OPINIA STUDENTILOR Consimtamantul Informat
Vlad Bredetean, Lacramioara Gheorghe Se ofera spre comentariu aspectele etice care se regasesc in urmatoarele doua cazuri clinice: 1. Dna 1. Dna X si-a dat consimtamantul pentru anestezie inaintea unei interventii chirurgicale minore. In cadrul discutiilor din acest proces nu s-a mentionat insa nimic referitor la anestezia caudala realizata ulterior, dupa ce pacienta fusese deja anesteziata. La finalul operatiei, pacienta a mentinut o tulburare vezicala minora dar nesemnificativa precum si tulburari senzoriale la nivelul piciorului stang care au disparut in 3 zile. Ca urmare au facut o plangere sustinand ca nu a fost informata despre acest efect secundar pentru care, avertizata fiind, nu si-ar fi dat consimtamantul. 2. In 2. In timpul unei anestezii pentru o interventie chirurgicala stomatologica, anestezistul consultant a administrat un supozitor pentru realizarea analgeziei postoperatorii. Desi pacienta si-a dat consimtamantul pentru anestezie, ei nu i s-a cerut acordul si pentru administrarea supozitorului, medicul explicand ca obisnuieste sa isi informeze pacientii la finalul interventiei despre evolutia procedurii. Ca urmare, pacienta a depus o plangere impotriva medicului, acuzandu-l de malpraxis prin furnizarea unui consimtamant informat neadecvat. Vlad Bredetean An III Faculatea de Medicina Generala U.M.F. ?Gr.T. Popa? Iasi Principalele aspecte etice Cele doua evenimente enuntate mai sus si propuse spre discutie sunt generate de un conflict medic-pacient. La prima vedere se poate ridica o singura problema de bioetica si anume neinformarea pacientului sau informarea incompleta a lui. Problemele de mai sus pot po t fi abordate foarte eficient in spiritul: ?avocatul ? avocatul acuzarii-avocatul apararii?. apararii?. In general, in practica medicala, ne confruntam cu o reticenta darza din partea pacientilor, mai ales daca aceasta provine din neintelegerea meseriei in sine. Medicilor din cazurile prezentate li se poate reprosa un singur lucru: lipsa unui concept, daca doriti, de piata si anume absenta ?orientarii catre pacient?. pacient?. Acest concept este oarecum inspirat insp irat din Marketing si este omologul medical al ?orientarii ?orientarii catre client ?. ?. Aceasta carenta se datoreste, dupa parerea mea, in Romania, lipsei unui mediu concurential sanatos in cadrul sistemului sanitar, un mediu concurential de tip economic, in care sa nu existe ?monopoluri ?monopoluri clinice?, clinice?, in care pacientul sa poata alege medicii, in care recrutarea de personal sanitar sa se faca pe criterii de performanta profesionala.
In cazurile de mai sus, greseala medicilor este una discreta, nepalpabila, nu poate fi subiectul unui proces de malpraxis. Eu nu percep o greseala sau eroare medicala. Informatii suplimentare ar putea fi oferite pentru a se face lumina, cum ar fi: alternativele pentru anestezia caudala din primul caz: daca avem un caz cu ?sens unic? atunci medicul nu avea de ce sa ofere detalii si sa ceara acorduri peste acorduri; daca in acest caz este sa fim ?pro-pacient?, putem la fel de bine sa ridicam problema urmatoare: ?de ?de ce nu s-a solicitat acordul pacientului pentru numarul de degete cu care s-a introdus supozitorul, in mod sigur el nu si-ar fi dat acordul pentru 2 ci numai pentru 1?; 1?;
Atunci cand un pacient isi da un consimtamant, acesta din urma este pentru un pachet larg de proceduri ulterioare si nu s-ar justifica cate un acord pentru fiecare etapa din pachetul mare. Pacientul isi da acordul pentru anestezie, de aici tine de medic sa aleaga varianta optima, in acord cu ?orientarea catre pacient ?. Plangerea realizata de pacient este binevenita pentru un sistem ce vrea sa se perfectioneze. Cu ocazia acestei plangeri, se evalueaza diferite actiuni si atitudini, se imbunatateste sistemul. Sistemul medical trebuie sa manifeste beanta pentru aceste plangeri, pentru reactiunea pacientilor in general, aceasta in fond realizand un veritabil sistem de feed-back. In acelasi timp, trebuie consolidate institutii care sa ? forteze? intr-o anumita masura aceasta beanta. Disponibilitatea sectorului sanitar pentru o astfel de atitudine de feed-back se va accentua pe masura ce sectorul sanitar se va organiza din ce in ce mai pregnant pe principiile economice si de concurenta, mai exact acest sector va fi fortat sa implementeze metode de evaluare a performantelor pentru a evita pierderi de natura economica. Consimtamantul medical informat intr-o societate in tranzitie O societate in tranzitie (ex: Romania) are o caracteristica esentiala si anume ? miscarea browniana ? adica o miscare de mare viteza dar neordonata, miscare ce va gen era ciocniri ce nu pot fi anticipate. Consimtamantul medical informat tinde sa devina o raritate intr-o astfel de societate (ma refer aici mai ales la acele consimtaminte legate de ?pachete mari? de proceduri cum ar fi discriminarea intre o nastere normala si cezariana de exemplu); diluarea acestui fenomen se datoreste unor carente ca nereglementarea (la nivel de societate) in acord cu ?neprocedurarea? (la nivel de institutii ? spitale, ambulatorii etc.) actului medical. Un stat in tranzitie va fi un stat masculin si nu din punctul de vedere al orientarii pur sexuale. Aceasta notiune de stat masculin/feminin este un concept al Management-ului Intercultural si cuprinde acele clase de orientari specifice dintr-un stat: ? statul feminin ? va manifesta o atentie sporita pentru natura, drepturi ale omului, familia ca nucleu al societatii, timpul de lucru sa fie mai redus pentru ca cetateanul sa aiba timp pentru formarea sa; un stat feminin va centra colectivitatea in politica sa; ? statul masculin este un stat de viteza, politica va centra individul, promovarile vor surveni in valuri, intinderea cetateanului este maxima, evolutia acestui stat este rapida, se neglijeaza aspectele pacifiste ale vietii sociale, vor fi centrate valorile materiale. In plus de aceste trasaturi, intr-un stat in tranzitie, le gea este o anecdota, institutiile sunt neconsolidate, lipseste o matca de desfasurare a proceselor. Statul in tranzitie are o carenta in ceea ce priveste economia. Sectorul medical are un sector fara productivitate directa de aici si diversele lipsuri. Intr-o astfel de tara, consimtamantul medical informat tinde sa dev ina o utopie. Consimtamant informat neadecvat si/sau malpraxis? Malpraxis-ul are o sfera mai larga de cuprindere, include foarte mult din profesionalismul medicului, din corectitudinea cu care acesta a executat procedurile din timpul tratamentului. Malpraxisul implica repercursiuni grave asupra starii de sanatate a pacientului. Granita dintre cele doua concepte nu este una reglementata. In functie de lege, consimtamantul informat neadecvat poate deveni subiectul unui proces de malpraxis dar gravitatea celor doua nu este echivalenta. Consimtamantul informat neadecvat nu ar trebui sa atraga in mod singular dupa sine un caz de
malpraxis decat in masura in care se asociaza cu efecte distructive asupra pacientului. Consimtamant informat neadecvat: eroare sau greseala medicala? Consimtamant informat neadecvat poate fi inclus im ambele categorii; el va fi o eroare cand este comis in urma lipsei unor proceduri, poate deveni greseala cand pentru acelasi tip de caz este repetata aceeasi eroare, cand este rezultatul neprofesionalismului. Conceptul statistic de eroare este acela ca poate fi estimata, se produce datorita unor artefacte depistabile si corectabile. Greseala este aceea care apare in urma neglijentei sau a nerespectarii instructiunilor (procedurilor). ?Reactiunea? individuala La plangerile de mai sus, ca manager, as fi deschis o ancheta locala, as fi evaluat alternativele colegului meu, inferior pe scara ierarhica, as fi elaborat concluziile, as fi modificat politica de personal a institutiei pe care o conduc pentru a evita un nou eveniment de a celasi tip. In masura in care as fi gasit colegul vinovat l-as fi atentionat personal si intre patru oc hi fara sanctiuni. In orice caz as fi aplanat conflictul cu calmarea pacientului. Pe parcursul investigatiei, as contentiona problema cat de mult as putea, in cadrul institutiei si la nivel restrans de personal. Ca medic direct implicat, mi-as informa repede superiorii in masura in care acestia sunt proinstitutie. ?Reactiunea? fata de coleg La astfel de acuze as fi sceptic in ceea ce priveste pacientul, mai ales datorita lipsei de cunostinte ale acestuia in acest domeniu; nu as avea o pozitie clara doar pe baza acestor urme de informatii. In masura in care as fi implicat oficial as procura maximum-ul de informatii si as elabora o concluzie obiectiva. Daca aceasta ar fi in defavoarea colegului, as contentiona problema si totul s-ar reduce la o discutie profesionista cu colegul; daca respectiva concluzie ar fi in defavoarea pacientului as proceda cu discretie la dezamorsarea conflictului. As fi adeptul: ?institutia nu trebuie sa aiba de suferit?. Relatia medic-pacient Relatia medic-pacient este complexa si se poate spune ca este una personalizata adica: medic X ? pacient Y. Cand se produce unul din fenomenele d e mai sus prezentate spre discutie, reactia este una suficient de explosiva, mai ales datorita faptului ca legatura medic-pacient se apropie undeva de o legatura si spirituala, unde predomina ca liant increderea mai ales din partea pacientului. Un astfel de eveniment vine sa produca urmatoarele: pacientul se va simti tradat, inselat, si el va realiza ruptura de medic, medicul va avea de suferit de pe urma reclamei nefavorabile, va simti totodata si o zdruncinare a increderii in propriile forte. Pacientul va resimti un permanent scepticism care eventual intr-o alta situatie, la alt medic, se va insuma. Un astfel de eveniment va putea aduce cu el o perfectionare a medicului in sensul imbunatatirii atitudinii de ?orientare catre pacient?, considerand ca medicul este totusi un bastion al inteligentei si perfectionismului intr-o societate.
Nu as gresi prea mult spunand ca deceptia pacientului se apropie de cea din dragoste, in relatia medic-pacient fiind implicata multa incredere din partea pacientului. De aici si delicatetea actului medical, de aici si particularitatile psihologice ale acestui proces si de ce nu si cele economice. Este bine pana la un punct sa comparam serviciul medical cu oricare altul. Acest lucru se poate
realiza de catre managerul de spital, el putand evalua performante profesionale prin simpli indicatori matematici, dar nu se poate aborda acest mod de gandire de catre ?medicul din teren?. Prin atitudinea sa, medicul insufla incredere pacientului, atitudinea medicului generand in majoritatea cazurilor ?efectul placebo? in mintea pacientului, efect care pana nu de mult a fost neglijat ba chiar ridicolizat de catre oamenii de profesie, dar care incepe sa-si intre-n drepturi, ca si realitatea stiintifica, chiar gratie cercetarii medicale fundamentale. De cele mai multe ori, se depaseste bariera cumpararii unui produs sau solicitarii unui simplu serviciu, pe de o parte din dificultatea evaluarii calitatii actului medical de ca tre beneficiar (pacient) ? daca lucrurile post-tratament decurg bine nu inseamna ca decurg pe cat de bine s-ar fi putut, iar daca evolutia pacientului e negativa nu inseamna ca este in majoritate vina medicului ? si pe de alta parte gratie caracterului psihologic al legaturii medic-pacient.
Lacramioara Gheorghe An III Faculatea de Medicina Generala U.M.F. ?Gr.T.Popa? Iasi
In legatura cu modul in care un individ decide daca are sau nu are nevoie de un medic pentru o anumita stare de disconfort, circula butada urmatoare: ?De unde stie cineva daca trebuie sau nu sa mearga la medic?? Raspunsul este: ?Merge la medic!?. In mod firesc, apar limite ale acestei libertati atunci cand se incalca libertatea semenilor cu motivatia libertatii individului de a-si urmari propriul interes. Societatea este obli gata sa intervina, stabilind limite ale libertatilor individuale, limite general acceptate sau co nsiderate normale. Cererea de ingrijiri de sanatate este nereglata si deci greu predictibila. Totodata boala nu este doar riscanta pentru individ, ci si costisitoare pentru semenii sai. La aceasta se adauga incertitudinile referitoare la calitatea ingrijirilor medicale. Deseori este greu de apreciat d aca boala se agraveaza datorita lipsei de calitate a ingrijirilor, a unei particularitati a organismului bolnavului sau nerespectarii ad litteram a prescriptiilor medicale sau a consumului unor alimente contraindicate. Pacientul se afla in centrul oricarui sistem de sanatate care se respecta, iar imbunatatirea si/sau mentinerea starii lui de sanatate trebuie sa fie scopul activitatilor medicale. Relatia medic-pacient este deosebit de importanta si foarte complexa, ea stand la baza activitatii medicale. De regula, in orice parteneriat sau act de vanzare-cumparare sau incheiere de contracte, intre cele doua parti exista un decalaj informational numit de spe cialisti ASIMETRIE INFORMATIONALA. Se poate spune ca, daca in doctrinele de stanga se sublinia a fi decalajul material dintre bogati si saraci, in actualele teorii informationale se vorbeste despre diferenta de bogatie informationala. O dimensiune exagerata a asimetriei informationale, concept bine exemplificat in domeniul practicii medicale, este riscanta deoarece poate bloca comunicarea sau cel putin o face dificila. Necunoasterea unor elemente fundamentale legate de sanatate si boala a facut din profesiunea medicala o superelita care intr-o anumita perioada a pastrat acest decalaj informational ca pe un atu pe piata serviciilor de sanatate. Actualmente, acest tip de decalaj este in continua descrestere, cu consecinta fireasca a eliminarii monopolului puterii de decizie din mainile p rofesionistilor medicali.
Informatia precara a dus la consumul sporit de servicii de tip curativ in randul claselor sociale ca un nivel scazut de educatie, in timp ce persoanele cu un nivel de educatie mai ridicat apeleaza mai frecvent la profilaxie si la preventie. In ERA INFORMATIONALA, asimetria informationala specifica domeniului medical a sca zut foarte mult, ca urmare a ?ofensivei? educationale si informatice. Inainte de a se prezenta la medic, omul zilelor noastre poate consulta informatii bine structurate prezente pe Internet. In cele doua cazuri medicale prezentate apar aspecte ale asimetriei informationale existente intre furnizorii de servicii de sanatate si pacienti. In primul caz, procedurile actului medical sunt prezentate pacientei partial, fiind omise cu buna stiinta sau din intamplare informatii despre o procedura simpla c are insa, a avut, din pacate, efecte secundare. Pentru a preintampina aceste cazuri in care pacientul poate avea de suferit cu consimtamant in regula, iar profesionalismul medicului poate fi pu s sub semnul intrebarii, este bine ca inainte de fiecare interventie medicala, pacientul sa fie informat corect si complet. Informatiile privind actul medical pe care urmeaza sa-l suporte, pot fi furnizate pacientului de care medicul curant sau de catre o persoana abilitata. Acestea trebuie sa fie prezentate astfel incat pacientul sa inteleaga despre ce este vorba si, mai ales, sa fie constient de eventualele efecte secundare pe care le poate avea interventia medicala si sa-si dea consimtamantul in cunostinta de cauza. Plangerea pacientei este fondata in acest caz, desi, din fericire, efectele secundare nu sunt grave. In cel de al doilea caz, medicul ar fi trebuit sa-si informeze pacienta de evolutia procedurii la inceputul interventiei si, intr-adevar, pentru acordarea co nsimtamantului, pacienta a fost informata neadecvat (dupa interventie), dar nu cred ca este vorba de malpraxis. Acest medic ar trebui sa ia in considerare si faptul ca pacientii trebuie respectati si informati corect. Sistemul de sanatate din tara noastra se afla inca intr-o perioada de tranzitie. In prezent se incearca adoptarea unor legi prezente si in Uniunea Europeana si atingerea inaltelor standarde de calitate impuse de aceasta. Din aceste puncte de vedere, consimtamantul medical informat are un rol foarte important atat pentru imbunatatirea relatiei medic-pacient, dar si pentru eficientizarea actului medical in sine. Ghidurile de practica au un rol important in aceasta privinta, standardizarea procedurilor venind in ajutorul realizarii consimtamantului medical i nformat. Totusi ar trebui sa se tina cont si de unicitatea fiecarui pacient in parte in ceea ce priveste raspunsul la protocoalele terapeutice. Consimtamantul informat neadecvat reprezinta obtinerea acordului pacientului cu privire la aplicarea procedurilor interventiei medicale, fara ca acestea sa-i fie prezentate in totalitate sau in detaliu. O procedura efectuata incorect sau fara sa se tina seama de antecedentele pacientului sau de anamneza etc., din motive diferite, dar constiente care duc si la inrautatirea starii de sanatate a bolnavului reprezinta malpraxis. Dupa parerea mea, intre aceste doua notiuni exista o diferenta evidenta desi ambele tin de profesionalismul si responsabilitatea furnizorului de ingrijiri medicale. Este posibil ca, in cazul consimtamantului informat neadecvat, sa nu existe urmari grave prin lezarea sanatatii pacientului si chiar pacientul sa nu stie ca si-a dat consimtamantul pentru o interventie medicala despre care nu a fost informat in totalitate. In cazurile de malpraxis urmarile sunt destul de grave, din moment ce au fost catalogate astfel, iar repercusiunile sunt de asemenea importante in ceea ce
priveste medicul. Consimtamantul informat neadecvat este o greseala, nu o eroare medicala, o omitere din partea medicului in prezentarea interventiei, facuta din intamplare sau cu buna stiinta (unii pacienti intra foarte usor in panica, situatie care poate compromite rezultatele positive scontate ale i nterventiei medicale efectuate). Ca viitor medic, sper sa nu primesc niciodata astfel de plangeri, dar daca totusi s-ar intampla, as incerca sa rezolv situatia in primul rand in favoarea pacientului, sa-i explic ca procedura pe care am omis sa i-o prezint nu ar fi avut repercusiuni asupra starii sale de sanatate si sa-i promit ca data viitoare nu se va mai intampla. Toata situatia trebuie privita cu foarte mult calm si tratata cu multa diplomatie. Uneori plangerile din partea pacientilor pot fi nefondate (pacienti dificili) si aceste situatii trebuie tratate cu foarte multa diplomatie pentru ca relatia medic-pacient sa nu aiba de suferit si reputatia medicului sa ramana intacta. Nu mi-as permite sa ma implic in activitatea unui coleg de-al meu, contestandu-i hotararile in ceea ce priveste un act medical, decat atunci cand erorile sunt majore si urmarile pot fi deosebit de grave. Colegii trebuie respectati si sustinuti. Pentru mine relatia medic-pacient este extrem de importanta, de ea depinzand atat reusita actului medical dar si reputatia mea ca medic. Aceasta relatie trebuie sa fie bazata pe respect reciproc si sa fie conform juramantului pe care il vom face la sfarsitul facultatii. Pacientul are dreptul sa fie informat corect si complet de catre medicul curant despre tot ceea ce i se intampla: ? diagnosticul trebuie explicat cu tot ceea ce implica afectiunea medicala (reactii secundare, colaterale) si scris citet; ? procedurile pe care le sufera pe parcursul interventiei medicale trebuie prezentate corect, explicit, pe intelesul pacientului, fara omiteri; ? medicamentele prescrise trebuie prezentate de asemenea, scotand in evidenta actiunea curativa pe care le au, dar si reactiile secundare care pot aparea. Protocolul tratamentului trebuie prezentat detaliat si explicit pentru ca acesta sa fie aplicat corect de catre pacient si astfel sa aiba efectele scontate; Relatia medic-pacient, intr-o colaborare eficienta prin care sa fie imbunatatita starea de sanatate a celui de-al doilea trebuie sa aiba continuitate. Consider ?Pacientul roman? unul alarmist, emotional si, din acest punct de vedere, credibil. El este mult mai clar, pentru ca pune ?degetul pe rana?, iar reflexul primar, in acest caz, este sa tipi (de durere). Discursul medicilor a fost construit pe mai multe tehnici: ? discurs emotional: ?avem in grija bolnavi cronici, bolnavii primesc numai alimentatie vegetariana, datoriile se ridica la sute de miliarde de lei, din insuficienta bugetelor?; ? discurs interpelativ: ?Medicii hematologi acuza Ministerul Sanatatii de indiferenta fata de medicamente care ar scapa Romania de criza de sange?; ? discurs constructiv: ?rectificarea bugetului ar fi o solutie?. Prin opozitie, acest tip de discurs este clar si direct, mult mai structurat decat primul, ceea ce i-a asigurat un succes mult mai mare.
Sanatatea presupune un mijloc major de a duce o viata satisfacatoare, exploatand din plin potentialul de sanatate, integral sau rezidual pentru a infrunta toate situatiile vietii. Dupa Schopenhauer, ?sanatatea nu este totul, dar fara sanatate totul este nimic?. Resurse Internet Bioethics ... Center for Bioethics at the University of Pennsylvania Medical Center. ... www.ability.org.uk/bioethic.html Nuffield Council on Bioethics ... The Nuffield Council on Bioethics is an independent body established by the Trustees of the Nuffield Foundation in 1991 ... www.nuffieldfoundation.org/bioethics Medical Ethics search / help / staff Ethics in Biomedicine Bioethics Ethics in Science [V H amner] - Virginia Tech Chemistry Department (US) Ethics on the World Wide Web [PM Lester] - School of Comm.,CSU/Fullerton (US) Applied Ethics Resources on WWW [C MacDonald] www.mic.ki.se/Diseases/k1.316.html American Bioethics Advisory Commission Defending the human being, his innate dignity and his unique nature ?2003 American Bioethics Advisory Commission A division of American Life League, Inc. www.all.org/abac ASBH Read the quarterly publication of The American Society of Bioethics and Humanities. View membership and annual meeting information. ... The American Society for Bioethics and Humanities (ASBH) is a professional society of more than 1,500 individuals, ... www.asbh.org
