PRESENTASI KASUS CHRONIC HEART FAILURE (CHF) DENGAN HIPERTIROID
Diajukan kepada Yth. : dr. Ma’mun, Sp.PD
Disusun oleh : Vera Hermania T.
G1A212029
Mirlinda Hartin
G1A212080
Astrid Indriati
G1A212081
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEDOKTERAN SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO 2013
LEMBAR PENGESAHAN
PRESENTASI KASUS CHRONIC HEART FAILURE (CHF) DENGAN HIPERTIROID
Diajukan untuk memenuhi syarat Mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof. DR. Margono Soekarjo Purwokerto
telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal:
Disusun oleh : Vera Hermania Tisnawati
G1A212029
Mirlinda Hartin
G1A212080
Astrid Indriati
G1A212081
Purwokerto,
April 2013
Pembimbing,
dr. Ma’mun, Sp.PD
LAPORAN KASUS
I.
II.
Identitas Pasien
Nama
: Ny. S
Umur
: 43 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Status perkawinan
: Sudah menikah
Suku bangsa
: Jawa
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Kranji 1/3
Autoanamnesis
: Tanggal 28 Maret 2013 (Bangsal Dahlia)
Anamnesa
Keluhan Utama
: Sesak Nafas
Keluhan Tambahan : Dada berdebar-debar, badan terasa lemas, kedua kaki bengkak, cepat lelah, kadang terbangun tengah malam karena sesak, berkeringat terusmenerus, diakui sering merasa lapar akan tetapi berat badan mengalami penurunan. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD pada tanggal 24 Maret 2013 rujukan dari RS Jatiwinangun dengan keluhan sesak nafas, kedua kaki bengkak, dada berdebar-debar, badan terasa lemas, badan terus berkeringat. Pasien juga mengakui bahwa dia sering merasa cepat lelah meskipun hanya untuk berjalan ke kamar mandi dan diakui pula bahwa rasanya lapar terus dan makan terus akan tetapi berat badan menurun terus menurun, berawal dari 85 kg sekarang menjadi 65 kg. Pasien mengeluhkan sesak pertama kali di rumah sekitar jam 18.00 tanggal 23 Maret 2013 dan oleh suami pasien dibawa ke RS Jatiwinangun, karena sesak tidak berkurang akhirnya dibawa ke RSMS jam 01.00 tanggal 24 Maret 2013 dini hari. Keluhan sesak nafas yang berat ini
baru pertama kali pasien rasakan, sebelumnya pasien memang mengakui sering merasa cepat lelah meskipun hanya untuk berjalan dekat, badan sering mengalami lemas, terkadang suka terbangun tengah malam karena sesak akan tetapi tidak sering. Diakui pasien dada sering terasa berdebar-debar, sering merasa gugup tidak jelas, badannya sering berkeringat sampai tangan sering basah. Diakui pasien sering merasa lapar dan makan terus akan tetapi berat badan terus menurun dari 85 kg menjadi 65 kg selama 2-3 bulan terakhir ini. Pasien mengakui 11 tahun yang lalu pernah di diagnosis hipertiroid dari dokter di RS Banyumas dan sudah rutin pengobatan sampai dinyatakan berhenti pengobatan 9-10 tahun yang lalu. Penyakit hipertiroid ini diketahui pasien post melahirkan anak ketiganya 11 tahun yang lalu. Riwayat Penyakit Dahulu : −
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal
−
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
−
Riwayat penyakit asma disangkal
−
Riwayat alergi disangkal
−
Riwayat penyakit jantung disangkal
−
Riwayat penyakit hipertiroid diakui pasien sejak 11 tahun yang lalu
−
Riwayat penyakit menguning sebelumnya atau penyakit hati disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga : −
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal
−
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
−
Riwayat penyakit asma disangkal
−
Riwayat alergi disangkal
−
Riwayat penyakit jantung disangkal
Status Sosial Ekonomi : Pasien berasal dari keluarga dengan status ekonomi cukup.
II.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Sedang, kooperatif
Kesadaran
: Composmentis (E4V4M5)
Vital sign
: Tekanan darah
: 100/80 mmHg
Nadi
: 96 x/menit
Respirasi
: 20 x/menit
Suhu
: 36,5 0 C
A. Status Generalis : 1.
Kepala
: Simetris, mesocephal, venektasi temporal (-)
2.
Mata
: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik ( -/-), pupil
bulat isokor 3 mm/ 3 mm, reflek cahaya (+/+), mata terlihat menonjol keluar
(+), mata jarang berkedip (+), saat mata pasien melihat ke bawah, palpebra superior sukar untuk mengikuti bola mata
(+), pasien tidak dapat
mengerutkan dahi saat melihat ke atas (+). 3. Hidung
: Discharge (-), deviasi septum nasi (-), NCH (-)
4. Telinga
: Simetris kanan kiri, discharge (-)
5. Mulut
: Sianosis (+), lidah kotor (-)
6. Leher
:
Inspeksi
: Trakea di tengah, JVP 5+3 cmH2O
Palpasi
: Pembesaran kelenjar tiroid (+) teraba lunak, kenyal,
sebesar biji salak, paratiroid (-) dan kelenjar limfe (-) 7. Thorak Paru-paru Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-), tidak ada benjolan Palpasi
: Vokal fremitus apex kanan = kiri, Vokal fremitus basal kanan = kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru. Batas paru-hepar SIC V LMCD
Auskultasi: Apex : Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi basah halus(-/-), Wheezing (-/-) Basal : Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi basah halus (-/-), Wheezing (-/-) 8. Abdomen Inspeksi : Datar, darm countur (-), darm steifung (-), venektasi (-) , sikatrik (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi
: Timpani di seluruh lapang abdomen, asites (-)
Palpasi
: Nyeri tekan (-),
hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
defans muscular (-). B. Status Lokalis a.
Jantung Inspeksi
: Ictus Cordis terlihat di SIC VI 2 jari lateral LMCS
Palpasi
: Ictus Cordis teraba ICS VI 2 jari lateral LMCS
Perkusi
: Batas kanan atas ICS II LPSD Batas kanan bawah ICS IV LPSD Batas kiri atas ICS II LPSS Batas kiri bawah ICS VI 2 jari lateral LMCS
Auskultasi: S1 > S2 di apeks reguler, M1>M2, T1>T2, A1>A2, P1
Ekstremitas Superior : tangan teraba basah (+), Edema (-/-), refleks fisiologis (+/+) KM 5555/5555 Inferior
: Edema (+/+), Pitting Edema (+/+), refleks fisiologis (+/+)
KM 5555/5555
III.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan sero imunologi di RS Jatiwinangun 24 Maret 2 013 Free T4
: 6,9
0,9 – 4,9
Free T3
: 10,46
4,9 – 6,7
TSH
: 3,6
0,6 – 3,0
Hasil Laboratorium tanggal 25 Maret 2013 Pemeriksaan Darah Lengkap Hemoglobin • Leukosit • Hematokrit • Trombosit • Kimia Klinik Total Protein • Albumin • Globulin • SGOT • SGPT • Ureum darah • Kreatinin darah • Glukosa sewaktu • Elektrolit Natrium • Kalium • Klorida • Sero Imunologi Free T4 • Free T3 • TSH •
Hasil 12 g/dL 5280 /uL 39 105.000 / uL
Nilai Rujukan 12 – 16 4800 – 10800 37 – 47 150.000 – 450.000
6,77 0,47 3,30 154 U/L 64 U/L 39,6 mg/dL 1,49 mg/dL 118 mg/dL
6,40 – 8,20 3,40 – 5,00 2,70 – 3,20 15- 37 30 - 65 14,98 – 38,52 0,80 – 1,3 < 200
135 mmol/L 4,8 mmol/L 99 mmol/L
136-145 2,5 – 5,1 98 - 107
1,51 1,6 0,86
0,93 – 1,70 2,0 – 4,4 0,270 – 4,20
Hasil Laboratorium tanggal 28 Maret 2013
Pemeriksaan Darah Lengkap Hemoglobin • Leukosit • Hematokrit • Trombosit • Kimia Klinik Total Protein • Albumin • Globulin •
Hasil
Nilai Rujukan
12 g/dL 6070 /uL 38 149.000 / uL
12 – 16 4800 – 10800 37 – 47 150.000 – 450.000
5,80 2,83 2,97
6,40 – 8,20 3,40 – 5,00 2,70 – 3,20
Pemeriksaan Foto Thorax Kesan : -
Cardiomegali (LV, LA)
IV.
DIAGNOSIS KERJA
CHF dengan Hipertiroid
V.
PENATALAKSANAAN
-
IVFD RL 30 tetes/menit
-
Inj. Lasix 2x1 ampul
-
Inj. Sotatic 1 ampul/8jam
-
ISDN 3x1 tablet
-
Digoxin 2x1/2 tablet
-
Edema Pulmonum
-
Efusi Pleura Dupleks
-
Aspilet 1x1 tablet
-
PTU 3x100mg
-
Bisoprolol 1x5mg
PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dapat disimpulkan bahwa Ny. S menderita penyakit CHF dengan Hipertiroid. Hal ini dibuktikan dari anamnesis sesak nafas, cepat lelah, badan lemas, sering terbangun malam hari karena sesak, bengkak pada kedua tungkai kaki. Diagnosis CHF ditegakkan berdasarkan pada pemeriksaan pada leher didapatkan JVP yang meningkat, pemeriksaan jantung didapatkan pembesaran jantung bagian kiri bawah ke latero-kaudal dan saat di auskultasi didapatkan suara murmur pansistolik yang jelas. Pada pemeriksaan di bagian ekstremitas didapatkan kedua kaki bengkak. Penegakkan diagnosis hipertiroid ditegakkan berdasarkan pada indeks wayne yang terdiri dari gejala yang pasien alami yaitu sesak nafas, jantung berdebar-debar, kelelahan,sering berkeringat, sering merasa gugup, nafsu makan meningkat namun berat badan dirasa semakin menurun. Penegakkan diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda mata positif seperti eksoftalmus, tanda stelways, tanda von graefes dan tanda joffroy. Selain itu didapatkan tanda pembesaran tiroid yang dipastikan dengan pasien meminta untuk menelan dan pembesaran itu ikut bergerak. Selain itu pada pemeriksaan juga didapatkan seluruh badan Ny. S penuh dengan keringat dan kedua tangan basah. CHF (Chronic Heart Failure) merupakan suatu ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke seluruh tubuh untuk memenuhi kebutuhan tubuh, walaupun aliran balik vena cukup untuk merangsang sistem neurohormonal dan sistem renin angiotensin aldosteron (SRAA). CHF dapat disebabkan oleh 2 hal sebagai berikut : 1. Intra-kardia : a. Endokard : endokarditis, penyakit katup jantung, prolaps katup mitral b. Miokard : penyakit jantung iskemi, miokarditis, aritmia kordis c. Perikardium : perikarditis konstriktiva, efusi perikardium 2. Ekstra-kardia a. hipertensi
b. hipertiroid c. anemia Pada CHF terdapat gagal jantung kanan dan dan gagal jantung kiri. Gagal jantung kanan ditandai oleh adanya pulsasi parasternal dan pulsasi epigastrium, terdapat bising jantung gallop, terdapat pembesaran pada ventrikel dextra (RVH) pada pasien kronik. Selain itu, gejala dan tanda yang dapat diakibatkan oleh adanya decomp. kanan adalah sebagai berikut : 1. Anoreksia, cepat merasa kenyang, mual 2. Venektasi temporal (+), mata kodok, JVP meningkat, HJR (+) 3. Hepatomegali dengan atau tanpa splenomegali 4. Ascites 5. Ikterus pada pasien kronis 6. Oedem perifer sampai oedem anasarka Pada gagal jantung kiri, gejala dan tanda yang sering muncul adalah sebagai berikut : 1. Dyspneu on effort 2. Orthopneu 3. Paroxysmal nocturnal dyspneu 4. Hemoptisis warna merah jambu 5. Ronchi basah halus dengan atau tanpa wheezing 6. Bunyi jantung II mengeras bila ada hipertensi pulmonal
Hipertiroid merupakan tirotoksikosis sebagai akibat dari produksi tiroid itu sendiri. Terdapat oftalmopathy pada penyakit ini, antara lain : 1.
Mortius sign : akomodasi lemah
2.
Von graeff sign : kelopak mata terlambat turun dibanding bola mata
3.
Goffroy’s sign : dahi tidak dapat mengerut saat kepala sedikit menunduk dan mata melihat ke objek statis
4.
Stelwag sign : mata jarang berkedip
5.
Rosenbach sign : tremor, kelopak mata saat menutup
6.
Exophtalmus
7.
Lidlag : kelambatan kelopak mata mengikuti gerak mata
8.
Fisura palpebra melebar
Untuk menentukan hipertiroid, dapat dilakukan dengan anamnesis dan dihitung nilainyaberdasarkan index wayne, seperti sebagai berikut : Gejala yang baru timbul dan atau Nilai tambah memberat Sesak saat bekerja Berdebar Kelelahan Suka udara panas Suka udara dingin Keringat berlebihan gugup Nafsu makan meningkat Nafsu makan turun Berat badan meningkat
Berat badan menurun
+1 +2 +2 -5 +5 +3 +2 +3 -3 -3
Tanda
Ada
Tiroid teraba Bising tiroid Exophtalmus Van graeff Hiperkinetik Tremor jari Tangan panas Tangan basah Atrial fibrilasi Nadi teratur <80
+3 +2 -2 +1 +4 +1 +2 +1 +4
>90
+3
80-90
0
Tidak -3 -2 -2 -2 -1 -3
0
+3
Jika skor index wayne ≥ 20 hipertiroid Jika skor index wayne < 10 tidak ada hipertiroid klinis Jika skor index wayne 10-19 meragukan
Diagnosis hipertiroid ditandai dengan rendahnya kadar TSH dengan akibat peningkatan hormon tiroid darah. Manifestasi kardiovaskuler, khususnya fibrilasi atrium dan atau gagal jantung kongestif. Terapi hipertiroid adalah dengan operasi pengangkatan kelenjar tiroid atau radiasi dengan yodium radioaktif. Pada penyakit jantung tirotoksik, tirotoksikosis dengan fibrilasi atrial, harus dibuat menjadi eutiroid dimana dapat mengurangi fibrilasi atrial. Antikoagulan diperlukan untuk mencegah terjadinya tromboemboli disertai gagal jantung.
Diagnosis hipotiroid ditandai dengan peningkatan serum TSH dan penurunan T4 dan T3. Biasanya disebabkan karena destruksi dari kelenjar tiroid, inflamasi, dan penyakit kelenjar hipofise dan hipotalamus. Manifestasi jantung hipotiroid adalah penurunan kardiac output, volume sekuncup, denyut jantung, tekanan darah dan tekanan nadi. Gejala klinis adalah kardiomegali, dilatasi jantung, bradikardi, tekanan nadi arteri lemah, hipotensi, edema nonpitting (myxedema) pada wajah dan perifer dan suara jantung jauh. Pasien dengan hipotiroid sering ditemukan peningkatan kadar kolesterol dan trigliserid, dan penyakit atherosklerotik arteri koroner yang berat. Pemberian terapi hormon harus dilakukan dengan hati- hati, dimulai dari dosis rendah, hanya 25% dari dosis yang dianjurkan dan ditingkatkan bertahap dengan interval 6 - 8 minggu. Pengobatan hipotiroid akan memperbaiki pola metabolisme lipid menjadi normal.
Skrining pasien dalam terapi amiodaron
TSH < 0,03
TSH 0,35 – 4,3mU/L (Ft3 rendah N; Ft4
TSH > 4,3
TSH
FTN3
TSH <0,03-
FT3
NORMAL
TSH ≤20 mU/L
Ulang tiap 6 bln
N: FT4
N FT4
Sindrom eutiroid sick atau tiroksikosis
FT4
FT4
N/
Tidak ada antibodi
TSH
Ada antibodi tirtoid
Hipotiroidis me subklinis
Hipotiroidis me
Terapi T4
Ulang 6 minggu Gejala tirotoksikos is
TSH rendah
Rujuk ke endokrin
Tanpa gejala
TSH Trial T, 3 bulan Pantau seba ai N
N/
Ulang TSH tiap 6 minggu, dan tiap 3
DAFTAR PUSTAKA
Antono, Dono, Yahya K. 2010. Penyakit Jantung Tiroid . Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V. Jakarta: Interna Publishing.
