CLINICAL PATHWAY PENYAKIT JANTUNG KORONER DENGAN HIPERTENSI BERAT DISUSUN O L E H
ASTARY ANISA (091001013)
Dokte Pe!"#!"#$% & ' N!*o S%#+ S, PD
RSUD D DJASA-EN SARAGIH PE-ATANG SIANTAR .AKULTAS KEDOKTERAN UNI/ERSITAS ISLA- SU-ATERA UTARA 013
DOKUMENT PENYAKIT JANTUNG KORONER Dokumen Kasus Penyakit Jantung koroner (PJK) R Dr! D"asamen aragi#
A! A$UAN PE%AYANAN MEDIK
I! Kriteria Diagnose Strength Of Diagnosis DEFINITIF 1. Factor resiko :
PROBABLE 1. Factor resiko :
POSSIBLE 1. Factor resiko :
hipertensi !"!r
hipertensi !"!r
hipertensi "erokok
"erokok ko#estero#
"erokok ko#estero#
!"!r ko#estero#
$ang tinggi.
$ang tinggi
$ang tinggi.
%. N$eri &a&a keringat &ingin &an sesak nafas '. ga"(aran E)*
%. n$eri &a&a keringat
%. n$eri &a&a keringat
&ingin &an sesak
&ingin &an sesak.
nafas.
iske"ik
'. (e#!" &i#ak!kan
'. ga"(aran E)*
+. car&iac en,$"
iske"ik
"eningkat.
pe"eriksaan E)* &an car&iac en,$".
+. (e#!" &i#ak!kan pe"eriksaan car&iac en,$".
)eterangan : 1. Faktor resiko: •
-"!r
:
!"!r &iatas + tah!n "e"i#iki faktor resiko P/)
•
*enetic0ket!r!nan
: A&a ke#!arga $ang "en&erita P/) &an stroke ke#!arga $ang a&a h!(!ngan &arah2
•
)ege"!kan
:
(erat (a&an 3 14 &ari BBI
1
•
)o#estero# tinggi
: Peningkatan
ko#estero#
3
1%4
&ari
#ipi&
nor"a#&arah 5!ga "er!pakan sa#ah sat! faktor ter5a&in$a P/). •
)!rang o#ahraga
: O#ahraga
k!rang &ari %6% "enit0"ingg! $ang
terat!r (erkaitan &engan pen!r!nan insi&ensi P/) se(esar %7+4. •
Pen$akit g!#a
: peningkatan ka&ar g!#a &arah %84 Pen&erita &ia(etes "en&erita P/) $ang #e(ih (erat #e(ih progresif &an #e(ih ko"p#eks.
•
9ipertensi
: peng!k!ran tekanan &arah 3 1 ""9g &i!k!r '6 &a#a" ;akt! $g (er(e&a. Resiko P/) secara #angs!ng (erh!(!ngan &engan tekanan &arah.
•
Asa" !rat
: asa" !rat 3 "g4 Resiko ter5a&in$a P/) 5!ga &ipengar!hi o#eh peningkatan ka&ar asa" !rat &a#a" &arah.
•
)!rang "akan sa$!r : )!rang "akan sa$!r '6% ons0hari 5!ga &apat "e"pengar!hi ter5a&in$a P/)
•
: Resiko ter5a&in$a P/) aki(at "erokok (erkaitan &engan &osis &i"ana orang $ang "erokok 1 (atang rokok ata! #e(ih &a#a" sehari "e"i#iki resiko &!a sa"pai tiga ka#i #e(ih tinggi &ari pa&a pop!#asi !"!".
%. N$eri &a&a pa&a P/) (ersifat rasa ti&ak enak seperti &i tin&ih (e(an (erat &i(agian pericor&ia# kiri &an &apat "en5a#ar ke #engan kiri ata! kanan kerahang &an p!ngg!ng (ahkan #eher 5!ga terasa seperti &i cekik. '. E)* •
ST7Depresi pen!r!nan ST seg"ent2 pa&a iske"ik ringan
•
ST7E#e=asi )enaikan ST seg"ent2
•
T7In=erte& *e#o"(ang T ter(a#ik2
•
>7Pato#ogis Pen!r!nan ge#o"(ang >2
%
+. ?ar&iac en,$" •
?P) ?reatin Posfo )inase2 : 3 '8 I-0L
•
?)
•
LD9 : @7%+ -0L peningkatan '78 6 nor"a#2
•
Troponin7T : 3 1 -g0L
•
S*OT : 3 ' -0L peningkatan ' 6 nor"a#2
•
S*PT : 3 +% -0L peningkatan ' 6 nor"a#2
II! Pemeriksaan Penun"ang
No 1 % ' + 8
Na"a Pe"eriksaan Darah r!tin
)epentingan -nt!k "e#ihat ka&ar h( ht #e!kosit &an
Lipi& Profi#e
tro"(osit -nt!k "e#ihat angka co#estro# 9DL
En,$"e 5ant!ng
LDL T* -nt!k "enent!kan angka ?)7
)*D E)* F!ngsi *in5a# Foto thora6
Troponin T -nt!k "e#ihat a&an$a faktor resiko -nt!k "e#ihat a&an$a iske"ik -nt!k "enent!kan angka asa" !rat -nt!k "en$ingkirkan se(a( pen$akit seri!s #ain &i par!
III!In&ikasi Pera'atan (DRG)
No 1 2 3
I?D N$eri &a&a P/) &engan kege"!kan N$eri &a&a P/) &engan hipertensi (erat N$eri &a&a P/) &engan D< )*D 3+2
)o"petensi 'A0'B 'A0'B 'A0'B
I!%ong O tay (%O) 1
P/) &engan kege"!kan
3 hari
'
2 3
5 hari
P/) &engan hipertensi (erat P/) &engan D< )*D 3+2
4 hari
! %uaran 1
2
3
P/) &engan kege"!kan
N$eri &a&a hi#ang &an ka&ar
P/) &engan hipertensi (erat
co#estero# terken&a#i N$eri &a&a hi#ang &an Tekanan
P/) &engan D< )*D 3+2
&arah terken&a#i N$eri &a&a hi#ang &an )a&ar g!#a &arah terken&a#i
I! A%UR PU%ANG 1 2 3
P/) &engan kege"!kan P/) &engan hipertensi (erat P/) &engan D< )*D 3+2
POLI)LINI) INTERNIS P-SAT )ARDIOLO*I POLI)LINI) INTERNIS
+
*!$%INI$A% PAT+,AY ANA
Ras"an Da"anik -"!r /a#an )e"iri /enis )e#a"in Par#!asan %1 Ag!st!s %1' Dokter
Tangga# ke#!ar
% Ag!st!s %1'
LOS
tah!n Laki7#aki &r. Na"so Saragih Sp.PD 8 hari
RI,AYAT PENYAKIT N$eri &a&a se(e#ah kiri atas. 9a# ini &ia#a"i os saat OS "e#ak!kan aktifitas &an os "erasa se"angkin "e"(erat se5ak + hari ini. N$eri &a&a "en5a#ar sa"pai ke(ah!. Os 5!ga "enge#!h sering p!sing se#a"a ini (e#akangan ini p!sing #e(ih sering &ia#a"i OS. )!&!k sakit &an panas &an OS 5!ga sering "enge#!h kaki &an tangan "erasa ke(as.
8
%.
A(&o"en
)e#a"in Ekstre"itas RT0 Lain7#ain
(atas 5ant!ng kiri atas : intercosta#is III #inea "i&c#a=ic!#aris sinistra '. (atas 5ant!ng kanan (a;ah : intercosta#is #inea parasterna#is &e6tra +. (atas 5ant!ng kiri (a;ah : intercosta#is I #inea a6i##aris anterior sinistra. A!sk!#tasi : SP=esik!#er ST: 72 Inspeksi : si"etris Pa#pasi : soepe# Perk!si : t$"pani A!sk!#tasi : perista#tik C2 nor"a# Ti&ak &i#ak!kan pe"eriksaan Sering ke(as7ke(as Ti&ak &i#ak!kan pe"eriksaan
I$D- PJK &engan +i.ertensi *erat
Na"a A#a"at Peker5aan In&ikasi Opna"e L!aran
Ras"an Da"anik /a#an )e"iri Par#!asan Giras;asta P/) &engan hipertensi (erat 1. Tekanan &arah "en5a&i nor"a# %.
E6pecte& LOS Prinsip Pera;atan
kehi&!pan 8 hari 1. Li=e Sa=ing
$ang %.
"a! &i capai
'.
A#!r p!#ang ke
+.
)eterangan
internist &an p!sat kar&io#ogi Ti&ak a&a
Triage/ Po0i Internist Diet Akti=itas Rencana Pen5a5akan Terapi S!pporti=e Terapi
D/ II Be& Rest Darah r!tin asa" !rat f!ngsi gin5a# Lipi& profi#e )*D E)* foto thora6 ?P) LD9 S*OT De6trose 84 1gtt0i asa" "efena"at 8"g '&&1 O% +7 L0"enit ISDN 8"g '&&1 ?aptopri# %8"g '&&1 F!rose"i&e +"g %&&1 Si"arc7% %"g '&&1 ?o"pos "entis TD: %01""9g 9R: 1160I RR: %+60i T: ' ? N$eri &a&a &an p!sing Internist &an ah#i 5ant!ng Ra;at inap &i RS-D &r. D5asa"en Saragih Pe"atangsiantar Tensi %011 ""9g
Trans.ort Ke Ruangan No. 1.
Periha#
)eterangan pasien &i(a;a ke r!angan &engan (e& &an O%
%. '.
Serah teri"a P/) &engan hipertensi
Serah teri"a &engan pera;at r!angan O% +7 L0"enit ISDN 8"g '&&1 ?aptopri# %8"g '&&1 F!rose"i&e +"g %&&1 Si"arc7% %"g '&&1.
Pera'atan +ari e0an"utnya
Periha# Diet Akti=itas Pen5a5akan
9ari II D/ II Be& Rest Darah r!tin: h( 1%' gr0&# hae"atokrit +% 4 tro"(osit : '. 0!# LED 1 ""05a"
9ari III D/ II Be& Rest E)* : e#e=asi seg"en ST ge#o"(ang T in=erte& &a#a".
)*D a&ran&o" 1+g0&# )*D p!asa 1g0&# Lipi& propi# : ?ho#estro# tota# 1 "g4 9DL + "g4 LDL 1' "g4 T* 1' "g4 ?ar&iac en,$"e : ?)
De6trose 84 1gtt0i asa" "efena"at 8"g '&&1 ISDN 8"g '&&1 ?aptopri# %8"g '&&1 F!rose"i&e +"g %&&1 Si"arc7% %"g '&&1 ?#opi&ogre# 8"g 1&&1. Bisoprono# 8"g 1&&1. Fo##o; !p S ?o"pos "entis TD: 1801""9g 9R: 60i RR: %60I T: '8 ? Fo##o; !p *e5a#a N$eri &a&a &an p!sing (erk!rang ?ons!#t 7
De6trose 84 1gtt0i asa" "efena"at 8"g '&&1 ISDN 8"g '&&1 ?aptopri# %8"g '&&1 F!rose"i&e +"g %&&1 ?#opi&ogre# 8"g 1&&1 Si"arc7 8"g 1&&1. Bisoprono# 8"g 1&&1. ?o"pos "entis TD: 1+0""9g 9R: @60i RR: RR:%60i T: '8 ? N$eri &a&a &an p!sing (erk!rang
1 @
Discharge P#anning
Inter"e&iate O!tco"es
Bapak "en&erita P/) &engan factor resiko hipertensi &an perokok. )ita akan "en!r!nkan &an "engontro# tensi (apak &an hin&ari "erokok $ang 5!ga "er!pakan factor resiko P/) N$eri &a&a &an p!sing (erk!rang
Bapak "en&erita P/) &engan factor resiko hipertensi &an perokok. )ita akan "en!r!nkan &an "engontro# tensi (apak &an hin&ari "erokok $ang 5!ga "er!pakan factor resiko P/) N$eri &a&a &an p!sing (erk!rang
Pera'atan +ari e0an"utnya
Periha# Diet Akti=itas Pen5a5akan Terapi S!pporti=e Terapi
9ari I D/ II Be& Rest 1 De6trose 84 1gtt0i asa" "efena"at 8"g '&&1 ISDN 8"g '&&1 ?aptopri# %8"g '&&1 F!rose"i&e +"g %&&1 ?#opi&ogre# 8"g 1&&1 Si"arc7% %"g '&&1 Bisoprono# 8"g 1&&1. Fo##o; !p S ?o"pos "entis TD: 1'0""9g 9R: @60i RR:%60I T: '8 ? Fo##o; !p *e5a#a N$eri &a&a &an p!sing (erk!rang 1 ?ons!#t Discharge Bapak "en&erita P/) &engan P#anning factor resiko hipertensi &an perokok. )ita akan "en!r!nkan &an "engontro# tensi (apak &an hin&ari "erokok $ang 5!ga "er!pakan factor resiko P/) Inter"e&iate N$eri &a&a &an p!sing O!tco"es (erk!rang
9ari D/ II Be& Rest 1 De6trose 84 1gtt0i asa" "efena"at 8"g '&&1 ISDN 8"g '&&1 ?aptopri# %8"g '&&1 F!rose"i&e +"g %&&1 ?#opi&ogre# 8"g 1&&1 Si"arc7% %"g '&&1 Bisoprono# 8"g 1&&1. ?o"pos "entis TD: 1%0@""9g 9R: 60i RR:%60I T: '8 ? N$eri &a&a 72 &an p!sing 72 1 P!#ang
Tensi sta(i# N$eri &a&a 72 p!sing 72
Dis2#arge P0anning Pera'atan PJK &engan +i.ertensi *erat
9ari
Periha#
)eterangan
I
Diagnosa ker5a Diagnosa Pe"eriksaan La(oratori!" Rencana Pe"eriksaan
II
Diagnosa )er5a Partisipasi Pe"eriksaan La(oratori!" Rencana Pe"eriksaan LOS
III
I
Pasien &engan D): P/) &engan hipertensi (erat Diagnosa "asih pro(a(#e Diper#!kan pe"eriksaan E)* !nt!k "e"perk!at &iagnose E)* asa" !rat #ipi& prpfi#e ?)7
E)* Tekanan &arah 1801 ""9g tekanan &arah OS "asih tinggi )e"!ngkinan kons!#0 /ika pasien ti(a7ti(a sesak nafas &isertai R!5!kan "!a#7"!ntah &an keringat &ingin "aka pasien &ir!5!k ke r!"ah sakit $ang terse&ia fasi#itas kateterisasi 5ant!ng ata! kons!# ke &okter ah#i 5ant!ng. Partisipasi Os0)e#!arga To#ong &i!sahakan agar pasien &apat "en5aga "akanann$a &engan (aik &an istirahat $ang c!k!p Diagnosa ker5a Diagnosa s!&ah tegak s!&ah "e"en!hi criteria Pe"eriksaan E)* La(oratori!" LOS Tekanan &arah 1+0 ""9g tensi "!#ai t!r!n "e"pertahankan tensi &a#a" (atas sta(i# &an >oL s!&ah "!#ai "e"(aik Partisipasi Os0)e#!arga To#ong &i!sahakan agar pasien &apat "en5aga "akanann$a &engan (aik &an istirahat $ang c!k!p L!aran >OL s!&ah "!#ai (aik &an tekanan &arah s!&ah t!r!n Pasien har!s "enghin&ari faktor resiko agar ti&ak ter!#ang ke"(a#i Ske&!#e contro# Pen$akit ini (isa ter!#ang ke"(a#i 5ika faktor resiko ti&ak &ihin&ari &an har!s kontro# !#ang. Diagnosa Diagnosa s!&ah tegak s!&ah "e"en!hi criteria Pe"eriksaan E)* La(oratori!" 7 LOS Tekanan &arah 1+0 ""9g tensi "!#ai t!r!n "e"pertahankan tensi &a#a" (atas sta(i# &an >OL s!&ah "!#ai "e"(aik
1
Partisipasi Os0)e#!arga
L!aran
Ske&!#e contro#
Diagnosa Pe"eriksaan La(oratori!" LOS Partisipasi Os0)e#!arga
L!aran
Ske&!#e contro#
Lain7#ain
To#ong &i!sahakan agar pasien &apat "en5aga "akanann$a &engan (aik &an istirahat $ang c!k!p >OL s!&ah "!#ai (aik &an tekanan &arah s!&ah t!r!n Pasien har!s "enghin&ari faktor resiko agar ti&ak ter!#ang ke"(a#i Pen$akit ini (isa ter!#ang ke"(a#i 5ika faktor resiko ti&ak &ihin&ari &an har!s kontro# !#ang. Diagnosa s!&ah tegak
1 Besok (isa p!#ang To#ong istirahat &!#! 5angan "e#ak!kan akti=itas $ang "e"ic! ter5a&in$a serangan 5ant!ng &an 5angan "e"akan "akanan $ang tinggi gara" &an #e"ak >OL s!&ah (aik &an tekanan &arah 1%0@ ""9g tensi (erarti nor"a# har!s "enghin&ari faktor resiko agar ti&ak ter!#ang ke"(a#i 5angan "erokok #agi. Pen$akit ini (isa ter!#ang ke"(a#i 5ika faktor resiko ti&ak &ihin&ari &an har!s kontro# !#ang. Pasien har!s (enar7(enar "e"perhatikan "akanan $ang har!s &i(atasi $ait! "akanan $ang "engan&!ng gara" &an ren&ah #e"ak. Diharapkan peran ke#!arga !nt!k "e"(ant! pasien !nt!k "e#ak!kan po#a hi&!p $ang sehat !nt!k "enghin&ari peningkatan tekanan &arah &an "enghin&ari akti=itas fisik $ang "e"ic! ter5a&in$a serangan 5ant!ng
I! Trans.ort Pu0ang em3u#-
No
Periha#
11
1 %
Transport O(at7o(atan
'
Discharge P!#ang Lain7#ain
+
)!rsi ro&a ISDN 8"g '&&1 captopri# %8"g '&&1 f!rose"i&e +"g %&&1 c#opi&ogre# 8"g 1&&1 si"arc %"g '&&1 Bisoprono# 8"g 1&&1. er(a# )a#a! a&a kerag!an kontro# ke &okter ter&ekat
1%
