ceklist SPJ prolanis

KEGIATAN PROMOTIF PREVENTIF FKTP Mohon untuk membentuk klub untuk peserta yg terdatar d! Kl!n!k KAI dengan d!agnosa penyak!t kron!s terutama "M dan #T$ Nama klub% nama anggota dan nomor kartu &P'( dan nmr #P serta mhn d!tun)uk koord!nator klub dar! peserta kemud!an +$ Edukas! Prolan!s Frekuens! maks!mal (P'

:$ (enam Prolan!s Freku ekuens ens! mak maks s!mal !mal (P'

, +- per bulan , +$ Ku!tans! honor penyuluh .bermatera!% berstempel PKM / TT" / Ft0py NP1P2 "okter Rp 345$555%6 Pera7at8ahl! g! g!9! Rp :5 :55$555%6 :$ Ku!tans! konsums! dar! 0ater!ng 8toko kue .bermatera!% berstempel toko80ater!ng / TT"2 3$ "atar had!r .0antumkan No Kartu &P'(2 ;$ "okumentas! keg!atan .m!n!mal ; buah oto2 4$ Fotokop! mater! , +- per per m!ng !nggu < ;- per bulan lan , +$ Ku!tans! honor !nstruktur .bermatera!/ TT" / Ft0py KTP2 Rp +45$555%6 :$ Ku!tans! konsums! dar! 0ater!ng 8toko kue .bermatera!% berstempel toko80ater!ng / TT"2 3$ "atar had!r .0antumkan No Kartu &P'(2 ;$ "okumentas! keg!atan .m!n!mal ; buah oto2

3$ Pemantauan kesehatan Frekuens! maks!mal , +- per bulan Keg!atan b!sa bersamaan dengan senam maupun edukas! atau tersend!r! (P' , +$ Ku!tans! honor petugas pemer!ksa .berstempel PKM/ TT" / Ft0py KTP2 Rp +45$55 :$ =aporan =aporan has!l has!l pemantaua pemantauan n kesehata kesehatan n sesua! sesua! ormat ormat pada sheet sheet : .7a)!b .7a)!b d!per!ksa d!per!ksa adalah adalah I

>atatan , ?ntuk konsums! s!atnya bantuan seh!ngga mohon untuk menyertakan nota asl! dar! 0ater!ng8toko kue$ &esarnya bantuan d!sesua!kan dengan datar had!r serta )umlah peserta yang ada pada dokumentas! keg!atan$

Apab!la keg!atan senam dan edukas! d!laksanakan pada tgl yang sama% maka konsums! yg dapat d!tag!hkan +(P' d!k!r!mkan ke &P'( maks!mal + m!nggu setelah keg!atan dan sebelumnya d!entry dulu melalu! P6>are$

 d!sampa!k

%6 T dan tek

LAPORAN PEMANTAUAN KESEHATAN PESERTA PPDM TIPE 2 NAMA FKTP : dr. Titis S NAMA KLUB : Klub Lestari Prakoso

NO

NAMA PESERTA

CONTOH 1 PONIATI " SATUNI  S)I *A'+UNI 4 *I%/I , )AKIN-M ( )USMIATI

NO KARTU

00001140!"#! 00001140!(!4 0000114,(!0(4 0000114101, 00001140!2#( 0001"#,20,#02

JENIS KELAMIN

P/I/S

P P P L P P

P P P P I P

ALAMAT

%S.SUMB-)AUN )T.0" SU*AN%AK  II NA%IN-M , )O*OT-NA' )* 01 %USUN SA)IONO

Ketera3a3: 1 FO)MAT TI%AK BOL-' %IUBA' " APABILA ADA PESERTA PROLANIS BARU, MO'ON %I TULIS PA%A U)UTAN T-)AK'I) %-NAN *A)NA M-)A'

NO TELP

04!!"#4

BULAN MULAI TERDAFTAR

DIAGNOSA

"$1$"01 %M & 'T 10$1$"01 %M 1$1$"014 %M 1"$1$"01 %M & 'T 10$1$"014 %M 11$1$"014 %M

 BULAN DESEMBER 2014 IMT (Kg/m2 "1.02 ",.11 ""."" (.40 ,.10 "#.#0

TEK. DARAH SISTOLE 140 10 10 10 120 1"0

DIASTOLE !0 !0 !0 !0 20 !0

GDP

""# "11 1"# 1,0 "!# 22

GDPP

"20 "4# 14( 1!0 # 1!!

GDS

PELAPORAN UTILISASI FKTP NAMA FKTP :

PELAYANAN RAWAT JALAN BULAN ........................ 2015 NO

 '?M=A# PE(ERTA 'KN  TER"AFTAR

 '?M=A# K?N'?NGAN PE(ERTA 'KN TER"AFTAR

PE(ERTA 'KN TAK  TER"AFTAR

'?M=A# PE(ERTA 'KN TER"AFTAR

+$ :$ 3$ ;$ 4$

"okter keluarga 8Pe

$$$$$$$$$$$$$$$$

>atatan , =aporan ?t!l!sas! d!k!r!m t!ap bulan maks!mal tgl +5

 R?'?KAN PE(ERTA 'KN TAK TER"AFTAR

anggung 'a7ab Kl!n!k

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$