Propedéutica dermatológica. Las dermatosis, están constituidas en su totalidad, por la presencia de una o varias manifestaciones simples, que se designan con el nombre de lesiones elementales de la piel o eflorescencias cutáneas, formando estas, la disonomia de los distintos cuadros dermatológicos. En dermatología, primero se observa al paciente y después se hace el interrogatorio. Ficha clínica para dermatología: -
Ficha de identificación y de la fuente de datos
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Examen de la dermatosis o
Topografía
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Morfología
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Resto de la piel y anexos
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Interrogatorio orientado de la dermatosis.
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Historia clínica completa
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Diagnóstico presuntivo
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Laboratorio y gabinete orientado
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Diagnóstico integral
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Tratamiento.
TOPOGRAFIA ¿Dónde está la dermatosis? Dermatosis que afecta: descripción por segmentos de cabeza a pies y de izquierda a derecha. Se usa el acrónimo LEPRA: Localización, extensión (localizada (1 segmento), diseminada (2 o 3 segmentos) o generalizada (4 segmentos o 90%)), predominio, respeto y asimetría o simetría. MORFOLOGIA ¿Qué y como son las lesiones? Tipo de lesiones elementales que constituyen una dermatosis. Se empieza a decir que es una dermatosis única o múltiple Después se utiliza el termino Monomorfa (un solo tipo de lesión elemental primaria), si hay varias lesiones elementales primarias, es Polimorfa; y se le pone “constituida por… enumeramos las lesiones que constituyen la dermatosis. Inspección en morfología, se usa el acrónimo de NAFTALIA (Numero, agrupación, forma, tamaño, área o superficie o color, limites o bordes, indicios o huellas de rascado y aguda, subaguda o crónica. Palpación en morfología, con el acrónimo CITTAS (consistencia, infiltración, temperatura, textura, adherencia a planos y sensibilidad). Es muy importante la Olfacción.
Evolución de morfología: (aguda o-15 días, subaguda 16-30 días y crónica > 30 días)
Lesión elemental. Es aquella alteración de la piel con características propias que la individualizan, tanto desde el punto de vista anatómico como clínico, siendo la unidad cutánea más simple. Son de tipo primarias, secundarias y primo-secundarias. Las primarias son las que aparecen sin ser precedida por ninguna otra lesión elemental- Macula, pápula, roncha o habón, vesícula, ampolla, pústula, nódulo o tubérculo, nubosidad, goma, absceso, necrosis o gangrena y tumor o neoformación. La macula o mancha es una alteración en la coloración de la piel que no se acompaña de modificación en la consistencia o espesor, ni de elevación o depresión. Se clasifica por vasodilatación (dadas por el aumento de calibre vascular, transitorio o definitivo, de los vasos superficiales de la dermis; disminuye la intensidad de la coloración al comprimirlas y pueden ser por malformación congénita (se caracteriza por una mancha ro jiza; ejem. Hemangiomas planos, mancha de vino de oporto), congestión activa o pasiva (activa: causada por inflamación, constituida por manchas eritematosas de los exantemas o enantemas; ejem: sarampión, rubeola, dengue, roséola sifilítica, etc. Las pasivas son manchas que tienen un tinte lívido o violáceo. Ocasionan red livedo diverticulares) y neurovegetativas (lesiones por influencia del sistema neurovegetativo, ya sean fugaces-eritema púdico/ y persistentes-lesiones de ganglios simpáticos cervicales, pero es rara ), extravasación de eritrocitos o su pigmento ( Son manchas por traumatismos o discrasias sanguíneas, que permiten u ocasionan la salida de eritrocitos del interior de los vasos al espacio intercial; se clasifican en pe tequeas, purpura y equimosis), alteración del pigmento normal de la piel y por depósito de pigmento extraño a la piel (pueden ser hipercromicas si hay aumento del pigmento melanico, e hipocromicas si hay disminución del pigmento melanico. Cuando es por inclusión de pigmento extraño a la piel se denomia endógenas (ictericia), exógenas (argiria: intoxicación por plata) y artificiales (tatuajes). Las secundarias se presentan con alguna lesión preexistente. Las lesiones primo-secundarias se comportan a veces como primarias o secundarias. Las papulas son maculas con huellas de reascado. Los habones miden mas de 1 cm, tienen elevación mal definida edematosa y fugaz. Placa: Confluencia de papulas u otra lesión elemental primaria que no sean m aculas mayor a .5 cm. Parche: Conglomerado de maculas. Vesicula: Colección de liquido menos de .5 a 1 cm .
Ampolla, bula o flictena: Colección de liquido mayor de .5 a 1 cm . El penfigoide es un ejemplo. Pustula: colección purulenta superficial. Impetido superficial de Buthat. Absceso: Colección profunda, fluctuante, que presenta tumefacción, tumor, dolor y rubor. Nódulo: Elevación firme mayor de 1 cm. Bien limitada, que al resolverse deja cicatriz. Nudosidad: Induración circunscrita profunda, mas palpable que visible, dolorosa, que al resolverse no deja cicatriz. Se ven en el eritema nudoso. Goma: Lesion de naturaleza microbiana inflamatoria profunda (hipodérmica) o ganglionar que deja cicatriz. Ejem. Micetoma por microcardia braziliensis. Tumor o neoformación: Crecimiento cutáneo de forma, tamaño y co sistencia variable, que puede ser benigno o maligno.
Lesiones elementales primo secundarias. -
Queratosis
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Escama
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Esclerosis
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Atrofia
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Necrosis
La queratosis es aumento de espesor de la capa cornea. Cuando se presenta e n mucosas, toma un aspecto blanquecino y se denomina leocoplasia. La escama es desprendimiento visible de la capa cor nea de tamaño y color variable: Evoluciona como farinaceas, furfuráceas o pitiriasicas y lardáceas. Ejem. Hiperqueratosis hiperdermolitica. La esclerosis es una condensación e hiperplasia de los eleme ntos conectivos de la dermis e hipodermis. La piel esclerosada es de consistencia firma, no se pliega ni se desplaza sobre los planos profundos. La atrofia es un adelgazamiento que resulta de la reducción en el numero y volumen de los elementos constitutivos de la piel. La piel es lisa y translucida. Se pliega fácilmente. -
La poiquilodermia es la atrofia asociada a pigmentación y teleangiectasias.
La necrosis es la degeneración de un tejido por muerte celular que o rigina una escara.
Lesiones elementales secundarias -
Costra
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Liquenificacion
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Fisura
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Erosion
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Excoriacion
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Ulcera
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Cicatriz
La costa es una concreción o desecación del liquido sobre una lesión cutánea, que puede ser suero, pus, sangre o detritis celulares. Hay melicericas, purulentas y hemáticas. Liquenificacion es un engrosamiento y endurecimiento de la piel secundario a la irritación c rónica (rascado) y acentuación de las líneas de la piel. La fisura es la perdida de continuidad en forma de hendidura que afecta hasta la parte superior de la dermis. La excoriación es la perdida de la continuidad prodicida por el rascado. La ulcera es la perdida del tejido a partir de la dermis que puede llegar al musculo y articulaciones. Erosion es la perdida epidérmica que no deja c icatriz. La cicatriz es un proceso fibroso de reparación tisular, puede ser atrófica, hipertrófica y queloide.
Lesiones dermatológicas especiales -
COmedon
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Verrugosidad o vegetación
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Surco o tuner
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Fistula
La síntesis de melanina empieza mediante la dioxifenil alanina mediante la acción de la tirasinasa mas cobre, va a dar 3,4 dihidroxifenilalanina, volviendo a interactuar la tisosinsinasa, dando dopaquinona. Tremina en eumelanina negra. Los pelirrojos la tienen roja. La hidroquinona es un inhibidor de la torosinasa, asi también como el ac. Retinoico. -
Células de Langerhans
Deriva de la medula ósea. Es una célula presentadora de antígenos (En su superficie tienen FcIgG y C3). Tienen gránulos de bierbeck o cuerpos raquetoides. Van a participar en la dermatitis por contacto alérgica, hipersensibilidad retardada y reacciones a cuerpo extraño. Se encuentran en el estrato espinoso principalmente y se tiñe mediante sales de oro. -
Celulas de Merckel
Se encuentra en la capa basal y en la dermis. Contiene cuerpos electrodensos similares a células del sitema APUD (Amine and precursor uptake decarboxylation) Se asocia con células de Schwann (que es la saltatoria) y fibras nerviosas. Conectan con queratinocitos por medio de desmosomas. Presentan un nervio asociado mielinizado. Hay algunos tumores de células de Merckel .
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DERMIS
Fascia superficial de tejido conjuntivo, compuesta por células, fibras y susntancia fundamental que …..
En los pacientes con psoriasis, es porque la punta de la capa papilar esta por encima de la piel. En la dermis hay células, fribras y sustancia fundamental. o
Celulas: Fibroblastos: Producen las fibras dérmicas y la sustancia fundamental. Histiocitos: Celulas del sistema retículo endotelial tienen gran movilidad y poder fagocitorio. Pueden ser lipofagos, melanofagos (histiocitos que se tragan la melanina) y células gigantes a cuerpo ext raño o tipo Lanhans. Mastocitos (celula cebada o de herling): Abundantes granulaciones intracitoplasmicas metacromaticas. Contiene heparina, acido hialuronico, sustancia de reacción lenta, serotonina. Es responsable de la formación de roncha o habón.
o
Fibras de la dermis: Colagenas, elásticas y r eticulares.
Las colágenas es una escleroproteina que se agrupa en gruesas bandas onduladas. Verticales en la dermis papilar y pe rpendiculares en la media y profunda. Es el 70% de la dermis en jóvenes. La sisntesi de colágeno se lleva acabo por procolageno, tropocolageno y fibras y bandas de colágeno. Tipos de colágeno: Tipo 1: 90% de la dermis Tipo 2: Cartilago y humor vitro. Tipo 3: 11% de la dermis Tipo 4: Lamina densa de la membrana basal Tipo 5: 4% de la dermis Tipo 6: Red fibrilar de la dermis Tipo 7: Fibras de anclaje que unen e l colágeno tipo 4 de la lamina densa y la placa de anclaje. Tipo 8: Sintetizado por células endoteliales y fibroblastos fetales Tipo 8: Cartilago Tipo 10: Cartilago hipertrófico y mineralizado Tipo 11: Cartilago Tipo 12: Fibroblastos del tendón Tipo 13: Fibroblastos dérmicos Las fibras elásticas miden de 1 a 3 micras. Son escasas (3 a 4% de la dermis). Determinan la extensibilidad cutánea. Estan formadas por elastina y desmosina. Paralelas a la superficie cutánea. Aumentan con la edad y se tiñen con orceina y resorcina-fucsina. Sustancia fundamental Se encuentra entre las fibras propias de la dermis. La producen los firboblastos. Se forma por agua, sales y glicosaminoproteoglicanos.
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HIPODERMIS
Tejido celular subcutáneo o panículo adiposo. Constituida por adipocitos agrupados en lobulos, separados por hacer de fibras colágenas y elasticas. Varia dependiendo de la región anatómica. Funciones: Mantener la temperatura organica como aislante, proteger de los traumatismos mecánicos y servir de reserva y deposito de calorías.
ANATOMIA DE LA PIEL Persona de 1.7 m y 70 kg. -
1.85 m2 de piel
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Volumen de 4000 ml.
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Volumen sanguínea de 1800 ml: 30% de sangre total
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Espesor promedio de 2.2 mm
Funcion de la piel Proteccion, termoregulacion, sensación, secreción y excresion: perspitarot¿rio insensible: 350 ml diarios. Tipos de piel: Eudermica (en niños), grasa (en la pubertad), alipica (gente nordica), deshidratada (niños deshidratados), hidratada (edo. Premenstrual, sx. Cushing) y mixta. -
Faneras o anexos de la piel Epidermicos: Pelo y uñas -…….
Crece en cabeza de ½ mm por dia. Por año: 15 a 20 cm Ciclo vital del pelo: 4 fases: Fase de anagena (crecimiento (84%) Dura de 2 a 6 años; Fase catagena (periodo de transición -1 % 2 a 3 semanas); fase telogena (periodo de pelo muerto 14%, 2 a 3 meses). Perdida normal de pelo: 10-30 pelo. En los pacientes con quimio, se queda en fase anagena. Uñas- Apendices corneos que cubren las puntas de dedos y pies y protegen. Crecimiento: Manos: 3mm por mes, reposicion 160 días; pies .5 a 1 mm por mes. Reposicion de 250 a 400 días. Cuando uno se hace viejo, como dicen en el rancho: Crecen los hijos, se acaba la dicha, crecen l as cejas, se acaba la picha… =O Brindo por los bellos y las bellas, no por los vellos de ellos si no por los vellos de ellas No, imagínense si tuviéramos pelos en el pajarito!! No seria pájaro, seria murciélago
La lúnula es la matriz ungueal. GLANDULA SEBACEA
Forma parte del complejo pilosehaceo. 3 tipos de complejo pilo sebáceo: vellosos, terminales y seborreicos. Tiene secreción holocrina. Desemboca en el folículo piloso. Excepciones: Glanduloas de Tyson del glande, clítoris, labios menores, perianales y del pezón. En el infundíbulo del complejo pilo sebáceo se produce el acné. Glandula sudorípara ecrina: Mas abundantes en palmas, plantas, frente y pecho. Se constituye por un ovillo gnaldular+tubo secretor (acrosiringeo)+células mioepiteliales. Desemboca en el poro sudoríparo. Glandula sudorípara aprocrina: Se localiza en axilas, ingles, pliege intergluteo, región per ianal y perigenital, pezones y ombligo. Son hormonodependientes. Es una secreción formada por el cuerpo celular incompleto. Vierte su secreción al folículo piloso. Su función es producir olor. Modificadas: Moll del parpado, productoras de cerumen en el conducto auditivo y mama. Circulacion sanguínea y linfática: Plexo subcutáneo Plexo subdermico Plexo subpapilar Anastomosis arterovenosas a nivel papilar: Glomus. Producen el tumor glomico. Se encuentran en los dedos. Existe el signo del timbre.
Forunculosis -
El clavo es la necrotizacion del folículo piloso, por ser una infección profunda.
Candidosis. La especie mas común es C. stellatoidea. Tipos: Levadura en gemación, pseudohifas e hifas. En cultivos se observan levaduras. La candida afecta de forma proximal a la uña. En la zona del pañal, la característica es que tenga zonas de descamación y lesiones satélite papulo erosiva. Se les llama Sifioides erosivas de Jacker.
Como identificar cándida comensal y patógena? Cuando en el cultivo se encue ntra la cándida en gemación, se habla de actividad infecciosa. Glucohistequia cutánea: La cantidad de azúcar de la piel, principalmente en D M. Tx. Nistatina, terbinafina. Ley de Luria: 3 Antibioticos= una micosis. El intraconazol es VO.
Pitiriasis versicolor. Malasesia furfur. Hongo levaduriforme y lipófilo. Presenta descamación por efecto queratolitico del hongo, con cambios de color de acuerdo al tamaño de los melanosomas (estructura que sintetiza los melanocitos). Clinica: Distribucion centrípeta en torax, espalda y parte pro ximal de las extremidades. En niños afecta cara, frete y regiones preauriculares. En lactantes, se presenta en la zona del pañal. Se caracteriza por manchas hipocromicas o hipercromicas de color café o rosado con escamas finas. Las lesiones son de evolución crónica y asintomática. La foliculitis por malasesia es rara. Se sospecha en pacientes que no responde a antibióticos. Signo de Besnier (o del uñazo). Tx. Tonalftato en loción o crema. Piritona de zinc. Ketoconazon al 2% tópico y disulfuro de selenio al 2 % en shampoo.
Micosis profundas. -
Esporotricosis- Por esporotrix schenckii. Se considera una enf. Ocupacional. Se presenta en forma dimorfica: Parasitaria como levadura (no infectante, se presenta en e l tejido) o saprofita (es la forma infectante, o moho). Periodo de inoculación: a las 2 semanas de la inoculación, se presenta un chancro. Clasificacion: Cutanea (linfangitica y fija, verrugosa, de involucion espontanea),
Diseminada (cutánea y sistémica (en px. Con VIH)) y extracutanea (osea, articular, etc).
Forma lingangitica (75%) se caracteriza por un c hancro inicial, constituido por una lesión nodular o goma. Se localiza mas en extremidades inferiores. La esporotricosis fija se presenta en 20 a 30%La forma supercicial es una variante de fija. Tiene placas de color violáceo, sobre todo e n cara y sigue los linfáticos superciciales. La esporotricosis diseminada (5%). Las mas comunes son cutánea, diseminada y sistémica. Tx. En adultos, yoduro de potasio VO 3-6 gr/ dia c/8 horas. Fluconazol Griseofulvina
Micetomas. Es de la mas común junto con la esporotricosis. El micetoma es un síndrome anatomoclinico, de tipo inflamatorio crónico, que afecta la piel, tej. Celular subcutáneo, huesos y viceras. Se localizan más en el pie. Tiene mayor incidencia en varones de la 3ra a la 4ta década de vida. Etiologia: Actinomicetos: Nocardia brasilensis en 86%. Los eumiceticos, se relacionan con madurella grisea y algunos con M. Mycetomi. Se agrupa e n granos. Al ser bacteria, se comporta como hongo, por eso se da antibióticos. Se encuentran en la naturaleza, y es frecuente en campesinos. Clinica: Generalmente es unilateral y asimétrico. En 75% se presenta en miembros inferiores y en 44% de estos, en pie. La triada clínica es: Aumento de volumen o deformidad, ver o tocar los granulos y las fistulas. Los actonomicetos tienen poder osteofitico (geodas). Tx. Trimetropin + sulfametoxazol+rifanpicina. VPH. Tiene rol oncogénico en la lesión que produce. D a verrugas vulgares, plantares o planas. Las verrugas son neoformaciones hiperplasicas con diferentes grados de hiperqueratosis. Un conjunto de lesiones forma mosaicos.
Verrugas vulgares comunes (mezquinos).- Papulas firmes hiperqueratocicas con superficie de aspecto plegado y verrugosa. Ocurren en zonas expuestas como cara, antebrazoz y dorso de las manos. Verrugas plantares (ojos de pescado): Pequeñas papulas bien delimitadas. Forman placas con superficie hiperqueratocica. Verrugas planas: Bien marcadas. Piel con coloración rosada, violácea o café. Puede ser redonda, ovauala o poligonales. Tx. Electrodesecacion, criocirugía. Queratolitico: Acido salicílico en pomada + colodión elástico. Acido salicílico 10 al 40% Tetlaciclinas con lidocaína via intralesional Podofilina y podofilotixina Condiloma acuminado: VOH 6 y 11. Son vegetaciones o verr ugosidades. Predomina en vulva, labios menores y mayores. En hombres en frenillo, surco balanoprepucial. No tienden a la involucion espontaneo. Tx: Podofilina al 20 o 50%, protegiendo periferia con vaselina. Imiquimod al 5%.
MOLUSCO CONTAGIOSO- Poxvirus Autoinoculable y transmisible. Se encuentra en pediátricos y se relaciona con VIH. Son asintomáticos. No confluyen. Son lesiones perlasdas, semiesféricas, umbilicales, con material amarillento. Tx: Extirpacion con aguja o electrodesecac ion. Criocirugia. Ac. Tricloroacetico 35%.
HERPES SIMPLE Producida por VHS tipo 1 o 2. Dej a costra melicerica. Incidencia de 20 a 25 añs. Localizacion bucolabial es mas frecuente. En el microscópico se forman los anticuerpos de Cowdry t ipo A.
Afecta el ganglio de gasser en el trigémino. El virus se establece su latencia en las neuronas. Para su curación, es imprescindible la inmunidad mediada por células. Clasificacion: Estomatitis (herpes labial, gingivoestomatitis herpética y glositis geométrica herpética). Genital (balanitis herpética, vulvovaginitis herpética) y otras (Proctitis herpética, herpes perianal, queratoconjuntivitis herpética) Clinica: 50 a 75% tendrán pródromo antes del brote. Hay ardor y prurito leve. Evoluciona a costra melicerica y ulceraciones en ocasiones. -
Herpes labial- Se acompaña con eritema polomorf.
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Herpes genital- Glande, surco balano prepciano y vulva.
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Panadizo herpético- Herpez en los dedos por microtraumas e inoculación del virus. Mas común en niños.
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Herpes neonatal- 75% por VHS 2.
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Erupcion varicelifrme de Kaposi: Forma grave con vesiculo pustulas diseminadas. Asociado a VHS 1 o vacuna de la viruela (vaccinia).
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Queratoconjuntivitis herpética: Se limita a un solo ojo. Puede producir cicat riz y ceguera.
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Herpes gladiatorum: Favorecida por traumatismos.
Diagnostico: Clinico. Frotis de Tzank: Presencia de células gigantes multinucleadas con Wright o Giemsa. Las lesiones nuevas con menos de 72 hrs. De evolución. Tx: Antisepticos como acetato de aluminio o de plomo. Aines. Aciclovir: Primoinfeccion 200 mg 5 veces por dia por 10 días. Evita recurrencias. Profilaxis- Proteccion solar en labios.
VARICELA ZOSTER -
Varicela: Incubacion: 14 días. Son contagiosos los pacientes 48 hr antes de presentarse el exantema vesiculoso, hasta que las vesículas formen costras. Fases: Transmision por via respitaroria – Replicacion en nasofaringe – Diseminacion en el sistema retículo endotelial. Topografia: Comienza en cara y cuero cabelludo, y se disemina por tronco. Morfologia: Progresa de maculas rosadas a papulas, vesículas, pustulas y costras. Tx: Se usa Aciclovir 800 mg VO 5 veces al dia por 5-7 días. En menores de 12 años puede ser beneficiosos Aciclovir 20 mg/kg cada 6 hrs.
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Herpes zoster: Se origina de la reactivación del virus de varicela zoster. Se activa en los ganglios de las raíces dorsales. Se da en mayores de 60 años. El primer síntoma suele ser el dolor y parestesia. Hay una erupción vesicular unilateral. Se se afe cta la rama oftálmica del
trigémino, se produce el herpes o ftálmico. Normalmente es intercostal y sigue el dermatoma. Dura 10 días. Tratamiento: Baños de acetato de aluminio como calmantes e higienicos. Aciclovir 800 mg 5 x dia x 7 a 10 días.
ESCABIASIS Tx. Manteca de cerdo 120 gms con flor de azufre 20 gms. Se deja toda la noche y se lava en la mañana. Ivermectina.
