CIRUGÍA GENERAL II Cirugía Laparoscópica y Pediátrica
HEMORROIDES RESUMEN DEFINICION Agrandamiento excesivo de los plexos venosos hemorroidales. Internos: por encima de la línea dentada (submucosos) Externos: en el canal anal (subcutáneos) EPIDEMIOLOGIA No hay preferencias preferencias en edades ni por sexo CLINICA Molestia vaga Las externas DUELEN!, las internas NO! (excepto en complicadas) Sangrado rectal (rectorragia) [1ra causa de HDB] Hemorroide trombosada: dolor intenso, espasmo de esfínter anal y masa azuladada TRATAMIENTO TRATAMIENTO MEDICO ME DICO Dieta con abundante fibra, pomadas. Esclerosis Ligadura con bandas elásticas Fotocoagulacion, criocoagulación TRATAMIENTO QUIRURGICO Para la hemorroide estrangulada o trombosada: Hemorroidectomia de urgencia urgencia (de elección) elección) Incisión y evacuación del trombo (da recurrencias) Si viene con >72h de evolución manejo conservador conservador • •
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CLASIFICACIÓN-CLINICA-TRATAMIENTO DE HEM INT
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GRADO
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
PRES PR ESEN ENCI CIA A DE PR PROL OLAP APSO SO
MANE MA NEJO JO
I
Sangrado Sangrado rectal rectal
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Médico / conservador
II
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Sangrado Prolapso
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Al defecar Se reduce espontáneamente
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Esclerosis Ligadura co con bandas
III
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Sangrado prolapso
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Al def defec ecaar y de for forma ma espontánea Requ Requie iere re redu reducc cció ión n manual
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Valorar necesidad de cirugía Ligadura
No se pued puedee red reduc ucir ir el prolapso
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IV
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Sangrado Prolapso Dolor
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Hemorroidecto mía
FISURA ANAL RESUMEN •
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Desgar Desg arrro long longit itud udin inaal de condu onduct cto o anal nal por por deba debajo jo de la líne líneaa dentada. Más fr es en línea media(90% posterior y 10% anterior) Más Más fr en adult dultos os Igua Iguall fr en varón rón y muje mujerr Se puede puede asoc asocia iarr a trau trauma mati tism smos os peria periana nale less
CLINICA Dolo Dolorr a la def defecac ecació ión n + Rect Rector orra ragi giaa leve leve Hipe Hipert rton onia ia del del esfi esfint nter er anal anal inte intern rno o (por (por el dolo dolor), r), dand dando o más más dolo dolorr y meno menorr irri irriga gaci ción ón que que impi impide de su cierre. Circulo Circulo vicioso: vicioso: “Herida-Dolor-Hipertonia-Isquemia-Herida” • •
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TRIAD TRIADA A DE FISURA FISURA CRONIC CRONICA A 1. Papila anal hiper pertrofica 2. Fisura anal con bordes duros 3. Plic Plico oma ó hemo hemorr rro oide cent centin inel elaa
TRATAMIENTO Fase Aguda: Medico conservador: baños de asiento asiento,, pomadas, pomadas, laxante laxantes, s, etc. Fase Crónica (intenta romper el ciclo vicioso hipertónico): Médi Médico co (esf (esfin inte tero roto tomí míaa quím químic ica) a) con con poma pomada da de nitro nitrogli glicer cerina ina o inye inyecci cción ón de toxin toxinaa botulí botulínic nicaa Quirúrgico: indicado en cronicidad o fracaso medico. De elección Esfi Esfint nter erot otom omía ía Late Laterral Interna. Otro: Dilatación anal manual bajo anestesi anestesiaa general general •
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ABCESOS PERIANALES RESUMEN DIFINICIÓN Infecciones bacterianas originadas en las glándulas anales (criptitis) EPIDEMIOLOGIA Mas fr en varones Mas fr en edad media Mas fr en diabéticos Altamente recurrentes
TIPOS
LOCALIZACION
PERIANAL
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El mas fr Debajo de piel perianal
CLINICA - DX
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ISQUIORRECTAL
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TTO: DRENAJE QX SIEMPRE. Los isquiorectales y perianalaes = piel. Interesfinteriano = esfinterotomia El supraelevador = transnanal El de herradura se hace 2 huecos o uno anal posterior. • • •
SUBMUCOSO (o intermuscular alto)
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Debajo del elevador del ano Encima del elevador del ano
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PELVIRRECTAL (o supraelevador)
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Encima del elevador del ano
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INTERESFINTERIANO
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Entre los esfínteres externo e
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Dolor perianal importante Sintomas de infección: fiebre, escalofríos, mal estado Inspeccion: tumoración perianal roja, caliente, dolorosa y que fluctua.
VIA DE DRENAJE Externa
Igual que el anterior pero Externa mas amplio Clinica insidiosa: dolor sordo continuo + fiebre Inspeccion: Normal Tacto rectal: +
Interna: a través del recto
No dolor, pero importante alteración del estado general con fiebre alta Inspeccion: Normal Tacto rectal: + de localización alta
Interna
Dolor continuo que aumenta al defecar Inspección: Normal
Interna
FÍSTULA ANAL RESUMEN
DEFINICIÓN Trayecto inflamatorio crónico entre conducto anal o recto inferior (orificio interno) y piel perianal (orificio externo). Las cronificaciones tienen riesgo de Adenocarcinoma ETIOLOGIA La mayoría secundarios a un absceso anorrectal. Otros: Traumatismo, fisura, TBC, chron, Ca, Actinomicosis CLASIFICACIÓN DE PARKS
TIPO
FR
CARACTERISTICAS
Interesfinteriana
70%
Entre Esfínteres Interno y Externo
Transesfinteriana
20%
Atraviesa Esfínteres y fosa isquiorectal
Supraesfinteriana
5%
Por encima del anillo anorrectal, atraviesa el elevador del ano y llega a la fosa isquiorrectal
CLINICA Historia previa de absceso Drenaje purulento por un orificio externo (sint +fr) Tacto rectal: induración longitudinal (su trayecto) Rectoscopia (siempre hacerlo): Se puede ver el orificio interno(la regla de Goodsall ayuda a encontrarlo) • •
Extraesfinteriana
5%
No atraviesa los esfínteres
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EXAMEN Ecografia endorectal/anal (de elección) TRATAMIENTO: ATB + … Fistulotomia IE – TE bajas. Fistulectomia + colgajo mucoso en orificio interno = TE medias, altas, SE. •
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TUMORES DEL TRACTO DIGESTIVO RESUMEN
CIRUGÍA PLÁSTICA Cirugía Laparoscópica y Pediátrica
QUEMADURAS ASPECTOS GENERALES
QUEMADURA TERMICA
Desnaturalización de las proteínas
ELECTRICIDAD
1. Electroporación: fuga de iones y metabolitos 2. Lesión vascular 3. Trombosis
QUIMICA
1. ACIDOS: Necrosis coagulativa 2. ALCALIS: Saponificación Necrosis por licuefacción
NECROSIS CELULAR
CONGELACION
1.
2.
Cristalización de los elementos intra y extracelulares Oclusión microvascular
QUEMADURAS CLASIFICACIÓN
PRIMER GRADO •
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Exposición solar Eritema, dolor y ausencia de ampollas Descamación de 7 a 10 días No pone en peligro la vida
- Compromete la epidermis únicamente - No requiere reemplazo de líquido intravenoso - No queda cicatriz ni datos de pigmentación
SEGUNDO GRADO •
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De espesor parcial Alcanza porciones variables de la dermis Aparición roja o moteada con edema asociado y formación de ampollas Superficie de apariencia húmeda y exudativa Hipersensibilidad dolorosa
CICATRIZACIÓN CLASIFICACIÓN
TERCER GRADO •
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De espesor completo Tipo B Destruye toda la dermis No deja restos dérmicos o epidérmicos que produzcan la epitelización La cicatrización se produce por segunda intención Tiene un color oscuro y apariencia de cuero La superficie es indolora y generalmente seca
CUARTO GRADO •
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Implica destrucción de músculo o estructuras óseas Generalmente el resultado de energía por electricidad
CICATRIZACIÓN CLASIFICACIÓN
PROFUNDIDAD
APARIENCIA
SENSACIÓN
TIEMPO DE RECUPERACIÓN
SUPERFICIAL
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Seco, rojo Blanco a la presión
Doloroso
3-6 días
Ampollas Húmedo, rojo, llorando Blanco a la presión
Doloroso a la temperatura y aire
7-21 días, por lo general sin cicatrización hipertrofica
Ampollas (fácilmente descubiertas) Mojado, seco o cerosa Color variable No blanquea a la presión
Perceptivo solo a la presión
>21 días, siempre dejan cicatrización hipertrófica; usualmente requieren tto qx
Solo a la presión profunda
Raro, a menos que tengan tto qx
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Ceroso de color blanco a gris coriáceo a carbonizados y negro Seca e inelástica No blanco a la presión
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Extendida a fascia y/o musculo
Presión profunda
Nunca, a menos que tengan tto qx
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SUPERFICIAL DE ESPESOR PARCIAL
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PROFUNDO DE ESPESOR PARCIAL
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ESPESOR COMPLETO
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CUARTO GRADO
QUEMADURAS
REPOSICION DE VOLUMEN
TRATAMIENTO •
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Las fórmulas de reanimación hídrica se calculan a partir del 15% de SCQ de quemaduras de II y III grado. En la actualidad, las fórmulas más comúnmente utilizadas son las de Parkland (Baxter) y la formula del Brooke modificada (Brooke Army Research Institute).
La primera mitad del total calculado se administra en las primeras 8 horas posquemadura, la segunda mitad de la dosis se administra en las 16 horas que restan
ANESTESIOLOGÍA Cirugía Laparoscópica y Pediátrica
EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA ASPECTOS GENERALES
EVALUACIÓN PREANESTÉSICA ASPECTOS GENERALES ASA
CONDICIÓN FÍSICA
EJEMPLOS
MORTALIDAD
I
Paciente sano, salvo por el motivo de la cirugía
Paciente sano
< 0,03%
II
Enfermedad sistémica leve o moderada sin limitaciones funcionales
Enf. Sistémicas bien controladas: HTA, 0.2% diabetes, EPOC leve, asma, anemia moderada, insuficiencia renal compensada
III
Enfermedad sistémica grave con limitación funcional HTA, DB, hipertiroidismo mal controlados. Cardiopatía isquémica crónica, EPOC grave, insuficiencia renal no compensada
1.2%
IV
Enfermedad grave que amenaza la vida
Angina inestable, infarto de miocardio o ACV < 6 meses. EPOC con oxígeno domiciliario
8%
V
Improbable que sobreviva más de 24 horas a pesar de la cirugía
Embolia pulmonar, ACV von HIC, aneurisma de aorta roto
34%
VI
Donador de órganos
Muerte cerebral
E
Cirugía de emergencia
TIPOS DE ANESTESIA ASPECTOS GENERALES ANESTESIA GENERAL ANESTESIA GENERAL ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA COMBINADA
- Produce diversos grados de depresión respiratoria - Abolición de reflejos de protección de vía aérea - Requiere soporte ventilatorio - Se combina un hipnótico (inhalatorio o EV) + analgésico (opioide) + relajante muscular FASES - Inducción - Mantenimiento - Despertar
ANESTESIA REGIONAL ASPECTOS GENERALES ANESTESIA REGIONAL - Bloquea la conducción nerviosa hacia y desde el área quirúrgica - Anestésicos locales - Excelente analgesia - Relajación muscular
ANESTESIA REGIONAL ASPECTOS GENERALES ANESTESIA REGIONAL INTRADURAL CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS - Rechazo del paciente - Infección en sitio de inyección - Hipovolemia - Coagulopatía - Enfermedad neurológica indeterminada - Incremento de la presión intracraneal CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS - Infección en un lugar diferente a sitio de punción - Desconocimiento de la duración de la operación BLOQUEOS POR ENCIMA DE T6: Enfermedades cardiacas podrían ser contraindicación relativa CIFOESCOLIOSIS, ARTRITIS NO SON CONTRAINDICACIONES
COMPLICACIONES - Cefalea post punción dural - Bloqueo simpático - Sistema nervioso simpático C8 – L2 - Bradicardia - Hipotensión - Vasodilatación - Retención urinaria - Náuseas y vómitos - Punción hemática - Hematoma epidural - Prurito (opiáceo) - Parestesias - Disnea (anestesia raquídea alta) - Dolor radicular transitorio - Infección
NEUROCIRUGÍA Cirugía Laparoscópica y Pediátrica
FRACTURAS CRANEALES ASPECTOS GENERALES LINEALES DE LA BOVEDA CRANEANA FRECUENCIA 80% DIAGNOSTICO 1. Rx simple de craneo. 2. Ante hallazgo: obligatorio TC craneal. ➢ ACTITUD 1. Observación hospitalaria
Fractura
FRACTURAS DE LA BASE DEL CRANEO LOCALIZACIÓN 1. + comunes: 1. Fosa craneal anterior (frontoetmoidal) 2. Fosa craneal media (peñasco del temporal) CLINICA 1. Epistaxis 2. Equimosis 3. Salida de LCR 4. Lesión de p.c., +fr I,II,III,IV,V(1°y2°), VII y VIII 5. Meningitis post-traumatica DIAGNOSTICO 1. Rx simple de cráneo: poco sensible 2. TC TECNICA DE ELECCIÓN
FRACTURAS CRANEALES ASPECTOS GENERALES
LONGITUDINAL
TRANSVERSAL
FRECUENCIA
80%
20%
HIPOACUSIA
Transmisión (OM)
Percepción (OI)
PARÁLISIS DEL FACIAL
20%
50%
TÍMPANO
Desgarro
Hemotímpano
LICUORREA/SANGRADO
Otorragia y otolicuorrea
Epistaxis y licuorrea
FRACTURAS CRANEALES ASPECTOS GENERALES
SIGNOS
FOSA CRANEAL ANTERIOR
FOSA CRANEAL MEDIO POSTERIOR
EQUIMOSIS
SIGNO DE MAPACHE
SIGNO DE BATTLE
SALIDA DE SANGRE Y LCR
EPISTAXIS Y RINOLICUORREA
OTORRAGIA Y OTOLICUORREA
HEMATOMAS SUBDURAL Y EPIDURAL ASPECTOS GENERALES HEMATOMA SUBDURAL AGUDO
HEMATOMA EPIDURAL AGUDO
Definición
Entre córtex y duramadre
Entre Hueso y Duramadre
Localización más Fr
Región Frontotemporal
1°Temporal (porción escamosa), 2°Frontal y 3° fosa posterior
Origen (+ fr)
Venoso (Rotura de vena corticales)
Arterial (arteria meníngea media)
Cuadro Clínico
Desde el momento de la lesión Evoluciona mas lento Se relaciona con mas fr con lesión cerebral subyacente.
Forma Típica (< 30%) Evoluciona mas rápido. Al aparecer da signos de HIC: Midriasis ipsilateral y deterioro del nivel de conciencia
Tratamiento
Craneotomía Evacuar hematoma
Craneotomía Evacuar hematoma + ligar la arteria
Mortalidad
40 – 50%
15 -30%
Tomografía Computarizada
Hiperdensidad Semilunar
Hiperdensidad Lente biconvexo
ESCALA DE GLASGOW ASPECTOS GENERALES
ESCALA DE GLASGOW
TEC
15
NORMAL
13-14
TEC LEVE
9-12
TEC MODERADO
4-8
TEC SEVERO
3
COMA
HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL ASPECTOS GENERALES
PIC > 15 mmHg.
Elevación sostenida de la PIC por encima de sus valores normales. Por pérdida de MECANISMOS COMPENSADORES entre el CRANEO y su CONTENIDO
Daño cerebral
CLINICA
ETIOPATOGENIA
HIC = VSC + VPC + VLCR + Vmasa
VSC: Obst del sist venoso, hiperemia, hipercapnea, Sd Reye VPC: Hematomas epi y subd, tumores, abscesos, aneurismas. Edema cerebral, PCR, encefalopatías metabólicas. VLCR: Prod aumenta, absorción disminuye, obstrucción al flujo.
Hipercapnia (PCO2 > 45) Hipoxemia (PO2 < 50) Vasodilatación cerebral x fármacos Maniobra de valsalva Posiciones corporales Contracciones musculares Sueño REM
HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL ASPECTOS GENERALES
TRIADA CLASICA
1. CEFALEA 2. VOMITOS 3. EDEMA DE PAPILAS 4. Compromiso de conciencia 5. Alteraciones de las funciones vitales
HIC
Herniación cerebral
TRIADA DE CUSHING ! 1. HTA 2. BRADICARDIA 3. ENLENTECIMIENTO O IRREGULARIDAD DE LA RESPIRACIÓN
Compresión de tallo
MUERTE
ANEURISMAS ASPECTOS GENERALES
HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL ASPECTOS GENERALES
TRATAMIENTO
HIPERVENTILACION
TERAPIA OSMOLAR
Principio básico: Disminuir H2O del parénquima cerebral. 2 requisitos: – Necesidad de gradiente osmótica. – Integridad de barrera hematoencefálica. Los mas usados: – Manitol – Solución salina hipertónica – Albúmina – Glicerol – Furosemida (diurético de asa)
CIRUGIA
ANEURISMAS CEREBRALES ASPECTOS GENERALES
ANEURISMAS SACULARES - Causa CONGÉNITA - Verdaderos aneurismas - Divertículos redondeados - 85 -95 % localizados en la bifurcación del polígono de Willis - Saco aneurismático compuesto por capa íntima y adventicia
ANEURISMAS CEREBRALES DIAGNÓSTICO
RUPTURA DE ANERURISMA
SÍNTOMAS -
Diplopía Pérdida de la visión (amaurosis) Cefalea Dolor en el cuello Dolor en el ojo - ANGIO – TAC - ANGIOGRAFIA ANGIO – TAC Sensibilidad de 95% para a. de 7 mm Sensibilidad de 53% para a. de 2 mm
Aumento del volumen intracraneal por ocupación de la sangre del espacio subaracnoideo, causando un aumento de la presión intracraneal y disminución del flujo sanguíneo cerebral -
Confusión, letargo, somnolencia o estupor. Párpado caído (ptosis palpebral) Dolores de cabeza con náuseas o vómitos (cefalea en trueno) Debilidad muscular o dificultad para mover cualquier parte del cuerpo Entumecimiento o disminución de la sensibilidad en cualquier parte del cuerpo Afasia Coma Hemiplejía Fotofobia POSITIVO
RUPTURA DE A.
CLÍNICA DE HSA
- ANGIO-TAC - ANGIOGRAFÍA
TAC NEGATIVO
PUNCIÓN LUMBAR
ANEURISMAS TRATAMIENTO
RUPTURA DE ANEURISMA MOMITORIZACIÓN - UCI - Monitorización de la PIC y PA - Doppler transcraneano - Suspender anticoagulantes o AINES - Profilaxis de TVB - Nimodipono - Profilaxis de convulsiones - Tratamiento corticoide CIRUGÍA MANEJO DE LAS COMPLICACIONES - Hidrocefalia - Re-hemorragia precoz
ENROLLAMIENTO ENDOVASCULAR
CLIPAJE QUIRÚRGICO
CIRUGÍA DE TÓRAX Y CARDIOVASCULAR Cirugía Laparoscópica y Pediátrica
TRAQUEOTOMÍA
“CONTRAINDICACIONES” (RELATIVAS)
-
ASPECTOS GENERALES
Radioterapia previa Antecedentes de cirugía cervical Obesidad Edema cervical Cuello corto INDICACIONES URGENCIA
INMEDIATAS
MEDIATAS
TARDÍAS
-
-
-
-
-
HEMORRAGIA (MÁS FRECUENTE) NEUMOTÓRAX, ENFISEMA SUBCUTÁNEO LESIÓN DE CARTÍLAGO CRICOIDES TRAUMATISMO DE ESTRUCTURAS VECINAS (esófago, nervio laríngeo y cúpula pleural) PARO CARDIORESPIRATORIO
-
OBSTRUCCIÓN DE CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA ENFISEMA SUBCUTÁNEO ASPIRACIÓN Y ABCESOS PULMONARES ATELECTASIAS
-
GRANULOMAS TRAQUEALES FÍSTULAS TRÁQUEOCUTÁNEAS, TRÁQUEOESOFÁGICAS, VASCULARES ESTENOSIS DE LARINGE O TRÁQUEA
- Fractura del tercio medio facial - Obstrucción de vía aérea superior - Fractura mandibular, con disminución de soporte lingual - Edema laríngeo y glótico - Sospecha de lesión cervical - Laceraciones de suelo de boca y lengua -
Intubación prolongada Cricotirotomía de urgencia Pacientes en estado de coma Cirugía mayor de cabeza y cuello Ci gí lógi
HEMOTÓRAX ASPECTOS GENERALES
INSUFICIENCIA VENOSA PERIFÉRICA ASPECTOS GENERALES CLASIFICACIÓN CEAP: Clínica, etiopatogenia, anatomía patológica y fisiopatología CEAP 0: Sin evidencia de várice CEAP1: Miembros con venas varicosas solamente CEAP 2: Miembros con venas varicosas sintomáticas (dolor) CEAP 3: Várices sintomáticas con edema CEAP 4: Miembros varicosos, afectados por lipodermatoescelerosis pero sin úlcera CEAP 5: Presencia de úlcera venosa cicatrizada CEAP 6: Presencia de úlcera venosa activa
