POLRI DAERAH JAWA BARAT BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG
CLINICAL PATHWAY EKLAMPSIA GRAVIDARUM Rumah Sakit Kelas B & C No. RM Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan
: : : : : : : :
……………………… ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. Dietary Counseling and Surveillance
BB TB Tgl.Masuk Tgl.Keluar Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD
: :
: : : :
…………. …………. …………. ………….
Kode ICD
:
Z71.3
1 KEGIATAN
:
…………
………Kg ………cm : …………. : …………. Lama Rawat Rencana Rawat R. Rawat/ kelas Rujukan
2
HARI PENYAKIT 3 4 5
2
HARI RAWAT 3 4 5
Jam Jam
6
: : :
……….. ……….. ……….Hari
: :
……./……. Ya / Tidak
7
URAIAN KEGIATAN
KETERANGAN 1
6
7
1. ASESMEN AWAL Dokter IGD
Pasien masuk melalui IGD
Dokter Spesialis ASESMEN AWAL MEDIS
Tim Kebidanan Tim Anestesi Tim Rehabilitasi Medik
Pasien masuk melalui RJ
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
2. LABORATORIUM
Perawat Primer : Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional : bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhanedukasi dan budaya Darah rutin, BT/CT, GDS, kreatinin, nitrogen urea darah
Dilanjutkan dengan asesmen bio, psiko, sosial, spiritual dan budaya
Urin rutin 3. RADIOLOGI/IMAGING 4. KONSULTASI
USG CTG Anestesi
5. ASESMEN LANJUTAN a. ASESMEN MEDIS
Dokter DPJP
Visite harian/ Follow up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
Atas Indikasi/ Emergency
b. ASESMEN KEPERAWATAN
Perawat Penanggung Jawab
c. ASESMEN GIZI
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
d. ASESMEN FARMASI
Telaah Resep Rekonsiliasi Obat ssSSS
Dilakukan dalam 3 shift, 14 kebutuhan dasar tetap dilaksanakan sesuai kondisi pasien Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji data antropometri, biokimia, fisik/ klinis, riwayat makan termasuk alergi makanan serta riwayat personal dalam 48 jam Dilanjutkan dengan intervensi farmasi sesuai hasil telaah dan rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS
Eklampsia gravidarum 00205. Risiko Shock
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
00028 Defisit Volume Cairan 00029 Penurunan Curah Jantung
Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari. Dibuat oleh perawat penanggung jawab mengacu pada NANDA Int 2015 - 2017
00200 Tidak efektifnya jaringan : Plasenta
perfusi
Risiko Fetal Distress* 00132 Nyeri Akut (Post Op) 00148 Takut 00094 Intoleransi aktivitas
c. DIAGNOSIS GIZI
Prediksi sub optimal asupan energi berkaitan rencana tindakan bedah/ operasi sektio caesaria pasien dipuasakan ditandai dengan asupan makanan lebih rendah dari kebutuhan (NI-1.4) Meningkatnya kebutuhan energi dan protein berkaitan dengan meningkatnya kebutuhan zat gizi ditandai dengan habis melahirkan, tindakan operasi sectio, estimasi asupan lebih rendah dari kebutuhan ( NI-5.1)
Sesuai dengan data asesmen, kemungkinan saja ada diagnosis lain atau diagnosis berubah selama perawatan
Jadwal kontrol Post Op 7. DISCHARGE PLANNING
Identifikasi Kebutuhan di rumah Indentifikasi pendukung mobilisasi
Program pendidikan pasien dan keluarga
Informasi pemberian obat dirumah 8. EDUKASI TERINTEGRASI a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Informed Consent
b. EDUKASI & KONSELING GIZI
c. EDUKASI KEPERAWATAN
Diet pasca bedah sectio adalah diet post partum/diet ibu menyusui tinggi energi dan tinggi protein sesuai dengan kebutuhan Penurunan kecemasan Manajemen nyeri
Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge Planning. Pengisian formulir informasi dan edukasi terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga Edukasi gizi bersamaan dengan kunjungan awal, dapat juga dilakukan pada hari ke 4 atau hari ke 5
Mobilisasi Post Operasi SC d. EDUKASI FARMASI PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI
Meningkatkan kepatuhan pasien meminum/menggunakan obat
Informasi Obat Konseling Obat Lembar Edukasi Terintegrasi
Di TTD Keluarga/Pasien
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA a. INJEKSI
MgSO4 2 gr bolus IV
b. CAIRAN INFUS
Cairan kristaloid
c. OBAT ORAL
d. OBAT PULANG
Sulfas ferosus 1x360 mg, PO Asam mefenamat 3x500 mg, PO Sulfas ferosus 1x360 mg, PO Asam mefenamat 3x500 mg, PO
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI a. TATA LAKSANA/INTERVENSI MEDIS
Seksio sesarea (terminasi kehamilan)
Ditetapkan pre op
Pemasangan kateter urine 1x24 jam Kode NIC : 4258 Manajemen Shock Kode NIC : 4180 Manajemen Hipovolemia Kode NIC : 6680 Monitoring tandatanda vital Kode NIC : 4190 Pasang IV Line dengan RL
b. TATA LAKSANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
Kode NIC : 0580 Pasang Kateter Urin Kode NIC : 6771 Monitor DJJ dan Gerakan Janin Kode NIC : 6771 Monitor Fetal (Antepartum) elektronik Kode NIC : 2880 Koordinasi Persiapan Operasi Kode NIC : 2080 Monitor Cairan & Elektrolit
Mengacu pada NIC
Kode NIC : 1400 Manajemen Nyeri Kode NIC : Kecemasan/Takut Kode NIC : 1800 Perawatan Diri
Penurunan Memenuhi
c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI
Diet Tinggi EnergiTinggi Protein (Post Partum dan Post Sectio)
Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan dengan usia dan kondisi klinis
d. TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI
Rekomendasi kepada DPJP
Sesuai dengan hasil monitoring
11. MONITORING & EVALUASI a. DOKTER DPJP
b. KEPERAWATAN
Monitor perkembangan pasien Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan Kode NOC : 0802 Monitoring TandaTanda Vital Kode NOC : 4010 Monitoring Perdarahan Kode NOC : 4120 Manajemen Cairan
Mengacu pada NOC
Kode NOC : 0112 Monitoring Fetal Kode NOC : 1605 Monitoring Nyeri Kode NOC : 1402 Monitoring Cemas Monitoring asupan makan c. GIZI
d. FARMASI
Monitoring Antropometri Monitoring Biokimia
Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang akan dilihat kemajuannya
Monitoring Fisik/Klinis terkait gizi
Mengacu pada IDNT (International Dietetics & Nutrition Terminology)
Monitoring Interaksi OBat
Menyusun sofware interaksi
Monitoring Efek Samping Obat Pemantauan Terapi Obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI a. MEDIS/TIM REHABILITASI MEDIK
Program post op hari 2 sampai hari pulang
b. KEPERAWATAN
Mobilisasi dibantu/sebagian
Dilanjutkan dengan intervensi farmasi sesuai hasil monitoring Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien namun dianjurkan mobilisasi dini sejak 12 jam post operasi
c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL Nyeri luka operasi terkontrol dalam 3 hari Mobilisasi bertahap dengan pendamping a. MEDIS
Luka operasi baik Kontraksi uterus baik Tidak ada perdarahan per vaginam Mobilisasi mandiri dengan support 0802 Tanda-Tanda Vital dalam Batas Normal 0419 Shock Hipovelemik teratasi
b. KEPERAWATAN
0602 Cairan/hidrasi terpenuhi
Mengacu pada NOC
0111 Status Fetal dalam batas normal
Dilakukan dalam 3 shift
1402 Cemas/takut Terkontrol 0306 Perawatan diri terpenuhi Asupan makanan > 80% c. GIZI
Ketepatan pemberian diet
Status gizi optimalisasi diet sesuai dan pemberian tepat waktu
Ketepatan waktu pemberian makan d. FARMASI
Terapi Obat sesuai Indikasi Obat Rasional
Kualitas
hidup
Status pasien/tanda vital sesuai dengan PPK
14. KRITERIA PULANG
15. RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Meningkatkan pasien
Resume Medis dan Keperawatan Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien
Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat Rujukan/ Surat Kontrol/Homecare saat pulang.
Surat pengantar control
VARIAN
_____-____-_____ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(____________________)
Keterangan :
√
Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan
Perawat Penanggung Jawab
Pelaksana Verivikasi
(__________________)
(______________)
