Cholangiocarcinoma adalah suatu keganasan dari sistem duktus biliaris yang berasal dari hati dan berakhir pada ampulla vateri. Jadi proses keganasan ini dapat terjadi sepanjang sistem saluran biliaris, baik intrahepatik atau ekstrahepatik. Penyakit ini merupakan jenis tumor hati terbanyak kedua di Indonesia setelah karsinoma hepatoseluler. Semua cholangiocarcinoma pertumbuhannya lambat, infiltratif lokal, dan metastasenya lambat. Tumor Klatskin merupakan suatu cholangiocarcinoma tipe ekstrahepatik. Tumor Tumor ini merupakan tumor yang terdapat pada sistem duktus biliaris. r. !. Klastkin mendeskripsikan mengenai tumor ini pertama kali pada tahun "#$% dan menemukannya dalam "& kasus. Setiap tahun di 'S tercatat (.%)) kasus penyakit pen yakit tumor Klatskin dibandingkan dengan %.))) kasus untuk kanker kandung empedu dan "%.))) kasus untuk kanker hepatoselule r. Prevalensi tertinggi terdapat di kalangan orang 'sia *") kali lebih banyak+ yang diakibatkan oleh infeksi parasit kronik endemik. Peranan pemeriksaan radiologis sebagai salah satu komponen penunjang diagnosis sangatlah penting. eberapa teknik yang sering digunakan digunakan adalah -S! abdomen, T/scan, T/scan, cholangiography dan 01P. 01P. engan teknik pemeriksaan radiologi yang semakin s emakin berkembang, diharapkan diagnosa untuk tumor Klatskin dapat ditegakkan secara dini, sehingga dapat meningkatkan derajat keberhasilan terapi dan menurunkan angka mortalitas pada pasien/pasien dengan tumor Klatskin. 1. Defenisi
holangiocarcinoma adalah suatu tumor ganas dari duktus biliaris atau saluran empedu. 2al ini ditandai dengan perkembangan yang abnormal dari saluran empedu intrahepatik dan ekstrahepatik. Tumor keras dan ber3arna putih, merupakan tumor kelenjar yang berasal dari epitel saluran empedu. Sel/sel tumor mirip dengan epitel saluran empedu. 4ebih dari #) 5 kasus merupakan adenokarsinoma dan sisanya adalah tumor sel s6uamosa. holangiocarcinoma ditemui dalam & daerah, yaitu intrahepatik, ekstrahepatik *perihiliar+ dan distal ekstrahepatik. ari semuanya, tumor perihilar yang disebut dengan tumor Klatskin *terjadi pada bifurcatio duktus hepatica7biliaris kanan dan kiri+, adalah yang paling sering dan tumor intrahepatik adalah yang paling jarang. 2. Epidemiologi
'ngka kejadian tertinggi terdapat pada pria, dengan angka perbandingan pria 8 3anita 9 %8", dengan usia : $) tahun. Setiap Set iap tahun di 'S tercatat (.%)) kasus penyakit tumor Klatskin dibandingkan dengan %.))) kasus untuk kanker kandung empedu dan "%.))) kasus untuk kanker hepatoseluler. Prevalensi tertinggi terdapat di kalangan orang 'sia *") kali lebih banyak+ yang diakibatkan oleh infeksi parasit kronik endemik. endemik. 3. Etiologi dan Faktor Predisposisi
;aktor penyebab dari semua kanker saluran empedu masih tetap tidak dapat ditentukan dengan pasti. Proses inflamasi kronis, seperti pada Primary pada Primary Sclerosing Cholangitis Cholangitis *PS+ *PS+
atau infeksi parasit kronis diduga mempunyai peranan dalam menginduksi hyperplasia. Proliferasi kronis diduga mempunyai peranan dalam menginduksi hiperplasia, proliferasi seluler dan terutama transformasi maligna. Sedangkan batu empedu, hepatitis kronis dan sirosis bukan merupakan faktor resiko terjadinya penyakit ini. a. Sclerosing Primer Cholangitis *PS+
at kimia telah berimplikasi dalam perkembangan kanker saluran empedu ekstrahepatik. iasanya hal ini terjadi pada pekerja di bidang penerbangan, plastik dan industri wood finishing . Tumor Klastkin juga dapat terjadi beberapa tahun setelah penggunaan thorium dioxide *thorofrast+ yaitu suatu >at yang digunakan pada sinar ?, pemaparan radionuklida, obat kontrasepsi oral, methyldopa, dan isonia>id, serta segala >at karsinogenik *misalnya, arsenic, dioxin, nitrosamine polychlorinated biphenyls+.
e. Kelainan kongenital Kelainan kongenital dari cabang/cabang bilier termasuk kista koledokal dan Caroli!s disease *dilatasi kistik+ juga berhubungan dengan tumor Klatskin. 4. Tipe Morfologi
a.
Tipe =bstruktif7@odular Thickening *obstruksi berbentuk huruf u7v, saluran
empedu secara fokal menebal, bila terlihat adanya massa mural+. b.
Tipe Stenotik7Infiltratif *tipe ini dapat terdiagnosa bila saluran empedu
menyempit dan dindingnya irregular7 lumen kaku berstriktur dengan batas irregular dan dilatasi pre/stenotik+. c.
Tipe Polipoid7Papilare *diagnosa dapat ditegakkan bila terdapat massa
intraluminar yang umumnya menyebabkan pelebaran saluran empedu7 filling defect intraluminal dengan batas irregular +. 5. lasifikasi
Tumor Klatskin diklasifikasikan menurut Klasifikasi ismuth/orlette. 'dapun pengklasifikasiannya adalah sebagai berikut 8 a. ismuth/orlette type I Tumor terbatas pada duktus hepatica komunis, diba3ah percabangan. Pasien dapat diterapi dengan reseksi beserta rekonstruski duktus bilaris karena percabangannya masih normal b. ismuth/orlette type II 4esi tumor meluas ke percabangan di muara a3al duktus hepatica kanan dan kiri. Tumor ini masih memiliki potensial untuk direseksi. c. ismuth/orlette type III/a dan III/b 4esi tipe tumor III/a meluas ke duktus hepatica kanan dan tipe III/b meluas ke duktus hepatica kiri. Pasien dapat diterapi dengan reseksi lobus kanan liver. d. ismuth/orlette type IA 4esi tumor meluas ke duktus hepatica kanan dan kiri. Tumor ini tidak dapat direseksi. !. "am#aran Makroskopis dan Mikroskopis
Pada gambaran makroskopis, dapat terlihat adanya massa keras ber3arna putih yang sulit dikenali dengan jelas, adanya atrofi lobus, dilatasi duktus dan invasi vascular. Pada gambaran mikroskopis, terjadi perubahan dari epitel columnar menjadi adenocarcinoma, yang memiliki karakteristik berupa kelenjar maligna dengan stroma desmoplastik. Tumor ini memiliki pola pertumbuhan infiltratif dan tidak memiliki kapsul. $. "e%ala linis
". "aundice "aundice adalah manifestasi klinik yang paling sering ditemukan dan umumnya paling baik dideteksi langsung diba3ah sinar matahari. =bstruksi dan kolestasis cenderung terjadi pada tahap a3al jika tumor berlokasi di duktus hepatikus komunis dan duktus koledokus. "aundice yang terjadi pada tahap akhir bila tumor berlokasi di perihilar atau intrahepatik ini merupakan tanda bah3a penyakit sudah berada dalam tahap yang parah. 2al ini terjadi oleh karena peningkatan kadar bilirubin oleh karena obstruksi. (. ;aeces ber3arna kuning dempul &. -rin ber3arna gelap B. Pruritus %. 1asa sakit pada perut kuadran kanan atas *abdomen+ dengan rasa sakit yang menjalar ke punggung. $. Penurunan berat badan. &. Pemeriksaan dan Diagnosa
Selain berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang baik, maka untuk menegakkan diagnosis tumor Klatskin diperlukan pemeriksaan penunjang lebih lanjut yaitu pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi. Pada pemeriksaaan laboratorium dapat ditemukan peningkatan kadar bilirubin, alkaline fosfatase, glutamiltransferase *!!T+ dan S!=T/S!PT. Pada pemeriksaan radiologi, beberapa teknik yang memberikan gambaran yang potensial telah dikembangkan. -mumnya -S! ataupun T/scan dilakukan lebih dahulu diikuti dengan salah satu tipe pemeriksaan cholangiografi. a. -S! Tumor tampak sebagai suatu struktur yang kompleks, regular, akan lebih mudah dipelajari bila masih agak kecil, karena batas saluran empedu masih terlihat sebagian atau seluruhnya. ila sudah besar dan tumbuh merusak dinding saluran empedu akan lebih sulit untuk menegakkan diagnosis, karena sulit dibedakan dengan tumor di luar saluran empedu.
Penyebaran dari tumor di dalam duktus biliaris ditentukan oleh pola obstruksi dari duktus biliaris dan lokasi dimana terdapat massa di duktus. Cang dievaluasi adalah duktus hepatikus komunis, sinistra, dekstra, dan duktus cabang dekstra7sinistra. erdasarkan penelitian massa tumor memberikan gambaran $% 5 isoechoik, (" 5 hipoechoik dan "% 5 hiperechoik dibandingkan dengan parenkim hepar. Pada pemeriksaan -S!, tumor Klatskin yang klasik bermanifestasi dalam bentuk dilatasi segmental dan tidak menyatunya duktus hepatikus kanan dan kiri pada porta hepatica. -ntuk tipe Papilare, menyerupai massa Polipoid intraluminalD sedangkan tipe @oduler memberikan gambaran massa halus berbatas tegas yang dihubungkan dengan penebalan mural. b. T/Scan !ambaran yang dihasilkan pada pemeriksaan T/Scan tergantung pada lokasi dan morfologi dari tumor. Kunci untuk menegakkan diagnosis dari lesi ekstrahepatik atau lesi konfluens adalah dengan melihat adanya dilatasi duktus biliaris pada lokasi tumor.
ilatasi duktus intrahepatik tanpa dilatasi dari duktus ekstrahepatik.
•
Terdapat massa di dalam 7 mengelilngi duktus pada lokasi obstruksi.
•
apat mendeteksi adanya tumor yang infiltratif.
•
apat melihat adanya tumor eksofitik
•
Tumor polipoid intraluminal terlihat sebagai massa isoechoik di dalam cairan empedu.
c. 01P * #ndoscopic $etrograde Cholangiopancreatography+ 01P adalah suatu cara pemeriksaan invasif, yang hanya dilakukan apabila ada indikasi positif yang kuat. iasanya merupakan langkah terakhir dari suatu seri pemeriksaan dan dipakai untuk deteksi atau diferensiasi suatu penyakit saluran empedu atau pankreas.
Pemeriksaan ini bertujuan untuk visualisasi dengan bahan kontras secara retrograde dan mengetahui langsung saluran empedu eferen dan duktus pankreatikus dengan memakai suatu duodenoskop yang mempunyai pandangan samping. uodenoskop dimasukan peroral, oleh karena itu kemungkinan adanya divertikel dan stenosis harus dipertimbangkan kembali berdasarkan tanda/tanda klinis. uodenoskop ini dimasukkan sampai ke duktus biliaris lalu disemprotkan kontras *onray/$) atau -rografin $)5+ dengan penga3asan fluoroskopi lalu dilakukan pengambilan foto ?/ray. 'dapun gambaran radiologisnya 8 •
•
Sering didapatkan striktur fokal konsentrik yang panjang atau terkadang pendek pada tipe kolangitis sklerotik infiltratif dengan yang irreguler.
•
ilatasi prestenotik difus7fokal dari sistem bilier.
•
Striktur pada duktus yang progresif
!ambaran di atas menunjukkan dilatasi ringan dari duktus biliaris intrahepatik dan striktur irregular pada bifurcation duktus biliaris intrahepatik Selain itu, 01P dapat juga digunakan untuk mendapatkan bahan kepentingan pemeriksaan histologi antara lain sitologi hapusan, biopsi, dan aspirasi dengan jarum. '. Terapi dan Prognosis
Tujuannya untuk mengobati kanker dan obstruksi yang diakibatkan oleh tumor ini. ila mungkin tindakan bedah7operasi adalah pilihan dan kemungkinan akan didapatkan hasil yang memuaskan. Kemoterapi atau radiasi dapat dilakukan setelah operasi untuk resiko kekambuhan tetapi keuntungan yang didapat dari tindakan ini belum jelas benar. Terapi dengan menggunakan endoskopi atau operasi dapat membebaskan obstruksi pada duktus biliaris dan menghilangkan jaundice pada pasien bila memang tumornya tidak dapat direseksi Pasien/pasien dengan tumor yang tidak dapat direseksi, radioterapi mungkin bermanfaat. Kemoterapi juga dapat melengkapi radioterapi bila tumor telah menyebar keluar saluran empedu, tapi bagaimanapun juga hal ini kurang efektif. !ambaran proses reseksi tumor Klatskin Terapi pilihan dan prognosis sangat dipengaruhi oleh lokasi tumor. Prognosis lebih baik pada kasus tumor distal saluran empedu, histologi yang berbeda, dan tumor tipe polipoid. ;aktor menyebabkan prognosis yang kurang baik adalah menyangkut pembengkakan K!, invasi vaskularisasi, garis tepi tumor positif pada bagian yang pernah direseksi, dan adanya mutasi gen P%& .
Tumor yang dapat direseksi sempurna akan meningkatkan survival rate selama % tahun pada sekitar &) 5/B)5 pasien dengan kemungkinan sembuh sempurna. ila tumor tidak dapat direseksi sempurna, maka kesembuhan tidak dapat diharapkan. alam situasi seperti ini , dengan pengobatan, sekitar separuh dari penderita dapat mencapai " tahun kehidupan dan sisanya dapat mencapai 3aktu lebih lama lagi. Peran radioterapi dan kemoterapi masih kontroversial. Penggunaan hormon dalam pera3atan, mencakup somatostatin analog, cholecystokinin, dan cholec ystokinin antagonis, yang sekarang ini sedang diteliti. Preoperative 01P dengan pengeringan biliaris pada pasien dengan tumor Klatskin telah diusulkan untuk meningkatkan resiko implantasi metastases setelah reseksi tumor. =leh karena itu, preoperative radioterapi didukung dalam pasien tersebut , tetapi manfaat belum terbukti dengan pasti. Transarterial chemoembolisasi *T'0+, infusion %/fluorouracil dan gemcitabine ke dalam artery hepatic atau duktus biliaris, dan suntikan percutaneous ethanol *P0I+ ke dalam lesi adalah cara lain yang masih dalam tahap percobaan. Terapi Photodynamic mungkin bermanfaat dalam membebaskan obstruksi, terutama ketika obstruksi terjadi sebagai hasil perkembangan tumor ke dalam suatu endoprosthesis. D(FT() P*+T((
". aras 1, Tabak ;, =>turk 1, ilir <. Tumor Klatskin. 0ur J Intern
ppearances in macronodular hepatosplenic tuberculosis8 ' revie3 3ith five additional ne3 cases. omput aki C, Hakayama T, =kada C, Kobayashi T.
