Ketentuan Penagihan: 1. Senam Senam Pro Prolan lanis is dapa dapatt dita ditagih gihka kan n maksimal Rp.350.000,- dengan maksimal Rp.200.000,- untuk honor instruktur senam. Konsumsi ma max 150.000 200.000 250.000 Senam max 200.000 150.000 100.000 otal 350.000 350.000 350.000 !ontoh Potongan Potongan Pa"ak PPh21 untuk honor instruktur: #o 1 2
#P$P '&' )&'K '&'
%onorarium 200.000 200.000
Pa"ak
5% x 50% = 6% x 50% =
&iterima
5.000 6.000
1(5.000 1(*.000
2. +dukasi +dukasi dapat dapat ditagihak ditagihakn n dengan dengan ketentu ketentuan an s: s: Rincian Contoh 1 Contoh 2 Contoh 3 &okter Spesialis 550.000 &okter mum *00.000 enaga edis lainn/a 300.000 'K maksimal 0.000 0.000 0.000 20.000 *0.000 30.000 TOTAL 3. 'paila 'paila Kegiatan Kegiatan Senam dan dan +dukasi +dukasi dilaksan dilaksanakan akan dalam dalam 4aktu /ang /ang ersamaan ersamaan,, maka ketentuann/a s: Edukasi Contoh 1 Contoh 2 Contoh 3 - &okter Spesialis 550.000 - &okter mum *00.000 - enaga edis 300.000 - 'K maksimal 0.000 0.000 0.000 350.000 350.000 350.000 !nam '6 "maksimal# $0.000 &20.000 20.000 *. P!are
LAPORAN PERTANGGUNGJAW PERTANGGUNGJAWABAN ABAN KEGIATAN SENAM DAN EDUKASI PROLANIS KLUB …………………………. PUSKESMAS/KLINIK/DR ………………………………..
- mpan 7alik dan 7erita '8ara di tandatangani di Kantor !aang 9 Kaupaten, harap mema4a 8ap
BERITA ACARA SERAH TERIMA
Pada hari ini tanggal (dikosongkan) bulan (dikosongkan) Tahun 2018, kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan
: : …………….
Dalam hal ini bertindak ata nama Pukema!"linik!dr. …………… yang elan#utnya diebut $ihak yang menyera!an, Nama NPP Jabatan
: %ri &ulitiant' : 0)*1 : &ta+ Pr'm'ti+ Preenti+
Dalam hal ini bertindak ata nama -PJ& keehatan " -engkulu , yang elan#utnya diebut $ihak yang mener"ma. /enyatakan telah menyerahkan berka tagihan Pr'lani -ulan Pelayanan ……………… 2018 ebear $ …………….., dan telah dientri kedalam a$likai Pare. Demikian berita aara ini dibuat dengan e#u#urnya#u#urnya dan ebenarbenarnya.
3ang /enerima
-engkulu, (dikosongkan) 2018 3ang /enyerahkan
%ri &ulitiant'
(NAMA, TTD, CAP 4
!ontoh ormat Kuitansi Penerimaan otal #o. elah diterima dari
: 7P?S Kesehatan
ang Se"umlah
: Satu ?uta &elapan Ratus Riu Rupiah
ntuk Pema/aran : SP? Prolanis Puskesmas; @@@.. 7ulan eruari ahun 201A iBpan Pa"ak;: - )nstruktur Senam Rp200.000 x 50=x5= x* < 20.000 - #arasumer +dukasi Rp *00.000x50=x5= < 10.000 ?umlah diterima< 1.30.000 7engkulu, (diisi sesuai waktu penagihan) 201A
R'(1.&00.000
aterai 000 NAMA JELAS, CAP, TTD,
Ket : ;< men/esuaikan dengan pelaksanaan kegiatan Kuitansi di tempel di Kertas '* idak memiliki #P$P : Pa"ak = emilik #P$P : Pa"ak 5= Kuitansi diisi sesuai ketentuan materai, >d, 8ap, tu"uan
6'PR'# P+R'#CC#C?'$'7'# K+C)''# S+#' PR6'#)S &'# +&K'S) R)S) K67 PR6'#)S @@@@@@@@@@@ PSK+S'S9K6)#)K9&R @@@@@@@@@ ; $'K P+6'KS'#''# +P' '+R) +&K'S); # 1
2
3
*
-
-
-
R')'# 03 eruari 201A Konsumsi %onor )nstruktur 10 eruari 201A Konsumsi %onor )nstruktur 1 eruari 201A Konsumsi %onor )nstruktur %onor +dukator 'K 2* eruari 201A Konsumsi %onor )nstruktur '6
: %'R), 3, 10, 1, 2* eruari 201A : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@.. ?umlah Peserta @ R'#C
?umlah 7ia/a
Rp. Rp.
Rp @. R'#C
Rp. Rp.
Rp @ R'#C
Rp. Rp. Rp. Rp.
Rp
@ R'#C Rp. Rp.
Rp Rp. @@@@@@@@..
iBpan Pa"ak 1. )nstruktur Senam Rp@@@ x 50=x5=x* 2. +dukator Rp@@@@@@.x50=x5= #ama9#P$P )nstruktur Senam : #ama9#P$P #arasumer +dukator :
#o Rekening : 7ank : #ama Penerima:
&emikian laporan ini kami uat dengan seenar-enarn/a, atas perhaBann/a kami u8apkan terimakasih 7engkulu, aret 201A Pimpinan KP;
NAMA JELAS, CAP, TTD Keterangan: idak memiliki #P$P : Pa"ak = emilik #P$P : Pa"ak 5= aksimal Penagihan Senam Prolanis : Rp 350.000 9 pertemuan, dengan max honor instruktur Rp200.000 aksimal Penagihan Senam Prolanis dan +dukasi RisB : Rp.(0.000, rin8ian: #arasumer +dukator : tenaga medis Rp. 300.0009 dr. umum Rp. *00.0009 dr. spesialis Rp.550.000 dan 'K Rp.0.000 anggal 6aporan diuat sesuai pemuatan tagihan
K)'#S) &'# #' K#SS)
'#CC'6 03-02-201 !ontoh
K)'#S) %#R )#SRKR S+#' !ontoh ormat Kuitansi %onor )nstruktur Senam;
PSK+S'S
PSK+S'S
&itempel di '* aksimal Penagihan Senam Prolanis : Rp 350.000 9 pertemuan. &engan honor instruktur max Rp200.000 aksimal Penagihan Senam Prolanis dan +dukasi RisB : Rp.(0.000, termasuk honor #arasumer +dukator : tenaga medis lain Rp. 300.000, dr. umum Rp. *00.000, dr. spesialis Rp.550.000 dan 'K Rp.0.000
K)'#S) %#R #'R'S7+R +&K'S) &'# 'K; !ontoh Kuitansi %onor #arasumer +dukasi dan 'K ;
#'' KP
#'' KP
;Keterangan: en/esuaikan dengan pelaksaan kegiatan aksimal Penagihan Senam Prolanis : Rp 350.000 9 pertemuan. aksimal Penagihan Senam Prolanis dan +dukasi RisB : Rp.(0.000, termasuk honor #arasumer +dukator : tenaga medis lain Rp. 300.000, dr. umum Rp. *00.000, dr. spesialis Rp.550.000 dan 'K Rp.0.000
"CO)* )RO)OAL#
A+E,- E/-ATA, )EERTA )ROLA,- +LA, ((((((. 201& # 1 2 dst
# K'R 00000@
#'' 'ri @
#. +6+P# 0A..
029029201
0A9029201
1*9029201
7engkulu, Pimpinan KP;
201A
#'' ?+6'S, !'P, &
209029201
S#'!K 9 K#SS) OTO E/-ATA, E,A )ROLA,- L+ )ROLA,- (((((((((( )EAL-,4R (((((((( TA,//AL ((((((((((((((..
+R6)%' )#SRKR S+#' &'# P+S+R' S+#' &'R) &+P'#
+R6)%' P+S+R' S+#' &'R) 7+6'K'#C
+R6)%' P+S+R' S+#' 9 +&K'S) R)S);
+&K'S) R)S);
S#'!K 9 K#SS)
7engkulu, Pimpinan KP;
201A
#'' ?+6'S, !'P, &
'+R) +&K'S) R)S) @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@.. &)S+S')K'#
#arasumer +dukasi
#'' ?+6'S, &
7engkulu, Pimpinan KP;
201
#'' ?+6'S, !'P, &
#6+# +&K'S) R)S) K67 PR6'#)S @@@@@@@@@@@.. PSK+S'S9K6)#)K9&R @@@@@@@.. '#CC'6 @@@@@@@@@@@@@@@@ disesuaikan '+R) : #'R'S7+R : $'K : +P':
&)S+S')K'#
7engkulu,
201 #otulen
#'' ?+6'S, &
KP) #P$P )#SRKR S+#', #'R'S7+R +&K'S) &'# 7K R+K+#)#C &)S+S')K'#
#P$P
#P$P
7K R+K+#)#C
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
RAT )ER,*ATAA, )E,/AA, LA- E/-ATA, )ROOT- 4A, )REE,T- Dang ertanda-tangan dia4ah ini: #ama : ?aatan : 'dalah me4akili KP /ang eker"asama dengan 7P?S Kesehatan !aang 7engkulu erdasarkan PKS #omor @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ &engan ini men/atakan ertanggung"a4a atas klaim kegiatan promoBE dan preFenBE senam prolanis9edukasi klu prolanis ulan pela/anan @@@@@@@ 201A se"umlah Rp,@@@@@.. dengan rin8ian seagai erikut:
1.
7ia/a Kegiatan /ang dia"ukan a. Senam Prolanis #
'#CC'6 K+C)''# 029029201A 0A9029201A 1*9029201A 209029201A
?6'% P+S+R' %'&)R
7)'D' K+C)''#
K++R'#C'#
?6'% P+S+R' %'&)R
7)'D' K+C)''#
K++R'#C'#
?6'%
. +dukasi Klu Prolanis #
'#CC'6 K+C)''# 1*9029201A
?6'%
2. 3.
&okumen-dokumen pendukung dalam rangka penga"uan klaim kegiatan promoBE dan preFenBE t!lah l!n7ka' dan 8!na9. 'paila dikemudian hari erdasarkan temuan auditor terukB pern/ataan ini Bdak sesuai dan menimulakn kerugian #egara, maka Puskesmas9Klinik Pratama9Praktek Perorangan; ersedia mengganB kerugian terseut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum /ang erlaku.
&emikain surat pern/ataan ini diuat dengan seenarn/a 7engkulu, Pimpinan KP;
201A
'+R') 000 #'' ?+6'S, !'P, &
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
201A
#omor : 6ampiran: 1 satu erkas %al : Klaim Kegiatan Senam dan +dukasi Prolanis Dth. Kepala 7P?S Kesehatan !aang 7engkulu di: 7engkulu &engan %ormat, 7ersama ini kami sampaikan Klaim Kegiatan Senam dan +dukasi Prolanis 7ulan @@@@ ahun 201 di Puskesmas @@@.. dengan rin8ian seagai erikut: # 1
2
3
*
R')'# 03 eruari 201 Konsumsi %onor )nstruktur 10 eruari 201 Konsumsi %onor )nstruktur 1 eruari 201 Konsumsi %onor )nstruktur %onor +dukator 'K 2* eruari 201 Konsumsi %onor )nstruktur '6
?umlah Peserta
?umlah 7ia/a
Rp. Rp.
Rp
Rp. Rp.
Rp
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
Rp
Rp Rp. @@@@@@@@..
ohon Pema/aran dapat dilakukan melalui #omor Rekening 000-@@@@@@@.. 7ank @@ !aang 7engkulu, atas nama @@@@@. &emikian atas ker"asaman/a kami u8apkan terima kasih.
7engkulu, Pimpinan KP;
201
#'' ?+6'S, !'P, &
#o 1 2 3 dst
#ama
R+K'P9 6+7'R P+'#''# PR6'#)S #omor Kartu &iagnosa ekanan &arah 0290291A 0A90291A 1*90291A
2090291A
%'S)6 C&S
Ket
L) )ROLA,- 1
+ntri &ata Prolanis di P!are
2
Kuitansi otal, >d, 8ap, materai
3
6P?, 8ap, >d,
* 5
#ota dan Kuitansi Konsumsi Kuitansi )nstruktur, +dukator, 'K, 8ap, >d, materai
!op/ Proposal Kegiatan
A
'sensi Kegiatan oto Senam G )nstrukturGkonsumsi sesuai ketentuan
(
oto +dukasi G +dukator
10
ateri +dukasi dan #otulen & !ap
11
otokopi #P$P )nstruktur dan +dukator
12
otokopi 7uku Rekening
13
Surat Pern/ataan utlak G aterai 000
1*
Surat Penga"uan Klaim
15
Pemantauan Prolanis &i8ek oleh @@@@@@@@@@@@..
C!klist
