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Anatomie des dents humaines permanentes Première molaire maxillaire ■
es molaires naissent de la première lame dentaire et ne remplacent aucune dent temporaire. Elles sont monophysaires (1). Avec les prémolaires, elles constituent le groupe des dents postérieures cuspidées. Leur nom vient du latin « mola » (meule à moudre). Leur fonc-
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(1) Monophysaire : du grec monos : « unique » et physis : « production », « génération ». Les dents sont dites monophysaires quand leur formation ne succède à aucune autre dentition.
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G. Papathanassiou ■
tion est de broyer (triturer, écraser) les aliments et d’assurer le maintien de la dimension verticale d’occlusion. Les molaires sont les dents les plus robustes et les plus volumineuses. Situées sur les arcades à un endroit où les forces exercées par les muscles élévateurs sont les plus importantes, les molaires présentent un rendement masticatoire bien plus élevé que toute autre dent. Elles sont solidement ancrées dans le maxillaire et dans la mandibule par les racines multiples.
Elles participent à la stabilité de la mandibule sur le maxillaire au cours de la déglutition et à l’équilibre neuromusculaire articulaire de l’appareil manducateur ainsi qu’à l’esthétique et à la phonation. • Dans le sens vestibulo-palatin, les molaires maxillaires débordent sur les molaires mandibulaires du côté vestibulaire. Inversement du côté lingual, ce sont les molaires mandibulaires qui débordent les molaires maxillaires. Ainsi, les sommets des cuspides
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vestibulaires mandibulaires tombent dans la gouttière maxillaire. • Dans le sens mésio-distal, les molaires mandibulaires sont décalées mésialement d’une cuspide par rapport aux molaires maxillaires. Cela est dû au diamètre mésio-distal de l’incisive centrale mandibulaire qui est nettement inférieur à celui de son homologue maxillaire. Cette étroitesse est compensée par le diamètre mésio-distal de la troisième molaire mandibulaire qui est plus grand que celui de la troisième molaire maxillaire. Ainsi, les faces distales des troisièmes molaires se trouvent alignées verticalement en position d’occlusion. Les premières molaires maxillaires comme les premières molaires mandibulaires sont les premières dents monophysaires qui apparaissent dans la cavité buccale Les premières molaires maxillaires débutent leur calcification à la naissance. La formation de la couronne intervient entre 2 ans 1/2 et 3 ans et leur apparition sur l’arcade entre 6 et 7 ans. La calcification complète des racines se situe entre 9 et 10 ans. Elles garantissent la stabilité de l’occlusion pendant toute la période de la denture mixte au remplacement des dents temporaires par des dents définitives. Elles sont considérées comme les pierres angulaires des arcades dentaires (F. Ackermann). La première molaire maxillaire permanente est située distalement par rapport à la deuxième prémolaire maxillaire. C’est la plus grosse des molaires maxillaires. C’est aussi la dent qui présente la forme la plus complexe (coronaire, radiculaire et canalaire) non seulement des molaires maxillaires, mais de toutes les dents. • Pluriradiculée, elle possède habituellement 3 racines ; quelquefois, elle en présente 4 (2 racines vestibulaires et 2 racines palatines, et très rarement 2 racines vestibulaires, 1 palatine et 1 distale). On trouve même la fusion des racines vestibulaires et la fusion de la
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racine palatine avec la racine mésiovestibulaire. Cette dent, en vue vestibulaire, présente deux contours superposés. Au premier plan : – le contour de la portion vestibulaire propre à la couronne : – le contour vestibulaire des racines M-V et D-V et du tronc cervical. Au deuxième plan : – une portion palatine de la face distale de la couronne ; – les sommets des cuspides palatines avec une partie de leurs versants ; – le sommet de la crête marginale distale ; – une partie de la racine palatine. La couronne présente constamment un diamètre vestibulo-palatin supérieur au diamètre mésio-distal. La face vestibulaire de la couronne de la première molaire maxillaire est moins large que la face palatine. C’est la seule qui présente de façon constante cette exception remarquable. Son contour s’inscrit dans un trapèze à base occlusale. • La face palatine comparée à la face vestibulaire est plus large et plus haute. Son rétrécissement cervical est moins marqué que celui de la face vestibulaire. Son contour général a une forme pentagonale à base cervicale. • Cette face se signale en outre par la présence, généralement en position mésiale, sur la cuspide mésio-palatine, du tubercule de Carabelli. Le volume de celui-ci peut aller d’une simple bosse à une véritable cuspide supplémentaire bien individualisée. • Les vues proximales s’inscrivent dans un trapèze à grande base cervicale et petite base occlusale. La couronne paraît courte en raison de la largeur vestibulo-palatine plus grande. • La vue occlusale de la première molaire maxillaire a la forme d’un pentagone dont le plus petit côté est vestibulo-mésial. Son diamètre vestibulopalatin est plus grand que son diamètre mésio-distal. • Le relief de cette vue occlusale est très complexe ; il rappelle un site mon-
tagneux avec des vallées et des ruisseaux. Son dessin devient très difficile à réaliser, la table occlusale étant très aplatie dans le sens vestibulo-palatin contrairement à la forme générale de la couronne. De plus, cette vue occlusale met en évidence des éléments anatomiques appartenant aux 4 faces principales de la dent. Elle est constituée par 4 cuspides, un pont d’émail qui réunit les sommets des cuspides D-V et M-P, 2 crêtes marginales (M et D), des sillons et des fossettes ainsi qu’une partie du tubercule de Carabelli. L’union des sommets de ces 4 cuspides forme 2 triangles scalènes (un mésial abc et un distal adc) ayant un côté commun oblique qui suit approximativement la crête oblique ou pont d’émail reliant les sommets des cuspides vestibulaires (D-V et M-V) et le sommet de la cuspide mésio-palatine. Le triangle mésial renferme la fossette centrale. À l’intérieur de ce triangle s’inscrivent les orifices des canaux radiculaires D-V-M-V et même M-P (fig. 3a). • En position d’intercuspidie maximale, ce triangle reçoit la cuspide centro-vestibulaire de la première molaire mandibulaire qui entre en contact avec la fosse centrale par les arêtes transversale et axiale. Le triangle distal qui réunit les sommets des cuspides palatines (M-P et D-P) et la cuspide disto-vestibulaire
fig. 3a - Les 2 triangles accolés formés par les 4 sommets cuspidiens (a, b, c, d) servent de guide anatomique. Les orifices canalaires s’inscrivent dans les 2 triangles (échelle 3).
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renferme le pont d’émail et la petite fossette accessoire. À l’intérieur de ce triangle près de son angle mésio-palatin, se situe l’orifice du canal radiculaire palatin. Ce triangle reçoit le sommet de la cuspide disto-vestibulaire de la première molaire mandibulaire qui entre en contact de façon inconstante avec la fossette accessoire distale de la première molaire maxillaire. Le tronc cervical (2) : le volume du tronc cervical d’une molaire maxillaire pourrait être comparé à une pyramide légèrement inclinée à base trapézoïdale cervicale, coupée par un plan transversal au niveau de la furcation des racines. Les deux côtés vestibulaire et palatin du tronc cervical convergent distalement. Dans le sens mésiodistal, il est nettement aplati. Le tronc cervical de la première molaire maxillaire a une hauteur variable. En général, il correspond au quart de la hauteur des racines. (réf. T, fig. 4 des variantes morphologiques). Dans certains cas, il atteint le tiers et parfois même la moitié de la hauteur des racines. Très rarement, il atteint la totalité. C’est alors la fusion totale des racines. Il faut noter que chaque face du tronc cervical diffère en hauteur et adopte le contour correspondant des racines. Certaines de ses faces sont occupées pour des sillons ou des dépressions interradiculaires longitudinales, des crêtes triangulaires cémento-dentinaires et des crêtes d’émail. • La zone de la furcation du tronc cervical (« furcation » du latin « furca » : fourche à deux dents) est une surface de forme généralement triangulaire plus ou moins convexe, quelquefois concave qui peut présenter de façon très variable des éléments très différents comme des petits puits, des crêtes cémento-dentinaires, des surfaces plus petites convexes ou (2) On appelle tronc cervical la portion de la dent qui est située entre la ligne cervicale et le sommet de la furcation des racines sur les dents multiradiculées.
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concaves, des petits reliefs amélaires, des crêtes triangulaires ou pentagonales réunissant les 3 racines, ou transversales, réunissant seulement les racines M-V et D-V ou M-V et P. Les racines de la première molaire maxillaire ne sont pas toujours individualisées et la radiographie donne souvent des indications incomplètes. La racine mésio-vestibulaire est mince et aplatie dans le sens mésio-distal et sa face distale est souvent concave. La racine D-V, plus grêle, s’incurve dans le sens M-D, donnant ainsi aux racines l’aspect des cornes du bœuf. La racine palatine, la plus volumineuse, a une forme variable ; elle est de section triangulaire dans la plupart des cas ou aplatie dans le sens vestibulo-palatin et plus rarement, elle est arrondie. Sa face palatine est occupée par une dépression longitudinale s’étendant en général à mi-hauteur à partir de la zone cervicale. Quelquefois, elle occupe la presque totalité de la hauteur de la racine avec la présence d’un sillon rectiligne profond. Du côté cervical, cette dépression palatine franchit très souvent la ligne cervicale et se termine sur la face palatine de la couronne, très près du sillon intercuspidien occluso-palatin. C’est pour cette raison que l’opérateur plus que jamais doit analyser avec la sonde parodontale cette petite surface cervicale et les autres parties du tronc pour mieux connaître les véritables contours des racines (voir variante 16-1 fig. 4). La cavité pulpaire de la première molaire maxillaire est très complexe ; elle est constituée de 3 canaux radiculaires ou de 4 canaux dans 60 % des cas environ, avec la racine mésiovestibulaire qui présente deux canaux. Des canaux secondaires et de nombreuses anastomoses existent assez fréquemment. La chambre pulpaire a la forme d’un quadrilatère aux angles arrondis, avec son plus grand diamètre vestibulopalatin.
• Le plafond pulpaire de forme rectangulaire est concave en direction occlusale. Il présente 4 cornes pulpaires qui répondent respectivement aux 4 cuspides de la face occlusale. • Le plancher pulpaire de forme triangulaire à sommet palatin est très convexe en direction occlusale. Il possède 3 ou 4 orifices canalaires en forme d’infundibulum (entonnoir). Le niveau du plancher pulpaire peut varier selon la morphologie des racines et des canaux radiculaires seulement dans le sens cervico-apical. Comme pour chacun des types de dents décrits, pour aborder l’étude de l’anatomie de cette dent, un guide de dessin est proposé. Il correspond à la description des premières molaires maxillaires, d’un individu de 20 ans environ, indemnes de toute abrasion ou atteinte carieuse. Il s’agit de dents « types » à vocation pédagogique dont les caractéristiques sont issues de l’observation de plusieurs milliers de dents extraites, de moulages et de références à de nombreux auteurs. Cinq variantes sont ensuite proposées pour situer ces dents dans le contexte des diversités morphologiques propres à tous les êtres humains. Anatomie de la première molaire maxillaire droite Guide de dessin La planche constituant un guide pour le dessin à l’échelle 2 comprend 5 cadres équilibrés correspondant aux 5 vues de la dent. Chaque cadre est divisé en carrés de 5 mm de côté pour constituer des points de repère pour le tracé (fig. 1a). La même disposition est adoptée pour le dessin de la dent présentée en coupes longitudinales et horizontales, mettant en évidence la morphologie de la cavité pulpaire, de l’émail et du cément (fig. 1b). Les dimensions de la dent sont les suivantes :
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fig. 1a - Guide de dessin de la 16 « type » : ses principales vues en position buccale (palatine, occlusale, vestibulaire, distale et mésiale). Noter la situation des zones proximales de contact (échelle 2).
P
V
O
D
M
Première molaire maxillaire droite
1 fig. 1b - Guide de dessin de la 16 « type » : anatomie de la cavité pulpaire, de l’émail et du cément (individu jeune, 20 ans environ). 1. Vue de la cavité pulpaire des racines palatine et mésiovestibulaire. 2. Vue de la cavité pulpaire de la racine palatine. 3. Vue de la cavité pulpaire des racines vestibulaires. 4. Vue de la cavité pulpaire des racines palatine et disto-vestibulaire. 5. Coupe horizontale suivant e e'. 6. Coupe horizontale suivant g g' (échelle 2).
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g
g'
e
e'
2
3
5
6
4
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– hauteur totale de la dent : 21,8 mm ; – hauteur des racines : 13,6 mm ; – hauteur de la couronne, face vestibulaire : 7,7 mm ; – hauteur de la couronne, face palatine : 8,2 mm ; – diamètre mésio-distal maximal des cuspides M-V et D-V : 10 mm ; – diamètre mésio-distal maximal des cuspides M-P et D-P : 11,3 mm ; – diamètre vestibulo-palatin maximal de la couronne : 12,3 mm ; – diamètre mésio-distal maximal du collet : 8 mm ; – diamètre vestibulo-palatin maximal du collet : 11,3 mm ; – hauteur maximale du collet, face vestibulaire : 1,5 mm ; – hauteur maximale du collet, face palatine : 0,5 mm ; – hauteur maximale du collet, face mésiale : 1 mm ;
– hauteur maximale du collet, face distale : 0,5 mm ; – distance entre les sommets des cuspides M-V et D-V : 4,5 mm ; – distance entre les sommets des cuspides M-P et D-P : 5 mm ; – distance entre les sommets des cuspides M-V et M-P : 7 mm ; – distance entre les sommets des cuspides D-V et D-P : 7,5 mm ; – hauteur minimale du tronc cervical des racines vestibulaires : 3 mm ; – hauteur minimale du tronc cervical des racines M-V et P : 5 mm ; – hauteur minimale du tronc cervical des racines D-V et P : 4 mm. L’angulation théorique de la dent « type » en position buccale est de 7° en vue vestibulaire (fig. 2). Le plan qui réunit les sommets des cuspides (MP et M-V) forme un angle de 10° avec l’horizontale.
Les principaux points anatomiques sont répertoriés (fig. 3a à d). Variantes morphologiques Parmi le très grand nombre de dents observées et répertoriées, 5 premières molaires maxillaires ont été sélectionnées pour la fréquence de certains de leurs détails anatomiques (fig. 4). Leur dessin, en position verticale selon les différentes vues vestibulaire, proximales, linguale et occlusale et en coupe longitudinale et horizontale, est à comparer avec la dent « type ». Les cotes principales, à l’échelle 1, mettent en évidence les variantes dimensionnelles (longueur, largeur de la dent, rapport couronne/racine…), la forme et la situation de la cavité pulpaire. Pour chaque dent, les difficultés cliniques potentielles liées à ses particularités anatomiques sont mentionnées (fig. 5 à 9).
7°
V
P
D
10°
M
V
fig. 2 - Inclinaison « type » de la 16 en position buccale, en vues vestibulaire et mésiale.
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fig. 3b - Différents points morphologiques de la 16 (échelle 2).
V 7
6 5
8 9
4 3
10
2 1
11
17 16
12 15
13 14 P
1 : crête marginale distale, convexe 2 : fossette principale distale 3 : contour de la face distale de la couronne, convexe, plus court et plus oblique en direction vestibulaire que le contour mésial 4 : crête oblique ou pont d’émail 5 : fossette centrale 6 : fossette vestibulaire 7 : sillon intercuspidien occluso-vestibulaire 8 : arête axiale de la cuspide mésio-vestibulaire 9 : sillons secondaires 10 : fossette principale mésiale 11 : crête marginale mésiale, convexe 12 : arête axiale de la cuspide mésio-palatine 13 : sillon principal mésio-distal 14 : tubercule de Carabelli 15 : sillon intercuspidien en direction occluso-palatine 16 : arête axiale de la cuspide disto-palatine 17 : petite fossette accessoire distale P
3
V
4
7 8
2
5 9 10 6
1
11
31 30 29 28
12 13 14 15 16 17 18
27 26 25 24 23 22 21 20 19
fig. 3c - Différents points morphologiques de la 16 (échelle 2). 1 : tubercule de Carabelli 2 : collet anatomique en forme d’une double courbe régulière à concavités apicales 3 : racine mésio-vestibulaire (en deuxième plan) 4 : racine disto-vestibulaire (en deuxième plan) 5 : face palatine de la racine palatine, convexe, avec la présence d’une dépression longitudinale bien marquée 6 : sillon intercuspidien palatin 7 : face vestibulaire de la racine disto-vestibulaire, convexe 8 : point de bifurcation des racines mésio-vestibulaire et distovestibulaire 9 : collet anatomique de la face vestibulaire, en forme d’accolade bien marquée, à concavités apicales 10 : contour distal de la couronne, oblique en direction cervicale et plus court que le contour mésial 11 : lobe distal vestibulaire de la cuspide disto-vestibulaire 12 : dépression longitudinale bien marquée sur la face vestibulaire de la racine palatine (en deuxième plan) 13 : face vestibulaire de la racine mésio-vestibulaire, convexe 14 : face vestibulaire du tronc radiculaire, avec la présence d’un sillon délimitant les racines mésio-vestibulaire et disto-vestibulaire
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15 : bosse cervicale 16 : fossette vestibulaire 17 : sillon intercuspidien vestibulaire 18 : lobe mésial vestibulaire de la cuspide mésio-vestibulaire 19 : versant mésial de l’arête transversale de la cuspide mésiovestibulaire 20 : lobe médian vestibulaire de la cuspide mésio-vestibulaire 21 : dépressions mésiale et distale, lisses et peu marquées 22 : versant distal de l’arête transversale de la cuspide mésiovestibulaire 23 : cuspide mésio-palatine (en deuxième plan) 24 : versant mésial de l’arête transversale de la cuspide distovestibulaire 25 : lobe médian vestibulaire de la cuspide disto-vestibulaire 26 : cuspide disto-palatine (en deuxième plan) 27 : versant distal de l’arête transversale de la cuspide distovestibulaire 28 : face palatine de la cuspide disto-palatine, convexe et lisse 29 : sommet de la cuspide disto-vestibulaire (en deuxième plan) 30 : face palatine de la cuspide mésio-palatine, convexe et lisse 31 : cuspide mésio-vestibulaire (en deuxième plan)
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D
M 5
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10 11
16 17
RO
27
RO
26 25 24
23
22 21 20 19 18
fig. 3d - Différents points morphologiques de la 16 (échelle 2). 1 : collet anatomique de la face distale, en forme d’accolade très ouverte, à concavités apicales 2 : tronc radiculaire 3 : face distale de la racine palatine, convexe 4 : point de bifurcation des racines disto-vestibulaire et palatine 5 : racine mésio-vestibulaire (en deuxième plan) 6 : face distale de la racine mésio-vestibulaire, convexe 7 : face mésiale de la racine mésio-vestibulaire, légèrement convexe, avec la présence d’une dépression longitudinale marquée en son centre d’une crête étroite 8 : surfaces anatomiques mésiale et distale, lisses et unies dans lesquelles vient se loger la papille gingivale interdentaire 9 : contour vestibulaire de la couronne, convexe, avec un maximum de convexité au tiers cervical 10 : fossette vestibulaire 11 : zone de contact 12 : dépression longitudinale bien marquée sur la face vestibulaire de la racine palatine 13 : face mésiale de la racine palatine, convexe 14 : collet anatomique de la face mésiale, en forme d’accolade à concavités apicales
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15 : contour palatin de la couronne, très convexe, avec un maximum de convexité au quart cervical 16 : sillon délimitant le tubercule de Carabelli 17 : tubercule de Carabelli 18 : cuspide disto-palatine (en deuxième plan) 19 : cuspide mésio-palatine 20 : petite dépression sur la face palatine de la cuspide mésiopalatine 21 : crête marginale mésiale, convexe 22 : cuspide mésio-vestibulaire 23 : cuspide mésio-vestibulaire (en deuxième plan) 24 : cuspide disto-vestibulaire 25 : crête marginale distale, convexe 26 : cuspide mésio-palatine (en deuxième plan) 27 : cuspide disto-palatine RO : rétrécissement occlusal, très marqué
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fig. 4 - Variantes anatomiques de 5 premières molaires maxillaires permanentes en vue proximale.
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P
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8,5
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R'
1
1
1 T
16-1
2
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6
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9
e
1
V
d 8
4
4
V
1 5
M
5 4
2 1 g
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15 13 11 8 17 7 2 O
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3
4
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V
D
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6 2
11 2 9 3
T
2,7
2
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4 8 7 6 5
4
3
3,3
3 2
1
3
5
D
M
6,3 P
b
16 2 M
2 14,4
10,8
3
7,2
10,7
11,4
a
c
8,2
fig. 5 - Différentes vues de la dent 16-1 (échelle 1, cotes en millimètres). Dessin selon les différentes vues (à gauche) 1 : très légère surface de l’hypercémentose qui accentue la courbure de la racine disto-vestibulaire 2 : tubercule de Carabelli très développé 3 : crête cémento-dentinaire distale occupant la totalité de la hauteur du tronc cervical 4 : surface anatomique cervicale distale de la couronne 5 : sommet de la cuspide M-V, au deuxième plan 6 : sommet de la cuspide D-V 7 : sommet de la cuspide M-P, au deuxième plan 8 : sommet de la cuspide D-P 9 : dépression vestibulaire occupant la totalité de la hauteur du tronc cervical 10 : dépression palatine occupant la moitié de la hauteur de la racine et une partie cervicale de la couronne 11 : petite dépression palatine de la cuspide M-P, située en regard du sommet du tubercule de Carabelli 12 : segment vestibulaire de la crête distale 13 : petite dépression triangulaire cervicale mésiale du tronc cervical 14 : petite dépression longitudinale M de la racine M-V, située au tiers moyen 15 : crête marginale mésiale 16 : surface anatomique cervicale mésiale de la couronne 17 : crête oblique ou pont d’émail R-R : rétrécissement du tronc cervical (M-D) R’-R’ : rétrécissement du tronc cervical (V-P) T : hauteur du tronc cervical
Dessin des coupes issues des incidences radiologiques vestibulaires et proximales (à droite) a : coupe longitudinale M-D (vue vestibulaire) b : coupe au collet anatomique c : coupe longitudinale V-P (vue mésiale) d : vue de la surface de la trifurcation e : coupe des racines suivant g g' f : coupe longitudinale V-P (vue distale) 1: 2: 3: 4: 5: 6:
canal radiculaire D-V canal radiculaire P chambre pulpaire canal vestibulaire de la racine M-V canal palatin de la racine M-V surfaces de la trifurcation convexe
Nota : en « d », les racines sont sectionnées au tiers apical pour faciliter la visualisation de la surface de trifurcation.
Difficultés cliniques potentielles : – thérapeutique parodontale et chirurgicale : présence de crête cémento-dentinaire distale et de dépression vestibulaire du tronc cervical ; – préparations périphériques prothétiques et prise d’empreintes (voir coupe au collet) ; – réalisation de tenons radiculaires ; – traitement endodontique : canaux vestibulaires courbes ; – chirurgie, extraction : séparation de racine indispensable en l’absence d’alvéolyse.
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2 8
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5 7 6
f
2
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2,3
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R
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2
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4 5
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2,2
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1
b
3,7 8,2
8,2
11,2
12,2
a
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3
fig. 6 - Différentes vues de la dent 16-2 (échelle 1, cotes en millimètres). Dessin selon les différentes vues (à gauche) 1 : apex de la racine D-V, fortement coudé en direction distale 2 : crête cémento-dentinaire distale occupant la totalité de la hauteur du tronc cervical 3 : sommet de la cuspide D-P 4 : sommet de la cuspide M-P 5 : lobe de la crête marginale mésiale 6 : sommet de la cuspide D-V 7 : sommet de la cuspide M-V 8 : petite dépression rectiligne distale de la racine D-V, occupant le tiers moyen 9 : surface anatomique cervicale distale de la couronne 10 : apex de la racine palatine (au deuxième plan) 11 : apex de la racine M-V 12 : dépression triangulaire bien marquée, située sur le versant vestibulaire mésial de la cuspide M-V 13 : versant distal de la cuspide M-V, brisé 14 : tubercule de Carabelli 15 : deux puits, l’un mésial et l’autre distal, du tubercule de Carabelli 16 : petit lobe triangulaire, bien délimité 17 : sillon profond qui part de la fossette centrale, parcourt, en direction vestibulaire, le versant cuspide distal occlusal de la cuspide M-V, coupe l’arête marginale et se termine près du versant vestibulaire distal de la cuspide M-V 18 : sillon longitudinal profond de la face palatine de la racine P 19 : crête cémento-dentinaire longitudinale mésiale de la racine M-V 20 : petit sillon profond, isolé 21 : crête marginale mésiale, trilobée 22 : surface anatomique cervicale de la couronne 23 : crête oblique ou pont d’émail R-R : rétrécissement du tronc cervical (M-D) R'-R' : rétrécissement du tronc cervical (V-P) T : hauteur du tronc cervical
Dessin des coupes issues des incidences radiologiques vestibulaires et proximales (à droite) a : coupe longitudinale M-D (vue vestibulaire) b : coupe au collet anatomique c : coupe longitudinale V-P (vue mésiale) d : vue de la surface de la furcation e : coupe des racines suivant g g' f : coupe longitudinale V-P (vue distale) 1 : canal radiculaire D-V (observer la division près de la région apicale en vue distale) 2 : canal radiculaire P 3 : chambre pulpaire 4 : canal vestibulaire de la racine M-V 5 : canal palatin de la racine M-V 6 : surfaces de la furcation convexe 7 : crête triangulaire pyramidale qui réunit les trois racines 8 : petit puits distal 9 : petit puits mésial Nota : en « d », les racines sont sectionnées au tiers apical pour faciliter la visualisation de la surface de trifurcation.
Difficultés cliniques potentielles : – thérapeutique parodontale et chirurgicale ; – préparations périphériques prothétiques et prise d’empreintes (voir coupe au collet « c ») ; – réalisation de tenons radiculaires ; – traitement endodontique ; – chirurgie, extractions : divergence des racines. Séparation de racine indispensable en l’absence d’alvéolyse.
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2
3
4
7 8
2
3
T
R
R
1 T
14
8
V
17
13
O
14 M
11 12 5 4 V
M
8 7
7,5 V
g
g'
2,8
4 5
16 11
9 D 2 10
P
d
2 15
8
e
f
13 C
1,2
3
3
4
1 9 10
7
8,1
4
56
2
13
7
D
6
11,1
1,2
M
5
P
b
8 11,9
6 5
4
4 8,1
8,1
10,8
12
a
c
4
fig. 7 - Différentes vues de la dent 16-3 (échelle 1, cotes en millimètres). Dessin selon les différentes vues (à gauche) 1 : apex de la racine D-V 2 : sommet de la cuspide D-P 3 : sommet de la cuspide M-P 4 : lobe de la crête marginale mésiale de la couronne (au deuxième plan) 5 : sommet de la cuspide D-V 6 : sommet de la cuspide M-V 7 : surface anatomique cervicale distale de la couronne 8 : lobes de la crête marginale distale 9 : apex de la racine M-V, légèrement coudé en direction distale 10 : apex de la racine palatine (au deuxième plan) 11 : lobe de la crête marginale mésiale 12 : dépression palatine rectiligne profonde, occupant la presque totalité de la hauteur de la racine palatine 13 : tubercule de Carabelli 14 : crête marginale mésiale, trilobée 15 : dépression longitudinale mésiale de la racine M-V 16 : surface anatomique cervicale mésiale de la couronne 17 : crête oblique ou pont d’émail R-R’ : rétrécissement du tronc cervical (M-D) T : hauteur du tronc cervical
Dessin des coupes issues des incidences radiologiques vestibulaires et proximales (à droite) a : coupe longitudinale M-D (vue vestibulaire) b : coupe au collet anatomique c : coupe longitudinale V-P (vue mésiale) d : vue de la surface de la furcation e : coupe des racines suivant g g' f : coupe longitudinale V-P (vue distale) 1 : parois très fragiles 2 : canal radiculaire D-V 3 : canal radiculaire P 4 : pulpolithe 5 : chambre pulpaire 6 : canal vestibulaire de la racine M-V 7 : dédoublement du canal vestibulaire de la racine M-V 8 : canal palatin de la racine M-V. Observer sa division tout près de la région apicale (en vue mésiale) (voir flèches) 9 : surface de la furcation concave et importante 10 : trois petits puits situés vestibulairement à la crête triangulaire 11 : deux petits puits situés sur le versant palatin de la crête triangulaire 12 : crête triangulaire transversale qui réunit seulement les racines M-V et D-V Nota : en « d », les racines sont sectionnées au tiers apical pour faciliter la visualisation de la surface de trifurcation.
Difficultés cliniques potentielles : – thérapeutique parodontale et chirurgicale ; – préparations périphériques prothétiques et prise d’empreintes (voir coupe au collet « c ») ; – réalisation des tenons radiculaires ; – en traitement endodontique ; – en chirurgie, extractions : racine mésiale courbe, orientation distale de la racine D-V. Séparation de racine indispensable en l’absence d’alvéolyse.
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26-4
P
D
2
3 4
2
11
3,6
T
6
3
5 4
f
8 9 10
3
1 7
1 ,6
2
1
C
2
14 T
T
12
g'
13 16 4 O
2
d 1
8
5
4
13,6
11,2
M
5 P
8,6
8,2
b
15
13
V
4
D
3,3
6
5 V
g
7
6 D
5 e
V
1
P
M
8,6
13
3
5
3
2
8,6
12 M
12
11,6
c
a
fig. 8 - Différentes vues de la dent (échelle 1, cotes en millimètres). Dessin selon les différentes vues (à gauche) 1 : sommet de la cuspide M-V 2 : étroite dépression longitudinale distale de la racine D-V 3 : surface anatomique cervicale distale de la couronne 4 : sommet de la cuspide D-P 5 : sommet de la cuspide M-P 6 : lobe transversal en direction M-D, bien développé, réunissant les fossettes centrale et distale 7 : sommet de la cuspide V-D 8 : apex de la racine M-V 9 : apex de la racine P (au deuxième plan) 10 : apex très fin de la racine D-V 11 : dépression palatine profonde rectiligne, occupant le tiers cervical de la hauteur de la racine palatine 12 : crête marginale mésiale, trilobée 13 : petit fragment profond du sillon qui délimite habituellement le tubercule de Carabelli (absent), présentant un relief à peine marqué 14 : étroite dépression longitudinale mésiale de la racine M-V 15 : surface anatomique cervicale mésiale de la couronne 16 : crête oblique ou pont d’émail T : hauteur du tronc cervical
Dessin des coupes issues des incidences radiologiques vestibulaires et proximales (à droite) a : coupe longitudinale M-D (vue vestibulaire) b : coupe au collet anatomique c : coupe longitudinale V-P (vue mésiale) d : vue de la surface de la furcation e : coupe des racines suivant g g' f : coupe longitudinale V-P (vue distale) 1: 2: 3: 4: 5: 6:
canal radiculaire unique de la racine M-V canal radiculaire D-V canal radiculaire P canal vestibulaire de la racine M-V canal palatin de la racine M-V Surface de la furcation avec un relief convexe.
Nota : en « d », les racines sont sectionnées au tiers apical pour faciliter la visualisation de la surface de trifurcation.
Difficultés cliniques potentielles : – thérapeutique parodontale et chirurgicale ; – préparations périphériques prothétiques et prise d’empreintes (voir coupe au collet « c ») ; – réalisation de tenons radiculaires ; – traitement endodontique ; – chirurgie, extractions : racines vestibulaires proches et convergentes.
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26-5
P
D
1
3
6
12
2 3
T
3
1
3,3
6 4 5 78 9 10 11
3 C g
T R
R
V
9
g'
D
M P
17
8
b
16 13 14 6
O
1
M
9
5
4
2 7
g
16,2
g'
6 4
3,5
6
V
d
11 3
16,7
3 12,2
5
D
6
V
T
9 9 10 4
e 2
1 15
14 7
M
1 f
3
13
2,3
8,4
14
4
1,8
4
13
1
P
8
8,4
8,4
8,2
12,3
12,5
a
c
fig. 9 - Différentes vues de la dent 26-5 (échelle 1, cotes en millimètres). Dessin selon les différentes vues (à gauche) 1 : surface anatomique cervicale distale de la couronne vestibulée 2 : dépression distale de la racine D-V 3 : crête cémento-dentinaire, de forme triangulaire, occupant la totalité de la hauteur du tronc cervical, sur sa face distale 4 : sommet de la cuspide M-V 5 : sommet de la cuspide D-V 6 : lobe de la crête marginale mésiale 7 : sommet de la cuspide M-P 8 : sommet de la cuspide D-P 9 : apex de la racine palatine au deuxième plan 10 : apex de la racine M-V, incliné en direction distale au niveau du tiers apical. Noter la largeur importante de cette racine, concernant les tiers apical et moyen 11 : apex de la racine D-V, rectiligne et très étroit, incliné fortement en direction distale, faisant un angle de 153° environ avec le contour distal de la couronne 12 : sillon palatin rectiligne profond et dépression occupant la presque totalité de la hauteur de la racine 13 : tubercule de Carabelli, large avec un relief et une épaisseur très réduits 14 : deux petits puits situés, l’un mésialement et l’autre distalement, très près du tubercule de Carabelli 15 : large dépression M-V 16 : surface anatomique cervicale mésiale de la couronne 17 : crête oblique ou pont d’émail R-R : rétrécissement du tronc cervical T : hauteur du tronc cervical
Dessin des coupes issues des incidences radiologiques vestibulaires et proximales (à droite) a : coupe longitudinale M-D (vue vestibulaire) b : coupe au collet anatomique c : coupe longitudinale V-P (vue mésiale) d : vue de la surface de la furcation e : coupe des racines suivant g g' f : coupe longitudinale V-P (vue distale) 1 : canal radiculaire P 2 : canal radiculaire M-V, unique 3 : canal radiculaire D-V 4 : dédoublement du canal palatin de la racine M-V 5 : canal palatin de la racine M-V 6 : canal vestibulaire de la racine M-V 7 : anastomose 8 : petite crête de la surface de la furcation en direction V-P 9 : surfaces concaves de la surface de la furcation 10 : petit puits 11 : deux reliefs convexes Nota : observer la distance importante entre les racines vestibulaires et la racine palatine. En « d », les racines sont sectionnées au tiers apical pour faciliter la visualisation de la surface de trifurcation.
Difficultés cliniques potentielles : – périphériques prothétiques et prise d’empreintes (voir coupe au collet « c ») ; – réalisation de tenons radiculaires ; – traitement endodontique 4, 7 et 8 ; – chirurgie, extractions : largeur de la racine M-V dans le sens vestibulo-palatin, non visible sur une radiographie.
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Conclusion Il était nécessaire d’effectuer une description assez détaillée de cette dent pour mettre en évidence ses grandes diversités anatomiques caractéristiques, très nombreuses et très complexes. La couronne : la vue occlusale, de forme pentagonale asymétrique, a un relief très riche, avec la présence très fréquente du tubercule de Carabelli. Ayant une table occlusale très aplatie dans le sens vestibulo-palatin, la face palatine, plus large que la face vestibulaire, constitue une exception. Le tronc cervical et la zone de la furcation sont de formes variées com-
pliquées par la présence d’éléments anatomiques de natures différentes comme les sillons, les dépressions interradiculaires longitudinales, les crêtes triangulaires cémento-dentinaires, les crêtes d’émail, les petits puits et très rarement les perles d’émail. Les racines présentent des situations variables selon leur nombre, leur isolement réciproque ou même la fusion entre elles. La pulpe occupe 3 ou 4 canaux radiculaires. À noter : la topographie de leurs orifices situés différemment sur le plancher pulpaire tant sur le plan horizontal que vertical ; les canaux secon-
daires et les multiples anastomoses. Du point de vue clinique, tout l’ensemble des éléments anatomiques présentés crée des difficultés pour n’importe quelle thérapeutique, effectuée sur cette dent. ■
Georges Papathanassiou - Docteur en chirurgie dentaire - Lauréat de l’Académie nationale de chirurgie dentaire Ancien assistant HU, responsable de l’enseignement de l’anatomie dentaire à la Faculté d’odontologie de Reims 3d, rue des 16e et 22e Dragons 51100 Reims
bibliographie (Voir p. 63-64 du n°126)
RÉSUMÉ Cet article consacré à l’anatomie des premières molaires maxillaires comporte deux aspects : l’un destiné à l’étude des formes et des dimensions de dents « types » avec un guide de dessin, l’autre consacré à la présentation de variantes anatomiques de ces mêmes dents et des difficultés potentielles que chacune d’elles peut entraîner dans la pratique clinique. Mots clés anatomie dentaire, première molaire maxillaire.
SUMMARY Anatomy of permanent human teeth: first maxillary molars This paper deals with the anatomy of first maxillary molars under two aspects: the first one studies shapes and dimensions of typical teeth with a drawing guide, the second one sets out the different anatomical variations encountered and their clinical relevance. Keywords dental anatomy, first maxillary molar. Papathanassiou G. Anatomie des dents humaines permanentes : première molaire maxillaire. Cah prothèse 2005;131:43-56.
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