Akreditasi Puskes
LAMPIRAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
Lampiran dokumen yang kami sediakan masih dalam bentuk format dan draft yang nanti bisa disesuaikan dengan kondisi serta kebutuhan dokumen puskesmas anda
BAB I.
PENYELENGGARAAN PELAYANAAN PUSKESMAS (PPP)
1.1.1.1 SK Ka Puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan (brosur, yer, papan pemberitahuan, poster 1.1.1.! rekam kegiatan menjalin komunikasi 1.1.1." hasil#hasil identi$kasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui kegiatan sur%ey dan atau kegiatan lain 1.1.1.& 'K dan 'PK Puskesmas 1.1.1.) notulen dapat penyusunan peren*anaan puskesmas 1.1.+.+ SP identi$kasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan, form hasi identi$kasi dan analisis umpan balik masyarakat 1.1.+.! bukti respon terhadap umpan balik 1.1.!.1 hasil identi$kasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya 1.1.!.+ -ukti#bukti ino%asi dalam perbaikan program maupun pelayanan puskesmas 1.1.!.! hasil#hasil perbaikan mekanisme kerja dan atau penggunaan teknologi untuk perbaikan mutu pelayanan 1.1.".1 'K Puskesmas 1.1.".+ 'PK Puskesmas 1.1.".! rapat penyusunan peren*anaan puskesmas keselarasan ren*ana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta %isi, misi, tupoksi puskesmas 1.1.&.1 SP monitoring. bukti pelaksanaan monitoring oleh pemimpin puskesmas dan penanggungja/ab program 1.1.&.+ SK Kepala puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja 1.1.&.! SP monitoring, form analisis terhadap hasil monitoring, dan form tindak lanjut monitoring 1.1.&." re%isi ren*ana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring 1.+.1.1 SK kepala puskesmas tentang jenis#jenis pelayanan yang disediakan oleh puskesmas 1.+.+.1 rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan puskesmas 1.+.+.+ 0asil e%aluasi dan tindak lanjut terhadap penyampain informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sektor 1.+.!.1 0asil e%aluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses terhadap Puskesmas 1.+.!.+ 0asil e%aluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan 1.+.!.! ad/al pelayanan dan bukti pelaksanaan 1.+.!.& -ukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses 1.+.!.) 2edia komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi masyarakat3pengguna pelayanan dengan pengelola dan3atau pelaksana 1.+.".1 ad/al pelaksanaan kegiatan Puskesmas 1.+.".! 0asil e%aluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jad/al 1.+.&.1 SP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan 1.+.&.+ -ukti pendokumentasian prosedur dan pen*atatan kegiatan 1.+.&.! SP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah#masalah spesi$k dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas. 0asil kajian terhadap masalah#masalah spesi$k dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas 1.+.&." 0asil kajian dan tindak lanjut thd masalah#masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan 1.+.&.& -ukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya. 1.+..&.) -ukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. 0asil e%aluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten. 1.+.&.4 -ukti#bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas 1.+.&.5 SP koordinasi dalam pelaksanaan program 1.+.&.16 SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko baik dalam pelaksanaan program maupun pelayanan di Puskesmas, SP tentang penyelenggaraan program, SP tentang penyelenggaraan pelayanan, SP tentang tertib administratif, Pengembangan teknologi untuk memper*epat proses pelayanan. 1.+.).1 SP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik 1.+.).+ 0asil analisis dan ren*ana tindak lanjut keluhan dan umpan balik 1.+.).! -ukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik. 1.+.)." -ukti e%aluasi thd tindak lanjut keluhan3umpan balik 1.!.1.1 SP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung ja/ab 1.!.1.! 7ndikator#indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja 1.!.1.& 'en*ana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya 1.!.+.1 0asil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak#pihak terkait 1.!.+.+ 0asil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya 1.!.+.! 'ekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja 1.!.+." 'K yang memuat data dan analisis penilaian kinerja 1.!.+.& Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada 8inas Kesehatan Kabupaten3Kota
BAB II.
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
+.1.1.1 -ukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas +.1.1.+ -ukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas +.1.1.! -ukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan +.1.1." -ukti i9in operasional puskesmas +.1.".+ :orm ad/al pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan prasarana puskesmas +.1.".! :orm -ukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring +.1.".& :orm -ukti tindak lanjut monitoring +.1.&.1 :orm 8aftar in%entaris peralatan medis dan non medis +.1.&.+ :orm ad/al pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis +.1.&.! :orm -ukti pelaksanaan monitoring, form hasil monitoring pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis +.1.&.& -ukti tindak lanjut pelaksanaan monitoring pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis +.1.&.) :orm 8aftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jad/al, dan bukti pelaksanaan kalibrasi +.+.1.1 :orm Pro$l kepega/aian Kepala Puskesmas +.+.1.+ :orm Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas. +.+.1.! :orm raian tugas Kepala Puskesmas +.+.1." :orm 8okumen pro$l kepega/aian dan persyaratan Kepala Puskesmas +.+.+.1 :orm -ukti analisis kebutuhan tenaga +.+.+.+ :orm Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada +.+.+.! :orm 0asil e%aluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, ren*ana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut +.+.+." :orm raian tugas untuk tiap tenaga yang ada +.+.+.& :orm -ukti berupa surat i9in sesuai yang dipersyaratkan +.!.1.1 Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala 8inas Kesehatan Kabupaten3Kota +.!.1.+ SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung ja/ab program Puskesmas +.!.1.! SP komunikasi dan koordinasi +.!.+.1 raian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung ja/ab program dan pelaksana kegiatan +.!.+.! -ukti e%aluasi pelaksanaan uraian tugas +.!.!.1 -ukti e%aluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas +.!.!.+ -ukti tindak lanjut kajian struktur organisasi +.!.".1 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung ja/ab program, dan Pelaksana kegiatan +.!.".+ Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, ren*ana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung ja/ab program, dan pelaksana kegiatan +.!.".! Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
+.!."." Kelengkapan $le kepega/aian untuk semua pega/ai di Puskesmas yang update +.!.".& -ukti pelaksanaan ren*ana pengembangan kompetensi (S;;PL, serti$kat pelatihan, dsb +.!.".) -ukti e%aluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan +.!.&.1 SK Kepala Puskesmas tentang ke/ajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung ja/ab program dan pelaksana kegiatan yang baru.
+.!.&.+ Kerangka a*uan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi +.!.&.! SP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan. +.!.).1 SK Kepala Puskesmas tentang %isi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas +.!.).+ SP tentang Komunikasi %isi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas +.!.).! SP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas. -ukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayana +.!.)." SP tentang penilaian kinerja yang men*erminkan penilaian kesesuaian terhadap %isi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas +.!.4.1 SP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung ja/ab program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung ja/ab. -ukti#bukti pelaksanaan pengarahan. +.!.4.+ SP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja. +.!.4.! Stuktur organisasi tiap program. +.!.4." SP pen*atatan dan pelaporan. 8okumen pen*atatan dan pelaporan. +.!.<.1 raian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung ja/ab program dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung ja/ab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan ber/a/asan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat. +.!.<.+ SP SP komunikasi pemberdayaan masyarakat peren*anaan maupun pelaksanaan program Puskesmas. +.!.<.! dengan sasarandalam program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas. +.!.5.1 Kerangka a*uan, SP, instrumen tentang penilaian akuntabilitas Penanggung ja/ab program dan Penanggung ja/ab pelayanan. +.!.5.+ SK Kepala Puskesmas dan SP pendelegasian /e/enang +.!.5.! SP umpan balik (pelaporan dari pelaksana kepada Penanggung ja/ab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja. +.!.16.1 0asil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identi$kasi pihak#pihak terkait dalam penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas +.!.16.+ raian tugas dari masing#masing pihak terkait. +.!.16.! SP komunikasi dan koordinasi dg pihak#pihak tekait. +.!.16." SP e%aluasi peran pihak terkait. 0asil e%aluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut. +.!.11.1 Panduan (manual mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas, Pedoman3Kerangka a*uan Penyelenggaraan Program +.!.11.+ Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing#masing paya Puskesmas +.!.11.! SP pelaksanaan kegiatan#kegiatan paya Puskesmas +.!.11." SK, Pedoman, dan SP pengendalian dokumen dan SP pengendalian rekaman +.!.11.& Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka a*uan, dan SP +.!.1+.1 SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal. +.!.1+.+ SP komunikasi internal. +.!.1+.! 8okumentasi pelaksanaan komunikasi internal. +.!.1+." -ukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal. +.!.1+.& -ukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal. +.!.1!.1 SP tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan. +.!.1!.+ SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko. 0asil pelaksanaan manajemen risiko identi$kasi risiko, analisis pen*egahan risiko. +.!.1!.! 0asil kajian danrisiko tindak lanjut terhadap ganggung3dampak negatif thd lingkungan dan pen*egahannya. +.!.1".1 7denti$kasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di /ilayah kerja +.!.1".+ Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung ja/ab tiap kegiatan pembinaan +.!.1".! 'ekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring +.!.1"." 'ekam tindaklanjut kegiatan pembinaan +.!.1".& 'ekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya +.!.1&.+ SK dan uraian tugas dan tanggung ja/ab pengelola keuangan. +.!.1&.! Panduan penggunaan anggaran. +.!.1&." Panduan pembukuan anggaran. +.!.1&.& SP audit penilaian kinerja pengelola keuangan. +.!.1&.) 0asil audit kinerja pengelola keuangan. +.!.1).1 SK dan uraian tugas dan tanggung ja/ab pengelola keuangan. +.!.1).! Panduan pengelolaan keuangan, dokumen ren*ana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan. +.!.1)." 8okumen laporan dan pertanggungja/aban keuangan. +.!.1).& -ukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan. +.!.14.1 SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas. SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung ja/ab. +.!.14.+ +.!.14.! +.!.14."
SP pengumpulan, penyimpanan, dan retrie%ing (pen*arian kembali data. SP analisis data. SP pelaporan dan distribusi informasi.
+.!.14.& -ukti e%aluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi. +.".1.1. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan ke/ajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas. -rosur, leaet, poster ttg hak dan ke/ajiban sasaran program dan pasien3pengguna jasa Puskesmas. +.".1.+ -rosur, leaet, poster ttg hak dan ke/ajiban sasaran program dan pasien3pengguna jasa Puskesmas. +.".1.! SK Kepala Puskesmas dan SP untuk memenuhi hak dan ke/ajiban pengguna. +.".+.1 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karya/an dalam pelaksanaan paya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas. +.".+.+ Peraturan internal karya/an sesuai dengan %isi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas +.&.1.1 SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak3perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja +.&.1.+ 8okumen kontrak3perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga. +.&.1.! 8okumen kontrak3perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga. +.&.+.1 Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak. +.&.+.+ SP monitoring kinerja pihak ketiga. 7nstrumen monitoring dan e%aluasi, dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga. +.&.+.! -ukti tindak lanjut hasil monitoring +.).1.1 SK dan uraian tugas dan tanggung ja/ab pengelola barang. +.).1.+ 8aftar in%entaris +.).1.! Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan. +.).1.) SK penanggung ja/ab kebersihan lingkungan Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan. +.).1.< SK Penanggung ja/ab kendaraan Program kerja pera/atan kendaraan. +.).1.16 8okumen pen*atatan dan pelaporan barang in%entaris.
BAB III.
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
SK penanggung ja/ab manajemen mutu !.1.1.+ raian tugas,/e/enang dan tanggung ja/ab penanggung ja/ab manajemen mutu. !.1.1.! Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas. !.1.1." SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu. !.1.1.& -ukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis, foto. !.1.+.1 'en*ana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas. !.1.+.+ -ukti#bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen. !.1.+.! SP pertemuan tinjauan manajemen. 0asil#hasil pertemuan dan rekomendasi. !.1.+." 'en*ana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut. !.1.!.+ 7denti$kasi pihak#pihak terkait dan peran masing#masing. !.1.!.! =otulen rapat atau *atatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau ino%asi dari pihak terkait. 'en*ana program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan. !.1.".1 Laporan kinerja, Analisis data kinerja. !.1.1.1
!.1.".+ SP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit internal. Program kerja audit internal. !.1.".! Laporan hasil audit internal. !.1."." Laporan tindak lanjut temuan audit internal. !.1.".& SP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal. !.1.&.1 SP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas. !.1.&.+ -ukti pelaksanaan sur%ei atau kegiatan forum#forum pemberdayaan masyarakat. !.1.&.! Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan. !.1.).1 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan se*ara periodik. !.1.).! SP tindakan korektif. !.1.)." SP tindakan pre%entif. !.1.).& -ukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai. !.1.4.1 'en*ana kajibanding (kerangka a*uan kaji banding. !.1.4.+ 7nstrumen kaji banding. !.1.4.! 8okumen pelaksanaan kaji banding. !.1.4." Analisis hasil kaji banding. !.1.4.& 'en*ana tindak lanjut kaji banding. !.1.4.4 0asil e%aluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding.
BAB IV.
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN (UKMBS)
SP identi$kasi kebutuhan dan harapan masyarakat3 sasaran terhadap kegiatan K2. ".1.1.+ Kerangka a*uan, metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat3sasaran kegiatan K2. ".1.1.! >atatan hasil analisis dan identi$kasi kebutuhan kegiatan K2 dan ren*ana kegiatan K2 ".1.1." 'en*ana kegiatan K2 yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas. ".1.1.& -ukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran. ".1.1.) SP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor. ".1.1.4 'en*ana kegiatan K2 yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas. ".1.+.1 Kerangka a*uan untuk memperoleh umpan balik (asupan pelaksanaan program kegiatan K2. ".1.+.+ 8okumen hasil identi$kasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identi$kasi umpan balik. ".1.+.! SP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan. ".1.+." -ukti perbaikan ren*ana pelaksanaan program kegiatan K2. ".1.+.& -ukti tindak lanjut dan e%aluasi terhadap perbaikan yang dilakukan. ".1.!.1 0asil identi$kasi masalah, perubahan regulasi, dsb. ".1.!.+ 0asil identi$kasi peluang#peluang perbaikan ino%atif. ".1.1.1
".1.!.! -ukti pembahasan melalui forum#forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan K2, lintas program, dan lintas sektor. ".1.!." 'en*ana perbaikan ino%atif, e%aluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil e%aluasi. ".1.!.& -ukti pelaksanaan sosialisasi. ".+.1.1 adual kegiatan, ren*ana program kegiatan. ".+.1.+ 8ata kepega/aian pelaksana K2 Puskesmas. ".+.1.! -ukti pelaksanaan sosialisasi. ".+.1." -ukti pelaksanaan kegiatan K2 Puskesmas. ".+.1.& -ukti e%aluasi dan tindak lanjut. ".+.+.1 -ukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan K2 ".+.+.+ -ukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait ".+.+.! -ukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait ".+.+." -ukti e%aluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait ".+.+.& 'en*ana tindak lanjut, dan ;indak lanjut hasil e%aluasi. ".+.!.1 ad/al pelaksanaan kegiatan K2 Puskesmas. ".+.!.+ 'en*ana kegiatan program, hasil e%aluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya. ".+.!.! ad/al sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan program kegiatan K2 dengan masyarakat. ".+.!." 0asil e%aluasi terhadap akses.
".+.!.& tindak lanjut. ".+.!.) -ukti SP pengaturan jika terjadi perubahan /aktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti perubahan jad/al (jika memang terjadi perubahan jad/al. ".+.".1 SP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang men*erminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan K2 dan3atau masyarakat.
".+.".+ SP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang men*erminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor. ".+.".! SP monitoring, hasil monitoring. ".+."." SP e%aluasi, hasil e%aluasi. ".+.".& -ukti tindak lanjut hasil e%aluasi. ".+.&.1 0asil identi$kasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan K2. ".+.&.+ -ukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, ren*ana tindak lanjut. ".+.&.! 'en*ana tindak lanjut. ".+.&." -ukti pelaksanaan tindak lanjut. ".+.&.& ?%aluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan. ".+.).1 Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan K2. ".+.).+ sasaran ".+.).! ".+.)." ".+.).& ".!.1.1 ".!.1.+ ".!.1.! ".!.1." ".!.1.&
BAB V. &.1.1.1
&.1.1.+ &.1.1.! &.1.1." &.1.+.1 &.1.+.+ &.1.+.! &.1.+." &.1.!.1 &.1.!.+ sektor. &.1.!.! &.1.".1 &.1.".+ &.1.".! &.1."." &.1.".& &.1.".) &.1.".4 &.1.&.1 &.1.&.+ &.1.&.!
Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau kegiatan K2. -ukti analisis keluhan. -ukti pelaksanaan tindak lanjut. -ukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan. SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pen*apaian kinerja K2. 0asil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan. 0asil analisis pen*apaian indikator pen*apaian kegiatan K2. -ukti pelaksanaan tindak lanjut. 8okumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UP AYA KESEHATAN MASYARAKAT
SK persyaratan kompetensi Penanggung ja/ab K2 Puskesmas. SK penetapan Penanggung ja/ab K2. 0asil analisis kompetensi. 'en*ana peningkatan kompetensi. SK Kepala Puskesmas tentang ke/ajiban mengikuti program orientasi. Kerangka a*uan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. SP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi. 0asil e%aluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi. ;ujuan, sasaran, tata nilai K2 Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka a*uan program kegiatan K2. -ukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas 0asil e%aluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai. SP dan bukti pelaksanaan pembinaan. Kerangka a*uan pembinaan, dan bukti pembinaan. -ukti pelaksanaan pembinaan dan jad/al pelaksanaan pembinaan. Kerangka a*uan, tahapan, jad/al kegiatan K2, dan bukti sosialisasi. -ukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor. Kerangka a*uan program memuat peran lintas program dan lintas sektor. -ukti hasil e%aluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor. 0asil identi$kasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan K2. 0asil analisis risiko. 'en*ana pen*egahan dan minimalisasi risiko.
&.1.&." 'en*ana upayaterhadap pen*egahan risiko dan minimalisasis risiko dengan &.1.&.& 0asil e%aluasi upaya pen*egahan dan minimalisasi risiko. bukti pelaksanaan. &.1.&.) -ukti pelaporan dan tindak lanjut. &.1.).1 SK Kepala Puskesmas tentang ke/ajiban Penanggung ja/ab K2 Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat. &.1.).+ 'en*ana, kerangka a*uan, SP pemberdayaan masyarakat. &.1.).! SP pelaksanaan S28, 8okumentasi pelaksanaan S28, dan hasil S28 &.1.)." SP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran K2 Puskesmas. &.1.).& -ukti peren*anaan dan pelaksanaan K2 Puskesmas yang bersumber dari s/adaya masyarakat3s/asta. &.+.1.1 'K Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap K2. &.+.1.+ 'PK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap K2. &.+.1.! 'K dan 'PK. &.+.1." Kerangka a*uan kegiatan tiap K2. &.+.1.& ad/al kegiatan tiap K2. &.+.+.1 0asil kajian kebutuhan masyarakat. &.+.+.+ 0asil kajian kebutuhan dan harapan sasaran. &.+.+.! 0asil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran &.+.+." 'PK Puskesmas. &.+.+.& ad/al pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat3sasaran. &.+.!.1 &.+.!.+ &.+.!.! &.+.!." &.+.!.& &.+.!.) &.+.!.4 &.!.1.1 &.!.1.+ &.!.1.! &.!.1." &.!.1.& &.!.1.) &.!.1.4 &.!.+.1 &.!.+.+ &.!.+.! &.!.+." &.!.!.1 &.!.!.+
0asilmonitoring, monitoring jad/al dan pelaksanaan monitoring. SP SP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan. 0asil penyesuaian ren*ana. SP perubahan ren*ana kegiatan. 8okumentasi hasil monitoring. 8okumentasi proses dan hasil pembahasan. 8okumen uraian tugas Penanggung ja/ab. 8okumen uraian tugas pelaksana. 7si dokumen uraian tugas. 7si dokumen uraian tugas. -ukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas. -ukti pendistribusian uraian tugas. -ukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program. 0asil monitoring pelaksanaan uraian tugas. 0asil monitoring. -ukti tindak lanjut. -ukti tindak lanjut. SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SP kajian ulang uraian tugas. -ukti pelaksanaan kajian ulang dan 0asil tinjauan ulang.
&.!.!.! &.!.!." &.".1.1 &.".1.+ &.".1.!
raian tugas yang dire%isi. Ketetapan hasil re%isi uraian tugas. 0asil identi$kasi pihak terkait dan peran masing#masing. raian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas. raian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas.
&.".1." &.".1.& &.".+.1 &.".+.+ &.".+.! &.".+." sektor. &.&.1.1 &.&.1.+ &.&.1.! &.&.1." &.&.+.1
Kerangka a*uan program memuat peran lintas program dan lintas sektor. -ukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor. SK Kepala Puskesmas dan SP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program. -ukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor. -ukti pelaksanaan koordinasi. 0asil e%aluasi, ren*ana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas SK Kepala Puskesmas dan SP pengelolaan dan pelaksanaan K2 Puskesmas. Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SP. SP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal. SP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip peren*anaan dan penyelenggaraan K2 Puskesmas. SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan K2 Puskesmas. 0asil monitoring
pengelolaan pelaksanaan K2 Puskesmas. &.&.+.+ SPdan monitoring, jad/al dan pelaksanaan monitoring. &.&.+." 0asil monitoring. &.&.+.& 0asil e%aluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring. &.&.!.1 SK e%aluasi kinerja K2 &.&.!.+ SP e%aluasi kinerja. &.&.!." SP e%aluasi kinerja, hasil e%aluasi. &.&.!.& 0asil e%aluasi terhadap kebijakan dan prosedur e%aluasi K2 Puskesmas. &.).1.1 SP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan K2. -ukti pelaksanaan monitoring &.).1.+ 0asil monitoring, ren*ana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring. &.).1.! 8okumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut. &.).+.1 -ukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana. &.).+.+ -ukti pelaksanaan kajian. &.).+.! -ukti pelaksanaan tindak lanjut. &.).+." 8okumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut. &.).+.& -ukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja. &.).!.1 0asil penilaian kinerja. &.).!.+ Kerangka a*uan, SP pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan. &.).!.! -ukti tindak lanjut, laporan ke 8inas Kesehatan Kabupaten3Kota. &.4.1.1 SK hak dan ke/ajiban sasaran. &.4.1.+ SP sosialisasi hak dan ke/ajiban sasaran. &.4.+.1 SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan K2 Puskesmas. &.4.+." -ukti tindak lanjut.
BAB VI.
SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
-ukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti#bukti proses pertemuan, maupun dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen. ).1.1.+ SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja. ).1.1.! SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. ).1.1.& 'en*ana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut. ).1.1.) -ukti#bukti ino%asi program kegiatan K2 atas masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor. ).1.+.1 -ukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan. ).1.+.+ 7ndikator penilaian kinerja dan hasil#hasilnya. ).1.+.! -ukti komitmen untuk meningkatkan kinerja se*ara berkesinambungan. ).1.+." 'en*ana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring. ).1.+.& -ukti pelaksanaan perbaikan kinerja. ).1.1.1
).1.!.1 -ukti#bukti -ukti pelaksanaan pertemuan monitoring dandan e%aluasi ).1.!.+ saran ino%atif dari lintas program lintaskinerja sektor. yang melibatkan lintas program dan lintas terkait. ).1.!.! -ukti keterlibatan dalam penyusunan ren*ana perbaikan kinerja. ).1.!." -ukti#bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. ).1.".1 Panduan dan instrumen sur%ei, bukti pelaksanaan sur%ei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LS2, dan3atau sasaran. ).1.".+ -ukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LS2, sasaran kegiatan K2 untuk memperoleh masukan. ).1.".! -ukti keterlibatan dalam penyusunan ren*ana perbaikan kinerja, ren*ana (plan of a*tion perbaikan program kegiatan K2. ).1."." -ukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. ).1.&.1 SK Kepala Puskesmas, SP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja. ).1.&.+ 8okumentasi kegiatan perbaikan kinerja. ).1.&.! -ukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas sektor. ).1.).1 'en*ana kaji banding pelaksanaan K2 Puskesmas. ).1.).+ 7nstrumen kaji banding. ).1.).! Laporan pelaksanaan kaji banding. ).1.)." 'en*ana perbaikan pelaksanaan program kegiatan K2 berdasar hasil kaji banding. ).1.).& Laporan pelaksanaan perbaikan. ).1.).) 0asil e%aluasi kegiatan kaji banding. ).1.).4
0asil e%aluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding.
BAB VII.
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)
4.1.1.1 SP pendaftaran 4.1.1.+ -agan alur pendaftaran 4.1.1.! SP pendaftaran 4.1.1.& SP untuk menilai kepuasan pelanggan, form sur%ei pasien 4.1.1.) 0asil sur%ei dan tindak lanjut sur%ei 4.1.1.4 SP identi$kasi pasien 4.1.+.1 2edia informasi di tempat pendaftaran 4.1.+.+ 0asil e%aluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran 4.1.+.! SP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain 4.1.+.& Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, 2 dengan tempat rujukan 4.1.+.) 2 dengan tempat rujukan 4.1.!.1 7nformasi tentang hak dan ke/ajiban pasien3keluarga 4.1.!.! SP penyampaian hak dan ke/ajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti#bukti pelaksanaan penyampaian informasi 4.1.!." Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti 4.1.!.& Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
4.1.!.) SP pendaftaran 4.1.!.4 SP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit#unit penunjang terkait (misal SP rapat antar unit kerja, SP transfer pasien 4.1.!.< -ukti sosialisasi hak dan ke/ajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaet, poster maupun karya/an (misal melalui rapat 4.1.".1 SP alur pelayanan pasien 4.1.".+ SP alur pelayanan pasien
4.1.".! -rosur, papan pengumuman tentang jenis dan jad/al pelayanan 4.1."." Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan. 4.1.&.1 0asil identi$kasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain. 4.1.&.+ -ukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan. 4.+.1.1 SP pengkajian a/al klinis 4.+.1.+ Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis 4.+.1.! SP pelayanan medis, SP asuhan kepera/atan 4.+.1." SP pelayanan medis 4.+.+.1 SP kajian a/al yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu di*antumkan dalam rekam medis pasien 4.+.+.+ SP kajian a/al yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian 4.+.!.1 SP ;riase 4.+.!.+ Kerangka a*uan pelatihan petugas unit ga/at darurat, bukti pelaksanaan 4.+.!." SP rujukan kompetensi, pasien emergensi (yang memuat stabilisasi, danyang memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan 4.!.1.1 Persyaratan pola ketenagaan, danproses kondisi ketenagaan memberikan pelayanan klinis. 4.!.1.+ SP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan pera/atan kesehatan masyarakat3home *are 4.!.1.! SP pendelegasian /e/enang 4.!.1." Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihanserti$kat, kerangka a*uan pelatihan 4.!.+.1 Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, 8aftar in%entaris peralatan klinis di Puskesmas 4.!.+.+ SP pemeliharaan peralatan, SP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jad/al pemeliharaan alat 4.!.+.! SP pemeliharaan sarana (gedung, jad/al pelaksanaan, SP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan. 4.".1.1 Kebijakan dan SP penyusunan ren*ana layanan medis. SP penyusunan ren*ana layanan terpadu jika diperlukan penanganan se*ara tim. 4.".1.! -ukti e%aluasi kesesuaian layanan klinis dengan ren*ana terapi3ren*ana asuhan (SP audit klinis 4.".1." 0asil e%aluasi. -ukti tindak lanjut terhadap hasil e%aluasi 4.".1.& -ukti e%aluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut 4.".+." SK Kepala Puskesmas tentang hak dan ke/ajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan 4.".!.1 SP layanan terpadu 4.".!.+ SP layanan terpadu 4.".!.! SP layanan terpadu 4.".!." SP penyusunan layanan terpadu 4.".!.& SP pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan 4.".!.) 'ekam medis 4.".!.4 4.".".1 4.".".+ 4.".".! 4."."." 4.".".& 4.&.1.1 4.&.1.+ 4.&.1.! 4.&.1." 4.&.+.1 4.&.+.+ 4.&.+.! 4.&.!.1 4.&.!.+ 4.&.!.! 4.&.!." 4.&.".1 4.&.".+ 4.).1.1 4.).1.& 4.).1.)
SP pasien SP pendidikan3penyuluhan informed *onsent :orm informed *onsent SP informed *onsent 8okumen bukti pelaksanaan informed *onsent pada rekam medis SP e%aluasi informed *onsent, hasil e%aluasi, tindak lanjut SP rujukan SP rujukan SP persiapan pasien rujukan SP rujukan SP rujukan SP rujukan Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan SP rujukan. 'esume klinis pasien yang dirujuk 'esume klinis pasien yang dirujuk 'esume klinis pasien yang dirujuk 'esume klinis pasien yang dirujuk SP rujukan Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya SP pelayanan klinis 'ekam medis 'ekam medis
4.).1.4 4.).1.< 'ekam 'ekam medis medis 4.).+.1 8aftar kasus#kasus ga/at darurat3berisiko tinggi yang biasa ditangani 4.).+.+ Kebijakan dan SP penanganan pasien ga/at darurat 4.).+.! Kebijakan dan SP penanganan pasien berisiko tinggi 4.).+." 2 kerjasama 4.).+.& Panduan, SP Ke/aspadaan ni%ersal 4.).!.1 SK Kepala Puskesmas dan SP penggunaan dan pemberian obat dan3atau *airan intra%ena 4.).!.+ 'ekam medis pasien pen*atatan pemberian obat3*airan intra%ena 4.).".1 8aftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan e%aluasi layanan klinis 4.).".! 8ata hasil monitoring dan e%aluasi 4.)."." 8ata analisis hasil monitoring dan e%aluasi 4.).".& 8ata tindak lanjut 4.).&.1 SP identi$kasi dan penanganan keluhan 4.).&.+ SP identi$kasi dan penanganan keluhan 4.).&.! 0asil identi$kasi keluhan, analisis dan tindak lanjut 4.).&." 8okumentasi hasil identi$kasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan 4.).).1 SK Kepala Puskesmas yang me/ajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan ke/ajban pera/at dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu. 8alam SP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan /ajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan. 4.).).+ SK Kepala Puskesmas dan SP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan 4.).4.1 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan ke/ajiban yangmelanjutkan didalamnyapengobatan memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. SP tentang penolakan pasien untuk menolak pasien atau tidak 4.4.1.1 SK tentang jenis#jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas. 4.4.1.+ SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai ke/enangan melakukan sedasi 4.4.1.! SP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas 4.4.1." -ukti pelaksanaan monitoring status $siologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi 4.4.+.1 >atatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilaukan pembedahan. 4.4.+.+ SP tindakan pembedahan 4.4.+.! SP tindakan pembedahan 4.4.+." SP informed *onsent 4.4.+.& SP tindakan pembedahan 4.4.+.4 SP tindakan pembedahan 4.<.1.1 SP dan bukti pelaksanaan pendidikan3penyuluhan pada pasien 4.<.1.+ Panduan penyuluhan pada pasien 4.<.1.! Panduan penyuluhan pada pasien. 2edia penyuluhan 4.<.1." 0asil e%aluasi terhadap efekti%itas penyampaian informasi3edukasi pada pasien 4.5.1.1 SP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien ra/at inap 4.5.1.+ SP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien ra/at inap 4.5.1.! SP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien ra/at inap 4.5.1.& SP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan 4.5.+.1 SP penyiapan makanan dan distribusi makanan men*erminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan 4.5.+.+ SP penyimpanan makanan dan bahan makanan men*erminkan upaya mengurangi risko terhadap kontaminasi dan pembusukan
4.5.+.! adual pelaksanaan distribusi makanan, *atatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan 4.5.!.1 SP asuhan gi9i 4.5.!.+ SP asuhan gi9i 4.5.!." Pen*atatan respons pasien terhadap asuhan gi9i dalam rekam medis 4.16.1.1 SP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien 4.16.1.+ SK tentang penetapan penanggung ja/ab dalam pemulangan pasien
4.16.1.! 4.16.1." balik 4.16.1.& 4.16.+.1 4.16.+.! 4.16.!.1 4.16.!.+ 4.16.!.! 4.16.!."
Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut -ukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk SP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan SP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SP rujukan SP e%aluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti e%aluasi dan tindak lanjut SP tranportasi rujukan SP rujukan SP rujukan, kriteria pasien#pasien yang perlu3harus dirujuk SP rujukan, form persetujuan rujukan
BAB VIII.
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
<.1.1.1 SK tentang jenis#jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium <.1.1.+ Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan <.1.1.! Persyaratan kompetensi analis3petugas laboratorium <.1.1." Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium <.1.+.1 Kebijakan dan SP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen <.1.+.+ SP pemeriksaan laboratorium <.1.+.! SP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan <.1.+." SP penilaian ketepatan /aktu penyerahan hasil, hasil e%aluasi dan tindak lanjut hasil e%aluasi <.1.+.& SK dan SP pelayanan di luar jam kerja <.1.+.) SP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi <.1.+.4 SP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas <.1.+.< SP penggunaan alat pelindung diri, SP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri <.1.+.5 SP pengelolaan bahan berbahaya dan bera*un, SP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium <.1.+.16 SP pengelolaan reagen <.1.+.11 SP pengelolaan limbah <.1.!.1 SK tentang /aktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium, SK tentang /aktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (*ito <.1.!.+ SP pemantauan /aktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen3ga/at darurat. 0asil pemantauan. <.1.!.! 0asil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium <.1.".1 SP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis <.1.".+ SP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes <.1.".! <.1.".& <.1.&.1 <.1.&.+ <.1.&.! <.1.&." <.1.&.& <.1.).1 <.1.).+ <.1.).! <.1.)." <.1.4.1 <.1.4.+ <.1.4.! <.1.4." <.1.4.& <.1.4.) <.1.4.4 <.1.<.1 <.1.<.+ <.1.<.! <.1.<."
SP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis SP monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat#rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas bu@er sto*k untuk melakukan order SP penyimpanan dan distribusi reagensia Panduan tertulis untuk e%aluasi reagensi, bukti e%aluasi dan tindak lanjut SP pelabelan SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium :orm laporan hasil pemeriksaan laboratorium :orm laporan hasil pemeriksaan laboratorium SP e%aluasi terhadap rentang nilai, hasil e%aluasi dan tindak lanjut SK dan SP pengendalian mutu laboratorium SP kalibrasi dan %alidasi instrumen -ukti#bukti pelaksanaan kalibrasi atau %alidasi SP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan SK tentang P2?, 0asil P2?. SP rujukan laboratorium SP P27 dan P2?, bukti pelaksanaan P27 dan P2? Kerangka a*uan program keselamatan3keamanan laboratorium, bukti pelaksanaan program Kerangka a*uan program keselamatan3keamanan laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas SP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti laporan. SK dan SP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
<.1.<.& risiko <.1.<.) <.1.<.4 <.+.1.1 <.+.1.+ <.+.1.! <.+.1." <.+.1.& <.+.1.) <.+.1.4 <.+.1.< <.+.+.1 <.+.+.+ <.+.+.! <.+.+." <.+.+.& <.+.+.) <.+.+.4 <.+.+.< <.+.+.5 <.+.!.1
SP orientasi prosedur dan praktik keselamatan3keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi SP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan SP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat SP penyediaan dan penggunaan obat SK Penanggung ja/ab pelayanan obat SK dan SP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat SK tentang pelayanan obat +" jam :ormularium obat SP e%aluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil e%aluasi dan tindak lanjut SP e%aluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil e%aluasi dan tindak lanjut SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi ke/enangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan SK dan SP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat SP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedalu/arsa, pelaksanaan :7: dan :?:, Kartu stok3...............i -ukti pelaksanaan penga/asan SK dan SP peresepan psikotropika dan narkotika SK dan SP penggunaan obat yang diba/a sendiri oleh pasien3keluarga SP penga/asan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika SP penyimpanan obat
<.+.!.! <.+.!." <.+.!.& <.+.!.) <.+.!.4 <.+.!.< <.+.".1 <.+.".! <.+."." <.+.&.1 <.+.&.+ <.+.&.! <.+.&." <.+.).1 <.+.).+ <.+.).! <.!.1.1 <.!.1.+ <.!.+.1 <.!.+.+ <.!.+.! <.!.+."
SP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan SP pemberian informasi penggunaan obat SP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan SP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah SK dan SP penanganan obat kedalu/arsa3rusak SK dan SP penanganan obat kedalu/arsa3rusak SP pelaporan efek samping obat SP pen*atatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, K;8, SP tindak lanjut efek samping obat dan K;8 SP identi$kasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan K=> Laporan kesalahan pemberian obat dan K=> SK Penanggung ja/ab tindak lanjut pelaporan Laporan dan bukti perbaikan SK dan SP penyediaan obat#obat emergensi di unit kerja. 8aftar obat emergensi di unit pelayanan SP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan SP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. 0asil monitoring dan tindak lanjut. SK dan SP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik SP pelayanan radiodiagnostik Kerangka a*uan program dan SP pengamanan radiasi Kerangka a*uan program dan dokumen program keselamatan di Puskesmas Kebijakan dan SP tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik SK dan SP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
SP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen risiko identi$kasi risiko, analisis, dan tindak lanjut
<.!.+.& SP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi <.!.+.) SP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, e%aluasi dan tindak lanjut program e%aluasi. -ukti pelaksanaan, e%aluasi dan tindak lanjut <.!.+.4 SP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti pelaksanaan, e%aluasi, dan tindak lanjut <.!.!.1 SK penanggung ja/ab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik <.!.!.+ SK tentang persyaratan penanggung ja/ab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik, pola ketenagaan, pro$l pega/ai dan kesesuaian
dengan persyaratan <.!.!.! SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan radiodiagnostik <.!.!." SK tentang ketentuan petugas yang mem%eri$kasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik <.!.!.& Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai <.!.".1 SK tentang /aktu pelaporan hasil pemeriksaan <.!.".+ SP monitoring ketepatan /aktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring <.!.&.1 Kerangka a*uan atau panduan program pemeliharan peralatan radiologi <.!.&.+ Panduan program, daftar in%entaris <.!.&.! Panduan program, jad/al inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing <.!.&." Panduan kalibrasi dan pera/atan peralatan, bukti kalibrasi dan pera/atan <.!.&.& Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti tindak lanjut <.!.&.) 8okumen hasil testing, pera/atan, dan kalibrasi peralatan <.!.).1 SK tentang $lm, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan <.!.).! SP penyimpanan dan distribusi perbekalan <.!.)." <.!.).& <.!.4.1 <.!.4.+ <.!.4.! <.!.4." <.!.4.& <.!.4.) <.!.<.1 <.!.<.+ <.!.<.! <.!.<." <.!.<.& <.".1.1 <.".1.+ <.".1.! <.".+.1 <.".!.1 <.".!.+ <.".!.! <.".".1 <.".".+
SP monitoring perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut Pemberian label ketersediaan pada semua perbekalan SK tentang persyaratan penanggung ja/ab pelayanan radiodiagnostik SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan -ukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut SP monitoring administrasi radiodiagnostik Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak lanjut 0asil pemantauan dan re%ie/ pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan re%ie/ Panduan program pengendalian mutu Panduan program pengendalian mutu Panduan program pengendalian mutu Panduan program pengendalian mutu Panduan program pengendalian mutu SK tentang standarisasi kode klasi$kasi diagnosis dan terminologi yang digunakan Standarisasi kode klasi$kasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas Pembakuan singkatan yang digunakan SK dan SP tentang akses terhadap rekam medis SK pelayanan rekam medis dan metode identi$kasi SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis SK dan SP penyimpanan rekam medis SK tentang isi rekam medis SP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
<.".".! medis$sik Puskesmas, jad/al pelaksanaan, bukti pelaksanaan <.&.1.1 SP SP kerahasiaan pemantauan rekam lingkungan <.&.1.+ SP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, %entilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut <.&.1.! SP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APA', pelatihan penggunaan APA', pelatihan jika terjadi kebakaran <.&.1." SK dan SP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan <.&.1.) 8okumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan <.&.+.1 SK dan SP in%entarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya <.&.+.+ SK dan SP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya <.&.+.! SP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut <.&.+." SP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut <.&.!.1 'en*ana program keamanan lingkungan $sik Puskesmas <.&.!.+ SK penanggung ja/ab pengelolaan keamanan lingkungan $sik Puskesmas <.&.!.! 'en*ana program keamanan lingkungan $sik Puskesmas memuat peren*anaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan e%aluasi <.&.!." -ukti pelaksanaan program, e%aluasi, dan tindak lanjut <.).1.1 SK dan SP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan pera/atan lebih lanjut (tidak siap pakai, serta alat#alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya <.).1.+ SP sterilisasi <.).1.! SP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan <.).1." SP tentang penanganan bantuan peralatan <.).+.1 8aftar in%entaris peralatan klinis di Puskesmas <.).+.+ ja/ab pengelolaan peralatan dan kalibrasi <.).+.! SK SPpenanggung kontrol peralatan, testing, dan pera/atan se*ara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan <.).+." 8okumentasi hasil pemantauan <.).+.& SP penggantian dan perbaikan alat yang rusak <.4.1.1 Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis <.4.1.+ SP penilaian kuali$kasi tenaga dan penetapan ke/enangan <.4.1.! SP kredensial, tim kredensial, bukti bukti serti$kasi dan lisensi <.4.1." SP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, ren*ana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan <.4.+.1 SP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses e%aluasi, hasil e%aluasi dan tindak lanjut <.4.+.+ -ukti analisis, bukti tindak lanjut <.4.+.! SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis <.4.!.1 -ukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan <.4.!.+ -entuk#bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan <.4.!.! SP e%aluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan e%aluasi <.4.!." 8okumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan <.4.".1 raian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan ke/enangan klinis <.4.".+ SK tentang pemberian ke/enangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, bukti pemberian ke/enangan khusus pada petugas <.4.".! Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi ke/enangan khusus, bukti penilaian <.4."." SP e%aluasi terhadap uraian tugas dan pemberian ke/enangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, bukti e%aluasi dan tindak lanjut
BAB IX.
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
5.1.1.1 SK tentang ke/ajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien. 5.1.1.+ Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar pen*apaian 5.1.1.! 0asil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis 5.1.1." -ukti monitoring, bukti e%aluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut 5.1.1.& -ukti identi$kasi, dokumentasi dan pelaporan kasus K;8, K;>, KP>, K=> 5.1.1.) SK dan SP penanganan K;8, K;>, KP>, K=>. 5.1.1.4 -ukti analisis, dan tindak lanjut K;8, K;>, KP>, K=> 5.1.1.< SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan 2anajemen risiko klinis, bukti identi$kasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan :2?A untuk satu kasus 5.1.1.5 -ukti
*ara*erdasakreditasipuskesmas.*om # Lampiran >ara >erdas Akreditasi Puskesmas Cara Cerdas reditasi Puskesmas
