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– E – a c i g r ú r i u Q o c i d é M a i d e p o l c i c n E
Cirugía de las estenosis laríngeas del niño T. Van Den Abbeele V. Couloigner P. Narcy
Resumen. – En la actualidad, el tratamiento quirúrgico de las estenosis laringotraqueales del niño comprende una amplia variedad de técnicas quirúrgicas que pueden clasificarse en: a) técnicas de laringotraqueoplastia o de ampliación de la región estenosada, que se realizan mediante incisiones del cartílago cricoides combinadas con injertos cartilaginosos y diversos procedimientos para restablecer su calibre y b) resección cricotraqueal, que consiste en la escisión del segmento estrechado, seguida de anastomosis tirotraqueal. En cualquier caso, estas técnicas son complejas y peligrosas, por lo que deben realizarlas equipos multidisciplinarios expertos en técnicas de endoscopia, cirugía, anestesia y reanimación pediátricas. © 2005 Elsevier SAS, Parı ´s. Todos los derechos reservados.
Laringotraqueoplastia; Resección Palabras clave: Estenosis laríngea; Niño; Laringoplastia; Laringotraqueoplastia; cricotraqueal; Cuadrisección del cricoides
In I ntroducción En la actualidad, la gran mayoría de las estenosis laríngeas del niño pued pueden en cor correg regirse irse quir quirúrg úrgicam icamente ente sin traqueotomía o con traqueotomía de corta duración, lo que no sólo permite reducir la duración de la hospitalización, sino también, y lo más importante, minimizar las complicaciones complicacio nes derivadas de la traqueotomía prolongada en el niño, que a menudo son dramáticas (accidentes anóxicos mortales o graves secuelas neurológicas) [1]. Sin embargo, esta cirugía es difícil y peligrosa, y debe cumplir las siguientes condiciones: – perfecto dominio de la endoscopia laringotraqueal infantil, incluidos el recién nacido y el prematuro; – estrecha colaboración entre los equipos de anestesia y de cuidados intensivos, perfectamente entrenados en las técnicas de reanimación pediátrica. Según la gravedad de la estenosis, de la movilidad aritenoidea y de la edad del niño, se pueden emplear diversas técnicas, que se clasifican en dos grupos [2-4]: – las técnicas de laringotraqueoplastia o ampliación de la región estenosada, que se realizan mediante incisiones del cartílago cricoides combinadas con injertos cartilaginosos y diversos procedimientos de mantenimiento del calibre;
T. Van Den Abbeele : (Professeur des Universités, Praticien hospitalier) V. Couloigner : : (Praticien hospitalier) P. Narcy : : (Professeur des Universités, Praticien hospitalier) Adresse e-mail: philippe.narcy@
[email protected] rdb.ap-hop-paris.fr aris.fr Service d’ORL et de chirurgie cervicofaciale pédiatrique, Hôpital Robert Debré, AP-HP, Université Paris VII, 48, boulevard Sérurier, 75939 Paris cedex 19, France.
– la resección resección cricotraque cricotraqueal, al, que cons consiste iste en la escisión del segmento estrechado, seguido de anastomosis tirotraqueal. En todas estas intervenciones, la primera fase quirúrgica es idéntica.
Prr i m e r t i e m p o o p e r a t o r i o P POSICIÓN DEL NIÑO
El paciente se coloca en decúbito dorsal, con la columna cervical en ligera extensión gracias a la colocación de un rodillo debajo de los hombros; la cabeza se fija en posición sagital para facilitar la estricta localización de la línea media. El campo quirúrgico debe dejar accesible la región cervical hasta el mentón y, cuando se haya previsto obtener un injerto costal, también un hemitórax, hasta el apéndice xifoides. La disposición de los campos operatorios debe permitir la laringoscopia durante la intervención quirúrgica, quirúrgica, tanto para practicar la intubación, como para controlar la posición del polo superior del tutor. VE NT I LA C IÓ N DU RA NT E L A IN TE R VE NC IÓ N
En oc ocas asio ione ness se re reali aliza za a tra travé véss de in intub tubac ació iónn laringotraqueal sin mayor problema, pero a menudo el niño ya está traqueotomizado o precisa traqueotomía en el curso de la inter intervenc vención. ión. En este caso, la mejo mejorr solu solución ción consiste consiste en sustituir la cánula de traqueotomía por una sonda de intubación con balón, si es posible reforzada, para poder doblarla y hacerla salir hacia abajo, por debajo del campo. Las sondas acodadas preformadas suelen ser demasiado
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largas, y conllevan el riesgo de intubar de manera selectiva el bronquio principal derecho. Independientemente del tipo de sonda que se utilice, hay que comprobar cuidadosamente mediante auscultación la posición del extremo de la sonda, antes de fijarla anudándola con seda fuerte lo más cerca posible del orifico de la traqueotomía. INCISIÓN CUTÁNEA
Debe ser siempre horizontal, basicervical, a un través de dedo por encima del manubrio esternal o rodeando el orificio de la traqueotomía en el niño ya traqueotomizado. En contadas ocasiones (laringotomía anterior de descompresión), la incisión se sitúa más alta, a la altura del cartílago cricoides. EXPOSICIÓN DEL ESQUELETO LARINGOTRAQUEAL
El colgajo superficial, que debe incluir el músculo cutáneo del cuello, se despega por arriba hasta el cuerpo del hioides, y por debajo hasta el tercer o cuarto anillo traqueal, sin extenderse mucho lateralmente. A continuación, se inicia la disección en la línea media, separando lateralmente los músculos infrahioideos. El istmo de la glándula tiroides se secciona en la línea media, evitando un despegue lateral de ésta para no comprometer la vascularización del pericondrio externo del cricoides y de los primeros anillos traqueales. Esta maniobra se facilita al realizar la sección con el bisturí eléctrico; la hemostasia se asegura mediante la electrocoagulación a petición de los vasos ístmicos. Es suficiente localizar la línea media basándose en la escotadura tiroidea y la escotadura esternal, sin que resulte necesario el despegamiento lateral. Sobre el esqueleto laringotraqueal pueden practicarse dos tipos de intervención: la laringotraqueoplastia de ampliación y la resección parcial cricotraqueal seguida de anastomosis tirotraqueal.
Figura 1
Laringotraqueoplastia en almena. A. Trazo de la incisión. B. Técnica de cierre.
Técnicas de laringotraqueoplastia LARINGOTRAQUEOPLASTIA EN ALMENA [5, 6]
Evans describió esta técnica en 1974 para las estenosis subglóticas puras con movilidad glótica normal. Comprende la tirotomía media vertical, la incisión horizontal de la membrana cricotiroidea, y la incisión en almena del anillo anterior del cricoides y de los primeros anillos traqueales: cada uno de estos anillos se secciona horizontalmente a media altura; a continuación, se unen estas incisiones mediante otras verticales alternativamente a derecha e izquierda. Se crea así una serie de lengüetas horizontales con pedículo alternativamente derecho e izquierdo, cada una de las cuales comprende la mitad de la altura de dos anillos adyacentes y una membrana interanular (Fig. 1A). El cierre de la incisión laringotraqueal se efectúa suturando borde a borde las lengüetas horizontales (Fig. 1B), De este modo, se consigue el ensanchamiento de la circunferencia cricotraqueal, y la tirotomía vuelve a cerrarse minuciosamente para evitar cualquier diferencia de altura entre las dos hemilaringes. El plano cutáneo se cierra sobre un drenaje no aspirativo que se deja colocado 48 horas. Esta técnica no se emplea mucho en la actualidad, pues es complicada y, además, se han descrito algunos fracasos debidos a la aparición de granulomas como consecuencia de las zonas cruentas que origina el procedimiento de cierre. 2
Figura 2
Laringotraqueoplastia en almena: confección del tubo tutor.
Sin embargo, el método de mantenimiento del calibre (Fig. 2) descrito por este autor se puede utilizar en el resto de técnicas de laringoplastia: lo constituye una delgada lámina de elastómero de silicona (0,125 o 0,250 mm), a veces más gruesa, enrollada sobre sí misma y tallada de forma que presenta dos valvas o lengüetas en su extremo superior para que sirva de tutor en la comisura glótica anterior. Este cilindro se mantiene en posición mediante sutura no reabsorbible que atraviesa la tráquea y el cilindro de silicona, y que se anuda de forma transcutánea sobre botones de cada lado, o bien subcutáneamente delante de los músculos infrahioideos (para poder localizarlos con facilidad durante su retirada, es conveniente pasar a su través un fragmento de catéter de polietileno, que se puede palpar a través de la piel, y que guía la incisión cutánea).
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intubación se deja colocada durante 7-15 días, mientras el niño permanece hospitalizado en la unidad de reanimación pediátrica. LARINGOPLASTIA DE AMPLIACIÓN ANTERIOR CON INTERPOSICIÓN DE CARTÍLAGO COSTAL [13-16]
Figura 3
Laringotomía anterior de descompresión (división cricoidea
anterior).
LARINGOTOMÍA ANTERIOR DE DESCOMPRESIÓN («ANTERIOR CRICOID SPLIT», DIVISIÓN CRICOIDEA ANTERIOR) [7-11]
Esta técnica se aconseja en caso de recién nacidos portadores de sonda de intubación nasotraqueal, que no pueden extubarse debido a la existencia de estenosis subglótica, a menudo inflamatoria. Su objetivo es evitar la traqueotomía. Para exponer la sonda endotraqueal, se practica una incisión media vertical a través del anillo anterior del cricoides y de la mucosa subglótica. Esta incisión se prolonga hacia abajo, a través de los dos primeros anillos traqueales, y después hacia arriba, siempre en la línea media, a través del cartílago tiroides y de la comisura glótica anterior, hasta 2 mm de la escotadura tiroidea (Fig. 3). Por los bordes de la incisión cricoidea se pasan dos hilos de sutura que se pasan también a través de la incisión cutánea y que se fijan en el tórax. Su finalidad es permitir, en situación de urgencia, la colocación de una cánula de traqueotomía en caso de extubación accidental si existen complicaciones durante los intentos de reintubación. Con objeto de evitar estas dificultades, algunos autores aconsejan la colocación de un injerto de cartílago costal en la brecha cricotraqueal. A continuación, se cierra la incisión cutánea sobre drenaje no aspirativo. La sonda de
La técnica original, descrita en 1978 por Cotton para las estenosis subglóticas con conservación de la movilidad glótica normal, comprende las siguientes fases quirúrgicas: – obtención del injerto de cartílago costal con su pericondrio anterior a nivel de la octava costilla (Fig. 4), mediante incisión submamaria; este injerto se conserva en suero fisiológico y se cierra la incisión; – sección vertical media del cricoides y del tejido fibroso cicatrizal hasta la luz subglótica (Fig. 5A); esta incisión vertical media se prolonga hacia arriba en el tercio inferior del cartílago tiroides, hasta el punto situado inmediatamente por debajo de la comisura anterior, que no se incide; después se prolonga hacia abajo, siempre en la línea media, a través de los dos-cuatro primeros anillos traqueales, en función de la altura de la estenosis; esta incisión inferior puede llegar o no hasta el orificio de la traqueotomía. El tejido cicatrizal endoluminal y la mucosa se inciden verticalmente en la línea media a lo largo de toda la longitud de la estenosis, sin intentar en ningún momento su exéresis (para evitar la creación de superficies cruentas), y sin colocar ningún tutor endoluminal; – el injerto de cartílago costal (Fig. 5B) se talla en forma de elipse, adaptando sus dimensiones a la incisión laringotraqueal; se coloca el pericondrio hacia la luz traqueal y se tallan los bordes en bisel para evitar la migración del injerto hacia la luz traqueal. A continuación, se sutura a los bordes de la incisión laringotraqueal mediante puntos separados de sutura reabsorbible, extramucosos, que toman todo el espesor del injerto, pero sólo la mitad superficial de los bordes de la incisión laringotraqueal, para evitar la impactación del injerto en la luz subglótica; – la cervicotomía se cierra sobre drenaje no aspirativo. Con posterioridad, se han descrito numerosas variantes técnicas para este tipo de reconstrucción laringotraqueal con ampliación anterior. La tirotomía puede ser completa, pero entonces es preciso utilizar un tutor postoperatorio para evitar la aparición de sinequias en la comisura anterior [17–20]. Figura 4
Laringoplastia con ampliación anterior: obtención del injerto de cartílago.
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Figura 5
Laringoplastia con ampliación anterior. A. Incisión laringotraqueal. B. Colocación del injerto.
Figura 6
Tallado del injerto en forma de «barco» con dos grosores.
colocada durante no más de 8-15 días (single stage laryngotracheoplasty o laringoplastia en un solo tiempo) [19, 29-31] . LARINGOPLASTIA CON AMPLIACIÓN POSTERIOR
Figura7 Obtención y colocación de injerto pediculado de hueso hioides.
Con objeto de evitar la migración del injerto hacia la luz laríngea, es posible tallar el cartílago costal en forma de «barco» con dos grosores (Fig. 6) [21]. Además del injerto de cartílago costal, se puede emplear también cartílago del ala tiroidea, cuya ventaja es que no precisa incisión cutánea adicional [22-25], o el cuerpo del hueso hioides pediculado sobre los músculos infrahioideos de un lado (Fig. 7) [26-28]. A principios de la década de los noventa, esta técnica experimentó un considerable avance: la posibilidad de practicar dicha intervención sin traqueotomía o con la supresión de la traqueotomía previa; el mantenimiento postoperatorio del calibre se aseguraba mediante la intubación laringotraqueal de corta duración, que se deja 4
Cuando la movilidad glótica es insuficiente, se debe proceder al ensanchamiento posterior. Corresponde a la técnica de Rethi [32], modificada por Aboulker [33], y que Grahne describió por primera vez en 1971 en un niño de menos de tres meses [34]. En esta técnica (Fig. 8A), tras laringotomía anterior, se procede a la incisión vertical de la lámina del cricoides, incluyendo el pericondrio posterior [35]. Para limitar la disfonía que a menudo aparece como secuela después de la intervención, debe evitarse la sección del músculo interaritenoideo cuando éste no presente esclerosis a su nivel. Éste suele ser el caso de las lesiones puramente subglóticas. Para mantener la separación entre las dos hemiláminas cricoideas, se puede proceder al cierre de la laringotomía anterior sobre un tutor endolaríngeo rígido supracanular como el tubo de politetrafluoretileno de Aboulker o la nueva prótesis de silicona descrita recientemente por Monnier [36]. También se puede interponer material rígido, como un fragmento de cartílago costal con su pericondrio dispuesto hacia delante, hacia la luz laríngea, que se mantiene en posición por cuatro puntos que lo fijan a las dos hemiláminas [37, 38]. En este caso, es posible emplear un tutor menos rígido, como un cilindro de elastómero de silicona grueso reforzado, o un tubo en T de Montgomery, o sobre todo intervenir en un solo tiempo, gracia a la intubación de corta duración con supresión de la traqueotomía.
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Figura9 Cuadrisección del cricoides. A. Corte axial sistemático del cricoides. B. Aspecto operatorio.
Figura 8
Laringoplastia con ampliación posterior. A. Cricotomía posterior. B. Ensanchamiento anterior y posterior.
LARINGOPLASTIAS CON AMPLIACIÓN COMBINADA, ANTERIOR Y POSTERIOR [29, 39-41]
En las estenosis muy pronunciadas, con necrosis considerable del cartílago cricoides en las que la fibrosis subcomisural posterior o interaritenoidea conllevan una inmovilidad glótica en cierre, puede ser necesaria una ampliación a la vez anterior y posterior. La ampliación anterior se realiza con injerto de cartílago costal al que se puede asociar un injerto posterior (Fig. 8B). El mantenimiento del calibre puede efectuarse mediante prótesis supracanular o por intubación laringotraqueal de corta duración sin traqueotomía. LARINGOPLASTIA CON CUADRISECCIÓN DEL CARTÍLAGO CRICOIDES [42-44]
Para obtener el suficiente diámetro anteroposterior en las estenosis muy intensas o en las estenosis totales, a veces es necesario recurrir a la cuadrisección del cartílago cricoides: a la laringofisura anterior y a la sección vertical media de la lámina cricoidea, se asocia la sección lateral del anillo cricoideo a cada lado, a media distancia entre la incisión media posterior de la lámina y la incisión media anterior. Esta sección debe llegar hasta el pericondrio externo, pero sin interesar el plano muscular, para no lesionar el recurrente. (Fig. 9). Esta sección en cuatro cuadrantes puede combinarse con la interposición de cartílago anterior y/o posterior. Puede efectuarse en un solo tiempo, con intubación laringotraqueal de 10-15 para mantener el calibre, o en dos tiempos, mediante el mantenimiento de la traqueotomía, lo que permitirá un dejar un tutor endolaríngeo de manera más prolongada.
Técnica de resección cricotraqueal La resección del segmento estenosado, incluyendo parte del cricoides y los primeros anillos traqueales, y respetando el plano glótico, seguido de anastomosis tirotraqueal sin tutor postoperatorio, se ha desaconsejado hasta fechas recientes en el niño debido a los riesgos que podría implicar con respecto al crecimiento posterior de la laringe. Desde el comienzo de la década de los noventa, varias publicaciones [ 4 5 - 5 4 ] han demostrado, con perspectiva suficiente, la eficacia de esta técnica, sobre todo en las estenosis totales o muy graves [55].
Figura 10 Resección cricotraqueal: línea de resección superior.
La exposición del esqueleto laringotraqueal es idéntica a la de las técnicas de laringotraqueoplastia, sin llegar a exponer los nervios recurrentes, debido a que la disección de la tráquea se efectúa en contacto con el cartílago, sin riesgo de lesionarlos. La disección del arco anterior del cricoides se practica en el plano subpericóndrico, llegando lateralmente hasta la articulación cricotiroidea de cada lado. Se comienza por la incisión traqueal inferior, en el polo inferior de la estenosis o a nivel del orificio de la traqueotomía si debe resecarse en la misma fase. La incisión superior (Fig. 10) se efectúa por delante en el borde inferior del cartílago tiroides. Lateralmente, se secciona el cricoides de forma oblicua de arriba abajo y de delante hacia atrás, para reunirse en el borde inferior de la lámina, por delante de la articulación cricotiroidea. Esto permite la escisión de la totalidad del arco anterior del cricoides, sin peligro para los recurrentes que se sitúan siempre por detrás de esta articulación. Por detrás, se incide la mucosa por debajo de las articulaciones cricotiroideas o más abajo en función de las lesiones, y se separa de la cara anterior de la lámina cricoidea hasta su borde inferior. La resección del segmento estenosado se concluye con la separación de la membranosa traqueal de la pared anterior del esófago. A continuación, es preciso liberar la tráquea distal para permitir su movilización hacia arriba: la membranosa posterior se separa de la pared anterior del esófago en una longitud equivalente a la altura de la superficie cruenta de la lámina cricoidea, con el fin de permitir su recubrimiento; la pared anterior y las laterales se separan con facilidad del tejido mediastínico. 5
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Clasificación
de
a
Grado I sin obstrucción
50% de obstrucción
Grado II 51% de obstrucción 70% de obstrucción
Grado III
Figura 11 Resección cricotraqueal: anastomosis tirotraqueal después de
71% de obstrucción 99% de obstrucción
aumentar el calibre subglótico.
Para mejorar la congruencia entre los dos extremos de la resección, hay que ensanchar la luz subglótica, cuyo calibre es siempre inferior al de la tráquea. Se reduce el cricoides por detrás y lateralmente con la fresa de diamante, y se inciden los tercios inferiores del cartílago tiroides en la línea media, hasta la cara inferior de la comisura glótica anterior; la separación de los bordes de esta incisión permite ampliar el espacio subglótico anterior sin comprometer la función vocal, ya que se respeta la comisura glótica anterior. El espacio triangular así creado se rellena con un colgajo cartilaginoso tallado a expensas del primer anillo de la tráquea distal (Fig. 11). A continuación se realiza la anastomosis tirotraqueal, después de retirar el rodillo que se había colocado al principio debajo de los hombros. Se comienza suturando la membranosa posterior con puntos reabsorbibles 5.0 o 6.0 anudados en la luz, y puntos 3.0 o 4.0 anudados en el exterior para las suturas de la pared anteriores y de las paredes laterales. Para disminuir la tensión de la anastomosis cuando la resección traqueal es considerable, se puede efectuar el descenso de la laringe desinsertando los músculos a nivel del borde superior del hueso hioides. Después del cierre de la incisión sobre drenaje no aspirativo, se puede asegurar la anastomosis pasando hilos de sutura entre el mentón y la pared torácica anterior, para evitar la extensión de la columna cervical. A menudo no es necesario dejar colocado un tutor endolaríngeo; la ventilación postoperatoria se asegura mediante intubación durante unos días cuando la traqueotomía se ha suprimido a lo largo de la intervención, o bien por la misma traqueotomía cuando ésta se mantiene.
Indicaciones Son difíciles de sistematizar, teniendo en cuenta además que, con frecuencia, la decisión sólo puede tomarse durante la misma intervención. Dependen de múltiples factores; los principales son el grado de estenosis y la movilidad de los aritenoides. El grado de estenosis se puede determinar mediante la clasificación de Myer y Cotton [56], en la que el porcentaje de 6
Grado IV
No se identifica la luz
Figura 12 Clasificación de Myer y Cotton.
obstrucción se calcula relacionando el calibre de la sonda más gruesa que puede franquear la estenosis sin dificultad, con el calibre normalmente utilizado para los niños de la misma edad (Fig. 12). Las estenosis de grado I (menos del 50% de obstrucción) no producen disnea y no deben ser intervenidas. En las estenosis de grado II y de grado III moderadas, la mejor opción parece la laringotraqueoplastia con injerto de cartílago: es una intervención menos complicada que la resección cricotraqueal que requiere movilizar la tráquea, y la técnica en una sola fase, sin traqueotomía, permite la extubación rápida en la mayoría de los casos. La estenosis totales (grado IV) y las estenosis intensas de grado III constituyen excelentes indicaciones para la resección cricotraqueal cuando la estenosis es puramente subglótica, a distancia suficiente del plano glótico [57] con movilidad aritenoidea normal. Las estenosis subglóticas muy intensas que se extienden al plano de las cuerdas vocales, representan un grave problema [2]. Puede combinarse la resección cricotraqueal con la cricotomía vertical posterior y la interposición de cartílago. Pero es una intervención muy difícil, que obliga a mantener la traqueotomía con tutor supracanular prolongado [54]. La laringotraqueoplastia con ampliación anterior y posterior, en ocasiones asociada a la cuadrisección del cricoides, parece más adecuada; además, este tipo de intervención puede realizarse en una sola fase, sin traqueotomía, bajo cobertura de una intubación postoperatoria de corta duración [44].
Precauciones Esta cirugía resulta más difícil cuanto más pequeño es el niño, y a veces es preciso recurrir al microscopio quirúrgico. Los riesgos de obstrucción de la cánula, de descanulación accidental o de obstrucción de las vías aéreas subyacentes exigen mantener una minuciosa vigilancia con control
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permanente de la frecuencia cardíaca y de la saturación de oxígeno, al menos durante los dos primeros días del postoperatorio. Para el tratamiento de estos trastornos, es necesario que exista una estrecha colaboración previa con el servicio de reanimación pediátrico. El estado cardíaco y pulmonar debe ser suficiente para que el niño no precise asistencia respiratoria. Por la misma razón, si el estado del niño exige otras intervenciones bajo anestesia general en un futuro próximo, debe retrasarse la intervención para evitar que nuevas intubaciones comprometan el resultado. El reflujo gastroesofágico es una causa frecuente de fracaso después de la reconstrucción traqueal, produciendo granulaciones y recidiva de la estenosis después de la
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retirada del tutor. Debe investigarse su existencia sistemáticamente y tratarlo antes de la intervención [58-62]. Para evitar la aparición de condritis sobre el terreno séptico que representa la traqueotomía preoperatoria, conviene instaurar antibioticoterapia pre, per y postoperatoria. Antes de cualquier intento de descanulación, resulta indispensable practicar una endoscopia laringotraqueal para apreciar la movilidad glótica, la permeabilidad supracanular y la ausencia de traqueomalacia. También es necesario siempre practicar una prueba de obstrucción de la cánula, mediante una cánula fenestrada o de pequeño calibre: ésta sólo se debe retirar si el niño tolera dicha prueba sin disnea alguna, ni diurna ni nocturna, durante al menos 48 horas seguidas.
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