan baik, malaria
muntah atau sudah berobat jalan tetapi tetap
darah tepi (-)
demam 4.
5.
Malaria falsiparum berat dengan muntah-muntah
Demam (-), keadaan baik, malaria
atau kesadaran menurun
darah tepi (-)
Malaria falsiparum dengan anuria atau black water
Demam (-), keadaan baik, malaria
fever
darah tepi (-), fungsi ginjal dan hati baik, urine baik 800-3000 cc/hari 3
B. CLINICAL PATHWAY I. Pedoman Perawatan Ruangan PERIHAL
PETUNJUK
Diagnosa Induk
Malaria
Diagnosa Varians (ICD)
Malaria dengan muntah-muntah
Kriteria Tambahan ICD
Tegak sebagai malaria secara klinis dan pemeriksaan laboratorium, ada muntah-muntah dalam beberapa hari terakhir yang sebelumnya tidak
II. Presentasi kasus Nama
Tiolam Marpaung
Umur
47 tahun
Alamat
Jl. Penyabungan
Jenis Kelamin
Laki-Laki
Tgl/ masuk
10 desember 2014
Dokter
dr. Namso Saragih Sp.PD
Tgl/ keluar
14 Desember 2014
LOS
4 hari
RIWAYAT PENYAKIT : KU
Demam
Telaah
Demam dialami os sudah + 1 bulan ini. Demam berlangsung sekitar 4-6 jam, hal ini timbul setiap 2-3 hari, tidak terus-terusan demam selama 1 bulan ini. Demam dimulai dengan kedinginan disertai menggigil setelah itu os berkeringat banyak. Kemudian demam tinggi dan demam mereda beberapa jam. Sebelumnya os pernah mengunjungi daerah endemik malaria ke Riau
Keluhan
Badan terasa lemas, nafsu makan menurun, kepala pening saat demam, pada hari
Tambahan
tidak demam os biasa sehat. Mual muntah (+) + 4 hari ini dengan frekuensi 2-3 x/hr. Volume ½ aqua gelas 220 cc dan darah (-). Oleh karena mual, os sama sekali tidak bisa makan. BAB dan BAK(+) normal. Kejang tidak ada.
RPT
Tidak Ada 4
RPO
Tidak Ada
PEMERIKSAAN KLINIS Status
Compos mentis
Refleks Fisiologis : (+) normal
Presen
TD
: 110/70 mmHg
Refleks Patologis : (+) normal
HR
: 100 x/menit
Temp
: 390C
RR
: 20 x/menit
TB
: 165 cm
BB
: 65 Kg
IMT
: 23,8 kg/m 2
Kepala
Mata
Konjungtiva palpebra inferior anemis (+), sklera ikterus (-)
Mulut
Cyanosis (-), bibir pecah-pecah, kering
Wajah
Oedem (-), Dypsnoe (-)
Lidah
Tepi hiperemis, kotor
Leher
TVJ (R-2) cm H2O, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar thyroid (-)
Dada
Paru
Inspeksi
: Simetris Fusiformis
Palpasi
: Stem fremitus ka = ki
Perkusi
: Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : SP : vesikuler ST : Perut
Inspeksi
: Simetris
Palpasi
:
Nyeri tekan hipokondrium kiri, splenomegali (+) S1.
Perkusi
:
Thympani
Auskultasi :
Peristaltik (+) sedikit meninggi
Kelamin
Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Superior dan Inferior : Turgor menurun, akral dingin.
RT
Tidak dilakukan pemeriksaan
Indikasi Opname
Demam
Luaran
Mengurangi demam dan menggigil
Expected LOS
4 hari
Kompetensi
4
Prinsip Pera
1.
Memperbaiki Quality of life
2.
Menegakkan diagnosa demam malaria 5
3.
Memulai pengobatan malaria Alur pasien setelah keluar dari RS kontrol ke Poli Gastro RSUD Dr. Djasamen
Alur Pulang ke
Saragih Pematangsiantar Tidak ada
Keterangan
III. Triage (UGD) Diet
MII MB
Aktivitas
Bed Rest
Rencana
Sudah ada
Darah rutin
Rencana
Ureum/Kreatinin, Foto Thorax
Penjajakan
Terapi Supportif Rehidrasi dengan IVFD NaCL 0,9% 30 gtt/i Paracetamol 3x 500mg Neurodex 1x1 Inj ranitidine 1 amp/12jam Obat muntah : Metokhlopramide Terapi utama
Kloroquin Difospat/Sulfat 2 ampul/hari
Evaluasi
Melihat masih ada atau tidaknya demama dan keluhan lainnya
Konsul ke
-
Penjelasan
1. Berdasarkan dari pengamatan sementara bapak menderita demam malaria sehinga bapak membutuhkan perawatan untuk memperbaiki kondisi bapak. 2. Bapak akan dirawat di ruangan Paviliun B
Target UGD
1.
Menegakkan diagnosa
2.
Menurunkan demam
3.
Memperbaiki QoL
6
IV. Transport ke Ruangan NO
Perihal
Keterangan
1.
Lama Perawatan
Pasien berada di IGD selama ½ jam (30 menit)
2.
Model Transportasi
Pasien dibawa ke ruangan menggunakan bed
3.
Serah terima dengan perawat ruangan
Perawat IGD ke perawat ruangan
4
Obat-obatan
Selama di IGD OS diberikan obat : - IVFD NaCL 0,9% 30 gtt/i - Paracetamol 3x 500 mg - Nerodex 2x1 - Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam - Obat muntah Metokhlopramide
5.
Lain-lain
Serah terima pasien, terapi yang sudah diberikan, laboratorium yang sudah ada
V. DAY TO DAY CARE RUANGAN
PERAWATAN HARI SELANJUTNYA Perihal
HARI II
HARI III
Diet
Makanan tinggi kalori
Makanan tinggi kalori
Aktivitas
Bed rest
Bed rest
penjajakan
Sudah ada
Darut Darut Hb : 6,9 gr% Leukosit : 3900/mm 3 Trombosit : 23000/ul Ht : 19,8 % Darah Tepi : Plasmodium Vivax (+2)
Rencana
Hb : 7,2 gr% Leukosit : 3400/mm 3 Trombosit : 23000/ul Ht : 21,2 % Darah Tepi : Plasmodium Vivax (+2)
Ureum/Kreatinin, Foto Thorax
7
VS (TD,t,N,RR)
Compos Mentis
Compos Mentis
TD : 110/70 mmHg
TD : 100/70 mmHg
t : 39 0C
HR : 72 x/i
HR : 100 x/i
t : 36,8 0C
TB : 165 cm
RR: 22 x/i
BB : 65 Kg
TB : 165 cm BB : 65 Kg
Evaluasi
Subject
masih menggigil, ,sering berkeringat
masih menggigil, terkadang
SOAP
(S)
tetapi tidak terlalu banyak.kadang
sedikit berkeringat, mual
kadang muntah apabila selesai
muntah sudah membaik
makan. Objective
Demam sudah menurun (temp :
Suhu tubuh sudah membaik
(O)
370C)
(Temp : 36,80C)
Analisa
Obat dilanjutkan dan ditambahkan
Obat dilanjutkan
(A)
dengan, klorokuin difospat 4 amp
IVFD NaCL 0,9% 30 gtt/i
dalam 6 jam
Paracetamol 3x500 mg Neorodex 1x1 Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam Klorokuin difospat/sulfat 2 amp/hari
Planning
Dilakukan pemeriksaan darah rutin
(P)
yang dianjurkan
Terapi Penunjang
Pengobatan dilanjutkan
Rehidrasi : IVFD NaCL 0,9% 30 gtt/i
Rehidrasi : IVFD NaCL 0,9%
Paracetamol 3x500 mg
30 gtt/i
Neorodex 1x1
Paracetamol 3x500 mg
Inj. Ranitidine
Neorodex 1x1 Inj. Ranitidine
Terapi Utama
Kloroquin Difospat/Sulfat 2 ampul/hari
Kloroquin Difospat/Sulfat 2 ampul/hari
Penjelasan Harian
Dari hasil pemeriksaan dan
Dari hasil pemeriksaan dan 8
Kepada Ps atau Keluarga
laboratorium, Bapak menderita
laboratorium, Bapak
Malaria & Bapak Diopname karena
menderita Malaria & Bapak
demam dan muntah muntah
Diopname karena demam dan muntah muntah
Perihal
HARI IV
Vital sign
Sensorium : CM TD : 120/80 mmHg HR : 64x/i RR : 22x/i Temp : 36 0C
Diet
MB
Aktivitas
Bed rest
Hasil penjajakan
-
Subject
Os tidak menggigil dan tidak demam lagi
(S)
Objective
QOL membaik (T : 36,0 0C)
(O) Analisa
Obat dilanjutkan
(A)
IVFD NaCL 0,9% 30 gtt/i Paracetamol 3x500 mg Neorodex 1x1 Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam Klorokui difospat/sulfat 2 amp/hari
Planning
Os sudah diperbolehkan pulang
(P) Terapi
Rehidrasi : IVFD NaCL 0,9% 30 gtt/i
9
Penunjang
Paracetamol 3x500 mg Neorodex 1x1 Inj. Ranitidine Primakuin tab 1x1 Klorokuin difospat/sulfat 2 amp/hari
Terapi Utama
Kloroquin Difospat/Sulfat 2 ampul/hari
Target Harian
Demam dan menggigil sudah tidak ada
Penjelasan
Dari hasil pemeriksaan yang sudah ada Bapak menderita malaria dimana bapak
Harian Kepada
diopname untuk memperbaiki kondisi umum Bapak.
Ps atau Keluarga
VI. Transport Pemulangan No. 1
Perihal Model Transportasi
Keterangan Menggunakan kursi roda dari ruangan sampai ke mobil yang akan membawa pasien pulang kerumahnya, tidak boleh jalan sendiri di dalam RS.
2
Serah terima
Serah terima perawat ruangan, menyerahkan kepada keluarga
3
Obat-obatan
Primaquin 15 mg 1 x 1 selama 14 hari
4
Discharge Planning
-
5
Lain-lain
Kalau ada keraguan control ke dokter terdekat
VII. Nasehat pada pemulangan (Discharge Planning Advices) Nasehat ini seharusnya diberikan secara tertulis kepada pasien atau keluarganya sewaktu dipulangkan sebagai petunjuk lanjutan (continuty of care) sehingga dicapai perawatan seoptimal mungkin pasca perawatan. Nasehat ini hanya diberikan kepada pasien yang tidak dirujuk tetapi pulang terutama untuk kompetensi 4.
10
NO 1
2
HAL
PENJELASAN
Tujuan
Kontrol ulang ke Poli Gastroentrologi RSUD dr. Djasamen Saragih
Perawatan
Pematangsiantar bila ada keluhan pasca pemulangan
Obat
-
Obat yang dibawa hanya berupa Vitamin, Simptomatik dan barangkali Primaquin yang harus dihabiskan oleh penderita.
3
Diet
-
Obat demam hanya dimakan jika perlu
-
Kalau bapak muntah, maka obat malaria stop dulu dan control ulang
-
Usahakan makan 3x sehari dengan teratur, jangan sampai terlambat makan
-
Porsi makan usahakan tiap makan sama
-
Sudah bebas nantinya makan sayuran, daging dan ikan
-
Jangan makan terlalu pedas
4
Pantangan
jangan bekerja terlalu berat dulu sampai pulih kembali
5
Aktivitas
Biasa (kegiatan harian)
6
Alarm Symptom Jika terjadi demam dan menggigil yang hebat pada tubuh
7
Peranan
Tolong diusahakan agar pasien dapat menjaga makanannya dengan baik
keluarga
dan istirahat cukup
Lain-lain
Jika nanti kembali ke Riau, maka hubungi puskesmas setempat dan
8
mintalah nasehat atau obat agar jangan kambuh lagi malarianya. VIII. KETERANGAN TAMBAHAN ICD 1. Adanya riwayat beraktivitas berpergian ke daerah endemis seperti Tapteng, Tapsel, yang pernah dikunjungi dalam 6 bulan terakhir. 2. Penegakkan diagnosa demam malaria berdasarkan pemeriksaan laboraturium sediaan darah. 3. Gold standart berupa sediaan darah tebal dan tipis (thick and thin blood smear) dengan mikroskop. 4. Demam malaria merupakan kompetensi 4 dimana dokter umum mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan lain sampai tuntas. 5. Tujuan perawatan adalah :
Mengobati malaria vivax Mengobati gejala menggigil Memperbaiki QoL
11
